VIGILNCIA DA DOENA DE CREUTZFELDT-JAKOB E OUTRAS DOENAS PRINICAS

NORMAS E INSTRUES
1 Edio

CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA "Prof. Alexandre Vranjac"

So Paulo 2008

(Verso da capa)

VIGILNCIA DA DOENA DE CREUTZFELDTJAKOB E OUTRAS DOENAS PRINICAS

NORMAS E INSTRUES 1 Edio

So Paulo 2008

 2008. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Srie DDTHA. Normas e Manuais Tcnicos 1 Edio 2008. Tiragem 3500 exemplares Edio e distribuio GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO Jos Serra SECRETRIO DE ESTADO DA SADE Luiz Roberto Barradas Barata COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS Cllia Maria Sarmento de Souza Aranda CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Ana Freitas Ribeiro DIVISO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR Maria Bernadete de Paula Eduardo Coordenadores/Autores: MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO ELIZABETH MARIE KATSUYA NDIA PIMENTA BASSIT

Home page: http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenas Transmitidas por gua e Alimentos

FICHA CATALOGRFICA Preparada pelo Centro de Documentao Coordenadoria de Controle de Doenas/SES reproduo autorizada pelo autor desde que citada a fonte

Vigilncia da doena de Creutzfeldt-Jakob e outras doenas prinicas: normas e instrues/coordenado por Maria Bernadete de Paula Eduardo, Elizabeth Marie Katsuya e NdiaPimenta Bassit So Paulo: SES/SP, 2008. 110p. ; il. (Srie DDTHA. Normas e Manuais Tcnicos) Vrios colaboradores 1. Sndrome de Creutzfeld-Jakob / diagnstico 2. Sndrome de Creutzfeld-Jakob / patogenicidade 3. Sndrome de Creutzfeld-Jakob / preveno & controle 4. Doenas de prion 5. Precaues Universais. 6. Instrues I. Ttulo II. Srie

SES/CCD/CD-09/08

WL 140

COORDENADORES/AUTORES
MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO Mdica epidemiologista e sanitarista, Doutora em Medicina Preventiva pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP e Diretora da Diviso de Vigilncia Epidemiolgica de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar - DDTHA, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica CVE/CCD, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. ELIZABETH MARIE KATSUYA Mdica pediatra, Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina UNIFESP/EPM e membro da Diviso Vigilncia Epidemiolgica de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar - DDTHA, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica CVE/CCD, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. NDIA PIMENTA BASSIT Mdica pediatra e membro da Diviso de Vigilncia Epidemiolgica de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar DDTHA, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica - CVE, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

COLABORADORES
AUGUSTO CSAR PENALVA DE OLIVEIRA Mdico neurologista, Doutor em Neurocincias pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, pesquisador da Unidade de Pesquisa em Retrovirologia Humana da UNICAMP e Chefe do Servio de Neurologia do Instituto de Infectologia Emlio Ribas IIER. HLIO RODRIGUES GOMES Mdico neurologista, Doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo - FMUSP e Assistente e Pesquisador do Centro de Investigao em Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo CIN/FMUSP. LGIA MARIA CANTARINO DA COSTA Mdica Veterinria, Mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro e Assessora da Gerncia Geral de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, poca da contribuio a este documento. RICARDO NITRINI Mdico neurologista, Professor Doutor em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP e Professor Associado de Neurologia da Universidade de So Paulo - USP. SRGIO ROSEMBERG Mdico neurologista, Professor Doutor em Neuropatologia pela Universidade de So Paulo USP, Diretor da Diviso de Anatomia Patolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP e Diretor da Unidade de Neurologia Peditrica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo FCMSCM/SP. VERA LCIA GATTS Enfermeira, Mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo FSP/USP e Gerente Tcnica do Grupo de Doenas Emergentes e Reemergentes da Secretaria Nacional de Vigilncia em Sade CGDT/DEVEP/SVS, poca da contribuio a este documento. VILMA REGINA MARTINS Farmacutica, Doutora em Biologia Molecular pela Universidade de So Paulo USP e Chefe do Grupo de Biologia Celular e Molecular do Instituto Ludwig, So Paulo.

AGRADECIMENTOS
s equipes de vigilncia dos Grupos de Vigilncia Epidemiolgica GVE de So Jos do Rio Preto, GVE de Jales e Vigilncia Epidemiolgica de Fernandpolis pelas importantes contribuies prticas relacionadas ao desenho dos fluxos operacionais do sistema de vigilncia dessa doena.

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Sumrio
Abreviaes utilizadas Apresentao 1. Introduo e propsitos para uma vigilncia global da Doena de Creutzfeldt-Jakob e outras doenas prinicas 2. O agente etiolgico o prion 3. A fisiopatogenia das doenas prinicas 4. As encefalopatias espongiformes transmissveis animais 4.1. Scrapie 4.2. Encefalopatia espongiforme bovina 4.3. Doena crnica debilitante de cervos e alces 4.4. Encefalopatia transmissvel do zorrilho 4.5. Encefalopatia espongiforme felina 4.6. Encefalopatia de animais cativos em zoolgicos 5. As encefalopatias espongiformes transmissveis humanas 5.1. Kuru 5.2. Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) [CID 10 Rev A81.0] 5.3. Doena de Creutzfeldt-Jakob iatrognica 5.4. A nova variante da Doena de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ) 5.5. Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS) 5.6. Insnia familial fatal (IFF) 6. Diagnstico da doena humana 6.1. Exames laboratoriais de rotina 6.2. Lquor 6.3. Eletroencefalografia 6.4. Neuroimagem 6.5. Anlise gentica 6.6. Exames neuropatolgicos 6.7. Western blot 6.8. Futuros testes diagnsticos 7. Tratamento mdico e outros cuidados nos servios de sade e em casa no atendimento a pacientes com EET 7.1. Avaliao do risco ambiental nos servios de sade 7.2. Intervenes mdicas em casa e em servios de sade 7.3. Disposio dos resduos slidos 7.4. Manuseio de cadveres com suspeita ou confirmao de EET 8. O Sistema de vigilncia sentinela das DCJ e de outras doenas prinicas 8.1. Objetivos 8.2. Definio de caso 8.2.1. Classificao de casos em Possvel, Provvel e Definida 8.2.2. Classificao neuropatolgica dos casos 8.3. Notificao, investigao e encerramento do caso 8.3.1. Notificao 8.3.2. Assistncia mdica ao paciente 8.3.3. Investigao epidemiolgica 9 11 13 14 15 17 17 18 21 21 22 22 22 24 25 25 28 28 28 29 30 30 31 32 34 35 41 41 42 42 44 47 49 51 52 52 53 55 56 56 57 58

8.4. Organizao do fluxo para a coleta de encfalo pelo Servio de Verificao de bito (SVO) local e envio ao laboratrio/centro de referncia 8.4.1. Identificao do SVO de referncia para os municpios na rea de abrangncia da Regional de Sade 8.4.2. Providncias propostas frente ocorrncia do bito de paciente com suspeita de DCJ ou de outras doenas prnicas 8.4.3. Aspectos legais relacionadas realizao de necropsia 8.5. Epidemiologia da DCJ no estado de So Paulo 8.6. Avaliao epidemiolgica dos dados e do desempenho do sistema 8.7. Competncias 9. Medidas sanitrias 9.1. Critrios de avaliao de risco para preveno das EEB 9.2. Vigilncia de produtos 9.3. Outras medidas adotadas, de mbito nacional 10. Consideraes sobre a reduo do risco de EEB e da transmisso humana de EET 11. Bibliografia referenciada e consultada

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Anexos Anexo 1 Documentos, legislao e sites de interesse Anexo 2 Mtodos de descontaminao para as encefalopatias espongiformes transmissveis (recomendaes da OMS) Anexo 3 Ficha Epidemiolgica Anexo 4 Termo de Consentimento para realizao do exame gentico para avaliao do gene de PrPc Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas 87 95 101 105

Abreviaes utilizadas

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CVE Centro de Vigilncia Epidemiolgica DCJ Doena de Creutzfeldt-Jakob DDTHA Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar DNC Doena de notificao compulsria DWI - imagem de densidade pesada EEB Encefalite espongiforme bovina EEG Eletroencfalograma EET Encefalopatia espongiforme transmissvel ESP estado de So Paulo FCE Fluido cerebroespinal FCOs - farinha de carne e ossos FDA Food and Drug Administration FLAIR Fluid-attenuated inversion recovery GSS Doena de Gerstmann-Struler-Scheinker GVE Grupo de Vigilncia Epidemiolgica IFF Insnia familial fatal IMR Imagem de ressonncia magntica MS Ministrio da Sade NVEH Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar PDWI - imagem proton densidade-pesada PET Positron emission tomography PrP protena do prion PrPc isoforma celular da protena do prion PrPsc scrapie, isoforma amilide da protena do prion SINAN Net Sistema de Informaes de Agravos de Notificao de Vigilncia Epidemiolgica SNC Sistema nervoso central SPECT- single-photon emission computed tomography SVO Servio de Verificao de bitos SVS Secretaria de Vigilncia em Sade T1WI - imagens pesadas em T1 T2WI - imagens pesadas em T2 TC Tomografia computadorizada vDCJ variante da DCJ VE Vigilncia Epidemiolgica VISA Vigilncia Sanitria

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Apresentao
Este manual tem como objetivo sistematizar o conhecimento sobre as doenas prinicas humanas, fornecendo orientaes tcnicas para os profissionais de sade e de vigilncia epidemiolgica, em especial, para melhorar e promover a vigilncia, preveno e monitoramento da forma associada transmisso alimentar devido encefalopatia espongiforme bovina (EEB), conhecida como variante da Doena de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ). As Encefalopatias Espongiformes Transmissveis (EET) provocam degeneraes fatais no crebro, ocorrendo tanto no homem como em animais. A transmissibilidade e a patogenia destas doenas vm sendo exaustivamente estudadas nos ltimos anos, aceitando-se atualmente que o agente responsvel uma partcula proteincea com capacidade infectante, denominado prion, e por isso, o agravo tambm chamado de doena do prion ou prinica. O aparecimento de casos humanos de vDCJ no Reino Unido e pases da Europa, representa um importante risco para todos pases do mundo at o presente no bem quantificado. Como forma de detectar precocemente a vDCJ, transmitida pelo consumo de carne de gado contaminado com a EEB, a Organizao Mundial de Sade (OMS) vem propondo desde 1998 uma vigilncia global de todas as formas da Doena de Creutzfeldt-Jacob (DCJ), como recurso para identificao da vDCJ. A implantao de uma Vigilncia Sentinela da DCJ, para deteco precoce da vDCJ, embasa-se na notificao e busca de casos suspeitos de DCJ em todas as suas formas e na integrao do sistema de vigilncia epidemiolgica, servios de neurologia e de suporte ao diagnstico laboratorial, alm da maior familiarizao dos mdicos e servios de sade com a doena. A Vigilncia Epidemiolgica da DCJ iniciou-se no Estado de So Paulo no ano de 2000, com base no art. 64 do Cdigo Sanitrio Lei 10.083/98, considerada como agravo inusitado de importncia em sade pblica. Nessa poca foi implantada uma ficha epidemiolgica especfica para investigao epidemiolgica da doena, notificada ou rastreada por busca ativa. A partir de um primeiro estudo retrospectivo de casos de DCJ baseado em registros de internao hospitalar e de bitos, foi delineado um perfil da doena no Estado de So Paulo, para o perodo de 1990 a 2000, visando fundamentalmente conhecer a incidncia da DCJ e verificar, se entre esses diagnsticos, havia algum caso compatvel com a vDCJ. At meados do ano 2005, o diagnstico e registro da DCJ e suas formas, inclusive no atestado de bito, foram feitos, em sua maioria, com base na caracterizao do quadro clnico e exames complementares, sem realizao do exame neuropatolgico do encfalo, ps-mortem, considerado confirmatrio, conforme recomenda a OMS. Em 14 de julho de 2005, a DCJ passou a constar da lista de doenas de notificao compulsria (DNC) em todo o territrio nacional, conforme Portaria SVS/MS N. 33, atualizada pela Portaria

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SVS/MS N. 5, de 21 de fevereiro de 2006, includa, tambm como DNC na lista do ESP (Resoluo SS-20/2006). A incluso em nvel nacional possibilitou novos ganhos para a Vigilncia Epidemiolgica da DCJ e outras doenas prinicas no estado de So Paulo (ESP), tais como: a) incorporao da notificao no Sistema de Informaes de Agravos de Notificao de Vigilncia Epidemiolgica SINAN, com aperfeioamento e redesenho da ficha epidemiolgica; e, b) redesenho do fluxo de notificao da doena com retaguardas tcnicas e laboratoriais: realizao de exame da protena 14-3-3, de testes moleculares para deteco de polimorfismos genticos e testes neuropatolgicos por centros de referncia estabelecidos pelo sistema nacional de vigilncia das doenas prinicas. Alm disso, a Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar (DDTHA), do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE), coordenao estadual da vigilncia da doena, passou a promover articulaes com os ncleos de vigilncia regionais, municipais e hospitalares para melhoria da notificao e investigao dos casos, bem como para o estabelecimento dos novos fluxos do sistema, com integrao ao Grupo de Trabalho de DCJ na Secretaria de Vigilncia em Sade SVS/MS. A disponibilizao de centros de referncia para realizao de exames mais especficos para a doena teve como objetivo melhorar a identificao da DCJ e suas formas, o que possibilita maior preciso diagnstica e conhecimento da incidncia das vrias formas, e com isso, maiores recursos tcnicos para deteco de possveis casos da vDCJ. Este manual, elaborado a partir da proposta da OMS e das diretrizes gerais estabelecidas em nvel nacional, fornece informaes bsicas para a compreenso da epidemiologia, diagnstico e vigilncia das encefalopatias espongiformes transmissveis (EET) humanas. O documento apresenta as caractersticas clnicas das EET, mtodos diagnsticos, definies de caso para a notificao e vigilncia, aspectos operacionais do sistema delineado, principais precaues universais e indicao da legislao produzida referente ao manejo de pacientes com EET. Apresenta, ainda, a ficha epidemiolgica de notificao e investigao, fluxos de notificao e investigao epidemiolgica e referncias tcnicas especializadas estabelecidas pelo sistema como apoio ao diagnstico da doena. Entretanto, este documento no esgota as questes referentes clnica de outros diagnsticos diferenciais, bem como, aos aspectos relacionados ao controle de infeco hospitalar e biossegurana, o que deve ser complementado nos guias e reas afins. Nossos agradecimentos a todos que colaboraram para a organizao e escrita deste manual, participando dos treinamentos para as regionais estaduais de vigilncia e municpios, discutindo os formulrios e fluxos, e assim contribuindo para o aperfeioamento deste documento.

DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR DDTHA/CVE

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1. Introduo e propsitos para uma vigilncia global da Doena de Creutzfeldt-Jakob e outras doenas prinicas
O aparecimento dos primeiros casos de vDCJ no Reino Unido em 1996, uma nova doena de perodo de incubao lento, associada ao consumo de carne de gado com Encefalite Espongiforme Bovina (EEB), e o aumento subseqente de casos naquele pas e em outros da Europa, levou a OMS propor, desde 1998 uma vigilncia global da DCJ, para deteco precoce da vDCJ, considerando-a de importante risco para todos pases do mundo. Partiu-se do pressuposto de que a populao humana exposta ao agente da EEB no est limitada aos pases com gado bovino contaminado com EEB, uma vez que, segundo alguns estudos, a epidemia teria iniciado em meados da dcada de 70. Durante este perodo, e antes, portanto, das medidas sanitrias implantadas, o gado do Reino Unido foi exportado para muitos pases de vrios continentes frica, sia, Amrica do Sul e Amrica do Norte e Austrlia. Alm disso, produtos contendo substncias de origem bovina, carne e farinha de osso processadas no Reino Unido, foram tambm largamente exportados. Destaca-se tambm, os viajantes estrangeiros que visitaram o Reino Unido nos anos 80, que poderiam ter sido expostos ao agente da EEB consumindo carne naquele pas, podendo vir a apresentar a vDCJ. De 1986 a 2006, 97% dos casos registrados de EEB em todo o mundo, eram provenientes do Reino Unido. At 2006, 21 pases da Europa e quatro pases fora (Europa, Canad, Israel, Japo e Estados Unidos) registravam casos nativos de EEB. As taxas de incidncia por pas e ano, podem ser obtidas no site do Escritrio Internacional de Epizootias (http://www.oie.int/eng/info/en_esbincidence.htm ). A partir de 2006, Canad, Repblica Checa, Japo e Polnia vm apresentando aumento de incidncia de casos da EEB. Os dados mostram que mesmo em pases onde h um alto nvel de preocupao e medidas de controle da EEB, a doena pode no ser reconhecida precocemente. Por esse fato, a exposio das populaes ao agente da EEB e a ameaa de vDCJ em todo o mundo no est bem dimensionada, e consequentemente, a possibilidade de ocorrncia de uma epidemia de vDCJ em diferentes reas geogrficas, nas prximas dcadas, no est descartada. Promover aes de vigilncia ativa da vDCJ em todo mundo, garantindo a identificao e notificao dos casos, pode trazer melhores respostas para as vrias questes relacionadas transmisso da doena e para a identificao de melhores medidas sanitrias de preveno e controle. O compromisso do estado de So Paulo no desenvolvimento de um programa de vigilncia ativa agrega-se aos propsitos da OMS e da SVS/MS com vistas a obter uma maior compreenso da doena e trazer subsdios para o plano global de preveno e proteo da sade pblica em todo o mundo.

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2. O agente etiolgico o prion

H fortes evidncias de que o prion seja um agente infeccioso desprovido de material gentico (DNA e RNA) e composto apenas por protena (PrPsc). Esta possui cerca de 250 aminocidos e quase idntica a uma protena normalmente produzida pelas clulas do SNC denominada prion celular (PrPC), que parece ter vrias funes como proteo e diferenciao neuronais. PrPsc diferencia-se da protena normal PrPc por sua estrutura qumica secundria (conformao espacial). Enquanto PrPsc contm 43% de sua estrutura, em forma de folha -pregueada, a protena normal PrPc contm apenas 3% a 4% deste tipo de estrutura. A estrutura -pregueada proporciona molcula forte estabilidade qumica e insolubilidade o que torna a protena altamente resistente aos principais agentes fsicos e qumicos. Sabe-se que o agente altamente estvel e resistente ao congelamento, ressecamento e calor do cozimento normal, da pasteurizao e da esterilizao temperatura e tempo usuais. Assim, o prion resistente a 90C/1h, em calor seco a 160C/24h e autoclavagem 126C/2h (protenas normalmente coagulam-se a temperaturas superiores a 60C), s proteases gastrintestinais (tripsina, pepsina, nucleases, etc.), ao baixo pH (por exemplo, o pH do estmago do boi 2,2), radiao ultravioleta (at 2540 A), energia ultrassnica, radiao ionizante (at 150 kJ) e maioria dos desinfetantes, inclusive formaldedo (pode resistir a uma soluo formolizada a 20% durante 4 meses). Temperaturas de 105C sob presso durante 30-60 minutos podem inativar o agente infeccioso. Multiplicam-se rapidamente e so capazes de converter molculas de protena em substncias perigosas, simplesmente alterando sua estrutura espacial. So responsveis por doenas transmissveis e hereditrias, podendo causar ainda a doena espordica, na qual nem a transmisso nem a hereditariedade so evidentes. A protena prion celular normal, identificada pelas abreviaturas PrP ou PrPc, uma protena celular normal presente em vrios tipos de clulas, incluindo msculo e linfcitos. A protena infecciosa prion, pode ser abreviada por PrPsc, sendo que este agente infectante tem tropismo pelo tecido neural. A forma celular normal, no patognica (PrPc) tem uma conformao predominantemente alfa helicoidal, enquanto que a forma infectante, PrPsc (originada da denominao scrapie) apresenta estrutura em folha beta (como uma seqncia de pregas). O PrPsc interage com o PrPc transformando-o em PrPsc, atravs de um processo ainda no perfeitamente elucidado e para o qual muito provavelmente contribuam outras protenas. Desta maneira, quando um PrPsc inoculado ou ingerido, permanece nas placas de Peyer, no lio posterior, por 6 a 10 meses, distribuindo-se em seguida aos rgos linfo-reticulares (bao, tonsilas, linfonodos, etc). Somente a partir do 32 ms ps-infeco, os prions atingem a medula oblonga e os nervos perifricos, sendo assim transportados ao SNC. Quando alcana o sistema nervoso ele se replica, sem cessar, utilizando como molde a protena autgena, ocorrendo a converso, portanto, de PrPc em PrPsc, causando a

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doena. Os prions acumulados juntam-se formando fibrilas ou placas, as quais tm efeitos txicos sobre as clulas, particularmente os neurnios.

3. A fisiopatogenia das doenas prinicas

H duas hipteses principais, no mutuamente exclusivas, para explicar a fisiopatogenia das doenas prinicas. Uma hiptese seria a da falta da protena PrPc causando sintomas devido perda de funo normal desta protena. Sabe-se que a PrPc uma glicoprotena que se liga parte externa da membrana celular por uma ncora de glicosil-fosfatilinositol (GPI), mas sua funo pouco conhecida. Camundongos em que o gene da PrP foi removido (PrP-nulo ou knockout) desenvolveram-se de modo aparentemente normal e, alm disso, no adquirem a doena quando submetidos inoculao, demonstrando que PrPc absolutamente necessria para o desenvolvimento de doena prinica. Mais recentemente, tem sido demonstrado que estes camundongos quando envelhecem apresentam reduo dos potenciais ps-sinpticos inibitrios e diminuio da potenciao de longo prazo, fenmenos que podem ser responsveis por maior irritabilidade e distrbios de memria e de aprendizado. Embora a falta de PrPc possa ser responsvel por alguns dos sintomas das doenas prinicas, aceita-se como mais provvel que o acmulo de PrPsc no interior dos neurnios e em agregados extracelulares seria o principal responsvel pelas alteraes neuropatolgicas. O mecanismo fisiopatognico ainda no conhecido, mas possvel que a neurotoxicidade esteja relacionada capacidade de desestabilizar membranas celulares. A eficincia da transmisso da encefalite espongiforme transmissvel EET de um doador para o hospedeiro dependente de uma srie de fatores, incluindo-se a via de entrada. Estudos indicam que a transmissibilidade decresce na seguinte ordem: 1) intracerebral, a mais eficiente; 2) intravenosa; 3) intraperitoneal; 4) subcutnea e 5) intragstrica ou oral, a menos eficiente. A transmisso oral, segundo estudos com ratos, requer quantidade de material infeccioso 10 vezes mais que a via intracerebral. O perodo de incubao para a transmisso do agente da EET dentro e entre espcies tambm dependente de inmeros fatores como: 1) inoculao cerebral promovendo um incio de sintomas mais rpido que a inoculao perifrica, 2) cepa; e 3) dose. Por sua vez, verifica-se que se o agente de uma espcie inoculado em outra, o perodo de incubao muito mais longo que o observado na inoculao entre as mesmas espcies. Entretanto, os estudos mostram que as sucessivas inoculaes entre espcies diferentes promovem a diminuio do perodo de incubao, sugerindo

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que h uma adaptao entre agente e hospedeiro. Inmeros estudos de modelos animais vm acompanhando os mecanismos de invaso e patognese desses agentes. H evidncias de que a estrutura da PrP pode desempenhar um papel importante como barreira transmisso entre espcies. Em populaes humanas, observou-se que a homozigose no cdon 129 aumenta a suscetibilidade para as formas DCJ espordica e iatrognica. Todos os casos de vDJC foram descritos como portando homozigose metionina/metionina no cdon 129. Especula-se que a heterozigose (metionina/valina) pode induzir a expresso de duas diferentes protenas PrPc, resultando em uma replicao mais lenta da protena patognica, o prion.

A homozigose do gene PrP no cdon 129 est presente na DCJ; 79% dos casos de DCJ espordica, so homozigticos para a metionina, comparados com 37% dos controles. O cdon 129 influencia tambm a natureza e distribuio de leses neuropatolgicas na DCJ espordica. Placas de PrP, em particular, so observadas mais comumente em homozigose valina/valina (VV) ou heterozigose metionina/valina (MV) que homozigose metionina/metionina (MM). Estudos sugerem que o EEG de pessoas com homozigose valina/valina mostram em menor probabilidade os complexos peridicos que outros gentipos. A durao da doena levemente prolongada nos portadores de pelo menos um alelo valina. A associao do status do cdon 129 com a suscetibilidade DCJ no tem sido observada no Japo, onde a populao apresenta uma distribuio diferente do gentipo do cdon 129 (MM = 92%, MV = 8% e VV=0%). Apesar disto, no foram observadas diferenas na incidncia da DCJ espordica CJD em japoneses e caucasianos. Casos iatrognicos de DCJ apresentam uma alta freqncia de homozigose (MM ou VV) no cdon 129. Alm disso, observou-se que os polimorfismos do cdon 129 influenciam a idade do aparecimento e clnica em alguns casos de DCJ hereditria. Cabe destacar que a distribuio do gentipo PrP em casos de Kuru (MM = 30%, MV = 50% e VV=20%) no difere significativamente dos grupos controles de mesma etnia (MM = 30%, MV = 48% e VV=22%). O resultado de anlises do gene PrP encontra-se disponvel para 99 casos de vCJD. Nenhum mostrou mutao e todos eram portadores de homozigose metionina (MM) no cdon 129.

Em estudo pioneiro com casos notificados no Brasil, Martins e col., avaliaram clinicamente 35 casos notificados, por meio de exames complementares, testes bioqumicos e/ou genticos, classificandoos segundo os critrios de DCJ estabelecidos pela OMS. O estudo no mostrou correlao entre os polimorfismos do gene da protena prion celular e suscetibilidade DCJ espordica, resultado avaliado pelos autores como sujeito a limitaes, entre elas o baixo nmero de casos notificados com diagnstico neuropatolgico.

