Rio de Janeiro, 2010 Copyright Capax Dei

MANUAL DE AES MDICAS EM EMERGNCIAS RADIOLGICAS Autores: Dr. Nelson Valverde, Dra. Teresa Leite e Dr. Alexandre Maurmo ndice Introduo Conceitos bsicos sobre radioatividade Aplicaes das radiaes ionizantes Emergncia radiolgica e modos de exposio s radiaes ionizantes e suas possveis consequncias 5. Conceitos bsicos de radioproteo 6. Consideraes bsicas sobre deteco das radiaes 7. Efeitos biolgicos das radiaes ionizantes 8. Radiopatologia sndromes aguda e cutnea da radiao 9. Contaminao radiolgica interna conceitos, diagnstico e tratamento 10. Contaminao radiolgica externa conceitos, deteco e descontaminao 11. Planejamento da resposta mdica em emergncias radiolgicas 12. Aes prioritrias no cenrio 13. Aes prioritrias no hospital designado 14. Manejo de cadveres contaminados com material radioativo 15. Terrorismo e atos criminosos com material radioativo 16. Impacto psicolgico em emergncias radiolgicas 17. Comunicao com o pblico em emergncias radiolgicas 18. Referncias selecionadas Anexo I Utilizao de vestimentas contra a contaminao radiolgica Anexo II - Como preparar uma rea hospitalar para o atendimento de pacientes com contaminao radiolgica Anexo III Orientaes prticas para aes pr-hospitalares em emergncia radiolgica com vrias vtimas (incluindo-se cuidados com o transporte) Anexo IV - Orientaes prticas para aes hospitalares em emergncia radiolgica com vrias vtimas Anexo V rvore de decises Anexo VI - Pginas de interesse na Internet 1. 2. 3. 4.

MANUAL DE AES MDICAS EM EMERGNCIAS RADIOLGICAS 1. Introduo Objetivo Este manual tem o propsito bsico de fornecer orientaes de ordem prtica para as aes mdicas e de sade em geral, no contexto da resposta global a emergncias radiolgicas com vtimas de exposio s radiaes ionizantes ou com outros consequentes agravos sade. Pblico-alvo Este manual foi desenvolvido para o uso de organizaes responsveis pela resposta a emergncias radiolgicas e de seus profissionais mdicos e outros da rea da sade, participantes das diferentes etapas de interveno (cenrio e hospitalar). Limitao Face s suas caractersticas e objetivo bsico, este manual no se prope a abordar em profundidade aspectos tcnicos e cientficos relativos Radiobiologia e Radiopatologia. Este manual no considera eventuais consequncias para a sade por exposio, acidental ou no, a radiaes no ionizantes. Adaptaes organizacionais Embora este manual tenha tambm a finalidade de orientar, na medida do possvel, as intervenes mdicas em caso de emergncias radiolgicas, possvel que, por razes de organizao estrutural, existncia de recursos etc., algumas organizaes tenham que adaptar as condutas preconizadas neste documento, embora os critrios de priorizao da assistncia mdica s vtimas e os de radioproteo devam, ao mximo, ser respeitados. 2. Conceitos bsicos sobre radioatividade Radiao Radiao em geral a propagao de energia sob a forma de ondas eletromagnticas ou de partculas subatmicas no espao ou em um meio material, como o corpo humano. Radiaes ionizantes As radiaes chamadas ionizantes so as que possuem energia suficiente para liberar eltrons da camada orbital de um tomo, criando assim, conforme a figura abaixo, um par de ons (eltron ejetado e o restante do tomo).

Radiaes no ionizantes H outras formas de radiaes que no produzem o efeito da ionizao. Podem, contudo, provocar efeitos deletrios para o organismo, embora atravs de mecanismos diversos daqueles das radiaes ionizantes. So exemplos o ultrassom, o infravermelho, o micro-ondas, a radiofrequncia etc. Neste guia, sempre que houver referncia ao termo radiao, subentende-se meno s radiaes ionizantes. Identificao das radiaes ionizantes As radiaes ionizantes so internacionalmente identificadas pelos seguintes smbolos (o primeiro, criado em 1946 e o segundo, suplementar, introduzido em 15 de fevereiro de 2007): Figura II smbolo das radiaes ionizantes

Exemplos de radiaes ionizantes A tabela a seguir relaciona os tipos mais comuns de radiaes ionizantes e as suas respectivas caractersticas. Tabela I radiaes ionizantes e suas caractersticas (ver tambm Captulo 4) Radiao e Penetrao Alcance no ar Nocividade smbolo tissular alguns cm 50 x 10 3 mm interna Alfa () at vrios m alguns mm externa e interna Beta () vrios m vrios cm externa e interna Gama () vrios m vrios cm externa Raios X

Nutrons (n)

vrios m

vrios cm

externa

Consideraes sobre as diferentes radiaes ionizantes As partculas alfa (), por sua alta energia e capacidade de ionizao, percorrem apenas pequenas distncias no ar, no ultrapassando a camada crnea da pele. Podem ser blindadas por uma simples folha de papel. Os emissores alfa tm radiotoxicidade quando penetram no organismo, mas no quando se constituem apenas em fontes externas ao corpo. As partculas beta () so eltrons emitidos a partir de um ncleo instvel e possuem maior capacidade de penetrao que as partculas alfa, podendo apresentar nocividade externa e interna. Para blind-las, necessitamos de material mais denso, como vidro ou alumnio. As ondas gama () so ftons de alta energia, e que podem irradiar pessoas situadas a vrios metros de distncia. Os emissores gama tm tambm nocividade externa e interna. Os aparelhos produtores de raios X s podem expor as pessoas radiao quando energizados e quando houver o disparo para a sua produo. Um equipamento de raios X mdico no energizado no representa risco radiolgico. As fontes de nutrons so mais difceis de ser encontradas e menos provveis de produzir emergncias radiolgicas, exceto em condies especiais. Unidades e magnitudes A avaliao de possveis consequncias para a sade, por exposio radioativa, pressupe o entendimento bsico das unidades e magnitudes dosimtricas, resumidas nas Tabelas IIa e IIb. A Tabela III exemplifica a meia-vida de alguns radionucldeos. Tabela IIa resumo de unidades e magnitudes dosimtricas Unidade Unidade ou e Unidade Definio Relao magnitude smbolo antiga (SIU) Desintegrao de um ncleo Becquerel Curie 1 Bq=1/3,7 x Atividade instvel, com (Bq) (Ci) 1010 Ci emisso radioativa Energia Radiation Dose depositada por Gray absorbed 1 Gy-100 rad absorvida unidade de (Gy) dose matria (rad) Quantidade Taxa de dose de radiao Exemplo: ou de emitida por Exemplo: Gy/h Rad/h exposio unidade de tempo Tempo T1/2f Meia-vida necessrio fsica para que a Observao: a atividade de meia-vida
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uma amostra radioativa caia metade

efetiva (T1/2ef) o produto da meia-vida fsica pela meia-vida biolgica (T1/2b, quando o radionucldeo1 ingressa no organismo e fatores biolgicos atuam para elimin-lo)

Tabela IIb resumo de unidades e magnitudes dosimtricas Unidade Unidade ou e Unidade Definio Relao magnitude smbolo antiga (SIU) Dose equivalente Produto da dose (1 Gy de partculas absorvida por um alfa no produz o Roentgen fator de mesmo efeito Sievert Equivalent 1 Sv = ponderao tpico biolgico no mesmo (Sv) Man 100 rem de cada tipo de rgo ou tecido que (rem) radiao ionizante 1 Gy de raios gama, (Wr) por exemplo) Somatrio das doses equivalentes nos rgos e Dose efetiva tecidos, Roentgen (os rgos e tecidos considerando-se a Sievert Equivalent 1 Sv = tm dose para cada um (Sv) Man 100 rem radiossensibilidades deles e as (rem) diferentes) respectivas radiossensibilidades (Wt) Tabela III meia-vida de alguns radionucldeos Radionucldeo
238

Meia-vida fsica (T1/2f) 4,49 X 109 anos 8,05 dias

Meia-vida efetiva (T1/2ef) 15 dias 7,6 dias

U (urnio 238)
238131) I (iodo U 238U 92

131

Elemento com ncleo instvel por excesso de energia, da qual se livra por decaimento radioativo (emisso de 137 radiao ionizante); tambm chamado de istopo radioativo ou radioistopo; exemplos: csio 137 ( Cs), polnio 210 235 210 ( Po), urnio 235 ( U) etc.

137 60

Cs (csio 137)

30 anos 5,26 anos 138 dias

70 dias 85,5 dias 31,7 dias (rins) e 65,7 dias (pulmes)

Co (cobalto 60)

210

Po (polnio 210)

Doses efetivas em radiodiagnstico Para facilitar a compreenso do eventual significado de exposies em emergncias radiolgicas e servir como parmetro comparativo, apresentamos a Tabela IV (notar que as doses so em mili Sievert). Tabela IV doses efetivas mdias em procedimentos de radiodiagnstico Equivalncia em tempo de Procedimento Dose efetiva tpica exposio radiao natural2 diagnstico (mSv) mdia Trax 0,02 3 dias Crnio 0,07 11 dias Coluna lombar 1,3 7 meses CT de crnio 2,3 1 ano CT de 10,0 4,5 anos abdmen 3. Aplicaes das radiaes ionizantes As radiaes ionizantes esto presentes sob vrias formas em nossa sociedade. Sua utilizao perpassa diferentes campos de aplicao, como na rea industrial, na agricultura, na produo de energia e na rea da sade. Na rea da sade a utilizao dessa tecnologia est presente na Medicina Nuclear, na Radioterapia e em mtodos diagnsticos como a mamografia, raios-X e o PET-scan, somente para citar alguns exemplos. As reas da sade e da indstria tm o maior nmero de fontes registradas no Brasil, segundo informaes oficiais da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Esse conhecimento importante quando desejamos avaliar o risco de acidentes e para o acompanhamento ocupacional de trabalhadores. Classificao das aplicaes e tipos de fontes H diferentes formas de aplicao e tipos de fontes radioativas, na dependncia de sua utilizao. Fontes radioativas no seladas - acondicionadas em recipientes fechados, embora no selados: o Traadores radiativos; o Irradiadores gama utilizados para a conservao de alimentos e esterilizao de produtos mdicos cirrgicos e farmacuticos; o Radiografia industrial; o Medidores nucleares para controle de nvel e densidade em diferentes indstrias, como as do papel, txtil, siderrgica e do plstico; o Prospeco de petrleo para determinao da densidade, porosidade e propriedades da rocha. Fontes radioativas seladas - acondicionadas em cpsulas metlicas hermeticamente fechadas, no estando em contato direto com o meio externo. o Detector de fumaa;
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Tambm conhecida como radiao de fundo ou background (Bg); a que normalmente recebemos por exposio aos raios csmicos e radionucldeos no solo, material de construo e alimentos; em torno de 2,5 mSv/ano, embora haja reas do planeta com valores bem mais elevados.

o o o o

Para-raios radioativos; Geradores de radiaes ionizantes; Fluorescncia de raios X para inspeo de bagagem e deteco de explosivos; Aceleradores lineares para o tratamento.

4. Emergncia radiolgica e modos de exposio s radiaes ionizantes e suas possveis consequncias Emergncia radiolgica Resumidamente, a Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA) define emergncia radiolgica como qualquer evento com material radioativo e que possa resultar em exposio humana significativa e/ou dano material. As emergncias radiolgicas importantes, com vtimas de exposio radioativa, so raras, e a grande maioria dessas so de natureza radiolgica (principalmente provocadas por operaes irregulares de equipamentos de gamagrafia industrial) e no nucleares (ver definies abaixo). Uma emergncia nuclear no pressupe, necessariamente, maior impacto ou gravidade que uma radiolgica. Atualmente, uma preocupao que as emergncias radiolgicas podem tambm ser provocadas por atos terroristas ou criminosos com material radioativo (ver Captulo 15). Tipos de emergncias radiolgicas Radiolgicas propriamente ditas: causadas por fontes de radiaes, como as de gamagrafia industrial e outras. Exemplo: acidente radiolgico de Goinia, 1987. Nucleares: originadas em instalaes nucleares. Exemplo: acidente nuclear de Chernobyl, 1986. Modos de exposio s radiaes ionizantes As possveis consequncias mdicas decorrentes de uma exposio acidental dependem de alguns fatores, entre os quais o modo de exposio (exposio ou irradiao externa, de corpo inteiro ou localizada, contaminao radiolgica externa ou interna, condies associadas e leses combinadas). Exposio ou irradiao externa Um equipamento contendo uma fonte radioativa no seu interior, a certa distncia de uma pessoa, pode irradi-la, sem que haja contato da pessoa com o material radioativo. A isso se chama de exposio ou irradiao externa. Paralelo: um paciente submetido a uma radiografia de trax foi irradiado e no contaminado com radiao. Uma pessoa exclusivamente irradiada no se transforma em fonte radioativa e pode ser assistida em qualquer ambiente de sade sem qualquer cuidado adicional e sem risco de contaminar radiologicamente as instalaes e o pessoal assistente! Historicamente, as doses recebidas (exceo da fase aguda em Chernobyl) por profissionais de sade e outros respondedores em emergncias radiolgicas tm sido muito baixas (inferiores dose de uma radiografia de trax).

Exposio ou irradiao externa de corpo inteiro Ocorre quando um indivduo recebe doses de radiao distribudas de maneira at certo ponto uniforme ou de modo heterogneo (mais comum) por todo o seu corpo. Uma possvel consequncia, na dependncia de alguns fatores, o desenvolvimento da sndrome aguda da radiao (ver Captulo 8). Figura III exposio ou irradiao externa de corpo inteiro

Exposio ou irradiao externa localizada Caracteriza-se pela irradiao de apenas uma rea limitada do corpo (mo, coxa etc.). Uma possvel consequncia, tambm na dependncia de alguns fatores, o desenvolvimento da sndrome cutnea da radiao (ver Captulo 8). A exposio exclusivamente localizada, mesmo a doses muito elevadas, no pode provocar a SAR. Um paciente exposto dessa forma tambm no radioativo ou contaminado, valendo as mesmas observaes acima. Figura IV exposio ou irradiao externa localizada

Figura V fontes extremamente perigosas de radiao (pigtails usados em gamagrafia industrial)

Contaminao radiolgica Consiste na presena indesejvel de material radioativo no corpo, provocada por contato inadequado ou acidental com fontes no seladas de radiao ou fontes seladas, mas que perderam a sua integridade.

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Uma pessoa contaminada pode transferir parte de sua contaminao para instalaes, veculos de transporte, material e equipamentos e tambm para o pessoal atendente. Ao lidar-se com um contaminado com material radioativo, devem-se adotar procedimentos de radioproteo, inclusive no que tange ao uso de indumentria apropriada. Por outro lado, as taxas de dose geradas por uma pessoa com contaminao so normalmente muito baixas, no se constituindo em risco significativo para os profissionais que a assistem. H um parmetro chamado Limite Anual de Incorporao LAI ou ALI, em ingls, que existe em funo da necessidade de limitar-se a dose efetiva decorrente de eventual incorporao de elemento radioativo pelo organismo. o O LAI estabelece valores anuais para a incorporao de radionucldeos, de forma que a dose comprometida associada a essa incorporao no supere o limite de dose efetiva: para cada radionucldeo corresponde um valor distinto do LAI, em razo de suas caractersticas fsicas e metablicas. Em geral, quanto maior a meia-vida efetiva (T1/2ef) do elemento, menor o valor do LAI. Da mesma forma, os emissores alfa tm menor valor de LAI. Historicamente, as doses recebidas (exceo da fase aguda em Chernobyl) por profissionais de sade e outros respondedores em emergncias radiolgicas tm sido muito baixas (inferiores dose de uma radiografia de trax).

