Doena de Chagas: 100 anos aps a sua descoberta.

A reviso sistemtica

Abstrato

Embora a doena de Chagas s tenha sido descoberta em 1909, comeou h milhes de anos como uma doena enzotica entre os animais selvagens. Sua transmisso para o homem comeou acidentalmente como uma antropozoonose quando a humanidade invadiu ectopos silvestres. A doena de Chagas endmica se estabeleceu como uma zoonose nos ltimos 200-300 anos, atravs do desmatamento para a agricultura e a criao de gado e adaptao de triatomneos de moradias e para os seres humanos e animais domsticos como fontes de alimento. Quando o T. cruzi transmitido ao homem, invade o sistema e aloja no msculo cardaco e tecido, o sistema digestivo e clulas fagocticas corrente sangunea e linftica. Atravs deste, que provoca leses inflamatrias e uma resposta imune, particularmente mediada por linfcitos T CD4 +, CD8 +, IL2 e IL4, com a clula de neurnio e destruio e fibrose. Estes processos conduzem a um bloqueio do sistema condutor do corao, arritmias, insuficincia cardaca, dilatao e aperistalse de vsceras ocas, especialmente do esfago e dois pontos. A doena de Chagas caracterizada por uma fase aguda, com ou sem sintomas, com (ou mais frequentemente sem) de T. cruzi sinais de penetrao (inculos-tionchagomaor Roman), febre, adenomegalia, hepatoesplendomegalia e parasitemia patente, e uma fase crnica: indeterminado (assintomtica, com eletrocardiograma normal e corao, esfago e clon raios X) ou cardaca, digestiva ou formas cardacas / digestivo. H uma grande variao regional na morbidade causada pela doena de Chagas: formas cardacas ou digestivas graves podem ocorrer em 1050%, e indeterminar as formas nos restantes casos, assintomticos. As caractersticas epidemiolgicas e controle da doena de Chagas variam de acordo com as condies ecolgicas de cada pas e as polticas de sade.

1 Introduo

A descoberta da tripanossomase americana por Carlos Chagas (1909) foi uma das descobertas mais bem-sucedida e completa em toda a histria da medicina tropical. Carlos Chagas no apenas descobriu uma nova doena humana. Ele em primeiro lugar descobriu um novo parasita e seu vetor, e descobriu que os gatos eram o reservatrio domstico, levando a infeco humana. Ele, ento, descobriu o ciclo silvestre da infeco entre os tatus (Dasypus nomvemcinctus) que vivem na mesma toca como infectado Panstrongylus gemiculatus (Chagas, 1912) e, posteriormente, o ciclo entre macacos da espcie Saimiri sciureus na Amaznia brasileira (Chagas, 1924).

Logo aps a descoberta de Chritidias no intestino de Conorrhinus, Chagas realizou uma srie de experimentos em animais de laboratrio (cobaias, ces e macacos) e estudou o ciclo evolutivo do T. cruzi em Panstrongylus megistus, cobrindo assim todo o ciclo evolutiva em vertebrados e invertebrados. Ele tambm estudou as fases aguda e crnica da doena e de sua patognese (Chagas, 1916a, b; Chagas e Villela, 1922). A histria natural da doena de Chagas comeou h milhes de anos como uma doena enzotica entre os animais selvagens, e isso ainda persiste em reas enzotica, como a regio amaznica. Quando a humanidade se aventurou nos ectopos naturais da infeco, que comeou a ser transmitido acidentalmente para os seres humanos como uma antropozoonose. Devido ao extenso desmatamento para agricultura e a criao de gado nos ltimos 200-300 anos na Amrica Latina, triatomneos que ficaram sem suas fontes de alimentos, devido remoo de animais selvagens comearam a colonizar reas circundantes habitaes humanas, e as prprias habitaes. Eles se adaptaram a este novo nicho, incluindo alimentando-se do sangue de humanos e animais domsticos. FIG. 1 mostra os ciclos domsticos e silvestres da doena de Chagas descoberto por Carlos Chagas (1909-1912). Triatomneos, seus reservatrios e vetores tm existido na natureza por milhes de anos. Os tripanossomas primitivos eram parasitas monogenticas de insetos que no sugam sangue. Quando os insetos adquiriram o hbito de chupar sangue, tripanossomas sofreu mudanas morfolgicas e funcionais, desenvolvimento de um flagelo e uma membrana ondulante para a circulao no sangue verte-Brates (Hoare, 1972). Triatomneos foram conhecidos desde o sculo XVI (Quaresma e Wygodzinsky, 1979), mas a sua adaptao de habitaes mais recente. Embora a infeco humana tenha sido conhecido a partir de mmias que esto 4000-9000 anos (Guhl et al, 1999;.. Afderheide et al, 2004), a doena de Chagas endmica comeou atravs do desmatamento causado pela ao humana ao longo das ltimos dois a trs sculos (Coura, 2007; Coura e Dias, 2009). Estima-se que existem 15-17000000 pessoas infectadas por T. cruzi na Amrica Latina e 90-100.000.000 esto expostos infeco, embora as estimativas mais otimistas tenham sido feitas mais recentemente (Salvatella, 2007; Moncayo e Silveira 2007).

