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Antes de considerar os operadores os principais causadores do acidente, preciso compreender que eles so os herdeiros dos defeitos do sistema, criados por uma concepo ruim, uma instalao malfeita, uma manuteno deficiente, e por decises errneas da direo (...) A comunidade que trabalha na rea da confiabilidade humana vem tomando conscincia de que os esforos empreendidos para descobrir e neutralizar esses erros latentes tero resultados mais benficos na confiabilidade dos sistemas do que as tentativas pontuais de reduzir erros ativos (dos operadores) J. Reason, 1993 04

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho A64m Almeida, Ildeberto Muniz. Modelo de anlise e preveno de acidente de trabalho MAPA / Ildeberto Muniz Almeida e Rodolfo A. G. Vilela; Alessandro J. Nunes da Silva....[et al.], (colab.). CEREST, 2010. 52 p.: il. ; 210 cm x 297 cm ISBN: 978-85-98365-02-2 Bibliografia e ndice

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Piracicaba:

1.Acidente do trabalho - Investigao 2. Acidentes - Preveno 3. Acidentes - Anlise - Tcnicas II. Vilela, Rodolfo Andrade Gouveia, autor IV. Silva, Alessandro J. Nunes da, et al, colab. V.Ttulo CDD 658.382 Ttulo: Modelo de anlise e preveno de acidentes de trabalho Piracicaba, ano - 2009 Nmero de pginas: 52 1 Edio Idioma: POR Aes Interinstitucionais para MAPA

Roteiro elaborado pela equipe de pesquisa do Projeto

o diagnstico e preveno de acidentes do trabalho: Aprimoramento de uma proposta para a Regio de Piracicaba Polticas Pblicas FAPESP 06/51684-3).

Instituies participantes: Departamento de Sade.Ambiental.- Faculdade de Sade Pblica/USP Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Metodista de Piracicaba Univ. Estadual Paulista - UNESP; Univ.

UNIMEP; Univ. de Campinas - UNICAMP.

Apoio: Gerncia Regional do Min. do Trabalho Emprego - Piracicaba, Ministrio Pblico do Trabalho 15 Regio. Instituio.Parceira: CEREST- SMS Piracicaba. Colaboradores: Alessandro J. Nunes da Silva; Marcos Hister Gomes; Helder Prado; Renata Wey Berti Mendes; Clarice Apare cida Bragantini Elaborao Grfica: Instituto Tear Brasil Ao, Pesquisa e Educao Popular.

Editores: Fabio Rogrio dos Santos; Jos C. de Oliveira Junior; Marcelo Mengarelli

Diagramao: Felipe Montejano Ilusrao Capa: Digenes Moura Severo Santos Piracicaba, So Paulo, Fevereiro de 2010, 52 pg. 03 06

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Apresentao: Anlise de Acidentes como ferramenta de preveno Dados disponveis em bancos de dados nacionais e internacionais mostram a magnitu de dos acidentes de trabalho, no Brasil e no mundo. Segundo a Organizao Internacional do Trabalho ( OIT), ocorrem anualmente cerca de 270 milhes de acidentes de trabalho no mundo, dos quais, 2 mi lhes seriam fatais1. O Brasil considerado recordista mundial de acidentes de trabalho com trs mortes a cada duas horas e trs acidentes de trabalho no fatais a cada minuto2. Acidentes de trabalho e doenas relacionadas ao trabalho so eventos influenciados por aspectos relacionados situao imediata de trabalho como o maquinrio, a tarefa, o meio tcnico o u material, e tambm pela organizao do trabalho e pelas relaes de trabalho. No entanto, no meio tcnic o e industrial vigora uma viso reducionista e tendenciosa de que estes eventos possuem uma ou po ucas causas, decorrentes em sua maioria de falhas dos operadores (erro humano, ato inseguro, comportamento fora do padro etc, ou falhas tcnicas materiais, normalmente associadas ao descumpriment o de normas e padres de segurana).

Mesmo profissionais que j incorporavam uma viso crtica a respeito da atribuio de cul pa s vtimas, ainda operam com uma viso que reduz a anlise do trabalho e de seus riscos presena o u ausncia de fatores de risco (exemplo: mquina desprotegida; trabalho em altura sem proteo et c) ou ainda pelo cumprimento ou descumprimento de normas ou padres de segurana. Esta explicao fatorial atrativa, mas igualmente impotente para explicar o processo causal dos acidentes. Estas ab ordagens afetam negativamente a preveno uma vez que deixam intocados os determinantes desses eventos. Como mostraremos neste caderno, para compreender o acidente necessrio entender n o que consiste o trabalho, sua variabilidade, como ele se organiza, quais as dificulda des para sua realizao com sucesso pelos operadores, os mecanismos e o funcionamento das protees, entre outro s. Essa compreenso impossvel sem a cooperao e participao dos trabalhadores e equipe envolvida, o que imp lica em dificuldades adicionais quando se trata de ambientes autoritrios de trabalho ou d e acidentes fatais. Toda essa complexidade implica na necessidade de desenvolver competncias e metodologia s especficas tanto para a anlise como para a interveno de carter preventivo. A despeito da relevncia dos acidentes de trabalho, as polticas pblicas e as aes de vi gilncia tm sido prejudicadas, dentre outros fatores, pela falta de sistemas de informao confiveis, pelas limitaes das fiscalizaes pontuais e pela limitada compreenso dos agentes pblicos e da sociedade q

uanto natureza e origens desses eventos. O desconhecimento do fenmeno, de seus determinantes e da distribuio de sua ocorrnci a em determinado territrio impede ou dificulta uma anlise adequada dos fatores potencia is que esto em sua origem, prejudicando o alcance das aes preventivas. Desta forma o Acidente do Trab alho, mesmo sendo um dos fenmenos mais estudados no campo da sade e segurana do trabalhador no Brasil , ainda tem espao de destaque na agenda de Sade do Trabalhador, especialmente no SUS, sendo su a reduo uma das prioridades da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador RENAST e do Ministrio do Trabalho e Emprego. 1 Santana VS, Araujo-Filho JB, Oliveira PRA, Branco AB . Acidentes de trabalho: custos previdencirios e dias de trabalho perdidos. Revista de Sade Publica 2006; 40(6):1004-12. 2 Fachini LA, Nobre LCC, Faria NMX, Fassa AG, Thum E, Tomasi E, Santana VS. Siste ma de Informao em Sade do Trabalhador: desafios e perspectivas para o SUS. Cincia & Sade Coletiva 2005; 10(4): 857-867. 07

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A equipe de pesquisa que conduziu o projeto denominado Aes Interinstitucionais par a o diagnstico e preveno de acidentes do trabalho: aprimoramento de uma proposta para a Regio de P iracicaba (Poltica Pbica FAPESP 06/51684-3) elaborou e testou este modelo de anlise de aciden tes do trabalho - MAPA como uma das ferramentas do Sistema de Vigilncia em Acidentes de Trabalho SIVAT do CEREST Piracicaba SP. O SIVAT Piracicaba consiste de um sistema que combina a notificao de todos ATs at endidos nos locais de urgncia e emergncia independentemente do tipo de vnculo ou relao de trabalh o da vtima. Atualmente so 21 locais de notificao das ocorrncias no municpio. Os casos graves, fat ais e ocorridos com menores de 18 anos so selecionados como eventos sentinela para o acionamento de aes de vigilncia. A vigilncia tambm ocorre nas empresas e setores considerados com maior risco. A ao contnua e sistemtica do SIVAT, desde novembro de 2003, foi viabilizada atravs de iniciativa pioneira iniciada pelo ento PST que construiu o piloto em 2001. O piloto foi ampliado e co nsolidado atravs do projeto denominado Diagnstico e Preveno de Acidentes de Trabalho em Piracicaba DIATE P - FAPESP (00/13719-3). Na continuidade, o projeto encerrado em 2009 aprimorou este sistem a de vigilncia, elaborou e testou o presente roteiro de anlise de ATs e testou metodologia de diagnstico e preveno junto s empresas e aos setores prioritrios. As principais caractersticas do SIVAT Piracicaba podem ser assim resumidas: a) comunicao das ocorrncias de acidentes graves e fatais na rede de pronto atendime nto, pblica ou privada, por meio do preenchimento do Relatrio de Atendimento ao Acidentado do Tr abalho (RAAT) para trabalhadores formais e informais; b) seleo, anlise e investigao dos acidentes mais relevantes, visando a identificao de uas origens; c) instituio de medidas preventivas e, quando possvel, desencadeamento de processo coletivo de negociao setorial;

d) orientao das prioridades das aes de vigilncia, tanto no acionamento de aes sentinel nos ATts mais importantes quanto nas aes das empresas e ramos produtivos.

O modelo foi testado pela equipe de pesquisa, por membros do CEREST e da Gerenc ia Regional do Ministrio do Trabalho e Emprego de Piracicaba, em vrias situaes de trabalho como inds trias metalrgicas, txtil, de produo de mobilirio, construo civil, alimentos, hospitais, frigorfico, dentr outros.

Os testes foram aplicados em acidentes graves, fatais, como em casos de menor g ravidade. A aplicao do modelo em tais casos vem sendo apresentada e discutida no Frum denominado Acide ntes do Trabalho Anlise Preveno e Aspectos Associados - frum de extenso presencial e virtual ligado ao projeto de pesquisa e disponvel em: http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52. O modelo tambm foi testado em curso de Anlise de ATs na forma de tarefa especfica de cada um dos participantes. Alguns acidentes analisados com o modelo foram usados como recurso didtico em cursos de formao de educao popular (setor da construo civil) ou em oficinas de sensibi lizao em empresas que participaram do projeto, tendo boa avaliao pelos participantes. O modelo inicia com identificao da empresa e das vtimas e, em seguida direcionado para a descrio e anlise propriamente dita do acidente. Nessa segunda parte o MAPA sugere c oleta e anlise de dados apoiados na associao de conceitos cujo uso, regra geral, tende a se compl ementar: anlise do trabalho habitual, anlise de mudanas e anlise de barreiras. O modelo explora aspect os de gesto da produo e da segurana que podem auxiliar na compreenso de origens mais remotas do eve nto. Antes de sua parte final a anlise ainda explora a existncia de dvidas ou de evidnci as que possam 08