Contaminao radiolgica interna Produz-se quando o material radioativo penetra no organismo por via respiratria, gastrointestinal, pelas mucosas, por meio de feridas e, em raros casos, atravs da pele intacta. excepcional que o grau de contaminao interna (carga corporal) seja de tal magnitude que possa levar SAR (isto aconteceu em uma paciente de seis anos no acidente de Goinia). A consequncia mais temida de uma contaminao interna no removida a possibilidade de cancerizao futura. No entanto, isto depende de uma srie de fatores, como a radiotoxicidade e a forma qumica do contaminante, o grau de contaminao, a via de ingresso no organismo, a idade do paciente, a radiossensibilidade do rgo-alvo (definido como aquele no qual ocorre preferencialmente o depsito do material radioativo, de acordo com as suas particularidades fsico-qumicas e metablicas; exemplo: tireide para os radioiodos) e tambm comorbidades, como insuficincia de vias excretrias. Figura VI contaminao radiolgica interna

Contaminao radiolgica externa a presena de material radioativo sobre a superfcie externa do corpo (pele, anexos e mucosas). A contaminao externa , normalmente, de fcil manejo:

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o o

Mais que 90% da contaminao externa removida ao retirar-se a roupa do contaminado (ver Captulos 12 e 13). Cuidados inadequados podem transformar uma contaminao externa em interna! Figura VII contaminao radiolgica externa

Condies associadas Consistem em simultaneidade entre exposio externa de corpo inteiro ou localizada e contaminao radiolgica interna ou externa. Exemplo: pacientes vtimas do acidente radiolgico de Goinia. Leses combinadas Associao entre injrias convencionais (trauma, queimadura trmica ou qumica etc.) e diferentes tipos de exposio radiao. Este tipo de combinao pode agravar significativamente o prognstico de um paciente irradiado. REGRA GERAL: A ATENO MDICA PRIORITRIA NO CENRIO E NO HOSPITAL PARA A ESTABILIZAO DE CONDIES QUE COLOQUEM EM RISCO A VIDA E COM OS CUIDADOS IMEDIATOS NECESSRIOS EM SITUAES QUE POSSAM LEVAR PERDA DE MEMBROS OU QUE CAUSEM SOFRIMENTO IMPORTANTE! o O PROBLEMA DA EXPOSIO OU DA CONTAMINAO TEM, NESTE CASO, IMPORTNCIA SECUNDRIA! Figura VIII possveis consequncias dos diferentes modos de exposio

5. Conceitos bsicos de radioproteo O ser humano encontra-se exposto s radiaes naturais e artificiais. Embora o emprego das radiaes ionizantes traga grandes benefcios para a humanidade, em diferentes campos de aplicao, como na rea mdica, h riscos para a sade quando determinados princpios de proteo do pblico e do trabalhador ocupacionalmente expostos no so seguidos. A radioproteo ou proteo radiolgica tem evidentemente o propsito de assegurar que as prticas com material radioativo sejam
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seguras. Mesmo em condies anmalas (como em emergncias radiolgicas), o papel da radioproteo extremamente relevante, no sentido de minimizar as doses decorrentes da exposio radioativa, tanto para os profissionais encarregados das respostas geral e mdica ante ao evento quanto para as prprias vtimas. Princpios bsicos de radioproteo O primeiro princpio a justificativa, isto , para se validar uma prtica com material radioativo as vantagens devem superar os eventuais riscos; a otimizao refere-se s aes que devem ser sempre adotadas para manter as exposies to baixas quanto possvel (em ingls ALARA: as low as reasonably achievable); o terceiro princpio a limitao de doses, ou seja, a dose de radiao de um indivduo (trabalhador ou do pblico) no deve exceder os limites legais estabelecidos. No entanto, a Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA) recomenda limites de doses excepcionais para profissionais durante emergncias radiolgicas de grandes propores (o que improvvel). Os limites de doses ocupacionais, para o pblico e para trabalhadores em emergncias radiolgicas, encontram-se nas Tabelas V e VI. Medidas para reduo da dose externa (ver tambm Captulo 6) Tanto em condies operacionais rotineiras quanto em emergncias radiolgicas, h medidas que podem auxiliar na diminuio da dose de exposio externa dos profissionais e, em ltimo caso, de vtimas. No entanto, muito pouco provvel que em emergncias radiolgicas os respondedores possam estar sujeitos a doses significativas de radiao. No se justifica, portanto, salvo em rarssimas excees, deixar-se de prestar atendimento emergencial a vtimas de emergncias radiolgicas em virtude do temor de se receber doses elevadas de radiao. As medidas de reduo de dose externa so: Tempo: quanto menor o tempo de exposio, menor a dose! Distncia: de um modo geral, a dose diminui com o quadrado da distncia! o Exemplo: se uma vtima encontra-se imvel prxima a uma fonte de radiao, deve-se remov-la adequadamente para local afastado dessa fonte visando prestar o atendimento (desde que no haja contraindicao mdica); esta atitude proteger, igualmente, os respondedores. o A que distncia se deve remover uma vtima, no exemplo acima? Se houver um profissional de radioproteo, este dever ser consultado; caso contrrio, a distncia ser uma deciso do socorrista, considerando-se o cenrio, o possvel tipo de fonte e as condies vitais da vtima. Blindagem: uma barreira colocada entre a fonte e as pessoas para eliminar ou atenuar a exposio radioativa. O tipo de material usado para a blindagem depende basicamente do tipo de emisso (alfa, beta ou gama). Entretanto, muito difcil que no cenrio de uma emergncia radiolgica possa-se lanar mo desse recurso. Medidas para proteo contra a contaminao radiolgica (ver tambm Anexo I) Essencialmente, a proteo contra a contaminao radiolgica (externa e interna) consiste na adoo de procedimentos e normas previamente estabelecidas e no uso de equipamentos de proteo individual (EPI), sobretudo a indumentria de proteo: gorro, mscara cirrgica, avental cirrgico, avental de plstico, macaco do tipo Tyvek, duplo par de luvas (algodo e ltex), botas etc. Em situaes muito especiais, pode ser recomendada a utilizao de mscaras e filtros respiratrios. No cenrio, normalmente, a proteo contra agentes biolgicos suficiente para tambm
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fornecer proteo contra a contaminao radiolgica, e no se justifica negar atendimento a um radioacidentado3, em risco de morte (por trauma concomitante, por exemplo), por temor de contaminao radiolgica! A PROTEO CONTRA A CONTAMINAO NO PROTEGE CONTRA A EXPOSIO EXTERNA! Tabela V limites de doses ocupacionais e para os indivduos do pblico (condies operacionais normais) Limite para indivduo do Limite ocupacional Magnitude rgo pblico (mSv) (mSv) Dose Corpo 204 1 efetiva total Dose efetiva Cristalino 150 15 equivalente Tabela VI limites de doses sugeridos pela AIEA em emergncias radiolgicas (condies voluntrias e os trabalhadores devem ser plenamente informados dos riscos para a sade)5 Tarefa Dose mxima (mSv) Salvamento de vidas <5006 Aes para se prevenir graves impactos para a sade, como evacuao/proteo do pblico, <500 preveno e extino de incndios, priso de terroristas ... Aes para se evitar grandes doses coletivas, como coleta e anlise de amostras em reas 100 populosas

Vtima de acidente com material radioativo, apresentando exposio radiao, que pode estar associada a condio traumtica convencional.
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Mdia ponderada para cinco anos, desde que no se exceda a 50 mSv em qualquer ano. Novos critrios, aguardando-se publicao (abril de 2010).

Este valor poder se excedido em casos que nitidamente o benefcio seja maior que o risco, em base voluntria e com o trabalhador na emergncia plenamente informado sobre os riscos para a sua sade.

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Figura IX condies ideais de proteo contra a contaminao radiolgica

6. Conceitos bsicos sobre deteco das radiaes Detetores de radiao e dosimetria pessoal Os sentidos humanos so incapazes de perceber as radiaes ionizantes. H, entretanto, equipamentos relativamente simples capazes de detetar, discriminar e mensurar as radiaes ionizantes. O manejo desses equipamentos deve ser feito por pessoas habilitadas, sob pena de se cometerem erros grosseiros que super ou subestimem a existncia de um campo radioativo. Idealmente, em todos os nveis de ao mdica em uma emergncia radiolgica, se deveria contar com profissionais experientes de radioproteo, plenamente capacitados em deteo das radiaes. H diferentes tipos de detetores com diferentes aplicaes, sendo os mais empregados os de ionizao (Geiger Muller), os contadores de excitao e os cintiladores. Os detetores de ionizao possuem uma cmara com gs ionizvel, e quando a radiao penetra na cmara, o gs se ioniza, produzindo descargas que so contabilizadas. Estes detetores somente medem as radiaes capazes de entrar na cmara, no podendo medir radiaes de baixa energia. Os cintiladores baseiam-se no uso de substncias luminescentes que por ao da radioatividade emitem luz visvel e ultravioleta, que podem ser mensuradas por um detetor fotoeltrico. Os trabalhadores ocupacionalmente expostos s radiaes ionizantes, inclusive durante uma emergncia radiolgica, devem ter a suas exposies controladas e registradas por dosmetros pessoais, como dosmetros termoluminescentes (TDL) e, se necessrio, com sistema de alarme pr-estabelecido. Figura X exemplos de detetores portteis de radiao (fontes: Radiation Emergency Assistance Center/Training Site REAC/TS e Atomtex)

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Figura XI dosmetros pessoais (fonte: Radiation Emergency Assistance Center/Training Site REAC/TS)

7. Efeitos biolgicos das radiaes ionizantes Consideraes bsicas Uma vez atingindo o meio celular, a radiao ionizante pode produzir danos, sobretudo no ADN nuclear. A leso do ADN pode ocorrer diretamente pela ao da radiao ou por radicais txicos formados pela hidrlise (mecanismo indireto). As duas principais leses do ADN, para efeitos prticos, so a quebra simples de uma das hlices e a quebra dupla de hlices. Com a leso do ADN, inicia-se a fase biolgica da interao da radiao com a matria orgnica. No ser humano, a exteriorizao das consequncias da leso do ADN poder demorar horas, dias, meses e at anos, como no caso da cancerizao. No entanto, seguindo-se leso do ADN, o organismo lana mo de mecanismos enzimticos de reparo, dos quais a exciso-resntese o principal. O reparo pode ocorrer isento de erros, reconstituindo a molcula com a sua caracterstica original, ou de maneira equivocada. Na ltima hiptese, a clula poder morrer ou dar origem a clulas com ADN mutante, o que pode representar o risco potencial de transformao maligna ou de transmisso dessa mutao a geraes futuras, se a clula cujo ADN foi modificado for de natureza germinativa. As leses nas duas hlices do ADN, no entanto, sobretudo se de ocorrncia simtrica, geralmente no so reparveis ou ocorrem com erro. As clulas no so igualmente radiossensveis. Quanto mais imaturas e indiferenciadas, mais radiossensveis so (leis de Bergonnie-Tribondeau 1906, e de Ancel-Vitemberg - 1925). Assim, as clulas do embrio e do feto e as clulas-tronco e precursoras da medula ssea, da pele, do epitlio orofarngeo e do intestino, so muito radiossensveis. Uma das clulas mais sensveis radiao, embora no atenda aos postulados acima, so os LINFCITOS, que por essa razo so usados para a DOSIMETRIA CITOGENTICA. Em resumo, a radiao ionizante pode: Atravessar a clula sem provocar dano; Provocar um dano no ADN, porm integralmente reparado (sem consequncia); Provocar um dano com reparo imperfeito (mutao, como consequncia); Provocar a morte celular. Classificao dos efeitos biolgicos das radiaes ionizantes Os efeitos biolgicos das radiaes dividem-se, principalmente, em determinsticos e estocsticos, de acordo com as caractersticas apresentadas nas tabelas a seguir. Para efeito comparativo, o limiar de dose para a SAR (1 Gy) corresponde aproximadamente dose efetiva de 50 mil raios X de trax.
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As doses que os profissionais de sade e outros respondedores tm recebido habitualmente em emergncias radiolgicas situam-se em patamares muitas vezes inferiores, incapazes de produzir quaisquer efeitos determinsticos (exceo: fase aguda do acidente nuclear de Chernobyl). Tabela VII efeitos determinsticos e estocsticos Existncia de Gravidade do limiar de efeito doseMediao dose7 dependente

Efeito

Exemplo SAR, SCR, efeitos no embrio e feto, hipotireoidismo, catarata, infertilidade (esterilidade) Cncer radioinduzido e anomalias congnitas radioinduzidas

Determinstico

Sim

Sim

Morte celular

Estocstico

No

No

Mutao

Tabela VIII limiares de doses para efeitos determinsticos Limiar de dose em Gy Efeito rgo ou Tecido Irradiado (dose aguda, no mximo em dois dias) Corpo inteiro (forma hematolgica da SAR) Segmento da pele Cristalino Pelos Pelos Testculos

SAR Eritema Catarata Epilao transitria Epilao definitiva Diminuio da fertilidade masculina Infertilidade: Por 12a15 meses Por 24 meses Definitiva
7

3-5 2-6 3 7 0,15-1

Testculos

2-3 4-5 5-6

O efeito em questo s surge se ultrapassado o respectivo limiar de dose.

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Infertilidade definitiva

Ovrios Embrio e feto

Aborto no perodo de pr-implantao 0 a 10 dias (efeito tudo ou nada) Retardo do crescimento intrauterino na fase de implantao No perodo de organognese - 8 a 15 semanas Diminuio mdia do QI em 30 pontos Modificao do QI normal para retardo mental grave

0,1

>1

Radiocarcinognese A radiocarcinognese ou radio-oncognese estuda os cnceres com etiologia na exposio s radiaes ionizantes. Todo tipo de cncer origina-se de uma diviso celular anormal e acredita-se que as clulas tumorais descendam de uma forma ancestral que, em determinado momento, perdeu o controle sobre a sua reproduo normal. A transformao maligna deve-se a mutaes em classes especficas de genes. Tem-se demonstrado em animais de experimentao e em populaes expostas s radiaes ionizantes, aumento na incidncia de determinadas neoplasias malignas. A exposio a altas doses de radiao relacionam-se, no entanto, a aumentos modestos na incidncia de tumores malignos, como no caso dos sobreviventes das exploses atmicas em Hiroshima e Nagasaki. Os limites de doses ocupacionais estabelecidos visam a impedir qualquer efeito determinstico e tornar a probabilidade de um efeito estocstico (como o cncer radioinduzido) a menor possvel. Quando comparadas a outros agentes oncognicos, as radiaes ionizantes so considerados de menor potencial. A incidncia estimada de cncer de ocorrncia natural nos EUA, durante a vida inteira das pessoas, de cerca de 44%, com uma mortalidade de aproximadamente 22%. De acordo com o relatrio de 2000 do Comit Cientfico das Naes Unidas sobre os Efeitos da Radiao Atmica (UNSCEAR, em ingls), so os seguintes os riscos para o cncer radioinduzido: Risco para a vida inteira (todas as idades, tumores slidos): o 11% para uma dose aguda de corpo inteiro de 1 Sv (correspondente a cerca de 50 mil raios X de trax). o 5,5% da mesma forma, porm com doses fracionadas ao longo do tempo.
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Risco de 1% para a vida inteira, para todas as idades, com dose aguda de 1 Sv, para leucemias. o O risco seria no linear, isto , uma reduo de 10 vezes na dose diminuiria o risco em 20 vezes.

