L228

Democratizao e novas formas
de sociabilidades em sade no
contexto latino-americano
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Gadelha
ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO
Diretor
Paulo Csar de Castro Ribeiro
Vice-diretora de Ensino e Informao
Pulea Zaquini Monteiro Lima
Vice-diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Marcela Pronko
Vice-diretor de Gesto e Desenvolvimento Institucional
Jos Orblio de Souza Abreu
Conselho de Poltica
Editorial da EPSJV
Marcela Pronko (Coordenao Executiva)
Bianca Cortes
Carla Martins
Cludio Gomes
Filipina Chinelli
Grasiele Nespoli
Jos dos Santos Souza
Jos Roberto Franco Reis
Mrcia Valeria Morosini
Mrcio Rolo
Maria Ins Bravo
Selma Majerowicz
Paulo Guanaes
Ramn Pea Castro
Rio de Janeiro Recife
2013
Alda Lacerda
Felipe Machado
Francini Guizardi
Organizadores
Democratizao e novas formas
de sociabilidades em sade no
Copyright 2013 dos organizadores
Todos os direitos desta edio reservados
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fundao Oswaldo Cruz
e Editora Universitria - UFPE
Capa
Z Luiz Fonseca
Projeto grfico e diagramao
Marcelo Paixo
Traduo
Zoraida Fernandez
L131d Lacerda, Alda (org.)

Democratizao e novas formas de sociabilidades em sade no contexto
latino-americano / Organizao de Alda Lacerda, Felipe Machado e
Francine Guizardi. - Rio de Janeiro: EPSJV; Recife: Editora Universitria -
UFPE, 2013.

232 p. : il.

1. Poltica Pblicas de Sade. 2. Gesto em Sade. 3. Sistema nico
de Sade. 4. Direito da Sade. 5. Educao. 6. Trabalho 7. Sade I. Machado,
Felipe II. Guizardi, Francine. III. Ttulo.

CDD 362.10425
Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
ISBN: 978-85-98768-71-7 Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
ISBN: 978-85-415-0280-1 Editora Universitria - UFPE
Agradecimentos
Gostaramos de agradecer Fundao Osvaldo Cruz (Fiocruz) e a todos
que contriburam para a realizao da JORNADA INTERNACIONAL PR-ALAS NA SA-
DE, sob o tema Democratizao e Novas Formas de Sociabilidades em Sade
no Contexto Latino-Americano, que ocorreu na Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz), na cidade do Rio de Janeiro, Brasil, nos dias
25 e 26 de abril de 2013.
Lembramos a importncia da realizao da JORNADA INTERNACIONAL PR-
ALAS NA SADE, preparatria para o XXIX Congresso da Associao Latino-
Americana de Sociologia (ALAS) em 2013, na Fiocruz, por tudo o que a institui-
o representa em termos de reflexo sobre sade, e, mais especificamente,
na sede da EPSJV, unidade que articula a formao de trabalhadores de sade
do SUS prxis acadmica e incorpora as temticas sobre democratizao e
nova formas de sociabilidade como relevantes ao seu objeto de trabalho.
Assim, agradecemos direo da EPSJV, que viabilizou a realizao da
JORNADA INTERNACIONAL PR-ALAS NA SADE, assim como a toda a equipe da
Coordenao de Comunicao, Divulgao e Eventos, que esteve presente em
todas as etapas da organizao do evento e do livro. Do mesmo modo, ao
Servio de Informtica, que fez a transmisso do evento on-line, e ao Ncleo de
Tecnologia Educacional em Sade (Nuted), que deu o suporte para a filmagem.
Expressamos nosso agradecimento tambm diretoria da ALAS, na pessoa
do presidente Paulo Henrique Martins e do vice-presidente Marcelo Arnold-
Cathalifaud, por todo o apoio JORNADA INTERNACIONAL PR-ALAS NA SADE e
por propiciar a interlocuo, no mbito internacional, com outros atores, na
perspectiva de construir parcerias institucionais e fortalecer os debates na
rea da sade coletiva. Agradecemos tambm professora Roseni Pinheiro,
coordenadora do GT Sade e Seguridade Social da ALAS e do Laboratrio de
Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade, do Instituto de Medicina
Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Lappis/IMS/Uerj), a todos os
expositores das mesas-redondas, pela oportunidade de compartilhar temticas
que possam contribuir para uma discusso mais ampla sobre sade coletiva na
Amrica Latina, e aos coordenadores dos GTs Polticas de participao social
na sade; Dialticas do direito na sade; Redes sociais, mediao e ddiva
na sade; Democratizao e integralidade na sade; e Educao, trabalho e
sade, que contriburam para a qualidade do evento. Agradecemos ainda a
nossa equipe de trabalho no Laboratrio de Educao Profissional em Ateno
Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (Laborat/EPSJV),
por toda fora e o apoio sempre presente. Por fim, no podemos deixar de
agradecer a todos os participantes dos dois dias de evento, muitos deles vindos
de outras regies do Brasil e de outros pases, que contriburam nos debates e
para o sucesso do evento.
Sumrio
Apresentao
Parte I
Estado, Democracia e Polticas Pblicas
de Sade na Amrica Latina
Imgenes de la complejidad social contempornea:
la salud de la sociedad
Marcelo Arnold Cathalifaud
Salud y envejecimiento: importancia de las redes
sociales en la sociedad individualista
Daniela Thumala
O padro atual do Estado de bem-estar social
no Brasil: algumas consideraes
Lenaura Lobato
Debate da mesa-redonda Estado, Democracia
e Polticas Pblicas de Sade na Amrica Latina
Paulo Henrique Martins (coordenao)
Parte II
Democratizao, Mediao e Sociabilidades na
Sade no Contexto Latino-Americano
Colonialidad de la vida, colonialidad de la muerte:
democratizacin y salud en Centroamrica
Nora Garita
Desigualdades y polticas compensatorias en salud: los
desafos para enfrentar las adversidades del modelo
econmico en Chile
Ximena Snchez
9
17
27
37
45
65
85
Polticas pblicas em sade e os desafios da
democratizao do bem-estar: repensando
a utopia do Sistema nico de Sade no Brasil
Paulo Henrique Martins
Debate da mesa-redonda Democratizao, Mediao e
Sociabilidades na Sade no Contexto Latino-Americano
Alda Lacerda (coordenao)
Parte III
Construo do Direito e Sociabilidades em Sade
Ciencias sociales y ciencias de la salud articuladas
por el pathos: pasiones y padecimientos
Gabriel Restrepo
A (con)formao de trabalhadores tcnicos em sade nos
pases do Mercosul: construo de novas sociabilidades?
Marcela Pronko
Notas crticas sobre democracia, socialismo e emancipao
Jos Victor Regadas Luiz
Felipe Machado
La salud pblica y la construccin del derecho a la
salud en el caso brasileo
Felipe Machado
Francini Guizardi
Alda Lacerda
Autores
101
127
149
171
181
209
229
Apresentao
A presente coletnea fruto da JORNADA INTERNACIONAL PR-ALAS NA
SADE, que ocorreu na Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV),
no campus da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, nos dias 25
e 26 de abril de 2013, e contou com a participao da direo da Associao
Latino-Americana de Sociologia (ALAS), de pesquisadores convidados do
Brasil, do Chile e da Costa Rica e de participantes alunos, professores e
pesquisadores de diversas instituies da Amrica Latina. A importncia da
coletnea se deve relevncia cientfica da JORNADA INTERNACIONAL PR-ALAS NA
SADE para o campo da sade coletiva e do seu potencial de trazer subsdios
para materializar novas formas de gesto social e de sade no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil.
Cabe lembrar que a ALAS uma organizao com mais de sessenta anos
de existncia que rene pesquisadores da sociologia e reas afins da Amrica
Latina e Caribe, e realiza congressos internacionais bianuais, cujo objetivo
compartilhar experincias, fortalecer laos e organizar grupos de estudo
e trabalho nas diferentes reas do conhecimento, favorecendo o dilogo
interdisciplinar. Para tanto, so realizados diversos eventos preparatrios na
Amrica Latina, denominados Pr-ALAS.
A JORNADA INTERNACIONAL PR-ALAS NA SADE foi organizada por pesqui-
sadores DO Ncleo de Estudos em Democratizao e Sociabilidades na Sade
(NEDSS/EPSJVFiocruz) e constituiu um evento temtico preparatrio para o
XXIX Congresso Internacional da Associao Latino-Americana de Sociologia,
realizado na cidade de Santiago do Chile em 2013. O objetivo foi aprofundar e
sistematizar conhecimentos sobre as relaes sociais e institucionais estabele-
cidas no contexto de democratizao da Amrica Latina, promovendo o dilo-
go com as diversas experincias sobre a formulao e a execuo de polticas
pblicas de sade.
A Amrica Latina tem sido caracterizada historicamente pela moderni-
zao excludente e por padres de colonialidade do poder, erigidos em torno
da produo eurocntrica de conhecimento e da diviso racial do trabalho no
mundo capitalista. Essa histria e suas marcas presentes impem-nos desafios
importantes a enfrentar na superao das desigualdades sociais, na medida em
que afetam o desenvolvimento social e, consequentemente, a sade dos sujeitos
e grupos sociais e seus direitos de cidadania. Desse modo, a escolha pelos temas
10
Democratizao e novas formas de sociabilidades em sade no contexto latino-americano
da democratizao e da sociabilidade em sade se justificou pela relevncia que
o debate assume no contexto de iniquidades em que se encontram os pases da
Amrica Latina, sobretudo pelas violentas formas de subordinao a que esto
submetidos os sujeitos no atual contexto de globalizao. A JORNADA INTERNACIO-
NAL PR-ALAS NA SADE procurou constituir espaos de dilogo nos quais os parti-
cipantes e os pesquisadores convidados tivessem a oportunidade de aprofundar,
em trocas dialgicas, anlises sobre experincias e processos de democratizao
do Estado na Amrica Latina. Para tanto, o evento foi estruturado em torno de
cinco temticas consideradas estratgicas, a saber: polticas de participao so-
cial na sade; dialticas do direito na sade; redes sociais, mediao e ddiva na
sade; democratizao e integralidade na sade; e educao, trabalho e sade.
A presente coletnea visa sistematizar conhecimentos sobre as relaes
entre democratizao e sociabilidades no contexto das polticas de sade na
Amrica Latina, de modo a contribuir para a formao de trabalhadores qua-
lificados e comprometidos com a garantia do direito sade. O conjunto de
artigos expressa os principais debates ocorridos no evento e est dividido em
trs temticas: Estado, democracia e polticas pblicas de sade na Amrica
Latina; Democratizao, mediao e sociabilidades na sade no contexto
latino-americano; e Construo do direito e sociabilidades em sade. As
duas primeiras partes renem os ensaios desenvolvidos pelos expositores e
a sistematizao dos debates realizados nas mesas-redondas nos dois dias do
evento. A terceira parte traz artigos de pesquisadores convidados a contribuir
no debate realizado, com particular enfoque nos casos brasileiro e colombiano.
Optamos por manter os artigos na verso do idioma original em que foram
escritos, seja em portugus ou espanhol.
A parte I, voltada para a discusso Estado, democracia e polticas pblicas
de sade na Amrica Latina, inicia com o artigo do Marcelo Arnold Cathalifaud,
o qual traz uma reflexo sobre a complexidade dos fenmenos sociais na
Amrica Latina, com vistas a analisar os processos de incluso/excluso nas
polticas sociais na sade. O autor chama ateno para as mudanas estruturais
ocorridas no campo da sade, em que a solidariedade e o apoio baseados nas
relaes de sociabilidades primrias vm sendo substitudos por instituies
especializadas, sem a devida preparao. Reafirma a importncia das cincias
sociais e das teorias dos sistemas complexos diante do desafio de produzir
condies que garantam a sade fsica e mental da sociedade.
No segundo artigo, Daniela Thumala reflete sobre o desafio de ampliar
a concepo de sade na velhice, de modo a se reconhecer a diversidade que
11
Apresentao
constitui a experincia do envelhecimento. Nesse sentido, ressalta que a sen-
sao de bem-estar nesse ciclo de vida no deve se restringir manuteno
da funcionalidade orgnica, mas ter como foco tambm a integrao social.
A autora reflete sobre a importncia das redes sociais no envelhecimento da
populao e o desafio da formao dessas redes na sociedade individualista.
O artigo de Lenaura Lobato tece uma crtica ao conjunto de polticas
no Brasil sinalizando que, embora o Sistema nico de Sade (SUS) seja uma
proposta progressista e inovadora, no conseguiu alcanar seus objetivos. Nes-
se sentido, evidencia o baixo impacto sobre as desigualdades e a manuteno
da fragmentao dos padres tradicionais de proteo social que reforam os
privilgios. A autora tambm critica o financiamento do setor privado pelo sis-
tema pblico, seja por meio de subsdios indiretos ou por subsdios diretos,
como no caso cada vez mais frequente do repasse de unidades pblicas para a
administrao privada. Por fim, menciona os desafios na discusso das polticas
sociais como um projeto democrtico, assim como para se repensar os mode-
los de participao e controle social no SUS.
No fim da primeira parte, reproduziu-se a sistematizao do debate dos
palestrantes, com a participao do pblico. Esse debate foi coordenado por
Paulo Henrique Martins, da Universidade Federal de Pernambuco.
A parte II, intitulada Democratizao, mediao e sociabilidades na sa-
de no contexto latino-americano, integrada por trs artigos, e se inicia com
a reflexo de Nora Garita sobre o panorama das condies de sade e s rela-
es democrticas na Amrica Central. A autora demonstra que grande parte
da sociedade vive em situaes de excluso, com precrias condies de traba-
lho e sem acesso aos programas sociais. Adverte tambm para o aumento da
violncia depois dos acordos de paz e reflete acerca dos padres de dominao
evidenciados nas questes tnicas e de gnero, que hierarquizam as possibi-
lidades de vida e legitimam a desigualdade de morte nesses grupos excludos.
No artigo seguinte, Ximena Snchez analisa o estudo de avaliao da
efetividade do programa Chile Crece Contigo, discutindo o impacto das polti-
cas compensatrias na sade com base na apresentao de alguns programas
de proteo social implantados no Chile. Aponta tambm para a importncia
de se abordar a pobreza como uma construo sociocultural nos desenhos das
polticas e na elaborao de programas sociais.
O terceiro e ltimo artigo da parte II, de Paulo Henrique Martins, refere-
se construo do SUS como uma poltica pblica inovadora, que se contrape
s polticas pblicas marcadas pelo autoritarismo e mandonismo. O autor res-
12
salta que o desafio de o SUS se manter como uma poltica pblica democrati-
zante implica atualizar o debate sobre a relao entre sade e democratizao
no Brasil, debate esse abordado ao longo do artigo. Nesse sentido, prope re-
pensar a relao entre sade, direito e democracia por meio das experincias
na Amrica Latina, abordando a experincia boliviana em sua reflexo do SUS
como um sistema de direito vida.
Para a finalizao dessa segunda parte, apresenta-se a sistematizao do
debate dos expositores na mesa-redonda, com a interlocuo do pblico, ten-
do sido coordenado por Alda Lacerda, da Escola Politcnica de Sade Joaquim
Venncio, da Fundao Oswaldo Cruz.
A parte III congrega quatro artigos que refletem sobre construo do
direito e sociabilidades em sade. Gabriel Restrepo tece uma articulao entre
cincias sociais e cincias da sade, e prope compreender a temtica da sade
por meio da elaborao conceitual complexa de uma teoria dramtica da socie-
dade centrada nas paixes. O autor ressalta que a teoria dramtica, que associa
teoria e drama, rompe com o pressuposto de que as aes sociais so racionais
ou utilitrias. Demonstrando a inter-relao entre sade e educao para os
processos democrticos, o autor discute a proposta de uma educao pautada
na criatividade e no princpio da sabedoria, com a participao do Estado, e no
somente dos governos, e da sociedade civil.
No artigo seguinte, Marcela Pronko aborda os desafios na formao dos
trabalhadores tcnicos em sade no mbito do Mercosul, e apresenta os resul-
tados preliminares de pesquisa desenvolvida nesse contexto. A autora proble-
matiza a falta de uma definio conceitual sobre as expresses trabalhadores
tcnicos em sade, e afirma que tal indefinio fruto do desenvolvimento
histrico dos sistemas educacionais nacionais, assim como dos diversos signi-
ficados atribudos ao trabalho em sade. Dentre os resultados apresentados,
so evidenciados os desafios a serem enfrentados, posto que a lgica da for-
mao de trabalhadores tcnicos est voltada para o mercado de trabalho,
fragmentando, assim, a formao do trabalhador e se distanciando do objetivo
de ateno integral dos usurios.
O artigo de Jos Victor Regadas Luiz e Felipe Rangel de Souza Machado
faz uma crtica s ideias liberais que promovem o capitalismo contempor- s ideias liberais que promovem o capitalismo contempor- ideias liberais que promovem o capitalismo contempor-
neo como a nica forma possvel de democracia, passvel apenas de pequenos
aperfeioamentos. Tal crtica visa resgatar elementos histricos que demons-
tram a incompatibilidade entre o capitalismo e a democracia, afirmando, ao
contrrio, a intrnseca relao entre o socialismo e a democracia.
13
Apresentao
Por fim, o artigo de Felipe Rangel de Souza Machado, Francini Guizardi
e Alda Lacerda prope um olhar sobre a construo de direitos na sade com
base na experincia brasileira, ressaltando tanto o papel do Estado e a hist-
rica dvida que este Estado tem com a sociedade brasileira quanto as tomadas
de posio cotidianas no interior dos servios de sade como uma forma de
garantia de direitos. Os autores se referem ao necessrio encontro entre as
expectativas da populao, dos profissionais de sade e dos gestores para que
sejam efetivamente garantidos os direitos na sade e para que se possam criar
novos direitos.
