Livro - o Hospital - Cap. 12 Ao 18

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Especialidades - Procedimentos Mdicos e de Enfermagem
* Infeco Hospitalar
O Ministrio da Sade, j em 1983, reconhecia o problema da infeco hospitalar em nosso pas
e baixava uma portaria, padronizando definies para uso nacional. Nesta Portaria, de n 196, de 24 de
junho, sobre infeco hospitalar, constam no seu anexo III os critrios para identificao e diagnstico !
da infeco hospitalar.
Infeco
a resposta inflamatria provocada pela invaso ou presena de microrganismos em tecidos
orgnicos.
Infeco comunitria
E a infeco constatada ou em incubao no ato da admisso hospitalar do paciente, desde que
no relacionada com internamento anterior.
So tambm comunitrias:
a infeco que est associada complicao ou extenso da infeco j presente na admisso
hospitalar, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente su-
gestivos da aquisio de nova infeco;
a infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi com-
provada e que tornou-se evidente logo aps o nascimento [exemplo: herpes simples, toxoplas-
mose, rubola, citomegalovirose, sfilis, AIDS);
as infeces de recm-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas [vinte e quatro)
horas.
Infeco hospitalar
qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifesta durante a inter-
nao, ou mesmo aps a alta, ou quando puder ser relacionada com a internaes/ou procedimentos
hospitalares.
Sinnimos: infeco hospitalar, infeco nosocomial, infeco institucional.
O diagnstico de Infeco Hospitalar dever se basear em critrios previamente estabelecidos e
descritos:
Princpios
Evidncia clnica, derivada da observao direta do paciente ou da anlise de seu pronturio.
Resultados de exames de laboratrio, ressaltando-se os exames microbiolgicos, a pesquisa de
antgenos, anticorpos e mtodos de visualizao realizados.
Evidncias de estudos com mtodos de imagem.
Endoscopia.
Bipsia e outros.
Critrios gerais
Quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria, for isolado um
germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser
considerado infeco hospitalar.
Quando se desconhecer o perodo de incubao do microrganismo e no houver evidncia
clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da internao, convenciona-se como in-
feco hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar a partir de 72 (Kolnntn
e duas) horas aps a admisso.
So tambm convencionadas infeces hospitalares aquelas manifestadas antes de 7? (sdrnhi
154
A Infeco, o Isolamento e o Coorte,
e duas) horas da internao, quando associadas a procedimentos diagnsticos e/ou teraputi-
cos, realizados durante esse perodo.
As infeces no recm-nascido so hospitalares, com exceo das transmitidas de forma trans-
placentria e aquelas associadas bolsa rota durante esse perodo.
Pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infeco, so considerados por-
tadores de infeco hospitalar do hospital de origem. Nestes casos, a Coordenao Estadual/
Distrital/Municipal e/ou o hospital de origem devero ser informados para computar o episdio
como infeco hospitalar naquele hospital.
Classificao das cirurgias por potencial de contaminao da inciso cirrgica
As infeces ps-cirrgicas devem ser analisadas conforme o potencial de contaminao
da ferida cirrgica, entendido como o nmero de microrganismos presentes no tecido a ser
operado.
A classificao das cirurgias dever ser feita no final do ato cirrgico, pelo cirurgio, de acordo
com as seguintes indicaes:
Cirurgias Limpas
So aquelas realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na ausncia de
processo infeccioso e inflamatrio local ou falhas tcnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrizao
de primeira inteno e sem drenagem aberta. Cirurgias em que no ocorrem penetraes nos tratos
digestrio ou urinrio.
Artroplastia de quadril.
Cirurgias cardacas.
Herniorrafia.
Neurocirurgia.
Cirurgias ortopdicas eletivas.
n '. ' Anastomose porto-cava.
Anastomose espleno-renal.
Esplenectomia.
Mastectomia.
Enxertos cutneos.
Vagotomia supra-seletiva sem drenagem.
Cirurgias vasculares.
Cirurgias torcicas.
Cirurgias sobre o trato respiratrio intratorcico ou baixo.
Cirurgias de peritnio: bao, fgado, pncreas, msculos, ossos, articulaes, ovrios, trompas,
pele, tecido celular sub-cutneo, prstata sem acesso uretral, bexiga sem acesso uretral, ureter,
bacinetes.
O ndice ideal mximo de infeco esperado neste tipo de cirurgia de at 2%, porm, segundo o
Colgio Americano de Cirurgies, pode atingir at 5%.
Cirurgias Potencialmente Contaminadas
So aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos
de difcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio e com falhas tcnicas
discretas no transoperatrio. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nessa categoria. Ocorre
penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio sem contaminao significativa.
Histerectomia abdominal.
Cirurgia eletiva de intestino delgado.
Cirurgia de vias biliares.
158
Cirurgia esofgica, gstrica, duodenal e de leo.
Feridas traumticas limpas.
Cirurgias de ouvido externo.
Cirurgia de uretra.
Cirurgias de tero cujo acesso no seja o vaginal.
Quebra menor da tcnica assptica.
Drenagem mecnica.
O ndice ideal mximo de infeco esperado neste tipo de cirurgia de at 10%.
Cirurgias Contaminadas
So aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontamina-
o seja difcil ou impossvel, bem como aquelas em que tenham ocorrido falhas tcnicas grosseiras e na
ausncia de supurao local.
Apendicectomia sem supurao.
Cirurgia de clon, reto e nus.
Cirurgia de vulva e vagina.
Cirurgia de vias biliares em presena de bile contaminada.
Cirurgia intranasal.
Cirurgia oral e dental.
Cirurgia de orofaringe.
Fraturas expostas.
Feridas traumticas recentes.
Cirurgias com quebra da tcnica assptica [por exemplo: massagem cardaca a cu aberto).
Estes procedimentos apresentam um ndice de infeco esperado elevado, entretanto no superior
a 15-20%.
Cirurgias Infectadas
So todas as intervenes cirrgicas realizadas em qualquer tecido ou rgo, em presena de
processo infeccioso [supurao locaO e/ou tecido necrtico.
Cirurgia de reto e nus com pus.
Cirurgia abdominal em presena de contedo de clon e pus.
Nefrectomia com infeco.
Feridas traumticas abertas tardias [depois de l O horas).
Parto normal ou cesariana com bolsa rota h mais de 6 horas.
O ndice de infeco esperado para estes procedimentos varia de 28 a 40%.
* Tipos de Infeces
Infeces Prevenveis
So aquelas passveis de serem controladas e reduzidas a nveis aceitveis. Ex: pacientes em uso
de cateteres vesicais, venosos, etc.
Infeces No-Prevenveis
So aquelas que dependem basicamente do hospedeiro [paciente) e sua imunidade e no tanto dos
fatores externos. Ex.: infeco em RN prematuros, pacientes terminais, idosos, imunodeprimidos, etc.
Infeco Cruzada
a infeco transmitida de paciente para paciente, geralmente por intermdio de profissionais de
sade e que tambm considerada infeco hospitalar.
ciilD/iizao - o aumento de um ou mais tipo de microrganismo sem causar uma reao
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156
A l n f ( v < . ' H > , o Isolamento o o ( ooite
> Isolamento e Coorte
Isolamento
Define-se como isolamento o conjunto de medidas adotadas para fazer uma barreira que impea a dissemi-
nao de agentes infecciosos de um paciente para outro, para os visitantes e/ou para o meio ambiente.
Est indicado nas doenas transmissveis, em situaes definidas e, apenas durante o perodo de
transmissibilidade das doenas. Portanto, esta recomendao sobre isolamentos deve se completar com
o perodo de incubao e de transmisso das doenas.
Chama-se de isolamento, toda vez que for necessrio quarto individual; nas precaues, o quarto
ser individual apenas quando possvel.
Coorte
O Coorte consiste na separao em grupos, de pacientes com a mesma doena, numa situao
de epidemia.
Como realizar um coorte:
1. Os pacientes devem ser separados em dois grupos, em enfermarias separadas:
Pacientes infectados e/ou colonizados - conforme o diagnstico clnico e/ou laboratorial.
Estes pacientes sero mantidos em isolamento ou precaues conforme o agente etiolgico
e seu mecanismo de transmisso.
No-infectados ou no-colonizados - neste grupo deve-se avaliar os susceptveis e os imu-
nes doena em questo. Os imunes podero ser transferidos para qualquer enfermaria. Os
suscetveis devero ser mantidos em quarentena com as devidas precaues ou isolamento
at o trmino do perodo de incubao.
2. Novas admisses somente sero realizadas num novo coorte, ou seja, numa enfermaria de
contato com os infectados, colonizados ou pacientes em quarentena.
3. A equipe hospitalar que trabalhar no coorte dos infectados dever, se possvel, ser imune
doena e no trabalhar com os no-infectados. Nas situaes em que isso no for possvel,
devero observar as normas de isolamento e precaues.
4. Se a mesma equipe atender os infectados e no-infectados dever faz-lo, primeiro, com os
no-infectados.
5. A rea dos infectados s liberada para novos pacientes aps a alta de todos e a desinfeco terminal.
6. Durante o perodo de epidemia devero ser reforadas as tcnicas bsicas de controle de infec-
o como lavagem de mos, limpeza, desinfeco e esterilizao de material e do ambiente.
Normas gerais de isolamento
Para todo paciente que necessite de qualquer tipo de isolamento, deve-se:
orientar todos os familiares antes da admisso do paciente na rea de isolamento quanto ao
provvel tempo de internamento nessa rea, cuidados e medidas de biossegurana;
proibir visitas aos pacientes isolados, principalmente de crianas;
os pronturios e papeletas no devero ser levados para dentro da rea de isolamento. As
anotaes podero ser em papel parte e logo repassadas para o pronturio;
i i moblia do local de isolamento dever ser mnima e os utenslios alimentares, descartveis;
o material para curativos dever ser unitrio e calculado de acordo com o nmero de curativos
i . . -n MI ronli ados;
i roupii do cama e a do paciente devero ser delicadamente trocadas e encaminhadas lavan
(Idlill . 1 1 1 ,H i r: l l i pl ns;
Objolns de uso pessoal devero ser desinfetados.
157
Especialidades -- Procedimentos Mdicos e de Enfermagem
Observao
Mais informaes sobre precaues e isolamento - vide Captulo 6.
Doenas de notificao obrigatria
Em casos suspeitos ou confirmados, das doenas relacionadas abaixo, obrigatria a notificao
imediata ao Servio de Controle de Infeco Hospitalar [CCIH] e, na impossibilidade deste, diretamenle
ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica da cidade ou regio [Dislrito Sanitrio):
Doena menigoccica e outras Meningites, Malria [em rea no-endmica), Meningite por
Hemophilus influenzae. Peste, Febre Amarela, Difteria, Ttano, Sarampo, Rubola, Toxi-infeco
alimentar. Dengue, Febre Tifide, Hansenase, Hepatite B, Leishmaniose visceral, Leptospirose,
Coqueluche, Doena de Chagas [casos agudos). Clera, Raiva Humana [agresso por ces,
gatos, morcegos) e Paralisias Flcidas [at 15 anos de idade), tais como Poliomielite, Sndrome
de Guillain-Barr, Mielites, ele.
Intoxicao de qualquer nalureza - qumica, medicamentosa, exposio radiao ionizanle,
plantas, lagartas e animais peonhentos [aranha, cobra, escorpio, etc.).
Doenas Sexualmente Transmissveis [DST] - Sfilis, Gonorria, Cancro mole, Linfogranuloma
venreo, Condiloma acuminado, Herpes genital, Uretrites e Vaginites no gonoccias, Donova-
nose, AIDS.
Doenas que requerem isolamento total
So as doenas altamente contagiosas e com grande virulncia, que podem ser iransmitidas pelo
ar (vide rola de transmisso) e pelo contato direto e/ou indireto.
Estas doenas requerem quarto privativo, ficando o paciente/doente sozinho ou junto com outras
pessoas com a mesma doena. A porta do quarto dever estar sempre fechada.
obrigatrio para se entrar no quarto de paciente em Isolamento Total, o uso de:
precauo Universal ou Padro - avental; mscara; luvas (ao manipular o doente);
culos;
a lavagem das mos antes e aps manuseio do paciente e/ou procedimentos;
os aventais devero ser individuais. E, antes de deixar o quarto, o profissional de sade deve
dispens-los em local apropriado. Deve-se calcular a quantidade de aventais para cada perodo
de 24 horas de acordo com o nmero de funcionrios que iro utiliz-los;
mscaras e luvas devero ser de uso pessoal, utilizadas uma nica vez, devendo ser colocadas
em rea limpa e dispensadas em rea contaminada. Nunca se deve deixar a mscara pendurada
no pescoo, e, ao utiliz-la, deve cobrir a boca e o nariz.
Notas
A limpeza e desinfeco da rea devero ser feitas diariamente, e aps alta ou bito, conforme
normalizao da Comisso de Conlrole de Infeco Hospitalar [CCIH).
Devero ser normalizadas tanto as tcnicas quanto os materiais de limpeza, os equipamentos de
proteo individual e as solues a serem usadas (detergente neutro, desinfetantes).
Todo pessoal que trabalhe no setor, quer administralivo, quer tcnico, dever ser sistematicamente
troiniido c/ou avaliado clinicamente e imunologicamente.
1'iiin os Protocolos acima vide Preveno, Precaues, Limpeza e Desinfeco de reas e Su-
IIIH lrios, lespeclivamenle captulos 6 e 43.
I SH
A Inwco, o Isolamento e o Coorte
Meningite meningoccica
Pneumonia estafiloccica
Rubola
Sarampo
TB [escarro positivo)
Doenas a Serem Isoladas
Respiratrio
O quarto de isolamento obrigatrio para:
Caxumba
Coqueluche
Eslreplococo beta-hemoltico [amigdalite, escarlatina)
Herpes zoster [conlato com imunodeprimido)
Meningite por Haemophilus
Protetor
Agranulocitose
Dermatite bolhosa, vesicular ou eczemalosa extensa
Imunodeprimido grave
Queimadura extensa
Nota
Alguns autores divergem quanto ao uso deste tipo de isolamento e mesmo quanto ao uso do nome
"prolelor". No entanto, vrios servios o utilizam em seus pacientes. Para maiores informaes vide ma-
nejo deste tipo de pacientes no Captulo 6, em imunodeprimidos/imunossuprimidos.
Doenas que requerem precaues (contato)
O quarto ser individual apenas quando possvel.
Cutneas e com sangue
Entricas
Abscesso de pulmo
Campy/obacter Actinomicose
Diarreia infecciosa (E coli
enteropatognica, Shige/la, Salmonell)
Enterocolite estafiloccica
Gastroenterite virai
Hepatite A
Poliomielite
Yersinia enterocolitica
AIDS
Angjna nerptica [H. simples)
Bactria multiresistente
Brucelose
Conjuntivite bacteriana aguda
Conjuntivite gonoccica
Endometrite
Escabiose
Estafilo e estreptococcias
Gangrena gasosa
Hepatite B ou No-A/No-B
Herpes zoster
Queimaduras infectadas
Raiva
Sndrome de Fournier
Tnea
Tracoma agudo
Tuberculose ganglionar supurada
Infeco cutnea que no pode ser coberta por curativo
159
Especialidades Pmcedimentos Mdicos e de Enfermagem
Doenas Que No Necessitam Isolamento
m ilr l'hnt Vincent
B o t u l l s m o
o mole (cancride)
Canddase (exceto no berrio]
Celulite anaerbia
Cisticercose
Criptococose
Doena de Chagas (fase agudaj
Doena de Kawasaki
Endocardite infecciosa
Eritema infeccioso
Esporotricose
Esquistossomose
Exantema sbito
Febre da arranhadura do gato
Febre reumtica
Gangiena gasosa
Nota
Hepatite C sem hemorragia
Herpangina
Herpes simples (ou simplex) labial ou genital
Hisoplasmose
Infeces causadas por bactrias anaerbias no-esporuladas
Lepra
Leptospirose sem hemorragia
Linfogranuloma venreo
Malria
Meningite (exceto a meningoccica)
Mononucleose infecciosa
Nocardiose
Paracoccidioidomicose
Pneumocystis carnii
Pneumonias (exceto a estafioccica)
Riquetsiose
Ttano
Toxoplasmose
Tricomonase
Tuberculose (em cavidades fechadas)
Verminose
HHMHHHi
Para procedimentos que fazem parte Precaues-Padro ou Universais, de Contato, com Partculas
Suspensas no Ar e de Gotculas, vide captulo 6 - Preveno.
* Controle de Infeco Hospitalar
Importante Ferramenta de Gesto
Comentrios Gerais
Toda instituio de sade deve-se preocupar com a melhoria permanente de seus processos, inte-
grando harmonicamente a rea assistencial, tecnolgica, administrativa, econmica e social.
Uma assistncia de boa qualidade aumenta a probabilidade de bons resultados, ressaltando, po-
rm, que bons resultados no querem dizer qualidade.
Para administrar com sucesso qualquer organizao necessrio criar um sistema de gesto de for-
ma a dirigi-la e control-la de maneira transparente, sistemtica e abrangente, levando em considerao
as necessidades de todas as partes interessadas.
A partir dessa viso, o controle de infeco dentro das instituies de sade atua com instncia
fundamental para promover a vigilncia das ocorrncias e ser fonte de fornecimento de informaes
essenciais para gesto.
