Universidade do Estado do Par

Faculdade de Medicina
Departamento de Sade Integrada
Disciplina de Propedutica
O EXAME FSI!O
DO SIS"EMA !A#DIO$AS!U%A#
Roberto Chaves Castro
SIS"EMA !A#DIO$AS!U%A#
Inspe&'o
(eral
Atentar para sinais gerais associados doena cardiovascular. Dentre eles,
destacamos:
Sudorese fria
Edemas
Petquias
Xantelasmas
aqueteamento digital
!n"as em vidro de rel#gio
#egi'o Precordial
Prec#rdio a $ona de pro%e&o do cora&o so're a parede anterior do t#ra(.
)&o "avendo restri&o, a inspe&o e palpa&o se iniciar&o com o paciente em
dec*'ito dorsal, om'ros elevados e ca'ea estendida, recorrendo+se,
eventualmente, a outras posi,es e mano'ras.
Esquematicamente, o prec#rdio pode ser delimitado assinalando alguns pontos
convencionais, unindo+os com lin"as ligeriramente curvas, de concavidade
voltada para dentro:
o orda superior da -. cartilagem costal direita, a / cm da 'orda direita do
esterno
o Articula&o esternal da 0. cartilagem costal direita
o Ponta do cora&o
o 12 espao intercostal esquerdo, a 1 cm da 'orda esquerda do esterno e no
meio do espao
Deve+se procurar determinar por esse mtodo:
/
A'aulamentos: de nature$a card3aca, que dependem de cardiopatia
desenvolvida na fase de crescimento 4567 e 56A8, ou de causas e(tracard3acas
4derrame peric9rdico8
:etra,es sist#licas dos espaos intercostais 4pericardite constrictiva8 + Sinal
de roa'ent
Eventual presena de pulsa&o diast#lica 4aneurisma da aorta tor9cica8 na
f*rcula esternal ou terceiro ; segundo E65D 4pulsa&o da artria pulmonar8
)o caso de aumento da 9rea card3aca, a c<mara ventricular respons9vel, se
esquerda, direita ou am'as 4ictus cordis e impulso de 7D8
Se o aumento da 9rea card3aca decorre predominantemente de dilata&o ou de
"ipertrofia
Ictus !ordis
= o levantamento peri#dico da $ona de pro%e&o da ponta do cora&o, sincr>nico
com a s3stole card3aca. Se estiver de dif3cil locali$a&o pode+se pedir para o
paciente fa$er dec*'ito lateral esquerdo.
? ictus pode estar ausente em condi,es fisiol#gicas e patol#gicas. Em condi,es
fisiol#gicas, pode ocorrer por interposi&o de musculatura ou tecido adiposo
desenvolvido. Em condi,es patol#gicas, pode ocorrer nas miocardiopatias,
pericardite com derrame, enfisema, deforma,es tor9cica, etc.
@ocali$a&o: pode ser perce'ido em cerca de 10A dos pacientes. )&o se trata,
realmente, da ponta do cora&o em contato com a parede tor9cica. )a verdade,
o 9pice card3aco encontra+se cerca de meio cent3metro em dire&o ao interior
do t#ra(
Presen&a de Pulso $enoso )ugular ou "urgncia
? pulso venoso vis3vel apenas pr#(imo ao cora&o, na regi&o cervical, mas, na
grande maioria das ve$es, n&o palp9vel. Diferencia+se do pulso carot3deo por
apresentar, em cada ciclo card3aco, mais de uma oscila&o vis3vel, enquanto
apenas uma identificada no pulso arterial.
Analise as ondas de pulso venoso 4B, A, C, 5, X, 7, D8 da %ugular direita por
guardar maior correla&o com o 9trio direito.
6mediatamente antes da s3stole ventricular, na por&o final da di9stole, ocorre a
s3stole atrial, ocasionando a onda A. 5om a contra&o do ventr3culo, no in3cio da
s3stole, ocorre a e%e&o do ventr3culo, ocasionando o pulso carot3deo. ? pulso
arterial carot3deo, devido sua estreita rela&o com o sistema %ugular,
transmitido para o sistema venoso, ocasionando a onda 5. A contra&o
ventricular ocasiona a descida dos 9trios em dire&o ao 9pice do ventr3culo e uma
queda da press&o venosa central 4Descenso X.8. 5om o enc"imento do 9trio
direito, a press&o venosa central comea a se elevar e transmitida para as
%ugulares, sendo perce'ida como onda 7. 5om a a'ertura da valva tric*spide e o
in3cio do enc"imento ventricular, na fase inicial da di9stole, a press&o venosa
central volta a cair, sendo e(pressa na curva de press&o atravs do Descenso D.
