Rev Neurocienc 2007;15/2:108113 108

original
Os efeitos do treino de equilbrio em
crianas com paralisia cerebral
dipartica espstica
Ktia Maria Gonalves Allegretti
1
, Mirna Sayuri Kanashiro
2
, Vanessa Costa
Monteiro
1
, Heloise Casangi Borges
3
, Sissy Veloso Fontes
4
RESUMO
Objetivo. Verifcar os efeitos do treino de equilbrio, como con-
duta fsioteraputica, no ajuste postural e nas atividades funcio-
nais de crianas com PC dipartica espstica, utilizando o teste de
equilbrio de Berg e da Gross Motor Function Measure (GMFM).
Mtodo. Participaram do estudo 4 crianas, 1 menina e 3 meni-
nos, com idade entre 7 e 8 anos. Foi utilizado um programa de
treino de equilbrio, contendo 7 atividades em diferentes super-
fcies (estveis e instveis) e a utilizao de diferentes demandas
sensoriais (olhos abertos e fechados). O tratamento foi realizado
por um perodo de 3 meses consecutivos, 1 vez por semana, em
sesses com durao de 60 minutos cada. Resultados. Os resulta-
dos sugerem que h possibilidade de melhora do equilbrio fun-
cional em crianas com PC dipartica espstica com idade entre
7 e 8 anos, devido variabilidade da prtica, utilizando nas tera-
pias diferentes atividades funcionais e promovendo a estimulao
do sistema sensorial multimodal em diversos ambientes. Todas as
crianas mostraram melhora no ajuste postural funcional pelo
teste de equilbrio de Berg e pelo GMFM.
Unitermos: Paralisia Cerebral. Diplegia Espstica. Equilbrio.
Citao: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC,
Fontes SV. Os efeitos do treino de equilbrio em crianas com paralisia
cerebral dipartica espstica.
SUMMARY
Objective. The objective of this study was to verify the effects
of balance training and functional orthostatic activities in chil-
dren with spastic diparetic cerebral palsy, using the balance
tests of Berg and GMFM. Method. Four children participated
in this study, 1 girl and 3 boys, aging 7 to 8 years. A protocol
for balance training consisting of 7 activities based on training
on different types of surfaces (stable and unstable) and using
different sensorial demands (eyes open and eyes closed). The
treatment was performed during a period of 3 months, once
a week, with sessions lasting 60 minutes each. Results. The re-
sults suggest that improvements in functional balance in chil-
dren aging 7 and 8 with cerebral palsy can occur because of
the various forms of applying the treatment, using functional
activities and promoting stimulation of the multimodal senso-
rial system in a number of environments during the different
therapies. All the children showed improvements in the adjust-
ment of functional balance after performing the Berg balance
test and the GMFM.
Keywords: Cerebral Palsy. Balance.
Citation: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC,
Fontes SV. The effects of balance training in children with spastic dipa-
retic cerebral palsy.
Trabalho realizado no Centro de Reabilitao Lar Escola So
Francisco (LESF)
1. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Mdulo de Neuro-infantil
do Curso de Especializao em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial
aplicada Neurologia UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora
Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neurologia UNIFESP.
2. Fisioterapeuta do LESF. Especialista em Fisioterapia Motora Hospi-
talar e Ambulatorial aplicada Neurologia UNIFESP.
3. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Mdulo de Neuro-adulto
do Curso de Especializao em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial
aplicada Neurologia UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora
Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neurologia UNIFESP.
4. Fisioterapeuta, Doutora em Cincias da Sade pela UNIFESP.
Endereo para correspondncia:
Ktia Maria Gonalves Allegretti
Rua Jos Bonifcio de Andrade e Silva,150/41
So Roque-SP, CEP: 18130-003
e-mail: katiaallegretti@hotmail.com
Recebido em: 08/08/06
Reviso: 09/08/06 a 27/03/07
Aceito em: 28/03/07
Confito de interesses: no
The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy
INTRODUO
A paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia
crnica no progressiva um grupo no progressi-
vo, mas freqentemente mutvel de distrbio motor
(tnus e postura), secundrio a leso do crebro em
desenvolvimento. O evento lesivo pode ocorrer no
perodo pr, peri ou ps-natal
1
.
A incidncia da PC no Brasil de 2 a 3 por
1000 nascidos vivos, e a forma espstica de maior
prevalncia
2
. Em mdia surgem 17.000 novos casos
de PC ao ano e isso se deve tambm aos avanos
tecnolgicos e cuidados neonatais a partir dos anos
80, acarretando em aumento da sobrevivncia de
prematuros de muito baixo peso ao nascer, com au-
mento da prevalncia de PC
3,4
.