0controle das infeces hospitalares (l H] constitui um dos maiores desafios do sistema de sa-
de, ilriiiin da premissa bsica de no causar danos aos pacientes. Diversos estudos apontam para a
| )i)S! iil)ili(li(l(! de reduo de 30 a 70% na ocorrncia dessas infeces, identificando os programas de
miiniini. -miiiMto como uma das principais ferramentas para o controle dessa situao.
1 li-.iniicamente, no Brasil, o controle das infeces hospitalares teve seu maior referencial com
;i poi l . i i i . i M.1 ; l! Ki. de 24 de junho de 1 993, que instituiu a implantao de Comisses de Controle
160
, < > Is o l am ent o o o Co o Hx1 m

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de Infeces Hospitalares (CCIH] em todos os hospitais do pas, independentes de sua natureza
jurdica.
Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infeces Hospitalares em Servios de Sade
so delineadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA], na Gerncia Geral de Tecnologia
em Servios de Sade, por meio da Unidade de Controle de Infeces em Servios de Sade (UCISA).
O Programa de Controle de Infeco Hospitalar comeou a ser regulamentado em l .983, com a
Portaria MS n 1 96/83, que foi revogada e substituda pela Portaria MS n 930/92. Atualmente, est
em vigor a Portaria n 2.61 6, de 1 2 de maio de 1 998, que revogou a Portaria n 930/92. Em 1 .997 foi
publicada, no Dirio Oficial da Unio, a Lei n9.431 /97 que em seu artigo 1 fala da obrigatoriedade dos
hospitais em manterem um Programa de Infeces Hospitalares [PCI H] e no artigo 2preconiza a cria-
o de Comisso de Controle de Infeces Hospitalares (CCIH) para execuo deste controle, conforme
veremos mais adiante.
O Sistema Nacional de Informao para o Controle de Infeces em Servios de Sade (SINAIS],
lanado em setembro de 2.004. uma iniciativa da ANVISA, com o intuito de oferecer aos hospitais
brasileiros e gestores de sade uma ferramenta para aprimoramento das aes de preveno e controle
das infeces relacionadas assistncia sade.
O uso do programa gratuito para todos os hospitais brasileiros, independente da entidade mante-
nedora. Sua utilizao pelos hospitais do pas uma ao importante para o efetivo controle de infeces
hospitalares. Esta ferramenta vai possibilitar a consolidao do sistema de monitoramento da qualidade
da assistncia dos servios de sade no Brasil.
O Sistema permite a entrada de dados e emisso de relatrios em uma rotina de trabalho que acom-
panha as atividades j desenvolvidas pelas Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH].
A anlise dos indicadores, obtida de forma rpida e eficiente, permitir a compreenso abrangente,
e ao mesmo tempo detalhada, do comportamento dessas infeces e do impacto das medidas de con-
trole adotadas.
Sistema Nacional de Informao para o Controle de Infeces em Servios de
Sade - [Sinais)
Permite a obteno de indicadores que consideram os riscos relacionados ao tempo de internao
e de exposio a procedimentos invasivos e as caractersticas dos pacientes e das unidades de interna-
o, e contribuir no combate resistncia microbiana, possibilitando a anlise do perfil de sensibilidade
de todos os microrganismos e o seu acompanhamento por tipo de ambiente ou unidade assistencial.
Dentro das instituies hospitalares, o Servio de Controle de Infeces Hospitalares o brao
executor das Comisses de Infeces Hospitalares, e possui vrias frentes de atuao, com a finalidade
de, em conjunto com todos os profissionais da instituio, buscar a melhoria da qualidade dos servios
prestados, por intermdio da criao de padres, treinamento dos executores das aes dentro dos pa-
dres institucionalizados e inspeo final das aes. A Comisso e o Servio de Controle das Infeces
Hospitalares tm aes intersetoriais dentro da instituio, com uma interface interna e outra externa.
Suas aes de vigilncia epidemiolgica, na busca de indicadores para avaliao das infeces hospi-
talares, tm como principal alvo o cliente interno, porm sua atuao junto s doenas de notificao
obrigatria, assim como o controle de surtos, tem como cliente o gestor local de sade.
A vigilncia sanitria dentro da instituio tambm objeto de ao da Comisso e do Servio de
Controle das Infeces Hospitalares, pois uma instncia de apoio para implantao ou implementao
das normas, rotinas e legislao referentes aos estabelecimentos de sade relacionados s questes
higinico-sanitrias, incluindo as questes de sade do trabalhador e dos resduos de sade.
Desta forma, membros do Servio de Controle de Infeces Hospitalares devem p; n IK: I| > ; II i Icoulm: ;
< : < nni sses existentes na instituio, como a de Farmcia e Teraputica, de Nulriiln e l )ic! clic;i. < l e Unuli
1 1 ; u li: i Hl < | l l ! l l (]i l (! i onllil illivi(l;i(l(! (| iic lenha por finalidade a iTNilliiim do: : : : i: ivn: o: ; pirij.idn: ,
1 61
A Lei 9.431, de 6 de janeiro de 1.997, coloca em seu artigo l que os hospitais do pas so obrigados
a manter Programa de Controle de Infeces Hospitalares - PCI H, considerando programa de controle
de infeces hospitalares, para os efeitos desta Lei, o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e
sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces
hospitalares.
Para maiores informaes sobre o Programa de Controle de Infeco Hospitalar e Competncias,
vide captulo 48, Legislao de Interesse Hospitalar.
Para os mesmos efeitos, entende-se por infeco hospitalar, tambm denominada institucional ou
nosocomial, qualquer infeco adquirida aps a internao de um paciente em hospital e que se manifes-
te durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada hospitalizao.
162
Especialidades - Procedimentos
Mdicos e de Enfermagem
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MRSANMAKSA. 1( > 4
Precaues. l : ; ol ; i i m> Mi < > c l ducao, 166
Diarrin liil< : u: in: ; ; i l (i!)
Srgio Ricardo Penteado Filho
Virgnia Helena Soares de Souza
ialldai Md i cos e d e Enferma gem
MRSA&MARSA
Dofinilo
MRSA o termo utilizado como referncia a o Staphylococcus aureus, com resistncia intrnseca
i hcjl i l i i cl l mi cos, ni cki i i uju: meti ci l i na , oxa ci l i na , na ci l i na , cefa l osponna s e Impenem. Essa s ba ctri a s
costuma m tambm apresentar resistncia aos a minoglicosd eos, sulfas, clora nfenicol, macroldeos e
quinolonas MARSA quando resistente ta mbm a os a mi nogl i cosfd eos.
Os antibiticos ativos so glicopeptdeos [vancomicina e teicoplanina), Linezolida, Quinopristina e
Dalfopristina, e eventualmente tetraciclinas (Minociclina e Doxiciclina] e Rifampicina. O agente MRSA
pode causar infeco em todos os rgos e tecidos, sendo particularmente complexa s as infeces no
Sistema Nervoso Central, pulmes e corrente sangunea devido a questes fa rma coci nti ca s dos medi-
camentos disponveis.
Introduo de MARSA na Instituio
1. Admisso de pacientes infectados e/ou colonizados.
i
2. Equipe de sa d e coloniza d a ou infectada por MARSA (menos frequente).
Fatores de risco para a d qui ri r MRSA
Hospitalizao prolongada.
Uso prolongado de Antibiticos.
Pacientes com leses de pele ou procedimentos invasivos de d emora (UTI).
Infeco cirrgica.
Proximidade d e pa cientes infectados e col oni za d os por MARSA.
Pacientes restritos ao leito.
Reserva trios
So relacionados como reservatrios os grupos especiais de pacientes como os hemod ia lisa d os,
drogaditos, pacientes com eczemas extensos, diabetes mellitus insulino-dependente, pacientes
cirrgicos e pacientes em uso de antibiticos de amplo espectro, principalmente cefalosporinas.
Equipe hospitalar com col oni za o na sa l e outros locais menos frequentes de coloniza o,
como trato respira trio superior, perneo, reto, a ltera es de pele.
Meca ni smos d e tra nsmi sso
A pi i nci pa l via de transmisso de um paciente a outro por meio das mos da equipe de sa d e
t IMO se torna m tra nsitoria mente conta mina d a s. O M RSA pode permanecer at 3 horas nas mos
d: i equipe hospitalar e, no entanto, eliminado com a simples l a va gem das mesmas,
i i ii i i ,i i i i com ma teri a l e superfcies conta mina d os d o ambiente onde est o paciente com MRSA
1 hlo MHi p . -i . i i i cond i ci ona d o, equipa mento mdico, pronturio, torniquetes, equipos d e soro,
|i i i i |)(i i (:i oi i i i m ii conta mi na o.
ninimlMlO area em pacientes com secreo respira tria a bund a nte, como nos traqueostomi-
adoaoil ni i i i Unl i r ; i|iie necessitem d e a spira o.
i ' - 1 ' i ' ni ' ii emas extensos podem disseminar MARSA por esfoliao de clulas desca-
i u, n l . r . i l . i , |,i ,l ,-mi r
n-. | . 1 , 1 , 1 1 . i nu nis Ifim pouca i mportnci a na transmissSo.
164
Infeces Hospitalares MU S A c Diarreia infecciosa. 131
Medidas de Controle
PROTOCOLO
Col oca o do paciente em quartos ind ivid ua is ou coorte (sempre que possvel).
Isolamento de contato do paciente col oni za d o ou i nfecta d o, usa nd o luvas, avental, mscara,
cul os, quando rea liza d a a spi ra o traqueal.
Lavagem d a s mos a ntes e a ps contato com o pa ciente.
Uso d e equipamentos excl usi vos (termmetros, esfi goma nmetros, estetoscpios).
Vi gi l nci a dos resulta d os de cultura.
Identificao dos pa cientes colonizados e/ou infectados
Observa o d i ri a d os resultados d e culturas microbiolgica s posi ti va s para MARSA. o mto-
do mais utilizado, porm detecta somente 20 a 30% de MARSA; os pacientes coloniza d os no
so detectados.
Vigilncia epid emiolgica ativa d os ca sos confi rma d os, d efi ni nd o col oni za o ou i nfeco.
Ava l i a o d os contatos com pacientes portadores d e MARSA (com a sol i ci ta o d e swa b
nasal): dos pacientes com tempo de internao superior a 7 d ia s, pa cientes restritos ao leito,
pa cientes com uso de antibitico de largo espectro, pa ci entes tra queostomiza d os, porta d ores
de lcera de decbito.
Cultura de feri d a ci rrgi ca infectada, na a d mi sso de pacientes externos ao servio.
Identificao no pronturio do paciente, que ele portador de MARSA, qua nd o tiver alta hos-
pitalar e a ind a permanecer col oni za d o ou infectado.
Swab nasal da equipe hospitalar quando for um surto bem d etermina d o em que a equipe possa
ser a fonte d a infeco, conforme protocolo esta bel eci d o pela CCIH.
Erra d ica o d os portadores
A d escoloniza o de porta d ores, pa ciente e profissiona is de sa d e, no um procedimento pa d ro
recomend a d o em tod a s a s si tua es; somente ser justifica d a em vi gnci a d e surto e controle si stem-
ti co de porta d ores e, esta a o, deve ser d efinid a pelo Servi o ou Comi sso de Controle de Infeco
Hospita la r, pois pode ser custosa, ineficaz e selecionar cepas resistentes. A d escol oni za o da equipe
hospitalar porta d ora d e MARSA somente recomend a d a quando estes so implica d os epidemiologica-
mente no surto, ou a presenta m dermatites infectadas ou col oni za d a s por MARSA. Pacientes intubados,
tra queostomiza d os com col oni za o respiratria no devem ser d escol oni za d os ou tratados sem evidn-
cias clnicas e la bora toria is de infeco.
PROTOCOLO
Para a erra d i ca o do portador nasal a medida mais efica z a a pl i ca o na sa l de Mupirocina
tpica a 2/o, trs vezes ao dia, por 5 dias.
Banho com clorexidina degermante a 4/o, incluindo o couro cabeludo, por trs dias seguidos.
Quando as medidas a cima fa lha rem, rea liza r d escol oni za o com Rifampicina (600 mg/d ia V.O.,
por 5 dias) sozinha ou a ssocia d a ao sulfa metoxa zol (800 mg) + Trimetroprin (160 mg) 2 vezes
ao dia por 5 dias.
hi i i i i mmto d a s i nfeces: o antibitico d e escolha a Va ncomicina por via endovenosa. O uso
de Vi i ncni ni ci na inefetivo para a erra d i ca o de MARSA em regi o nasal e, portanto, no
recomendado.
165
> Precaues, Isolamento e Educao
Precaues
Avental de contgio: de manga longa para qualquer cuidado com o paciente; troc-lo 3 vezes ao dia.
Roupa de cama: troca diria, rotina normal do servio.
Mobilirio e equipamentos: utilizar o mnimo possvel e obedecer rotina de desinfeco do servio.
Outros artigos: descartar e desinfetar antes de sair do ambiente do paciente.
Desinfeco do quarto ou isolamento: rotina de desinfeco do servio.
Visita: restritas e instrudas pela enfermagem.
Exames externos: o servio para onde se dirigir o paciente dever manter as precaues.
Transporte do doente: uso de mscara para o mesmo (vide transporte intra-hospitalar e de infecta-
dos, captulo 4, pgina 51].
Isolamento Respiratrio - Rota de Transmisso Area
indicado quando for isolado MARSA de vias respiratrias inferiores, secreo de traqueostomias,
feridas cirrgicas extensas. Faz-se necessrio quarto nico com portas fechadas, uso de avental, luvas e
mscara para o contato direto com o paciente. O uso de mscara pode ser suspenso aps 48 horas do
incio da antibioticoterapia.
Precaues Padro ou Universal
De preferncia, o paciente dever estar em quarto nico ou com outros pacientes colonizados ou
infectados por MARSA. necessrio o uso de avental, exclusivo do paciente, e luvas ao contato direto
com eles, desprezando-as imediatamente aps o uso.
O avental de contgio obrigatrio para qualquer cuidado com o paciente; ele deve ficar na entra-
da do quarto e ser trocado pelo menos uma vez ao dia. Em unidade de terapia intensiva ele dever ser
trocado pelo menos trs vezes ao dia.
A lavagem das mos com sabo degermante imperiosa antes e aps o contato direto com o
paciente, e aps deixar o quarto (trplice lavagem das mos), pois as superfcies do quarto devem ser
consideradas contaminadas. Evitar ao mximo, nesses casos, sacudir as mos para retirar a gua; sec-
las com papel-toalha.
Toda pessoa que entrar no quarto e entrar em contacto com o doente dever calar luvas de
proteo.
Em situaes de epidemia, h necessidade de coorte de pacientes infectados e colonizados em
quartos separados dos no-infectados e/ou colonizados; preferencialmente, a enfermagem dever ser
diferente para estas duas populaes. Os pacientes com MARSA s podero passar para outra enfer-
maria aps comprovao de sua descolonizao.
Se necessrio, retirar o paciente com MARSA da unidade para realizar procedimentos diagnsticos
e/ou teraputicos, ele dever permanecer de mscara, ou com protetor (filtro] em traqueostomia (tanto
em respirao espontnea quanto ventilao mecnica}, dever ser transportado em maca para no
circular com a cama contaminada. O local que receber o paciente dever ter condies de manter as
precaues e/ou isolamento.
A desinfeco do quarto dever obedecer rotina estabelecida pelo hospital,
As roupas e o destino final do lixo tambm devero obedecer rotina normal do servio.
Educao Continuada
f um componente essencial das medidas de controle.
Silo necessrias reunies contnuas com a equipe hospitalar, alm de outros meios de comunicao, para a
i li 11 n u i; .11; iciio do problema (taxas de incidncia e fontes de transmisso) e discusso das medidas de controle.
l M.
Infeces Hospitalares MUSA c Diarreia infecciosa .m
Deve ocorrer uma divulgao ampla das medidas de controle para a equipe mdica, de enferma-
gem, tcnicos e auxiliares administrativos, com campanha extensa de lavagem de mos antes e imedia-
tamente aps o contato com o paciente.
Unidade
Data da Cultura
ide .v;5tiSlfl;:
da Cultura Stio de isolamento microblolgico
O Servio de Controle de Infeco Hospitalar [SC1H] recomenda as seguintes medidas:
( ] Uso de luvas para o contacto direto com o paciente.
( ) Uso de avental de contgio para o contato direto com o paciente.
( ] Uso de mscara.
[ ) Quarto nico.
( ] Enfermaria com outros pacientes MARSA.
[ ) Tratamento com Vancomicina EV na dose de mg, de / horas por dias.
( ) Banho com clorexidina por 3 dias.
( ) Descolonizao nasal com Mupirocina nasal tpico, 3 vezes ao dia, por 5 dias.
Data de incio: / /
( ) Lavagem das mos antes e aps o contacto com o paciente.
Observaes:
Mdico do SC1H;
Enfermeira do SC1H: .
( ) O SCI H recomenda a suspenso da
Enfermeira do SC1H: .
- -~onsan rias medidas acima na data de
- MARSA.
167
Identificao
Nome:
Clnica:
Data Admisso: __/__/ Data Sada:
Diagnstico da Doena de Base:
e Resultado de Cultura
S Material:
Inf. Comunitria ( J Topografia
Inf Hospitalar ( J Topografia
Colonizao ( ] Topografia..
Fatores de Risco Epidemiolgco
Uso de Antibiticos (Relatar): ,
Cirurgias: tipos/datas/cirurgio/anestesista/nstrumentadores _
Internamento em UTI: data da admisso:
Internamento em outra Unidade:
data da admisso: / / data da alta: _
Internamento em Outra Instituio (nomej:
Observaes:
Culturas d.
