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Rev Port Clin Geral 2010;26:502-9

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dossier: patologia vascular
IN TRO DU O
A
doena arterial perifrica (DAP) causada, na
maioria dos casos, por aterosclerose, que leva
ao desenvolvimento de estenoses e ocluses
em artrias major da circulao dos membros
inferiores.
A sua manifestao mais frequente a claudicao
intermitente, que caracterizada por desconforto mus-
cular no membro inferior, produzido pelo exerccio, e
que alivia com o repouso. A claudicao tem um im-
pacto negativo na qualidade de vida dos doentes, quer
a nvel profissional, quer interferindo com as suas ac-
tividades sociais.
1
Uma vez que a sua causa mais frequente a ateros-
clerose, a correco dos factores de risco, em fase pre-
coce da doena, pode controlar a sua progresso.
2,3,4
Por outro lado, a DAP um marcador de ateroscle-
rose generalizada. Estes doentes tm um elevado risco
de mortalidade cardiovascular, de aproximadamente
12 % ao ano, superior aos indivduos da mesma idade
e sexo.
5,6
Uma vez que o tratamento desta patologia pas-
sa mais pela correco e interveno nos factores de ris-
co para doena cardiovascular, do que pela interveno
especfica a nvel da isquemia local, o mdico de fam-
lia tem um papel importante na abordagem destes
doentes.
As Sociedades Americana e Europeia de Angiologia
e Cirurgia Vascular associaram-se para elaborar um do-
cumento de consenso (TASC II - Inter-Society Consen-
sus for the Management of PAD) sobre a abordagem da
DAP. Este documento foi criado em resultado da ne-
cessidade de criar guidelines para este problema de sa-
de pblica, e ainda, com o objectivo de orientar os cui-
dados de sade primrios na gesto destes doentes. To-
das as recomendaes so apoiadas em nveis defini-
dos de evidncia e est disponvel, como documento
aberto, no endereo www.tasc-2-pad.org.
1
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que a prevalncia da DAP seja de 3-10 %.
O seu principal sintoma a claudicao intermitente,
cuja prevalncia de cerca de 3% nos doentes de 40
anos, subindo para 6% nos doentes sexagenrios. Pre-
v-se que esta prevalncia aumente drasticamente nos
prximos 20 anos, com o aumento da esperana de
vida.
1,3
Nos Estados Unidos da Amrica e na Europa efec-
tuaram-se estudos de prevalncia da DAP na popula-
o geral, em que foi utilizada a determinao do ndi-
ce tornozelo-brao (ITB) como mtodo de triagem.
*Assistente Graduada, Directora do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do
Hospital Garcia de Orta
**Assistente Hospitalar de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Garcia de Orta
***Interna de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Garcia de Orta
Maria Jos Ferreira,* Pedro Barroso,** Ndia Duarte***
Doena arterial perifrica
RE SU MO
A doena arterial perifrica causada, na maioria dos casos, por aterosclerose, que leva ao desenvolvimento de estenoses e
ocluses em artrias major da circulao dos membros inferiores.
A sua manifestao mais frequente a claudicao intermitente, que caracterizada por desconforto muscular no membro
inferior, produzido pelo exerccio, e que alivia com o repouso.
A histria clnica e o exame fsico, complementado pela medio do ndice sistlico, permitem fazer o diagnstico desta en-
tidade.
Por outro lado, a doena arterial perifrica um marcador de risco cardiovascular, pelo que o aspecto mais importante da
teraputica a correco dos factores de risco para aterosclerose.
Deste modo, o papel do mdico de famlia fundamental, no s no correcto diagnstico e encaminhamento do doente,
mas, essencialmente, na deteco e controle dos factores de risco para aterosclerose. Esta interveno permite melhorar o
prognstico, no apenas do membro, mas, sobretudo, vital, ao diminuir o risco cardiovascular global.
Palavras-chave: Claudicao Intermitente; Aterosclerose; ndice Tornozelo-Brao.
Com este teste verificou-se que, para cada doente com
claudicao intermitente, existiam trs a quatro com
deteriorao do ITB, mas que no referiam sintomas.
3,7
Este facto pode ser explicado por estes doentes se en-
contrarem em estdios precoces da doena e terem boa
compensao colateral, mas, tambm, pelo estilo de
vida, baseado no automvel e elevador, que no per-
mite que os sintomas se evidenciem.