1
A avalia&o cl3nica do pulso venoso adquire import<ncia, no e(ame f3sico, para:
Estimar a press&o venosa central: com o paciente em dec*'ito dorsal a E02 de
inclina&o, soma+se 0 cm dist<ncia entre o local onde o pulso perce'ido e a
%un&o do corpo com o man*'rio do esterno
:eflu(o "epato%ugular: reali$ar a compress&o a'dominal com a m&o
espalmada colocada so're o andar superior do a'dome. 5aso se o'serve uma
eleva&o de cerca de trFs cent3metros em rela&o ao valor documentado
durante a situa&o 'asal, persistente durante todo o per3odo da compress&o,
fica evidenciado que a press&o venosa est9 elevada.
Sinal de Gussmaul 4turgFncia %ugular na inspira&o8
!ircula&'o !olateral
Hipo cava superior
Hipo cava inferior
Arterial 4coarcta&o de aorta em adultos8: artrias intercostais dilatadas no
dorso
Palpa&'o
Palpa&'o das *ul+as
5"oque valvar
o /: estenose mitral
o P1: "ipertens&o pulmonar
o A1: "ipertens&o arterial sistFmica
Palpa&'o do Ictus Cordis
@ocali$a&o: no adulto, "a'itualmente no 02 espao intercostal esquerdo, /cm
para dentro da lin"a mamilar. Em %ovens, em geral no E2 espao e em idosos
no I2. Deslocamentos podem ocorrer por causas e(tracard3acas ou card3acas:
para fora e para 'ai(o em caso de "ipertrofia de c<marasJ para a direita em
de(trocardiaJ para 'ai(o, em cardioptose
E(tens&o: n*mero de polpas digitais necess9rias para a'rangF+lo. Pode ser
circunscrito 4normal8 quando K 1 polpas digitais 41 a 1,0 cm8, ou difuso
4dilata&o8 quando L 1 dedos
6ntensidade
o )ormal 4o'servar se est9 "ipocintico8
o Mlo'oso 4dilatado8
o Sustentado 4refle(o de "ipertrofia8: maior fora de contra&o
-
A 5
7
D
C
X
B
Dura&o: a percep&o do ictus est9 relacionada ao contato da por&o anterior
do cora&o com a parede tor9cica durante a fase de contra&o isovolumtrica
do ciclo card3aco, portanto, um fen>meno que se manifesta precocemente na
s3stole e deve ser simult<neo, ou mesmo, preceder a percep&o do pulso
carot3deo 4e(press&o da e%e&o ventricular ao e(ame f3sico8
o )ormal N ictus cordis simult<neo palpa&o do pulso arterial carot3deo
o @ento N pacientes com comprometimento da e%e&o ventricular, como
estenose valvar a#rtica importante ou miocardiopatias de grau
avanado
Oo'ilidade 4movimentar o paciente e acompan"ar o ictus8
o O#vel: normal
o 6m#vel: pericardite
Pormas
o Ictus glo'oso ou cupuliforme ou de art: deslocado, difuso, tradu$indo
predom3nio de dilata&o
o Ictus impulsivo: propulsivo, sugestivo de "ipertrofia
Pulsa&'o diast,lica
?nda pr+sist#lica e onda de enc"imento r9pido 4aspecto palp9vel de - e E8
A correta identifica&o desses componentes pode ser o'tida, de maneira muito
mais f9cil, pela palpa&o simult<nea do pulso carot3deo. 5aso o componente
acess#rio perce'ido, geralmente recon"ecido por ser de menor amplitude que
o ictus propriamente dito, preceder o pulso carot3deo, trata+se do
correspondente palpat#rio da quarta 'ul"a card3aca. 5aso esse componente
acess#rio suceda o pulso carot3deo, trata+se de uma terceira 'ul"a card3aca.