's Contactos de Risco C j
Re9|str Nome
Resultados de Cultur;
C J + -
168
Infeces Hospitalares MlSA e Diarreia infecciosa. 131
Medidas de Controle
Tratamento com Vancomicna ( J Tratamento com Mupirocin Nasal C
Isolamento - Quarto Individual C J Uso de Avental C J
Uso de Luvas C J Lavagem das Mos ( )
Banho com Chlorhexidina ( J Outros ( j
Descolonizao do Paciente (Culturas Nasais]:
1. Amostrai J+ ( ) - 2. Amostra [ }+ [ J- 3. Amostra ( ) +
Observaes:
C )-
Coletado por:
Responsvel peias Informaes
Diarreia
1. Em casos de diarreia, sugerindo ser infecciosa, ou seja, fezes muco-pio-sanguinolentas
acompanhada de febre e comprometimento varivel do estado geral, em ambiente hospitalar,
principalmente em enfermarias de alto risco e berrio, deve-se adotar medidas de Precauo
Entrica precocemente, visando evitar o aparecimento de surto.
2. Coproculturas demoram de 5 a 7 dias para um resultado que possa orientar a etiologia, fato esse
que justifica a adoo precoce de tais medidas. Nesse sentido, as precaues so indicadas
mesmo antes do resultado final.
3. As medidas de precaues entricas constituem-se de:
a. quarto individual, se possvel, para facilitar os cuidados com o paciente e diminuir o risco de
transmisso cruzada;
avental quando em contato direto com o paciente;
luvas quando em contato direto com o paciente ou material contaminado;
desinfeco de objetos antes de sair do quarto;
lavagem criteriosa das mos aps os cuidados com o paciente ou uso de soluo alcolica
(conforme protocolo] antes de proceder cuidados com outros pacientes.
4. Colher 3 amostras de coprocultura, uma a cada 48horas.
As coproculturas podem ser obtidas durante a evoluo clnica ou antibioticoterapia, e mesmo
aps sua cura para controle dos portadores (salmoneloses]. So exames que dependem de
enriquecimentos especiais para o isolamento dos enteropatgenos como Salmonella e Shigella
pnra adultos e sorotipos de coli patognicos para recm-natos e crianas no primeiro ano
do virin. Isto explica a demora para seu resultado final que depende tambm de confirmao
iuiolyicn para sua identificao.
169
5. A indicao de antibioticoterapia deve ser criteriosa, levando-se em considerao o risco do
paciente frente ao episdio agudo infeccioso.
Observaes. ..
O estado de portador assintomtico, no caso de salmonelose, pode ser prolongado mesmo em
vigncia de antibioticoterapia.
A resistncia bacteriana poder ser induzida se os critrios de escolha e indicao de antibiticos
no forem criteriosamente seguidos.
Vrus como o Rotavrus e outros so causadores espordicos de gastroenterites epidmicas espe-
cialmente em berrios onde relacionam-se alta morbidade; nesse caso o cumprimento de medidas de
higienizao das mos e isolamento de contato fundamental para conteno do surto.
Mdicos e de Enfermagem
Vigilncia Epidemiolgica, 172
Investigaes Epidemiolgica, 172
170
* Vigilncia Epidemiolgica
Vigilncia epdemiolgica de infeces hospitalares a observao ativa, sistemtica e continua da
ocorrncia e da distribuio dessas infeces entre os pacientes hospitalizados e dos eventos e condi
coes que afetam o risco de sua ocorrncia, com vistas execuo oportuna de aes de controle.
Tipos de Vigilncia
So indicados trs mtodos para a vigilncia epidemiolgica de infeces hospitalares:
1. Prospectivo.
2. Retrospectivo.
3. Prevalncia.
Cabe CCIH escolher o mtodo que seja mais adequado s caractersticas do hospital, estrutura
de pessoal e natureza do risco.
A vigilncia epidemiolgica poder incluir todos os pacientes, servios e procedimentos ou parte
deles. A definio sobre quais grupos de pacientes, servios ou procedimentos sero objetos de vigiln-
cia ser feita com base em critrios de:
1. Magnitude.
2. Gravidade.
3 Redutibilidade.
4. Custo.
Desta forma, a critrio da CCI H, poder-se- manter vigilncia epidemiolgica total (todos os pacien-
tes, servios, procedimentos) ou seletiva, orientada para o controle de determinada topografia, servio
ou procedimento.
A vigilncia epidemiolgica poder estender-se ao acompanhamento ambulatorial de egressos e
pacientes em ambulatrios, em especial na vigilncia de infeco cirrgica e de recm-natos.
Indicadores epidemiolgicos
Os indicadores mais importantes a serem levantados e analisados periodicamente por servio e
por hospital so:
Taxa de doentes com infeco hospitalar
Divide-se o nmero de doentes que apresentam infeces hospitalares pelo nmero total de sadas
(alta, bitos e transferncias) em determinado perodo.
Taxa de infeces hospitalares
Divide-se o nmero de episdios de infeces hospitalares pelo nmero total de sadas em deter-
minado perodo.
Taxa de doentes com infeco hospitalar por causa bsica de internao
obtida a mesma forma que a taxa anterior, somente se o numerador e o denominador tiverem a
mesma doena como causa de internao.
Estrutura percentual de infeco hospitalar por localizao topogrfica no paciente
laxas de infeco hospitalar por procedimentos de risco
Divide-se o nmero de pacientes submetidos a determinados procedimentos de risco que desen
volveram infeco hospitalar pelo nmero de pacientes submetidos a esse procedimento cm dele ,i
do perodo.
172
Vigilncia, ICpidcmiol,.ica 1.41
Exemplo:..
Taxa de supurao de ferida cirrgica de acordo com o potencial de contaminao.
(Vide captulo 12, pginas 1 54-1 62 sobre Infeco Hospitalar).
Taxa de infeco urinria aps cateterismo vesical.
Outros procedimentos de risco podero ser avaliados, sempre que a ocorrncia respectiva o
indicar, da mesma forma que de utilidade o levantamento das taxas de infeco cirrgica por
cirurgio e por servio.
Distribuio de infeces por microrganismos
Avaliando a incidncia de determinado organismo no nmero total de infeces hospitalares ou em
determinado stio.
Coelidente do sensibilidade aos antimicrobianos
Divide-se o nmero de cepas bacterianas sensveis a determinado antimicrobiano pelo total de
infeco hospitalar na instituio (a ser levantado periodicamente).
Indicadores de consumo de antimicrobianos
Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso teraputico, uso profiltico e total) no pe-
rodo considerado. Frequncia (%) com que cada antimicrobiano empregado, em relao aos demais.
Taxa de letalidade associada infeco hospiialai
Divide-se o nmero de bitos ocorridos em pacientes com infeces hospitalares pelo nmero de
pacientes que desenvolveram infeces hospitalares.
Taxa de infeco comunitria
Tendo como numerador o nmero de infeces comunitrias e como denominador o nmero de sadas.
Observao _
Os indicadores mnimos a serem calculados mensalmente so os 4 primeiros mencionados.
Coleta de dados
Os dados com os quais so produzidos os indicadores na vigilncia epidemiolgica das infeces hos-
pitalares devem ser coletados, preferencialmente, por metodologia ativa (busca), tendo suas fontes em:
Visitas dirias (membro da equipe da CCIH) e observao dos casos nas unidades de internao.
Resultados de exames microbiolgicos.
Pronturios de pacientes internados.
Outras anotaes de enfermagem.
Dispensao de materiais mdico-hospitalares, antimicrobianos e solues parenterais de gran-
de volume feita pelo servio de farmcia.
Exame de pacientes internados.
Laudos de exames radiolgicos, tomogrficos, endoscpicos, de patologia e outros.
Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME), indicadores hospitalares.
A escolha das fontes de dados a serem utilizados dever ser baseada em critrios de sensibilidade
estatstica. recomendvel a utilizao do maior nmero possvel de fontes.
No so recomendados os mtodos de coleta de dados para vigilncia epidemiolgica baseados
exclusivamente em notificao pelos mdicos ou enfermagem (mtodos passivos de produo de dados)
ou em reviso retrospectiva de pronturio.
Relatrios
O soivio de Controle de Infeces Hospitalares (SCIH) dever constituir os indicadores epidemio-
ljiicoM ndoiiidos, analis-los e interpret-los. Um relatrio com essas informaes dever ser publicado
173
periodicamente, submetido e aprovado pela Comisso de Infeces Hospitalares, divulgando a todos os
servios e direo, e promovido seu debate entre a comunidade hospitalar.
Os relatrios devero conter informaes sobre o nvel endmico das infeces sob vigilncia e
as alteraes de comportamento epidemiolgico detectadas, bem como sobre as medidas de controle
adotadas e os resultados obtidos.
Cada cirurgio dever receber, anualmente, um relatrio mostrando suas taxas individuais de infec-
o e a taxa mdia de infeco entre pacientes de outros cirurgies de servios equivalentes.
Investigaes Epidemiolgicas
Todas as alteraes de comportamento epidemiolgico [surtos, epidemias, aparecimento de novos
agentes ou aumento de gravidade] devero ser objetos de investigao epidemiolgica, cujo relatrio
ficar arquivado no SCI H.
As fases da Vigilncia Epidemiolgica compreendem:
a. Definio dos casos de doena com preciso e fundamentos.
b. Coleta de dados de forma sistemtica.
c. Consolidao ou tabulao dos dados significativos.
d. Anlise e interpretao.
e. Divulgao dos dados.
Os mtodos de vigilncia epidemiolgica conhecidos so:
Notificao Passiva ou Retrospectivo.
Busca Ativa ou Prospectivo.
NNISS.
Notificao Passiva
A Notificao Passiva um mtodo tambm chamado de retrospectivo, pois baseia-se nos dados
fornecidos pelo pessoal mdico e de enfermagem que atendem o paciente de caso de Infeco Hospita-
lar, e realizada por meio da reviso de pronturios pela equipe de CCIH, aps a alta do mesmo.
Esse mtodo apresenta uma srie de desvantagens, como: falta de padronizao de dados transcri-
tos nos pronturios, diagnstico da infeco do paciente aps a alta do mesmo, reviso de pronturios e
fichas de paciente que, muitas vezes (maioria), se encontram incompletos e, s vezes, no notificados.
A anlise de pronturios, por ser tardia, no possibilita a deteco precoce dos surtos, apesar de
permitir deteco e anlise eficaz dos casos de Infeco Hospitalar.
Busca Ativa
Atualmente o mtodo mais aceito em relao Infeco Hospitalar Tambm chamado de pros-
pectivo, realizado pela prpria CCIH, tem a finalidade de identificar a Infeco Hospitalar no momento da
ocorrncia. Este mtodo permite analisar fatores de risco e medidas de controle.
Um membro da CCIH, preferencialmente uma enfermeira, deve:
visitar unidades de internamento, observando a presena de fatores de risco e comunicando a
enfermeira da unidade ou setor;
orientar isolamentos e precaues que se fizerem necessrias;
revisar pronturios na busca de possvel infeco, definindo se comunitria ou hospitalar;
observar resultados laboratoriais, como resultados de hemogramas e culturas, e laudos de raios X i li
trax;
174
V i g i l n c i a Kpideniiolgi ica,14l
observar objetivamente pacientes com febre, com procedimentos invasivos e com incio ou troca
de antibiticos;
buscar informao mdica da presena de infeco hospitalar;
registrar ficha de notificao de infeco hospitalar se for comprovada.
Fatores de risco a serem observados e monitorados durante a busca ativa:
Internamento superior a 7 dias.
Cirurgia de mdio e grande porte.
Diabete.
Cateter venoso central.
Cateter urinrio.
Cnula de intubao traqueal.
Traqueostomia.
Pacientes de UTI e de berrios.
Leucemia, linfoma, granulocitopenia, AIDS.
Esta periodicidade de visitas variar conforme:
Tamanho do hospital.
Rotatividade de pacientes.
Gravidade dos casos.
Frequncia dos procedimentos invasivos.
Disponibilidade de tempo da equipe de CCIH.
O CDC - Center of Disease Control [Atlanta, EUA) apresenta critrios para sinais e sintomas de
infeco, cabendo CCIH padroniz-los com modificaes ou no.
Se detectada Infeco Hospitalar [lH), notificar por intermdio de instrumento definido pela CCIH.
Se houver suspeita de infeco sem confirmao, em funo de dados no-disponveis, a ficha de notifi-
cao dever ser preenchida para posterior confirmao ou no.
As visitas peridicas s unidades de internao permitem enfermeira do SCI H ou CCIH avaliar
constantemente as condies evolutivas relacionadas ao ensino [educao continuada) aos pacientes,
visitantes e principalmente s equipes de sade em relao Infeco Hospitalar.
Relatrios
Resta CCIH condensar os dados de l H, elaborar clculos de taxas e ndices aos quais sero apre-
sentados em reunies gerais ou de servios, envolvidos, buscando comparao, discusso e ensino.
NNIS
O NNIS (NationalNosocomal Infections Surveillance] um sistema norte americano coordenado pelos
CDC's [Centers for Disease Control and Preventiori) que teve incio nos anos 70 e desenvolveu um sistema de
padronizao nacional de critrios diagnsticos de infeco hospitalar, coleta e processamento de dados. Seu
objetivo monitorar as infeces hospitalares e orientar as aes de preveno. Os componentes epidemiolgi-
cos estudados so:
infeces em UTI's relacionadas aos dispositivos invasivos compreendendo sondagem vesical de
demora, cateter venoso central, ventilao mecnica e suas respectivas densidades de utilizao. Os
pacientes da UTI so classificados quanto permanncia e gravidade, gerando um fator de correo
das taxas de infeco, pois se espera que servios com pacientes mais graves ou de longa permanncia
Icnhim maior incidncia de infeces hospitalares;
175
infeco em berrio/UTI neonatal classificado segundo peso do recm-nato tambm para estratifi
car a incidncia de infeco hospitalar pelo risco no caso de baixo peso;
infeco em stio cirrgico classificado conforme complexidade e tipo de cirurgia por cirurgio, den-
sidade de utilizao de antimicrobianos e padro de resistncia bacteriana aos antimicrobianos.
Atualmente, cerca de 285 hospitais, em 42 Estados nos EUA, enviam seus dados de forma voluntria
e annima, e esses dados so processados e divulgados em boletins onde so exibidas as taxas mdias de
infeco hospitalar por componente e a diviso em percentil para comparao entre os diversos centros.
O programa tem mostrado eficincia na reduo da incidncia de infeces hospitalares, sendo
um modelo para o mundo. Muitas das suas recomendaes so utilizadas pelos servios de controle de
infeco hospitalar no Brasil.
No entanto, a adoo da sua metodologia em nosso pas tem recebido crticas por parte de alguns "experts",
sob a alegao de ser muito trabalhosa e que o tempo dispensado para tal seria melhor utilizado em aes que
visassem a educao profissional e vigilncia dos processos de atendimento com efeitos imediatos no controle
das infeces hospitalares.
Implantao da metodologia NNIS em UTI
PROTOCOLO
1. So considerados pacientes NNIS todos aqueles que so internados em uma data distinta da
sua sada hospitalar.
2. Para aqueles doentes que ficam internados mais de um dia, no so considerados os que tm como
razo primria de hospitalizao o atendimento psiquitrico, reabilitao e "casas de repouso".
3. So tambm excludos os pacientes submetidos, exclusivamente, a procedimentos ambulato-
riais; medicaes especiais como quimioterapia; dilise ou cateterismo cardaco.
4. So considerados pacientes NNIS da unidade de terapia intensiva adulto e infantil, qualquer
paciente que preencha os critrios NNIS e seja admitido em rea que realize observao in-
tensiva, diagnstico e procedimentos teraputicos para adultos e crianas gravemente doentes.
Estas unidades podem ser subdivididas, caso prestem atendimento especializado. Devem ser
excludas as reas que prestam cuidados intermedirios, apenas monitorizao a distncia e
unidades de transplante de medula.
5. Para a UTI neonatal/berrio de alto risco, alm de serem pacientes NNIS, eles devem estar
gravemente doentes, sob cuidados do neonatologista e apresentarem uma das seguintes con-
dies; peso ao nascer de at 1.500 g; cateter umbilical; suporte ventilatrio; infeco poten-
cialmente grave ou ps-operatrio.
6. Um paciente considerado sob ventilao mecnica quando recebe uma respirao continua-
mente assistida por meio de traqueostomia ou entubao endotraqueal. A utilizao de presso
respiratria intermitente positiva, presso final nasal positiva, presso area nasal contnua no
so consideradas ventilao, exceto se administradas via entubao ou traqueostomia.
7. Um acesso vascular central aquele que termina no corao ou em um grande vaso. O cateter
umbilical includo neste grupo.
8. Catter urinrio ou sonda de Foley um tubo de drenagem inserido na bexiga do paciente via uretra,
que mantido conectado a um sistema coletor. Neste grupo no includa a sondagem de alvio.
9. Uma infeco associada ventilao ou ao cateter central se manifestar-se at 48 horas dn
MM 1 1 ' i MM, , 1 , 1 , ,i n; K ) . ser que haja grande evidncia da sua associao. No c; IMO d;i .' .nncl.i vinin . i i
este i nu K K li i c estendido para 7 dias.
176
141
10. Diariamente, so contados quantos pacientes foram admitidos no dia anterior, o total de pacien-
tes presentes no momento da vigilncia e ainda, os casos com sondagem vesical; ventilao me-
cnica e cateter vascular central. Ainda prevista a notificao em ficha prpria dos episdios
de infeco hospitalar e seus fatores de risco. So seguidos os critrios diagnsticos definidos
pelo Ministrio da Sade e CDC, apresentados em fluxogramas anexos.
