ano VII, n.

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ARTIGOS

Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., VII, 4, 135-143

Os tempos da prematuridade
Silvia Abu-Jamra Zornig Denise Streit Morsch Nina Almeida Braga

Este trabalho tem por objetivo discutir a clnica psicanaltica com bebs, tendo como referncia um projeto de pesquisa desenvolvido com bebs pr-termo internados e suas famlias (Hospital Fernandes Figueira/Fiocruz). Parte da concepo freudiana sobre o desamparo estrutural do ser humano para analisar as vicissitudes da constituio do sujeito a partir dos diferentes tempos que se instalam nos primrdios da subjetividade: um tempo de retroao relacionado aos fantasmas e desejos parentais, um tempo de construo (Winnicott) e de continuidade relacionado aos cuidados maternos e um tempo descontnuo, traumtico, que se refere aos bebs nascidos prematuramente. Palavras-chave: Clnica psicanaltica, bebs prematuros, constituio do sujeito, interveno precoce

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... todo ser humano , desde a sua origem, da sua concepo, uma fonte autnoma de desejo... Franoise Dolto, 1981, p. 183

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Esta citao de Franoise Dolto instigante, pois coloca uma questo fundamental para a clnica de bebs: que estatuto dar a este ser que, apesar de imerso na linguagem (dos pais), ainda no tem ao seu dispor a linguagem verbal como principal instrumento de comunicao? Como pensar no beb como um sujeito desejante, nos primrdios de sua constituio psquica, antes de ter um eu auto-reflexivo? Dolto indica uma possibilidade ao ressaltar que o encontro humano inicial se define a partir do campo fsico, da sinalizao sensorial, das trocas e contatos corpo a corpo, baseadas na impotncia da criana para sobreviver sozinha. Porm, indica a autora, a relao me-filho uma relao de troca e de modulao, onde mesmo reconhecendo que o adulto d um sentido a esta comunicao no-verbal, preciso no esquecer que o beb , ao mesmo tempo, totalmente receptivo ao que vem do campo do outro, mas destinado autonomia, a um mais alm do desejo de seus pais. As formulaes da autora respondem a alguns pressupostos psicanalticos que colocam o beb em uma posio passiva perante o outro, partindo da noo freudiana sobre o desamparo estrutural do ser humano para teorizar a ao do desejo parental sobre o filho no s como responsvel por sua sobrevivncia fsica e psquica, como tambm por seus sintomas na primeira infncia (efeito dos fantasmas parentais). Ao propor que o analista de crianas pequenas s pode ocupar um lugar efetivo se reconhecer o desejo do beb de se destacar do efeito sintomtico das interferncias libidinais familiares e parentais, Dolto reconhece que o beb pode ocupar um lugar de alteridade, sendo reconhecido em seu estatuto de subjetividade e de uma promessa de autonomia futura. interessante notar que a autora antecipa uma discusso que apareceria posteriormente pela interlocuo entre a psicanlise e outras reas de saber sobre o estatuto e o lugar dado aos bebs. Os avanos tecnolgicos da contemporaneidade como exames ultrasonogrficos, estudos sobre a vida intra-uterina, avanos surpreendentes nas reas de neonatologia e neuro-cincia tiveram o efeito no s de reduzir drasticamente a mortalidade infantil, como permitir a sobrevivncia de bebs