Uma imensa variedade de problemas pode
contribuir para a falta de controle postural do pa-
ciente com PC dipartica espstica. O comprome-
timento do controle motor, incluindo alteraes dos
mecanismos antecipatrios (feedforward), de retroali-
mentao (feedback) e, algumas disfunes msculo-
esquelticas afetam as reaes de equilbrio da crian-
a dipartica espstica
5,6
.
O treino de equilbrio, baseado na desestabi-
lizao do paciente para que este recorra ao ajuste
postural permite a utilizao de estratgias de movi-
mento postural, que so usadas, como feedback e fe-
edforward, a fm de manter o equilbrio em diversas
circunstncias
6-8
. Essas estratgias de movimento so
impostas tanto no plano sagital (ntero-posterior),
como no plano frontal (mdio lateral). As estrat-
gias utilizadas no plano sagital so: estratgias de
tornozelo, quadril e passo e estas so ativadas pelo
recrutamento de determinados msculos, ocorrendo
a sinergia destes de acordo com a tarefa a ser realiza-
da. J, no plano frontal as estratgias ocorrem prin-
cipalmente no quadril, tronco e, no tornozelo ocorre
apenas se a superfcie estreita
9-11
.
O treino de equilbrio proporciona ao pacien-
te com PC, o aumento do recrutamento muscular
para a manuteno da postura em p, promovendo,
assim melhor ajuste postural
10,12,13
. A seleo dessas
estratgias depender da superfcie em que o pacien-
te se encontra, da velocidade de desestabilizao e
tambm das aferncias perifricas disponveis. Por-
tanto, o treino de equilbrio em vrias tarefas e situ-
aes permitir a utilizao das informaes soma-
tossensoriais, visuais e vestibulares, como tambm a
utilizao de diferentes estratgias motoras
13
.
Estudos realizados por diversos pesquisado-
res
7,14-17
observaram que crianas com PC dipartica
espstica apresentam dfcits na adaptao sensorial
e tambm apresentam uma maior dependncia do
retorno visual para a manuteno da postura corre-
ta. Por isso, a importncia de se trabalhar o equil-
brio em diferentes ambientes sensoriais.
Desafos adicionais que encorajam o uso da
informao vestibular remanescente podem ser in-
troduzidos pela disponibilizao gradual da infor-
mao visual mais acurada, como uma referncia de
orientao. Isto pode ser adquirido pela utilizao
de superfcies diferentes. Primeiro uma superfcie
frme que encoraje o paciente a utilizar mais as in-
formaes somatossensoriais. Depois uma superfcie
de espuma, que menos acurada e a criana utiliza
a informao visual e vestibular. J, se a informa-
o visual for retirada o paciente ter que utilizar a
informao vestibular para o restabelecimento do
equilbrio
16-18
.
Os efeitos da experincia em relao ao treino
de equilbrio com respostas automticas da postura
observou-se que o treinamento repetitivo do equi-
lbrio pode modifcar os ajustes posturais devido a
maturao e experincia motora, sugerindo que os
ajustes posturais podem ser aprendidos
19
.
Por isso, os treinamentos de equilbrio que
exigem repetio e modifcao do ambiente so
importantes para a prtica e promovem melhora no
desempenho do controle postural de crianas com
PC
13,20
.
A prtica e a experincia levam a mudanas
relativamente permanentes na capacidade de pro-
duzir uma ao hbil. Alm disso, a aprendizagem
motora envolve a aquisio de novas estratgias para
movimentar como tambm a busca de soluo para
uma tarefa que surge da interao entre o indivduo,
a tarefa e o ambiente
13,21,22
.
Essa aprendizagem motora e a habilidade em
recuperar a estabilidade aps perturbaes podem
tambm causar implicaes clnicas importantes
em crianas com idade de 7-12 anos de idade. Pois
sabe-se que as crianas com desenvolvimento nor-
mal devem ter atingido os padres de um adulto no
equilbrio e na estabilidade por volta dos 7 aos 10
anos de idade e, as crianas com PC so atrasadas
neste aspecto
21
.
Em estudos realizados com crianas com PC,
mesmo com idade acima de 7 anos, observa-se que
so hbeis para fazerem modifcaes nos ajustes
posturais
21
. Por isso, a idade das crianas foi um cri-
trio importante, assim como tambm a escassez de
estudos de treino de equilbrio em crianas com PC.
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O objetivo deste estudo foi verifcar os efeito
do treino de equilbrio como conduta fsioterapu-
tica, no ajuste postural e nas atividades funcionais
em ortostatismo de crianas com PC dipartica es-
pstica.
