Adolescncia

& tica
Profa. Dra. Maria Ignez Saito
Unidade de Adolescentes ICr HC - FMUSP

Adolescncia Transformao Preveno e Risco

Sndrome da Adolescncia Normal

busca da identidade tendncia grupal necessidade de intelectualizar e fantasiar crises religiosas vivncia temporal singular evoluo sexual atitude social reivindicatria separao progressiva dos pais constantes flutuaes do humor e do nimo

Entre os enfoques de risco na adolescncia destaca-se a preocupao com o exerccio inadvertido da sexualidade, que pode resultar em gravidez precoce, aborto, doenas sexualmente transmissveis, entre as quais destaca-se a AIDS

ADOLESCNCIA: ATIVIDADE SEXUAL PRECOCE E DESPROTEGIDA Ministrio da Sade: 1997 ~ 1 milho de adolescentes grvidas 724.000 nascidos vivos 241.000 abortos (estimados) DATASUS: 2003: Internaes por aborto 10 14 anos: 3.000 15 19 anos: 44.600 UNESCO: 2004 (14 capitais) 10 19 anos: 12,2% (Florianpolis) a 36,9% (Recife): grvidas alguma vez 10 14 anos: 33,3% (Fortaleza): grvidas alguma vez

Exerccio de sexualidade / risco

Discrepncia entre maturidade fsica e maturidade cognitiva Sociedade altamente erotizada Atividade sexual precoce Presses grupais Falta de informao Educao na famlia: falha Educao na escola: tardia Dificuldade de acesso a servios de sade especficos para a faixa etria Dificuldade na prtica da contracepo Desejo de gravidez

GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA FATORES DE RISCO

falta de projeto de vida mau desempenho escolar e/ou profissional instabilidade, desestruturao familiar carncia afetiva histria de gravidez precoce na famlia e em parentes e amigos prximos baixo nvel scio-econmico

Outro aspecto a ser ressaltado a possibilidade do encadeamento dos fatores de risco. Por exemplo, no caso da gravidez na adolescncia: ela fator de risco para prematuridade que fator de risco para mortalidade perinatal.

GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA

REPERCUSSES BIOLGICAS

REPERCUSSES BIOPSICOSSOCIAIS

 PR-NATAL ESPECFICO APOIO PSICOSSOCIAL (famlia, companheiro, servio de sade, etc.)

Geralmente, a adolescente costuma esconder a gravidez at a fase mais adiantada, impedindo uma assistncia prnatal desde o incio da gestao , so tambm menos assduas.

Talvez o primeiro passo seja reconhecer a criana como ser sexuado e o adolescente desvinculado dos esteretipos que o ligam liberao dos costumes, ao erotismo excessivo e promiscuidade; igualmente importante no encarar a sexualidade como sinnimo de sexo ou atividade sexual, mas sim fazendo parte inerente do processo de desenvolvimento da personalidade.

Educao Sexual

Destaque o auto-cuidado e o cuidado do outro Ressalte o prazer No seja meramente uma proposta sexual medicalizada importante uma poltica pblica de sade sexual que promova aes coletivas deva comear pela sensibilizao e capacitao para tcnicos

Educao Sexual
Leve em considerao seu carter intersetorial (educao/sade/cultura) e processual (processo contnuo, seqencial, no pontual) Envolva orientao de familiares Inclua a educao de pares Tenha marcos de referncia definidos (caractersticas da adolescncia; Considere papel de gnero, conceito de sade e direitos sexuais

Proposta de Trabalho
Oferecer ateno integral ao cliente adolescente considerado como um todo indivisvel, biopsicossocial, no fragmentado em patologias ou rgos; considerar como enfoque principal a promoo de sade e a preveno de agravos em qualquer nvel de atuao primrio, secundrio, tercirio. Ter conhecimento das singularidades desta faixa etria o que nortear todo tipo de abordagem. A participao responsvel dos adolescentes primordial.

