REVISES

DE
PRTESES DA ANCA
RECONSTRUO DAS LISES SSEAS
COM ENXERTOS ALGENOS
ADRIO PROENAI
FERNANDO JUDAS2
Rui CABRAL3
NORBERTO CANHA4
1 - Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e Chefe de
Servio de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra.
2 - Consultor de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra.
3 - Assistente de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra.
4 - Professor Catedrtico da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e Director do
Servio de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra.
NDICE
1. Resumo 5
2. Introduo 6
3. Classificao das lises sseas 12
4. Vias de abordagem e extraco da prtese e do cimento 15
4.1. Via postero-externa 15
4.2. Via transfemoral 21
5. Reconstruo acetabular 25
6. Reconstruo femoral 36
7. Tratamento ps-operatrio 41
8. Casustica 43
9. Complicaes e Resultados 48
10. Discusso 50
11. Concluses 54
12. Bibliografia 55
1. RESUMO
O desprendimento ou "descolamento" assptico das prteses totais da
anca e alise ssea do leito da prtese, so as complicaes mais frequentes das
artroplastias da anca. Factores mecnicos, biolgicos e, sobretudo, reaces do
organismo s partculas de desgaste dos diferentes componentes das prteses
esto, com certeza, envolvidos neste processo.
As lises sseas acetabulares e femurais podem revestir caractersticas e
intensidades variveis, obrigando a estratgias de reconstruo diferentes.
Com base na gravidade das lises sseas considermos trs graus para o
acetbulo e igualmente trs graus para o fmur.
Para preenchimento das lises sseas recorremos a enxertos algenos, do
Banco de Ossos dos Hospitais da Universidade de Coimbra, colhidos e conser-
vados segundo as normas internacionalmente aceites. Nas lises acetabulares do
grau I e grau II utilizmos enxerto esponjoso sob a forma de pequenos fragmen-
tos ou grnulos e nas lises do grau III enxertos macios talhados na extremidade
distal do fmur. Como implantes temos utilizado cpulas "primrias" ou anis
metlicos de reforo acetabular nas lises do grau t anis metlicos nas 1 ises do
grau II e, cpulas cimentadas directamente no enxerto macio ou anis metli-
cos cujos parafusos transfixam o enxerto, nas lises do grau III. Nas lises femurais
temos utilizado enxerto esponjoso para preenchimento das perdas de substncia
ssea e como implante as hastes de Wagner, de forma quase sistemtica. Como
vias de abordagem da anca utilizmos a via postero-externa ou a via trans-
femoral. Esta metodologia tem-nos permitido a recolocao de nova prtese,
mesmo em situaes de extrema fragilidade e perda de substncia ssea.
De Outubro de 1990 a Dezembro de 1994 a mesma equipa tratou, segun-
do estes critrios, 185 ancas, sendo a lise ssea acetabular classificada do grau
I em 35 casos, do grau II em 128 casos e do grau III em 16. Alise femoral foi do
grau I em 38 casos, do grau II em 75 e do grau III em 47. O tempo de evoluo
ps-operatrio variou entre o mximo de 4 anos e 9 meses e o mnimo de
6 meses, sendo a mdia de 2 anos e 11 meses.
Como complicaes mais significativas referimos 5 casos de infeco, 23 de
luxao da prtese, 1 de reabsoro marcada do enxerto macio com desprendi-
mento do componente acetabular, 5 de afundamento da haste de Wagner que foi
necessrio substituir por outra de maior calibre e 3 casos de ausncia de conso-
lidao da "janela" ssea extensa (via transfemoral) sem repercusses clnicas.
Os resultados clnicos foram considerados satisfatrios, pois que, segun-
do os critrios de Harris, pr-operatoriamente os doentes tinham em mdia
uma pontuao de 40 e na ltima avaliao uma mdia de 76. Segundo a
opinio do doente, 58/o encontram-se entusiasmados com o resultado, 36/o
satisfeitos e apenas 6/o decepcionados.
5
2. INTRODUO
As prteses totais da anca, profusamente utilizadas em cirurgia
ortopdica h mais de trinta anos, podem ser consideradas como uma
das melhores intervenes em Ortopedia, pelo alvio do sofrimento que
tm proporcionado a milhes de pessoas em todo o mundo.
Os doentes, no entanto, esto sujeitos a algumas complicaes,
sendo as mais significativas a infeco profunda, o
11
descolamento" da
prtese e a lise ssea.
A infeco tinha uma incidncia elevada, quando se iniciou a sua
aplicao, chegando a atingir 10o/o dos casos. Hoje, nos centros ortopdi-
cos modernos, essa percentagem inferior a 1 o/o
151
Alm disso, se ocor-
rer uma infeco, esta pode ser irradicada e a aplicao de nova prtese
pode ser efectuada com xito em 90/o destes casos, segundo Elson
151

Sendo assim, de esperar que apenas um em cada mil casos venha a
sofrer de incapacidade secundria a uma infeco.
O "descolamento" assptico da prtese, do seu suporte sseo,
acompanhado de reabsoro ou lise de substncia ssea uma compli-
cao bem mais frequente. Por isso, as prteses tm uma durao limi-
tada o que constitui um problema quando aplicadas a doentes mais
jovens e com longa esperana de vida.
hoje consensual que esta complicao se deve a factores mecni-
cos, factores biolgicos e, sobretudo, reaco do organismo s partcu-
las de desgaste dos diferentes componentes das prteses [Fig. 1]. Todos
os tipos de materiais hoje usados nas superfcies articulares das prteses
libertam partculas nos tecidos circundantes. De igual forma, estas
partculas tambm so libertadas pelo movimento e atrito na interface
entre o implante ou o cimento e o osso e, tambm, na interface
implante-implante das prteses modulares ou implante-cimento das
prteses cimentadas, iniciando um processo inflamatrio que contribui
para a reabsoro ssea e consequentemente para o
11
descolamento" da
prtese
113

211

O mecanismo pelo qual estas partculas de desgaste dos diferentes
componentes das prteses conduzem lise ssea no bem claro.
Segundo Howie
111
r e Jacobs 11
2
1, a reabsoro ssea seria provocada pela
aco dos osteoclastos, que seriam estimulados por mediadores infla-
matrios libertados pelos macrfagos, aps ingesto dessas partculas
de desgaste.
6
a)
c)
b)
Fig. 1 - Desgaste de componentes de
prteses totais da anca.
a) Aspecto macroscpico de desgaste em
cpula de polietileno, aos 6 anos de
evoluo.
b) Estudo microscpico em luz polariza-
da, de um granuloma de corpo estranho
localizado a nvel femoral superior: pre-
sena de inmeros corpos birrefrangentes,
correspondendo a fibras de polietileno,
rodeadas por clulas gigantes multinu-
cleadas e por macrfagos (hematoxi-
lina-eosina x 400).
c) Estudo microscpico da neocpsula,
onde se observam numerosas partculas
de metal, no citoplasma dos macrfagos e
das clulas gigantes (hematoxilina-eosi-
na x 300).
7
na zona articular que so produzidas o maior nmero de partcu-
las, instalando-se inicialmente lises sseas no fmur proximal e no
acetbulo, onde atingem a sua maior gravidade. No entanto, em alguns
casos, a lise ssea surge no fmur de forma focal, distncia da zona
articular. Segundo Howie llll, isto dever-se-ia migrao das partculas,
isoladamente ou aps ingesto pelos macrfagos, ao longo da interface
osso-cimento ou sobretudo cimento-implante, com sada dessas partcu-
las em zonas de rotura ou de ausncia de cimento. A pesquisa de cpu-
las de polietileno que no libertem partculas, ou o seu revestimento
interior por ligas metlicas que permitam conseguir o mesmo desidera-
to, parece-nos ser um campo de investigao interessante e que poder
trazer benefcios incalculveis aos doentes.
A dcada de 80 foi caracterizada pelo debate acerca da utilizao
de hastes femurais cimentadas ou no cimentadas, em doentes com
idades abaixo dos sessenta anos. No incio dos anos 80, havia j uma
larga experincia com a utilizao de prteses da anca cimentadas e a
constatao de grande incidncia de "descolamentos" e lises do compo-
nente femoral. Com a tcnica de cimentao utilizada nos anos 60 e 70
("tcnica de cimentao de primeira gerao"), a percentagem de "descola-
mentos" variava entre os 30/o e os 40/o aos 10 anos IIOI. Associado ao
"descolamento" instalava-se, de forma progressiva, a lise ssea que foi
incorrectamente designada por "doena do cimento". O processo ltico
era atribudo ao cimento sseo. Por isso, desenvolveu-se a teoria de que
sem cimento no haveria lise ssea, levando utilizao em larga escala
das prteses no cimentadas.
O uso de hastes no cimentadas longas e rgidas, revestidas de
material poroso e com fixao no istmo femoral originava uma osteo-
porose proximal de desuso, marcada e de instalao rpida. Assim, sur-
giram as hastes com material poroso apenas proximalmente, de modo a
obter-se a sua fixao, atravs do crescimento sseo, na metfise
femoral.
