Boletim do CIM

Manipulao Clnica
Introduo
O medicamento constitui uma tecnologia de sade, que tem contribudo decisivamente para o aumento da esperana de vida vericado nas ltimas dcadas e tambm para a melhoria da qualidade de vida da populao. No obstante a industrializao generalizada do mundo actual, os medicamentos preparados em pequena escala nas farmcias comunitrias e hospitalares habitualmente designados medicamentos manipulados tm vindo a assumir uma importncia crescente na teraputica. Apesar de os tempos da preparao exclusiva em escala ocinal se encontrarem j muito distantes, reservam-se inmeras situaes especcas, cujo mbito tem vindo a alargar-se, para as quais os medicamentos manipulados so imprescindveis.1-5 Assim, a realidade actual aponta para que estes medicamentos ocupem um lugar prprio no arsenal teraputico moderno, complementando os disponibilizados pela indstria farmacutica.

c e n t r o d e i n f o r m a o d o m e d i c a m e n t o

Dispensa clnica de medicamentos manipulados

por alguns doentes, no apresentam as dosagens adequadas s suas necessidades especcas ou no se apresentam nas formas farmacuticas mais apropriadas. Por exemplo, habitual proceder-se preparao de medicamentos personalizados, isentos de certos conservantes, antioxidantes, corantes ou aromatizantes/fragrncias, com vista a evitar reaces alrgicas, designadamente episdios de asma.7 Tambm para os doentes com intolerncia lactose se procede manipulao de medicamentos, promovendo a substituio deste hidrato de carbono, largamente usado como excipiente em especialidades farmacuticas, por substncias como a celulose microcristalina ou o carbonato de clcio.8 Por vezes, outras populaes especiais, como os diabticos e os doentes com decincias enzimticas congnitas (como a fenilcetonria), tambm requerem a preparao personalizada de medicamentos, no obstante a existncia no mercado de medicamentos industrializados, que, no entanto, so inadequados por conterem excipientes no tolerados. No caso dos doentes peditricos, tendo em vista promover a sua adeso teraputica, especialmente quando esta prolongada, ainda vantajoso atender s suas

Razes para a preparao de medicamentos manipulados

Enquanto elemento central de todo o sistema de sade, o doente deve ter acesso aos medicamentos mais adequados ao seu perl siopatolgico, os quais tanto podero ser produzidos pela indstria farmacutica, como preparados em pequena escala pelos farmacuticos comunitrios ou hospitalares. Assim, persistem razes para que se continuem a prescrever e a preparar medicamentos manipulados. Cada vez mais, os farmacuticos so solicitados a solucionar problemas decorrentes quer da inadequao de medicamentos produzidos industrialmente s necessidades farmacoteraputicas de doentes especcos, quer da inexistncia de certos produtos no conjunto dos medicamentos disponibilizados pela indstria farmacutica. Em Portugal, como na generalidade dos pases, do ponto de vista prossional, os medicamentos manipulados apresentam grande relevncia para os farmacuticos a quem cabe, em exclusivo, de acordo com a legislao em vigor, a superviso da sua preparao e dispensa6 , constituindo um importante factor de proximidade com os doentes e com os outros prossionais de sade. A possibilidade de personalizar a teraputica de doentes especcos constitui uma razo primordial para a prescrio e preparao de medicamentos manipulados.1-5 No raramente, os medicamentos industrializados incluem excipientes no tolerados

preferncias individuais (em particular no que respeita ao sabor e ao aroma) no estabelecimento das caractersticas organolpticas dos medicamentos.9,10 Em Dermatologia, a manipulao de medicamentos tambm proporciona grandes vantagens, permitindo a personalizao da teraputica, no somente atravs da adequao da dosagem da substncia activa ou das suas associaes, conforme se referir mais frente, mas, muito especialmente, por permitir adequar a base (excipiente) do medicamento semi-slido ou lquido, quer ao tipo de pele (por exemplo, nos casos de peles acneicas e seborreicas), quer ao estado da dermatose (aguda ou crnica).11 Existem vrias substncias activas de utilidade teraputica comprovada cujas especialidades farmacuticas, por motivos diversos (por vezes exclusivamente de ordem econmica), so descontinuadas pela indstria ou no chegam a ser introduzidas no mercado. Enquadram-se nesta ltima situao as substncias activas designadas rfs, para as quais a produo industrial de especialidades farmacuticas no economicamente rentvel, por se destinarem a um nmero reduzido de doentes. A manipulao de medicamentos assume uma especial relevncia neste domnio especco e tambm, globalmente, no preenchimento de nichos no ocupados pela indstria farmacutica, como sucede, em grande extenso, em Pediatria, Dermatologia, Gastroenterologia, Geriatria, Ginecologia, Oncologia, Otorrinolaringologia e Oftalmologia.1,9,12,13 Por exemplo, ROF ROF 79 88 1