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se beneficiar de complementao apoiada em conceitos de diferentes reas do conhecimen to ou teorias de acidente, em especial, da Ergonomia da atividade (corrente francesa), da Psic ologia ou Ergonomia Cognitiva, das Cincias Sociais, da Antropologia, da Engenharia de Sistemas, da teoria do aci dente normal de Charles Perrow, de modelos de acidente organizacional como os de James Reason e de Michel Llory; de idias de normalizao de desvios de Diane Vaughan; ou de migrao dos sistemas para acide ntes, de Jens Rassmussen; etc. Por fim, a anlise concluda com avaliao ou sntese das origens do acidente e indicao medidas preventivas. Neste caderno alm do modelo voc encontra breve explicao para cada campo de preenchi mento e alguns exemplos de aplicao do mesmo. Guia prtico de conduo de anlises Do ponto de vista terico o modelo pode ser descrito como guia prtico de conduo da a nlise com o apoio em conceitos da Ergonomia da atividade, da Engenharia de Segurana, da Psicologia Cognitiva e da anlise de acidentes em Sociologia e Antropologia, entre outras disciplinas. Apesar de lastrear-se em conceitos bem conhecidos e difundidos na literatura de acidentes os testes da proposta mostram que sua apropriao no tranqila por parte dos interessados. Um primeiro grupo de dificuldades se refere incorporao dos conceitos citados nas rotinas de anlise. A prtica mostrou que os conceitos escolhidos trabalho prescrito e trabalho real, anlise de barreiras, anlise de mudanas - no estavam incorporados nas rotinas de servios de segurana de emp resas ou de rgos pblicos. Por outro lado os testes evidenciaram incompreenses de vrias ordens, ideolgicas e tcnicas, por parte das equipes em suas atividades prticas de elaborao de concluses de anlises. Um dos grandes desafios da preveno identificar como estes determinantes impactam o trabalho das pessoas, diminuindo suas margens de manobra, e, portanto favorecendo a possvel pe rda de controle do processo, levando ao evento indesejvel. Sem este diagnstico a preveno vai atuar s ceg as, errando seus alvos. O modelo apresentado neste guia estimula ao final a elaborao de uma sntese explica tiva do processo causal em busca dos determinantes do acidente as causas latentes ou causas das c ausas - normalmente situadas em falhas gerenciais, de prticas de diviso de trabalho, de gesto de manute

no, de logstica, de gesto de atrasos de produo, de gesto de projetos, de falhas na gesto d e pessoal, de materiais, de adequao de demandas a recursos existentes; de perdas de oportunidade de aprendizagem com episdios anteriores que deveriam ter sido detectados e interpretados como avi sos de que o acidente se aproximava e de outras condies organizacionais. A abordagem sistmica adotada ope-se com a leitura linear e reducionista predomina nte em nosso meio e, em especial, ao tratamento dado aos acidentes em rotinas de SESMT, o que pode explicar em parte incompreenses e conflitos por parte de seus profissionais e gestores de empresas, diante das concluses das anlises embasadas no uso do modelo. Alertamos finalmente que, a despeito de conter um conjunto de dicas e pistas pa ra a anlise, o modelo deve ser usado como guia e no como um instrumento fechado, um check list , uma vez que cada acidente por natureza um evento nico, cuja compreenso requer um processo inve stigativo cria09

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tivo e singular que nenhuma lista, por mais completa que fosse, conseguiria alca nar. Por essas razes a apropriao dos conceitos contidos no modelo de anlise tende a ser facilitada quando os profissionais recebem previamente uma capacitao especfica, como ocorrido no teste do presente instrumento. A elaborao do caderno outra medida que visa apoiar a difuso dessa proposta e o seu uso como material educativo.

O guia pode ajudar equipes de anlise a revelar fragilidades da abordagem tradici onal e a explicitar contribuies de falhas gerenciais, de concepo de sistemas tcnicos, da gesto de segurana no trabalho estimulando a ampliao do permetro de anlises e de medidas de preveno ancoradas em melh orias da produo e da gesto de sua variabilidade, e no mais no velho repertrio das normas de se gurana ou dos treinamentos dos operadores para evitar os ditos erros humanos .

Os envolvidos no processo coletivo de criao e aperfeioamento deste guia tm conscinci a das implicaes polticas que a difuso de proposta como essa pode ter. Em cenrio mais otimis ta a apropriao de instrumento desse tipo pode incentivar a constante abertura de negociaes legtima s pela superao de ms condies de trabalho, bem como espao de denncia para tornar inaceitveis as prtica gerenciais que desconsideram a segurana ou o ponto de vista daqueles que trabalham, ou que s e guiam exclusivamente pelo interesse imediatista dos ganhos fceis e transformam prticas de preveno em mero s apndices burocrticos dessas organizaes. Em outras palavras, a apropriao das ferramentas aqui d iscutidas, podem contribuir para a construo da agenda poltica da Sade do Trabalhador e para o f ortalecimento do movimento social em defesa da preveno. Como dizia o saudoso sanitarista Gentill e de Mello: Melhor, s se for verdade . 10

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho Sumrio Assunto Pgina 1.Anlise de acidente do trabalho - objetivos e mtodos 07 2.Identificao de vtimas, empresas, empreendimentos 07 2.1. Informaes da empresa contratante

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2.2. Informaes preliminares sobre o acidente de trabalho 2.3. Informaes sobre o(s) acidentado(s) 3.Descrio do trabalho habitual (sem acidente) 13

4.1. Descrio sucinta da seqncia de eventos do acidente 18 4.2. Descrio detalhada do acidente 4.3. Anlise de barreiras 4.4 orientaes sobre a conduo da anlise de barreiras 5.Anlise da gesto e ampliao conceitual da anlise 24 5.1. Gesto de segurana 5.2. Gesto de produo e de sua variabilidade 5.3. H necessidade de ampliao conceitual da anlise? 6.Concluses 29 6.1) Medidas adotadas pela empresa aps o acidente 6.2) Condutas da vigilncia em relao ao acidente 6.3) Enquadramento legal de fatores participantes do acidente 6.4) Resumo explicativo dos principais achados da anlise

7.Equipe de anlise 32 8.Local e data 32 9.Lista de anexos ao relatrio 32 II.Resultados de Anlise que usaram o Modelo 33 Casos 1: Acidente com calandra em empresa metalrgica Caso 2: Queda de altura em montagem de plataforma em usina de cana de acar III.Aspectos conceituais da anlise de acidentes usados no MAPA 41 IV.Bibliografia Indicada 47

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho 1. Anlise de Acidente do Trabalho 1.1 Objetivos Prevenir acidentes do trabalho

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Difundir a compreenso de acidentes do trabalho como fenmenos resultantes de rede d e fatores em interao, superando a viso dicotmica (atos/ condies inseguras) Identificao de rede de fatores de acidentes, cuja interao levou ao evento, sobretudo os mais a montante da leso relacionados a aspectos organizacionais e gerenciais do sistem a em questo

Investigao da situao de trabalho habitual e de origens das mudanas e alteraes que oc eram, contribuindo para o evento, bem como a anlise de barreiras existentes e de seu ef etivo funcionamento A partir do caso especfico, avaliar fatores relacionados ao gerenciamento de risc os adotado na organizao de forma a contribuir com a preveno de novos eventos. Subsidiar aes de outro s rgos e instituies. 1.2 Metodologia Inspees no local do acidente, com coleta de informaes (croquis, filmagens e fotograf ias; entrevistas individuais ou coletivas com trabalhadores e supervisores direta e indiretamente envolvidos com o acidente; anlises de documentos; sistematizao das informaes obtidas, visando a comp reenso de como o acidente ocorreu; emisso de parecer conclusivo e recomendaes de interveno. 2. Identificao de Vtimas, Empresas, Empreendimentos ou outros Envolvidos no Acident e Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. .......................................................... .............................. ........................................ ................................... ............... ....... ......... ............................ ........................................................................ .......... . ............................................................ . .................................. ..................................... ....................

.................................. ................................................................................ .... .......................................................................... ................ . . Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. .......................................................... .............................. ........................................ ................................... ............... ....... ......... ............................ ........................................................................ .......... . ............................................................ . .................................. ..................................... .................... .................................. ................................................................................ .... 2.1. Informaes da Empresa Contratante Em caso de empresa terceira inserir novo quadro com os dados da empresa principa l 2.2. Informaes Preliminares sobre o Acidente de Trabalho 12

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho 2.3. Informaes sobre o(s) Acidentado(s)

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. . ................................................................................ .... ........................ . .................................................................... ................................................... ................................ . .............................................................. ................................................................ .......................... . . . ................................................................... ....................................................................... ...................................................................... ........................................................................ ................................................................ ........................................................ . ........................................................... .. ....................................................................... ....................................................................... .................................................................. ................................................................. ........................................................... ..................................................................... Classificao Nacional de Atividades Econmicas. solicitar da empresa ou obter no site do Ministrio da Fazenda: www.receita.fazenda.gov.br/PessoaJuridica/CNAEFiscal/cnaef.htm Nmero de identificao do trabalhador junto Previdncia Social. Corresponde ao PIS/PASE P para trabalhador formal ou Nmero de inscrio na Previdncia para os autnomos (ver no carn de contribuio). 3. Descrio do Trabalho Habitual (Rotineiro - Sem Acidente): (Ateno: Recomendamos elaborao de resposta baseada no modelo exposto nos itens abaixo ) O principal objetivo dessa descrio familiarizar a equipe com a atividade realizada . Idealmente a equipe deve assistir realizao da atividade, ver a mquina, os materiais, o local do acidente, conhecer componentes de mquinas e ferramentas, enxergar mentalmente a seqncia de operaes que o trabalhador fazia normalmente para que possa compreender o que ocorria ant es do momento do acidente. Nessa parte do relatrio recomenda-se apoio nas noes de:

a) Descrio sistemtica da atividade realizada por ocasio do acidente considerada como s istema scio-tcnico aberto. Para isso a equipe deve descrever os componentes da atividade: Indivduo (I), Tarefa (T), Material (M) e Meio de Trabalho (MT) ou Ambiente (veja adiante) , considerando o trabalho habitual ou sem perturbaes, suas variabilidades mais freqen tes e os ajustes ou regulaes usualmente adotados pelos trabalhadores para lidar com as mesm as. b) A descrio das anlises de mudanas e de barreiras ser explorada em detalhes logo a s eguir, na descrio do acidente.

A descrio deve ser baseada em mltiplas fontes de informao, incluindo ida e observao do local do acidente, documentao obtida na empresa, entrevistas com o acidentado ( fundament al e deve ser feita sempre que possvel), com colegas, encarregados, testemunhas, pessoal de manuteno, etc. 13

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As perguntas sugeridas a seguir visam ajudar a reconstituio da situao de trabalho qu e deu origem ao evento. Caber equipe identificar quais das perguntas abaixo so pertinentes ao c aso em anlise. Depois de escolher e responder as perguntas importantes para a anlise, voc deve transcrever suas respostas para o espao equivalente no modelo ao item 3 Descrio do trabalho habi tual (sem acidente) . As questes 3.1, 3.2, 3.4, 3.6 e 3.7 so de resposta indicada em todos os tipos de a cidentes. As respostas s questes devem ser buscadas em visita ao local do acidente, ou sede da empresa, em documentos requisitados, em entrevistas com o acidentado, com colegas e superior es hierrquicos, com pessoal de manuteno etc. 3.1. Que trabalho estava sendo realizado no dia do acidente? Orientao: Responda pelo menos s seguintes perguntas: a) quem fazia; b) o que; c) co m que; d) com a ajuda de quem? e) onde (ver tambm a questo seguinte); f) como (modos operatri os, gestos, regras, prazos, etc)?; e g) quando (horrio administrativo, hora extra, turno notu rno, etc)? O quadro sntese abaixo pode ajudar a esclarecer outros aspectos importantes do trabalho re alizado. As respostas obtidas devem constituir padro ou referncia a ser comparado com o trabalho na situ ao do acidente. Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. . ............................................................. ...................................... . ....................... . ................................ .................................. . ..................... .................................. ................................. ............ ......................... .......................... ....... . ................................... ........................... .. . ............................................................ ..........