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prematuros que no teriam chances de sobreviver anteriormente. Paralelamente ao avano tecnolgico e manuteno da vida, inmero autores iniciaram um debate intenso sobre o nascimento psicolgico do beb (Piontelli, 1995; Soul e Cyrulnik, 1999; Busnel, 1997) sugerindo que os primrdios da constituio subjetiva antecedem o nascimento e postulando um beb que no s reage ao meio ambiente como memoriza fatos, expressa desejos e demanda a satisfao de suas necessidades, ou seja, possui formas precoces de linguagem no-verbal e vida subjetiva. Estes dados corroboram a viso de autores como Daniel Stern (1992) e Bernard Golse (2002), entre outros, que procuram ressaltar a dimenso desejante do lactente, postulando um beb com competncias e capacidades desde o nascimento, capacidades que podem ser transformadas em respostas e que indicam a possibilidade do beb exercer um controle sobre o incio, manuteno e trmino do contato social com a me. Golse, inclusive, utiliza o termo transmisso intergeracional para indicar uma transmisso em dois sentidos: dos pais para o filho, mas tambm do filho em direo aos pais. A concepo freudiana sobre o desamparo estrutural do ser humano ao indicar que a prematurao biolgica do beb o coloca em uma posio de desamparo perante seus cuidadores fundamentais, fazendo com que seja necessrio uma ajuda externa (Projeto para uma psicologia cientfica, 1895) para o sujeito humano sobreviver fsica e psiquicamente foi o ponto de partida para a reflexo sobre o vnculo fundamental entre o beb e seus cuidadores primordiais. No entanto, como indica Winnicott (1960), apesar de Freud ter indicado que o lactente s pode ser pensado em conjunto com os cuidados maternos, ele no se detm nesse perodo de vida, privilegiando trazer tona a importncia da infncia atravs de uma tica retroativa. Este tempo de retroao, de ressignificao, importantssimo quando trabalhamos na clnica da interveno precoce, pois os fantasmas parentais, a relao da me com sua prpria infncia, a possibilidade de investir narcisicamente no filho que ali est, determina ou dificulta a instaurao deste vnculo inicial. Winnicott, no entanto, se destaca da tica freudiana ao postular um tempo de construo, uma temporalidade contnua que possibilita ao beb um sentimento de existir no mundo, ou seja, o surgimento de um esboo de self a partir desta continuidade temporal que estabelecida pelo holding materno. Neste contexto, a questo do trauma do nascimento no colocada como estrutural, mas sim como uma falha, como uma descontinuidade relacionada a uma invaso prolongada e excessiva do meio ambiente. Assim sendo, a noo de temporalidade contnua seria introduzida pelos cuidados maternos e o trauma relacionado descontinuidade que fora o beb a reagir, retirando-o de um estado de existir, mobilizando angstias inimaginveis

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e ameaa de aniquilamento. Esta perspectiva parece se apoiar em Ferenczi (1927) que questiona a relao feita por Freud entre a angstia e o trauma do nascimento, indicando que o nascimento pode ser considerado um triunfo para a criana por ser o resultado de um processo: por um lado, a criana tem todas as condies de nascer e, por outro, seus pais procuram, com seus cuidados e proteo, tornar essa transio to suave quanto possvel. Ferenczi e Winnicott partem do pressuposto de que a relao inicial entre o sujeito e os cuidados maternos, entre o sujeito e o meio ambiente no necessariamente traumtica nem violenta justamente pela possibilidade de a me se colocar num estado de preocupao materna primria que possibilita ao beb uma sustentao fsica e psicolgica, um espao de iluso em que ele tem a sensao de onipotncia (necessria) de que pode inventar, criar seus objetos internos. Ou seja, o sujeito winnicottiano se produz no espao potencial entre a me e o beb que envolve vrios tipos de tenses dialticas de unidade e separao, de internalidade e externalidade, por meio das quais o sujeito simultaneamente constitudo e descentrado de si mesmo (Ogden, 1996, p. 45). Neste contexto, pensar sobre a clnica de bebs implica pensar num tipo de relao e no em um indivduo, partindo do pressuposto de que o nascimento de um beb provoca uma neoformao psquica nos pais, em que a incluso do beb na organizao psquica da me o elemento capital na criao desta neoformao. As intervenes precoces se dirigem ao enfans em um momento de vida em que a dependncia ao Outro materno predominante, sendo impossvel atender o beb sem atender a me ou os pais. Isto no significa considerar o beb uma lousa em branco, mas sim enfatizar a interdependncia entre beb-me. Winnicott e Stern apontam para esta dimenso ao indicarem como o nascimento de um beb traz consigo um contexto evocativo para os pais, reativando suas representaes mentais. Stern salienta que a experincia de evocar acontece no presente e no no passado e, neste sentido, as interaes cotidianas com o beb constituem o contexto evocativo presente. Os atos dirios de maternagem propiciam no s uma interao presente, mas se constituem como episdios de memrias do perodo de beb da me e, ao mesmo tempo, da maternagem que ela recebeu da prpria me. O que transforma o contexto presente no gatilho dessas recordaes que ambos consistem nas experincias de ambos os lados da interao da me e do beb atravs de uma gerao. Nesta perspectiva, as fantasias parentais sobre o beb (beb fantasmtico) incluindo seus medos, sonhos, lembranas da prpria infncia, modelos de pais, ou seja, o mundo mental de suas representaes, assumem o estatuto de uma ancoragem fundamental construo do senso de self do sujeito. Da mesma forma, como ilustrou magistralmente Selma Fraiberg (1975), as fantasias maternas