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neste ltimo caso, habitual proceder-se preparao de vrios colrios e injectveis intravtreos, que no so disponibilizados pela indstria farmacutica (cefuroxima, bevacizumab, voriconazol, ciclosporina, diferentes citotxicos, colrios forticados, colrios de soro autlogo, etc.). Estando os medicamentos industrializados necessariamente limitados a um certo nmero de dosagens e de formas galnicas, relativamente frequente a no existncia no mercado do medicamento apropriado s necessidades especcas de um doente concreto. Frequentemente, em Dermatologia, Pediatria, Geriatria, Oncologia e nos casos de doentes insucientes renais ou hepticos, as dosagens dos medicamentos industrializados disponveis no se apresentam adequadas, pelo que se torna necessrio personalizar a teraputica atravs da preparao individualizada de medicamentos com dosagens ajustadas s respectivas necessidades.9,10,13 Neste domnio, a manipulao de medicamentos peditricos com dosagens apropriadas, de modo a ajustar as doses a administrar e, em simultneo, apresentados sob as formas farmacuticas mais adequadas para administrao em Pediatria constitui uma prtica habitual, face ao nmero limitado de especialidades farmacuticas disponveis para uso peditrico.9,10 Com efeito, na farmacoterapia peditrica, frequente a necessidade de administrar substncias activas que apenas so disponibilizadas pela indstria farmacutica sob a forma de medicamentos para adultos. Esta necessidade abrange um conjunto muito extenso de substncias activas, como a acetazolamida, captopril, espironolactona, fenobarbital, furosemida, hidrocortisona, nitrofurantona, ranitidina, trimetoprim, etc., para as quais, em regra, se opta por recorrer manipulao de lquidos para uso oral. Tambm a utilizao de corticosterides na teraputica dermatolgica requer frequentemente produtos com dosagens substancialmente inferiores s dos medicamentos industrializados disponveis. Outro exemplo refere-se ao controlo da dor em doentes oncolgicos, em que frequente a necessidade de administrar, em intervalos curtos, doses de analgsicos opiceos superiores s dosagens das especialidades farmacuticas disponveis. Neste mbito, est descrita a manipulao de supositrios com dosagens de morna superiores s dos medicamentos industrializados, com vista a satisfazer as necessidades dos doentes e a minimizar o nmero de administraes.14 A adequao da forma galnica do medicamento constitui um aspecto de grande relevncia no somente em Pediatria, como j se referiu, mas tambm em Geriatria e em Oncologia e, de um modo geral, sempre que a via oral se encontra comprometida. Em muitas destas situaes, torna-se necessrio proceder preparao de sistemas galnicos susceptveis de serem administrados pelas vias disponveis.1,9,10,13,14 Muitas vezes, os doentes geritricos apresentam diculdades em deglutir cpsulas ou comprimidos, pelo que a manipulao das substncias activas em formas farmacuticas como solues ou suspenses orais (frequentemente administradas atravs de sondas nasogstricas), supositrios ou mesmo pastilhas destinadas a dissolver-se na boca permite obviar o referido problema.15 A manipulao de medicamentos possibilita ainda promover associaes de substncias activas no disponveis no mercado dos medicamentos industrializados, sempre que tais estratgias se justicam do ponto de vista farmacoteraputico.1 Esta necessidade ocorre, com frequncia, em Dermatologia, Oncologia e no controlo da dor em doentes crnicos. Por exemplo, as associaes de substncias activas so particularmente teis nos casos de psorase, associando-se, conforme a natureza especca da patologia, corticosterides, agentes queratolticos, como o cido saliclico ou