A D O L E S C N C I A I D A D A N I T I C A

Privacidade Confidencialidade Autonomia

Privacidade

A privacidade o direito que o adolescente possui independentemente da idade de ser atendido sozinho, em um espao privado de consulta - Mantida tambm durante o exame fsico - No sinnimo de escondido - Sinnimo de crescimento e responsabilidade

Confidencialidade

Confidencialidade definida como um acordo entre o profissional de sade e o cliente, no qual as informaes discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, no podem ser passadas a seus pais e/ou responsveis sem a permisso explcita do adolescente. A confidencialidade apoiase em regras da biotica mdica atravs de princpios morais e de autonomia.

Captulo IX Segredo Mdico ...

Cdigo de tica Mdica

Artigo 103 - vedado ao mdico: Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente.

Publicado no D.O.U. de 26/01/83

Privacidade e Confidencialidade
Importante ter em mente que a privacidade e confidencialidade favorecem a abordagem preventiva ligada, por exemplo, ao exerccio da sexualidade, ao uso de drogas, s doenas sexualmente transmissveis e denncia de maus tratos, abuso sexual, negligncia e todas as formas de violncia a que so submetidos os adolescentes, denncia esta que jamais poderia se efetivar na presena do agressor ou de pessoas coniventes com a agresso.

SEGREDO MDICO
Gravidez HIV / AIDS Drogadio Recusa a uso de medicamento Tendncia suicida Tendncia homicida

SEGREDO MDICO
Atividade Sexual DST Experimentao de drogas

Sempre que se fala em privacidade e em confidencialidade se fala em tica, mas no em lei.

Estatuto da Criana e do Adolescente

Lei 8069 de 13 de julho de 1990

Declarao dos Direitos Sexuais

Direito liberdade sexual autonomia sexual, integridade sexual e segurana do corpo sexual privacidade sexual igualdade sexual ao prazer sexual emoo na sexualidade livre associao sexual a tomar decises reprodutivas, livres e responsveis informao baseada no conhecimento cientfico educao sexual integral ateno sade sexual

Em 1999 a ONU realizou um processo de reviso do programa (CAIRO +5) avanando nos direitos dos jovens. Na reviso do documento deixou de ser includo os direitos dos pais em todas as referencias aos adolescentes garantindo os direitos dos adolescentes privacidade, sigilo, ao consentimento informado, educao sexual, inclusive no currculo escolar, informao e assistncia sade reprodutiva

Frum 2002 Adolescncia, Contracepo e tica

Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas FMUSP Organizao do evento e elaborao do relatrio final Maria Ignez Saito & Marta Miranda Leal

o respeito da autonomia da criana e do adolescente, o que implica para este ltimo em privacidade e confidencialidade, faz com que esses indivduos passem de objeto a sujeito de direito.
Jornal de Pediatria, 80 (1) Jan/Fev, 2004

Em relao ao temor da prescrio de anticoncepcionais para menores de 14 anos (violncia presumida de estupro) a presuno de estupro deixa de existir, frente informao que o profissional possui de sua no ocorrncia, devendo ser consideradas todas as medidas cabveis para melhor proteo da sade do adolescente (ECA), o que retira qualquer possibilidade de penalidade legal

O adolescente tem direito educao sexual, ao acesso de informao sobre contracepo, confidencialidade e sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrio de mtodos anticoncepcionais, respeitadas as ressalvas do Art. 103, Cdigo de tica Mdica. O profissional que assim se conduz no fere nenhum preceito tico no devendo temer nenhuma penalidade legal.

- FORUM 2005 ADOLESCNCIA E CONTRACEPO DE EMERGNCIA

Adolescence and emergency contraception: Forum 2005 Rev. paul. pediatr. vol.25 no.2 So Paulo June 2007

CONTRACEPO DE EMERGNCIA MECANISMO DE AO:

Inibio da ovulao interferncia na fertilizao inibio da implantao no endomtrio No interfere na implantao do ovo fecundado
No tem ao aps implantao.