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4. As encefalopatias espongiformes transmissveis animais

A partcula denominada scrapie, tpica das EET em ovelhas e cabras, relativamente rara entre outras espcies animais, encontrando-se um nmero pequeno de casos documentados em alces, veados e zorrilhos. No h evidncias de que a EET, alm da EEB, tenham sido transmitidas para os seres humanos. A doena insidiosa e degenerativa e o termo scrapie refere-se tendncia das ovelhas afetadas a esbarrarem-se, esfregarem-se (to scrape) contra rvores e arbustos. Como entidade clnica foi descrita pela primeira vez na Inglaterra, em 1730, com subseqentes registros em vrios territrios e pases da Europa, frica, sia, Amrica do Norte e Amrica do Sul. O Quadro 1, abaixo, resume as EET animais segundo o ano de descrio do primeiro caso.

Quadro 1 Encefalopatias animais transmissveis segundo o ano de descrio do primeiro caso

Formas/denominao Scrapie - Ovelha/carneiro - Cabra/Bode - Carneiro monts Encefalopatia transmissvel do zorrilho Doena crnica debilitante de cervos/alces Encefalopatia espongiforme bovina Encefalopatia espongiforme felina - Gato domstico - Puma - Xit (espcie de leopardo) - Ocelote/Jaguatirica - Tigre Encefalopatia de animais ruminantes silvestres cativos em zoolgicos - Vrias espcies (inclusive o biso) 1986 a 1996 Fonte: Adaptado de WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva: WHO; 1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant CreutzfeldtJakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 6-10. 1990 1992 1992 1994 1996 1730 1872 1992 1967 1967 1986 Ano de descrio do 1 Caso

4.1. Scrapie
O scrapie acomete os ovinos, sendo que j foram descritos casos em caprinos que conviviam com ovinos. Apresenta distribuio mundial, exceto na Austrlia e Nova Zelndia. No Brasil, foi descrito em um ovino Hampshire Down, em dois ovinos da raa Suffolk e em animais importados ainda em quarentena. No final de 1996 e meados de 1997, foram diagnosticados na Universidade Federal do Rio Grande do Sul dois novos casos em ovinos da raa Suffolk, um importado dos EUA e outro filho de pais importados dos EUA.

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O scrapie pode ser disseminado por transmisso vertical e horizontal. Ovinos da raa Suffolk parecem ser mais predispostos. Acomete geralmente ovinos com 2 a 4 anos de idade, apresentando um perodo de incubao longo, de 10 meses a 3 anos. A incidncia em rebanhos acometidos varia de 1 a 50%, principalmente em rebanhos que mantm ovinos idosos. Animais doentes caminham entre os ltimos do rebanho. Alguns ovinos passam a enfrentar agressivamente pessoas e ces, outros se tornam muito agitados ou angustiados quando manipulados. Parte dos animais doentes apresenta intensa depresso do estado geral. O quadro clnico pode evoluir para uma das duas sndromes especficas: a forma pruriginosa e a forma nervosa, segundo a predominncia de sinais sensitivos ou motores. Na primeira delas, o quadro de prurido obsessivo, com perda extensiva de l nos flancos, regio lombar e nos membros como resultado de prolongada frico em obstculos e de auto-mutilao. A natureza compulsiva deste comportamento pode levar ao desenvolvimento de leses cutneas. Ovinos afetados, tambm, podem apresentar tremores musculares finos e exibir o reflexo de mordiscamento. Na outra sndrome, o quadro tpico de descoordenao motora. Ovinos inicialmente se locomovem com passadas hipermtricas. Alguns animais apresentam andar com passadas de marcha militar, ou com trote duro. Com o evoluir do quadro o cambaleio evidente e com facilidade o animal cai. Muitos ovinos permanecem por longos perodos apoiados em postes ou outros obstculos e quando obrigados a se locomover apresentam um andar cambaleante, como se estivessem embriagados. Nesta fase o apetite diminui progressivamente e uma dramtica perda de peso ocorre. Mesmo assim, animais com a doena instalada podem sobreviver por at 10 meses, mas a maioria sucumbe aps as primeiras trs a quatro semanas. A evoluo lenta leva o animal ao estado de caquexia.

4.2. Encefalopatia espongiforme bovina (EEB)

A EEB foi descrita pela primeira vez no gado britnico em novembro de 1986. A maioria dos casos infectados foram bezerros; a idade modal identificada de ocorrncia da doena foi de 5 anos e o perodo mdio de incubao de 60 meses. H evidncias de que a doena se originou devido ao uso de suplementos alimentares que continham farinha de carne e ossos (FCOs) contaminada com o agente de alguma EET. A tecnologia do procedimento utilizada para processar os materiais animais na produo das FCOs mudou durante a dcada de 70 e incio dos anos oitenta. A diminuio no uso de solventes de hidrocarbonetos e adoo de temperaturas mais baixas (menores que 75C) podem ter resultado em um aumento da sobrevivncia do agente infectante. Evidncias epidemiolgicas sugerem que o scrapie dos ovinos, que afeta o SNC de ovelhas e cabras e endmica na Inglaterra, foi a provvel fonte do agente infectante que iniciou a epidemia de EEB. Entretanto, experimentos onde a EEB foi associada com uma isoforma de maior tamanho e nica do agente infectante, mostram que nenhum deles semelhante ao encontrado na EEB, embora mais de vinte cepas de agentes infectantes do scrapie sejam conhecidas. Isto tem

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levantado outras hipteses de que a EEB possa ser uma forma de doena espordica e/ou hereditria incomum do gado que foi dramaticamente amplificada com os resultados da mudana do processamento dos produtos animais. Qualquer que seja a origem do agente responsvel pela EEB, provvel que a reciclagem de material de gado infectado na dcada de 80 tenha sido responsvel pela grande e explosiva epidemia. A EEB tem sido experimentalmente transmitida por via oral para o gado com doses to pequenas quanto 1g de crebro de bovinos infectados com a EEB. Em junho de 1988, o governo ingls tornou a EEB notificvel, e em novembro de 1989 foi proibido o uso de determinadas vsceras bovinas para a alimentao de humanos (crebro, medula espinhal, amgdalas palatinas, timo, bao e intestinos de animais maiores que 6 meses de idade). A seleo das vsceras que foram proibidas foi baseada na infectividade dos tecidos de ovelhas com scrapie. Em 1990, uma lei proibiu que os ruminantes fossem alimentados com protena derivada de ruminantes. A infectividade da EEB j foi demonstrada no crebro, medula espinhal e retina de bovinos naturalmente infectados, e tambm foi demonstrada no leo distal, raiz do gnglio dorsal e medula ssea de animais experimentalmente infectados. Aps um longo perodo de incubao, de 5 anos em mdia, o quadro clnico surge subitamente e tem evoluo subaguda, levando cerca de trinta a 60 dias, desde o incio dos sinais at a morte, na maioria dos casos. Contudo, alguns animais tm evoluo lenta, com durao de at um ano ou mais. As mudanas de comportamento so as primeiras manifestaes a ocorrerem: os animais tornam-se mais apreensivos, relutam em passar por espaos estreitos como portes de salas de ordenha e porteiras, separam-se do rebanho, exibem exagerada movimentao do pavilho auricular, bruxismo, lambem continuamente os flancos e narinas, apresentam hiperestesia ao som, frenesi, e quando manipulados respondem agressivamente com vigorosos coices. Assim, animais normalmente tranqilos, podem se tornar agressivos e agitados. Em seguida ocorrem alteraes de postura e movimentao, evoluindo para quadros com descoordenao motora e decbito prolongado. A evoluo fatal, no existindo at o momento, tratamento para as graves leses neurodegenerativas do SNC. As leses do SNC so caractersticas e consideradas patognomnicas para EEB. So bilaterais e simtricas no tronco cerebral. A distribuio das leses ocorre principalmente no ncleo do trato solitrio, no trato espinhal do nervo trigeminal, no ncleo vestibular, na formao reticular do bulbo, na substncia cinzenta periaquedutal do mesencfalo, na rea paraventricular do tlamo e hipotlamo e no septo talmico. A densidade vacuolar maior no bulbo, mesencfalo e tlamo. Alteraes no cerebelo, hipocampo, ncleos basais e crtex cerebral so mnimas. A gnese dos sinais nervosos est ligada s leses no SNC. A hipersensibilidade, frenesi, agressividade e tremores musculares so decorrentes de leses no crtex cerebral. As alteraes de postura, de marcha e coordenao motora esto relacionadas disfuno no ncleo vestibular e no

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cerebelo. Possivelmente, a bradicardia esteja ligada s leses do nervo vago ou mesmo do tronco enceflico. No h evidncias de que a EEB se transmita horizontalmente (pelo contato direto entre bovinos ou entre bovinos e outras espcies). Novas evidncias sugerem que possa haver transmisso vertical ou maternal, mas em nveis bem baixos. Leite e seus derivados so considerados seguros. Estudos no detectaram a presena de prion em tecido mamrio de animais infectados. Tecido adiposo e gelatina so considerados seguros se elaborados por processo de fabricao que tenha demonstrado experimentalmente a inativao do agente transmissvel. Segundo o Cdigo Internacional de Sanidade Animal, independentemente do status de EEB do pas exportador, as autoridades veterinrias podem autorizar sem restries a importao ou o trnsito em seu territrio, visto no ter sido identificada infectividade, das seguintes mercadorias: leite e produtos lcteos; smen; gordura livre de protena; fosfato biclcio; peles e gorduras; gelatinas e colgenos preparados a partir de peles e gorduras. No foi detectada infectividade pelo agente de EEB em substncias ou rgos de origem animal como sangue, fezes, corao, rins, glndula mamaria e leite, ovrio, saliva, glndulas salivares, vescula seminal, msculo esqueltico, tireide, tero, tecido fetal, bile, cartilagem, osso (exceto crnio e coluna vertebral), tecido conjuntivo, plo, pele e urina. Todos os autores sugerem a retirada de protena de mamferos da alimentao animal, em especial as farinhas de carne e osso. A Food and Drugs Administration (FDA), nos Estados Unidos, aceita a utilizao, na alimentao animal, de protena de origem suna, eqina, sangue ou produtos derivados do sangue, gelatina, leite e restos do prato da alimentao humana para uso em alimentao animal, desde que tenham sido cozidos e submetidos novamente a processos de cozimento. rgos internacionais relacionados ao controle de sanidade animal sugerem uma srie de medidas profilticas para os pases que apresentam EEB, pases com risco ou pouco risco. Para a preparao de produtos destinados ao consumo humano, alimentao animal, de fertilizantes, de produtos cosmticos e farmacuticos ou de material mdico, as seguintes partes apresentam risco de transmisso: encfalo, olhos, medula espinhal, amgdalas palatinas, timo, bao, intestino, gnglios espinais, gnglio trigmio, crnio, colunas vertebrais e seus derivados proticos. A farinha de osso e o sebo apresentam normas tcnicas de tratamento para serem aprovados na alimentao animal. O estabelecimento de monitoramento de EEB nos matadouros, principalmente dos crebros de ruminantes suspeitos de raiva que apresentaram exames com resultados negativos consiste no acompanhamento dos rebanhos que tiveram animais importados da Europa nos ltimos anos e daqueles rebanhos positivos para scrapie, a exemplo do que se faz nos Estados Unidos, bem como

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do acompanhamento da qualidade e teor dos componentes da rao animal, importantes instrumentos de vigilncia da doena prinica no animal. No Brasil ainda no foi descrito nenhum caso de EEB em bovinos, mas deve-se ficar em constante alerta devido aos seguintes fatores: 1) as doenas prinicas so transmissveis, por via alimentar, por hereditariedade e iatrognicamente; 2) so raras, com longo perodo de incubao e de difcil diagnstico, principalmente nos estgios iniciais; 3) tm evoluo fatal; 4) os processos de industrializao e preparo de alimentos no inviabilizam a transmisso dos prions e, 5) a real ocorrncia das doenas prinicas no est bem determinada.

4.3. Doena crnica debilitante de cervos e alces

Doena encontrada at a presente data somente em cervos e alces da Amrica do Norte, foi reconhecida, em 1967, como sndrome clnica caracterizada por mudanas de comportamento e perda crnica de peso evoluindo para bito. provvel que, com a intensificao de programas de vigilncia e investigao da doena, o nmero de locais apresentando casos tenha aumentado. Contudo, a migrao natural e a movimentao de animais entre as fazendas podem ser fatores que contribuem para o aumento da doena. O modo de transmisso e a origem dessa sndrome permanecem desconhecidos. No h evidncias de que a doena seja causada por exposio a qualquer outra EET animal, ou que exista uma via de transmisso alimentar. Estudos epidemiolgicos sugerem que a transmisso possa ser lateral e possivelmente maternal. Entre cervos a transmisso altamente eficiente. No foi identificada transmisso em locais com outras espcies ruminantes selvagens ou domsticas, como gado, cabras e ovelhas que entraram em contato com cervos e alces. So recomendadas as seguintes medidas de preveno para rebanhos em fazendas: quarentena, despovoamento de rebanhos, abate e testes. No h, contudo, nenhuma medida estabelecida para os animais selvagens. Caadores so orientados a no ingerir partes do animal doente, assim como, a usar luvas na manipulao da caa.

4.4. Encefalopatia transmissvel do zorrilho

A encefalopatia transmissvel do zorrilho, mamfero carnvoro, semelhante jaritaca, encontrada tambm no Norte da Argentina e Uruguai e Sul do Brasil, foi primeiramente descrita em bases cientficas em 1967, porm, a sndrome foi encontrada antes, em dois estados americanos, nos anos de 1947. A doena ocorre em surtos, e reconhecida como existente em pases como Alemanha, Canad, Estados Unidos, Finlndia, Alemanha e Rssia. rara e fatal, e os animais morrem durante

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o surto. Estudos sugerem contaminao alimentar por scrapies. Entretanto, a transmisso experimental por via oral de scrapies para zorrilhos no foi bem sucedida. Outras hipteses foram levantadas, tais como a transmisso por alimentos contaminados com agentes de origem bovina, no ainda confirmada. No h evidncias de transmisso horizontal ou vertical para a doena.

4.5. Encefalopatia espongiforme felina

O primeiro caso de encefalopatia espongiforme felina foi descrito em 1990 em gato domstico, de seis anos de idade, na Inglaterra, apresentando uma degenerao neurolgica progressiva, com exames que revelaram uma encefalopatia like-scrapie. Embora anteriormente a este caso no houvesse registro de doena natural em felinos, estudos experimentais realizados em 1972 e aps essa data, mostravam que a DCJ pode ser transmitida para gatos. Desde 1990, casos de encefalopatia espongiforme felina vem sendo notificados, em gatos, a maioria deles procedentes de regies do Reino Unido. Tambm esto bem documentados casos na Frana, Liechtenstein e Noruega. Evidncias experimentais suportam a hiptese de que gatos domsticos foram infectados com alimento contaminado pelo agente da EEB.

4.6. Encefalopatia de animais cativos em zoolgicos

De 1986 ao presente foram registrados 37 casos de EET, de 12 diferentes espcies selvagens, criadas em cativeiro de zoolgicos, inclusive chimpanzs, com uma associao temporal e espacial consistente EEB. Alm da hiptese de provvel transmisso maternal nestas espcies, assume-se que a doena em animais em cativeiro possa ter surgido tambm devido ao consumo de material bovino infectado com o agente da EEB, mal cozido, tais como cabea e pescoo contendo tecidos do SNC.

5. As encefalopatias espongiformes transmissveis humanas

A Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) foi descrita pela primeira vez como entidade clnica nos anos 20, na Alemanha, por Hans Gerhard Creutzfeldt e Alfons Jakob como uma encefalopatia espongiforme subaguda, e representa o prottipo de um conjunto de condies neurolgicas degenerativas, raras, que acometem o ser humano. So denominadas de encefalopatias espongiformes transmissveis (EET) em razo de estudos experimentais que evidenciaram sua transmissibilidade a animais e devido s suas caractersticas neuropatolgicas tais como alteraes espongiformes. A transmissibilidade e a patogenia destas doenas tm sido objeto de inmeros estudos nos ltimos anos, centrados na premissa de que o agente responsvel a partcula proteincea com capacidade infectante o prion. Os prions, como j citado anteriormente, so constitudos por uma isoforma

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anormal da protena prinica, que est presente normalmente no crebro e que codificada por um gene localizado no brao curto do cromossomo 20. Mutaes em diferentes cdons deste gene resultam em converso da protena prinica normal (PrPc) em sua isoforma patolgica (PrPsc) que consequentemente se acumula no crebro. Dessa forma, determinadas mutaes esto relacionadas ao desenvolvimento da DCJ e outras formas, incluindo-se a doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS), tendo sido experimentalmente demonstrado que a inoculao de concentrados de crebros de pacientes com DCJ em macacos resulta em desenvolvimento da doena nos animais, evidenciando a transmisso da isoforma PrPsc, como visto anteriormente. Cabe destacar que h ainda muita confuso em torno da terminologia utilizada para descrever a DCJ relacionada aos seres humanos e a essas doenas comparveis em animais, mostrando divergncias quanto natureza do agente causativo: encefalopatias espongiformes transmissveis, doenas prinicas, amiloidose cerebral transmissvel e doenas virais lentas. Contudo, nenhum dos termos considerado ideal para descrever essas entidades clnicas, assumindo-se em todo este documento, a utilizao de encefalopatias espongiformes transmissveis (EET) para descrio dessas situaes. As doenas prinicas, que afetam animais e o homem, distinguem-se das demais doenas infecciosas por um conjunto peculiar de caractersticas: 1) A infeco predomina no sistema nervoso central (SNC), detectando-se depsitos extra e intracelular de uma protena anormal e presena de pequenos vacolos na substncia cinzenta, alm de astrogliose e perda neuronal. Estes vacolos conferem ao tecido um aspecto microscpico relativamente tpico que originou a denominao de Encefalopatias Espongiformes, pela qual, estas doenas tambm so conhecidas; 2) A infeco pode ser transmitida a outros animais, natural ou experimentalmente, ou entre seres humanos, acidentalmente, principalmente quando o material infectante de origem enceflica. Existe uma barreira interespcies, de modo que a transmisso entre animais de espcies diferentes freqentemente mal sucedida e, quando ocorre, manifesta perodo de incubao mais longo do que entre indivduos da mesma espcie; 3) O agente extremamente resistente, no perde a infectividade quando so aplicados os procedimentos que inativam cidos nuclicos, como radiaes ionizantes e ultravioleta e, resiste a extremos de temperaturas como congelamento, secagem, aquecimento, cozimento, pasteurizao e esterilizao;

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4) Estas doenas podem ser simultaneamente hereditrias e transmissveis. Por exemplo, a inoculao de tecido enceflico de indivduos com doena prinica hereditria pode transmitir a doena a animais e, acidentalmente, a outros seres humanos. Em humanos a transmisso j foi bem descrita em casos onde foram usados eletrodos contaminados, no emprego de hormnio de crescimento e em transplantes de crnea, provenientes de indivduos portadores da doena, e mais recentemente, dois casos da variante de DCJ por possvel transfuso de sangue, configurando as formas iatrognicas dessas doenas. E, devido sua transmissibilidade, esto sob vigilncia, produtos de origem animal, obtidos de espcies bovina, ovina, caprina, bufalina e de ruminantes silvestres, utilizados como componentes na produo de medicamentos, cosmticos, derivados de sangue e outros. O Quadro 2 abaixo resume as EET humanas segundo o ano de descrio do primeiro caso. Quadro 2 Encefalopatias espongiformes transmissveis humanas
Formas/Denominao Kuru Doena de CreutzfeldtJakob - Espordica 1921 - Familial 1924 - Iatrognica 1974 - Nova variante 1996 Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS) 1936 Insnia Familial Fatal (IFF) 1986 Fonte: Adaptado de WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva: WHO; 1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant CreutzfeldtJakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 11. Ano de descrio do 1 Caso 1955

5.1. Kuru
O Kuru uma EET que permaneceu restrita a nativos da Nova Guin, tendo sido descrita cientificamente, pela primeira vez, no ano de 1955 e associada prtica de canibalismo. Foi a primeira das doenas prinicas a ter o modo de transmisso identificado. O quadro clnico caracteriza-se por ataxia cerebelar e tremor intenso (kuru significa trmulo), evoluindo para grave limitao motora e disartria. Demncia, usualmente, no faz parte da sintomatologia. A doena afetava principalmente mulheres e crianas, que em rituais ingeriam o crebro e outros rgos internos, enquanto os homens adultos ingeriam os msculos dos cadveres. O tempo de incubao longo e pode variar de 4 a mais de 40 anos; evoluindo por cerca de 12 meses em mdia. O exame neuropatolgico revela espongiose de grau leve da substncia cinzenta, perda neuronal difusa mais intensa no cerebelo, desmielinizao discreta e intensa proliferao e hipertrofia astrocitrias. O Kuru praticamente desapareceu devido ao abandono das prticas de canibalismo.

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5.2. Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) [CID 10 Rev A81.0]

uma desordem neurodegenerativa humana de rpida progresso e invariavelmente fatal, cuja etiologia, atribuda a um ismero anormal de uma glicoprotena conhecida como protena do prion (PrP). A DCJ caracteriza-se por uma encefalopatia em que predominam demncia, mioclonias, sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares, com bito ocorrendo geralmente aps um ano do incio dos sintomas. Pode desenvolver-se em qualquer idade, afetando mais freqentemente entre 50 e 70 anos de idade (80%), sendo classificada como uma encefalopatia espongiforme transmissvel juntamente com outras doenas que ocorrem em humanos e animais. Em cerca de 85% dos pacientes, a DCJ ocorre como uma doena espordica sem nenhum padro de transmisso reconhecvel. Uma pequena proporo de pacientes (10 a 15%) desenvolve DCJ decorrente de mutaes hereditrias nos genes da protena do prion, e os demais so de origem iatrognica. A doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS) e a insnia familial fatal (IFF) so desordens neurodegenerativas transmissveis raras, tambm consideradas como formas familiais de DCJ. A causa da DCJ espordica permanece desconhecida apesar de vastssimos estudos, os quais no conseguiram evidenciar nenhum elo com o scrapie, a EET de ovelhas e cabras. A DCJ iatrognica foi reconhecida a partir da identificao de casos associados transmisso de agentes infecciosos devido ao uso de hormnios do crescimento e gonadotrofinas cadavricas, enxertos de dura mater, instrumentos neurocirrgicos e transplante de crneas. A DCJ ocorre em todo o mundo, porm, permanece subnotificada na maioria dos pases por falta de um sistema de vigilncia adequado. Estudos recentes sugerem uma incidncia entre 0,5 e 1,5 casos por um milho de habitantes por ano, nos pases europeus.

5.3. Doena de Creutzfeldt-Jakob iatrognica

Estudos experimentais demonstraram o desenvolvimento da doena a partir da inoculao de tecidos de crebro de pessoas que morreram com DCJ em primatas, evidenciando-se assim o risco de formas iatrognicas de DCJ. At 2002, haviam sido identificados no mundo 300 episdios diagnosticados como DCJ iatrognica. O primeiro caso descrito como DCJ iatrognica foi registrado nos Estados Unidos, em 1974, devido a um transplante de crnea. Seu doador havia morrido com histria de dois meses de incio de sintomas que incluam ataxia, perda de memria e mioclonia. Ambos os pacientes, o receptor e o doador, em autpsia, apresentaram caractersticas neuropatolgicas de DCJ.

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Estudos subseqentes mostraram a importncia de eletrodos e outros procedimentos mdicos e neurocirrgicos invasivos no desenvolvimento da DCJ iatrognica, como transplante de dura mater, uso de hormnios do crescimento e gonadotrofinas de pituitria cadavrica. Nenhum caso de EET foi ainda identificado devido exposio ao agente em tratamentos dentrios, entretanto, o scrapie, no a DCJ, tem sido transmitido via ferimentos ou arranhes na polpa dentria de animais em estudos experimentais. O perodo de incubao da DCJ iatrognica pode ser longo, de 12 a 30 anos, e mais curto quando a exposio intracerebral. At o presente, somente a DCJ espordica foi associada transmisso iatrognica. Alm disso, essa transmisso rara. As aes de preveno da ocorrncia da DCJ iatrogncica requerem o reconhecimento do papel da vias especficas de transmisso iatrognica, buscando-se novas opes e precaues para a preveno desses casos. Recomenda-se agora que, instrumentos utilizados em procedimentos neurocirrgicos e oftalmolgicos invasivos em pacientes com DCJ, isto , em caso suspeito ou confirmado, incluindo-se pacientes com risco de desenvolvimento de DCJ, tais como os indivduos com histria familiar de DCJ, receptores de enxertos ou que foram medicados com hormnios de pituitria cadavrica, deveriam ser destrudos aps a utilizao e submetidos a tratamentos com alto poder de eliminao da transmisso. A maioria dos pases no mundo no utiliza mais o hormnio de crescimento humano. Dura mater e crneas vm sendo obtidas por screening mais criteriosos, contudo, sabe-se que difcil identificar doadores assintomticos, porm, potencialmente infectados, portadores do agente EET. Vrios pases abandonaram a prtica comercial de enxertos de durais humanos substituindo-os por peas sintticas ou por outras alternativas. Outro risco importante a ser considerado o da possibilidade da transmisso das EET humanas por transfuso sangnea. Essa possibilidade implica que o agente poderia ser transmitido por outros rgos como corao, fgado, pulmo, rim, etc., alm dos tecidos nervosos, exigindo critrios mais rgidos nas prticas de transplante de rgos. Estes estudos enfatizam a importncia de realizao de pesquisas e desenvolvimento de testes rpidos, sensitivos e especficos, capazes de identificar o agente em portadores sos. No Reino Unido, uma intensiva vigilncia foi desenvolvida direcionada para a investigao de casos, especialmente, da vDCJ, tornando mais rgidos os critrios para seleo de doadores. Modelos experimentais permitem a identificao do agente no sangue e nos componentes de sangue de animais experimentalmente infectados pela transfuso ou por outras vias (inoculao intracerebral). Alguns estudos sugerem tambm que componentes sangneos de pacientes com DCJ podem conter baixos nveis de infectividade, porm, no seriam transmissveis.