2 - Determinantes da infeco chagsica

Infeco chagsica, inicialmente uma doena enzotica selvagem, foi transformado em uma antropozoonose quando, atravs da ao predatria de ocupar espao fsico, o homem invadiu ectopos silvestres e reduziu as florestas, removendo assim os animais selvagens. Habitaes e alpendres que foram construdos provou ser fcil de triatomneos se adaptarem, e eles comearam a usar essas habitaes

inabitadas como sua fonte de alimento, estabelecendo trs ciclos intercomunicantes: o ciclo silvestre, o ciclo peridomsticas e ciclo domstico. Alguns animais selvagens, como o gamb (Didelphis marsupialis), um dos mais antigos reservatrios conhecidos de T. cruzi, pode ter um papel importante na epidemiologia de infeces de Chagas, uma vez que eles se movem entre os ambientes selvagens e peridomiclio e mesmo entre ambientes domsticos em busca de alimento. Foi demonstrado que estes animais no s so portadores de formas tripomastigota de T. cruzi na corrente sangunea, mas tambm podem abrigar e eliminar o parasita em todas as suas formas atravs de suas glndulas de perfume(Deane et al., 1984). Por outro lado, os animais domsticos, tais como ces e gatos, podem invadir o ambiente selvagem para caar, e eles podem ser infectados oralmente e trazer a infeco para os ambientes domsticos e peridomestico. A adaptao de triatomneos a habitaes humanas e a circulao de T. cruzi entre elas e os animais selvagens e domsticos so certamente os mais importantes determinantes para o estabelecimento de infeco humana. Embora tenha havido especulao sobre a possibilidade de que uma transformao gentica pode ter causado esta adaptao, ao que parece, principalmente devido busca por triatomneos para uma nova fonte de alimentao, quando a fonte original diminuda. Forattini (1980) demonstraram claramente esta adaptao atravs da introduo de galinheiros em vrios ectopos fora do ambiente domstico. Os mecanismos para a adaptao de triatomneos silvestres a ambientes domsticos e peridomiciliares permanecem pouco claro. No entanto, um mecanismo de acasos parece caber muito bem: triatomneos silvestres seriam trazidos para reas domsticas e peridomsticas passivamente, em conjunto com a construo de madeira, lenha e folhas de palmeira para os telhados das casas e alpendres, ou seriam atrados pela luz. Junto com isso, pode ter havido um mecanismo de necessidade, por causa da invaso humana de ectopos silvestres, o que levou derrubada das florestas, construo de moradias e remoo de animais selvagens (Arago, 1983). Atravs destes eventos, triatomneos foram forados a procurar "nichos artificiais" em reas internas e peridomiclio, a fim de encontrar fontes alternativas de alimentos entre os seres humanos e animais domsticos (Coura, 2007). Algumas espcies, como o Triatoma infestans, so hoje em dia completamente adaptados a viver em reas internas, exceto em Bolvia. Outras espcies, como P. megistus, Triatoma brasiliensis, T. sordida e T. pseudomaculata no Brasil, so onipresentes e pode ser animais silvestres, domsticos ou semi- interno. Para infeco chagsica humana ocorrer em condies naturais, contato entre triatomas e humanos infectados, em primeiro lugar tem que ocorrer. Aps isso, o resultado depende de uma srie de variveis que regulam as possibilidades de infeco. Entre estes esto a taxa de infeco de triatomneos por T. cruzi, o tempo

