Janeiro 2009

Morbidade materna em mulheres com e sem plano de sade

Francine Leite Carina Burri Martins Jos Cechin Superintendente Executivo Esse texto compara a morbidade materna entre usurias dos sistemas de sade pblico e por plano de sade. Para esta nota foram utilizadas as informaes da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS 2006)1, feita por inqurito domiciliar com uma amostra de mulheres em idade frtil (n=15.575), incluindo apenas as gravidezes que ocorreram a partir de janeiro de 2001 (n=6.805)2. 1. Introduo Morbidade materna pode ser definida como a ocorrncia de complicao durante a gestao, parto ou puerprio que pode levar morte. Quando o desfecho no a morte materna, o evento definido como near miss, ou seja, a complicao acontece, mas por um bom cuidado hospitalar, ou ao acaso, a mulher sobrevive. A caracterizao da morbidade materna permite uma avaliao qualitativa da ateno obsttrica, pois quando o tratamento adequado a complicao pode ser rompida antes do bito. Mas importante notar que cerca de 45,5% dos casos de near miss poderiam ser evitados por preveno3. A incidncia de near miss na PNDS 2006 foi de 5,1/1000 partos, enquanto que em outro estudo nacional4 foi de 8,2/1000 partos. Essa diferena pode ser explicada por diferentes metodologias e critrios de near miss. Apesar de no haver uma definio consensual e geral de near miss, pode-se considerar como tal a admisso na UTI, hemorragia, histerectomia (retirada do tero) de emergncia, entre outras (desmaio, convulso, febre). Essas ocorrncias so indicadores

1 2

Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/index.php Foram excludas 28 observaes que no continham a data da gestao 3 Amaral, E.; Luz, A. G.; Souza, J.P.D. A morbidade materna grave na qualificao da assistncia: utopia ou necessidade? Rev. Bras. Ginecol. Obstet, v.29, n. 9, p.484-9, 2007. 4 Viggiano MGC, Viggiano MB. A necessidade de cuidados intensivos e o termo near-miss mortality aplicado realidade obsttrica brasileira. GO Atual. 2000;9(1):29-32.
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para a necessidade de combate mortalidade materna e tambm para melhora da qualidade do cuidado obsttrico oferecido5. Sendo assim, o objetivo desta nota comparar as complicaes obsttricas (near miss e outras) e os resultados das gestaes entre usurias de plano de sade e do sistema pblico de sade durante a gestao e parto. 2. Caractersticas sociodemogrficas das mulheres com e sem plano de sade Conforme j observado em nota anterior, as mulheres com plano de sade esto mais concentradas na regio Sudeste, com idade entre 24 e 33 anos, apresentam maior nvel de escolaridade, so empregadas e possuem maior renda per capita.
Tabela 1: Caractersticas sociodemogrficas das mulheres com e sem plano de sade que engravidaram a partir de janeiro de 2001. PNDS 2006, Brasil. Plano de Sade Plano de Sade Caracterstica Sim No Caracterstica Sim No Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Idade (anos) 15-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-49 5,5 13,2 57,9 15,9 7,6 2,7 15,1 28,8 28,9 13,5 10,1 0,9 11,7 33,9 34,3 12,1 8,0 6,2 28,7 28,6 19,0 10,2 5,4 1,9 Escolaridade (anos de estudo) Nenhum 1-4 5-8 9-11 12 Situao empregatcia Com carteira Sem carteira Funcionria pblica Rendimento per capita* 0,00-0,25 32,0 0,25-0,50 0,50-0,75 0,75-1,00 >1,00 0,2 4,8 23,1 48,9 23,0 50,2 42,0 7,8 3,7 22,7 39,7 31,0 2,9 25,8 72,4 1,8 60,9 26,8 5,9 2,2 4,2

25,2 16,0 7,6 19,3

* diferena

significante, porm mais de 50% das informaes tiveram respostas ignoradas

Souza, J.P.; Cecatti, J.G.; Parpinelli, M.A.; Souza, M.H.; Serruya, S.J. Cad. Sade Pblica, v.22, n. 2, p.25564, 2006.

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3. Resultados das gravidezes Das gestaes ocorridas a partir de janeiro de 2001, cerca de 12% no alcanaram o ltimo trimestre gestacional e no resultaram em nascido vivo. Das perdas que ocorreram, a maioria foi por aborto espontneo, sendo maior a freqncia entre as usurias de plano de sade. Dos 6.805 partos que ocorreram 21,2% foi pelo plano de sade. A freqncia de nascidos mortos foi cerca de 4 vezes maior entre as no usurias de plano de sade.
Tabela 2: Caractersticas das gravidezes e seus desfechos. PNDS 2006, Brasil Plano de Sade Sim No Trmino da gestao/nascimento (meses) 0-3 4-6 7-9 Resultado Nascido vivo Perda Tipo perda (n=691) Aborto espontneo Aborto provocado Gravidez nas trompas Nascido morto 10,3 1,8 87,9 87,5 12,5 83,7 6,8 3,2 3,4 8,7 2,1 89,2 88,0 12,0 69,5 13,7 3,8 13,0

