Vacina o A Sua Historia - 2002

D
C a d e r n o s d a
ireco-Geral da Sade
N 2 OUTUBRO 2002 PUBLI CAO SERI ADA
A Vacinao
e a sua
Histria
ndice
Nota de Abertura 02
Em Foco
A Vacinao e a sua Histria 03
Nota sobre a Erradicao Europeia
da Poliomielite 08
BCG Programas de Vacinao
na Europa 09
Perspectivas
Proteco Radiolgica: Evoluo
das Normas Bsicas 13
Cooperao em Imunoalergologia
na Repblica de Cabo Verde 19
Foi Dito Por...
Dr. Lus Filipe Pereira 21
Dr. Jos Manuel Mendes Nunes 23
Dr. Lus G. Sambo 25
Dr. J. Alexandre Diniz 28
Notas Breves 31
Para Ler 35
Direo-Geral da Sade
M in ist rio d a S a d e
Direco Director-Geral da Sade
e Alto-Comissrio da Sade
Edio Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
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permitida a reproduo parcial ou integral dos
artigos publicados, desde que seja feita indicao da
fonte. Os artigos assinados so da responsabilidade
dos prprios autores, no reflectindo necessariamen-
te os pontos de vista da Direco-Geral da Sade.
Ficha Tcnica
ISSN 1645-4146
Baixo-relevo da poca de Amenophis III (Museu de Copenhaga)
CADERNOS DA DIRECO-GERAL DA SADE
Nota de Abertura
2
Iniciar uma Publicao Seriada implica no s acreditar que
a ideia da sua concepo boa como tambm confiar que h
fora anmica para executar o rumo traado.
Esta fora, que pretende ser mobilizadora, s pode ser assegurada
pelos seus colaboradores. sobretudo deles que depende
a continuao da publicao. So voluntrios que garantem
o presente e decidem o futuro.
Foi graas ao seu contributo que o primeiro nmero teve grande
aceitao e recebeu numerosas felicitaes.
evidente que no so os cargos pblicos nem as habilitaes
acadmicas dos seus colaboradores que do credibilidade a uma
publicao, mas sim o contedo dos seus textos.
Todavia, no pode deixar de ser motivo de orgulho quando, entre
outros, o Director para Gesto dos Programas da OMS para
a frica e o prprio Ministro da Sade de Portugal figuram entre
os seus colaboradores.
Por tudo isto, esta pequena nota introdutria s pode terminar
com um muito obrigado a todos quantos incentivaram,
participaram ou fazem teno de colaborar nos Cadernos da
Direco-Geral da Sade.
O Coordenador
Prof. Doutor Valentino Viegas
valentinov@dgsaude.min-saude.pt
A importncia da
COLABORAO
A vacina (do lat. vaccina-, de vaca), no sentido estrito, etimolgi-
co, designava uma doena infecto-contagiosa que aparecia no gado
vacum, sob a forma de pstulas. A sua transmisso acidental ao
homem conferia-lhe proteco contra a varola.
A vacina vulgarmente considerado um agente microrganismo
ou substncia que, introduzido no corpo de um indivduo, por
via oral ou injectado, provoca a imunidade para determinadas do-
enas. Assim, a vacina um produto antignico que leva ao apare-
cimento de imunidade por mecanismos idnticos aos desencadea-
dos pelas prprias doenas, isto , atravs da formao de anticor-
pos especficos.
Vacinao e imunizao so termos usados quase como sinnimos.
Vacinao significa a aplicao de vacinas. Imunizao tem um
sentido mais amplo e est conotada com o processo de aquisio de
imunidade aps a administrao de uma substncia imunobiolgi-
ca. Esta pode ser activa pela produo de anticorpos atravs da
vacina ou toxide ou passiva, pelo fornecimento de imunidade
temporria pela administrao de anticorpos pr-formados.
As primeiras vacinas
Os primeiros registos
Confrontados, e decerto assombrados, com inmeras epidemias
que ocorreram ao longo dos tempos, os egpcios registam, cerca de
3000 a.C., relaes entre a exposio doena e o impedimento fu-
turo de a contrair.
O general grego Tucdides nota, no ano 430 a.C., o aparecimento
de uma imunidade natural nas vtimas da peste, que varre Atenas.
Nem um foi atacado pela segunda vez, deixa escrito na sua Hist-
ria das Guerras do Peloponeso.
Na China, conhecida, pelo ano 1000, a prtica de uma tcnica
denominada variolizao, usada como tentativa de imunizao
contra a doena conhecida actualmente como varola. Trs mto-
dos eram utilizados: no primeiro, retiravam pus e lquido de uma
leso varilica que, com o uso de uma agulha, eram colocados na
regio subcutnea; um segundo mtodo consistia na remoo de
pele das pstulas e reduo desta a p, o
qual era fornecido aos pacientes para ina-
lao; num ltimo, o p obtido era inseri-
do directamente numa das veias do indiv-
duo, com a ajuda de uma agulha.
Tambm na Turquia a variolizao prati-
cada. A sua introduo na Europa reali-
zada, em 1720, por Mary Wortley Montagu,
esposa do embaixador Ingls na Turquia.
Lady Montagu, tendo j sido vtima da var-
ola, aprendeu a tcnica da variolizao,
qual submeteu a sua filha de 3 anos. Pro-
move o princpio desta tcnica e lana uma
campanha para inocular os Ingleses contra
a varola.
O mtodo cientfico
Apesar de os vrios registos histricos que
evidenciam a tentativa de se proceder a
uma vacinao, a Edward Jenner que se
atribui o mrito da vacinao, dado o rigor
cientfico com que este mdico ingls apoi-
ou as suas experincias. Em 1796 vacinou
uma criana com o pus da mo varilica
duma mulher. Passadas 6 semanas, inocu-
lou o rapaz com a varola e no verificou
qualquer reaco transmissvel da doena.
Um ano mais tarde, realizou nova inocula-
o e esta contraprova revelou-se inofensi-
va. Vinte e trs vacinaes so realizadas e
o resultado destas experincias publicado
num livro que marca a histria da cincia,
em 1798: An Inquiry into the cause and
effects of the Variolae Vaccinae, a disease
discovered in some of the western counties
of England, particullary Gloucestershire,
and known by the name of cow-pox.
Em Foco
3
Dr. Joo Feliciano
Assistente Graduado de Medicina Geral e Familiar
Mestre em Doenas Transmissveis
Diviso de Cooperao Internacional
feliciano@dgsaude.min-saude.pt
A Vacinao
e a sua Histria
O trabalho de Edward Jenner, com a vacinao por varola bovina,
a primeira tentativa cientfica para controlar uma doena infec-
ciosa atravs de uma inoculao deliberada e sistemtica. Esse tra-
balho lanou os fundamentos da vacinologia, cuja primeira teoria
baseada na gerao espontnea. Assim, a luta da humanidade
contra as doenas, com um modo de vacinar contra a temida doen-
a da poca a varola, iniciou uma nova era da medicina, h mais
de 200 anos.
O termo vacinao continua a ser usado 100 anos depois pelo fran-
cs Louis Pasteur. Notabilizado pelos estudos sobre fermentao e
bactrias identifica leveduras microscpicas responsveis pela
fermentao do vinho e da cerveja, descobre o germe da clera das
galinhas, confirma a patogenia do bacillus anthracis , este clebre
qumico invalida a teoria da gerao espontnea e adianta a teoria
da infeco por germes.
A vacinao de Pasteur utiliza o prprio germe da doena que se
pretende prevenir, aps uma atenuao da sua virulncia, por di-
versos processos: os germes envelhecidos possuem uma virulncia
atenuada e protegem os animais contra a virulncia normal do mi-
crbio. A esta tcnica ele atribui a designao de vacinao, termo
com o qual pretende render homenagem a Jenner. Contudo, o seu
mtodo nada tem de semelhante com a inoculao efectuada por
Jenner.
Pasteur frequentemente recordado por ter descoberto a vacina
contra a raiva. Efectivamente, em 1885, Pasteur vacinou um jovem
pastor mordido por um co raivoso, com extractos de medula espi-
nal de um co com a doena. Alm desta vacina, Pasteur desenvol-
veu a vacina contra o bacillus anthracis e contribuiu, de maneira
determinante, para a utilizao dos vrus atenuados em vacinas.
O alemo Robert Koch confirma que cada doena devida a um
germe determinado, que existe especificidade, e identifica o
bacilo da tuberculose, que retm o seu nome o bacilo de Koch.
Promove a cincia da imunidade com o seu trabalho acerca da tu-
berculose, contribuindo para o estabelecimento da teoria da hiper-
sensibilidade retardada.
Em 1888, fundado o Instituto Pasteur, centro de investigao bio-
lgica, principalmente na luta contra as doenas infecciosas. Graas
s escolas francesa e alem, a vacinao regista progressos notveis.
Obtm-se vacinas contra a febre tifide, a clera, a tosse convulsa,
a febre-amarela, a tuberculose.
Das vacinas listadas no Quadro I, as anteriores 2 Guerra Mundial
foram suficientemente eficazes para reduzir drasticamente a mor-
bilidade e mortalidade causadas por vrias doenas, dando credi-
bilidade aos programas de preveno contra doenas infecciosas.
A exploso cientfica, que se seguiu quele perodo, deu origem a
novas vacinas, algumas das quais ainda em uso, como o caso da
polio, sarampo, parotidite e rubola.
Actualmente, a prtica sistemtica da vaci-
nao fez desaparecer a poliomielite autc-
tone dos pases ocidentais e j levou erra-
dicao da varola. O ltimo caso desta do-
ena ocorreu em 1977, na Somlia.
De incio, as vacinas so desenvolvidas com
o objectivo de:
Evitar epidemias como as que se verifica-
ram com a poliomielite e com a varola;
Proteger o ser humano de infeces como
a difteria e a raiva;
Prevenir doenas numa populao vulne-
rvel pela imunizao de substitutos,
por exemplo, a imunizao da rubola
para prevenir a sndroma congnita da
rubola.
Hoje em dia, verifica-se um novo motivo:
a melhoria da qualidade de vida. No deve
ser apenas registado o nmero de bitos
por doenas transmissveis ou o nmero
de pessoas que sobrevivem graas s vaci-
nas. As vantagens das vacinas e dos pro-
gramas de imunizao devem ter tambm
em considerao o benefcio que delas re-
sulta para a sade e o bem-estar da huma-
nidade.
Em Foco
4
QUADRO I
Datas de introduo de vrias vacinas humanas.
1798 Varola
1885 Raiva
1897 Peste
1923 Difteria
1926 Tosse convulsa
1927 Tuberculose
1927 Ttano
1935 Febre-amarela
Aps a 2 Guerra Mundial
1955 Poliomielite injectvel
1962 Poliomielite oral
1964 Sarampo
1967 Parotidite
1970 Rubola
1981 Hepatite B
Adaptado de Plotkin AS, in Vaccines
As primeiras vacinas em Portugal
A introduo da inoculao em Portugal, como mtodo preventivo
dos ataques graves da varola, comea a praticar-se na segunda me-
tade do sculo XVIII, depois de j muito acreditada em Inglaterra
e Frana. seguida a prtica mais geralmente adoptada, referida
no livro, de 1793, Methodo Actual de Inocular as Bexigas... de
Thomaz Dimsdale. Utilizava-se naquela poca a lanceta para reti-
rar e inocular o pus varilico, como documenta o livro citado. Ini-
cia-se na cidade de Lisboa um servio de inoculao no Hospital
Real. Dado o sucesso da experimentao levada a cabo no Hospi-
tal, seria de esperar uma introduo do mtodo mais alargada, tor-
nando-o prtica corrente.
Porm, vem a pblico o trabalho desenvolvido por Jenner. A vaci-
na, mtodo inovador, utilizada pela 1 vez em 1799, no mesmo
Hospital onde decorreram at ento as j referidas inoculaes. Em
1801, apareceram as primeiras publicaes em lngua portuguesa
acerca do novo processo profilctico. Apesar das invases do pas
por tropas francesas e apesar das controvrsias que se tinham esta-
belecido sobre a eficcia e sobre a inocuidade do mtodo jenneria-
no, houve uma generalizao do processo. Promove-se, em 1812, na
Academia das Cincias, a criao de uma instituio vacnica des-
tinada a estabelecer a vacinao gratuita em Lisboa e a fazer a pro-
paganda do novo mtodo por todo o pas.
Programas de vacinao mundiais
As vacinaes, para alm da proteco que conferem a nvel indi-
vidual, tm objectivos mais vastos e de maior alcance em Sade
Pblica. Programas ou campanhas de vacinao bem planeadas e
correctamente executadas conseguem, numa primeira fase, o con-
trolo das doenas transmissveis entre os seres humanos de uma
comunidade e, posteriormente, como objectivo final, mesmo a sua
erradicao. Entre 1900 e 1973, a utilizao das vacinas esteve pra-
ticamente restringida aos pases industrializados. escala mun-
dial, a cobertura geogrfica foi e ainda fragmentada.
H que evitar a experincia da Gmbia, onde se tentou controlar o
sarampo, em larga escala, em 1967-1970. A doena eliminada no
pas por volta de 1972, mas mantm-se nos pases vizinhos. A inca-
pacidade de obter uma elevada cobertura vacinal de forma cont-
nua, fez com que em poucos anos se regressasse aos nveis de mor-
bilidade e mortalidade anteriores campanha.
A implementao planetria da vacina contra a varola iniciada
em 1956, atravs dos esforos conjugados de todos os pases, sob
a orientao da Organizao Mundial de Sade (OMS), e visava
erradicar a doena. So conseguidas elevadas percentagens de
cobertura vacinal e, em finais da dcada de 60, inicia-se tambm
uma estratgia de identificao-isolamento de casos com vacina-
o dos possveis contactados pelo infectado. A doena erradi-
cada nos pases industrializados, em 1960, e em todo o mundo, em
1977. Permanece como o nico caso de erradicao global de uma
Em Foco
5
doena infecciosa humana e deve-se a vrias condies favorveis:
desde uma estratgia bem delineada, existncia de uma vacina
estvel, muito eficaz e barata, at ao facto de o homem ser hospe-
deiro nico do vrus.
A erradicao mundial da varola veio trazer a esperana da erra-
dicao de outras doenas evitveis pela vacinao. Assim, em
1974, a OMS criou o Programa Alargado de Vacinao, geralmen-
te conhecido pela designao anglo-saxnica Expanded Program-
me of Immunization (EPI), o qual inclui 6 vacinas: tuberculose,
difteria, ttano, tosse convulsa, poliomielite e sarampo mais tar-
de adicionaria a febre-amarela e a hepatite B.
Este programa no institudo s para os pases em desenvolvi-
mento, um programa colectivo dos Estados Membros, visando
uma cobertura vacinal total das populaes e dos grupos etrios
vulnerveis, em todo o mundo.
Entre 1974 e 1980, o EPI desenvolve cursos de formao, mobiliza
recursos humanos enormes e distribui documentao por todo o
mundo. nesse perodo que a maioria das naes do mundo adop-
ta o princpio de possuir um programa de vacinao nacional
muitos continuaram a chamar-lhe EPI.
A OMS para a Europa prope, em 1984, melhorar as polticas de
vacinao na Regio Europeia, atravs do estabelecimento de vri-
as metas:
At 1985 todos os pases deviam declarar a sua adeso aos
objectivos e s actividades do EPI e definir objectivos nacionais,
at 1990, de reduo da morbilidade e mortalidade das doenas
abrangidas pelo EPI regional;
At 1986 todos os pases deviam ter um programa destinado a
manter a proteco vacinal durante a vida do indivduo;
At 1986 todos os pases deviam ter um sistema de observao
das reaces secundrias s vacinas;
At 1990 90% das crianas de todos os pases deviam ter rece-
bido, antes dos dois anos, as sries completas de vacinao de
base;
At 1990 no deveria haver casos autctones de poliomielite,
difteria e ttano do recm-nascido;
At 1995 no deveria haver casos autctones de sarampo;
At 2000 a rubola congnita deveria ser eliminada.