Qtrios
Artria pulmonar
Aneurisma de aorta tor9cica
Frmitos
@ocali$a&o
Posi&o no ciclo 4protosist#lico, pr+diast#lico ou cont3nuo8
Pulsa&-es Epigstricas
atimento do 7D nos indiv3duos longil3neos em que o cora&o se pro%eta
so're o epigastro
Aorta a'dominal em pacientes magros
)a inspira&o profunda, o 'atimento do 7D se acentua e o da aorta torna+se
atenuado
Pulso "ep9tico 4insuficiFncia tric*spide8: pulsa&o e(pansiva do f3gado
Per.us'o Peri./rica
E
A avalia&o da perfus&o perifrica, durante o e(ame f3sico, e(tremamente
valiosa para determina&o da presena de d'ito card3aco, adequado s
necessidades meta'#licas do organismo. ? e(ame do leito vascular das
e(tremidades de f9cil acesso e e(ecu&o, alm de permitir reavalia,es
repetidas durante interven,es terapFuticas.
A investiga&o cl3nica da perfus&o perifrica pode ser efetuada com 'ase na
an9lise de v9rias caracter3sticas: temperatura, colora&o e grau de enc"imento das
e(tremidades. Deve+se considerar, tam'm, a poss3vel influFncia de est3mulos
e(ternos so're ela, como frio, anemia e a cor escura da pele. Por outro lado, a
compress&o do leito vascular distal pode sensi'ili$ar a percep&o da altera&o de
colora&o0
? enc"imento do leito vascular das e(tremidades avaliado com a compress&o
da polpa de um ou mais d3gitos, o que ocasiona um esva$iamento da
microvasculatura daquela regi&o. 5om a li'era&o da compress&o, o leito ungueal
se torna es'ranquiado e vai, gradativamente, readquirindo a colora&o normal da
pele circunvi$in"a.
)ormal: o enc"imento r9pido, da ordem de dois a trFs segundos
Diminu3da: c"oque cardiogFnico N o enc"imento lento e as e(tremidades
frias e cian#ticasJ c"oque sptico N enc"imento lento e e(tremidades quentes e
coradas
Pulsos arteriais
Amplitude
Sua percep&o pode ser facilitada, quando se e(aminam pulsos de locali$a&o
mais distal no sistema arterial.
o Pulso c"eio 4normal8
o Pulso "ipocintico: c"oque, 655, 67E, desidrata&o
o Pulso "ipercintico: "ipertens&o arterial sistFmica, 67D
0
Ha'ela 66: 5lassifica&o e caracter3sticas cl3nicas dos pulsos arteriais quanto varia&o
da amplitude
Hipo 5aracter3sticas E(emplo
Pulso
Alternante
R alterna intensidade maior e menor com a mesma
freqSFncia
R mais percept3vel no pulso radial
R um dos sinais mais precoces de disfun&o
ventricular
R altera&o da intensidade das 'ul"as e dos sopros
R sensi'ili$ado pela posi&o sentada ou em p
R quanto mais intensos os ac"ados, maior a disfun&o
R insuficiFncia card3aca
congestiva avanada
Pulso
Parado(al
R diminui de intensidade ou desaparece com a
inspira&o
R denomina&o err>nea + na realidade uma
e(acer'a&o de um fen>meno normal 4queda da
press&o com a inspira&o8
R mel"or pesquisado atravs da aferi&o da press&o
arterial
R sinon3mia + Pulso de
Gussmaul
R tamponamento
card3aco
R pericardite
constritiva
R asma severa ou
DP?5
Pulso parvus
e tardus
R sinon3mia + Pulso Anacr#tico
R caracteri$ado por amplitude diminu3da e retardo da
eleva&o do pulso, que se encontra lentificado
R pode ser mascarado pelas altera,es decorrentes da
idade
R quando presente, implica em severidade da les&oJ
R um sinal de desenvolvimento tardio
R estenose a#rtica
Pulso em
Oartelo
DT9gua ou
Pulso de
5orrigan
amplitude e per3odo 6nsuficiFncia a#rtica
Pormato
? formato do pulso e(pressa a an9lise do seu contorno. Do ponto de vista
cl3nico, em'ora uma grande variedade de formatos se%a descrita com estudos
invasivos das ondas de pulso, essas altera,es s&o de dif3cil percep&o e
e(igem muita pr9tica.
Para a distin&o entre os diversos pulsos de duplo pico, a caracteri$a&o do
momento do ciclo em que as ondas ocorrem fundamental.
= importante ressaltar que devem ser pesquisados em pulsos pro(imais, como
o pulso carot3deo.
I
Ha'ela 6: 5lassifica&o e caracter3sticas cl3nicas dos pulsos arteriais quanto ao formato
Pormato 5aracter3sticas E(emplo
P!@S? 6SPE:6E)S
+Pulso amplo, com dois componentes
percept3veis durante a s3stole
+ Sinon3mia + Pulso de 5orriganJ Pulso em
martelo dT9gua
+ Meralmente, acompan"ado de outros sinais
perifricos de insuficiFncia a#rtica
6nsuficiFncia A#rtica
P!@S? UP6D?
