Fisiopatologia

p g Digestiva
g

F. Castro Poças
Serviço de Gastrenterologia - HGSA
Disciplina de Fisiologia Humana
ICBAS/HGSA – Universidade do Porto

Maio - 2008
Fisiopatologia Clínica
•Perturbações da Deglutição
e do Esófago

•Doenças
ç do Estômago
g

•Doenças do Intestino Delgado

•Manifestações
Manifestações de Patologia
do Cólon

•Manifestações de Patologia
da Unidade Ano-Rectal
•Estudo da Patologia
da Unidade Ano-Rectal

•Perturbações Gerais
do Aparelho Digestivo
Manifestações de Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l
Manifestações de Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l

z Disquézia (dificuldade defecatória)

z Incontinência

Causas funcionais e/ou orgânicas

Manifestações de Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l
Manifestações de Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l

z Disquézia (dificuldade defecatória)

z I
Incontinência
ti ê i

Causas funcionais e/ou orgânicas

Disquézia - Causas

z Incapacidade de coordenação dos músculos

abdominais, recto-anais e do pavimento pélvico
z Disfunção ano-rectal
z Rectocelo
z Prolapso rectal
Disquézia - Causas

z Incapacidade de coordenação dos músculos

abdominais, recto-anais e do pavimento pélvico
Disquézia - Causas

z Di f
Disfunção
ã ano-rectal
t l
Disquézia - Causas

z R t
Rectocelo
l
Manifestações de Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l

z Disquézia (dificuldade defecatória)

z Incontinência

Causas funcionais e/ ou orgânicas

Incontinência anal - Definição

• Incapacidade de diferir a defecação para um local

e altura socialmente aceitáveis
aceitáveis, ou à passagem
involuntária de gases ou fezes.
Incontinência anal - Causas

• A Unidade Funcional Ano-Recto-Cólica:

• Cólon – Sistema “Propulsivo”
Propulsivo
• Recto – Sistema “Capacitativo”
• Ânus – Sistema “Resistivo”
 Sistema
propulsivo
A Unidade Funcional
Ano Recto Cólica
Ano-Recto-Cólica
(cólon)

+ +
Sistema P
capacitativo
((recto))
STOP
?
Sistema
resistivo
+ + - -- -
(ânus)
+ + ++ ++ - -
- -
Preenchimento Amostragem
do recto Acomodação Expulsão
Incontinência anal - Causas

z Si t
Sistema Propulsivo
P l i (cólon):
( ól )
z Diarreia
z Exagero de movimentos propulsivos
z Sistema Capacitativo (recto):
z Diminuição da sensibilidade (encoprese, causa neurológica)
z Diminuição da “compliance”(proctites, tumores)
z Sistema “Resistivo” ((esfíncteres anais))
z Esfíncter anal interno (pressão de repouso): escorrência,
incontinência para gases
z E fí t anall externo
Esfíncter t (contracção
( t ã voluntária):
l tá i ) incontinência
i ti ê i
de urgência.
z Puborectal
Estudo da Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l
Estudo da Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l
z Exame proctológico
E t ló i
z Estudos funcionais
z Exames imagiológicos
Estudo da Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l

O instrumento mais perfeito ...

Estudo da Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l

Prolapso Rectal Completo

Estudo da Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l

O instrumento mais perfeito ...

Por vezes não é suficiente...

Estudo da Patologia da
U id d Ano-Rectal
Unidade A R t l
DOENÇA ANO-RECTAL DOENÇA ANO-RECTAL
FUNCIONAL ORGANICA

S.I.I
.
S. I. I.
Perturbação funcional
ano-rectal
Dor ano-rectal
D t l
Dificuldade da defecação
Obstipação
I
Incontinência
ti ê i fecal
f l
Prolapso rectal
Proctite, úlcera solitária do recto
Tempo
p de Trânsito do Cólon

Define a existência de atraso na

excreção de marcadores em
diferentes regiões:
• Inércia cólica
• Hyndgut dysfunction
• Obst
Obstipação
pação terminal
te a
Teste de Continência ao Soro A

A Decúbito lateral esq.

- Infusão de 500 ml de soro (3 min).