As metas de 1984, para a Regio Europeia, tm sido sucessivamen-
te reformuladas nas vrias reunies anuais de peritos e respons-
veis nacionais pelos programas de vacinao. Em 1990, passam a
ser as seguintes:
Inexistncia de ttano neonatal em 1990;
Eliminao, at 1995, da poliomielite clnica causada pelo vrus
selvagem;
Eliminao, at 1995, do sarampo autc-
tone tornando-se necessrio assegurar
uma cobertura vacinal de 95%;
Inexistncia de rubola congnita at
2000;
Eliminao da difteria at 1995.
Ainda que tenham sido recomendadas vri-
as medidas aplicveis vacinao contra a
tosse convulsa, tuberculose, ttano, paroti-
dite, gripe, hepatite B, infeces pneumo-
ccicas e por hemfilos tipo b, no se prev
a curto ou a mdio prazo a eliminao des-
tas doenas.
Portugal e o programa nacional de
vacinao
Em Portugal, o Programa Nacional de Va-
cinao (PNV) inicia-se em Outubro-No-
vembro de 1965. Trata-se de um conjunto
de vacinas, com distribuio totalidade
da populao e de modo gratuito, segundo
orientaes tcnicas e um calendrio reco-
mendado.
A primeira vacina a ser introduzida no PNV
a da poliomielite.
A esta seriam acrescentadas, em 1966, a da
tosse convulsa, difteria, ttano e varola. A
vacinao contra a tuberculose pelo BCG
foi integrada progressivamente no PNV.
Muitas destas vacinas eram j administra-
das populao portuguesa antes de 1965,
embora com percentagens de cobertura da
populao muito inferiores s conseguidas
pelo PNV.
Em 1973/74, lanada, em regime de cam-
panha, a vacinao anti-sarampo (VAS).
Em 1977, retirado o carcter de obrigato-
riedade da vacina antivarola, por esta afec-
o ter sido considerada erradicada mundi-
almente. Esporadicamente, esta vacina con-
tinua a ser administrada at 1980.
Em 1987, introduzida no PNV a vacina-
o universal contra a parotidite e a rubo-
la, sendo estas duas vacinas administradas
em combinao com a vacina do sarampo
(VASPR).
Em Foco
6
Encontra-se estabelecida em legislao a obrigatoriedade da admi-
nistrao de algumas vacinas, para determinados casos que a ex-
pressamente se indicam:
De 1894 a 1977, da vacina antivarilica;
Desde 1962, da vacina antitetnica e antidiftrica, com a confir-
mao entrada na escola primria, secundria ou de outro es-
tabelecimento de ensino.
Para efeito de apresentao de prova, criado, em 1965, o Boletim
Individual de Sade, em que se registam as vacinas efectuadas.
As normas de vacinao portuguesas so revistas em 1971, 1987,
1990 e 1999.
Com a reviso de 1999, o PNV acrescentado com duas novas vaci-
nas, a hepatite B e o haemophilus influenza tipo b.
Era referido, na introduo ao primeiro programa nacional de va-
cinao, em 1965, que o panorama epidemiolgico das doenas evi-
tveis por vacinaes especficas, em Portugal, de h muito que nos
colocava em situao desprimorosa em relao aos restantes pases
da Europa.
Assistiu-se a uma histria de sucesso na reduo da morbilidade e
da mortalidade pelas doenas alvo de vacinao, ao longo dos anos
subsequentes.
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Em Foco
7
Em 21 de Junho, foi declarada, pela OMS, a erradicao da polio-
mielite aguda nos pases da Grande Europa. O acontecimento foi
devidamente comemorado nos magnficos espaos interiores do
Museu de Copenhaga.
E no foi por acaso que os representantes dos 51 estados membros,
que integram a Regio Europeia da Organizao Mundial da Sa-
de, se encontraram neste local.
que, precisamente na ala egpcia daquele mesmo museu, est
exposto um baixo-relevo original, da poca do reinado de Ameno-
phis III (1403-1365 anos a. C.), que exibe as sequelas da paralisia
infantil num homem que apresenta tpicas deformidades fsicas no
membro inferior direito.
Se bem que a doena tenha sido descrita na literatura mdica mun-
dial, pela primeira vez, em 1789, por Underwood, todos reconhecem
que a poliomielite era j conhecida desde tempos muito distantes.
As imagens gravadas pelos egpcios suscitam reflexo. Mas, antes
de mais, atestam a importncia da Moderna Sade Pblica no con-
trolo das doenas transmissveis e aquilo que estas doenas teriam
representado ao longo dos sculos.
Jonas Salk e Albert Sabin, ao possibilitarem a imunizao activa,
atravs, respectivamente, da vacina inactivada injectvel (1955) e
da viva atenuada oral (1962), criaram as condies para prevenir
a doena. Sublinhe-se que qualquer das vacinas muito eficaz,
assegurando proteco efectiva em relao aos trs tipos de vrus
da plio.
Uma vez que a vacina oral, para alm de provocar a formao de
anticorpos sricos e de dificultar a multiplicao do vrus selvagem
nos intestinos, torna possvel a interrupo da circulao do vrus
(e, portanto, da infeco), possibilitando a erradicao da doena a
nvel global.
Esta doena ser, assim, depois da varola, a segunda a ser erradica-
da no mundo.
Para isso, a Organizao Mundial de Sade lanou, em 1988, a
maior iniciativa de sade pblica da histria da Humanidade. Tra-
ta-se do plano estratgico que visa eliminar
para sempre a poliomielite aguda e que se
desenvolve nas seis regies da OMS. Nas
Amricas, no Pacfico Ocidental e agora na
Europa, a doena encontra-se j erradicada
(h pelo menos trs anos que no se verifi-
cam casos novos de doena). Por outro
lado, nas restantes regies (frica, sia do
Sudeste e Mediterrneo Oriental) os traba-
lhos prosseguem.
Em Portugal, o ltimo caso foi registado
em 1986. O Programa Nacional de Erradi-
cao da Poliomielite, que contempla as
componentes de vigilncia clnica, epidemi-
olgica e laboratorial da Paralisia Flcida
Aguda, assenta, naturalmente, na concreti-
zao do Plano Nacional de Vacinao.
A certificao da erradicao da doena im-
pe a demonstrao da capacidade de diag-
nosticar clnica e laboratorialmente todos
os casos suspeitos de doena paraltica, pro-
vocada pelo vrus selvagem endgeno.
Estes requisitos, ligados dimenso labo-
ratorial do Programa, foram cumpridos
com assinalvel sucesso no Laboratrio de
Referncia da Plio do Instituto Nacional
de Sade Ricardo Jorge (obteve a classifi-
cao de 100% na certificao anual atri-
buda pela OMS).
J o mesmo no aconteceu quanto ao in-
ventrio dos laboratrios portugueses, no
quadro do plano de conteno do vrus,
que visa impedir, no futuro, eventuais fu-
gas de laboratrios no controlados, uma
vez que se tratou de um processo mais de-
morado.
Em Foco
8
Nota sobre a Erradicao
Europeia da Poliomielite
Dr. Francisco George
Subdirector-Geral, Representante de Portugal na 14 Reunio da
Comisso Regional de Certificao para a Erradicao da Poliomielite
george@dgsaude.min-saude.pt
Em Foco
9
Outra questo a ter em considerao a possibilidade de importa-
o de casos, enquanto a poliomielite no for erradicada nas res-
tantes regies do Globo.
Para alm do Paquisto e do Norte da ndia, h pases em frica
onde o vrus selvagem continua a circular e a sobrepor-se ao vrus
vacinal. A este propsito, e uma vez que so estreitas as relaes com
este Continente (em particular a situao endmica em Angola exi-
ge redobrada ateno), Portugal deve participar activamente no es-
foro acrescido que tem por objectivo apoiar as operaes do Pro-
grama na Regio Africana.
BCG - Programas de Vacinao
na Europa
Na sequncia das recomendaes da Organizao Mundial da
Sade (OMS) sobre a poltica de vacinao, em 1995, foi lan-
ado um inqurito nos pases da Regio Europa da OMS
sobre a metodologia preconizada pelos respectivos programas
de controlo da tuberculose, relativamente vacinao. A inicia-
tiva do inqurito partiu do Prof. Doutor Ludek Trnka, do Hos-
pital Universitrio de Buloka Repblica Checa, e Portugal
participou nas duas fases: em 1995 e 2001.
Entre estas duas fases, em Portugal procedeu-se reviso do
Plano Nacional de Vacinao, com efectividade, a partir do
dia 1 de Janeiro de 2000. Aps amplo debate, foi abolida a re-
vacinao, ficando assim a vacinao pelo BCG limitada a uma
nica inoculao, preferencialmente logo aps o nascimento
(Circular Normativa da DGS n 14 DSPS/DT, de 16/12/99).
A suspenso da revacinao baseou-se na falta de evidncia de
que houvesse qualquer impacto na incidncia da tuberculose.
A manuteno da vacinao em massa dos recm-nascidos ba-
seia-se no facto de termos ainda uma alta incidncia da doena
e de se assumir que confere proteco individual em relao s
formas graves na infncia (meningite e formas disseminadas).
O relatrio do referido inqurito, Programa de Vacinao com
o BCG nos Pases da Europa 1995-2001, contm informao
que consideramos do maior interesse, pelo que o passamos a
apresentar, com a autorizao dos autores.
Dr. Fonseca Antunes
Responsvel do Ncleo de Tuberculose e Doenas
Respiratrias Direco-Geral da Sade
afantunes@dgsaude.min-saude.pt
Para que, em 2005, o vrus deixe de circu-
lar no Mundo e de infectar crianas, h um
imenso trabalho a concretizar, de ora em
diante, quer nas regies onde a plio j foi
erradicada, quer nas que ainda no se li-
bertaram da doena. S, assim, a evitabili-
dade da poliomielite ser demonstrada e
dar lugar sua erradicao.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) emi-
tiu, em 1995, uma recomendao de acor-
do com a qual a vacinao com o BCG tinha
uma relao custo-efectividade positiva e de-
veria fazer parte do Programa Nacional da
Tuberculose (TB), em pases com elevado
risco desta doena (1).
Nesses pases (pertencentes, nos ltimos
anos, ao grupo de incidncias interm-
dia e alta de TB), a administrao do BCG
foi recomendada o mais precocemente
possvel, aps o nascimento, j que exerce
nas crianas uma proteco considervel,
particularmente contra formas graves de
TB.
Nos pases com um risco mais baixo de infec-
o por TB (pases de baixa incidncia de
TB), os efeitos adversos da vacinao com o
BCG tm que ser ponderados face aos bene-
fcios.
A revacinao com o BCG (vacinaes repe-
tidas) deixou de ser recomendada, porque
no h evidncia cientfica de que se veri-
fique proteco acrescida.
Em 1995, efectumos um inqurito nos
pases Europeus sobre os programas de va-
cinao e revacinao em curso e as res-
pectivas situaes da epidemia da TB (2).
Entretanto, em 2001, esto decorridos seis
anos. Pareceu ento aconselhvel estimar
at que ponto as recomendaes da OMS
Em Foco
10
QUADRO I
Alterao da estratgia de vacinao BCG em 2001, relativamente a 1995
Pases Vacinao BCG
Pases de incidncia baixa Alemanha e Sua
Deixaram de efectuar vacinao
Pases de incidncia intermdia Portugal
vacinao apenas com uma dose
(recm-nascidos)
Turquia
passou de vacinao universal
para vacinao dos recm-nascidos
de alto risco
Pases de incidncia alta No houve alteraes
QUADRO II
Alteraes da estratgia de revacinao BCG em 2001, relativamente a 1995
Pases Revacinao BCG
Incidncia baixa de TB Itlia, Noruega, Sucia
J no aplicada
Eslovquia
Reduzido o n. de doses de 3 para 1
Incidncia intermdia de TB Portugal
J no aplicada
Albnia, Turquia
Hungria
Incidncia alta de TB Romnia, Letnia, Moldvia
J no aplicada
Rssia
Bielorrssia, Casaquisto, Litunia
foram adoptadas, desde 1995 at 2001, nos
pases da Europa, no que respeita aos pro-
gramas de vacinao e revacinao.
Metodologia
Em 2001, foram apresentados a todos os
gestores da TB (coordenadores dos progra-
mas nacionais de controlo da tuberculose
ou seus representantes) questionrios sobre
os programas de vacinao e revacinao.
Esses questionrios eram muito semelhan-
tes aos de 1995.
Os pases da Europa foram agrupados de
acordo com a tendncia de evoluo epide-
miolgica da TB, desde os anos 80, e a
mortalidade por idades, em grupos de alta,
mdia e baixa incidncia (3).
Relativamente ao questionrio de 2001, foi
obtida resposta de 37 pases (72,5%).
Os questionrios combinados, de 1995 e
2001, foram obtidos em 31 pases.
No foram recebidos um ou ambos os
questionrios de 20 pases: 8 com alta inci-
dncia de TB (Armnia, Azerbaijo,
Gergia, Tajiquisto, Turquemenisto,
Uzbequisto, Quirguisto, Ucrnia), 5 pa-
ses com incidncia intermdia de TB
(Bsnia e Herzegovina, Bulgria, Crocia,
Macednia, Jugoslvia) e 7 pases com
baixa incidncia de TB (ustria, Grcia,
Israel, Luxemburgo, So Marino, Andorra,
Mnaco).
Resultados
Na maioria dos pases, com baixa incidncia
de TB, a vacina BCG j no era universal em
1995.
Nestes pases, a tendncia para no usar
esta vacina ou para a restringir a recm-nas-
cidos de alto risco ou a crianas mais velhas
de grupos de risco (maioritariamente, fil-
has de imigrantes). De acordo com o atrs
referido, a vacina BCG deixou de ser admi-
nistrada na Alemanha e na Sua (Quadro I).
Por outro lado, em pases de incidncias
intermdia e elevada de TB, a vacinao
universal dos recm-nascidos continua, com
Em Foco
11
excepo da Turquia, onde a vacina s
administrada em regime de voluntariado
ou em recm-nascidos de alto risco.
A revacinao com BCG no era usada, em
1995, na maioria dos pases com baixa inci-
dncia de TB (excepto em Frana, Marro-
cos, Malta, Repblica Checa e Eslovquia).
Em trs pases (Itlia, Noruega, Sucia) dei-
xou de ser efectuada no perodo compreen-
dido entre os dois estudos (Quadro II).
As alteraes poltica de revacinao com
o BCG ocorreram na maioria dos pases
com incidncias intermdia e alta de TB:
ou se reduziu o nmero de doses, para ape-
nas uma dose, nas idades dos 7 aos 14 anos
(em 7 pases), ou se deixou de efectuar a
revacinao (em Portugal e em 3 dos pases
de alta incidncia de TB: Romnia, Let-
nia e Moldvia).
A poltica actual de vacinao nos 37 pases
europeus que participaram na investigao
de 2001 est resumida no Quadro III. Em
4 pases, com baixa incidncia de TB, a
vacina no administrada; a vacinao se-
lectiva (voluntria ou em pessoas de alto
risco) de recm-nascidos ou de crianas
com idade superior no administrada em
9 pases. A vacinao universal de recm-
nascidos continua a efectuar-se na Repbli-
ca Checa, Eslovquia e Eslovnia.
Nos pases com incidncias intermdia e
alta de TB continua a administrar-se a vaci-
na (determinada, na maior parte dos pases,
por legislao). Em Espanha est limitada
somente ao pas Basco. Na Turquia, a vaci-
nao selectiva tem como destinatrios os
recm-nascidos de alto risco.