MTODO
Neste estudo de casos participaram 4 pacien-
tes, sendo considerados critrios de incluso: diagns-
tico clnico de PC dipartica espstica, em interven-
o fsioteraputica no Centro de Reabilitao Lar
Escola So Francisco (LESF); idade entre 7-12 anos;
espasticidade leve a moderada (grau 1-2) em MMII,
de acordo com a Escala Modifcada de Ashworth;
realizar marcha independente com ou sem um dis-
positivo de auxlio; ortostatismo independente por
pelo menos 30 segundos; concordncia e assinatu-
ra do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
dos pais ou responsveis das crianas envolvidas na
pesquisa. Os critrios de excluso foram: presena
de deformidades osteo-articulares estruturadas em
quadril, joelho e tornozelos; realizao de cirurgia
ou bloqueio qumico neuromuscular h menos de 6
meses; pacientes com alteraes nas funes cogni-
tivas que impedissem a colaborao e compreenso
nas atividades propostas.
No perodo pr e ps interveno, foram rea-
lizadas as avaliaes iniciais e fnais respectivamen-
te, sendo compostas pela avaliao do equilbrio
funcional com o teste de Equilbrio de Berg, e pela
avaliao da funo motora atravs do Gross Motor
Function Measure (GMFM), contendo as dimenses
D (em p) e E (andar, correr, pular).
O teste de equilbrio de Berg avalia o desem-
penho do equilbrio funcional em 14 itens comuns
vida diria. A pontuao mxima de 56 e cada
item possui uma escala ordinal de cinco alternativas
que variam de 0 a 4 pontos. Os pontos so baseados
no tempo em que uma posio pode ser mantida,
na distncia em que o membro superior capaz de
alcanar frente do corpo e no tempo para com-
pletar uma tarefa. Este teste leva aproximadamente
15 minutos para ser executado
23-26
.A escala atende a
vrias propostas: descrio quantitativa da habilida-
de, acompanhamento do progresso dos pacientes e
avaliao da efetividade das intervenes na prtica
clnica e em pesquisas
23
.
Neste trabalho foram avaliados os 14 itens do
teste de equilbrio de Berg.
Aps a avaliao da escala de equilbrio de
Berg avaliou-se a funo motora grossa atravs do
GMFM que um instrumento de observao padro-
nizado, criado e aprovado para quantifcar e mensu-
rar a funo motora grossa que ocorre com o passar
do tempo nas crianas com paralisia cerebral.
O teste de GMFM inclui 88 itens que avaliam
a funo motora em cinco dimenses: (A) deitar e
rolar; (B) sentar; (C) engatinhar e ajoelhar; (D) fcar
em p; e (E) andar, correr e pular
27,28
.
Os itens so agrupados de acordo com a seq-
ncia do desenvolvimento motor normal. Para fns
de pontuao, os itens so agregados para represen-
tar cinco reas separadas da funo motora.
Neste estudo foram aplicadas as dimenses D
e E do GMFM que compreendem as atividade de
fcar em p, de andar, correr e pular. O item D
composto de 13 itens numerados de 52 a 64. O item
E composto por 24 itens numerados de 65 a 88.
Cada item pode ser pontuado de 0 a 3, que corres-
pondem respectivamente a: 0 no consegue realizar
a atividade; 1 inicia a atividade (< 10%da tarefa); 2
completa parcialmente (10 a <100%) e 3 completa a
tarefa (100%).
Para a pontuao dos domnios D e E foi re-
alizada a soma dos itens obtendo assim a pontuao
total de cada domnio. Desse modo, uma pontuao
percentual calculada para cada dimenso (pontua-
o da criana/ pontuao mxima X 100%). Uma
pontuao total, ou seja, o escore total obtida pela
adio da pontuao percentual para cada dimenso
dividida por 2, devido ao uso dos itens D e E. Nesta
escala, qualquer mudana na pontuao total ser
considerado melhora ou no melhora, dependendo
assim da variao da pontuao na avaliao inicial
e fnal
27,28
.
O tratamento fsioteraputico foi baseado
em uma proposta de interveno com 7 ativida-
des que visavam o treino de equilbrio em postura
ortosttica com diferentes bases de apoio e utili-
zao de estratgias sensoriais e motoras. Foram
realizadas doze sesses de treino de equilbrio por
um perodo de trs meses consecutivos, com uma
freqncia de uma vez por semana e durao de
uma hora cada.