11. Semanalmente os pacientes so avaliados e classificados quanto sua gravidade a partir do
ndice ASIS (Average Severityof/llness Score").
12. Na virada do ms, so contados os pacientes egressos do ms anterior e somadas as suas dirias.
13. Os recm-nascidos so estratificados de acordo com o seu peso ao nascer e toda a vigilncia
realizada dentro destes estratos especficos.
14. Habitualmente, estes pacientes so subdivididos em trs grupos de acordo com seu peso ao nascer:
peso menor ou igual a 1.500 g; de 1.501 a 2.500 g e acima de 2.500 g. Recentemente, tem sido pro-
posta a subdiviso da faixa de peso menor de l .500 g, tomando-se como parmetro o peso de l .000 g.
15. Os procedimentos invasivos avaliados no trato respiratrio so os mesmos que nos adultos, mas
para o acesso vascular includo o cateter umbilical. No avaliada a instrumentao urinria,
sendo que muitos hospitais substituem-na pela nutrio parenteral prolongada.
Sistema de classificao clnica quanto gravidade - ndice ASIS
Paciente em ps-operatrio, necessitando de observaes de rotina, mas no de cuidados mdicos
ou de enfermagem intensivos. Esses pacientes geralmente recebem alta da UTI em 48 horas; alguns
desses pacientes podem ter sido manipulados em saia de recuperao.
Pacientes fisiologicamente estveis, requerendo observao integral profiltica, sem necessidade
de cuidados mdicos ou de enfermagem intensivos (cuidados mdicos equivalentes ao paciente de
rotina ps-operatrio). Exemplos destes pacientes so aqueles admitidos para excluir um infarto do
miocrdio e pacientes que esto estveis, mas ingeriram drogas.
Pacientes fisiologicamente estveis, requerendo monitoramento e enfermagem intensivos (exemplo:
paciente estvel, em coma ou com falncia renal crnica).
Pacientes fisiologicamente instveis, exigindo cuidados intensivos mdicos e de enfermagem, com
necessidade de frequentes reavaliaes e ajustes de terapia (exemplo: pacientes com arritmias
cardacas, cetoacidose diabtica sem coma, choque sptico, coagulao intravascular disseminada).
Pacientes fisiologicamente instveis, que esto em coma ou choque (PA menor ou igual 90 poi 3
horas ou necessitando de terapia com drogas vasoaivas) ou necessitando de reanimao crdio-
pulmonar e cuidados intensivos mdicos e de enfermagem para constantes reavaliaes.
177
Ficha de Registro de Pacientes e Dispositivos Mensais
Componente NNIS Unidade:
Faixa de Peso:
B| Ms:
Nmero de pacientes no 1dia do ms : Nmero total de dias de internamento dos pacientes no r dia do ms:
m
m
i m Mdicos
Dia Pacientes Admisses
Sonda
vesical
Cateter venoso
central
Ventilao
mecnica
Nutrio
parenteral
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02
03
04
05
06
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31
l TOTAL
> Antimicrobianos, 180
Antibioticoterapia, 180
Srgi o Ri cardo Penteado Fi lho
Consenso sobre o uso racional de antibiticos - Ministrio
da Sade CMS] 1998- Secretaria de Poltiras do Sa
Coordenao de Controle de Infocio l lospiuilm
178
Especialidades Procedimentos Mdicos
> Antimicrobianos
O que so?
So produtos capazes de destruir microrganismos ou de suprimir sua multiplicao ou crescimento.
Denominamos antimicrobianos dois tipos de produtos:
Antibiticos
Antimicrobianos produzidos por microrganismos [bactrias, fungos, actinomicetes]. Ex.: penicilinas.
Quimioterpicos
Antimicrobianos sintetizados em laboratrio. Ex.: sulfas, quinolonas.
O que Infeco Hospitalar?
qualquer infeco adquirida aps a admisso do paciente no hospital e que se manifesta durante
a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou com os procedimentos
hospitalares.
Como Diagnosticar um Caso de Infeco?
O diagnstico de um estado infeccioso fundamenta-se em resultados clnicos, epidemiolgicos e
laboratoriais.
Os resultados laboratoriais garantem a correo do diagnstico e justificam o tratamento.
A anamnese detalhada, que valoriza dados epidemiolgicos, contatos e viagens, pode sugerir
causas no-infecciosas como:
colagenoses;
neoplasias;
hipersensibilidade;
atelectasia;
embolia;
edema pulmonar;
diarreias crnicas no-infecciosas como clon irritvel, doena de Crohn;
causas infecciosas no-bacterianas, como infeces virais, que no requerem antibioticoterapia.
O paciente com quadro infeccioso apresenta queda do estado geral, febre e sinais de
localizao.
Febre no sinal de infeco, principalmente em pacientes idosos, recm-nascidos,
imunodeprimidos e na presena de taquicardia e de apnia.
A interpretao dos resultados deve ser feita junto com a avaliao do quadro clnico (infeco X
colonizao).
Na dvida, a clnica soberana.
* Antibioticoterapia
O que ?
o tratamento de pacientes com sinais e sintomas clnicos de infeco pela administrao de
antimicrobianos.
A antibioticoterapia tem a finalidade de curar uma doena infecciosa (cura clnica]
ou de combater um agente infeccioso situado em um determinado foco de infeco (cura
microbiolgica).
180
Antibioticotwapia: Uso racional de A.ntiinicrobi<uute 151
Pode ser utilizada de forma teraputica - Que implica na utilizao de antimicrobianos a partir de
um diagnstico preciso, ou presuntivo da etiologia do processo infeccioso, fundamentado na anamnese,
nos exames clnicos e laboratoriais.
H Necessidade de Isolar o Agente Etiolgico?
As possibilidades etiolgicas so mltiplas e os perfis de sensibilidade aos antimicrobianos so
variveis.
recomendvel o isolamento de rotina:
em todas as infeces hospitalares;
nas infeces comunitrias graves.
O isolamento pode ser dispensado, como rotina, para os agentes com susceptibilidade
previsvel:
sfilis;
granuloma venreo;
cistite comunitria;
erisipela;
pneumonia comunitria sem sepse;
furunculose de repetio em pacientes de baixo risco para estafilococos resistentes oxacilina
(sem histria de uso de drogas endovenosas, hospitalizao ou regime de paciente-dia at um
ano antes, e uso prolongado de antimicrobianos).
A interpretao dos resultados deve se dar junto avaliao do quadro clnico e laboratorial, consi-
derando infeco ou apenas colonizao.
Uma Infeco Necessita de Tratamento Antibitico?
Nem toda infeco necessita de teraputica antibitica.
No tratar:
abscessos de parede (drenar);
lceras cutneas crnicas;
bacteriria assintomtica, com exceo de grvidas, e antes de imunossupresso aguda, tais
como pulsoterapia e quimioterapia antileucmica;
febre relacionada a cateter venoso profundo de curta permanncia, sem sepse, em geral, se
resolve com a retirada do cateter;
diarreias infecciosas, autolimitadas em sua maioria;
flebites no-purulentas.
Como Escolher um Antimicrobiano?
O princpio bsico da terapia antiinfecciosa a determinao do agente causal da infeco e de sua
susceptibilidade aos antimicrobianos.
Como regra, o diagnstico de infeco deve ser embasado em resultados clnicos, epidemiolgicos
e laboratoriais.
Em muitas doenas infecciosas o quadro clnico e os dados epidemiolgicos permitem a presuno da
etiologia com grande margem de certeza. Por exemplo, sarampo, caxumba, erisipela, pneumonia pneumo-
ccica. Em outras circunstncias, importante a identificao do agente etiolgico e de sua sensibilidade
nos antimicrobianos por meio de exames laboratoriais. Por exemplo, pielonefrite, peritonite, sepse.
181
[ " s p ( ! c i ; i l i ( l ; i ( l ( ! s Proc edimentos Mdi c os Antibioticoterapia; Uso racional de Antimicrobianos 151
l m c as o de urgnc i a, i ni c i a-s e o tratameni o o mai s rp i do p os s vel , p oi qnc : s eu s uc es s o dep endi
da p i e dadc c om < | ue o anl i mi c robi ano adequado i ndi c ado.
Antes de Pres c rever um Anti mi c robi ano o que s e deve Conhec er?
A es c ol ha dos anti mi c robi anos deve s er ori entada p or i nformaes relativas ao s ti o de i nfec o, ao
agente c aus al , gravi dade, aos dados ep i demi ol gi c os , ao hos p edeiro e ao p roduto a s er uti l i zado.
Stio da Infec o
imp ortante definir [ou p res umir, no c as o emp ric o] s e a i nfec o c omuni tri a ou hos p i tal ar. Nes -
te c as o, veri fi c amos o p erfil de s ens i bi l i dade dos mi c roorgani s mos i s ol ados das i nfec es no hos p ital.
Agente c aus al e gravi dade - as i nformaes ep i demi ol gi c as
Pos s vel c aus a e s us c eti bi l i dades s o bas eadas nos dados c l ni c os p regres s os do hos p i tal ou da
regi o.
Hos p edei ro e dados ep i demi ol gi c os
Para o di rec i onamento terap uti c o, imp ortante c onhec er:
i dade;
hi s tri a p regres s a de hi p ers ens i bi l i dade a anti mi c robi anos ;
funes hep tic a e renal;
p os s vel gravi dez;
es tado i munol gi c o;
c oagul op ati as ;
his tria de al ergi as ;
us o rec ente de anti bi ti c os ;
s e es t hos p i tal i zado h muito temp o ou s e foi hos p italizado rec entemente;
p erfi l e s ens i bi l i dade dos mi c rorgani s mos aos anti mi c robi anos ;
frequnc i a dos mi c rorgani s mos nos di ferentes ti p os de i nfec o;
doena de bas e;
p os s vel i ns ufi c i nc i a de rgos .
Produto a s er utilizado
c omp os i o qumic a e modo de ao;
farmac oc i nti c a ( abs oro, di s tri bui o, metabol i s mo e exc reo);
es p ec tro de ati vi dade;
dos e a s er p res c ri ta;
vi a, intervalo e forma de admi ni s trao;
vi a e forma de el i mi nao;
di s tri bui o ( p el os tec i dos , c avi dades e lquidos orgni c os ];
c ap ac i dade de interagir c om outros anti bi ti c os ( s inergis mo ou antagoni s mo, p otenc i al i zao de
efei tos );
i nc omp ati bi l i dade farmac uti c a;
p otenc i al de induzir c ep as bac teri anas res is tentes ;
efeitos advers os ( toxi c i dade, reaes de hi p ers ens i bi l i dade e mani fes taes c ol aterai s );
c ontra-i ndi c aes ;
c us to.
E no Cas o do Tratamento Emp ri c o?
i )| iclonalmente, p ode-s e es c olher anti mi c robi anos ap s di agns ti c o obtido em anamnes e detalhada.
A' , ml ormaes fornec i das na c ons ul ta vo:
i ndi c nr a urgnc ia do incio do tratamento;
i ii ii:i i i i i i u es c ol ha i ni c i al do anti mi c robi ano adequado ao c as o;
i i r . i i i n. i l . 1 1 i i es c ri o de medi c amento deforma emp ric a.
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O tratamento emp ri c o no p res c i nde, c ontudo, da c ol eta de amos tras p ara c ul tura antes do inc io
da anti bi oti c oterap i a emp ri c a. A c ol eta deve s er fei ta em todos os c as os p ara, p os teri ormente, c onfi rmar
ou redi rec i onar o tratamento anti mi c robi ano.
Outra p rtic a rec omendada a utilizao de exames bac teri os c p i c os que s o real i zados rap i da-
mente e res ultam em i nformaes teis p ara di rec i onar a terap uti c a.
O tratamento emp ri c o exc eo, no regra.
Como Proc eder Quando Houver mai s de um Anti mi c robi ano Adequado?
Dentre os p os s veis anti bi ti c os efetivos , deve-s e s emp re es c ol her c om bas e em:
menor toxi c i dade;
vi a de admi ni s trao mai s adequada;
menor i nduo de res i s tnc i a;
p enetrao em c onc entrao efi c az no s tio da i nfec o;
p os ol ogi a mai s c moda;
menor c us to.
Aval i ar c ri teri os amente o us o de c efoxi ti na e de outras drogas de ltima gerao.
A As s oc i ao de Anti mi c robi anos Indi c ada em que Cas os ?
Nas i nfec es graves ( tratamento emp ri c o)
Na p reveno res i s tnc i a de mi c rorgani s mos
p or s el eo e/ou p or i nduo (Pseudom onas aeruginos);
p or i nfec o mista ( abdome e p el ve);
p or s i nergi s mo em outras s i tuaes ( i nfec o p or enteroc oc o ou Ps eudomonas , tuberc ul os e,
hans enas e);
eventual mente em outros germes mul ti rres i s tentes .
Na s el eo de c ep as res i s tentes no hos p i tal
Como Aval i ar a Anti bi oti c oterap i a?
Pela res p os ta c l ni c a e l aboratori al em 48 a 72 horas :
c urva febri l ;
.
l euc ograma;
s i nai s es p ec fi c os p ara c ada ti p o de i nfec o.
Pelos res ul tados de c ul turas - s egundo os c ri tri os de:
toxi c i dade;
p enetrao no s tio de i nfec o;
nec es s i dade de as s oc i ao;
di s funo de rgos ;
i dade, gravi dez;
outros c ri tri os , mes mo que haja mel hora c l ni c a.
No c as o de p ac i entes neutrop ni c os ou de i nfec es p or mi c robi ota mis ta ( exemp l o: i ntra-abdomi -
nal e p l vi c a) deve-s e veri fi c ar s e os agentes i s ol ados s o s ens vei s ao es quema.
Anti mi c robi anos Previ nem Infec es ?
A p rofi l axi a c l ni c a i ndi c ada p ara p reveni r o des envol vi mento de i nfec o s i ntomti c a ou a p ro-
p agao da doena. A p reveno fei ta p ela admi ni s trao de um anti mi c robi ano antes , durante ou
i medi atamente ap s a exp os i o a um agente i nfec c i os o.
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Antibioticoterapia: Uso racional < lo Aiitiniicrobianos I
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.51
Utiliza-se profilaxia antimicrobiana dependendo de:
eficcia da droga na preveno da infeco;
durao da exposio e probabilidade de reexposio ao agente infeccioso;
defesas do paciente;
probabilidade de o paciente desenvolver infeco sintomtica;
gravidade da doena a ser prevenida;
aceitabilidade da draga baseada em suas potenciais reaes adversas;
probabilidade e consequncias da promoo de resistncia [s] droga(s];
custo e disponibilidade do regime profiltico.
A Profilaxia Antimicrobiana de Infeces No-Cirrgicas Indicada?
Na preveno de doena meningoccica
Indicao: para os contactantes domiciliares e outros contatos ntimos e prolongados, maiores
ou iguais a quatro horas, durante 5 a 7 dias, antes do incio da doena.
Droga: Rifampicina (adultos: 600 mg duas vezes ao dia; crianas de um ms a 12 anos: 10 mg/kg
duas vezes ao dia.
Incio: preferencialmente nas primeiras 24 horas desde que o diagnstico tenha sido feito no
caso primrio, sendo prazo mximo at l O dias aps o incio do sintoma.
Durao: dois dias.
Na preveno primria de crises recorrentes de febre reumtica
Indicao: pacientes com histria clnica bem documentada de surto agudo de febre reumtica.
Droga (por ordem de escolha]:
Benzilpenicilina benzatina, intramuscular, dose de l ,2 milhes de unidades a cada trs semanas;
Fenoximetilpenicilina, oral, 250 mg, 2 vezes ao dia;
Sulfadiazina, oral - (pacientes > 30 kg: l g, uma vez/dia e paciente < 30 kg: 500 mg, uma vez/dia];
Eritromicina, adultos: 250 mg duas vezes ao dia e crianas: 125 mg, 2 vezes ao dia;
Em casos de alergia penicilina utilizar eritromicina (na primria] e sulfadiazina (na recorrente]:
Incio: to logo tenha sido estabelecido o diagnstico.
Durao: cardite reumtica tem alto risco de recorrncia. A profilaxia de longo prazo, at a idade
adulta ou por toda a vida, mesmo a cirurgia vascular, incluindo troca valvar.
No apresentando cardite nos ataques prvios, o risco de envolvimento cardaco em caso de re-
corrncia menor. Interrompe-se a profilaxia aps alguns anos (aps o paciente completar vinte anos,
desde que no haja recorrncia nos ltimos cinco anos).
Na preveno de meningoencefalite por Haemophillus influenzae tipo b (Hib)
Indicao: risco limitado a crianas com menos de quatro anos de idade, mas devem ser tratados:
os contatantes familiares:
crianas com menos de 4 anos de idade;
adultos que tenham contato com crianas de at 4 anos de idade se dois casos forem
identificados.
creches:
ao identificar um caso, a profilaxia indicada necessariamente para crianas com menos de
dois anos e opcionalmente para todas as crianas;
se 2 casos forem identificados no perodo de 60 dias, todos os contatantes devem ser trata-
dos, inclusive os adultos.
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Droga: Rifampicina, oral (adultos e crianas maiores de um ms: 20 mg/kg, uma vez ao dia
(dose mxima 600 mg/dia]; crianas menores de l ms: l O mg/kg, uma vez ao dia. ,. ,
Incio: to logo tenha sido estabelecida a suspeita.
Durao: quatro dias. j f.
