ABORDAGEM DO PACIENTE COM QUEIXA MSCULOESQUELTICA

Profa. Marta Maria Medeiros Faculdade de Medicina- UFC

Doenas Reumticas/ Msculo-esquelticas

Enfermidades que comprometem articulaes, estruturas periarticulares, msculos e ossos. Nem toda doena reumtica leva ao acometimento do sistema msculo-esqueltico Quadro clnico e evolues bastante variveis, muitas vezes associado ao comprometimento sistmico, envolvimento de vsceras e prejuzo funcional. A reumatologia apresenta interface com quase todas as especialidades.

Importncia das Doenas Msculo Esquelticas

As doenas reumticas so bastante comuns e incluem > 150 sndromes e doenas Doenas reumticas so as principais causas de incapacidade nos EUA. No Brasil, elas ocupam o primeiro lugar entre causas de benefcios por incapacidade para o trabalho. Grande impacto clnico: > 36 milhes de consultas ambulatoriais e 750.000 internaes (2002-2003). 2030: estima-se que 25% da populao adulta tero artrite. Alta prevalncia + alta morbidade = problema de sade pblica.

Classificao das doenas reumticas

Doenas difusas do tecido conjuntivo: lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica, artrite reumatide, dermatopolimiosite, DMTC, sd. Sjogren, etc Reumatismos extra-articulares: fibromialgia, tendinites, bursites, epicondilites Osteoartrite Espondiloartrites: Espondilite Anquilosante, Espondiloartrite Reativa, Artrite Psoritica, DIIC, Espondiloartrite indiferenciada. Vasculites: granulomatose Wegener, PAN, arterite Takayasu, prpura de Henoch-Schonlein, etc. Doenas reumticas relacionadas a infeco: artrite sptica, artrite gonoccica, febre reumtica, etc. Artropatias por cristais: gota, condrocalcinose Doenas osteometablicas: osteoporose, doena de Paget, etc. Artropatias relacionadas a outras doenas no reumticas: diabetes, tireopatias, hemoglobinopatias, hemofilia, etc. Doenas hereditrias Tumores sseos e do tecido conjuntivo

ESTRUTURA ARTICULAR

BURSA

ABORDAGEM DO PACIENTE COM QUEIXA MSCULO-ESQUELTICA

SEXO, IDADE, OCUPAO + ANAMNESE + EXAME FSICO

PROMOVEM MAIORIA DAS INFORMAES NECESSRIAS PARA DIAGNSTICO

NO EXISTEM EXAMES COMPLEMENTARES PATOGNOMNICOS DAS DOENAS REUMTICAS

DIAGNSTICO EM REUMATOLOGIA

IDENTIFICAO/ ANAMNESE: 85% EXAME FSICO: 10% EXAMES COMPLEMENTARES: 5%

CASO 1

Mariana, sexo feminino, 5 anos, raa

branca, com queixa principal de dor, inchao e calor em algumas articulaes h cerca de 7 dias.

IDENTIFICAO
Sexo: feminino: LES, AR; masculino: Gota, Espondiloartrites Raa: branca: AR; amarela: Behet; negra: Anemia falciforme (artrite) Idade: crianas e jovens: FR, ARJ; idosos:PMR Profisso: epicondilite lateral e medial; lombalgia

ANTECEDENTES
Patolgicos pessoais: litase renal em pacientes com gota; amigdalite precedendo a febre reumtica; gonorria precedendo artrite por gonococo; DM + infeco em algum stio precedendo artrite sptica. Familiares

1. Localizao: regional ou generalizado 2. Padro de envolvimento articular: Distribuio: simtrico ou assimtrico Localizao: perifrico e/ou axial 3. Durao: agudo (at 4 semanas) subagudo (4-6 semanas) crnico (>6 semanas) 4. Nmero de articulaes envolvidas: monoarticular (1) oligoarticular (2-4) poliarticular (>4) 5. Tipo de articulaes envolvidas: pequenas e/ou grandes 6. Evoluo: migratrio ou aditivo 7. Sintomas: inflamatrios ou mecnicos 8. Envolvimento sistmico ou no

Caracterizao da queixa reumtica (articular)

CASO Mariana
Mariana, sexo feminino, 5 anos, raa branca, com queixa principal de dor, inchao e calor em algumas articulaes. H 7 dias surgiu dor, leve inchao, calor e rubor em joelho D; dois dias aps passou para punho E com melhora do joelho; h 3 dias em punho D. Refere febre, adinamia e histrico de amigdalite h 3 semanas (antecedentes).