Entretanto, foram realizados alguns avanos na tcnica de cimen-
tao. O tamponamento do canal femoral e o uso de "pistola" de cimen-
to com sistema de pressurizao, vieram melhorar a distribuio uni-
forme do cimento, bem como a sua penetrao nas trabculas sseas.
Concomitantemente, tambm a qualidade do cimento e a sua resistncia
mecnica foi melhorada. Reduzindo a sua porosidade, foi possvel obter
cimentos 30 a 75 vezes mais resistentes, segundo Harris ll OI.
8
Alm disso, surgiram novas ligas metlicas e novos desenhos dos
implantes. Assim, foram abolidos das hastes femurais os cantos agua-
dos, de forma a diminuir a fora exercida sobre o cimento adjacente e o
risco da sua fragmentao.
Durante este perodo, a maioria das prteses tambm tinham colar
cervical. Pesquisas recentes, parecem demonstrar que este colar reduz os
micromovimentos e protege o cimento, especialmente, em circunstn-
cias adversas, como o subir escadas e o levantar das cadeiras, alm de
transferir as foras para a poro proximal interna do fmur, evitando,
desta forma, a osteoporose de desuso.
De forma a evitar que a camada de cimento fosse muito fina em
certas zonas, o que levaria sua fragmentao e ao surgimento de lises
focalizadas, foram desenvolvidos os centralizadores das hastes femu-
rais, que permitiram obter uma camada de cimento uniforme.
Os resultados clnicos das prteses cimentadas e no cimentadas
aos 2-3 anos de evoluo, mostraram que os resultados eram seme-
lhantes. No entanto, com as prteses no cimentadas, era notrio um
nmero mais elevado de doentes a referir dor na coxa com claudicao.
Havia tambm um nmero mais elevado de casos com "afundamento"
da prtese e com "descolamento" doloroso, a requerer reinterveno
cirrgica. Admitia-se, no entanto, a hiptese, que no podia ser demons-
trada, de que as hastes no cimentadas pudessem, a longo prazo, dar
resultados superiores. Foi possvel, tambm, nesta altura, constatar-se
que a eliminao do cimento na fixao das hastes no resolveu o pro-
blema da lise ssea e que o aperfeioamento da tcnica de cimentao
veio melhorar, substancialmente, os resultados a mdio prazo.
De facto, a de cimentao de segunda gerao", com tampona-
mento do canal femoral, uso de "pistola" de cimento, pressurizao do
cimento, hastes de crmio-cobalto com bordo interno largo, arredonda-
do e sem cantos aguados, geralmente com colar cervical, melhorou a
eficcia da fixao e reduziu as lises em comparao com a de
cimentao da primeira gerao". Assim, aos 10 anos de evoluo, 93/o a
97o/o dos componentes femurais continuavam fixos e as taxas de reviso
dos componentes femurais foram reduzidas para 2/o a 3o/o ll OI.
Em contraste, a incidncia da lise associada com hastes no cimen-
tadas foi progressivamente aumentando com o decorrer dos anos. Aos
cinco anos de evoluo, as taxas de "descolamento" eram muito signi-
ficativas, variando entre 7.5/o e 52/o, consoante as sries. Tornou-se,
9
assim, claro que a lise ssea no uma
11
doena do cimento", mas antes
uma
11
doena das partculas", sejam elas de metal, polietileno ou cimento.
A tcnica de cimentao foi ainda melhorada ("cimentao da ter-
ceira gerao") com a reduo da porosidade do cimento, o revestimento
finamente rugoso e a aplicao de centralizadores da haste femoral,
alm dos elementos j anteriormente referidos.
Segundo Berman 1
2
1, um estudo comparativo entre prteses cimen-
tadas e no cimentadas efectuado pelo mesmo cirurgio, pela mesma via
de acesso e em dois grupos de doentes sobreponveis, mostrou que alise
femoral foi de 31 /o no grupo das no cimentadas e de 0/o no grupo das
cimentadas seguindo a "tcnica da terceira gerao".
Trabalhos recentes demonstram claramente que aos 10-12 anos de
evoluo, 95/o a 97/o dos componentes femurais ainda esto fixos, e que
as lises femurais dos componentes no cimentados so em maior
nmero, comeam mais cedo e so mais severas. Assim, os dados
estatsticos disponveis, presentemente, sugerem que os componentes
femurais devero ser cimentados em todos os doentes, independente-
mente da idade, sexo, diagnstico e grau de actividade 11
1

A nvel do componente acetabular, a melhoria da tcnica de cimen-
tao (respeitando o osso subcondral, utilizando cpulas com maior
espessura de polietileno e uma camada mais espessa e homognea de
cimento), no trouxe grande melhoria da taxa de
11
descolamentos" que,
sendo apenas de 2o/o aos 6 anos, pode atingir uma taxa de 42/o aos
10 anos 1
13
1, provavelmente porque a pressurizao do cimento e a sua
penetrao nas trabculas sseas do acetbulo, se torna difcil e ainda
no existe um meio eficaz de o conseguir. Este facto tem levado muitas
equipas a optar por prteses hbridas, associando um componente
femoral cimentado a um componente acetabular no cimentado, tcnica
esta a que temos recorrido cada vez mais frequentemente.
Os doentes com desprendimento de uma prtese da anca devem
ser reoperados precocemente, no sentido de substituir a prtese e exci-
sar o tecido reaccional e os granulomas de corpo estranho e, assim, evi-
tar o agravamento progressivo da lise ssea e a instalao de defeitos
sseos extensos de difcil reconstruo.
Muitas destas situaes atingem propores graves, porque os nos-
sos servios hospitalares no tm capacidade de resposta cirrgica atem-
pada. No entanto, casos h em que as lises se tornam graves porque os
doentes no tm grandes queixas, apesar da sua progresso.
10
Em nosso entender, torna-se importante controlar assiduamente
estes doentes e persuadi-los a serem operados apesar das queixas serem
bem suportadas, especialmente, quando so mais jovens. Pelo contrrio,
nos doentes idosos e com mau estado geral somos de parecer que se
dever contemporizar mais, dado a agressividade da cirurgia de
reviso. Nestas circunstncias, segundo a nossa opinio, mais que a
gravidade das lises sseas sero as queixas do doente a determinar a
convenincia ou no da reviso. Alm disso, torna-se, tambm, impor-
tante, nestes casos, ponderar bem o tipo de cirurgia a executar. Algumas
vezes, ser prefervel efectuar a exciso da prtese e dos tecidos reac-
cionais e aceitar o dfice funcional consequente a este tipo de inter-
veno a troco do alvio das dores. Na quase totalidade dos casos, ser
prefervel, sem dvida, submeter o doente a gestos cirrgicos de maior
risco, de forma a diminuir-lhe o dfice funcional. A deciso dever ser
tomada perante cada caso concreto, face s condies clnicas do doente
e tendo presente o binmio risco-benefcio.
11
3. CLASSIFICAO DAS LISES SSEAS
Seja qual for o tipo de prtese utilizada (cimentada ou no cimen-
tada), na altura da sua reviso as lises sseas acetabulares e femurais
podem revestir caractersticas e gravidade diferentes, obrigando a
estratgias de reconstruo diversas.
Adoptar uma classificao das lises sseas parece-nos importante
para estabelecer, em cada caso, a gravidade da lise, a estratgia de
reconstruo e, tambm, definir subpopulaes de doentes e facilitar
anlises comparativas.
So vrias as classificaes publicadas na literatura ortopdica,
sendo as mais difundidas, provavelmente, as de Gross'
7
', Mallory'
14
',
Hahnemann University Hospital'
2
', AAOS Committee on the Hip
141
,
Vives'
21
' e ChandlerP
1

Algumas destas classificaes
14

31
caracterizam muito bem a
topografia da lise ssea, no entanto, consideram grande variedade de
subtipos que podem atingir o nmero de 15 para o acetbulo e 14 para
o fmur. Alm disso, fornecem poucos elementos sobre a gravidade da
lise e a orientao teraputica. Outras so mais simples
12
1.7.l
41
com menos
subtipos, no entanto, ou no apresentam solues teraputicas para
cada tipo, ou estas so muito diferentes daquelas que preconizamos.
Por isso, entendemos que deveramos adoptar uma classificao
prpria que fosse simples, que desse ideia da gravidade da lise e indi-
caes sobre a tcnica de reconstruo. Assim, elabormos a classifi-
cao ilustrada nos quadros I e II, que inclui 3 graus de lise acetabular e
3 graus de lise femoral.
Nos mesmos quadros, enunciamos de forma sinttica aquela que
consideramos ser a orientao teraputica adequada a cada tipo, e cujos
pormenores tcnicos desenvolvemos no captulo da tcnica de recons-
truo.
12
QUADRO I
CLASSIFICAO DAS LISES SSEAS ACETABULARES
E TCNICAS DE RECONSTRUO
Esquema da lise
Grau II
Grau III
Parmetros
Lise intra-acetabular dis-
creta (buracos de anco-
ragem do cimento).