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Ainda que seja concreta a dificuldade de se validar os dados de estudos experimentais ou epidemiolgicos devido ao longo perodo de incubao e ausncia de marcadores pr-clnicos, segundo a OMS, no h ainda evidncias suficientes de transmisso de DCJ humana por sangue, componentes sangneos ou derivados de plasma. Com relao aos riscos ocupacionais, gerados no atendimento de pacientes de DCJ, h cerca de 40 casos registrados com histria de exposio nosocomial. Contudo, somente um entre eles, tem histria de exposio ocupacional EET humana um cirurgio ortopedista que trabalhava com dura mater de humanos e ovinos 20 anos do incio de sua doena. Nos demais casos no evidncias de que tenham sido realmente expostos nos locais de trabalho. No h nenhum caso documentado de doena adquirida por pesquisadores em laboratrio, em estudos da EET animal ou humana, possibilidade de transmisso que no pode ser subestimada. Assim, precaues em locais de trabalho onde possa haver a exposio ao agente, devem ser tomadas para se evitar, especialmente, a exposio aos tecidos de origem cerebral ou outros de alto risco. A contaminao por meio de feridas ou em mucosa nasal parece ser de alto risco. No Reino Unido, devido epidemia de EEB, foram realizadas inmeras investigaes em fazendeiros objetivando-se dimensionar o possvel risco ocupacional de se adquirir a EEB. H um elevado nmero de casos de DCJ, estatisticamente significante, entre os criadores de gado, no Reino Unido, desde 1990, entre eles, quatro tinham relato de que seus animais foram afetados pela EEB. Contudo, clinicamente, nenhum desses fazendeiros apresentavam o quadro clnico e neuropatolgico de vDCJ. Estudos adicionais realizados em fazendeiros de outros pases da Europa, onde a EEB era rara ou ausente, mostraram similarmente maior incidncia de DCJ neste grupo, o que pode ser explicado possivelmente por uma maior sensibilidade da vigilncia direcionada para os criadores de gado, tendo em vista a relao da EEB com a vDCJ. Quanto possibilidade de risco maior de transmisso iatrognica da vDCJ do que as das outras formas de DCJ h vrias especulaes. Cabe destacar que na vDCJ pode-se detectar a PrPsc em tecidos perifricos (incluindo-se bao, apndice, linfonodos perifricos, gnglio da raiz dorsal e trigeminal), distintamente de outras EET humanas. Em decorrncia disso, medidas de precauo podem ser tomadas com maior clareza para se evitar a exposio vDCJ do que para as demais DCJ. Estudos mostram que o risco da de transmisso parenteral de qualquer EET por sangue remoto, bem como h pouca evidncia de que isto seria diferente para a vCJD. Contudo, a descrio de trs casos de vDCJ associadas possvel transmisso sangnea, configura a ameaa de transmisso iatrogncia de vCJD, o que vem proporcionando importantes mudanas nos procedimentos cirrgicos

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no Reino Unido e nas polticas de transfuso em vrios pases. A adoo dessas medidas em todo o mundo depender de informaes epidemiolgicas mais precisas sobre a EEB e vDCJ globalmente.

5.4. A nova variante da Doena de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ)

Denominou-se como nova variante da DCJ (vDCJ) uma forma ocorrida no Reino Unido, relacionada epidemia de encefalite espongiforme bovina (EEB - BSE, em ingls) em gado e conhecida como doena da vaca louca, que ao contrrio da forma clssica, afeta predominantemente pessoas jovens, abaixo dos 30 anos de idade, com quadro atpico, sintomas iniciais psiquitricos ou sensoriais proeminentes e com anormalidades neurolgicas tardias (cerca de 6 meses a 2 anos aps os sintomas psiquitricos), incluindo ataxia, demncia e mioclonia tardias, com durao da doena de 6 meses a 1 ano e meio at o bito. Aps o aparecimento de sintomas neurolgicos a doena progride para um acometimento cognitivo global, movimentos involuntrios, incontinncia urinria e imobilidade progressiva, cegueira cortical, disfagia, levando ao aumento da dependncia, falta de contato e comunicao, entre outras complicaes. At 2002, 139 casos de vCJD haviam sido registrados, 129 deles no Reino Unido, seis na Frana, e um em cada desses pases - Canad, Irlanda, Itlia e Estados Unidos. Uma grande proporo desses casos (63%) apresentava incio de sintomas exclusivamente psiquitricos; 15% tiveram incio de sintomas exclusivamente neurolgicos; 22% uma combinao de clnica psiquitrica e neurolgica. Em mdia, durante 3 meses, 93% dos casos apresentavam sintomas psiquitricos e 69% sintomas neurolgicos.

5.5. Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS)

A GSS de origem familiar com padro de herana autossmica dominante, e incio geralmente tardio, em torno dos 40 anos. Caracteriza-se por demncia, sndrome cerebelar e raramente ocorre mioclonia. A evoluo a mais lenta entre as doenas prinicas, em mdia de 5 anos at o bito, embora sejam descritos casos com curso mais prolongado. O exame neuropatolgico revela a presena de placas amilides predominantemente cerebelares, que so depsitos de protena prinica.

5.6. Insnia familial fatal (IFF)

A IFF uma afeco autossmica dominante descrita em 1986 por Lugaresi e colaboradores. Caracteriza-se por insnia grave que se instala aps os 40 anos, evolui rapidamente com a associao de sonhos vvidos com agitao onrica, distrbios da ateno e da memria e alteraes neurovegetativas (dificuldade de mico, constipao intestinal, aumento da temperatura corporal,

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salivao e lacrimejamento excessivos), neurolgicas (tremores, mioclonias de extremidades, diplopia transitria e disartria) e endcrinas (elevao do cortisol e ausncia do ritmo circadiano do hormnio do crescimento, prolactina e do hormnio folculo-estimulante. Depois do incio dos sintomas, a durao da doena em torno de um ano, podendo ter evoluo mais longa. Do ponto de vista neuropatolgico, constata-se degenerao grave e astrogliose que predominam nos ncleos talmicos anteriores e dorsomediais. No Quadro 3, esto resumidas as principais caractersticas clnicas das encefalopatias espongiformes transmissveis humanas. Quadro 3 Encefalopatias espongiformes transmissveis humanas - resumo das principais caractersticas clnicas
Doena Kuru Modo de transmisso Canibalismo Quadro clnico Ataxia e tremor, limitao motora Demncia precoce Mioclonias Sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares Demncia Sndrome cerebela rara e mioclonias Insnia, sonhos vvidos e agitao onrica Distrbios neurovegetativos Sintomas psiquitricos e sensoriais comuns Anormalidades neurolgicas 6m a 2 anos aps os sintomas psiquitricos Demncia tardia Grupos afetados Mulheres e crianas da Nova Guin Homens e mulheres (incidncia = 0,5 a 1caso/1 milho de hab./ano) Homens mulheres Homens mulheres e e Incio dos Sintomas 4 a 40 anos Evoluo 1 ano Alteraes neuropatolgicas Espongiose leve de massa cinzenta, perda neuronal Placas de prion vacolos em massa cinzenta subcortical, crtex cerebral e cerebelar Placas de prion multicntricas cerebelares Degenerao grave e astrogliose em ncleos talmicos e alteraes no cdon 178/M129 Placas floridas

DCJ

Espordica, no determinada (85%) Mutaes nos genes da protena (10 a 15%) Iatrognica (adquirida) Familiar autossmica dominante Parente de 1 grau Familiar autossmica dominante

50 a 70 anos

1 ano mdia meses)

(em 8

GSS

40 anos 40 anos

Em mdia 5 anos 1 ano mais ou

IFF

vDCJ

Adquirida: carne bovina contaminada com EEB Transfuso de sangue

Homens mulheres

< 30 anos

6 meses a 2 anos (em mdia 13 meses)

Fonte: Adaptado de WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva: WHO; 1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant CreutzfeldtJakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 11.

6. Diagnstico das encefalopatias transmissveis humanas

A anamnese, alm de explorar as caractersticas que contribuem para a suspeita de DCJ ou vDCJ, deve ser direcionada para identificao de histria de doenas anteriores que possam sugerir outros diagnsticos que se confundem com a clnica das EET. Na construo da histria epidemiolgica devem ser levantados os seguintes fatores de risco relacionados s vrias formas de DCJ: viagens ao exterior, em especial a pases com casos de EEB, hbitos de ingesto de carne ou de produtos crneos importados de pases com casos de vDCJ a partir da dcada de 80 (para identificao da variante vDCJ), bem como, histria de existncia de casos semelhantes na famlia, em parentes de primeiro grau (na identificao de formas familiais), ou

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antecedentes de realizao de cirurgias com enxertos de dura mater, transplante de crnea, uso de eletrodos invasivos, tratamento com hormnios de pituitria de cadveres humanos, ou outros produtos suspeitos (na investigao de formas iatrognicas).

6.1. Exames laboratoriais de rotina

Investigaes de rotina hematolgica e bioqumica, incluindo-se os marcadores de processo inflamatrio so comumente normais na DCJ e outras EET. Em um tero dos casos de DCJ, os testes para as funes hepticas podem apresentar variaes moderadas (elevao das transaminases), por razes ainda desconhecidas. A isoforma patolgica de PrP no pode ser detectada em sangue ou soro pelos mtodos de rotina disponveis. Amostras de sangue de pacientes com EET, de acordo com a OMS no requerem precaues adicionais para sua manipulao alm das precaues padronizadas para a coleta de sangue estabelecida para todas as doenas infecciosas.

6.2. Lquor
O lquor de pacientes com DCJ no contm clulas inflamatrias, apresentando leve aumento de protenas (0,5-1,0g/l) em 1/3 dos casos de DCJ e vDCJ. A presena de bandas oligoclonais restritas ao lquor raramente descrita. A isoforma patolgica da PrP no detectada no lquor pelos mtodos comuns de rotina. O exame de protena 14-3-3 tem sido utilizado como um marcador de DCJ (positivo em mais de 90% dos casos de DCJ e 50% na vDCJ). uma protena neuronal envolvida em sinalizao de clulas e est presente em altas concentraes no SNC. Pode ser liberada no lquor em inmeras condies patolgicas e neurolgicas que afetam a integridade neuronal, e por isso, sua presena no lquor no especfica para DCJ, no sendo til para testes de screening geral da doena. Contudo, na presena de um conjunto de caractersticas prprias da doena, a identificao de 14-3-3 no lquor tem um alto grau de especificidade e sensibilidade para o diagnstico das formas de DCJ. Em pacientes com demncia progressiva de menos de dois anos de durao, um teste de lquor positivo para a protena 14-3-3 considerado de peso tal como os achados de EEG no diagnstico das DCJ. A protena mostrou-se estvel em temperatura ambiente, por longo perodo, bem como, sob congelamento em temperaturas acima de 20 C por 12 dias, o que facilita o envio de amostras de lquor para exames em centros de referncia. H inmeros outros testes marcadores de protena em lquor para identificao de danos no SNC que vem sendo avaliados na diferenciao da DCJ com outras demncias progressivas. Alguns desses testes NSE (enolase especfica neuronal), S100b (marcador de avaliao astroctica), e protena tau (protenas microtbulos associadas) tem sido utilizados em vCJD. A especificidade do

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NSE (86%) e S100b (74%) mais baixa que da 14-3-3 (94%). No momento, estes testes de protenas cerebrais especficas encontradas no lquor (por ex. S100b, NSE) no so recomendados na rotina de investigao diagnstica. Porm, o de protenas tau pode ser til e tem sido objeto de vrios estudos. Cabe destacar outras doenas que apresentam resultados positivos para 14-3-3: herpes simples e encefalites virais; acidentes vsculo-cerebrais (AVC) recentes; hemorragia subaracnide; hipxia com danos cerebrais; intoxicao por barbitricos/encefalopatia metablica; glioblastoma; meningite carcinomatosa/metstases de cncer de pulmo; encefalopatias paraneoplsicas e degenerao corticobasal. Um lquor com pleiocitose ou baixas concentraes de glicose no caracterstico de vCJD e sugere outros diagnsticos. Em circunstncias apropriadas, a protena 14-3-3 considerada de alta especificidade em distinguir vDCJ e DCJ de outras demncias. Para a realizao do exame da Protena 14-3-3 coleta-se lquor, com manuseio cauteloso, utilizandose luva e mscara. Coletar 1 ml em tubo estril, j devidamente identificado e acondicionar em ambiente refrigerado (caixa de isopor com gelo). A amostra deve ser enviada ao laboratrio de referncia estabelecido pelo sistema de vigilncia, prevendo-se a liberao do resultado em trs semanas aproximadamente.

6.3. Eletroencefalografia
O eletroencefalograma (EEG), exame no invasivo, um importante auxiliar no diagnstico de DCJ. Cerca de 60 a 80% dos casos apresentam atividade peridica curta; nos demais, observam-se anormalidades no especficas como lentificao de ondas. No incio do quadro pode no se observar mudanas, as quais surgem com o decorrer de dias. EEG devem ser feitos durante a evoluo do quadro at ser obtido o padro tpico (Figura 1) ou para acompanhar/descartar outras causas que geram esse padro, como doenas metablicas. Trata-se de um EEG desordenado com caractersticas de traado de um eletrocardiograma (ECG). Este padro de EEG no foi relatado na vDCJ e tem sido raramente descrito na DCJ iatrognica. O EEG de valor para o diagnstico da DCJ dentro de um contexto clnico correto, pois pode aparecer em outras doenas como Doena de Alzheimer, encefalopatias metablicas e txicas (drogas), Doena do corpo de Lewy, Demncia na AIDS, abscesso cerebral mltiplo, entre outras.

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Figura 1 EEG tpico na DCJ classificada como provvel.

Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

6.4. Neuroimagem
A principal funo do exame de imagem excluir outras patologias. A tomografia computadorizada (TC) no um bom discriminador da DCJ de outras condies. TC realizada precocemente na histria natural da doena usualmente normal (80%). Embora a perda neuronal possa ocorrer precocemente na doena, a perda de volume como atrofia cerebral e cerebelar no usualmente evidente at 6 meses ou mais do incio dos sintomas nas DCJ. Hipoperfuso cortical focal pode ser registrada por imagem em PET (positron emission tomography ) e por SPECT (singlephoton emission computed tomography) nas DCJ antes de serem visualizadas pela TC ou pela imagem de ressonncia magntica (IRM), mas no so especficas e limitam-se a alguns casos relatados. A TC tambm comumente normal na vDCJ e no h achados especficos de imagem. Atrofia no uma caracterstica comum da vDCJ. O SPECT pode mostrar hipoperfuso cortical disseminada ou focal (como nas DCJ) embora essas caractersticas tambm no sejam especficas. A IRM nas DCJ pode mostrar atrofia cerebral, cujo grau tende a aumentar com a durao da doena. Estudos sugerem que 80% dos casos apresentam hipersinal em gnglio basal em imagens pesadas em T2 (T2WI), e proton densidade pesada (PDWI). Essas imagens podem ser observadas tambm na Doena de Wilson e citopatias mitocondriais. Mudanas nas caractersticas da IMR so vistas em muitos pacientes com DCJ e a distribuio dessas alteraes pode permitir a distino entre os subtipos. Nas vDCJ, a IRM mostra a distribuio caracterstica de hiperintensidade simtrica do ncleo pulvinar (ncleo posterior) do tlamo (relativo massa cinzenta do putmen anterior e crtex cerebral normal) em mais de 90% de pacientes com confirmao neuropatolgica. Essas alteraes denominadas de

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sinal pulvinar tem se mostrado um marcador da doena altamente sensitivo, e considerado como o melhor teste diagnstico no invasivo de vDCJ. As mudanas do sinal pulvinar so melhores visualizadas em imagem axial, mas podem ser vistas em outros planos. O sinal pulvinar pode ser descrito em imagens pesadas em T2 (T2WI), imagem proton densidade-pesada (PDWI), FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) e imagem de densidade pesada (DWI). Hiperintensidade em imagens pesadas em T1 (T1WI) ocorre em 9% dos pacientes, acreditando-se ser devido deposio de protena prinica. Caractersticas de mudanas de hipersinal so vistas em outras estruturas de massa cinzenta na vDCJ. Estas incluem o ncleo dorsomedial do tlamo (93% dos casos), massa cinzenta periaquedutal (82%), ncleo caudado (40%) e massa branca profunda (36%). Atrofia cerebral raramente vista em pacientes com vDCJ, mesmo com a doena avanada, em contraste atrofia difusa vista nas DCJ avanadas. Destacam-se algumas condies patolgicas que mostram na IRM hiperintensidade talmica: a) Causas de hipersinal talmico (envolvendo o tlamo inteiro ou outro ncleo talmico exceto o pulvinar) como envenenamento por monxido de carbono, encefalite japonesa, encefalopatia de Wernicke, glioma bitalmico e innfarto talmico, e b) Causas de hiperintensidade do grupo nuclear dorsomedial e pulvinar como hipertenso intracranial benigna, doena da arrandura do gato, sndrome de Alpers e encefalites ps-infecciosas. Embora o sinal pulvinar esteja comumente presente em vDCJ, muitas vezes supervalorizado por clnicos com experincia limitada nas mudanas de IRM na vDCJ, sendo recomendvel o envio das imagens de casos suspeitos aos centros de referncia, bem como, seu armazenamento em arquivos digitais para anlises retrospectivas nos casos complexos. Abaixo, as Figuras 2 e 3 ilustram algumas imagens de RM de DCJ espordica e vDCJ, respectivamente.

Figura 2 DCJ espordica: A (FLAIR); B (DWI) e C (FLAIR setas brancas mostram a hiperintensidade da massa branca em centro semi-oval).
Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

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Figura 3 vDCJ: A Hiperintensidade simtrica do ncleo pulvinar do tlamo; B - Hipersinal no ncleo dorsomedial do tlamo; C - Hipersinal na massa cinzenta periaquedutal.
Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

6.5. Anlise gentica

A anlise gentica tem como finalidade a identificao de polimorfismos e/ou mutaes no gene do prion celular (PRNP). Permite, por um lado, o conhecimento da doena em seus aspectos genticos, e por outro, representa mais um dado para o diagnstico. A presena de determinados polimorfismos no gene de PrP pode aumentar a susceptibilidade s doenas de prions. Por outro lado, a presena de mutaes confirma o diagnstico de doenas de prion hereditrias. Levantamentos de padres genticos para casos de EET para mutaes associadas a formas hereditrias da doena podem suscitar questes ticas e de logstica. Testes genticos exigem termos de consentimento de pacientes ou de seus familiares antes da coleta de material e realizao de qualquer exame do gene PrP, com nfase na herana autossmica dominante para as EET humanas. recomendvel que seja realizada a anlise do gene PRNP em todo caso suspeito de vDCJ para fins de pesquisa, e se o consentimento foi obtido, com a finalidade de excluir mutao patognica e identificar polimorfismos do cdon 129. A anlise gentica pode ser feita a partir de sangue ou tambm de outros tecidos obtidos, por exemplo, de crebro obtido em autpsia. Todo o material coletado deve ser acompanhado do termo de consentimento bem como de informaes substanciais sobre a clnica do paciente, exames complementares realizados e dados epidemiolgicos. Como todo material, o sangue deve ser coletado com manuseio cauteloso, utilizando-se luva e mscara, o qual deve ser colhido em EDTA 3 a 5 ml, em tubo estril, devidamente identificado, devendo ser mantido a 4 C, em gelo reciclvel, por no mximo 12 horas. Caso o material possa ser enviado at 24 horas, necessrio acondicionar em gelo reciclvel, e se mais que 24 horas, ser

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necessrio congelar, e depois transportar em gelo seco, no devendo ser utilizado em nenhuma circunstncia, o gelo mido. A amostra deve ser enviada para o centro colaborador de referncia estabelecido pelo sistema de vigilncia epidemiolgica.

6.6. Exames neuropatolgicos

Tanto nas EET animais quanto humanas, nenhuma anormalidade macroscpica detectada na DCJ, fora do SNC. No exame macroscpico de crebro atrofia cortical ou cerebelar pode ser verificada, com grandes variaes, em distintas regies do crtex para cada caso. Em alguns casos o padro de atrofia corresponde sndrome clinica; por exemplo, nos casos com padro de envolvimento do lobo occipital os pacientes apresentavam sintomas visuais relevantes. Pode-se observar tambm, padres de envolvimento do gnglio basal, tlamo, hipotlamo e cerebelo, verificando-se preservao do hipocampo mesmo na presena de atrofia grave do crebro. O padro microscpico da DCJ espordica so alteraes espongiformes, perda neuronal e astrocitose (Figura 4).

Figura 4 Exemplos de alteraes espongiformes no crtex cerebral. A Leve; B - Moderate e C Severa (Colorao com hematoxilina e eosina).
Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

Placas amilides, similares s encontradas na Doena de Alzheimer, porm compostas de PrP, mais que por -amilide, so encontradas em cerca de 10% dos casos de DCJ espordica, sendo mais comuns no kuru, na DCJ iatrognica e formas familiais da doena. As alteraes espongiformes consistem de grupos de crculos pequenos focais ou difusos (tipo mrula) ou vacolos ovais de 2 m a 20 m, em pilhas de neurnios ou camadas profundas do crtex cerebral e cerebelar (predominantemente em camadas moleculares) ou na massa cinzenta subcortical, formando cavidades irregulares. Nos casos severos, a perda neuronal e astrocitose evoluem para colapso da arquitetura celular. Perda neuronal e astrocitose reativa geralmente tendem a ser mais evidentes nas reas de massa cinzenta com alteraes espongiformes. Pode-se tambm observar somente

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astrogliose reativa proeminente sem aparente alterao espongiforme. Em alguns casos de DCJ, a atrofia cortical pode ser to severa que o quadro histopatolgico dominado por alteraes do estado de espongiose com perda neuronal extensa, com hipertrofia e proliferao glial. Condies ou doenas com caractersticas neuropatolgicas similares que devem ser consideradas para diferenciao diagnstica da DCJ: a) Doena de Alzheimer alteraes so focais ou superficiais; b) Doena difusa do corpo de Lewy - alteraes so focais; c) Edema de crebro alteraes irregulares; d) Encefalopatias metablicas - alteraes irregulares; e) Doena de Pick superficiais; f) Hipxia recente ou isquemia - espongiose perineuronal ou perivascular; e g) Artefatos laboratoriais observados particularmente nos processos de fixao dos espcimes, embebimento com parafina e processo de seco. Um exame importante da investigao neuropatolgica da CJD a colorao da PrP por meio da imunocitoqumica (Figura 5). A neuropatologia da vDCJ significantemente diferente do observado nas DCJ. Observa-se em particular, um grande nmero de placas amilides circundadas por um halo de alteraes espongiformes (placas floridas, Figura 6 A), situadas principalmente na massa cinzenta cortical cerebelar e cerebral. As placas floridas no so especficas da vDCJ mas sua distribuio espalhada caracterstica da doena (Figure 6 B). Somam-se s placas amilides, outras caractersticas neuropatolgicas da vDCJ que as torna distinta de outras doenas prinicas. A extenso e a intensidade das caractersticas patolgicas aumentam com o progresso da doena mais evidentes em pacientes com quadros de longa durao. Astrocitose talmica posterior mais extensa na vDCJ que em outras formas das DCJ, observando-se que o nmero total de astrcitos mais elevado na vDCJ que nas DCJ, inclusive nas formas familiais. Perda acentuada neuronal na vDCJ e distribuio anatmica dessas alteraes, correlacionam-se com hiperintensidade/hipersinal anormal na IRM. Outros tecidos neurais, incluindo-se o gnglio trigeminal, gnglio da raiz dorsal e retina so tambm positivos pra a PrPSc. Exames neuropatolgicos so, portanto, essenciais para o diagnstico da vDCJ, especialmente em pases que no se tem conhecimento de sua existncia. Dessa forma um diagnstico definitivo de vCJD requer a confirmao neuropatolgica, realizada por um centro colaborativo de referncia estabelecido pela vigilncia epidemiolgica, sendo recomendado tambm o envio de amostras (de crebro fixado e congelado) para os centros de referncia da OMS.

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Figura 5 Padres principais da deposio da protena prinica (PrP) na DCJ: A - sinptica, B irregularidades/perivacuolar , e C like-placa no crtex cerebral e cerebelar (C). Imunocitoqumica para PrP.
Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

Figura 6 Aspectos do exame neuropatolgico na vDCJ: A o crebro contm placas floridas (centro) que so grandes agregados fibrilares de PrP anormal circundados por um halo de alteraes esponfiformes. Estas leses esto espalhadas no crtex cerebral e cerebelar. Corante hematoxilina e eosina (tamanho original x 200); B imunocitoqumica para PrP em crtex cerebral na vDCJ mostra forte colorao de grandes placas, mas revela tambm numerosas placas menores e amorfas de depsitos de PrP que no so visveis nos cortes corados de rotina (anticorpo KG9 anti-PrP, x150).
Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

Bipsia de crebro Quando utilizada para o diagnstico de DCJ, deve ser feita a partir da remoo de pequenas partes do crtex frontal no dominante, com anestesia (5% podem no fornecer o diagnstico). Por se tratar de um exame invasivo, no recomendado como procedimento para confirmao de DCJ, in vivo. Instrumentos usados em neurocirurgia em pacientes com DCJ devem ser tratados com NaOH2 1N por uma hora e depois destrudos. Se o reuso inevitvel, emergir em 1N NaOH por 1 hora, lavar e autoclavar a 134 C por uma hora (ver Anexo 1 e 2). Congelar 0,5 g de tecido (para Western blot de PrP 10 mg suficiente) em freezer a -70C (ou em freezer a -20C). Enviar em gelo seco ao centro de referncia para realizao do exame. Fixar os

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tecidos remanescentes em formalina a 10% pelo menos 24 horas. Transferir para cido frmico por 1 hora e depois novamente para formalina por pelo menos 24 horas. O tecido ento poder ser embebido utilizando os procedimentos de rotina, devendo-se incluir os formulrios requeridos para o acompanhamento e as informaes sobre o paciente. Geralmente, a amostra deve chegar ao centro de referncia em dias regulares da semana, uma vez que o armazenamento adequado nem sempre pode ser garantido nos fins de semana.

