REBEn

Revista Brasileira de Enfermagem

RELATO DE EXPERINCIA

Aplicao da metodologia da assistncia a pacientes com Lpus Eritematoso Sistmico em pulsoterapia: uma experincia docente
Application of assistance methodology in patients suffering Systemic Erythematosus Lupus in drug pulse therapy: a teaching experience Uso de la metodologa de la asistencia a pacientes con Lupus Eritematoso Sistmico en quimioterapia por pulso: una experiencia de enseanza

Maria Gorette dos Reis Marisa Dias Rolan Loureiro Maria da Graa da Silva
Enfermeiras. Mestres em Enfermagem. Docentes do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS.

RESUMO Este trabalho um relato de experincia do ensino de Enfermagem Clnica para alunos de graduao, no qual foi utilizada a metodologia de assistncia de enfermagem como estratgia de ensino. Aplicada a pessoas adultas, portadoras de Lpus Eritematoso Sistmico (LES), em sua maioria mulheres jovens, submetidas a pulsoterapia, uma modalidade teraputica que, por meio da imunossupresso, reduz o processo inflamatrio causado pelos autoanticorpos. Desta forma, a assistncia sistematizada, individualizada e integral e permite ao acadmico, oportunidades singulares para correlao tericoprtica, com a aplicao de conhecimentos bsicos da rea de formao, contextualizao do processo sade-doena e focalizao ampliada para alm do biolgico, abrangendo aspectos emocionais, sociais e espirituais e oportunidade para o aluno avaliar as diversas nuanas que interferem nas condies de assistncia oferecidas pelos servios pblicos de sade. Descritores: Pulsoterapia; Prestao de Cuidados de Sade, Lpus Eritematoso Sistmico. ABSTRACT This research is an experience report of clinical teaching for undergraduate nursing students, to whom it was used the assistance methodology as a teaching strategy. It was applied in adults, sufferingSystemic Erythematosus Lupus, young women, in majority, who were submitted to drug pulse therapy, a therapeutic modality which, through immunesuppression, reduces the inflammatory process caused by selfantibody. This way, the assistance is systemized, individualized and integral and it allows single opportunities of theoric-pratic correlation for the students, with the application of basic knowledge of the formation area, context of the health-disease process and the focus going beyond the biologic, including emotional, social and spiritual aspects and opportunities for the student to evaluate several factors that interfere in the assistance conditions offered by public health services. Descriptors: Pulse therapy, drug; Delivery of health care; Lupus Erythematosus, Systemic . RESUMEN Este s un relato de experimento de la enseanza de Enfermera Clnica para alumnos de graduacin, utilizando medologa de asistencia de enfermera como habilidad medotolgica para acompaar el paciente y ensear. Empleada a la personas adultas, portadoras de Lpus Eritematoso Sistmico (LES), en su mayora mujeres jvenes, sometidas a la pulsoterapia, una modalidad teraputica que, por medio de la imunosupresin, reducido el proceso inflamatorio causante por los autoanticuerpos. De esta manera, la asistencia s de sistematizacin, particular y total, concede al acadmico, ocasiones raras para correlacin teorca-prctica, con la aplicacin del conocimiento bsico de la rea de formacin, contextualizacin del proceso salud-enfermedad y focalizacin ampliada para ms adelante del biolgico, abarcando aspectos emocionales, sociales y espirituales y ocasin para el alumno evaluar las diversas matizes que interponen en las condiciones de asistncia ofrecidas por los servcios pblicos de salud. Descriptores: Quimioterapia por pulso; Prestacin de atencin de salud; Lupus Eritematoso Sistmico. Reis MG, Loureiro MDR, Silva MG. Aplicao da metodologia da assistncia a pacientes com Lpus Eritematoso Sistmico em pulsoterapia: uma experincia docente. Rev Bras Enferm 2007 mar-abr; 60(2):229-32.