Manuteno de forma
hemisfrica do acetbulo.
Lise intra-acetabular mo-
derada.
Lise do rebordo inferior a
1 I 3 da sua circunferncia.
Perda de forma hemis-
frica do acetbulo.
Lise intra-acetabular acen-
tuada com fragilizao
global.
Desaparecimento de uma
ou mais paredes.
Acetbulo sem suporte
para nova prtese.
Reconstruo
Preenchimento dos bura-
cos e irregularidades intra-
cavitrias com enxerto <F
osso esponjoso.
Procedimento anlogo
ao de uma artroplastia
primria.
Anel metlico de reforo
acetabular.
Preenchimento dos bura-
cos com enxerto de osso
esponjoso.
Reforo intracavitrio das
paredes acetabulares com
enxerto de osso esponjoso.
Anel metlico de reforo
acetabular.
Reconstruo de neoacet-
bulo com enxerto macio
fixado rigidamente:
- Enxerto hemisfrico;
- Extremidade distal do f mur.
Preenchimento dos espa-
os volta do enxerto ma-
cio com enxerto de osso
esponjoso.
Cpula cimentada no neo-
acetbulo ou anel metli-
co de reforo acetabular
cujos parafusos transfi-
xam o enxerto macio.
13
QUADRO II
CLASSIFICAO DAS LISES SSEAS FEMURAIS E TCNICAS
DE RECONSTRUO
Esquema da lise
Grau I
Grau II
Grau III
14
I
I
Parmetros
Lise discreta ou moderada
do canal
Cortical conservada em
toda a extenso.
Esclerose ssea do canal.
Lise do esporo de
Meckel.
Cortical externa adelgaa-
da ou fragilizada.
Pequena ''janela'/ ssea
iatrognica.
Cortical muito adelgaada
ou destruda em todo o
permetro e em grande
extenso.
Fractura do fmur a nvel
do leito da prtese.
Ampla "janela" ssea
iatrognica (via trans-
femoral).
Reconstruo
Via posterior.
Haste cimentada
Haste femoral no ci-
mentada de reviso de
Wagner.
Via posterior.
Haste femoral no ci-
mentada de reviso de
Wagner.
Preenchimento dos espa-
os do canal medular com
enxerto de osso esponjoso.
Via transfemoral.
Haste femoral no ci-
mentada de reviso de
Wagner.
Preenchimento dos espa-
os intercorticais com en-
xerto de osso esponjoso.
4. VIAS DE ABORDAGEM E EXTRACO DA PRTESE
E DO CIMENTO
Nas revises de prteses totais da anca temos utilizado, conforme
as circunstncias, a via postero-externa e a via transfemoral.
4.1. Via Postero-Externa
A via postero-externa menos agressiva e, por isso, tem a nossa
preferncia. Utilizamo-la sempre que o fmur apresenta cortical relati-
vamente bem conservada, isto nas lises dos graus I e II. Utilizamo-la,
tambm, nas lises do grau III quando o aspecto radiogrfico mostra que
o cimento est muito fragmentado e solto do tecido sseo, deixando
antever a sua fcil extraco pelo canal femoral. Assim, o fmur fica
mais continente, facilitando a impactao do enxerto volta da haste
femoral. uma via bem difundida e largamente utilizada, mesmo nas
artroplastias primrias, razo pela qual apenas relembraremos os aspec-
tos mais importantes, sublinhando algumas modificaes, que uti-
lizamos e consideramos de grande importncia.
O doente posicionado em decbito lateral com o membro inferior
afectado mobilizvel. A inciso cutnea centrada ao grande trocnter
estando, no entanto, condicionada pelas cicatrizes pr-existentes. O
msculo grande nadegueiro e a fascia lata so incisadas segundo a
direco das suas fibras e procede-se ao "descolamento" do plano sub-
aponevrtico [Fig. 2a)]. Conservamos, sistematicamente, a insero
tendinosa femoral do grande nadegueiro. Em rarssimas circunstncias
esta insero sacrificada parcialmente, quando se torna necessrio uma
maior mobilizao da extremidade proximal do fmur. Para facilitar a
exposio, coloca-se um afastador de Hohmann a nvel do colo da
prtese, por debaixo dos nadegueiros [Fig. 2 b)]. Aneocpsula e as remi-
nicncias dos rotadores no so excisadas, mas antes desinseridas do
bordo posterior do grande trocnter e rebatidas em retalho.
Proximalmente, o retalho prolonga-se pelo bordo posterior do pequeno
nadegueiro at ao rebordo acetabular superior, prolongando-se distal-
mente at face postero-inferior da neocpsula articular [Fig. 2 b )].
Pontos de sutura podem ser utilizados para fixar este retalho ao bordo
posterior da fascia, de modo a facilitar a exposio da articulao.
Quando a neocpsula est muito espessada e fibrtica, excisamos a sua
face profunda e conservamos uma camada fina superficial. Na altura do
15
a) b)
c) d)
e) f)
16
g) h)
i) j)
Fig. 2- Via postero-externa e extraco da prtese.
a) Inciso cutnea centrada ao grande trocnter, inciso da fascia lata e dissociao do
grande nadegueiro segundo a direco das suas fibras musculares.
b) Desinsero da neocpsula articular e das reminiscncias dos msculos rotadores do
bordo posterior do grande trocnter e do "calcar", em retalho que se prolonga desde o
rebordo superior do acetbulo, ao longo do bordo posterior do pequeno nadegueiro,
at face postero-inferior da cpsula articular.
c) Luxao da prtese com ajuda de gancho metlico.
d) Extraco da haste femoral.
e) Extraco da cpula acetabular.
j) Extraco do cimento.
g) e h) Extraco do cimento e do tecido reaccional do canal femoral.
i) e j) Modelo ilustrativo da janela ssea na difise para extraco da poro terminal
do cimento e sua fixao com ponto transsseo.
17
a) b)
c) d)
Fig. 3
a), b), c) e d) Reinsero do retalho crista intertrocantrica e aos tecidos moles.
18
encerramento da ferida operatria, o retalho reinserido no trocnter
com pontos transsseos e pontos aos tecidos moles [Fig. 3]. Desta forma,
aumentamos, segundo cremos, a estabilidade articular, diminuindo a
percentagem de luxaes posteriores da prtese e, alm disso, diminu-
mos, tambm, o tamanho da loca peri-articular e a formao de
hematomas.
As pores superior e inferior da neocpsula so excisadas e os
tecidos moles desbridados de forma a tornar possvel a luxao suave da
prtese, com um movimento combinado de rotao interna, flexo e
aduo. A luxao deve ser efectuada com a ajuda de um gancho no colo
da haste [Fig. 2 c)], para evitar uma fractura iatrognica do fmur.
Seguidamente, procede-se extraco da haste femoral [Fig. 2 d)] aps
confirmao da no existncia de cimento, tecido fibrtico ou osso da
regio trocanteriana, a impedir a sua extraco. Se houver obstruo e
esta no for previamente removida, corre-se o risco de provocar uma
fractura do trocnter.
O passo seguinte a extraco da cpula, do cimento acetabular
[Fig. 2 e) e f)] e dos granulomas de corpo estranho de toda a zona arti-
cular. Para melhor exposio da zona articular, a extremidade proximal
do fmur desviada anteriormente por intermdio de um afastador de
Hohmann, cujo bico colocado no rebordo anterior do acetbulo. Para
afastar os tecidos moles posteriores, coloca-se outro afastador na parede
posterior do acetbulo, tendo o cuidado de o introduzir junto ao osso, de
forma a evitar uma leso do nervo citico.
A extraco da cpula acetabular por vezes difcil. Nestas circuns-
tncias, o recurso a um escopro curvo, introduzido entre a cpula e o
cimento [Fig. 2 e)], pode constituir uma ajuda preciosa. Devem evitar-se
gestos bruscos e movimentos de tipo alavanca no rebordo acetabular, a
fim de prevenir fracturas desta estrutura j de si fragilizada. Uma vez
extrada a cpula de polietileno, procede-se extraco do cimento que
, em regra, fcil. Algumas vezes, no entanto, torna-se necessrio frag-
ment-lo previamente em "gomos de laranja" para facilitar a sua
extraco. Seguidamente, procede-se extraco dos granulomas de
corpo estranho e curetagem e limpeza cuidadosa de toda a cavidade
acetabular. Com uma fresa acetabular aviva-se o osso tendo a preocu-
pao de no fragilizar ainda mais as paredes.
Nesta altura, procede-se avaliao final do grau de lise acetabu-
lar e toma-se a deciso final sobre o tipo de reconstruo a efectuar. O
19
acetbulo tamponado de forma a evitar a hemorragia e inicia-se a fase
de extraco do cimento do canal femoral. Entretanto, um ajudante pro-
cede preparao do enxerto sseo, de acordo com a deciso tomada
quanto ao tipo de reconstruo.
A extraco do cimento do canal femoral [Fig. 2 g) e h)] geral-
mente difcil, exigindo mincia, pacincia e instrumental apropriado 1
20
1.