Bipsia de tonsilas e tecidos linforreticulares no diagnstico de vDCJ Embora no esteja claro o papel dos tecidos linforreticulares na patognese das EET, o envolvimento pr-clnico de tecidos linfides reconhecido. As implicaes diagnsticas dessas caractersticas vm amplamente sendo estudadas tanto na vDCJ, quanto nas DCJ espordica, familial e iatrognica. Resultados positivos foram demonstrados em tecido de tonsila obtida em necropsia de caso confirmado de vDCJ neuropatologicamente. Anlises subseqentes de vrios tecidos linfides incluindo tonsila palatina, obtidos em necropsia no foram positivas em um pequeno nmero de pacientes com DCJ ou doena de GSS. Todas os tecidos tonsilares post-mortem de vDCJ mostraram a presena de PrPSc. Ao contrrio, nenhuma amostra de tecido tonsilar das DCJ ou de DCJ iatrognica foram positivas. No se conhece a razo do tecido tonsilar conter PrPSc em vDCJ e no nas outras formas de DCJ. Presume-se que o fato possa estar relacionado com as caractersticas do agente em seres humanos ou devido prpria via de transmisso. Esses resultados sugerem que bipsia in vivo de tonsilas pode ser um teste diagnstico til em pacientes com suspeita de vDCJ, sendo o resultado positivo includo como um dos critrios para a classificao de caso provvel de vDCJ. Entretanto o uso deste procedimento em pacientes com suspeita de vDCJ ainda controverso especialmente sua relao com potencial morbidade como sangramentos, infeco e risco na anestesia geral. Os diagnsticos diferenciais mais comuns para a vDCJ so DCJ espordica e vasculite cerebral. Bipsia de tonsila no fornece informao especfica suficiente para a diferenciao dessas formas no se podendo excluir a possibilidade de resultado falso-negativo ou falso-positivo. Dessa forma, com base em dados publicados, bipsia de tonsila no recomendada como rotina diagnstica na investigao de vDCJ. Contudo, para alguns dos casos suspeitos sem a presena do hipersinal pulvinar bilateral em IRM, a bipsia de tonsilas pode ter um papel na classificao do caso como vDCJ provvel, mas no definitiva. Outros tecidos linforreticulares de pacientes com vCJD tambm contm PrPSc, com deposio no centro germinal e aparentemente envolvendo clulas dendrticas foliculares e macrfagos. O envolvimento do centro germinal ocorre em todos os tecidos linfides, mas mais evidente na tonsila e no bao. Amostras adequadas de tonsila, bao e linfonodos obtidas de casos confirmados de

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vCJD apresentaram testes positivos para a PrPSc ao passo que resultados negativos so obtidos de casos estudados de DCJ espordica e iatrognica. Conseqentemente, imunocitoqumica de amostras de tecido linforreticular pode ser usada para diagnosticar casos de vDCJ provvel. Vrios tecidos linforreticulares podem ser utilizados, mas tonsilas so mais adequadas devido ao grande nmero de centros germinais. Quando no h tonsilas disponveis seleciona-se tecido do bao, e se no h bao disponvel, escolhem-se linfonodos perifricos, devendo-se fazer mltiplas amostras para aumentar a probabilidade de detectar PrP. Cuidados so necessrios uma vez que estas estruturas so pequenas. Partes das amostras devem ser conservadas congeladas para exame de Western blot. Um Western blot negativo para PrP ser til para confirmar um achado de imunohistoqumica negativa, e poderia ser um falso positivo devido incompleta digesto de PrPC. Em pases onde h dificuldades para a realizao de exames post-mortem, sugere-se a realizao da bipsia de bao post-mortem. Enfatiza-se que o tecido linfide positivo para PrP associado a sinais e sintomas clnicos caractersticos do suporte para o diagnstico de vDCJ provvel. Resultados negativos de tecido linfide no excluem vDCJ, mas se um grande nmero de amostras forem negativas, a probabilidade de ser vDCJ mostra-se reduzida. Recomenda-se a anlise desses tecidos por centros de referncia nacional, e se possvel, o envio para os centros da OMS.

Abordagem sugerida para o exame post-mortem Em locais com dificuldade de se realizar o exame necroscpico, nos casos suspeitos de vDCJ recomenda-se como alternativa a bipsia post-mortem. Dessa forma devem ser coletadas mltiplas amostras (4 a 5 pedaos grandes) de diferentes regies do crebro para a realizao da avaliao histopatolgica. Entretanto, um resultado negativo no exclui o diagnstico de vDCJ. Deve-se enfatizar que a bipsia em vida somente tem justificativa quando h outras hipteses diagnsticas, de doenas tratveis, e por isso, sua indicao seria til (risco/benefcios), reforando-se que a bipsia de crebro in vivo no recomendada para diagnstico de vCJD ou DCJ. Sugere-se a seguinte hierarquia de procedimentos para o diagnstico histopatolgico da vDCJ: 1) necropsia completa de tecidos fixados e congelados (para exame de Western blot) de SNC, tecidos linfides e outros; 2) necropsia limitada a tecidos fixados e congelados de SNC; 3) necropsia limitada a exame apenas de tecidos fixados de SNC; 4) Bipsia cerebral de tecidos fixados e congelados post-mortem; 5)Bipsia cerebral apenas de tecidos fixados; 6) Bipsia de tecidos linforreticulares fixados e congelados post-mortem; 7) Bipsia de tecidos linforreticulares apenas fixados post-mortem.

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Imunocitoqumica da protena do prion (PrP) A imunocitoqumica para PrP uma ferramenta recente que pode ser utilizada como tcnica adicional no diagnstico neuropatolgico da DCJ, devendo ser realizada por laboratrios de referncia. Na maioria dos casos o diagnstico de DCJ definida pode ser feito por um ou mais dos exames neuropatolgicos acima mencionados. Em raras ocasies, podem ser necessrios estudos adicionais, tais como exames imunoblotting ou microscopia eletrnica de fibrilas scrapie-associadas (SAF), estudos de biologia molecular ou transmisso experimental em modelos animais.

Necropsia com coleta do encfalo O diagnstico definitivo de DJC, inclusive vDCJ, requer confirmao neuropatolgica. A necropsia deve ser fortemente recomendada em qualquer suspeita de DCJ. Quando a necropsia no for possvel, a bipsia post-mortem deve ser realizada, relembrando-se que a bipsia cerebral in vivo somente recomendada quando se torna uma alternativa diagnstica imprescindvel frente a outras doenas tratveis. A confirmao neuropatolgica importante devido ao amplo espectro das manifestaes clnicas e patolgicas das EET humanas. So vrios os fatores que interferem no quadro como mutaes do gene PrP, gentipos, fatores e co-fatores no ainda identificados, inclusive o potencial das cepas prinicas. Os testes de imunocitoqumica so teis, na ausncia de caractersticas tpicas e devem ser utilizados em exames histopatolgicos de rotina. O exame neuropatolgico deve ser feito a partir de vrias reas do crebro obtido na necropsia devendo incluir, no mnimo, os lobos frontal, temporal, occipital, gnglio basal e cerebelo. A necropsia deve ser realizada o mais breve possvel aps a morte. No entanto, os tecidos podem ser examinados com sucesso at 4872 horas post-mortem, principalmente se o corpo for refrigerado. A manipulao de tecidos e materiais de casos suspeitos de DCJ requer precaues de segurana especficas para se evitar transmisso acidental e para eliminar qualquer infectividade. A coleta de encfalo feita na necropsia, restrita ao crebro, com manuseio cauteloso: o corpo deve ser colocado em bolsa selada antes da remoo, forrada com material absorvente nos casos em que haja extravasamento de fludos; uso rigoroso de equipamentos de proteo para o mdico e tcnico encarregados da necropsia; uso de materiais preferencialmente descartveis para a realizao da necropsia; uso de serra manual para evitar a gerao de partculas e aerossis; uso de forros plsticos sob o crnio, protegidos por material absorvente para garantir a conteno de lquidos e resduos, e procedimentos adequados quanto ao destino dos resduos. O encfalo, depois de retirado, dever ser colocado em recipiente de plstico, devidamente identificado, contendo Formalina a 20%, em volume 5 vezes ao do encfalo, devidamente lacrado para impedir vazamentos e identificado como de RISCO BIOLGICO. Este, devidamente acondicionado, deve ser entregue pelo Servio de Verificao de bito autoridade competente da

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Secretaria Municipal de Sade, a qual emitir uma declarao que recebeu o material, responsabilizando-se pelo transporte e envio ao laboratrio de referncia de neuropatologia, regional ou central, estabelecido pelo sistema de vigilncia epidemiolgica. O diagnstico definitivo da natureza prinica da doena ainda depende de exame neuropatolgico. No basta encontrar a encefalopatia espongiforme, que pode estar ausente em algumas formas. necessrio confirmar a presena de PrPsc atravs de imunohistoqumica ou Western blot. Ambas as tcnicas devem ser realizadas em tecido fresco ou congelado. O teste de imunohistoqumica pode ser realizado em tecido previamente parafinado. Em ambos os casos, h necessidade de tratar o material com agentes que provoquem lise da protena prinica, que ser total da PrPc e parcial da PrPsc. Aps o tratamento, o anticorpo especfico detecta a presena apenas da protena resistente. A protelise parcial expe epitopos tornando a reao muito mais evidente do que se for utilizado o tecido sem tratamento prvio. Para produzir a protelise tm sido utilizados tiocianato de guanidina e autoclavagem, alm do tratamento com cido frmico que inativa o agente infeccioso no material.

6.7. Western blot

Inmeros tipos de PrPSc associados com fentipos clnicos diferentes de DCJ foram identificados recentemente. De acordo com esses dados ser possvel classificaes moleculares de DCJ. Embora o uso de tipagem de cepa de PrP por Western blot em diferentes diagnsticos de DCJ espordica e vCJD seja promissor, considera-se ainda muito preliminar o seu uso como marcador de rotina na clnica.

6.8. Futuros testes diagnsticos

A protena do prion normalmente expressada nas clulas brancas e plaquetas e existe a possibilidade que algumas clulas vermelhas possam expressar a isoforma PrP anormal em indivduos afetados. Isto levanta a possibilidade de testes de sangue para DCJ, requerendo, contudo alto grau de sensibilidade em relao ao que est disponvel. Progressos esto sendo feitos nessa direo. Melhorar mtodos de concentrao e amplificao simultaneamente ao uso de anticorpos especficos para a isoforma anormal de PrP uma expectativa futura, para tcnicas mais precisas e sensitivas. Um mtodo imunoblot desenvolvido recentemente de alta sensibilidade tem possibilitado a identificao da PrP em alguns tecido de vDCJ. Contudo, esses mtodos ou similares devero ser refinados para a identificao de PrP em tecidos e sangue de pacientes em incubao da doena.

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7. Tratamento mdico e outros cuidados nos servios de sade e em casa no atendimento a pacientes com EET
No existe tratamento especfico. Como a doena , em geral, rapidamente progressiva, pacientes desenvolvem alta dependncia e requerem acompanhamento permanente. essencial considerar as necessidades emocionais, psicolgicas, fsicas, nutricionais e sociais do paciente e de seus parentes. Profissionais de sade e parentes devem estar devidamente orientados quanto aos cuidados com o paciente, bem como, em que situaes observam-se mtodos para preveno de transmisso da doena. A grande resistncia do agente a tcnicas convencionais de descontaminao requer mtodos de controles rgidos, em situaes em que se identifica risco potencial. Medidas profilticas so importantes quando se manipula material biolgico ou instrumentos cirrgicos. Deve-se ter em conta que os tecidos com maior infectividade so os do SNC, seguidos pelos rgos linfopoiticos. sempre oportuno ter em mente que a presena de infectante residual s pode ser determinada atravs de inoculao em animais, mtodo difcil e nem sempre confivel quando no se obtm a transmisso. Logo prudente utilizar material descartvel. Todo material deve ser descontaminado antes da sua eliminao. H inmeros manuais com orientaes para a preveno da transmisso das EET humanas, desenvolvidos por pases e organizaes e websites de interesse, os quais, encontram-se listados no Anexo 1. Resolues elaboradas pela ANVISA dispem em detalhe sobre as precaues no manuseio de pacientes ou cadveres com DCJ/vDCJ, e sobre os procedimentos adequados de desinfeco e descarte, entre outros aspectos de biossegurana, os quais, encontram-se relacionadas tambm no Anexo 1; consultar tambm as recomendaes da OMS, no Anexo 2. Como comentado anteriormente, os agentes das EET no so inativados adequadamente pelos desinfetantes comuns, e alguma infectividade pode persistir mesmo sob condies padres ou autoclavagem (p. ex., a 121C por 15 minutos). Esses agentes so resistentes irradiao ionizante e ultravioleta, observando-se atividade residual de sobrevivncia por longo tempo no meio ambiente. As recomendaes aqui descritas embasam-se nos manuais da OMS e legislao sanitria da ANVISA, fornecem orientaes resumidas sobre a preveno de exposio nosocomial e iatrognica aos agentes das EET humanas.

7.1. Avaliao do risco ambiental nos servios de sade

Estabelecer diferentes categorias de risco essencial para se tomar as medidas necessrias de preveno da transmisso das EET de pacientes para outros pacientes, ou para trabalhadores da sade ou outros cuidadores. Trs situaes devem ser consideradas para a definio de risco: a

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probabilidade de um indivduo ter ou vir a desenvolver EET; o nvel de infectividade de tecidos ou fluidos desses indivduos; a natureza ou rota de exposio a esses tecidos. A partir disto considera-se a necessidade ou no de precaues especiais. Se h necessidade de descontaminao para as EET, devem ser consideradas as precaues especficas para as seguintes situaes: cuidados com o paciente, injria ocupacional, investigao laboratorial e cuidados aps o bito.

Identificao de pessoas em que precaues especiais devem ser aplicadas Pessoas com EET confirmada ou suspeita so consideradas pacientes em risco, requerendo em sua manipulao (cuidados com os pacientes ou manipulao de seus tecidos) precaues especficas. Contudo, o conceito de pessoas em risco para EET til no controle de infeces em geral, bem como permite o desenvolvimento de medidas intermedirias de precauo. So consideradas pessoas em risco para as EET: 1) receptores de dura mater; 2) receptores de hormnios derivados da pituitria ou hormnio do crescimento, especialmente de cadver humano; 3) receptores de transplante de crnea; 4) pessoas submetidas a procedimentos neurocirrgicos invasivos; 5) membros de famlias com EET hereditrias. Cabe destacar, contudo, que receptores de dura mater, crnea e hormnios pituitrios humanos, e pessoas submetidas a procedimentos neurocirrgicos, no podem ser classificadas como populao de risco para transmisso de EET, exceto sob condies de exposio aos tecidos considerados de alta infectividade. No h consenso tambm se pessoas assintomticas em risco para EET familial seriam classificadas em risco para determinao de nveis de medidas de controle. importante estar ciente que no se pode negar acesso a tratamento ou procedimentos cirrgicos a essas pessoas, devendo-se utilizar as precaues disponveis para prevenir possveis exposies.

Infectividade de tecidos humanos A infectividade alta no SNC, especialmente crebro, medula espinal e retina, sendo estes tecidos classificados como de alta infectividade. menor em fluido cerebrospinal/lquor e rgos distantes do SNC como pulmes, fgado, rim, bao, linfonodos e placenta, classificados como tecidos de baixa infectividade. Nenhuma infectividade foi detectada em tecidos ou rgos como corao, msculos, nervos perifricos, tecido adiposo, gengiva, intestino, glndula adrenal, tireide, prstata, testculos ou em secrees ou excrees como urina, fezes, saliva, muco, smen, leite, lgrima, suor, exsudato de soro. Estudos sobre a infectividade de sangue so conflitantes; presumindo-se que se existente, extremamente baixa, no se conhecendo efetivamente nenhum caso de DCJ por transfuso, exceto dois casos de vDJC no Reino Unido, associados possvel transfuso. Esses tecidos, rgos ou secrees so classificados como de infectividade no detectada.

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Rotas de exposio Na determinao de risco, infectividade de tecido e rota de exposio devem ser avaliadas conjuntamente. A exposio cutnea em pele ou mucosas intactas, exceto dos olhos, considerada de risco insignificante; entretanto prudente e altamente recomendvel evitar exposio quando se trabalha com quaisquer tecidos de alta infectividade. Exposies ao SNC com quaisquer materiais infecciosos so consideradas de alto risco, devendo ser tomadas apropriadas precaues para se evitar quaisquer riscos de exposio. Exposies transcutneas, incluindo-se exposies de contato com pele ou mucosas no intactas, borrifo nos olhos, inoculaes via agulhas ou cortes por bisturis ou outros instrumentos cortantes representam alto risco potencial. necessrio evitar exposies a tecidos de baixa e alta infectividade.

Exposio acidental de profissionais de sade As precaues pessoais adotadas na assistncia a pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ, no manuseio de materiais e procedimentos de limpeza so as mesmas preconizadas para a preveno de hepatites B e C. Sobre procedimentos em caso de exposio acidental ver referncia de legislao ANVISA (Anexo 1).

7.2. Intervenes mdicas em casa e em servios de sade

Cuidados com o paciente Contato clnico, social e investigaes clnicas no invasivas, testes diagnsticos e intervenes envolvendo tecidos no infectivos com pacientes de EET no representam risco para trabalhadores de sade, parentes ou comunidade. No h razo para se evitar ou negar a admisso de pessoas com EET em quaisquer servios de sade, inclusive, cuidados em casa. Considerando-se os conhecimentos atuais no necessrio isolamento do paciente; eles podem permanecer em enfermarias ou em casa, utilizando-se as precaues universais. Em casa, no hospital e laboratrio, so recomendadas precaues universais de manipulao de sangue ou outros fluidos para se evitar a transmisso, sem modificaes especiais. As boas prticas de enfermagem para prevenir complicaes relacionadas imobilidade do paciente como escaras so importantes nos cuidados de um paciente de DCJ. A permanncia em quarto separado no medida de controle de infeco; apenas tem valor humano para o conforto dos pacientes e seus parentes. Os resduos slidos decorrentes do paciente devem ser manipulados de acordo as boas prticas recomendadas para os servios de sade e segundo a legislao sanitria vigente (Anexo 1).

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A contaminao por quaisquer fluidos do corpo (exceto lquor) no representa nenhum risco maior para outros pacientes. Nenhuma precauo especial requerida para utenslios de comida, tubos de alimentao ou suco, roupas de cama ou itens utilizados na pele ou nos cuidados com escaras na cama, em qualquer ambiente. Cuidadores de sade em casa e no servio de sade devem estar conscientes sobre sintomas psiquitricos, como transtornos do humor, alucinaes e comportamentos agressivos dos pacientes com DCJ ou vDCJ. Por esta razo estes profissionais devem estar bem treinados e informados. Medidas para assegurar a privacidade do paciente e da famlia so essenciais, assim como sigilo e confidencialidade, desde o diagnstico e durante todo o atendimento ao paciente, em casa ou nos servios de sade. A DCJ e suas formas so invariavelmente fatais e no h nenhum tratamento disponvel para a doena em desenvolvimento. A ausncia de um teste prtico para a infeco durante o perodo de incubao, acoplado a uma progresso clnica rpida das EET, dificulta terapias, as quais so apenas paliativas para aliviar sintomas neuropsiquitricos. Clonazepan ou valproato de sdio so utilizados para mioclonias, administradas com sucesso. Medicamentos como corticosterides, aciclovir ou tiamina so introduzidos frente possibilidade de condies tratveis como vasculite cerebral, infeco viral ou encefalopatia de Wernicke. Considerando-se a possibilidade da origem like-viral da DCJ, inmeras terapias tm sido experimentadas sem sucesso, incluindo-se a amantidina, interferon e outros agentes antivirais. Uma das estratgias mais exploradas para descoberta de drogas repousa em testes com modelos animais e celulares de doenas prinicas. A anfotericina B (medicamento antifngico) e iododoxorubicina (agente anticncer) tm sido utilizadas para atrasar a morte em hamsters ou camundongos experimentalmente infectados com scrapie. Estas drogas so potencialmente txicas e necessitam ser injetadas muito prximas da infeco para serem efetivas. A Anfotericina B tem sido testada em pacientes de DCJ sem evidncias de benefcios. Vrias outras drogas vm sendo utilizadas para bloquear a replicao de agentes, tais como o Dextran 500 e o polisulfato de pentosan, conhecidos por prolongar a vida de ratos infectados com scrapie, entre outros compostos que inibem a replicao de agente por interferir na gliclise da PrP. A quinacrina (antimalrico) e a clorpromazina vm sendo utilizadas em protocolo compassvel em alguns pases, sem evidncias de resultados. Estudos clnicos bem desenhados so ainda necessrios para se avaliar de forma cientfica os benefcios e riscos dessas propostas de tratamentos da DCJ.

Procedimentos diagnsticos Durante os estgios iniciais das DCJ, os pacientes podem desenvolver outras doenas que necessitem algum tipo de procedimento diagnstico ou mesmo de hospitalizao. Estes

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procedimentos podem incluir exames endoscpicos, cateterizaes vasculares ou urinrias, testes de funes pulmonares e cardacas, entre outros, que podero ser desenvolvidos em conformidade com as precaues universais, para as exposies a tecidos de infectividade no detectada. Quando os procedimentos requerem exposio a tecidos de alta ou baixa infectividade os instrumentos devero ser descontaminados seguindo-se os protocolos especiais estabelecidos para as EET, segundo as recomendaes da OMS e legislao sanitria (Anexo 1 e Anexo 2). Cabe destacar que materiais e instrumentais cirrgicos devem ser preferencialmente descartveis e, devem ser incinerados aps o uso. Os materiais devem ser mantidos molhados ou midos at o descarte ou processamento. Materiais resistentes autoclavagem devero passar primeiramente por um dos processos: 1) imerso em hidrxido de sdio (NaOH) a 1 normal por uma hora ou 2) esterilizao em autoclave gravitacional a 132C por uma hora. Materiais no resistentes autoclavagem devero ser submetidos imerso em NaOH a 2 normal ou hipoclorito de sdio a 5% por uma hora (Anexo e Anexo 2).

Procedimentos odontolgicos No h evidncias epidemiolgicas de que procedimentos dentrios possam aumentar o risco de transmisso iatrognica de EET em humanos; entretanto, estudos experimentais tm demonstrado que animais infectados por inoculao intraperitoneal desenvolvem um significante nvel de infectividade nos tecidos gengivais e polpa dentria. Alm disso, estudos mostram que a EET se transmite a animais saudveis expostos, por meio de abraso gengival ou na raiz dentria a tecidos cerebrais infectados. Considera-se que as prticas gerais de controle de infeces atualmente conhecidas e recomendadas so suficientes no tratamento de pacientes com EET em procedimentos que no envolvem tecidos neurovasculares.

Procedimentos cirrgicos Ao se admitir um paciente com EET suspeita ou confirmada, em hospital ou outro servio de sade, o ncleo de controle de infeco (CCIH) deve ser informado previamente sobre a inteno de se realizar quaisquer procedimentos cirrgicos, planejando-se a manipulao dos instrumentos, limpeza e descontaminao ou descarte. Protocolos escritos so essenciais para nortear as prticas de reprocessamento ou descarte de itens potencialmente contaminados. Toda a equipe - mdica, de enfermagem e laboratrio, deve estar treinada e consciente de todos os procedimentos adequados e protocolos, em tempo suficiente, para atender s exigncias especficas relacionadas ao perodo pr-operatrio, peri-operatrio e ps-operatrio, incluindo-se as recomendaes para descontaminao de equipamentos e meio ambiente e disposio de resduos.

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Manipulao de instrumentos cirrgicos A escolha do mtodo a usar baseia-se no nvel de infectividade do tecido a ser manipulado e a forma de acess-lo. Instrumentos a cirrgicos descartveis so de fortemente recomendados reutilizveis ou para sua procedimentos em tecidos de alta infectividade, devendo ser incinerados aps o uso. Quando no disponveis, recomenda-se destruio/incinerao instrumentos descontaminao (Anexo 1 e Anexo 2). Cabe destacar que embora o fluido cerebrospinal seja classificado como de baixa infectividade e, portanto, menos infectivo que os classificados como de alta infectividade, recomenda-se que os materiais utilizados para puno sejam manipulados com os mesmos cuidados que os utilizados em tecidos de alta infectividade, evitando-se o reuso e o risco de transmisso para outras pessoas.

Anestesia As EET no so transmissveis por via respiratria; entretanto, recomenda-se o tratamento de quaisquer instrumentos que entrem em contato com a boca, faringe, tonsilas e trato respiratrio, ou a destruio dos no reutilizveis, por meio de incinerao. Agulhas utilizadas em quaisquer procedimentos devem ser descartadas e incineradas.

Gravidez e nascimento No se conhece ainda se a EET pode ser transmitida de me para filho durante a gravidez ou ao nascimento; a doena familial hereditria e resultante de mutaes genticas. No h recomendaes especiais a mulheres com EET que se tornam grvidas, exceto quando submetidas a procedimentos invasivos com exposio aos tecidos de infectividade. O parto requer os procedimentos padres de controle de infeco, considerando-se importante a reduo de risco de exposio placenta, fluidos e outros materiais. Deve-se utilizar instrumentos descartveis/no reutilizveis, os quais devem ser destrudos por incinerao, e se reutilizveis descontaminados apropriadamente (Anexo 1 e Anexo 2).