1. INTRODUO Desde 1991, quando da criao do curso de graduao em Enfermagem na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), ns, as docentes da disciplina de Enfermagem Clnica temos buscado subsdios para ministrar os contedos tericoprticos utilizando princpios da Metodologia da Assistncia, atravs da aplicao do Processo de Enfermagem, utilizando um roteiro elaborado para tal fim. Citando Robazzi et al(1), encontram-se empenhadas em ensinar uma metodologia composta das fases de: coleta de
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Submisso: 18/10/2005 Aprovao : 15/08/2006

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dados, elaborao de Diagnsticos de Enfermagem (segundo a Taxonomia I preconizada pela North American Nursing Diagnosis Association NANDA, planejamento da assistncia, implementao e avaliao da mesma. Concordamos com as autoras citadas, quando dizem ser necessrio, para elaborao de diagnstico, alm do relacionamento teraputico enfermagem/paciente, o conhecimento integral do mesmo, incluindo fisiopatologia. Dentre as vrias funes da Enfermagem, em especial do enfermeiro, destacamos a realizao de diagnsticos de reaes que requeiram intervenes de enfermagem, detectando problemas reais ou potenciais. O Processo de Enfermagem o mtodo atravs do qual o conhecimento terico aplicado prtica, exigindo habilidades cognitivas, tcnicas e interpessoais(2). Considerando a elevada incidncia de Lupus Eritematoso Sistmico (LES) no setor de Clnica Mdica do Ncleo de Hospital Universitrio UFMS, local que campo de atividades prticas da disciplina de Enfermagem Clnica, tal contedo torna-se prioritrio. O maior nmero de casos de LES ocorre entre mulheres jovens (entre 20 e 40 anos), na proporo de 9 a 10 mulheres para um homem, em todo o mundo e em todas as raas(3,4), o que justifica a predominncia de pacientes femininas, em idade reprodutiva, internadas no referido hospital. O LES pode ser definido como uma doena de natureza auto-imune, crnica, inflamatria, de etiologia desconhecida, que afeta mltiplos rgos, com sintomas localizados e sistmicos. Caracteriza-se por perodos de remisso e exacerbao das manifestaes clnicas, alteraes do colgeno e leses vasculares causadas por ao de auto-anticorpos, os quais so mediadores imunolgicos das injrias. As manifestaes do LES podem ser gerais como fadiga, febre, perda de peso, linfoadenopatia e as mais especficas, de acordo com os comprometimentos localizados em rgos ou sistemas. Todos os sistemas orgnicos podem ser afetados. As manifestaes de pele e mucosas, msculo-esquelticas, renais, pulmonares, cardiovasculares, hematolgicas e do sistema nervoso ocorrem com maior freqncia e com maior gravidade(5). A teraputica individualizada depende do comprometimento de rgos e sistemas, assim como da gravidade de cada caso. Em geral, abrange dois tipos de tratamento: o no medicamentoso e o medicamentoso. No primeiro inclui-se educao em sade: orientaes sobre a doena e seu tratamento, atividade fsica e repouso, proteo contra a luz solar, alimentao balanceada, acompanhamento ginecolgico e de planejamento familiar, controle da hipertenso, preveno de infeco e de complicaes, formas de amenizar sinais e sintomas que comprometem a auto-imagem e auto-estima e outras, alm de apoio psicolgico e social. Segundo o Consenso Brasileiro Para o Tratamento do Lpus Eritematoso Sistmico (4), o tratamento medicamentoso tem a finalidade de reduzir a atividade inflamatria da doena, controlar sinais e sintomas e reduzir complicaes. A corticoterapia prolongada (glicocorticides, preferencialmente a prednisona) e antimalricos (preferencialmente difosfato de cloroquina ou sulfato de hidroxicloroquina) so as drogas mais utilizadas. Em situaes de maior gravidade, como na presena de comprometimento renal e leses cutneas, a terapia pode ser mais agressiva com elevadas doses de corticosteride, muitas vezes associado a imunossupressor, denominada de pulsoterapia(4). O presente estudo teve como objetivo relatar a experincia de docentes e alunos na assistncia a pessoas adultas, lpicas, submetidas a pulsoterapia, especialmente mulheres, estabelecendo o rol de diagnsticos de enfermagem (DE) especficos nestes casos e a assistncia de enfermagem. 2. CONHECENDO SOBRE A PULSOTERAPIA A pulsoterapia consiste na terapia ministrada por via endovenosa, durante curto perodo de tempo, em sesses, com doses elevadas de corticosteride, podendo haver associao com imunossupressor antineoplsico. Sua