O conjunto de reflexes presentes neste livro nos permite reconhecer
que o processo de democratizao das relaes sociais que deve orientar o
projeto tico da sociedade na Amrica Latina no intrinsecamente coerente
com a atual conformao social, o que no significa que no esteja em nosso
horizonte de possibilidades, dependendo, sobretudo, da atuao poltica dos
sujeitos sociais. Assim, considerando os desafios colocados para se tecer uma
anlise crtica sobre os processos de democratizao e para construir novas
sociabilidades em sade, que apostamos que as contribuies oriundas das
cincias sociais, sobretudo da sociologia e da antropologia, podem concor-
rer para a constituio e o fortalecimento do campo da sade coletiva. Esse
entendimento nos motivou a ampliar a discusso no contexto internacional
e debater com outros atores que vm refletindo e discutindo sobre demo-
cracia e direitos sociais no cenrio da Amrica Latina. Esperamos que esta
coletnea possa contribuir com as anlises sobre os desafios postos para a
consolidao democrtica na regio, possibilitando o aprofundamento das re-
flexes sobre a conformao do Estado na Amrica Latina, suas instituies e
seus modos de sociabilidade.
Alda Lacerda
Felipe Machado
Francini Guizardi
Parte I
Estado, Democracia e Polticas Pblicas de Sade na
Amrica Latina
Parte I
Estado, Democracia
e Polticas Pblicas de Sade
na Amrica Latina
Imgenes de la complejidad social
contempornea: la salud de la sociedad
Muy buenos das, estimadas amigas y amigos presentes en esta Jornada
Internacional Pre-ALAS. Mis primeras palabras son para agradecer a sus orga-
nizadores por la posibilidad de dirigirme a ustedes y compartir esta mesa con
distinguidos especialistas. Estoy seguro que, a partir de este evento, preparato-
rio del XXIX Congreso Bienal de la Asociacin Latinoamericana de Sociologa,
seguiremos desarrollando actividades comunes y fortaleciendo la presencia de
los temas de la salud en nuestras convocatorias.
Para mi participacin he seleccionado como lema de este evento: Demo-
cratizacin y nuevas formas de sociabilidad en salud en el contexto latinoameri-
cano. Por ello, en acuerdo con los organizadores, compartir con ustedes una
presentacin ms bien terica que se apoya en una lnea de trabajo denominada
programa sociopoitico para la observacin de la complejidad social contempornea
(Arnold Cathalifaud, 2004). Especficamente expondr reflexiones que, a mi pa-
recer, nos ayudan a abordar el desafo de observar la sociedad contempornea,
luego indicar algunos rasgos distintivos de la complejidad del manejo de la salud
para, desde all, presentar, en un plano general, un modelo multidimensional de
los procesos de inclusin/exclusin que pueden servir de marco en polticas so-
ciales, decisiones institucionales y acciones personales en ese campo.
I.
Las demandas por conocimientos sobre la sociedad, o sobre aspectos
ms especficos como la medicina, la salud y la enfermedad siguen incremen-
tndose mientras, simultneamente, se generaliza en las ciencias sociales una
mayor conciencia de sus limitaciones. Esta ltima sensacin es correcta, pero
no debe desanimar. Carecer de certezas no es un problema para nuestras dis-
ciplinas; de hecho, sus conocimientos, a diferencia de la inmutabilidad de los
dogmas, deben asumir su provisionalidad. Tal tensin es beneficiosa, pues esti-
mula la investigacin emprica y la conceptualizacin terica.
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El problema es que, hoy ms que nunca, se observan distancias considera-
bles entre las expectativas y las prestaciones efectivas. La sociedad, al contrario
de lo que declara el anti-intelectualismo en boga, est lo suficientemente cono-
cida e interpretada en ningn plano. Sus cambios se adelantaron en mucho a su
comprensin. No por nada la palabra complejidad ha pasado a ser de uso comn.
Una impresin generalizada es que hay profundas e inesperadas modi-
ficaciones en la sociedad, aunque no hay precisin acerca de las condiciones
estructurales que las provocan y cules son sus alcances. Estas dificultades de
comprensin han conducido a simplificaciones. La lista de teoras de la socie-
dad contempornea es enorme. Pero nociones como sociedad postmoderna,
sociedad hipermoderna, sociedad de masas, sociedad postindustrial, sociedad
red, sociedad organizacional, sociedad vigilada, sociedad de la abundancia, so-
ciedad postradicional, sociedad de la informacin, sociedad del riesgo, socie-
dad lquida, sociedad de consumo, sociedad vaca, sociedad del espectculo,
sociedad del conocimiento y un largusimo etctera, solo revelan que el final
de una era es ms evidente que el inicio de otra. Ciertamente, ante las pocas
claridades para interpretar lo actual, las predicciones son ms inciertas.
Debemos reflexionar sobre las posibilidades de nuestras disciplinas. Co-
menzar por interrogarnos sobre sus puntos ciegos. Quiz nuestras limitacio-
nes consisten en la contingencia del orden social y su construccin heterrquica
y acntrica, donde nada debe considerarse fijo, inmutable o definitivo.
Muchos expertos sealan que los actuales cambios no seran compa-
rables, ni en forma ni alcances, con los acontecidos en pocas anteriores. Se
destacan inesperadas transformaciones que acontecen sin que se estabilicen
sus reemplazos. Se tienen a la vista el desplome del imperio sovitico, la globali-
zacin del capitalismo y sus empresas transnacionales, la mirada humana desde
el espacio al planeta y sus lmites; tambin, asombran los cambios tecnolgicos
que impulsaron la irrupcin de las redes sociales, una sociedad civil empodera-
da y movilizada y la sorpresiva presencia islmica en la agenda global.
Desde que Lyotard (1986), a fines de los aos setenta, seal el adveni-
miento de una sociedad identificada con el ocaso de las ideologas, la ausencia
de propuestas y la prdida de confianza en los conocimientos cientficos, se
han multiplicado las descripciones e interpretaciones que apuntan a denunciar
la profunda crisis de la condicin social moderna. Sin embargo, tambin puede
estimarse por ejemplo, Habermas (1989) que el proyecto de la modernidad,
que combinaba la razn con la emancipacin, sigue inconcluso y no es momen-
to de abandonarlo.
Imgenes de la complejidad social contempornea: la salud de la sociedad
19
Especialmente en Occidente, la sociedad se visualiza plena de insegu-
ridades y amenazas. Lo comn es tomar en cuenta cmo las expectativas de
bienestar, siempre crecientes, al ser confrontadas con la experiencia son de-
cepcionadas. Lo mismo ocurre ante los cada vez ms altos niveles de intoleran-
cia y violencia que desacreditan nuestra aparente civilidad.
Como se acostumbra a decir, se observa un dinamismo en el que toda
solidez se transmuta en fluidez. Aun en pocas de bonanza se espera el desas-
tre. Hoy, cuando las turbulencias financieras se hacen notar, se vocea la cada
del modelo de crecimiento econmico, aunque este parece ms resiliente de
lo esperado, al punto que China se ha adherido al mismo. En ese contexto, la
reflexin sobre las consecuencias no esperadas de la modernizacin hacen de
los riesgos temas centrales en el accionar experto y cotidiano (Beck, 1998). Se
destaca, por ejemplo, que las aplicaciones biotecnolgicas, en estrecho aco-
plamiento con intereses econmicos y geopolticos, anticipan escenarios en los
que la sociedad, las conciencias, el entorno ecolgico y la biologa humana se
exponen a fatales desenlaces.
El caso es que incluso los logros de la sociedad moderna, sealados hasta
ahora por indicadores demogrficos, la ampliacin de las libertades y derechos
individuales, la multiplicacin de opciones y estilos de vida, la generalizacin
de formas democrticas, las aplicaciones del conocimiento cientfico, el efecto
integrador de las tecnologas digitales, el enorme aumento de la productividad
y las capacidades para organizar el cumplimiento de fines cada vez ms espec-
ficos, se enfrentan a malos pronsticos.
Las visiones optimistas frente al desarrollo se estrellaron en el siglo pa-
sado, mientras que ahora los fundamentos econmicos de la integracin global
revelan su vulnerabilidad. La convivencia humana se estresa en todas las regio-
nes ante el surgimiento de modernas teocracias, la generalizacin de la cultura
de lo desechable y el descontrol en la explotacin de los recursos naturales.
Frecuentemente se alude a alimentos contaminados, al calentamiento plane-
tario, el empleo precarizado o enfermedades producidas por las actividades
industriales. Incluso, aunque se expresen como nunca antes las diferencias cul-
turales, el valor de la diversidad colisiona con la discriminacin, el nacionalismo,
la xenofobia y las guerras tnicas.
Los indignados y los movimientos sociales se diversifican en motivos y
convocatorias. Sus temas de protesta forman parte de una agenda pblica
globalizada. Estas nuevas condiciones tienen por acompaante una creciente
individualizacin generalizada por una nueva y expansiva clase media, cuyos
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miembros, se asumen forjando sus destinos por acciones cuyos resultados re-
miten a s mismos, al punto que problemas estructurales como, por ejemplo, la
exclusin, la desconfianza interpersonal o el abandono en la vejez, los experi-
mentan como individuales.
Cuando los lazos sociales tradicionales se debilitan, aumentan las exi-
gencias al individuo y predominan las vinculaciones sociales impersonales y
competitivas. Pareciera que los efectos acompaantes de la globalizacin de
programas productivos, sean de corte neoliberal o socialismos de mercado,
desencadenan una aguda indiferencia y desatencin que estimula una integra-
cin social segmentada, el desinters por las responsabilidades colectivas, la
competencia desenfrenada y el consumismo, dejando sin sustento los recursos
personales, sociales y culturales que sostenan la cohesin de la sociedad.
Lo novedoso es que estas nuevas condiciones no pueden considerarse
como desviaciones o anomalas momentneas. Forman parte del ncleo de
la actividad social, son una onda que recorre el planeta difundiendo incerti-
dumbre e inseguridades. La precariedad va ms all de las referencias que la
circunscriben a los sectores sociales que pierden la proteccin de los estados
de bienestar y que se integran socialmente con vinculaciones frgiles, tanto con
el mercado de trabajo como con los programas de asistencia social estatales
(Braga Neto, 2012). Se trata de la forma de vinculacin predominante en la
sociedad contempornea.
La desintegracin de las certezas cotidianas desencadena la compulsin
a retenerlas o buscarlas ensimismadamente, provocando patologas sociales
como la intolerancia, el sectarismo, la violencia y el terrorismo, como tambin
la sensacin permanente de estrs. Los trastornos alimenticios, la adiccin a
drogas o la depresin han pasado a ser dolencias estadsticamente normaliza-
das. Estos cambios son globales, pero sus efectos son peculiares en cada regin
del planeta.
Amrica Latina presenta un contexto de inequidades sociales extremas.
Estas condiciones producen, como efecto compensatorio, presiones para la
bsqueda de mecanismos de orientacin y coordinacin destinados a restable-
cer las vinculaciones sociales puestas en entredicho, o estimulan a imaginarse
pasados ms picos. Lo anterior hace que sea atractivo para sus poblaciones,
experimentar acrticamente las propuestas populistas, las ofertas publicitarias
de crditos, el autoritarismo como mecanismo de orden, la popularizacin de
modos de vinculacin basados en el anonimato y la aceptacin acrtica de infor-
maciones dbilmente fundamentadas.
21
II.
De acuerdo con Luhmann (1998), la complejidad alcanzada en la socie-
dad contempornea se relaciona con el despliegue de sistemas funcionalmente
diferenciados y especializados, como la religin, la poltica, la economa, el de-
recho, la ciencia, la educacin, el arte, la familia, los medios masivos de comu-
nicacin y otros. La salud, por ejemplo, se constituye en el sistema social de
la medicina caracterizado por operaciones que se codifican bajo la distincin
sano/ enfermo. La relevancia de este sistema se extiende en casi todos los
aspectos de la vida humana y para ello, produce las formas exclusivas (roles
profesionales, pacientes, inventarios de enfermedades, teoras con respecto a
la salud, tipos de tratamientos o asistencias, etctera) que le dan su unidad (vid.
Luhmann, 1990). De esta manera, la sociedad se destaca por la autonoma de
sus componentes, los cules estn en permanente reconstruccin.
A consecuencia de la diferenciacin, la coordinacin social en su sentido
tradicional se hace altamente improbable, lo cual aumenta la incertidumbre,
materia que ha pasado a ser tema central en la comunicacin pblica. Por ejem-
plo, las organizaciones formales, cuyas operaciones de clculo racional han ter-
minado por imponerse en las otras variantes de la socialidad humana, origi-
nan modos de vinculacin necesarios e indispensables, pero, al mismo tiempo,
son fuente de nuevos problemas, todo ello debido al carcter instrumental,
impersonal y autnomo de las condiciones de existencia que ellas mismas se
proveeen por medio de las decisiones que producen. En el fondo, sus lgicas
organizacionales no concuerdan con otras expectativas.
Como las definiciones de salud o de vida saludable son construcciones
sociales determinadas y contextualizadas por las condiciones presentes en la
sociedad, quienes trabajan en este campo deben conocer las caractersticas
de la sociedad e identificar sus nuevos problemas y desafos, especialmente
ante un escenario de crisis global que se aborda con ajustes macro econmicos
que impactan fuertemente en las condiciones de vida de las poblaciones ms
vulnerables.
Un indicio del dficit estructural de una racionalidad global es la falta de
propuestas comunes para enfrentar los problemas producidos en la sociedad.
Por ejemplo, las novedades biocientficas desatan amenazas cuyas regulaciones
siguen a sus consecuencias, o ante la extensin y profundizacin de las desigual-
dades por dinmicas de exclusin que parecen inalterables. Por otra parte, la
reproduccin de estas relaciones depender de las condiciones presentes en
22
las reglas de operacin de entidades sistmicas independizadas. La medicina
solo trata las enfermedades y no la economa, religin o leyes, aunque su aco-
plamiento con otros sistemas sociales tambin especializados, le da una gran
incertidumbre, comprometiendo sus operaciones distintivas con materias de
financiamiento, decisiones polticas, hallazgos cientficos, aplicaciones tecno-
lgicas, prcticas de autocuidado e higiene, regulaciones jurdicas o creencias
acerca de la vida y el sufrimiento. Todo ello sin mencionar a sus organizaciones
formales hospitales, clnicas, servicios de urgencia, etctera, que agregan sus
propias determinaciones estructurales.
Esta creciente complejidad hace problemtico el tratamiento de los pro-
blemas sociales, pues, como su inevitable consecuencia, nunca se observan
de la misma forma. Las referencias desde donde se los identifica, sus causas o
consecuencias, sus plazos y coberturas, sus implicados o afectados, sus pro-
babilidades e improbabilidades, sus seguridades o inseguridades, se procesan
autnomamente y, por lo tanto, pueden no ser compatibles. As, para entender
los problemas de la salud en la sociedad no se puede adoptar un solo punto
de vista, por muy respetable que sea, sino que deben reconocerse distintas
autonomas puestas en juego. No puede ser un hallazgo novedoso declarar que
las operaciones de lucro son insensibles a la salud vistas desde la moral; lo
relevante es describir los mecanismos que reproducen sus vinculaciones, no
obstante el generalizado rechazo a sus efectos.
Entre los cambios estructurales en el campo de la salud contempor-
nea, se destaca el hecho de que los apoyos tradicionales basados en la familia,
solidaridades de clase o estado protector, estn siendo sustituidos por institu-
ciones especializadas con preparacin insuficiente. Simultneamente, las de-
mandas por salud y bienestar estn en creciente expansin y se hace imposible
responder la escalada de expectativas.
Por eso, ante los problemas de la salud pblica cabe estar a la altura
de sus circunstancias: considerar la creciente complejidad social. Como seal
Wright Mills (1987), los investigadores sociales deben estudiar los puntos de
intervencin efectivos a fin de conocer lo que puede o debe ser estructural-
mente modificado.
Conociendo la complejidad de la salud en la sociedad se pueden disear
intervenciones que desencadenen cambios en direcciones predeterminadas,
no obstante, estas dependen exclusivamente del arreglo de criterios cuyos
componentes procesan autnomamente las informaciones. Solo reconociendo
estas condicionalidades podremos ser ms eficaces o cautelosos en aquellos
23
aspectos que nos parecen ms problemticos o cuestionables. Con frecuencia,
esto es olvidado por los agentes de cambio, sean estos de orientacin conser-
vadora, innovadores o simplemente contestatarios, que tratan sus apreciacio-
nes como hechos ignorando que estos se fundan en sus propias distinciones, es
decir, a partir de sus parcialidades. Un interesante reportaje sobre el consumo
de crack en Brasil (Antunes, 2013) es muy ilustrativo con respecto a la necesi-
dad de una mirada ms integral, y no solamente epidemiolgica o policial, para
abordar este flagelo.
La prdida de racionalidad global, que antes aludimos, afecta directa-
mente a la salud, pues ms que nunca las enfermedades humanas tienen mu-
chas posibilidades de abordarse. Algunos tratamientos se abandonan por con-
siderarse ineficaces y aparecen nuevas terapias o combinaciones de ellas; se
admiten tanto contradicciones (opciones frente a tratamientos incompatibles)
como paradojas (el restablecimiento de la autonoma del paciente hacindo-
lo dependiente crnico de frmacos). Por otro lado, pacientes e instituciones
prestadoras de servicios de salud se asumen como agentes decisivos, pero las
informaciones que requieren para actuar responsablemente superan la capaci-
dad objetiva (cantidad), social (costos) y temporal (tiempos) de procesamiento;
finalmente, los intereses de las instituciones prestadoras de servicios de salud
(privadas o pblicas) incorporan un amplio campo de contradicciones (entre
ellas, que su viabilidad se asegura con enfermedades o, que las inversiones tie-
nen que ver con la presin poltica de sus usuarios).
III.
Desde una perspectiva sociolgica, los obstculos para el manejo o solu-
cin de los efectos indeseables de la actual modernizacin, o del neoliberalismo,
en el campo de la salud no radican en la falta de voluntad para tomar conciencia
de sus problemas, sino en la dificultad para distinguir e incorporar el incremento
de los distintos planos que componen, extienden y diversifican sus formas. Debe-
mos apreciar cmo un todo lo que conforma nuestras actuales preocupaciones,
aunque puedan parecer inescrutables, son efectos del incremento de operacio-
nes sociales paradjicas. Por ejemplo, el hecho de que las organizaciones hacen
inevitables los mecanismos de inclusin y exclusin. Es as como el cdigo de la
salud no discrimina a los enfermos cualquiera puede estarlo, pero su trata-
miento, e incluso su diagnstico, dependen de si los hospitales y clnicas, especial-
mente si son privadas, los incluyen o no como pacientes.