3
Em Portugal, a Sociedade Portuguesa de Angiologia
e Cirurgia Vascular efectuou, em 2008, um estudo de
prevalncia da DAP atravs da determinao do ITB,
tendo includo 5731 indivduos. Este estudo revelou
uma prevalncia de 5,9% de valores de ITB inferiores a
0,9 na populao estudada, considerando-se normal
um ITB de 1.
8
As situaes de isquemia mais grave, isquemia crti-
ca, so muito menos frequentes. Estima-se que esta
seja a forma de apresentao de 1 a 3 % dos doentes
com DAP e que apenas 5 a 10 % dos doentes com clau-
dicao intermitente, ou assintomticos, evoluam para
estes estdios, desde que se interrompam os factores de
risco cardiovascular.
1,4
FACTORES DE RISCO
Os factores de risco para a DAP so comuns ate-
rosclerose, embora alguns, como o tabagismo e a dia-
betes, estejam mais implicados no desenvolvimento de
leses na parede das artrias dos membros inferiores.
3
Os factores de risco no modificveis incluem a raa,
o sexo e a idade. Nos estudos efectuados envolvendo v-
rios pases africanos e os Estados Unidos da Amrica,
a DAP foi mais frequente nos negros (7,8 % de preva-
lncia) quando comparados com os caucasianos (4,4
%), independentemente dos outros factores de risco.
3,9
Nestes indivduos observa-se uma maior prevaln-
cia de arterite afectando as artrias distais, facto pro-
vavelmente atribuvel a factores genticos que ainda
no esto completamente esclarecidos.
3,9
Conforme descrito anteriormente, existe uma ntida
correlao entre a idade e a prevalncia da doena, o
que est associado ao envelhecimento da parede arte-
rial. A prevalncia da claudicao intermitente apro-
ximadamente de 3% nos doentes com 40 anos e sobe
para cerca de 6 % em indivduos com idade superior a
60 anos.
1
Tambm o sexo masculino apresenta maior in-
cidncia que o feminino, sobretudo nas idades mais jo-
vens, onde a doena pode ser at duas vezes mais fre-
quente.
1
A relao entre o tabagismo e a DAP foi demonstra-
da, de forma inequvoca, em 1911, e existe relao en-
tre a gravidade da doena e o nmero de cigarros con-
sumidos. Os fumadores tm um risco quatro vezes su-
perior de desenvolverem DAP, em comparao com os
no fumadores.
1
A claudicao intermitente cerca de duas vezes
mais frequente nos diabticos, assim como a necessi-
dade de amputao por isquemia, que cinco a dez ve-
zes superior.
1,10
A hipertenso, dislipidmia, hiperhomocisteinmia
e a insuficincia renal crnica, so outros factores de
risco importantes.
11
MANIFESTAES CLNICAS
O sintoma mais frequente da DAP a claudicao in-
termitente, que se caracteriza por dor muscular de-
sencadeada pelo exerccio (marcha rpida, em plano in-
clinado ascendente ou maior distncia) e que alivia
com o repouso. Este padro deve-se ao facto de a este-
nose arterial impedir o aumento do suprimento de san-
gue e oxignio ao msculo nas situaes em que o es-
foro induz a necessidade de maior aporte. Estas quei-
xas no aparecem em repouso, pois o fluxo adequa-
do para esta situao.
1,12
O grupo muscular mais frequentemente afectado
o gemelar, j que a zona arterial mais susceptvel ate-
rosclerose o sector femoro-popliteu. Noutros casos, a
dor localiza-se aos msculos glteos e das coxas, cor-
respondendo a obstrues aorto-ilacas, que, frequen-
temente, se acompanham de impotncia sexual nos
homens.
10
A impotncia vascular caracteriza-se por o
doente conseguir obter ereco, mas no conseguir
manter o acto sexual at ao fim, sobretudo quando se
encontra em posio de missionrio, porque o esforo
exercido pelos msculos glteos desvia o fluxo sangu-
neo da zona genital. A causa vascular deve ser sempre
excluda na abordagem diagnstica da disfuno erc-
til, embora, por vezes e sobretudo nos diabticos, pos-
sam coexistir outras causas, como a neurognica.