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podem aparecer como fantasmas que rondam o quarto do beb (p. 387), contribuindo para distrbios no relacionamento pais-beb e na formao dos sintomas da primeira infncia. O mito do amor materno, parafraseando o ttulo do livro de Elizabeth Badinter, sobre a construo do vnculo me-beb, responsvel por inmeras vicissitudes nestas trocas iniciais, pois casos de depresso ps-parto passam em branco pela dificuldade dos profissionais de sade em escutar os sentimentos de ambivalncia, dvida, inadequao, entre tantos outros, na construo da maternidade. No entanto, como diversas pesquisas sobre interao precoce demonstram, as diferenas individuais observadas nos bebs em sua maneira de interagir com a me parecem influenciar o tipo de maternagem que lhes oferecida, indicando uma reciprocidade nas trocas estabelecidas e no s a ao do desejo parental sobre a criana. Como resultado destas reflexes podemos pensar na clnica das intervenes precoces como uma clnica do acompanhamento simultneo do psiquismo materno e da interao me-beb, permitindo uma dialtica entre a interao fantasmtica e a interao real.

Os tempos da prematuridade A clnica de bebs pr-termo internados pressupe pensar nas vicissitudes da constituio subjetiva e em como a situao de prematuridade pode ser traumtica para os pais e para o beb pela prpria descontinuidade temporal introduzida pelo parto antecipado (prematuro), parto que interrompe o processo de construo do beb imaginrio e confronta os pais com o real orgnico do beb em uma situao UTI neonatal em que a temporalidade urgente, premente, relacionada sobrevivncia do beb e no qualidade de seus cuidados. Nascer antecipadamente coloca o beb num mundo diferente e estranho daquele que lhe era conhecido at ento. No projeto de pesquisa desenvolvido no Hospital Fernandes Figueira, hospital materno-infantil da Fundao Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro, acompanhamos bebs pr-termo e suas famlias durante sua internao em cuidados intensivos neonatais, nascidos entre 28 e 32 semanas gestacionais, at chegarem na idade cronolgica de 24 a 36 meses. A primeira parte da pesquisa foi dedicada interveno precoce centrada nos bebs internados e em suas famlias e ser o objeto do presente trabalho. Pudemos observar que mesmo o beb pr-termo em boas condies clnicas ao nascer, e com adequado nvel de maturidade, necessita de um certo perodo para alcanar auto-regulao e equilbrio em seus diferentes sistemas em funo