decorrido entre a picada e defecao, o nmero de evacuaes, e durante esta quantidade de intervalo de tempo, o nmero de parasitas eliminados, a percentagem de formas infectantes e sua capacidade de penetrao, a intensidade do prurido durante a picada (no sabia qual a melhor palavra pra usar aqui), e assim por diante. Algumas espcies, como T. rubrofasciata, apesar de ser considerado como caseiro, vivem mais longe dos seres humanos, em espaos de telhado e pores, e se alimentam principalmente de animais domsticos, especialmente ratos, e apenas ocasionalmente em seres humanos. Por outro lado, as outras espcies de triatomneos so altamente antropoflicas e vivem em estreita proximidade, por exemplo, em quartos. As taxas de infeco natural de triatomneos por T. cruzi variam enormemente entre as espcies e de acordo com sua proximidade de contato com os reservatrios do parasita. Entre a maioria das triatomas domsticos, no mais de 5% so infectados. Em relao ao intervalo de tempo entre a picada e a evacuao, h tambm uma grande variao de acordo com a espcie, sexo e estgio evolutivo do inseto. Nas primeiras avaliaes sobre triatomneos Norte-americano e sul-americano (Wood, 1951; Dias, 1956,. Zeledn et al, 1977), observou-se que a percentagem de R. prolixus evacuada logo aps ou durante a aspirao variou entre 40% e 62,5%, com Triatoma infestans, foi entre 10% e 54,4%, com R. neglectus, 12-50%, com P. megistus, foi de zero entre os homens e at 40% entre as mulheres, com T. sordida, ele era zero entre ninfas e 23,1% entre os adultos do sexo masculino, e finalmente, com T. vitticeps, no ninfas evacuados durante ou logo aps o alimentao. Em um estudo experimental interessante realizado em nosso laboratrio (Borges-Pereira et al., 1988) sobre evacuaes durante alimentao entre oito espcies de triatomneos infectados com o T. cruzi, observou-se que o nmero mdio de parasitas por evacuao era de 140. Para P. megistus, a porcentagem de evacuaes positivos foi 55,1%, com uma mdia de 232 parasitas, por R. prolixus, 52,9% com 128 parasitas, pois T. vitticeps, 47,1% com 76 parasitas, por T. infestans, 44,4%, com uma mdia de 106 parasitas, e para T. sordida e T. pseudomaculata, 29,4% com meio de 98 e 51, respectivamente parasitas. Isto indicaria alta eficincia vetor para P. megistus, R. neglectus, R. prolixus e T. infestans, com menor eficincia para o outro espcies estudadas. Em um minucioso estudo experimental completo e detalhado para o melhor inseto para xenodiagnstico, entre nove espcies de triatomneos, observou-se que P. megistus foi a mais eficiente para este teste. Nele tambm foi observado que houve diferenas importantes entre as porcentagens de forma de T. cruzi nos intestinos de triatomneos de diferentes espcies (Szumlewicz e Muller, 1979, 1982, 1987).

Por outro lado, foi demonstrado (Soares e Marsden, 1986) que o T. cruzi, era capaz de penetrar atravs da picada localizao em apenas 24% dos animais (ratinhos). Finalmente, pode concluir-se que as possibilidades de infeco natural dos seres humanos por T. cruzi no seria muito alta, se no fosse de comprimento e um contato intenso com triatomneos infectados. Ao longo da vida, centenas de oportunidades de infeco podem acumular-se e, entre estes, qualquer um deles pode provocar a infeco. Outros mecanismos de infeco, tais como transfuso de sangue e a ingesto de material contaminado, incluindo leite materno e de laboratrio de infeco acidental, no sero discutidos aqui, devido a limitaes de espao.