OS TRABALHADORES EM EMERGNCIAS RADIOLGICAS TM SIDO EXPOSTOS, HISTORICAMENTE, A DOSES MUITAS VEZES INFERIORES S ACIMA MENCIONADAS! Alteraes genticas radioinduzidas Teoricamente, a irradiao das clulas germinativas pode produzir mutaes nos gametas e, dessa forma, provocar efeitos hereditrios adversos. As mutaes podem ser provocadas por vrios agentes fsicos (entre os quais as radiaes ionizantes), qumicos e biolgicos. Com em relao radiocarcinognese, as radiaes ionizantes em baixas doses so, comparativamente, menos efetivas para a produo de alteraes nas clulas germinativas. Os dados de estudos epidemiolgicos em populaes residentes em reas com alta radiao natural e em populaes irradiadas (Hiroshima, Nagasaki e Chernobyl) indicam que a irradiao aguda com doses moderadas tem um efeito desprezvel sobre a sade das geraes descendentes, uma vez que qualquer efeito possvel dilui-se no contexto das alteraes genticas espontneas. A dose de significncia gentica (GSD, em ingls) um ndice do impacto gentico presumvel das mutaes induzidas pela radiao em clulas germinativas. A sensibilidade de uma populao para o dano gentico radioinduzido pode ser mensurada pela dose duplicadora, isto , aquela necessria em cada gerao para duplicar a taxa espontnea de mutaes. Estima-se, por extrapolao de experimentos animais, que a dose duplicadora em humanos seja cerca de 1 Sv (mesma comparao para o nmero de raios X de trax acima mencionado) para radiaes de baixa Transferncia Linear de Energia TLE ou LET8. 8. Radiopatologia Entendemos por radiopatologia a rea da medicina que estuda e trata as leses e doenas provocadas pela exposio radioativa. Neste guia, abordaremos apenas sucintamente as sndromes aguda e cutnea da radiao (ver tambm Captulo 13). Sndrome aguda da radiao SAR A sndrome aguda da radiao (SAR) consiste em uma constelao de manifestaes clnicas e laboratoriais decorrentes da irradiao externa do corpo, de modo agudo, relativamente homogneo e acima do limiar de dose para este efeito (em torno de 1 Gy). H trs formas de SAR: hematopoitica ou hematolgica (limiar de dose em torno de 1 Gy), gastrointestinal (limiar de dose entre 8-10 Gy) e neuro ou cerebrovascular (limiar de dose acima de 20 Gy). A SAR apresenta quatro fases evolutivas: Prodrmica: geralmente nas primeiras 48 horas ps-irradiao, caracterizada por nuseas, vmitos, anorexia, astenia, cefaleia e, por vezes, diarreia reflexa. Quanto mais elevada a dose, mais precoce a apario das manifestaes, a sua intensidade e durao (ver Tabela IX para estimativa clnica de faixas de doses).
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A transferncia linear de energia (TLE) uma grandeza utilizada para caracterizar a interao das radiaes ionizantes com a matria. definida como "a quantidade de energia dissipada por unidade de comprimento da trajetria".

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Outros indicadores importantes da gravidade da exposio so o comportamento dos linfcitos no sangue perifrico nas primeiras 48 horas ps-exposio (ver Figura XII) e a evoluo da curva hematolgica (Figura XIII). Latente: um curto perodo, caracterizado por melhoria ou ausncia das manifestaes. Quanto mais elevada a dose, mais curta a durao do perodo de latncia, que em caso de doses muito elevadas pode estar praticamente ausente. Manifesta ou de estado: esta fase caracterizada por imunodepresso, por vezes severa, e manifestaes decorrentes de pancitopenia (hemorragias e infeces). o Na forma gastrointestinal plena, associando-se depresso medular, h diarreia intratvel por desnudamento da mucosa intestinal, com bacteremia, septicemia e bito. o A forma neurovascular caracteriza-se por aparecimento precoce, em torno de 30 minutos aps a irradiao, de vmitos intensos, logo seguidos de desorientao, falta de coordenao, convulses e coma. A sua fisiopatologia envolve leses na microvasculatura do Sistema Nervoso Central (SNC), com edema cerebral, hipertenso intracraniana e extravasamento vascular macio, com vasoplegia irreversvel, choque e bito em 100% dos casos. Recuperao ou bito.

Tabela IX estimativa de doses em relao ao incio de vmitos na fase prodrmica da SAR (adaptado de Diagnosis and Treatment of Radiation Injuries Safety Report Series no 2 IAEA/WHO, 1998) Incio psFaixa de dose % de incidncia de Gravidade clnica da exposio (Gy) vmitos SAR >2 h 1-2 10-50 Leve 1-2 h 2-4 70-90 Moderada <1 h 4-6 100 Severa <30 min 6-8 100 Muito severa <10 min >8 100 Letal9 Figura XII prognstico com base no comportamento dos linfcitos no sangue perifrico (desenvolvido por GA Andrews)

possvel, embora improvvel, a sobrevivncia de pessoas que recebam at 12 Gy, em condies excelentes de tratamento.

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Figura XIII comportamento dos neutrfilos aps exposio de corpo inteiro (obtido do European approach for the medical management of mass radiation exposure EBMT, University of Ulm, IRSN)

Diagnstico O diagnstico clnico na fase prodrmica pode basear-se na histria ocupacional, se o acidente for de natureza ocupacional. No entanto, o nexo entre irradiao e manifestaes muito mais difcil nessa etapa se o indivduo afetado for do pblico (como em Goinia e em outros acidentes provocados pelo extravio de fontes de gamagrafia industrial). Nesse sentido, indispensvel que as autoridades deem ampla divulgao sobre fontes de radiao extraviadas. Ademais, mdicos e profissionais de sade devem ser alertados sobre o fato e sobre os sinais e sintomas da fase prodrmica, bem como pacientes que apresentem queimaduras, sem que tenha havido histria de exposio trmica ou qumica. Por outro lado, tem-se verificado casos de manifestaes provenientes de exposies acidentais em trabalhadores que passaram despercebidos por profissionais de segurana e de proteo radiolgica, bem como por mdicos, pelo fato de no ser feita a anamnese ocupacional. Na fase clnica da SAR no existem manifestaes patognomnicas do dano provocado pela radiao. No entanto, queda do estado geral, hiperemia conjuntival, leses da boca e orofaringe, epilao e a associao de leses localizadas na pele (sndrome cutnea da radiao SCR), se confrontadas com a histria, podem levar suspeita diagnstica. Avaliao A gravidade de uma SAR pode ser estimada: Clinicamente: tipo, momento de ocorrncia, intensidade e durao das manifestaes prodrmicas; evoluo clnica;. Laboratorialmente: curva hematolgica (hemogramas completos e contagem de reticulcitos diariamente) e grau de depleo linfocitria, amilase srica, transaminases, desidrogenase lctica, entre outros parmetros; Dosimetria: leitura de dosmetros pessoais (no caso de trabalhadores), reconstruo fsica do acidente, clculos matemticos de doses e dosimetria citogentica. o Em casos de doses de corpo inteiro maiores que 0,1 Gy, pode-se calcular a dose por meio da cultura de linfcitos do sangue circulante e a verificao do nmero de aberraes cromossmicas especificamente induzidas pela radiao (anis e dicntricos). A dose calculada com base em modelospadro de amostras irradiadas em laboratrio, com doses conhecidas. O exame dever ser feito precocemente aps a irradiao e repetido, preferencialmente, antes de 24 horas do acidente. Outro mtodo a verificao de microncleos, que embora de realizao mais rpida que o
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estudo de anis e dicntricos, menos sensvel (limiar de deteco para doses em torno de 0,5 Gy). Pode ser um mtodo alternativo como triagem, no caso de uma emergncia radiolgica com muitas vtimas, embora hoje em dia estaes de trabalho automatizadas para dosimetria citogentica clssica produzam resultados bem mais rpidos. Figura XIV anlise cromossmica para dosimetria citogentica (a seta mostra cromossoma com dois centrmeros: dicntrico)

Tratamento da SAR O tratamento na fase prodrmica tem carter meramente sintomtico. De uma maneira geral, o tratamento da SAR inclui medidas gerais (cuidados tpicos de enfermagem e de internao para imunodeprimido em fase aguda), a profilaxia e combate a infeces e a terapia hematolgica. No abordaremos tratamentos experimentais para a forma gastrointestinal ou para irradiaes consideradas supraletais. Profilaxia e tratamento de infeces e infestaes o Emprego de antibiticos no absorvveis, por via oral, que preservem os anaerbios (quinolnicos) e de nistatina, se os granulcitos apresentam valores <1.500/mm3 (procedimento no universalmente aceito). o Manuteno da acidez gstrica, evitando-se anticidos e bloqueadores H2 (uso de sucralfate, se necessrio). o Protocolos especficos para a avaliao de positividade e tratamento de herpes simples (HSV) e para a terapia antibitica e antifngica empricas em caso de febre em paciente neutropnicos. o Protocolos especficos para o tratamento de infeces comprovadas e de infestaes parasitrias. Terapia hematolgica o Preveno e tratamento de hemorragias: Concentrado de hemcias para manter a hemoglobina em valor igual ou superior a 10g/dL e sangue total e plasma fresco, conforme necessrio, em casos de hemorragias volumosas, para manter as condies hemodinmicas; Concentrado de plaquetas preventivamente, se as plaquetas se situarem abaixo de 20.000/ mm3 ou quando houver sangramento com contagem plaquetria inferior a 60.000/mm3; Os produtos a serem transfundidos devem ser previamente irradiados com 25 Gy. o Fatores estimulantes de crescimento medular (G-CSF, GM-CST, stem cells factor etc.): Administrao precoce, de acordo com a evoluo do grau de depresso medular, em centros com experincia na avaliao e tratamento de pacientes irradiados. A indicao para a administrao de fatores de crescimento depende de haver clulas-tronco residuais (heterogeneidade da
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exposio e doses de exposio, que devem ser precisamente avaliadas). Transplante de clulas hematopoiticas: O transplante de clulas hematopoiticas seria uma alternativa para casos de doses com distribuio homognea e superiores a 8 Gy, porm este procedimento encontra bices, como a dificuldade de encontrar-se doador compatvel em curto espao de tempo, e a provvel associao da forma gastrointestinal na faixa de dose em que teoricamente indicado. A presena de forma neurovascular contra-indicao formal para o procedimento; Os casos de transplante de clulas hematopoiticas, em pacientes irradiados a altas doses acidentalmente, at hoje, mostram resultados decepcionantes.

Sndrome cutnea da radiao SCR Entende-se por sndrome cutnea da radiao (SCR) um conjunto de manifestaes decorrentes de alteraes patolgicas na pele e estruturas subjacentes, produzidas pela absoro de doses de radiao ionizante acima de determinados limiares, provenientes de uma fonte situada externamente ao corpo (em Chernobyl e Goinia houve casos por depsitos na pele de material radioativo). A SCR chamada por alguns de queimadura radiolgica, embora o seu mecanismo fisiopatolgico seja completamente distinto das queimaduras trmica e qumica convencionais. Os autores americanos preferem o termo radioleso localizada. A SCR pode ser consequncia indesejvel da radioterapia, mas neste manual nos limitaremos a casos acidentais, como aqueles causados por exposio a fontes de gamagrafia industrial. Tambm iremos nos ater apenas SCR aguda. Casos crnicos podem ser sequelas de uma SCR aguda e so praticamente inexistentes hoje em dia por exposio ocupacional (como em radiologistas no incio e nos anos 20-30 do sculo passado). Embora as leses localizadas decorram de doses superiores, comparativamente, ao limiar de dose para o desencadeamento da SAR, esta no se desenvolve nesse tipo de irradiao, uma vez que a massa de medula ssea que afetada limitada, ao contrrio de um acidente com dose para o corpo inteiro. A gravidade da SCR depende da dose absorvida pela pele, e de fatores como a geometria da exposio e da energia da radiao. As diferentes manifestaes (eritema, epitelite mida, necrose etc,) da sndrome tm limiares de dose especficos. A pele constituda pela epiderme e seus estratos (basal, espinhoso, granuloso, lcido e crneo) e pela derme, formada por colgeno, pelos anexos (glndulas sudorparas e sebceas e folculos pilosos), pelos vasos e terminaes nervosas. De acordo com a geometria da exposio, alm da energia da radiao, a dose absorvida pode se restringir s camadas mais superficiais da pele ou haver um depsito de energia em profundidade, o que, em princpio, porm na dependncia da dose absorvida, representa pior prognstico. So as seguintes as fases evolutivas da SCR: Inicial: nessa fase surge um eritema precoce, transitrio e de pequena durao, que muitas vezes passa despercebido. Aparece nas primeiras horas decorrentes da irradiao e tem como base fisiopatolgica a liberao de histamina e outros peptdeos vasoativos. Latncia: aps o eritema inicial, h um perodo de latncia de durao varivel: tanto mais curto quanto maior for a dose. Se tomarmos por base, por exemplo, uma dose ao redor de 15 Gy, teremos um perodo de latncia de sete a dez dias, quando ento se exteriorizaro as leses;
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AO CONTRRIO DA QUEIMADURA TRMICA, AS LESES DA SCR NO APARECEM IMEDIATAMENTE! Clnica ou de estado: alguns sinais e sintomas podero surgir, aps a latncia, em funo da dose e consequente gravidade: o Eritema secundrio, devido a mecanismos de compensao vascular, para se fazer frente ocluso de capilares arteriais e venosos; o Dor nos casos mais graves, que poder ser precoce e muito intensa e de manejo extremamente difcil. Acentua-se durante as crises de vasculite e pode se estender durante as fases de cronificao e exacerbao; o Edema, que, no entanto, pode surgir j na fase inicial, quando significa mau prognstico; o Flictenas, indicando epitelite exsudativa e SCR de II grau (Tabela X); o Ulceraes e necrose, sinalizando para uma SCR de grau III (Tabela X). Tardia: nos casos de altas doses, mesmo havendo aparente resoluo, podem surgir tardiamente (aps meses e anos) sinais, sintomas, reagudizaes e sequelas. Tabela X classificao da SCR Limiar de dose Manifestao (Gy) Eritema inicial 3-5 Epilao 3-7 temporria Epilao definitiva Epitelite seca II III Epitelite exsudativa Ulcerao e necrose 7-10 10-15 15-25 >25 Moderada/Severa Muito severa/Extremamente severa

Grau

Gravidade

Pequena

Avaliao Alm da avaliao da clnica, indispensvel a realizao de exames complementares para se estabelecer a gravidade e o prognstico da SCR, alm de se indicar corretamente o tratamento. Para tal, lanamos mos de fotografias seriadas que servem para comparao das leses dia a dia, ultrassom, RNM, CT e estudos angiogrficos para se verificar a permeabilidade vascular. As doses em profundidade cutnea devem ser obrigatoriamente determinadas (isodoses), especialmente em casos de irradiaes localizadas a altas doses. O surgimento precoce de flictenas e edema (at 24 36 horas aps a exposio) indicam sempre exposies elevadas. No entanto, a determinao de doses em casos de acidentes pode ser extremamente difcil ou at mesmo impossvel (exposio de mos, por conta da pouca espessura tissular, e alto grau de incerteza do tempo de exposio fonte e das geometrias de exposio). Tratamento As manifestaes inflamatrias, a epitelite exsudativa e as ulceraes superficiais podem requerer tratamento apenas clnico, de natureza conservadora e sintomtica. As ulceraes profundas e a necrose requerem sempre tratamento cirrgico. Os fenmenos inflamatrios so tratados com anti-inflamatrios no hormonais, porm com eficincia bastante relativa. Enzimas, como a superoxidismutase (SOD),
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tm sido indicadas na tentativa de reduzir o fenmeno inflamatrio e possivelmente acelerar a cicatrizao. A infeco secundria, complicao relativamente frequente, exige tratamento com antibioticoterapia local e por vezes sistmica. Os analgsicos convencionais, os anti-inflamatrios, os analgsicos de ao central e os sedativos so indicados para reduzir a maioria dos episdios dolorosos das fases iniciais da leso, porm, na medida em que a intensidade da sndrome dolorosa aumenta, analgsicos mais potentes (meperidina) precisam ser empregados, isoladamente ou em soluo com anti-histamnicos (prometazina) e neurolpticos (clorpromazina). Os ansiolticos, hipnticos e antidepressivos ajudam acessoriamente o controle da dor. A pentoxifilina recomendada por alguns autores, nos casos em que h a necessidade de melhora da circulao local, contudo os resultados so controversos. A interveno cirrgica deve estar baseada na delimitao do dano produzido, para o que so imprescindveis as curvas de isodoses. De qualquer modo, a indicao cirrgica na fase inicial sempre uma deciso difcil, uma vez que ainda no se podem observar claramente os danos na profundidade tissular. As indicaes cirrgicas iniciais esto quase sempre limitadas ao desbridamento de tecidos desvitalizados, para controle da infeco. No entanto, em caso de doses macias para as extremidades, pode-se indicar a amputao precoce de membros, como no acidente de Goinia, no qual uma das vtimas, alm de extensa radioleso no antebrao direito, apresentava tambm SAR. Em casos de ulceraes profundas ou necrose, somente a interveno cirrgica levar diminuio da dor. A estratgia cirrgica comporta tcnicas, como o uso de pele artificial, remoo parcial ou total da zona irradiada, com cobertura por aproximao, enxertia ou retalho. Deve-se assinalar a experincia do Instituto Curie, Paris, Frana, no tratamento de graves radioleses localizadas, com o que se tem denominado cirurgia por orientao dosimtrica, associada injeo de clulas-tronco mesenquimais do prprio paciente. O clculo das doses na profundidade tissular ir orientar a extenso da exerese cirrgica. Esta tcnica foi empregada, recentemente, no hospital militar de Percy em dois pacientes sul-americanos, com aparente sucesso at o momento, apesar das doses extremamente elevadas que ambos, em distintos acidentes de gamagrafia industrial, receberam. Figura XV SCR de 2 grau