A revacinao com BCG raramente admi-
nistrada em pases com baixa incidncia de
TB. Por outro lado, em pases com incidn-
cias intermdia e elevada comum e deter-
minada por lei, excepto em cinco pases
(Romnia, Letnia, Moldvia, Portugal,
Espanha).
Concluses
As recomendaes da OMS sobre a poltica
do BCG (1) foram implementadas na maio-
ria dos pases em 1995 e 2001.
Quadro III
Poltica de vacinao e revacinao BCG em pases europeus, em 2001
BCG
Vacinao Revacinao
Baixa
Andorra No No
Blgica crianas de risco No
Repblica Checa universal em recm-nascidos universal aos 11anos
Dinamarca crianas de risco No
Finlndia voluntria em recm-nascidos No
Frana universal em crianas crianas de risco
Alemanha No No
Islndia No No
Irlanda voluntria em recm-nascidos No
Itlia recm-nascidos de risco No
Malta universal em crianas crianas de risco
Mnaco universal em crianas crianas de risco
Holanda crianas de risco No
Noruega crianas de risco No
Repblica da universal em recm-nascidos universal aos 11 anos
Eslovquia
Eslovnia universal em recm-nascidos No
Sucia recm-nascidos de risco No
Sua No No
Reino Unido crianas de risco No
Mdia
Albnia universal em recm-nascidos universal aos 7 anos
Bsnia-Herzegovina universal em crianas universal aos 7 anos
Hungria universal em recm-nascidos universal aos 14 anos
Polnia universal em recm-nascidos universal aos 7, 12, 18
anos
Portugal universal em recm-nascidos No
Espanha universal em recm-nascidos No
(s Pas Basco)
Turquia recm-nascidos de risco universal aos 7 anos
Jugoslvia universal em recm-nascidos universal aos 10 anos
Elevada
Bielorrssia universal em recm-nascidos universal aos 7 anos
Estnia universal em recm-nascidos universal aos 7 anos
Casaquisto universal em recm-nascidos universal aos 11 anos
Quirguisto universal em recm-nascidos universal aos 7 anos
Letnia universal em recm-nascidos No
Litunia universal em recm-nascidos universal aos 7 anos
Repblica da universal em recm-nascidos No
Moldvia
Federao Russa universal em recm-nascidos universal aos 7, 14 anos
Romnia universal em recm-nascidos No
Ucrnia universal em recm-nascidos universal aos 7, 14 anos
Pases/Incidncia
Em Foco
12
Referncias
1. Global Tuberculosis Programme
and Global Programme on Vaccines.
Statement on BCG revaccination for
the prevention of tuberculosis.
Weekly epidemiological record 1995;
70 (32): 229-236
2. Trnka L et al. Survey of BCG
vaccination policy in Europe:
1994-1996. Bull WHO 1998; 76 (1): 85-91
3. Euro DOTS Expansion Plan To Stop
TB in Europe 2002-2006. WHO
working document 2002.
Agradecimentos
Os relatores agradecem a todos
os que participaram na resposta
ao questionrio pela sua cooperao.
A poltica de vacinao, na maioria dos pases, corresponde s reco-
mendaes da OMS, bem como situao epidemiolgica da tuber-
culose.
A vacinao selectiva das crianas de alto risco ou a no vacinao
so comuns nos pases com baixa incidncia de TB.
Em pases com incidncias intermdia e elevada, a vacina BCG
dada, depois do nascimento, a todas as crianas.
A estratgia de revacinao com BCG alterou-se substancialmente
desde 1995. A revacinao deixou de se efectuar ou foi reduzida a
sua frequncia.
Em pases com baixa incidncia de TB, a revacinao no
comum, excepto em Frana, Marrocos, Malta e Repblicas Eslova-
ca e Checa, onde a reavaliao da estratgia de revacinao uma
prioridade importante.
Pases com incidncias intermdia ou alta de TB, como Portugal,
Romnia, Letnia e Moldvia deixaram de efectuar a revacinao.
No entanto, na maioria dos pases com incidncias intermdia ou
alta de TB, a aplicao do BCG repetida uma vez e na Federao
Russa e na Ucrnia, duas vezes. A Polnia, com trs revacinaes,
um caso nico na Europa.
Trnka L, Dankova D.
Unidade de Vigilncia da Tuberculose
Hospital Universitrio de Bulovka-Repblica Checa
Perspectivas
13
Dra. Dlia Escaja Gazzo
Responsvel pelo Ncleo de Proteco Contra Radiaes Direco-Geral da Sade
Investigadora Auxiliar
deliag@dgsaude.min-saude.pt
Proteco Radiolgica
Evoluo das Normas Bsicas
Com a adeso de Portugal Comunidade Europeia, em
1986, as Directivas e Recomendaes (EURATOM) do
Conselho tm vindo a ser vertidas para o Direito Portu-
gus formando um conjunto sequencial e complemen-
tar, que estabelece princpios e normas por que se de-
vem reger as aces a desenvolver na rea da proteco
contra as radiaes.
Considerando que, nesta rea, actualmente, as popula-
es dos pases da UE devem dispor de informao
necessria acerca das questes que podem afectar a
sade e o ambiente, de modo a poderem ser tomadas as
medidas de proteco adequadas, destacam-se os seguin-
tes tpicos :
1. Radiaes - uma realidade que nos rodeia
2. Proteco contra radiaes
2.1. Introduo histrica
2.2. Objectivos da proteco radiolgica
2.3. Legislao
Csmica
Toro Interna
Outras
Mdicas
Gama
Rado
Contribuio das diferentes fontes de exposio, de origem
natural e artificial, para a dose recebida pela populao
A exposio a radiaes ionizantes de ori-
gem natural, a que nos encontramos sub-
metidos, provm tanto do espao extrater-
restre como da prpria Terra.
tomos radioactivos esto presentes no ar,
na gua, nos organismos dos seres vivos e
so ubquos na crosta terrestre.
A ordem de grandeza da exposio a radia-
es expressa no grfico seguinte:
1. Radiaes uma realidade que nos rodeia
O termo radiao tem um significado vasto e abarca domnios
to diferentes como a luz e as ondas hertzianas, mas geralmente
utilizado, latu sensu, para designar as Radiaes Ionizantes, isto ,
as radiaes capazes de originar partculas carregadas (ies) na
substncia em que incidem.
Porque este efeito pode ocorrer tanto em matria inanimada como
em seres vivos, as radiaes ionizantes constituem um perigo para
a sade humana.
Mas impossvel evitar as radiaes. Elas provm de diferentes fon-
tes, umas naturais, outras produzidas pelo Homem.
Apenas os sectores relativos a fontes m-
dicas e outras fontes dizem respeito a
radiaes artificiais. Os sectores relativos
aos raios csmicos, aos raios gama, ao ra-
do e ao toro incluem a exposio ao ar
livre e em interiores. O sector relativo a
outras fontes de radiao inclui as do-
ses resultantes de precipitaes provenien-
tes da exploso de armas nucleares, de
descargas radioactivas, de exposies pro-
fissionais e de vrias outras fontes artifici-
ais. Este sector representa menos de 1%
do total.
Periodicamente, as Naes Unidas infor-
mam sobre a exposio a radiaes a nvel
mundial e calculam a dose mdia anual
proveniente de todas as fontes. Nos ltimos
anos, o seu valor tem sido de 2,8 mSv.
Perspectivas
14
2. Proteco contra as radiaes
2.1. Introduo histrica
O carcter cumulativo na vida do homem essencial em qualquer forma de cultura: vemos
melhor Czanne se conhecermos bem Vermeer, compreendemos melhor Locke se conhecer-
mos Aristteles. Na cultura cientfica a nica diferena que esse carcter cumulativo abso-
lutamente indispensvel.
Oppenheimer
na segunda metade do sculo XIX que Faraday introduz o con-
ceito revolucionrio de campo na histria da Fsica. Traduzindo
matematicamente este conceito, Maxwell reduz as leis da Electri-
cidade e do Magnetismo a um s sistema de equaes de um novo
tipo, pondo fim aos conceitos de aco distncia e de foras ins-
tantneas. O campo electromagntico, propagando-se em forma de
ondas, transporta as aces electromagnticas.
Em finais do sculo, a ptica converte-se num captulo do Elec-
tromagnetismo, e Heinrich Hertz, produzindo ondas por meios
puramente electromagnticos confirma a teoria do campo de
Faraday e de Maxwell. Roentgen descobre radiaes de caracters-
ticas novas a que chamou raios X.
Ainda em finais do sculo XIX, uma outra descoberta vital tinha
lugar: Henry Bequerell, ao estudar o fenmeno da fluorescncia
natural derivado da descoberta dos raios X , verificou que os
sais naturais de urnio emitiam continuamente raios com uma
fora de penetrao muito superior dos raios X (raios urnicos).
Estava descoberta a radioactividade.
J no sculo XX, Rutherford e Soddy revelaram que a radiao gama
emitida pelo ncleo atmico; Milikan estabelece a ligao entre os
raios X e a radiao ultravioleta, enquanto toda a soluo de conti-
nuidade entre infravermelho e as ondas hertzianas desaparecia por
sua vez. Assim, ficava completo o espectro electromagntico.
Devido ao vasto leque de frequncias (10
21
Hz a 10
4
Hz) daquele
espectro, torna-se vantajoso classific-las por grupos: radiao
gama, radiao X, radiao ultravioleta, radiao visvel, radiao
infravermelha e radiofrequncias.
O estudo que se seguiu das radiaes emitidas por elementos radi-
oactivas evidenciou trs tipos de radiaes diferentes: radiao alfa
(), portadora de carga elctrica positiva; radiao beta (), porta-
dora de carga elctrica negativa e radiao gama (), de natureza
electromagntica, extremamente penetrante. Sendo a e a de
natureza corpuscular, a , portanto, de natureza ondulatria,
como qualquer radiao electromagntica.
Assim, se quanto sua natureza as radiaes podem classificar-se
em corpusculares ou ondulatrias, quanto aos efeitos que produ-
zem podem classificar-se em ionizantes e no ionizantes.E so
estas radiaes ionizantes que permitem investigar, com xito, a
estrutura ntima da matria. Dos notveis avanos que se seguiram
na histria da Fsica, quer experimental, quer terica, far-se-
meno apenas queles que directamente
se relacionam com a matria de proteco
radiolgica e se apresentam no quadro, re-
lacionando, no tempo, acontecimentos e
factos cientficos relevantes com as princi-
pais medidas de proteco radiolgica.
Em resultado do interesse e da admirao
que a descoberta da radioactividade e dos
raios X suscitou no pblico leigo, surgem
inmeras aplicaes levianas, que vo
desde elixires de longa vida, com solutos
radioactivos, at fotografias e aplicaes
cosmticas com raios X. Como consequn-
cia, de imediato comearam a surgir em
todo o mundo milhares de vtimas, apre-
sentando desde eritemas e queimaduras
graves at atrofias e afeces neoplsicas.
Assim, a admirvel aceitao inicial cedo
deu origem ao maior medo e repdio.
O facto de estas radiaes serem ionizantes
constituiu um factor de risco que, na po-
ca, no foi tido em conta.
com aplicaes mdicas que tanto a radi-
ao X como a radioactividade comeam a
ser encaradas como algo de muito impor-
tante, tendo em conta as suas aplicaes
promissoras no diagnstico e na terapia.
Mas, apesar da percepo do perigo, bastan-
tes foram as exposies que conduziram
incapacidade e mesmo morte de alguns
profissionais da rea mdica e de numero-
sos pacientes, durante as dcadas seguintes,
tornando evidente a necessidade do estabe-
lecimento de um cdigo de proteco.
Atendendo ao escasso conhecimento dos
efeitos das radiaes, em meios biolgicos,
surge o limiar de eritema como o primeiro
indicador de dose de radiao.
S em 1916, por iniciativa da Roentgen So-
ciety, aparecem recomendaes relativas ao
uso de barreiras de proteco, restrio do
nmero de horas de trabalho e inspeco
de equipamento.
em 1925 que Seavert, utilizando o con-
ceito de dose de tolerncia, recomenda o
valor de 0,1 da dose eritema por ano, para
limite de exposio aos raios X e ao rdio.
Admitia-se que para esta dose nenhum efei-
to persistiria no organismo.
Perspectivas
15
Data Acontecimentos e factos cientficos relevantes Principais medidas de proteco radiolgica
1895 Descoberta dos raios X (W. C. Roentgen, Alemanha)
1896 Descoberta da radioactividade (H. Becquerel, Frana)
1897 Identificao dos electres (J. J. Thomson, Inglaterra)
1898 Isolamento do rdio a partir da pechblenda (P. e M. Curie, Frana)
1899 Observao das radiaes , e (E. Rutherford, Inglaterra)
1900 Hiptese dos quanta (M. Planck, Alemanha)
1905 Proposta do princpio da equivalncia entre massa e energia
(A. Einstein, Alemanha)
1911 Sugesto da existncia do ncleo atmico (Rutherford, Inglaterra)
1913 Formulao da teoria do tomo de hidrognio (N. Bohr, Dinamarca)
1916 A Sociedade Roentgen prope as primeiras
recomendaes
1919 Descoberta das reaces nucleares (E. Rutherford, Inglaterra)
1926 D-se expresso quantitativa da proteco
radiolgica com a criao da ICRU e da ICRP
1927 Sievert prope o conceito de dose de tolerncia
1928 A ICRU prope o roentgen para unidade de medida
de dose de exposio
1929 A ICRP fixa os limites de dose de tolerncia em
0,2 R por dia ou 1 R por semana
1932 Descoberta do neutro (J. Chadwick, Inglaterra)
1934 Descoberta da radioactividade artificial (F. Joliot, Frana)
1938 Descoberta da ciso nuclear (O. Hahn e F. Strassmann, Alemanha)
1839 Determinao do nmero de neutres emitidos por ciso
(Halban, Joliot e Kowarski, Frana)
1940 Transmutao do urnio 238 em plutnio 239
(G. Seaborg e E. Segr, EUA)
1940/ Notvel desenvolvimento da Radiopatologia Introduz-se o conceito de dose mxima admissvel
1950 com abandono do limiar de segurana sem risco
1942 Pilha atmica (E. Fermi e W. Zinn, EUA)
1945 Exploses com fins blicos sobre Hiroshima e Nagasaqui
1950 A ICRP estabelece o valor de 300 mrem/sem como
dose mxima admissvel para pessoal
profissionalmente exposto
1954 Primeiro reactor nuclear integrado numa rede de transporte de
energia elctrica de 5 MW (URSS)
1955 Primeira Conferncia tomos para a Paz , realizada em Genebra
1956 A dose mxima admissvel fixada em 5 rem/ano,
ou seja, 100 mrem/semana.
introduzido o conceito ALARA
1957 fundada a Comunidade Europeia
1958 criado o Tratado EURATOM Estabelece-se a criao de normas de base
1959 O Conselho comea a adoptar normas estabelecido um sistema de limitao de doses.
So fixadas normas de base
1980/ Directivas n.
os
80/836/EURATOM de 15-07-1980 e 84/466 e So fixadas, para alm das normas de base relativas
1984 84/467/EURATOM do Conselho, de 03-09-1984 proteco da populao e dos trabalhadores,
tambm medidas fundamentais de proteco
relativas exposio mdica
Quadro
Cronologia da Evoluo da Proteco Radiolgica
Em 1928, a Comisso Internacional de Unidades Radiolgicas
(ICRU) especifica e adopta o Roentgen (R) como unidade de medi-
da de exposio, e a Comisso Internacional de Proteco Radio-
lgica (ICRP), em 1934, fixa os limites de dose em 0,2 R/dia para
a exposio profissional de corpo inteiro. Estes valores eram deri-
vados das doses de radiao que produziam efeitos biolgicos per-
sistentes, fazendo intervir um factor de segurana 10.
o implemento de um novo ramo cientfico a Radiobiologia
que conduz aos conceitos de encurtamento de vida e de alteraes
genticas como efeitos a longo prazo provocados pelas radiaes.