3. Determinantes da doena de Chagas e sua patognese

Os determinantes da doena de Chagas so: a quantidade de parasitas na infeco inicial, as formas infectantes no inicio da inoculao (nmero de tripomastigotas), a linhagem inoculada do Tripanossoma cruzi (I, II, Z3 ou hbrido I/Z3, reclassificado como hoje TCI-TcVI); as reinfeces, a qualidade das estirpes e clones (biodemas), os receptores clonal-histotropic especficos do hospedeiro e da resposta do paciente imune inicial. Os parasitas depositados sobre a pele com injria ou sobre a mucosa vo estimular uma reao inflamatria local com uma resposta linforeticular (chagoma de inoculao ou sinal de Romaa). A circulao dos trypomastigotas so absorvidos por macrfagos e transportados passando pelo fgado, bao, gnglios linfticos, esqueleto e os msculos do corao formando ninhos de amastigotas. Com o rompimento dos pseudocistos no miocrdio ocorrer uma miocardite aguda. Esta mediada por linfcitos TCD4, TCD8 e interleucinas (especialmente IL2 e IL4). A reao inflamatria leva destruio das clulas, msculos e neurnios e mantida pela presena do T. cruzi, fragmentos dele prprio e DNA do parasita. O processo de inflamao se da com uma reao de hipersensibilidade tardia a dilatao da microcirculao e fibrose, induzindo assim Cardiomiopatia dilatada crnica, arritmias, dysperistalsis, megaesfago e megaclon. A FIG. 2 mostra os trypomastigotas circulantes: (a) de pseudoquistos amastigotas (b), fibrose, hipertrofia e dilatao do miocrdio (c)com trombos no vrtice (d)na doena cardaca crnica de Chagas.

Trs aspectos da apresentao da doena de Chagas precisa ser discutidos aqui: a fase aguda ou inicial, a fase crnica com suas formas indeterminadas cardacas e digestivas, e a forma congnita que apresenta caractersticas particulares. Entre os determinantes da doena de Chagas a seguir deve ser enfatizado a carga de T. cruzi na infeco inicial, a oportunidade para reinfeces, as caractersticas biolgicas da infeco por cepas e clones, seu histotropismo particular e os hospedeiros respondem aos nveis humorais e de clulas. A carga de T. cruzi na infeco inicial se acredita ser um fator de grande importncia no desenvolvimento da doena de Chagas. Estudos experimentais tm demonstrado que esta carga geralmente baixa. Em um destes estudos experimentais, observou-se que a gama mdia de entre 51 e 276 T. cruzi espcimes por evacuao entre as oito espcies de triatomneos infectados. No entanto, tem havido casos especficos de evacuaes, com mais do que 1500 parasitas. Mesmo assim, os inculos naturais de T.cruzi so infinitamente menores do que os inculos utilizados experimentalmente entre animais de laboratrio, que atingem 10.000 ou mais parasitas para um nico rato. A grande maioria dos casos de forma aguda ou inicial da doena de Chagas no Brasil so assintomticos ou oligossintomaticos, possivelmente devido ao baixo inoculo e/ou a resposta imune humoral (Fig. 3). Em 510 casos crnicos de vrios estados do Brasil que veremos a seguir nos ltimos 30 anos (Fig. 4) Verificou-se que menos de 1 % tinham histria de fase aguda (Couraetal., 1983). Um estudo de acompanhamento de 544 pessoas expostas infeco natural por T. Cruzi por 16 mesess mostrou que 14 (2,57%) estavam infectados, dos quais apenas um tero apresentavam sintomas compatveis com a fase aguda da doena (Teixeira, 1977). Por outro lado, um estudo com quase trs dcadas de acompanhamento de casos conhecidos de ter tido uma fase aguda, em Bambu, Brasil, mostrou que os casos crnicos mais graves originados de casos com graves com uma unica fase. Diante disto, pode-se inferir que a inoculao inicial e/ou estirpe infectante ofT.cruzi teve uma importante influncia na evoluo da doena (Dias, 1982). A reinfeco por T. cruzi acreditado ser raro devido concomitante imunidade induzida pela infeco primria, mas possui foi demonstrado experimentalmente, bem como em casos em humanos. Um grande estudo sobre a influncia da exposio reinfeco na evo-luo da doena de Chagas includas na descrio de um caso de re-infeco crnica comprovado que progrediram para morte durante uma fase aguda (Macedo, 1976). As caractersticas biolgicas das cepas e clones de T. cruzi, especialmente a sua histotropismo, certamente tm um papel importante como determinante da doena de Chagas e da sua forma clnica. Diferentes cepas de T. cruzi foram agrupados de acordo com suas caractersticas biolgicas e tropismo celular em camundongos, caracterizando, assim, trs grupos (Andrade, 1976). Em outro estudo, observou-se experimentalmente que os clones da

