PROTOCOLO DE AVALIAO E ATENDIMENTO EM REABILITAO

1. INTRODUO
Por muitos anos os padres de cuidado com pacientes com doenas pulmonares incluam
inatividade e descanso. Os pacientes eram considerados receptores passivos de
medicamentos. Entretanto, o Programa de Reabilitao Pulmonar (PRP) encoraja
justamente o contrrio ! a volta " vida. #a$e (%&'() sustentou )ue *depois de otimi+ar a
medicao , possvel produ+ir mel-orias na .PO/ grave com Reabilitao Pulmonar0.
1 anlise do custo2bene3cio tem sido investigada. 4 se con-ece a vantagem econ5mica
da implantao de um PRP, uma ve+ )ue a reabilitao redu+ o n6mero de internaes e
proporciona condies ao retorno "s atividades dos pacientes antes incapacitados e
a3astados de seus empregos.
2. REABILITAO PULMONAR :
/on3orme o 7 /onsenso 8rasileiro de .oena Pulmonar Obstrutiva /r5nica (.PO/) de
%&&&, Reabilitao Pulmonar , um programa multipro3issional de cuidados a pacientes com
alterao respirat9ria cr5nica )ue , individualmente delineado e modelado para otimi+ar o
desempen-o 3sico, social e a autonomia, e tamb,m para diminuir a ansiedade, a depresso
e a depend:ncia de pro3issionais da sa6de. ; um programa de tratamento )ue visa devolver
a independ:ncia do paciente com dis3uno respirat9ria 3rente "s atividades de vida diria,
mel-orando sua )ualidade de vida.
; importante salientar )ue a limitao ao e<erccio, nesses pacientes, , eminentemente
ventilat9ria, e secundria ao dese)uilbrio entre diminuio da capacidade ventilat9ria e ao
aumento da demanda ventilat9ria. =abe2se por outro lado, )ue em pacientes com .PO/
podem inter3erir diversos 3atores )ue de algum modo contribuem para o desenvolvimento
de limitao ao e<erccio> mec?nica respirat9ria, 3uno muscular respirat9ria, -ipo<emia,
dispn,ia, sedentarismo, 3uno cardaca, acidose metab9lica@respirat9ria, dis3uno
muscular de membros in3eriores (##77).
1 maioria dos programas de reabilitao pulmonar tem uma durao de tr:s a seis meses,
com, tr:s ve+es por semana. O paciente deve ter uma avaliao integral no incio e 3inal do
programa, para se avaliar a evoluo da sua capacidade 3sica e para a prescrio de um
programa de manuteno domiciliar de e<erccio.
1 Reabilitao Pulmonar baseia2se em e<erccios aer9bicos, )ue condicionam o paciente,
gerando diminuio da 3adiga respirat9ria e da dispn,ia, al,m de alongamentos e
musculao leve. O Programa de Reabilitao Pulmonar com condicionamento aer9bico
mel-ora a 3uno cardiorrespirat9ria. O e3eito do treinamento parece ser decorrente das
alteraes da capacidade aer9bia dos m6sculos es)uel,ticos locomotores, o )ue acarreta
menor produo de cido ltico e, provavelmente, menor retroalimentao a3erente dos
m6sculos para estimular o aumento da ventilao. O objetivo global , aumentar sua
capacidade 3uncional e diminuir o impacto da incapacidade sobre o individuo, sua 3amlia e
a comunidade, 3avorecendo a reintegrao do paciente " sociedade.
%
Estudos recentes t:m demonstrado )ue os bene3cios obtidos em termos de toler?ncia ao
e<erccio e de )ualidade de vida no so atribudos a uma mel-ora nos par?metros
3isiol9gicos tais como> valores espirom,tricos, gasometria arterial e 3uno pulmonar e
cardiovascular. /omo o processo pat9logico , progressivo e irreversvel nos pacientes com
dist6rbios pulmonares cr5nicos, a Reabilitao Pulmonar no , capa+ de inter3irir na
deteriorao progressiva da 3uno pulmonar, no entanto pode mel-orar a capacidade do
paciente em reali+ar atividades cotidianas e a toler?ncia aos e<erccios, atuando diretamente
na mel-ora da )ualidade de vida.
1o vencer os limites impostos pela patologia, retornando inclusive a atividades de la+er,
conseguimos romper um ciclo )ue teria tend:ncia a se agravar cada ve+ mais. O paciente se
sente mais capa+ e supera o )uadro de depresso, muito comum nesses casos.
Objetivos:
See!"o:
2Paciente no ser tabagista ou estar sem 3umar - pelo menos AB meses 2 o cigarro , o
responsvel por cerca de &AC dos casos da doena pulmonar obstrutiva cr5nica (.PO/),
caracteri+ada por bron)uite cr5nica e en3isema pulmonar em propores variveis.
2 .evem estar estveis do ponto de vista clnico
2 Estar motivado a participar do programa.
2 Estar livre de in3eco pulmonar no momento de iniciar o programa.
2 Do devem ter outra condio incapacitante )ue limite sua participao no programa
2 Estar recebendo acompan-amento m,dico e ter liberao do mesmo para sua incluso
no programa.
21presentar e<ame de ergoespirometria, cujos dados permitem identi3icar o limiar
anaer9bio e con-ecer o valor de ndices como EOFma< ou pico, E/OF, EE por minuto,
etc.
1 Reabilitao Pulmonar (RP) , direcionada basicamente a pacientes com doena
pulmonar obstrutiva cr5nica (.PO/), entretanto mais recentemente pacientes com asma
perene e 3ibrose cstica tamb,m t:m se bene3iciado pelo tratamento de RP.
Os pacientes com asma perene ou cr5nica so3rem de -iperinsul3lao, aumento do t5nus
dos m6sculos respirat9rios e limitao ao e<erccio. Pacientes com 3ibrose cstica
apresentam, precocemente, perda de massa muscular, pelas in3eces de repetio e
conse)Gente diminuio da capacidade 3sica.