CASO Mariana
1. Localizao: generalizado
2. Padro de envolvimento articular: assimtrico e perifrico 3. Durao: agudo 4. Nmero de articulaes envolvidas: oligoarticular 5. Tipo de articulaes envolvidas: grande (joelho) e pequenas (punhos) 6. Evoluo: migratrio 7. Sintomas: inflamatrios 8. Envolvimento sistmico

Oligoartrite migratria aguda com envolvimento sistmico inflamatrio, acometendo criana

FEBRE REUMTICA?

Diagnstico Diferencial das Doenas Reumticas

DURAO ARTRITE:

Aguda: Gota, Febre Reumtica (FR), artrite sptica

Crnica: Artrite Reumatide (AR) Osteoartrite (OA) Artrite por Tb/fungo

Principais caractersticas do quadro articular

Padro Evolutivo: ADITIVO: AR, OA generalizada, espondiloartrite reativa

MIGRATRIO: FR (crianas), artrite gonoccica, LES

INTERMITENTE: Gota, OA, FR

CASO 2
Francisco, 38 anos, pardo, motoboy H 3 meses iniciou com dor, edema e calor em tornozelo D. Usou AINH por 5 dias com melhora. Uma semana aps suspenso o AINH a artrite retornou pior no tornozelo D e surgiu no joelho D, 2.IFP do p E e 3. IFP do p D, alm de dor na coluna lombar. Dor lombar pior pela manh cedo, melhora com exerccios leves.

Padro de envolvimento articular

SIMTRICO: AR, LES, FR (incio adulto), OA generalizada, artrite viral, etc. ASSIMTRICO: espondiloartrites (reativa, EA, artrite psoritica, artrite enteroptica) AXIAL: espondilite anquilosante APENDICULAR: LES, febre reumtica, gota AMBOS: espondiloartrites (EA, reativa, artrite psoritica, artrite enteroptica), AR, OA

CASO FRANCISCO
1. Localizao: generalizado 2. Padro de envolvimento: assimtrico; perifrico e central (axial) 3. Durao: crnico (> 6 semanas) 4. Nmero de articulaes envolvidas: oligoarticular 5. Tipo de articulaes envolvidas: grandes e pequenas (perifricas) e coluna (axial) 6. Evoluo: progressivo; aditivo. 7. Sintomas: inflamatrios 8. Envolvimento sistmico?

Oligoartrite de carter aditiva, assimtrica, crnica, progressivo, envolvendo articulaes perifricas grande e pequenas e coluna em homem jovem

OLIGOARTRITE/ POLIARTRITE
PRINCIPAIS CAUSAS: Espondiloartrites Febre reumtica (FR): incio na infncia POLIARTRITE: Artrite reumatide Lupus Eritematoso Sistmico (LES) Doena Mista Tecido Conjuntivo (DMTC) Febre Reumtica: incio agudo Osteoartrite generalizada Artrite viral

Caso 3

Pedro, 66 anos, aposentado, com queixa de dor, inchao, calor e rubor em joelho E h 5 dias, associada a febre de 38C. Informa ser diabtico. Exame fsico: pstula em 1. dedo do p.