Da que o conceito de dose de tolerncia seja abandonado e subs-
titudo pelo de dose mxima admissvel, com a introduo da noo
de risco aceitvel.
Em 1950, a ICRP estabelece o valor de 300 mrem/semana como
dose mxima admissvel para as pessoas profissionalmente expos-
tas. Mais tarde, em 1956, a mesma comisso, por razes de ordem
gentica, reduz a dose para 100 mrem/semana. Em 1959, foram
publicadas recomendaes apresentando os conceitos bsicos e
estabelecendo valores de dose mxima admissvel para membros do
pblico e doses mximas para rgos.
estabelecido um sistema de limitao de doses que pressupe os
seguintes requisitos bsicos:
Princpio de justificao da prtica nenhuma prtica que impli-
que exposio a radiaes deve ser adoptada, a no ser que intro-
duza um benefcio ntido para a sociedade, de modo a compensar o
detrimento radiolgico que possa causar.
Princpio da optimizao da proteco todas as exposies
devem ser mantidas to baixas quanto possvel, tendo em conta fac-
tores sociais e econmicos.
Limites de equivalente de dose individuais os limites estabeleci-
dos devem ser encarados como limites mximos, e nunca excedidos.
Tendo em conta as recomendaes da
ICRP, revistas em 1977, e o trabalho levado
a cabo por comits especializados da Co-
misso, so constitudas as bases tcnico-
cientficas das Directivas EURATOM do
Conselho n. 80/836/, de 15 de Julho de
1980, e n. 84/466 e n. 84/467, de 3 de
Setembro de 1984, que fixam as normas de
base de proteco sanitria da populao,
bem como das pessoas submetidas a expo-
sies radiolgicas mdicas.
Entende-se por normas de base:
a) As doses mximas permitidas que sejam
compatveis com uma margem de segu-
rana suficiente;
b) Os nveis mximos permitidos de exposi-
o e de contaminao;
c) Os princpios fundamentais de vigiln-
cia mdica dos trabalhadores.
Continuando as radiaes ionizantes a ser
um factor sanitrio ponderado, tanto pelas
legislaes nacionais como pelas organiza-
es internacionais (OMS, AIEA, FAO,
OIT), o Conselho da Unio Europeia, tendo
em conta a necessidade imposta pela evo-
luo das aplicaes radiolgicas, continua
a determinar a observncia de diplomas le-
gais, quer de matriz normativa, quer regu-
lamentar, contendo especificaes tcnicas
determinadas por um conhecimento cada
vez mais aprofundado dos efeitos nocivos
das radiaes ionizantes.
Perspectivas
16
Data Acontecimentos e factos cientficos relevantes Principais medidas de proteco radiolgica
1989 Directiva n. 89/618/EURATOM do Conselho EURATOM do Conselho, So fixadas as medidas de proteco sanitria a
27-11-1989 adoptar em caso de emergncia radiolgica
Directiva n. 90/641/EURATOM do Conselho, de 04-12-1990 So protegidos os trabalhadores exteriores,
sujeitos ao risco de radiaes ionizantes,
durante a interveno numa zona controlada
Directiva n. 93/3/EURATOM do Conselho, de 03-07-1992 Fiscalizam-se e controlam-se as transferncias
de resduos radioactivos
Directiva n. 96/29//EURATOM do Conselho, de 13-05-1996 So fixadas normas de base revistas, relativas
proteco da populao e dos trabalhadores
Directiva n. 97/43/EURATOM do Conselho, de 30-06-1997 So revistas as normas relativas proteco da
sade das pessoas em exposies radiolgicas
mdicas
2.2. Objectivos da proteco radiolgica
Ao ionizarem a matria que atravessam, estas radiaes alteram
ligaes qumicas, cindindo molculas e provocando ligaes novas
que no ocorreriam espontaneamente. Estas perturbaes so, em
parte, reparadas pelos mecanismos de retroaco e regulao celu-
lar dos seres vivos, mas por vezes introduzem perturbaes no
recuperveis. Nestes ltimos casos, a maioria das clulas atingidas
morre, mas h um risco residual de que alguma clula recupere o
seu metabolismo modificado em relao ao original e, deixando de
obedecer aos mecanismos de regulao prprios, prolifere, origi-
nando efeitos somticos, ou modificaes nas geraes seguintes,
efeitos genticos.
Quanto ao tempo de latncia, os efeitos somticos podem ser pre-
coces ou tardios, e os genticos podem levar algumas geraes.
Condicionado pela heterogeneidade morfolgica da clula viva, pa-
ra uma mesma energia em jogo, o efeito que pode ocorrer tem ca-
rcter aleatrio efeitos estocsticos.
Mas h efeitos para os quais a severidade da perturbao varia com
a dose, isto , h um limiar de dose acima do qual o efeito delet-
rio se produz efeitos no estocsticos.
As normas bsicas de proteco radiolgica tm por objectivo :
1 Prevenir a produo de efeitos biolgicos no estocsticos;
2 Limitar a probabilidade de apario de efeitos biolgicos esto-
csticos at valores que se considerem aceitveis.
2.2.1. Fundamentos da dosimetria
No mbito da proteco radiolgica, das interaces possveis en-
tre as radiaes ionizantes e a matria, apenas interessam os efei-
tos em que h cedncia progressiva de energia aos materiais atra-
vessados.
Neste estudo h que ter em conta tanto o feixe incidente como o
alvo atingido.
O estudo quantitativo destes efeitos obrigou introduo de novas
unidades de energia, extremamente pequenas quando comparadas
com as da Mecnica Clssica.
H muitos exemplos sugestivos que podem ilustrar estas ordens de
grandeza, demonstrando que as radiaes ionizantes, devido ao seu
carcter corpuscular, produzem impactos extremamente localiza-
dos de onde advm a eficcia deletria dos seus efeitos.
No mbito da Radiobiologia, a medio da interaco destas radia-
es com um organismo vivo, pode ser interpretada em termos de
energia depositada no organismo.
Surgiram assim grandezas e unidades dosimtricas: dose absorvida
(D), factor de qualidade (Q), equivalente de dose (H), factor de pon-
derao para o tecido ou orgo T (W
t
), dose eficaz (H
e
).
2.3. Legislao
A partir de 1956, ficaram separadas as apli-
caes pacficas das aplicaes militares
em matria de tecnologias nucleares:
1 Reaco explosiva, com aplicaes mili-
tares;
2 Reaco controlada, aplicada em reacto-
res para a produo de energia trmica,
de que deriva a energia mecnica para a
propulso naval ou para a produo de
energia elctrica (centrais nucleares).
Dado haver domnios comuns nas duas tec-
nologias referidas, foram assinados trata-
dos em que os signatrios se comprometem
a renunciar ao desenvolvimento de armas
nucleares e se submetem a um regime in-
ternacional de verificao, conduzido pela
Agncia Internacional de Energia Atmica
(AIEA), organismo da ONU criado com essa
finalidade, tendo, em contrapartida, acesso
comum s tecnologias das aplicaes referi-
das no ponto 2.
Assim, do enquadramento legal destas ma-
trias, devem destacar-se:
Tratado de No-Proliferao de Armas Nuc-
leares (TNP);
Salvaguardas Euratom e da AIEA;
Agncia Aprovisionamento Europeu;
Agncia de Energia Nuclear da Organi-
zao de Cooperao e Desenvolvimento
Econmico (AEN/OCDE).
Esto ainda includas neste mbito as ma-
trias relativas a incidentes que originam
dois nveis de interveno:
1. Troca rpida de informao atravs de:
Constituio de sistemas de alerta, de que
exemplo o Sistema Ecurie, na Comu-
nidade Europeia;
Ponto de Contacto Nacional Emissor
(Focal Point);
2. Assistncia mtua em caso de acidente
nuclear, atravs de:
Acordos multilaterais de responsabilida-
de civil;
Perspectivas
17
Perspectivas
18
Convenes Internacionais de notificao e de ajuda mtua.
Generaliza-se o termo Questes nucleares como dizendo respeito
especificamente s aplicaes da ciso nuclear.
As tcnicas que utilizam istopos radioactivos e as tcnicas de pro-
duo e utilizao de radiao X, amplamente usadas na indstria
e em medicina, chamam-se simplesmente Tcnicas produtoras de
radiaes ionizantes.
A listagem dos diplomas legais que atribuem
competncias Direco-Geral da Sade em
breve ser alterada, devido publicao de
cinco diplomas que efectuam a transposio
das Directivas n.s 96/29 e 97/43/ EURA-
TOM para o direito interno do nosso Pas.
Os diplomas legais em vigor que atribuem
competncias Direco-Geral da Sade so:
1. Decreto-Regulamentar n. 9/90, de 19 de Abril, que, dando execuo ao Decreto-Lei n. 348/89 de 12 de Outubro e tendo
em conta as Directivas (EURATOM) n. 838/80 de 15 de Julho, 466/84 e 467/84, de 3 de Setembro, estabelece os princpios e
normas por que devem reger-se as aces a desenvolver na rea da proteco contra as radiaes ionizantes, bem como as
medidas fundamentais relativas proteco radiolgica das pessoas submetidas a exames e tratamentos mdicos.
2. Decreto Regulamentar n. 3/92, de 6 de Maro, que, clarificando o DR n. 9/90, estabelece, de forma mais abrangente, o
regime de iseno de autorizao prvia de prticas que impliquem a utilizao de radiaes ionizantes.
3. Despacho do Secretrio de Estado da Sade, de 93-7-15, que fixa os critrios de aceitabilidade do equipamento mdico de
radiodiagnstico.
4. Despacho da Ministra da Sade, de 95-11-20, que, na sequncia do diploma anteriormente citado, probe o funcionamen-
to de equipamento de radioscopia sem intensificador de imagem.
5. Decreto-Lei n. 95/95, de 9 de Maio, que estabelece as regras a que deve obedecer a instalao de equipamento mdico
pesado, definindo critrios de programao e de distribuio territorial.
6. Resoluo do Conselho de Ministros n. 61/95, de 28 de Junho, que estabelece os rcios a que deve obedecer a distribuio
referida anteriormente.
7. Decreto-Lei n. 36/95, de 14 de Fevereiro, que transpe para o direito interno a Directiva n. 89/618/EURATOM do Conselho,
de 27 de Novembro, relativa informao da populao sobre as medidas de proteco sanitria aplicveis e sobre o com-
portamento a adoptar em caso de acidente nuclear ou emergncia radiolgica.
8. Despacho Conjunto, de 94-6-27, dos Ministrios da Administrao Interna, da Agricultura, da Sade e do Ambiente e Re-
cursos Naturais, que cria o Conselho para Acidentes Nucleares e Emergncias Radiolgicas (CANER) e define as atribuies
e competncias deste.
9. Despacho Conjunto, de 94-02-18, dos Ministrios dos Negcios Estrangeiros, da Indstria e Energia, da Sade e do Am-
biente e Recursos Naturais, que redefine a composio da Comisso Tcnica Permanente (CTP), estabelecida para zelar pelo
cumprimento do Acordo Luso-Espanhol em Matria de Cooperao sobre Segurana das Instalaes Nucleares de Fronteira,
assinado em Lisboa, em 80-3-31.
10. Decreto Regulamentar n. 29/97, de 29 de Julho, que transpe para a ordem jurdica interna a Directiva n. 90/641/EURATOM
do Conselho, de 4 de Dezembro, fixando as disposies de proteco operacional dos trabalhadores externos sujeitos ao
risco de radiaes ionizantes durante uma interveno numa zona controlada.
11. Despacho do Gabinete da Ministra da Sade n. 8934/97, de 97-10-09, que estabelece as disposies relativas ao documen-
to individual de controlo radiolgico referido no diploma anterior.
12. Despacho do Gabinete da Ministra da Sade, de 97-09-05, que, tendo em conta os riscos de exposio a radiaes ioni-
zantes, provenientes das actividades nas reas de radioterapia, de medicina nuclear e de radiodiagnstico, estabelece crit-
rios de aceitabilidade relativos s instalaes desta mesma rea e ainda os relativos s instalaes e equipamentos nas reas
de radioterapia e de medicina nuclear.
13. Decreto-Lei n. 492/99, de 17-11-99, que aprova o regime jurdico do licenciamento e da fiscalizao do exerccio das activi-
dades desenvolvidas em unidades de sade privadas que utilizem, com fins de diagnstico, de teraputica e preveno,
radiaes ionizantes.
Perspectivas
19
Em Novembro de 1989, por convite do Dr. Antnio Moniz, ento
Director do Hospital Dr. Agostinho Neto, da cidade da Praia, deu-
-se incio a um projecto de cooperao na rea de Imunoalergologia,
com o apoio dos Ministrios da Sade de Portugal e de Cabo Verde,
que, ao longo dos anos, se tem desenvolvido de forma constante.
O Projecto apoia-se em trs vertentes:
1. Assistencial
Foi a primeira a ser desenvolvida, atravs da instalao de reas da
especialidade, sobretudo vocacionadas para as doenas alrgicas
mais prevalentes (respiratrias, de expresso cutnea, ocular e diges-
tiva), com a criao de 2 consultas de referncia nos Hospitais Cen-
trais Dr. Agostinho Neto, na Cidade da Praia, e Dr. Batista de Sousa,
no Mindelo. Alm disso, deu-se um apoio particular na ilha do Sal,
porta de entrada do pas, atravs do seu aeroporto internacional.
Complementarmente, as consultas foram sendo dotadas de equipa-
mentos fundamentais para o seu funcionamento, tais como, medi-
camentos, baterias de testes cutneos, aparelhos de avaliao funci-
onal respiratria, adequados preveno e ao tratamento de situa-
es clnicas agudas, e nebulizadores, para dar resposta apropriada a
estas situaes. Actualmente, encontram-se referenciados em fichei-
ros mais de 6000 doentes, crianas e adultos, oriundos de todo o
pas. Em cada deslocao de tcnicos portugueses a Cabo Verde, so
discutidos os casos clnicos mais relevantes e observam-se, em mdia,
200 doentes. Para alm de assegurar a instalao do equipamento e
a actualizao teraputica, cada Misso portuguesa portadora, em
mala diplomtica, de livros e cerca de 100kg de medicamentos, ofer-
ta dos grupos de indstria farmacutica mais ligados ao diagnstico
e teraputica das doenas alrgicas e que se disponibilizam a apoiar
gratuitamente este projecto. Mais: ao longo dos anos, tem sido pres-
tado um contributo de consultadoria na actualizao do Formulrio
Nacional de Medicamentos de Cabo Verde.
2. Formao
A formao tem sido um objectivo prioritrio na actualizao dos
responsveis pelas consultas dos Hospitais Centrais, quer atravs de
Prof. Doutor J. Rosado Pinto
Director do Servio de Imunoalergologia do Hospital de D. Estefnia
Professor Auxiliar Convidado da FCML
hde.imunoalergo@mail.telepac.pt
Cooperao em Imunoalergologia na
Repblica de Cabo Verde
Um Projecto com 13 anos
estgios feitos no Servio de Imunoalergologia do Hospital de
Dona Estefnia, quer atravs da participao em reunies cientfi-
cas realizadas em Portugal.