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finalidade controlar rapidamente o processo inflamatrio das doenas difusas do tecido conjuntivo. Esta terapia est indicada no tratamento de uma ampla variedade de doenas crnicas, em crianas e adultos. No LES utilizada quando h comprometimento multivisceral, leses em rgos nobres como rins, pulmes, crebro e leses cutneas(4,6). Cada sesso de pulsoterapia em adulto consiste na infuso durante duas a trs horas, de uma soluo endovenosa prescrita pelo mdico, composta de 100 ml Soro Fisiolgico 0,9% ou Soro Glicosado a 5%, contendo Metilprednisolona em doses que variam de 500 a 1000 mg; freqentemente com adio de Ciclofosfamida de 500 a 1000 mg por metro quadrado ou 750mg por metro quadrado de superfcie corporal; antiemtico, que pode ser Metoclopramida 10 mg ou Ondansetrona 4 a 8 mg(6). A Ondansetrona, por ter indicao especfica no controle de nuseas e vmitos induzidos por quimioterapia citotxica emetognica, tem sido bastante prescrito s pacientes que assistimos. A apresentao da Metilprednisolona em ampolas de 40 mg, 125mg, 500 mg e 1000 mg; Ciclofosfamida encontra-se em ampolas de 50mg ou 200 mg; Metoclopramida, em ampolas de 2ml com 10mg; Ondansetrona, em ampolas de 2ml com 4mg e de 4ml com 8 mg(7). Destacamos que as reaes adversas em adultos e crianas so freqentes, assim como os efeitos colaterais relacionados a essa terapia. A experincia em clnica leva-nos a concordar com Gonalves et al(8), os quais em um estudo para determinar a freqncia e severidade dos efeitos adversos durante a pulsoterapia com infuso de metilprednisolona e ciclofosfamida em 70 crianas e adolescentes portadoras de doenas reumticas, encontraram que 70,3% apresentaram reaes adversas, sendo as mais freqentes: gosto amargo (48%), hiperemia facial (40%), vmitos (78,3%) e nuseas (48,3%). Nesse estudo os efeitos, embora controlados durante a infuso, foram limitantes para a terapia. As pessoas submetidas a esta modalidade de tratamento podem apresentar hipertenso arterial sistmica, reteno de gua e sdio, perda de clcio e potssio, nuseas, vmitos, hiperglicemia e risco elevado de adquirir infeco devido imunossupresso. Por isso, podem necessitar de terapia adicional com anti-hipertensivos, antiemticos, insulinoterapia, reposio de eletrlitos e assistncia de enfermagem direcionada a essas reaes adversas, inclusive com indicao de isolamento protetor. 3. APLICANDO A METODOLOGIA DA ASSISTNCIA NO ENSINO Constatamos que os dados epidemiolgicos referentes ao LES, descritos na literatura, esto em consonncia com a realidade encontrada nos campos de prtica. Por isso, conferem coerncia proposta da disciplina de Enfermagem Clnica de colocar o aluno cada vez mais prximo de uma realidade que requer aes efetivas de assistncia, com relao de qualidade entre profissional de sade/cliente e com ateno individualizada e ajustada s necessidades e possibilidades do paciente. Assim, estabelecemos, como metodologia de ensino, a aplicao do Processo de Enfermagem para esses casos. Os longos perodos de internao a que tais pessoas esto propensas que, em muitos casos, causam dependncia fsica e emocional, favorecem a aplicao de um instrumento de sistematizao da assistncia de enfermagem, que permita uma viso global do ser humano assistido. Aps as fases de levantamento dos dados (anamnese, exame fsico e reviso de pronturio) das pacientes assistidas, estabelecemos um rol de Diagnsticos de Enfermagem (DE) comuns maioria delas. 4. LISTANDO DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM Alguns DE so comuns aos pacientes submetidos a essa terapia. Mas podem divergir de um paciente para outro, pois so elaborados a partir das caractersticas definidoras, as quais se originam de dados subjetivos e objetivos coletados no histrico e exame fsico de cada paciente. Os DE mais evidenciados nas pacientes submetidos pulsoterapia e assistidos
