PREFEITURA DE SO PAULO - PMSP SECRETARIA MUNICIPAL DE TRANSPORTES - SMT DEPARTAMENTO DE OPERAO DO SISTEMA VIRIO - DSV

Atestado Mdico
FINALIDADE
Para fins de Autorizao Especial por meio do Carto DeFis-DSV para o estacionamento em vagas especiais devidamente sinalizadas com o Smbolo Internacional de Acesso nas vias e logradouros pblicos, de veculo utilizado por pessoa com deficincia fsica, com dificuldade ambulatria no(s) membro(s) inferior(es) ou no(s) membro(s) superio(es) e inferior(es), que a obrigue, ou no, a utilizar, temporria ou permanentemente, cadeira de rodas, aparelhagem ortopdica ou prtese, ou por pessoa com deficincia ambulatria autnoma, decorrente de incapacidade mental ou ainda pessoa que se encontre temporariamente com mobilidade reduzida com alto grau de comprometimento ambulatrio.

IDENTIFICAO DA PESSOA COM DEFICINCIA

NOME DA PESSOA COM DEFICINCIA DATA DE NASC.

/
SEXO MASC FEM NMERO COMPLEMENTO TELEFONE RG UF/RG CPF E-MAIL ENDEREO (RUA, AV. ETC)

CEP

BAIRRO

CIDADE

UF

IDENTIFICAO DO MDICO
NOME DO MDICO REGISTRO PROFISSIONAL (CRM)

LOCAL DO ATENDIMENTO

FONE

INFORMAES MDICAS DEFICINCIA PERMANENTE MOBILIDADE REDUZIDA TEMPORRIA

(com alto grau de comprometimento ambulatrio) Utiliza cadeira de rodas, aparelhagem ortopdica ou prtese. Sim Utiliza cadeira de rodas, aparelhagem ortopdica ou prtese.

No

Sim
Perodo previsto da restrio mdica:

No

Deficincia ambulatria autnoma, decorrente de incapacidade mental.

____/____ /________ a ____/____ /________ (mnimo de 2 meses) Descrio, natureza e CID da leso que justifique a incapacidade ou dificuldade para deambular:

Observaes: Descrio e natureza da leso: fazer relato claro e sucinto, informando a natureza, tipo de leso e/ou quadro clnico da doena, citando a parte do corpo atingida, sistemas ou aparelhos e estabelecer nexo entre a patologia e a incapacidade ou dificuldade de deambular do solicitante. Os campos devero ser preenchidos com letra de forma ou datilografados. Nos casos de mobilidade reduzida temporria, o DSV emitir autoriao com validade no mnimo de 2 (dois) meses e no mximo de 1 (um) ano, havendo necessidade de dilatao de prazo, haver necessidade de nova solicitao. O DSV se reserva o direito de solicitar esclarecimentos e/ou informaes complementares. O presente formulrio somente ter validade para a finalidade de emisso do Carto DeFis-DSV se estiver devidamente preenchido com as informaes mdicas As informaes acima prestadas tm como finalidade atender a Constituio Federal, Cap. VII, Art. 227, 1, Inciso II bem como o Decreto Municipal 36.073, de 9 de maio de 1996. O mdico se responsabiliza pela veracidade das informaes mdicas prestadas a este rgo, sob as penas da lei.

So Paulo,

de

de 201___

Assinatura e CRM do mdico

Autorizo a divulgao de informaes mdicas ao meu respeito, contidas neste atestado, para a finalidade de obteno do Carto DeFis-DSV.

Assinatura da Pessoa com Deficincia ou Representante Legal