F
2aumento da capacidade 3sica
2mel-ora da -abilidade nas 1E.s
2diminuir sintomas pulmonares
2diminuir o n6mero de internaes
2diminuir ansiedade e depresso
2mel-orar -abilidade no emprego
2mel-orar )ualidade de vida
2promover a integrao dos pacientes
2reduo do grau de depend:ncia em
relao aos cuidados m,dicos
2 atitude positiva 3rente " doena
Os pacientes com .PO/ so os )ue mais se bene3iciam, pois apresentam obstruo e
destruio acinar, o )ue leva ao aumento do trabal-o ventilat9rio e " 3adiga da musculatura
respirat9ria, resultando em uma diminuio da capacidade ventilat9ria. O dese)uilbrio
entre o aumento da necessidade ventilat9ria e a reduo da capacidade respirat9ria levam a
uma importante limitao do e<erccio por dispn,ia. Essa dispn,ia gera ansiedade e como o
paciente no tem conseguido venc:2la, entra em depresso. /omea ento um ciclo vicioso
para a inatividade )ue precisa ser revertido.
1 .PO/ atinge ' mil-es de brasileiros. Em %&&', 3oi responsvel por HAC das mortes
por doenas respirat9rias em pessoas acima de HA anos.
1 RP est indicada a todos os pacientes com pneumopatia )ue j estejam sob terap:utica
ade)uada, mas )ue continuam apresentando dispn,ia. .evem ainda estar estveis do ponto
de vista clnico de )ual)uer doena da )ual possam ser portadores. Por 3im, devem estar
motivados e ter pleno con-ecimento das di3iculdades iniciais de adaptao aos e<erccios. ;
essencial )ue assumam a RP como um instrumento )ue vai ajud2los a recuperar muito do
)ue a doena os privou de 3a+er, sabendo, entretanto )ue no se trata de uma terapia
passiva, mas )ue seus bene3cios tero )ue ser con)uistados.
#. AVALIAO:
Ima ve+ selecionados os pacientes, segundo os crit,rios mencionados acima, deve2se
proceder "s avaliaes. /om base nelas ser investigado como a doena in3lui na vida dos
pacientes. =endo essenciais os seguintes t9picos>
$% Av$i$!"o &'s()o*es+)e,ti($
; imperativo )ue o 3isioterapeuta entenda claramente )ual , o problema )ue est
produ+indo o 3ator limitante " toler?ncia ao e<erccio e "s atividades 3uncionais, se o
paciente estiver so3rendo de problemas m6sculo2es)uel,ticos ou dor de )ual)uer tipo, ,
importante )ue isso seja avaliado e tratado, pre3erencialmente antes de entrar no programa.
1 pouca 3le<ibilidade torcica, muito comum em pneumopatas, por e<emplo, levar a uma
reduo na capacidade 3uncional e, portanto, necessitar ser tratada com e<erccios suaves.
Jamb,m , necessrio avaliar a 3ora da musculatura respirat9ria, com o manovacu5metro.
b% -.$) /e obst.)!"o:
1trav,s do pea$ 3loK, ou e<ame espirom,trico.
(% Toe.01(i$ $o e2e.(3(io
O e<erccio 3sico proporciona a avaliao 3uncional do organismo em condies de
sobrecarga metab9lica. Portanto, vo ocorrer ajustes metab9licos, termorregulador,
end9crino, celulares, cardiovascular e pulmonar ade)uados ao es3oro (aumento do EO
F
e
do E/O
F
) )ue so 3undamentais para manuteno do e)uilbrio cido bsico e das
presses parciais de o<ig:nio e di9<ido de carbono no sangue arterial (PaO
F
e Pa/O
F
), a
nveis similares ao do repouso.
O paciente deve ser submetido a um teste cardiorrespirat9rio de es3oro, )ue ir 3ornecer
ao terapeuta os dados necessrios para a prescrio segura e ade)uada de e<erccios,
visando o3erecer ao paciente os bene3cios do treinamento aer9bio. L muitas maneiras de
proceder " avaliao da capacidade 3sica para pacientes pneumopatas.
B
; necessrio )ue o paciente ten-a uma certa coordenao motora, por )ue pode
atrapal-ar o desempen-o 3inal dos testes )ue vo ser reali+ados, durante a atividade 3sica.
Os testes em bicicleta ergom,trica e em esteira rolante permitem maior controle sobre as
variveis de intensidade e maior preciso para prescrever o e<erccio, al,m de eliminar a
preocupao com grandes reas 3sicas como as )ue so necessrias nos testes de
camin-ada. 1 bicicleta ergom,trica , mais barata do )ue a esteira, entretanto a 6ltima pode
ser eleita se levarmos em conta )ue o ato de camin-ar , mais 3uncional, proporcionando,
possivelmente, mel-orias mais diretas e e3etivas sobre a )ualidade de vida desses pacientes.
Im dos maiores impasses em se prescrever a intensidade da atividade , escol-er uma
varivel 3isiol9gica para utili+ar como marcador. O limiar anaer9bio , o par?metro mais
aceito para a prescrio de intensidade, por ser esse um ponto de estresse metab9lico,
re3letindo as adaptaes ao e<erccio. /ontudo, no , um marcador simples de controlar do
ponto de vista prtico. /omo marcadores mais simples podem ser usados > M/ ma<, M/ de
reserva. Entretanto para indivduos com .PO/, , di3cil determinar )uais os percentuais de
intensidade )ue ten-am correspond:ncia com o limiar anaer9bio.
/% 4)$i/$/e /e vi/$
1 )ualidade de vida relacionada " sa6de re3ere2se " viso subjetiva do paciente sobre seu
estado de sa6de, por,m esta medida pode contrastar com avaliaes 3isiol9gicas, como
espirometria, ou a interpretao clinica relativa ao bem estar do paciente e sua capacidade
3uncional.
1 )ualidade de vida pode ser avaliada de 3orma )uantitativa e )ualitativa. 1 avaliao
)ualitativa consiste em uma entrevista com o paciente a 3im de obter in3ormaes sobre o
impacto da doena em sua vida. 1trav,s deste m,todo pode2se identi3icar aspectos 6nicos e
individuais dos bene3cios de uma interveno. Essa avaliao , 3eita atrav,s de
)uestionrios. 1 aplicao destes )uestionrios pode estender o campo de in3ormaes e
prover uma avaliao mais completa sobre os bene3cios da Reabilitao Pulmonar.