A contracepo de emergncia vai ao encontro de seu imediatismo, das constantes mudanas de pensar e sentir, colocandose, portanto, como opo relevante de preveno. Os estudos at agora realizados no vinculam a contracepo de emergncia nem ao aumento de promiscuidade nem ao abandono de outros mtodos anticoncepcionais.
Free el al 2002, Pollack & Dalley 2003, Figueiredo 2004, Irwin 2004 e Walker et al 2004

A contracepo de emergncia cumpre papel de destaque dentro da proposta de educao sexual, posto que seu carter emergencial, pode preceder o prprio processo educativo, sem deixar de fazer parte desse processo em suas etapas.

A contracepo de emergncia, deve fazer parte da educao sexual para ambos os sexos, que tem como objetivo principal o resgate do ser humano como sujeito de suas aes e escolhas, constituindo-se assim em proposta eficaz de preveno.

A anticoncepo de emergncia apresenta papel fundamental nas adolescentes portadoras de doenas crnicas, pois muitas vezes, frente patologia de base, uma gravidez no planejada pode significar risco de vida para essas adolescentes.

O fornecimento prvio de receita, ou melhor ainda, do contraceptivo de emergncia e sua dispensao nas farmcias sem receita mdica, no afetam negativamente a utilizao de preservativos, inclusive por adolescentes, e no levando a uso abusivo destes contraceptivos, diminuindo, isto sim, a taxa de gravidez e, conseqentemente, de aborto.
Raine et al 2000/2005 , Ellertson et al 2001, Checa et 2004 e Zievland 2005

O exerccio da sexualidade na adolescncia poder constituir risco de grau varivel para comprometimento do projeto de vida e at da prpria vida, bastando para isto lembrar conseqncias como a gravidez precoce, o aborto, AIDS e outras doenas sexualmente transmissveis, tornando-se clara a necessidade de preveno dos fatores de risco, surgindo, ento, como proposta imediata a educao sexual.

Ateno a sade / homossexualismo

Homossexualismo masculino
Aumento de carcinoma anal Cuidado especial na transmisso do HIV/HPV Tabagismo > alcoolismo > transtornos de ansiedade > ideao suicida > distrbios da imagem > e transtorno alimentar>

1973 homossexualismo no mais considerado transtorno mental 1986 removido do DSM-III

Ateno a sade / homossexualismo

Homossexualismo feminino lesbianismo
Maiores riscos para:
Tabagismo lcool Obesidade Doena cardiovascular e diabetis Cncer endomtrio, ovrio, mamas

DST: contaminao : Contato genital/mos Contato genital/genital Brinquedos sexuais

DST/Sfilis DST/AIDS DST/HPV

DST / Aids / Nmeros

Existem 33 milhes de pessoas infectadas pelo HIV em todo o mundo Desde a dcada de 80 at junho de 2008 o Ministrio da Sade notificou 506.499 casos de Aids no Brasil
11.079 casos em jovens 13 a 19 anos 17.304 casos em menores de 13 anos

Jovens de 15 a 24 anos representam aproximadamente 45%das novas infeces de HIV no mundo Estima-se que mais de 90% das crianas infectadas tenham adquirido vrus por transmisso vertical

Machado JKC. Tese de Mestrado. Santa Casa de Misericrdia, 2009

HPV
Vrus com molcula de DNA circular >100 tipos identificados2 de duplo filamento.1 2,3
~3040 anogenitais

~1520 de tipo oncognico *,2,3, incluem 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 584

HPV 16 (54%) e HPV 18 (13%) foram responsveis pela maioria dos cnceres cervicais em todo o mundo.5 Tipos no-oncognicos ** incluem: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54.4 HPV 6 e 11 so mais frequentemente associados a verrugas genitais externas.3

*alto risco; **baixo risco.