. Responda Sim ou No s questes a seguir. Para o trabalhador acidentado, o trabalho realizado era: 14

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3.2. Descrio do local do acidente (incluir fotos, filmes, esquemas) Orientao: registre dimenses (comprimento x largura x altura/espessura) reais ou ap roximadas, formas, distncias, pesos, etc do ambiente em que se situa o posto ou local de tra balho em questo. Descreva caractersticas de piso, iluminao, ventilao, etc inclusive de locais contguos que possa m interferir com a situao de trabalho. Sempre que possvel faa esquemas, fotos e filmes. Ateno: Requisite cpias de registros obtidos no dia do acidente tanto de equipes da empresa como de outras instituies que tenham comparecido ao local. 3.3. Como e por quem o trabalho preparado? O que preciso fazer antes de comear esse trabalho? H alguma coisa que se no tiver sido feita impede o incio ou dificulta a realizao do trabalho? Quem faz isso? Orientao: Essa questo ganha importncia em acidentes que envolvam re-trabalho, ou di ficuldades associadas a variabilidades do trabalho cujas origens esto em etapa anterior, em decorrncia de mudanas de operadores, de qualidade de materiais, etc. Em situaes com metas e prazo s a cumprir essas dificuldades costumam ser desconsideradas nas prescries. 3.4. Qual a seqncia de operaes a ser feita para fazer esse trabalho? Orientao: Responder com nomes das operaes, como: preparar o local, transportar mate riais at a serra (mquina), etc sem detalhar seqncia de movimentos, partes do corpo mais ex igidas, etc. Caso exista Procedimento ou passo a passo anexar cpia, perguntar quem elabora e como (com participao de trabalhadores?). Esclarecer com o trabalhador eventuais diferenas entre o jeito que faz e essa de scrio. Em acidentes com interaes entre atividades e processos a montagem de linha do tem po, com cronologias de fatos em cada uma delas, pode ajudar a visualizao e compreenso do ev ento. 3 Operador deslocado de seu local habitual de trabalho e que atua em outro ambie nte, interage com novas pessoas e usa recursos diferentes daqueles do cotidiano que conhece em detalhes e sabe que pod e confiar. 15

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3.5. Registrar aspectos de modos operatrios (MO) utilizados que representem posturas incmodas, trabalho sem apoios, dificuldades na visualizao ou na realizao do trabalho, com nfase nas operaes realizadas por ocasio do acidente. (fotografar, filmar ou fazer esquemas) Orientao: Descrever aspectos visveis do que o trabalhador faz para fazer seu traba lho. Deslocamentos, movimentos (estender, rodar ou fletir braos, pescoo ou coluna lombar; levantar ou transportar peso, intervir em posto improvisado, etc). Indicar tambm condies do sistema associadas s origens desses MO como, por exemplo, inadequaes de mobilirio ou recursos tcnicos, presses de tempo, materiais sem pega, uso concomi tante de braos para outra atividade, etc. Escolhas estratgicas por formas tayloristas de or ganizao do trabalho em detrimento do uso de tecnologias modernas e de mecanizao tambm podem estar nas o rigens de modos operatrios inadequados e que implicam em custo humano (exigncias biomecnicas) elevado. 3.6. Que mquinas, equipamentos, ferramentas e materiais so utilizados pelo trabalhador normalmente para essa tarefa? (fotografar, filmar, elaborar esboos, pedir cpia de manuais, livros de registro de manuteno, etc.) Orientao: A descrio precisa detalhar nome, marca, capacidade operacional, aspectos relacionados ao funcionamento e operao do equipamento. No caso de mquinas includas no PPRPS pode ser apoiada em checklist especfico para minimizar a chance de omisses importantes. Infor maes dos manuais dos equipamentos, em especial esquemas ou fotos com legendas, podem ajud ar a simplificar essa tarefa. nfase deve ser dada aos aspectos relacionados atividade envolvida no acidente, por isso, no caso de mquinas usadas para fabricao de diferentes tipos de produtos preciso des crever a preparao, os ajustes, os detalhes da fabricao que ocorria na hora do AT. Ateno: Anexar cpia de manuais e de livro de manuteno de mquinas, checando se se referem ao modelo em uso no acidente. A comparao com as condies de uso para fabricar outros produtos pode ajudar a esclare cer diferenas importantes como, por exemplo, a desativao de algum tipo de proteo ou situao de perigo e risco s presentes no trabalho realizado por ocasio do AT. 16

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3.7. Quais so as mudanas de componentes (I, T, M, MT) e as dificuldades mais freqentes no trabalho? Orientao: Indivduo: muda o responsvel, muda seu estado fisiolgico ou psicolgico, etc; Tarefa: eventual, rara, evento que impede uso de modo operatrio habitual, bypass em barreiras ou omisso de passo previsto na tarefa ou trabalho prescrito; mudana recente de com ponente, incidentes mais comuns; Material: matria prima diferente, embalagem que confunde, outras; Meio de Trabalho: mudana climtica, pedido de produto novo ou modificado; aumento de produo, mudana de chefia, de sistema de recompensa; etc; Dificuldades mais sentidas: operaes ou partes do trabalho que so consideradas como de execuo mais difcil atualmente e nas fases em que ainda estava adquirindo experincia. ATENO: A noo de mudana ou de variabilidade do trabalho habitual explorada no quadro abaixo talvez seja a principal inovao sugerida neste modelo. Use como exemplo o quadro abaixo Mudana, variabilidade ou dificuldade. O que a equipe faz para lidar Implicaes para a segurana com o problema Implicaes para a segurana A pilha de chapas (transportada automaticamente) desalinha. O que a equipe faz para lidar Implicaes para a segurana com o problema Presena de pessoa em zona de risco automaticamente) desalinha. O ajudante entra na zona de em que habitualmente no h operao e alinha a pilha ningum 3.8. H algo que precisa ser feito (cuidados a tomar, etc) em relao continuidade / passagem do trabalho pronto para outros colegas. Orientao: Informao til em casos em que o comportamento do trabalhador descrito como sem sentido, produto de sua vontade, etc.

Tambm importante em acidentes que envolvem interrupes e mudanas de turnos, principal mente se h equipe de empresa terceirizada que no conhece rotinas. Obs: No encerrar a descrio do trabalho habitual sem checar se explorou todos os co mponentes do sistema (Indivduo, Tarefa, Materiais, Meio de Trabalho fsico e organizacional). 17

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho 4. INCIO DA DESCRIO DO ACIDENTE

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4.1. Descrio sucinta da seqncia de eventos do acidente. Orientao: Nesse modelo a descrio do acidente apresentada em 3 etapas. A primeira, i tem 4.1, essa descrio sucinta do acidente. A segunda, 4.2, a descrio detalhada que se ba seia na anlise de mudanas propriamente dita e, a terceira, item 4.3 a anlise de barreiras. A descrio sucinta do acidente deve informar: o que aconteceu (acidente tipo) prov ocando que tipo de leso. Completando o relato deve informar tambm a ocupao do trabalhador e a t arefa que ele realizava. Logo a seguir voc ver exemplos, construdos de duas maneiras possveis. Note que o registro da leso ou danos materiais e fatores que os originam nessa de scrio representa o incio da anlise de mudanas do acidente. 4.1 Descrio sucinta do acidente: Exemplo 1: A zona de operao da injetora fechou e amputou as duas mos do Sr A, lder do setor de injetoras, quando ele retirava pea pronta de dentro da zona de operao da mquina. Exemplo 2: O Sr X, vigia noturno, ia acender a lmpada para fazer a ronda de seto r quando escorregou em restos de leo deixados no cho e caiu apoiando a mo contra o cho. O impacto provoc ou fratura em osso do punho (escafide) do trabalhador. O exemplo 3 a seguir foi construdo com a ajuda de perguntas da anlise de mudanas. 1) Leses e outras conseqncias (Pergunta 1: O que aconteceu?) (Fato Y) (F1) Sr X morre. 2) Acidente pp// dito (Pergunta 2: Quais as razes que explicam a morte do Sr X? (F2) O Sr X atingido pelo telhado 3) Mudanas que levam ao acidente: ? (F3) O telhado do galpo cai . (F4) O Sr X atravessa o galpo (tentando escapar) 18 Que fatores explicam que o telhado atinja o Sr X

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4.2 - Descrio detalhada do acidente - Anlise de mudanas propriamente dita Orientaes: Essa parte do modelo visa contribuir para a utilizao do conceito de anlis e de mudanas pela equipe. Idealmente, ela confirmar que, na coleta de dados realizada, a equip e fez a anlise de mudanas completa. No caso de equipes que estejam aprendendo a usar o conceito, as sugestes abaixo ajudaro a equipe a identificar lacunas persistentes em sua coleta e a estimular a completar a anlise. Complete a descrio sucinta comparando o que ocorreu no acidente com a descrio do tr abalho habitual. Isso permitir recensear as mudanas. Considere os quatro componentes do s istema. O quadro abaixo pode ser usado como ajuda na identificao de mudanas a serem analis adas at o esclarecimento das razes que explicam suas origens Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. ..................................................................... ............................................................... .......... ........... ........ .......... ..................... ........... ................ . . . . . . . . . . . . ............................................................................. . .. ............. . ............................................... . .......................................................... . ...................................... . .................................................... . ......................................................

. . ....................................... 19

23 ........... ................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................... ................................................................................ .............. ........................... ............................................................................. . .. ............. . ............................................... . .......................................................... . ...................................... . .................................................... . ...................................................... . . ....................................... . ................................. . ................................................................................ ......... . ................................................................................ .......... . . .. ........................................................................ . ................................................................................ ........... . ................................................................................ ..

. ................................................................................ ............... . Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A.

Em relao aos comportamentos identificados como falhas , Reason recomenda: a) Explorar se: So comportamentos no intencionais ( erros ): Ao que no acontece como planejado (deslizes e lapsos): Fez de modo no desejado (deslize): Deixou de fazer algo por falha de memria (lapso) rro de julgamento ou de tomada de deciso ( engano ) Fez algo errado achando que era certo. So comportamentos intencionais: Rotineiros: Situacionais : Excepcionais Atos de sabotagem: b) Sempre explorar as origens do comportamento, considerando fatores como: Distraes Presses de tempo Carga de trabalho Competncias Nveis de rudo Sistemas de comunicao Ateno: Registre abaixo a descrio detalhada do acidente com a anlise das mudanas recenseadas acima. 1) Na prtica, o preenchimento do quadro acima corresponde a recenseamento de mud anas identificadas como participantes do acidente. Caso alguma barreira existente no sistema tenha falhado ou sido driblada ( bypassa da ) essa ocorrncia pode ser registrada aqui, como mudana . A anlise de mudanas propriamente dita o proces so de busca e esclarecimento das origens dessas mudanas.