Para facilitar a extraco do cimento do canal femoral, o membro infe-
rior deve ser posicionado em flexo, aduo e rotao interna, levantando
a extremidade proximal do fmur com ajuda de um ou mais retractares
femurais. O cirurgio usar, de preferncia, luz frontal para melhorar a
visualizao do canal femoral e facilitar a extraco do cimento. indis-
pensvel a irrigao frequente e aspirao do canal femoral de forma a
melhor destrinar o cimento do osso esclerosado, que por vezes se con-
fundem. Um conjunto de escopros de diferentes tamanhos e formatos e
um jogo de fresas do canal, parecem-nos indispensveis para melhor
desempenho desta tarefa.
A poro terminal do cimento a mais difcil de extrair, porque a
sua visualizao deficiente, apesar do recurso luz frontal, sendo por
isso elevado o risco de originar falsos trajectos ou mesmo fracturas
iatrognicas. Por isso, somos de parecer que prefervel abrir uma
"janela" femoral [Fig. 2 i)], com o tamanho correspondente poro do
cimento que no foi possvel extrair atravs do canal, do que persistir
em gestos cirrgicos arriscados. No final da interveno, esta "janela"
ssea ser fixada com ponto transsseo [Fig. 2 j)].
Depois da extraco do cimento, o canal femoral deve ser comple-
tamente limpo dos granulomas e do tecido reaccional e lavado abun-
dantemente, de forma a que sejam arrastados todos os pequenos detri-
tos. At colocao da haste, o canal tambm tamponado de forma a
atenuar as perdas sanguneas.
20
4.2. Via Transfemoral
A via transfemoral de Wagner
1221
mais rpida e mais cmoda para
o cirurgio, facilitando enormemente a extraco do componente
femoral e do cimento. , no entanto, mais agressiva, aumentando as per-
das sanguneas e o desconforto ps-operatrio. Alm disso, origina, por
vezes, insuficincias musculares dos abdutores que facilitam as luxaes
ps-operatrias. Assim, em nosso entender, est indicada apenas nos
casos de lise femoral do grau III nos quais a cortical se encontra muito
fragilizada e, por isso, desempenha pouca importncia sob o ponto de
vista mecnico e nos quais elevado o risco de provocar fracturas
iatrognicas com a extraco do cimento atravs do canal. Estas frac-
turas podem prolongar-se muito distalmente e tornar impossvel uma
boa fixao da haste de reviso de Wagner. Consideramos ainda como
indicao para a via transfemoral, os casos em que h grande encur-
vao do fmur e se torna necessrio recorrer a hastes mais longas
(265mm, 305mm ou 345mm). Nestas circunstncias torna-se, por vezes,
necessrio, mesmo, efectuar uma osteotomia transversal completa, de
modo a tornar possvel uma boa impactao da haste na poro distal
do fmur [Fig. 20]. Desta forma, corrige-se tambm a angulao femoral.
Para a execuo desta via, o doente posicionado em decbito late-
ral com o membro inferior mobilizvel, tal como na via posterior. A
inciso cutnea, tambm, semelhante, prolongando-se, no entanto, dis-
talmente em maior ou menor extenso, consoante o tamanho da prtese
a ser excisada. Depois da inciso do grande nadegueiro e da fascia lata,
segundo a direco das suas fibras e retraco dos dois bordos, o ms-
culo vasto externo descolado do septo intermuscular externo da coxa,
expondo o fmur de forma semelhante utilizada na via externa clssi-
ca, tendo o cuidado de laquear os vasos perfurantes antes de os sec-
cionar. O msculo vasto externo no descolado do fmur, a no ser
numa extenso mnima para permitir os cortes da osteotomia femoral.
O comprimento da osteotomia determinado pr-operatoria-
mente, correspondendo o corte distal, geralmente, extremidade da
haste ou do cimento. Este corte distal da osteotomia transversal,
abrangendo cerca de metade da circunferncia femoral. Somos adeptos
da execuo prvia de dois orifcios com uma broca de 3,2 mm, de forma
a delimitar a extenso da osteotomia e a evitar a instalao de fissuras
femurais distais. Com serra oscilante ou escopro, efectuamos um corte a
unir os dois orifcios e assim conclumos o corte distal (transversal) da
21
a) b)
c) d)
e)
22
f)
g) h)
Fig. 4- Via transfemoral e extraco da prtese.
a) e b) Peas ilustrativas da localizao da janela ssea.
c) Pr-operatrio da osteotomia transversal distal.
d) Osteotomia longitudinal posterior ao longo da linha spera e levantamento da
"tampa" ssea.
e) Exposio do leito da prtese.
j), g) e h) Pr-operatrios e pea ilustrativa dos pontos transsseos.
23
osteotomia [Fig. 4 c)]. O corte longitudinal posterior, tambm efectua-
do com serra oscilante, dirigindo-se ao longo e ligeiramente externo
linha aspera at ao vrtice do grande trocnter [Fig. 4 a) e b)].
Os abdutores (mdio e pequeno nadegueiro) so incisados longi-
tudinalmente no prolongamento do trao de osteotomia do grande
trocnter e numa extenso de cerca de trs centmetros, segundo a
direco das suas fibras, para permitir o acesso articulao coxo-
femoral.
Para efectuar o trao anterior da osteotomia, utilizamos um esco-
pro que introduzido segundo a direco das fibras do vasto externo,
dissociando-as, at atingir o osso. Nesta altura, o escopro rodado de
modo a posicionar a lmina de corte segundo o eixo longitudinal do
fmur e secciona-se a cortical ssea. Este gesto repetido vrias vezes
(3-4) ao longo da difise e do trocnter de forma a fragilizar a cortical
anterior. Desta forma, consegue-se obter uma "janela" ssea extensa
[Fig. 4 a) e b )], cuja "tampa" bem vascularizada porque se conservaram
as inseres peristicas do vasto externo em toda a sua extenso. Para
levantar esta "tampa" ssea, socorremo-nos de dois ou trs escopros lar-
gos que introduzidos simultaneamente, ao longo do trao longitudinal
posterior da osteotomia [Fig. 4 d)] e actuando em alavanca completam o
trao anterior da osteotomia, cuja cortical se encontra fragilizada pelos
cortes anteriormente efectuados, como j referimos. Uma vez levantada
a "tampa" ssea, todo o leito da prtese fica exposto [Fig. 4 e)], tornan-
do fcil a remoo da haste, da cpula do cimento e do tecido reaccional.
Na altura do encerramento da ferida operatria, as duas pores
do grande trocnter so unidas, apenas atravs de pontos transsseos
[Fig. 4 f), g) e h)] e aos tecidos moles. A utilizao de "cerclages" metli-
cas para fixar a "tampa" ssea, alm de ser mais laboriosa e aumentar a
desvascularizao, parece-nos desnecessria na maioria dos casos.
24
5. RECONSTRUO ACETABULAR
A reconstruo acetabular e o tipo de implante a utilizar esto
condicionados, em nosso entender, ao grau de lise ssea.
Assim, nas lises do grau I [Figs. 5 e 6], a reconstruo simples,
bastando preencher os buracos e irregularidades intracavitrias
com fragmentos ou grnulos de osso esponjoso, que devem ser
bem impactados. Como implantes, temos utilizado algumas vezes
as cpulas de titnio SL de MllerP
7
l, as cpulas de reviso de
Wagner[
221
e anis metlicos de Ganz[
6
J. No entanto, a nossa prefe-
rncia vai para os anis metlicos de reforo acetabular de Mller[
161
,
porque nos permitem colocar um maior nmero de parafusos com a
orientao mais correcta segundo as linhas de fora (20 interna e 20
posterior) e assim obter uma melhor fixao primria. Alm disso,
no to imperioso colocar estes anis com uma orientao muito
correcta, tanto na inclinao como na anteverso, uma vez que estas
podem ser introduzidas ao cimentar a cpula de polietileno.
Encontra-se, assim, enormemente facilitada uma boa adaptao
do anel ao acetbulo, o que nem sempre se consegue com as cpulas
referidas anteriormente, porque existe sempre alguma deformidade
acetabular.
Quando o acetbulo no est esclerosado e ainda conserva parte do
osso esponjoso, temos aplicado cpulas cimentadas, especialmente em
doentes mais idosos.
25
a) b)
Fig. 5 - Lise acetabular do grau I reconstruda com enxerto algeno de osso esponjoso
e cpula de reviso de Wagner.
a) Radiografia pr-operatria.
b) Controlo ps-operatrio aos 2 anos de evoluo.
c) d)
Fig. 6- (Caso F.S.). Lise acetabular do grau I reconstruda com enxerto algeno modo
(grnulos) e anel metlico de Ganz.
a) Radiografia pr-operatria.
b) Controlo radiogrfico aos 2 anos de evoluo.