+ Sinon3mia + VPico e DomoV
+ Pulso amplo, com dois componentes
sist#licos
+ ? primeiro componente decorrente da fase
de e%e&o r9pida, sendo limitado no momento
em que se esta'elece a o'stru&o din<mica ao
flu(o sangS3neo. Segue+se o segundo
componente, de e%e&o mais lenta, com
configura&o de um domo
+ Meralmente, de dif3cil detec&o 'eira do
leito
+ Wuando presente, implica em gravidade
Oiocardiopatia
Bipertr#fica
P!@S? D65:XH65?
+ :aro
+ 5aracteristicamente apresenta um pico na
di9stole
+ Pode ser diferenciado dos anteriores por
maior intervalo entre os picos
+ )&o ocorre acima de E0 anos
Estados de ai(o
D'ito
Hamponamento
5ard3aco
6nsuficiFncia 5ard3aca
5ongestiva
Percuss'o
A percuss&o da regi&o precordial do t#ra( uma tcnica de limitado valor
semiol#gico.
Ausculta
Para o'ter mel"or ausculta de sons de 'ai(a freqSFncia 4-Y a /0Y B$8, o
estetosc#pio deve possuir uma camp<nula relativamente grande e pouco profunda, a
ser aplicada suavemente so're a superf3cie tor9cica. ?s sons de alta frequFncia s&o
mais aud3veis com o diafragma pressionado firmemente so're o t#ra(, uma ve$ que
a estrutura dele tem frequFncia natural relativamente alta e filtra os sons de
frequFncia mais 'ai(a.
Deve, como ocorre com todo mtodo de propedFutica, o'rigatoriamente, envolver
uma sequFncia l#gica e sistemati$ada.
De fundamental import<ncia, ainda, a conforma&o da por&o auricular do
estetosc#pio. Deve+se a%ust9+la de acordo com a conforma&o anat>mica '9sica do
ouvido "umano, ou se%a, deve estar orientada anteriormente.
Focos
Z
)&o o'stante os focos cl9ssicos de ausculta card3aca, rotineiramente, outras
regi,es tam'm devem ser avaliadas, desde a regi&o cervical, ao dorso e
epigastro.
*ul+as !ard1acas
A contra&o ventricular leva ao aumento da press&o intraventricular esquerda,
que supera a press&o atrial e determina o fec"amento da valva mitral 4Ponto /8. ?
crescente aumento da press&o ventricular aca'a por superar a press&o da aorta e,
desse modo, determina a a'ertura da valva a#rtica 4Ponto 18. )o intervalo entre o
fec"amento da valva mitral 4Ponto /8 e a a'ertura da valva a#rtica 4Ponto 18, o
ventr3culo esquerdo apresenta um aumento da press&o intraventricular, sem que
ocorra esva$iamento da cavidade.
Esse intervalo de tempo con"ecido pela denomina&o de per3odo de contra&o
isovolumtrica. A a'ertura da valva a#rtica delimita o in3cio do per3odo de e%e&o
ventricular, durante o qual ocorre, inicialmente, aumento, seguido de redu&o,
concomitantes, da press&o intraventricular e da aorta. Hal per3odo termina quando
a press&o ventricular decrescente torna+se menor que a press&o da aorta 4Ponto
-8, determinando o fec"amento da valva a#rtica.
[
Poco a#rtico: 12
espao
intercostal direito
Poco pulmonar:
12 espao
intercostal
esquerdo
Poco
tric*spide:
E2 espao
intercostal
esquerdo
Poco mitral: 9pice
Poco a#rtico acess#rio
Poco mitral: 9pice
5ar#tidas
:egi&o
6nfraclavicular
As vi'ra,es produ$idas em estruturas card3acas e vasculares, durante o ciclo
card3aco, propagam+se at a superf3cie do corpo, com perda progressiva de
energia ao longo do tra%eto. ?s ru3dos produ$idos no sistema cardiovascular
correspondem a fen>menos sonoros e s&o denominados 'ul"as card3acas.
? in3cio da s3stole ventricular clinicamente identificado pela primeira 'ul"a
4/8, enquanto o segundo ru3do marca o in3cio da di9stole ventricular.