E<istem dois tipos de )uestionrios de )ualidade de vida, os gen,ricos e os espec3icos.
Os gen,ricos so 3ormulados para avaliar pacientes com )uais)uer doenas, detectando
di3erentes aspectos do estado geral de sa6de. Os )uestionrios espec3icos 3oram
desenvolvidos para obter uma alta sensibilidade dentro de uma condio clnica espec3ica.
O primeiro )uestionrio espec3ico a ser publicado 3oi o /RN /-ronic RespiratorO
Nuestionnaire. Ele , constitudo de FA itens distribudos em H domnios> dispn,ia, 3uno
emocional, 3adiga e compreenso da doena. 1s )uestes so 3ormuladas para serem
aplicadas sob 3orma de entrevista. #ostrou2se sensvel "s mudanas ao longo de um
programa de interveno terap:utica, entretanto no , padroni+ado entre pacientes ou
grupo, o )ue impossibilita comprar populaes ou resultados de estudos di3erentes.
H
1 seguir esto alguns estudos 3eitos com o /RN>
AUTOR PACIENTES INTERVENO RESULTADO
/1#81/L EJ 1P.
%&&Q LOP1D.1
D> (( pacientes
ambulatoriais
(F& interveno, BQ
controle) idade> BQ e
(( anos
EEM%> %,H a B,A%
.urao> ( meses
(B de interveno, B
controle)
Perodo &A dias em
B<@ semana
Programa>
desobstruo,
reeducao da
respirao, educao,
e<erccio 3sico,
rela<amento e
atividades recreativas
#el-ora na
)ualidade de vida e
toler?ncia ao
e<erccio. 1p9s (
meses, os gan-os na
)ualidade de vida
3oram mantidos,
en)uanto o mesmo
no aconteceu com a
toler?ncia ao
e<erccio
RIEPP EJ 1P. FAAA
E=P1DL1
D> (A pacientes
ambulatoriais e
internados (BA
interveno, BA
controle) idade> SQ
2Q%anos, EEM%> %& a
SB C
.urao> %F meses
Perodo varivel
Programa>
educao, e<erccio
3sico e reeducao
da respirao.
#el-ora da
dispn,ia, da
capacidade de
e<erccio e da
)ualidade de vida.
Reduo do n6mero
de -ospitali+aes.
Os gan-os obtidos se
mantiveram por FH
meses ap9s o incio
do programa.
PROTOCOLO DA UNI5ESP* EPM
Do programa de Reabilitao do Par Escola =o Mrancisco ID7ME=P2EP#, o paciente e
avaliado pelos seguintes testes
1 Teste e.6o&,t.i(o: reali+ado em bicicleta ou esteira ergom,trica do )ual se obt,m a
analise do consumo #a<imo de o<ig:nio EO
F
2 Teste i1(.e&e1t$: o paciente reali+a um m<imo es3oro com incremento de carga e ,
limitado por sintomas. Deste teste so monitori+adas a 3re)G:ncia cardaca M/, presso
arterial P1 , 3re)G:ncia respirat9ria 3 , saturao de o<ig:nio =atOF e escala de 8org.
# Teste e1/).$1(e: baseado em &AC da carga m<ima obtida no teste incremental
(isocarga).Itili+a2se o controle da 3re)G:ncia cardaca subm<ima e so monitori+ados os
mesmos par?metros do incremental.
7 Teste /e ($&i18$/$ /e 9 &i1)tos: muito bem utili+ado na medida do desempen-o
para e<erccios em programas de reabilitao. L todavia necessidade da padroni+ao na
S
metodologia, especialmente )uanto ao tipo de intensidade de incentivo dado ao paciente
durante sua reali+ao. Estudos t:m demonstrado o e3eito do aprendi+ado em relao ao
teste da camin-ada, principalmente se repetidos em curto espao de tempo (#cRavin ,
Rripta , #cLardO). Por outro lado, se o teste , reali+ado incentivando2se o paciente, o
resultado pode ser mel-or (1merican J-oracic =ocietO). Pode2se utili+ar as seguintes 3rases
de incentivo padroni+adas> TEoc: est indo bemT, T/ontinue 3a+endo um bom trabal-oT ,
- ainda as 3rases de incentivo padroni+adas )ue buscam sempre mel-orar e no manter o
desempen-o do paciente, e o teste pode ainda acontecer com ou sem acompan-amento do
paciente, passo a passo. =e o e<aminador 3or camin-ar " 3rente do paciente ele deve ter a
sensibilidade e a e<peri:ncia para sentir o )uanto o paciente consegue acompan-2lo, para
)ue no -aja necessidade de parar para descansar Jamb,m so avaliados os mesmos
par?metros do teste incremental.
Da ID7ME=P, o teste da camin-ada , reali+ado, no mnimo, F ve+es, sendo )ue a
primeira ve+ serve para conscienti+ar o paciente de como deve ser reali+ado o teste e a
segunda ve+ para con3irmar o resultado.
: Teste i1(.e&e1t$ ;$.$ &e&b.os s);e.io.es: veri3ica o peso m<imo )ue o
individuo consegue levantar com seu brao dominante. 1p9s esta avaliao ele treina com
SAC da carga m<ima obtida. O treinamento , 3eito com movimentos em diagonais para
)ue ele treine o maior n6mero de m6sculos possveis, j )ue o bene3cio do treinamento , e
m6sculo espec3ico.
9 Av$i$!"o /$s $tivi/$/es /e vi/$ /i<.i$: 3eita com o<metro de dedo para obter os
valores de saturao da -emoglobina pelo o<ig:nio com o paciente e<ecutando suas
atividades de vida diria como -igiene pessoal, alimentar2se, vestir2se, trabal-os
dom,sticos, subir e descer escadas etc.
= Av$i$!"o ;si(o>6i($> indica o grau de motivao do paciente em relao ao programa
e )uanto sua doena o incomoda.
