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Hipertensão Arterial

e
Comorbidades
Oswaldo Passarelli Júnior
Médico da Seção de Hipertensão Arterial
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Presidente do Departamento de Hipertensão da SBC


Hipertensão Arterial
Conceituação
“É uma doença crônico-degenerativa de
natureza multifatorial, na grande
maioria dos casos assintomática, que
compromete fundamentalmente o
equílibrio dos sistemas vasodilatadores
e vasoconstritores que mantém o tônus
vasomotor, levando a uma redução da
luz dos vasos e danos aos órgãos por
eles irrigados.”
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA SISTÓLICA E
DIASTÓLICA POR IDADE, RAÇA E ETNIA
NHANES III

Homens Mulheres
150 150
Pressão arterial Pressão arterial
sistólica sistólica
130 130
mmHg

110 110

mmHg
80 80

Pressão arterial Pressão arterial


70 70
diastólica diastólica

0 0
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80
Idade Idade
Legenda
Negros não hispânicos Brancos não hispânicos Mexicano-americano

Hypertension, 1995; 25:305-313


Mortalidade Coronariana e Hipertensão
A partir de que nível de PA?
Idade de risco Idade de risco
anos anos
80 - 89 80 - 89
(Risco absoluto flutualnte e IC 95%)

256 256

(Risco absoluto flutualnte e IC 95%)


70 - 79 70 - 79
128 128

60 - 69 60 - 69
64 64
Mortalidade por DIC

Mortalidade por DIC


50-59 50-59
32 32

16 40-49 16 40-49
8 8

4 4

2 2

1 1

120 140 160 180 70 80 90 100 110


PAS usual (mm Hg) PAD usual (mm Hg)

Adaptado de Lewington et al. Lancet, 2002; 360: 1903-


1903-1913.
Hipertensão e a Lesão de Órgãos Alvo
Hipertensão

Encefalopatia
Encefalopatia Angina
Angina do
do peito
peito
TIA
TIA Angina
Angina Inst ável
Instável
Infarto
Infarto do
do Mioc árdio
Miocárdio Insuficiência
Insuficiência Renal
Renal Claudica ção
Claudicação
AVC
AVC Isquêmico
Isquêmico Doen ça Renovascular
AVC Hipertrofia
Hipertrofia do
do VE
VE Doença Renovascular Aneurisma
Aneurisma
AVC Hemorr ágico
Hemorrágico
Morte
Morte SSúbita
úbita Isquemia
Isquemia de
de MIs
MIs
Insuficiência
Insuficiência Card íaca
Cardíaca
Hipertensão Fator de Risco para a DCV

D. art. D. arterial Insuficiência


coronariana AVC periférica Cardíaca
50
45,4

Índice 40 Normotenso
bienal Hipertenso
ajustado à 30
idade 22,7 21,3
para
20
1.000 13,9
indivíduos 12,4
9,5 9,9
10 6,2 7,3 6,3
3,3 5,0 3,5
2,4 2,0 2,1
0
Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres
Risco relativo 2,0 2,2 3,8 2,6 2,0 3,7 4,0 3,0

Kannel WB. JAMA. 1996; 275: 1571-1576


Fatores
Genéticos

1. FISIOPATOLOGIA DA HA

Fenótipos
Intermediários
2. LESÃO EM ÓRGÃO-ALVO
Droga
A B ABC ABCDE...

Fatores de Risco
Ambientais

3. RESPOSTA TERAPÊUTICA
PACIENTES COM HIPERTENSÃO E OUTROS
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS

Apnéia
Tabagismo do sono Sedentarismo
35% 40% 60-80%

HVE Sobre/Obes
30% 66%
HIPERTENSÃO
Hiper-
Diabetes insulinemia
15% 50%
Colesterol
HDL >240 mg
25% 40%

Adaptado Kaplan, NM. Metabolic Aspects of Hypertension, 1997


Componentes da Síndrome Metabólica

I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento


da Síndrome Metabólica
Componentes Níveis
Obesidade central Circunferência abdominal >102cm
(homens) e >88 (mulheres)
Triglicérides > 150mg/dL
HDL-C <40mg/dl (H); <50 mg/dL (M)