1. Howley PM. In: Campos da Virologia. Filadlfia, Pa: Lippincott-Raven; 1996:20452076. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210S224. 4. Muoz N, Bosch FX, de Sanjos S, e outros. N Engl J Med. 2003;348:518527. 5. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Br J Cancer. 2003:89;101105.

HPV: Vrus Democrata!

Populao com poucos recursos

Populao com mais recursos

Esse tal do HPV realmente assusta voc, no mesmo?

HPV - Infeco/ Preveno

Sexo feminino
Idade precoce da primeira relao sexual Idade precoce (faixa de pico: 2024 anos de idade) Nmero de parceiros recentes e ao longo da vida vida Comportamento sexual do parceiro masculino Uso de contraceptivo oral

Sexo masculino
Idade precoce (faixa de pico: 2529 anos de idade) Nmero de parceiras durante vida sexual ativa No ser circuncidado

Total abstinncia de contato genital o mais efetivo mtodo de preveno. Mtua monogamia por toda a vida.

Estatsticas Globais do HPV

O risco em vida de acordo com os Centros de Controle de Doenas dos Estados Unidos para homens e mulheres SEXUALMENTE ATIVOS DE PELO MENOS 50%.1 O risco mais alto de infeco pelo HPV ocorre em adolescentes, mas o risco de infeco permanece ao longo da vida.

1. Centros para o Controle e Preveno de Doenas. Rockville, Md: CDC Rede Nacional de Informao e Preveno; 2004.

Incidncia Mundial Estimada do HPV - Doenas e Diagnsticos Relacionados

Cncer cervical: 0.493 milhes em 20021
Cncer

% Associada a Certos Tipos de HPV 95% 50% >50% 50% >70% 20%

Leses pr-cancerosas de alto risco: 10 milhes 2 Leses cervicais de baixo risco:30 milhes

Cervico-uterino* Vaginal* Vulvar* Peniano Anal Orofarngeo

Verrugas genitais: 30 milhes

3

No-melanoma da 90%** pele/clula escamosa cutnea

Infeco pelo HPV sem anormalidades detectveis: 300 milhes 2

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74108. 2. Organizao Mundial de Sade. Genebra, Sua: Organizao Mundialo de Sade; 1999:122. 3. Organizao Mundial de Sade. Departamento de Informaes da OMS. Destaque da OMS. 1990;152:16.

Verrugas Genitais: Uma Doena dos Jovens1

ndices de diagnsticos de verrugas anogenitais (primeiro ataque) em clnicas de medicina geniturinria na Inglaterra e no Pas de Gales (2000)
800

ndice por 100.000 Habitantes

700 600 500 400 300 200 100 0 1315 1619 2024 2534 3544

Homens Mulheres

4564

65+

Idade (Anos)
1. CDR Wkly (Online). 2001:11(35). Disponvel em: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2001/cdr3501.pdf.

HPV e Verrugas Anogenitais.

Infectividade >75% remisso expontnea - at 40% Terapias tpicas e cirrgicas; tratamento pode ser doloroso e constrangedor. Taxas de recorrncia variam bastante. HPV 6 e 11 so responsveis por >90% das verrugas anogenitais Risco estimado de desenvolvimento de verrugas genitais ~10%

Vacina Quadrivalente Recombinante 6,11,16,18

*Gardasil Merck Sharp & Dohme

FDA julho, 2006 ANVISA agosto, 2006

Por Que Recomendar a Vacina Contra HPV?