2) As perguntas sugeridas para a anlise de mudanas so: 1) Quais as razes que explic am a origem de Y? 2) Apenas o fato X1 explica a ocorrncia de Y? Se no: 3) Que outras razes (X2, X3?) foram necessrias ocorrncia de Y? 3) Falha comum no incio das tentativas de utilizao de conceito a parada da anlise to logo se identifica a mudana em si, ou logo ao se identificar os primeiros fatores que contribuem para as origens 20

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dessa mudana. No existe regra de parada explcita para essa questo. A abordagem scio sistmica recomenda que a equipe evite interromper a anlise diante de explicaes centradas em caractersticas da pessoa vtima do acidente. As regras da lgica recomendam que a equipe evite registrar apenas ausncia ou falt a de alguma coisa como explicao para o surgimento de outra ( A falta de alguma coisa no ex plica a presena de outra ). preciso descrever o que existia na situao para explicar o que aconteceu. Por exemplo: nas origens de choque eltrico por contato preciso especificar a estrutura energiz ada e as razes que expliquem sua energizao. Ao final da coleta de dados e elaborao da descrio do acidente a equipe deve: Checar se consegue entender o que aconteceu. Consegue visualizar o acidente com o se o visse num filme? Caso no busque completar a coleta de dados ou explicitar as pendn cias que podem ser alvo de pedido de informao complementar. Checar se buscou as origens de todas as mudanas identificadas. 4.3. Anlise de barreiras (seguir as orientaes abaixo, para o preenchimento do quadro) As Barreiras so mecanismos pelos quais possvel prevenir ou proteger contra o tran sporte incontrolado de massa, energia ou informao. So mecanismos usados para atuar no controle de deter minada situao de risco ou perigo. Elas podem ser barreiras fsicas, funcionais, simblicas ou imateriais. As barreiras fsicas so aquelas que bloqueiam fisicamente a propagao da energia pote ncial (exemplos: uma porta corta corta-fogo que impede que a propagao do incndio em determinada rea, uma grade que bloqueia o acesso da mo do trabalhador na zona de prensagem de uma mquina). As barreiras funcionais so aquelas que atuam em determinadas condies de risco, exemplo um sistema de inter-travamento que bloqueia o sistema de fora, quando a porta de segurana da mquina aberta. Um spray de gua que entra em funcionamento quando surge o fogo. Como exemplos de barreiras simblicas podemos citar as ordens de servio, instrues de trabalho, alarmes, avisos etc. As barreiras fsicas e funcionais em geral so consideradas mais eficientes se comp aradas com as simblicas. Para maior aprofundamento ver artigo: Risks + Barriers = Safety? Erik Hollnagel.

Safety Science, 46(2008) p.221-229 Essa parte do modelo visa contribuir para a utilizao desses conceitos pela equipe de anlise. Idealmente ela confirmar que, na coleta de dados realizada, a equipe fez a anlise de barreira s de modo adequado. No caso de equipes que estejam aprendendo a usar o conceito, as sugestes abaixo p odem ajudar na 21

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identificao de lacunas persistentes em sua coleta e a estimular a completar a anlise . Para a anlise use o quadro a seguir: Selecione as opes cabveis para o acidente que esteja analisando e transcreva-a no formulrio em branco. Ateno para o fato de que um acidente pode envolver mais de um agente nocivo e que voc pode precisar registrar mais de uma barreira (usar mais de uma linha no formulrio) para um s agente nocivo . Por exemplo, algum pode sofrer queimadura (temperaturas extremas) e ser atingido por parte mvel (mecnica). Antes de responder elabore lista de medidas indicadas para o caso em questo. Para isso estude / consulte a legislao, normas tcnicas, bancos de dados de acidentes, fontes de conhecimento existente, inclusive as opinies de entrevistados ( J trabalhou ou conheceu sistema diferente que tivesse alguma coisa que poderia contribuir para diminuir as chances de acidentes assemelhados ou minimizar suas conseqncias? ). Note que ao transcrever para o quadro as informaes sobre as protees que existiam e que deviam existir (ausentes) voc poder registrar mais de uma para um tipo de condio nociva. Por exemplo, o programa de preveno de riscos em prensas e similares prev mais de um dispositivo de preveno relacionado energia mecnica. Se necessrio, registre aqui informaes preliminares ou razes sobre a(s) falha(s) ou ausncia(s) de barreira(s). Registrar o nome da barreira ou medida de proteo em questo, no campo relativo sua atuao com ou sem falha. Registrar o nome da barreira ou medida de proteo em questo e, quando for caso, se a origem da indicao: NR?, norma ABNT ou internacional? Literatura? Especifique a barreira que falhou, e qual a falha. Indique se de instalao ou de funcionamento, etc. Em caso de dvida de classificao descrever aqui a(s) situao(es) que produz(em) a leso, danos materiais e ambientais e outras conseqncias consideradas nocivas ou importantes. 22

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4.4 Orientaes sobre a conduo da Anlise de Barreiras: Explorar falhas e inexistncia de barreiras. Orientao para preenchimento: Com base no quadro do item anterior, de perigos e ri scos identificados, checar se a Descrio detalhada do acidente identifica as barreiras que falharam ou no existiam e se explora as condies do sistema ou razes que explicam essas ocorrncias.

1) Na prtica, o preenchimento do quadro acima corresponde ao recenseamento de fa lhas e ausncias de barreiras. A anlise de barreiras propriamente dita corresponde busca de razes que expliquem a ocorrncia de todas as falhas e ausncias identificadas no sistema. Por isso, REGISTRE SEUS ACHADOS DEPOIS DESSE QUADRO. Nesse processo, a equipe deve: Usar as perguntas da anlise de barreiras e conduzir essa busca de modo a sempre explorar as dimenses tcnicas e sociais desses problemas, enfatizando as falhas da gesto de segu rana e todas as demais razes caracterizadas. Enfim, nunca descrever o acidente como evento exclus ivamente tcnico. Afinal, o sistema scio-tcnico.

Explorar o ciclo de vida da barreira: concepo, implantao, operao, manuteno e mudan 2) As perguntas da anlise de orridas ou as situaes potencialmente fontes de cada uma dessas formas de energia / no sistema para evitar acidentes daquele tipo? dessas falhas? e) Alguma barreira no existente poderia Quais as razes de sua inexistncia? 3) Outras perguntas teis na anlise de barreiras: Como cuidar de uma barreira espe cfica? Quais so os elementos importantes dessa barreira? Como a barreira pode falhar? H i nterdependncia com outras barreiras (falhas de modo de causa comum)? Como as funes da barreira po dem se deteriorar? Como as funes da barreira devem ser mantidas e monitoradas? Existem indicadores po tenciais para medio da disponibilidade e efetividade dessa barreira? barreiras so: a) Quais as transferncias de energia oc nocivas presentes no acidente? b) Quais as origens ou condies nocivas? c) Quais as barreiras que existiam d) Quais as barreiras que falharam? Quais as razes ter evitado ou minimizado as conseqncias do acidente?

4) Durante a conduo da anlise voc tambm poder identificar tipos de energias ou condi nocivas no envolvidas no acidente e para as quais o sistema no adotou medidas de p roteo cabveis. Embora voc possa optar por no registrar esses problemas nossa recomendao que

sejam registradas e ensejem a interveno cabvel por parte da equipe de vigilncia. 23

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho 5. ANLISE DA GESTO E AMPLIAO CONCEITUAL DA ANLISE.

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As questes dos itens a seguir, 5.1 e 5.2, visam embasar a formulao da concluso da a nlise discutindo relaes entre os fatores participantes do acidente e caractersticas da gesto de segur ana e de produo do sistema em questo. Nessa parte a equipe ajudada a discutir e consolidar a s informaes obtidas: a) na anlise de barreiras, classificando-as de acordo com as noes de falha s na gesto de segurana; b) na anlise de mudanas, classificando-as de acordo com as noes de falhas na gesto da produo e de sua variabilidade. ATENO: As questes no devem ser usadas como checklist de novas falhas no exploradas na anlise. Elas visam ajudar a elaborao da sua concluso. No item 5.3, a ser usado apenas em alguns casos, a equipe estimulada a apoiar-s e em outros conceitos teis na anlise de acidentes. Esses conceitos foram discutidos com mais detalhes no treinamento de anlise de acidentes desenvolvido pela equipe da pesquisa. 24

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. 31 . .......................... ..................................................... .............. ........... ................................................................................ . ........................................................................ ....................... . ................................................... ................................................ ........................................................ .......... ....................................................... ....................................................... .......... .................................................... ................................................... .......... ................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ........ .......... ...................................................... .......................................... .......... ........................................................................ ........................................................................... ..................................................................... ........................................................................ Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. 5.1. Gesto de Segurana: 25

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. 32 ............................................... ................................................................. ............................. ...................... ...................................................... ......................................................................... ..... . ........................................................................ ...................................................................... .............................. . ............................................................................. ...................................................................... ......................... . .................................................................. ....................................................................... ............................................. . ......................................................................... ....................................................................... . ................................................................... .......................... . .............................................................................. ....................... ......................... ........................................................................... .......................................................................... ............................................. . ........................................................................... ...................................... . ................................................................................ ............ ................................................................................ ........ ....................... Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. 5.2. Gesto de produo e de sua variabilidade 5 Execuo de obra ou atividade em desconformidade com o projeto. Ex: instalar tubul ao de gs em local no previsto no projeto; instalar detonadores antes do tempo previsto para adiantar servio ; etc 26

34 ........................................................ ............................................................ ........................ ............................................................................... ................................................................................ ........................................ ............................................................................... .......................................................................... ............. .......................................................................... ..................................................................... .............................................................................. ........................................................................... ....................................... .......................................................................... ........................................................................ ................................................................................ ......................................................... ................................................................................ ............................................................................... ............................................................................ ......................................................... ............................................................................ ......................................................................... ........... ......................................................................... ........................................................................ ....................................................................... ..................................................... ...................................................................... ........................................................................... ..... ......................................................................... .......................................................................... ............................................................................ ............................................................................ .................................... ............................................................................. ......................................................................... ........ ............................................................................ ............................................................................ ................................................. ...................................................................... .......................................................................... ............................................................................... .................... M.A.P.A. Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho Aspectos de acidentes a serem usados como pistas para a identificao de situaes em que h indicao de ampliao conceitual de anlises. 27

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho 5.3. H necessidade de ampliao conceitual da anlise? (Responda seguindo as orientaes abaixo)

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Complementando essa parte da anlise cabe checar se ainda h algum aspecto do acidet e: Que a prpria equipe considere no suficientemente explicado ou que esteja carecendo de explorao adicional. Questionado, de modo bem fundamentado, por interlocutor externo, por exemplo, in tegrante de SESMT, de modo que a equipe no conseguiu responder satisfatoriamente ou em que persiste disputa entre explicaes. Ateno: Verifique se o mesmo cuidado cobrado em relao explicao elaborada pela equipe de anlise tambm adotado em relao explicao alternativa apresentada pelo seu interlocutor. No aceite a prtica de dois pesos, duas medidas . Orientaes: O quadro a seguir foi elaborado visando apresentar lista de exemplos freqentes de sse tipo de situaes e indicando conceitos ou medidas prticas que podem ajudar a superar esses p roblemas. Ele deve ser preenchido de modo direto com Sim ou No. A presena de respostas SIM sugere que a equipe deva solicitar ou proceder a anlise complementar do aspecto especfico. 28

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho 6. CONCLUSES A concluso propriamente dita da anlise 6.1. Medidas adotadas pela empresa aps o acidente e 6.3) Enquadramento legal de fatores participantes do acidente: So considerados auto-explicativos.