10
A claudicao intermitente caracteriza-se por per-
mitir um permetro de marcha estereotipado para um
doente individualmente, mas que pode ser varivel
para doentes com o mesmo padro de leses obstruc-
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tivas, o que est relacionado com a capacidade de com-
pensao individual. Esta consiste em algum grau de di-
latao arterial, mas o mecanismo essencial de com-
pensao o desenvolvimento de circulao colateral,
fomentada, principalmente, pelo exerccio fsico e pre-
judicada pelo sedentarismo.
1,12
A gravidade da doena caracterizada pelas limita-
es que causa na vida diria do doente. Se ela s se ma-
nifesta com esforos maiores do que os quotidianos,
no considerada incapacitante; quando impede as
tarefas dirias, considerada incapacitante. Devem,
ainda, considerar-se as limitaes sobre as actividades
profissional e dos tempos livres, assim como sobre as-
pectos potencialmente mais exigentes da vida diria,
como os resultantes de morar em ruas em plano incli-
nado ou em edifcios sem elevador.
1,10
Em fases mais graves da doena observam-se quei-
xas de dor em repouso, localizada aos dedos do p ou
antep. Aparece aps algum tempo em repouso, e ali-
via com a pendncia, pelo que o doente tem de deam-
bular alguns perodos durante a noite ou dormir com
o p pendente. Esta dor particularmente resistente aos
analgsicos e traduz o sofrimento isqumico dos teci-
dos, mesmo em repouso. Aumenta caracteristicamen-
te com o decbito, pois perde-se a aco da gravidade
que ajuda na irrigao ao p. No estdio de maior gra-
vidade aparecem as leses trficas, como as lceras is-
qumicas e a necrose dos dedos, mantendo-se, fre-
quentemente, um quadro lgico significativo.
1,2
Estes dois ltimos estdios so denominados de is-
quemia crtica, nome que traduz a gravidade da situa-
o, em que existe risco de perda do membro se no for
possvel intervir em tempo til.
As lceras de origem arterial caracterizam-se por se
localizarem sobretudo a nvel dos dedos dos ps, serem
particularmente dolorosas, plidas ou com aspectos de
necrose, pouco sangrantes, secas e com atrofia da pele
dos bordos.
1
A localizao mais frequente nos dedos, mas po-
dero estar localizadas a nvel das pernas, nos malo-
los ou regio pr-tibial. Por esta razo, mandatrio
palpar os pulsos distais em todas as situaes de lce-
ra, para despiste de compromisso arterial isolado ou
concomitante com a insuficincia venosa (lceras mis-
tas).
2
Leriche-Fontaine criou uma classificao de quatro
estdios da doena arterial perifrica, que se encon-
tram descritos no Quadro II.
DIAGNSTICO
A cirurgia vascular uma especialidade essencialmen-
te semiolgica, pelo que uma histria clnica circuns-
tanciada e um exame fsico simples podem caracteri-
zar a situao.
Os aspectos essenciais do exame fsico incluem a ob-
servao dos ps, para excluir leses ou ulceraes, de-
vendo ser pesquisados os espaos interdigitais. Nos es-
tdios de isquemia grave observa-se a eritrose ou eri-
trocianose, cuja tonalidade varia com a posio, po-
dendo chegar ao p de lagosta nas situaes mais
graves.
1
Tambm caracterstico o teste de Buerger, ou seja,
o p fica mais plido com a sua elevao a 30 graus, sen-
do mais fcil de valorizar na doena unilateral, por com-
Estdios
Grau I Assintomtico, mas com ndice tornozelo-brao
< 0,9
Grau II-A Claudicao intermitente no incapacitante
Grau II-B Claudicao intermitente incapacitante
Grau III Dor em repouso
Grau IV Leses trficas
QUADRO I. Classificao da isquemia de Leriche-
-Fontaine
1
Adaptado de United States Department of Health and Human Services.
Agency for Health Care Policy and Research (1993)
Grau Recomendao
A Baseada em, pelo menos, um estudo clnico
randomizado, controlado de boa qualidade e que
oriente recomendao especfica
B Baseado em estudos clnicos bem conduzidos, em
estudos clnicos randomizados de qualidade
inferior ao nvel A
C Baseado na evidncia de comits de peritos,
opinies e/ou estudos clnicos de autoridades
QUADRO II. Nveis de evidncia
gismo (recomendao nvel evidncia B);
Todos os doentes com idade superior a 70 anos, in-
dependente dos factores de risco (recomendao n-
vel evidncia B);
Todos os doentes com score de risco Framigham 10-
20 % (recomendao nvel evidncia C).