Cond. Colo Cond. Penis Cond. Anus

Condiloma Vulva

Ca Vulva

Ca Penis

Ca Colo/Vagina

Vacina Quadrivalente de PPV* de L1 do HPV

Vacina tetravalente recombinante contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) de PPV de L1 PPV produzidas em Saccharomyces cerevisiae Adjuvante de alumnio, 225 g por dose Volume de injeo, 0,5 ml 3 doses em 6 meses 9 a 26 anos
FDA aprovao at 45 anos

HPV e Imune - resposta

A imuno-resposta natural a infeco pelo HPV demorada e imprevisvel. S em 50% das mulheres com infeco natural a HPV so detectados anticorpos O perodo que transcorre entre a infeco do queratincito basal e o aparecimento de leses muito varivel o que demonstra a capacidade do HPV de escapar do sistema imunolgico durante anos A imunidade inata relevante para o controle do HPV: mulheres com infeco transitria tem menor possibilidade de desenvolver anticorpos ou respostas celulares. O desenvolvimento de anticorpos especficos mais caracterstico naquelas com histria de exposio prolongada As partculas do HPV so eliminadas por descamao natural; no existe morte citoptica e portanto pouca inflamao para ativar o sistema imunolgico

Vacina Quadrivalente e Imune-resposta

As protenas do capsdeo so os nicos antgenos acessveis para uma resposta neutralizadora clssica pelos anticorpos para preveno da infeco (resposta forte e duradoura) A vacina conferir respostas imunes mais potentes do que aquela da exposio natural:

Maior quantidade de antgenos Ttulos de anticorpos mais elevados Anticorpos neutralizantes especficos diretamente relacionados a eficcia Novos estudos estabeleceram a possibilidade de proteo cruzada para alguns tipos de HPV (HPV 16 [31,33,35,52,58], 18 [39,45,59])

Vacina Quadrivalente Questes freqentes

Nmero de doses Efeitos Adversos Adolescentes: Educao e conscientizao de adolescentes e familiares Abandono de esteretipos Mulheres previamente expostas Eficcia Reaes adversas Gravidez Mulheres entre 26 e 45 anos Nvel de anticorpo X Eficcia

Organizao Mundial de Sade

Vacina / calendrio oficial

Adolescentes sexo feminino 10 a 13 anos Vacinao antes do incio da atividade sexual Cobertura vacinal >70% Durao da proteo > 10 anos Pases de baixa renda

Posio da OMS - vacina quadrivalente

Ca cervical e outras doenas relacionadas ao HPV Priorizar alta cobertura em adolescentes jovens Pode ser utilizada durante o aleitamento materno

Intercambialidade deve ser evitada

Concluso:
Comprovou-se em relao a vacina quadrivalente recombinante 6, 11, 16, 18:

Alta eficcia na preveno de cncer cervical, vulvar, vaginal e outras doenas ano-genitais causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18. Substancial reduo de CIN 2/3 e AIS comparada ao uso de placebo Imunogenicidade comprovada em adolescentes e mulheres jovens Evidncia de resposta anaminstica Segurana Boa tolerncia Boa aceitao Efeitos colaterais locais e apenas febre como efeito adverso sistmico

Sexo masculino - HPV e Imune Resposta: Comparao entre grupos populacionais (p <0.001)*
1500 1000 500 0 Anti-HPV 6 (HPV 6 mMU/mL) 8000 6000 4000 2000 0 Anti-HPV 16 (HPV 16 mMU/mL) 1500 1000 500 0 Anti-HPV 18 (HPV 18 mMU/mL)
1500 1000 500 0 Anti-HPV 11 (HPV 11 mMU/mL)

Adolescentes femininas 1015 anos Adolescentes masculinos 1015 anos Adolescentes e jovens 1623 anos

Vacina quadrivalente 6, 11, 16, 18 - eficcia proteo contra infeco 86% proteo contra doena 90%

Aprovao da vacina pelo FDA sexo masculino entre 9 e 26 anos 9/2009

O comportamento sexual evidencia-se pelo que fazemos, mas principalmente por aquilo que somos

Comit sobre Sexualidade da Associao Mdica Americana

Prof Dra Maria Ignez Saito maria.saito@icr.usp.br Ignez.saito@gmail.com

IMPRIMIRE LTDA ME elaineposter@uol.com.br www.imprimire.com.br