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destas novas solicitaes. Frente s exigncias de processos fisiolgicos como respirar, sugar e manter a temperatura, o beb necessita privilegiar a manuteno e bem-estar biolgico, em detrimento de um investimento de respostas a partir das estimulaes afetivas e sociais enviadas por seu ambiente de cuidados. Ou seja, o fato de ter nascido antes do tempo previsto exige do pequeno recmnascido respostas especiais ao que lhe oferecido pelo exterior (mesmo que em alguns momentos suas vivncias corporais e sensaes tteis sejam causadas pela tecnologia dos aparelhos da UTI neonatal), que permitam sua sobrevivncia ou a manuteno de seu estado clnico estvel. Sendo assim, podemos pensar no parto prematuro como uma descontinuidade temporal dupla para o beb, pois ao mesmo tempo provoca uma descontinuidade temporal que dificulta a instaurao de cuidados parentais que facilitem ao beb a transio e a adaptao vida extra-uterina, assim como antecipa uma prontido ao exigir do beb que ultrapasse sua fragilidade e imaturidade e se adapte s novas condies impostas pelo nascimento antecipado. Podemos exemplificar este paradoxo em termos da idade gestacional que o beb possui ao nascer. Dependendo do nmero de semanas gestacionais no nascimento, seus sistemas estaro mais ou menos habilitados ou competentes para trocas interacionais. At o presente momento, estudos como os de Romana Negri (1994), FabreGrenet (1997) e Heidelise Als (apud Fabre-Grenet) indicam que apenas a partir da vigsima-oitava semana o beb est apto a interagir com o meio, desde que esteja em boas condies clnicas. Para interagir com um adulto, o pr-termo deve apresentar uma estabilidade autnoma relativa (respirao, oxigenao) que no lhe faa exigncias suplementares. Segundo Als (ibid.), o beb possui diferentes sub-sistemas em seu funcionamento, permitindo uma organizao gradativa para fazer frente sua participao no processo vital. Estes diferentes sub-sistemas esto em contato com o meio e entre eles mesmos, possibilitando ao beb cuidar de suas funes bsicas e estar em comunicao com o meio ambiente. O primeiro sub-sistema denominado de autnomo, aparece na sexta semana gestacional e responsvel pelas funes vitais como a respirao, o ritmo cardaco, a cor e ao aspecto da pele, sinais viscerais. Ele seguido pelo sub-sistema motor que compreende o tnus muscular, a postura, os movimentos voluntrios e involuntrios. O subsistema de organizao do sono e viglia o prximo a surgir, sendo responsvel pelos estados de conscincia e pelos esquemas de transio observados entre estes diferentes estados. A interao social aparece a partir da capacidade do organismo de permanecer em estado de alerta para receber as informaes cognitivas, sociais e emocionais e, em contrapartida, provocar e modificar estes contatos do mundo a seu redor. No entanto, a capacidade de comunicao do beb, que se caracteriza pelo olhar e pelo sorriso, s aparece por volta da

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vigsima-quinta/vigsima-oitava semana, estando plenamente eficaz aps a trigsima-segunda semana. Ou seja, como pensar a clnica com bebs pr-termo nascidos com 24/25 semanas de idade gestacional, pouco interativos e responsivos ao meio, provocando preocupao e temor em funo de suas necessidades to especiais, mas impossibilitados de engajar seus cuidadores em um processo de seduo e interao que facilite a instaurao de vnculos? Sem dvida a aproximao deste beb real ao beb imaginrio construdo durante a gestao demandar um tempo de elaborao dos pais que muitas vezes transcende o tempo da internao. como se muitos pais esperassem uma garantia ou, pelo menos, sinais consistentes por parte do beb de que podem investir afetivamente nesta relao, sem ameaas de perda. O tempo de internao vivenciado pelos pais como um tempo de excluso de sua vida familiar e social, pois enquanto seus familiares retomam sua rotina, os pais do beb prematuro permanecem na UTI neonatal, muitas vezes divididos e ambivalentes em relao aos cuidados dispensados ao beb internado e aos outros filhos. A temporalidade frentica de uma UTI neonatal, com barulhos, aparelhos em funcionamento, diversos profissionais em estado de alerta, contribui para o esvanecimento da dimenso subjetiva do beb, j que sua passividade ao ser colocado como objeto de cuidados da equipe mdica e de enfermagem, dificulta a instaurao de um circuito pulsional, de uma amarrao simblica que permita me se reconhecer como me daquele beb especfico. Em vez do sentimento de triunfo advindo de se pensar o nascimento como o resultado de um processo e da necessidade do beb sair de um universo limitado (tero), o parto prematuro instaura uma sensao de fracasso na me e dificulta um olhar narcsico que veja alm do real orgnico do beb. Neste contexto, pensar no sofrimento dos bebs prematuros significa pensar no risco que correm de no estabelecerem trocas afetivas e no terem a seu dispor uma palavra verdadeira que os situem em relao a seus pais e a eles mesmos. Poderamos dizer que a situao de prematuridade dificulta a criao de um espao de iluso entre a me e o beb, espao potencial que permita me se identificar ao beb e responder s suas necessidades. Intervir precocemente significa ento possibilitar que, atravs de uma intermediao, este espao possa ser construdo, as palavras possam ser veiculadas, permitindo uma amarrao simblica que produza um efeito de alteridade, de subjetividade no beb. Os diversos tempos que se entrecruzam a temporalidade retroativa, fantasmtica dos pais, a temporalidade de construo e de constituio subjetiva do beb, a temporalidade urgente que incita ao da equipe mdica e de enfermagem , podem ser acolhidas e transformadas pelo tempo de elaborao e reflexo presente no trabalho analtico.