Na preveno de infeco pneumoccica em paciente esplenectomizados
Indicao: esplenectomizados anatomicamente ou funcionalmente como, por exemplo, anemia
falciforme.
Droga: Fenoximetilpenicilina, via oral (adultos, jovens e crianas de cinco anos ou mais: 250 mg,
duas vezes ao dia; crianas abaixo de cinco anos: 125 mg, duas vezes ao dia].
Incio: aps esplenectomia.
Durao: por dois a trs anos.
Na preveno de coqueluche em crianas expostas
Indicao: crianas menores de um ano e crianas no-imunizadas abaixo de sete anos esto
sob maior risco.
Droga: Eritromicina, via oral, 40-50 mg/kg/dia (mximo 2 g/dia], dividida em 4 doses.
Incio: aps contato com portadores.
Durao: 14 dias.
Na preveno de infeces bacterianas recorrentes do trato urinrio
Indicao: mulheres jovens e de meia idade, no-gestantes, com dois ou mais episdios recor-
rentes de novas infeces em seis meses, ou trs ou mais episdios por ano.
Droga: (por ordem de escolha]:
Sulfametoxazol (400 mg] + Trimetoprim (80 mg], via oral, uma vez ao dia, noite.
Nitrofurantona, (500 mg], via oral, uma vez por dia, noite.
Norfoxacino (200 mg], via oral, uma vez por dia, noite.
Cefalexina (l 25-250 mg], via oral, uma vez por dia, noite.
Incio: logo aps a constatao de recorrncia.
Durao: de 6 meses a um ano, geralmente. Se houver recorrncia de infeco dentro de trs
meses a profilaxia deve ser ministrada por dois anos. A profilaxia diminui a recorrncia em 75%,
em geral.
Na preveno de otite mdia aguda recorrente
Indicao: crianas com pelo menos trs episdios de otite mdia aguda durante os ltimos seis
meses ou quatro episdios em um ano.
Droga: as drogas mais eficazes, sua dosagem e durao ideal de profilaxia ainda no foram
claramente estabelecidas. No momento utiliza-se:
Amoxicilina 20 mg/kg, via oral, uma vez ao dia, ao deitar-se ou;
Sulfametoxazol + trimetropima via oral, 20 mg/kg (em sulfa], l vez ao dia, ao deitar-se.
Incio: logo aps constatao da recorrncia.
Durao: seis meses ou durante o inverno e a primavera quando a incidncia da infeco do
trato respiratrio maior.
Na preveno da difteria
liidicuQo: em crianas suscetveis, expostas.
185
Especialidades - Procedimentos Mdicos
Droga: Eritromicina, via oral, 40-50 mg/kg/dia [mximo 2 g/dia], dividida em 4 doses.
Incio: aps o diagnstico do caso ndex.
Durao: 7 dias.
A Profilaxia Antimicrobiana Feita em Cirurgia?
A profilaxia utilizada para reduzir riscos de infeco no stio da cirurgia, mas no tem como finali-
dade reduzir o risco de infeco em outros stios -como o aparelho respiratrio ou urinrio.
Obsewavos
No h indicao de profilaxia antimicrobiana na maioria das cirurgias limpas e potencialmente
contaminadas porque sua utilizao no determina a reduo da taxa de infeco da ferida.
No h evidncia de que a manuteno da profilaxia antimicrobiana em pacientes que permanecem
com tubos, sondas ou cateteres por um perodo igual ou maior que 72 horas, reduza as taxas de infeco
da ferida ou de outros stios.
0 espectro deve ser relacionado microbiota [flora bacteriana] a ser encontrada no stio cirrgico
e compatvel com o perfil de sensibilidade determinado pelo hospital.
0 uso prolongado de antibitico no ps-operatrio no reduz o risco de infeco e aumenta o
custo, a resistncia bacteriana e os efeitos colaterais indesejveis.
A profilaxia antimicrobiana indicada em:
intervenes cirrgicas em pacientes idosos, imunodeprimidos, portadores de mais de trs
diagnsticos ou diabticos descompensados;
cirurgias contaminadas, exceto em cirurgia proctolgica orificial e na drenagem de abscessos
localizados em pacientes clinicamente estveis;
cirurgias cardacas com uso de circulao extracorprea;
cirurgias ortopdicas [limpa, com prtese];
cirurgias vasculares perifricas (limpa, com prtese];
cesariana aps o clampeamento do cordo umbilical (dose nica];
histerectomias.
Cirurgias especiais como:
hrnias multirecidivadas;
hrnias incisionais volumosas;
implantes de prteses;
esplenectomia, na hipertenso portal;
cirurgias neurolgicas limpas e potencialmente contaminadas;
cirurgias urolgicas.
Drogas utilizadas na profilaxia cirrgica
Cefalosporinas de 1a gerao so as drogas de escolha para a maioria das especialidades cirrgi-
cas, via endovenosa, de preferncia.
A Cafazolina tem meia-vida de duas horas e cobre, portanto, cirurgias de at 3-4 horas de durao.
A Cefalotina possui meia-vida mais curta (28 minutos], obrigando a reutilizao a cada uma hora de cirurgia.
Nas cirurgias neurolgicas limpas e potencialmente contaminadas tambm pode ser usada a
amoxicilina/clavulinato.
Nas cirurgias urolgicas tambm se poder utilizar quinolonas injetveis.
Se houver necessidade de associao de uma droga anaerobicida recomenda-se o Metronidazol.
Incio da profilaxia
A profilaxia antimicrobiana em cirurgia tem incio na induo anestsica. 0 antimicrobiano ineficaz
quando n 1" dosn administrada trs horas aps iniciada a cirurgia.
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Antibiotieoterapia; Uso raciona,! de Antimierolrianos 15
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Durao do tratamento
Dose nica que cubra o tempo da interveno, podendo ser prolongada caso o tempo da cirur-
gia exceda o dobro da meia-vida da droga utilizada.
Pode ser prolongada at, no mximo, 24 horas aps a cirurgia.
Geralmente no so necessrias doses ps-operatrias de drogas profilticas.
Quase nenhum dado apoia a necessidade de profilaxia alm de 24 horas.
No recomendado estender a profilaxia alm do tempo transcorrido da cirurgia.
A profilaxia antimicrobiana no funciona como substituto para anti-sepsia adequada, a tcnica
cirrgica correia e a avaliao precisa do paciente.
H restries para a profilaxia antimicrobiana?
As cefalosporinas de 3a e 4a geraes devem ser utilizadas apenas nos casos de infeco grave.
Os aminoglicosdeos no devem ser utilizados para profilaxia.
O cloranfenicol no deve ser utilizado para profilaxia, porque sua mais grave complicao [aplasia
medular] no dose-dependente e seu custo similar ao de outras drogas de menor toxicidade [ex.:
metronidazol].
A droga selecionada para profilaxia no deve ser recomendada para o tratamento de infeces
estabelecidas.
Padronizao e Controle de Antimicrobianos
Todo hospital deve ter uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar [CCIH] e uma
Comisso de Farmcia e Teraputica. Essas duas comisses so as responsveis por:
padronizar os antimicrobianos de uso na instituio [de acordo com critrios preestabelecidos];
estabelecer o controle permanente da prescrio de antimicrobianos no hospital, prin-
cipalmente para as cefalosporinas de 3a e 4a geraes, aminoglicosdeos, quinolonas,
novos betalactmicos.
Como Padronizar os Antimicrobianos?
A padronizao deve ser diferenciada de acordo com as caractersticas da instituio:
hospitais de pacientes crnicos;
hospitais de atendimento primrio;
hospitais com UTI.
Anualmente, deve ser feita a reviso para as drogas padronizadas de 1a e 2a escolhas por tipo de
antimicrobiano modificando, se necessrio:
o perfil de resistncia dos germes a estas drogas;
o quadro epidemiolgico das patologias mais frequentes do hospital;
a facilidade de aquisio;
o custo.
Como Controlar o Uso de Antimicrobianos?
O controle dos antimicrobianos pode ser feito de forma diferenciada pelo tipo de instituio ou pela
disponibilidade de recurso para o controle.
importante que haja um acompanhamento das drogas administradas em cada caso de modo a
impedir o uso inadequado destes medicamentos.
O uso incorreto ou abusivo de antimicrobianos induz resistncia, a reaes adversas e provoca
1 1 ; i: ;i i is desnecessrios.
A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar [CCIH] precisa conhecer todos os casos que estio
l i i ! Mi l i > ir:n (In antibitico, e em que proporo.
187
Modalidade de controle Sem Reserva teraputica [rotina]
O mdico pode prescrever qualquer antimicrobiano disponvel no hospital preenchendo, no
primeiro dia, um formulrio de requisio do medicamento informando a localizao do paciente,
a finalidade e a durao prevista de uso da droga. Estas informaes servem para a CCIH avaliar
a adequao da prescrio.
Opcionalmente, a ficha pode ser preenchida somente para alguns antimicrobianos selecionados
dentre o total disponvel no hospital (processo alternativo para hospitais com recursos humanos
restritos na CCI H com a desvantagem de impedir a avaliao das prescries dos medicamen-
tos excludos].
Modalidade de controle Com Reserva teraputica
A prescrio de antimicrobianos selecionados entre os mais caros, mais txicos e mais indutores
de resistncia ter sua continuidade condicionada concordncia da CCI H aps as primeiras
48 horas.
A durao da profilaxia pode ser outro critrio de restrio: a farmcia suspende o fornecimento
do antimicrobiano aps o tempo previamente estipulado pela CCI H.
Medidas Complementares que Contribuem para o uso Racional de Antimicrobianos
Educar, de forma continuada, a equipe mdica para a prescrio de antimicrobianos.
Monitorar regularmente o perfil da resistncia/sensibilidade dos germes aos antimicrobianos
padronizados no hospital, incluindo a anlise evolutiva de cada germe na instituio, alm de
sugestes para a antibioticoterapia emprica nas situaes mais comuns.
Incentivar o conhecimento sobre o volume e custo/benefcio de antimicrobianos.
Implantar e manter a farmcia hospitalar bem estruturada.
Implantar e manter laboratrio de microbiologia com estrutura e funcionamento mnimos para
identificao e estudo de sensibilidade dos germes aos antimicrobianos.
Implantar rotinas de antibioticoprofilaxia clnica e cirrgica.
Implantar rotinas de tratamento de patologias infecciosas mais comuns.
Padronizar antimicrobianos usados no hospital.
Obseivao
Para Profilaxia Antibitica em Cirurgia vide tambm:
Preveno de Infeco Hospitalar e Biossegurana, tabelas no Captulo 6 - Base Terica para Anti-
bioticoprofilaxia em Cirurgia e Recomendaes de Antibiticoprofilaxias para Cirurgias.
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l.nfcrmagem Procedimentos e Protocolos
* Feridas
A pele constitui uma barreira mecnica de proteo ao corpo, alm de participar da termorregula
co, de excreo de gua e eletrlitos, e das percepes tteis de presso, dor e temperatura.
constituda de 3 camadas (epiderme, derme e tecido conjuntivo subcutneo] e qualquer interrup-
o na sua continuidade, ou seja, ruptura da pele e tecidos adjacentes, representa uma ferida.
O tratamento de uma ferida, por meio de tcnica e assepsia cuidadosa, tem como objetivo evitar ou
diminuir os riscos de complicaes decorrentes e facilitar o processo de cicatrizao.
Classificao das Feridas
Simplificadamente pode-se agrupar as feridas de acordo com sua causa, poca de ocorrncia e
camada da pele lesada.
Causa
Intencional: para fins de tratamento, como a inciso cirrgica.
No-intencional: incisas, provocadas por agentes cortantes (facas, etcj; perfurantes
(pregos, etc.J; contusas (produzidas por objetos que resultam em traumatismo das partes
moles, hemorragia e edema]; lascerantes (bordas irregulares]; atrito com superfcies
speras; queimaduras provocadas por agentes fsicos (como o fogo] ou qumicos (cidos].
Neste grupo, incluem-se tambm as escaras, causadas por presso em extremidades,
levando deficincia circulatria local e necrose tecidual, e doenas como o diabetes (por
deficincia de irrigao tecidual].
poca
Aguda: ocorrncia recente.
Crnica: ocorrncia antiga e de difcil cicatrizao.
Camada da pele lesada [comprometimento tecidual)
Estgio I: atinge a epiderme.
Estgio II: atinge a derme; caracteriza-se por abraso ou lcera, ocorre perda tecidual e com-
prometimento da epiderme, derme ou ambas.
Estgio III: atinge o subcutneo; caracterizando-se por presena de lcera profunda, com com-
prometimento total da pele e necrose de tecido subcutneo, porm a leso no se estende at
a faseia muscular.
Estgio IV: atinge msculo e estruturas sseas.
Grau de contaminao
Feridas Limpas: so aquelas que no apresentam inflamao e que no atingem os tratos respi-
ratrio, digestrio, genital ou urinrio.
Feridas Limpas: Contaminadas - so aquelas nas quais os tratos respiratrio, digestivo ou urin-
rio so atingidos, porm em condies controladas.
Feridas Contaminadas: incluem feridas acidentais, recentes e abertas, e cirrgicas em que n
tcnica de assepsia no foi devidamente respeitada.
Feridas Infectadas ou Sujas: so aquelas nas quais os microrganismos j estavam presentes
antes da leso.
190
Feridas o Curativos 161
edema e obstruo linftica;
idade do paciente;
hiperatividade do paciente;
imunossupresso.
Tipos de cicatrizao
Primeira inteno (unio primria]: esse tipo de cicatrizao ocorre quando as bordas da ferida
so apostas ou aproximadas, havendo perda mnima de tecido, ausncia de infeco e edema mnimo.
Segunda inteno (granulao]: neste tipo ocorre perda excessiva de tecido e presena de
infeco. O processo de reparo mais complicado e demorado.
Terceira inteno (sutura secundria]: caso uma ferida no tenha sido suturada inicialmente, as
suturas podem romper-se e a ferida ter de ser novamente suturada.
Fatores que influenciam a cicatrizao das feridas
perfuso de tecidos e oxigenao
(produzidos ou no por doenas como diabete]; infeco;
localizao da ferida;
corpo estranho na ferida;
medicamentos;
nutrio;
hemorragia;
> Curativos
Curativo o tratamento utilizado para promover a cicatrizao da ferida, proporcionando um meio
adequado para este processo. A escolha do curativo depende do tipo de ferida.
Critrios
Os critrios para o curativo ideal foram definidos porTurner, citado por Dealey (1996], conforme segue:
Manter alta umidade entre a ferida e o curativo acelerando a epitelizao, diminuindo a dor e
aumentando o processo de destruio natural dos tecidos necrosados.
Remover o excesso de exsudao com o objetivo de evitar a macerao dos tecidos prximos.
Permitir troca gasosa.
Fornecer isolamento trmico - a temperatura de 37estimula o processo de cicatrizao.
Ser impermevel s bactrias, agindo como barreira mecncia entre a ferida e o meio ambiente.
Estar isento de partculas e substncias txicas contaminadoras de feridas que podem manter a
inflamao e retardar a cicatrizao.
Permitir sua retirada sem ocasionar leso por aderncia. O curativo aderido ferida deve ser
retirado com umedecimento com Soro Fisiolgico a 0,9%.
Observaes
Em feridas abertas no recomendado o uso de curativo seco. Deve-se umidific-lo com Soro
Fisiolgico a 0,9% e secar somente as bordas da ferida.
A troca de curativos pode baixar a temperatura da superfcie em vrios graus. Por isso, no se
deve limp-las com soluo fria nem deix-las expostas por perodos prolongados.
Curativo encharcado ou vazando favorece o movimento das bactrias em ambas as direes
- ferida e meio ambiente- devendo ser trocado imediatamente.
No se deve usar algodo ou gaze desfiada (aderncia ferida].
Notas
/ \\iiil,i(\iii oximvasamento de lquido da ferida, devido ao aumento da permeabilidade capilar.
Macerao ; m K > l < Cimento da pele, geralmente nas bordas da ferida, na maioria da vezes pela umidado
191
Enfermagem Procedimentos e Protocolos
Feridas e Curativos 16S
Tipos de Curativos
Existem, atualmente, muitos tipos de curativos com formas e propriedades diferentes. importante,
antes da realizao do curativo, a avaliao da ferida e aplicao do tipo de curativo que melhor convier
ao estgio em que se encontra, a fim de facilitar a cura.
5. Filmes
6 . Papana
7 cidos Graxos Essenciais
8 . Anti-spticos
1 . Alginatos
2. Carvo Ativado
3. Hidrocolide
4. Hidrogel
Alginatos
S o derivados de algas marinhas e, ao interagirem com a ferida, sofrem alterao estrutural: as fibras de algi-
nato transformam-se em um gel suave e hidrfilo medida que o curativo vai absorvendo a exsudao. indicado
para feridas com exsudao (grande ou moderada quantidade) e necessita cobertura com gaze e fita adesiva.
Carvo ativado
Cobertura composta por tecido de carvo ativado, impregnado com prata - exerce ao bactericida
- envolto por uma camada de no-tecido, selada em toda sua extenso. Indicado para feridas com mau
odor (eficaz), cobertura das feridas infectadas exsudativas (com ou sem odor). Tambm necessita, como
os alginatos, de gaze e fita adesiva na cobertura.
Hidrocolide
As coberturas com hidrocolide so impermeveis gua e s bactrias e isolam o leito da ferida do
meio externo. Evitam o ressecamento e a perda de calor e mantm um ambiente mido ideal. Indicados
para feridas com pouca ou moderada exsudao, podendo durar at 7 dias.