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durante as atividades prticas e de estgio foram: 5. PRESTANDO ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM 1) Adaptao prejudicada, relacionada incapacidade que exige mudana no estilo de vida, sistemas de apoio inadequados, negao da doena, agresso auto-estima e doena que ameaa a vida; 2) Dficit de conhecimento (necessidade de aprendizagem), relacionado falta de informao sobre a doena, interpretao incorreta das informaes e limitaes cognitivas; 3) Dficit de lazer, relacionado imobilidade, hospitalizaes freqentes, restries do tratamento, fadiga e indisposio; 4) Dficit do volume de lquidos, relacionado falha nos mecanismos reguladores (supra-renais, hiperglicemia, vmitos); 5) Dficit no auto-cuidado (alimentao, banho, higiene, vestir-se/ arrumar-se, uso de vaso sanitrio), relacionado a prejuzo msculoesqueltico, diminuio da fora e da capacidade de suportar amplitude de movimentos; 6) Desempenho de papel alterado, relacionado doena crnica, mudana na capacidade fsica, hospitalizaes freqentes e prolongadas; 7) Distrbio da auto-estima/auto-imagem, relacionado s mudanas biofsicas (leses na pele, perda de cabelos, emagrecimento) e psicossociais (mudanas no estilo de vida, dependncia dos outros para auxlio); 8) Dor aguda relacionada a agentes causadores de leso (processo inflamatrio disseminado e trauma tissular); 9) Excesso do volume de lquidos relacionado a mecanismo regulador comprometido e terapia com corticosterides; 10) Fadiga, relacionada qumica do corpo alterada, demandas psicolgicas e emocionais aumentadas e estados de desconforto. 11) Impotncia (nvel pessoal), relacionada natureza crnica da doena, falta de controle sobre resultados, incapacidade de cuidar de si mesmo e depresso; 12) Integridade da pele prejudicada, relacionada a fatores externos (puno venosa) e internos (medicamentos, processo inflamatrio, dficit imunolgico); 13) Integridade tissular prejudicada, relacionada circulao alterada, dficit/excesso de lquidos, alteraes nutricionais e irritantes qumicos e mecnicos; 14) Interao social prejudicada relacionada a isolamento teraputico e mobilidade fsica limitada; 15) Intolerncia atividade relacionada fraqueza generalizada, dor e repouso ao leito; 16) Manuteno da sade alterada, relacionada falta de recursos materiais e estratgias ineficazes de resoluo familiar; 17) Medo relacionado ameaa de morte percebida ou real; 18) Mobilidade fsica prejudicada, relacionada terapia restritiva, desconforto e intolerncia atividade; 19) Mucosa oral alterada relacionada s condies patolgicas; 20) Nutrio alterada: ingesto menor do que as necessidades corporais, relacionada incapacidade para ingerir nutrientes adequados (nusea/ vmitos) e restries alimentares teraputicas; 21) Perfuso tissular alterada, relacionada reduo do volume de sangue, reduo do fluxo sangneo renal, resistncia vascular sistmica alterada e aumento da atividade simptica (hipertenso); 22) Proteo alterada, relacionada a perfis sangneos anormais (anemia), terapias com frmacos (corticosterides, imunossupressores) e doena inflamatria crnica; 23) Risco para infeco, relacionado a defesas primrias e secundrias inadequadas (leses de pele, acesso venoso, resposta inflamatria suprimida) e imunossupresso (doena crnica, agentes farmacuticos, nveis elevados de glicose, procedimentos invasivos e desnutrio); 24) Risco para senso-percepo alterada, relacionado alterao da qumica endgena (desequilbrio entre nveis de glicose/insulina e eletrlitos).