A deslocao de cada Misso precedida do levantamento das
necessidades formativas dos mdicos hospitalares do pas. Assim,
at hoje, mais de 50 temas tericos de alergologia e imunologia
foram apresentados em reunies, bastante participadas, por mdi-
cos, enfermeiros e psiclogos dos hospitalares e das Delegacias da
Sade. Recentemente, foram equipados com nebulizadores os Hos-
pitais e Delegacias de Sade de todo o pas, iniciativa que foi, em
grande parte, apoiada pelo Ministrio da Sade de Portugal. A lti-
ma entrega de material, concretizada em Janeiro de 2002, em ceri-
mnia pblica, amplamente divulgada pela comunicao social, foi
seguida da necessria formao de tcnicos (mdicos e enfermei-
ros) em actividade complementar, durante o seu horrio de traba-
lho, de forma a ser garantida a boa utilizao do equipamento.
Em Setembro de 2002, ser efectuado o exame da primeira mdica
especialista de Imunoalergologia, no Ministrio da Sade de Cabo
Verde, por um jri misto, composto por mdicos portugueses, do
Servio de formao (Imunoalergologia do HDE), e de Cabo Verde. A
candidata fez um internato de 3 anos e meio como bolseira do Institu-
to da Cooperao, com curriculum adaptado s necessidades do pas.
3. Investigao
Em 1993, em complemento das vertentes do projecto inicialmente
desenvolvido, foi principiado um trabalho de investigao, incidindo
sobre a epidemiologia das doenas alrgicas, sobretudo nas escolas
das ilhas do Sal e de S. Vicente, de que resultaram publicaes em
revistas, apresentaes em congressos nacionais e internacionais e,
inclusivamente, a obteno de prmios cientficos, nomeadamente da
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clnica (SPAIC) e
da European Academy of Allergology and Clinical Immunology
(EAACI). Todo o trabalho cientfico nesta rea, que envolveu milhares
de jovens, dezenas de mdicos e de professores portugueses e cabo ver-
dianos, contou com a colaborao exemplar dos Ministrios da Sade
e da Educao da Repblica de Cabo Verde.
Em 2002, foi atribudo ao Projecto de Cooperao do Servio de
Imunoalergologia do Hospital de Dona Estefnia, na Repblica de
Cabo Verde, o Prmio Especial do Anurio do Hospital de Dona
Estefnia.
Um estudo comparativo sobre o impacto da asma na criana e sua
famlia est a ser preparado, conjuntamente com o Servio de Psi-
quiatria do Hospital Dr. Agostinho Neto, com vista a ser iniciado
ainda este ano.
4. O Projecto e o seu futuro
Sempre apoiado pelos Ministrios da Sade de ambos os pases, o
Projecto tem toda a possibilidade de seguir o seu caminho, alicer-
ado numa maior consistncia, podendo
apresentar, no futuro, uma dimenso ainda
mais alargada se o convite do responsvel
da rea respiratria da Organizao Mun-
dial de Sade, feito ao coordenador das Mis-
ses, para uma reunio de trabalho duran-
te o ms de Julho, em Montpellier, der os
resultados pretendidos. O facto de uma or-
ganizao de prestgio da OMS conhecer o
projecto e pretender implement-lo numa
mais ampla dimenso significativo.
Concluses
O sucesso, que tem sido este trabalho, deve-
-se, sobretudo, ao apoio dos Ministrios da
Sade de ambos os pases e grande ami-
zade que se estabeleceu ao longo de vrios
anos de trabalho. 18 Misses de curta dura-
o (7-15 dias), envolvendo dezenas de mdi-
cos, tcnicos (de laboratrio e cardiopneu-
mografia) e psiclogos, s foram possveis
de manter, nas actuais condies de traba-
lho, devido ao esprito de misso institudo
no Servio. H 13 anos, juntamente com o
Prof. Nuno Neuparth, deu-se incio a este
projecto; h 9 anos, o Dr. Mrio Almeida
implementou e desenvolveu projectos com-
plementares de formao e investigao, e
agora a Dr. Maria do Cu Teixeira, h 4
anos a fazer a especialidade de Imunoaler-
gologia em Portugal, termina um ciclo de
formao.
A ponte deste projecto est lanada para a
sua continuao.
Perspectivas
20
...Foi com muito apreo que registei a iniciativa da Organizao
Mundial de Sade de, pela primeira vez, em 2001, ter dedicado o
Dia Mundial da Sade Sade Mental.
Para alm das importantes mensagens de alerta e solidariedade
que procurou transmitir ao mundo e s suas comunidades sociais
e profissionais, incluindo naturalmente os prestadores de cuidados
de sade, os utentes e as famlias, os poderes autrquicos e gover-
namentais, bem como todas as entidades pblicas e privadas, de
solidariedade social e de voluntariado, este Dia Mundial da Sade
constituiu um marco de iniludvel valor no combate aos mltiplos
estigmas, que hoje ainda, infelizmente, perduram na sociedade,
quanto melhor forma de organizar e melhor tratar todos aqueles
malogrados pela deficincia mental.
Do mesmo modo, me apraz registar e felicitar a realizao desta
Sesso Solene no nosso Pas, destinada apresentao do Relatrio
Mundial da Sade 2001, e cujo ttulo Sade Mental: Nova Com-
preenso, Nova Esperana resume com toda a clareza, a neces-
sidade hoje cada vez mais sentida em todo o mundo, de empreen-
der uma nova atitude e um novo estilo de actuao, no que respei-
ta compreenso da sade mental, no apenas no mbito desta
poder constituir uma rea problemtica de sade pblica, mas
numa perspectiva muito mais vasta e integrada de preveno e pro-
moo da sade dos cidados, de uma melhor integrao social de
todos, sem excluso, nomeadamente dos que se encontram com
este tipo de problemas.
O relatrio hoje apresentado pelo mui ilustre especialista Dr.
Benedetto Saraceno, Director do Departamento de Sade Mental e
Dependncia de Substncias da OMS, que aproveito para saudar
com particular estima e considerao, resume no essencial o esta-
do da arte da sade mental em todo o mundo, e emite importantes
recomendaes que o nosso pas no deixar certamente de tomar
em linha de conta nas aces a desenvolver no futuro.
Na minha qualidade de titular da pasta da Sade, e no obstante o
reconhecimento do muito que j foi feito nesta rea, posso assegu-
rar-vos que, no longo caminho que ainda h para percorrer, o
Ministrio da Sade vai continuar a manter uma postura de vigi-
lncia e determinao, em conjugao com
outras estruturas institucionais designa-
damente nos sectores da Sade, Aco So-
cial, Educao, Emprego, Justia, Cultura,
Desporto, do poder autrquico, nas institu-
ies no-governamentais e de solidarieda-
de social, etc , de modo a que todos possa-
mos convergir na criao e fortalecimento
de parcerias interinstitucionais e intersec-
toriais, susceptveis de melhor contribuir
para o sucesso das recomendaes, hoje
aqui to eloquentemente reveladas.
A par da observao de que as doenas
mentais podem afectar pessoas de todas as
faixas etrias, devemos destacar a impor-
tncia da patologia psiquitrica grave e po-
tencialmente incapacitante, tantas vezes
associada excluso social, pelo facto de po-
der atingir jovens e adultos na fase mais
activa da vida, exigindo de todos ns a mxi-
ma ateno e prioridade. Assim como a sus-
ceptibilidade de grupos especficos, parti-
cularmente frgeis e vulnerveis, tais como
as crianas, os adolescentes e os idosos.
Igualmente preocupantes so os problemas
ligados ao lcool, no s o alcoolismo per si
como tambm o consumo excessivo de l-
cool, nomeadamente nas camadas mais
jovens, bem como a problemtica da sinis-
tralidade, dos comportamentos de risco e
todos os problemas de sade e sociolabo-
rais associados.
O consumo de drogas ilcitas, muito liga-
das delinquncia e marginalidade, bem
como s doenas infecciosas, outra rea
que deve merecer toda a nossa ateno. Ao
Foi Dito Por...
21
Sade Mental
Nova Compreenso, Nova Esperana
Dr. Lus Filipe Pereira
falarmos do consumo de substncias no podemos deixar de men-
cionar o tabagismo e a importncia da promoo de estilos de vida
saudveis.
A deficincia mental, isoladamente ou associada deficincia fsi-
ca e/ou doena mental, outra rea de fulcral relevncia que
necessita de uma abordagem intersectorial e em que, tal como nas
reas j referidas, a pluridisciplinaridade e a articulao interins-
titucional so indispensveis.
Nas ltimas Presidncias da Unio Europeia (UE), nomeadamente
da Finlndia, Portugal, Sucia e Blgica, a Sade Mental (SM) e os
Problemas Ligados ao lcool (PLA) tm sido abordados com parti-
cular relevncia. De realar, durante o ano de 2001, os temas
Jovens e lcool e Stress e Depresso, respectivamente de con-
ferncia interministeriais em Estocolmo e Bruxelas e, anterior-
mente, a Conferncia de vora com os Determinantes em Sade
(incluindo a Sade Mental e o lcool).
Na prestao de cuidados em Sade Mental importante haver
uma boa articulao entre os cuidados primrios, os cuidados hos-
pitalares e os cuidados continuados. Estes ltimos, dirigidos em
particular a pessoas em situao de dependncia, devero ser leva-
dos a cabo, sobretudo a nvel da comunidade, prximo das popula-
es, numa perspectiva de promoo do bem-estar, da autonomia e
integrao, atravs do tratamento e reabilitao fsica, sem esque-
cer a componente psicossocial.
vital melhorar a motivao e o empenho dos profissionais de sade
e dar s pessoas um atendimento de qualidade em tempo til, com
eficcia e com humanidade. Os cuidados devero estar orienta-
dos/centrados nas necessidades dos utentes e no acesso a servios
de qualidade.
Tal como todos vs, o Ministrio da Sade est empenhado em con-
tribuir para melhorar a organizao e o atendimento de todos os
cidados, a todos os nveis, incluindo a Sade Mental.
Dr. Lus Filipe Pereira
Ministro da Sade
gms@ms.gov.pt
Foi Dito Por...
22
...Felicito o Instituto de Apoio Criana pela realizao deste En-
contro sobre a Criana, a Sade e o Direito, no s pela importn-
cia do tema em si, mas tambm pelo programa cientfico, nomea-
damente, no seu aspecto multidisciplinar, que reflecte a forma mais
adequada como os problemas da criana devem ser abordados, inte-
grando as mltiplas dimenses para o seu desenvolvimento feliz.
Gostava de salientar o significado desta sesso de trabalho (A
Criana e a Comunicao Social o Direito Privacidade). Ela
reflecte a tomada de conscincia da importncia da comunidade
social e dos seus profissionais como determinantes de sade das
populaes.
Com efeito, todos os profissionais de sade devem ter a conscincia
de que os mass media podem ser importantes aliados na luta pela
melhoria do estado de sade das populaes e, como tal, devem v-
-los como seus parceiros e no como opositores, na tarefa de dar
informao e instrumentos cognitivos que contribuam para o em-
poderamento dos indivduos.
Por sua vez, os jornalistas, como construtores da realidade social,
tm uma enorme responsabilidade na formao e na manuteno
das crenas em sade e, como tal, tambm devem ter a preocupa-
o tica de contribuir para a melhoria da qualidade de vida das
populaes.
Os mass media devem assumir que tm um instrumento que, de-
pendendo do modo como o utilizam, tem consequncias para a sa-
de da comunidade, tanto mais que a comunicao obedece lei da
irreversibilidade, ou seja, qualquer mensagem, uma vez dita, no
pode deixar de existir.
Neste contexto, podemos apresentar, entre outros, dois exemplos:
A enorme importncia que os media tiveram na conscienciali-
zao das populaes para os problemas da SIDA, alis, a pri-
meira doena meditica por excelncia, e que obrigou os deci-
sores polticos a investir nesta rea.
A sua importncia no combate ao tabagismo, desde que a rela-
o entre o tabagismo e cancro recebeu, pela primeira vez, tra-
tamento jornalstico, em 1954, na sequncia da divulgao do
relatrio sobre o tema da American Me-
dical Association (AMA).
Mas tambm h exemplos em que a inter-
veno dos media complicou os problemas:
O caso conhecido por Child B, em que
a mediatizao da leucemia de Jaymee
Bowen dificultou consideravelmente a op-
o teraputica, contribuindo para uma
falsa esperana dos pais, aumentando-
-lhes o sofrimento.
O da mediatizao da suspeita de associ-
ao da vacina trplice com o autismo,
induzindo nos pais de muitas crianas
britnicas o receio da vacinao, alis um
efeito diametralmente oposto ao verifica-
do em Portugal, com a mediatizao dos
casos de meningite, que gerou igualmen-
te ansiedade nos pais, mas cujo resultado
foi a procura da vacinao contra a Me-
ningite C, determinada pela emoo.
O ocorrido quando o ginecologista bri-
tnico, Phillip Bennet, confessou ter fei-
to um aborto numa mulher grvida de
gmeos, com 26 semanas. O motivo do
aborto era atribudo ao facto de a me
ter pssimas condies sociais. Na pers-
pectiva da grvida e do obstetra, seria
melhor abortar um dos fetos para mini-
mizar o problema. Claro que este desa-
bafo teve, como consequncia, uma enor-
me repercusso pblica nos mass media,
desencadeando fortes reaces das orga-
nizaes antiaborto.
A notcia que surge, passados alguns dias
sobre o caso anterior. Desta vez, uma mu-
lher grvida de oito gmeos insistia em
Foi Dito Por...
23
A Criana e a Comunicao Social
O Direito Privacidade
Dr. Jos Manuel Mendes Nunes
levar a termo todos os fetos. Neste contexto, o movimento de
apoio grvida entra em aco, ao ponto de surgirem patroci-
nadores, com um montante de um milho de libras, para se levar
a gravidez octogemelar at ao fim, apesar de a opinio mdica,
generalizada, ser a de que o aborto selectivo era imprescindvel
para que alguns dos 8 gmeos, pelo menos, sobrevivessem. Na
realidade, a probalidade de todos os oito gmeos vingarem era
infinitamente pequena, a escolha era difcil e a mediatizao da
situao dificultou extraordinariamente a deciso.
Direi, ento, que a palavra, escrita ou falada, pode ser indutora, no
receptor, de sofrimento e, no limite, de doena e incapacidade ou
mesmo de morte. Como tal, os mass media tambm devem assimi-
lar no seu cdigo deontolgico o princpio do primum non nocere.
A este propsito, recordo os princpios bsicos das guidelines para
os jornalistas de sade profissionais, que foram o produto final de
uma reunio de peritos, realizada em Moscovo, em Maio de 1998,
sob os auspcios da OMS-Europa (Norris, 1999, p. 59):
1. No cause dano;
2. Seja directo. Confirme os seus factos, mesmo que os prazos sejam
colocados em causa;
3. No levante falsas esperanas. Seja especialmente cuidadoso ao
noticiar curas miraculosas;
4. Esteja atento aos interesses camuflados. Interrogue-se sobre
quem beneficia com a estria;
5. Nunca divulgue a fonte de informao, traindo a confiana, a
no ser que a isso esteja obrigado por fora da lei nacional;
6. Quando lida com doentes ou incapacitados e, em especial, cri-
anas, lembre-se das consequncias que a sua estria pode ter.
Eles tero que continuar a viver com elas muito para alm da
sua divulgao;
7. Nunca se intrometa no desgosto privado;
8. Respeite a privacidade do doente, do incapacitado e das suas
famlias, em qualquer momento;
9. Respeite os sentimentos de luto, especialmente quando lida com
desastres. Grandes planos (close-up), fotografias ou imagens de
televiso das vtimas ou das suas famlias devem ser evitadas,
sempre que possvel;
10. Na dvida, deixe-a (a estria e dvida).
De qualquer modo, os media so importantes determinantes de
sade das populaes, mas as suas potencialidades dependem de
um dilogo permanente entre os tcnicos de sade e os da infor-
mao, de modo a que cada um contribua para um capital de co-
nhecimento comum nesta arte de bem comunicar.