? Av$i$!"o 1)t.i(io1$
M@TODO PASCAOAL BCICLOER-CMETRO% :
Protocolo contnuo de es3oro, reali+ado em cicloerg5metro, )ue tem por objetivo
classi3icar a condio cardiorrespirat9ria durante a dist?ncia percorrida durante o tempo de
( minutos. O banco deve estar a uma altura regulada de 3orma )ue o membro in3erior, )ue
est apoiado no degrau em posio mais bai<a, apresente S a %A graus de 3le<o do joel-o.
1 velocidade mnima aceita para a e<ecuo do teste , de (A rpm. .urante todo o teste a
pot:ncia , 3i<ada em +ero. O paciente deve ser orientado a pedalar " maior velocidade )ue
conseguir suportar durante todo o teste, dei<ando claro )ue ele dever mant:2la por (
minutos. O surgimento de leve dispn,ia (at, nvel %F na escala de 8org), no , um 3ator )ue
prejudi)ue sua e<ecuo e respectiva validade.1o 3inali+ar o tempo de ( minutos, dever
ser anotada a dist?ncia percorrida e classi3icar a condio 3sica do paciente de acordo com
as categorias propostas. Esse teste permite avaliar se o paciente est apto a participar de um
programa de reabilitao pulmonar e tamb,m prope o programa de tratamento de acordo
com os resultados do teste.
(
DISTDNCIA
BMETROS%
COM DISPN@IA SEM DISPN@IA
AAA a FHAA Do apto a participar do PR1 Mraca
FH%A a F'AA 1pto a 3a+er atividades, com
ressalvas
Ra+ovel
F'%A a BFAA Mraca #oderada
BF%A a B(AA Ra+ovel 8oa
B(%A a HAAA #oderada #uito boa
1cima de HAAA 8oa E<celente
PRA: Programa de Recondicionamento Aerbio
7. ATENDIMENTO EM REABILITAO:
P.es(.i!"o /o e2e.(3(io:
Para permitir )ue o paciente usu3rua os bene3cios proporcionados por um programa de
e<erccios, devemos estar atentos para os princpios gerais de treinamento.
Primeiramente devemos lembrar )ue o e3eito , treinamento espec3ico. Portanto, com
base na avaliao do paciente, desenvolveremos um programa de e<erccios )ue ven-a
minimi+ar sua di3iculdade em particular. Do caso da Reabilitao Pulmonar, a camin-ada,
geralmente , o e<erccio aer9bico eleito, pois , sem d6vida o mais 3uncionalU os e<erccios
para membros superiores sempre incluem diagonais de Vabat, tamb,m por ter
caractersticas mais pr9<imas do movimento 3uncional.
.a mesma 3orma, carga e intensidade devem ser programadas com base nas atividades de
vida diria do paciente. Para o pneumopata, o ideal , trabal-ar com carga bai<a a m,dia por
um perodo prolongado de tempo, mel-orando a )ualidade do sistema o<idativo,
proporcionando maior resist:ncia " 3adiga.
O princpio de adaptao, 3undamenta todo e )ual)uer programa de e<erccios. Rraas "
adaptao do organismo 3rente a estmulos, a prtica regular de e<erccios permite grande
mudana na )ualidade de vida das pessoas, entretanto, devido a essa mesma capacidade de
adaptao do organismo , necessrio )ue -aja ateno por parte dos terapeutas para )ue o
condicionamento 3sico possa atingir o nvel desejado, ou seja, novas cargas devem ser
estipuladas para provocar nova adaptao do organismo do paciente.
Minalmente, o princpio da reversibilidade. ; preciso )ue os pacientes ten-am consci:ncia
de )ue os bene3cios alcanados no se perpetuaro, isto ,, se o treinamento 3or
descontinuado, o e3eito do treinamento desaparecer.
Q
I1te.ve1!"o:
Para reali+ar as atividades de vida diria uma certa )uantidade de 3ora e coordenao ,
necessria. Pacientes com .PO/, durante a evoluo da sua doena apresentam um
aumento progressivo na di3iculdade de reali+ar atividades simples do dia2a2dia. 1
interveno terap:utica nesses casos tem di3erentes en3o)ues>
/onservao de energia > .urante o PRP, at, )ue os pacientes desenvolvam
condicionamento, e<iste a preocupao de dar orientaes para a reali+ao das 1E.s de
3orma )ue elas proporcionem o menor gasto de energia possvel. 1s t,cnicas de
conservao de energia t:m por 3inalidade aumentar a capacidade do paciente em reali+ar
as 1E.s e ter uma vida 3uncional com independ:ncia, al,m de lev2los a reali+ar
atividades produtivas para a sociedade. Em pacientes pneumopatas essas t,cnicas baseiam2
se em diminuir a sensao de dispn,ia. 1ssim>
Nuando tiver )ue utili+ar o brao, 3a+:2lo com o mesmo apoiado.
Itili+ar cadeira dentro do bo<e do c-uveiro tomando ban-o sentado, no se
en<ugando de imediato, mas utili+ando um roupo atoal-ado.
Os e)uipamentos por ele utili+ados devem estar colocados no espao entre
cintura p,lvica e a cintura escapular, evitando )ue -aja necessidade de abai<ar2se ou
de elevar os braos para apan-ar objetos.
Planejar as atividades da semana de 3orma )ue as tare3as mais rduas sejam
distribudas em todos os dias.
1lternar entre as atividades leves e pesadas e tamb,m perodos de repouso
entre uma atividade e outra.
Organi+ar a rea de trabal-o dentro do alcance normal. ; indicada a
distribuio dos utenslios em semicrculos.
; recomendvel no levantar ou carregar objetos, e sim desli+2los. 1
utili+ao de uma mesa com rodas 3acilita este transporte.
Itili+ar postos 3i<os de trabal-o, posicionar os e)uipamentos e os utenslios
antecipadamente, dei<ando2os sempre ao alcance e prontos para o uso.
Itili+ar a mnima )uantidade de utenslios, selecionar e)uipamento )ue
possam ser usados para mais de uma atividade.
Itili+ar utenslios )ue se 3i<am por suco ou presil-as, evitando o trabal-o
de segurar, dei<ando as mos livres para e<ecuo das atividades
Isar a ao da gravidade, utili+ando desli+adores para o li<o e lavanderia.