7.3. Disposio dos resduos slidos

Definem-se como resduos slidos gerados em servios de sade no atendimento s doenas infecciosas os materiais descartveis que entraram em contato com sangue e seus derivados ou resduos gerados em salas hospitalares ou outros servios de sade destinados ao atendimento de doenas infecciosas. Incluem culturas, tecidos, vestimentas, swabs ou outros itens contendo sangue, agulhas de seringas, fraldas, bolsas de sangue, entre outros. O termo resduos infecciosos de EET tem sido utilizado para identificar tecidos de alta e baixa infectividade de pessoas com EET suspeita ou confirmada, ou alta infectividade de tecidos de pessoas com exposio prvia a crnea, dura

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mater ou hormnio de crescimento humano e quaisquer itens utilizados em contato com estes tecidos. Na ausncia de padres nacionais, a disposio de resduos biolgicos de pacientes de EET deve ser feita em conformidade com as boas prticas estabelecidas em guias internacionais. Profissionais de sade devem conhecer esses manuais, bem como a legislao do pas, cdigos de procedimentos e outros regulamentos, em nvel nacional e estadual. Todo material classificado como resduo clnico deve ser colocado em recipientes seguros prova de vazamentos e incinerados em locais autorizados, para se evitar contaminao externa do recipiente e garantir manipulao segura dos resduos (a esse respeito consultar o manual da OMS com recomendaes sobre a disposio de resduos mdicos e de laboratrio Safe management of wastes from health care activities, e legislao sanitria, listados no Anexo 1). Segundo a OMS, resduos de materiais infecciosos de pacientes com EET devem ser incinerados ou tratados por mtodos considerados efetivos na inativao do agente da EET. Em regies onde no h equipamentos disponveis para a incinerao, recomenda-se a desinfeco qumica e posterior queima, com combusto total, em local apropriado, para a disposio final. As autoridades sanitrias devem assegurar que os resduos sejam adequadamente gerenciados, lembrando-se do perigo de exposio a materiais jogados em aterros, lixes, em grandes cidades e periferias, por indivduos que freqentam esses locais ou vivem dessas atividades, ou mesmo do perigo de reaproveitamento desses materiais. Em ambiente hospitalar ou outros servios de sade, drenos, tubos e swabs contaminados com tecidos de alta infectividade ou lquor, devem se acondicionados em bolsas plsticas ou recipientes, devidamente rotulados com o aviso de Risco Biolgico/Material Incinerado. Tecidos de baixa infectividade devem ser manipulados com cautela. Nenhum cuidado especial requerido para tecidos, excrees ou secrees com infectividade no detectada, utilizando-se as precaues universais estabelecidas para todas as doenas infecciosas. Resduos com objetos cortantes ou pontiagudos (ex., agulhas de seringas) usados durante os cuidados oferecidos em casa a pacientes com EET devem ser coletados em recipientes impermeveis e retornarem para o ambiente mdico ou hospitalar/servios de sade para a disposio adequada. O uso de seladores, plsticos termo-estveis ou bandejas, quando se trabalha com espcimes infecciosos, ajuda a confinar a contaminao. Materiais reutilizveis devem ser tratados adequadamente. Itens descartveis devem ser incinerados depois do uso, embora alguns mtodos possam ser utilizados para a descontaminao antes do descarte. Materiais utilizados para absoro de derramamentos de tecidos infecciosos devero ser incinerados ou tratados adequadamente em conformidade com a legislao sanitria vigente estadual e nacional e guias internacionais (Anexo 1 e Anexo 2).

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7.4. Manuseio de cadveres com suspeita ou confirmao de EET

Aps a morte de paciente de DCJ ou vDCJ ou suspeitos das doenas devem ser observados os cuidados habituais para controle de infeco no manuseio dos cadveres. Recomenda-se a colocao do corpo em bolsa selada antes de sua remoo, forrando-se com material absorvente nos casos de soluo de continuidade da caixa craniana ou perda de lquido cfalo-raquidiano, conforme descrito em legislao sanitria da ANVISA (Anexo 1).

O exame post-mortem O exame ps-bito de extrema importncia para confirmao do diagnstico clnico, como j discutido anteriormente. No h razo para recusar autpsia de paciente suspeito de EET. O risco considerado mais baixo do que em necropsias em pacientes portadores de hepatites virais ou AIDS. Idealmente apenas trs pessoas devem permanecer durante o exame: o patologista, o tcnico e uma pessoa que ir manipular a rotulao dos recipientes para colocao dos espcimes. Com exceo a propsitos de treinamento, so proibidos observadores. Todos devem estar conscientes da possibilidade diagnstica, dos riscos e cuidados a serem seguidos. A equipe dever estar devidamente paramentada, incluindo aventais, gorros cirrgicos, luvas duplas/resistentes corte (de teflon ou metlicas sobre as de borracha) e visor facial que cubra completamente os olhos, nariz e boca. Recomenda-se a utilizao de instrumentos descartveis, bem como a utilizao de serra manual para evitar a gerao de partculas e aerossis. Serras eltricas so admitidas se operadas em bolsas especficas para conter os aerossis ou se os profissionais utilizarem capacetes de ar mandado contendo filtros adequados. Salvo em condies especiais de segurana, o exame post-mortem dever restringir-se ao crebro, evitando-se a necropsia completa. Antes da abertura do crnio, devem-se utilizar forros plsticos sob a cabea, protegidos com material absorvente para garantir a conteno de lquidos e resduos. Cobrir a mesa com plstico no permevel. Instrumentos e superfcies de trabalho devem ser descontaminadas seguindo-se a legislao sanitria vigente e guias internacionais (Anexo 1 e Anexo2) .

Translado de espcimes clnicos ou restos mortais Frente necessidade de transporte nacional ou internacional deve-se consultar a legislao sanitria nacional da ANVISA (Anexo 1).

Agentes funerrios e embalsamadores Como medida geral, os procedimentos em corpos de pacientes que faleceram por DCJ devem ser mnimos de modo a se garantir a segurana do pessoal e evitar a contaminao do local de trabalho. Corpos no necropsiados no so considerados de risco. Nos que foram submetidos necropsia, as

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precaues referem-se a limitar a contaminao no local de trabalho devido ao vazamento de fluidos do corpo, em especial, do crnio e quando da transferncia do corpo para a urna funerria, lembrando que o corpo deve permanecer em bolsa selada. No processo de embalsamamento, o manejo seguro em corpos no necropsiados, devendo se ter mais alguns cuidados adicionais com relao aos procedimentos usuais. O corpo deve ser colocado em campo ou bolsa impermevel para evitar a contaminao de superfcies devido ao vazamento de drenos ou locais utilizados para perfuso. Todos os fluidos drenados devem ser coletados em recipientes de ao inoxidvel. Locais utilizados para puno/perfuso ou incises/suturas devem ser fechados com cianoacrilato (superglue ou superbonder) e limpos com hidrxido de sdio ou hipoclorito de sdio. No se recomenda o embalsamamento de corpos submetidos necropsia ou traumatizados, contudo, se necessrio, o mesmo pode ser feito de forma segura, utilizando-se luvas, aventais e mscaras tal como descrito para a realizao de necropsia. O corpo deve ser colocado em campo ou bolsa impermevel de modo que vazamentos de locais de sutura, inciso e perfuso possam ser contidos, para evitar a contaminao de superfcies. Fluidos de drenagem devem ser coletados em recipientes de ao inoxidvel. Os locais de incises/suturas, e puno/perfuso devem ser fechados com cianoacrilato (superglue ou superbonder). Todo o corpo deve lavado com hidrxido de sdio ou hipoclorito de sdio, aps o fechamento de todos os locais de perfuso, drenagem e incises feitas na necropsia. O recipiente com fluidos deve ser descontaminado pela adio de hidrxido de sdio 40g por litro de fluido. A mistura deve ser mexida por alguns minutos, a qual se torna quente, tomando-se o cuidado para no espirrar ou derramar esse lquido nas superfcies. Esta mistura dever assim permanecer por pelo menos uma hora, devendo ser descartado como resduos mortais. Todos os itens utilizados que entraram em contato com os fluidos do corpo embalsamado devero ser incinerados. As superfcies onde se realizou o trabalho, e que acidentalmente se tornaram contaminadas, devem ser inundadas com hidrxido de sdio (NaOH 2N) ou hipoclorito de sdio a 5%, substncia que deve permanecer por pelo menos 1 hora, e depois removida (sempre se usando luvas) por meio de panos absorventes descartveis, de modo que no fique nenhum resduo da soluo desinfetante (Anexo 1 e Anexo 2). Instrumentos utilizados no descartveis devem ser descontaminados. Lembrar que para concluso do procedimento de descontaminao os instrumentos devem ser lavados com gua para se remover os fluidos desinfetantes antes da secagem e reuso. Hidrxido de sdio e hipoclorito de sdio podem ser descartados como fluidos no infectantes, porm corrosivos.

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Funerais e cremaes Segundo a OMS no cabvel desencorajar os parentes com referncia aos ltimos contatos como ver, tocar ou mesmo beijar a face, de pacientes que faleceram de EET, mesmo que tenham sido necropsiados. Ainda, segundo a OMS, o confinamento do corpo no caixo ou a cremao no so considerados de risco significante para a contaminao ambiental. Nas cremaes o agente no sobrevive a temperaturas de 1000 C. O transporte do corpo intermunicipal ou estadual segue a legislao estadual e nacional, e entre pases, a legislao internacional e nacional (Anexo 1).

Exumaes As exumaes devem seguir os procedimentos padres estabelecidos pela legislao vigente, adotando-se todas as precaues utilizadas conforme descrito para a realizao de necropsia de corpos falecidos de EET.

Doao do corpo para fins de estudo No se recomenda a aceitao de corpos de pacientes falecidos por EET confirmada, suspeita ou em risco, a menos que existam programas especiais de pesquisas os quais exigiro pessoal devidamente treinado e especializado, equipamentos adequados e protocolos rgidos de procedimentos para o manejo de tecidos contaminados de EET, alm de se estar em consonncia com os aspectos ticos e legislao nacional que regulamenta a realizao de pesquisas.

8. O Sistema de vigilncia sentinela das DCJ e de outras doenas prinicas

O sistema de vigilncia das DCJ e de outras doenas prinicas compreende todas as atividades e instituies envolvidas desde a identificao e notificao de um caso suspeito investigao epidemiolgica e tomada de medidas de preveno e controle quando necessrias. Esse sistema foi proposto, em nvel mundial pela OMS, em decorrncia ao aparecimento de casos de vDCJ no Reino Unido e pases da Europa, doena associada ao consumo de carne de gado contaminado com a EEB. A implantao de uma vigilncia sentinela da DCJ no estado de So Paulo para deteco precoce da vDCJ, embasa-se na notificao e busca de casos suspeitos de DCJ em todas as suas formas, e na forte integrao das equipes de vigilncia epidemiolgica aos servios de neurologia e suporte ao

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diagnstico laboratorial, aos hospitais e servios de sade em geral que prestam atendimento a esses doentes. Cabe destacar que sistemas de vigilncia para as EET humanas diferem dos demais sistemas de vigilncia em sade pblica, devido a duas principais caractersticas: 1) as EET humanas so raras, de baixa prevalncia, e 2) No h marcadores pr-clnicos, at o presente momento. Essas caractersticas, associadas ao perodo longo de incubao constituem-se em importantes fatores de limitao aos estudos epidemiolgicos para determinao de fatores de risco associados doena. Alm disso, depende fundamentalmente da identificao diagnstica de mdicos, particularmente de neurologistas e neuropatologistas ou de servios que realizam exames especializados para diagnstico da doena, a qual somente identificada quando j instalada. Considera-se central para o desenvolvimento de uma vigilncia das EET: 1) o uso comum de definio de caso para DCJ e vDCJ, e 2) a coleta de dados incluindo-se minimamente aqueles propostos em nvel nacional e internacional, medidas que possibilitaro a comparao de estatsticas em nvel mundial. A vigilncia da DCJ e de outras doenas prinicas, no estado de So Paulo, coordenada pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar (DDTHA), do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE), a qual responde pela assessoria tcnica e articulao entre as referncias tcnicas e laboratoriais para a realizao dos exames especficos e assessoria tcnica.

8.1. Objetivos
- Conhecer a incidncia das EET nos municpios, regies e estado de So Paulo; - Melhorar o diagnstico mdico para identificao de casos suspeitos de DCJ em todas as suas formas e aumentar a notificao; - Melhorar a investigao epidemiolgica nos diversos nveis do sistema; - Monitorar tendncias histricas das EET usando a incidncia como marcador; - Estabelecer uma plataforma para conduo de futuros estudos para a patognese e tratamento das EET; - Fornecer subsdios para medidas de controle sanitrio e segurana dos alimentos de origem animal.

8.2. Definio de caso

Os critrios adotados neste manual para diagnstico e classificao dos casos de DCJ e suas formas, embasam-se nos propostos pela OMS, compatibilizados com o proposto em nvel nacional, descritos a seguir:

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8.2.1. Classificao de casos de DCJ em Possvel, Provvel e Definida

1. DCJ espordica

Possvel - Demncia progressiva; e - EEG no caracterstico ou no realizado - Durao dos sintomas menor que 2 anos at o bito; e - Pelo menos duas das quatro caractersticas clnicas: mioclonia; distrbio visual ou cerebelar; disfuno piramidal/extrapiramidal; mutismo acintico. Provvel (na ausncia de um diagnstico alternativo mostrado pela investigao mdica de rotina): - Demncia progressiva; e - Pelo menos duas das quatro caractersticas clnicas: mioclonia; distrbio visual ou cerebelar; disfuno piramidal/extrapiramidal; mutismo acintico, e - EEG tpico durante a doena de qualquer durao e/ou - lquor positivo para a protena 14-3-3 e durao clnica menor que 2 anos at o bito.

Definida - Confirmao neuropatolgica padro, e/ou - Confirmao de protena do prion protease-resistente (imunocitoqumica ou Western-blot) e/ou presena de fibrilas positivas para PrPsc. H ainda sugestes das seguintes categorias complementares para a classificao diagnstica de casos notificados que no preencham os critrios acima: Impreciso - quando os critrios diagnsticos de DCJ possvel, provvel ou confirmada no esto preenchidos e no existe um diagnstico alternativo razovel, no sendo possvel descartar a hiptese de DCJ; Improvvel - quando as informaes obtidas indicam que improvvel o diagnstico de DCJ, apresentando-se um diagnstico alternativo razovel, porm no confirmado; Excludo/Descartado - quando as informaes indicam um outro diagnstico confirmado por exame clnico e outros exames.

2. DCJ iatrognica

Provvel - Sndrome cerebelar progressiva em receptores de hormnios da pituitrio;

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- DCJ provvel com risco iatrognico conhecido.

Definida - DCJ definida com risco iatrognico conhecido. 3. EET genticas (a propsito de vigilncia esto includas a GSS e IFF)

Provvel - EET provvel ou definida com existncia de parente de primeiro grau portador de doena semelhante; ou - Desordens neuropsiquitricas progressivas com mutao gentica especfica associada doena.

Definida EET definida com identificao de mutao patognica de PrP e EET definida ou provvel em parente de primeiro grau.

4. vDCJ Grupos de sinais/sintomas/evoluo que devem ser considerados para a classificao dos casos de vDCJ:

Grupo I A B C D E Desordem neuropsiquitrica progressiva Durao da doena maior que 6 meses Investigao de rotina no sugere diagnstico alternativo Sem histria de potencial exposio iatrognica Nenhuma evidncia de formas familiais de EET

Grupo II A B C D E Sintomas psiquitricos precoces (depresso, ansiedade, apatia, isolamento, confuses) Sintomas sensoriais dolorosos e persistentes, inclusive disestesias Ataxia Mioclonias ou coria ou distonias Demncia

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Grupo III A B EEG no mostra a aparncia tpica de DCJ espordica (complexos peridicos generalizados aproximadamente 1 por segundo) ou EEG no realizado. IRM mostra hipersinal pulvinar simtrico bilateral (relacionado intensidade de sinal de outros ncleos de massa cinzenta profunda e massa cinzenta cortical)

Grupo IV A Bipsia de tonsila positiva (no recomendada de rotina, ou em casos com EEG tpico de DCJ espordica, porm til em casos suspeitos em que as caractersticas clnicas so compatveis com vDCJ e onde a IMR no mostrou o hipersinal pulvinar bilateral.

Possvel - Grupo I mais 4 dos 5 sintomas do Grupo II mais o item A do Grupo III.

Provvel - Grupo I mais 4 dos 5 sintomas do Grupo II mais os itens A e B do Grupo III, ou - Grupo I e item A do Grupo IV

Definida - Item A do Grupo I e confirmao neuropatolgica de vDCJ (alteraes espongiformes e deposio extensiva de PrP com placas floridas no crebro e cerebelo).

Excludo/Descartado - quando as informaes no preenchem os critrios acima ou indicam um outro diagnstico confirmado por exame clnico e outros exames.

8.2.2. Classificao neuropatolgica dos casos 1. DCJ Espordica, iatrognica ou familial (esta ltima quando h doena em parente de primeiro grau ou identificao de mutao do gene PrP associada doena): a) Identificao de encefalopatia espongiforme em crtex cerebral ou cerebelar e/ou na massa cinzenta sub-cortical; e/ou b) identificao de encefalopatia com imunorreatividade protena prinica PrP (placa e/ou difuso sinptica e/ou presena de vacolos testes imunohistoqumicos). 2. GSS (em famlia com ataxia progressiva hereditria e/ou demncia e uma entre as variedades de mutaes genticas de PrP): a) Identificao de encefalopatia com placas multicntricas de PrP.

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3. IFF (em membros de uma famlia com mutao do gene PrP178 com metionina no cdon 129): a) Identificao de degenerao talmica com alteraes espongiformes variveis em crebro.

4. Kuru a) Identificao de encefalopatia espongiforme em membro de populao de Nova Guin. 5. vDCJ (principais caractersticas): a) Identificao de encefalopatia espongiforme com abundante deposio de placas de PrP fibrilares tipo kuru cercadas por um halo de alteraes espongiformes (placas floridas, semelhantes a margaridas); b) mltiplas placas pequenas de PrP, em agregados, dentro do crtex cerebral e cerebral e no relacionados s alteraes espongiformes; c) depsitos amorfos de PrP em torno de neurnios e vasos sangneos no crtex cerebral e cerebelar.

Outras caractersticas neuropatolgicas: d) alteraes espongiformes mais proeminentes no gnglio basal com densa deposio de PrP perineuronal e periaxonal; e) severa astrocitose talmica e perda neuronal envolvendo principalmente o ncleo posterior e dorsomedial (incluindo-se o pulvinar); f) acumulao massiva de PrP, muitas vezes com distribuio focal, no crtex cerebelar incluindo camadas moleculares e granulares com ocasionais placas na massa branca; g) colorao neuronal pontilhada para PrP em ncleo pontino.

8.3. Notificao, investigao e encerramento do caso

8.3.1. Notificao
Todos os profissionais de sade de unidades bsicas de sade, consultrios, hospitais, laboratrios, servios de verificao de bitos (SVO), e outros servios de sade, pblicos e privados, devem notificar autoridade de vigilncia epidemiolgica (VE) municipal a suspeita ou confirmao de DCJ e suas formas. A VE municipal deve notificar a VE Regional e esta a DDTHA/CVE, providenciando a investigao epidemiolgica, com preenchimento da ficha epidemiolgica (FE) de Doenas Prinicas (Anexo 3), alimentando o SINANNet, bem como, garantindo a realizao de todos os exames especializados, em instituies definidas como centros de referncia tcnica estabelecidos pelo sistema de vigilncia, tais como o exame de protena 14-3-3, o teste de polimorfismo gentico e o exame neuropatolgico (post-mortem) (Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas).

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Destaca-se ainda a importncia da participao ativa dos Ncleos de Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar (NVEH) e das CCIH na busca de casos dentro do hospital, tornando gil a notificao e coleta de dados para os demais nveis do sistema, e investigando o caso em mbito hospitalar. Cabe DDTHA/CVE assessorar a investigao em todas as etapas, orientar quanto realizao de exames diagnsticos nos centros de referncia tcnica, disponibilizar referncia tcnica/especialista para discusso dos casos quando necessrio, bem como, notificar a SVS enviando a FE com os dados obtidos na investigao epidemiolgica.

8.3.2. Assistncia mdica ao paciente

Frente admisso de um paciente com suspeita de DCJ em qualquer servio de sade, deve-se lembrar que no se pode negar a ele, acesso a tratamento ou procedimentos cirrgicos. Tal paciente dever receber todos os cuidados mdicos e ser submetido a todos os exames necessrios para a elucidao diagnstica, alm de se garantir aos seus familiares todas as orientaes necessrias. Dessa forma o servio de sade deve estar preparado e possuir seus protocolos de precaues disponveis para prevenir riscos de contaminao frente necessidade de realizao de procedimentos que exponham seu pessoal e o ambiente hospitalar a tecidos de infectividade, conforme j discutido em itens anteriores. Cabe enfatizar ainda, que a DCJ uma doena muito antiga e de baixa prevalncia, e que somente adquiriu importncia em sade pblica devido ao surgimento da nova entidade relacionada ao consumo de carne contaminada com EEB denominada de vDCJ, e por esse fato passou a ser, no final da dcada de 90, uma doena de notificao compulsria no mundo. Deve-se lembrar tambm que devido ao seu longo perodo de incubao, pessoas assintomticas ou em risco de DCJ, podem ter que se submeter a vrios procedimentos durante sua vida, sendo que nenhuma das precaues devem ser minimizadas apenas porque se desconhece o estado do paciente, por exemplo, um portador do agente, ainda assintomtico. Assim, a incorporao da DCJ como doena sujeita vigilncia epidemiolgica traz um novo alerta, contribuindo de forma positiva para o aprimoramento dos procedimentos de biossegurana nos servios de sade no controle das doenas infecciosas. Outro fato importante a destacar que seus primeiros sintomas podem ser similares a vrios quadros clnicos os quais devem ser profunda e intensamente investigados. So vrios os quadros psiconeurodegenerativos demenciais, ou metablicos, infecciosos, vasculares, neoplsicos, entre outros, que podem se apresentar com manifestaes de delrios, alucinaes, transtornos do humor e do comportamento, com dficits cognitivos, afasias, ataxias, mioclonias, mutismos, etc., que devem ser devidamente pesquisados como possveis diagnsticos. Por isso, o diagnstico das EET deve ser feito dentro de um contexto clnico correto, cercado de exames que possibilitem a investigao em todas as direes, considerando-se os antecedentes do paciente, suas doenas de base e evoluo, os fatores epidemiolgicos de risco, para que os vrios possveis diagnsticos possam ser

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devidamente afastados. Os critrios para classificao dos casos apresentados no item 8.2 devem ser plenamente observados.

8.3.3. Investigao epidemiolgica

A metodologia de investigao epidemiolgica simples, clara e fcil de ser assimilada pelos profissionais de sade. Compreende a realizao de entrevistas com mdicos, familiares e pacientes, a partir de perguntas bsicas, com vistas a conhecer quem a pessoa afetada, quando ocorreu a doena, onde, se h via de transmisso e de que maneira a pessoa foi contaminada, entre outros aspectos que permitiro construir um conhecimento da doena e seu comportamento na populao e tomar assim medidas amplas de preveno ou controle quando necessrias (ver adiante os fluxogramas operacionais referentes notificao e investigao clnica e epidemiolgica da DCJ e outras doenas prinicas).

Identificao do caso e coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Preencher todos os campos da FE referentes notificao e identificao do caso (dados gerais, notificao individual, dados de residncia), bem como, os dados clnicos disponveis e epidemiolgicos obtidos na investigao (dados complementares do caso - dados clnicos, aspectos epidemiolgicos, resultados laboratoriais, os de EEG, IRM e outros se realizados). Preencher tambm um resumo da histria clnica e, posteriormente, os resultados de exames mais especficos, realizados em centros de referncia tcnica disponibilizados pelo sistema de vigilncia, como protena 14-3-3, polimorfismo gentico e exames neuropatolgicos, necessrios concluso do caso. As fontes de coleta de dados so: entrevistas com o mdico que atendeu ao caso, pronturio do paciente e entrevistas com os familiares e/ou com o paciente se possvel.

Para confirmao da suspeita diagnstica - Verificar se preenche a definio de caso: possvel, provvel, definido ou descartado; - Verificar os exames realizados e seus resultados conferindo a definio de caso; - Verificar e acompanhar a evoluo do paciente

Investigao da via de transmisso - Pertinente aos casos identificados como vDCJ, relacionada transmisso por consumo de produtos/alimentos contaminados com EEB, acionando-se os rgos responsveis em mbito nacional como Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento (MAPA) e ANVISA. Frente a um

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diagnstico de forma iatrognica, estimula-se a investigao epidemiolgica para identificao de possveis causas, e possveis aes sanitrias, lembrando que o perodo de incubao lento, dificultando intervenes oportunas.

Coleta e remessa de material para exames Os exames de protena 14-3-3, de polimorfismo gentico e o exame neuropatolgico (post-mortem) devem ser encaminhados aos centros de referncia estabelecidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica, conforme estabelecido em fluxograma adiante.

Encerramento do caso e fluxogramas O encerramento de um caso pode levar cerca de dois anos, a depender da evoluo da doena at o bito, e da realizao do exame neuropatolgico. A confirmao ou descarte, obtida em qualquer momento, dever ser informada VE municipal, completando-se a FE de Doenas Prinicas, enviando-a para a VE Regional e DDTHA/CVE, com relatrio detalhado dos achados clnicos, etapas da investigao e concluses, bem como, atualizando as informaes no SINANNet. Os fluxogramas a seguir foram desenhados para facilitar as etapas de notificao e investigao dos casos, bem como, a operacionalizao de aes pelas equipes de vigilncia epidemiolgica.