Ns, profissionais de sade, temos de assumir que no sabemos
comunicar com as populaes e que temos de procurar aprender.
Por sua vez, os profissionais da comunica-
o social, que so peritos da comunica-
o, devem tentar saber mais sobre sade.
Esta sesso de trabalho o produto dessa
vontade.
Comunicar um bem to importante como
o ar que respiramos, mas, tal como o ar, s
reconhecemos a sua importncia quando
nos falta ou de m qualidade.
Dr. Jos Manuel Mendes Nunes
Subdirector-Geral da Sade
josemnunes@dgsaude.min-saude.pt
Foi Dito Por...
24
...Foi-me solicitado que falasse sobre a OMS e a SIDA. Como o tema
vasto, vou concentrar-me sobre o papel da OMS a nvel interna-
cional. Em primeiro lugar, queria reconhecer que a escolha da
SIDA, como tema central deste seminrio, pertinente e oportuna,
pois a doena continua a propagar-se, de forma preocupante, nos
pases da frica Subsahariana. No final de 2001, cerca de 70% do
total de pessoas infectadas com o VIH/SIDA viviam nesta Regio.
Anualmente, milhes de homens, mulheres e crianas morrem de
SIDA. Os aumentos significativos na mortalidade das crianas e dos
adultos resultaram na diminuio da esperana de vida em diver-
sos pases e na reduo da populao das faixas etrias economica-
mente activas.
A epidemia da SIDA reflectiu-se negativamente nos recursos eco-
nmicos das famlias, pois ela reduziu grandemente a capacidade
funcional de trabalho, aumentou as despesas mdicas e baixou os
rendimentos das pessoas infectadas, agravando a pobreza dos indi-
vduos e famlias afectados.
Por causa desta epidemia, cerca de 12 milhes de crianas ficaram
rfs, necessitando de amor, carinho e apoio material. O nmero
crescente de rfos representa uma gerao potencialmente perdi-
da, com pouco ou nenhum grau de escolaridade e um fraco senti-
do de socializao. Se no for prestada a devida ateno, nesta altu-
ra, este grupo poder ser problemtico na sociedade futura.
de salientar que algumas comunidades africanas esto a ser com-
pletamente derrotadas pelo desespero e fatalismo, aceitando a in-
feco pelo VIH e a morte prematura como um destino inevitvel
de todos os jovens adultos. O VIH/SIDA fez estremecer os sistemas
nacionais de sade. Tem havido uma procura muito maior de cui-
dados mdicos, medicamentosos e de enfermagem; o ndice de ocu-
pao hospitalar muio elevado, chegando a atingir, em alguns
casos, 90% das camas. Ao mesmo tempo, o pessoal de sade v-se
tambm infectado e afectado pela epidemia. Os sistemas nacionais
de sade, dos pases mais atingidos, esto a enfrentar a difcil esco-
lha entre atribuir elevadas percentagens, dos seus magros ora-
mentos, ao VIH/SIDA, ou a outros problemas de sade, igualmen-
te importantes, tais como a sade materna e algumas doenas no
transmissveis.
A epidemia da SIDA na Regio Africana
no constitui apenas um problema de sa-
de, mas tambm uma crise de desenvolvi-
mento, pois:
Destri o capital social de sectores de
produo importantes, tais como a agri-
cultura e a indstria;
Enfraquece as instituies nacionais (de
governo, servios pblicos, educao, sa-
de, polcia, foras armadas, etc.);
Contribui para o agravamento da pobre-
za, numa regio onde mais de 50% da
populao vive abaixo do limiar da po-
breza, com rendimento inferior a um d-
lar americano por dia.
No total, no hesito em dizer que a epi-
demia da SIDA deteriora o estado geral
de sade das populaes, agrava a po-
breza, inibe o crescimento econmico e
tem um impacto francamente negativo
sobre o desenvolvimento humano. Na
frica Subsahariana, a situao e a ten-
dncia actuais so graves, constituindo
motivo de preocupao poltica, econ-
mica e sanitria.
Evoluo a nvel internacional
O VIH/SIDA visto como um problema
complexo e multifacetado. reconhecida,
internacionalmente, a necessidade de ac-
es multi-sectoriais para fornecer res-
postas adequadas a esta problemtica. Na
frica Subsahariana, devido gravidade
da situao, fez-se apelo s lideranas pol-
ticas e responsabilizao e envolvimento
de todos os segmentos da sociedade.
Foi Dito Por...
25
Situao e Impacto do VIH/SIDA
Dr. Lus G. Sambo
Para alm da declarao do VIH/SIDA como um desastre, ou como
uma prioridade nacional ou mundial, a responsabilidade poltica
deve ser demonstrada atravs das aces. Esta responsabilidade re-
vela-se ainda atravs da atribuio de recursos adequados dimen-
so do problema, da garantia de uma poltica adequada, do plano
de aco ou programa nacional e do enquadramento jurdico que
apoiem as aces necessrias e mobilizem a sociedade no desem-
penho activo do seu papel. Isto significa garantir que as institui-
es, que tm um papel importante a desenvolver, tenham tambm
a necessria autoridade e capacidade de execuo e controlo em
relao realizao de resultados.
Desde que o VIH/SIDA se tornou do conhecimento pblico, a
OMS tem acentuado a sua responsabilidade a nvel internacional e
o apoio tcnico aos pases. Todos se recordaro do Programa Espe-
cial da OMS para a SIDA, em 1998, que deu lugar ao Programa
Mundial da SIDA (GPA); esta foi uma resposta organizacional sem
precedentes na histria da sade pblica internacional. A dimen-
so mundial da epidemia, a sua complexidade sob os pontos de
vista biomdico e epidemiolgico, os seus efeitos polticos, demo-
grficos, socioeconmicos e culturais no poderiam ser previstos
por aqueles que, nos meados da dcada 80, pretendiam controlar
esta epidemia.
O Programa Mundial sobre a SIDA obteve inmeros sucessos, tais
como o alerta e maior consciencializao sobre a ameaa da epi-
demia, a identificao e prossecuo de uma estratgia coerente
para a aco mundial e a proviso atempada de cooperao tcni-
ca aos pases no estabelecimento e reforo dos seus Programas
Nacionais de Luta contra o SIDA.
Em 1992, a Assembleia Mundial de Sade adoptou a estratgia de
preveno e controlo do VIH/SIDA, fornecendo orientaes teis e
prticas, sublinhando os aspectos-chave para a preveno e cuida-
dos e recomendando aos pases a sua implementao.
Reconhecendo a necessidade de uma resposta, alargada e multi-sec-
torial, e um sistema de aco unificado por parte das Naes Uni-
das, a OMS foi um dos co-financiadores e fundadores do Programa
Conjunto das Naes Unidas para o VIH/SIDA (ONUSIDA), lana-
do em 1996. A ONUSIDA, instituda como um lder na advocacia
contra o VIH/SIDA, tem efectivamente assumido a liderana no
apoio e no reforo da resposta epidemia.
Na Regio Africana da OMS, os pases adoptaram, em 1996, uma
resoluo em que reafirmam o papel dos Ministrios da Sade, no
quadro de uma estratgia regional, visando a preveno e o contro-
lo da doena, numa aborgagem multi-sectorial, e que implique uma
aco mais enrgica do sector da sade de acordo com as suas com-
petncias tcnicas.
Como co-patrocinador da ONUSIDA, a maior responsabilidade
da OMS reforar o sector da sade na luta contra esta epide-
mia. Atravs de uma Resoluo emanada da Assembleia Mundial
da Sade, do ano 2000, os Estados-Membros da OMS foram ins-
tados a reforar o contributo do sector da
sade para a resposta mundial contra o
VIH/SIDA.
Atravs dos seus esforos de advocacia, a
OMS trabalhou, conjuntamente com a
ONUSIDA, de forma a mobilizar os lderes
polticos a nvel mundial. Em frica, levou
os Chefes de Estado e de Governo da
Organizao de Unidade Africana a reco-
nhecer a necessidade e urgncia de uma
intensificao da resposta epidemia por
VIH/SIDA. Os Chefes de Estado Africanos
demonstraram o seu papel de liderana
atravs da adopo da Declarao e do
Plano de Aco de Abuja, em Abril de
2001. Esta declarao solicita um aumento
da responsabilizao poltica, com atribui-
o de maiores recursos na luta contra a
SIDA, e recomenda o estabelecimento de
Conselhos Nacionais para a SIDA na alta
hierarquia do aparelho de Estado.
Mais uma vez, e em sintonia com a ONU-
SIDA, trabalhmos para a mobilizao dos
Chefes de Estado, no sentido de partipa-
rem activamente na Sesso Especial da As-
sembleia Geral das Naes Unidas sobre
SIDA, em Junho de 2001. Esta Sesso visa-
va colocar em prtica um quadro de res-
ponsabilizao nacional e internacional na
luta contra esta epidemia. Como parte de
uma resposta mais abrangente, cada gover-
no assumiu o compromisso solene de efec-
tuar uma srie de campanhas tendo como
alvo a preveno, o apoio e tratamento de
doentes e a situao das crianas rfs e
vulnerveis.
Em Abril de 2001, o Secretrio-Geral das
Naes Unidas props a criao do Fundo
Mundial de Luta contra a SIDA, a tubercu-
lose e o paludismo. O Fundo representa
uma cooperao internacional inovadora e
sem precedentes, um mecanismo de orien-
tao de recursos financeiros, que envolve
de igual forma os governos e as organiza-
es no governamentais. A OMS garantiu
o apoio tcnico aos pases, e apraz-me dizer
que, h cerca de poucos dias, mais de 500
milhes de dlares americanos foram ca-
nalizados para 10 pases da frica Subsaha-
riana.
Foi Dito Por...
26
A OMS continua a desempenhar um papel de liderana na advoca-
cia do princpio de que a sade, como um factor de desenvolvi-
mento, merece mais ateno e maiores recursos. A luta contra a
SIDA ser mais consequente no contexto de sistemas de sade com
mais recursos, bem geridos e com maior desempenho. Reconhe-
cemos que o forte investimento na sade uma das formas mais
eficazes de promoo do desenvolvimento. A OMS continua a for-
necer apoio tcnico e financeiro, fundamental aos pases, permi-
tindo-lhes assim articular e implementar uma resposta dos sistemas
de sade a esta epidemia, o que constitui um componente crtico
do multi-sectorialismo contra o VIH/SIDA.
Os aspectos-chave da aco da OMS incluem a advocacia, o apoio
formulao de programas nacionais de luta, a elaborao de nor-
mas tcnicas, a vigilncia epidemiolgica e a recomendao de in-
tervenes, a diferentes nveis dos sistemas de sade, baseadas em
evidncias concretas.
Desafios
de todos ns a responsabilidade da prestao de cuidados a mais
de 28 milhes de pessoas que vivem actualmente com VIH/SIDA na
frica Subsahariana. Alguns pases fizeram grandes progressos na
melhoria da qualidade e no aumento da esperana de vida, mas a
maioria no o fez. No podemos aceitar o argumento de que, pelo
facto de a maioria das pessoas com SIDA poder vir a morrer nos
prximos 10 anos, as suas necessidades devam ser negligenciadas.
No podemos apenas observar, enquanto os frgeis sistemas de
sade se desmoronam com o peso de solicitaes massivas e adicio-
nais. Sabemos quais so as necessidades das pessoas com SIDA. A
preveno uma medida fundamental que est ao nosso alcance! O
desafio est na forma como unirmos esforos e assumirmos as res-
ponsabilidades polticas e sociais para a prestao destes servios.
Concluso e Apelos
Est comprovado que, sempre que as estratgias de preveno efi-
cazes foram bem implementadas, a incidncia das infeces por
VIH foram reduzidas. Nas situaes em que isso no sucedeu, o
VIH, continua a propagar-se de forma extremamemtne rpida. O
maior desafio actual aplicar aquilo que se sabe ser garantida-
mente eficaz. Em muitos pases, isto requer um elevado nvel de
compromisso, de modo a encarar o VIH/SIDA como um problema
de desenvolvimento e a reforar os sistemas de sade com recursos
apropriados, para que as intervenes j comprovadas possam ser
aplicadas de forma segura e eficaz.
O VIH/SIDA pede respostas sem precedentes por parte de todos os
intervenientes no processo. Nunca antes foi to prioritrio nas
agendas internacionais, como tema de desenvolvimento. Devemos
centrar-nos no momento, devido renovada ateno internacional
que atribuda a este assunto, e no desesperar. Apesar da gravi-
dade da situao, no estamos impotentes. Devemos aprender com
as experincias dos pases onde as taxas de
infeco esto a diminuir. Estes pases de-
monstraram como uma forte liderana e
responsabilizao colectiva podem inverter
a tendncia.
A misso da OMS nestes esforos clara:
contribuir para o mais elevado nvel de
sade para todos. O VIH/SIDA representa
uma grande ameaa para a sade de todas
as pessoas. Vamos todos cumprir com as
nossas responsabilidades polticas, tcnicas
e cientficas, lutando contra a SIDA, que
ameaa as nossa vidas e o nosso futuro.
Que as Resolues mundiais se traduzam
em aces locais, que as polticas e progra-
mas se materializem. Que todos e cada um
de ns reflicta como melhor poder agir no
futuro para fazer a diferena junto das
populaes e indivduos mais directamente
afectados
1
.
Dr. Lus G. Sambo
Director para Gesto dos Programas
da OMS para a frica
sambolg@yahoo.com
Foi Dito Por...
27
1
Comunicao proferida por ocasio
do centenrio do Instituto de Higiene
e Medicina Tropical de Portugal,
em 8 de Maio de 2002.
Ao abordar a diminuio da autonomia te-
mos, assim, que ter em conta a perspectiva
tridimensional: do rgo ou rgos lesados,
da pessoa enquanto indivduo e da pessoa
enquanto ser social, tendo por base quer as
estruturas e funes orgnicas da pessoa,
quer as suas capacidades para executar acti-
vidades e exercer a participao.
...Apesar de a maioria das pessoas idosas no ser doente nem apre-
sentar diminuio de autonomia, com o aumento progressivo da es-
perana de vida e o aumento do nmero de pessoas, de qualquer
idade, com patologias de evoluo prolongada potencialmente inca-
pacitantes, surge, na sociedade onde vivemos, o enorme desafio de
promovermos a possibilidade dessas pessoas viverem da forma mais
autnoma possvel.
A Organizao Mundial de Sade estima que, nos prximos vinte
anos, aumentem substancialmente as necessidades em cuidados de
sade da populao mais idosa, paralelamente a um aumento acen-
tuado da prevalncia de doenas no transmissveis e de evoluo
prolongada.
Se verdade que o humanismo de uma sociedade se mede pela for-
ma como cuida as pessoas mais vulnerveis, parece-nos claro que,
se queremos honrar a sociedade onde vivemos, que se pretende
equitativa, justa e humanista, temos que encontrar respostas, em
termos de interveno de qualidade, que satisfaam as necessida-
des globais das pessoas com risco acrescido ou em situao de
diminuio de autonomia.
O conceito de deficincia
1
tem-se baseado tradicionalmente na li-
mitao ou impossibilidade que certas pessoas tm em executar
actos e tarefas correntes da vida quotidiana, quer na manuteno
da higiene pessoal e domstica, quer na mobilidade fsica e na ca-
pacidade de participao na vida social e de relao.
O conceito de deficincia evoluiu, hoje, no sentido de deixar de es-
tar centrado, apenas, nas consequncias da doena, para se centrar
na sade e nos domnios com ela relacionados, caracterizando si-
multaneamente tanto as incapacidades e o handicap dos indivdu-
os como a sua funcionalidade. Ou seja, a nossa ateno deve estar
principalmente dirigida para as potencialidades da pessoa e no
exclusivamente para o seu handicap, estimulando, o mais possvel,
o que ela pode fazer.