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6.2) Conduta (imediatas e de fim da anlise) da vigilncia em relao ao acidente: 6.3) Enquadramento legal de fatores participantes do acidente: Concluses da anlise: Os itens 6.1 - Medidas adotadas pela empresa aps o acidente e 6.3 - Enquadramento legal de fatores participantes do acidente; so considerados auto-explicativos. O item 6.2 - Condutas da vigilncia em relao ao Acidente. Aqui a equipe deve inform ar todas as medidas que adotou. Desde as interdies ou embargos, a apreenso de materiais, etc que adotou de imediato at o elenco de recomendaes que julgue necessrias ao final da anlise. Ness a hora a equipe deve checar se as medidas de preveno indicadas exploram todos os fat ores identificados na anlise e se o acidente considerado como evento scio tcnico que abre janelas para o aprendizado organizacional. O item 6.4., Resumo explicativo dos principais achados da anlise ao de concluso da anlise estruturada em 4 partes que apresentam: visa ajudar a red

Sntese do acontecido no desfecho do acidente (item 4.1 do relatrio); Sntese dos achados da anlise de mudanas do acidente (item 4.2 dorelatrio); Sntese dos achados da anlise de barreiras do acidente (item 4.3 do relatrio) Concluso de natureza geral sobre a categorizao desses achados na explorao de contrib uies de falhas da gesto de segurana (item 5.1 do relatrio), da gesto de produo e sua variab ilidade (item 5.2 do relatrio) e da ampliao conceitual da anlise (item 5.3 do relatrio) nas o rigens do acidente. 29

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Por fim, a concluso inclui comentrios em que: a) classifica o tipo de acidente se gundo a tipologia de Monteau; b) ressalta a relao entre esse tipo de acidente e a situao de segurana do sistema em que ocorre; e c) destaca a relao entre a gesto de segurana do sistema e o desenvo lvimento do acidente. Essa concluso ajuda a apresentar contribuies gerenciais associadas s origens de aci dentes e a evidenciar limites de explicaes reducionistas e simplificadoras como aquelas cen tradas em caractersticas da vtima. 6.4) Resumo explicativo dos principais achados da anlise visa ajudar a redao de concluso da anlise estruturada em 4 partes que apresentam: Parte 1 A leso (desfecho), causas imediatas e link para suas origens.

Escrever frase com base na sugesto abaixo, substituindo as expresses entre [ ] po r informaes especficas do acidente descrito: Acidente envolvendo [leso] [se necessrio, incluir danos materiais e ambientais] de [ocupao da vtima]. A leso foi provocada por [causas imediatas] ocorrida durante [atividade de senvolvida na hora do acidente]. Parte 2 Achados baseados na anlise de mudanas:

A [causa imediata] da [leso] [acidente] tem origens em rede de fatores em interao, merecendo destaque, entre outras, as seguintes mudanas em relao a situao habitual de trabalho: [entrar aqui lista de principais mudanas] A explorao das origens dessas mudanas revela que: [entrar aqui comentrios sobre as razes dessas mudanas] Parte 3 Achados baseados na anlise de barreiras

Alm dos problemas acima a ocorrncia do acidente esteve associada a: [entrar aqui lista das principais falhas ou ausncias de barreiras] A explorao das origens dessas falhas ou ausncias revela que: [entrar aqui comentrios sobre as origens dessas falhas ou ausncias de barreiras] Parte 4 Concluses gerais sobre o tipo de acidente, aspectos de seu desenvolvimen to e falhas de gesto. O conjunto de fatores apresentados permite descrever o ocorrido como acidente:

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho Alternativa 1 para primeira frase:

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Desencadeado por [mudana quase imperceptvel no modo operatrio usado pelo trabalhado r por ocasio do acidente quando comparado com aquele usado nas situaes habituais de t rabalho. Na literatura, acidentes assemelhados so descritos como acidente esperando para acont ecer e costumam acontecer em sistemas em que a gesto de segurana precria.]

Alternativa 2 para primeira frase: Desencadeado por [mltiplas interaes de pequeno nmero de mudanas (conjunes de poucos fatos), permitindo classific-lo como de tipo 2 de Monteau, ou seja, que envolve e m suas origens fatores cujo a identificao a priori pode ser difcil, especialmente se a equipe de segurana no dota concepo sistmica de acidente, adota concepo tradicional, deixando de explorar riscos associ ados s estratgias usadas pelos trabalhadores para resolver situaes originadas da variabilidade de co mponentes e busca de identificao de avisos de acidentes incubados no sistema.] . Segunda frase: Acidente que, em suas origens, inclui, entre outras as seguintes principais falh as de gesto de [produo] [pessoal] [manuteno] que isoladamente ou em interao com outros fatores fragilizaram a segurana do sistema. [descrever as falhas] Terceira frase: O acidente tambm inclui em suas origens, entre outras, as seguintes principais fa lhas de gesto de segurana: [descrever as falhas] Quarta frase: (escolher as frases cabveis, considerando as cores da escrita em [preto], (azul) ou {vermelho}. O acidente foi [desenvolvido sem limitaes em suas origens] (desenvolvido sem limit aes em suas conseqncias) {totalmente desenvolvido} uma vez que o sistema [no adotou nenhum a barreira visando evitar sua ocorrncia] (no adotou nenhuma barreira visando evitar suas conseqncias) { no adotou nenhuma barreira visando evitar sua ocorrncia e ou minimizar suas conseqncias} .

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho 7. Equipe de anlise: 8. Local e data: 9. Lista de anexos ao relatrio: 32

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho Casos Caso 1: Acidente Com Calandra em Empresa Metalrgica O Trabalho Habitual

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Operao de calandragem de chapas metlicas para a confeco de tanques cilndricos ou tubos metlicos. Normalmente o trabalho na calandra realizado por dois trabalhador es. As tarefas a serem realizadas dependem do tipo de matria prima: chapa de inox ou de carbono. Na maioria das vezes so utilizadas as chapas feitas de inox. Estas peas planas so colocadas na mquina para comear a calandrar. As peas so transportadas de acordo com o tamanho e com o peso. Se forem leves, o transporte manual; se forem pesadas so transportadas com o auxlio de pont e rolante. Quando no h operador de ponte, os prprios trabalhadores movimentam a ponte rolante. Quando a pea colocada na mquina, os operadores ajustam a chapa entre os rolos da c alandra, em seguida, um dos operadores aciona a mquina via boto de acionamento manual, localiz ado em uma das extremidades da calandra (Foto 1). O boto de acionamento possibilita que o operador v movimentando a pea (vai e vem); e assim sucessivamente, at alcanar o ponto mximo de atrito da pea com os cilindros. Ne ste caso, com a ajuda de um colega, tambm operador, ajusta-se a distncia do cilindro atravs d e um volante. Este volante possui um sistema de rosca que, quando apertado, diminui a distncia entre os cilindros, modificando o local de prensagem fazendo com que a pea comece a assumir formato c ilndrico. Esta tarefa feita at que as extremidades da chapa se unam, fechando o cilindro. Nesse momento, o operador faz ponto de solda para unir as duas extremidades do cilindro (foto 1). Em seguida a pea retirada da mquina e transportada para o setor de solda onde o s oldador une as extremidades da chapa. Essa soldagem produz salincia que se projeta para d entro do cilindro formando um bico na rea de solda que, no momento de recalandragem da pea, vai se c onformando aos poucos at completar a forma cilndrica. Com a mquina em movimento, os trabalhado res utilizam gabarito (medidor de madeira) colocando-o por dentro do cilindro para averiguar se o dimetro da pea est correto, mas a solda atrapalha o posicionamento do gabarito. Para minim izar esses problemas o operador costuma bater com marreta sobre a salincia deixada pela solda. Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. ........................................................................ ................................................................. ............................................................................

........................................................................... ......................................................................... ......................................................................... . . . . . .......................................................... ........... .................. ............... ................ .................. ................. .......... ........................... ........................... ............... ......... .......... ........ .......... ............ ................... ..................... .......... O 33 Foto 1.1- Mquina calandra e seus componentes antes do AT

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho O Acidente

M.A.P.A.

No dia do AT, um dos operadores da calandra foi almoar e o encarregado determino u que o outro, operador que estava operando sozinho na calandra, continuasse trabalhan do para finalizar duas virolas. As peas eram esperadas em outro setor que pararia sua atividade em caso de atraso. As duas virolas estavam na calandra e o Sr X comeou a recalandrar. Aps o incio da a tividade, o Sr. X foi medir o dimetro do cilindro com o auxlio do gabarito com a mquina em funciona mento. A mquina no tem sistema de proteo que impea que o trabalhador acesse sua zona de prensa gem em movimento. Ao aproximar o gabarito na parte inferior do cilindro, ele enroscou na salincia (bico) da solda ,puxando a mo direita do trabalhador contra os pontos de convergncia entre os rolo s e o cilindro. O Sr. X acionou a parada de emergncia, mas devido inrcia dos rolos, eles deram mai s meia volta provocando o aprisionamento do 3 e 4 dedos de sua mo direita. O Sr. X sofreu amputao do 3 dedo e fratura exposta do 4 dedo da mo direita. Anlise de Mudanas A pedido do encarregado, o trabalhador fica sozinho para finalizar a pea pois o companheiro foi almoar. O Sr X, sem almoo continua a trabalhar e, para adiantar o servio, ele no bate com o martelo sobre a solda para diminuir o bico do cilindro. Anlise de barreiras A nica medida de segurana instalada na mquina o dispositivo de parada de emergncia, mas este dispositivo, por no estar associado ao sistema de freio, no interrompe im ediatamente os giros dos cilindros da mquina. A parada ocorre aps aproximadamente 5 a 10 segundos do acionamento. Ao permitir a continuidade do movimento da mquina, esse sistema de parada de emer gncia mostra falha de concepo. Ou seja, a barreira de preveno instalada no sistema pode ag ir exatamente da forma para a qual foi programada sem, no entanto, evitar o acidente ou o agra vamento das seqelas. Alm disso, a mquina no dispunha de sistema de afastamento ou abertura dos cilindro s, ficando o trabalhador aprisionado entre as partes rotativas da mquina, ou seja, t endo atraso no seu encaminhamento para o servio de sade. Acresce ainda que o motor da mquina no foi dim ensionado para realizar as tarefas necessrias de segurana.