mesma estirpe produziu leses de intensidade diferente (Postanetal., 1983). Num estudo sob sua orientao, observou-se que houve uma falta de correlao entre os achados histopatolgicos experimentais entre os camundongos infectados com 17 diferentes cepas de T. cruzi isoladas de pacientes com formas clnicas diferentes da doena de Chagas humana (Schlemper et al., 1983). Dois mecanismos patognicos so conhecidos por infeco pelo T.cruzi: o primeiro, descrito em 1911 por Gaspar Vianna, consiste em uma reao inflamatria local, com necrose, destruio tecidual e cicatrizao com fibrose, o segundo, que mais complexo de entender e provar, a imunolgica mecanismo ou mecanismos (Andrade, 1999; . Teixeiraetal , 1975). Contudo, esta auto- imunidade no suficiente para explicar toda a patognese da doena de Chagas (Tarleton, 2003). A sensibilizao de linfcitos TCD4 + e TCD8 + linfcitos do T.cruzi com as fantimy clulas developmento cardiais, associados migrao de macrfagos e ativao e liberao de fatores de agregao de placas, induzindo doena miocardica crnica de Chagas crnica e leses isqumicas do miocrdio, respectivamente, podem explicar os resultados em casos de cardiopatia chagsica crnica (Higushi , 1999). Por outro lado, a destruio neuronal no corao, o esfago, clon e outras vsceras ocas podem ser explicados tanto pelos fenmenos inflamatrios diretos e por mecanismos imunolgicos, resultando em cardiomiopatia, megaesfago, megaclon e outros "megas" que ocorrem em casos de doena de Chagas (Andrade, 2000; Kberle, 1961, Prata, 2001; Teixeira et al, 2006a, b). As leses da fase aguda da doena so caracterizados pela presena de reaes inflamatrias localizadas, com predominncia de clulas mononucleares no focos de ruptura Pseudocisto, ocasionalmente, com a formao de granulomas localizados, especialmente no msculo e no tecido do corao. Em certos casos, pode haver hiperplasia linforreticular entre os gnglios linfticos, fgado e bao e na presena de macrfagos invadidos por clulas de parasitas. Em outros casos, ou concomitantemente, pode haver miocardite difusa aguda com edema intersticial, a hipertrofia das fibras miocrdicas e dilatao das cavidades cardacas. A destruio de neurnios cardacos e plexo mioentrico, com reduo de neurnio, comea na fase aguda e continua sobre a fase crnica da doena (Kberle, 1961, Andrade e Andrade, 1966; Lopes e Chapadeiro, 1997). Durante a fase crnica indeterminada (assintomtica), no existe praticamente nenhuma traduo anatomopatolgico, exceto para ocasional isolado focos inflamatrios no corao e limitada reduo dos neurnios cardacos e plexo mientrico, que so insuficientes para produzir manifestaes clnicas (Andrade et al, 1997.; Dias e Macedo,2005). No entanto, na forma cardaca da fase crnica, fibrose do miocrdio extenso, a destruio do sistema de conduo e grande reduo de neurnios cardacos podem ser vistos. interessante notar que, nestes casos, ocasionalmente, apresentam focos isolados de reao inflamatria aguda, como se a reativao do processo estavam ocorrendo. Entre os casos de cardiomiopatia