Interveno
1- Paciente em p com apoio bipodal em uma
superfcie estvel e o terapeuta realiza a desestabili-
zao unidirecional e bidirecional com intensidade
leve no incio e depois evoluindo com uma intensi-
dade maior. Primeiramente realiza-se com os olhos
abertos e em seguida com os olhos fechados.
2- Paciente em p em uma superfcie estvel
com uma base estreita e o terapeuta realiza a deses-
tabilizao unidirecional e bidirecional com inten-
sidade leve no incio e depois evoluindo com uma
intensidade maior. Primeiramente realiza-se com os
olhos abertos e em seguida com os olhos fechados.
3- Paciente em p em uma superfcie estvel
so realizadas tarefas funcionais com MMSS de
acordo com a capacidade funcional de cada criana.
Por exemplo, jogar bola.
4- Paciente em p sobre uma superfcie de es-
puma de densidade mdia, com os ps paralelos e li-
geiramente afastados. O terapeuta realiza movimen-
tos no sentido ntero-posterior e latero-lateral, com
os olhos abertos e fechados para promover o ajuste
postural. A desestabilizao iniciada com leve in-
tensidade e aumentada progressivamente.
5- Paciente em p no mini-tramp so realiza-
das atividades com MMSS, como, por exemplo, jo-
gar bola, exigindo o ajuste postural da criana.
6- Paciente em p na plataforma de equil-
brio, com os ps paralelos e ligeiramente afastados,
com um espelho frente. O terapeuta realiza movi-
mentos no sentido ntero-posterior para promover
o ajuste postural. A desestabilizao iniciada com
leve intensidade e aumentada progressivamente.
7- Paciente em p na plataforma de equilbrio,
com os ps paralelos e ligeiramente afastados, com
um espelho frente. O terapeuta realiza movimen-
tos no sentido ltero-lateral para promover o ajuste
postural. A desestabilizao iniciada com leve in-
tensidade e aumentada progressivamente.
RESULTADOS
De acordo com a pontuao no teste de equi-
lbrio de Berg, verifcou-se a melhora de todos os
pacientes, sendo a variao da pontuao de 4 a 7
pontos (Tabela 1).
Na mensurao do GMFM, todos os pacien-
tes apresentaram melhora, sendo a variao de por-
centagem de 3.5% a 10% (Tabela 2).
Tabela 1. Variao da pontuao inicial e fnal no Teste de Equilbrio
de Berg.
Pacientes
Avaliao
Inicial
Avaliao
Final
Variao da pontuao
da escala de Berg entre a
avaliao inicial e fnal
Paciente 1 46 pontos 53 pontos 7 pontos
Paciente 2 44 pontos 51 pontos 7 pontos
Paciente 3 44 pontos 49 pontos 5 pontos
Paciente 4 49 pontos 53 pontos 4 pontos
Tabela 2. Variao da porcentagem do escore meta da mensurao
da avaliao inicial e fnal do GMFM.
Pacientes Avaliao Inicial Avaliao Final
Variao da
porcentagem
Paciente 1 86,5% 92% 5,5%
Paciente 2 73,5% 79,5% 6%
Paciente 3 73% 83% 10%
Paciente 4 80,5% 84% 3,5%
DISCUSSO
Os resultados obtidos neste estudo so compa-
tveis com os dados de trabalhos semelhantes a este
realizados em crianas com PC dipartica espsti-
ca
18,21
.
Na variao da pontuao do Teste de Equil-
brio de Berg, observou-se uma variao mnima de 4
pontos e a mxima de 7 pontos. E na pontuao do
GMFM foi observada uma mudana que variou de
3.5% a 10% da avaliao inicial e fnal. Nestas duas
escalas foram considerados que qualquer variao
na pontuao da avaliao inicial e fnal indicati-
vo de melhora. Sendo assim, sugere-se a melhora do
equilbrio e atividades funcionais em ortostatismo de
crianas com PC dipartica espstica participantes
deste estudo.
Como a proposta do estudo foi mensurar o
ajuste postural em ortostatismo, foi realizada apenas
as avaliaes das dimenses D e E do GMFM , en-
contradas tambm em outros estudos
21
.
Neste estudo, observou-se que o treino de
equilbrio promoveu a melhora do ajuste postural
em ortostatismo, como tambm a melhora funcional
do equilbrio. Assim, pode-se sugerir que possvel
observar modifcaes nas crianas com faixa etria
mais avanada. Portanto, a continuidade da prtica
relevante na recuperao do equilbrio e da esta-
bilidade.
Com base nos dados j observados, alguns
autores sugerem implicaes clnicas importantes na
habilidade em recuperar a estabilidade aps pertur-
baes, sendo modifcveis em crianas com faixa
etria entre 7-12 anos
21,29
.