Nas partes frontal e traseira, o operador tem acesso zona de prensagem com a mqu ina em funcionamento. Para regularizar a calandra, a empresa providenciou troca do motor, mudana do si stema de acionamento, instalao de cortina de luz ligada a comandos eltricos de segurana (foto 1) e modificou o gabarito. 34

44 . . . . . . . . . . . ........................................... ............................... . ............................................................ ............................................................................ ........................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ....................................................................... ............................................................................... ................................................................... ................................................................... ............................................................................ ............................................................................ ............ ............................................................. ............................................................................. ......................................................................... .................................................................. Cortina de luz Painel de acionamento Cabo de Parada de emergncia Painel eltrico M.A.P.A. Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho Foto 1- Mquina reformada aps interveno Anlise da Gesto de Segurana A anlise do acidente mostrou que a equipe do SESMT, em seu Programa de Preveno de Riscos em Prensas e Similares (PPRPS), identificou a existncia de rea desprotegida na zona de convergncia dos cilindros da mquina, mas no props medidas para a sua correo. A equipe do SESMT da empresa solicitou a instalao de dispositivo de parada de emergncia sem especific ar o nvel de segurana que deveria apresentar. Foi instalado dispositivo convencional, ou seja, que no paralisa os cilindros imediatamente aps o seu acionamento. O SESMT considerou a solicitao atend ida. A equipe de anlise checou a investigao desse acidente feita por integrantes do SES MT e da CIPA e evidenciou prticas de atribuio de culpa s vtimas e perda de oportunidade de ap

rendizagem organizacional com a sua ocorrncia. As prticas de inspeo de segurana adotadas pela equipe de segurana da empresa no avali am a efetividade dos dispositivos de segurana e nem sua conformidade com as normas v igentes. A situao da mquina foi regularizada aps a interdio da mesma logo depois do acidente. A anlise realizada revelou o acidente como produto de rede de fatores tcnicos e s ociais em interao. Na dimenso tcnica ganham destaque aspectos relacionados colocao em operao mquina em que inexistem protees ou em que as existentes se revelam inadequadas ou e m desconformidade com normas vigentes. As origens desses problemas foram reveladas como associadas

a aspectos sociais, dos quais os mais facilmente identificveis foram falhas da ge sto de segurana existente na empresa. Tambm foi possvel mostrar nas origens latentes desse acident e contribuies da situao de submisso dos interesses de segurana aos de produo, em particular, evidenc iando estratgias mobilizadas para a gesto de produo em situao de presso de tempo. No caso mo trado, um trabalhador foi designado sozinho para executar tarefa habitualmente realizad a por dois. E operando mquina com zona de operao desprotegida, com modo operatrio que exige posici onar membros superiores nas proximidades de zona entrante da calandra em condies em que uma bobeira poderia levar ao acidente. Em outras palavras, um modo operatrio que deveria ser proibido, por ser inaceitvel do ponto de vista da segurana. Vale destacar que a operao especfica realizada na ocasio do acidente ocorria de mod o limitado no tempo, sendo constrangida por irregularidades produzidas pela solda de fechamento da virola e, em condies habituais, feita por dois operadores. No momento do AT, com a operao sendo 35

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feita por um s operador, submetido a presso de tempo a segurana real na tarefa depe ndia apenas de sua habilidade na realizao dos gestos e movimentos usados para forar o gabarito contra a virola em movimento e a salincia da solda na mesma. Nessas condies, mudanas mnimas em um gesto podem explicar que sobrevenha o acidente . De estranhar apenas que o sistema no reconhea a contribuio de seus operadores para a

segurana nessa atividade. Que o sistema no recompense a competncia usada por seus o peradores para produzir com baixa freqncia de acidentes em condies e situao de segurana to prec . Lidar com a correo dos problemas tcnicos apontados na anlise tem sido trabalhoso, p orm de modo geral, no tem sido difcil. As empresas j dispem at de assessoria de sindicato s patronais que as auxiliam na elaborao de propostas, como a implementada na calandra mostrada que, uma vez testada, poder ser generalizada no mnimo, para todas as mquinas similares d a empresa ou territrio. Caso 2 - Queda de altura em montagem de plataforma em usina de cana de acar. Trabalho habitual sem acidente

O Sr. K. funcionrio de uma empresa de montagem industrial, contratada por uma em presa fornecedora de material que presta servio de montagem industrial para usina de pr oduo de acar e lcool situada no interior de So Paulo. Trata-se de quarteirizao de servios para a montagem de plataforma metlica e esteiras de movimentao de bagao de cana que abastece as cald eiras novas, que esto em vias de entrar em funcionamento aumentando a capacidade de pro duo da usina. A safra est tendo incio no ms de abril e as caldeiras novas so fundamentais n este momento para a produo de vapor e energia para o processo de moagem e produo de acar e etanol. O Sr. K. iniciou seu trabalho na Usina em 18/03/2008, estava trabalhando na mon tagem da bica de bagao de cana das caldeiras 10 e 11. As bicas so acessadas atravs de escada s metlicas e a locomoo dos trabalhadores feita por plataforma em construo, situada a 21 metros de a ltura. A funo do Sr. K montador industrial. Segundo encarregado da empresa de montagem o tr abalhador j tinha experincia com este tipo de servio, mas, na usina, estava no primeiro ms de trabalho. A equipe fica alojada em pequena cidade prxima Usina. A empresa contratada empregadora do Sr. K. faz solda e montagem, das esteiras e bicas de

bagao, instalao de cancelas e das grades do piso da plataforma de movimentao de pesso as. O prazo para a entrega do servio foi fixado inicialmente em 10/04/2008, mas por falta de material e pelas chuvas ocorridas no perodo houve atraso na construo das fundaes e o prazo foi dilatado inicialmente para entrega em 15/04. Este segundo prazo foi novament e prorrogado para 20/04, um dia aps a ocorrncia do AT. Um dos indcios da existncia de forte presso temporal para a entrega do servio o fat o de que durante os 25 dias trabalhados na usina o Sr. K no teve nenhuma folga, trabal hando sem interrupo em mdia 10,44 hs/dia. A equipe tambm observou que o Sr. K deixou de fazer horas ex tras apenas em dois dias desse perodo. A anlise do carto de pontos mostra que, em 25 dias, o Sr. K. trabalhou 261 horas, sendo que 54% deste total foram horas normais e os demais 46%, horas extras. No dia do aci dente, dia 19 de abril, um sbado, o Sr. K. havia trabalhado 12 horas, e iria completar 14hs de trabalho. 36

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Segundo informado por um trabalhador da equipe do acidentado, a usina tinha dat a para iniciar a moagem da cana e a esteira tinha que estar pronta na data prevista, ou seja, e m 20/04/2008. A presso pela entrega do servio evidenciada na verbalizao dos operadores: A cobrana vem da usina, pois tem data marcada para comear a moer. Tambm foi constatado o risco de amputao por acesso de membros superiores e inferio res a pontos entrantes e partes mveis da esteira, durante a movimentao de pessoas ao se u lado. A esteira j estava em operao (em teste, segundo a empresa).

As refeies dos trabalhadores eram feitas s 12h00, mas quando os trabalhadores faze m horas extras, a refeio vem de um hotel, onde os trabalhadores ficam alojados. A refeio che ga para os trabalhadores por volta das 20h00, portanto os trabalhadores almoavam s 12h00 e jantavam s 20h00, permanecendo por 8h00 sem alimentao. Este perodo de trabalho mantido base d gua , sendo que a mesma fornecida no trreo, tendo o trabalhador que descer vinte e u m metros de altura por meio de escada para beber gua ou fazer suas necessidades fisiolgicas . O trabalho realizado pelo Sr. K. (que sofreu o AT fatal) juntamente com o Sr. G ., no dia 19/04/2008 consistia em centralizar suportes de borracha denominados de cavaletes , onde se move a esteira. Essa esteira de cavaco abastece as caldeiras novas. Existe um par de cavaletes, um a cada lado, a cada 2 metros da esteira. Sr. K. e Sr. G. trabalhavam em dupla centraliz ando os cavaletes um em cada lado da esteira. O acidente e as mudanas na situao de trabalho Por volta das 19:53 hs, aps iniciar a chuva (garoa), o Sr. G. a pedido do encarr egado para o servio, vai avisar o soldador que estava no final da esteira soldando, enquanto o Sr. K. fica sozinho. Aps ser orientado pelo encarregado, o Sr. K. caminha cerca de 9 metros pela platafor ma ao lado da esteira para recolher os equipamentos e sobras de material que estava depositado no loca l de trabalho (Foto 2.1). Ao realizar este deslocamento sobre a plataforma, Sr. K. caiu por falha no piso (vo aberto sem a grade) da mesma. A queda foi percebida por um trabalhador da equipe por volta das 19h55. O encarregado foi para o local e verificou que o Sr. K. tinha cado da altura de 21 metros. Foi chamado o resgate e o Sr. K. foi encaminhado direto para o IML. O trabalho era realizado n oite e a iluminao era suprida por refletor. Observa-se que entre o refletor e o local da queda exi ste barreira formada pela

esteira de bagao, ou seja, existia um sombreamento dificultando a visualizao da fal ha no piso da plataforma que provavelmente contribuiu para o acidente. 37

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. 49 ......... ...................... ..................................................................... ................................................................... ........................................................................ ............................................................................... .................................................................... .......................................................................... ............ ................................................................... ........................................................................... ...................................................................... .......................................................................... . .......... ......... ....... ........ ....... .......... ......... ........... .. 9 Metros ................................................... .................................................................. .......................................................... ........ A Foto mostra a distncia percorrida pelo trabalhador at o local sem a grade de proteo (9 metros) e a altura da queda 21 metros. ^ a Foto 2 - A seta amarela indica o local que o SR. K. caiu Anlise de barreiras As barreiras existentes para evitar queda de altura ntra queda existentes consistiam de cabo guia de ao e fornecimento de EPI dista). O cinto de segurana no era utilizado nos trabalhos a pela equipe no local, os gerentes e encarregados se movimentavam mpleto e falta de guarda corpo, sem usar cinto de segurana. eram frgeis. As barreiras co (cinto de segurana tipo pra-que na plataforma. Na inspeo realizad na plataforma com piso inco

Em inspeo no local de trabalho, 02 dias aps a ocorrncia do AT, constatou-se que ao lado da plataforma de movimentao de pessoas, existia um cabo guia aprisionado somente e m suas extremidades com comprimento aproximado de 50 metros, nessa distncia o cabo de ao tem contato com as cancelas que esto sendo instaladas na plataforma, impedindo a formao de barr

iga no cabeamento. O risco de queda foi evidenciado pela falta de proteo coletiva para a movimentao em altura como guarda corpo, rodap e falta da tela em vos existentes no piso. Foi tambm constatado no instante da inspeo que nenhum funcionrio ou chefia utilizav a equipamento de proteo individual (cinto de segurana). A situao de irregularidade foi documentada por meio de Auto de Infrao. Conforme observado a empresa contratante (usina) e a contratada (montagem indus trial) no adotavam nenhuma medida de controle e/ou monitoramento efetivo, tipo permisso de trabalho para certificao do uso efetivo de EPI e cabo guia para proteo contra queda no trabalho em altura. O caso foi levado ao Ministrio Pblico do Trabalho da 15 Regio que levou a empresa, por meio de Termo de Ajuste de Conduta, a revisar todo sistema de contratao de terceir os. 38

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. 51 ................................. ........... .......... ................... ........ ............. ......... ......... ................................................................. ............................................................ ............................................. ............................................................ ...................... ...................................................................... .............. .............................................................. ..................................................................... ................................................................ ........................................................... ......................... ............................................................. ................. ..................................................................... ................. ......................................................................... ................................................................... ............. .............................................................. ........................................................................ ......................................................................... .................................................... ......................................................... .................................................... .. ........... ......... .................................................................... ..................................................................... ...................................................................... .................................................................... ................................................................... ........................................................................ ................................................... ................................................................... ........... ........... .......... ........................................................................ .................................................................. .................................................................... .................................... .......... .......... ......................................................................... .......................................................................