26
Nas li ses do grau II, a reconstruo mais difcil. A perda da
forma hemisfrica do acetbulo e a perda de substncia ssea das
paredes e do rebordo acetabular, em maior ou menor extenso, impe-
dem a aplicao das cpulas utilizadas normalmente em artroplastias
primrias. Nestas circunstncias, o recurso a grandes quantidades de
enxerto esponjoso e a anis metlicos de reforo acetabular parece-nos
ser a melhor soluo. Antes da colocao do enxerto, seleccionamos o
anel que melhor se adapte e que melhor apoio e contacto tenha com o
acetbulo. O enxerto sob a forma de pequenos fragmentos ou grnu-
los utilizado para preencher os buracos e irregularidades intraca-
vitrias, bem como para reforar as paredes acetabulares, aps
fresagem suave do acetbulo, para avivamento da estrutura ssea
[Fig. 7 a) e b )].
Para que o acetbulo readquira a forma hemisfrica, impactamos
o enxerto com as cpulas de prova de Mller [Fig. 7 c) e d)].
Posteriormente, o anel colocado sobre o enxerto, na posio que pre-
viamente determinamos, com uma inclinao de cerca de 40, sempre
que possvel, e fixado com quatro ou cinco parafusos de osso esponjoso
[Fig.7 e)] introduzidos na direco da articulao sacro-ilaca (20 inter-
no e 20 posterior). Finalmente, cimentamos a cpula de polietileno no
anel metlico, com uma inclinao de 40 e uma anteverso de 12
[Fig.7 f)].
No tem sido nossa preocupao, nestas circunstncias, baixar o
centro de rotao da coxo-femoral. A nossa preocupao tem sido, antes,
a de procurar que o anel tenha um bom apoio no acetbulo do doente e
no no enxerto [Figs. 8 e 9].
Nas lises do grau III, a reconstruo ainda mais difcil e laboriosa.
Nestes casos, como no possvel conseguir que os anis metlicos
tenham bom apoio no acetbulo, torna-se necessrio recorrer a enxertos
macios, para que a cpula possa assentar sobre um enxerto com boa
capacidade de suporte.
Como enxerto macio temos utilizado, frequentemente, o enxer-
to que designamos por "hemisfrico". Este tipo de enxerto talhado
nas metfises dos ossos longos, de preferncia na metfise distal do
fmur, porque o osso tem uma textura mais resistente. O enxerto ta-
lhado por intermdio de uma fresa elctrica cupuliforme (fixada num
torno mecnico), que ao penetrar na metfise nos permite obter um
enxerto com uma configurao hemisfrica [Fig. 10 a), b) e c)].
27
a) b)
d)
Fig. 7 - Reconstruo acetabular nas lises de Grau II.
a) Fresagem suave (manual) do acetbulo.
b) Preenchimento das cavidades e irregularidades e reforo das paredes acetabulares
com enxerto esponjoso sob a forma de grnulos (ou pequenos fragmentos).
c) Impactao do enxerto por intermdio de cpulas de prova acetabulares.
d) Aspecto do acetbulo aps impactao do enxerto.
28
e)
f)
Fig. 7- Reconstruo acetabular nas lises de Grau II. (Continuao)
e) Fixao do anel de Mller.
j) Cimentao da cpula de polietileno ao anel metlico.
29
a) b)
Fig. 8 - (Caso A.S.D.). Lise acetabular do grau II reconstruda com grnulos de osso
esponjoso e anel de Mller.
a) Radiografia pr-operatria.
b) Controlo radiogrfico aos 2 anos de evoluo.
a) b)
Fig. 9- (Caso M.O.S.). Lise acetabular do grau II reconstruda com fragmentos de osso
esponjoso e anel de Mller.
a) Radiografia pr-operatria.
b) Controlo radiogrfico aos 3 anos de evoluo.
30
a) b)
c) d)
e) f)
Fig. 10- Preparao de enxerto "hemisfrico" a partir de uma extremidade distal do fmur.
a) e b) Penetrao progressiva da fresa cupuliforme no enxerto macio.
c) Forma final hemisfrica do enxerto.
d) Colocao do enxerto a preencher a cavidade acetabular deficitria.
e) e j) Reconstruo acetabular com uma extremidade distal de fmur aplicada directa-
mente sobre o acetbulo.
31
a) b)
Fig. 11 - Criao de neo-acetbulo em enxerto macio por intermdio de fresas aceta-
bulares.
a) e b) Aspectos pr-operatrios.
a) b)
Fig. 12 - Aplicao de anel metlico em de neo-acetbulo.
a) e b) Aspectos pr-operatrios.
32
a) b)
Fig. 13- Cimentao de cpula directamente em neo-acetbulo.
a) e b) Aspectos pr-operatrios.
a) b)
Fig. 14 - (Caso G.A.). Lise acetabular do grau III reconstruda com enxerto macio
(extremidade distal do fmur) .
a) Radiografia pr-operatria.
b) Controlo radiogrfico aos 12 meses de evoluo que mostra a fixao do enxerto com
parafusos de osso esponjoso e cimentao de cpula directamente no neo-acetbulo
talhado no enxerto.
33
a) b)
Fig. 15 - (Caso M.I.M.). Lise acetabular do grau III reconstruda com enxerto macio
hemisfrico.
a) Radiografia pr-operatria.
b) Controlo radiogrfico aos 12 meses. Os parafusos de osso esponjoso fixam o anel e o
enxerto ao leito receptor.
a) b)
Fig. 16- (Caso A.M.C.). Lise acetabular do grau III reconstruda com enxerto macio
"hemisfrico" e anel de Mller.
a) Radiografia pr-operatria.
b) Controlo radiogrfico aos 3 anos e 2 1neses que mostra boa reintegrao do enxerto
sem zonas de reabsoro.
34
Posteriormente, este enxerto colocado na cavidade acetabular na
posio que melhor se adapte [Fig. 10 e)]. Quando a perda de subs-
tncia ssea mais marcada e a cavidade acetabular apresenta
maiores dimenses, temos aplicado directamente sobre o acetbulo a
extremidade distal do fmur, cortada com as dimenses apropriadas
a cada caso, aps remoo dos tecidos moles e da cartilagem [Fig. 10
e) e f)]. Seguidamente, com a ajuda de fresas acetabulares, vamos
criar, no enxerto, um neo-acetbulo, com uma inclinao de 40 e uma
anteverso de 10 a 15 [Fig. 11]. O passo seguinte a fixao defini-
tiva do enxerto com parafusos de osso esponjoso orientados para
a articulao sacro-ilaca. Em alguns casos, temos utilizado
anis metlicos colocados no neo-acetbulo, aproveitando os parafu-
sos de fixao do anel para transfixar o enxerto [Fig. 12]. Noutros
casos, temos utilizado cpulas cimentadas directamente no enxerto
[Fig. 13].
As figuras 14, 15 e 16, so exemplos deste tipo de reconstrues
acetabulares utilizando enxertos macios.
35
6. RECONSTRUO FEMORAL
A reconstruo femoral e o tipo de haste a utilizar dependem, tam-
bm, em nosso entender, do grau de lise ssea.
Assim, nas lises do grau I, em que foi possvel a extraco da haste
e do cimento, sem recurso a "janela" ssea, somos de parecer que se
poder recimentar uma nova haste, desde que o canal medular conserve,
em parte, o osso esponjoso. Assim, possvel a penetrao do cimento
nas trabculas sseas conseguindo-se uma boa fixao primria.
Por vezes, iniciamos a extraco do cimento do canal femoral e
constatamos que a poro proximal se encontra solta, mas a terminal se
encontra bem fixa. Nestas circunstncias, algumas vezes, temos reci-
mentado a mesma haste, desde que a poro proximal do fmur no
esteja esclerosada.
Nas lises do grau II, em que h fragilizao ssea significativa,
somos de parecer que no h lugar para recimentao de hastes femurais.
Nestas circunstncias, somos apologistas da utilizao de hastes femu-
rais no cimentadas de revises de Wagner '
221
, seleccionando o seu com-
primento de modo a que a haste ultrapasse em cerca de 10 cm a zona
fragilizada do osso, correspondente ao leito da antiga prtese. Nesta
zona, o canal medular encontra-se alargado no sendo, por vezes,
completamente preenchido pela haste de Wagner. Nestas situaes, todo
o espao volta da prtese deve ser preenchido com osso esponjoso
[Fig. 17 e 18]. Sempre que tenha havido necessidade de recorrer a
"janela" ssea, mesmo nas lises do grau I, somos, tambm, adeptos da
utilizao de haste de reviso de Wagner, que se deve estender, de igual
forma, 10 cm abaixo da "janela", a fim de evitar fracturas de fadiga nesse
local.
Nas lises do grau III e sempre que se tenha utilizado a via de abor-
dagem transfemoral, ou haja fractura do fmur na zona do leito da
prtese, a haste de reviso de Wagner encontra, provavelmente, a sua
melhor indicao.
De forma a evitar fissuras longitudinais da difise femoral,
abaixo da "janela" ssea, preconizamos a aplicao sistemtica de um
botico ou "clamp" a "abraar" o fmur, durante a impactao da haste
femoral, ou a aplicao de uma "cerclage" no caso de fmures osteo-
porticos. Depois da colocao da haste e antes da sutura da janela
ssea, os espaos intercorticais, devero, em nosso entender, ser muito
36
a) b)
c)
Fig. 17- Reconstruo femoral (via postero-externa) com extraco do cimento atravs
do canal.
a) Fresagem do canal fe1noral.
b) e c) Colocao da haste de Wagner e preenchimento do espao volta da prtese co1n
fragmentos de osso esponjoso.