Estudo realizado por Shumway-Cook et al
21

obteve melhora na pontuao do GMFM, atravs do
treino intenso na plataforma de fora. Os achados
destes estudos concordam com estudos de Russel et
al
28
, Trahan et al
30
que tambm verifcaram uma me-
lhora na porcentagem da pontuao do GMFM, em
crianas com PC.
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Baseado nos resultados pode-se sugerir que
a especifcidade do treinamento deste estudo, atra-
vs da vivncia do equilbrio esttico e dinmico em
diversas superfcies, com diferentes estratgias sen-
soriais, ambientais, promove assim uma melhora do
ajuste postural.
Na abordagem sistemtica, a anlise do desen-
volvimento motor considera a contribuio de todos
os elementos dentro do sistema nervoso em harmo-
nia com a contribuio de outros subsistemas, como
o sistema muscular e esqueltico
19,31
. Esta abordagem
tambm considera a informao do meio ambiente
como sendo crtica na contribuio para o controle
postural da criana.
Portanto, o tratamento baseado na promoo
da resposta muscular, antecipao, adaptao mo-
tora e sensorial, a variabilidade do ambiente como
tambm o aprendizado motor proporcionam a me-
lhora do ajuste postural e um melhor equilbrio du-
rante atividades funcionais.
Achados bibliogrfcos observados nos estu-
dos prticos de Carr et al
13
revelam que a fexibili-
dade de condies ambientais e temporais do am-
biente faz com que ocorra, tambm a fexibilidade
no desempenho motor e postural. Os exerccios que
promovem deslocamentos de massa corporal, maior
velocidade e maior complexidade (diferentes ativida-
des) aumentaro a confana, a efcincia e seguran-
a durante atividades que exijam um controle postu-
ral efciente
7,15,32,33
. Portanto, neste estudo, os fatores
ambientais que correspondem as diferentes superf-
cies e estimulao sensorial multimodal podem ter
infuenciado na melhora do ajuste postural.
Os dados observados nos estudos de Ayres
17
,
Valade et al
12
, Horak et al
18
revelam que o treino de
equilbrio fornece e controla a entrada de estmulos
sensoriais, de tal forma que a criana espontanea-
mente forma as respostas adaptativas que integram
todas as sensaes. Estes estmulos sensoriais em to-
das as articulaes, pele e msculos da criana, iro
gerar respostas motoras e sensoriais para o restabele-
cimento do equilbrio. Conforme as crianas gradu-
almente dominam estas sensaes e respostas, o seu
crebro aprende a modular a atividade sensorial e
forma uma percepo corporal mais precisa.
Portanto, o tratamento de equilbrio utilizan-
do diferentes superfcies e materiais que estimulam
as informaes sensoriais ir promover melhora da
resposta do ajuste postural em p.
A prtica essencial para o aprendizado efe-
tivo de tarefas complexas e tambm para a melhora
da funo motora
19,22
. Esses dados concordam com
os resultados obtidos neste estudo, pois observou-se
na avaliao do GMFM a melhora da funo moto-
ra grossa atravs do treinamento de equilbrio reali-
zado durante trs meses.
As crianas com PC dipartica espstica ne-
cessitam da oportunidade de praticar o ajuste pos-
tural sob uma variedade de situaes relevantes,
fazendo com que ocorra o desenvolvimento da ha-
bilidade
11,13
.
Portanto, importante que na interveno f-
sioteraputica baseada na melhora do equilbrio em
ortostatismo de crianas com PC dipartica espsti-
ca seja enfatizada a estimulao sensorial multimo-
dal, pelo treino em diferentes superfcies e estratgias
sensoriais e pela variabilidade da prtica.
CONCLUSO
A fsioterapia com nfase no treino de equi-
lbrio melhorou o ajuste postural em ortostatismo e
as atividades funcionais de pacientes com paralisia
cerebral dipartica espstica deste estudo.
Porm, algumas limitaes foram encontradas
no decorrer do estudo. Algumas em decorrncia da
falta de mtodos fdedignos, devido ao alto custo,
para a mensurao do equilbrio, como por exemplo
a plataforma de fora e a eletromiografa, utilizados
em alguns estudos para avaliar a resposta motora e
sensorial de crianas com PC para o restabelecimen-
to do equilbrio.
Finalmente, devido ao nmero pequeno de 4
pacientes neste estudo, coloca-se a necessidade de
aumentar a amostra de sujeitos para averiguar va-
lores mais signifcativos atravs de uma anlise esta-
tstica.
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