24
Frente a miradas estrechas (especializadas y autorreferidas) las interven-
ciones exitosas solo pueden provenir de visiones sistmicas que incorporen la
multidimensionalidad de los fenmenos sociales. En esta materia hemos avan-
zado en reconocer, para el campo de la salud, cuatro dimensiones de la integra-
cin social acordes con los niveles de complejidad alcanzados por la sociedad:
1) Inclusin/exclusin primaria. Referida a las modalidades y grados de
acceso efectivo de los individuos a sistemas institucionalizados y de
cuyas prestaciones dependen, parcial o totalmente, para mantener
su adecuada existencia biolgica y psquica. Incluye, por ejemplo, sus
niveles de participacin en la economa, en la poltica, en la justicia,
en la ciencia, en la tecnologa, en la recreacin, en la educacin for-
mal, y en otros mbitos institucionales instrumentales. Este nivel es
abordado por las polticas pblicas.
2) Inclusin/exclusin secundaria. Referida a la disponibilidad de redes
de apoyo mediante las cuales los individuos satisfacen sus necesida-
des de salud y compensan condiciones institucionales de vulnerabi-
lidad. Este nivel considera las modalidades y grados de integracin
con familiares, vecinos y amigos, y la participacin en organizacio-
nes comunitarias u otras instancias colaborativas (Pinheiro y Mar-
tins, 2011).
3) Inclusin/exclusin simblica. Referida a la produccin y circulacin
de las imgenes y creencias sobre la salud (o vida saludable) que con-
tribuyen a ampliar o restringir sus expectativas y que constituyen el
trasfondo cultural de la sociedad. Se incluye aqu, por ejemplo, pro-
ducciones periodsticas, textos de instruccin, divulgacin y otros,
que modelan y conforman las ideas y opiniones ms comunes con
respecto a la salud y la enfermedad. Trata de los procesos construc-
tores de prejuicios y discriminaciones.
4) Inclusin/exclusin autorreferida. Corresponde a la eficacia atribuida
o percibida como las sensaciones de satisfaccin de los individuos
que contribuyen a reforzar o a mermar sus conductas saludables.
Alude especficamente a factores y estrategias personales de afron-
tamiento vinculadas al bienestar psicolgico y biolgico percibido.
Se trata de la presencia de autonoma y dignidad donde juega un rol
clave la historia personal y sus contextos.
Este modelo proporciona un plano multidimensional para observar el
desenvolvimiento de las acciones de salud en trminos de polticas pblicas,
25
decisiones institucionales o consecuencias personales (asimismo, pueden pre-
verse especficas exclusiones que, por su misma dinmica, son acumulativas y
plenas de consecuencias, capaces de desencadenar condiciones integrales de
dependencia y vulnerabilidad, en particular cuando se carece de los recursos
compensatorios para enfrentarlas oportunamente. Es el caso de la pobreza o
las limitaciones para el desenvolvimiento autnomo, que arrastran efectos que
limitan la inclusin en ms de un mbito).
Para concluir, reiteramos que las complejidades en el campo de la salud
de la sociedad contempornea requieren ser comprendidas, antes de actu-
ar a ciegas. Los nuevos problemas de la salud pblica, todos ellos globales,
emergentes y complejos, hacen necesarios nuevos modos de conocimiento,
ms interdisciplinarios o transdisciplinarios. El punto es que no se trata solo de
lamentar los cambios indeseables y necesidades que experimentamos en ese
campo, es imperativo evaluar nuestras posibilidades de abordarlos.
Lo simple o lo aislado es cada vez ms escaso. Justamente, una funcin
de las ciencias sociales es exponer la complejidad de sus materias, como he-
mos intentado hacerlo, y cuestionar los eslganes y explicaciones facilistas o las
intuiciones como mtodo para la accin. En este sentido, adquiere relieve te-
orizar acerca de las dificultades para coordinar actividades sociales y as poder
hacernos cargo de derechos, por ejemplo, el desafo de producir las condicio-
nes que garanticen la aspiracin de alcanzar el disfrute al ms alto nivel posible
de la salud fsica y mental para la humanidad.
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Salud y envejecimiento: importancia de las
redes sociales en la sociedad individualista
Daniela Thumala
Una de las caractersticas ms distintivas de la sociedad contempornea
es el envejecimiento de su poblacin. Los datos demogrficos como aquellos
referidos en el Informe World Population Ageing (United Nations, 2009) dan
cuenta del sostenido y profundo aumento de la proporcin de adultos mayo-
res con relacin al conjunto de la poblacin del mundo. La sociedad mundial
envejece en la medida que el crecimiento de la poblacin mayor de 60 aos se
acompaa de una reduccin relativa de los menores de 15 aos y disminuye la
poblacin en edades intermedias. Este cambio es de alcance global y constituye
uno de los principales desafos del siglo veintiuno sobre el cual se carece de
un conocimiento acabado y comparativo, especialmente sobre las formas de
integracin social, actual y futura, de una creciente y cada vez ms diversificada
poblacin de adultos mayores.
Este aumento de poblacin mayor tiene directa relacin con las inno-
vaciones en la salud pblica que se han generalizado en el planeta desde la
segunda mitad del siglo veinte y que han permitido aumentar sostenidamente la
longevidad humana. Cabe destacar que, en la mayora de los pases este cambio
se ha acelerado al combinarse con una significativa reduccin del tamao de
las familias y del nmero de hijos, fenmeno que se vincula a transformaciones
sociales y culturales. Ejemplo de ello es la acentuacin de los valores individua-
listas y el desapego social, propios de la modernizacin de la sociedad, lo cual ha
impulsando a los individuos, en aras de su propia supervivencia, a hacer de s
mismos el centro de sus propios planes y estilos de vida (Arnold Chatalifaud,
Thumala y Urquiza, 2006). Cuando la tradicin pierde poder, como instancia
normativa o reguladora de la propia identidad, los individuos se ven enfrenta-
dos a estructurar por s mismos sus identidades y a darle un sentido propio a su
vida. Robles (2000) plante que esta situacin profundiza aspectos problemti-
cos de la modernidad generando, entre otros, una mayor exclusin social. Por
otra parte, y considerando fuertes diferencias, el mejoramiento de la calidad
de vida ha desencadenado en las personas mayores aspiraciones que generan
28
Daniela Thumala
nuevas demandas. Lo anterior, para muchos adultos mayores, se acompaa de
una situacin de vulnerabilidad tanto en los planos materiales, como sociales,
culturales y psicolgicos, pues sus vidas transcurren en un entorno sin prece-
dentes y con una retirada de los apoyos tradicionales destinados a este grupo
etario, producto de los cambios familiares, el individualismo y la insercin pro-
gresiva de los servicios sociales en el mercado y la ausencia de polticas pblicas
que sobrepasen el nivel asistencial.
Los cambios demogrficos vinculados a la modernizacin no son
estrictamente lineales y homogneos para todas las regiones y pases, pudiendo
ser afectados por factores imprevistos que alteren las tasas de mortalidad
y natalidad (nuevas terapias, pandemias, catstrofes, crisis econmicas,
conflictos armados, entre otros). Por ejemplo, en muchos pases africanos se
ha diezmado la poblacin por efecto de la epidemia del SIDA y, la reciente
recesin econmica global parece haber causado la disminucin de las tasas
de natalidad en algunos pases desarrollados, como Espaa y Estados Unidos, y
frenado los aumentos que haban comenzado en Noruega y Rusia (Population
Referential Bureau, 2010). Ahora bien, en trminos generales, las cifras e
ndices disponibles reflejan un sostenido aumento de la poblacin de adultos
mayores como una tendencia global, duradera y probablemente irreversible.
Segn las proyecciones de poblacin, en un siglo el porcentaje de personas
mayores prcticamente se triplicar (United Nations, 2009).
De acuerdo con la informacin del Centro Latinoamericano y Caribeo de
Demografa (CELADE) (2002), la velocidad del envejecimiento poblacional en los
pases latinoamericanos es heterognea y est en funcin del grado de desarrollo
socioeconmico y el nivel de ingresos de los individuos de cada pas. As, en
Latinoamrica, se podran diferenciar cuatro grupos de pases de acuerdo con su
grado de envejecimiento (Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa,
2005). Bolivia, Guatemala, Hait, Honduras, Nicaragua y Paraguay se encuentran
en una etapa de envejecimiento incipiente, el cual podra acelerarse en tanto
disminuyan sus niveles de mortalidad y fecundidad. En etapa de envejecimiento
moderado se encuentran Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador,
Mxico, Panam, Per, Repblica Dominicana y Venezuela. Argentina y Chile,
con una tasa de crecimiento inferior al 1%, tambin se encuentran en la etapa
de envejecimiento moderado y, en el nivel ms avanzado, estn Cuba y Uruguay.
Del mismo modo, con respecto al nivel de bienestar de los adultos mayores
y la capacidad de respuesta frente a sus demandas, existe una gran variacin.
Mientras algunos pases son capaces apenas de cubrir las necesidades de su
Salud y envejecimiento: importancia de las redes sociales en la sociedad individualista
29
poblacin y deben adems enfrentar su envejecimiento, otros han realizado
reformas institucionales para empezar a abordar estos desafos. Al respecto,
conviene destacar que Brasil, Chile y Mxico aparecen como los pases con el
envejecimiento poblacional ms acelerado de la Regin (United Nations, 2011;
Vial, 2013), teniendo que enfrentar este cambio demogrfico conjuntamente
con otros desafos a nivel de pas. Ms an, la velocidad del envejecimiento
demogrfico en Amrica Latina es la ms rpida y comprimida en el tiempo que
se ha experimentado, hasta donde se tiene registro (Wong y Palloni, 2009).
Si bien el aumento de las expectativas de vida podra considerarse un xito
de la evolucin social, por su ocurrencia en un breve plazo plantea problemas
inditos, como la disminucin de la proporcin de la fuerza de trabajo de la cual
depende el sistema econmico y una demanda sostenida y creciente de recursos
destinados al cuidado de una poblacin ms envejecida que requiere de presta-
ciones complejas, costosas y largas. La misma extensin de la vida hace que las
limitaciones funcionales de las personas, en sus ltimos aos de vida, empiecen
a ser en los pases de alto desarrollo, situaciones normales y aumenten signi-
ficativamente las personas dependientes, enfermas y postradas que requieren
cuidados permanentes o su institucionalizacin (Reitinger, 2006). As, los avances
que han gatillado el envejecimiento de la poblacin, no han logrado eliminar los
efectos inesperados del aumento de la esperanza de vida, pues no se dispone an
de frmulas para revertir la tendencia a la fragilidad que presenta el organismo
humano con los aos, es decir, a la disminucin de las reservas y resistencias a los
estresores. Aqu se encuentra parte del problema del envejecimiento y la vejez:
an cuando ha aumentado significativamente la esperanza de vida de las perso-
nas, un nmero creciente se expone a la prdida de autonoma y sentido para
aprovechar los aos ganados. Por otra parte, la prolongacin de la morbilidad
o el temor a la misma puede hacer decaer el inters por la vida, desencadenar
sentimientos de sentirse estorbos y abrir el camino a la eutanasia o al suicidio.
Estas nuevas condiciones imponen dudas sobre la efectiva ganancia en el bienes-
tar de los adultos mayores y acerca de la disponibilidad de los soportes sociales
y psicolgicos que se requieren para aprovechar las nuevas posibilidades que sus
mayores expectativas de vida les han abierto a medida que envejecen.
Por lo sealado, el envejecimiento poblacional, que se present primero
en los pases desarrollados, se ha transformado en un desafo que sobrepasa la
esfera privada y que se proyecta en todas las dimensiones de la sociedad. As,
uno de los principales problemas que enfrentan las sociedades es posibilitar que,
aquellos que envejecen, mantengan sus niveles de bienestar y satisfaccin vital.
30
Daniela Thumala
Salud y envejecimiento
La manutencin del bienestar de quienes envejecen tiene relacin con
la posibilidad de conservar un estado fsico saludable que posibilite una vida
autnoma, sin enfermedades invalidantes ni dependencia. Esta posibilidad,
que Fries en 1980 hipotetiza como la compresin de la morbilidad (Lpez-
Moreno, Corcho-Berdugo y Lpez-Cervantes, 1998) se vincula con los avances
biomdicos que permitiran, junto a una mayor longevidad, un retraso de la
aparicin de enfermedades, aumentando as los aos saludables de vida y
dejando la etapa de la enfermedad comprimida hacia el final de la vida. Ahora
bien, la posibilidad de vivir la vejez con buena salud, adems de una preparacin
personal por medio de la adopcin de hbitos de vida saludables, requiere
tambin del acceso de los individuos a adecuadas prestaciones de salud. De
acuerdo con datos del Fondo de Poblacin de la Organizacin de las Naciones
Unidas (UNFPA) (2012), ms del 46% de las personas de 60 o ms aos padece
alguna discapacidad y slo un tercio de los pases (28%), cuenta con planes
integrales de proteccin social que cubran todos los aspectos de seguridad
social. As, la cobertura de salud para quienes envejecen resulta uno de los
principales desafos de este siglo.
En 1946, la Organizacin Mundial de la Salud, propuso definir la salud
como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades. Interesa destacar de esta definicin la
consideracin de una concepcin de salud que va ms all de la ausencia de
enfermedades, idea que no suele ser incorporada al momento de hacer refe-
rencia a la salud de los adultos mayores. Generalmente, se considera que una
persona mayor es saludable cuando conserva sus funciones cognitivas y puede
realizar aquellas actividades fundamentales que permiten su autonoma. Esta
nocin, si bien considera aspectos esenciales para la calidad de vida y salud
de cualquier individuo, reduce la imagen de salud en la vejez a la ausencia de
dependencia y de demencia.
Contrariamente a este imaginario de la salud en la vejez, los avances en
gerontologa y psicogerontologa toman en cuenta la importancia de la sensa-
cin de bienestar de los adultos mayores en su salud general. Bienestar que
no slo se remite a la manutencin de funcionalidad sino tambin a su integra-
cin social Qu entendemos por integracin social? Fundamentalmente a la
relacin positiva (inclusiva) que los adultos mayores mantienen con diferentes
mbitos sociales, tales como los sistemas formales de la sociedad (salud, edu-
cacin, justicia, etc.), las redes familiares y de apoyo, por mencionar algunos
31
mbitos. En ese sentido, la complejidad de la sociedad contempornea impide
considerar la integracin social como un fenmeno unvoco, pues es contingen-
te y est afectada por condiciones tanto micro como macrosociales. De este
modo, es necesario reconocer diferentes dimensiones en las que ocurre (o no)
la integracin social. Para el caso de los adultos mayores, se puede jubilar y em-
pobrecerse, pero no por ello se deja de tener familia, votar o pagar las cuentas.
Podemos sostener que el bienestar de los adultos mayores, asociado a
su integracin, variara en funcin de la calidad de su participacin en diferentes
mbitos sociales, como los sealados. Un adulto mayor con adecuados accesos
a las prestaciones mdicas del sistema de salud tendr mayores posibilidades
de recibir una atencin oportuna. Del mismo modo, la mayor participacin
de las personas mayores en el sistema educacional tambin se ha asociado a
mejor salud, ya sea por el hecho de contar con informacin que favorece un
auto-cuidado, como tambin la posibilidad de seguir indicaciones sanitarias.
As, la relacin positiva con diferentes mbitos sociales favorece el bienestar y
con ello, la salud de la poblacin mayor.
La integracin social de los adultos mayores a redes familiares, comuni-
tarias y/o de apoyo social, refiere a las modalidades y grados de integracin de
la poblacin adulta mayor con sus familiares, co-residentes, vecinos, amigos,
organizaciones comunitarias u otras instancias, con las cuales componen ca-
pitales sociales que favorecen la satisfaccin de sus necesidades afectivas, el
reconocimiento, la cooperacin y la solidaridad intergeneracional. De hecho,
estas redes muchas veces compensan las limitaciones para acceder a prestacio-
nes de sistemas institucionalizados. En este punto, resulta importante destacar
un aspecto central de la concepcin de red social. Como bien seala Martins
(2009), la nocin de red no puede reducirse a una mirada externa en la que se
contabilicen interacciones de los individuos. La distincin de pertenencia a una
red requiere de la consideracin de aspectos subjetivos, tales como las relacio-
nes de reciprocidad experimentadas por quienes participan de esta red. La im-
portancia de la subjetividad se evidencia, por ejemplo, en la relacin que se ha
observado entre la sensacin de soledad (experiencia subjetiva) y la aparicin
de demencia, siendo mucho ms estrecha esta relacin que la observada entre
el aislamiento social (medicin objetiva) y demencia (Holwerda et al., 2012), En
otras palabras, no se trata de estar en un grupo, sino de sentirse parte de ste.
La generacin y manutencin de redes sociales en la vejez ser cada vez
ms relevante, en tanto los adultos mayores envejezcan en un contexto sin
precedentes y con menos apoyos tradicionales. La familia, que ha operado en
32
Daniela Thumala
la primera lnea del cuidado de las personas mayores, cada vez ms ver dificul-
tada esta funcin debido a los cambios que ha venido experimentando en los
ltimos tiempos, como la creciente incorporacin de la mujer al mercado labo-
ral. Por otra parte, una proporcin cada vez ms numerosa de personas viven y
envejecen solas, ya sea porque estn separadas o divorciadas, nunca han estado
casadas y no tienen hijos ni familiares directos, son sobrevivientes de su gene-
racin o viven lejos de sus parientes. A modo de ejemplo, en Chile el 11,8% de
los adultos mayores vive solo (Chile, 2011). Estos datos muestran cmo decrece
el potencial de la familia para la satisfaccin de necesidad de integracin de los
adultos mayores. En este escenario, uno de los principales desafos que enfren-
tan los adultos mayores en el mundo es contar con los capitales psicolgicos que
contribuyan a mantener su condicin de saludables e integrados y enfrentar las
adversidades que acompaan sus envejecimientos. Esta situacin, que se pre-
sent primero en los pases desarrollados, se ha extendido globalmente, trans-
formndose, como se ha dicho, en un problema que sobrepasa la esfera privada
y que se proyecta en todas las dimensiones de la sociedad.