Ainda que alguma controvrsia ten"a e(istido quanto aos mecanismos
determinantes da /, parece ser consensual que o fec"amento das componentes,
valva mitral e tric*spide, tFm maior import<ncia na sua gFnese. De forma
semel"ante, a segunda 'ul"a 418 constitu3da por dois componentes
temporalmente distintos: primeiro o fec"amento da valva a#rtica 4A18 e, depois,
o da valva pulmonar 4P18.
A terceira 'ul"a 4-8 um som transit#rio de 'ai(a frequFncia, que ocorre
concomitantemente com a fase de enc"imento r9pido ventricular do ciclo
card3aco. Esse ru3do card3aco pode ser origin9rio tanto do ventr3culo direito como
do esquerdo e, em'ora seu mecanismo se%a fonte de alguma controvrsia,
acredita+se que ele se origine como resultado da s*'ita limita&o do movimento
de e(pans&o longitudinal da parede ventricular durante essa fase do ciclo
card3aco. Sua intensidade poder9 ser aumentada por mano'ras que promovam um
incremento de velocidade de flu(o atravs das valvas atrioventriculares, como
ocorre durante e(erc3cio f3sico din<mico, ou por eleva&o dos mem'ros
inferiores.
Por se tratar de um som de 'ai(a frequFncia, a - ser9 mel"or aud3vel com a
camp<nula do estetosc#pio.
A quarta 'ul"a 4E8 apresenta caracter3sticas f3sicas compar9veis s da -, tanto
do ponto de vista de frequFncia como de dura&o. Ela demonstra uma rela&o
temporal evidente com a contra&o atrial, sendo tipicamente um som pr+
sist#lico. Seu mecanismo prov9vel parece estar relacionado com vi'ra,es da
parede ventricular, secund9rias e(pans&o volumtrica dessa cavidade produ$ida
pela contra&o atrial. )a ausFncia de contra&o atrial, como ocorre na fi'rila&o
atrial, a E n&o est9 presente.
As 'ul"as podem ser descritas de acordo com suas caracter3sticas fundamentais:
6ntensidade: normofonese, "iperfonese, "ipofonese
\
o )ormofonticas
Devemos lem'rar que, na criana, a 1 mais intensa no foco pulmonar,
no %ovem os componentes a#rtico e pulmonar costumam ter a mesma
intensidade, e em adultos e idosos torna+se mais intensa na 9rea a#rtica.
o Biperfonticas
A "iperfonese de / ocorre em condi,es que levam diminui&o do
enc"imento ventricular como taquicardia, "ipertireoidismo e contra,es
prematuras 4e(tra+s3stoles8, eleva&o da press&o intra+atrial, como, por
e(emplo, na estenose mitral, ap#s e(erc3cio f3sico, pacientes portadores de
fe're, "ipertireoidismo, e outras situa,es que envolvem aumento da
contratilidade do mioc9rdio.
A "iperfonese de 1 encontrada nas condi,es em que ocorre aumento
do d'ito card3aco, como persistFncia do canal arterial, comunica&o
interatrial 4no foco pulmonar8, aumento na press&o da aorta N "ipertens&o
arterial sistFmica N, e da press&o pulmonar N "ipertens&o pulmonar N, que
provocam aumento na intensidade, respectivamente, nos componentes
a#rtico e pulmonar de 1, devido ao fato de que, nestas condi,es, as
c*spides se fec"am com maior fora.
o Bipofonticas
A "ipofonese de / d9+se em casos de eleva&o lenta da press&o
intraventricular N miocardite, miocardiopatia cr>nica, miocardioesclerose,
infarto do miocardio, insuficiFncia card3aca, c"oques cardiogFnicos,
diminui&o de mo'ilidade dos fol"etos por calcifica&o.
A "ipofonese de 1 ocorre em situa,es em que "9 decrescimento do
d'ito ventricular e as valvas sigm#ides se mantm pr#(imas umas das
outras no momento em que se inicia o seu fec"amento, como nas
e(trass3stoles, na estenose a#rtica, estenose pulmonar e nas
miocardiopatias, assim como por defeitos congFnitos de separa&o ou
calcificadas, como na estenose a#rtica calcificada.
:egularidade do :itmo: regular ou irregular
Hempos do 5iclo
o Em dois tempos 4normal8: / e 1
o Em trFs ou quatro tempos 4- e E8
Em crianas e %ovens pode aparecer - sem que isto ten"a
qualquer significado patol#gico. Algumas miocardiopatias, como,
insuficiFncia mitral, miocardite, miocardiopatia e cardiopatias congFnitas
que apresentam shunt da esquerda para a direita, provocam altera,es da
"emodin<mica ou da pr#pria estrutura da parede ventricular e aca'am por
originar uma terceira 'ul"a patol#gica. )&o "9 diferencia&o estetac*stica
em rela&o - fisiol#gica, isto deve ser feito tomando+se em
considera&o a presena de outras altera,es indicativas de les&o card3aca.