O aborto espontneo a causa mais freqente de perda de gestao, geralmente ocorre no primeiro trimestre gestacional e por alguma mal-formao do feto, que pode estar associada a problemas genticos, idade da grvida, entre outros. J o aborto provocado um assunto de difcil abordagem, principalmente em inquritos, visto que a prtica de aborto no legalizada no Brasil. Entretanto, essa maior freqncia entre as mulheres sem plano de sade pode estar relacionada falta de planejamento familiar, gravidez indesejada e baixa renda, ou at mesmo por relatarem mais do que as usurias de plano de sade. J a gravidez nas trompas no muito freqente e est mais relacionada a fatores fisiolgicos, com distribuio similar entre as duas populaes. A maior freqncia de natimortos est associada maior idade materna e a um prnatal inadequado e geralmente decorre de complicaes do parto, como a sndrome

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hipertensiva6. Nesta pesquisa, a frequncia de natimortos foi maior entre as no usurias de plano de sade, que tm parto mais jovens (47% tm idade entre 19 e 28 anos, enquanto que entre as usurias de planos 47% tm idade 34 e 38 anos). Por isso infere-se que essa maior freqncia possa estar relacionada a um acompanhamento prnatal inadequado, dado que as mulheres sem plano de sade fizeram a primeira consulta pr-natal aps os 6 meses (3,4% x 1,7%), a ltima consulta realizada antes dos 7 meses de gestao (2,3% x 0,7%) e fizeram menos de 6 consultas durante a gestao (14,8% x 3,3%)7. 4. Morbidade materna A morbidade materna pode variar em nuances mais leves, como um aumento de presso arterial pontual a complicaes mais graves, essas denominadas near miss, como complicaes mais graves que necessitam de cuidado intensivo, sendo necessrio internao em UTI, ventilao mecnica e histerectomia de emergncia, que poderiam ter levado a bito. As morbidades consideradas menos graves (aumento de presso arterial, sangramento durante a gestao ou ps-parto e febre) foram menos freqentes entre as usurias de plano de sade (entre 6,8% e 16,1%) quando comparadas entre as no-usurias (entre 7,7% e 18,3%) (Tabela 3). As complicaes que poderiam ser enquadradas na definio de near miss (desmaio, histerectomia de emergncia, internao em UTI e uso de ventilao mecnica), ocorreram com freqncia maior entre as no usurias de plano de sade (5,9% a 27,9% x 0% a 14,8%). Ressaltamos que entre as mulheres com plano de sade no foi necessrio fazer nenhuma histerectomia de urgncia e a necessidade de internao em UTI foi cerca de um quinto da observada entre as no usurias de plano de sade.

Vardanega, K; Lorenzi, D.R S.; Spiandorello, W.P.; Zapparoli, M.F. Fatores de Risco para Natimortalidade em um Hospital Universitrio da Regio Sul do Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2002, v. 24, n. 9, pp. 617-622. Disponvel em: http://www.iess.org.br/html/td00202008prenatalpnds.pdf

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Tabela 3: Distribuio das morbidades maternas em qualquer perodo da gestao. PNDS 2006, Brasil
Plano de Sade Sim No Presso arterial aumentada# Sim 16,1 No 83,9 Sangramento intenso na gestao# Sim 10,7 No 89,3 Sangramento ps-parto (3 dias) # Sim 10,3 No 89,7 # Febre no perodo ps-parto Sim 6,8 No 93,2 # Complicao Sim 23,0 No 77,0 18,3 81,7 12,1 87,9 10,7 89,3 7,7 92,3 22,1 77,9 Plano de Sade Sim No Desmaio*& Sim 14,8 No 85,2 Histerectomia de emergncia& Sim 0,0 No 100,0 & Precisou de internao Sim 50,3 No 49,7 Precisou ser levada UTI*$ Sim 1,0 No 99,0 Precisou de ventilao mecnica*$ Sim 7,6 No 92,4 27,9 72,1 1,6 98,4 48,2 51,8 5,9 94,1 18,8 81,2

* com significncia estatstica; # cerca de 1% das respostas no foram respondidas ou no souberam responder; & entre as que tiveram alguma complicao; $ entre as que foram internadas

Concluses Apesar de o estudo ter sido realizado em apenas uma ocasio, foram coletadas informaes retrospectivas referentes s gravidezes desde janeiro de 2001, sendo que a entrevista foi realizada no decorrer do ano de 2006. Dessa forma, a histria da gestao e do parto pode ter sofrido imprecises de recordao pelas respondentes. Em geral e comparativamente, a qualidade da ateno obsttrica melhor entre as usurias de plano de sade em relao s usurias do sistema pblico, como podemos observar pela freqncia de nascidos mortos e tambm pela necessidade de internao das parturientes na UTI. Provavelmente o fator socioeconmico e o acesso aos servios podem exercer influncia na diferena desses resultados encontrados. Indo alm das informaes aqui expostas, uma boa qualidade da assistncia pr-natal permite detectar e prevenir muitas complicaes durante a gestao. Conforme

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resultados de assistncia pr-natal j divulgados8, a assistncia pr-natal mais bem oferecida e acompanhada pelo sistema de planos de sade, seja pelo nmero adequado de consultas e o acompanhamento desde o incio da gestao, seja pelo fato de o mesmo mdico fazer o acompanhamento da mulher durante todo o processo at o nascimento, tendo um amplo conhecimento da histria gestacional da paciente no momento do parto. Sendo assim, muitas causas que levariam near miss podem ter sido evitadas nesse perodo, fato que pode no ter ocorrido no sistema pblico.

Disponvel em http://www.iess.org.br/td00202008prenatalpnds.pdf

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