A prpria Assembleia Mundial de Sade aprovou, em Maio do ano
passado, uma nova classificao internacional da funcionalidade do
handicap e da sade, definindo os componentes da sade e certos ele-
mentos do bem-estar relativos sade, como a educao e o trabalho.
Foi Dito Por...
28
Interveno em Situaes de
Diminuio de Autonomia
Dr. J. Alexandre Diniz
1
Deficincia representa, no domnio
da sade, qualquer perda
ou anomalia de estrutura ou funo
psicolgica, fisiolgica ou anatmica
(WHO; International classification of
Impairments, Disabilities and
Handicaps. A Manual of Classification
Relating to the Consequences of
disease. 1980).
Ao abordar uma pessoa em situao de deficincia ou em risco ele-
vado de perda de autonomia, temos que avaliar os seus diferentes
domnios e aqui devemos entender por domnio o conjunto, pr-
tico e significativo, das suas funes neuropsicolgicas, das estrutu-
ras anatmicas e das aces inerentes vida de forma a inferir a
sua capacidade para fazer e ser.
Digamos, assim, que funcionalidade releva, de uma maneira glo-
bal, de todas as funes orgnicas ou actividades da pessoa, assim
como da sua capacidade de participao no seio da sociedade,
enquanto o handicap releva das suas deficincias, das suas limi-
taes de actividade e restries de participao. Torna-se, por-
tanto, claro que existem factores contextuais, de natureza ambi-
ental e social, que exercem influncia directa, como obstculos
ou como agentes facilitadores, sobre a funcionalidade e o handi-
cap do indivduo, com repercusso sobre o seu perfil de deficin-
cia. Ou seja, o estado de funcionalidade ou de handicap de deter-
minada pessoa o resultado da interaco dinmica entre o seu
estado de sade (doenas, perturbaes, etc.) e os factores contex-
tuais onde ela se situa.
A deficincia analisada na ptica da sade, ou seja, analisada na
inter-relao entre a funcionalidade e o handicap, resulta, assim,
do somatrio das funes orgnicas (designadamente das funes
fisiolgicas dos sistemas orgnico e psicolgico), das estruturas ana-
tmicas (designadamente das partes anatmicas do corpo, como os
rgos e os membros), das incapacidades (designadamente dos pro-
blemas na funo orgnica), da actividade (designadamente da sua
execuo) e da participao (designadamente na capacidade de
implicao numa situao da vida real).
Neste contexto, a deficincia, ou seja, a correlao funcionalida-
de/handicap, pode ser quantificada e escalonada desde as formas
mais ligeiras, s formas moderadas e graves, as quais, naturalmen-
te, requerem respostas diversificadas e adequadas.
Perante este quadro, a deficincia apela s polticas transversais de
apoio, nomeadamente dirigidas s pessoas idosas que, pelo seu n-
mero e possibilidade acrescida de sofrerem patologia crnica ml-
tipla, representam uma populao com risco acrescido, obrigando
preocupao pela sua readaptao ao mundo envolvente, pela sua
reabilitao e pela sua integrao familiar e social.
Estima-se que, em Portugal, o ndice de envelhecimento seja de
cerca de 92% (Instituto Nacional de Estatstica, 1999). Esta situa-
o mostra como tem aumentado o nmero de pessoas em risco
acrescido ou em situao instalada, ou transitria, de deficincia
que necessitaro de cuidados adequados.
Por tudo isto, estas pessoas requerem qualificao de interveno em
termos da organizao de servios e de prticas, atravs de respostas
integradas a elas dirigidas, baseadas num paradigma de actuao
diferente do habitualmente usado tanto na abordagem curativa dos
servios de sade, nomeadamente da alta especializao e tecnologia
hospitalares, como nas formas de prestao de apoio social.
Precisamos, assim, em termos organizaci-
onais, de um sistema de respostas baseado
na continuidade de cuidados, com respeito
pelos princpios da plena participao, da
no discriminao e do direito compen-
sao.
Deve entender-se por continuidade de cui-
dados o processo organizacional que coor-
dena a transio das pessoas em situao
de diminuio de autonomia entre dife-
rentes tipos de respostas e os nveis de
prestao de cuidados de sade e de apoio
social, tendo em conta que a continuidade
deve ser:
1. Centrada na pessoa caracterizando-se
pelo acompanhamento da pessoa com di-
minuio de autonomia ao longo do tem-
po, com especial ateno ao impacto cau-
sado por esta nas suas condies de vida;
2. Transepisdica baseando-se na valori-
zao, ao longo do tempo e na mesma
pessoa, da frequente associao de doen-
as com a diminuio de autonomia;
3. Centrada no sistema de cuidados tra-
duzindo-se na necessidade de participa-
o sem hiatos, ao longo do tempo e na
mesma pessoa, dos intervenientes dos
diferentes nveis e tipos integrados de
respostas, com as suas capacidades e os
seus recursos colocados ao servio de
objectivos comuns.
A continuidade de cuidados, requerida para
a abordagem das pessoas em situao de di-
minuio de autonomia, obriga, como refe-
rimos, ao rigoroso cumprimento dos seguin-
tes princpios:
1. Respeito pela dignidade humana que
pressupe, designadamente, o direito
completa privacidade e preservao da
identidade;
2. Respeito pela manuteno ou recupera-
o permanentes da autonomia que
pressupe a prestao de cuidados per-
manentes, de modo a melhorar os nveis
de autonomia, participao e bem-estar
da pessoa;
3. Respeito pela proximidade dos cuida-
dos que pressupe a manuteno do
Foi Dito Por...
29
contexto relacional social e a promoo da insero social da
pessoa;
4. Respeito pelo incentivo ao exerccio de cidadania que pressu-
pe a promoo da capacidade, da pessoa com diminuio de
autonomia, para tomar decises sobre a sua prpria vida.
Consideramos que a interveno baseada no conceito de continui-
dade de cuidados, que acabmos de expor, deve ser baseada num
modelo de interveno integrado, que preveja diferentes tipos e
nveis de respostas, de acordo com os diversos nveis de neces-
sidades dos seus potenciais utilizadores, o que exige no apenas a
reengenharia dos servios de sade e de apoio social, mas tambm
a criao de novas respostas.
Este modelo deve assentar na promoo:
1. Da flexibilidade garantindo fluidez na utilizao dos vrios n-
veis e tipos de respostas;
2. Da complementaridade garantindo continuidade entre as ac-
es preventivas e teraputicas, de acordo com um plano indivi-
dual de interveno, que integra a caracterizao interdisciplinar
da situao da pessoa com diminuio de autonomia, a identifi-
cao das suas necessidades e a natureza dos cuidados a prestar;
3. Da integrao de servios garantindo a intersectorialidade tra-
duzida na promoo de sinergias protocoladas com base em par-
cerias, potenciadoras das actuaes individuais.
Este modelo deve assentar numa tipologia de respostas que satisfa-
am as necessidades globais da pessoa com diminuio de autono-
mia, e que passa por equipas mveis de apoio domicilirio, hospi-
tais-de-dia e internamentos, em estruturas especficas, de carcter
transitrio, prolongado e permanente, prestadores de cuidados pro-
motores da autonomia, qualquer que seja o nvel de deficincia da
pessoa, centrados na sua readaptao, reabilitao e manuteno.
Este modelo obriga, inevitavelmente, existncia de profissionais
vocacionados, formados e treinados para abordar a diminuio de
autonomia de uma forma personalizada, atravs da inter-relao
entre a funcionalidade e a desvantagem no contexto ambiental e so-
cial em que a pessoa habitualmente vive.
Prestar cuidados em continuidade pessoa em situao de dimi-
nuio de autonomia requer, ainda, profissionais que saibam lidar
com o sofrimento global da pessoa a quem prestam cuidados, base-
ando a sua actuao no exclusivamente no paradigma curativo,
mas tambm no paradigma do cuidado e do acompanhamento.
Prestar cuidados em continuidade pessoa em situao de dimi-
nuio de autonomia requer, assim, aptides tcnicas no apenas
no campo biomdico, como nos campos psicolgico, espiritual,
antropolgico, sociolgico e tico, o que representa um enorme
desafio para as escolas de sade e de aco social que tm a res-
ponsabilidade de formar e actualizar profissionais que pretendam
trabalhar ou trabalhem nesta rea das cincias humanas que, ultra-
passando as fronteiras das cincias da sa-
de, no deve ser considerada tecnicamente
menor por dispensar a alta tecnologia hos-
pitalar mas, antes, humanamente sofistica-
da e diferenciada.
Dr. J. Alexandre Diniz
Mdico. Mestre em tica da Sade
Chefe de Diviso de Doenas Genticas,
Crnicas e Geritricas, da Direco-Geral
da Sade
adiniz@dgsaude.min-saude.pt
Foi Dito Por...
30
Comunicao apresentada no
Seminrio A Formao em
Gerontologia Social uma exigncia
para a qualidade , em 26 de Maro
de 2002.
ISSS Cooperativa de Ensino Superior
de Interveno Social.
1. Acrdos Kohl e Decker , de 28 de Abril de 1998:
Estes acrdos marcam, pela primeira vez, pelo menos de forma
to explcita, a posio do Tribunal de Justia das Comunidades
Europeias (TJCE), determinando a aplicao das disposies em
matria de livre circulao de mercadorias e de livre prestao de
servios rea da segurana social, que at data era considerada
da competncia exclusiva dos Estados Membros.
Neles, o Tribunal aborda a compatibilidade dos sistemas de segu-
rana social dos Estados Membros com os princpios do Tratado da
Comunidade Europeia em matria de livre circulao de mercado-
rias e de livre prestao de servios no mercado interno.
Destes dois acrdos resulta que os Estados Membros, embora sen-
do competentes para estabelecer os requisitos e o modo de funcio-
namento dos seus sistemas de segurana social, devem sempre res-
peitar os princpios do direito comunitrio que se aplicam livre
circulao de pessoas e bens e livre prestao de servios
1.1. Pontos essenciais do caso Kohl (livre prestao
de servios)
Matria de facto:
A caixa de segurana social do Luxemburgo indeferiu um pedi-
do de tratamento, feito pelo mdico da filha menor de Kohl, a
praticar por um odontologista na Alemanha.
O indeferimento teve como fundamento o facto, por um lado,
de que o tratamento previsto no era urgente e, por outro lado,
de que podia ser efectuado no Luxemburgo.
Posio do TJCE:
O Tribunal declarou que os artigos 59 e 60 (CE) actual-
mente 49 e 50 (CE) opem-se a uma legislao nacional que
faz depender de autorizao do organismo de segurana social do
beneficirio o reembolso, segundo a tarifa do Estado de filiao,
de despesas com tratamentos dentrios efectuados por um odon-
tologista estabelecido noutro Estado Membro.
O Tribunal declara ainda que no processo est em causa um tra-
tamento efectuado por um odontologis-
ta, fora de qualquer infra-estrutura hos-
pitalar, e que essa prestao deve ser con-
siderada como um servio. Ao impor uma
autorizao prvia, essa legislao nacio-
nal est a desencorajar os segurados a
dirigirem-se a prestadores de servios
mdicos noutro Estado Membro, o que
constitui um obstculo livre prestao
de servios.
Embora aceite que esse entrave pode ser
justificado por um risco grave para o equi-
lbrio do sistema de segurana social, no
caso em anlise, o Tribunal constata que
o reembolso dos tratamentos segundo as
tarifas do Estado de filiao no teria
qualquer incidncia significativa no finan-
ciamento daquele sistema.
Quanto invocao de razes de sade
pblica, que o Tratado permite, o Tribu-
nal vem lembrar que, no caso das presta-
es mdicas, existem directivas comuni-
trias que harmonizaram as condies de
formao e de exerccio das actividades
de mdicos e de dentistas em todos os
Estados Membros, garantindo um eleva-
do nvel de proteco da sade.
1.2. Pontos essenciais do caso
Decker (livre circulao de
mercadorias)
Matria de facto:
A caixa de segurana social do Luxembur-
go recusou a Decker, nacional luxembur-
gus, o reembolso do preo de um par de
culos comprado num oculista estabele-
Notas Breves
31
Os Sistemas de Segurana Social dos Estados
Membros e o Mercado Interno Jurisprudncia do
Tribunal de Justia das Comunidades Europeias
Autorizao prvia para reembolso de despesas mdicas efectuadas noutro Estado-Membro
cido no estrangeiro, concretamente na Blgica, pelo facto de no ter
sido concedida autorizao prvia.
Posio do TJCE:
O Tribunal decretou que os artigos 30 e 36 actualmente 28
e 30 do Tratado (CE) opem-se a uma legislao nacional por
fora da qual um organismo de segurana social de um Estado
Membro recusa a um beneficirio o reembolso de um montante
fixo para culos com lentes de correco comprados num oculis-
ta estabelecido noutro Estado Membro, com fundamento no facto
de que a compra de qualquer produto mdico no estrangeiro deve
ser previamente autorizada.
O Tribunal rejeita o argumento segundo o qual a segurana social
enquanto tal no est abrangida pelo mbito de aplicao das dis-
posies do Tratado relativas livre circulao de mercadorias.
Embora o Tribunal reafirme que os Estados Membros perma-
necem competentes para organizar os seus sistemas de seguran-
a social e que, na falta de harmonizao comunitria, compe-
te legislao de cada Estado Membro determinar as condies
de inscrio num regime de segurana social e as condies de
concesso de prestaes, o Tribunal recorda que, no exerccio
das suas competncias, os Estados Membros devem respeitar o
direito comunitrio.
Uma legislao nacional, que faa depender de autorizao pr-
via o reembolso das despesas efectuadas noutro Estado Membro
e o recuse aos beneficirios que no a tenham, constitui um en-
trave livre circulao de mercadorias, uma vez que incita os
beneficirios a adquirirem esses produtos s no pas de filiao
em vez de o fazerem tambm noutros Estados Membros, podendo
assim ser susceptvel de entravar a importao de culos montados.
A recusa de reembolso de um montante fixo no se justifica, j
que no tem qualquer incidncia real no financiamento ou no
equilbrio do sistema de segurana social.
Alm disso, as condies de acesso e de exerccio das profisses
regulamentadas foram objecto de directivas comunitrias, abran-
gendo um sistema geral de reconhecimento das formaes pro-
fissionais.
Por conseguinte, a legislao nacional, neste caso, no pode ser jus-
tificada por razes de sade pblica ligadas proteco da quali-
dade dos produtos mdicos fornecidos noutros Estados Membros.
2. Acrdos Vanbraekel e Peerbooms ,
de 12 de Julho de 2001
Os recentes Acrdos Vanbraekel e Peerbooms vm completar
a jurisprudncia do TJCE.
O primeiro destes casos tem por objecto a autorizao prvia para os
tratamentos mdicos recebidos noutro Estado Membro. O Tribunal
pronuncia-se no sentido de que um beneficirio da segurana social,
a quem erradamente se recusou uma autori-
zao para ser hospitalizado num outro Esta-
do Membro, tem, todavia, direito ao reembol-
so das despesas que teve de suportar, caso essa
autorizao seja concedida aps a hospitali-
zao, eventualmente por via jurisdicional.
No segundo caso, o Tribunal, embora decla-
rando que o sistema de autorizao prvia
constitui um obstculo livre prestao de
servios mdico-hospitalares, reconhece,
no entanto, que razes imperativas decor-
rentes da necessidade do equilbrio finan-
ceiro dos sistemas de segurana social e da
manuteno de um servio hospitalar acess-
vel a todos podem justificar essa restrio.