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Nesta perspectiva a UTI neonatal no precisa necessariamente ser o palco onde se desenrolam os dramas da prematuridade e onde se produzem as descontinuidades e invases ambientais, mas pode se transformar em um espao potencial entre a me e o beb que possibilite que este encontro fundamental se d, que haja a construo de uma relao silenciosa que permita a continuidade de existncia e a elaborao (a posteriori) das marcas destes primeiros tempos. Referncias
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Resumos
Este trabajo tiene por objetivo discutir la clnica psicoanaltica con bebs, y tiene como referencia un proyecto de investigacin desarrollado con bebs prematuros internados y sus familias (Hospital Fernandes Figueira/Fiocruz). Parte de la concepcin freudiana sobre el desamparo estructural del ser humano para analizar las vicisitudes de la constitucin del sujeto a partir de los diferentes tiempos que se instalan en los primordios de la subjetividad: un tiempo de retroaccin relacionado a los fantasmas y deseos de los padres; un tiempo de construccin (Winnicott) y de continuidad, relacionado a los cuidados maternos; y un tiempo discontinuo traumtico que se refiere a los bebs nacidos prematuramente. Palabras claves: Clnica psicoanaltica, bebs prematuros, constitucin del sujeto, intervencin precoz Le prsent travail a pour objectif de discuter la clinique psychanalytique avec des bbs, avec pour rfrence un projet de recherche men avec des bbs prmaturs hospitaliss et leurs familles (Hpital Fernandes Figueira/Fiocruz). Il sappuie sur la conception freudienne de la dtresse structurelle de ltre humain pour analyser les vicissitudes de la constitution du sujet partir des diffrents temps sinstallant dans les origines de la subjectivit : un temps de rtroaction li aux fantasmes et aux dsirs parentaux, un temps de construction (Winnicott) et de continuit li aux soins maternels et enfin un temps discontinu, traumatique, qui se rfre aux bbs ns prmaturment. Mots cls: Clinique psychanalytique, bbs prmaturs, constitution du sujet, intervention prcoce This paper discusses psychoanalytic practice with babies based on treatment carried out with pre-term babies and their families during their stay in the intensive care unit at a public hospital in Rio de Janeiro. Taking Freuds concept of the infants structural dependence on others as a point of reference, it discusses the different concepts of time in the construction of the babys subjectivity, including the parents unconscious fantasies and narcissistic investment in the yet unborn baby, the relationship between the baby and maternal holding (Winnicott), and traumatic, abrupt timing related to prematurity. Key words: Psychoanalytic practice, pre-term babies, subjects constitution, early intervention

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Verso inicial recebida em abril de 2003 Verso revisada recebida em maro de 2004