A E pode ser encontrada em crianas normais, sua presena, no entanto,
o'riga cuidado maior a fim de se afastar causas patol#gicas. As condi,es
anormais que podem l"e dar origem s&o as les,es esten#ticas das valvas
/Y
semilunares, "ipertens&o arterial, doena coronariana agudas ou cr>nicas,
as miocardiopatias "ipertr#ficas, ou se%a, todas as situa,es em que "9
diminui&o da complacFncia ventricular por disfun&o diast#lica.
Desdo'ramento das 'ul"as
o Pisiol#gico de 1: ocorre com a inspira&o e mel"or o'servado no
foco pulmonar. Passou+se a considerar, mais recentemente, que o fator
mais importante no atraso da ocorrFncia do componente pulmonar depende
do aumento da capacit<ncia pulmonar na inspira&o. A magnitude de tal
desdo'ramento redu$+se medida que a idade dos indiv3duos aumenta.
o Desdo'ramento constante e vari9vel: ocorre no 'loqueio do ramo
direito do fei(e de Bis 4o est3mulo c"ega atrasado do lado direito causando
assincronismo no 'atimento dos ventr3culos8 e geralmente acentuado na
inspira&o profunda. Esse desdo'ramento perce'ido em rela&o / no
foco mitral e;ou tric*spide, pelo atraso do fec"amento da tric*spide, e, em
rela&o 1, no foco pulmonar pelo atraso da valva pulmonar.
o Desdo'ramento fi(o: ocorre independentemente da fase da respira&o,
quando e(iste aumento de flu(o de sangue para o ventr3culo direito, como
acontece na comunica&o interatrial, esta c<mara vai desprender mais
tempo para se esva$iar o que fa$ a valva pulmonar se fec"ar ap#s a a#rtica.
?utra causa a estenose da pulmonar em que a s3stole ventricular direita se
prolonga em decorrFncia de dificuldades do esva$iamento desta c<mara,
acarretando retardo no componente pulmonar.
o Desdo'ramento parado(al: ocorre no 'loqueio do ramo esquerdo do
fei(e de Bis. Em condi,es normais, o componente a#rtico precede o
pulmonar porque o est3mulo despolari$a o ventr3culo esquerdo alguns
centsimos de segundo antes de despolari$ar o direito. )este tipo de
'loqueio ocorre o inverso da situa&o normal: a contra&o do ventr3culo
direito se fa$ antes que a do esquerdo, logo o componente a#rtico passa a
situar+se ap#s o pulmonar. Esta altera&o atenuada ou mesmo desaparece
na inspira&o profunda e fica mais e(plicitado na e(pira&o. Hal
desdo'ramento pode ocorrer na estenose a#rtica acentuada, neste caso pelo
atraso mec<nico no fec"amento da valva a#rtica.
Desdo2ramentos de *3
Fisiol,gico !onstante e $arivel Fi4o Parado4al
Aud3vel em foco
pulmonar apenas
na inspira&o
Acentuado na
inspira&'o pro.unda
5'o varia com a
respira&o 4insp;e(p8
5omponente a#rtico
precede o
componente
pulmonar, acentuado
na e4pira&'o
Him're
o Oet9lico: quando a valva mitral possui fi'rose do aparel"o orovalvar e
fus&o das comissuras.
o Seco por endurecimento das sigm#ides.
//
Sopros !ard1acos
5orrespondem a um con%unto de vi'ra,es de dura&o 'em mais prolongadas,
que surgem quando o sangue modifica o seu padr&o laminar de flu(o, tornando+
se tur'ulento.
A tur'ulFncia pode ocorrer como resultado de um aumento desproporcional da
velocidade do flu(o sangS3neo relativamente s dimens,es das estruturas atravs
das quais ele se movimenta. Assim, sopros podem se originar quando o sangue
atravessa orif3cios restritivos, em estados circulat#rios "iperdin<micos, ou, ainda,
quando ele flui atravs de distens,es valvares, como acontece em insuficiFncias.