2.1. Pontos essenciais do caso
Vanbraekel (hospitalizao
noutro Estado Membro)
Matria de facto:
A caixa de segurana social belga re-
cusou Senhora Descamps, belga, um
pedido de autorizao para receber uma
interveno cirrgica ortopdica em
Frana. Contudo, em 1990, a operao
foi realizada neste pas, intentando-se
uma aco na Blgica para obter o reem-
bolso das despesas que teve de suportar,
tomando por base as tarifas da Blgica
(49 935,44 FRF) e no as praticadas em
Frana (38 608,89 FRF).
Em 1994, o relatrio de um perito desig-
nado pela caixa confirma que a operao
em causa no era correntemente feita
na Blgica e que o estado de sade da
doente obrigava a uma hospitalizao
no estrangeiro.
A Sra. Descamps morreu na pendncia
do processo, mas os herdeiros, Vanbrae-
kel, prosseguiram o processo.
Posio do TJCE:
O artigo 59 do Tratado (CE) actual-
mente artigo 49 (CE) deve ser inter-
pretado no sentido de que, se o reembolso
das despesas suportadas com os servios
hospitalares no Estado Membro de esta-
da, que resulta da aplicao das regras
em vigor nesse Estado, for inferior ao que
Notas Breves
32
resulta da aplicao da legislao em vigor no caso de hospitali-
zao no Estado Membro de inscrio, a instituio competente
deve conceder ao beneficirio da segurana social um reembolso
complementar correspondente a essa diferena.
2.2. Pontos essenciais do caso Geraets e Peerbooms
(justificao para a restrio livre prestao de
servios mdico-hospitalares):
Matria de facto:
A caixa de segurana social holandesa recusou o reembolso das
despesas efectuadas pela Sra. Garaets, que sofria de doena de
Parkinson e que foi tratada numa clnica especializada na Ale-
manha, por considerar que existe tratamento adequado nos
Pases Baixos.
No caso do Sr. Peerbooms, a caixa recusou o reembolso por in-
ternamento numa clnica austraca, pelas mesmas razes, isto ,
por existir na Holanda o tratamento adequado.
Posio do TJCE:
Os artigos 49 e 50 do Tratado (CE) no se opem a que a legis-
lao de um Estado membro sujeite a tomada a cargo de cuida-
dos de sade dispensados num estabelecimento hospitalar situado
noutro Estado Membro obteno de uma autorizao prvia,
mas devendo ficar sujeita dupla condio de, por um lado, o tra-
tamento poder ser considerado habitual no mbito profissional
entendendo-se o carcter habitual quando testado e validado
pela cincia mdica internacional e, por outro lado, o paciente
poder receber tratamento idntico ou com o mesmo grau de efi-
ccia, em tempo oportuno, num estabelecimento convencionado.
3. Posio das Autoridades Portuguesas
O n 2 da Base XXXV da Lei n. 48/90, de 24 de Agosto (Lei de
Bases da Sade), dispe: s em circunstncias excepcionais, em
que no seja possvel garantir em Portugal o tratamento nas condi-
es exigveis de segurana e em que seja possvel faz-lo no es-
trangeiro, o SNS suporta as respectivas despesas.
Face a estes casos de jurisprudncia do TJCE e partindo das carac-
tersticas do Sistema Nacional de Sade que vigora em Portugal, a
posio das autoridades portuguesas tende para considerar justific-
vel, em certas circunstncias, o recurso a cuidados hospitalares em
instituies alheias ao sistema de sade (nacionais ou estrangeiras),
desde que autorizado previamente.
Dra. Maria da Guia Manteigas
mguia@dgsaude.min-saude.pt
Notas Breves
33
Curso sobre Promoo da Sade
em Meio Escolar
Investir na promoo da sade junto de crianas
e jovens hoje a estratgia mais eficaz na obten-
o de ganhos em sade, a mdio e longo prazo.
A escola tem um papel determinante na aquisi-
o de estilos de vida saudveis e na preveno
de comportamentos nocivos. Assim, actualizar
conhecimentos e reforar competncias dos pro-
fissionais de sade que exercem sade escolar
da maior importncia para a melhoria da imple-
mentao da actividade e da parceria sade/
educao.
Neste contexto, a Direco-Geral da Sade pro-
moveu, com o apoio do Programa Operacional
Sade XXI, a realizao de dois cursos de for-
mao, designados Promoo da Sade em
Meio Escolar, nas instalaes do seu edifcio
sede, na Alameda D. Afonso Henriques, 45, em
Lisboa. O primeiro foi j efectuado, entre os
dias 10 e 12 de Julho, prevendo-se que o segun-
do tenha lugar entre os dias 16 e 18 de Outubro
de 2002.
Os seus destinatrios so todos os profissionais
de sade que desenvolvam actividades relacio-
nadas com a sade infantil e juvenil, em parti-
cular, aqueles que integrem as Equipas de Sade
Escolar.
Curso sobre Gentica Mdica
e Diagnstico Pr-Natal
As anomalias genticas tm uma grande reper-
cusso nos indicadores de morbilidade e morta-
lidade em Portugal. A par da definio de estra-
tgias que conduzam a uma melhor preveno
das anomalias congnitas, importa assegurar a
melhor preparao dos profissionais de sade
que intervenham neste processo.
Com base neste enquadramento, e com o apoio
do programa Operacional Sade XXI, a Direco-
Geral da Sade organizou, nos dias 19, 20 e 21
de Junho de 2002, um Curso sobre Gentica
Mdica e Diagnstico Pr-Natal, que decorreu
nas instalaes do INFARMED, em Lisboa.
O curso destinava-se a mdicos que desenvolvem
actividades relacionadas com a sade materna
e infantil, nomeadamente os que integram as
Unidades Coordenadoras Funcionais.
Dra. Ana Cristina Freitas
acfreitas@dgsaude.min-saude.pt
Formao
Notas Breves
34
Centro de Sade Arnaldo Sampaio
Desde o passado dia 22 de Junho, o Centro de Sade de Guimares
passou a designar-se Centro de Sade Arnaldo Sampaio. Na cerim-
nia da mudana de nome estiveram presentes vrios membros da
famlia Sampaio, nomeadamente o actual Presidente da Repblica,
Jorge Sampaio, e Daniel Sampaio, psiquiatra e escritor.
Arnaldo Sampaio, entre outras funes que desempenhou, foi Di-
rector-Geral da Sade de 4 de Agosto de 1972 a 7 de Junho de
1978.
Comemorao dos 125 anos da Inaugurao do
Hospital de Dona Estefnia
Com a presena do Sr. Ministro da Sade, do Alto-Comissrio para
a Sade e do Presidente da Administrao Regional de Sade de
Lisboa e Vale do Tejo, no dia 17 de Julho de 2002, foram come-
morados os 125 anos da Inaugurao daquele Hospital, com a rea-
lizao de diversas actividades.
Estratgia Nacional de Desenvolvimento Sustentvel
Teve lugar, no dia 18 do ms de Julho, no auditrio do INFARMED,
uma reunio de trabalho envolvendo representantes de vrios servios
e organismos dependentes do Ministrio da Sade, com o objectivo de
analisar o documento Estratgia Nacional de Desenvolvimento Sus-
tentvel ENDS 2002, que se encontra na fase de discusso pblica.
Promovida pelo Prof. Doutor Jos Pereira Miguel, Director-Geral
e Alto-Comissrio da Sade, com a participao da Sr. Eng. Fer-
nanda Santiago, Vice Presidente do Instituto do Ambiente, orga-
nismo responsvel pela elaborao da presente Estratgia, e dos
representantes do INSA, Gabinete de Gesto da Sade XXI, Con-
selho Nacional de Sade Mental, Instituto da Qualidade da Sade,
ARS Norte, Instituto de Medicina Preventiva, assim como dos di-
rectores de servios, chefes de diviso e tcnicos desta Direco-
-Geral, aquela reunio foi muito participada, tendo sido prestados
importantes contributos imediatos e prometidos posteriores
comentrios mais fundamentados.
Cooperao Portugal Macau
No quadro do estreitamento das relaes de cooperao tcnica
entre Portugal e Macau, no domnio da sade, visitaram oficialmen-
te Portugal o Director dos Servios de Sade de Macau, Dr. Koi, e o
Director do Centro Hospitalar Conde de So Janurio, Dr. Lei.
Para alm de se registar o clima fraterno
verificado durante os trs dias da visita,
salienta-se a assinatura de um Protocolo de
colaborao com o INFARMED.
A Delegao daquela Regio Administrativa
Especial da China esteve tambm em Coim-
bra, onde se perspectivaram aces de coo-
perao com os HUC, Hospital Peditrico
(especialmente no que respeita telemedi-
cina), bem como com o Centro Regional de
Sade Pblica.
Os dirigentes de Macau foram recebidos
pelo Sr. Secretrio de Estado da Sade, Dr.
Carlos Martins, e pelo Bastonrio da Ordem
dos Mdicos.
No final da visita, foi realizada uma reunio
na Direco-Geral da Sade, com a presena
do Sr. Alto-Comissrio, do Sr. Presidente do
INFARMED e dos principais responsveis das
instituies envolvidas neste novo impulso
de cooperao com Macau.
Bioterrorismo
Plano de Contingncia Portugus
para a Sade
Pelo Despacho n. 18 923/2002 (2. srie),
publicado no Dirio de Repblica n. 196 de
26 de Agosto, o Sr. Ministro de Sade, Dr.
Lus Filipe Pereira, reconhecendo a necessi-
dade de serem criadas condies para res-
ponder de forma rpida e coordenada, caso
ocorra uma ameaa ou acto de bioterroris-
mo, aprovou o plano Bioterrorismo - Plano
de Contingncia Portugus para a Sade.
Dando cumprimento a este Despacho, a Di-
reco-Geral da Sade, atravs da Circular
Normativa n. 12/DT, de 02/09/02, elabo-
rou e divulgou o Plano de Contingncia que
consta dos seguintes pontos: justificao,
finalidade, objectivos, estratgias de reduo
do risco, actividades e fases de interveno/
actuao.
Notcias
Para ler
35
O Papel das Revistas de
Educao e Promoo da Sade
As revistas de Educao e Promoo da Sade so um instrumento
excelente de aprofundamento destas duas reas disciplinares, con-
sensualmente consideradas como fundamentais nas prticas dos
profissionais de sade.
A eficcia destas prticas reflecte-se no bem-estar das populaes,
nos ganhos em sade e na preveno da morbilidade e mortali-
dade.
Estas edies peridicas so um veculo importante de divulgao
dos modelos de boas prticas, das investigaes realizadas, da pro-
duo terica, da problematizao e discusso sobre os vrios as-
pectos relacionados com as diferentes reas temticas que consti-
tuem a Educao e Promoo da Sade.
Como exemplo, um dos ltimos nmeros da revista francesa La
Sant de LHomme (n 355, de Setembro-Outubro 2001) inclui dois
artigos sobre o conceito de Resilincia, um termo inicialmente uti-
lizado pelas cincias fsicas, realando a sua adequao (utilidade)
em Educao para a Sade.
O conceito de resilincia pode ter algumas nuances diferentes na
sua interpretao, como comum quando se teoriza sobre aspec-
tos do domnio comportamental.
La Sant de LHomme prope como hiptese de trabalho:
La rsilience fait rfrence un processus dynamique rendant
possible une adaptation russie en dpit dun contexte de forte ad-
versit (pg. 7).
A educao para a sade, ao ser sensvel no apenas aos factores de
risco, mas tambm aos factores de proteco, pode tornar as suas
prticas mais adequadas. O conceito de resilincia permite teorizar
e aprofundar essas prticas numa perspectiva diferente.
Um desses artigos, consiste numa entrevista ao investigador Boris
Cyrulnik, a propsito da edio do seu livro Les Villains Petits Ca-
nards. A partir das suas respostas, podemos reflectir sobre a pers-
pectiva que o autor tem de resilincia.
Cyrunilk considera que a resilincia no um conjunto de qualida-
des ou caractersticas fixas mas um processo em constante alterao.
Uma criana inteligente, numa determinada situao (a sua famlia,
a escola, o meio), pode comportar-se como se o no fosse quando as
condies se alteram ou algo acontece que a afecta profundamente. E
o contrrio tambm se verifica: uma criana com dificuldades de
aprendizagem, de relao ou comportamentais pode ultrapass-las, se
forem encontrados ou reforados os factores de proteco.
O programa de sade pblica da Unio
Europeia foi aprovado pela Deciso do Par-
lamento e da Comisso n. 1786/2002/CE,
de 23 de Setembro de 2002.
Dada a sua relevncia e por forma a garan-
tir o acesso a todos os interessados, o texto
integral est disponvel em:
http://www.dgsaude.pt
Programa
de aco
comunitria
no domnio da
sade pblica
2003-2008
Esclarecimento
O endereo do correio electrnico indica-
do na assinatura do texto Receiturio do
SNS, publicado no n. anterior, pode in-
duzir os leitores em erro. De facto, foi ela-
borado pela Dr. Teresa Azevedo, enquanto
tcnica do Gabinete Jurdico desta Direc-
o-Geral, onde exercia, ento, as suas
funes. Qualquer pedido de esclareci-
mento ou sugesto deve, assim, ser ende-
reado a este Gabinete Jurdico.
No entanto, estes factores de proteco no so, na maioria dos ca-
sos, inatos e fixos, mas tricotados, quotidianamente, a partir de duas
malhas: os recursos internos e os recursos externos.
Quando os recursos internos no so suficientes, numa determina-
da situao contextual, necessrio disponibilizar recursos exter-
nos que permitam fazer face a essa mesma situao.
Nesta perspectiva, no existem solues conceptuais, metodolgicas
ou prticas que possam ser generalizadas nos domnios da educao
e promoo da sade. Cada caso, cada contexto, cada cultura impli-
cam adequaes que diferem no tempo.
No se resiliente ou no resiliente toda a vida, mas de forma in-
termitente. Um acontecimento grave pode afectar o indivduo inde-
levelmente e, com frequncia, no se esquece. H, no entanto, diver-
sos meios que reforam a capacidade de o ultrapassar, sem se fazer
uma carreira de vtima ao longo da vida, com toda a componen-
te negativa que esse facto comporta, relativamente ao bem-estar e
sade individual, como salienta Cyrulnik.
A partir do conceito de resilincia, torna-se possvel descentrar as
prticas de educao para a sade dos comportamentos considera-
dos de risco e das vulnerabilidades individuais ou grupais, verifi-
cando-se ser mais adequado identificar e desenvolver os factores
protectores, considerados de resilincia.
Mas colocam-se alguns problemas. Os factores protectores para uma
pessoa podem no o ser para outra e os factores que se revelam pro-
tectores para determinado indivduo, num dado momento ou con-
texto, podem no o ser noutra altura da vida.
Outro aspecto importante relaciona-se com a operacionalizao
prtica destes conceitos, como salientado na revista supracitada:
Les vidences thoriques qui fondent le concept de rsilience invi-
tent les ducateurs pour la sant sintresser davantage aux re-
sources actuelles des personnes, qu ce quelles donnent voir en
termes de carences ou de comportements autodestructeurs (pg. 9 ).
O reconhecimento dos factores de resilincia pelo prprio indivduo
no fcil, pois, com frequncia, desconhece uma parte importante
dos recursos que capaz de mobilizar. Intervir no sentido de ajudar
a fazer emergir essas potencialidades pode ser exactamente uma das
prioridades do profissional no mbito da educao para a sade.
Este, como outros temas de Educao e Promoo da Sade,
constantemente actualizado em revistas prestigiadas, cientfica
e academicamente, como a Health Promotion International, a Health
Education and Behavior, a Health Education Research, a Community
Health Education ou a j citada La Sant de LHomme, que podem
ser consultadas na biblioteca da Direco-Geral da Sade e de ou-
tras instituies de sade.
Dr. Pedro Ribeiro da Silva
pedros@dgsaude.min-saude.pt
Para ler
36

Vacina o A Sua Historia - 2002

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