Caso Pedro
1. Localizao: regional 2. Padro de envolvimento: perifrico 3. Durao: agudo 4. Nmero de articulaes envolvidas: monoarticular 5. Tipo de articulao envolvida: grande (joelho) 6. Evoluo: ?? 7.Sintomas: inflamatrios 8. Envolvimento sistmico e local

Monoartrite, aguda de joelho, envolvendo Homem diabtico com infeco cutnea

MONOARTRITE
PRINCIPAIS CAUSAS: AGUDA: Trauma, infeco, cristais (Gota) CRNICA: Osteoartrite (OA), infeco p/ Tb ou fungo, neoplasia AGUDA/ CRNICA: Espondiloartrites

DADOS P/ DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Existe histria trauma? Processo articular ou periarticular? Idade, sexo, fatores risco (ex: DST, foco p/ infeco), episdios prvios, histria familiar, queixa de lombalgia Aspirao e anlise do liqudo sinovial: necessrios!

Caso 4
Maria, 34 anos, domstica, raa branca, com queixas de artrite em punhos, metacarpofalangeanas, IFPs, joelhos, tornozelos h cerca de 5 meses. Informa que as queixas vm se agravando nas ltimas semanas, associada a astenia, febrcula.

CASO MARIA
1. Localizao: generalizado 2. Padro de envolvimento: simtrico e perifrico 3. Durao: crnico (> 6 semanas) 4. Nmero de articulaes envolvidas: poliarticular 5. Tipo de articulaes envolvidas: grandes e pequenas 6. Evoluo: progressivo; aditivo. 7. Sintomas: inflamatrios 8. Envolvimento sistmico

Poliartrite de carter aditivo, simtrica, crnica, progressivo, envolvendo articulaes perifricas grandes e pequenas em mulher jovem

Distribuio e Localizao
MOS: MCF e IFP (simtrico): AR, LES IFP e IFD: OA nodular, Artrite psoritica MCF, IFP, IFD (assimtrico): Gota MCF do polegar: OA PS: MTF do 1o. Dedo: Gota MTF e IFP (simtrico): AR, Psorase COLUNA, COXOFEMURAIS, OMBROS, ESTERNOCLAVICULARES, MANUBRIO-ESTERNAIS, COSTO-CONDRAIS: Espondilite Anquilosante

ENVOLVIMENTO INTERFALANGEANAS DISTAIS

ARTRITE PSORITICA

OSTEOARTROSE

6. PADRO EVOLUTIVO
Auto limitado ou progressivo? Auto limitado: Gota, FR

Progressivo: AR, OA, artrite por Tb/fungo

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO QUADRO ARTICULAR: 7. RITMO DA DOR

Caracterstica Rigidez matinal Fadiga Atividade Repouso Envolvimento Sistmico Inflamatria >1 hora importante melhora piora sim Mecnica <30min mnima piora melhora no

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO QUADRO ARTICULAR

8. SEQUELAS: artrite inflamatria crnica, infeco articular no tratada adequadamente, trauma, etc.

9. ENVOLVIMENTO SISTMICO: Febre, perda peso, sudorese, adinamia Fenmeno Raynaud Acometimento de outros rgos

RIGIDEZ ARTICULAR

SIGNIFICADO: Dificuldade para iniciar o movimento (OA) Dificuldade para realizar o movimento (AR) TEMPO DE RIGIDEZ: Poucos minutos (OA) Mais de 1 hora (AR)

EVOLUO do ENVOLVIMENTO ARTICULAR

EXAME FSICO

EXAME FSICO GERAL EXAME FSICO MSCULO-ESQUELTICO: ARTICULAES MSCULOS TENDES/ BURSAS/ LIGAMENTOS OSSOS

EXAME FSICO
INSPEO: inchao, rubor, deformidade, atrofia PALPAO: calor, inchao, crepitao, sensibilidade MOVIMENTAO: ativo, passivo e contra resistncia MANOBRAS ESPECIAIS

Abordagem paciente com queixa reumtica: CONCLUSES

Anamnese e exame fsico cuidadosos oferecem
maioria elementos necessrios para diagnstico: tempo para ouvir e observar! No existem exames complementares patognomnicos de doenas reumticas: evitar pedidos desnecessrios! Doenas reumticas sistmicas podem se apresentar de forma parecida no incio: evitar tratamentos precipitados (mascaram evoluo/ atrasam diagnstico/ efeitos colaterais) Na dvida diagnstica: acompanhar de perto paciente/ pedir opinio/ encaminhar especialista