Figura XVI SCR de 3 grau (radionecrose)

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Figura XVII estudo de isodoses para cirurgia orientada por dosimetria (gentileza do prof. Patrick Gourmelon, IRSN, Frana)

Figura XVIII flictena e edema de aparecimento precoces (24 horas) em coxa, aps irradiao acidental localizada: indicativo de pssimo prognstico

9. Contaminao radiolgica interna conceitos, diagnstico e tratamento Contaminao radiolgica Como j explicitado em modos de exposio, a contaminao radiolgica consiste na presena indesejvel de material radioativo no corpo, provocada por contato inadequado ou acidental com fontes no seladas de radiao ou fontes seladas, mas que perderam a sua integridade. Divide-se em interna e externa. Vias de contaminao radiolgica interna O material radioativo pode ingressar no organismo por: Via respiratria: a mais comum, inclusive no mbito ocupacional; Via gastrointestinal; Cutnea: atravs de ferimentos e, em casos excepcionais, pela pele ntegra, como no caso de radioiodos e do trcio elementar, sob a forma de gua triciada. Fases da contaminao radiolgica interna Penetrao (para alguns, incorporao): o material radioativo ganha acesso ao organismo atravs de uma das vias acima. Absoro: o contaminante vence as barreiras mucosas e ganha a corrente circulatria. o A absoro de um radionucldeo depende do tamanho das partculas e do seu grau de transportabilidade (solubilidade), relacionado sua forma qumica. Para fins de tratamento IMEDIATO, aconselhvel considerar que TODO material radioativo possui algum grau de transportabilidade. Fixao ou depsito (para alguns, incorporao): fixao do radionucldeo no seu rgo- alvo. Eliminao (para alguns, desincorporao): eliminao natural ou induzida do radionucldeo contaminante do organismo. Diagnstico e identificao do contaminante O diagnstico da contaminao interna depende, por exemplo, da histria ocupacional ou dos comemorativos de uma emergncia radiolgica. A violao de normas de
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radioproteo ocupacional, como a no utilizao de filtros ou mscaras respiratrias em ambientes com a presena de radionucldeos no ar, fatalmente levar suspeio de contaminao interna. Um mtodo simples e til, tanto no ambiente ocupacional quanto em emergncias radiolgicas em geral, a realizao de esfregaos, que antes de serem enviados para anlise quantitativa devem ser discriminados atravs de detetores que possam diferenciar emissores alfa, beta ou beta-gama. Contagens altas nas narinas, principalmente se bilaterais e com contagens similares, sugerem contaminao respiratria. Da mesma forma, contagens positivas de feridas, principalmente de compostos solveis, sugere contaminao atravs das mesmas e contagens altas da pele em torno da boca tambm so sugestivas de contaminao interna. No caso de acidentes com emissores alfa e beta puros, no possvel quantificar-se rapidamente a contaminao e as primeiras amostras de urina e fezes devem ser enviadas para radioanlise e, se comprovada a contaminao, as amostras restantes de urina e fezes de 24 horas tambm devero ser analisadas, at quando necessrio. No se deve perder de vista que os resultados de radioanlises demoram entre 24-48 horas. De toda forma, na prtica, essas avaliaes no podero ser adotadas no CENRIO de um acidente e sim no HOSPITAL DESIGNADO (ver nos captulos correspondentes). As contaminaes internas com emissores gama podem ser avaliadas atravs de contadores de corpo inteiro, mas o seu valor imediatamente aps acidentes limitado, uma vez que a presena de pequenas contaminaes residuais da pele prejudicam ou impedem o exame. Figura XIX contadores de corpo inteiro
http://topicstock.pantip.com/wahkor/topicstock/2009/10/X8398784/X8398784-57.jpg http://www.stuk.fi/tutkimus/laitteet/en_GB/kokokehomittausauto/

Tratamento da contaminao radiolgica interna O risco potencial de uma contaminao interna no reconhecida e no removida a cancerizao, dependente, no entanto, de uma srie de fatores, como vistos em modos de exposio. Estritamente, a indicao do tratamento depende da confirmao diagnstica, que apenas possvel, na maioria das vezes, 24 a 48 horas aps a suspeita diagnstica, por meio de radioanlises de excretas. Assim sendo, poder ser possvel que o mdico, no ambiente hospitalar, tenha que tomar a deciso de iniciar o tratamento empiricamente, at a confirmao diagnstica. Tal fato poder ser justificvel, considerando-se que, em determinados casos, a absoro do material radioativo poder ocorrer muito rapidamente aps a penetrao no organismo. Outros fatores que devero ser considerados para o pronto incio do tratamento so: Via de penetrao (a absoro pode ser quase imediata em caso de penetrao por feridas); Base da suspeita diagnstica (histria, contagens nasais e de feridas etc.);
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Radiotoxididade potencial (emissores alfa so mais radiotxicos); Idade do paciente (maior conservadorismo em casos de pacientes idosos); Toxicidade medicamentosa.

Tratamento inespecfico da contaminao interna So medidas gerais que visam impedir ou minimizar a absoro, que, no entanto, tm pouca praticidade ante uma emergncia radiolgica, principalmente quando no se conhecem a forma qumica do radionucldeo contaminante, o tempo exato da exposio interna e outras variveis. Podem incluir: Alcalinizao gstrica: este procedimento pode resultar na formao de hidrxidos relativamente insolveis em casos de contaminaes por cobre, ferro ou plutnio. Em alguns casos, a alcalinizao poder favorecer a absoro; Lavagem gstrica: pode ser contemplada se a contaminao for por ingesto e recente (at uma hora), levando-se em conta as contraindicaes clssicas, como a ingesto de corrosivos; Catrticos ou laxativos (sulfato de magnsio, cscara etc.): visam a acelerar o trnsito intestinal, porm tm limitado valor prtico, sobretudo quando da prestao do atendimento inicial, devendo-se ainda considerar as contraindicaes e os efeitos colaterais possveis, como hipocalemia em caso de uso prolongado; Lavagens gstrica e intestinal: deve-se ter os mesmos cuidados com estes procedimentos, como na toxicologia em geral. Possuem limitado potencial na radiotoxicologia. Modalidades especficas de tratamento da contaminao radiolgica interna Bloqueio: atravs de agentes bloqueadores, isto , substncias qumicas que saturam com um istopo no radioativo o rgo-alvo, reduz-se dessa forma o depsito do radionucldeo. Um exemplo clssico a utilizao de iodo no radioativo sob a forma de iodeto de potssio, em casos de contaminao com radioiodos. Para ser eficaz, a administrao de iodo estvel aps a contaminao com radioiodos deve ocorrer at, no mximo, duas horas aps a penetrao do material radioativo. ATENO: O IODETO DE POTSSIO NO UM ANTDOTO UNIVERSAL CONTRA A CONTAMINAO COM MATERIAL RADIOATIVO. PODE SER INDICADO EXCLUSIVAMENTE EM CASOS DE CONTAMINAES COM RADIOIODOS! Diluio isotpica: o emprego de grandes quantidades do istopo estvel do radionucldeo, de modo que estatsticamente a oportunidade de incorporao diminua. Um exemplo a hidratao, por via oral ou parenteral, em contaminao com trcio. Substituio: emprega-se elemento no radioativo de nmero atmico diferente do radiocontaminante, em razo de possurem a mesma preferncia metablica. Exemplo: uso do clcio estvel para competir com o radioestrncio. Quelao: baseia-se no emprego de compostos orgnicos que se ligam a ons metlicos, formando compostos de coordenao ou quelatos metlicos, atravs da doao de eltrons ao metal. Dessa forma, mascaram as propriedades do metal, permitindo a sua excreo urinria. Um exemplo o uso do cido dietilenotriaminopentactico (DTPA) em contaminaes com 239Pu, 241Am etc.

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Troca inica: so substncias que funcionam como resinas trocadoras de ons. O exemplo clssico o azul da Prssia (ferrocianeto frrico), amplamente empregado no acidente radiolgico de Goinia para eliminao do csio 137.

Modalidades especiais de tratamento na contaminao radiolgica interna Poderiam incluir a filtrao e a dilise, alm da lavagem broncopulmonar (LBP), porm no h experincia clnica com as duas primeiras ou casos em que tenha havido racionalidade para empreg-las. A indicao para LBP limita-se a casos com altas cargas corporais de material radioativo insolvel (retido, por exemplo, nos pulmes), especialmente em pacientes jovens. A indicao de LBP no uma medida de urgncia e depender sempre de uma rigorosa avaliao clnica e dosimtrica. Tabela XI tratamento da contaminao interna por radionucldeos de mais interesse Radionucldeo Tipo de emisso rgo-alvo Tratamento contaminante Amercio-241 Csio-137 Iodo-131, 132, 134, 135 Plutnio-239, 238 Polnio-210 Estrncio-89, 90 Trcio (3H) Plutnio-239, 238 , , , , , Esqueleto Corpo inteiro Tiride Esqueleto Pulmo Esqueleto Corpo inteiro Esqueleto Ca-DTPA Zn-DTPA Azul da Prssia KI (iodeto de potssio) Ca-DTPA Zn-DTPA Dimercaprol (BAL) Gel fosfato de alumnio Hidratao Ca-DTPA Zn-DTPA

10. Contaminao radiolgica externa conceitos, deteco e descontaminao Contaminao radiolgica Como j explicitado em modos de exposio, a contaminao radiolgica consiste na presena indesejvel de material radioativo no corpo, provocada por contato inadequado ou acidental com fontes no seladas de radiao ou fontes seladas, mas que perderam a sua integridade. Divide-se em interna (ver Captulo 9) e externa. A contaminao radiolgica externa pode variar desde formas leves, facilmente solucionadas, at problemas com grande potencial evolutivo, com possibilidade de chegar a situaes graves, quando existir uma soluo de continuidade na pele, como ferimentos e afeces dermatolgicas (psorase, eczemas etc.). Deteco da contaminao radiolgica externa Pode-se suspeitar de contaminao externa no mbito ocupacional quando houver histria de possvel contato, sem proteo adequada, com material radioativo presente em fontes externas abertas ou no ar ambiente. Em instalaes radioativas ou nucleares relevantes, h normalmente detetores portais que alertaro, nessas eventualidades, sobre possvel contaminao externa, a qual poder estar restrita roupa do trabalhador.
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A contaminao radiolgica externa poder tambm acontecer em acidentes de transporte de fontes radioativas, embora as normas que regulamentam a matria sejam bastante rigorosas no tocante resistncia das embalagens dessas fontes, de acordo com a atividade do material e a sua respectiva classe de transporte. A observao de embalagens rotas, com o smbolo da radiao, poder levantar a suspeita de contaminao ambiental e de pessoas. Outra possibilidade para a ocorrncia de contaminao externa e tambm interna a ao terrorista ou criminosa com material radioativa (ver Captulo 15). A confirmao e a quantificao da contaminao externa somente podero ser feitas por meio de mtodos instrumentais de deteco, empregados por pessoal qualificado. Observaes relevantes A ESTABILIZAO DAS CONDIES DE UM ACIDENTADO, COM SUSPEITA OU CONFIRMAO DE CONTAMINAO RADIOLGICA (EXTERNA OU INTERNA), ABSOLUTAMENTE PRIORITRIA EM RELAO A QUALQUER TENTATIVA DE DETECO OU MANOBRA DE DESCONTAMINAO! O RISCO RADIOLGICO ASSOCIADO AO ATENDIMENTO DE VTIMA COM CONTAMINAO RADIOLGICA PROPORCIONALMENTE IGUAL OU MENOR QUE OS RISCOS BIOLGICOS EXISTENTES NA PRTICA MDICA CONVENCIONAL E HISTORICAMENTE OS NVEIS DE CONTAMINAO EXTERNA PRATICAMENTE NUNCA IMPLICAM EM RISCOS PARA O PESSOAL ENVOLVIDO NO ATENDIMENTO! NO ENTANTO, SEMPRE PRUDENTE E CORRETO REPORTAR-SE A PROFISSIONAIS DE RADIOPROTEO E SEGUIR AS SUAS ORIENTAES. Descontaminao A descontaminao externa no cenrio quase sempre impraticvel e no recomendada. A retirada da roupa de um contaminado, usualmente, remove cerca de 90% da contaminao externa porventura existente. Essa simples manobra dever ser feita no cenrio, a no ser que o acidentado esteja em condio absolutamente crtica, necessitando de estabilizao e transporte imediatos para o hospital designado. Em casos de emergncias radiolgicas com muitas vtimas, como pode acontecer em atos terroristas, o plano de resposta poder contemplar locais de descontaminao de vtimas sem injrias ou condies traumticas mnimas, antes do ingresso hospitalar. A descontaminao externa requer a assistncia de especialistas em radioproteo e ambiente adequado, de modo a se evitar a disseminao da contaminao para o ambiente, equipamentos e instrumentos e para o pessoal assistente. A descontaminao externa visa a retirar da pele a maior quantidade possvel de radionucldeos, atravs de procedimentos diversos, iniciando-se sempre pelos mais simples e s se lanando mo dos mais complexos caso as medidas iniciais se mostrem ineficazes. Ciclo da descontaminao A figura a seguir ilustra o ciclo da descontaminao, aplicvel a todos os processos de descontaminao.