Isar uma rea de trabal-o com altura ade)uada para o paciente e a atividade
e<ercida.
Posicionar os controles e botes das m)uinas em 3cil alcance. 1 escol-a
dos eletrodom,sticos deve ser 3eita com base na 3acilidade de operao.
'
Observar se o ambiente proporciona boas condies de ventilao,
iluminao e temperatura.
E<erccios 7ntervalados>
Est bem demonstrado )ue os pacientes com .PO/ tamb,m podem apresentar reduo
na 3ora da musculatura peri3,rica, eles perdem gradativamente o condicionamento
muscular, o )ue os 3a+ entrar em anaerobiose a es3oros cada ve+ menos intensos.
Os e<erccios intervalados t:m o objetivo de promover o 3ortalecimento de m6sculos
es)uel,ticos, incluindo os respirat9rios, atrav,s de e<erccios espec3icos )ue duram de % a
B minutos, seguidos de um intervalo com a mesma durao. Esse intervalo vai permitir )ue
a ventilao remova o /O
F
)ue se acumulou durante a s,rie de e<erccio, evitando o
aparecimento de dispn,ia, vai evitar tamb,m o ac6mulo e<cessivo de cido ltico, )ue
provocaria muita dor e provavelmente a interrupo precoce do e<erccio.
E<erccios para #embros =uperiores (##==)>
O treinamento dos ##== constitui outro componente importante nos programas de
reabilitao respirat9ria.
Para os pneumopatas, atividades )ue utili+am a cintura escapular apresentam um
problema especial, principalmente a)uelas )ue re)uerem o uso dos braos sem apoio. Pelo
desempen-o das atividades do brao, os m6sculos da cintura escapular (acess9rios) dei<am
de au<iliar na 3uno respirat9ria e a carga , 3orada naturalmente para os m6sculos
respirat9rios.
Estudos t:m demonstrado )ue a simples elevao dos braos em indivduos normais
resulta num considervel aumento no consumo de o<ig:nio (%(C) e da ventilao pulmonar
(FHC). Pacientes com .PO/ mostraram um consumo de o<ig:nio alto, em torno de SA2
(AC do EO
F
m<, para a reali+ao de tare3as utili+ando os membros superiores em
di3erentes posies, utili+ando em torno de (A2QAC da ventilao voluntria m<ima. .e
um modo geral a partir desta 3ai<a de valores os indivduos passam a ter percepo de sua
demanda ventilat9ria e podem sentir descon3orto respirat9rio.
Os resultados de trabal-os disponveis na literatura indicam )ue os e<erccios com
levantamento de peso acima dos ombros, ou seja, no sustentados contra gravidade,
parecem o3erecer resultados mais satis3at9rios.
Os e<erccios para ##== sempre so associados com coordenao da respirao, a 3ase
e<pirat9ria deve coincidir com o estiramento no alongamento ou com o es3oro durante um
e<erccio de 3ortalecimento. Pelo treinamento, as demandas ventilat9rias nesse tipo de
atividade so redu+idas, mel-orando a e3ici:ncia nas 1E.s.
Jreinamento 1er9bio
O e<erccio aer9bio aumenta a toler?ncia ao e<erccio, diminuindo a dispn,ia e gerando
maior e3ici:ncia para o trabal-o muscular, isto 3a+ com )ue o paciente ten-a ao longo do
tempo uma diminuio no n6mero de internaes. #el-ora a relao ventilao@per3uso
(E@N), por)ue ele vai aumentar a abertura dos alv,olos, bem como a vasculari+ao dos
mesmos. 7sto 3a+ com )ue o paciente mel-ore a absoro de o<ig:nio para poder reali+ar
sua atividade de vida diria, ser mais independente, pois ocorre uma diminuio na 3adiga
e como conse)G:ncia -aver uma diminuio da dispn,ia
&
Moi demonstrado )ue um programa de treinamento de e<erccios , capa+ de redu+ir
substancialmente a necessidade ventilat9ria para )ual)uer e<erccio, e o mel-or mecanismo
para a reduo na ventilao , a reduo nas concentraes de cido ltico. O treinamento
estimula alteraes nos m6sculos e<ercitados, os )uais aumentam a densidade capilar, o
n6mero de mitoc5ndrias e a concentrao de en+imas do metabolismo aer9bio. 1 principal
conse)G:ncia dessas alteraes , a maior capacidade de e<trao de o<ig:nio pelos
m6sculos treinados, o )ue retarda a acidose ltica.
Os pacientes com limitao cr5nica do 3lu<o a,reo t:m sua capacidade 3sica limitada
pelo nvel de ventilao m<ima )ue conseguem suportar. 1s propriedades mec?nicas dos
pulmes passam a ser os principais 3atores limitantes e o sintoma predominante , a dispn,ia
e@ou 3adiga generali+ada.
O ideal em termos de treinamento 3sico aer9bio de pneumopatas , a reali+ao de
e<erccios por BA a HA minutos, B a H ve+es por semana, em dias intercalados, com cargas
entre (A e 'AC da carga m<ima prevista, parecem ter intensidade ade)uada para tra+er
bene3cios 3isiol9gicos mencionados acima.
Em termos prticos, a 3ai<a ideal de treinamento corresponde a observao de ndices
um pouco acima de QAC da M/ma< prevista, com bai<a demanda ventilat9ria.
1ssim, a M/ durante PR deve oscilar entre &A e %FA batimentos por minuto. =egundo
vrios autores, essa +ona de M/ coincide com os valores dessa varivel em sedentrios
saudveis obtidos no limiar anaer9bio e pode servir de re3er:ncia para treinamento aer9bio
de doentes pneumopatas.
Em contraste com indivduos normais, nos )uais a limitao , de problema cardiovascular
e@ou muscular, pneumopatas podem no apresentar reserva 3uncional t9raco2pulmonar
su3iciente para tolerar as demandas metab9lico2ventilat9rias associadas "s atividades
moderadas2intensas. Por isso, durante o PRP, o 3isioterapeuta pode e deve 3a+er uso da
o<igenoterapia, por c?nula nasal (%2B l@min), )uando necessrio, com o intuito de manter a
=aO
F
maior de &AC. Prover o<igenoterapia durante o treinamento pode permitir )ue o
paciente treine a uma intensidade mais alta e de durao mais longa do )ue ele suportaria
sem o suporte de O
F
.