En el contexto sealado, las redes sociales cobran especial relevancia
para el bienestar y salud de la poblacin mayor. Enfrentamos, sin embargo,
algunos obstculos para su generacin y manutencin, entre los cuales se des-
taca el predominio de imgenes sociales negativas sobre la vejez. Si bien estas
imgenes no presentan un carcter universal, diversos estudios sealan que
stas contienen estereotipos con fuertes cargas negativas, alejndose as de lo
que los adultos mayores pudieran efectivamente esperar ante los avances de la
modernidad que han dado lugar a sus actuales expectativas de vida. Un estudio
llevado a cabo en Espaa entre los aos 2002 y 2003 (Adelantado et al., 2004)
mostr como las imgenes generalizadas en torno a la vejez estn lejos de re-
presentar lo que los mismos ancianos piensan y sienten respecto a sta, y de la
forma en que ellos mismos se representan. Otros ejemplos, sealados por Tan,
Zhang y Fan (2004), muestran cmo en Estados Unidos, en el Sudeste de Asia
y en el Caribe la vejez es asociada con rasgos negativos, tales como triste,
inflexible, no atractiva, por mencionar algunos. Una investigacin realizada
en Nigeria (Okoye, 2004), orientada a indagar el conocimiento que los jvenes
nigerianos tienen sobre la vejez, en un pas donde la expectativa de vida alcan-
zar los 64 aos en el ao 2025, mostr que, pese a que los jvenes nigerianos
tienen poca experiencia de convivencia con personas mayores, han desarrolla-
do fuertes estereotipos negativos hacia stas. La literatura especializada con-
signa pocas excepciones a estas atribuciones, entre las cuales se destaca un
33
estudio sobre la percepcin que los estudiantes universitarios chinos tenan de
los adultos mayores (Tan, Zhang y Fan, 2004), el cual observ que los estudian-
tes tenan actitudes positivas o neutrales hacia los adultos mayores. Los autores
atribuyeron a la cultura local la positiva actitud que tienen los jvenes hacia los
adultos mayores, ya que, de acuerdo con los valores confusionistas, que estn
en la base de sus premisas culturales, se da especial valor a lo tradicional.
En Chile, el Servicio Nacional para el Adulto Mayor realiz, durante el
ao 2002, un estudio sobre la imagen de la vejez en los estudiantes de ensean-
za secundaria. Para ello, se aplic una encuesta orientada a conocer la percep-
cin de los jvenes sobre los adultos mayores. Si bien se observaron algunas
tendencias positivas a la hora de evaluar a este grupo, la presencia de estereoti-
pos negativos fue evidente (Informe del Comit Nacional para el Adulto Mayor,
2002). En una misma lnea de investigacin, otro estudio llevado a cabo con
jvenes universitarios chilenos revel una la proyeccin de una imagen negativa
generalizada sobre la vejez. Las personas mayores fueron consideradas, se-
xualmente inactivas, conservadoras, enfermizas, frgiles, marginadas,
desvaloradas socialmente y dependientes, entre otros atributos negativos
(Arnold Cathalifaud et al., 2007).
En 1968, Robert Butler acu el trmino ageism, que en espaol puede
entenderse como viejismo para hacer referencia a los estereotipos y discrimi-
nacin hacia las personas simplemente porque son viejas. As como el racismo
y el sexismo se basan en la etnicidad y el gnero, el viejismo se construye a
partir de la edad de los individuos. Las personas mayores son consideradas rgi-
das, anticuadas, aburridas, demandantes, feas, sucias e inservibles, entre otros
atributos negativos. De esta forma, los jvenes ven a los viejos como diferentes
y difcilmente se identifican con ellos como personas (Butler, 2008), perjudican-
do con ello su propio envejecimiento.
Las imgenes sociales, cargadas de viejismo restringen las posibilidades
de integracin social de las personas mayores, a la vez que no estimulan la
preparacin personal para enfrentar esta etapa de la vida que, entre otros fac-
tores, implica el esfuerzo por mantenerse inserto en diferentes redes sociales.
Cmo favorecer la integracin social de las personas mayores? Por cier-
to no se trata de cambiar una visin negativa de la vejez por una imagen idea-
lizada. El envejecimiento conlleva prdidas, como es el caso de la salud, pero
tambin se caracteriza por su carcter diferencial, al ser una de las etapas del
desarrollo humano en la que se observa una mayor diversidad de modos de en-
vejecimiento (Belsky, 2001). As como hay individuos que envejecen con altos
34
Daniela Thumala
niveles de dependencia, muchos otros transitan por esta etapa de manera salu-
dable y con altos ndices de satisfaccin vital (Pontificia Universidad Catlica de
Chile, Servicio Nacional del Adulto Mayor y Caja de Compensacin Los Andes,
2011). La forma de envejecer asume caractersticas propias en cada persona,
por ello, envejecer no se refiere a una vejez, sino a diferentes vejeces.
El desafo radica en incorporar una mirada ms amplia no prejuiciada,
sobre esta etapa de la vida que reconozca la diversidad del envejecimiento.
Una visin desprejuiciada (no viejista) del envejecimiento favorece la inte-
gracin social de los adultos mayores, aumentando as su bienestar y su salud,
tanto fsica como mental.
A nivel de polticas pblicas, la integracin social de los adultos mayores
a los diferentes sistemas institucionalizados, como el sistema de salud, requiere
no slo garantizar su acceso, sino tambin promover la comunicacin de los
derechos de las personas adultas mayores, aportando de este modo a la dismi-
nucin del trato discriminatorio hacia esta poblacin. En esta misma lnea, pol-
ticas que incentiven a los medios de comunicacin que tienen gran incidencia
en la construccin de imaginarios sociales a difundir informacin actualizada
sobre la vejez, mostrando en los medios a reales adultos mayores con sus apor-
tes a la sociedad y a sus cercanos, y en una proporcin ms ajustada, a lo que
efectivamente representan en la poblacin, aportara una visin de la vejez ms
libre de viejismo y favorecedora de su integracin social.
A nivel familiar y de las redes, la sensibilizacin de las futuras generacio-
nes, por ejemplo desde la educacin temprana, con las diferentes etapas del
curso de la vida, favorecera el desarrollo de individuos con una visin ms ajus-
tada a lo que ocurre en el proceso de envejecimiento, ms libre de prejuicios y
de actitudes discriminatorias.
Finalmente, la forma en que cada persona reflexione sobre su propio en-
vejecimiento, se prepare y viva su vejez, contribuir a combatir o mantener los
estereotipos y prejuicios asociados a esta etapa de la vida, cada vez ms larga.
En este sentido, el capital psicolgico de los individuos cobra especial impor-
tancia. Recursos como una adecuada autoestima, expectativas de autoeficacia
ajustadas a las propias capacidades, afectarn la disposicin de las personas
mayores para generar y mantener las redes sociales que les hagan sentirse
integrados, satisfechos y, en consecuencia, saludables.
35
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O padro atual do Estado de bem-estar
social no Brasil: algumas consideraes
*
Lenaura Lobato
A ideia de uma proteo ampliada, baseada em direitos sociais de cida-
dania, foi inaugurada no Brasil com a Constituio Federal de 1988, como re-
sultado de intensas lutas dos movimentos sociais durante a transio democr-
tica da dcada de 1980. Hoje, cerca de 25 anos depois, cabe perguntar em que
ponto estamos. Esse questionamento vem da constatao de que convivemos
com hbridos institucionais no conjunto das polticas sociais no Brasil que nos
fazem ter atualmente uma estrutura institucional bastante inovadora e pro-
gressista, porm com baixo impacto sobre as desigualdades e baixa qualidade,
e incapaz de romper com o padro tradicional de proteo social fragmentado
e segmentado, que reifica privilgios. Com isso, esse aparato institucional, ain-
da que progressista e inovador, no tem sido suficientemente capaz de alcanar
os objetivos para os quais foi criado.
Nesse sentido, cabe perguntar se vamos alcanar os objetivos constitu-
cionais previstos na Carta de 1988, ou se j mudamos de direo. Alguns atores
e tericos defendem uma perspectiva mais incremental de que h um acmulo
positivo na implantao das polticas cujo processo, dada a estrutura pretrita,
bastante conflituoso, e que, paulatinamente, vamos agregando novas mu-
danas que fortalecem o previsto na Constituio de 1988. Infelizmente, julgo
que isso no ocorre; penso que mudamos de rota e que, para alcanarmos os
preceitos constitucionais, teremos de recolocar a proteo social na agenda
pblica e rever as estruturas vigentes.
Do ponto de vista dos avanos, creio que poderamos falar de duas ver-
tentes de interpretao: 1) a primeira que v uma mudana bastante importan-
te na concepo da questo social; 2) a outra, que v uma mudana igualmen-
te importante no aparato poltico-institucional do Estado Brasileiro (Lobato,
*
Verso revista da apresentao na mesa-redonda Estado, Democracia e Polticas Pblicas de
Sade na Amrica Latina, durante a Jornada Internacional Pr-ALAS na Sade (25 e 26 de abril
de 2013), patrocinada pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz, Rio
de Janeiro, Brasil).
38
Lenaura Lobato
2009). No que tange primeira vertente, gostaria de destacar trs elementos
fundamentais, bastante inovadores, e que alteraram profundamente no ape-
nas a estrutura do Estado e das polticas pblicas, como tambm a prpria
cultura poltica da sociedade:
1

1) O primeiro diz respeito constitucionalizao, garantia de direitos,
uma noo que hoje to comum e que diz respeito cidadania,
como aponta Fleury (2006). Se fizermos um rpido levantamento
nas Constituies brasileiras, veremos que determinados temas vo
se alterando, mas a Constituio Federal de 1988 que incorpora
de fato os temas referentes cidadania e aos direitos sociais. At
1988, s era considerado cidado a pessoa de nacionalidade bra-
sileira; hoje, a noo de cidado refere-se inequivocamente in-
corporao de direitos sociais. Mesmo que esses direitos no sejam
respeitados, sabemos que disso que se fala quando nos referimos
cidadania. No campo da sade, isso muito claro: hoje no h pes-
soa que no saiba que o acesso sade um direito. Esse elemento
foi espraiado de forma bastante potente.
2) O segundo ponto diz respeito incorporao agenda pblica de um
conjunto de problemas que no eram tratados, questes como as di-
versas formas de violncia, as juventudes, as orientaes sexuais, as
etnias, so muitas as questes que jamais fizeram parte das preocu-
paes do Estado, que jamais demandaram polticas pblicas, e que
foram incorporadas agenda pblica.
3) O ltimo ponto diz respeito ao reconhecimento da produo social
dos problemas sociais: para uma sociedade conservadora como a bra-
sileira, reconhecer que as necessidades sociais esto vinculadas s
necessidades geradas pela coletividade, e que os problemas esto
vinculados uns aos outros um avano bastante importante. Embo-
ra no signifique que esses problemas estejam sendo efetivamente
enfrentados, uma condio bsica para que se possa avanar nesse
caminho. A noo de integralidade, por exemplo, est positivada na
1
De fato, acredito que polticas pblicas podem contribuir para mudanas culturais (que obvia-
mente dependem de inmeros outros fatores). Como exemplo, cito a discusso em torno da
reduo da maioridade penal: mesmo diante de uma opinio pblica favorvel, o fato de termos
construdo o Estatuto da Criana e do Adolescente em 1996 desequilibrou essa concepo con-
servadora to solidamente arraigada na sociedade brasileira. Seria possvel citar outros casos,
como o da violncia domstica, das etnias, da orientao sexual, diversos temas sobre os quais
a sociedade vem sendo estimulada a refletir, e a implantao de polticas pblicas ajudou esse
processo de reflexo.
O padro atual do Estado de bem-estar social no Brasil: algumas consideraes
39
Constituio Federal como algo importante no apenas para a sade,
mas tambm para a assistncia social, a habitao, as polticas de ci-
dade e de urbanizao. Todas essas polticas partem do princpio de
que os problemas sociais no so individuais. Pode-se at trat-los
individualmente, mas, do ponto de vista normativo, existe o reconhe-
cimento de que o enfrentamento desses problemas uma respon-
sabilidade social, dado que eles foram gerados no seio da sociedade.
Alm dessas importantes mudanas de concepo no que diz respeito
questo social, tambm ocorreram transformaes no aparato poltico-
institucional por meio do qual o Estado brasileiro busca enfrentar essas
questes a partir da promulgao da Constituio Federal de 1988. Esse
aparato organizacional gerou potentes sistemas nacionais, como o caso do
Sistema nico de Sade (SUS) e, mais recentemente, do Sistema nico da
Assistncia Social (Suas), que representa uma importante transformao no
tratamento dos temas relativos assistncia social, os quais, no Brasil, sempre
foram encarados da perspectiva da benemerncia, da caridade. Qualquer
um poderia fazer assistncia social, bastando para isso a sua boa vontade.
Hoje temos um sistema como poucos pases do mundo: integrado, nacional,
nico, descentralizado e participativo. Uma estrutura importante, em grande
parte copiada do SUS. Ou seja, em reas de proteo social fundamental,
para uma sociedade com imensas vulnerabilidades e profundas desigualdades
sociais, criamos aparatos institucionais importantes, presentes em todo
o pas. Interessante ver que no caso do Suas, mesmo que sua criao seja
recente, as pessoas que acessam a assistncia social j conhecem os Centros
de Referncia da Assistncia Social (Cras) assim como conhecem as Unidades
Bsicas de Sade (UBS). Com a criao desses sistemas, ns tambm criamos
burocracias pblicas importantes, nacionais, voltadas para a proteo social.
Esses sistemas foram criados com base na ideia de democratizao, contando
com a participao de diferentes nveis de governo, de forma descentralizada
e com a participao da sociedade.
2

Contudo, existem hoje entraves bastante significativos ao desenvolvi-
mento da proteo social. preciso refletir e buscar estratgias para lidar
com esses entraves, pois provvel que as mudanas de direo de que falei
anteriormente estejam diretamente relacionadas a esses problemas.
2
Ainda que a questo da participao nem sempre seja valorizada, um tema difundido, es-
timulado e recomendado nas grandes democracias tradicionais, que contam com sistemas de
proteo slidos, mas que no incorporaram a participao, como ocorreu no caso brasileiro,
com os conselhos de polticas.
40
Lenaura Lobato
Um desses entraves diz respeito ao tema do subfinanciamento, situa-
o que hoje bastante grave em relao reduo dos recursos, no ape-
nas para a sade, mas tambm para a educao, a assistncia, a habitao
(reas fundamentais para que se possa pensar em um efetivo sistema de
proteo social). No caso da sade, temos uma situao esquizofrnica:
somos o nico pas do mundo com um sistema nico, pblico e universal,
em que os gastos com o sistema privado ultrapassam os 50% do total de
recursos gastos em sade (Ug et al., 2012), e grande parte desse recurso
utilizada para a compra de medicamentos cujo acesso teoricamente garan-
tido em lei. J no caso da assistncia social, observa-se a construo de um
sistema igualmente nico e potente, mas sem dinheiro, uma vez que grande
parte dos recursos est dirigido aos benefcios, sobretudo o Bolsa Famlia e
o Benefcio de Prestao Continuada (BPC). Do total de recursos do Minis-
trio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), mais de 90%
se destina ao pagamento de benefcios, e menos de 10% so investidos nos
servios propriamente ditos. Esse subfinanciamento se repete na educao,
refletindo na baixa escolaridade e na baixssima qualidade de ensino, e mais
ainda na habitao, que apesar dos programas recentes de financiamento
para as camadas mdias, inacessvel para as classes populares.
Em paralelo ao problema do subfinanciamento, temos uma expanso do
investimento de recursos pblicos no setor privado, que outra situao bastante
grave. Parece que esse tipo de dinmica foi definitivamente institucionalizado.
Trata-se de um problema relacionado prpria estrutura governamental (e
isso vem desde a Constituio Federal de 1988) e que se agrava diante dos pro-
blemas fiscais enfrentados pelos municpios (sobretudo a Lei de Responsabili-
dade Fiscal), que restringe os gastos com pessoal. Como construir um sistema
pblico de sade ou de assistncia social sem recursos humanos, sem pessoal
qualificado e minimamente estvel?
Na rea de sade, a estratgia dos municpios tem sido a contratao
de empresas, as chamadas organizaes sociais (OS), que terceirizam a con-
tratao de trabalhadores, muitas vezes sem concurso pblico, em regimes de
contratao diferenciados do sistema pblico tradicional. Ns ainda no temos
estudos que demonstrem qual a situao nacional, mas ela parece ser grave,
ao menos no Rio de Janeiro, So Paulo e em alguns outros estados. O setor
privado hoje defende inteiramente o SUS, porque, se antes o SUS podia re-
presentar uma ameaa por ser pblico, hoje ele financia o setor privado, e no
mais apenas por meio de subsdios e compra direta de servios, mas tambm
41
pelo repasse de unidades pblicas para a administrao privada. E essa definiti-
vamente no foi a proposta desenhada na Constituio de 1988.
Outro entrave importante diz respeito fragmentao das polticas
pblicas: h certo furor regulatrio e programtico em praticamente to-
das as reas da gesto pblica federal que se materializa na criao de um
sem-nmero de programas, aos quais so vinculados os repasses de recur-
sos aos municpios. Claro que h programas muito bons, bem concebidos,
muitas vezes avanados, mas para os quais no so criadas condies de
sustentao e acompanhamento autnomo da parte dos municpios. O que
ocorre ento? O nvel municipal faz, na sade e na assistncia social, uma
mera reproduo das estruturas setoriais no nvel federal, pois isso facilita
a obteno de recursos, bem como o acompanhamento dos procedimen-
tos burocrticos necessrios ao recebimento de determinados incentivos.
Com isso, no se realiza algo importante, que poderia ocorrer no mbito
municipal: a articulao intersetorial das polticas, com vistas produo da
integralidade. De que adianta afirmar um conceito ampliado de sade se, no
nvel municipal, no h dilogo com a educao e com a assistncia social?
Essa articulao, absolutamente necessria, torna-se muito difcil diante do
enorme investimento de tempo necessrio gesto de uma grande quan-
tidade de programas, cada qual com seus prazos, objetivos, demandas e
recursos especficos. Assim, a responsabilidade pela articulao entre as po-
lticas fica nas mos dos trabalhadores da ponta, mas a estrutura institucional
encontra-se setorializada e, dentro de cada setor, fragmentada em uma srie
de pequenos programas que dificilmente conversam entre si.