a tretinona, alcatres e agentes hidratantes, como a ureia ou o lactato de amnio. ainda frequente, em Dermatologia, a associao de uconazol com dimetilsulfxido, para o tratamento de onicomicoses, e de hidrocortisona, hidroquinona e tretinona, para o tratamento de hiperpigmentaes.16,17 No caso dos doentes oncolgicos, a manipulao de substncias citotxicas, tendo em vista a individualizao da teraputica (associao de substncias activas, ajustamento das respectivas doses a administrar, etc.), constitui uma prtica generalizada. Tambm na rea do controlo da dor em doentes crnicos comum promover-se associaes de substncias activas, como, por exemplo, a associao do dextrometorfano a analgsicos opiceos, nomeadamente morna, de modo a atenuar a tolerncia devida administrao frequente destas substncias.18 Tambm no que se refere nutrio parentrica, a sua preparao individualizada, em que a composio dos produtos ajustada s necessidades especcas de cada doente, constitui uma prtica habitual, com especial relevncia em Neonatologia e Pediatria. Importa ainda salientar que, em certas situaes, a preparao de medicamentos manipulados proporciona vantagens de natureza econmica, como sucede, por exemplo, em Dermatologia, quando os tratamentos envolvem reas corporais extensas (grandes atopias, eczemas psorisicos extensos, etc.), requerendo grandes quantidades de produto. Tambm o fraccionamento, a nvel hospitalar, de certos medicamentos injectveis produzidos pela indstria farmacutica constitui uma ferramenta importante na gesto racional dos recursos disponveis, permitindo reduzir de um modo signicativo os custos globais com medicamentos.

Medicamentos Manipulados e Cuidados Farmacuticos

Na sequncia das publicaes de Mikeal et al.,19 em 1975, de Brodie et al.,20 em 1980 e, muito especialmente, de Charles Hepler e Linda Strand,21 em 1990, a Organizao Mundial de Sade (OMS), na sua reunio sobre o papel do farmacutico nos sistemas de sade, realizada em 1993 em Tquio, salientou a necessidade de um maior envolvimento dos farmacuticos na avaliao dos resultados da utilizao dos medicamentos, entre outros aspectos.22 Tambm o Conselho da Europa, em 2001, reforou a necessidade de os farmacuticos se envolverem na avaliao dos resultados clnicos obtidos com a utilizao dos medicamentos, interagindo com os doentes e com os outros prossionais de sade.23 Este conceito, em que o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades assistenciais de cada doente em particular, e da comunidade em geral, foi designado Pharmaceutical Care na literatura anglo-saxnica e traduzido para portugus como Cuidados Farmacuticos (em Portugal) e Ateno Farmacutica (no Brasil). A Sociedade Portuguesa de Cuidados Farmacuticos (SPCFar), recentemente fundada, dene Cuidados Farmacuticos como a prtica prossional realizada com o objectivo de melhorar o processo de uso dos medicamentos e minimizar os resultados negativos associados aos mesmos, atravs da dispensao de medicamentos de modo personalizado, do seguimento ou acompanhamento farmacoteraputico e dos servios relacionados, tais como a indicao farmacutica, a farmacovigilncia, a educao para a sade e todas as outras actividades que possam contribuir, de um modo geral, para o uso racional do medicamento.24 Hoje em dia, sabido que o uso de medicamentos nem sempre est associado a resultados positivos na sade dos doentes, encon-