E(iste um con%unto de caracter3sticas fundamentais, que devem ser e(ploradas:
Posi&o no ciclo: sist#lico 4proto, meso, tele ou "olossist#lico8 ou diast#lico
4proto, meso, tele ou "olodiast#lico e inclui o pressist#lico8
@ocali$a&o
6ntensidade 4amplitude8:
6;I] representa um sopro t&o pouco intenso que s# pode ser ouvido com muito
esforo e concentra&o
grau 66;I] sopro de pequena intensidade mas que pode ser identificado
rapidamente por um o'servador e(periente
grau 666;I] sopro 'em marcante mas n&o muito intenso
grau 67;I] sopro intenso
grau 7;I] sopro muito intenso
grau 76;I] sopro t&o intenso que pode ser aud3vel mesmo quando o
estetosc#pio n&o est9 em contato direto com a parede do t#ra(
6rradia&o: ?s ru3dos origin9rios da valva mitral propagam+se em geral em
dire&o a(ila, enquanto os sons da valva a#rtica podem ser aud3veis no
pescoo ou ao longo da 'orda esternal esquerda, e das valvas situadas no lado
direito tendem a se manter restritos aos focos pulmonar e tric*spide.
o sopro circular de Oiguel 5outo 4insuficiFncia mitral8
o fen>meno de Mallavardin
Him're 4qualidade8: suave, rude, musical, aspirativo, e%etivo, regurgitante
PreqSFncia 4tonalidade8: graves ou agudos
5onfigura&o: crescendo, decrescendo, crescendo+decrescendo, plateau
Oano'ras que visam aumentar ou diminuir um sopro:
o mano'ra de :ivero 5arvallo 4 sopros de cavidade direita8
o mano'ra de handgrip 4 sopro da insuficiFncia mitral8
o mano'ra de 7alsalva 4 sopro da BSA8
o paciente em p 4 sopro da BSA8
o squating 4 sopros de cavidade direitaJ pode acentuar tam'm das
insuficiFncias a#rtica e mitral8
o Paciente em dec*'ito lateral esquerdo 4 sopro da estenose mitralJ usar
camp<nula8
o Paciente sentado com o tronco para frente 4 sopros de 'ase8
/1
o Aumento da press&o da mem'rana do estetosc#pio
Presen&a de Outros #u1dos
Estalido de a'ertura da valva mitral ; tric*spide 4estenoses valvar, mi(oma
atrial8: ru3dos de alta freqSFncia, com tim're de estalido, ap#s o componente
a#rtico da 1, pela tens&o s*'ita a que s&o su'metidos os fol"etos das valvas
A+7 durante sua a'ertura incompleta, no in3cio da di9stole. Sua presena um
indicador cl3nico de que, pelo menos, o fol"eto apresenta alguma mo'ilidade,
enquanto que sua ausFncia indica a possi'ilidade de calcifica&o dos fol"etos
valvares, ou estenose muito leve.
A diferencia&o entre o estalido de a'ertura da mitral ou tric*spide e a
presena de 1 desdo'rada, n&o t&o simples, uma ve$ que am'os s&o sons de
frequFncia relativamente elevada. Alguns elementos, no entanto, podem
au(iliar na distin&o: o tim're do estalido tende a ser diferente daquele de P1,
sua irradia&o mais ampla, e sua rela&o com A1 n&o varia com a respira&o,
ao contr9rio do que ocorre com P1. 5ontudo, e(istem algumas situa,es em
que praticamente imposs3vel distinguir clinicamente os dois ru3dos,
especialmente quando a estenose mitral grave se associa "ipertens&o arterial
pulmonar. ? estalido de a'ertura n&o deve ser confundido com a presena de
-, uma ve$ que este um ru3do de 'ai(a frequFncia, mais tardio 4geralmente
ocorre mais de /1Y ms ap#s a A18, tanto que muitos autores o classificam
como um ru3do mesodiast#lico.
Click mesossist#lico de colapso da valva mitral ; tric*spide: ru3dos de alta
frequFncia, de curta dura&o, que tFm tim're de estalido e ocorrem na por&o
mdia ou final da s3stole. A causa mais frequente desse tipo de estalido o
prolapso de valva mitral, admitindo+se rela&o com a tens&o dos fol"etos
redundantes na s3stole ventricular. Oano'ras que redu$em o enc"imento
ventricular esquerdo, como a inspira&o, a posi&o ortost9tica, a inala&o de
nitrito de amilo, ou a mano'ra de 7alsalva, fa$em com que o estalido ocorra
mais precocemente.