Outro aspecto diz respeito ao fato de termos hoje tantos programas fo-
cados na populao de baixa renda: se, por um lado, fundamental que se trate
a populao pobre de modo diferenciado (princpio da equidade), por outro,
essa concentrao de atividades e programas focais pode reforar seu lugar
de vulnerabilidade, na medida em que so programas muitas vezes limitados
em sua capacidade de promover a integrao efetiva desses segmentos: so
pulverizados, tm baixa cobertura e exigem testes de meios que criam vrias
segmentaes sobrepostas, separando mais do que integrando os pobres e
o conjunto da populao. Seria possvel aqui listar uma srie de exemplos de
programas extremamente bem intencionados, mas que acabam reforando o
lugar de excluso de seus beneficirios. Servios de baixa qualidade, com bai-
xa cobertura de servios, e limitados por problemas de financiamento geram
baixo impacto nas condies de desigualdade social. A desigualdade tem dimi-
42
Lenaura Lobato
nudo, mas as transferncias tm lugar menos importante nessa reduo, e as
desigualdades em sade e educao persistem.
O que temos ento? Temos uma universalizao que bastante incom-
pleta e direitos que no so exigveis, que escorregam por entre os dedos.
por isso que existe hoje uma judicializao dos direitos, ou seja, voc tem di-
reitos, mas preciso busc-los por meio da justia, porque as polticas pblicas
no consegue garanti-los efetiva e cotidianamente. Por isso, acho que podemos
falar de um redirecionamento dos objetivos traados em 1988. No possvel
afirmar que aquele modelo de proteo social preconizado pela Constituio
Federal. J mudamos de caminho.
Gostaria de levantar alguns elementos que podem nos ajudar a entender
esse processo. Em primeiro lugar, ns construmos um modelo de bem-estar
no Brasil que, diferentemente dos modelos tradicionais emergentes nos pases
centrais, no esteve vinculado a uma necessidade econmica forte. O surgi-
mento do nosso modelo est vinculado democratizao, necessidade de
integrao, ao reconhecimento de direitos e ao fortalecimento da cidadania,
mas com uma frgil sustentao econmica. Ns no alteramos nossa estru-
tura econmica para criar um Estado de bem-estar social, capaz de associar
direitos sociais, justia social e economia, como num capitalismo do tipo so-
cialdemocrata. No fizemos isto. Permanecemos num tipo de capitalismo mais
tradicional, tardio, que caracteriza o nosso caso, e criamos sistemas de direitos
em paralelo. Essa , provavelmente, uma das razes para que tenhamos hoje
uma situao to precria. E a sustentao poltica que garantiu a emergncia
desse modelo no se manteve aps a Constituio de 1988.
3

Outro elemento importante a regulao do setor privado, que ou-
tra caracterstica fundamental do Estado de bem-estar social. Quando se con-
segue produzir uma regulao extensiva do setor privado, torna-se possvel
priorizar a lgica pblica. No esse o caso brasileiro: no caso da sade e da
educao, o que temos um crescimento significativo do setor privado, muitas
vezes a expensas do pblico.
Em terceiro lugar, no que diz respeito burocracia, falta-lhe autonomia em
relao aos governos, e isso est muito vinculado s estruturas locais, aos inte-
3
No momento em que fao a reviso desta apresentao, o Brasil tomado por manifestaes
intensas nas ruas, que cobram exatamente direitos sociais de transporte, sade, educao,
entre outras inmeras demandas, e reclamam dos governantes sua ineficcia em garanti-los.
Como a exploso dessas manifestaes tomou de surpresa toda a sociedade, no se sabe ainda
que rumo elas tomaro. Mas pode ser, espera-se, em uma nova direo poltica a favor dos
direitos sociais e da cidadania social real.
43
resses locais, muitas vezes clientelistas, partidrios e gera problemas srios com
respeito conduo das polticas, dirigidas muitas vezes de modo personalista.
Um quarto elemento refere-se ao fato de que, concomitantemente a
todos esses problemas, no temos em nosso pas uma cultura favorvel ao
Estado de bem-estar social. Difundiu-se no Brasil a ideia de direito social,
mas no trabalhamos na perspectiva de que esses direitos devem estar liga-
dos a um projeto nacional. como se a proteo social operasse como um
apndice, e estivesse desvinculada de um projeto de nao, daquilo que ns
reconhecemos como nacionalidade. Assim, tudo o que temos so direitos
setoriais dispersos, sem unidade, fragmentados, que jamais se constituem
como elementos de um projeto cujo objetivo fosse alterar, de fato, o cer-
ne do modelo social e econmico. Na comparao com outras experincias
nacionais, temos uma baixa mobilizao do Estado em favor do bem-estar.
Aqui, nos limitamos criao de estruturas setoriais, que no esto integra-
das a um projeto nacional.
O ltimo elemento que merece destaque no que diz respeito partici-
pao poltica, de que h hoje uma assepsia dos movimentos sociais, o que
alguns tratam inclusive como estatizao desses movimentos, dada a estreita
relao de boa parte deles com o Partido do Trabalhadores (PT), partido no
poder desde 2003. A participao social foi um salto importante, e a maioria
das polticas sociais tem instncias consolidadas de participao, mas em gran-
de parte dos casos, os conselhos so meros apndices dos governos locais, ou
resumem-se a disputas infrutferas com esses governos, que no respeitam as
suas deliberaes. O mesmo ocorre em grande medida com as conferncias,
instncias de formulao de polticas, que no tm suas propostas assumidas
pelos governos. O divrcio entre o vigor dessa participao e a conduo dos
governos tem levado avaliao, cada vez mais comum, de que as instncias de
participao so importantes, mas no funcionam.
Por fim, seria importante apontar alguns desafios. Inicialmente, destaca-
se que as polticas sociais, como previstas na Constituio, so parte de um
projeto de democracia social e precisam ser oxigenadas por um processo de
aprofundamento da democracia e pela retomada do projeto de um Estado de
bem-estar social. No se pode pensar na sade de forma isolada. A Reforma
Sanitria era um projeto civilizatrio, e no visava apenas construo de um
sistema de sade. O SUS deve fazer parte de um projeto de sociedade, e hoje,
mais do que nunca, v-se que para ele avanar preciso retomar o projeto de
justia social como cerne da cidadania.
44
Lenaura Lobato
O segundo desafio que deve ser enfrentado o de repensar os modelos
atuais de participao e controle social, pensar em como podemos aprofundar
a participao. Avanou-se muito, verdade, mas h problemas na prpria
estrutura dos conselhos, no modo como funcionam, nas dinmicas de escolha
dos representantes. Se nos dedicarmos a uma maior reflexo sobre essas es-
truturas, talvez consigamos melhorar esse sistema de representao. No caso
da sade, uma iniciativa urgente, e em alguma medida defendida, mas tambm
temida, a expanso de conselhos para todas as unidades de sade.
Em terceiro lugar, do ponto de vista acadmico, e falo aqui para estu-
dantes, preciso sair das anlises especficas e setoriais e pensar as polticas
sociais em seu conjunto, com base nas necessidades da populao em seus
territrios. As cincias sociais ajudam muito nesse sentido, contribuindo para
que se pense cada poltica setorial articulada a outras reas. Ateno especial
deve ser dada dimenso regional e metropolitana dessas polticas, e no s a
anlises especficas de municpios, como muito comum em nossos estudos.
As necessidades sociais no se restringem aos limites dos governos locais, nem
as suas solues. A descentralizao das polticas sociais no pode representar
a exclusividade dos governos locais nem na responsabilidade, nem na definio
de alternativas de polticas. preciso tambm aprofundar o conhecimento so-
bre os mecanismos de relacionamento entre o setor pblico e o privado nas
reas sociais. Como funcionam os oramentos, contratos, preos, servios?
Quem presta esses servios e como so contratados? Precisamos avanar na
compreenso desse tema, pois s assim poderemos ter acesso real dimenso
desse problema e apontar solues polticas e tcnicas.
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Debate da mesa-redonda Estado,
democracia e polticas pblicas
de sade na Amrica Latina
Coordenao: Paulo Henrique Martins
Paulo Henrique Martins De certa
forma, todas as contribuies trazidas
pelos colegas da mesa se complemen-
tam, especialmente no que tange ao
reconhecimento de certa precarieda-
de, de alguns avanos e de uma lacuna
que precisa ser superada em outras
palavras, o que , o que deveria ser
e o que est sendo. Percebe-se que
essa tenso atravessa a abordagem
de cada uma dos expositores. E tal-
vez ela seja uma condio do pensar a
sade na contemporaneidade.
Marcelo Arnold Cathalifaud,
que uma das referncias sobre sis-
temas complexos na Amrica Latina,
traz uma discusso sobre a importn-
cia dessas teorias para a ampliao
da integralidade no atendimento em
sade. Com base nesse referencial,
aborda questes referentes ao tema
do simblico, da poltica e das redes
de apoio.
J Daniela Thumala nos convida
a repensar a sociedade civil e as re-
des sociais na ampliao da cidadania.
uma viso mais complexa e implica
tambm a ampliao da compreenso
sobre o que cidadania. Ela faz uma
reflexo fantstica, dado que o enve-
lhecimento abre uma discusso sobre
cidadania que no contemplada na
viso republicana de cidadania, posto
que ela no atenta para o problema
das identidades, resumindo-se ten-
so entre direitos pblicos e privados
de atores coletivos (as classes sociais e
os movimentos sociais corresponden-
tes). No entanto, questes geracionais
e do envelhecimento abrem novas dis-
cusses sobre o ser humano que am-
pliam o olhar na direo da complexi-
dade. No mais possvel resumir
toda essa problemtica a uma questo
de luta poltica, embora ela seja funda-
mental. H tambm questes quanto
a um entendimento mais complexo
de mundo. No que nos faltasse um
olhar mais complexo, mas sim que a
complexificao do mundo passa a nos
exigir olhares mais complexos. Temos,
portanto, o desafio de entender o mun-
do em que vivemos hoje de um modo
diferente e de conseguir articular a luta
no campo da ao poltica com a
luta no campo da cincia.
46
Paulo Henrique Martins coordenao
Lenaura Lobato, por fim, nos
traz toda uma ampliao reflexiva
em torno da questo dos direitos e
do poder constitucional. Houve uma
poca em que a esquerda achava
que a reflexo constitucional era um
problema dos liberais, mas no, a re-
flexo sobre a Constituio funda-
mental. O caso boliviano demonstra
isso, por exemplo, com a incluso dos
direitos da natureza em sua Carta
Magna. A Constituio de um pas ,
sim, um marco no apenas jurdico,
mas interpretativo para uma deter-
minada sociedade, sendo, portanto,
fundamental para os avanos das lu-
tas coletivas. O que no significa, di-
zer, bvio, que isso basta, e Lenaura
Lobato o mostra, visto que a nossa
Constituio Federal garante algumas
conquistas que no ocorrem assim no
cotidiano da vida, pois existem lgicas
de poder que impedem todas as boas
intenes firmadas no texto consti-
tucional. O tema da descentralizao
poltica, por exemplo, que deveria as-
segurar maior participao local nas
decises, frustrado pelos poderes
oligrquicos localizados. Cada vez que
se tenta implantar algo novo, vem algo
velho e sabota. O reconhecimento de
precariedades no nvel dos direitos, e
tambm do conhecimento cientfico,
nos coloca desafios.
Com isso, eu gostaria de colo-
car algumas questes especficas. Para
Marcelo Arnold Cathalifaud, eu per-
gunto como ele v, com base em uma
perspectiva complexa, a renovao do
papel do sistema poltico e do Estado
na produo de uma viso sistmica
de sociedade. Como ficam os desafios
estatais para a implantao de mode-
los complexos de gesto de sistemas
nacionais de sade? Outra questo a
de se uma viso sistmica mais com-
plexa implica maior incluso e menor
excluso, ou se essa dinmica sempre
se reproduz em outros nveis? Por fim,
como entra a democracia nessa ques-
to? A participao democrtica pode
ser considerada um smbolo de am-
pliao da complexidade? A ampliao
da participao implica incluso, ou
no necessariamente?
Sobre Daniela Thumala, eu
gostaria de dizer aos presentes que,
para alm de sua trajetria acadmica,
ela desenvolve um importante ativismo
por meio da Fundacin Soles,
1
que tem
produzido uma srie de publicaes
interessantes e todo um trabalho
social no Chile. Alm disso, Daniela
tambm desenvolve um trabalho
clnico importante em torno do tema
do envelhecimento. Assim, levando
em conta todas essas dimenses,
pergunto a Daniela Thumala como
a clnica pode ajudar a liberar os
indivduos do sofrimento gerado pelo
envelhecimento, apontando para a
formao de novas solidariedades? A
1
Ver: http://www.fundacionsoles.cl.
Debate da mesa-redonda Estado , democracia e polticas pblicas de sade na Amrica Latina
47
clnica permite apontar tais caminhos,
tais reflexes ou ela se resume s
reflexes sobre a formao dos
indivduos, liberando, no mximo, os
pequenos sofrimentos, como diria
Freud, ou ela pode nos ajudar em
nossa liberao como sujeitos sociais
na construo da ordem coletiva? Essa
me parece uma discusso importante,
quando pensamos no apenhas sobre
o envelhecimento, mas tambm acerca
das organizaes sociais. Sobre isso,
eu queria perguntar ainda o que as
organizaes da sociedade civil podem
fazer neste momento para ajudar na
formao de redes de sociabilidade,
em face do problema de desinstalao
de redes, especialmente no que tange
aos idosos?
No que se refere discusso
trazida por Lenaura Lobato, h algo
que me intriga muito: verdade que
o Sistema nico de Sade (SUS) tem
vrias dificuldades, mas tambm
verdade que o SUS, e a Constituio
Federal de 1988 como um todo,
representam inovaes nas lgicas
tradicionais de organizao da sade
pblica no Brasil. De um lado, uma
viso protecionista e assistencialista
sade, como parte de uma
perspectiva bastante tradicional e
conservadora de desenvolvimento,
que tem pouco a ver com o mercado
e muito a ver com a burocracia,
com uma tentativa de organizar uma
nao formada por classes pobres e
incompetentes, preguiosas, de ndios
e negros, populaes sobre as quais o
Estado deve intervir para organizar,
combatendo a doena, sobretudo,
por meio de especialistas. Essa era a
viso antes do SUS, e essa a viso
que segue sendo financiada quando
os recursos do SUS chegam aos
municpios e so apropriados pelos
detentores do poder oligrquico. No
entanto, h outra viso, demarcada pelo
mercado de trabalho: desenvolvimento
urbano e industrial, formao da classe
trabalhadora, cotizao e plano de
sade aqui no estamos falando de
uma populao desassistida, mas sim
de trabalhadores assalariados. O SUS,
porm, nos fala de socialdemocracia:
proteo social e direitos universais.
Nem populaes desassistidas, nem
plano de sade para trabalhadores
assalariados, mas direitos universais para
todos. Eu gostaria que Lenaura Lobato
fizesse esse balano, pois por trs desses
avanos polticos significativos trazidos
pelo SUS, est o movimento sanitarista,
e eu gostaria de perguntar onde est o
movimento sanitarista hoje? Ele foi todo
absorvido pelo Ministrio da Sade e
pelas secretarias estaduais, ou o grande
nmero de sanitaristas que existe hoje
no Estado e no sistema acadmico
continua a reproduzir a chama do
movimento da Reforma Sanitria, com
sua capacidade de trazer tudo o que se
trouxe aqui como novas perspectivas
e novos desafios, para que possam ser
48
finalmente implantados pelos quadros
do movimento que atuam no interior da
estrutura estatal?
Marcelo Arnold Cathalifaud As
perguntas que Paulo Henrique Martins
enderea a mim so complexas, assim
como aquelas que ele destina s minhas
colegas. Eu creio que a modernidade,
que a sociedade contempornea, nos
traz muitas ms notcias. Uma delas
que no podemos mais fazer o que fa-
zamos antes. E, juntamente com isto,
no podemos mais pensar a sociedade
como pensvamos antes. A moderni-
dade avanada, ou isso que chamamos
de sociedade contempornea em sua
complexidade, trouxe-nos situaes
e contextos inesperados ante os quais
no podemos mais recorrer s ferra-
mentas tradicionais. Esse feito tem nos
impulsionado a repensar a sociedade. E
creio que nesse repensar a sociedade
nossas teorias sobre a sociedade avan-
aram de modo relativamente rpido.
No as concebemos mais, por exemplo,
como estruturas hierrquicas coman-
dadas por apenas um fator, por apenas
um nico ponto. Hoje, temos clareza a
respeito do que significam a heteroge-
neidade, a descentralizao do mundo,
os intensos processos de diferenciao
social e de que no h mais um eixo he-
gemnico capaz de dar sociedade um
lugar inequvoco.
As teorias, enfim, ilustram mui-
to bem tudo isso. Contudo, seguimos
em dficit quando articulamos esses
dois elementos muito importantes
apontados por Paulo Henrique: os
nossos mtodos para entender o mun-
do e os nossos mtodos para transfor-
mar o mundo. Podemos pensar como
a sociedade como fizeram os fsicos
a respeito dos buracos negros, mas no
que tange nossa capacidade de ela-
borar propostas concretas para este
mesmo mundo encontramo-nos em
um estgio muito precrio e elemen-
tar. Essa a m notcia.
A boa notcia, por sua vez,
que nos damos conta disto! Falta-nos
desenvolver conceitos e programas,
por exemplo, para melhor enten-
der o que ocorre com a poltica na
sociedade contempornea. No con-
texto contemporneo, a poltica, em
suas formas tradicionais, tem cada
vez mais perdido espao. Suas capa-
cidades para assumir o controle da
sociedade so muito mais modestas.
De modo geral, e com base em seus
dispositivos polticos, nossos gover-
nos controlam certamente muitas
coisas. Contudo, certamente no
controlam a maior parte das coisas
realmente importantes. No cenrio
internacional do comrcio, do direi-
to, das cincias, das religies, os go-
vernos tm controle de uma esfera
bastante limitada. Em nvel local, os
governos igualmente sofrem diante
de uma imensa variedade de debates
internos, porque a prpria diferencia-
49
o da sociedade se expressa nesse
nvel. Hoje em dia, a poltica no se
resume representao dos parla-
mentares e de seus partidos polticos:
isso e muitssimo mais! A prpria
poltica se est repensando. Nesse
sentido, fazer exigncias poltica re-
lativas ao controle e regulao
da sociedade , sem dvida, um tanto
excessivo, ao menos no contexto da
contemporaneidade. Hoje em dia, as
nicas transformaes que a poltica
tradicional consegue sustentar dizem
respeito aos seus ritos eleitorais.