chagsica crnica, h frequentemente achados de hipertrofia das fibras miocrdicas e dilatao das cavidades com a presena de trombos, fibrose e afinamento do pice do ventrculo, principalmente no ventrculo esquerdo. Estas so algumas vezes caracterizados como verdadeiros aneurismas apicais, e quase sempre revestidos internamente com cogulos sanguneos organizados. Alm disso, na fase crnica, uma grande reduo nos neurnios do plexo mioentrico freqentemente encontrado, principalmente no esfago e no clon, levando a dysperistalsis e dilatao desses rgos, caracterizada por megaesfago, megaclon e outros "megas" de vsceras ocas, tais como a bexiga, a uretra, a vescula biliar e outros tipos menos frequentes (Kberle, 1961; Andrade, 2000, 2005). A forma congnita da doena de Chagas parece ocorrer exclusivamente entre as mulheres grvidas que tm uma leso em sua placenta que favorece a penetrao do T. cruzi aos vilo corial. Formas amastigotas se multiplicam neste local, em clulas de Hofbauer, e posteriormente invadem a circulao fetal (Bittencourt, 1963; Carlier e Torrico, 2005).

4 - FASES E FORMAS CLNICAS DA DOENA DE CHAGAS

A doena de chagas apresenta uma fase inicial ou aguda com parasitemia patente visto em exames de sangue diretos. Na maioria dos casos, assintomtica. Os casos sintomticos pode mostrar ponto de entradasinais (chagoma de inoculao ou sinal Roma ~ do na), febre, generalizadas adenopatia, edema, hepatoesplenomegalia, miocardite andmeningoencephalitis em casos graves. Esta fase seguida por uma crnica que geralmente se apresenta como uma forma indeterminada (assintomtica, com eletrocardiograma normal e radiografias normais no corao, esfago e clon). Isso pode evoluir para um cardaco ou digestotiva (megaesfago ormegacolon) forma, ou at mesmo uma associao de as formas cardacas e digestivas. O chamado formthat congnita earliermay wasmentioned tambm ocorrem, quer atravs transplacenta transmisso de tal ou pelo canal do parto durante o parto, o que pode resultar em leses de aborto, prematuridade ou rgo no feto. Em casos com imunossupresso, pode haver reativao aguda da infeco crnica, produzindo assim diffusemyocarditis(miocardite difusa?), leses do sistema nervoso central e encefalite grave. Na fase crnica, a infeco Chagas pode apresentar uma forma indeterminada. Neste, de acordo com a rea geogrfica, cerca de 40% ou 50-90% dos indivduos infectados permanecem completamente assintomticos e exame radiolgico normal do corao, esfago e clon e eletrocardiogramas sem anormalidades. Embora esses pacientes sejam assintomticos, eles apresentam reaes sorolgicas positivas para