O eco-doppler um excelente mtodo no invasivo
para localizar e definir leses, quando o objectivo a
deciso de interveno. No , contudo, necessrio para
o diagnstico de isquemia, nem para a deciso em re-
lao s medidas teraputicas iniciais.
13
Os outros mtodos de diagnstico, como a angio-
grafia, a angio-ressonncia e a angiotomografia axial
computorizada (angio TC), esto reservados para as si-
tuaes em que se considera que os doentes benefi-
ciam de teraputica endovascular ou de cirurgia arte-
rial directa, cujas indicaes esto bem definidas, e se-
ro descritas no captulo da teraputica.
1,2,4,14
A angiografia considerada o gold-standard dos
testes de imagem, permitindo, ainda, a correco en-
dovascular das leses susceptveis. Se no existe essa
perspectiva, o mtodo a seleccionar deve ser o mais
disponvel e cuja tcnica os profissionais melhor do-
minem.
15,16
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A claudicao vascular distingue-se da resultante da
patologia osteoarticular e da neurolgica (compresso
radicular) pelo seu padro caracterstico, muito embo-
ra possam coexistir. A claudicao vascular s ocorre
aps um perodo de marcha, aliviando com o repouso.
Por outro lado, as queixas com origem osteoarticular
aparecem quando se inicia a marcha, melhorando pos-
teriormente. O doente com claudicao vascular no
tem queixas musculares em repouso, ao contrrio do
doente com compresso radicular lombar, cujas quei-
xas se agravam, frequentemente, com o decbito.
EVOLUO DA DOENA ARTERIAL PERIFRICA
Apesar de a amputao ser a situao mais temvel
associada DAP, esta uma consequncia pouco pro-
vvel. De facto, s 5 a 10% dos doentes com DAP vm a
evoluir para isquemia crtica aos cinco anos, podendo
alguns destes ainda ser revascularizados; s uma pe-
quena percentagem vem a necessitar de amputao de
membro (1-3,3 %).
5
Tambm apenas 10 a 20% dos doen-
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parao com o outro membro. O tempo de recupera-
o, que deve ser de um a dois segundos, d uma no-
o da gravidade da situao.
1
A palpao dos pulsos (artico, femoral, popliteu,
pedioso e tibial posterior), quando estes esto presen-
tes, ajuda a excluir doena significativa. Se ausentes,
permite localizar a obstruo. A palpao de pulso ar-
tico permite avaliar a existncia de aneurisma da aor-
ta concomitante.
1,10
A auscultao de sopros femorais est associada a es-
tenoses ilacas ou femorais.
Um diagnstico preciso pode ser obtido atravs da
medio do ndice sistlico ou medio do ndice tor-
nozelo-brao. Este teste consiste na determinao da
presso arterial sistlica, medida no tornozelo, que di-
vidida pela presso arterial sistlica, medida no mem-
bro superior, ambas em decbito. O valor normal de
1 ou 1,1; se inferior a 0,9 existe doena obstrutiva. Va-
lores inferiores a 0,5 significam doena significativa.
Valores muito elevados, superiores a 1,4, traduzem cal-
cificao vascular importante, com no compressibili-
dade arterial, e esto associados a doenas como a dia-
betes e a insuficincia renal crnica.
13
Quando a clnica muito sugestiva de doena arte-
rial perifrica, mas a medio do ITB de 1, pode au-
mentar-se a sensibilidade deste teste fazendo uma nova
medio aps perodo de esforo, como a marcha ou a
elevao repetida dos calcanhares. Uma diminuio do
ndice em 15 a 20 % indicativa de doena arterial pe-
rifrica.
13
O ITB tem, ainda, o potencial de incrementar o sco-
re de estratificao de risco intermdio de Framingham
em cerca de 10-20 %. Um ITB anormal neste grupo con-
verte o seu nvel de risco cardiovascular para alto risco
e, implica, assim, a instituio de medidas de preven-
o secundria, j que est associado a alta incidncia
de doena coronria e cerebrovascular. Um ITB inferior
a 0,9 est associado a um aumento de trs a seis vezes
da mortalidade cardiovascular.
5
A TASC recomenda a pesquisa de ITB no doente in-
dividual (quadro II) em:
1
Todos os doentes com sintomas dos membros infe-
riores com o esforo (recomendao nvel evidncia
B);
Doentes com idade entre 50-69 anos e factores de ris-
co cardiovascular, particularmente diabetes e taba-
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tes revelam agravamento da claudicao aos cinco
anos.