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de morbilidade e mortalidade devidas a falhas da farmacoterapia instituda. Vrios estudos tm demonstrado o impacto dos Resultados Negativos associados Medicao (RNM) na sade dos doentes, bem como os signicativos custos econmicos que da advm. Os RNM podem ser classicados em trs categorias principais: necessidade (existe um problema de sade concreto que justica o uso da medicao), efectividade (a medicao alcana os objectivos teraputicos) e seguridade (a medicao no provoca nem agrava outros problemas de sade).25 As causas dos RNM so habitualmente designadas Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM). Como bvio, todas estas questes, despoletadas no seio dos Cuidados Farmacuticos, colocam-se tanto para os medicamentos industrializados como para os medicamentos manipulados, existindo, porventura, neste ltimo caso, uma maior margem de interveno por parte do farmacutico, j que lhe compete preparar o medicamento para um doente especco. A formao universitria altamente qualicada do farmacutico nas diferentes vertentes do medicamento (desde a origem dispensa e monitorizao do uso), associada sua grande acessibilidade por parte dos doentes, conferem-lhe competncias nicas, no conjunto dos prossionais de sade, para desempenhar um papel fundamental na disponibilizao de informao aos doentes relativamente teraputica instituda e no acompanhamento dessa mesma teraputica. Assim, faz todo o sentido o conceito de farmacutico clnico como um prossional de sade com conhecimentos profundos nas diferentes facetas do medicamento e uma prtica centrada no doente. O farmacutico clnico est capacitado para identicar os problemas dos doentes relacionados com os medicamentos, gerir a farmacoterapia, dispensar medicamentos e outros produtos de sade, aconselhar os doentes, monitorizar a teraputica instituda e comunicar com os outros prossionais de sade que acompanham o doente, tendo em vista melhorar os resultados clnicos alcanados.26 A deteco e identicao de PRM pelo farmacutico e a sua subsequente interveno constituem contributos decisivos para a preveno e resoluo de RNM, permitindo, por conseguinte, aumentar os ganhos em sade por parte dos doentes e diminuir os custos associados a falhas da farmacoterapia. Actualmente, os Cuidados Farmacuticos constituem um conceito abrangente, baseado na interaco entre o farmacutico e o doente e tambm na cooperao com o mdico e com outros prossionais de sade, que tem por objectivo alcanar resultados que proporcionem a melhoria da qualidade de vida do doente.27 Assim, incluem-se neste conceito todas as aces dos farmacuticos dirigidas a doentes concretos, como sucede com a manipulao de medicamentos visando a personalizao da sua composio e/ou forma de apresentao, em funo das necessidades especcas dos doentes ou a disponibilizao a esses doentes de medicamentos inexistentes no mercado dos medicamentos produzidos pela indstria farmacutica.

tos, uma parte integrante da prtica farmacutica. Conforme se exps anteriormente, esta actividade do farmacutico est, intrinsecamente e de uma forma natural, focalizada no doente. Em cada caso, o medicamento preparado deve reectir, em todos os seus aspectos, as necessidades especcas do doente, incluindo no somente os aspectos relacionados com a patologia em si mesma (substncia activa ou associaes de substncias activas e respectiva dosagem), mas tambm outras situaes e patologias do doente que devem ser consideradas (alergias, diabetes, decincias enzimticas, insucincia renal ou heptica, etc.), a idade do doente (medicamentos especcos para uso peditrico e geritrico), a existncia ou no de um comprometimento da via oral, a capacidade/destreza do doente para auto-administrar correctamente o medicamento, as preferncias do doente no que respeita a formas farmacuticas e s suas caractersticas organolpticas (em especial no que se refere ao sabor e ao aroma), etc. Verica-se, assim, que a focalizao no doente uma caracterstica intrnseca da Farmcia Magistral. Os medicamentos manipulados, tal como os medicamentos em geral, no constituem um m em si mesmos, mas, to-somente, ferramentas usadas para promover a sade e o bem-estar da populao. Assim, a preparao de medicamentos manipulados s faz sentido se constituir um meio para satisfazer as necessidades especcas de cada doente. Isto mesmo salientado pela Sociedade Internacional de Farmcia Magistral (International Society of Pharmaceutical Compounding ISPhC), fundada em 2004, cuja misso consiste em promover a manipulao de medicamentos em todo o mundo para ir ao encontro das necessidades dos doentes (Promoting pharmaceutical compounding worldwide to meet patient needs).28 O conceito de Manipulao Clnica signicando a dispensa clnica de medicamentos manipulados surge da necessidade de se aplicar os princpios dos Cuidados Farmacuticos aos medicamentos manipulados. Esta abordagem integrada da prtica farmacutica apresenta-se vantajosa j que, idealmente, a preparao de medicamentos manipulados deve ter em considerao as caractersticas e as necessidades especcas de cada doente, o que, por sua vez, se relaciona, de forma indissocivel, com a dispensa clnica e com a eventual necessidade de seguimento farmacoteraputico, exigindo ainda, por vezes, a noticao de reaces adversas aos medicamentos (RAM) no mbito dos sistemas nacionais de Farmacovigilncia. Neste contexto, a Manipulao Clnica pode ser denida como uma prtica farmacutica integrada, que visa a obteno de medicamentos manipulados com qualidade, seguros e efectivos, cuja preparao tem em considerao o perl siopatolgico especco de cada doente, obtido atravs de uma entrevista clnica, e ainda a disponibilizao desses medicamentos acompanhada pela informao necessria ao seu uso correcto. A criao do conceito de Manipulao Clnica tem por objectivo contribuir para promover a articulao da actividade do farmacutico relacionada com a manipulao de medicamentos com a prtica dos Cuidados Farmacuticos. Este posicionamento prossional do farmacutico permitir-lhe- adoptar uma abordagem integrada, centrada no doente, com vantagens evidentes para este, j que poder contribuir para diminuir os erros da medicao (que podem ocorrer na prescrio, na dispensa ou na administrao do medicamento), diminuir os problemas relacionados com o uso dos medicamentos e ainda prevenir ou resolver os resultados negativos (inefectividade e insegurana) da utilizao de medicamentos manipulados. ROF ROF 79 88