infeco chagsica, e xenodiagnstico e PCR pode ser repetidamente positivo para um grande prparte themover( por?) um perodo de anos, mostrando assim um verdadeiro equilbrio entre parasita e hospedeiro. A forma cardaca crnica a mais significativa manifestao da doena de Chagas, por sua freqncia e gravidade. Ele geralmente aparece entre as segunda e quarta dcadas de vida, 5-15 anos aps a infeco inicial. Os sinais e sintomas da cardiomiopatia chagsica crnica devido a arritmia, o corao falhar, atrioventricular e ramo de blocos e tromboembolismo. Em nossa primeira srie de 100 casos (Coura, 1965), encontramos a seguintes manifestaes: dispnia esforo em 65%, palpitaes em 54%, extrasystoles em 51%, sopro sistlico no pice em 47%, vertigem e/ou desmaios em 37%, edema de membros inferiores em 35%, dor precordial em 37%, o desenvolvimento do foco secondheart soundat thepulmonaryem 24%, hepatomegalia em 19%, o desenvolvimento da primeira bulha no foco mitral em 18%, 17%, em bradicardia, taquicardia, em 15%, bulha hipofonese em 10%, ritmo de galope em 6%, anasarca em 6% e 5% em convulses. FIG. 5 mostra um caso crnico de Chagas cardiomiopatia com aumento do corao visto no raio- X e direita agrupar bloco com bloco anterior esquerdo (bloco fascicular no ECG) . Na forma de doena crnica digestivo, as manifestaes clnicas no homem so devido a dysperistalsis do esfago e do clon causada pela destruio dos plexos themyenteric(entricos), levando consequente megaesfago e megaclon. Apesar de casos isolados de auto-desordens do esfago foram descritos na fase aguda da doena, a maioria das themoccur(delas ocorrem) durante a fase crnica quando dysperistalsis e cardioespasmo so acompanhados por alargaring(alargamento?) do esfago.

5 - Evoluo e prognstico da doena de Chagas

O prognstico para a doena de Chagas depende da forma clnica e das complicaes durante a sua evoluo. Durante a fase aguda, vai depender da idade do paciente e da intensidade e localizao das leses. Em geral, na fase aguda muito grave entre crianas menores de 2 anos de idade, e quase sempre fatal entre aqueles com miocardite , insuficincia cardaca e meningoencefalite. O prognstico tambm pode ser muito pobre em casos da forma congnita, conduzindo assim no s ao aborto e prematuridade, mas tambm leses orgnicas no sistema nervoso fgado, bao, corao e central, com seqelas neurolgicas e deficincia mental. Muitos casos podem ser assintomticos e permanecem na forma indeterminada. Na forma crnica cardaca, o prognstico varia consideravelmente de caso para caso. Pacientes com leses mnimas, como direito bloqueio de ramo sozinho, ou auricular ou extra-sstoles ventriculares unifocal, tendem a manter-se estvel e mais sobreviver por longos perodos e muitas vezes morrem devido a outras causas. Pacientes com arritmias

complexas, extra-sstoles multifocais, taquicardia paroxstica, fibrilao auricular, bloqueio AV de terceiro grau ou insuficincia cardaca tm um prognostico muito pobre. Um terceiro grupo de pacientes com ligeiramente aumentada corao manifestaes rea, eletrocardigrafo mutabilidade e clnico tem um prognstico incerto (Nogueira e Coura, 1990; . Rassi -Jr et al , 2005) . Estudos realizados pelo nosso grupo (Abreu, 1977; Borges Pereira et al, 1985; . Coura et al, 1985, 1999) em reas rurais de Minas Gerais. Brasil tm mostrado que a mortalidade por cardiopatia chagsica aumenta progressivamente de 30 e 59 anos de idade. Nestes estudos, mostrou-se que a mortalidade por cardiopatia chagsica foi, respectivamente, 8,9% entre os pacientes acompanhados por seis anos e 17% entre um grupo acompanhado por 10 anos. Observou-se tambm que a morte sbita ocorreu em dois teros dos casos e que o outro um tero morreu de insuficincia cardaca. O prognstico para as formas digestivas e indeterminado geralmente boa, exceto entre casos das formas digestivas com complicaes (cncer de esfago, obstruo com toro e necrose de dois pontos). Nenhum dos casos das formas digestivas e indeterminada que observamos para 6 ou 10 anos evoluram para bito (Coura e Borges -Pereira , 1984; Coura et ai , 1985 ,. . Borges Pereira et al , 1985). FIG. 7a- c mostra a evoluo da morbidade e mortalidade na doena de Chagas crnica cardiomiopatia, um estudo caso-controle.