....................................................................... .................................................................... .......................... ............................................................ .......... .......... ................................................................... ....................................................................... ................................................................. ........................................................... Quadro sntese de anlise do AT: Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. .......... ........... ............................ ...................................................................... .................................................................... ................ ..................................... ............................................................................... ......................... . . 39

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho Anlise da Gesto e Concluses

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Pelas observaes levantadas em campo, anlise de investigao e entrevistas realizadas c onstatase que o acidente ocorreu devido a uma conjugao de vrios fatores relacionados aos m eios de trabalho, organizao e falta de gerenciamento dos riscos entre as empresas envol vidas. O AT ocorre por queda de altura quando o trabalhador se desloca em plataforma que est ava em fase de instalao. A obra est atrasada sendo j renegociados os prazos por mais de duas vezes. vspera de entrega da esteira para o incio da moagem da cana, uma vez que a safra comear no prximo dia. A montagem industrial consiste em realizar atividades pesadas de soldagem p ara instalao de cavaletes que iro sustentar a esteira de movimentao de bagao de cana. O local est a 2 1 metros de altura. Enquanto alguns trabalhadores instalam a esteira outros soldadores realizam a i nstalao do piso que possibilita a movimentao de pessoas pela plataforma. Os trabalhadores da empreiteira contratada pela usina fazem horas extras por 25 dias ininterruptos. As horas ext ras realizadas pelo Sr. K. praticamente dobram o total de horas normais trabalhadas no perodo. A situao fis iolgica dos operadores crtica, pois era comum que ficassem sem comer por longos perodos. No di a do AT a equipe est sem refeio h mais de 8 horas. Para beber gua os trabalhadores necessitam s e deslocar por escadarias descendo um desnvel de 21 metros. O local na plataforma por onde o trabalhador se desloca mal iluminado, pois a luz do refletor no alcana o piso onde existe a falta da grade. O encarregado interrompe a tarefa da equipe por conta do incio da chuva. Sr. K. comea a recolher o material que se encontrava sobre a plataforma. Para se proteger da chuva o trabalhador po de ter apressado a tarefa piorando a percepo sobre onde pisava. A empresa contratante e as empresas c ontratadas no possuam efetivo sistema de gerenciamento e controle dos riscos para trabalho em a ltura. A prioridade pela produo e pelo cumprimento das metas estabelecidas pela USINA para a inaugurao, das caldeiras no incio da safra impe uma precarizao nas condies de trabalho e a intensific ao dos ritmos, ultrapassando todos os limites. A segurana, sade e integridade fsica dos tr abalhadores so relegadas a ltimo plano. A morte um resultado esperado, previsvel. 40

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III. Aspectos conceituais da anlise de acidentes usados no MAPA Nos ltimos anos crescente o nmero de estudos que exploram o tema da anlise de acid entes (Almeida 2006b; Hale et al. 2007; Leveson 2004; Lima; Assuno 2000; Llory, 1999; Ne boit, 2000; Rassmussen 1997). possvel destacar, entre outros, estudos que apresentam o acidente como encontro entre pessoa exposta a um determinado perigo que estava sob controle no sistema e flux o da nocividade potencial presente nesse perigo liberado ou descontrolado por ocasio do acidente. Essa compreenso adotada em alguns modelos de acidentes e passa a servir de guia para a conduo de a nlises. Caberia equipe encarregada das mesmas descrever o encontro e os demais component es representados no modelo de acidente, como o perigo e suas origens; o fator que dispara o desco ntrole presente no AT; etc (Dumaine, 1985; Johnson 1975). A noo de perigo tambm aparece associada noo de barreiras. Os encarregados da gesto de segurana deveriam conduzir anlises de riscos de modo a identificar a priori os pe rigos do sistema e recomendar a instalao de barreiras de modo a evitar sua participao em acid entes (Hollnagel, 2004). Por sua vez, na anlise de acidentes, esse mesmo conhecimento seria usado de form a retrospectiva. Primeiro: O acidente acontece quando o sistema no instalou barreira especfica para o perigo em questo. Segundo: O acidente acontece quando a barreira ou defesa existente par a evit-lo, falha. Nos dois casos, ausncia e falha de barreiras devem ser analisadas de modo a esclarecer suas origens. Em outras palavras, o que explica que as barreiras necessrias no tenham s ido instaladas ou tenham falhado? E assim sucessivamente. Gravata-Borboleta e queijo suo. Mais recentemente, a representao dos acidentes como gravatas borboletas (Figura 1) a mplia o permetro da anlise e da preveno. As barreiras instaladas no lado esquerdo da gravata visariam evitar ou prevenir acidentes. Aquelas localizadas direita teriam a finalidade de proteger pessoas e bens, de evitar ou minimizar conseqncias do acidente (Hale et al, 2007). Figura 1. Gravata borboleta 41

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Por sua vez, a noo de vigilncia em sade do trabalhador (VST) estimula as equipes de

anlise a, sempre que possvel, ampliarem suas aes para alm dos limites da identificao d s perigos e riscos representados na gravata borboleta. A abordagem da VST compreendida com o processo que busca identificar e atuar em trs fases distintas dos ciclos de perigos e risc os: a histrica, ou de criao ou origem de sistemas scio-tcnicos ambientais (SSTA) abertos que introduzem novos perigos e riscos na sociedade; a operacional, ou das exposies dos trabalhadores que operam o s SSTA aos perigos e riscos neles presentes; a das conseqncias, que lida com os danos e leses ocorrido s durante a fase operacional (Porto, 2007).

O MAPA estimula o desenvolvimento de reflexes sobre a criao ou introduo de novos perigos e riscos e a busca de aperfeioamentos seja dos marcos regulatrios adotados , seja das escolhas polticas relativas aos modelos de crescimento ou desenvolvimento econmico assumido s no territrio. Em termos prticos, isso significa que em toda anlise de acidente as equi pes envolvidas devem explorar a possibilidade da existncia de escolhas de poltica econmica ou lacunas da legislao (econmica, importao de mquinas e equipamentos, gesto de segurana, resposta de emergnci , etc) que tenham contribudo para a criao do perigo / risco, persistncia da situao de ex posio e ou instalao de conseqncias do ocorrido. A idia de buracos em barreiras (Figura 2) foi usada por James Reason (1997) ao rep resentar o acidente por uma sucesso de fatias de um queijo suo. O acidente descrito como eve nto que, uma vez acontecendo, consegue ultrapassar todas as barreiras adotadas no sistema par a evit-lo. Isso aconteceria porque os buracos existentes nessas barreiras estariam alinhados, permitindo o liv re fluxo do acidente. Na maioria das vezes, naqueles sistemas que executaram a contento a anl ise de riscos e a instalao de barreiras adequadas esse alinhamento no existe e uma ocorrncia que ultra passe uma determinada barreira bloqueada pela seguinte. 42 Figura 2. Modelo do queijo suo de Reason

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III. Aspectos conceituais da anlise de acidentes usados no MAPA

Essa abordagem foi complementada com o uso da noo de anlise de mudanas e, mais recentemente, pelo incentivo ao estudo do trabalho real com destaque para a sua variabilidade e ajustes exigidos para sua correo (Almeida 2006a; Diniz et al 2005; Health and Safe ty Executive, 2001; Hollnagel 2004; Rassmussen 1997). Com ela, se chama a ateno para o fato de que alg uns sistemas convivem at anos sem barreiras indicadas em lei, sem acidentes. Quando um deles a contece, atribulo falta da barreira colocaria em evidncia pelo menos duas questes. A primeira : E p or que no aconteceu antes? A segunda e mais importante : Quais as condies presentes na situao ca azes de desencadear / explicar o acidente? .

Assim, ao invs explicar o acidente com afirmaes como faltava a proteo contra-quedas ; faltava o aterramento eltrico , a caldeira no tinha vlvula de alvio ; ou seja, se refer o genericamente ausncia ou falta de alguma barreira; a equipe de anlise levada a ter que explicar com os elementos presentes no sistema o que originou ou contribuiu para o acidente. Em outras palavras, o que explica a queda? Quais as razes da energizao da estrutura associada ao choque? Ou do aumento da presso interna da caldeira? etc. Regra de parada Tanto na anlise de mudanas quanto na anlise de barreiras a equipe de segurana se v estimulada a buscar causas das causas e precisa decidir at que ponto puxa o fio d a sua investigao. No h regra de parada a ser usada nesses casos. Na literatura se falou, inicialment e, na importncia da busca de causas razes do acidente (Health and Safety Executive, 2001). Elas dever iam ser os principais focos da preveno. Concomitantemente crescem crticas s prticas de anlises que so encerradas nas proximi dades do desfecho do acidente. Essas anlises reforariam prticas de atribuio de culpa e inib iriam a preveno (Hollnagel 2004; Vilela et al 2004). No incio da dcada de 90, Reason (1997) defende com destaque a compreenso de que o acidente envolve origens proximais e distais e que a preveno efetiva deveria buscar os fato res distais, ditos condies latentes de acidentes. Mais recentemente, Hollnagel (2004) defende m odelo sistmico de acidente que inclui quatro componentes principais: a) a variabilidade dos des empenhos humanos; b) as disfunes tecnolgicas; c) as condies latentes em geral e; d) as falhas ou inexis tncia de barreiras.