1
Esta evoluo est directamente dependente do
nvel de actividade do indivduo, como j foi salienta-
do.
Verificou-se que 40 a 60% dos doentes com DAP tm,
simultaneamente, doena coronria e cerebrovascular.
Tambm se observa um risco aumentado de eventos
cardiovasculares associados maior gravidade de
DAP.
2,3,6
Mais frequentes so os eventos cardiovasculares, que
incluem o enfarte agudo do miocrdio ou o acidente
vascular cerebral, com uma mortalidade global, por
qualquer das causas, de 10 a 15 % aos cinco anos.
13
A taxa anual descrita de eventos cardiovasculares
major, que incluem enfarte miocrdio, acidente vascu-
lar cerebral ou morte de causa vascular, de aproxi-
madamente 5-7%. A doena coronria a causa de
morte mais comum nestes doentes (40 a 60%) e a cere-
brovascular responsvel por 10 a 20% das mortes.
2,3,6
TERAPUTICA
A teraputica da doena arterial perifrica pode ser ge-
nericamente dividida em dois grandes grupos. O pri-
meiro engloba as medidas preventivas e correctivas dos
factores de risco e o segundo a teraputica farmacol-
gica e cirrgica.
1. Modificar ou eliminar factores de risco cardiovascu-
lar: as recomendaes da TASC foram baseadas es-
sencialmente em grandes estudos efectuados em
doentes com doena coronria e extrapolados para
a populao com DAP.
1,17
Cessao tabgica
Controlo da diabetes mellitus (hemoglobina glicosi-
lada < 7.0%)
Controlo da dislipidmia (LDL < 100 mg/dl)
Controlo de hipertenso (TA < 140/90 mmHg e
130/80, se diabticos)
Neste grupo, podemos, ainda, incluir o treino de
marcha. Est demonstrado que a prtica de exerccio f-
sico regular, pelo menos trs vezes por semana, au-
menta o permetro total da marcha e a capacidade m-
xima de exerccio em doentes com manifestaes de
aterosclerose nos membros inferiores (grau IIB da clas-
sificao de Leriche-Fontaine).
1,12, 18
Os programas mais eficazes incluem o uso de pas-
sadeira rolante com intensidade suficiente para de-
sencadear queixas de claudicao, seguido de perodo
de repouso, em sesses de 30-60 minutos/dia, cerca de
trs vezes por semana, durante um perodo de cerca de
trs meses. (Quadro III)
2
2. Teraputica farmacolgica e cirrgica
2.1 Teraputica farmacolgica
A teraputica farmacolgica transversal a todas as
abordagens clnicas no doente com doena ateroscle-
rtica (no exclusivamente dos membros inferiores).
O seu objectivo diminuir a ocorrncia de eventos
cardacos, cerebrais ou isqumicos dos membros infe-
riores, por preveno da progresso da doena ateros-
clertica.
Os dois grupos farmacolgicos mais importantes so
os antiagregantes plaquetrios e as estatinas, nas doses
habituais, pelo seu papel na estabilizao da placa ate-
rosclertica e preveno de ocorrncia de fenmenos
de trombose. importante, tambm, realar a tera-
putica farmacolgica disponvel para a correo e con-
trolo dos factores de risco (hipertenso, diabetes mel-
litus, dislipidmia). Pretendem-se valores de colesterol
LDL inferiores a 100 mg/dl.
12
Frmacos vasodilatadores e hemorreolgicos, como
a pentoxifilina e o naftidrofuril, tm, tambm, algum
papel na teraputica dos doentes com claudicao in-
termitente, embora com resultados controversos nos
estudos efectuados. O naftidrofuril est disponvel na
Europa h mais de 20 anos, tendo efeitos a nvel da me-
lhoria do metabolismo do msculo e na reduo da
agregao eritrocitria e plaquetria. Foram efectua-
dos vrios estudos em doentes claudicantes, com a dose
Frequncia 3-5 sesses/ semana
Durao 35-50 m de exerccio/sesso
Tipo de exerccio Tapete rolante ou em pista at quase
dor mxima da claudicao
Quanto tempo Mais de 6 meses
Resultados 100 a 150 % melhoria do permetro de
marcha e melhoria associada da
qualidade de vida
Quadro III. Treino de marcha supervisionado
1,2
de 600 mg/dia, verificando-se
melhoria clnica quando com-
parado com o placebo. Os
efeitos secundrios so ligei-
ros, sobretudo do foro gastro-
intestinal. Est, assim, reco-
mendado na TASC, com nvel
de evidncia A.