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Didaticamente, a implementao da assistncia individualizada requer o cumprimento antecipado, em seqncia, da anlise cuidadosa dos diagnsticos de enfermagem levantados, definio de objetivos claros no plano de assistncia contendo cuidados de enfermagem. Seguindo o exerccio acadmico, os cuidados de enfermagem elencados so posteriormente transformados em prescrio de enfermagem, para que ocorra de fato a individualizao da assistncia. Os objetivos contidos no plano de assistncia da maioria dessas pacientes foram: - Acompanhar a evoluo clnica; - Prevenir complicaes e infeces; - Restabelecer e manter o equilbrio hidroeletroltico; - Restabelecer e manter a integridade cutnea, mucosa e tissular; - Promover apoio emocional, social e espiritual; - Proporcionar conforto, higiene e segurana; - Realizar educao em sade (para paciente e acompanhante). Apresentamos a seguir os cuidados de enfermagem que, alm de prioritrios, so especificamente dirigidos/relacionados pulsoterapia e que foram aplicados na maioria das pacientes assistidas. - Manter em isolamento protetor; - Avaliar nvel de conscincia; - Avaliar estado geral, nutricional e nvel de dependncia; - Realizar exame fsico dirigido antes, durante e aps cada sesso; - Realizar puno com cateter de mdia durao em veia calibrosa (fixao com fita hipoalergnica); - Preparar e administrar a pulsoterapia prescrita em bomba de infuso; - Avaliar freqentemente o local do acesso venoso quanto permeabilidade, infiltrao, sinais flogsticos e condies da fixao; - Promover repouso (relativo ou absoluto considerando a gravidade e tolerncia de cada paciente); - Proporcionar condies para sono e repouso: ambiente silencioso e com pouca luz; - Avaliar a ocorrncia de reaes adversas (boca amarga, nuseas e vmitos, hipertenso, hiperglicemia); Na presena de episdios de nuseas e vmitos: - Reduzir temporariamente o gotejamento da infuso teraputica; - Oferecer recipiente durante episdios de vmitos ou abrir a sonda nasogstrica (se for o caso); - Conversar com a paciente encorajando o enfrentamento da situao; - Suspender temporariamente a alimentao; - Interagir com a nutricionista para reformulao da dieta, se for o caso; - Realizar higiene oral com soluo de bicarbonato de sdio (ou outra no alcolica) aps o episdio de vmito; - Preparar e administrar solues endovenosas prescritas para reposio de eletrlitos; - Registrar no pronturio como intercorrncia. - Controlar sinais vitais antes durante e aps cada sesso; - Realizar curva trmica; - Fazer controle de presso arterial; - Fazer controle de diurese; - Fazer balano hdrico rigorosamente; - Fazer controle de peso; - Fazer controle de edemas; - Avaliar resultados de exames laboratoriais - de controle/teraputicos (bioqumica: sdio, potssio, clcio, uria, creatinina, urina I, urocultura, hemograma e glicemia, outros) e de diagnstico (raios-X, tomografia computadorizada, ultrassonografia, outros);
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- Realizar glicemia capilar durante e aps a pulsoterapia; - Atentar para sinais e sintomas de hiperglicemia; - Administrar insulina prescrita, se for o caso; - Interagir com a nutricionista na adequao/reformulao da dieta a ser mantida aps as sesses; - Oferecer lquidos conforme a tolerncia pela via de alimentao estabelecida a cada caso; - Incentivar aceitao da alimentao pela via estabelecida; - Solicitar avaliao/parecer/acompanhamento do assistente social (considerar dados do histrico); - Solicitar avaliao/ parecer/acompanhamento do psiclogo (considerar dados do histrico); - Solicitar avaliao/parecer/acompanhamento do lder espiritual (considerar dados do histrico); - Realizar higiene corporal (considerar nvel de dependncia) com sabonete neutro; - Realizar higiene oral com creme dental / soluo bicarbonatada; - Conversar com a paciente durante a assistncia, valorizando suas queixas e permitindo que ela participe de seus cuidados; - Incentivar e prover condies para a realizao de atividades ldicas (conforme preferncia e condio clnica), como leituras, trabalhos manuais, msica e outras; - Orientar paciente e acompanhante durante a hospitalizao quanto a: patologia (LES), esquema teraputico e nutricional, importncia da adeso e manuteno de tratamento, preveno de complicaes, uso de filtro solar, evitar contato com pessoas portadoras de infeco, acompanhamento ginecolgico, planejamento familiar e adaptaes apropriadas, considerando estilo de vida de cada paciente a partir da sua histria; - Orientar repouso e compressas mornas nas articulaes antes do banho morno, se apresentar artralgia matinal; - Orientar mudana de decbito, movimentao ativa e passiva das articulaes (considerado o tipo de repouso apropriado); - Interagir com acompanhante e pessoas prximas, orientando a necessidade de interao social, participao em eventos sociais significativos para a paciente (considerar dados coletados histrico); - Transmitir informaes positivas sobre os filhos (geralmente so menores), fatos e pessoas significativas paciente; - Incentivar o auto-cuidado adequando preferncias e limitaes como o uso de shampoo e sabonete neutros, evitar tinturas nos cabelos e produtos desconhecidos sobre a pele, usar maquiagem hipoalergnica, creme hidratante a base de gua para o corpo, manter unhas limpas e aparadas, realizar atividade fsica moderada, respeitando a tolerncia, sugerir formas de aliviar o estresse (considerar dados scio econmico contidos no histrico); - Construir plano individualizado para a alta.

6. AVALIANDO A ASSISTNCIA E REGISTRANDO A EVOLUO A avaliao da assistncia caminho, caracterizado pela reavaliao clnica e contextualizao, que visa o registro da evoluo. Este processo descrito diariamente como parte integrante do relatrio de enfermagem, momento em que o acadmico estabelece a co-relao entre a assistncia prestada e alteraes identificadas (o que melhorou, piorou, acrescentou e o que se manteve). 7. AVALIANDO A APRENDIZAGEM Com finalidade de avaliao da aprendizagem, os acadmicos de enfermagem, em grupos de trs a quatro elementos, cumprem a tarefa de elaborar e apresentar um estudo de caso, com enfoque prioritrio na metodologia da assistncia de enfermagem, mas que contempla o estudo das patologias, medicamentos administrados, avaliao e interpretao de exames que a paciente realizou e protocolos de cuidados de enfermagem, utilizando-se de referncias bibliogrficas atualizadas. Os critrios de avaliao incluem aspectos afetivos, cognitivos e psicomotores e tambm a abrangncia bio-psico-scio-espiritual da assistncia prestada. 8. CONSIDERAES FINAIS O desenvolvimento da disciplina de enfermagem clnica, em condies reais de trabalho, com aplicao do Processo de Enfermagem utilizado como estratgia metodolgica para assistir o paciente e ensinar os acadmicos, tem se revelado muito satisfatrio. No cuidado a pacientes submetidas a pulsoterapia, tem sido possvel prestar assistncia sistematizada, individualizada e integral, o que mostra oportunidades singulares para correlao terico-prtica, com a aplicao de conhecimentos bsicos da rea de formao acadmica (anatomia, fiosiologia, imunologia, farmacologia, biologia, psicologia, semiologia, semiotcnica, epidemiologia, sade coletiva, tica, didtica aplicada e outras), contextualizao do processo sade-doena e focalizao ampliada para alm do biolgico, abrangendo aspectos emocionais, sociais e espirituais e oportunidade para o acadmico avaliar as diversas nuanas que interferem nas condies de assistncia oferecidas pelos servios pblicos de sade. Durante todo o tempo, tem sido evidente a escassez de bibliografias especficas sobre este tema, que em sua maioria esto disponveis e/ou atualizadas apenas nos meios eletrnicos e freqentemente so dirigidas rea mdica, nunca enfermagem ou aos processos de cuidar. Desejamos desta forma, estar contribuindo para a qualidade da assistncia, fornecendo material de consulta a equipe de enfermagem e acadmicos que vivem experincias similares.

REFERNCIAS
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