Click de e%e&o a#rtico ; pulmonar: tim're que lem'ra um estalido de curta
dura&o, logo ap#s o primeiro ru3do, relacionando+se, temporalmente, e%e&o
ventricular. Sua ocorrFncia est9 associada a anormalidades estruturais de
valvas semilunares e;ou dos vasos da 'ase, que, normalmente, se apresentam
dilatados em tais condi,es.
/-
Sons de pr#teses valvares: met9lico
Oarca+passos card3acos: ru3do pr+sist#lico de alta freqSFncia, com tim're
estalante, 'em distinto do padr&o auscultat#rio da E
Atrito peric9rdico: dura&o relativamente prolongada, que podem ocorrer
tanto na s3stole como na di9stole, concomitantemente ou de modo isolado,
sendo descritos como sons rudes ou 9speros ausculta, e est&o relacionados ao
contato das camadas visceral e parietal do peric9rdio, envolvidas por um
processo inflamat#rio.
!aracter1sticas dos principais sopros card1acos
Sopro da Insu.icincia Mitral
Sopro sist#lico de regurgita&o
6rradia&o para regi&o a(ilar 4sopro circular de Oiguel 5outo8
Oais aud3vel em foco mitral
Bolosist#lico
6ntensidade vari9vel
Em plat> 4constante8J pode a'afar o som de /
Ba'itualmente vem acompan"ado de -
? sopro da insuficiFncia tricuspide tem caracter3stica semel"antesJ todavia
mel"or aud3vel em foco tricuspide 4ver ainda mano'ras8
!aracter1stica Estenose A,rtica Insu.icincia Mitral
Pase do ciclo S3stole S3stole
Dura&o Protmeso ou
mesossist#lico
Bolossist#lico
6ntensidade 7ari9vel 4^ -_;I_8 7ari9vel 4^ -_;I_8
PrequFncia Agudo Mrave
Him're E%etivo :egurgitativo
5onfigura&o 5rescendo+decrescendo Em plateau
@ocali$a&o Poco a#rtico Poco mitral
6rradia&o Para o pescoo Para a(ila e dorso
:ela&o com respira&o )&o )&o
/E
Sopro da Estenose Mitral
Sopro diast#lico
ai(a frequFncia 4mel"or aud3vel com camp<nula8
)o in3cio da s3stole pode+se ouvir estalido de a'ertura 4presena cl9ssica8
Him're rude 4ruflar8
Oel"or aud3vel em dec*'ito lateral esquerdo
Primeira 'ul"a "iperfontica 45A:A5HE:USH65A 6OP?:HA)HE8
Pode aparecer o reforo pr+sist#lico
!aracter1stica Estenose mitral Insu.icincia a,rtica
Pase do ciclo Di9stole Di9stole
Dura&o Oesotele ou telediast#lico Protomeso diast#lico
6ntensidade 7ari9vel 4geralmente
1_;I_8
7ari9vel 4geralmente
1_;I_8
PrequFncia Agudo Mrave
Him're Em ruflar Aspirativo
5onfigura&o Em crescendo Em decrescendo
@ocali$a&o Poco mitral Poco a#rtico acess#rio
6rradia&o Para a(ila Para o 9pice
:ela&o com a respira&o )&o )&o
Sopro da Insu.icincia A,rtica 6sopro de Austin Flint7
Sopro diast#lico
Him're aspirativo
Em decrescendo
Oel"or aud3vel em foco a#rtico acess#rio
Sopro da Estenose A,rtica
Sopro sist#lico de e%e&o
Pode+se ouvir click de e%e&o que precede o sopro 4apenas na estenose a#rtica
valvar8
/0
Oel"or aud3vel em foco a#rtico acess#rio
Em crescente+decrescente
6rradia&o para f*rculas e car#tida N quando aud3vel 'ilateralmente em
car#tidas, descreve+se a estenose a#rtica valvar ; quando aud3vel apenas em
car#tida direita descreve+se a estenose a#rtica supravalvar 4geralmente
congFnita8
#esultado das principais mano2ras para sopros card1acos
#ivero
!arvallo
8and
(rip
Posi&'o em
P/
$alsava S9uatting
Fisiologia : RV : RVP ; RV ; RV :RV/:RVP
Sopros de
cavidade
direita
: < ; ; :
Insu.icincia
A,rtica
< : ; ; : ou ;
Estenose
A,rtica
< ; ; ; : ou ;
Insu.icincia
Mitral
< : ; ; :
8ipertro.ia
Septal
Assim/trica
< ; : : ;;
RV: Retorno Venoso
RVP: Resistncia Vascular Perifrica
/I