1, 19, 20
A pentoxifilina baixa o n-
vel de fibrinognio, melho-
rando, ainda, a deformabili-
dade dos glbulos brancos e
vermelhos, com efeitos na vis-
cosidade sangunea. Os resul-
tados dos estudos tm sido
controversos, por no serem
completamente reprodutveis.
21
O cilostazol, frmaco ainda no disponvel em Por-
tugal, tem revelado maior nvel de evidncia no trata-
mento destas situaes, demonstrando melhoria da
performance no tapete rolante e da qualidade de vida,
quando comparado com o placebo. Pertence aos inibi-
dores da fosfodiesterase III, com actividade vasodilata-
dora, metablica e antiplaquetria.
14
2.2. Teraputica cirrgica
No subgrupo de doentes em que, por mau controlo
dos factores de risco ou m adeso teraputica, ocorre
progresso da doena, a vertente interventiva pode ser
uma alternativa vivel.
Os doentes claudicantes s tm indicao cirrgica
se a claudicao for incapacitante, depois de ter efec-
tuado perodo de 3 meses com teraputica adequada:
cessao tabgica, treino de marcha, controle da hi-
pertenso, diabetes e hiperlidipidmia, assim como
medicao.
Se as queixas se mantiverem incapacitantes, devem
ser efectuados exames de imagem para definio da
anatomia vascular (angiografia ou angioressonncia ou
angio TC)
So candidatos a revascularizao os doentes com
dor em repouso e os com leses trficas, ou seja, is-
quemia crtica, pelo risco eminente de perda de mem-
bro.
1,2,4,14
Os doentes acamados ou em cadeira de rodas, que
no deambulam, ou com flexo fixo do joelho tm con-
tra-indicao absoluta para revascularizao.
1,2,4,13
As tcnicas que podem ser usadas em doentes com
doena aterosclertica dos membros inferiores podem
ser divididas em dois grupos:
A. Cirurgia arterial directa
Bypass (cirurgia que ultrapassa a leso arterial utili-
zando um conduto veia ou prtese). Por exemplo:
bypass femoro-popliteo, bypass lio-femoral, bypass
aorto-bifemoral.
Endarterectomia (cirurgia em que removida a pla-
ca de ateroma de artria).
Tromboembolectomia (acto em que, utilizando um
cateter, se remove o cogulo de sangue da artria).
B. Cirurgia Endovascular
Angioplastia
Colocao de stent
Colocao de endoprtese
A opo entre a cirurgia ou a teraputica endovas-
cular depende das condies clnicas do doente, das ca-
ractersticas e localizao das leses aterosclerticas,
assim como da experincia do centro vascular de refe-
renciao.
A opo pela teraputica endovascular apresenta a
grande vantagem de ser uma tcnica menos invasiva e,
portanto, com tempos de internamento mais curtos.
Os resultados clnicos disponveis revelam que as
duas abordagens teraputicas apresentam resultados
idnticos em termos de sobrevida do doente e per-
meabilidade arterial, estando condicionadas pelo tipo
e distribuio das leses.
1
O Quadro IV resume as alternativas teraputicas.
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Benefcio no tapete Percentagem de
rolante/Qualidade doentes com DAP
Interveno de vida Limitaes em que est indicado
1
Exerccio 100% /Melhoria Disponibilidade
Motivao 50-85 %
Cilostazol 50 %/ Melhoria Insuficincia cardaca 50-85 %
Angioplastia Melhoria Melhor nas artrias
proximais (ilacas) 10-15 %
Cirurgia 150 %/Melhoria Falncia de enxerto, < 5%
morbilidade,
mortalidade
QUADRO IV. Resumo das alternativas teraputicas
SEGUIMENTO DOS DOENTES
Numa primeira abordagem aps o diagnstico, o
doente deve ser reavaliado aos trs meses, para verifi-
car a adeso s medidas institudas, principalmente o
abandono tabgico e o cumprimento do protocolo de
marcha. Deve, ainda, ser registado o permetro de mar-
cha sem claudicao, para comparao com o prvio
teraputica.