Hidrogel
Este tipo de curativo proporciona um ambiente mido oclusivo, evitando ressecamento do ieito da
ferida e aliviando a dor. Tem poder de desbridamento nas reas de necrose, sendo indicado para uso
em feridas limpas e no-infectadas.
Filmes
Tipo de cobertura de poliuretano, promove ambiente de cicatrizao mido, sem capacidade de
absoro. No deve ser utilizado em feridas infectadas.
Papana
A papana uma enzima proteoltica proveniente do ltex das folhas e frutos do mamo verde
adulto. Age promovendo a limpeza das secrees, tecidos necrticos, pus e microrganismos, s vezes,
presentes nos ferimentos, facilitando o processo de cicatrizao. Tem indicao para as feridas abertas,
com tecido desvitalizado e necrosado.
cidos graxos essenciais
Produto base de leo vegetal, possui grande capacidade de promover a regenerao dos
tecidos, acelerando o processo de cicatrizao. Indicada para preveno de lcera de presso e
para todos os tipos de feridas, apresentando melhores resultados quando h desbridamento prvio
das leses.
Anti-spticos
S o formulaes cuja funo matar os microrganismos ou inibir o seu crescimento i | i u i u l i >
aplicadas em tecidos vivos. Os anti-spticos recomendados so lcool a 70%, clorexidina tpicn c l ' V I ' l
tpico.
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Observaes
Atualmente, especialistas adotam e indicam a limpeza de feridas por meio de irrigao com soluo
fisiolgica morna e sob presso (seringa de 20 ml com agulha 40 x 1 2]. Essa irrigao capaz de remover
partculas, bactrias e exsudatos.
Deve-se utilizar tcnica assptica e cuidar, ao irrigar, para no expulsar a agulha para dentro da
ferida.
Outras Classificaes de Curativos
Aberto
aquele no qual utiliza-se apenas o anti-sptico, mantendo a ferida exposta. Ex: ferida cirrgica
limpa com 48 horas de evoluo ou mais.
Oclusivo
Curativo que aps a limpeza da ferida e aplicao do medicamento fechado ou ocludo co'm gaze
ou atadura.
Seco
Fechado com gaze ou compressa seca [no se usa nada na gaze].
mido
Fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou solues prescritas.
Compressivo
aquele no qual mantida compresso sobre a ferida para estancar hemorragias, evisceraes, etc.
Drenagens
Nos ferimentos com grande quantidade de exsudato coloca-se dreno CPenrose, Kehr), tubos, ca-
teteres ou bolsas de colostomia.
Desbridamento
a retirada de tecido necrosado, sem vitalidade, utilizando cobertura com ao desbridante ou
retirada mecnica com pina, tesoura ou bisturi.
Processo de Cicatrizao
No momento da Inciso/injria: formao de cogulo, estase, liberao de substncias vasoativas.
2 horas: formao de crosta.
6 horas: neutrfilos liberam enzimas que efetuam a quebra dos restos celulares e dos agentes invasores.
12 horas: moncitos fagocitam bactrias e restos celulares.
24-48 horas: formao da ponte epitelial.
48 horas: fibroblastos produzem colgeno para formao da cicatrizao.
6 dias: a proliferao de fibroblastos atinge seu pico, repondo o tecido conjuntivo. Formao do
tecido de granulao (forma precoce de tecido cicatriciaQ.
2 semanas: realinhamento das fibras colgenas - aumento da resistncia e reduo da espes-
sura da cicatriz.
S emanas e meses: contrao - a cicatriz altera a sua aparncia.
( > !
l h ' i M I ui iii r. c - 1 1 n M n n :ii n:; so componentes do sangue.
192
193
lcool iodado.
Tintura de Benjoin Coloidal.
Adesol.
PVP-I tpico.
Carrinho de Curativo j
O carrinho de curativo deve ser equipado com os produtos e equipamentos protocolados na inst- j
tuio, dependendo dos tipos de curativos a serem realizados.
Material
Solues
Soluo Salina Isotnica (Soro Fisiolgico/SF).
gua oxigenada.
Benzina e/ou ter.
Substncias especiais de curativos- papana, alginato, etc.
Materiais diversos
Cuba-rim.
Gazes em pacotinhos individualizados (5 cada pacote).
Fitas Adesivas.
Tesoura para corte de fitas adesivas.
Ataduras.
Luvas de procedimentos e estreis.
Hastes flexveis com ponta de algodo (Cotonetes, Palinetes8, marcas de mercados, etc.),
esterilizadas e embaladas individualmente.
Compressa cirrgica de algodo, estril.
Se necessrio, adicionar para determinados curativos: pasta de Questran, gaze vaselinada,
pomada de xido de zinco, outras;
Outros materiais conforme o tipo de necessidade.
Saco plstico para descarte de curativo sujo.
Regras gerais
1. Qualquer material esterilizado dever estar identificado e datado.
2. O carrinho de curativo tem como funo acondicionar os materiais citados acima.
3. O carrinho no dever ser levado a enfermarias para a realizao dos curativos.
4. Materiais contaminados no devem permanecer sobre ele.
5. Quartos e pacientes infectados devero ter uma bandeja individualizada contendo os materiais
que se fizerem necessrios.
6. A desinfeco do carrinho de curativo dever ser feita com lcool a 70% a cada 24 horas, e
quando se fizer necessrio. Na presena de matria orgnica, remover com gua e sabo e
friccionar com lcool a 70% por, pelo menos, 30 segundos.
Fitas adesivas
Quando o texto se refere fita adesiva, deve-se ter esparadrapo, fita crepe, fitas plsticas (trans-
CR)
parentes ou no), fitas permeveis (Micropore , por exemplo), etc.
As fitas podero ser estreis com exceo do esparadrapo.
Em curativos, sempre colocar gaze estril sob o esparadrapo.
194
Feridas e Curativos 161
Aps 72 horas, as fitas permeveis podero ser colocadas diretamente sobre as feridas peque-
nas, se no houver sinais de infeco.
Sempre utilizar a melhor opo de fita adesiva para determinado tipo de curativo.
Vide orientaes para uso de fitas adesivas em Neonatologia na captulo 36, pgina 429.
Gaze furacinada
A gaze furacinada somente esterilizada a uma temperatura de 121C. A nitrofurazona (Fura-
cin), no resiste a uma temperatura maior que 60C, perdendo seu poder bactericida. Ento:
para uma ao emoliente, utilizar gaze vaselinada estril;
para uma ao bactericida, utilizar um anti-sptico tpico.
Solues utilizadas para o tratamento de feridas
Todas as solues utilizadas para curativos, quando abertas pela primeira vez, devero ter anotado
no prprio frasco, dia, hora e nome do funcionrio que a abriu. Esse procedimento necessrio para
controle rigoroso da data de validade do produto.
Soluo Salina Isotnica CSoro Fisiolgico, SF a 0,9%)
Utilizada para infuses E.V., gstricas, intra-sseas, etc: Tem por finalidade a limpeza da ferida e reas
prximas.
Depois de aberto, o frasco do soro dever permanecer com sua abertura protegida com tampa
estril e sua validade ser de, no mximo, 24 horas em geladeira ou 12 horas em temperatura ambiente.
gua oxigenada
um anti-sptico com ao oxidante fugaz na presena de matria orgnica. Remove resduos de
sangue alm de ser utilizada para desbridamento qumico [age no tecido de granulao). Sofre ao da
luz necessitando de frasco escuro ou embalagem original. Desprezar semanalmente.
ter
Soluo solvente, no-anti-sptica, irritante e txico pele e mucosa. Utilizado com a finalidade de
retirar a cola de fitas adesivas. No deve ser friccionado sobre a inciso cirrgica.
Polivinilpirrolidona-iodo a 10% 0/de iodo livre) - PVP-I
Anti-sptico, cuja finalidade remover e/ou destruir ou inibir a reproduo de possveis microrga-
nismos presentes na ferida e rea prxima.
Possui trs formas de apresentao com indicaes diferentes:
PVP-I tintura [PVP-I, lcool) para anti-sepsia de pele e demarcao do campo cirrgico;
PVP-I degermante (PVP-I, soluo degermante) para a degermao da pele;
PVP-I tpico [PVP-I, gua) para anti-sepsia de mucosa e realizao de curativos. Por ser soluo
aquosa pode ser contaminada por gram-negativos [principalmente Pseudomonas) necessitan-
do, portanto, de troca de soluo e dos frascos [por outros estreis), semanalmente.
Lquido de Dakin
Soluo de hipoclorito de sdio a 0,5%, tamponada, utilizada [desde a Primeira Guerra Mundial)
para irrigao de feridas. Por ser txica e menos eficiente do que se supunha inicialmente, caiu em
desuso (no curativo).
\o actico
Anti-sptico (utilizado a: ), tem ao sobre Pseudomonas e outros bacilos gram-negativos.
195
Tintura de benjoim coloidal
O Benjoim uma resina que, ao ser aplicada na pele, forma uma pelcula protetora, sendo utilizada
para proteo das reas prximas s feridas e ostomias.
Pomada de Questran
Composta de leo de amndoas, colestiramina (Questran], benjoim e bentonita tem indicao
semelhante ao Benjoin coloidal. A vitamina "A" que compe esta pomada, auxilia na reepitelizao da
pele.
Benzina
Solvente, derivada de petrleo, utilizada com os mesmos propsitos do ter e tem os mesmos
efeitos txicos.
> O Curativo
Objetivo
Proporcionar conforto ao paciente (diminuio da dor] e promover a cicatrizao.
Proteger a ferida para prevenir infeces.
Observar o aspecto da cicatriz cirrgica.
Manter a rea limpa.
Regras para Curativos
1. Curativos cirrgicos limpos e secos no necessitam ser trocados nas primeiras 72 horas.
2. Curativos devem ser mantidos limpos nas primeiras 4 8 / 7 2 horas de ps-operatrio ou pro-
cedimento ou ainda a critrio mdico e/ou da instituio. Neste perodo ainda no ocorreu a
epitelizao da ferida.
3. Curativos midos (seja por secrees ou banho] devem ser trocados tantas vezes quanto
necessrio, no ultrapassando o tempo de seis horas (tempo provvel de multiplicao das
bactrias],
4. Aps epitelizao da ferida pode-se deix-la descoberta se no houver chance de contamina-
o pelas reas vizinhas (colostomias, vmitos, secrees orais, secrees traqueais, etc.].
5. Os acesso venosos, arteriais, drenos torcicos, etc., devem ser mantidos com curativos.
6. Nunca tocar diretamente em ferida aberta ou recente (at 72 horas da cirurgia] ou mantidas sob
curativo.
7. Em paciente com dois ou mais curativos (limpos ou contaminados] realizar primeiro o [s]
limpo(s] e depois o(s] contaminadofs], cada qual com seu material de curativo estril.
8. Cuidado ao retirar o curativo sujo para no arrancar os drenos, cateteres, etc, que geralmente
ficam aderidos ao curativo.
9 . Durante o curativo, inspecionar sempre sinais de infeco (hiperemia, edema, dor, secreo] na
ferida cirrgica, locais de puno, reas de drenos, etc.
1 0 . Se houver suspeita de infeco, colher amostra de secreo e envi-la bacteriologia para
cultura e antibiograma conforme protocolo de Coleta de Material para Cultura (pgina 2 0 3 ).
Informar ao mdico e anotar no pronturio.
1 1 . A data da troca do curativo e o nome de quem o realizou devem ser anotados no curativo n
pronturio.
1 2 . Nos curativos de cateteres fixar tambm o mesmo na pele para evitar trao ou retiradas acido ilnis.
196
Tcnica bsica de curativo
PROTOCOLO
1 . Protocolo de lavagem das mos antes e aps a realizao de cada curativo, mesmo que seja
num mesmo paciente.
2. Utilizar sempre material estril.
3 . No falar prximo ferida e ao material esterilizado; se necessrio usar mscara.
4. Manter os drenos (fixar] em posies que possam ser mais efetivos na drenagem, livres de
dobras e curvas.
5. Os coletores de drenagem devem ser colocados em plano inferior ao do paciente.
6. Nunca colocar material contaminado no carrinho de curativo, na bandeja com material de curati-
vo, na cama, mesa de cabeceira ou sobre o recipiente de lixo. No carrinho de curativos, somente
a bandeja e material de curativo.
7. Usar sempre a tcnica de no-tocar: consiste em tocar a inciso exclusivamente com pinas
e/ou luvas estreis.
8. Gorro, avental, mscara e luvas devem ser utilizados para confeco de curativos de grandes
leses como evisceraes e grandes queimados.
9 . As mesmas pinas de um pacote de curativo podero ser usadas para outro curativo, no mesmo
paciente, exclusivamente se forem seguidos os princpios do menos contaminado (ou limpo]
para o mais contaminado, no mesmo momento.
1 0 . Em nenhuma hiptese devero ser reutilizadas as mesmas pinas para fazer um curativo de
ferida potencialmente contaminada ou infectada num curativo de ferida limpa. Jamais podero
ser reutilizadas pinas de um paciente para outro, mesmo que se tratem de feridas limpas.
Tcnica de curativos com 3 pinas
Este protocolo o bsico. As tcnicas que utilizam 2 e 4 pinas so variaes deste.
PROTOCOLO
1 . O pacote de curativo deve conter 1 pina anatmica, l pina Kelly e l pina Kocher.
2. Lavar as mos com gua e sabo, secar e friccionar lcool a 70 % glicerinado at secar.
3 . Reunir numa bandeja o material necessrio para o curativo: gaze, pacote de curativo, fitas ade-
sivas, cuba-rim, saco plstico pequeno, soro fisiolgico, anti-sptico (PVP-I] e outros que se
fizerem necessrios.
4. Levar o material at o paciente. Se este estiver em condies explicar-lhe o que ser feito.
5. Descobrir o paciente o mnimo possvel.
6. Colocar a cuba-rim prxima ao local do curativo e abrir o saco plstico.
7. Com tcnica assptica abrir o pacote de curativo, dispor as pinas com os cabos voltados para
as bordas do campo e as pontas voltadas para o centro do campo.
8. Abrir as embalagens de gaze colocando-as no espao livre do campo. No tocar o campo estril.
9 . Com as pinas Kocher e dente-de-rato fazer um chumao de gaze prendendo-o com a Kocher.
Embeb-lo com ter ou benzina, desprezando o primeiro jato da soluo.
1 0 . Desprender a(s] fita [s] adesiva(s] com este chumao e com auxlio da pina dente-de-rato.
l } , Desprezar o chumao e o curativo sujo no saco plstico e a pina dente-de-rato na cuba- rim.
197
12. Pegar a pina Kelly e, com auxlio da Kocher, [no encostar uma pina na outra). Fazer novo i
chumao de gaze, embeb-lo com soro fisiolgico e fazer a limpeza da rea menos contaminada
para a mais contaminada. Utilizar tantos chumaos quantos forem necessrios. Evitar movimen-
tos desnecessrios.
13. Em seguida, secar toda rea com chumaos secos de gaze, seguindo as orientaes e princ-
pios citados no item 12.
14. Fazer novo chumao, embeb-lo com soluo anti-sptica e aplicar na ferida e, com outro chu-
mao, aplicar a soluo anti-sptica na rea adjacente, em feridas limpas.
15. Em feridas contaminadas deve-se iniciar a anti-sepsia na rea prxima ferida [menos contami-
nada] e posteriormente na ferida (mais contaminada).
16. Secar toda rea na mesma sequncia dos itens 12 e 13, renovando os chumaos de gaze con-
forme a necessidade.
17. Cobrir a ferida com gazes, dobradas ou no, conforme a necessidade. Dispensar as pinas na
cuba-rim e fechar o saco plstico com o lixo.
18. Fixar o novo curativo com fita adesiva, evitando-se tracionar a pele; datar e assinar.
19. Cobrir o paciente.
20. Retirar todo o material, desprezando o saco plstico no lixo hospitalar.
2 1 . Encaminhar o material para o Centro de Material conforme rotina.
22. Lavar as mos com gua e sabo, secar e friccionar lcool a 70% glicerinado at secar.
Observao _
Nos itens 9, 10 e 11 a remoo do curativo sujo pode ser realizada com as mos enluvadas [luva
plstica), dispensando o uso das pinas.
Tcnica de curativos com 2 pinas
A tcnica de curativos com 2 pinas varia em relao a de 3 pinas somente nos itens l, 2 e 3 desta
tcnica.
O pacote deve conter l pina Kelly e 1 pina anatmica.
Aps a lavagem das mos, calar luvas plsticas descartveis.
Remover o curativo sujo com as mos enluvadas. Desprezar o curativo sujo juntamente com as
luvas no saquinho de lixo.
Proceder tcnica de curativos com as duas pinas.
Tcnica de Curativos com 4 pinas
O pacote de curativos deve conter l pina dente-de-rato, 1 pina anatmica, 1 pina Kelly e 1
pina Kocher.
Para remoo do curativo sujo so utilizadas as pinas dente-de-rato e Kocher que, em seguida,
so dispensadas na cuba-rim e o curativo sujo desprezado no saquinho de lixo.
Proceder tcnica de curativos com as duas (2) pinas restantes: Kelly e anatmica.
Curativos em feridas abertas e extensas
PROTOCOLO
Com aspirao intermitente
Lavar as mos, calar as luvas, avental, mscara e gorro.
Aplicar a soluo indicada [soro fisiolgico, por exemplo); aspirar.
198
Ao trmino da aspirao, retirar a sonda e desprez-la se descartvel ou encaminhar para re-
processamento se no descartvel.