Sendo assim, e diante da ex-
panso da complexidade da poltica,
e de sua prpria incapacidade de lidar
com questes que antes eram tratadas
de modo minimamente satisfatrio,
percebem-se consequncias sobre a
prpria democracia e sua expanso. A
incapacidade da poltica em absorver a
democracia em toda a sua radicalida-
de reduz a poltica s suas formas mais
exteriores, mais superficiais. Afinal,
a democracia no surgiu, como ideia,
do modo como a estamos pensando
atualmente, mas fundamentalmente
como a possibilidade de grupos mui-
to reduzidos da sociedade de garan-
tir a sua prpria hegemonia ou seja,
como uma construo aristocrtica,
de poucos. Hoje em dia, no entanto,
entende-se a democracia como uma
construo de muitos, fragmentados
no apenas em indivduos, mas tam-
bm em contextos histricos distintos,
em situaes etc. Do ponto de vista de
suas posies polticas, as pessoas so
uma coisa em um determinado mo-
mento, e podem muito bem ser outras
coisas em situaes posteriores. Com
isso, a poltica entra em uma espiral de
complexidade que a posiciona como
insuficiente em sua prpria ao.
No me animaria a dizer o que
poder suceder a tudo isso; tenho ape-
nas a possibilidade terica de observar
o que est ocorrendo. Com base nessa
observao superficial, creio ser poss-
vel dizer que a poltica no permanece
impassvel ante todas as mudanas que
se percebem na sociedade contempo-
rnea: ela desenvolve programas, ten-
ta controlar o incontrolvel e continua
controlando aquilo que pode ser con-
trolado.
2
A teoria nos ilumina muito,
mas carecemos da possibilidade de ela-
borar programas de ao. A respeito
disso, ainda temos muito que caminhar.
Quanto incluso e excluso,
so dimenses que se desenvolvem
mutuamente. S se pode excluir quilo
que pode ser includo, e s se percebe
a incluso, quando h excluso. Inclu-
so e excluso no so elementos da
natureza, no so objetos dados, mas
um cdigo para observar certas din-
micas sociais. Trata-se de um progra-
2
Fundamentalmente, a burocracia e os in-
dicadores mais tradicionais, isso os sistemas
polticos de gesto pblica continuam fazendo
com alguma qualidade, ainda que frequente-
mente costumem perder de vista o contexto.
50
ma de observao, e, como programa,
no se esgota nunca, ou seja, nunca
h excluso total, assim como nunca h
incluso total. Em outras palavras, se
observamos as dinmicas de integrao
social em termos genricos na socieda-
de contempornea, sempre vamos ver
como os jogos de incluso e excluso
se movimentam. A nica possibilidade
de resolver por completo essa equa-
o, eliminando totalmente a excluso,
eliminando o seu contrrio, ou seja, a
incluso. Uma sociedade que no inclui,
no exclui, assim como uma sociedade
que no exclui, no inclui. E a entramos
na fico certamente Jorge Luis
Borges poderia ter escrito algo a respei-
to disso. Portanto, nosso problema com
as dinmicas de incluso/excluso no ,
decididamente, um problema concreto,
mas um problema de observao.
No entanto, por que so to
importantes as pesquisas realizadas
em torno do tema das dinmicas de
incluso/excluso? Sobre isso, creio
que a exposio de Daniela Thumala
demonstra o quanto esse cdigo nos
permite elaborar propostas, formular
indicadores e metas, entender nveis e
apreender a heterogeneidade da socie-
dade. Afinal, os temas relacionados s
lgicas de incluso/excluso no se re-
sumem dimenso socioeconmica,
mas se movem em toda a complexi-
dade da sociedade, includos na sade,
mas excludos da famlia; includos no
trabalho, mas excludos da felicidade.
Talvez nisso resida toda a fora desse
cdigo binrio: ele se apresenta como
um possvel mtodo para observar a
sociedade contempornea mediante
um cdigo to preciso quanto estou
e no estou. Portanto, no resta d-
vida, um recurso poderoso.
Por fim, quero dizer que con-
cordo com o que foi dito sobre o tema
da precariedade, que fundamental-
mente social, mas obviamente no
apenas isso. Creio, por exemplo, que
um de nossos grandes dficits diz res-
peito precariedade cognitiva, e espe-
cialmente para compreender a socie-
dade contempornea, o que nos leva
muitas vezes a simplesmente repetir as
mesmas solues, que nos conduzem
sempre aos mesmos efeitos. Assim,
bvio que no teremos mudanas.
Daniela Thumala No uma per-
gunta simples a que Paulo Henrique
Martins me faz. Na verdade, ela esti-
mula uma reflexo bastante contun-
dente. Espero que possa ao menos
inspirar-me na imagem do elefante
3

3
A imagem do elefante remeteu crtica da
viso especializada que descreve um elefante
por suas partes, sem considerar a comple-
xidade do todo. Marcelo Arnold Cathalifaud
faz uma analogia com a sade ao referir que
esse tema pode parecer muito especializado
quando, na verdade, ele envolve a sociedade
em seu conjunto. A sade, de um ponto de
vista especializado, pode ser um tema exclu-
sivo das instituies mdicas, com seus hospi-
tais e clnicas, porm esse tema tambm est
relacionado com as polticas de sade, com
as redes de apoio, com a educao sanitria,
com o cuidado das pessoas etc.
51
que nos foi trazida por Marcelo Arnold
Cathalifaud, para com isso esboar al-
gumas consideraes, ao menos so-
bre certas dimenses do problema.
Quando Paulo Henrique Martins
me questiona a respeito da clnica, das
terapias no mbito da psicologia, inda-
gando o quanto essas prticas podem
contribuir para liberar as pessoas
mais velhas, qui contribuindo para
que elas se tornem sujeitos mais ati-
vos, eu penso inicialmente na prpria
ideia de liberao. Se por liberar
ns entendemos algo como sacudir
as ideias que nos restringem e limitam
as nossas possibilidades de integrao
social, a exemplo desse conjunto de
esteretipos e preconceitos, e at
mesmo de atos discriminatrios di-
rigidos aos mais velhos, eu creio que
a clnica pode ser uma aposta nesse
sentido. Porm, quando falamos em
sacudir ideias que nos restringem
a viso sobre o que a velhice, no
estamos tampouco na linha de pen-
sar que o contrrio a esse conjunto
de esteretipos negativos seria aquilo
que pode ser chamado de velhismo
(age-ism) (Butler, 1969) e que cor-
responde a passagem de uma viso
estereotipada da velhice para uma
viso idealizada e infantil, que apon-
taria para uma perspectiva de que a
velhice maravilhosa, de que no h
doenas, nem decrepitude. Isso seria
cair no absurdo oposto. O que reivin-
dicamos a passagem de uma viso
reducionista acerca do envelhecimen-
to que o iguala deteriorao fsica e
biolgica para uma viso que recorra
complexidade do que justamente
esse processo de envelhecer e que
permita reconhecer algo que carac-
teriza a psicologia do desenvolvimen-
to, que diz respeito ao fato de que
justamente nas etapas mais tardias
da vida que aparece maior diversida-
de. Afinal, duas crianas pequenas se
parecem muito mais entre si do que
dois jovens de 15 anos, assim como
dois velhos de 70 anos possuem uma
probabilidade muito maior de serem
pessoas totalmente diferentes uma da
outra. Um deles, por exemplo, pode
estar com Alzheimer, enquanto o ou-
tro pode estar casando novamente
e saindo para viajar, ou pode estar
abrindo um negcio ou estar voltando
a estudar! A diversidade, na velhice,
enorme, mas, curiosamente, no
isso que habita o imaginrio, e sim a
ideia de que os velhos esto todos no
mesmo saco (e um saco bastante ne-
gativo, diga-se de passagem).
Ento, se pensamos em libe-
rarmo-nos dessas ideias que nos res-
tringem, a clnica pode trazer algumas
contribuies. Inicialmente, j se pode
dizer que o simples fato de haver uma
clnica para velhos revela a existn-
cia de algo diferente uma coisa nova,
mas no to nova, e o que tenho ou-
vido de muitos colegas psiclogos
que uma terapia para pessoas mais
52
velhas seria algo como uma terapia
de apoio. Eu confesso que fico me
perguntando o que poderia ser isso
que chamam de terapia de apoio
s vezes penso que algo como fa-
zer carinho nos velhos... Outra coisa
curiosa a ideia de que as pessoas
mais velhas so incapazes de mudar.
Ningum mais muda depois de ve-
lho, o que se diz. E isso parte da
mitologia que criamos a respeito dos
velhos. Um colega certa vez me per-
guntou se a sua me podia fazer psi-
coterapia, perguntando tambm se
possvel que uma pessoa se modifique
depois dos 60 anos, e eu tentei lhe di-
zer que as possibilidades de transfor-
mao tm muito mais a ver com os
recursos de que uma pessoa dispe,
do que com sua idade.
Por outra parte, o fato de que
surjam intervenes do Estado me-
dida que as pessoas vo envelhecendo
informa-nos algo diferente, e isso con-
tribui para ampliar nosso olhar para
alm das perspectivas tradicionais so-
bre o envelhecimento. E essas novida-
des tambm ocorrem na psicoterapia,
ao encontrarmos pessoas idosas e to-
talmente lcidas, autnomas. Lembro
de uma senhora que se questionava
quanto sua autonomia em decidir se
devia viver s ou com os seus filhos.
No havia nenhum motivo para que
outras pessoas tomassem essa deciso
por ela, mas j est to interiorizado
pelas prprias pessoas a ideia de que
os velhos so sujeitos de segunda cate-
goria, que parecia natural que a deci-
so sobre viver s ou no fosse tomada
por seus filhos, e no por ela mesma.
Questionar ideias como
essa em ambiente teraputico
algo que, com certeza, ajuda a
ampliar a autonomia das pessoas
mais velhas, porm no possvel
fazer um trabalho em psicoterapia
sem observar o contexto, como
se o cenrio se desse no interior
de uma caixa. O cuidado em sade
mental vai muito alm de uma mera
conversa com os pacientes e suas
famlias em uma consulta. Numa
perspectiva sistmica, o que ocorre
com uma pessoa mais velha tem
a ver com o que ocorre com suas
redes de interaes. Sendo assim,
um trabalho teraputico com essas
pessoas deve incluir suas famlias, e
se possvel todas as demais pessoas
com quem se estabeleam interaes
importantes. E se ampliamos um
pouco mais o nosso olhar, podemos
pensar que as intervenes em sade
mental que tenham por objetivo
liberar as pessoas das ideias que as
restringem tambm podem ocorrer
no nvel das organizaes. E, nesse
sentido, as organizaes sociais
passam a ter um papel relevante.
H muitas organizaes de pessoas
idosas, e tambm organizaes
que trabalham com pessoas mais
velhas, mas que, muitas vezes,
53
operam de perspectivas igualmente
estereotipadas, preconceituosas.
Lembro de um seminrio em
que participei recentemente. Nele,
uma senhora pediu a palavra para di-
zer que estava cansada de participar
de concursos de rainhas organizados
para idosas. E claro que ela foi aplau-
dida, mas talvez nem todos tenham
percebido a amplitude do que ela es-
tava dizendo, e que poderia ser resu-
mido assim: No queremos que os
espaos destinados aos mais velhos
sejam uma espcie de jardim de in-
fncia!. Ou seja, no bastam organi-
zaes que trabalhem com os mais
velhos: preciso questionar com base
me que ideias realizam os trabalhos
que fazem. Nesse sentido, aquilo que
produzido no mbito dessas orga-
nizaes pode muito bem comunicar
vises distintas e mais amplas a res-
peito da velhice, talvez contribuindo
para mudanas de paradigmas.
Entretanto, enquanto seguir-
mos imersos em formas de comuni-
car a velhice construdas no contexto
de uma cultura antienvelhecimento
(anti-aging), tudo o que seja relativo
velhice ser considerado inferior ou
fora de moda, e, consequentemente,
desvalorizado. E isso tem a ver com
nossas crenas e preconceitos a res-
peito da velhice. Frases como O im-
portante no como voc se v por
fora, mas manter-se jovem interna-
mente so, obviamente, uma esp-
cie de desonestidade intelectual (ou
como se poderia dizer em espanhol,
una tremenda trampa!). A desonesti-
dade consiste em dizer que por fora
as pessoas podem me ver velha (e
portanto mal), mas isso no importa
desde que por dentro eu esteja jovem
(e portanto bem).
Por que no falar de um enve-
lhecer saudvel? De sermos velhos
saudveis? Isso tudo tem a ver com o
que temos falado a respeito dos pro-
cessos de envelhecimento, tudo o que
temos dito acerca da velhice. Enquan-
to houver, em nossa comunicao
social, o predomnio de ideias velhis-
tas no haver psicoterapia capaz de
construir muita coisa. Por isso, quan-
do eu falava das polticas pblicas, afir-
mei que mais do que programas des-
tinados a assistir nossos velhos, o que
precisamos investir em programas
capazes de incidir sobre os mecanis-
mos que determinam processos de
incluso ou excluso simblica. Incidir,
ainda, nos modos de se comunicar a
velhice e, finalmente, na construo
social que temos da velhice. Enquanto
continuarmos a reproduzir nossas for-
mas atuais de comunicao da velhice,
enquanto insistirmos no fortalecimen-
to de uma cultura anti-aging, que posi-
ciona um velho saudvel como aquele
de quem no se nota sua velhice, ser
muito difcil investir em redes de per-
tencimento, ser muito difcil investir
em sade mental.
54
Lenaura Lobato Foi muito boa a
forma com Paulo Henrique Martins
reorganizou uma das questes que
formulei. De fato, o SUS e a Constitui-
o Federal buscam mudar o padro
tradicional fragmentado de uma assis-
tncia previdenciria para os trabalha-
dores do mercado formal e de outra
assistncia pblica limitada e precria
para o restante da populao. E tal-
vez essa seja a primeira coisa a ser
dita sobre esse processo: o quanto
ele foi vitorioso. Quando vemos os
relatos dos atores do movimento sa-
nitrio da poca, o que vemos que
isso no caiu do cu. Esse sistema foi
duramente conquistado. Houve uma
importante oportunidade na poca
da Constituio. Sonia Fleury (2006)
menciona que, na Assembleia Cons-
tituinte, quando se apresentou o pro-
jeto do SUS, os deputados pergunta-
vam de onde aquilo havia sido tirado.
Ele estava sendo construdo h vinte
anos. Ou seja, havia um movimento
anterior, que comeou na dcada de
1960, e que vinha construindo essa
proposta ao longo do tempo. Ela
no saiu do nada. Foi uma proposta
construda poltica e academicamen-
te, bem como no movimento social.
Sarah Escorel afirma que essa uma
construo de muitos braos: dos
sindicatos, dos movimentos sociais,
da academia... O projeto do SUS no
nasceu do nada, nem foi um deputa-
do constituinte que desenvolveu esse
projeto, sentado em seu gabinete.
Houve um movimento social muito
forte para a presena dessa proposta
de construo de um sistema pblico
universal, no meio do nada, ou seja,
do seio de uma sociedade extrema-
mente hierarquizada.
No entanto, preciso que se
diga, a hierarquizao e a fragmenta-
o persistem dentro do sistema, em
tenso. Dentro do SUS, e de outros
sistemas tambm. curioso perce-
ber, por exemplo, que o SUS avana
enormemente em reas nas quais te-
mos alguma tradio, como o caso
das campanhas de vacinao. Nas
reas em que temos maior tradio
de segmentao, continuamos sem
conseguir grandes avanos, no con-
seguimos quebrar dinmicas histori-
camente constitudas.
Em 2008, houve um impor-
tante seminrio para a retomada do
Centro Brasileiro de Estudos da Sa-
de (Cebes), pois vamos que o mo-
vimento sanitrio precisava de um
estmulo. O seminrio foi realizado
dentro do Hospital Srio-Libans, em
So Paulo um hospital privado, ex-
tremamente importante e conhecido,
de ponta, responsvel pelo atendi-
mento de nossos presidentes. O se-
minrio foi feito em conjunto com o
setor privado, e qual no foi a nossa
surpresa em perceber que esse setor,
hoje, absolutamente a favor do SUS,
coisa que no ocorria naquele mo-
55
mento de construo do SUS, entre
a VIII Conferncia Nacional de Sade
(1986) e a Assembleia Nacional Cons-
tituinte (1988). Naquele perodo, as
lutas, especialmente com o Centro,
nome pela qual ficou conhecido o
grupo de constituintes conservado-
res, foram intensas. Hoje, esses mes-
mos setores fazem apresentaes de
slides dizendo que o SUS uma bele-
za. E isso ocorre porque o SUS est
sendo capturado por esses setores.
preciso estar alerta e denunciar esses
processos todos os dias. Onde que
o SUS funciona muito bem? Na alta
complexidade, rea em que os cus-
tos so muito mais elevados. E quem
presta servios de alta complexidade?
o setor privado. No entanto, quan-
do voc vai nas emergncias, nas filas
de atendimento, voc v que as coisas
no so bem assim... Essa tenso, que
uma tenso cultural e econmica, in-
teressa ao setor privado o que est
bem, pois, afinal de contas, eles esto
fazendo o papel deles. O problema
o Estado, digamos assim, autorizar
esses processos de captura.
Uma coisa importante que
pode ser vista diariamente nos jor-
nais que o governo federal est
concedendo subsdios para as em-
presas privadas. E essas liberaes
se do justamente no financiamento
da seguridade social. O governo est
dando isenes de contribuies do
Programa de Integrao Social (PIS) e
da Contribuio para o Financiamen-
to da Seguridade Social (Cofins), que
so as contribuies que sustentam a
seguridade social. Quem vai pagar a
conta das isenes que esto sendo
concedidas ao setor automobilstico?