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Figura XX o ciclo da descontaminao

Prioridades para a descontaminao Feridas olhos nariz ouvidos pele ntegra. No caso de feridas contaminadas, haver a presuno de contaminao interna concomitante, e o mdico dever avaliar a necessidade de iniciar tratamento especfico para a contaminao interna. Descontaminao da pele ntegra A descontaminao bsica dever ser feita apenas com gua corrente morna e sabo neutro, em lavagens sucessivas, acompanhadas de monitorao da rea sob tratamento. Caso haja persistncia da contaminao, pode-se usar uma escova de pelos macios, tomando-se cuidado para no provocar escoriaes na pele. Se, apesar das lavagens repetidas, ainda houver contaminao, estaremos diante de uma contaminao persistente, e neste caso, sob orientao de profissionais de radioproteo, poder-se-o usar topicamente produtos como DTPA, permanganato de potssio e hipoclorito de sdio. Descontaminao da pele envolvendo grande superfcie corporal Submeter o acidentado a lavagem corporal, em chuveiro, com gua morna e sabo neutro, fazendo movimentos de cima para baixo, excluindo a lavagem da cabea que ser feita em separado, e que deve ser protegida por uma touca. Caso o paciente no possa manter-se de p, deve-se usar maca para descontaminao (com reteno do lquido de descontaminao). Monitorar em seguida e, caso haja contaminao persistente, adotar a melhor conduta indicada. Descontaminao dos olhos Lavar abundantemente com gua ou soro fisiolgico, evitando-se espalhar a contaminao para os cabelos e face. O uso de colrio anestsico , em princpio, contraindicado por provocar vasodilatao e favorecer a absoro do contaminante. Descontaminao das narinas Em primeiro lugar, devem ser recolhidas amostras para contagem imediata e radioanlises posteriores (esfregaos) e, a seguir, proceder-se- lavagem com soro fisiolgico atravs de instilaes e uso de cotonetes, evitando-se introduzir a contaminao mais profundamente nas vias areas superiores. Contagens altas nas narinas, sobretudo se bilaterais e com valores similares, fazem suspeitar de contaminao interna. Descontaminao da boca

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Gargarejos com gua, fazendo com que o acidentado no degluta. Esta manobra dever ser feita com o paciente sentado ou em p e com a cabea inclinada para frente e para baixo. Descontaminao da face Recolher, inicialmente, amostras para anlises atravs de papel-filtro ou cotonete. A seguir, fazer a limpeza da regio com compressas midas com gua morna ou soro fisiolgico e sabo neutro, cuidando-se para no haver espalhamento da contaminao. Descontaminao do couro cabeludo A descontaminao do couro cabeludo dever ser feita com o paciente sentado, com a cabea bem inclinada para trs, e a face e o tronco devero ser protegidos com capas de plstico. Os condutos auditivos externos devero ser protegidos com algodo hidrfobo. A lavagem dever ser feita com gua morna e sabo neutro. A tricotomia s ser necessria em caso de contaminao residual. Descontaminao da orelha externa Usar cotonetes embebidos em soro fisiolgico. Procedimentos finais de descontaminao Se, aps todas as medidas acima descritas, permanecer uma contaminao fixa residual na pele, o local deve ser protegido, especialmente com vistas a se evitar a disseminao da contaminao, inclusive para eventual soluo de continuidade da superfcie cutnea, proximamente situada, o que feito pela aplicao de uma soluo de lanolina. Em seguida, proceder a curativo oclusivo, com material plstico, a ser mantido sob controle, acompanhado de monitorao, at a sua retirada. Desbridamento cirrgico O desbridamento cirrgico, se indicado, ser realizado de forma idntica de qualquer ferida convencional, acrescentando-se, entretanto, o devido controle radiolgico, em articulao com os especialistas em radioproteo. Qualquer exciso mais extensa dever ser judiciosa, levando-se em conta o comportamento do radionucldeo no organismo, razo pela qual ser necessria a identificao do elemento contaminante. Destinao de rejeitos da descontaminao Todo material (compressas, gazes, instrumental etc.) utilizado em processos de descontaminao deve ser devidamente acondicionado em recipientes de plstico para anlises radiomtricas e radioanalticas e destinao recomendada pelos profissionais de radioproteo. A gua de descontaminao dever ser idealmente retida em tambores especiais para ulterior deciso sobre o seu destino. H centros especializados na assistncia de radioacidentados que possuem tanque de conteno e decaimento, porm se esta facilidade no existir, poder-se- usualmente liberar a gua usada para o sistema geral de esgotamento sanitrio, uma vez que a atividade radioativa existente quase sempre muito baixa, estando no mais das vezes abaixo de valores de prticas de Medicina Nuclear, alm de sofrer diluio importante at chegar ao seu destino final. No entanto, aspectos legais devem ser observados e indispensvel o parecer de especialistas em radioproteo. 11. Planejamento da resposta mdica em emergncias radiolgicas

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A Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA) recomenda em "Mtodo para elaborar disposiciones de respuesta a emergencias nucleares o radiolgicas Actualizacin del documento IAEA-TECDOC-953/S, Septiembre de 2009, que a resposta mdica-hospitalar frente a uma emergncia radiolgica esteja includa em um PLANO NACIONAL DE EMERGNCIAS RADIOLGICAS, por sua vez, subordinado a um PLANO NACIONAL DE EMERGNCIAS PARA TODOS OS RISCOS. Neste manual, abordaremos to somente os nveis de resposta mdica, entendendo-se como tal todas as aes de sade, em todos os nveis de interveno, para se fazer frente a uma emergncia radiolgica. Estas aes so correspondentes a executores especificamente da rea da sade, bem como outros (Defesa Civil, bombeiros, policiais, socorristas em geral etc.). relevante alertar que nenhuma instituio isoladamente ter todos os recursos para responder a uma emergncia radiolgica de grande porte, sendo uma interveno, em casos dessa natureza, obrigatoriamente multi-institucional e multidisciplinar. evidente que em emergncias radiolgicas significativas, face participao de diferentes atores, dever haver uma COORDENAO formal da resposta, de acordo com um plano previamente estabelecido. Frente a emergncias radiolgicas, impe-se uma pronta e eficiente resposta, capaz de mitigar todos os possveis impactos decorrentes (como mdicos, psicossociais, econmicos e financeiros) e de modo a restabelecer prontamente a vida social. Respalda-se a integrao do plano de resposta mdica ao plano geral de ao pelo fato de que o componente mdico da interveno no pode situar-se fora do contexto geral. Este preceito consagrado nos planos de resposta a outras emergncias, sejam desastres naturais ou ocorrncias tecnolgicas. Contudo, a resposta mdica a emergncias radiolgicas apresenta algumas particularidades em razo da baixa incidncia de eventos desse tipo, a inespecificidade das leses radioinduzidas e, em alguns casos, a complexidade das tecnologias mdicas necessrias para o tratamento de radioacidentados. Requisitos para a elaborao de planos e procedimentos para a resposta mdica em emergncias radiolgicas Identificao de riscos radiolgicos e postulao de emergncias (localizao de fontes perigosas, ameaas criminosas ou terroristas e possveis consequncias). Estabelecimento das organizaes integrantes do SISTEMA de resposta, com especificao de seus papis e clara definio da COORDENAO da resposta integrada. Planificao de aes para a interveno mdica Desenvolvimento pelas organizaes de sade (e outras integrantes da resposta mdica: Defesa Civil, bombeiros, polcia etc.) de procedimentos, integrados ao plano geral de ao, claros, precisos e detalhados para a triagem, avaliao mdica e radiolgica de vtimas, remoo e intervenes mdicas oportunas de carter geral e especfico (descontaminao radiolgica interna ou externa, tratamento da SAR e da SCR, por exemplo). Estabelecimento das organizaes integrantes do SISTEMA de resposta, com especificao de seus papis e clara definio da COORDENAO da resposta integrada. Desenvolvimento de critrios, procedimentos e responsabilidades para a comunicao com o pblico (ver Captulo 17) e para o preparo psicolgico dos respondedores, das vtimas e do pblico em geral. Desenvolvimento de procedimentos em caso de existir cadveres contaminados com material radioativo.
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Hierarquizao da resposta mdica em emergncias radiolgicas Com base nos pressupostos anteriores, a exemplo da resposta mdica frente a outros tipos de emergncias, h trs nveis de interveno, que sero sucintamente discutidos. Atendimento pr-hospitalar Corresponde assistncia no cenrio. Embora o cenrio possa ser em uma instalao radioativa ou nuclear, e os primeiros respondedores nessa eventualidade ser integrantes do servio mdico-ocupacional, brigadistas de incndio, pessoal de segurana do trabalho e de radioproteo, este manual est mais direcionado para as emergncias radiolgicas externas ou at mesmo aes terroristas ou criminosas com material radioativo. Certamente, em cenrios externos, policiais, socorristas, paramdicos, pessoal de bombeiros e de Defesa Civil, de acordo com a estrutura de atendimento geral a emergncias do estado ou municpio, estaro, em maior ou menor escala, envolvidos como primeiros respondedores. Nesse sentido, as instituies desses profissionais devero ser integrantes do plano de resposta, e os mesmos devidamente capacitados, inclusive por meio de simulaes peridicas. Hospital designado O hospital designado representado por estrutura hospitalar, formalmente inserida no plano de resposta a emergncias radiolgicas, para o qual, se necessrio, sero removidos pacientes j atendidos e estabilizados no cenrio. So pacientes que demandam atendimento mdico-cirrgico (fraturas, traumatismos torcico, crnioenceflico ou abdominal, queimaduras etc.), mas que tambm podem ter contaminaes radiolgicas. H necessidade de interao tcnico-administrativa entre os dois primeiros nveis de assistncia, devendo o "hospital designado" ser um hospital geral, mesmo que de mdio porte, com locais apropriados para o atendimento a contaminados e pessoal habilitado tambm nos aspectos prprios da assistncia mdico-hospitalar a radioacidentados. Quando o hospital designado representativo de uma estrutura de atendimento mdico de uma instalao radioativa ou nuclear, ele por vezes cunhado de hospital local designado. O hospital designado deve ter condies para a monitorao de possveis contaminaes radiolgicas e consequentes processos de descontaminao e estoque de medicamentos bsicos para fazer frente a contaminaes internas (KI, DTPA e Azul da Prssia, pelo menos). evidente que os hospitais designados devem estar inseridos oficialmente nos planos de resposta e possuir procedimentos para o tratamento de vtimas com leses combinadas, bem como para o preparo de reas para cuidados com contaminados com material radioativo, alm de pessoal capacitado nos aspectos prprios da assistncia mdico-hospitalar a radioacidentados. Centro tercirio (de referncia) Diz respeito a centros de apoio altamente especializados para o atendimento eletivo de graves injrias radioinduzidas. Sendo um centro de referncia, poder estar distante da instalao radioativa ou nuclear, ou do local da emergncia radiolgica, at mesmo em outro pas (cooperao internacional). Alm de todas as facilidades, em termos de recursos humanos do hospital designado, um centro desse porte dever ter condies excelentes para o atendimento a irradiados que apresentem SAR grave ou SCR. H necessidade de especialistas em Hematologia, Cirurgia Plstica e Reparadora, Microcirurgia e Cirurgia Vascular, Dosimetria Clnica, e recursos para o uso de clulas34

tronco mesenquimais etc. Depreende-se que nesses centros de referncia podero tambm ser tratados pacientes com sndrome da leso combinada grave. 12. Aes prioritrias no cenrio (ver tambm Anexo IV) H regras fundamentais para as aes iniciais em um cenrio em que se suspeite da presena de material radioativo: Respeito a procedimentos de radioproteo, previamente estabelecidos e direcionados ao pessoal envolvido na resposta (tempo, distncia, blindagem este ltimo pouco vivel uso de EPI, principalmente indumentria de proteo contra a contaminao); Triagem das vtimas, de acordo com critrios MDICOS e no RADIOLGICOS, visando estabilizao daqueles com risco de morte por leses convencionais; Remoo, sempre que possvel, de vtimas prximas a fontes de radiao, para local seguro, para incio ou continuidade da estabilizao mdica; Retirada da roupa de pessoas suspeitas de contaminao radiolgica ( improvvel a possibilidade de executar, no cenrio, outro tipo de procedimento de descontaminao); Proteo de partes do corpo ou de feridas suspeitas de contaminao radiolgica; Caso no seja possvel, assumir que o paciente est contaminado com material radioativo e agir de acordo; Comunicao com o hospital local (integrante do plano de resposta em emergncias radiolgicas) e remoo de vtimas em ambulncia preferencialmente protegida contra a contaminao; Os atores no cenrio devem estar capacitados para: o Suspeitar da natureza radiolgica da emergncia (smbolo internacional da radiao ionizante, documentos de transporte, avisos de autoridades sobre atos criminosos ou terroristas com material radioativo, detetores de radiao, dosmetros de alarme etc.); o Atuar estritamente de acordo com os planos de emergncia radiolgica; o Reconhecer a existncia no cenrio de fontes perigosas10, como as de gamagrafia industrial, e adotar as medidas de radioproteo necessrias. Figura XXI exemplo de reas de ao em emergncias radiolgicas significativas (AIEA)

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Uma fonte de radiao considerada perigosa se, fora de controle administrativo ou operacional, possa produzir exposies capazes de causar efeitos determinsticos graves (AIEA - Categorization of radioactive sources, TECDOC-1344 e RS-G-1.9, de 2003 e 2005).

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13. Aes prioritrias no hospital (ver tambm Anexos II e IV) Uma vez que as vtimas de uma emergncia radiolgica so recepcionadas em local especialmente preparado do hospital designado, de acordo com procedimentos previamente estabelecidos, as seguintes medidas devem ser adotadas sequencialmente: Avaliao ou reavaliao mdica e priorizao do atendimento para os casos de maior gravidade mdico-cirrgica, inclusive com encaminhamento imediato a exames de imagem e outros e ao centro cirrgico, mesmo no caso de haver contaminao radiolgica; o Sempre que possvel, dever haver assessoria de tcnicos de radioproteo, inclusive na sala de cirurgia; Encaminhamento para outros setores hospitalares de pacientes que apresentem condies convencionais, mas que no possuam contaminao radiolgica ou que apresentem associadamente apenas exposio externa; Aps a estabilizao mdica das vtimas, efetuar a descontaminao radiolgica externa e/ou interna (ver captulos correspondentes); Avaliar casos de possvel exposio de corpo inteiro ou localizada, tendo em vista o potencial evolutivo (SAR e SCR). Uma vez encerrado o atendimento, todos os profissionais devero ser avaliados por tcnicos de radioproteo para a verificao de contaminao radiolgica. O mesmo se aplica s instalaes utilizadas, ao material, equipamentos e veculos. 14. Manejo de cadveres contaminados com material radioativo Em geral, as tcnicas, princpios e fundamentos de radioproteo aplicam-se tambm, e igualmente, no caso de haver necessidade de manipulao ou procedimentos em cadveres com contaminao radiolgica. Embora seja raro o caso em que um cadver contenha expressiva quantidade de material radioativo, tal situao j ocorreu no Brasil por ocasio do acidente radiolgico de Goinia, em 1987. Alm disso, deve-se considerar hoje em dia a possibilidade de atos terroristas ou criminosos empregando-se material radioativo, o que poderia provocar, na dependncia da magnitude e do tipo da ao, um nmero relativamente elevado de vtimas fatais com contaminao radiolgica. Outra possibilidade o bito de pacientes submetidos a implantes teraputicos com fontes radioativas. Do ponto de vista da proteo radiolgica, o manejo seguro de cadveres contaminados com material radioativo tem como objetivos primordiais evitar-se a contaminao de familiares, profissionais e do pblico em geral e considerar-se apropriadamente, entre outras, as inerentes questes mdico-legais, religiosas e culturais. Vale lembrar que cadveres de pessoas que tenham sido somente expostas externamente s radiaes ionizantes no apresentam risco radiolgico e podem ser manipulados convencionalmente de acordo com as normas de biossegurana. Regras bsicas As seguintes regras so princpios fundamentais em caso de cadveres contaminados com material radioativo: No caso de vtima fatal11, havendo contaminao radiolgica (ou suspeita de), o corpo no deve ser transportado do cenrio do evento para o hospital; deve-se
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Regra vlida para quaisquer casos, independentemente do tipo de evento.

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obter orientaes de legistas, pessoal de radioproteo e de autoridades policiais sobre como agir (quando, como e para onde transportar o corpo); As equipes de monitorao e quaisquer outras no devem deslocar ou alterar a posio de corpos sem autorizao expressa da autoridade competente (preservao de evidncias); Aps a competente autorizao e antes da remoo, cada cadver dever ser monitorado: o Em geral, se a contagem for maior que trs vezes a da radiao natural da regio (no a do cenrio, que por si s poder ser elevada em funo da presena de material radioativo em corpos e no ambiente), dever ser colocado um aviso com o smbolo da radiao ionizante externamente no saco de remoo, bem como outro idntico internamente.