37
a) b)
Fig. 18- (Caso L.C.M.F.). Lise femoral do grau II reconstruda com haste de Wagner e
enxerto esponjoso impactado em torno da prtese.
a) Radiografia pr-operatria.
b) Controlo radiogrfico ps-operatrio.
bem preenchidos com enxerto esponjoso, de modo a facilitar a consoli-
dao e a aumentar a massa ssea desta zona muito fragilizada [Fig. 19].
Nos casos em que associado lise ssea existe fractura do fmur na
zona do leito da prtese, no necessrio, na grande maioria dos casos,
o recurso via transfemoral. Temos utilizado, nestas circunstncias, a
via posterior com abordagem do foco de fractura, para facilitar a
extraco do cimento, a coaptao e a fixao dos topos de fractura. A
nvel do foco de fractura colocamos osso esponjoso, bem como a nvel
do canal femoral de forma a preencher os espaos no ocupados pela
haste de Wagner.
As figuras 20 e 21 ilustram casos clnicos com lises femurais do
grau III e sua evoluo.
38
a)
b)
Fig. 19- Reconstruo femoral (via transfemoral).
a) Colocao da haste de Wagner e pontos transsseos referenciados.
b) Preenchimento dos espaos intercorticais com enxerto sseo sob a forma de grnulos.
39
a) b)
Fig. 20 - (Caso A.B.). Utilizou-se a via transfemoral com osteotomia transversal com-
pleta do fmur para facilitar a impactao da haste de Wagner. Colocou-se abundante
enxerto esponjoso para preenchimento dos espaos intercorticais.
a) Radiografia no ps-operatrio imediato.
b) Radiografia aos 4 anos que mostra boa consolidao e grande aumento da massa ssea.
c) d)
Fig. 21 - (Caso M.E.A.S.). Lises sseas de grau III do acetbulo e fmur. O cimento
femoral estava completamente solto e foi possvel a sua extraco atravs do canal.
Colocou-se haste femoral de Wagner e grande quantidade de osso esponjoso a
preencher o espao circundante. O acetbulo foi reconstrudo com enxerto macio.
a) Radiografia pr-operatria.
b) Controlo radiogrfico aos 5 anos que mostra boa integrao do enxero e grande
aumento do "capital" sseo.
40
7. TRATAMENTO PS-OPERATRIO
No ps-operatrio, alm duma teraputica analgsica e anti-infla-
matria, estes doentes foram submetidos a uma teraputica anticoagu-
lante (Fraxiparina).
Como antibioterapia profilctica utilizmos um antibitico
b-Lactmico de largo espectro, Imipenem (Tienam), em perfuso
endovenosa, na dose de 1.000 mg na induo anestsica, 1.000 mg
3 horas mais tarde e 500 mg 8 e 16 horas aps a interveno cirrgica.
Posteriormente, at ao 8 dia, passou a ser administrado por via intra-
muscular, na dose de 500 mg de 12 em 12 horas.
Os drenos aspirativos so mantidos em regra durante 48 horas. No
entanto, em certos casos, especialmente quando se utiliza a via trans-
femoral torna-se necessrio retir-los mais tarde (5-6 dias). No dia
seguinte interveno cirrgica o doente inicia exerccios isomtricos de
contraco muscular e mobilizaes passivas, comeando a deambu-
lao ao 3-4 o dia se as condies gerais o permitirem.
No que se refere descarga do membro operado, a conduta ps-
-operatria que seguimos no uniforme, variando segundo o grau da
lise ssea e a tcnica de reconstruo acetabular e femoral utilizadas,
bem como da qualidade da fixao primria conseguida.
Assim, em linhas gerais, diramos que quando a lise acetabular
do grau I e se utilizou uma cpula cimentada ou um anel metlico de
reforo acetabular, o doente necessita de descarga parcial do membro,
apenas, para alvio da dor durante o processo de cicatrizao dos teci-
dos moles, uma vez que, geralmente, se consegue uma boa fixao
primria. Nas lises acetabulares do grau II em que se aplicou grande
quantidade de enxerto esponjoso e anel metlico, o tempo de descarga
parcial do membro deve ser prolongado durante 6 meses, de forma a
que a reintegrao do enxerto aumente a capacidade de suporte do
acetbulo, que se encontra bastante fragilizado. Nas lises acetabulares
do grau IIt em que se utilizou um enxerto macio, o doente dever fazer
descarga parcial at consolidao do enxerto ao acetbulo, estimando
ns que isso possa ocorrer por volta dos 6 meses. A partir dessa altura,
no necessrio prolongar a descarga, uma vez que o enxerto que uti-
lizamos tem uma capacidade de suporte que apenas diminuir ao cabo
de muitos anos, com o processo de revascularizao que se processa de
forma muito lenta.
41
Quanto ao fmur, se alise era do grau I e se se aplicou uma haste
cimentada, somos adeptos de um tempo de descarga curto, para alvio
da dor durante o processo de cicatrizao dos tecidos moles, seme-
lhana daquilo que preconizmos anteriormente para as cpulas aceta-
bulares cimentadas.
Sempre que recorremos s hastes no cimentadas de reviso de
Wagner, somos de parecer que o tempo de descarga do membro opera-
do deve ser mais prolongado. Se a estrutura ssea no local de
impactao da haste, abaixo do leito da antiga prtese, for de boa qual-
idade, aconselhamos trs meses de descarga parcial, de forma a con-
seguir uma mais fcil fixao secundria da haste. Nos casos de doentes
com osteoporose marcada, a descarga do membro dever ser total se
possvel, e prolongada, de forma a prevenir o afundamento da haste.
Nestas circunstncias aconselhamos mesmo o uso de uma canadiana ou
de uma bengala indefinidamente. Nos doentes em que utilizamos a via
transfemoral ou que apresentem fracturas do fmur a nvel do leito
da antiga prtese, somos adeptos da descarga parcial at consolidao
da leso. A carga aumentar progressivamente conforme a evoluo
da consolidao.
Como o grau de lise ssea acetabular e femoral e a tcnica de recons-
truo se podem associar de diferentes formas, torna-se, obviamente,
necessrio estabelecer um programa individual, que entrar em linha de
conta com as linhas gerais enunciadas e, tambm, com a capacidade fun-
cional de cada doente, que por vezes se encontram de tal forma limita-
da que torna impossvel a descarga do membro operado.
42
8. CASUSTICA
Desde Outubro de 1990 a Agosto de 1995, a mesma equipa realizou
um total de 256 revises de prteses da anca. No entanto, incluem-se
neste estudo apenas os casos tratados segundo os critrios teraputicos
anteriormente referidos, que foram operados at finais de 1994 e avalia-
dos com um tempo de evoluo ps-operatria superior a seis meses.
No se incluem os casos em que se efectuou a exciso da prtese
("Girldstone") e aqueles que no controlamos na nossa consulta por per-
tencerem a outros centros ortopdicos. Tambm no incluimos os casos
de recolocao de prtese num segundo tempo cirrgico.
Assim, este estudo refere-se a 185 substituies de prteses da anca
efectuadas em 179 doentes, sendo 83 do sexo masculino e 96 do feminino.
Em 88 casos, a anca afectada foi a esquerda e em 79 a direita, sendo seis
bilaterais. O tempo de evoluo ps-operatrio mximo de quatro
anos e nove meses, sendo o mnimo de seis meses e o mdio de dois
anos e onze meses. A idade dos doentes variou entre um mnimo de
29 anos e um mximo de 90 anos. No Quadro III pode observar-se adis-
tribuio etria dos doentes e constatar um elevado nmero de casos
com idade avanada (73/o com idade superior a 61 anos). As prteses
substituidas eram de vrios tipos sendo cimentadas em 155 casos, no
cimentadas em 12, hbridas em 3, parciais em 4 e duplas cpulas em 11.
O tempo de evoluo ps-operatrio das artroplastias primrias variou
enormemente conforme se pode constatar no Quadro VI. No entanto,
este tempo, tem pouco significado quanto durabilidade das prteses,
dado que muitas das situaes deveriam ter sido revistas muitos anos
antes. Em 159 casos tratou-se da primeira reviso. Os restantes tinham
sido previamente submetidos a vrias intervenes artroplsticas
conforme se pode constatar no Quadro V.
43
44
< 40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
QUADRO III
DISTRIBUIO ETRIA
Idade (anos) No de Casos
2
10
36
76
50
5
> 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
QUADRO IV
TEMPO DE EVOLUO DA ARTROPLASTIA PRIMRIA
Tempo (anos)
< 5 ...................... . .. . .... .
6- 10 ..... . ...................... .
11- 15
16-20
No de Casos
24
95
56
10
> 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
QUADRO V
ARTROPLASTIAS PRVIAS
N de intervenes
Uma ..... ........ ....... ... ...... .