Dispensa Clnica de Medicamentos Manipulados

A integrao e articulao de todos os servios e de todas as funes e responsabilidades do farmacutico centradas no doente reecte o esprito do conceito de Cuidados Farmacuticos e constitui uma abordagem adequada para ir ao encontro das necessidades dos doentes relacionadas com medicamentos, quer estes sejam industrializados, quer sejam manipulados.

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trando-se plenamente comprovada a existncia de taxas elevadas

A Farmcia Magistral, visando a manipulao de medicamen-

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Concluses
Os medicamentos manipulados constituem ferramentas de sade que complementam os disponibilizados pela indstria farmacutica, visando ganhos em sade. A formao tcnico-cientca dos farmacuticos confere-lhes competncias nicas para preparar e disponibilizar aos doentes os medicamentos mais adequados ao seu perl siopatolgico e proporcionar aos mdicos estratgias teraputicas que, de outro modo, no seriam viveis. Em Portugal, como na generalidade dos pases, cabe em exclusivo aos farmacuticos, de acordo com a legislao vigente, a superviso da preparao e da dispensa dos medicamentos manipulados. Assim, do ponto de vista prossional, os medicamentos manipulados acarretam grandes responsabilidades para os farmacuticos e, em simultneo, proporcionam-lhes excelentes oportunidades de interveno em benefcio dos doentes, constituindo um importante factor de proximidade com estes e com os outros prossionais de sade que os acompanham. Evidentemente, basilar que a preparao de medicamentos nas farmcias comunitrias e nas farmcias hospitalares garanta a obteno de produtos acabados seguros, ecazes e com a qualidade adequada ao m a que se destinam. Este aspecto, actualmente, encontra-se muito facilitado, j que a tecnologia e os equipamentos que tm vindo a ser disponibilizados para a preparao de medicamentos em pequena escala so cada vez mais sosticados e as condies de preparao nas farmcias so cada vez mais susceptveis de se adequar aos padres de qualidade exigidos. Todavia, importa considerar que estes aspectos, de natureza farmacotcnica, por si s, so insucientes para garantir o sucesso da teraputica. De facto, para se alcanar este difcil objectivo, torna-se imprescindvel que, em cada momento, a preparao de medicamentos manipulados seja enquadrada numa perspectiva de Manipulao Clnica, em que assegurada no somente a qualidade, a segurana e a eccia inerentes ao medicamento, mas tambm, o que fundamental, a sua seguridade e efectividade (na acepo em que estes termos so usados no contexto dos Cuidados Farmacuticos), de modo a minimizar ou mesmo a evitar RNM associados ao seu uso por um doente concreto. Como se referiu anteriormente, a deteco e identicao de PRM pelo farmacutico e a sua subsequente interveno contribuem decisivamente para a preveno e resoluo de RNM e, por inerncia, proporcionam o aumento de ganhos em sade por parte dos doentes e a diminuio dos custos associados s falhas da farmacoterapia. Para exercer actividade prossional em Manipulao Clnica, com padres elevados de qualidade, o farmacutico deve possuir conhecimentos actualizados nas diferentes reas cientcas que constituem a sua formao de base em Cincias Farmacuticas e, adicionalmente, realizar formaes especcas, de forma conti nuada, em Farmcia Magistral e em Cuidados Farmacuticos.

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Investigador Principal do Centro de Qumica Medicinal da Universidade do Porto

BOLETIM DO CIM - publicao bimestral de distribuio gratuita da Ordem dos Farmacuticos Dir e ct o r a : Elisabete Mota Faria Comisso de Redaco: Aurora Simn (editora); J. A. Aranda da Silva; Henrique Santos; Mara Guerreiro; M. Eugnia Arajo Pereira; Mnica Galo; Nadine Ribeiro; Paula Iglsias; Teresa Soares. Os artigos assinados so da responsabilidade dos respectivos autores.

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