- Colheita e medida do líquido
perdido
perdido.
V 600
B o
l 500
u
m 400
e Defecação
B D
Doente
t sentado
t d r
300
Continência

e
t
200

100
B
A
i
- Retém liquido
q durante 5 min. d 0
o

In íc io
In fu sã o
1 m in
2 m in
3 m in
4 m in
5 m in
6 m in
7 m in
8 m in
9 m in
1 0 m in
- Defeca depois. Tempo
- Colecção e medida do
liquido perdido/expelido.
perdido/expelido
Manometria Ano-Rectal

Estudo de reflexos, pressões e sensibilidades:

Parâmetros avaliados:
Î Reflexo recto-anal
recto anal inibitório canal 1
Î Pressão anal de repouso 2
3
Î Pressão de contracção
ç voluntária 4
Î Volume limiar subjectivo
1
Î Volume de percepção constante
2
Î Volume máximo tolerável
3
- doença de Hirschsprung / disfunção do EAI 4
- útil para definir a incontinência de “overflow”
- indicações sobre a fisiopatologia da obstipação
- guia importante para o “biofeedback”
Estudo do Esvaziamento Rectal

T t d
Teste de expulsão
lã d do b
balão:
lã
- Útil como guia no biofeedback
da obstipação

Defecografia:
- Morfologia ano-rectal
- Cinética defecatória
- Processos supurativos
Defecografia
g

Estudo dos contornos do recto em repouso

p e em esforço
ç
defecatório máximo

Repouso

Parâmetros avaliados:
Î Descida do períneo
Î Ângulo ano-rectal
Î Abertura do ânus
Esforço Î Sincronismo da defecação
defecatório Î Resíduo
Î Alterações da estática rectal
Utilidade Clínica da Defecografia
g

recto

ânus

Rectocelo Prolapso
Electromiografia
g

- do esfíncter anal externo e do pubo-rectal

- electromiografia
l i fi de
d fibra
fib isolada
i l d / única
ú i
- estudo da condução do nervo pudendo

- Reconhecimento de um comportamento
p muscular
anormal: contracção paradoxal do pubo-rectal
- Diagnóstico
Di ó ti d de neuropatias:
ti neuropatia
ti do
d pudendo
d d
Endoscopia
p

Proctite Carcinoma do recto

Ecografia
g Endo-Luminal

sonda rígida (ânus) histologia ecografia

sonda flexível (ecoendoscopia) (recto e cólon)

Anatomia Esfíncteriana

(recto e cólon)

Canal anal
Cortes coronais
Anatomia Esfíncteriana Ecográfica
g

Transdutor

Água

Cilindro

Subepitélio

EAI

ML
EAE
PR
Ecografia
g Endo-Anal

Incontinência anal pós-traumática

normal laceração
Ecografia
g Endo-Luminal Tridimensional

Incontinência anal pós-traumática

HGSA - S. Gastrenterologia HGSA - S. Gastrenterologia

normal laceração
Perturbações
ç Gerais do Aparelho
p Digestivo
g
Perturbações
ç Gerais do Aparelho
p Digestivo
g

z Náuseas, Esforço de Vómito e Vómitos

z Gases no tubo digestivo
g
Perturbações
ç Gerais do Aparelho
p Digestivo
g

z Náuseas,
á esforço
f de vómito
ó e vómitos:
ó
z Podem ocorrer de modo separado ou em
conjunto; neste caso, surgem em sequência,
como manifestações de alterações fisiológicas
que integram o reflexo do vómito.
vómito
z Vómito: acto complexo que requer coordenação
neurológica central
central.
z Náuseas e esforço de vómito: não implicam
activação do centro do vómito.
vómito
Perturbações
ç Gerais do Aparelho
p Digestivo
g

z Náuseas:
z Sensação subjectiva desagradável associada à
percepção
ã dde vómito
ó it eminente.
i t
z Traduz o reconhecimento consciente de uma
estimulação subconsciente de uma área do
tronco cerebral intimamente associada ao
centro do vómito.
Perturbações
ç Gerais do Aparelho
p Digestivo
g

z Esforço de vómito:
z Movimentos respiratórios abortivos e
espasmódicos com a glote fechada.
z Quando fazem pparte do reflexo do vómito
associam-se a náuseas intensas e, mas não
invariavelmente, culminam no acto de vómito.
Perturbações
ç Gerais do Aparelho
p Digestivo
g

z Vómitos
z Modo pelo qual o tubo digestivo superior expulsa o seu
conteúdo através da boca.
z Coordenação neurológica a cargo do CENTRO do
VÓMITO,
Ó O, localizado
oca ado noo tronco
t o co cerebral,
ce eb a , mais
as
especificamente: porção dorsal da formação reticular
lateral.
z Activação do Centro do Vómito
z Efectivação mecânica:
z Período antiperistáltico.
p
z Acto de vomitar.
Activação
ct ação do Ce
Centro
t o do Vómito
ó to