Duas ........ .. ...... . .. .. ....... .
Trs ........... . ... . ............. .
Quatro .. ... ...................... .
Cinco ........ . ........... . ....... .
Seis .............................. .
>Sete ................ . ........... .
Total ............................ .
N de Casos
159
19
4
2
o
1
o
185
QUADRO VI
IMPLANTES ACETABULARES
Tipo de cpula
Grau I
Cpula no cimentada ................ .
Cpula cimentada ............. . ...... .
Anis metlicos de reforo acetabular .... .
Grau II
Anis metlicos de reforo acetabular .....
Grau III
Anis metlicos de reforo acetabular .... .
Cpula cimentada .................... .
Total ............................... .
N de Casos
9
12
14
128
7
9
179
45
46
QUADRO VII
IMPLANTES FEMORAIS
Tipo de haste
Grau I
Haste cimentada
Haste de reviso de Wagner
Grau II e III
No de Casos
12
26
Haste de reviso de Wagner o o o o o o o o o o 122
Total o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 160
QUADRO VIII
MEDIDA DAS HASTES DE WAGNER
190mm
225mm
265mm
305mm
345mm
385mm
Comprimento N de Casos
4
18
56
67
2
1
Total o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 148
De acordo com a classificao por ns seguida, 35 casos apresen-
tavam, na altura da reviso, uma lise acetabular do grau I, 128 do grau
II e 16 do grau III. Em 6 casos, no foi revisto o componente acetabular.
Quanto ao grau de lise femoral, 38 casos foram classificados como
sendo do grau I, 75 do grau II e 47 do grau III. Em 14 casos, o compo-
nente femoral no foi substitudo. Nos outros 11 casos, tratava-se de
duplas cpulas, tendo sido colocado a nvel femoral uma haste femoral
primria.
O componente femoral e o cimento foram extrados sem recurso a
"janela" ssea em 48 casos. Em 72, foi necessrio o recurso a uma peque-
na "janela" diafisria e em 40 utilizou-se a via transfemoral.
A quantidade e o tipo de enxertos utilizados na reconstruo
acetabular variou segundo o grau de lise ssea, de acordo com os
critrios anteriormente expostos. Assim, em 16 casos recorreu-se a en-
xerto macio e nos restantes a enxerto esponjoso.
O implante acetabular mais frequentemente utilizado foi o anel
metlico de reforo acetabular de Mller (149 casos), conforme se
pode observar no Quadro VI. No que se refere aos implantes femurais
(Quadro VII), a haste de Wagner foi a mais frequentemente utilizada
(148 casos), sendo as medidas mais usadas a 265mm e 305mm
(Quadro VIII).
47
9. COMPLICAES E RESULTADOS
Como complicaes referentes ao acetbulo, registmos um caso
de reabsoro marcada de um enxerto macio. Atribumos esta compli-
cao ao facto de se ter utilizado a extremidade proximal duma tbia,
cujo osso esponjoso pouco compacto e tem pouca capacidade de
suporte. Pensamos, por isso, que este tipo de enxerto no dever ser uti-
lizado nestas reconstrues. De qualquer forma, na altura da reinter-
veno pudemos constatar que a poro restante do enxerto estava con-
solidada e tinha uma consistncia dura, porque era especialmente cons-
titudo pelas corticais do enxerto, o que tornou possvel a aplicao de
nova cpula sem necessidade de aplicao de mais enxerto sseo.
Como complicaes femurais, registmos 3 casos de ausncia de
consolidao de "janela" ssea extensa (via transfemoral), mantendo os
doentes, apesar disso, uma boa funo, sem queixas dolorosas. Em
10 casos houve afundamento da haste femoral sendo o mais marcado de
3 cm. Alguns destes afundamentos, provavelmente, devem-se insufi-
ciente impactao da haste por receio do cirurgio provocar uma fissura
longitudinal do fmur. Parece-nos, no entanto, que a maioria destes
afundamentos se dever m qualidade do osso do fmur ( osteo-
porose), associado impossibilidade que muitos dos doentes tm em
fazer descarga do membro no ps-operatrio, em virtude de sofrerem de
patologia da anca e do joelho do membro contralateral e, tambm, em
virtude da idade avanada e obesidade de que sofrem muitos deles.
Outra das razes destes afundamentos a falta de cumprimento das
directrizes mdicas por parte dos doentes, devido a aumentarem a carga
sobre o membro na ausncia de dores.
Observmos ainda outras complicaes locais como sejam: calcifi-
caes periarticulares em 3 casos, infeces profundas em 5 e luxaes
da prtese em 23. As ossificaes nunca atingiram propores marcadas
ou queixas que justificassem a sua exciso. O nmero de infeces,
sendo de 2,7/o, parece-nos aceitvel, tendo em conta a agressividade da
cirurgia de reviso e o facto de em vrios casos se ter substitudo a
prtese no mesmo tempo cirrgico, apesar de o lquido articular ser sus-
peito de infeco de baixo grau, confirmada, em alguns casos, por cul-
turas bacteriolgicas positivas. As luxaes das prteses surgiram em
nmero elevado na nossa casustica, sendo 14 delas tratadas com
reduo ortopdica e aparelho de abduo, 3 com reduo cirrgica
48
seguidas tambm do uso de aparelho de abduo e 5 com substituio
do componente femoral. Num dos casos, havia pseudartrose do grande
trocnter antes da reviso com desvio proximal muito marcado, impos-
svel de corrigir, que obrigou exciso da prtese ("Girldstone") aps o
doente ter sofrido repetidas luxaes.
Registmos tambm neuropraxia do nervo citico em 6 casos,
tromboembolia pulmonar em 2 e tromboflebite do membro operado em
3, evoluindo todos favoravelmente.
Para avaliao clnica e funcional, servimo-nos dos critrios de
Harris
181
, sendo os doentes apreciados pr-operatoriamente e a interva-
los de 6 meses. Esta avaliao quantitativa difcil dada a complexidade
de algumas situaes clnicas e a associao de outras patologias, quer
no membro afectado, quer no contralateral e, tambm, porque envolve
uma grande carga de subjectividade, quer por parte do mdico que
avalia, quer por parte do doente que transmite as queixas. Apesar destes
condicionalismos notrio que a grande maioria dos doentes melhorou
muito significativamente, pois que a pontuao mdia, antes da inter-
veno cirrgica, era de 40 pontos, passando para 76 na ltima ava-
liao.
Outro tipo de avaliao, seno a mais importante , logicamente, a
satisfao do doente com a interveno cirrgica. Questionados nesse
sentido, 58/o responderam que estavam entusiasmados com a inter-
veno cirrgica, 36/o manifestaram-se satisfeitos, e apenas 6/o decep-
cionados.
Estes resultados, naturalmente, ir-se-o degradando com o decor-
rer dos anos semelhana do que acontece com as artroplastias
primrias e, provavelmente, aos 10-12 anos de evoluo, j se tornou
necessrio rever, novamente, alguns destes casos. Assim, s nessa altura
os poderemos pronunciarmos sobre os resultados tardios. Contudo, o
mtodo parece-nos promissor porque permite um aumento do capital
sseo femoral e acetabular (como se demonstra nos casos ilustrados no
texto), que poder facilitar uma nova reviso artroplstica, se esta for
necessria.
Foi com satisfao que pudemos observar uma recuperao clnica
e funcional na grande maioria dos doentes, alguns dos quais seriam can-
didatos exciso da prtese ("Girdlstone"), tantas vezes praticada por
se considerarem estes casos como insoluvis e que, em certas circuns-
tncias, so autnticas amputaes dissimuladas.
49
10. DISCUSSO
Como sabido, o cimento acrlico um agente que fixa a prtese
porque preenche espaos e no porque tenha qualquer aco colante. ,
de facto, o preenchimento das grossas irregularidades e, especialmente,
a penetrao do cimento nos intersticios do osso esponjoso que origina
a sua fixao.
Nas revises de prteses totais da anca, podemos constatar que,
aps exciso dos implantes e dos granulomas de corpo estranho, o leito
sseo geralmente denso e esclertico tornando impossvel a penetrao
do cimento acrlico no seu interstcio. Nestas circunstncias, a fixao que
se consegue insuficiente permitindo micromovimentos entre o cimento
e o osso que vo originar a formao de partculas de desgaste, que
podem conduzir a reaces lticas extensas. Por isso, os resultados com a
cimentao em revises de prteses totais da anca so maus, com alta
incidncia de "descolamentos" asspticos, como referido por vrios
autores
11

18

15
' . Alm disso, a estrutura ssea tanto a nvel acetabular como
femoral encontra-se, na maioria dos casos, muito fragilizada e com
rupturas tornando a cimentao incontinente. A cimentao nestas
circunstncias ir, concerteza, fragilizar ainda mais essas estruturas.