Ns nem temos mais onde pr tan-
tos carros... Ns estamos subsidiando
a fabricao de automveis... Ok,
preciso movimentar a economia, mas
por que no fazer isso por meio do
investimento no setor da sade, por
exemplo? Essa ideia da sade como
um motor de desenvolvimento, de
criao de tecnologia, de inovao,
de emprego, de formao de mo
de obra algo para o que precisa-
mos chamar a ateno. Ns estamos
subsidiando o setor privado custa
de recursos importantes para o de-
senvolvimento da seguridade social.
Para qu? Para chegarmos l na frente
dizendo que a seguridade social est
quebrada, que no tem dinheiro para
pagar aposentadorias? E a, vamos
cortar aposentadorias? Talvez isso
ainda venha a ser apresentado como
soluo. Ns no temos dficit de
previdncia social, pelo contrrio, a
previdncia superavitria. O pro-
blema para onde o dinheiro est
indo? O que que estamos colocando
na conta da previdncia social?
Essas tenses esto presentes
tanto no nvel estrutural quanto nos
servios. Eu ouo de minhas alunas
assistentes sociais relatos de casos
56
de mulheres que se submetem a
prticas clandestinas de abortamen-
to, e que posteriormente chegam
na fila do hospital e terminam sendo
maltratadas pelo olhar moralista dos
trabalhadores de sade: Ah, voc
abortou? Ento vai para o fim da fila.
Ento, dessa estrutura hierarquizada,
moralizada e conservadora, ns no
nos veramos livres escrevendo uma
Constituio. H uma disputa cons-
tante, talvez eterna, dentro dos servi-
os. E nessa disputa, ns perdemos se
no conseguirmos retirar essas coisas
de dentro do SUS.
preciso transbordar a pro-
posta do SUS para alm do setor
da sade. preciso que a questo
da universalidade entre na pauta do
desenvolvimento nacional. A pauta
hoje gira em torno do tema da po-
breza, dos assistidos por programas
como o Bolsa Famlia, ou o Minha
Casa, Minha Vida, mas com isso no
construmos uma sociedade demo-
crtica, dado que o elemento central
de uma democracia a reduo das
desigualdades. E como voc constri
igualdade, se no h benefcios e usos
comuns para toda a sociedade? J no
temos a rua, que nos foi tomada pela
violncia e que agora, em alguns
lugares, comea a ser retomada; no
convivemos nos mesmos espaos;
no frequentamos as mesmas esco-
las... Isso tem consequncias muito
graves do ponto de vista societrio,
ou das sociabilidades (como queiram
chamar). Ento, acho que precisamos
recolocar a proteo social na pauta
do desenvolvimento social. O SUS
no um sistema bacana, que ns
adoramos. H enormes extenses
desse sistema que foram capturadas
pelo setor privado, e preciso que
gritemos em relao a isto.
Quanto ao movimento sani-
trio, eu vejo que a participao e a
defesa do SUS se expandiu, felizmen-
te. Expandiu-se para os conselhos de
sade, para os servios, para as uni-
versidades. Hoje, temos um batalho
de pessoas em defesa do SUS. Quan-
do o governo faz coisas muito graves,
esse batalho vai s ruas e grita, como
acabou de ocorrer quando se ponde-
rou a possibilidade de ceder subsdios
para planos privados de sade. Bas-
tou uma notcia na Folha de S. Paulo
de que o governo estava comean-
do a discutir essa questo, para que
houvesse uma gritaria geral: todas as
associaes, os sindicatos, os fruns,
todo mundo gritou, e o governo teve
de se explicar.
O movimento est muito es-
praiado o que bom , mas ain-
da muito corporativo o que no
bom. E mais, o fato de termos um
movimento participativo no significa
que as pessoas no sejam conserva-
doras, ou mesmo clientelistas. claro
que vamos encontrar essas posies,
at porque hoje em dia a participao
57
nesses espaos representa uma possi-
bilidade real de ascenso social, e b-
vio que as pessoas querem ascender
(e em uma sociedade hierarquizada,
ainda mais). Eu posso no ter uma boa
renda, mas se eu sou amiga do secre-
trio de sade, ou de um de seus as-
sessores, eu j no sou igual, e se tem
uma coisa que os brasileiros odeiam
a igualdade! Como vamos construir
um sistema universal se passamos
todo o tempo fugindo de um dos seus
princpios fundamentais? Fugindo para
ter um plano de sade, para ter uma
escola privada, para ter um carro, ou
mesmo para ter um tratamento dife-
renciado dentro do prprio sistema
pblico? preciso enfrentar isso em
nossas vidas cotidianas, nas nossas
famlias, transformando esse enfrenta-
mento em um projeto nacional. Que-
remos uma sociedade igualitria e de-
mocrtica? Isso tem custos, mas tem
muito mais benefcios.
Plateia 1 Eu gostaria de colocar
duas questes breves em torno do
que foi falado. A primeira importan-
te, especialmente quando falamos so-
bre organizao social, a respeito da
qual Daniela Thumala traz aspectos
interessantes, especialmente na pers-
pectiva das redes de interaes. No
obstante, temos hoje outra discusso
que diz respeito s formas com que
as organizaes sociais, as chama-
das OS, adentram a sade pblica em
processos de privatizao. So ques-
tes muito distintas, portanto, e me
parece importante deixar claras essas
diferenas. Hoje, uma das principais
estratgias de sade, a Sade da Fa-
mlia, est sendo capturada por essas
dinmicas privatistas, justamente por
meio de contratos com as assim cha-
madas organizaes sociais.
Outra questo que eu gostaria de co-
locar para a mesa diz respeito s di-
nmicas de incluso/excluso. claro
que estamos falamos de uma socie-
dade capitalista na qual todos esto
includos. No entanto, Jos de Sousa
Martins (1997) nos fala de uma inclu-
so que se d de forma desigual e per-
versa. E o que temos visto hoje uma
incluso pelo consumo, e no pela
cidadania, o que traz consequncias
importantes para o campo da sade.
Eu gostaria de ouvir os participantes
da mesa a respeito desta questo.
Plateia 2 Inscrevi-me principalmen-
te para ajudar a deixar ainda mais claro
aquilo que a colega falou a respeito das
OS, de modo a deixar isso bastante
claro para os convidados de outros
pases, para os quais essas questes
no so to bvias quanto para os
brasileiros envolvidos com o trabalho
e com a reflexo em torno das polti-
cas pblicas. Aqui no Brasil, cada vez
mais, h empresas que operam com
o nome de organizaes sociais. So
empresas, no so de modo algum
58
um movimento social. Aqui no Rio de
Janeiro est se tentando aprovar uma
nova legislao para criao de uma
empresa Rio Sade, e que seria res-
ponsvel pela terceirizao de todos
os contratos de trabalho no campo da
sade. Esta uma histria muito longa.
Tambm gostaria de contribuir com a
discusso sobre incluso/excluso. O
que estamos discutindo, parece-me,
diz respeito nossa incluso em um
determinado jogo societrio. A regra
desse jogo a excluso: ele s fun-
ciona porque dois teros da huma-
nidade vivem abaixo da linha da mi-
sria. Estamos todos inseridos nesse
jogo, na condio de includos ou ex-
cludos. E todos estamos nesse jogo:
educadores, trabalhadores de sade,
pessoas da rea das cincias sociais...
Se verdade que 90% dos recursos
da rea social so investidos no pro-
grama Bolsa Famlia, e no em recur-
sos humanos que possam contribuir
de fato para a transformao da reali-
dade, a presso acaba sobrando para
os parcos recursos humanos da rea
da educao, porque so os profes-
sores que so convidados a controlar
a frequncia dos alunos para saber se
eles tm ou no direito ao Bolsa Fa-
mlia. E esse apenas um exemplo de
programa social que exige a frequncia
escolar como critrio para concesso
de benefcios. O que ns precisamos
construir ferramentas e instrumentos
que nos permitam trabalhar de modo
mais cooperativo (educadores, pessoal
da sade, cientistas sociais), para con-
seguirmos efetivamente dar cabo dos
avanos civilizatrios de que nos fa-
lam os sanitaristas.
Plateia 3 A proposta e a possibilida-
de de pensar a dinmica de incluso/
excluso como problema de obser-
vao foi bastante provocativa para
mim. Pensando nessa perspectiva, e
tomando tambm as falas dos demais
componentes da mesa, evidenciou-se
para mim uma questo que eu gosta-
ria de compartilhar, que justamente
o fato de nos remetermos o tempo
todo pobreza. Assim como identi-
ficamos imediatamente o envelhe-
cimento, com todo um conjunto de
aspectos negativos e depreciativos,
tambm identificamos imediatamente
a pobreza com a excluso (e de fato,
h um conjunto significativo de exclu-
ses). Ao mesmo tempo, a pobreza
um lugar de grandes paradoxos, quan-
do observamos com um olhar mais
cuidadoso. Se, por um lado, a pobreza
evidencia todo um conjunto de exclu-
ses no que tange ao acesso aos bens
simblicos, culturais e materiais, por
outro, a pobreza hoje talvez seja um
foco de resistncia quando pensamos
nas dinmicas da sociabilidade con-
tempornea. Quando nos aproxima-
mos da realidade cotidiana das favelas
do Rio de Janeiro (e algumas delas tm
o nome de complexo, o que muito
59
interessante), conseguimos observar
isso. Ao mesmo tempo, justamen-
te nessas comunidades, com suas di-
nmicas de resistncia, que esto os
alvos prioritrios da violncia de Esta-
do. No contexto da cidade do Rio de
Janeiro e eu no acho nem de longe
que isso seja uma especificidade des-
ta cidade , pode-se observar muito
bem essas dinmicas comunitrias de
resistncia, em que a sociabilidade
afirma outros valores. Ali possvel
reconhecer prticas e modos de re-
lao com muito maior solidariedade,
com colaborao e outras dinmicas
de vida compartilhada. Pois justa-
mente nesses espaos que podemos
localizar o alvo prioritrio da violncia
de Estado, tanto fsica quanto simbli-
ca. E quando a mesa traz a discusso so-
bre o movimento sanitrio, eu me lem-
bro de algo que o professor Victor Valla
(1997) dizia j h muito tempo, de que
a crise de compreenso nossa quan-
to s dinmicas de participao. E isso
enseja uma questo: o quanto ns, do
movimento sanitrio, somos capazes
de pensar nessa potncia de resistn-
cia das classes populares, e o quanto
conseguimos de fato entrar em rela-
o com ela, colocando, ao mesmo
tempo, uma anlise baseada nessa re-
lao? Parece-me que em termos his-
tricos o movimento sanitrio bem
localizado, por isso que me parece
to relevante quando o professor
Paulo Henrique Martins pergunta se
esse movimento est todo dentro do
Estado. Talvez seja esse justamente
um aspecto a ser analisado: quais so
as possibilidades e potencialidades
que temos para a construo de um
projeto poltico compartilhado?
Lenaura Lobato Parece-me que
essa ideia de incluso no mercado
importantssima, e muito perigosa,
porque com isso ns no criamos os
vnculos necessrios para uma socie-
dade de fato democrtica. Essa inser-
o pelo mercado o outro lado da
moeda. Quando falamos de pobres,
estamos nos referindo renda, no
se trata de pessoas pobres de espri-
to, pois, como foi muito bem coloca-
do, entre essas pessoas que vamos
encontrar as formas mais avanadas
de resistncia e de sociabilidade. Po-
rm, a, ns temos o Bolsa Famlia,
por um lado, e as Unidades de Polcia
Pacificadora (UPPs), por outro. o
outro lado dessa ideia que posiciona
a pobreza como pobreza de renda,
algo extremamente problemtico.
Ento ns passamos a ter o sistema
dos pobres, quando a assistncia so-
cial deveria estar muito longe de ser
considerada uma poltica s para os
pobres. De modo anlogo, podera-
mos pensar no tema da violncia do-
mstica, algo extremamente grave e
que atravessa todas as classes sociais
e, justamente por isso, no trata-
do pela assistncia social, que cuida
60
apenas de questes relacionadas
pobreza. Precisa haver uma inverso,
uma expanso nesse sentido.
Os questionamentos a respei-
to da educao me fazem pensar na
carncia de recursos humanos, que
muito importante, especialmente na
assistncia social. No obstante, creio
que preciso enfrentar uma discusso
essencial para todas as polticas pbli-
cas: possvel fazer frente carncia
de recursos humanos apenas com
base no regime jurdico nico? Esse
um tema importantssimo. Hoje se
discute a questo das fundaes p-
blicas, por exemplo, alguns dizem que
isso privatizao. Eu no tenho uma
posio fechada sobre isso, mas, insis-
to, ser que vamos conseguir povoar
os servios pblicos apenas por meio
do regime jurdico nico? Eu acho que
ns no vamos conseguir. Ou incor-
poramos um sistema de reconheci-
mento de direitos trabalhistas de fato,
que no seja como nas OS, ou no
vamos avanar. Parece-me que essa
discusso est vinculada questo
dos recursos humanos.
Sem dvida nenhuma, o movi-
mento sanitrio foi muito para dentro
do Estado. E isso foi bom, porque com
isso foi possvel fazer uma espcie de
poltica de barricadas, para garantir
internamente o SUS, que acabou bas-
tante institucionalizado, sobretudo por
conta dessa presena do movimento
no interior da mquina estatal. No en-
tanto, h um lado muito ruim, porque,
afinal de contas, o Estado no est para
brincadeiras e os processos de captura
ocorrem com muita intensidade, e se
no sustentamos uma reflexo cons-
tante sobre isso, terminaremos de fato
capturados. E h uma coisa ainda pior,
que so as pessoas que utilizam os
princpios do SUS para defender coi-
sas que no tm nada a ver com o SUS.
legal defender o SUS, falar de siste-
ma universal, gratuito, pblico, mas
isso muitas vezes feito apenas como
estratgia para a defesa de propostas
que no tm nada a ver com o SUS.
Isso bastante grave e muito perigoso,
e ns precisamos prestar ateno nes-
sas dinmicas.
Para terminar falando de mo-
vimento sanitrio, eu gostaria de fa-
lar do Cebes, uma instituio nascida
nos anos 1970, responsvel pela qua-
se totalidade do captulo sobre sade
presente na Constituio Federal de
1988. Trata-se de uma instituio com
uma importante produo terica, que
lana livros, vdeos, e que tem muito
material disponvel em seu site.
4
E o
Cebes precisa de gente, de novos qua-
dros, para seguir fazendo movimento.
Daniela Thumala Eu gostaria de
dizer que essas questes referentes
s organizaes sociais so muito di-
ferentes do que trago de minha ex-
perincia. No contexto chileno, a
4
Ver: http://www.cebes.org.br.
61
ideia de organizao social alude
ao tema da sociedade civil, com suas
organizaes sem fins lucrativos, algo
aparentemente muito diferente do
que significa o termo para vocs, bra-
sileiros. Ento, importante deixar
claro que, quando falo de organiza-
es sociais, estou me referindo a
organizaes da sociedade civil. Alis,
mais do que organizaes sociais
em termos formais, quero destacar
o conceito de redes, que so muitas
vezes informais. Refiro-me, sobretu-
do, a sentir-se partcipe de uma rede
de intercmbios, de reciprocidade, de
relaes em meio s quais circulam
o dar e o receber. Hoje em dia,
que dificuldades podem ter os velhos
para se instalarem nesse tipo de rede?
Obviamente, h questes referentes
ao imaginrio a respeito da velhice.
Sobre isso, talvez tenhamos um bom
indicador: o constrangimento ao se
perguntar a idade de uma pessoa. No
Chile, pelo menos, isso algo que no
se deve fazer. E essa interdio um
forte indicativo de que vivemos em
uma sociedade velhista. No dia em
que isso no seja mais um problema,
e em que cada um possa dizer aberta-
mente sua idade, isso ser um sinal de
que estamos nos encaminhando para
algo um pouco mais positivo.
Marcelo Arnold Cathalifaud Na
realidade, eu situei minha exposio
desde o ponto de vista das cincias e,
sobretudo, das cincias sociais. E isso
sem desmerecer tudo o que significa a
vida humana, a vida social. As cincias
sociais trazem um tipo de informao,
um tipo de conhecimento. E neste
sentido, h um tipo de conhecimento
que eu quis compartilhar com vocs,
estimulado pela ideia de que a socie-
dade contempornea algo mais que
um mero agregado de coisas e que ela
s pode ser compreendida por meio
de uma viso parcial. Trata-se de uma
obviedade, mas uma obviedade que
muitas vezes passa despercebida.
Esse o primeiro ponto.
O segundo ponto que, dessa
perspectiva, preciso ter um pouco
de modstia: se a sociedade se nos
apresenta como um objeto demasia-
do complexo, no nos to fcil re-
present-la, especialmente com base
em uma nica posio, de um nico
ponto de vista. Sob essa condio,
as cincias sociais contribuiriam com
uma das posies do que se encon-
tra dentro da comunicao sobre a
sociedade com apenas uma delas.
No sua tarefa falar em nome dos
movimentos sociais, tampouco em
nome dos pobres, muito menos
sua a tarefa de emancipao da socie-
dade. Alis, a sociedade no precisa
das cincias sociais para se manifes-
tar (ao menos, assim penso). O que
as cincias sociais podem oferecer de
importante sociedade so formas
por meio das quais a sociedade pode
62
compreender a si mesma, e, nesse
sentido, eu quis compartilhar um pro-
grama de observao, ou pelo menos
dar um estmulo nessa direo.
BUTLER, Robert Neil. Age-ism: another
form of bigotry. The Gerontologist,
Washington, v. 9, n. 4, p. 243-246, 1969.
ESCOREL, Sarah. Reviravolta na sade:
origem e articulao do movimento
sanitrio. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz,
1999.
FLEURY, Sonia. Democracia, descentrali-
zao e desenvolvimento. In: (org.).
Democracia, descentralizao e desenvolvi-
mento: Brasil e Espanha. Rio de Janeiro:
Editora FGV, 2006. V. 1, p. 23-75.
MARTINS, Jos de Souza. Excluso social
e a nova desigualdade. So Paulo: Paulus,
1997.
VALLA, Victor Vincent. A crise da
compreenso nossa: procurando
compreender a fala das classes populares.
Educao e Realidade, Porto Alegre, v. 22,
n. 2, p. 177-191, 1997.