Morgue de campo Em eventos de grandes propores, poder ser necessrio estabelecer-se uma morgue de campo. Para tal: Escolher uma rea de baixa taxa de dose; Os especialistas de radioproteo devero estabelecer permetros de processamento limpo ou frio e contaminado ou quente; o Uma sugesto para o primeiro uma contagem 2- 3 vezes a radiao natural e para o segundo 2 3 vezes a radiao natural; Deve-se dispor de uma cmara de refrigerao situada a cerca de 10 metros dos permetros mencionados; o Cadveres com contagens superiores a 1 mSv/h devem ser mantidos sob refrigerao, at que se decida o que fazer. Procedimentos bsicos na morgue Uma equipe bsica e clssica para exame mdico-legal em um morgue de campo consiste de dois mdicos legistas, um fotgrafo e um escriturrio. O corpo deve ser examinado e, a seguir, cuidadosamente remover-se e acondicionar toda a roupa e pertences da vtima, documentando-se e fotografando-se cada etapa. A utilizao de dosmetros pessoais poder ser indicada pelos especialistas de radioproteo, que podero acompanhar os trabalhos (monitorao e proteo radiolgica do ambiente). Normalmente, as medidas clssicas de biossegurana sero suficientes para a proteo contra a contaminao radiolgica (indumentria de proteo, incluindo aventais de plstico, duplo par de luvas, culos de segurana etc.). O acondicionamento e a remoo da roupa das vtimas, de acordo com as tcnicas de radioproteo, por si s diminuem significativamente a exposio radioativa e o risco de contaminao radiolgica. A roupa removida e acondicionada dever ser identificada como radioativa se a sua monitorao indicar uma contagem maior que 300 cpm (aproximadamente 1Sv/h), utilizando-se um detetor tipo pancake a cerca de 5 cm. Uma vez liberados pela equipe da morgue, os corpos podero ser levados para uma rea de descontaminao. Preferencialmente, a gua de descontaminao dever ser coletada e considerada como resduo de baixa atividade. Qualquer estilhao radioativo (possibilidade em atos terroristas) dever ser removido do corpo e realizar-se, ento, uma monitorao final. Mesmo assim, a liberao do corpo para sepultamento depender ainda do parecer de um profissional de radioproteo. Deve-se fixar uma etiqueta no corpo contendo minimamente a data da medida, taxa de dose, distncia que o monitoramento foi feito e tipo de detetor usado.

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Necropsias em cadveres contaminados com material radioativo Deve-se evitar a necropsia de cadveres contaminados com material radioativo, embora este procedimento possa ser necessrio por razes mdico-legais. Neste caso: H a necessidade absoluta de planejamento, orientao e superviso de especialistas em radioproteo; possvel, em muitos casos, adiar-se a necropsia, mantendo-se o corpo sob refrigerao, para que ocorra o decaimento do radionucldeo contaminante. Embalsamento e traslado O embalsamento indicado em casos de velrios com mais de vinte e quatro horas de durao e necessrio se o corpo for trasladado por via area, em mbito nacional ou internacional. No entanto, um procedimento de embalsamento poder demorar, chegando at a quatro horas no caso da tanatopraxia (tcnica de preparao de corpos com o propsito de conferir-lhes uma aparncia natural). Assim sendo, em casos de corpos de vtimas de emergncias radiolgicas, especialistas em radioproteo devero sempre ser consultados a respeito da convenincia desses procedimentos e sobre os cuidados que devero ser adotados para evitarem-se exposies indesejveis e a contaminao pessoal e ambiental. O traslado de corpos nas condies descritas dever ser feito em contineres selados, com o exterior identificado de acordo com os regulamentos vigentes para o transporte de material radioativo. Cremao Corpos com contaminao radiolgica interna no devero ser cremados. No caso de bito de paciente com implantes teraputicos, estes devero ser removidos anteriormente cremao. Velrio Uma vez que o corpo esteja descontaminado ou que as taxas de exposio sejam baixas, aps autorizao dos especialistas de radioproteo, o velrio poder ocorrer normalmente, porm os familiares, parentes, religiosos e outras pessoas eventualmente presentes cerimnia devero ser adequadamente informados sobre os riscos radiolgicos. Poder-se-o utilizar os fundamentos de tempo, distncia e blindagem para se minimizar a exposio radioativa. Sepultamento Seguidos os procedimentos descritos, o risco ambiental decorrente do sepultamento de um corpo de vtima de emergncia radiolgica e que tenha apresentado contaminao mnimo. Entretanto: Caixes de madeira no so selados contra a ao dos diferentes elementos; Um caixo de metal dever ser usado; Raramente poder ser necessria a forrao do caixo com um lenol de chumbo. 15. Terrorismo e atos criminosos com material radioativo O termo terrorismo apareceu pela primeira vez em 1798, em um Suplemento do Dicionrio da Academia Francesa. Referia-se ento ao medo que as pessoas tinham, por ocasio da Revoluo Francesa, de serem delatadas por crimes de opinio (verdadeiramente expressos ou no) e sofrerem consequncias, como a morte por decapitao. A definio de terrorismo difcil por causa das complexas interfaces polticas, sociais, culturais, antropolgicas e religiosas que se encontram presentes em tema de
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evidente complexidade. No entanto, o Dicionrio Aurlio define terrorismo como qualquer modo de coagir, ameaar ou influenciar outras pessoas ou de impor-lhes a vontade pelo uso sistemtico da fora. Os primeiros atos terroristas, com as caractersticas que hoje conhecemos, apareceram em 1912, quando um grupo de macednios, hostis Turquia, comeou a colocar bombas em trens internacionais. Por essa poca, os dicionrios ainda traziam uma singela explicao para o termo terrorista: "pessoa que espalha boatos assustadores; que prediz catstrofes ou acontecimentos funestos; pessimista". Infelizmente, atualmente, o significado de terrorismo tem tambm conotao diversa, com chocantes exemplos de aes violentas contra pessoas indefesas de diferentes etnias, religies e grupamentos sociais. Segundo Gerald Holton, em Reflections on modern terrorism, o terrorismo como hoje entendido e percebido, pode ser dividido em: Tipo I atos praticados por indivduos ou pequenos grupos com o propsito de impor o terror a outros indivduos ou grupos, e assim indiretamente a seus governos; Tipo II imposies por governos a populaes locais ou estrangeiras; Tipo III abrange grupo de indivduos substancialmente maior, visando uma populao nacional e possuindo componentes facilitadores para o sucesso, como conhecimento cientfico e tecnolgico. Atualmente, grande e justificvel a preocupao com o terrorismo qumico, biolgico e radionuclear, associado ou no ao uso de materiais explosivos e que recebe o acrnimo CBRNe (chemical, biological, radionuclear explosives) em ingls. Como exemplo de terrorismo qumico, em 20/03/1995, membros da seita Aum Shinrikyo liberaram um gs mortal (sarin) em cinco estaes do metr de Tquio, durante a hora de maior movimento pela manh, causando 5.510 vtimas e doze mortes. Aps julgamento e condenao pena capital, o lder dessa seita foi executado no incio de 2010. Um exemplo de terrorismo biolgico foi o episdio conhecido como amerithrax, que comeou em 18/09/2001 com o envio de cartas contendo esporos de antraz para jornalistas e dois senadores americanos. Em consequncia, cinco pessoas morreram e dezessete outras foram infectadas. Bruce Edwards Ivins, cientista que trabalhou em laboratrios de biodefesa dos EUA, foi identificado como o autor dos atentados. Em julho de 2007, suicidou-se com doses macias de acetominofen. Em 2000, um ex-agente da KGB, obteve asilo na Gr-Bretanha. Em 01/11/2006, encontrou-se com dois indivduos em um bar de um hotel de Londres e a seguir com outra pessoa em um restaurante japons. O paciente faleceu dias aps, envenenado por polnio 210, um dos materiais de maior radiotoxicidade, que, ao que tudo indica, foi colocado em sua bebida. Alm desse caso de ao criminosa, h uma srie de exemplos de atos malvolos com material radioativo (Criminal acts causing radiation casualties http://www.johnstonsarchive.net/nuclear/radevents/radevents2.html, em 14/06/2010), sendo que o registro de casos de trfico ilcito de material radioativo da Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA) contabiliza, de janeiro de 1993 a dezembro de 2008, cerca de 340 casos de possesso ilegal, contrabando e atividades
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criminosas com material radioativo, incluindo-se incidentes fronteirios com urnio altamente enriquecido e plutnio. Hierarquia mais provvel das ameaas radiolgicas (Agncia Internacional de Energia Atmica - AIEA) Aparentemente, as ameaas terroristas com material radioativo mais provveis so, em ordem decrescente: Dispositivo de Disperso Radiolgica (Radiological Dispersal Device RDD) bomba suja e/ou Dispositivo de Exposio Radiolgica (Radiological Exposure Device - RED); Contaminao radiolgica da gua de abastecimento de uma cidade (efeito meramente psicolgico); Atentados contra instalaes nucleares; Dispositivo Nuclear Improvisado (Improvised Nuclear Device IND); Artefato de destruio em massa (Weapon of Mass Destruction - WMD). Dispositivo de disperso radiolgica (bomba suja) Um dispositivo dessa natureza combina material radioativo obtido ilicitamente com explosivos convencionais. Suas consequncias dependem do material radioativo usado e, principalmente, da potncia do explosivo empregado. Podem causar, em maior ou menor escala: Trauma convencional, exposio externa radiao e contaminao radiolgica interna/externa; Grande nmero de pessoas potencialmente afetadas; Importante impactos psicolgico e econmico e rotura social. Dispositivo de exposio radiolgica Neste caso, uma fonte selada roubada ou furtada de uma indstria ou um hospital, seria plantada em local pblico de grande movimentao, como uma estao do metr, estdio de futebol etc. Essa ao poderia provocar um grande nmero de pessoas irradiadas, com sndrome aguda da radiao e/ou sndrome cutnea da radiao. Da mesma forma, uma vez identificada a natureza da ao criminosa, haveria significativo impacto psicossocial. No haveria contaminao radiolgica. Dispositivo nuclear improvisado A natureza improvisada pode levar detonao, porm sem se atingir a potncia completa. Poder haver contaminao ambiental com 239Pu, 235U e produtos de fisso. Fora da zona de letalidade, o maior risco inicial a inalao na dependncia do tamanho da partcula. Em seguida, a ingesto de alimentos contaminados deve ser fator a ser considerado. Naturalmente, ocorreriam impacto psicolgico e pnico intensos. Artefato de destruio em massa Seriam armas com caractersticas sofisticadas, demandando para a sua produo domnio do ciclo do combustvel nuclear e do enriquecimento do urnio em alta

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proporo. A detonao de um dispositivo dessa natureza em uma cidade de grande porte levaria a efeitos catastrficos: Pequenos artefatos poderiam resultar em potncia de vrios kT, com doses de 1 a > 10 Gy (equivalente, grosso modo, a aproximadamente 500 mil RX de trax). >5 mil mortes imediatas pelo blast e queimaduras trmicas; Necessidade de tratamento da sndrome aguda da radiao para um nmero muito significativo de vtimas; Contaminao radiolgica interna e externa e leses associadas e combinadas; Contaminao ambiental pela precipitao radioativa; Sobrecarga dos servios de sade (worried well); Impactos psicossociais, econmicos e financeiros incalculveis! Concluso A possibilidade de novos ataques terroristas CBRNe um fato real. A probabilidade desses ataques depende de uma srie de fatores geopolticos, sociais, econmicos, religiosos etc. H pases considerados alvos primrios, porm quase todos os pases podem ser alvos secundrios, inclusive o Brasil, como durante megaeventos esportivos. 16. Impacto psicolgico em emergncias radiolgicas A severidade do impacto psicolgico (ou psicossocial) provocado por uma emergncia radiolgica depende de alguns fatores, sobretudo da sua natureza (nuclear ou radiolgica propriamente dita, por exemplo), magnitude real do evento e da percepo de risco por parte da populao afetada. Uma emergncia radiolgica, a exemplo de outra de natureza diversa, poder atingir nvel de desastre e, consequentemente, tornar-se um problema de sade pblica. Nesse sentido, interessante observar, na tabela seguinte, comparaes entre possveis impactos em casos de desastres em geral e emergncias radiolgicas. Tabela XII comparao entre impactos por desastres em geral e em emergncias radiolgicas Desastres Impacto Emergncias radiolgicas em geral Psicossocial Doenas transmissveis Deslocamento populacional Alimentar + + + + +/++++ Contaminao radiolgica Evacuao em caso de acidentes nucleares Restrio de colheitas e alimentos por contaminao do solo e da gua em acidentes nucleares Contaminao da gua de abastecimento em acidentes nucleares Improvvel, mas possvel em
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Abastecimento de gua potvel Dano infraestrutura de sade

acidentes nucleares que obriguem a evacuao de hospitais prximos a centrais nucleares O comportamento e a reao humana frente a condies emergenciais dependem, alm dos fatores j assinalados, tambm de experincias pretritas e da proximidade ao fato (fsica ou emocional, quando a pessoa, embora distante do evento, por alguma razo, se sente fortemente identificada com a situao). Em 1979, o psiquiatra americano George Warheit (Wahrheit G. J. Life events, coping, stress and depressive symptomatology. Am J Psychiatry. 1979; 136: 502507), estabeleceu um modelo, segundo o qual as pessoas reagem a condies traumticas acidentais de acordo com as suas caractersticas biolgicas e psicolgicas, o ambiente e a estrutura social em que esto inseridas e na dependncia de suas experincias vivenciais. De fato, tambm todas essas influncias afetaro de uma maneira ou outra o comportamento e a reao de pessoas em uma emergncia radiolgica. No entanto, as emergncias radiolgicas so frequentemente percebidas sob influncias j existentes e agravantes: o mito da radiao como fora maligna e causadora de sofrimento (a cicatriz de Hiroshima e Nagasaki); o fato de as radiaes ionizantes no poderem ser notadas pelos sentidos humanos e a total falta de controle da populao ante um evento dessa natureza, existindo plena dependncia das autoridades para as aes remediadoras. Vtimas em uma emergncia radiolgica A exemplo de outras emergncias, podemos dividir as vtimas de uma emergncia radiolgica em quatro categorias, que certamente iro merecer assistncia psicossocial apropriada de acordo com os respectivos agravos: Primrias: indivduos com condies provocadas pela exposio radioativa, como sndrome aguda da radiao, sndrome cutnea da radiao, contaminao radiolgica e leses combinadas (trauma e exposio radioativa); worried-well (pessoas que embora no afetadas pela emergncia, assim se sentem); Secundrias: familiares, parentes, vizinhos e amigos das vtimas primrias; Tercirias: podem ser os respondedores (inclusive pessoal de sade), tanto do ponto de vista fsico (improvvel) quanto emocional; Quaternrias: a comunidade em geral. Concluso Os impactos psicossociais decorrentes de uma emergncia radiolgica podem ser extremamente importantes, como no caso do acidente radiolgico de Goinia. indispensvel que especialistas das reas de sade mental e social sejam includos nos planos de resposta a emergncias radiolgicas e que apoio psicolgico adequado (e, se necessrio, psiquitrico) encontre-se disponvel de maneira integrada para todas as vtimas de eventos emergenciais de grande porte ou assim percebidos pela populao, desde o incio da resposta. 17. Comunicao com o pblico em emergncias radiolgicas
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Entende-se por comunicao de risco (CR) um processo complexo, multidisciplinar, multidimensional e dinmico, de importncia crescente no mbito da sade pblica (Servio de Sade Pblica dos EUA). A CR deve ser empregada para que os cidados em geral recebam informaes relevantes e indispensveis que permitam a sua participao em decises sobre temas que possam afet-los, como o emprego de determinadas tecnologias, consumo de produtos etc. Na sua forma mais usual, a CR est associada ao dilogo com as comunidades sobre temas como sade ambiental, rejeitos perigosos, gua potvel, emprego de tecnologias perigosas, entre as quais muitas vezes de forma leviana e equivocada se inclui a nuclear. A CR, nessa eventualidade, tratada de maneira geral e hipottica. Outro conceito importante o de comunicao de risco em emergncias ou crises (CRC), conceituando-se risco como a probabilidade de haver um dano resultante de exposio a um agente de natureza qumica, fsica (no caso em questo, a radiao ionizante) ou biolgica. Na CRC, os riscos so reais e referem-se a uma situao concreta na qual pessoas foram ou possuem um potencial verdadeiro de ser afetadas. A CRC aplica-se em distintas situaes, como desastres naturais, poluio ambiental significativa, acidentes qumicos, epidemias, distrbios civis, incndios, contaminao da gua, racionamento de alimentos e tambm emergncias radiolgicas, como j definidas. J a percepo de risco (PR) se constitui em um juzo subjetivo sobre as caractersticas e gravidade de um determinado risco advindo do emprego de uma tecnologia ou produto. No caso especfico da energia nuclear ou em emergncias radiolgicas, normalmente o risco superdimensionado, constituindo-se em importante bice para a CR ou CRC. No caso especfico da CRC em emergncias radiolgicas, um exemplo negativo foi o do acidente nuclear de Three Mile Island (TMI) nos EUA em 1979. Face s diversas e conflitantes informaes das autoridades federais, estaduais e municipais, criou-se desconfiana e pnico na populao, que tomou iniciativas prprias e desnecessrias, como a evacuao. Este fato, levado a cabo de maneira desordenada provocou acidentes nas estradas, inclusive com mortes. Vale destacar que a liberao radioativa em TMI resultou em doses populacionais, para cerca de dois milhes de pessoas, inferiores s de um raios X de trax. Princpios bsicos da CR (Environmental Protection Agency EUA) Aceitar e envolver o pblico como parte legtima. Planificao cuidadosa. Respeitar os anseios pblicos. Ser honesto, franco e aberto. Coordenao e colaborao com outras fontes crveis. Atender s necessidades dos meios de comunicao. Comunicar-se com clareza, compaixo e simpatia. Regras bsicas para CRC em Emergncias Radiolgicas Planificao, com designao de pessoa especificamente autorizada a comunicarse com o pblico e meios de comunicao: o Entendimento dos efeitos biolgicos das radiaes ionizantes; o Profissionalismo e habilidade de comunicar-se;
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Falar exclusivamente sobre os assuntos autorizados e que sejam de conhecimento e domnio. Uso de linguagem simples e direta: no usar unidades de radiao! o Por exemplo, em vez de uma dose de 0,02 mSv, dizer uma quantidade de radiao equivalente a um exame de raios X do trax. Simplificar os fatos para se evitar confuso e sobrecarga de informaes (linguagem coloquial), porm no mentir! Comunicao imediata com os profissionais de sade (atravs dos rgos de classe), esclarecendo os acontecimentos. o Os mdicos e outros profissionais de sade podero ser procurados pela populao para informaes, e normalmente no detm conhecimentos adequados sobre os efeitos biolgicos das radiaes ionizantes.

