UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO Departamento de Cincias Exatas e da Terra Campus Diadema
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1. Introduo terica
A rvore das falhas um diagrama de uma sequncia de eventos que permite atravs da lgica e dedutiva, aplicada de trs para frente, chegar s causas-raiz de uma dada falha. Os eventos so organizados em uma estrutura lgica que comea de um evento indesejado e pr-definido, buscando as possveis causas de tal evento atravs de pensamento reverso. O processo segue investigando as sucessivas falhas dos componentes at atingir as chamadas falhas bsicas que no podem ser desenvolvidas, e para as quais existem dados quantitativos disponveis. Assim, estuda-se a rvore das falhas (ADF) para o Processamento da Borracha, a qual visa melhorar a confiabilidade de produtos e de processos por intermdio da anlise sistemtica de possveis falhas e suas consequncias, orientando na adoo de medidas corretivas ou preventivas. As prensas de rolos so mquinas hidrulicas industriais de grande porte, que utilizam duas grandes placas de ao aquecidas para esmagar, condensar e formar diferentes produtos. Estes equipamentos so utilizados principalmente para a fabricao de materiais compostos. 1 Diante dos fatos apresentados organizaram-se os seguintes itens em seu tempo provvel de ocorrncia e respectivos comentrios pertinentes aos fatos para a construo da rvore das Falhas: 1) O operador utilizava todos os EPIs. Postura correta do operador at ento. 2) O Manual de Operao no foi revisto. Primeira atitude equivocada do operador. 3) Para facilitar seus movimentos, o operador solicitou manuteno a modificao do ajuste da trava. Ao solicitar essa modificao o operador se tornou mais flexvel ao operar a prensa de rolo, no entanto, aumentou seu risco de acidente perante o equipamento. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO Departamento de Cincias Exatas e da Terra Campus Diadema
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4) A produo era mxima no dia do acidente. Ou seja, o trabalhador estava operando intensamente, propiciando maiores risco ao operador devido a grande demanda de trabalho. 5) Devido marcha acelerada, havia uma elevada emisso de poeira. Possvel perda de viso por parte do operador, aumentando riscos de acidentes ao operar a prensa com a viso prejudicada. 6) Perda do brao direito do operador de mistura. Os fatos propiciaram uma maior probabilidade da ocorrncia deste acidente, mas esse tipo de acidente pode ocorrer simplesmente por uma possvel distrao do operador, devido ao equipamento oferecer grandes riscos.
2. Objetivos
A construo e anlise da ADF para investigao da causa raiz do acidente no processo da borracha atravs de causas inter-relacionadas e avaliao da probabilidade de um evento indesejado.
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3. Resultados e Discusso
rvore das Falhas
Perda do brao direito do operador de mistura Queda do operador no misturador Dispositivos de PARADA
OU Modificao do ajuste da trava de segurana
OU Problema no ajuste da trava
Falta da reviso do manual de operao
Falha na manuteno Falha no gerenciamen to
Falha Erro da manuteno
Inexistncia
Erro de projeto
Cansao, desateno e estresse Cansao, desateno e estresse E Falta de rotatividade
Presso por excesso de produo
Nmero insuficiente de trabalhadores
Produo Elevada
Condio de trabalho e produo elevada
Visibilidade ruim Emisso excessiva de poeira devido marcha acelerada Condio de processo Emisso de vapor tornou o piso escorregadio No havia piso antiderrapant e
Erro de projeto
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Modificao do Ajuste de Trava: Problema no ajuste da Trava: pode ter sido colocada em uma altura inadequada, sendo que a Barra de segurana deve ser localizada na altura do trax do operador, que, ao ser pressionada, interrompe o funcionamento do motor do equipamento e aciona um freio para os cilindros. 2
Figura 1. Comparao entre proteo adequada e inadequada.
No reviso do Manual de Operao: como o operador solicitou a modificao do ajuste de trava, consequentemente, deveria ter sido realizado a reviso do manual de operao, atentando para o treino e instruo correta do novo modo de operao do trabalhador com as novas condies de manuseio do equipamento. Cansao, Desateno: devido ao desgaste do trabalhador durante a jornada de trabalho o leva a torna-se mais desatento conforme o passar das horas, para evitar tal problema, o ideal ter uma rotatividade dos operadores, assim, se faz necessrio um maior nmero de funcionrios. Visibilidade Ruim: o ambiente de trabalho possui uma iluminao apropriada para a operao do misturador, no entanto, algumas condies do processo UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO Departamento de Cincias Exatas e da Terra Campus Diadema
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podem levar a problemas em relao a este aspecto como no caso analisado a produo era mxima no dia do acidente, assim, devido marcha acelerada, houve emisso de poeira, consequentemente, contribuindo para uma visibilidade ruim.
Dispositivos de parada: apesar de o acidente ter ocorrido, a maior falha
consiste neste aspecto: pela falha propriamente dita ou pela falta de equipamentos de emergncia na ocorrncia/iminncia do acidente. Equipamentos de segurana como chaves de fim de curso, alarme de segurana, botes de emergncia, cortina de luz, entre outros, deveriam ter sido instalados no misturador aberto, com a finalidade de precaver e indicar o operador do risco de acidente por ultrapassar a zona de segurana, ou no pior das situaes, parar a mquina ou reverter o sentido de rotao dos cilindros aps a ocorrncia do esmagamento das mos, por exemplo. 3
Aps a construo da rvore das falhas, foram determinadas: a causa imediata, as causas indiretas e a causa raiz. As causas determinadas foram as seguintes: Causa imediata: queda do operador no misturador. Causas indiretas: desateno, pressa, cansao, falta de rotatividade, visibilidade ruim, falta de treinamento, no reviso do manual de operao, falta de equipamentos de segurana para parada do misturador, modificao da barra de segurana. Causa raiz: condies inseguras de trabalho, falha no gerenciamento, falha na manuteno, condies de processo e trabalho, erro do projeto, produo elevada. 4. Concluso
Aplicando os conceitos sobre a rvore das falhas e analisando a situao proposta, pode-se concluir que a perda do brao direito do operador foi devido a alguns atos de insegurana durante o processo, tendo como acontecimentos precursores do acidente a UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO Departamento de Cincias Exatas e da Terra Campus Diadema
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alterao da trava de segurana, manuseio com cansao e desateno, visibilidade ruim, problemas com dispositivos de PARADA, alm de falta de piso antiderrapante e a produo elevada. O desenvolvimento da rvore das falhas uma tima ferramenta para identificar causa potencial de desconformidades, podendo ser utilizada para desenvolver melhorias e ajustes. Alm de tambm ser importante por avaliar as causas intermedirias de um problema e a causa raiz, a qual a principal, solucionando-o,
5. Referncias Bibliogrficas
1. SHREVE, R. N., Indstria de Processos Qumicos, 4 a . Edio Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1954. 2. MORAES, G. A., Normas Regulamentadoras Comentadas, 11 a . Edio Rio de Janeiro: Ltda. NRComentada, 2014. 3. Mquinas e acidentes de trabalho. - Braslia : MTE/SIT; MPAS, 2001. 86 p. (Coleo Previdncia Social; v. 13).