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Fluxograma de investigao clnica e epidemiolgica e acompanhamento de caso suspeito de DCJ ou outras doenas prinicas, em nvel de NVEH, VE municipal e VE Regional
Notificao e investigao do caso suspeito

Hospital ou outro servio de sade discusso do caso

VE Municipal/Regional e DDTHA (11 3081-9804)

Investigao Clnica

Investigao Epidemiolgica

Avaliao clnica e neurolgica: clnica compatvel com DCJ ou vDCJ, exames de imagem e/ou EEG sugestivos, e preenche, pelo menos, os critrios de definio de caso possvel.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Notificao no SINAN

Solicitao dos exames indicativos aos servios de referncia do SVE por requisio mdica feita pelo mdico assistente do paciente, acompanhada da ficha epidemiolgica devidamente preenchida pela VE local, aps notificao e discusso do caso com VE local ou VE Regional ou DDTHA/CVE ou referncia tcnica em neurologia (1) (v. Anexo 5).

Suspeita de DCJ (formas tradicionais)

Suspeita de vDCJ

Exames indicativos: - Coleta de lquor para teste da Protena 14-3-3 (envio ao centro de referncia v. encarte) - Coleta de sangue para Teste gentico (envio ao centro de referncia (2) v. Anexo 5 - Encarte) - Exame neuropatolgico ps-bito (coleta de encfalo e envio ao cntro de referncia (3) v. encarte) (consultar o item 6 deste Manual para procedimentos tcnicos de coleta e requisitos para o transporte das amostras) Realizao de outros exames gerais para diagnstico diferencial com outros quadros neurolgicos

Garantir o envio dos exames aos Laboratrios/Centro de Referncia (v. Anexo 5 Encarte) bem como a devoluo dos resultados ao servio de sade requisitante e famlia do paciente

Se DCJ (formas tradicionais) ENCERRAR O CASO ENCERRAMENTO NO SINAN (at no mximo 60 dias aps o bito)

Se vDCJ continuar a investigao

Determinar a fonte de infeco

DCJ provvel sem outras hipteses diagnsticas

DCJ uma das hipteses possveis entre outras no descartadas

vDCJ provvel ou possvel

Histria de viagem ao exterior a reas com EEB

Sem histria de viagem ao exterior ou

Necropsia recomendvel

Necropsia para esclarecimento da causa indeterminada

Necropsia obrigatria

Comunicar a SVS, ANVISA e notificao a rgos internacionais (ao em nvel do CVE)

Acionar a VISA, ANVISA, SVS e MAPA (ao em nvel do CVE para rastreamento da fonte de infeco)

DIAGNSTICO FINAL Descartado DCJ formas tradicionais vDCJ

ENCERRAMENTO NO SINAN (at no mximo 60 dias aps o bito) Aes de controle e interveno sanitria ENCERRAMENTO DO CASO E RELATRIO FINAL (envio DDTHA/CVE)

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Resumo da investigao epidemiolgica de caso suspeito de DCJ ou outras doenas

prinicas doena de notificao compulsria

Caso suspeito

Notificao obrigatria VE local/regional e DDTHA/CVE (tel. 11 3081-9804)

Investigar

Coletar dados clnicos e epidemiolgicos Alimentar o SINAN

Coleta de amostras de lquor e sangue para exames indicativos Exames gerais para diferenciao diagnstica (EEG, TC, Ressonncia Magntica, exame neuropatolgico (psbito) e outros)

Acionar VISA e Ministrio da Agricultura se vDCJ Notificao a SVS/MS

Se vDCJ : Acompanhamento do caso Visitas hospitalar e domiciliar Atualizao dos dados clnicos Rastreamento dos fatores de risco e medidas sanitrias

Complementar a investigao epidemiolgica

Se DCJ encerrar o caso, atualizar o SINAN (atualizao completa aps bito do paciente) e retroalimentar as fontes notificadoras

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Procedimentos de rotina para captao de casos e armazenamento de dados em nvel de VE Regional e Central a. Da notificao de casos e buscas ativas
Recebe a notificao do caso por telefone, ou por outras formas de comunicao

Busca ativa semanal no SINAN, s 2as. feiras Contato com regional/municpios e hospitais ou outras fontes de informao para a busca ativa de casos Busca na Central CVE (procedimento em nvel de DDTHA/CVE) todas s 3as. feiras Busca ativa mensal de casos AIH/Tabwin, toda primeira 5. feira do ms subseqente ao informado Busca ativa nos centros de referncia (v. encarte) de resultados dos exames indicativos, por meio de telefone ou visita, para complementao das FE e para verificao de casos que encaminharam amostras para os centros e que eventualmente no tenham sido notificados DDTHA/CVE Busca Ativa no SIM/SEADE mensal de bitos para identificao de subnotificaes

Solicita a FE com os primeiros dados e cpias de exames/laudos realizados (EEG, RM, TC) e discute o caso se o mesmo apresenta evidncias de DCJ e suas formas, orienta para a coleta de lquor (protena 14-3-3) e sangue (polimorfismo gentico) Confere as informaes e preenche a FE para cada caso suspeito com as primeiras informaes (FE Anexo 3). Informa o MS enviando fax da FE do caso (procedimento em nvel de DDTHA/CVE) Armazena tambm as fichas de casos de outros estados atendidos no ESP Contata a VE Regional/Municipal para completar as informaes e acompanhar a investigao Presta assessoria tcnica para garantir as etapas da investigao Acompanha o caso at o bito, discutindo com o mdico assistente e a famlia sobre a necessidade de realizao de necropsia para coleta de encfalo para confirmao do diagnstico e sobre a importncia do exame para as aes de sade pblica Com o bito encerra-se o caso. Verifica se os dados foram completados no SINAN (FE agravos).

Acompanha os dados semanalmente no SINANNet. Contata a GVE para as devidas correes, complementaes e investigaes. Emite s 6as. feiras relatrio semanal de dados (listagem) de casos notificados ou rastreados encontrados em todas as fontes (com todas as variveis formato Excel), por SE, para as Diretorias das VE regionais e DDTHA. Emite na primeira 5. feira do ms subseqente ao informado, relatrio de casos notificados mensalmente e grficos de tendncias, por municpio e GVE e DRS (Em excel).

Emite Tabela Mensal de Surtos ou Casos por GVE/DRS e Municpios (Em Excel) Emite Relatrio Semestral de Epidemiologia da Doena, morbidade e mortalidade. Atualiza a internet nos meses de agosto (1 sem.) e maro (2 sem. E total). Prepara artigos dos principais surtos ou casos no ms de ocorrncia e anlises de freqncia de casos, e providncias. Em 10 de maro do ano subseqente ao informado emite Relatrio Final Anual (Dados e Anlises Epidemiolgicas).

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b. Armazenamento de documentos do sistema em nvel central

- Guardar os documentos sobre os fluxos, atividades e impressos documentao do sistema, entrada dos dados no Banco Excel, comandos de busca no SINANNet, etc.. - Guardar as Fichas Epidemiolgicas de DCJ, por ordem numrica de entrada no banco de dados, com documentos, relatrios, laudos de exames, pronturios quando solicitados, etc.. Corrigir o SINAN se necessrio por meio de contato com a VE Regional/Municpio. - Armazenar as FE em Caixas Arquivos identificadas pelo Ano. - Armazenar os relatrios de dados e anlises ms e ano em pasta, alm dos arquivos em computador/CDs/Disquetes.

Descrio detalhada do fluxograma de investigao clnica e epidemiolgica de casos suspeitos de DCJ e outras doenas prinicas O fluxograma de vigilncia da DCJ e de suas formas compreende os seguintes passos: i. Iniciando-se com a notificao da suspeita clnica feita pelo Hospital ou outro servio de sade permite desencadear uma (ii) investigao clnica a ser feita pelo servio notificante e uma (iii) investigao epidemiolgica que ser realizada pelo NVEH ou CCIH do hospital e pela VE municipal. A suspeita clnica feita a partir de um conjunto de caractersticas clnicas descritas anteriormente, e apoiada em exames de EEG e IRM, feitos no hospital ou servio que est prestando assistncia ao paciente. ii. A investigao clnica requer outros exames laboratoriais de rotina e gerais que devem ser realizados pelo servio mdico que atende o paciente, com o intuito de afastar ou confirmar outras sndromes neurolgicas que podem confundir-se com a DCJ como os distrbios metablicos, encefalites virais, acidentes vsculo-cerebrais, intoxicaes medicamentosas, outras demncias, entre outros quadros j mencionados anteriormente. A unidade que fez o atendimento mdico, e notificou a VE do Hospital e a VE municipal, deve discutir o caso com a VE Municipal ou Regional ou DDTHA/CVE e a partir disso providenciar a coleta dos (iv) exames indicativos. Clnicos e neurologistas, ao necessitarem de apoio mais especializado, podem entrar em contato com especialista nessa doena, disponibilizado pelo sistema de vigilncia epidemiolgica (Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas). iii. A investigao epidemiolgica inicia-se a partir do levantamento dos dados clnicos do paciente e de exames realizados obtidos em visita ao hospital ou servio que presta o atendimento. Em entrevistas com os familiares, no hospital ou domiclio, devem ser coletados os dados epidemiolgicos relacionados aos fatores de risco para a doena. A VE Municipal preenche a FE, alimenta o SINAN, notifica e envia cpia da FE VE Regional e esta DDTHA/CVE. Frente aos dados obtidos a VE dispe das hipteses diagnsticas, devendo garantir, caso a suspeita de DCJ ou

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vDCJ seja pertinente, o envio de amostras de lquor, sangue e encfalo (ps-mortem) para os centros de referncia estabelecidos pelo sistema (Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas). iv. Os exames indicativos correspondem aos exames mais especficos, que avaliados em um contexto clnico e epidemiolgico adequado, contribuem para o fechamento de diagnstico e classificao do caso em DCJ possvel, provvel ou definida, ou ento em caso descartado. Lembramos que para todas as formas de DCJ, e afastados outros diagnsticos, os exames neuropatolgicos so os que permitem a confirmao da doena e sua classificao em DCJ ou vDCJ definida. A VE Municipal, com o apoio da VE Regional, providencia o envio de amostras do paciente aos centros de referncia, para a realizao dos seguintes exames especficos indicativos: iv.1. Lquor realizao do teste da Protena 14-3-3. Encaminhar o material coletado para o laboratrio/centro de referncia, devidamente identificado e armazenado na temperatura indicada (ver item 6.2), acompanhado de requisio mdica com a solicitao de realizao do exame e com as seguintes informaes sobre o paciente: nome completo; data de nascimento; sexo; incio dos sintomas (dia/ms/ano); principais sintomas (demncia, mioclonias e ataxia, ou outros); resumo dos resultados do EEG e da IMR; suspeita principal e todas as demais hipteses diagnsticas feitas para o caso. A requisio mdica deve conter o nome do mdico solicitante e sua assinatura e data da solicitao, bem como, os telefones e endereo completo do servio para o envio dos laudos com os resultados. O laboratrio/centro de referncia, alm de encaminhar os resultados para o servio mdico de atendimento do paciente, dever enviar uma cpia, por fax ou correio para DDTHA/CVE, a qual se encarregar de repassar para a VE Regional e esta VE municipal. iv.2. Sangue realizao dos testes genticos/polimorfismos. Encaminhar o material para o laboratrio/centro de referncia, devidamente identificado e armazenado na temperatura indicada (ver item 6.5 deste Manual) acompanhado de requisio mdica com a solicitao de realizao do exame e do Termo de Consentimento (Anexo 4) devidamente assinado por responsvel pelo paciente. Uma cpia da FE de Doenas Prinicas (Anexo 3) do paciente devidamente preenchida com os dados clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos, dever seguir junto com o material. A requisio mdica deve conter o nome do mdico solicitante e sua assinatura e data da solicitao, bem como, os telefones e endereo completo do servio para o envio dos laudos com os resultados. O laboratrio/centro de referncia, alm de encaminhar os resultados para o servio mdico de atendimento do paciente, dever enviar uma cpia, por fax ou correio para DDTHA/CVE, a qual se encarregar de repassar para a VE Regional e esta VE municipal.

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iv.3. Encfalo realizao do exame neuropatolgico post-mortem. A coleta deve feita, por ocasio da realizao da necropsia (v), pelo Servio de Verificao de bitos (SVO) de referncia do municpio ou regio onde o paciente faleceu. O encfalo, coletado e acondicionado segundo as normas de biossegurana e legislao vigente, deve ser transportado para o laboratrio/centro de referncia de acordo com as orientaes feitas no item 6.6, acompanhado de requisio mdica com a solicitao de realizao do exame e com as seguintes informaes sobre o paciente: nome completo; data de nascimento; sexo; incio dos sintomas (dia/ms/ano); principais sintomas (demncia, mioclonias e ataxia, ou outros); resumo dos resultados do EEG e da IMR; suspeita principal e todas as demais hipteses diagnsticas feitas para o caso. A requisio mdica deve conter o nome do mdico solicitante e sua assinatura e data da solicitao, bem como, os telefones e endereo completo do servio para o envio dos laudos com os resultados. O laboratrio/centro de referncia, alm de encaminhar os resultados para o servio mdico de atendimento do paciente, dever enviar uma cpia, por fax ou correio para DDTHA/CVE, a qual se encarregar de repassar para a VE Regional e esta VE municipal. A bipsia de crebro in vivo no recomendada, porm pode ser indicada em circunstncias especiais, por ex., indivduos jovens, onde se torna importante o diagnstico diferencial. Bipsia postmortem pode ser uma alternativa em locais ou situaes que dificultem a necropsia, conforme orientaes no item 6.6 deste Manual. O material deve ser encaminhado ao laboratrio/centro de referncia acompanhado de requisio mdica e de todas as informaes solicitadas tais quais para o exame de encfalo. Para todos os encaminhamentos acima descritos a VE local deve contatar previamente os responsveis pelos exames nos respectivos laboratrios/centros de referncia para combinar a entrega do material, como data e horrio (Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas), assim como dirimir eventuais dvidas quanto ao transporte adequado e biossegurana. Nenhum material poder ser entregue em fim de expediente, feriados ou fins de semana. v. A necropsia, idealmente, indicada para todas as formas de DCJ, uma vez que o critrio de confirmao o exame neuropatolgico. Cabe ao mdico assistente bem como equipe de VE local e Regional, sempre que necessrio, orientar a famlia sobre a doena e sobre a importncia de se conhecer com preciso o diagnstico de uma EET. v.1. DCJ provvel, sem outras hipteses - se o diagnstico obtido aps a avaliao do quadro clnico, dos resultados de exames como Protena 14-3-3, EEG, IRM for DCJ e da evoluo do paciente, enquadra-se no critrio de DCJ provvel, onde outras hipteses diagnsticas foram laboratorialmente afastadas, a necropsia para coleta de encfalo recomendvel, pois confere mais um parmetro de certeza ao diagnstico.

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v.2. DCJ possvel (ou imprecisa), entre outras no descartadas frente a vrias possveis hipteses, a situao configura causa indeterminada, o que requer necropsia para o estabelecimento da causa, cabendo ao mdico assistente explicar em detalhe as hipteses existentes, orientando a famlia durante todo o curso da doena, sobre a importncia da realizao da necropsia e do exame neuropatolgico para esclarecimento diagnstico, tendo-se como alternativa a bipsia post-mortem. (ver adiante aspectos legais). v.3. vDCJ provvel ou possvel se o diagnstico obtido aps a avaliao do quadro clnico, dos resultados de exames como Protena 14-3-3, EEG, IRM for DCJ e da evoluo do paciente, enquadra-se no critrio de vDCJ provvel ou possvel, onde outras hipteses diagnsticas laboratorialmente afastadas, a necropsia ser considerada obrigatria, pois ser o principal parmetro de certeza do diagnstico, frente identificao de um novo agravo, que ir requer maiores investigaes sobre a fonte de transmisso. Cabe ao mdico assistente explicar em detalhe a doena preparando e orientando a famlia sobre a importncia da realizao da necropsia e do exame neuropatolgico para esclarecimento diagnstico, tendo-se como alternativa a bipsia postmortem. A recusa dos familiares em autorizar a necropsia ou bipsia post-mortem implicar o acionamento da autoridade sanitria local para garantir a realizao do exame (ver adiante aspectos legais). vi. Encerramento dos casos e da investigao os casos devem ser classificados segundo os critrios estabelecidos: vi.1. Descartado - os resultados dos exames laboratoriais anteriores especficos e de rotina, ou o exame neuropatolgico descartaram a hiptese de DCJ ou vDCJ. O caso ser encerrado, e os dados devero ser atualizados no SINAN at no mximo 60 dias aps a concluso diagnstica. A FE completa dever ser encaminhada para os demais nveis de vigilncia, encerrando-se a investigao. vi.2. DCJ formas tradicionais - os resultados dos exames laboratoriais anteriores especficos e de rotina, ou o exame neuropatolgico indicam DCJ em suas formas tradicionais. O caso ser encerrado, e os dados devero ser atualizados no SINAN at no mximo 60 dias aps o bito do paciente e concluso diagnstica. A FE completa dever ser encaminhada para os demais nveis de vigilncia, encerrando-se a investigao. vi.3. vDCJ - se os resultados do exame necroscpico/neuropatolgico confirmam o diagnstico de vDCJ, a investigao epidemiolgica prossegue com vistas a tentar identificar a fonte de infeco, reinvestigando-se todos os fatores de risco associados doena, comunicando a SVS/MS, a ANVISA , o MAPA e rgo internacionais. O achado de um caso de vDCJ implicar inclusive a notificao e o envio de dados, cpias dos laudos, imagens, lminas de tecidos analisadas, etc., SVS/MS e OMS para avaliaes em nvel dos comits especializados. Frente confirmao do caso, os dados devero ser atualizados no SINAN, at no mximo 60 dias aps o bito ou concluso

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diagnstica. Aes de preveno e controle sanitrio especficas devero ser desencadeadas, em todos os nveis de vigilncia epidemiolgica e sanitria, e no mbito dos rgos que respondem pelos padres de segurana de alimentos e de produtos de origem animal, e por referncia identificao da fonte de transmisso.

8.4. Organizao do fluxo para a coleta de encfalo pelo Servio de Verificao de bito (SVO) local e envio do material ao laboratrio/centro de referncia
A implantao do fluxo de notificao de casos suspeitos e de realizao de exames necessrios confirmao diagnstica, em especial, da necessidade de exame neuropatolgico, quando do bito do paciente, requer a integrao das Regionais de Sade e VE municipais aos SVO, para garantir quando indicada, a coleta de encfalo e seu envio ao laboratrio/centro de referncia.

8.4.1. Identificao do SVO de referncia para os municpios na rea de abrangncia da Regional de Sade - Estabelecer contato com o SVO de referncia no mbito de cada municpio localizado na rea de abrangncia da Regional de Sade. Nas reas com problemas de referncia, encaminhar expediente para representante da CCD para soluo das dificuldades ou alternativas (Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas); - Estabelecer uma rotina escrita com o SVO, para a realizao da coleta do material e do exame necroscpico, incluindo-se feriados, finais de semana ou horrios fora do expediente, com identificao das tarefas e responsabilidades de cada um - SVO, VE municipal e Regional, bem como o detalhamento dos cuidados relacionados coleta adequada, acondicionamento e transporte do material, conforme os procedimentos tcnicos e de biossegurana preconizados; - Estabelecer canal de comunicao (planto) entre o SVO, VE municipal e Regional, para garantir a realizao da necropsia e o encaminhamento do material coletado para o Laboratrio/Centro de Neuropatologia de referncia, encaminhamento que deve ser feito durante a semana, em horrio de expediente, caso o bito ocorra em feriados, finais de semana ou fora do expediente das VE; - No caso de municpios na rea de abrangncia da Regional, com SVO de referncia em outra Regional, deve-se estabelecer um acordo prvio entre as Regionais, organizando-se o fluxo de encaminhamento do corpo para realizao de necropsia e coleta de encfalo no SVO de referncia do municpio em questo e em conformidade com a legislao sanitria vigente; Entende-se que todo SVO deve estar preparado para a realizao de necropsia de pacientes falecidos com suspeita de DCJ ou de outras doenas prinicas e para a coleta do encfalo, visto que os cuidados habitualmente adotados para o controle de infeco no manuseio de cadveres se

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aplicam a toda suspeita de doena transmissvel, conforme descrito na legislao elaborada pela ANVISA. 8.4.2. Providncias propostas frente ocorrncia do bito de paciente com suspeita de DCJ ou de outras doenas prinicas - A famlia deve ser orientada, desde a data em que foi feita a suspeita da doena, a informar a VE municipal sobre a ocorrncia do bito e sobre a importncia de que o atestado de bito seja emitido aps a necropsia para concluso diagnstica; - O mdico assistente deve estar ciente da obrigatoriedade de notificar a VE municipal quando da suspeita da doena, assim como, na ocorrncia do bito do paciente. Alm de conhecer todos os passos da investigao clnica e epidemiolgica e solicitar os exames indicativos preconizados, dever observar os critrios utilizados para definio do caso, e estar ciente sobre a importncia da realizao de necropsia para a coleta de encfalo que possibilitar a confirmao ou descarte do diagnstico de DCJ ou vDCJ; - O transporte do corpo do local em que o paciente faleceu ao SVO de referncia, deve ser feito em bolsa selada impermevel segundo as orientaes de biossegurana apresentadas neste manual e legislao vigente, pela funerria providenciada pela famlia; - A SMS deve comunicar-se com o SVO para garantir a obteno do material coletado devidamente acondicionado e preparado no prprio SVO, assim como garantir o transporte e envio ao laboratrio/centro de referncia; - A SMS deve comunicar o bito VE Regional que notificar a DDTHA/CVE, assim como entrar em contato prvio com o responsvel pelo laboratrio de neuropatologia de referncia para o recebimento adequado do encfalo ou de outros tecidos eventualmente coletados (sob orientao prvia do laboratrio de neuropatologia de referncia), providenciando o transporte e a documentao que dever acompanhar o material (termo de entrega/recebimento do material do SVO para a SMS, requisio do mdico assistente para realizao do exame e outros documentos que venham a ser exigidos pela legislao sanitria vigente referentes ao transporte de material biolgico); - Aps necropsia e retirada do encfalo, o SVO libera o corpo para colocao na urna funerria, seguindo os procedimentos de biossegurana descritos nos itens especficos desse manual e legislao sanitria, e aps, o corpo liberado para a famlia, para sepultamento (consultar a legislao ANVISA especfica no caso de translado de restos mortais humanos intermunicipal, interestadual e internacional Anexo 1).

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8.4.3. Aspectos legais relacionadas realizao de necropsia Em medicina, na impossibilidade de determinao da causa do bito, est indicada a necropsia. Dessa forma, nos casos de DCJ em suas formas tradicionais, a exemplo de inmeros pases do mundo, mesmo que o quadro preencha os critrios clnicos de uma DCJ provvel, com outras possibilidades diagnsticas afastadas, o sistema de vigilncia epidemiolgica deve estimular a realizao da necropsia visando-se obter o diagnstico de certeza, o que contribuir para o conhecimento real da incidncia e comportamento da doena na populao. Frente ao caso de vDCJ, uma nova forma de EET, associada transmisso oral alimentar associada ingesto de carne ou produtos de origem animal contaminados com o agente da EEB, a obteno do diagnstico de certeza imperativo em sade pblica, suscitando importantes desdobramentos em relao s medidas sanitrias nacionais e internacionais. Entende-se, portanto, que frente a uma forte suspeita de vDCJ (com todos os critrios de definio do caso preenchidos e exames indicativos), o mdico assistente dever solicitar a realizao de necropsia para coleta de encfalo e realizao do exame neuropatolgicos. Se esgotados os argumentos quanto importncia do procedimento, e a recusa da famlia persistir, a autoridade sanitria local dever determinar a realizao da necropsia com coleta de encfalo nos termos que a lei lhe confere, a qual ser realizada no SVO de referncia do municpio do servio de sade onde o paciente foi atendido ou reside, ou conforme estabelecido pelo sistema de vigilncia epidemiolgica. Em parecer emanado pela Douta Consultoria Jurdica da Secretaria de Estado da Sade, a seguinte legislao embasa as aes da autoridade sanitria local para determinao da necropsia em pacientes com indcios de bito por doena transmissvel: Art. 200, item II, da Constituio Federal e a Lei Estadual n 10.083/98, Art. 69, pargrafos 1 e 2 e Art. 84. Assim, a legislao vigente afirma a conduta obrigatria da autoridade sanitria, poder-dever, na preservao da sade pblica e individual. Se o bito decorrente de doena transmissvel, e o diagnstico confirmatrio s poder ser feito aps a realizao de necropsia para testes especficos do encfalo, assim dever agir a autoridade sanitria, e especialmente, em situaes em que o esclarecimento diagnstico implicar em aes sanitrias. Para o exerccio do poder de polcia, tanto em mbito estadual quanto municipal, as autoridades em sade pblica contam com prerrogativas de auto-executoriedade e coercibilidade em suas aes para assegurar o cumprimento das providncias necessrias garantia da sade da populao, sem necessidade de recorrer ao Poder Judicirio ou Ministrio Pblico.