18. Referncias selecionadas 1. Berger ME, Sadoff RL. Psychological support of radiation-accident patients, families, and staff. In: Ricks RC, Berger ME, OHara Jr M, eds. The medical basis for radiation-accident preparedeness the clinical care of victims. New York: The Parthenon Publishing Group Inc.; 2002: 191-200. 2. Carregado MA, Trujillo CL. Accidentes e incidentes en el rea nuclear en Amrica Latina y el Caribe. Una recoleccin bibliogrfica. Buenos Aires: CNEA; 2001. 3. Fundao Eletronuclear de Assistncia Mdica. Procedimentos de emergncia relacionados rea de sade e executados pela FEAM em acidentes com radiao. Reviso 13, maro de 2009. 4. Helou S, Costa Neto SB. Consequncias psicossociais do acidente de Goinia. Goinia: UFG; 1995. 5. International Atomic Energy Agency. Diagnosis and treatment of radiation injuries. Safety report series number 2. Viena: IAEA; 1998. 6. International Atomic Energy Agency. The Goinia radiological accident. Viena: IAEA; 1988. 7. International Atomic Energy Agency. Planning the medical response to radiological accidents. Safety report series number 4. Viena: IAEA; 1998. 8. International Atomic Energy Agency. The radiological accident in Yanango. Viena:IAEA; 2000. 9. International Atomic Energy Agency. Categorization of radioactive sources. TECDOC-1344. Viena:IAEA; 2003. 10. International Atomic Energy Agency. Categorization of radioactive sources. RSG1.9. Viena:IAEA; 2003. 11. International Atomic Energy Agency. Manual for first responders to a Radiological Emergency. Viena: IAEA; 2006. 12. International Atomic Energy Agency. The radiological accident in Nueva Aldea. Viena:OIEA; 2009. 13. Jos de Lima Valverde, Nelson; Ferreira da Silva, Jos; Tantalean, Oscar Barriga. An update on three radiation accidents in South America. Health Physics. 98(6):868871, June 2010. 14. National Council on Radiation Protection and Measurements. Management of persons contaminated with radionuclides: handbook. NCRP Report 161. December, 2008.

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15. Organismo Internacional de Energa Atmica. Mtodo para elaborar disposiciones de respuesta a emergencias nucleares o radiolgicas Actualizacin del documento IAEA-TECDOC-953/S. Viena: OIEA; 2009. 16. Organizacin Panamericana de la Salud. Naturaleza de los desastres: Sus caractersticas generales y sus efectos en la salud pblica - In: Noji, Eric K. Impacto de los desastres en la salud pblica. Bogot. D.C, Organizacin Panamericana de la Salud, sept. 2000. p.3-20, tab. 17. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua prctica de salud mental en situaciones de desastres. Washington, D.C.: OPS; 2006. 18. Sandman PM. Lessons from TMI. IAEA Bulletin 47/2. 2006. 19. The medical basis for radiation accident preparedness. Ricks RC, Berger ME and OHara M, eds. New York: The Parthenon Publishing Group Inc.; 2002. 20. TMT Handbook. Rojas-Palma et al., eds. Lobo Media: Noruega; 2009. 21. Valverde N, Gisone P, Crdenas J, Sanhueza S, Prez MR, Di Trano J.L. Tratamiento medico en casos de accidentes radiolgicos. Informe del Proyecto ARCAL RLA/9/031 XXXVII; 2000. 22. Valverde N. Radiaes Ionizantes. In Patologia do trabalho, Mendes R, ed. So Paulo: Atheneu; 2003; 2 ed: 595-635. 23. Vazquez M. et al. Management of acute traumatic stress in nuclear and radiological emergencies. Health Physics. 98(6):795-798, June 2010. 24. Wahrheit G. J. Life events, coping, stress and depressive symptomatology. Am J Psychiatry. 1979; 136: 502507. Anexo I Utilizao de vestimentas contra a contaminao radiolgica De acordo com as normas de Proteo Radiolgica, devemos planejar nossas aes de modo que as doses de um trabalhador, pessoa do pblico em geral ou de um membro das equipes de resposta a emergncias radiolgicas seja a menor possvel. Para tal, valemo-nos de fundamentos de Proteo Radiolgica (tempo, distncia e blindagem) do rigoroso seguimento de procedimentos; da utilizao de equipamentos de proteo individual EPIs e da monitorao pessoal. Dentre os EPIs, encontram-se vestimentas especiais e proteo respiratria, de acordo com o risco a que o trabalhador ou membro da equipe de emergncia possam estar expostos. As vestimentas protegem do contato e/ou contaminao com o produto perigoso (no protegem contra a exposio radiao). Em caso de acidentes envolvendo material radiolgico, as vestimentas tipo A e B podem ser utilizadas no cenrio apenas enquanto o produto perigoso desconhecido ou quando h associao com agentes qumicos ou biolgicos perigosos. Geralmente, apenas as vestimentas tipo C, descartveis, so necessrias (ver referncia 20). No ambiente de resposta hospitalar dificilmente encontraremos radionucldeos em suspenso, logo a proteo respiratria por uma mscara autnoma normalmente ser substituda por uma do tipo cirrgica, objetivando-se, sobretudo, a proteo biolgica convencional. Sob este mesmo ponto de vista, devemos utilizar culos ou viseira descartvel de segurana. conveniente que por baixo do macaco seja utilizada uma roupa leve e que possa ser descartada, caso seja contaminada. Sequncia fotogrfica de colocao da vestimenta tipo C A colocao da indumentria segue seqncia lgica e que deve ser obedecida. A colocao da indumentria dever, sempre que possvel, ser acompanhada por profissional de radioproteo.

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Figura Ia anexo colocao de indumentria contra a contaminao

Figura Ib anexo colocao de indumentria contra a contaminao

Sequncia fotogrfica de retirada da vestimenta tipo C importante que haja recipientes identificados, prximos ao ponto de controle, para facilitar a retirada da vestimenta. A retirada da indumentria dever ser acompanhada por profissional de radioproteo. Figuras IIa anexo retirada de indumentria contra a contaminao

Figuras IIb anexo retirada de indumentria contra a contaminao

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Figuras IIIb anexo retirada de indumentria contra a contaminao

Anexo II - Como preparar uma rea hospitalar para o atendimento de pacientes com contaminao radiolgica Uma unidade hospitalar pode ser preparada com o objetivo de prestar atendimento a vtimas de um acidente envolvendo material radiolgico, desde que sejam seguidos alguns preceitos bsicos de proteo radiolgica, entendendo-se que a prioridade dar ateno IMEDIATA a condies que ameacem a vida do acidentado (trauma, hemorragia, dificuldade respiratria etc.). Apenas nos casos confirmados ou suspeitos de contaminao externa ou interna o radioacidentado dever ser atendido em uma sala de Emergncia (ER) devidamente preparada. Caso tenha ocorrido apenas exposio fonte de radiao ionizante, a assistncia poder ser prestada em uma Sala de Emergncia convencional, sem qualquer cuidado especial em relao contaminao radiolgica. Procedimentos bsicos para se atender um paciente com contaminao radiolgica na sala de emergncia Aps o comunicado do evento, desencadear o Plano de Resposta previamente estabelecido e desafiado em exerccios e simulaes. Comunicar a ocorrncia aos demais setores envolvidos. Acionar profissional de Radioproteo designado. Redirecionar o atendimento convencional. Restringir o acesso de pessoal no autorizado. Estabelecer na Sala de Emergncia uma rea Controlada. Conceitos e aspectos sobre delimitao de reas de atendimento mdico a radioacidentado rea Controlada - rea sujeita a regras especiais de proteo e segurana, com a finalidade de prevenir a disseminao de contaminao radioativa e prevenir ou limitar a amplitude de exposies potenciais. rea Livre demais reas que no se enquadram na definio acima. Pode ser necessrio estabelecer reas para descontaminao de pessoas sem leses convencionais associadas, caso este procedimento no tenha sido realizado no local do evento. Tambm poder ser necessria uma rea de TRIAGEM RADIOLGICA, na dependncia da magnitude do evento e das providncias adotadas ou no no cenrio.
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Delimitar fisicamente a rea de atendimento na Sala de Emergncia SINALIZAR. Podem ser utilizados cones, cavaletes e fitas zebradas. Retirar da rea delimitada todos os equipamentos no indispensveis. Os que no forem possveis retirar, devem ser cobertos com plstico transparente. Forrar a rea delimitada para o atendimento com plstico resistente (como lona plstica, preferencialmente na cor amarela padro internacional). As forraes visam evitar a contaminao do ambiente e facilitar o trabalho de descontaminao no final do evento. Estas forraes devem ser fixadas com fita adesiva, tipo fita crepe ou plstica, visando evitar deslocamentos e acidentes. Tambm podem ser utilizadas forraes de cho com papel hidrossolvel resistente. Tomadas e interruptores eltricos devem ser cobertos com plstico transparente. Torneiras, registros e alguns equipamentos podem ser forrados com filme plstico tipo PVC. As macas devem receber forrao mltipla (pelo menos trs) com plstico resistente (mesmo padro da forrao), com o propsito de proteg-las e facilitar a manipulao do paciente durante a descontaminao. Estabelecer um fluxo de descarte do material, insumos, luvas e vestimentas usadas durante o evento, minimizando-se os rejeitos radioativos. Incluir este procedimento no Programa de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS). Usar recipientes plsticos forrados com plstico e identificados. Para facilitar a segregao do lixo, a sala de emergncia deve contar com recipientes de lixo comum (saco preto), lixo biolgico/infectante (saco branco leitoso com identificao infectante) e lixo radiolgico (saco amarelo). O material de descarte com contaminao radiolgica ser tratado/armazenado de acordo com as normas de radioproteo. Destinar recipientes para descarte de vestimentas especiais usadas durante o atendimento. IDENTIFICAR. Estabelecer um ponto de controle radiolgico, para permitir a sada controlada de materiais, equipamentos e pessoas da rea Controlada para a rea Livre. Devem ser disponibilizadas vestimentas especiais e dosmetros pessoais para a equipe de resposta. fundamental a presena de um Assessor Radiolgico (Proteo Radiolgica) durante o atendimento, experiente no manejo de detectores de radiao. Devem ser usadas macas de transposio/passagem para a retirada de pacientes das reas controladas. Os pacientes com contaminao residual que circulem na unidade hospitalar devem estar com as suas regies contaminadas devidamente protegidas para se evitar o espalhamento da contaminao. Havendo contaminao interna confirmada ou presumida, todas as excretas (vmitos, urina, fezes) devem ser recolhidas em vasilhames identificados para radioanlise, antes de serem desprezadas ou tratadas e/ou armazenadas como material radiolgico. Outras reas hospitalares podem tambm ser necessrias, no caso de emergncias com mltiplas vtimas, e devem ser preparadas de acordo com os mesmos procedimentos. Alm de todos os equipamentos e insumos necessrios a um atendimento de emergncia, a rea controlada deve conter insumos especiais para este atendimento.

Anexo III Orientaes prticas para aes pr-hospitalares em emergncia radiolgica com vrias vtimas (adaptado de material didtico da Agncia
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Internacional de Energia Atmica para cursos de resposta mdica em emergncias radiolgicas) OBSERVAO: EMBORA ESTE ANEXO SE REFIRA A EMERGNCIAS COM VRIAS VTIMAS, H CONCEITOS GERAIS QUE SE APLICAM EM TODOS OS CASOS (VER TAMBM CAPTULO 12). Normas gerais A triagem para a priorizao da assistncia baseia-se SEMPRE na gravidade das condies MDICAS e no radiolgicas (como contaminao radioativa). Toda a condio que ameace a vida (trauma, hemorragia, obstruo das vias areas etc.) deve ter ateno imediata. Em emergncias radiolgicas de grande porte, como as que podem ser provocadas por atos terroristas, poder haver um nmero aprecivel de vtimas contaminadas ou apenas preocupadas com a sua situao de sade, embora sem qualquer exposio (worried-well). Essas pessoas devero ser avaliadas e, se necessrio, descontaminadas em um CENTRO DE RECEPO E TRIAGEM (CRT). No devem ser encaminhadas para as emergncias hospitalares, j certamente sobrecarregadas. Deve-se sempre considerar e respeitar a delimitao de reas j estabelecidas pelos primeiros respondedores. A delimitao de reas poder sofrer alteraes por parte de profissionais de radioproteo. Usar os equipamentos de proteo individual contra a contaminao disponveis (em um primeiro momento, a proteo de biossegurana ser adequada; em casos EXCEPCIONAIS, poder ser necessrio o uso de proteo respiratria, conforme orientao de especialistas). O nico procedimento de DESCONTAMINAO RADIOLGICA recomendado no cenrio a retirada da roupa da(s) vtima(s). Seguir SEMPRE as orientaes dos profissionais de radioproteo. Assumir que todas as vtimas tm contaminao radiolgica, at que se prove o contrrio. O sistema de resposta mdica em emergncias radiolgicas dever ser NOTIFICADO sobre o evento, to logo isso seja possvel: nmero de vtimas, gravidade das leses, suspeita ou confirmao de exposio ou contaminao radioativa, necessidade de remoo de vtimas para hospitais designados etc. Centro de recepo e triagem (CRT) Deve ser estabelecido distante do hospital e da rea de desastre e de modo a abrigar um grande nmero de vtimas. O CRT dever possuir reas de acesso e sada separadas e as reas identificadas como fria, morna (tampo) e quente, de acordo com a possibilidade de contaminao radiolgica. Os OBJETIVOS primrios do CRT so: o Triagem (inicialmente mdica e somente aps radiolgica); o Encaminhar vtimas com leses graves para os hospitais designados; o Prestar pequenos socorros; o Descontaminar vtimas que no apresentem leses ou que no necessitem de assistncia mdica imediata. Pessoal necessrio para o CRT Mdicos e enfermeiros. Fsicos e tcnicos de proteo radiolgica. Pessoal de segurana.
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Psiclogos e assistentes sociais. Administrador/coordenador. Relaes-pblicas (porta-voz oficial).