Alguns fatores so destacados como presentes em muitos e diferentes tipos de acid entes, entre eles estariam: Revises de perigos ou anlises de perigos de processos inadequadas; equipamentos mal concebidos ou usados de modo inadequado pelos operadores; indicaes de que cond ies de processo esto inadequadas; gerncia que no agiu diante de avisos precoces de sina is de problemas; falhas na circulao de comunicaes; etc. Equipes de anlises passam a destacar que antes de um acidente existiriam sries de acidentes similares, quase-acidentes; incidentes e a instalao de equipamentos novos. Os acidentes passa m a ser descritos como eventos enraizados na histria dos sistemas em que acontecem. Eles incubam (Llory 1999) e precisam ser enxergados como janelas de oportunidade para o aprendizado organizacional. Movimento semelhante se d em relao a compreenso da dimenso humana em acidentes. Mais e 43

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mais se ressalta que a contribuio dos operadores nas origens proximais de um acide nte mais conseqncia do que causa. Alm disso, ganha destaque a idia de descrever em detalhes caractersti cas desses comportamentos. So intencionais ou no intencionais. Erros humanos so descrit os como comportamentos no intencionais, podendo envolver: a) deslizes, ou seja, fracassos na realizao de uma ao; b) lapsos de memria ou esquecimentos que se traduzem em omisses de passos da tarefa e; c) enganos, ou seja, comportamentos executados a contento, mas que no atingem o objetivo pretendido por estarem associados a plano equivocado. Os comportamentos de desrespeito inte ncional a regras de segurana so chamados de violaes e podem ser rotineiros, excepcionais, si tuacionais ou atos de sabotagem (Reason 1999). Maisembah (2003) chama a ateno para a necessidade de se investigar as razes que le vam os operadores a bypassar os dispositivos de segurana instalados em mquinas e equipam entos. Mesmo sabendo que este tipo de comportamento reconhecidamente proibido, o mesmo praticado com freqncia, e chega a ser mesmo tolerado por postos de chefia, desde que no resul te em resultados negativos como acidentes ou perdas materiais. O autor demonstra que, freqentemente, essas prticas tem razes operacionais e no decorrem de conduta desviante, desobedinci a ou negligncia dos operadores. Para ele, equipes de anlises de acidentes precisam considerar que desligar, contornar, inibir ou bypassar dispositivo de segurana, mesmo contrariando regras fo rmais, podem decorrer de exigncias e circunstncias relacionadas operao. Segundo Almeida e Gonalves Filho (2009), nessas ocasies, as regras alegadas nas defesas de empresas poderiam ser d enominadas de regras libis , uma vez que seu desrespeito tenderia a ser rotineiro e tolerado pelas gerncias desses sistemas. Meisenbach apresenta, entre outros, os seguintes exemplos de situaes em que os trabalhadores costumam bypassar regras: - Defeitos na calibragem das mquinas ou partes levam a falhas e, conseqentemente, necessitam do acesso no permitido para impedir ou corrigir essas falhas; - A falta de mtodos de interveno e acesso torna impossvel, por exemplo, a tomada de amostras aleatrias para o monitoramento da produo; - A falta de dispositivos locais de desligamento (paradas de emergncia) implica q ue o equipamento no desligado quando se pretende acessar somente partes dele; - A posio de alguns elementos no perigosos, por exemplo, containeres de estocagem o

u unidades de conservao/manuteno, dentro das zonas protegidas, leva a acessos no permitidos.

Os exemplos deixam claro que o design amigvel do equipamento ou situao de trabalho evita comportamentos inadequados dos operadores, o que sugere a necessidade de s e ouvir os operadores sobre as razes dos by-pass ao invs de investir em reforos de treinamento ou medidas punitivas. A ergonomia de lngua francesa, ou ergonomia da atividade, chama a ateno para, ante s de julgar determinado comportamento, a necessidade de se analisar junto ao trabalha dor, por que ele faz o que faz do jeito que faz . Ela tem como pressuposto a diferenciao entre o traba lho prescrito, tambm designado de tarefa (aquilo que pedido) e o trabalho real (o que feito pelo operador para dar conta do que pedido). Esta abordagem contribui para entender que o comportam ento do operador no livre, mas determinado e condicionado pela situao de trabalho. Ela mostra que o 44

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operador no neutro diante dos constrangimentos surgidos nesta situao, ou seja, ele desenvolve modos operatrios, estratgias e regulaes para se adaptar, e dar conta das exigncias de produo, levando em conta seu estado interno, o menor gasto energtico, sua segurana e a do sistema. Diante dessas exigncias, mesmo consciente do jeito certo e dos perigos presentes no sistem a, o operador vai fazer do jeito possvel , podendo esse ser a nica maneira de enfrentar as exigncias reais e a variabilidade sempre presente no trabalho humano. O trabalho considerado nocivo quando a organ izao do trabalho restringe as margens de manobra, os espaos de regulao do operador (Assu no e Lima, 2003). A abordagem de comportamentos tambm passa a considerar aspectos do funcionamento psquico humano, como os casos em que mudanas em equipamentos eliminam as possibili dades de uso de estratgias anteriormente adotadas pelos trabalhadores para lidar com o mesmo tipo de situao (Almeida 2004; Amalberti 1996). Ou ainda casos em que a execuo de tarefa que inicia por mesma seqncia de passos de outra realizada de modo mais freqente invadida por essa (Reason; Hobbs 2003). A concepo dos instrumentos de trabalho deve respeitar as caracterstica s do funcionamento psquico dos seus operadores de modo a evitar armadilhas cognitivas. Partindo de crtica idia de que os seres humanos devam ser vistos como elos fracos da corrente ou componente no confivel de sistemas scio tcnicos abertos, estudos apontam a contribuio dos operadores para a segurana desses sistemas. Destacam a capacidade de operador es na deteco e recuperao de erros e incidentes que, se no fossem recuperados ensejariam fre qncias de acidentes muito maiores. Outro aspecto ressaltado nesses estudos o fato de qu e os comportamentos apontados como faltosos e como causas de acidentes nas anlises tradicionais, na ver dade tendem a ser os mesmos j usados no passado pelos operadores com sucesso, em situaes assemelhadas aquela do acidente. Caberia equipe de anlise explicar as razes do insucesso das es tratgias adotadas na situao do AT. Essa forma de compreender a contribuio da dimenso humana em acidentes se aproxima da viso defendida por Hollnagel (2004). Para ele fundamental que a anlise descreva as condies que podem afetar a variabilidade dos desempenhos, ou em suas palavras, os determinantes reais dos desempenhos. Em seu estudo ele lista 11 dessas condies: A disponibilidade de recursos humanos e tcnicos.

O treinamento e a experincia. A qualidade das comunicaes. As interaes entre homens e mquinas incluindo a concepo de interfaces e os suportes op eracionais. O acesso a procedimentos e mtodos. As condies de trabalho fsicas e organizacionais. O nmero de metas, regras e princpios para resoluo de conflitos. O tempo disponvel. O ritmo circadiano e suas implicaes sobre desempenhos. A qualidade da cooperao entre integrantes das equipes ou tripulaes. A qualidade e o suporte das organizaes. 45

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De acordo com essas duas ltimas linhas de abordagens no se deve enxergar mudanas e m determinantes reais dos desempenhos como causas diretas de erros e acidentes. A variabilidade tanto pode ter conseqncias negativas como positivas. O desfecho em cada caso vai ser inf luenciado, entre outros fatores, pela presena e desempenho das barreiras instaladas no sistema.

O MAPA desenvolvido e testado em Piracicaba foi estruturado em conhecimentos re lacionados s formas de conceber a anlise de acidentes acima apresentadas. No entanto, conside rando aspectos prticos da conduo de anlises em servios, em especial a existncia de limites de tempo a serem dedicados em cada caso, dois cuidados esto sendo avaliados como importantes de se rem adotados pelos servios interessados em sua utilizao. O primeiro deles a realizao de treinament o prvio que visa esclarecer os sentidos atribudos aos diferentes conceitos e familiarizar os participantes com as formas de expresso de dificuldades relacionadas ao seu domnio. O segundo visa d iscutir aspectos da organizao da hierarquizao de servios encarregados das prticas de anlises de acident s. Em primeiro lugar, destacar que no caber s equipes de vigilncia de todos os servios, em especial aqueles vinculados s redes bsicas de sade, a obrigao de analisar todo e qualquer tipo de acidente. Assim, a formao prevista pretende auxiliar a equipe de anlise a reconhecer situaes em que precisar solicitar ajuda de equipes de servios situados mais acima na hierarquia do seu si stema.

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho IV. Bibliografia

M.A.P.A.

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho 49

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho Coordenao do Frum Prof. Dr. Ildeberto M. Almeida ialmeida@fmb.unesp.br Prof. Dr. Rodolfo AG Vilela ravilela@usp.br Apoio CEREST Piracicaba www.cerest.piracicaba.sp.gov.br/site/

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CEREST Botucatu MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO GERNCIA REGIONAL DO TRABALHO E EMPREGO EM PIRACICABA CEREST So Paulo Apoio do Fundo de Fomento s iniciativas de Cultura e Extenso da Pr-Reitoria de Cult ura e Extenso Universitria - USP Organizao UNESP Faculdade de Medicina de Botucatu Departamento de Sade Pblica ((014) 3811-6200 ou 3811 6352 FAX (014) 3882-3309 - Cep 18618-970 Cx P. 549 Botu catu-SP UNIVERSIDADE DE SO PAULO FACULDADE DE SADE PBLICA Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira Cesar -SP CEP 01246-904 (Metr Clnicas) www.fsp.usp.br

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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho Frum Acidentes do Trabalho: Anlise, Preveno e Aspectos Associados

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Os acidentes do Trabalho constituem-se atualmente no principal agravo sade relac ionado ao trabalho, gerando enormes custos sociais, humanos e previdencirios. Apesar de existir na sociedade compreenso de que estes eventos so fenmenos de caus a nica, gerados principalmente por comportamentos errneos das prprias vtimas, os ATs so eventos complexos e multi causais e sua correta anlise constitui ferramenta importante para a preveno de novas ocorrncias. Em 2008 a equipe da pesquisa ligada ao projeto de polticas pblicas de aprimoramen to do SIVAT Piracicaba (FAPESP 06/51684-3) desencadeou com apoio do CEREST Piracicaba a discusso pblica sobre o t ema, apoiado em encontros presenciais e no desenvolvimento de espao virtual Frum. A plataforma Moodle da FMB-UNESP foi escolhida para criao do espao: www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?d=52 Como participar O Frum de extenso organizado com encontros presenciais e disponibilizao virtual e l ivre de casos e material de apoio sobre o tema. So realizados a cada semestre 3 encontros presenciais, alternando a sede entre So Paulo Capital e Piracicaba - SP. Em dois anos j estamos no 17 Encontro presencial, com participao de mais 700 pessoas. Os encontros duram normalmente 4 horas, onde so apresentados e discutidos pelo m enos 01 caso de acidente e feito debate conceitual com palestrante convidado. Os encontros so abertos, gratuitos e voc pode participar e divulgar para os intere ssados. No espao virtual os nmeros de acessos tem sido crescentes mostrando o acerto e a importncia da iniciativa. Cerca de 80% dos acessos so realizadas por visitantes. Os interessados que se cadastrarem na pgina tem acesso a debates virtuais e receb em avisos sobre eventos e novidades contidas na pgina. A pgina contem tambm material didtico para cursos de capacitao que se mostraram teis em cursos sobre anlise de acidentes. O aumento de acessos sugere que a pgina se torna conhecida e supre carncia nacion al de informao sobre a anlise de acidentes.

Entre na pagina e obtenha mais informaes e material sobre o assunto: www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52

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