Pressão arterial >130 mmHg ou >85 mmHg

Glicemia de jejum >110 mg/dL


Hipertensão Arterial

Como avaliar

Hipertensão Arterial?
Objetivos da Investigação
Clínico-laboratorial

Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico


de hipertensão arterial.
Identificar fatores de risco para DCV.
Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de DCV.
Diagnosticar doenças associadas à HA.
Estratificar o risco cardiovascular do paciente.
Diagnosticar a hipertensão arterial secundária.
Classificação da PA (>18 anos)

Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)


Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130-139 85-89

Hipertensão Estágio I 140-159 90-99


Hipertensão Estágio II 160-179 100-109
Hipertensão Estágio III > 180 > 110
Hipertensão Sistólica isolada > 140 < 90
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro
hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias
diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.
HAS –FR e DCV

diabetes
lípides hipertensão
menopausa
sedentarismo
sexo
obesidade

idade
Doença sub-clínica dieta
Disfunção Estenose Calcificação
inflamação HVE
endotelial de carótida coronária

Doença clínica
Angina Morte
AVC IVP ICC
IAM súbita
HIPERTENSÃO ARTERIAL
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

CLASSIFICAÇÃO DE FATORES DE
PRESSÃO ARTERIAL RISCO

DOENÇA CLÍNICA
LESÕES EM ASSOCIADA A RISCO
ÓRGÃO ALVO CARDIOVASCULAR
AUMENTADO
Estratificação do Risco Individual
do Paciente Hipertenso

Fator de risco PA

Normal Limítrofe Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3

Sem risco Risco Risco Risco


Sem FR
adicional baixo médio alto

Risco Risco Risco Risco


1 a 2 FR baixo médio médio muito alto

3+ FR ou lesão de Risco Risco Risco Risco Risco


órgão-alvo ou DM médio alto alto alto muito alto

Risco Risco Risco Risco Risco


DCV alto muito alto muito alto muito alto muito alto
TRATAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL

TRATAMENTO TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO

SEM COM
COMORBIDADES COMORBIDADES
Mudança do Estilo de Vida

SAL Álcool Obesidade

IMC< 25
< 30 g/dia Cintura <102 cm
< 6 g/dia <88 cm

Gordura
Estresse
Fumo
Hábitos Saudáveis

Ingesta de Potássio,
Cálcio e Magnésio

Exercícios Físicos
Tratamento Não-medicamentoso

Modificações do estilo de vida no controle da PA


Modificações
Modificações Recomendação
Recomendação Redução
Redução aprox.
aprox. na
na PAS
PAS
Controle do peso Manter o peso corporal na 5 a 20 mmHg para cada
faixa normal (IMC entre 10kg de peso reduzido
18,5 e 24,9 kg/m2)
Padrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e 8 a 14 mmHg
vegetais e alimentos com baixa
densidade calórica e baixo teor
de gorduras saturadas. Adotar
dieta DASH
Redução do Reduzir a ingestão de sódio 2 a 8 mmHg
consumo de sal para não mais de 6g sal/dia*
Moderação no Reduzir consumo a 30g/dia 2 a 4 mmHg
consumo de álcool (homens), 15g/dia (mulheres)

Exercício físico Habituar-se à prática regular de 4 a 9 mmHg


atividade física aeróbica:
caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem
* 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos
Tratamento da Hipertensão Arterial

TRATAMENTO TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO

SEM COM
COMORBIDADES COMORBIDADES
Evolução do tratamento anti-hipertensivo

Eficácia

Tolerabilidade

1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2008/9

Vasolidatadores Alfa iECA BRAs IDR


bloq
diretos BB
Simpaticolíticos Diuréticos (nebivolol)
Periféricos Tiazidicos
Agonistas DHP ACCs
Bloqueadores Alfa Centrais

Ganglionares ACCs
Não-DHP
Veratrum
alkaloids
Beta
bloqueadores
Classes de Anti-hipertensivos

Diuréticos.
Inibidores adrenérgicos.
Ação central – agonistas alfa 2 centrais.
Alfabloqueadores – bloqueadores alfa 1 adrenérgicos.
Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos.
Alfabloqueadores e betabloqueadores.
Bloqueadores dos canais de cálcio.
Inibidores da ECA.
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II.
Vasodilatadores diretos
Tratamento Medicamentoso

Monoterapia Associação de fármacos


Estágio 1 Classes distintas em baixas
Diurético doses, principalmente para
Betabloqueador estágios 2 e 3
Inibidor da ECA
Bloqueadores dos canais de cálcio
Bloqueadores do receptor AT1