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8.5. Epidemiologia da DCJ no estado de So Paulo

Segundo a OMS, dados internacionais obtidos de sistemas de vigilncia da DCJ mostram que a incidncia das formas tradicionais aproximadamente de um caso por um milho de habitantes. Essa incidncia varia conforme a faixa etria, sendo muito baixa em pessoas at 45 anos e mais alta na faixa etria de 65 a 69 anos. Estudos conduzidos pelo CVE, por meio de busca ativa de casos internados registrados na base de dados de morbidade hospitalar de bitos, alm de notificaes, referentes ao perodo de 1990 a 2005, mostraram uma distribuio mdia de casos de DCJ e bitos, de 4 casos/ano, incidncia abaixo da esperada para o Estado, que deveria ser de cerca de 40 casos/ano, segundo os parmetros da OMS. Estes dados sugerem subnotificao e a no familiarizao dos mdicos com o diagnstico de DCJ. De 2006 at o presente, e considerando a ampliao das aes de vigilncia em decorrncia da obrigatoriedade de sua notificao em todo territrio nacional, a mdia de notificao anual de DCJ de pacientes residentes no estado de So Paulo elevou-se para 14 casos, mostrando melhoria gradual do sistema de captao de casos. A anlise dos pronturios de casos notificados ou rastreados por busca ativa, at o presente, mostra que no houve ocorrncia de nenhum caso compatvel com vDCJ no estado de So Paulo. A distribuio de DCJ entre os sexos foi similar, e em sua maioria, pertenciam faixa etria entre 50 e 70 anos. Destaca-se que, segundo o Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento (MAPA) e a Organizao Internacional de Epizootias (OIE) tambm no h registro de casos de Encefalite Espongiforme Bovina no Brasil at o presente.

8.6. Avaliao epidemiolgica dos dados e do desempenho do sistema

Todas as regies devem notificar a suspeita de DCJ e suas formas, sendo o parmetro de comparao da ocorrncia, inicialmente estabelecido, o de 1 caso/1 milho de habitantes (OMS). Relatrios de investigao do caso e de avaliao devero ser feitos rotineiramente, analisando-se a vigilncia em seus aspectos operacionais, bem como, os resultados epidemiolgicos. A doena dever ser avaliada quanto ao coeficiente de incidncia na populao, por forma diagnosticada, distribuio por sexo e faixa etria, fatores de risco identificados (quando for o caso), por municpio de residncia e por fontes notificadoras. A doena tambm dever ser caracterizada segundo seus sinais e sintomas, exames realizados, tempo de evoluo do incio dos sintomas at o bito, entre outros aspectos.

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Adicionalmente alimentao dos dados no Banco SINAN Net, deve-se rastrear periodicamente os registros de internao hospitalar, e de mortalidade, desenvolvendo alm da vigilncia passiva baseada em notificao, a busca ativa de casos por meio de contato com os NVEH dos hospitais, com os laboratrios especializados em neurologia, contato com casas de repouso ou abrigo de idosos, etc., para obteno de possveis casos no notificados. Como ao complementar a obteno de dados na rotina, devero ser desenvolvidos, periodicamente, inquritos e outros estudos epidemiolgicos para o melhor conhecimento das EET no estado de So Paulo.

8.7. Competncias
Ainda que a implantao da Vigilncia da DCJ e de outras doenas prinicas no se exija estrutura complexa, essencial que, em nvel de municpio e respectiva VE Regional, ocorra uma forte integrao entre os servios de sade, mdicos clnicos e neurologistas, SVO, laboratrios locais e centros de referncia, visando-se a notificao, a realizao dos exames especficos, a melhoria do diagnstico e da investigao, a concluso do caso e adoo de medidas sanitrias, quando necessrias. Um ou dois tcnicos da VE, em nvel municipal e de VE Regional devem tornar-se responsveis pelo programa, para interlocuo entre os servios de sade e nveis de vigilncia, com vistas a garantir as atividades a serem desenvolvidas, tanto na rotina quanto em relao s necessidades de treinamento, orientaes aos servios, retaguardas, superviso das atividades, cumprimento dos prazos e avaliao dos dados.

9. Medidas sanitrias
Medidas sanitrias e regulamentos esto relacionados principalmente preveno da transmisso da vDCJ e da EEB, e sob a responsabilidade, em nvel nacional, dos rgos ligados vigilncia sanitria - ANVISA, e os de agricultura MAPA. So tambm objeto de regulamentao sanitria as medidas de preveno relacionadas transmisso iatrognica ou acidental da DCJ, por meio de eletrodos corticais, transplante de crnea ou de dura-mter, uso de gonadatrofinas de hipfise cadavrica, e outras que possam ser adquiridas acidentalmente no ambiente de trabalho hospitalar por uso de instrumental de neurocirurgia ou outros equipamentos ou prticas, conforme j discutido anteriormente.

9.1. Critrios de avaliao de risco para preveno das EEB

Com relao vDCJ foram estabelecidos alguns critrios, em nvel mundial, visando impedir a disseminao da EEB (mal da vaca louca) e sua transmisso para os seres humanos. Dois critrios

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bsicos so utilizados para avaliar o risco dos produtos derivados de ruminantes com relao EEB: a) risco geogrfico do pas, e b) infectividade de tecidos e fluidos de animais.

Risco geogrfico A OIE passa a adotar mais recentemente um sistema de trs tipos de classificao de risco para os pases com relao EEB, em vez das cinco classificaes utilizadas anteriormente. Os pases devem ser classificados como de "risco insignificante", "risco controlado" e "risco indeterminado".

Infectividade de tecidos e fluidos corporais de animais A identificao da infectividade de tecidos e fluidos de importncia fundamental para determinao dos riscos relacionados aos produtos de origem animal, acarretando medidas sanitrias de proibio de uso, fabricao, comercializao, importao ou exportao desses produtos. Conforme discutido anteriormente no item 4.2. deste Manual, a infectividade da EEB j foi demonstrada no crebro, no gnglio trigmio, medula espinhal e retina de bovinos naturalmente infectados, e tambm em leo distal, raiz do gnglio dorsal e medula ssea de animais experimentalmente infectados, gerando-se a classificao abaixo (Quadro 4): Quadro 4 Infectividade relativa de tecidos e fluidos corporais de animais

Infectividade Categoria I - Alta infectividade Categoria II - Mdia Infectividade

Tecidos/fluidos crebro, medula espinhal, retina/olhos, gnglio trigmio leo, linfonodos, colo proximal, bao, amgdalas, dura-mter, glndula pineal, placenta, lquor, hipfise, adrenal

Categoria III - Baixa Infectividade Categoria IV - Infectividade no dectada

colo distal, mucosa nasal, nervos perifricos, medula ssea, fgado, pulmo, pncreas, timo sangue, fezes, corao, rins, glndula mamaria, leite, ovrio, saliva, glndulas salivares, vescula seminal, msculo esqueltico, tireide, tero, tecido fetal, bile, cartilagem, osso (exceto crnio e coluna vertebral), tecido conjuntivo, pelo, pele, urina

Fonte: Adaptado de: ANVISA. Encefalopatia Espongiforme Transmissvel. Caderno Tcnico. Braslia: ANVISA; 2004; p. 100.

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Proibies Segundo recomendaes da OMS, deve ser proibido: a) Uso de tecido de ruminantes na alimentao de ruminantes, devendo se excluir tecidos com possibilidade de conter prions, na cadeia alimentar de qualquer animal ou ser humano; b) Utilizao de vacinas de uso humano e veterinrio preparadas a partir de material bovino, pois podem apresentar risco de transmisso do agente da EET. Leite e seus derivados so considerados seguros; tecido adiposo e gelatina so tambm considerados seguros se elaborados por processo de fabricao que tenha mostrado experimentalmente a inativao do agente transmissvel. Avaliaes permanentes da patologia devem ser realizadas em espcies animais (a respeito de produtos proibidos no Brasil consultar a Resoluo RDC N. 305/2004, da ANVISA, no Anexo 1 deste Manual).

9.2. Vigilncia de produtos

grande o nmero de produtos para uso humano que so obtidos de tecidos de vrias espcies de ruminantes. Essas substncias de origem animal so utilizadas como componentes na produo de medicamentos, cosmticos, produtos biolgicos e outros insumos para sade humana. Diversas medidas sanitrias foram adotadas com o objetivo de proteger a sade da populao garantindo a segurana sanitria de produtos e servios. O quadro 5, abaixo, resume os principais usos de substncias de origem bovina utilizadas em produtos de consumo humano. Quadro 5 - Utilizao de material de origem bovina para uso humano
Gordura bovina slida cidos graxos diversos Hormnios bovinos Ossos Placenta Sangue Colgeno Glicerina cido azelaico Intestino gomas de mascar, gordura para frituras plsticos, velas, pneus, emulsificantes para asfalto, sabes, aditivos para automveis, antiferruginosos, emulsificantes heparina, insulina bovina, glucagon, tripsina refino de acar (cinzas), adjuvante em cermicas e polidores de metais, implantes odontolgicos e ortopdicos glicosaminoglicanos, soro fetal bovino para cultura de clulas soro de bezerros recm nascidos para cultura de clulas. Fertilizantes, adesivos, adjuvantes em extintores de incndio Implantes ortopdicos, implantes cutneos injetveis, transplantes de pele, produtos dietticos, gelatinas, caramelo, cpsulas flexveis para medicamentos Presente na maioria dos xaropes, contraceptivos, solventes para injees, supositrios, sabes lquidos (glicerol), creme de barbear, veculos oleosos de cremes e pomadas Despigmentante e antiacneico tpico, linha de pesca Categute para suturas, cordas para raquete de tnis e violo

Fonte: Adaptado de: LUPI, O. An Bras Dermatol, 78(1) 7-18, jan/fev 2003, apresentado em slides de aula de Cantarino da Costa LM. Doenas Prinicas: medidas sanitrias adotadas pela Anvisa; I Simpsio de Vigilncia das DCJ no ESP, 2006.

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Esto sob vigilncia fios para sutura cirrgica, vlvulas cardacas biolgicas, enxertos de dura-mter, ossos bovinos para implantes, albumina de origem bovina, medicamentos base de gangliosdeos e os demais materiais implantveis, injetveis, ingerveis ou aplicveis ao organismo humano por qualquer outra via, e ainda, heparina, glicerina, griseofulvina, insulina, estearato de magnsio, estearina e polisorbato.

9.3. Outras medidas adotadas, de mbito nacional

As medidas adotadas em territrio nacional, incluindo-se toda a regulamentao sanitria elaborada pela ANVISA (Anexo 1) e pelo MAPA (sanidade animal) , visam impedir a introduo da vDCJ, por meio das aes de informao, vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, integrando-se s aes desenvolvidas pelo Ministrio da Agricultura (MAPA) com vistas impedir a introduo da doena da vaca louca (EEB) no pas. So elas: - Desenvolvimento de aes de integrao junto ao MAPA dos programas de Vigilncia da EEB e o Programa Nacional de Raiva e outras Encefalopatias, com integrao s aes coordenadas em nvel de Ministrio da Sade, por meio da SVS e ANVISA. - Desde 1998 o Brasil no importa derivados de sangue humano doado por pessoas residentes no Reino Unido; - Estabelecimento de proibio da importao e a comercializao de carne, alimentos derivados, produtos de uso em sade cuja matria prima seja de risco, como rgos e tecidos humanos e de animais de espcies sujeitas doena, originados de pases que apresentaram casos de EEB; - Promoo de atualizao das informaes disponveis nos registros oficiais para a DCJ no Brasil por meio da SVS e VE estaduais, em parceria com a ANVISA e com a Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados; - Constituio de Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da DCJ, em todo o territrio nacional, e disponibilizao de unidades de referncia do pas para melhoria do diagnstico e deteco precoce de casos da doena; - Estabelecimento de protocolo para investigao epidemiolgica, clnica e laboratorial, padronizado, com a constituio de grupo de trabalho formado por especialistas; - Promoo de encontros cientficos de profissionais de sade, com o objetivo de aumentar o entendimento quanto importncia das atividades de vigilncia e das medidas preventivas para evitar a introduo da vDCJ apoiando as aes desenvolvidas em nvel estadual para melhoria do sistema de vigilncia.

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10. Consideraes sobre a reduo do risco de EEB e da transmisso humana de EET

A principal medida para reduo do risco de transmisso da EEB para humanos a eliminao do agente da cadeia alimentar. A proibio do uso de farinha de carne e ossos e de protenas derivadas de ruminantes com introduo de sistemas de vigilncia permitiu importante reduo de casos de EEB em bovinos em pases afetados pela doena. A excluso de material bovino de risco da alimentao humana (crebro, olhos, tonsilas, medula espinhal e leo) considerada como uma das medidas efetivas para preveno da transmisso do agente da EEB para humanos. O uso de ossos, tecidos ou extratos de rgos de bovinos e ovinos, para tratamento de humanos, vem sendo amplamente questionado e estudado no mundo, com relao ao potencial risco de transmisso das EET, em especial da EEB. Anlises cuidadosas devem ser feitas na seleo de animais para a extrao de rgos, tecidos e substncias para essa finalidade, destacando-se os guias e regulamentos sobre a minimizao de riscos de transmisso da EET por produtos mdicos e veterinrios, a humanos e animais. Em nvel mundial, medidas complementares so recomendadas para reduo do risco de transmisso das EET como: seleo rigorosa da fonte de animais e de sua origem geogrfica, considerando-se os critrios anteriormente citados; natureza do material utilizado na manufatura dos produtos por referncia aos nveis de infectividade; e estabelecimento de sistemas de garantia de qualidade para segurana e rastreabilidade do produto. At o presente, no h testes sensveis para a deteco de PrPsc em animais assintomticos in vivo. Com relao transmisso iatrognica de DCJ e vDCJ entre humanos, discutem-se os critrios que tornem mais seguros os doadores, de sangue e de rgos para transplantes, inclusive, procedimentos capazes de inativar os agentes de EET. A constatao de que a transmisso de vDCJ possa se dar por transfuso de sangue de portadores assintomticos implica que transplante de rgos ou tecidos de locais que no originrios do sistema nervoso podem ser de risco e apontam para uma perspectiva de que urgente em nvel mundial, a necessidade de desenvolvimento de um teste especfico e sensitivo para a deteco de portadores assintomticos.

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11. Bibliografia referenciada e consultada

1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Encefalopatia Espongiforme Transmissvel (caderno tcnico). Braslia: Ministrio da Sade; 2004. Disponvel na URL: http://www.anvisa.gov.br 2. Almeida OP, Nitrini R. Demncia. So Paulo: Fundao BYK; 1995. 3. Andrews NJ et al. Incidence of variant Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet, 2000, 356:481482. 4. Arruda WO, Bordignon KC, Milano JB, Ramina R. Doena de Creutzfeldt-Jakob forma Heidenhain: relato de caso com achados de ressonncia magntica e DWI. Arq Neuro Psiq, 2005. 5. Barros CSL. Coleta do Encfalo de Bovinos para Exame Laboratorial (documento tcnico). Braslia: MAPA/UFSM, sem data. Disponvel no site www.agricultura.gov.br 6. Barros CSL. Processamento do Encfalo para o Diagnstico Histolgico da Encefalopatia Espongiforme dos Bovinos (documento tcnico). Braslia: MAPA/UFSM, sem data. Disponvel no site www.agricultura.gov.br 7. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo - RDC n. 68, de 10 de outubro de 2007. Dispe sobre o controle e fiscalizao sanitria do translado de restos mortais humanos e revoga a RDC n 147, de 04 de agosto de 2006. D.O.U., Braslia, 11 out. 2007. Seo 1. 8. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 306 de 07 de novembro de 2004. Dispe sobre regulamento tcnico para gerenciamento de servios de sade. D.O.U., Braslia, 10 dez. 2004. Seo 1. 9. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 305, de 14 de novembro de 2002. Determina a proibio, em todo o territrio nacional, o ingresso e a comercializao de matria-prima e produtos acabados, semi-elaborados ou a granel para uso em seres humanos, cujo material de partida seja obtido a partir de tecidos/fluidos de animais ruminantes, relacionados s classes de medicamentos, cosmticos e produtos para a sade e outras orientaes tcnicas. D.O.U., Braslia, 18 nov. 2002. Seo 1. 10. Brown P, Will RG, Bradley, R, Asher DM, Detwiller L. Bovine Spongiform Encefalopathy and variant Creutzfeldt-Jacob disease: Background, evolution, and current concerns. Emerg Inf Dis 2001; 7 (1):6-. 11. Bruce ME, McConnel I, Will RG, Ironside JW. Detection of variant Creutzfeldt-Jakob disease infectivity in extraneural tissues. Lancet 2001; 358:208-9. 12. Bruce ME, Will RG, Ironside JW, et al. Transmissions to mice indicate that new variant CJD is caused by the BSE agent. Nature 1997; 389: 498-501. 13. Caboclo LOSF, Huang N, Lepski GA et al. Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob Disease Following HumanGrowth Hormone Therapy (case report). Arq Neuro-Psiq. 2002. 14. Cantarino da Costa LM, Borges JRJ. Encefalopatia Espongiforme bovina: doena da vaca louca. Revista CFMV 2000; 6(21): 8-15.

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15. Cantarino da Costa LM. Doenas Prinicas: medidas sanitrias adotadas pela Anvisa. Slides apresentados em aula. I Simpsio de Vigilncia das DCJ no ESP, Vila Mariana, So Paulo, 6 nov. 2006. 16. Castilla J, Saa P, Soto C. D. Detection of prions in blood. Nat Md 2005; 11:982-5. 17. Centers for Disease Control and Prevention. Bovine Espongiform Encephalopaty (BSE) and Variant Creutzfeldt-Jakob disease (vDCJ). [online] [acessado em julho de 2008]. URL: http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/vcjd/qa.htm 18. Centers for Disease Control and Prevention. Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) in Healthcare Settings.[online] [acessado em julho de 2008]. URL: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/cjd/id_cjd.html 19. Collinge J, Palmer MS. Prion diseases. Oxford: Oxford University Press; 1997. 20. Committee on the Geographical BSE-risk (GBR). Opinion of the scientific steering committee on the geographical bse-risk (gbr) and its evolution over time in the european union member states adopted by the ssc at its plenary meeting of 21/22 february 2002. [acessado em julho de 2008]. URL: http://ec.europa.eu/food/fs/sc/out249_en.pdf 21. Consultoria Jurdica. Secretaria de Estado da Sade. Parecer jurdico sobre a coleta de encfalo proposto pela DIR XXII So Jos do Rio Preto. In: Processo no. 001-0222003774/2005. Implantao Fluxo proposto para coleta de encfalo para casos suspeitos de doenas prinicas (DCJ) em Pacientes de So Jos do Rio Preto e Regio. SJ Rio Preto: DIR XXII, 2005, abril de 2006, p. 42-45. 22. Cooper JD, Bird SM, de Angelis D. Prevalence of detectable abnormal prion protein in persons incubating vCJD: plausible incubation periods and cautious inference. Journal of Epidemiology and Biostatistics, 2000, 5:209219. 23. Creutzfeldt-Jacob disease Foundation Inc. CJD Agent: Theories [online] [acessado em novembro 2005]. URL: http://www.cjdfoundation.org/Agent.html 24. Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Vigilncia Sentinela da Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) para Deteco Precoce de sua Variante (vDCJ) Caractersticas Clnicas, Diagnstico e Dados Estatsticos de DCJ no Estado de So Paulo. Secretaria de Estado da Sade: CVE; 2007. Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenas Transmitidas por gua e Alimentos, em Documentos tcnicos. 25. Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Vigilncia Sentinela da Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e outras Doenas para Identificao da Variante (vDCJ). Documento tcnico. So Paulo: CVE; 2006. 26. Eduardo MBP. Vigilncia das doenas prinicas no estado de So Paulo. Slides apresentados em aula do I Simpsio de Vigilncia das DCJ no ESP, Vila Mariana, So Paulo, 6 nov. 2006. 27. EMEA. Guideline on the Investigation of Manufacturing Processes for Plasma-Derived Medicinal Products with regard to vDCJ risk, CPMP/BWP/CPMP/5136/03, London, 21 October 2004.

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28. EPUB.

Prions

adhere

to

soil

minerals

and

remain

infectious.

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(verso da pgina 85)

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Anexo 1 Documentos, legislao e sites de interesse

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(verso da pgina 87)

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Anexo 1

DOCUMENTOS, LEGISLAO E SITES DE INTERESSE

OMS - http://www.who.int
Manuais
- WHO. WHO Manual for Surveillance of Human Transmissible Spongiform Encephalopathies including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003. - WHO Infection Control Guidelines for TSEs: Report of a WHO Consultation. WHO/CDS/CSR/ APH/2000.3, 1999. - WHO. vCJD Update on the hazard of transmission by blood and blood products. Weekly Epidemiological Record. Vol. 49 p. 390, 14 December 2001. - WHO. WHO Guidelines on Tissue Infectivity Distribution in Transmissible Spongiform Envephalopathies. Geneva: WHO, 2006. - Prss A, Giroult, E, Rushbrook P (eds). Safe management of wastes from health care activities. Geneva: WHO; 1999.

OIE - http://www.oie.int/
Estatstica de casos de EEB e outras informaes tcnicas

ANVISA - http://www.anvisa.gov.br
Caderno Tcnico
- ANVISA. Encefalopatia Espongiforme Transmissvel. Braslia: ANVISA, 2004

Legislao
Esto resumidos abaixo os objetivos das principais portarias e resolues elaboradas pela ANVISA at o presente com a finalidade de preveno vDCJ e das formas iatrognicas de DCJ:

Portaria GM/MS n 216, de 15 de fevereiro de 2001 - Constitui Comisso Especial para diagnstico e preveno da doena de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ), possivelmente relacionada EEB;

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Resoluo - RDC n 68, de 28 de maro de 2003 - Estabelece condies para importao, comercializao, exposio ao consumo dos produtos includos na Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n 305, de 14 de novembro de 2002;

Resoluo - RDC n 305, de 14 de novembro de 2002 - Determina a proibio, em todo o territrio nacional, enquanto persistirem as condies que configurem risco sade, o ingresso e a comercializao de matria-prima e produtos acabados, semi-elaborados ou a granel para uso em seres humanos, cujo material de partida seja obtido a partir de tecidos/fluidos de animais ruminantes, relacionados s classes de medicamentos, cosmticos e produtos para a sade, conforme seus anexos abaixo discriminados.

ANEXO 1
- Estabelece os procedimentos para o processamento de materiais utilizados em pacientes com suspeita clnica de DCJ ou vDCJ. 1. Deve ser dada preferncia a materiais e instrumentos descartveis, que devem ser encaminhados para incinerao aps o
uso; 2. Os instrumentos cirrgicos e outros materiais reutilizveis devem ser mantidos molhados ou midos at o processamento; 3. At que seja realizado o descarte ou o processamento, os materiais devero ser identificados de forma visvel como de "RISCO BIOLGICO"; 4. A limpeza deve ocorrer to rapidamente quanto possvel para evitar que resduos de tecidos, lquidos ou secrees fiquem aderidos; 5. Materiais potencialmente contaminados no devem ser colocados em contato com outros, materiais que possam vir a ser utilizados. 6. As superfcies onde os materiais sero dispostos devem ser cobertas com campos impermeveis, enviados para incinerao aps. Caso no seja possvel, as superfcies devero ser descontaminadas conforme descrito no Anexo 2; 7. Os materiais resistentes a autoclavagem devero passar por um dos seguintes processos PRECEDENDO A ESTERILIZAO DE ROTINA: 7.1 Imerso em hidrxido de sdio (NaOH) * 1N (um normal) por uma hora; 7.2. Esterilizao em autoclave gravitacional a 132 C por uma hora (tempo de exposio). 8. Materiais no resistentes a autoclavagem devero ser submetidos a imerso em NaOH 2N ou hipoclorito de sdio 5% ** por uma hora. 9. Eletrodos para eletromiografia inseridos por via percutnea, eletrodos corticais, de profundidade e outros materiais utilizados diretamente em tecido nervoso devero ser submetidos aos procedimentos descritos no item 7 ou, quando no for possvel, incinerados. 10. Instrumentos sensveis tais como fibroscpios, microscpios e dispositivos para monitorao intracardaca devero, na medida do possvel, ser encapados ou envolvidos em material impermevel e descartvel antes do uso. As partes que entrarem em contato com os tecidos internos dos pacientes devero passar pelo procedimento de descontaminao mais efetivo que possa ser aplicado ***, por limpeza mecnica para eliminao de resduos aderidos e, se possvel, ser submetidos a um dos processos descritos nos itens 7 e 8. O mesmo aplica-se a partes que possam ser desmontadas ou desconectadas. 11. No devero ser utilizados para a inativao da protena prinica por serem ineficazes: Formol, B-propiolactona, perxido de Hidrognio, xido de etileno, amnia, cido peractico, fenis, cido hidroclrico, calor seco<300C,radiao ionizante, ultravioleta e micro-ondas 12. Processadores automatizados usados para a lavagem dos materiais no podero ser utilizados antes de adotados os procedimentos descritos acima e devero ser acionados para um ciclo vazio antes de receberem outros produtos. 13. Os cuidados aqui descritos aplicam-se tambm prtica odontolgica. Obs. Como regra, NaOH no corri ao inoxidvel, mas na prtica, algumas ligas de ao podem ser danificadas, sendo recomendvel testar uma amostra ou consultar o

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fabricante antes de submeter uma grande quantidade de instrumentos ao processo. NaOH pode ser utilizado como banho para autoclavagem de instrumentos, mas corrosivo para vidro e alumnio. Hipoclorito de sdio no corrosivo para vidro ou alumnio, mas corri ao inoxidvel, incluindo os componentes de autoclaves, no podendo ser utilizado como banho para autoclavagem. Se o hipoclorito for utilizado para limpar um instrumento, o mesmo deve ser completamente enxaguado antes de ser levado autoclave. * A manipulao das solues deve obedecer aos cuidados adequados para proteo dos trabalhadores. **A soluo de hipoclorito de sdio deve ser preparada no mesmo dia. ***Limpeza mecnica exaustiva, lavagem repetidas vezes com soluo detergente/proteinase, seguidas de desinfeco com glutaraldedo, tiocianato de guanidinium 4M ( quatro molar) ou uria 6M ( seis molar).