Parece-nos, pois, que se torna imperioso reforar estas estruturas
com aporte sseo em quantidade e qualidade e, simultaneamente, recor-
rer a implantes que permitam uma fixao primria slida e protejam o
enxerto durante o processo de revascularizao. O enxerto esponjoso
sob a forma de pequenos fragmentos ou grnulos de mais fcil incor-
porao, porque na fase inicial da sua revascularizao, h deposio de
neo-osso e aumento da massa ssea. Por isso, este o tipo de osso que
preferimos utilizar sempre que as circunstncias o permitam.
Quanto aos implantes acetabulares a nossa preferncia vai para os
anis metlicos, especialmente os de Mller, porque permitem uma fixao
slida, com vrios parafusos e uma fcil adaptao ao acetbulo, mesmo em
casos com alteraes marcadas da sua forma hemisfrica. Os resultados das
reconstrues com estes anis tm sido muito satisfatrios, pois que at ao
momento no registmos qualquer caso de desprendimento. A colocao
do anel metlico deve ser efectuada a nvel do neo-acetbulo, procurando
que o anel assente na estrutura ssea do doente e no no enxerto esponjoso,
cuja capacidade de suporte limitada. A cedncia mecnica do enxerto
conduziria, concerteza, a um desprendimento precoce do implante.
50
Seguindo esta conduta, no possvel baixar, muitas vezes, o cen-
tro de rotao da coxofemoral, o que no acarreta, segundo parece
demonstrado
191
, grandes prejuzos sob o ponto de vista biomecnico.
Esta prtica tem, no entanto, por vezes, o inconveniente de no permitir
o afastamento suficiente do fmur da bacia e provocar "batente" a nvel
do grande trocnter ou do squion. No final da interveno torna-se
indispensvel a verificao cuidadosa deste aspecto e caso exista, dever-
-se- eliminar, ressecando as estruturas sseas necessrias.
Contudo, nem sempre possvel conseguir um bom apoio do anel
metlico no acetbulo do doente. Por isso, nestes casos de lise ssea
muito marcada (grau III), com grandes cavidades acetabulares, muito
fragilizadas, torna-se indispensvel o recurso a enxertos macios. A este
tipo de enxertos -lhe apontado o inconveniente da sua fragilizao
progressiva com o processo de revascularizao que levaria necessi-
dade de nova reinterveno ao cabo de alguns anos
191
Pensamos que
este conceito se desenvolveu em consequncia do tipo de enxerto
utilizado, geralmente cabeas de fmur de dadores vivos que, em nosso
entender, um mau tipo de enxerto devido sua esclerose e
osteoporose. O enxerto macio dos pratos tibiais tambm um mau
enxerto porque demasiado frgil sob o ponto de vista mecnico. O
nico caso de reabsoro que registmos foi num destes enxertos, como
anteriormente referimos. Defendemos, assim, que a extremidade distal
do fmur o melhor enxerto sob o ponto de vista de resistncia mec-
nica e que por isso dever ser usado sistematicamente neste tipo de
reconstrues.
Quanto cimentao directa da cpula no enxerto macio, ou ao
uso de anis de reforo acetabular, cujos parafusos transfixam o enxerto,
os poucos casos avaliados no nos permitem tirar ilaes sobre qual dos
processos ser prefervel. A cimentao directa da cpula no enxerto
mais prtica e, por isso, a temos vindo a utilizar de forma sistemtica
nos casos mais recentes.
A nvel femoral defendemos, tambm, os mesmos princpios:
reforar as estruturas fragilizadas com aporte sseo e utilizar uma haste
que permita uma fixao primria slida. A haste de reviso de Wagner
parece-nos responder a este desiderato. uma haste no cimentada de
configurao cnica, e cuja ancoragem feita no canal medular distal-
mente ao leito da antiga prtese. tambm dotada de salincias longi-
tudinais que impedem a rotao. Desta forma, consegue-se uma boa
51
estabilidade primria e condies mecnicas favorveis regenerao
da estrutura ssea na poro proximal deteriorada. No caso de se
processar uma reabsoro ssea na ancoragem da haste, a sua configu-
rao cnica permite uma autoestabilizao
1
~
1
Apesar disso, nos casos
osteoporticos, dever, em nosso entender, colocar-se uma "cerclage"
profiltica abaixo do trao transversal da osteotomia da via trans-
femoral, a fim de tornar possvel uma boa impactao da haste de
Wagner e, assim, evitar a sua migrao distal, que nesta srie foi signi-
ficativo em 5 casos (3,4/o) nos quais fomos obrigados a substituir a haste
por outra de maior calibre, em virtude das luxaes que ocorreram.
Nos restantes casos de luxao, no h razes muito objectivas que
justifiquem esta complicao, nomeadamente a m orientao dos com-
ponentes protsicos. No entanto, pudemos constatar que se tratava de
doentes idosos, com deficits funcionais marcados dos outros membros,
que tornam difcil a deambulao e especialmente a execuo de alguns
gestos dirios propensos a provocar uma luxao como sejam: o levan-
tar e deitar, o sentar e os actos de higiene dirios. Em raras circunstn-
cias, as luxaes surgiram durante o internamento hospitalar, dado o
apoio dispensado pelo pessoal de enfermagem na execuo dos gestos
anteriormente mencionados e de que no dispem no domiclio. A falta
de compreenso por parte de alguns doentes da importncia em evitar
certos gestos, como a rotao interna e aduo do membro operado,
constitui, tambm, em nosso entender, outra das causas destas luxaes.
Um perodo de internamento mais prolongado e que permita dispensar
cuidados mais aturados de fisioterapia far, concerteza, diminuir a per-
centagem desta complicao.
De forma a facilitar a descarga do membro operado, no ps-ope-
ratrio, torna-se indispensvel avaliar a patologia associada no membro
contralateral e ponderar a convenincia em operar ou no previamente
essa patologia ( coxartrose ou gonartrose ).
Quanto ao aporte sseo, somos adeptos, ao contrrio de Wagner,
do preenchimento dos espaos volta da prtese e dos espaos inter-
corticais com enxerto esponjoso de forma abundante. Nos raros casos
em que no utilizmos enxerto, pudemos constatar um atraso na con-
solidao ou mesmo a sua ausncia.
A nvel femoral, alguns cirurgies tm utilizado, nos casos de
defeitos sseos extensos, prteses longas do tipo das utilizadas em cirur-
gia tumoral, cimentadas no canal femoral distalmente ao leito da antiga
52
prtese. Este mtodo oferece uma boa estabilizao mecnica precoce.
No entanto, como a distribuio das foras se situa muito distalmente e
as hastes tm pouca flexibilidade, a curto prazo vai-se instalar uma
atrofia ssea proximal zona de cimentao. Alm disso, fica compro-
metida ainda em maior extenso a massa ssea, tornando uma nova
reconstruo praticamente impossvel.
A utilizao de enxertos macios (extremidades proximais do
fmur) associados a hastes femurais longas cimentadas no enxerto e na
poro distal do fmur, largamente utilizados por alguns autores, como
Chandler r
31
, tambm no nos parece ser uma boa soluo. A cirurgia
morosa, laboriosa e com maiores riscos. Alm disso, o enxerto tem
tendncia fragilizao com o decorrer do tempo e da sua revascula-
rizao.
A nossa experincia, embora pequena, com enxertos macios a
nvel do fmur em revises de prteses no foi satisfatria. Utilizamos
este mtodo antes de termos ao nosso dispor as hastes de Wagner, em
circunstncias que poderiam ter sido resolvidas mais facilmente e mais
satisfatoriamente com este tipo de haste.
53
11. CONCLUSES
Como concluses finais diremos que:
1. A classificao das lises sseas por ns adoptada simples e prtica,
dando-nos boas indicaes sobre a estratgia teraputica.
2. No preenchimento das perdas de substncia ssea, quer acetabu-
lares, quer femurais, preferimos o enxerto esponjoso sob a forma de
pequenos fragmentos ou grnulos, recorrendo a enxertos macios
apenas nas lises acetabulares do grau III.
3. Como implante acetabular, a nossa preferncia vai para os anis
metlicos de reforo acetabular de Mller, pela facilidade de apli-
cao e pela fixao slida que proporcionam.
4. Parece-nos de extrema importncia conseguir que o anel metlico
tenha um bom apoio no acetbulo do doente, sem a preocupao de
baixar o centro de rotao da articulao coxofemoral.
5. Como implante femoral, consideramos a haste de reviso de Wagner
de indicao quase universal nas revises, porque a sua ancoragem se
faz na zona ssea distal ao leito fragilizado da antiga prtese, tornan-
do deste modo possvel uma boa fixao primria. Defendemos a
aplicao de hastes cimentadas apenas nos casos em que o femur tem
boas corticais (grau I) e o canal medular conserva o osso esponjoso.
6. A metodologia por ns seguida torna possvel a recolocao de uma
nova prtese na quase totalidade dos casos, em apenas um tempo
cirrgico, com as vantagens inerentes para os doentes.
7. Os resultados obtidos foram muito satisfatrios, com uma percen-
tagem pouco significativa de complicaes, se tivermos em conta a
gravidade de muitas das situaes clnicas e a agressividade da
cirurgia.
54
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