#altais (%&&() mostrou claramente )ue os pacientes com .PO/ )ue reali+aram um
grupo de e<erccio de ' semanas com alta carga ((AC da carga m<ima tolerada)
apresentavam reduo na produo de acido ltico e na ventilao e aumento no tempo de
reali+ao do teste de endurance, o )ue no ocorreu nos pacientes treinados com carga
bai<a, e este bene3cio no desempen-o 3sico pode se associar a um aumento de en+imas
o<idativas, con3orme demonstrado mais tarde em bi9psias de pacientes submetidos a
programas de reabilitao. 1 ocorr:ncia de gan-o aer9bio e3etivo associou2se com o
aumento do ndice de massa corp9rea e da presso inspirat9ria m<ima e como a reduo
signi3icante da dispn,ia no e<erccio m<imo.
%A
PRO-RAMA DE RECONDICIONAMENTO AEREBIO EM CICLOER-CMETRO COM BASE NA
AVALIAO DO M@TODO PASCAOAL :
Dist01(i$
B&et.os%
Co& /is;1,i$ Se& /is;1,i$
FAAA a FHAA 1inda precisa ser mel-orada a
resist:ncia muscular respirat9ria e
geral por interm,dio de e<erccios
din?micos em progresso
HS minutos de atividade em cicloerg5metro, a FA
$m@-, AW. 1plicar B *pacotes0 de %A min,
intercalados por atividades de ##== por S min
FH%A a F'AA B *pacotes0 de ' min (pot:ncia +ero)
a FA $m@- intercalados por Q min de
e<erccios gerais em progresso
B *pacotes0 de %F min , AW, a FA $m@-
intercalados por B min de e<erccios gerais em
progresso
F'%A a BFAA 1plicar B *pacotes0 de %A min de
e<erccio no cicloerg5metro
(pot:ncia W FA $m@-) intercalados
por atividades de S para ##==
Pedalar entre FA e FH $m@- durante os HS min este
grupo no precisa mais sair do cicloerg5metro.
Ma+er ( *pacotes0 de F min, AW, intercalados por
' min a FS W. Minali+ar pedalando B min "
pot:ncia de FS W
BF%A a B(AA B *pacotes0 de %F min (A W)
intercalados por B min de e<erccios
gerais em progresso
Pedalar entre FA e FH $m@- durante os HS min , H
*pacotes0 de F min, AW, intercalados por ' min a
FS W. Dos 6ltimos S min 3inali+ar pedalando a
pot:ncia de FS W.
B(%A a HAAA 7dem ao grupo de F.'%A a BFAA sem
dispn,ia
HS minutos divididos em B *pacotes0 de %F min a
FS W, intercalados por B min a A W. 7niciar com a
pot:ncia A Katts.
1cima de
HAAA
7dem ao grupo de BF%A a B(AA sem
dispn,ia
7niciar o protocolo com F min a A W seguido de F
*pacotes0 de FA min a FS W, intercalados por B
min a A W. 1 velocidade deve ser mantida entre
FA e FH $m@- ((A a (S rpm)
AOSPITAL UNIVERSITFRIO DE BRASGLIA BAUB% E 5ACULDADE DE 5ISIOTERAPIA DA
UNIVERSIDADE CATELICA DE BRASGLIA:
Para recuperar sua capacidade respirat9ria, os pacientes 3re)Gentam salas amplas, bem
arejadas e iluminadas. 1li, durante uma -ora de sesso, tr:s ve+es por semana, 3a+em
camin-adas em esteiras, pedalam bicicletas ergom,tricas, levantam pesos leves X de at,
tr:s )uilos X e praticam e<erccios de 3le<o das pernas e dos braos. O local, tanto na
/at9lica como no LI8, se assemel-a a uma academia de ginstica, mas tem as suas
di3erenas. Os 3re)Gentadores geralmente so pessoas com mais de SA anos, todos possuem
leso pulmonar e alguns andam com di3iculdade. Os monitores no vestem roupas de
ginstica e sim jalecos brancos e usam estetosc9pios e medidores de presso, para controlar
os batimentos cardacos e a presso arterial dos seus alunos. =o 3isioterapeutas e
estagirios da rea.
%%
/om a perda da capacidade de 3uncionamento dos pulmes, as pessoas apresentam
di3iculdades para respirar, 3icam cansadas e os seus m6sculos recebem menos o<ig:nio.
Resultado> pernas e braos atro3iados. 1lguns pacientes conseguem andar lentamente,
outros nem levantam da cama. YYPor isso, montamos um planejamento de 3isioterapia de
acordo com o )uadro clnico de cada pessoaZZ, di+ =,rgio Peite Rodrigues, 3isioterapeuta
responsvel pelo Programa de Reabilitao Pulmonar do LI8. Do -ospital, cada paciente
possui uma planil-a individual de e<erccios.
UNI5ESPH ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA:
E2e.(3(ios i1te.v$$/os: t:m como objetivo reali+ar um a)uecimento pr,vio para o
treinamento de membros superiores e in3eriores atrav,s de uma s,rie de do+e e<erccios )ue
abordam os diversos segmentos corporais de 3orma intervalada. /ada e<erccio tem a
durao de um a tr:s minutos, com o mesmo intervalo de repouso entre eles, tendo uma
durao total de JR7DJ1 #7DIJO=.
T.ei1$&e1to /e &e&b.os i1Ie.io.es: , reali+ado na esteira, com o objetivo de aumentar
a toler?ncia " camin-ada atrav,s da mel-ora da capacidade aer9bia e condicionamento
3sico. Esta atividade tem a durao de JR7DJ1 #7DIJO=, com 3re)G:ncia de JR[= EE\E=
POR =E#1D1, sob a superviso direta do 3isioterapeuta )ue monitora a saturao de pulso
de o<ig:nio, presso arterial e escala de sensao de dispn,ia e 3adiga de membros
in3eriores. 1 carga de treinamento , individuali+ada e corresponde a oitenta por cento da
velocidade nesse teste.
