TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE Donepezila, galantamina e rivastigmina.

Eu,_____________________________________________________(nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso de DONEPEZILA, GALANTAMINA e RIVASTIGMINA, indicadas para o tratamento de DOENA DE ALZHEIMER. Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico ______________________________________________________ (nome do mdico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras: - reduo na velocidade de progresso da doena; - melhora da memria e da ateno. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos e riscos do uso do medicamento: - no se sabe ainda ao certo os riscos do uso destes medicamentos na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico; - efeitos adversos da donepezila mais comuns: insnia, nusea, vmitos, diarreia, perda de apetite, dispepsia, cibras musculares, cansao; menos comuns: dor de cabea, sonolncia, tontura, depresso, perda de peso, sonhos anormais, aumento da frequncia urinria, desmaios, bradicardia, artrite e manchas roxas na pele; - efeitos adversos da galantamina mais comuns: nusea, vmitos, diarreia, perda de apetite, perda de peso, dor abdominal, dispepsia, gases, tontura, dor de cabea, depresso, cansao, insnia e sonolncia; menos comuns: infeco do trato urinrio (com sangue na urina), incontinncia urinria, anemia, tremor, rinite e problemas hepticos; - efeitos adversos da rivastigmina mais comuns: tontura, dor de cabea, nusea, vmito, diarreia, perda de apetite, cansao, insnia, confuso mental e dor abdominal; menos comuns; depresso, ansiedade, sonolncia, alucinaes, desmaios, hipertenso, dispepsia, priso de ventre, gases, perda de peso, infeco do trato urinrio, fraqueza, tremor, angina, lcera gstrica ou duodenal e erupes cutneas; - contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida aos frmacos; - o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer em uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. O meu tratamento constar do seguinte medicamento: ( ) donepezila ( ) galantamina ( ) rivastigmina Local: Nome do paciente: Carto Nacional de Sade: Nome do responsvel legal: Documento de identificao do responsvel legal: Data:

_____________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal Mdico Responsvel: CRM: ___________________________ Assinatura e carimbo do mdico Data:____________________ OBSERVAO:

UF:

Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.