Se o doente aderir teraputica, o seguimento pos-
terior deve ser efectuado anualmente. Justifica-se a me-
dio de ITB se existir agravamento clnico significati-
vo (diminuio do permetro de marcha sem claudica-
o ou evoluo para isquemia crtica). Como bvio,
esta evoluo justifica, ainda, reorientao para con-
sulta de especialidade e, no caso de isquemia crtica,
com critrio de urgncia.
CRITRIOS DE REFERENCIAO
fundamental a avaliao precoce dos doentes com
patologia arterial aterosclertica, no sentido da cor-
reco e teraputica dos factores de risco. igualmen-
te essencial a orientao atempada dos doentes selec-
cionados para consulta de especialidade, aps uma cor-
recta avaliao clnica, complementada com a deter-
minao do ndice tornozelo-brao.
Todos os doentes com sintomatologia de claudica-
o intermitente incapacitante de etiologia ateroscle-
rtica devero ser avaliados por Angiologia e Cirurgia
Vascular.
Se, apesar do correcto cumprimento da teraputica
conservadora, as queixas de claudicao forem inca-
pacitantes, prejudicando o estilo de vida do doente,
este dever ser encaminhado para consulta de espe-
cialidade para avaliao da possibilidade de teraputi-
ca interventiva.
Os doentes com isquemia crtica (estdio de dor em
repouso ou com leses trficas) devem ser encami-
nhados com critrios de urgncia.
CONCLUSO
A claudicao intermitente de causa vascular uma si-
tuao de relativo bom prognstico do ponto de vista
de viabilidade do membro. Na maioria dos casos, a sua
teraputica mdica, baseada na correco dos facto-
res de risco para aterosclerose e exerccio de marcha.
Como foi referido, apenas uma pequena percentagem
de doentes vem a necessitar de cirurgia ou a progredir
para isquemia crtica e amputao, se deixar de fumar
e corrigir os factores de risco para aterosclerose j es-
pecificados.
O fundamental desta entidade clnica o facto de ser
um importante marcador de risco cardiovascular e aler-
tar para a necessidade de intervir a esse nvel, obrigan-
do a estudos cardacos (ECG, ecocardiograma) e eco-
dopler carotdeo, para melhor estratificao de risco,
assim como a uma interveno no sentido da sua mo-
dificao.
A claudicao intermitente uma oportunidade, nal-
guns doentes, para modificar o estilo de vida, podendo
proporcionar, se bem aproveitada, a diminuio dos
eventos cardiovasculares incapacitantes ou fatais.
A DAP no uma patologia da exclusiva responsa-
bilidade e interesse da Cirurgia Vascular. Pela sua fre-
quncia, gravidade e implicaes pessoais, sociais e
econmicas, um importante problema de sade p-
blica, que corta transversalmente todas as especialida-
des mdicas e cirrgicas.
Os especialistas de Cirurgia Vascular tratam a pon-
ta do icebergue. Todos os outros, particularmente os
mdicos de Medicina Geral e Familiar, fazem preven-
o, prospeco, tratamento e acompanhamento da
doena, como ficou exposto.
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CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram no existirem conflitos de interesse na elaborao
deste artigo
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Pedro Barroso e Maria Jos Ferreira
Hospital Garcia da Orta, Av. Prof. Torrado da Silva, Pragal, Almada
mjferreira@hgo.min-saude.pt
Recebido em 15/07/2010
Aceite para publicao em 26/10/2010
Rev Port Clin Geral 2010;26:502-9
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dossier: patologia vascular
ABSTRACT
PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE
Peripheral arterial disease is caused mainly by atherosclerosis, which leads to arterial stenosis and occlusions in the major
vessels that supply the lower limbs.
The classic symptom is intermittent claudication, which is characterized by muscle discomfort in the lower limb, caused by
exercise and relieved by rest.
An accurate diagnosis of peripheral arterial disease is achieved by obtaining the patients vascular history and physical ex-
amination. The ankle brachial index can complement the evaluation.
Peripheral arterial disease is a marker of cardiovascular risk, so the most important aspect of the therapy is the correction
of the risk factors for atherosclerosis.
The Family Doctor thus plays a crucial role, not only on the correct diagnosis and referral of the patient but mainly in the
detection and control of the risk factors that lead to atherosclerosis. This intervention reduces the global cardiovascular risk
and allows for the improvement of the prognosis, both on the lower limb and of the general condition.
Keywords: Intermittent Claudication; Atherosclerosis; Ankle Brachial Index.