Se necessrio, colocar impermevel no leito.
Com aspirao contnua
O tratamento ser no local de sada do dreno ou sonda de aspirao. Deve-se seguir as mesmas
orientaes feitas para os drenos.
y Nota
Aplicaes tpicas de antimicrobianos no so recomendadas, pois provocam alterao da flora
microbiana local com o aparecimento de cepas resistentes.
Curativos em feridas com dreno de Penrose
5 PROTOCOLO
1 . Protocolo de lavagem das mos.
2. Utilizar tcnica de 2, 3 ou 4 pinas ou calar luvas estreis.
3. Retirar as gazes do curativo e realizar a limpeza e anti-sepsia da inciso e da rea prxima;
observar e anotar aspecto da secreo [cor, aspecto, quantidade, cheiro, etc.).
4. Tracionar o dreno [puxar) l a 2 cm, exceto quando contra-indicado.
5. Aps tracionar e cortar o excesso do dreno, colocar um alfinete de segurana com auxlio de
pinas (no tocar diretamente o dreno).
6. As gazes devero envolver o dreno sem serem cortadas. Para tanto, basta dobr-las e coloc-las
perpendicularmente sob o dreno e aos lados.
7. Cobrir o dreno e as gazes com outras 3 ou 4 gazes, de acordo com a necessidade [drenagem).
8. Fixar com fita adesiva; datar e assinar.
9. Lavar as mos.
Curativo na traqueostomia
IPROTOCOLO
1. Explicar ao paciente o que ser feito, se consciente, procurando tranquiliz-lo.
2. Lavar as mos com soluo degermante ou fazer anti-sepsia com lcool glicerinado a 70%, aps
lav-las com gua e sabo [protocolo).
3. Abrir o pacote de curativos e dispor as pinas [2, 3 ou 4 pinas).
4. Retirar as gazes com auxlio da pina dente-de-rato.
5. Observar o aspecto do estorna [orifcio).
6. Limpar o estorna com gaze embebida em soro fisiolgico, do meato para fora.
7. Limpar em volta da cnula com soro fisiolgico.
8. Fazer anti-sepsia com PVP-I tpico no meato e ao redor da cnula.
9. Secar com gaze estril.
1 0. Colocar gazes ao redor da cnula e fixar com fita adesiva, se necessrio.
1 1 . Tambm, se necessrio, trocar o cadaro por outro estril. Ao desatar o cadaro, um outro
auxiliar dever manter a cnula fixa, evitando extubao acidental.
Y > Recolhei o material e repetir o item 2.
i:i Annliii cm pionlunrio o aspecto do estorna e da secreo, horrio da troca do curativo, olc.
199
m
Feridas o Curativos 161
Curativo em feridas de dreno torcico
Os drenos torcicos, tubulares, geralmente exigem curativos oclusivos para evitar a ocorrncia
de pneumotrax.
A troca de curativo deve ser rpida.
Curativos so ocludos com esparadrapo e gaze estril sob o mesmo (o espardrapo no estril].
Sempre posicionar a tubulao de maneira a garantir uma boa drenagem (evitar dobras, angulaes).
PROTOCOLO
Proceder Tcnica Bsica de Curativos com 3 pinas.
1. Protocolo de lavagem das mos.
2. Preparar o material numa bandeja, levar at o paciente e tranquiliz-lo, se estiver lcido.
3. Colocar a cuba-rim prxima ao local do curativo.
4. Abrir o pacote de curativo expondo as pinas e deixando uma parte do campo livre.
5. Colocar gazes estreis sobre o centro do campo esterilizado.
6. Usar luvas e avental de contgio, em caso de curativo contaminado ou extenso.
7. Com as pinas Kocher e dente-de-rato, fazer um chumao de gaze, prendendo-o com a Kocher
e embeber com ter ou benzina.
8. Com este chumao descolar o esparadrapo, tracionando-o com auxlio da pina dente-de-rato,
at desprender o curativo.
9. Desprezar o chumao e o curativo sujo no saco plstico e a Kocher na cuba-rim.
10. Agora com a pina Kelly e com o auxlio da dente-de-rato, tendo o cuidado de no encostar uma
pina na outra, fazer outro chumao de gaze e embeber com a soluo anti-sptica adequada.
11. Limpar a leso e secar com chumao seco.
12. Cobrir a leso com gaze ou chumao e fixar com esparadrapo, observando o conforto do paciente,
se lcido. Se o paciente estiver inconsciente verificar se no h estiramento/trao da pele.
13. Colocar as pinas usadas na cuba-rim e encaminh-las para limpeza, desinfeco e esteriliza-
o, conforme protocolo; descartar saco plstico no lixo hospitalar.
14. Lavaras mos.
Curativo de cateter venoso central
A periodicidade de troca deste cateter no est determinada. Recomenda-se trocar o curativo a
cada 48-7 2 horas e inspecion-lo diariamente para deteco precoce de sinais de infeco.
Todo o procedimento semelhante ao curativo bsico com 3 pinas, mudando apenas o volume do
material e a substituio de algumas gazes por hastes flexveis com algodo nas pontas, no manejo do
orifcio de insero do cateter.
"
"
m
*
m
l
PROTOCOLO
200
1. Selecionar o material para curativo: pacote de curativo convencional com trs pinas estreis, 2
pacotes com gazes estreis [contendo em mdia 5 gazes], 1 a 2 pacotes contendo cinco hastes
flexveis [com pontas] de algodo (cotonete, palhetes, etc.], 1 ampola de soro fisiolgico a
0,9% estril, 1 frasco com soluo anti-sptica [PVP-I, chorexidina alcolica, lcool iodado ou l-
cool a 70%], 1 frasco com ter ou benzina, fita adesiva, cuba-rim e saco plstico para descarte
do curativo e material contaminado.
2. Lavar as mos com soluo degermante ou sabo lquido, seguidos por frico com lcool a
70% glicerinado, at secar.
3. Sobre uma mesa auxiliar, abrir o pacote de curativo, posicionando as pinas com os cabos para
fora do campo; abrir os pacotes de gaze e hastes flexveis de algodo, dispondo-os sobre o
campo estril, preferencialmente no centro.
4. Retirar o curativo anterior com as mos (enluvadas] ou auxlio de pinas, desprezando-o no
saco plstico.
5. Limpar a pele onde havia fita adesiva, com auxlio de chumao de gaze embebido em ter ou
benzina. Desprezar uma pina na cuba-rim, colocar a outra pina sobre o campo estril sem
contaminar os outros materiais.
6. Com outra pina estril, pinar uma das extremidades da haste com algodo, embeb-lo em
soro fisiolgico e limpar a pele ao redor do orifcio de insero do cateter (do orifcio para fora,
com movimentos circulares]. Desprezara haste. Repetir, se necessrio.
7. Pinar nova haste, seca, com os mesmos movimentos anteriores, agora para secar a pele e, em
seguida, desprez-la.
8. Pinar uma nova haste, embeb-la em soluo anti-sptica e repetir os movimentos dos itens 6
e 7 e desprez-la. Com uma nova haste, seca, retirar o excesso da soluo.
9. Agora com um chumao de gaze (com auxlio das pinas], molhado com soro fisiolgico, limpar
os pontos da placa de fixao do cateter na pele.
10. Com novo chumao de gaze, secar estes stios.
11. Com um terceiro chumao, proceder anti-sepsia.
12. Colocar uma gaze por baixo do cateter dobrada em 2 ou 4, prximo ao orifcio de insero do
cateter, e outra gaze, sobre este ponto. Colocar uma gaze dobrada sob a placa de fixao do
cateter e outra sobre ela.
13. Fixar as gazes com fita adesiva.
14. Fixar a poro distai do cateter (prximo conexo com o equipo], com fita adesiva, tipo "V",
com suas pontas aderidas pele.
15. Colocar sobre o curativo as datas de puno do cateter e da troca do curativo.
16. Recolher o material, desprezar o saco plstico no lixo hospitalar e encaminhar as pinas para
limpeza e esterilizao.
17. Guardar o restante do material.
201
18. Repetir o item 2.
1 9 . Anotar no pronturio.
Cateter Venoso Central sem curativo
Curativo em flebotomias
O acesso venoso profundo, por meio de flebotomia, uma das ltimas opes.
Flebotomias apresentam maior risco de infeco, pois necessitam de inciso cirrgica e frequentemente
so utilizadas sondas nasogstricas como cateter [inadequadas, rgidas, esterilizao questionvel).
Os curativos devem ser trocados a cada 48 -72 horas, anotando-se no pronturio as datas da
realizao da flebotomia, da troca do curativo e o nome do funcionrio que o realizou.
A rea deve ser inspecionada diariamente para deteco precoce de sinais de infeco.
O procedimento o mesmo de curativo de Cateter Venoso Central.
O acar e a ferida operatria
Sem consenso a respeito do assunto, muitos cirurgies empregam o acar como tratamento de
ferida [externa) infectada.
AO
Realizar a limpeza da rea cruenta com gaze seca ou lavar com soluo fisiolgica, se houver forma-
o de muita crosta -> Espalhar o acar -Cobrir com gaze -> Antes do 1., do 7 e do ltimo curativos
colher material para cultura e antibiograma [ver coleta de material para cultura).
y Notas
A observao clnica mostrou bons resultados em muitos casos. Concorre tambm para seu em-
prego, alm de no ter efeitos colaterais, sua fcil aplicao, baixo custo e a desnecessidade de outros
frmacos localmente ou por via sistmica.
No utilizar o acar em feridas decorrentes de arteriopatias, onde o problema principal a irriga-
o sangunea arterial deficiente dos tecidos.
Tambm no-indicado nos abscessos intracavitrios [drenar).
Retirada de pontos
Objetivo
Favorecer a cicatrizao perfeita das bordas cirrgicas.
Material
Bandeja contendo material de ablao, compressas de gaze e soluo de PVP-I, saco plstico,
soro fisiolgico 0,9 %.
AO
Verificar prescrio para realizar retirada de pontos na rea especificada -> Preparar o mu
Colocai opacicnlccm posio adequada -> Se necessrio, proteg-lo com biombo- Lrivai a : . 1
202
Feridas e Curativos 16 l
Retirar curativo segundo tcnica -Observar aspecto da ferida para sinais de infeco - Com a pina,
segurar as extremidades do ponto e com a tesoura cort-lo abaixo do n e remov-lo > Passar anti-
sptico na inciso cirrgica - Deixar o paciente em posio confortvel.
Tempo de permanncia
O tempo de permanncia de curativos, cateteres, equipos, sondas, cnulas, equipamentos de res-
piradores, etc., variam nos diferentes tipos de hospitais, servios e caso a caso.
Cateter Perifrico [scalp, jelco) = 72 horas.
Cateter Central [puno de subclvia, flebotomia, etc.) = sem tempo predeterminado.
Curativos de subclvia, flebotomia, cistostomia, gastrostomia = 24 horas.
Curativo limpo = 24/48 horas.
Curativo contaminado = 24 horas e quando necessrio.
Curativo com presena de sangue = 24 horas.
Equipos de soros = 48 horas.
Equipos de transfuso de hemoderivados cada unidade.
Equipos de soro em pacientes imunodeprimidos = como nos hemoderivados.
Sonda vesical (sistema fechado) = quando necessrio.
Coletor de urina [Jontex) = 24 horas.
Circuitos de respiradores = 48 /72 horas ou quando necessrio [secrees).
Umidificadores = 24 horas.
Nebulizadores = 12 horas.
Sonda nasogstrica = 7 dias.
Sonda nasoentrica = no tem tempo predeterminado.
Cnulas endotraqueais = 5 dias ou antes se necessrio.
Conjuntos de drenagem sob selo d'gua = trocar soluo a cada 24 horas.
Coleta de material de feridas para cultura
Em feridas com suspeita de infeco, aps remover toda secreo com soro fisiolgico, passar o
swab*bacteriolgico profundamente para coletar apenas o agente etiolgico e no os possveis
colonizantes.
Com os cateteres venosos sob suspeita de infeco e indicao de retirada do cateter proceder
da seguinte maneira:
fazer anti-sepsia e secagem do local de insero do cateter e retir-lo;
colocar a ponta do cateter com tcnica assptica, em tubo estril e cortar o excedente.
se houver secreo no orifcio de insero, colher material com swab bacteriolgico.
Preparo de bolinhas de algodo
Alguns cuidados no preparo das bolinhas de algodo utilizadas para anti-sepsia de pele devem ser
obedecidos, no sentido de evitar contaminao.
PROTOCOLO
Antes de enrolar as bolinhas de algodo, protocolo de lavagem das mos.
Usar esptulas secas para enrolar as bolinhas [no umedecer).
Uma vez confeccionadas, mante-las secas, em recipiente prprio, preferencialmente com tampa.
* Colocar o swab em sua embalagem original, sem contaminar; identificar a embalagem.
l ncaminhar o material ao laboratrio o mais breve possvel. Caso contrrio, inserir o swab em meio de
tiansporte especfico para envio posterior ao laboratrio.
203
Manter o lcool iodado ou lcool a 70% prximo ao recipiente com bolinhas de algodo, em
frasco de cor mbar e tampado.
Embeber as bolinhas de algodo com o anti-sptico apenas no momento de sua utilizao.
(J Nota
Muitas vezes, este tipo de trabalho realizado, em muitos hospitais, por pessoas voluntrias [volun-
tariado], pacientes em fase de recuperao de doenas (como terapia ocupacional] ou pelo funcionrio
da instituio. Para tanto, deve haver triagem, realizada pela enfermeira-chefe, equipe de CCIH ou mdico
da instituio, para evitar que portadores de doenas gastrointestinais ou outras doenas transmissveis
sejam manipulantes deste tipo de material.
204
17
Q -
3
CL
CO
Sonda o
Sonda Nasogstrica [SNG]/O rogstrica (SOG], 206
Gavagern, 208
Lavagem Gstrica, 209
Lavagem Intestinal, 209
Nelson Mozach/
Virgnia Helena Soares de Souza
Ne/de Martins
Ktia Chnst/ne Amrico
Ana Claudia A. dos Santos Giffhorn
Janine Trompczynski
Soni l i i Nas()f>,striea 171
> Sonda Nasogstrica CSNG) e Orogstrica (SOG)
Objetivo
Facilitar o acesso cavidade gstrica, permitindo tratamentos como administrao de alimentos,
medicamentos, etc., em pacientes incapacitados, comatosos, debilitados.
Drenagem de contedo gstrico - sangue, secreo gstrica, gases [alteraes metablicas),
medicamentos, etc.
Em casos de obstruo intestinal ou ps-cirurgia (leo paraltico), prevenindo ou aliviando nu-
seas, vmitos ou distenso.
Finalidade diagnostica, pela anlise do contedo gstrico nas intoxicaes exgenas, tubercu-
lose, etc.
Observao
A sondagem nasogstrica para coleta de material de estmago mais utilizada em crianas [no
escarram e engolem o produto da tosse) em localidades onde o acesso broncoscopia limitado.
Contra-indicaes
Atresias e estenose de esfago.
Varizes esofagianas sem sangramento (a sonda pode ferir as varizes ou deslocar cogulos tam-
ponantes).
Ps-operatrio de cirurgia realizada via transnasal.
Disjuno craniofacial (Lefort) pela possibilidade de invaso cerebral com a sonda.
Fraturas de nariz e de face.
Material Necessrio
gazes;
benzina ou ter;
gua em um copinho (se paciente lcido);
cuba-rim;
toalha/compressa.
sonda nasogstrica;
vaselina ou anestsico gel a 2%;
luvas de procedimento;
fita adesiva;
seringa de l O ml ou 20 ml;
estetoscpio;
Tcnica
1. Preparo psicolgico do paciente, quando possvel.
2. Lavar as mos, reunir o material e levar para a beira do leito.
3. Calar luvas.
4. Medir e marcar a sonda: da ponta do nariz passando pelo ouvido, at a extremidade inferior do
esterno (vide figuras l e 2.17, pgina 208).
5. Limpar a testa do paciente com benzina ou ter para retirar a oleosidade e facilitar a fixao.
6. Preparar pedaos de fita para fixao da sonda (mais ou menos 20 cm).
7. Sentar o paciente ou elevar a cabeceira do leito.
8. Lubrificar a sonda, abri-la e introduzi-la pelo nariz, faringe e esfago, solicitando ao paciente
que a degluta goles de gua (quando o paciente engole causa peristalse esofgica, abrindo o
esfncter crdico, facilitando a passagem do cateter).
9. Se o paciente no estiver lcido ou consciente, introduzir lentamente a sonda, sem forar.
206
i
t,
1 0. Certificar-se de que a sonda est no estmago:
pela aspirao:
Ao aspirar com a seringa haver retorno de lquido ou contedo gstrico.
pela insuflao de ar:
Injetando ar e auscultando com o estetoscpio sobre a regio epigstrica (rudo de casca-
ta): aps este teste aspirar o ar injetado.
pelo teste com gua:
Colocar a ponta da sonda dentro de um copinho com gua; se borbulhar indicar que a
sonda est na traquia.
1 1 . Aps confirmao de que a sonda est no estmago, fix-la e conect-la ao coletor.
1 2. Lavar as mos.
Observaes
Com impedimento de passagem de sonda nasogstrica [nasal], a via oral (orogstrica] poder ser
utilizada.
Se, no momento da introduo da sonda, o paciente apresentar sinais de sufocamento, tosse, cia-
nose ou agitao, retirar a sonda e reiniciar o procedimento aps sua melhora.