Parte da zona quimioreceptora é exterior à

barreira hemato-encefálica: sensor de
moléculas endogénas e exógenas

Inibição dos receptores - efeito antiemético:

metoclopramida e ondansetrom

Vias eferentes:
•Pares craneanos (V, VII, IX, X, XII) - tubo
digestivo superior
•Nervos espinhais – diafragma e músculos
abdominais
Vómito
ó to - Efectivação
ect ação Mecánica
ecá ca

z P í d antiperistáltico:
Período ti i tálti
z Onda antiperistáltica com início no jejuno/íleon
z Contracções intensas no duodeno
z Contracções intensas no estômago
z Relaxamento do esfíncter esofágico inferior
z Acto de vomitar:
z Inspiração profunda
z Ab t
Abertura do
d esfíncter
fí t esofágico
fá i superior
i
z Fecho da glote
z Levantamento do p palato mole
z Contracção do diafragma
z Contracção dos músculos da parede abdominal
Vómito: Causas ((largas
g dezenas)) - I

z Abdominais
z Obstrução mecânica (estenose gastro-duodenal)
z Alterações
ç da motilidade (g(gastroparésia)
p )
z Úlcera péptica, colecistite, pancreatite,…
z Peritonite
z Sistema nervoso
z Enxaqueca
z Lesões intracerebrais com edema (tumor)
z Meningite
z Otite
Vómito: Causas - II

z M t bóli
Metabólicas e endócrinas
dó i
z Gravidez
z Diabetes mellitus
z Hipertiroidismo
z Infecções
z Gastroenterite aguda
g (vírica,
( bacteriana))
z Sistémicas
Vómito: Causas - III

z Fármacos
z Quimioterapia
z AINES e aspirina
ii
z Antidiabéticos
z Contraceptivos
p orais
z Outras
z Abuso de álcool
z Enfarte agudo do miocárdio
z Perturbações emocionais (ansiedade)
z Dor intensa
z Síndrome paraneoplásico
Perturbações
ç Gerais do Aparelho
p Digestivo
g

z Náuseas, Esforço de Vómito e Vómitos

z Gases no tubo digestivo
Gases no Tubo Digestivo - “Fontes”
Fontes

z Ar deglutido
z Por acção bacteriana

z Por
P difusão
dif ã entre
t o sangue e
o tubo digestivo
Mecanismos de Entrada e de
Eli i
Eliminação
ã dos
d Gases
G Intestinais
I t ti i
•1 e 2: deglutição e eructação.
•3: absorção pela mucosa gástrica de O2.
•4 e 5: CO2 p
produzido (ácido+bicarbonato)
( )
e absorvido no duodeno.
•6: difusão de N2 para o lúmen duodenal.
•7: metabolismo bacteriano produz CO2,
H2, CH4 e “outros”, dos quais uma parte é
absorvido, sendo metabolizado ou expirado
(8).
•9:adicionalmente H2 utilizado por
bactérias para reduzir sulfatos a sulfitos,
CO2 a acetato e CH4 (10).
•11:
11 N2 e O2 dif
difundem
d do
d sangue para o
lúmen intestinal (correcção do gradiente).
Gases no Tubo Digestivo - Conceitos

z Todos nós temos gases no tubo digestivo (fisiológico).

z Todos nós libertamos gases (eructação, flato).

z Grande parte do ar engolido é libertada com as

eructações. O que passa para o intestino delgado é
parcialmente absorvido.

z Entram ou são formados no cólon 7 a 10 litros / d, dos

quais só uma pequena parte é eliminado pelo ânus (0,6 L).
Gases no Tubo Digestivo - Conceitos

z Quantidade
Q e tipo
p de gases
g produzidos,
p , depende
p de:
alimentos que ingerimos, capacidade de digestão e,
“variedade” de bactérias.

z Alimentos: feijão, grão, repolho, couve-de-bruxelas,

brócolos, espargos, ervilhas, cebola, fruta, sumos e
produtos dietéticos “sem açúcar”
açúcar”, trigo
trigo, milho
milho, cevada
cevada,
leite e derivados lácteos.
Gases no Tubo Digestivo - Sintomas

z Sensação de expulsão exagerada (eructações e

flatulência):
z Raramente a flatulência corresponde a um volume
aumentado de gases
z Eructação ocasional após refeições é normal
z Distensão e dor abdominal:
z Traduz habitualmente alterações da motilidade
z Aumento da sensibilidade pode dar falsa sensação
Gases no Tubo Digestivo - Médico?

z Na maior parte das vezes situação fisiológica:

correcção
ç de hábitos alimentares.

z Observação médica pode ser útil para identificar

outras situações que podem dar sintomas
semelhantes. Particularmente útil:
z IInício
í i recente
t de
d queixas
i
z Mais de 50 anos
z História familiar de cancro colo
colo-rectal
rectal
z Sinais de alarme: alteração do trânsito intestinal,
emagrecimento e rectorragias
Até daqui
q a 2 anos, no outro lado…….