ANEXO 2
- Estabelece os procedimentos de biossegurana para o manuseio de pacientes, amostras e outros materiais potencialmente contaminados por DCJ ou vDCJ. 1. As precaues pessoais adotadas na assistncia a pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ , no manuseio de materiais e
nos procedimentos de limpeza so as mesmas preconizadas para a preveno das hepatites B e C. 2. Exposio acidental de profissionais de sade: 2.1. Em caso de exposio de pele ntegra a materiais possivelmente infectados, lavar imediatamente com gua morna, sem esfregar, enxaguar e secar. Aplicar, por um minuto, hipoclorito de sdio 0,5%; 2.2. Exposio percutnea deve ser seguida por lavagem com gua morna e sabo, enxaguar e secar; 2.3. Contato com mucosas deve ser seguido por lavagem com gua morna (boca) ou soluo salina (olhos); 2.4. As ocorrncias devem ser comunicadas de maneira anloga a outras exposies acidentais e tais registros devero ser mantidos por pelo menos vinte anos caso o diagnstico do paciente relacionado exposio no seja descartado posteriormente. 3. Amostras de tecido de sistema nervoso retiradas para anlise histopatolgica devero ser encaminhados para laboratrios de referncia definidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica oficial. Obs.: Cuidados com o manuseio de amostras nos laboratrios de referncia sero tratados em documento especfico, no sendo objeto desta RDC. 4. Superfcies que tenham entrado em contato com instrumentos, materiais, tecidos ou fluidos corporais potencialmente contaminados devero, aps limpeza mecnica rigorosa, ser inundadas com NaOH 2N ou hipoclorito de sdio 5% por uma hora, e completamente enxaguadas com gua aps. 5. Materiais tais como recipientes e tubos de drenagem utilizados em pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ devero ser descartados como resduos slidos, conforme descrito adiante. 6. Indumentria e material (luvas, escovas, tecidos, aventais etc.) utilizado para limpeza das superfcies descritas no item 4 ou para manipulao de materiais potencialmente contaminados,inclusive resduos, devem ser incinerados aps o uso. 7. Os resduos slidos resultantes da ateno a pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ devero ser acondicionados em sacos brancos leitosos, impermeveis, resistentes, duplos, identificados como RESDUO BIOLGICO. Materiais prfurocortantes devero estar contidos em recipientes estanques, rgidos e com tampa. 8. Os resduos referidos nos itens 5,6 e7 devero ser incinerados.

ANEXO 3
- Estabelece os procedimentos para o manuseio de cadveres.
1. Os cuidados habitualmente adotados para o controle de infeco no manuseio de cadveres aplicam-se na remoo de corpos de pacientes falecidos por DCJ ou vDCJ ou suspeitos das doenas. 2. O corpo dever ser colocado em uma bolsa selada antes de sua remoo. Caso haja extravasamento de fluidos, especialmente em caso de soluo de continuidade da caixa craniana ou perda de lquido cfalo-raquidiano, a bolsa dever ser forrada com material absorvente.

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3. Alm da equipe necessria aos procedimentos de necrpsia, deve-se evitar a presena de outras pessoas no ambiente. Todos devem ser informados da possibilidade diagnstica, dos riscos e cuidados a serem observados. 4. A equipe de necrpsia dever estar devidamente paramentada, incluindo aventais, gorros cirrgicos, luvas duplas e visor facial que cubra completamente os olhos o nariz e a boca. 5. Dar-se- preferncia utilizao de instrumental descartvel. Caso no seja possvel, devero ser adotadas as precaues discriminadas no Anexo 1, itens 7 e 8. 6. Recomenda-se a utilizao de serras manuais para evitar a gerao de partculas e aerossis. S sero admitidas serras eltricas se operadas em bolsas especficas para conter os aerossis ou se os profissionais utilizarem capacetes de "ar mandado" contendo filtros adequados. 7. Salvo em instalaes com caractersticas de segurana especial, o exame post mortem dever restringir-se ao crebro, evitando-se a necrpsia completa. Antes da abertura do crnio, sero colocados forros plsticos sob a cabea, protegidos por material absorvente para garantir a conteno de lquidos e resduos. 8. Os cuidados referidos no Anexo 2, inclusive quanto destinao de resduos, aplicam-se tambm aos procedimentos de necrpsia.

ANEXO 4
- Apresenta os critrios de infectividade relativa de tecidos e fluidos corporais de animais.
Categoria I - Alta infectividade Crebro , medula espinhal, olhos Categoria II - Mdia infectividade leo, linfonodos, colo proximal, bao, amgdalas, dura-mter, glndula pineal, placenta, lquor, hipfise,adrenal. Categoria III - Baixa infectividade. Colo distal, mucosa nasal, nervos perifricos, medula ssea, fgado, pulmo, pncreas, timo. Categoria IV - Infectividade no detectada Sangue, fezes, corao, rins, glndula mamria, leite, ovrio, saliva, glndulas salivares, vescula seminal, msculo esqueltico, testculos, tireide, tero, tecido fetal, bile, cartilagem, osso (exceto crnio e coluna vertebral), tecido conjuntivo, pelo, pele, urina.

ANEXO 5
- Apresenta os critrios para enquadramento de risco geogrfico. ENQUADRAMENTO GEOGRFICO DE RISCO
CDIGO ZOOSANITRIO INTERNACIONAL "EUROPEAN COMMISSION`S SCIENTIFIC STEERING GEOGRAPHICAL BSE RISK CLASSIFICATION" 1 2

Pas ou zona livre de encefalopatia espongiforme bovina. Pas ou zona provisoriamente livre de encefalopatia espongiforme bovina em que no se tenha declarado caso autctone. Pas ou zona provisoriamente livre de encefalopatia espongiforme bovina em que se tenha declarado caso autctone Pas ou zona em que a incidncia de encefalopatia espongiforme bovina baixa Pas ou zona em que a incidncia de BSE alta.

1 2

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Resoluo - RDC n 306, de 07 de dezembro de 2004 - Dispe sobre regulamento tcnico para gerenciamento de servios de sade.

Resoluo - RDC n 68, de 10 de outubro de 2007 - Dispe sobre o controle e fiscalizao sanitria do translado de restos mortais humanos (e revoga a RDC n 147, de 04 de agosto de 2006). Destacam-se nesta RDC, dois importantes artigos: Art. 8. Fica vedada, em todo o territrio nacional, a prestao de conservao em restos mortais humanos, em que o bito tenha tido como causa a encefalite espongiforme, febre hemorrgica ou outra nova doena infecto-contagiosa que, por ventura venha a surgir, a critrio da OMS e concordncia da ANVISA/MS e SVS/MS. Art. 16. vedado em todo o territrio nacional, o translado de restos mortais humanos cuja causa de morte tenha sido encefalite espongiforme, febre hemorrgica ou outra nova doena infectocontagiosa que, por ventura venha a surgir, a critrio da OMS e concordncia da ANVISA/MS e SVS/MS. Toda a legislao acima apresentada e outras relacionadas ao assunto, podem ser encontradas no site da ANVISA e devem ser permanentemente consultadad, pois alteraes podem ocorrer em funo de novos conhecimentos obtidos sobre a doena e da necessidade de novas medidas de controle sanitrio.

MAPA - http://www.agricultura.gov.br
Documentos tcnicos
- Barros CSL. Coleta do Encfalo de Bovinos Para Exames Laboratoriais (documento tcnico). MAPA/UFSM, sem data. - Barros CSL. Processamento do Encfalo para Diagnstico Histolgico da Encefalopatia Espongiforme dos Bovinos (documento tcnico). MAPA/UFSM, sem data. Obs: Disponveis tambm no site do CVE http://www.cve.saude.sp.gov.br

SVS http://www.saude.gov.br/svs e Portal da Sade www.saude.gov.br

Legislao
Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006. Lista de doenas de notificao compulsria em todo o territrio nacional.

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Orientaes tcnicas Normas gerais de biossegurana Diretrizes de biossegurana voltadas ao diagnstico laboratorial

CVE http://www.saude.sp.gov.br
Legislao
Resoluo SS-20, de 22 de fevereiro de 2006. Lista de doenas de notificao compulsria no estado de So Paulo.

Documentos tcnicos
Vrios documentos tcnicos, aulas e palestras e dados estatsticos disponveis no link:

http://www.saude.sp.gov.br/htm/dta_menu.html

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Anexo 2 Mtodos de descontaminao para as encefalopatias espongiformes transmissveis (recomendaes da OMS)

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(verso da pgina 95)

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Anexo 2

Mtodos

de

descontaminao

para

as

encefalopatias

espongiformes

transmissveis

(recomendaes da OMS) O mtodo mais seguro para eliminao de risco de infectividade residual de instrumentos contaminados o descarte com destruio por incinerao. Em situaes que a incenerao no seja possvel recomenda-se ento, que instrumentos e outros materiais sujeitos a reuso sejam mantidos midos entre o tempo de exposio a materiais infecciosos at a subseqente descontaminao e limpeza, removendo-se partculas aderentes por limpeza mecnica, desde que essa remoo possa ser feita com segurana, evitando-se respingos e aerossis. As recomendaes abaixo podero ser revisadas toda vez que novos dados forem evidenciados e exigirem mudanas:

Incinerao 1. Uso para todos os instrumentos e materiais descartveis e resduos slidos. 2. Mtodo de escolha para todos os instrumentos expostos a tecidos de alta infectividade.

Mtodos por autoclave/qumicos para instrumentos termo-resistentes 1. Imerso em hidrxido de sdio NaOH 1N e aquecimento em autoclave gravitacional temperatura de 121 C por 30 minutos; limpeza e lavagem com gua e rotina de esterilizao. 2. Imerso em NaOH ou hipoclorito de sdio a 5% por 1 hora; transferir os instrumentos para gua e aquecimento em autoclave gravitacional em 121 C por 1 hora; limpeza e rotina de esterilizao. 3. Imerso em NaOH ou hipoclorito de sdio por 1 hora; remoo e lavagem em gua; em seguida transferir para um recipiente aberto e aquecer em autoclave gravitacional (121 C) ou de caraga porosa (134 C) por 1 hora; limpeza e rotina de esterilizao. 4. Imerso em NaOH e fervura por 10 minutos em presso atmosfrica; limpeza e lavagem em gua e rotina de esterilizao. 5. Imerso em hipocorito de sdio (preferencial) ou NaOH (alternativo) em temperatura ambiente por 1 hora; limpeza e lavagem m gua e rotina de esterilizao. 6. Autoclave a 134 C por 18 minutos (em casos com tecidos cerebrais ressecados a infectividade no removida completamente).

Mtodo qumicos para superfcies e instrumentos termo-sensveis

1. Inundar as superfcies com NaOH 2N (2N = 2 mol/litro) ou hipoclorito de sdio no diludo; deixar por uma hora; esfregar com uma pano e lavar em gua. 2. Quando as superfcies no toleram NaOH ou hipoclorito, remover por meio de limpeza o mximo de infectividade por diluio utilizando algum produto listado no quadro 6.

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Quadro 6 Desinfentantes subtimos ou inefetivos Desinfetantes qumicos Inefetivos (alguns deles tm poucos
efeitos sobre a infectividade de EET e no so adequados para desinfeco)

Desinfetantes gasosos Inefetivo xido de etileno Formaldedo

lcool Amnia -propiolactona Formalina cido hidroclordrico Perxido de hidrognio cido peractico Fenlicos Lauril sulfato de sdio (5%) Efetividade varivel parcial ou

Processo fsico Inefetivo Fervura Calor seco (< 300 C) Radiao ionizante, microondas

UV

ou

Dixido de cloro Glutaraldedo Tiocianato de guanidina (4 mol/litro) Iodosforos Isocianureto-dicloro de sdio Metaperiodeto de sdio Uria (6 mol/litro)

Efetividade parcial ou varivel Autoclave a 121 C por 15 minutos Fervura em 3% de lauril sulfato de sdio

Fonte: WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 36

Mtodos por autoclave/qumicos para materiais secos 1. Materiais secos pequenos que possam resistir ao NaOH ou hipoclorito de sdio devem primeiramente ser imersos em outra soluo (como descrita acima) e ento submetidos autoclave de carga porosa a 121 C por 1 hora. 2. Materiais volumosos secos ou de qualquer tmanho que possam ser expostos ao NaOH ou hipoclorito de sdio devem ser submetidos autoclave de caraga porosa a 134 C por 1 hora.

Observaes sobre processos qumicos e autoclaves

- Autoclaves gravitacionais Autoclaves gravitacionais so utilizadas para descontaminao geral e esterilizao de solues e instrumentos.

- Autoclaves de carga porosa Autoclaves de carga porosa so utilizadas para esterilizao de instrumentos limpos, aventais, toalhas, campos e outros materiais secos usados em cirurgia. No so adequadas para esterilizao de lquidos.

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Hidrxido de sdio (NaOH) O pessoal deve estar familiarizado com o NAOH assim como observar os manuais de segurana de trabalho com o produto. NaOH 1N uma soluo de 40 g de NaOH em um litro de gua. NaOH 1N (para soluo de NAOH 1N = 1 mol/litro) reage rapidamente com CO2 no ar formando carbonatos que neutralizam o NaOH e diminuem suas propriedades de desinfeco. Solues de NaOH 10N no absorvem CO2, entretanto, solues de NaOH 1N devem ser preparadas a cada uso, a partir de tabletes slidos de NaOH, ou por diluio de soules estocadas de NaOH 10N.

Hipoclorito de sdio (soluo de NaOCl ou gua sanitria) O pessoal deve estar familiarizado com o hipoclorito de sdio assim como observar os manuais de segurana de trabalho com o produto. gua sanitria caseira ou industrial vendida em diferentes concentraes, com padres, nem sempre especificados, de diluio. Sua eficcia depende da concentrao de cloro disponvel que deve ser de 20.000 ppm de cloro. Uma formulao comercial de gua sanitria de 5,25% contm 25.000 ppm de cloro. Se precursores do cido hipoclrico esto disponveis, solues podem ser preparadas a cada uso.

Cuidados relacionados a produtos danosos sade Manuais de segurana devem ser sempre consultados ao se manipular produtos perigosos. NaOH custico porm de ao lenta em temperatura ambiente, e pode ser removido da pele ou da roupa por lavagem com gua. NaOH quente agressivamente custico e no deve ser manipulado enquanto no esfriar. Devido a sua periculosidade (NaOH quente) h necessidade de se limitar o aquecimento para 10 minutos que o tempo mais curto possvel conhecido como efetivo. Solues de hipoclorito devem ser mantidas bem fechadas e protegidas da luz. Determinadas quantidades de cloro liberado, durante o processo de inativao, podem ser suficientes para criar potenciais danos respiratrios, a menos que o processo seja feito em locais bem ventilados ou isolados. Material NaOH, em princpio, no corrosive para ao inoxidvel. Entretanto, na prtica alguns tipos de ao inoxidvel podem sofrer danos (incluindo-se alguns instrumentos cirrgicos). Aconselha-se a testar uma amostra ou consultar o fabricante antes de submeter um grande nmero de instrumentos ao processo de descontaminao. NaOH conhecido por ser corrosivo para vidros e alumnio. Hipoclorito no corrosivo para vidro ou alumnio, e considerado um agente esterilizante efetivo. Contudo, corrosivo para ao inoxidvel e autoclaves. Todo instrumento que permaneceu em hipoclorito deve ser lavado antes de ser submetido autoclave. utilizao de outros mtodos, necessrio consultar o fabricante para verificar o efeito do produto sobre o instrumento.

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Anexo 3 Ficha Epidemiolgica

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Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

FICHA DE NOTIFICAO DOENAS PRINICAS

Doena de Creutzfeldt Jakob (DCJ) possvel: Declnio cognitivo rapidamente progressivo (durao dos sintomas menor que dois anos). Presena de pelo menos dois do seguintes sinais/sintomas: Mioclonias, Distrbios visuais ou cerebelares, Sinais piramidais ou extrapiramidais ou Mutismo acintico DCJ provvel: Critrios utilizados para DCJ POSSVEL, seguido de eletroencefalograma (EEG) com atividade peridica, ou presena da proteina 14-3-3 em lquido cefaloraqueano (LCR), ou alteraes sugestivas ressonncia magntica DCJ definida: Diagnstico neuropatolgico por identificao de proteina prinica. Nova Variante DCJ: Acometimento precoce; transtornos psiquitricos inaugurais; vnculo epidemiolgico
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 2 - Individual 3 Data da Notificao

Dados Gerais

DOENAS PRINICAS
4 UF 5 Municpio de Notificao

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Cdigo (IBGE)

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo

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7 Data dos Primeiros Sintomas

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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

9 Data de Nascimento
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1-Branca 4-Parda

10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

12 Gestante

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

13 Raa/Cor
2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ig

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me Cdigo (IBGE)

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17 UF 18 Municpio de Residncia 19 Distrito

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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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Cdigo

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24 Geo campo 1 27 CEP

25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados Complementares do Caso

31 Critrios de Suspeita Clnica 1. Doena de Creutzfeldt Jakob (DCJ) possvel 2. DCJ provvel 32 Data da Internao Dados Clnicos
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3. DCJ definida: 4. Nova Variante DCJ

5. Outra Doena Prinica Possvel (GSS; IFF)

33 Ocupao
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34 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Disestesias dolorosas persistentes: Ataxia Sinais piramidais Sinais extrapiramidais 36 Data da ltima viagem
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Demncia progressiva (menos de 2 anos): Mioclonias: Distrbios visuais: Distrbios cerebelares Realizou viagem ao exterior aps 35 1984? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

Mutismo acintico Transtornos psiquitricos Alteraes do sono

37 Pas:
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Aspectos Epidemiolgicos

38 Algum familiar apresentou quadro semelhante? 39 O paciente come carne bovina ou comeu aps 1984? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 41 Exposio iatrognica Em caso de exposio iatrognica especifique: 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Dura-mter Transplante de Crneas Hormnio do crescimento humano Neurocirurgias

40 O paciente vegetariano? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

Transfuso de sangue

Resultados Laboratoriais

42 EEG 1 - normal 2 - tpico 3 -atpico 9 - no realizado

43 Ressonncia magntica: 1 - normal, com difuso 2 - normal, sem difuso 3- tpica com difuso 4 - outras anormalidades 5 - no disponvel 9 - no realizada 45

Bipsia cerebral com encefalopatia Protena TAU no LCR 46 espongiforme 1 - normal 2 - aumentada 1 -ausente 2 - presente 9- no realizada 3- em anlise 9 - no realizada 47 Necrpsia com encefalopatia espongiforme 48 Imuno-histoqumica para protena prinica 49 Anlise gentica (PRNP) patolgica 1 - presena de mutao _______________ 2 - ausncia de mutao 1 -ausente 2 - presente 9- no realizada 1 -negativa 2 - positiva 3- em andamento 3- em anlise 9 - no realizada 9- no realizada 44 Protena 14-3-3 no LCR 1 - ausente 2 - presente 3- inconclusivo 4 - em anlise 9 - no realizado 50 Diagnstico Final

Concluso

51 Forma Clnica 1 - DCJ espordica 2 - DCJ familial 9 - Caso descartado (outro diagnstico)

3 - DCJ iatrognica

4 - variante DCJ 53 Data do bito

5 - GSS

6 - IFF

7 - Em investigao

52 Evoluo do Caso 1-Cura 2-bito por DCJ 3- bito por outras causas

54 Data do Encerramento
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9-Ignorado

Resumo da histria clnica

Resultado de outros exames especficos para concluso do caso

Tipo de Exame Resultado Tipo de Exame Resultado

Investigador

Municpio/Unidade de Sade

Cd. da Unid. de Sade

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Nome Funo

Assinatura

Anexo 4 Termo de Consentimento para realizao do exame gentico para avaliao do gene de PRNP

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INSTITUTO LUDWIG DE PESQUISA SOBRE O CNCER

TERMO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO Voc est sendo convidado a participar do Projeto de pesquisa: Mecanismos associados perda de funo de prion celular e seu papel em doenas prinicas - Incidncia de doenas prinicas na populao brasileira Avaliao do gene de PrPc

Nome dos pesquisadores responsveis: Dra. Vilma R. Martins, Dra. Leila Chimelli, Dr. Ricardo Nitrini, Dr. Sergio Rosenberg e Dr. Hlio Rodrigues Gomes Termo de Consentimento: Para ter maior conhecimento de doenas infecciosas que causam degenerao no Sistema Nervoso, chamadas de Doenas por Prions, esta instituio desenvolve pesquisas cientificas nesta rea. Este termo de consentimento faz parte do processo de consentimento livre e esclarecido. Tem como objetivo informar-lhe sobre o estudo e o que ir lhe acontecer se voc decidir participar dele. Leia este documento atentamente para ter certeza de que entendeu todas as informaes que ele apresenta. Sua participao no estudo completamente voluntria. Voc no obrigado a participar do estudo e sua sade no ser afetada. Esse estudo poder no lhe trazer nenhum benefcio, tampouco lhe far mal algum, salvo riscos decorrentes do uso de agulhas na veia na hora da coleta do sangue. Se voc quiser saber mais sobre alguma informao mencionada neste documento ou se tiver dvidas sobre este estudo, no deixe de perguntar a seu mdico ou enfermeira. Voc ir receber uma cpia deste documento para guardar. Informaes sobre o estudo: Este projeto estudar a presena de variaes na seqncia de nucleotdeos do gene PRNP, que codifica a protena prion celular. A protena prion celular foi descoberta h cerca de 20 anos, mas suas funes no organismo ainda esto sendo estudadas. Uma delas o aumento da sobrevivncia de clulas cerebrais (neurnios) e sua proteo contra radicais livres, que so substncias txicas produzidas pelo prprio organismo e que levam as clulas a entrarem em processo de morte. Sabemos que algumas mudanas (mutaes) muitssimo raras nesta protena esto intimamente associadas a doenas de prion familiares e, portanto, passadas dos pais para os filhos. Na eventualidade da descoberta de alguma destas alteraes, voc ser imediatamente comunicado. Outras mudanas so mais comuns e no esto diretamente associadas com a doena, mas, sim com a susceptibilidade de adquiri-la. Os fatores envolvidos com esta sensibilidade ainda so desconhecidos. Para isso, isolaremos clulas do seu sangue e destas isolaremos DNA, que ser utilizado apenas para avaliar o gene que codifica a protena prion celular. Ser necessria a coleta de 5 mL (cinco mililitros) de sangue, o que no trar nenhum efeito adverso.

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Agulhas intravenosas e exames de sangue: Alguns riscos conhecidos, embora raros, esto associados colocao de uma agulha na veia. Entre esses riscos esto: desconforto, a possibilidade de infeco (que mnima uma vez que so usadas agulhas estreis e descartveis), alm de hematoma ou inchao temporrios. Testes em sua amostra de sangue: Voc pode no concordar que seu sangue fique guardado em nosso banco de dados aps o trmino deste estudo, sendo apenas necessrio que voc comunique a seu mdico que no quer mais que o sangue seja utilizado. Depois disso, o seu sangue ser inutilizado para pesquisa e quaisquer outros fins. Voc concorda que uma amostra de seu sangue seja retirada e utilizada para a presente pesquisa? SIM ( ) NO ( ) Iniciais do paciente:________________

Custos: Voc no desembolsar nada para participar deste estudo. Benefcios potenciais: A participao neste estudo poder no lhe trazer benefcio algum. Entretanto, com base nos resultados obtidos, espera-se que, em longo prazo, conhecer mais sobre a incidncia destas doenas no Brasil e gerar maior conhecimento cientfico sobre elas. Desta forma, poderemos desenvolver um tratamento mais adequado para seus portadores. Voc no ter nenhuma vantagem financeira imediata e nem ter direito a qualquer remunerao de eventuais contratos ou patentes que possam advir dos estudos utilizando sua amostra de sangue. Confidencialidade: As informaes coletadas, como parte deste estudo, sero reveladas a outros pesquisadores e mdicos. Todavia, voc no ser identificado em nenhum desses relatrios. possvel que os dados e materiais coletados como parte deste estudo e algumas informaes do seu pronturio mdico relacionadas a ele precisem ser enviados para a central de estatstica do hospital. Ser mantida confidencialidade absoluta e voc no ser identificado pelo nome em nenhum dos dados e materiais submetidos. Todo material coletado para este estudo ser mantido em local seguro. Se voc tiver qualquer dvida sobre esta pesquisa, problemas mdicos ou qualquer outra pergunta sobre os procedimentos deste estudo, entre em contato com: Pesquisadores Coordenadores do estudo: Dra. Vilma R. Martins Dra. Leila Chimelli Dr. Hlio Rodrigues Gomes Dr. Ricardo Nitrini Dr. Sergio Rosenberg Telefone de contato: (11) 3388-3220

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Consentimento do Paciente: Fui informado do objetivo, procedimentos, durao do estudo e concordo em participar deste estudo conduzido pelos Drs: Vilma Martin, Leila Chimell, Ricardo Nitrini, Sergio Rosenberg e Hlio Rodrigues Gomes. Tambm fui informado que no terei direito a nenhuma remunerao que por ventura este estudo possa gerar de contratos ou patentes. Um resumo das informaes foram passadas a mim e sei que estou livre para recusar a participar deste estudo e posso desistir do meu consentimento a qualquer momento. Recebi uma cpia deste consentimento para guardar comigo. ____________________________________ Nome do paciente (em letra de forma) responsvel ____________________________________ Nmero do registro do paciente ___________________________ Assinatura do paciente ou

___________________________ Nome do responsvel pelo paciente

____________________________________ Nome do pesquisador (em letra de forma)

___________________________ Assinatura do pesquisador

So Paulo,

de

de 200

Estudo aprovado em Comisso de tica Instituto Ludwig de Pesquisas sobre o Cncer, em 13 de junho de 2005.

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(verso da pgina 109)

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(bolso de papel para guardar o encarte)

Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar DDTHA/CVE/CCD/SES-SP

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CCD

SECRETARIA DA SADE
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