6. Caractersticas epidemiolgicas e conhecimento necessrio para a doena de Chagas

As caractersticas epidemiolgicas da doena de Chagas podem ser agrupadas em cinco conjuntos de pases, de acordo com ciclos de transmisso, vetores e programas de controle de transfuso (Dias e Coura, 1997; Carlier et al , 2002; . Dias e Macedo, 2005; Schmunis, 2007; Coura e Dias, 2009). Grupo I, que inclui Argentina, Bolvia, Brasil, Chile, Equador, Honduras, Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela, caracterizado por ciclos nacionais e peridomsticas com zonas de alta prevalncia de infeo humana; predominncia de cardiomiopatia chagsica crnica; ausncia ou raridade da forma do aparelho digestivo forma no norte da linha equatorial; ciclos silvestres importantes em vrios ambientes naturais, incluindo o T. infestans em reas restritas na Bolvia; vetor e programas de controle de transfuses na maioria dos pases, com as perspectivas para a eliminao de T. infestans (j alcanado no Brasil, Chile e Uruguai) e Rhodnius prolixus, que so eminentemente espcies domesticadas. Grupo II, que inclui a Colmbia, Costa Rica e Mxico, caracteriza-se por ciclos nacionais e peridomsticas, com a presena de cardiopatia chagsica crnica; ocorrncias de doadores infectados, deteco de ciclos silvestres e falta ou apenas programas de

controle incipientes. Grupo III, que inclui El Salvador, Guatemala, Nicargua e Panam, apresenta ciclos domstico, peridomiciliares e silvestres, com pouca informao clnica sobre casos humanos, e os comeos de aes de controle na Guatemala e Nicargua. Grupo IV, que inclui as Antilhas, Bahamas Belize, Cuba, Estados Unidos, Guiana, Guiana Francesa, Haiti, Jamaica e Suriname, apresenta ciclos silvestres com raros casos de autctone casos humanos e pouca informao clnica; numerosos imigrantes infectados nos Estados Unidos, e uma ausncia de programas de controle, com a exceo de incio de controlo de banco de sangue nos Estados Unidos, onde casos de transmisso transfusional j foram descritas. Um novo problema epidemiolgico, econmico, social e poltico foram criados com a internacionalizao da doena de Chagas devido migrao legal e ilegal dos pases endmicos da Amrica Latina para pases no endmicos na Amrica do Norte, Europa, sia e Oceania, em particular os Estados Unidos, Canad, Espanha, Frana, Sua, Japo, pases emergentes da sia e da Austrlia (Schmuniz, 2007). Estes pases formam o Grupo V, na referido classificao. Essas migraes tm criado novos dados epidemiolgicos e problemas de sade pblica para os pases que receberam os migrantes infectados. Esses problemas incluem riscos de transfuso e transmisso congnita, bem como a necessidade de tratamento mdico para os pacientes chagsicos e controles adicionais sobre bancos de sangue em pases com pouca experincia sobre o assunto. Por outro lado, alm dos aspectos mdicos, sociais e econmicos, o problema poltica com relao ao controle de migrao foi criado, uma vez que imigrao muitas vezes necessria para proporcionar o trabalho em pases mais desenvolvido. De acordo com Coura (2007), os dez requisitos para o conhecimento da doena de Chagas no presente so os seguintes: (1) para esclarecer a patognese e os seus padres evolutivos, (2), para desenvolver um medicamento eficaz para o fases aguda e crnica da doena, (3) para encontrar uma teste especfico e rpido para o diagnstico de T. cruzi I, II, Z3 e infeces hbridos, recentemente reclassificados como TCI para TcVI; (4) para padronizar as tcnicas para o diagnstico serolgico e verificao de cura, (5) para comparar a morbidade induzida pelas diferentes linhagens de infeces por T. cruzi, (6) para estudar a metaciclognese de diferentes cepas de T. cruzi; (7) para analisar o risco de triatomneos silvestres tornarem-se adaptados as habitaes do ser humano; (8) para avaliar a morbidade da doena de Chagas na regio amaznica; (9) para estabelecer um programa de vigilncia e controle para a regio amaznica, e (10) para priorizar o controle sobre a doena de Chagas na Amrica Latina e sobre a sua transmisso por imigrantes em pases no endmicos.