Cuidados de Enfermagem
Lavar a sonda de 4/4 horas ou conforme prescrio mdica, com soro fisiolgico ou gua des-
tilada para evitar obstruo da mesma.
Observar durante a lavagem, a quantidade de lquido introduzido e a quantidade aspirada.
Observar e registrar aspecto do lquido aspirado.
Colocar o recipiente para drenagem abaixo do nvel do paciente para facilitar a sada de lquidos
(sifonagem).
Evitar forar o septo e a asa do nariz do paciente, quando da fixao da sonda, para evitar trau-
matismo [necrose].
Fixar a sonda utilizando-se apenas de fitas adesivas [no utilizar canudinhos, cateteres, etc.].
Variar posies de fixao da sonda diariamente.
Trocar a sonda quando para alimentao de 7/7 dias, ou quando necessrio.
Trocar a sonda quando para drenagens de 5/5 dias, ou quando necessrio.
Elevar a cabeceira [45 a 90 graus] para veiculao de dieta enteral ou lavagem da sonda.
Nos pacientes com tubo traqueal ou traqueostomia, verificar se o balonete da cnula est
insuflado e aspirar secreo antes de veicular dieta.
Aps infuso de dieta lavar a sonda gstrica com 20 ml a 50 ml de gua [em adulto) e mante-la
fechada se no houver vmito ou regurgitao.
Caso o paciente apresente vmito, distenso abdominal ou em situao de reanimao cardio-
pulmonar, abrir a sonda gstrica; se necessrio aspirar com uma seringa.
Ao retirar a sonda gstrica, pux-la continuadamente, de preferncia aspirando levemente com
uma seringa [pedir ao paciente consciente que degluta antes um pouco de gua para lubrifi-
cao da mesma); ou fechar a sonda durante a retirada evitando o escoamento de contedo
gstrico [pelos orifcios da sonda) no trato digestivo alto, fato que provoca irritao da mucosa.
207
Sonda Nasogstrk,17
\J Nota
Os itens "Trocar a sonda quando para alimentao de 7/7 dias, ou quando necessrio" e "Trocar a
sonda quando para drenagens de 5/5 dias, ou quando necessrio", no definidos na literatura; devem ser
adotados os protocolos do servio ou instituio.
Sondas flexveis, especficas de dieta enteral, podero permanecer por tempo superior a 2 ou 3
semanas sem necessidade de troca.
F-fc
Sonda nasogstrica instalada
\Medindo Sonda Nasogstrica.
Dieta
Equipo
Sonda
Infundindo Dieta Enteral.
> Gavagem
Objetivo
Repor lquidos, hidratar ou alimentar o paciente impossibilitado de deglutir em ps-operatrio de
cirurgia de regio oral, vias areas superiores e pacientes inconscientes.
Material
Seringa de 20 ml (adulto), cuba-rim, cuba redonda, compressa de gaze, recipiente com dieta lique-
feita ou medicao, recipiente com gua estril ou soro fisiolgico.
,~-,\ S) AO
u J~'~" ~ -
Enfermagem -Lavar as mos ->Reunir material e dieta (ou medicamento) prescrita pelo mdico ou
nutricionista ->Proteger o trax do doente com uma toalha ->Elevar a cabeceira do leito para posio sentado
ou semi-sentado ->Verificar temperatura (no caso de dieta) -Utilizar pina para abrir e fechar sonda ->
Proteger com gaze a conexo seringa-sonda ->Aspirar na seringa o material a ser injetado na sonda e injetar
lentamente na sonda (despinada) com seringa em posio vertical e mais alta que a cabea do paciente ->
Injetar tantas vezes quanto necessrio para infundir o volume prescrito ->Lavar a sonda ao trmino da infuso,
com gua destilada ou soro fisiolgico para evitar entupimentos (20 a 50 ml) ->Higienizar boca.
Notas
Medicamentos so mais indicados para utilizao desta tcnica (volumes menores).
Dietas normalmente utilizam esta tcnica quando so liquefeitas e grumosas, no tendo um bom
fluxo de gotejamento pelo equipo e bombas infusoras.
Algumas patologias permitem que o paciente tenha parte de seu volume de hidratao por meio
de lquidos (soros) veiculados com equipo conectados sonda gstrica.
Nos pacientes em que a prescrio mdica preconiza mante-la em sifonagem aps cuilni
procedimentos, fech-la por 30 minutos e abri-la ao trmino deste perodo, colocando o Inwco
alwixo do nvel do corpo.
208
m ,
m
0
P
* Lavagem Gstrica
Objetivos
No preparo de pacientes para determinados tipos de cirurgias.
No preparo de pacientes para endoscopia digestiva alta.
Na dilatao do estmago causada por obstruo pilrica, leo paraltico.
Nos casos de envenenamento causados por substncias no-corrosivas ou custicas.
Material
Sonda nasogstrica de grosso calibre (proporcional), seringa de 20 ml, gel lubrificante, luva de
procedimento, cuba-rim, coletor de sistema aberto, recipiente com soluo prescrita, fita adesiva, pina,
recipiente graduado.
AO
Preparar o material -Preparar a soluo prescrita ->Elevar a cabeceira do leito ->Passar sonda
nasogstrica (SNG ) conforme tcnica (pgina 206) ->Pinar SNG ->Aspirar soluo na seringa ->
Despinar SNG e injetar lentamente a soluo > Pinar novamente SNG antes do trmino da soluo na
seringa, evitando entrada de ar > Repetir a manobra at que todo lquido tenha sido infundido > Conectar
SNG no coletor de sistema aberto ->Deixar drenar por sifonagem ->Anotar volume infundido e drenado.
Notas
Muitas vezes, o S.F. de 250 ml ou 500 ml conectado diretamente sonda e infundido lenta-
mente (no exercer presso) ao invs do uso da seringa.
Em casos de uso de carvo ativado solicitar do mdico se haver reposio deste medicamento
no estmago e tempo de permanncia.
Nos casos de presena de sangue em estmago pode ser necessrio repetio da manobra de
infuso de soro fisiolgico gelado e neste caso avisar o mdico se no houver clareamento do
lquido drenado aps 3 ou 4 infuses de 500 ml de soro fisiolgico (adulto).
Nas situaes pr-cirrgicas ou antes de endoscopias, lavar o suficiente para que o lquido
drenado volte claro, lmpido.
Sempre se certificar de que a sonda est no estmago antes da infuso.
No utilizar presso na infuso (leso da mucosa gstrica) e possvel regurgitamento com pro-
babilidade de aspirao brnquica deste material.
> Lavagem Intestinal
Objetivos
Aliviar distenso, flatulncia e constipao.
Preparar o paciente para cirurgias e para tratamentos.
Preparar o paciente para exame radiolgico ou endoscpico.
Material
Bandeja, sonda retal, gel lubrificante, frasco com soluo prescrita, compressa de gaze, comadre,
luvas de procedimento, biombo.
AO
Enfermagem -Preparar ambiente e material -Verificar a soluo e o volume prescrito. ->Colocar
gel lubrificante em uma gaze e aplicar na ponta da sonda (cerca de 5 cm) ->Calar luvas ->Se possvel
colocar o paciente em posio SIMS ->Afastar a prega intergltea e introduzir cuidadosamente a sonda
209
no reto -Abrir o controlador de fluxo observando o gotejamento da soluo ->Aps a entrada de todo
o lquido fechar o controlador de fluxo ->Retirar cuidadosamente a sonda retal e descart-la ->Deixar,
se possvel, o paciente na mesma posio por l O a 15 minutos -Colocar comadre ->Higienizar pacien-
te aps evacuao -Anotar no Pronturio, inclusive se foi efetiva.
Notas
Algumas solues prescritas j contm aplicador e so embaladas em quantidades prefixadas
(Fleet enema, por exemplo].
Em caso de doentes neurolgicos ou pacientes no-lcidos, colocar a comadre ao iniciar o proce-
dimento [sem controle esfincteriano].
210
18
O
13
CL
ca
Cateterismo Vesical o
Sondagem Vesical/Cateterismo Urinrio, 212
Tcnica para Cateterismo no Sexo Feminino, 212
Tcnica para Cateterismo no Sexo Masculino, 213
Irrigao Vesical, 214
> Sondagem Vesical/Cateterismo Urinrio
O cateterismo vesical consiste na introduo de um cateter estril na bexiga, atravs da uretra, com
tcnica assptica, com a finalidade de drenar a urina.
A enfermagem tem importante papel na preveno e controle da infeco do trato urinrio em que
80%, aproximadamente, atribuda insero de cateter urinrio e representa a topografia (local) com
maior ndice de infeco hospitalar. Segundo MANRIQUE, 2000, de 10 a 25% dos pacientes internados
em hospitais gerais so, em algum momento da internao, submetidos cateterizao vesical.
Tipos
Alvio: introduo de um cateter para esvaziamento da bexiga, em pacientes com reteno urinria.
Geralmente utilizado cateter simples.
Demora: o cateter introduzido na bexiga com a finalidade de esvazi-la, porm com a permann-
cia prolongada. Geralmente, utilizado o cateter de Folley, com balonete de reteno na extremidade;
cateteres especiais, de 3 vias, podem, da mesma maneira, serem inseridos variando a finalidade (ps-
cirurgias, presena de sangue, etc.].
Vias de infeco
Diversas vias possibilitam o acesso de microrganismos s vias urinrias de pacientes cateterizados:
Via direta - a mais comum. A inoculao de microrganismos ocorre no momento da insero do cateter.
Via Extraluminal - Microrganismos [bactrias] migram pelo espao periuretral, ao redor da su-
perfcie externa do cateter. A manuteno da higiene ntima dos pacientes contribui para reduzir este
processo (colonizao bacteriana local).
Via Intraluminal - Aqui a migrao dos microrganismos ocorre por meio de lmen (luz) do cateter.
Tem importncia as manobras com o sistema de drenagem e incluem o esvaziamento da bolsa de urina,
contato com o piso, desconexo do sistema coletor com a sonda, etc.
Objetivos
Possibilitar controle hdrico adequado.
No tratamento da reteno urinria (ps-operatrios, hipertrofia prosttica, bexiga neurognica, etc.).
Monitorar dbito urinrio no trans e ps-operatrios de diversas cirurgias.
Obter amostra de urina para exames.
Material
Luva estril, pacote de cateterismo vesical, sonda de Folley (adequada ao tamanho do paciente),
gel anestsico (Xylocana a 2%) para lubrificao da sonda, seringa de 20 ml_ (adultos), ampolas de gua
destilada, soluo anti-sptica (PVP-), fita adesiva, coletor de urina sistema fechado, recipiente para lixo,
compressas de gaze, biombo.
Pacote de cateterismo vesical: 1 cuba-rim, 1 cuba redonda, gazes, bolinhas de algodo (5), pina
(1) e l campo fenestrado (aberto com 1 fenda da borda ao centro, para facilitar a retirada aps conexo
da sonda com o sistema de drenagem).
Tcnica para Cateterismo no Sexo Feminino
**!I PROTOCOLO
1. Explicar paciente o procedimento que ser realizado (se lcida) separando seu leito com
biombo; realizar higiene ntima se necessrio.
2. Lavar as mos, conforme protocolo, com gua e sabo lquido, por 30 segundos. Secar. Friccio-
nar lcool a 70% glicerinado por 30 segundos.
3. Colocar a paciente em decbito dorsal, com os joelhos flexionados, e os ps apoiados sobre a
cama e as pernas afastadas.
4. Abrir as ampolas de gua destilada, deixando-as fora do campo com a sonda vesical estril e
bolsa de drenagem urinria estril.
5. Abrir o pacote de cateterismo vesical; retirar a seringa da embalagem original, dispondo snl m-
i : . !(!campo juntamente com a agulha.
212
Cateteri&mo V e s i c a J 181
6. Expor a regio perineal.
7. Despejar o PVP-I tpico na cuba redonda.
8. Calar as luvas de ltex estreis com tcnica assptica.
9. Aspirar para o interior da seringa o volume necessrio de gua destilada indicada na sonda para
introduzir no balonete, cuidando para no contaminar as luvas. Deixar sobre o campo estril.
10. Retirar a sonda vesical de sua embalagem e colocar sobre o campo estril (sem contaminar ambos).
11. Com a pina, bolinha de algodo (ou chumao de gaze) embebida em PVP-I tpico realizar a
anti-sepsia da regio perineal como segue:
afastar os lbios da vagina com a mo sem a pina, utilizando o polegar e o primeiro ou
segundo dedos (com uma gaze em cada lado para no deslizar);
friccionar o PVP-I iniciando pelos grandes lbios, passando pelos pequenos lbios e meato uretral,
utilizando uma bolinha (ou goze) por vez, aplicando do pbis em direo ao nus; esperar secar;
desprezar a pina.
12. Colocar o campo fenestrado sobro a paciente, de maneira a permitir a visualizao do meato
urinrio atravs da janela.
13. Colocar a cuba-rim, prxima s ndegas da paciente, para receber o fluxo de urina que drenar
pela sonda vesical,
14. Lubrificar a ponta da sonda com gaze contendo anestsico gel a 2%, estril.
15. Introduzir a sonda vesical, at Iniciar drenagem de urina e ento avanar a sonda cerca de 3 cm.
16. Insuflar o balonete, com a quantidade de gua destilada indicada na sonda.
17. Conectar a sonda vesioal ao ssema da bolsa de drenagem urinria.
18. Fixar o cateter com fita adesiva na face interna da coxa.
19. Retirar o campo fenestrado e as luvas.
20. Fixar na cama do paciente a bolsa de drenagem urinria, em nvel inferior ao da bexiga.
21. Anotar na bolsa de diurese a data do cateterismo.
22. Recolher o material utilizado e encaminhar ao centro de material.
23. Registrar o procedimento, dificuldades, sangramentos, quantidade de urina drenada, etc.
Observao . . ,
Atualmente, segundo especialistas em infeco hospitalar, o item l O deve ser modificado: conectar
a sonda ao sistema de drenagem fechado, no momento da retirada da sonda de sua embalagem, modi-
ficando, portanto, tambm, o item 17.
Tcnica para Cateterismo no Sexo Masculino
Seguir os mesmos passos da tcnica de cateterismo do sexo feminino exceo de:
3. Colocar o paciente em decbito dorsal, com as pernas estendidas.
11. Seguir a seguinte sequncia na anti-sepsia: meato urinrio, glande (abaixar o prepcio), pnis
e regio pubiana. Segurar o corpo do pnis (com a mo no-dominante) elevando-o a uma
posio quase vertical.
12. Colocar o campo fenestrado sobre o paciente, de maneira a expor o pnis.
13. Colocar a cuba-rim prxima regio peniana.
15. Introduzir a sonda na uretra; caso haja resistncia no esfncter externo:
aumentar levemente a trao sobre o pnis;
solicitar ao paciente (se lcido) para fazer um leve esforo (como se estivesse urinando)
para ajudar a relaxar o esfncter.
Se com estas duas manobras ainda apresentar resistncia, no forar o avano da sonda, pois
poder provocar falso trajeto. Deve-se chamar o mdico.
18. Fixar a sonda na parte lateral da coxa (prxima regio inguinal) ou na regio inferior da parede
abdominal.
24. Registrar o procedimento, dificuldades, sangramentos, quantidade de urina drenada, etc.
213
EnfermKjem Procedimentos e Protocolos
ObservaOes
Atualmente, segundo especialistas em infeco hospitalar, o item 10 (caterismo feminino) deve ser
modificado: conectar a sonda ao sistema de drenagem fechado, no momento da retirada da sonda de
sua embalagem, modificando, portanto, tambm o item 17. De aplicabilidade tanto para feminino como
masculino.
Reposicionar o prepcio para evitar parafimose (edema e estrangulamento da glande).
Notas
1. As tcnicas acima propostas devero ser efetuadas preferencialmente por duas pessoas, sendo
uma para realizar o cateterismo e a outra para auxili-la.
2. No caso de ser realizado por uma nica pessoa, observar se todo o material est posicionado
sobre o campo estril antes de calar as luvas estreis.
3. A fixao correta da sonda vesical em homem reduz a curva uretral e a presso no ngulo
peniano-escrotal, diminuindo infeco, evitando abscessos pr-uretrais e formao de fstulas
uretrais.
4. Certifique-se de que a sonda esteja na bexiga (fluxo urinrio presente). A insuflao do balonete
na uretra provocar grandes leses.
> Irrigao Vesical
Objetivos
Manter permeabilidade da sonda vesical.
Instalao de soluo para tratamento.
Material
Equipo de soro, soluo prescrita e luvas de procedimento.
<-" AO i
Enfermagem -> Providenciar material necessrio -> Preparar a soluo fisiolgica (l 000 ml) com
equipo (Intrafix ou semelhante) urolgico -Calar luvas - Lavar com PVP-I degermante a ponta da
sonda onde ser conectado o equipo -> Conectar o equipo de soro na segunda via da sonda vesical
(no conectar na via do balonete) -> Abrir gotejamento da soluo na velocidade prescrita -> Anotar a
quantidade de lquido infundido e drenado na bolsa coletora.
y Notas
Ao manusear o lquido drenado, usar luvas de procedimento.
Usar soluo fisiolgica para irrigao.
Nos casos de irrigao contnua basta trocar o frasco de soro continuamente, obedecendo a velo-
cidade de infuso prescrita.
Anotar os volumes infundidos e drenados para balano hdrico. A diferena entre infundido e dre-
nado igual diurese do paciente (urina).
Cateterismo Masculino. Colri de i ) ~ :i
214

Livro - o Hospital - Cap. 12 Ao 18

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