Resposta inadequada ou efeitos adversos


Adicionar Aumentar a Adicionar
Aumentar Substituir a Trocar a
2oo anti- dose da 3oo anti-
a dose monoterapia associação
hipertensivo associação hipertensivo

Resposta inadequada
Adicionar outros anti-hipertensivos
Fluxograma Diretriz Européia
HA estágio 1 HA estágios 2 e 3
RCV baixo ou médio RCV alto ou muito alto

Monoterapia Combinação de drogas


Se não alcançar a meta

Dose plena Trocar o Dose plena Adicionar droga


monoterapia medicamento combinação

Se não alcançar a meta

2 ou 3 Dose plena 2 ou 3
medicamentos monoterapia medicamentos
em doses plenas em doses plenas

ESH/ESC Guidelines 2007


Diretrizes 2007 ESH/ESC
Diuréticos

Betabloqueadores Bloqueadores do
receptor AT1 da All

Alfa-1 Bloqueadores
bloqueadores dos canais de
cálcio

Inibidores da
IECA
Fluxograma da Diretriz Britânica
55 anos ou
<55 anos pacientes negros
RCV de qualquer idade
Etapa 1(Estágio 1) Etnia
Baixo/médio RCV Idade BCC ou diurético
I-ECA/BRA
tipo tiazida

Etapa 2
I-ECA/BRA + BCC ou
I-ECA/BRA + diurético tiazida
Trio
Etapa 3 I-ECA/BRA + BCC + clortalidona de
ouro
Acrescentar outra terapia diurética, α-bloqueador,
Etapa 4 ou β-bloqueador.
Considerar obter a opinião de um especialista

Adaptado da Diretriz Britânica 2009


Tratamento Medicamentoso
Escolha inicial

SM DM IM Gravidez Raça negra Idade


Ictus

 Objetivo imediato: redução da pressão arterial


Angina
IC
EVP Situação Características
Clinica DM  demográficas

Objetivo primordial: capacidade de reduzir a


nefropatia

morbidade e a mortalidade
Insuficiência
Seleção
Regressão Disfunção
Cardíaca (?) renal
de ou
retração

 Mecanismo fisiopatológico predominante


IM (?) Prevenção
específica
fármaco na
Progressão
de LOA
HVI

Proteinúria
Ictus (?)
Aterosclerose

 Caracteristicas individuais
Assintomática
Prevenção progressão a
alto risco Deterioração
cognitiva (?)

 Doenças associadas ERT FA Nova


DM
SM Nova
HTA (?)

 Perfil de segurança Rev. Esp. Cardiol. 2008; 61(8): 861-79

 Condições socio-econômicas
Classes de Anti-hipertensivos Preferenciais
Condições Diurético -bloq IECA BRA II BCC Ant.
Aldosterona

LOA subclínica
HVE   
Aterosclerose assint  
Microalbuminúria  
Disfunção renal  

Evento clínico
AVC     
IAM   
Angina   
ICC    
F Atrial recorrente  
permanente  
IRC/Proteínúria  (alça)  
DAP 

ESH/ESC Guidelines 2007


Classes de Anti-hipertensivos Preferenciais

Condições Diurético -bloq IECA BRA II BCC Metildopa

Condição
H Sist Isolada  
Sínd. Metabólica   
Diabetes  
Gravidez   
Negros  

ESH/ESC Guidelines 2007


Impacto da hipertensão arterial não controlada

Eventos atribuídos à PAS >115 mmHg (%)

80 76

62
60
49

40

20 14

0
AVC Doença cardíaca Doença Outras DCVs
isquêmica Hipertensiva*

Isto corresponde a 7 milhões de mortes ao ano


*As doenças hipertensivas incluem hipertensão essencial,
hipertensão cardíaca e hipertensão renal Lawes e col. J Hypertens 2006;24:423–30
Historia Natural do Risco Cardiovascular

IAM, Angina
Interrupção da Progressão
Ictus
HVE daInsuficiencia
doença micro cardiacae
> IAM Insuficiencia Renal Episodios
macrovascular
Infartos lacunares Arteriopatía Periférica reincidentes
Microalbuminuria
HAS não fatais

HAS HAS
Arteriosclerose
Remodelação vascular
IR terminal
Dialise
Demencia
HipertensãoHAS HAS
Obesidade
Dislipidemia
Diabetes
Genética
Morte
Estilo de vida
Adaptado de Dzau et al. Circulation 2006; 114: 2850-2870
DÚVIDAS: CENTRO DE CONVENÇÕES

AMARELINHO