T.ei1$&e1to /e &e&b.os s);e.io.es: tem como objetivo dessensibili+ar a dispn,ia
para atividades )ue envolvam os membros superiores e a cintura escapular. ; reali+ado
atrav,s de -alteres, com carga correspondente 1 /7DN]EDJ1 POR /EDJO do peso m<imo
atingido no teste incremental para membros superiores. =o utili+ados para este treinamento
a primeira e a segunda diagonais do #,todo de Macilitao Deuroproprioceptiva de Vabat,
pela 3uncionalidade e por solicitar a ao de vrios grupos musculares, utili+ados na
reali+ao de 1tividades de Eida .iria )ue envolvam os membros superiores. /ada
diagonal , reali+ada duas ve+es por dois minutos cada, com intervalo de repouso de um
minuto entre elas. ; solicitado aos pacientes )ue reali+em a e<pirao durante o movimento
para )ue estes m6sculos sejam apenas utili+ados para esta atividade motora, diminuindo,
assim, a dispn,ia. Este treinamento , reali+ado JR[= EE\E= POR =E#1D1, com a durao de
JR7DJ1 #7DIJO= /1.1 =E^_O.
Ao16$&e1to: , reali+ado .I1= EE\E= POR =E#1D1, ap9s o treinamento de membros
superiores e in3eriores. /omposto por uma s,rie de do+e e<erccios de alongamento )ue
envolvem membros superiores, cintura escapular, tronco e membros in3eriores. Esta
atividade tem durao de E7DJE #7DIJO=.
P.o6.$&$ /e E/)($!"o: como parte de um programa de reabilitao pulmonar, a
educao dos pacientes tem como objetivo principal 3ornecer subsdios para o paciente
e<ercer maior controle sobre a doena . 1 educao isoladamente tem alcance limitado,
mas como parte de um programa de reabilitao pulmonar e<erce importante papel pois
3ornece elementos )ue l-e permitem aumentar sua compreenso sobre os sinais e sintomas,
o )ue ele pode 3a+er em termos de auto2cuidado e de conservao de energia, )uando
procurar um servio de sa6de e como utili+ar a medicao, deste modo mel-orando sua
%F
capacidade de autonomia e cuidados pr9prios.
O aprendi+ado e a educao so importantes a medida em )ue ajudam o paciente a
desenvolver a convico da necessidade de mudana e aumentar o seu compromisso.
1 educao tamb,m deve ser estendida aos 3amiliares e cuidadores, pois vai permitir )ue
estes ten-am uma mel-or compreenso sobre a doena, o impacto )ue ela causa no paciente
e como vai ser possvel au<ili2lo.
O programa de educao desenvolvido atualmente como parte do programa de reabilitao
pulmonar se baseia em uma s,rie de nove aulas te9ricas reali+adas semanalmente pela
man-a e NI7D\ED1P#EDJE " tarde. 1s aulas so dirigidas aos pacientes e abertas aos
3amiliares.
1s aulas so ministradas pela e)uipe (m,dicos, 3isioterapeutas, nutricionista, en3ermeira e
terapeuta ocupacional) e abordam temas relativos a doena, suas possibilidades de
tratamento e como lidar com ela> conceito de .PO/, medicamentos, o<igenioterapia,
reabilitao@e<erccio, 3isioterapia respirat9ria, t,cnicas de conservao de energia,
nutrio, stress@rela<amento, tabagismo@programa PREE2MI#O.
.e modo )ue os novos -bitos e atitudes ad)uiridos no programa sejam incorporados de
maneira mais de3initiva a sua vida, os conceitos aprendidos nas aulas te9ricas so
re3orados durante as sesses de e<erccio. 1ssim, as t,cnicas de conservao de energia
so repetidas durante as sesses de e<erccio e uma ve+ por semana -a uma sesso de
rela<amento supervisionada.
T.ei1$&e1to e& t,(1i($ /e .e$2$&e1to: esta t,cnica permite ao paciente descansar
3isicamente, al,m de prepar2lo para mudana de -bitos. 1s sesses de rela<amento
diminuem gradualmente o estado de tenso dos pacientes pneumopatas, condu+indo2os a
um estado de e)uilbrio, diminuindo a 3re)G:ncia cardaca e respirat9ria e,
conse)Gentemente, diminuindo o gasto energ,tico. Outros prop9sitos da t,cnica de
rela<amento t:m sido a de orientar o paciente a nunca entrar em p?nico, controlar o
estresse, criar um novo padro postural, ajudando2o, portanto, a diminuir a sensao de
dispn,ia nos perodos de e<acerbao. =esses semanais de rela<amento podem inter3erir
positivamente sobre o es)uema corporal, orientao espacial e aspectos sensoriais,
perceptivos e cognitivos, como a mem9ria, ateno e concentrao. O rela<amento atua no
crculo vicioso dispn,ia2-ip9<ia2ansiedade e o seu con-ecimento pode capacitar o paciente
a lidar mais ade)uadamente com os momentos de cansao e situaes de tenso )ue podem
ocorrer durante o dia. ; reali+ado ap9s o 3inal das sesses de e<erccios, I#1 EE\ POR
=E#1D1.
P.eve1!"o:
O PREV*5UMO
O D6cleo de 1poio " Preveno e /essao do Jabagismo (PREE2MI#O) corresponde
ao brao preventivo do /entro de Reabilitao Pulmonar. Moi 3undado em %&&A pelo .r
4os, Roberto 4ardim e desde ento tem como principal objetivo au<iliar 3umantes a parar de
3umar. Reali+a apro<imadamente %%AA atendimentos anuais de 3orma individual ou em
grupo. Os pacientes recebem terapia 3armacol9gica (Jerapia de Reposio de Dicotina ou
8upropiona) associada " 7nterveno /ognitivo2/omportamental, durante
acompan-amento mnimo de S semanas.