Suprimentos Indumentria de proteo contra a contaminao radiolgica. Dosmetros pessoais. Detetores de radiao. Material e medicamentos para atendimento pr-hospitalar. gua. Chuveiros. Sabo neutro e xampu. Escovas de pelos macios. Tesouras e cortadores de unhas. Recipientes para amostras (swabs, urina, fezes). Equipamento de comunicao. Canetas, papel, marcadores. Luvas cirrgicas, de plstico e de pano. Fitas adesivas. Sapatilhas (cobre-sapatos). Sacos plsticas de diferentes tamanhos. Contineres para slidos e lquidos. Cordas, avisos e sinais. Avaliao de contaminao Deve abranger toda a rea corporal (head-to-shoe), de acordo com as tcnicas de proteo radiolgica. No entanto, para as primeiras horas seguintes a um evento de massa, admite-se uma avaliao simplificada (cabea, face, ombros e mos locais mais frequentes de contaminao). Algoritmo da avaliao de contaminao Categorias 0 - No contaminado com ou sem descontaminao. I - Contaminado: descontaminao desnecessria. II - Permanece contaminado aps descontaminao, que no pode ser removida. III Contaminado: necessita descontaminao em razo de contaminao na face e/ou mos ou em qualquer outra rea acima de nveis de aceitveis.

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Figura IV anexo descontaminao primria

Contaminao externa? No

0: No contaminado

Sim

Considerar contaminao se nveis acima do Bg * Detetores a 10 cm da superfcie corporal

III: Contaminado: descontaminao indicada

Nveis > 1Sv/h*? Sim Descontaminao plena

No Descontaminao de campo

Figura V - anexo descontaminao secundria

Reavaliao

Outra rea contaminada? Sim Contaminao reduzida a nveis aceitveis? Sim No

No

0: No contaminado

III: Contaminado: descontaminao necessria

Descontaminao II: Ainda contaminado: avaliar e decidir 0: No contaminado

I: Contaminado, porm descontaminao desnecessria

Descontaminao de campo Remoo da roupa e sua colocao em saco plstico (se no tiver sido feita no cenrio): isso elimina cerca de 90% da contaminao externa. Lavar mos e face com sabo neutro e gua morna: os dois processos eliminam cerca de 99% da contaminao externa. Descontaminao plena Adicionalmente, ducha com sabo e detergentes (se disponveis). O cabelo deve ser cuidadosamente lavado, com a cabea inclinada para trs, de modo a evitar-se contaminao interna pela boca, narinas e outros orifcios.

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Remoo de pessoas contaminadas ou suspeitas de contaminao com material radioativo Preferencialmente executada por pessoal que no tenha entrado na rea quente ou no cenrio. Cobrir vtimas com lenis ou cobertores trmicos. Se possvel, proteger a rea de maca da ambulncia com plstico. Colocar a maca da ambulncia na rea fria, no limite do encordoamento externo e transportar a vtima atravs para a maca, preferencialmente forrada de plstico. Figura VI anexo exemplo de ambulncia preparada para transporte de pessoa contaminada com material radioativo

Manejo de cadveres no cenrio No transportar para o hospital. No manipular, alterar a posio ou deslocar um corpo sem permisso. Seguir as instrues de profissionais de radioproteo, peritos, legistas e autoridades, para quando, como e para onde remover corpos. Cada cadver deve ser monitorado e ter etiquetas afixadas externamente (saco de remoo e corpo), indicando a condio radiolgica. Morgue de campo Deve ser estabelecida em rea de baixo background- Bg. Deve ser delimitada em reas limpa (fria - 2-3 vezes o Bg normal) e contaminada (quente - > 2-3 vezes o Bg normal), de acordo com orientaes de especialistas em radioproteo. Indumentria de proteo: aventais de plstico, luvas, mscaras, culos de proteo, respiradores (uso em circunstncias excepcionais). Seguir todas as etapas de biossegurana e legais (remoo de roupas e pertences, com identificao e guarda), fotografias etc., alm das orientaes de radioproteo. Uma vez oficialmente liberado, o corpo pode ser descontaminado, se necessrio, em rea apropriada. Para embalsamento, servios funerrios, transporte e sepultamento, devem ser obtidas orientaes de profissionais de radioproteo. O sepultamento deve ser feito em caixo metlico. Um cadver contaminado no deve ser submetido a necropsia, exceto se indispensvel do ponto de vista legal. Nesse caso, a necropsia deve ser planejada de acordo com orientaes de profissionais de radioproteo. Em princpio, no se deve cremar um cadver contaminado.

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Anexo IV Orientaes prticas para aes hospitalares em emergncia radiolgica com vrias vtimas (adaptado de material didtico da Agncia Internacional de Energia Atmica para cursos de resposta mdica em emergncias radiolgicas) OBSERVAO: EMBORA ESTE ANEXO SE REFIRA A CASOS COM VRIAS VTIMAS, H CONCEITOS GERAIS QUE SE APLICAM A EMERGNCIAS RADIOLGICAS DE QUALQUER PORTE TAMBM NO NVEL HOSPITALAR, CONDIES QUE AMEACEM A VIDA TM PRIORIDADE ABSOLUTA SOBRE OS PROCEDIMENTOS DE AVALIAO DE CONTAMINAO RADIOLGICA E RESPECTIVA REMOO! (VER TAMBM CAPTULOS 9, 10, 11 E 14 E ANEXO II). Alerta de emergncia radiolgica Uma vez que o hospital designado seja informado da transferncia de vtimas de emergncias radiolgicas, o ambiente hospitalar previamente determinado para recebimento dos pacientes deve ser preparado, de acordo com o plano hospitalar de atendimento em emergncias radiolgicas. Devem ser estabelecidas e delimitadas: o rea quente (controlada): onde pacientes contaminados sero atendidos; o rea fria: local livre de contaminao; o rea morna (tampo): entre as duas primeiras. As seguintes providncias, previstas no plano de resposta mdica, devem ser adotadas: o Cobrir o piso com plstico, desde o local de recepo dos pacientes, at a rea de atendimento; o A proteo de plstico deve ser fixada seguramente por meio de fitas adesivas; o Cobrir equipamentos, tomadas, interruptores, torneiras etc., com plstico; o Determinar a restrio de acesso rea controlada; o Qualquer pessoa, material ou equipamento que for deixar a rea controlada dever ser monitorada. Imediatamente notificao da emergncia radiolgica, o coordenador da resposta hospitalar deve ser informado, bem como todos os respondedores constantes do plano, inclusive o assessor de proteo radiolgica. Avaliar a radiao natural do(s) local(is) de atendimento (background Bg), ANTES da chegada das vtimas. Anotar o valor para futuras comparaes. Todas as aes possveis devem ser adotadas para se evitar a interrupo do atendimento convencional de emergncia, embora isso possa ser inexequvel em caso de um evento com mltiplas vtimas. Nesse caso, o hospital designado dever ter procedimentos para derivar para outras unidades os pacientes no envolvidos no evento e que procurem os seus servios de emergncia. As seguintes informaes devem ser obtidas quando da notificao de emergncia radiolgica e transferncia de pacientes para o hospital: o Nmero de vtimas; o Condio de cada vtima; o Assistncia pr-hospitalar no cenrio; o Condio radiolgica dos acidentados (exposio externa, contaminao radiolgica e leses combinadas); o Avaliaes dosimtricas e respectivos resultados; o Identificao de radiocontaminantes e medidas adotadas no cenrio;
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o Hora estimada de chegada ao hospital. Todos os princpios e fundamentos de radioproteo devero ser seguidos e obedecidos durante o atendimento.

Equipamentos de Proteo Individual (EPIs) Indumentria cirrgica, mscaras cirrgicas, aventais de plstico, macaco Tyvek com gorro, botas plsticas, culos de segurana ou viseira descartvel. Cobre- sapatos, luvas cirrgicas (usar dois pares) e de pano. Dosmetros pessoais. Proteo respiratria (excepcional), porm de uso provavelmente necessrio em evento associado a produtos qumicos txicos. Suprimentos Equipamentos mdicos convencionais para atendimentos de emergncia. Sacos plsticos de diferentes tamanhos. Rolo de plstico resistente para forrao do ambiente. Contineres para rejeitos lquidos e para rejeitos em geral. Fitas adesivas, lenis de plstico e de papel grosso. Papel de filtro para swabs. Recipientes para amostras (swabs, urina, fezes). Material para descontaminao radiolgica (sabo neutro lquido, escovas de pelos macios descartveis, lenos descartveis umedecidos, papel-toalha, campos com material absorvente, fraldas geritricas, recipientes para coleta de excretas um por paciente). Medicamentos especficos para contaminao interna (basicamente KI, DTPA e Azul da Prssia). Detetores de radiao (devem ser testados ANTES da chegada dos pacientes). Canetas, papel, marcadores. Cordas, avisos, sinais. Avaliao de contaminao radiolgica Se houver suspeita de contaminao radiolgica, deve-se obter amostras para radioanlise (swabs, urina de 24 h, fezes, sangue, feridas). Mesmo que no haja suspeita de exposio externa ou manifestaes prodrmicas da SAR, sempre aconselhvel a realizao de hemograma completo (de acordo com a evoluo, dever ser repetido a cada 4 6 horas, nas primeiras 48 horas), bioqumica sangunea e obteno de amostra para possvel dosimetria citogentica. Tabela 1 anexo - vmitos e estimativa de doses aps exposio de corpo inteiro Tempo aps a exposio Estimativa de doses (Gy) < 30 min >6 0,5 1 h 4-6 12h 2-4 23h 1-4 Ausente <1 Anexo V- rvore de decises

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Anexo VI Pginas de interesse na Internet http://www.cnen.gov.br/acnen/atividades.asp Refere-se Comisso Nacional de Energia Nuclear CNEN. A Unio tem o monoplio da minerao de elementos radioativos, da produo e do comrcio de materiais nucleares, sendo este monoplio exercido pela Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). A CNEN uma autarquia federal criada em 10 de outubro de 1956 e vinculada ao Ministrio de Cincia e Tecnologia. Como rgo superior de planejamento, orientao, superviso e fiscalizao, estabelece normas e regulamentos em radioproteo e licenciamento, fiscaliza e controla a atividade nuclear no Brasil. A CNEN desenvolve ainda pesquisas na utilizao de tcnicas nucleares em benefcio da sociedade. http://www.eletronuclear.gov.br/empresa/index.php?idSecao=1&idCategoria=12 Refere-se ELETRONUCLEAR. A Eletrobras Eletronuclear foi criada em 1997 com a finalidade de operar e construir as usinas termonucleares do pas. Subsidiria da Eletrobras, uma empresa de economia mista e responde pela gerao de aproximadamente 3% da energia eltrica consumida no Brasil. Pelo sistema eltrico interligado, essa energia chega aos principais centros consumidores do pas e corresponde, por exemplo, a mais de 50% da eletricidade consumida no Estado do Rio de Janeiro, proporo que se ampliar consideravelmente quando estiver concluda a terceira usina (Angra 3) da Central Nuclear Almirante lvaro Alberto CNAAA. patrocinadora da FEAM. http://www.feam-etn.org.br/missao.html Refere-se Fundao Eletronuclear de Assistncia Mdica FEAM. A FEAM tem como misso promover atendimento em Sade, com tica e Qualidade, proporcionando bem-estar aos trabalhadores da Central Nuclear Almirante lvaro Alberto - CNAAA e Comunidade. Desenvolve os planos de resposta mdica em emergncias radiolgicas na CNAAA. http://www.defesacivil.gov.br/cenad/sipron.asp Refere-se ao SIPRON. O Sistema de Proteo ao Programa Nuclear Brasileiro SIPRON foi institudo pelo Decreto-Lei n 1.809, de 7 de outubro de 1980, e regulamentado pelo Decreto n 2.210, de 22 de abril de 1997, com o objetivo de assegurar o planejamento integrado e de coordenar a ao conjunta e execuo continuada de providncias, que visem atender s necessidades de segurana das atividades e dos projetos nucleares brasileiros, da populao e do meio ambiente. Refere-se ao Hospital Naval Marclio Dias HNMD, que tem como misso favorecer a eficcia do Sistema de Sade da Marinha, prestando atendimento mdico-hospitalar em nvel tercirio, cursos da sua rea de competncia e efetuando o planejamento e execuo das atividades de pesquisa biomdica de interesse da Marinha. O HNMD integrante de referncia do sistema de resposta mdica em emergncias radiolgicas da CNAAA. http://www.inb.gov.br/inb/WebForms/default.aspx Refere-se s Indstrias Nucleares do Brasil INB. As Indstrias Nucleares do Brasil atuam na cadeia produtiva do urnio, da minerao fabricao do combustvel que gera energia eltrica nas usinas nucleares. Vinculada ao Ministrio da Cincia e Tecnologia, a INB tem sua sede na cidade do Rio de Janeiro e est presente nos estados da Bahia, Cear, Minas Gerais, Rio de Janeiro e So Paulo. http://www.iaea.org/Publications/Documents/Conventions/cacnare.html Refere-se cooperao internacional oferecida pela AIEA. http://www.iaea.org/About/Policy/GC/GC44/Documents/gc44inf4.pdf Refere-se a medidas para estreitar a cooperao internacional na rea nuclear. http://www.iaea.org/NewsCenter/News/2008/ranet.html
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Refere-se RANET, rede coordenada pelo Centro de Incidentes e Emergncias (IEC) da AIEA, para assistncia em casos de emergncias radiolgicas e nucleares. http://www.iaea.org/About/Jobs/ns.html Refere-se ao Departamento de Segurana Nuclear da AIEA, incluindo o seu IEC. http://www.who.int/ionizing_radiation/a_e/rempan/en/ Refere-se ao Radiation Emergency Medical Preparedness and Assistance Network REMPAN, da OMS, com informaes extensivas de seus centros colaboradores e de ligao, respectivas facilidades, mecanismos de acionamento, etc. http://new.paho.org/disasters/?lang=es Refere-se assistncia da OPS em desastres em geral. http://www.bt.cdc.gov/radiation/ Refere-se pgina do Center for Disease Control and Prevention CDC sobre emergncias radiolgicas. http://orise.orau.gov/reacts/ Refere-se ao Radiation Emergency Assitance Center/Training Site REAC/TS do Instituto para as Cincias e Educao de Oak Ridge EUA. Este centro referncia nos EUA para a resposta em emergncias radiolgicas e oferece vrios cursos de resposta em emergncias radiolgicas para profissionais de sade e outros. http://www.iaea.org/Publications/index.html Refere-se pgina de publicaes da AIEA. http://www.irsn.fr/FR/Pages/home.aspx Refere-se ao Institut de Radioprotecion et du Sret Nuclaire da Frana, que alm de suas atividades prprias, atua com o hospital de instrues militares de Percy no tratamento de casos graves de sndrome cutnea da radiao (cirurgia por orientao dosimtrica e uso de clulas tronco-mesenquimais). http://www.johnstonsarchive.net/nuclear/radevents/radaccidents.html Refere-se a uma pgina no oficial de acidentes com material radioativo (h algumas informaes incompletas e inexatas).

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