%B
AOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN:
Os ;.oIissio1$is: O seu #,dico, Misioterapeutas com especiali+ao na rea
Dutricionistas, Psic9logos e Jerapeutas Ocupacionais e outros pro3issionais espec3icos
sero contactados caso -aja necessidade individual
Et$;$s:
%` M1=E>
1valiao nutricional
AF testes de camin-ada de ( minutos
1valiao de 3ora muscular
#edida do 3lu<o e<pirat9rio
Eentilometria
#edidas de saturao de o<ig:nio na -emoglobina e 3re)G:ncia cardaca
1valiao da o<imetria nas atividades de vida diria
Jeste incremental de membros in3eriores (##77)
Jeste de TenduranceT de ##77
Jeste incremental de membros superiores (##==)
F` M1=E>
O perodo de treinamento tem durao de AB meses, com 3re)G:ncia de AB ve+es por
semana, com sesses com durao de % %@F -ora. 1o 3inal da sesso so reali+ados
alongamentos globais.
Do 6ltimo dia de treinamento da semana , reali+ado trabal-o de conscienti+ao
respirat9ria e uma sesso de rela<amento.
B` M1=E>
1o 3inal dos AB meses do programa os pacientes sero reavaliados e os resultados enviados
ao seu m,dico, com as devidas interpretaes.
Os .es)t$/os:
BC dos pacientes no mel-oram seu )uadro pulmonar nem sua )ualidade de vida
%FC mel-oram sua condio 3sica
'SC mel-oram sua )ualidade de vida e sua condio 3sica
5ACULDADE DE MEDICINA DA UNESPJ CAMPUS DE BOTUCATU :
Jodas as )uintas23eiras, das ' "s & -oras, os usurios do servio de reabilitao
comparecem " sala de e<erccios, onde participam de um recondicionamento 3sico geral.
Reali+am camin-adas, praticam e<erccios 3sicos moderados e 3a+em rela<amento. Judo
isso acompan-ados pela pro3essora 7rma, pelo residente do Ba ano da Pneumologia
#aurcio Ral-ardo e pelo pro3essor de educao 3sica Waldomiro Rapello Mil-o.
Para 3a+er a reabilitao pulmonar, as pessoas so primeiro submetidas a uma avaliao
3sica, )ue inclui um teste de es3oro cardiol9gico. T7sso , para ver, antes da reali+ao dos
e<erccios, se o paciente no vai ter nen-uma complicaoT, e<plica 7rma.
4)$i/$/e /e vi/$ : os resultados do servio de reabilitao so sentidos por todos os
usurios. Eles so un?nimes em a3irmar )ue tiveram uma mel-ora visvel na )ualidade de
vida, " medida )ue a 3alta de ar diminuiu e as atividades 3sicas j no cansam tanto. #as os
resultados no param por a.
%H
TE<iste um outro resultado, )ue no , mensurvel. =o os vnculos )ue se criam em
3uno dos encontros )ue acontecem todas as semanas, as ami+ades )ue se 3ormam, a troca
de e<peri:ncias, o convvio, e )ue tamb,m contribuem para a mel-ora da )ualidade de vida
delesT.
.e acordo com a coordenadora do servio, a durao mnima destes programas deve ser
de oito semanas. T#as depois )ue a pessoa entra no programa esta , a 6nica atividade dela.
=e ela , mandada embora, cria2se uma situao di3cil, pois ela cria vnculos com o
servioT, pondera 7rma. E continua> T7sto tra+ alguns problemas, pois acabam 3altando
aparel-os para a reali+ao de e<erccios e at, mesmo espao para a reali+ao delesT,
avalia a pro3essora.
=egundo ela, a e<peri:ncia com isso , muito di3cil. T1t, mesmo emocionalmente e,
)uando eles vo embora, o e3eito , temporrio, e se eles no persistirem nas atividades,
voltam ao estgio inicial. Ento , importante )ue continuemT, conclui.
:. CONCLUSO
Ima das ra+es para o sucesso da Reabilitao Pulmonar baseia2se no 3ato de )ue os
pacientes cr5nicos possuem outros componentes, )ue no apenas o pulmonar, )ue so
tratveis. Do paciente com .PO/ alguns dos componentes do tratamento a longo pra+o
so> preveno da progresso da doena, preveno das complicaes e tratamento dos
componentes reversveis. E , e<atamente nesses componentes )ue a 3isioterapia trabal-a.
Do primeiro deles a atuao se d ainda no atendimento ambulatorial at, )ue o paciente
atinja um )uadro clnico estvel. Os dois 6ltimos so e<atamente o objetivo dos Programas
de Reabilitao Pulmonar.
1pesar das di3erentes abordagens terap:uticas e<istentes, todos os Programas de
Reabilitao apresentaram resultados de mel-ora na )ualidade de vida de seus pacientes,
atuando na interrupo do ciclo vicioso no )ual eles estavam inseridos.
Entretanto, , preciso desenvolver programas )ue no subestimem a capacidade de
resposta do paciente, e )ue no minimi+em as vantagens e os resultados )ue poderiam ser
alcanados. /abe salientar )ue , papel do 3isioterapeuta promover condicionamento do
paciente e promover resultados satis3at9rios com mel-orias 3isiol9gicas e3etivas de acordo
com a realidade do setor onde trabal-a.
Por se tratar de treinamento de doentes e no de indivduos saudveis, podem surgir
intercorr:ncias, como agravamento da doena de base por in3eco ou aumento da
obstruo da vias a,reas )ue prejudi)uem o desenvolvimento do programa. =e porventura
isso vier a ocorrer, todas as etapas devem ser respeitadas para reintegrao do paciente no
PR.
%S
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epidemiologia 4 reabilitao& B 3ascculo
8tt;:HHLLL.)1es;.b.H;.oe2Hi1Io.&$tivoHe/i($o1Mo)t2NN2H&$te.i$sHt$b$6is&o.8t&
8tt;:HHLLL.i1te.Iisio.(o&.b.H
8tt;:HHLLL.&e/Iisio.(o&.b.Hes;e(i$i/$/esHI.$
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8tt;:HHse.vets.8oti1P.(o&.b.Hibe.t$sH1eLst
%(