63
Parte II
Democratizao, Mediao e Sociabilidades na Sade
no Contexto Latino-Americano
Parte II
Democratizao, Mediao e
Sociabilidades na Sade
no Contexto Latino-Americano
Colonialidad de la vida, colonialidad de
la muerte: democratizacin y salud en
Centroamrica
Nora Garita
Cuando alguien de arriba mira a los de
abajo y se pregunta cuntos son?, en
realidad est preguntando cunto valen?
Y si no valen, qu importa cuntos son?
SupMarcos
Introduccin
La presente reflexin intenta articular la relacin entre los procesos de
democratizacin en Centroamrica posteriores a los acuerdos de paz
1
y los
avances en las condiciones de salud de la poblacin de la regin. La ausencia
de guerra y la promesa democrtica de igualdad de derechos traan consigo
la esperanza de la valoracin de la vida sobre la dinmica de muerte. Las
polticas de salud y ambiente seran prioritarias, como dejaba suponer la
Alianza Centroamericana para el Desarrollo Sostenible (ALIDES) firmada por
los gobiernos centroamericanos en 1994. Dos dcadas despus, los avances en
salud son desiguales entre pases y dentro de estos.
La pregunta que nos orienta es: existe un patrn de poder que explica
las diferentes posibilidades de salud, de calidad de vida, incluso de muerte?
1
Puede considerarse Esquipulas II, en 1987, el paso ms importante en la concurrencia de
voluntades para iniciar los procesos de fin de las guerras, al determinar el procedimiento para
establecer la paz firme y duradera en Centroamrica. Ya en 1992, se firman los Acuerdos de
Chapultepec entre el gobierno salvadoreo y el Frente Farabundo Mart para la Liberacin
Nacional (FMLN), y, en 1996, entre el gobierno de Guatemala y la Unidad Revolucionaria Na-
cional Guatemalteca (URNG) (Aguilera, 1987).
66
Nora Garita
Democratizacin en Centroamrica
Los procesos de democratizacin en Centroamrica se entrelazan de manera
compleja con la temtica de salud. La polisemia en el uso del trmino democracia
hizo necesario en ciertos casos, adjetivarla. Tal es la propuesta de Edelberto
Torres-Rivas, en su libro Democracias sin cambios revolucionarios en el que se
seala , para los casos guatemalteco y salvadoreo, la aparicin de democracias
de fachada antes de la llegada de la paz (Torres-Rivas, 2011). Terminada la guerra
en Centroamrica, los acuerdos de paz en Guatemala, El Salvador y Nicaragua,
abrieron la posibilidad de transformacin de regmenes autoritarios en sistemas
polticos democratizados, aunque en la mayora de los casos solo alcanz para
establecer procedimientos electorales. Este proceso abri enormes expectativas
hacia el logro de sociedades ms inclusivas, menos desiguales.
Las democracias electorales han logrado controlar la violencia de los
ejrcitos y cuerpos de seguridad, pero, estas democracias no lograron dismi-
nuir la violencia social, con ndices alarmantes.
Como sntesis de estos aos, podemos decir que la doble transicin si-
multnea hacia regmenes democrticos y hacia economas de mercado, no
trajo consigo la disminucin de los altos niveles de desigualdad, ni impidi los
procesos de exclusin social a grandes grupos sociales. Seala el informe Esta-
do de la regin que ms de la tercera parte de las y los centroamericanos vive
en exclusin social, es decir, con una insercin laboral precaria y sin acceso
a programas sociales (Proyecto Estado de la Regin en Desarrollo Humano
Sostenible, 2011). Es all donde se ubica el caldo de cultivo de los altos ndices
de violencia: Centroamrica es la regin ms violenta entre los pases que no
estn en guerra. La exclusin y la desigualdad explican, adems, la facilidad
con la que el crimen organizado encuentra base de apoyo, al ofrecerse como
alternativa de sobrevivencia.
Crticas a los procesos democrticos en Centroamrica
La mayora de analistas polticos, as como el proyecto Estado de la
regin, consideran que el golpe de Estado en Honduras y los episodios
de crisis en Guatemala cuestionan el supuesto de que la democratizacin
electoral lleva de manera inexorable a la democratizacin del Estado y del
ejercicio del poder poltico (Proyecto Estado de la Regin en Desarrollo
Humano Sostenible, 2011, p. 51). Los regmenes llamados democrticos tie-
nen muchas fragilidades: Estados con ejecutivos sin contrapeso, instituciona-
Colonialidad de la vida, colonialidad de la muerte: democratizacin y salud en Centroamrica
67
lidad dbil y poco inters poltico en combatir la desigualdad creciente. De
ah la posibilidad, siempre presente, de posibles e indeseables regresiones a
prcticas totalitarias.
En general, las crticas se enfilan hacia la calidad de la democracia en
medio de la crisis de representacin y de debilidad institucional. La pregunta
que plantea Mara Cristina Reigadas tiene gran relevancia en el caso centro-
americano: Puede haber bien-estar sin democracia? Por el contrario, es
legtima la democracia sin bien-estar? (2011, p. 168).
Esta pregunta, al enfocar la crtica ms all de lo institucional, permite
comprender que la doble transicin hacia la democracia y hacia el modelo
neoliberal fue acrecentadora de nuevas desigualdades, a la vez que se asent
en el viejo patrn de poder de la colonialidad, es decir, no aboli las viejas
jerarquas. Se complejizan las heterarquas. La paradoja sealada por Anbal
Quijano para el momento de afirmacin de la modernidad europea en el si-
glo XVIII de dos ideas que empiezan a operar en el mismo movimiento de la
historia (2012, p. 27) la podemos observar en Centroamrica en pleno siglo
XX, al momento de las firmas de los acuerdos de paz: una idea de horizonte
utpico de igualdad ciudadana y una idea jerarquizadora de raza que per-
miti el orden colonial y permite la persistencia del patrn de colonialidad.
Al momento de la importante transicin regional, en el que se pasa de reg-
menes autoritarios a regmenes democrticos electorales, sucede lo mismo:
la democracia promete igualdad poltica, al mismo tiempo que se erige sobre
unas sociedades desiguales, en las que el patrn de poder de la colonialidad
configur esta desigualdad racializada. La idea de raza discrimin, jerarquiz
y naturaliz las desigualdades y racializ las desigualdades de gnero.
En esa paradoja de una democracia con ciudadana poltica entre igua-
les y una sociedad configurada desde el patrn de colonialidad racializado,
unida al conflicto entre democracia y apuesta neoliberal, se encuentra la clave
de los lmites de la calidad de las democracias centroamericanas.
Las mltiples jerarquas se relacionan de manera compleja. No basta
con sealar el gnero como una jerarquizacin que se racializa, pues ste a
su vez mantiene vinculaciones de clase, de etnia y de edad, de ah la utilidad
de la nocin de interseccionalidad. Esta interseccionalidad es el colofn de
los lmites de la democracia sealados. La complejidad de la intersecciona-
lidad raza/clase/gnero intrnseca al patrn de colonialidad del poder, torna
de enorme utilidad la propuesta de Mara Lugones (2008) sobre el sistema
moderno/colonial de gnero.
68
Nora Garita
En un intento de responder la pregunta que gua nuestra reflexin, ob-
servaremos de qu manera opera la interseccionalidad raza/clase/gnero en
la situacin actual de la salud en Centroamrica.
La salud: derecho de todas las personas?
La promesa democrtica en este campo es la de otorgar el derecho a la
salud a toda persona. Pero esa promesa en el plano poltico no se corresponde
con la realidad de las sociedades fragmentadas por la desigualdad.
El ligamen salud/estratificacin socio-econmica ha sido abordado por el
Proyecto Estado de la Regin en Desarrollo Humano Sostenible (2008; 2010);
de manera particular con relacin a la salud y pobreza.
Un importante proyecto de investigacin sobre el vnculo salud/clase so-
cial, ha estudiado el caso especfico de los trabajadores bananeros expuestos
al nemagn. Las investigaciones de Sindy Mora (2013) documentan problemas
de esterilidad, dao psicolgico, incluso ceguera, de los trabajadores expues-
tos al contacto directo con el producto, el nemagn, con el que se fumigaban
los campos bananeros durante los aos 1960 y 1970, pero tambin a mujeres
y nios de las zonas. Sindy Mora ha acuado el concepto de sufrimiento am-
biental, referido a los daos sufridos por el ambiente y que de ninguna manera
excluye a los seres humanos implicados. Si bien este estudio documenta los
casos de Costa Rica y Nicaragua, abre vas para el estudio de obreros agrcolas
de la pia y otros cultivos de exportacin. Solo en Costa Rica se han constatado
30.000 afectados por el uso del nemagn (Mora, 2013), pero los afectados por
los agroqumicos de las pieras, bananeras y floricultura suman muchos miles
ms en Centroamrica.
En el mismo momento en que me haca la pregunta sobre el patrn de
poder que explicara la desigual situacin ante la vida y ante la muerte, se de-
sarrollaba el juicio por genocidio en Guatemala. Tanto la tragedia del nemagn
como los testimonios de aquellas mujeres indgenas en el juicio nos hicieron
pensar en el concepto de heterarquas (Grosfoguel, 2006), pues reflejaban es-
tos hechos la existencia de mltiples jerarquas interrelacionadas (etnia, clase,
gnero, lenguas) en una estructura jerarquizada de poder capaz de determinar
las vidas y las muertes de las personas en Centroamrica. La desigual posibili-
dad de alcanzar la plenitud de la vida en todas sus etapas, la desigual ubicacin
ante la muerte, respondera entonces al patrn de poder que Quijano ha deno-
minado colonialidad del poder (Quijano, 2011), y que en este caso, racializa y
jerarquiza el valor de la vida misma.
69
Salud en Centroamrica
Entenderemos por salud aquellas condiciones que, ms all de la ausen-
cia de enfermedad, posibilitan la plenitud de una vida larga y sana. La salud tiene
que ver con el bienestar de las personas. Esto incluye tanto el bien-estar en
sentido de Amartya Sen, libertad de capacidades (citado en Reigadas, 2011,
p. 168) como pensarlo en trminos del manejo colectivo, y no necesariamente
individual, de los riesgos asociados a estar vivos (Martnez, 2008, p. 17). Todas
las condiciones micro-sociales y macro-sociales que posibilitan la plenitud de la
vida, tienen que ver con la salud.
Las inmensas brechas entre pases y en el interior de estos, parecen obe-
decer a un patrn de poder. Una lectura de los indicadores permite visibilizar
esa cartografa del poder.
En los ltimos aos de la historia centroamericana, se han dado aumen-
tos en la esperanza de vida en todos los pases y reduccin de las tasas de
mortalidad infantil. Sin embargo, en ciertas zonas rurales y en los territorios
indgenas, la mortalidad infantil es cuatro veces ms alta que los promedios en
los pases (Proyecto Estado de la Regin en Desarrollo Humano Sostenible,
2011, p. 178).
Una primera constatacin, referida a las polticas pblicas, es la correla-
cin positiva entre la inversin pblica en salud y la esperanza de vida. Esta es
bastante desigual segn los pases; de acuerdo con el Informe sobre el desarrollo
humano 2013 del Programa de Las Naciones Unidas para el Desarrollo, los dos
pases centroamericanos con mejor ubicacin segn el ndice de desarrollo hu-
mano, Panam y Costa Rica, invierten el ms alto porcentaje regional en salud:
Panam en el 2010, un 6,1% del PIB; Costa Rica, un 7,4% del PIB en el 2010.
En contraste, Guatemala, nmero 133 segn el ndice de desarrollo humano
(IDH), gasta solo el 2,5% del PIB (ver Cuadro 1).
Cuadro 1. Datos de salud en Centroamrica 2010.
Pas IDH Esperanza
de vida
Gasto pblico
en salud
(% del PIB)
Tasa de fecundidad
adolescente
(por 100.000 mujeres de
15-19 aos)
Panam 59 76,3 6,1 75,9
Costa Rica 62 79,3 7,4 61,9
El Salvador 107 72,4 4,3 76,2
70
Nora Garita
Honduras 120 73,4 4,4 85,9
Nicaragua 129 74,3 4,9 104,9
Guatemala 133 71,4 2,5 102,4
FUENTE: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2013.
Uno de los problemas ms dramticos en el campo de la salud, es el de
la desnutricin infantil. Seala el Proyecto Estado de la Regin en Desarrollo
Humano Sostenible (2011, p. 135) que en Centroamrica, uno de cada tres
nios padecen de desnutricin. Una regin tan frtil, donde hay abundancia
de alimentos y de lluvia, ha creado las condiciones para que no haya acceso de
alimentos para todos: transformacin de zonas de cultivos de granos bsicos en
zonas de productos de exportacin, transformando la regin en importadora
de alimentos, que, al subir los costos, hacen que la desigual distribucin de
ingresos signifique posibilidad o imposibilidad de acceso a los alimentos. Entre
los aos 2000 y 2008, los alimentos se encarecieron un 138% (Comisin Econmica
para la Amrica Latina y el Caribe, 2008, citado en Proyecto Estado de la Regin
en Desarrollo Humano Sostenible, 2011, p. 135). En Guatemala, ms de la mitad
de los nios menores de 5 aos padecen de desnutricin crnica, y en Panam,
Honduras y El Salvador, la cuarta parte de los nios (Cuadro 2).
Cuadro 2. Centroamrica: nios y nias menores de 5 aos
que padecen de desnutricin crnica, 2008.
Pas
Nios y nias con
desnutricin crnica
Porcentaje con respecto al
total de nios y nias
Costa Rica 10.000 2,7
El Salvador 189.000 31,1
Guatemala 1.123.000 51,9
Honduras 263.000 27,1
Nicaragua 132.000 19,3
Panam 79.000 22,9
Regin 1.796.000 34,9
FUENTE: Proyecto Estado de la Regin en Desarrollo Humano Sostenible, 2011
El mapa de la salud en Centroamrica tiene sus puntos rojos en poblacio-
nes rurales, comunidades indgenas, nios y mujeres. Otros indicadores, direc-
tamente ligados a la salud, son el acceso al agua en tubera y a la electricidad. En
71
Honduras, al 18% de los hogares no les llega agua por tubera, y en Nicaragua
el 35% carece de tubera. Respecto de la electricidad, el 26% de hogares en
Honduras y Nicaragua no tienen electricidad. El acceso a agua por medio de
tuberas y el acceso a electricidad marcan situaciones muy diferentes en la vida
de las mujeres, encargadas de los trabajos domsticos. En Guatemala, medio
milln de hogares carece de agua potable (Martnez, 2008, p. 136).
Los condenados de la tierra centroamericana: las poblaciones
indgenas
La primera evidencia de la huella racial en la configuracin de las so-
ciedades de Amrica Central, la encontramos en la desigual situacin de la
poblacin indgena con relacin con el resto de la poblacin. La poblacin in-
dgena representa un volumen significativo, al ser la sexta parte del total de la
poblacin regional, pero en todos los indicadores, se encuentran por debajo
de la media nacional. Veamos respecto de la pobreza (Cuadro 3). En Panam,
casi la totalidad de los indgenas viven en condicin de pobreza (96,3% de la
poblacin indgena). En Guatemala, la poblacin general no indgena que se
encuentra en condicin de pobreza es de un 36,2%, mientras que en la po-
blacin indgena el 75% est en condicin de pobreza (Proyecto Estado de la
Regin en Desarrollo Humano Sostenible, 2011, p. 151). Lo mismo ocurre con
respecto al analfabetismo. An en Costa Rica, donde el analfabetismo se ha re-
ducido a un 5%, en los indgenas es de un 20% (Proyecto Estado de la Regin
en Desarrollo Humano Sostenible, 2011, p. 151). En Costa Rica, en todos los
indicadores socio-econmicos, la poblacin indgena se encuentra por debajo
de la media nacional (Proyecto Estado de la Regin en Desarrollo Humano
Sostenible, 2002).
Cuadro 3. Centroamrica: incidencia de la pobreza, en porcentaje,
en poblaciones rurales indgenas y no indgenas.
Pas Poblaciones rurales
indgenas
Poblaciones rurales no
indgenas
Guatemala (2006) 74,8 36,2
Honduras (2003) 60,4 34,3
Nicaragua (2001) 68,4 37,5
Panam (2008) 96,3 50,7
FUENTE: Proyecto Estado de la Regin en Desarrollo Humano Sostenible, 2011.
72
Nora Garita
Ya desde el tercer informe del Proyecto Estado de la Regin (2008,
p. 190) se sealaban las disparidades en salud de las poblaciones indgenas res-
pecto a la poblacin no indgena:
El Salvador: 61% de la poblacin indgena vive en pobreza.
Guatemala: la mortalidad es hasta 65% mayor que el promedio na-
cional.
Nicaragua: las madres indgenas o afrocaribeas tienen un riesgo de
muerte 2,2 veces mayor que el promedio nacional.
Panam: las condiciones de pobreza de las poblaciones indgenas dis-
minuyen la expectativa de vida de 9 aos para los hombres y 12 para
las mujeres.
Algunos indicadores de salud no permiten comparaciones entre pobla-
ciones indgenas y no indgenas respecto a la calidad de la salud, pues es posible
explicar ciertas diferencias como hechos que responden a aspectos culturales:
es el caso de la mayor fecundidad de las mujeres indgenas y afrodescendientes
en Amrica Latina (Comisin Econmica para la Amrica Latina y el Caribe,
2010). En el caso de las poblaciones indgenas centroamericanas que han vivido
exterminios (poltica de tierra arrasada, por ejemplo), la alta fecundidad podra
ms bien ser vista como resistencia cultural. Tal vez el indicador de anemia
en mujeres embarazadas sea ms importante en sentido comparativo. Para el
caso de Guatemala, las mujeres embarazadas (indgenas y no indgenas) tienen
ms anemia que las no embarazadas, con ms alta prevalencia entre indgenas
que entre no indgenas: embarazadas en el 2002, 23,6% con anemia; para el
mismo ao, entre las no indgenas embarazadas, 21,2% con anemia (Comisin
Econmica para la Amrica Latina y el Caribe, 2010, p. 37).
Algunos indicadores sobre la poblacin infantil sealan diferencias en
cuadros diarreicos. En Nicaragua, las madres reportan un 76% ms de episo-
dios de diarrea en nios indgenas que en los no indgenas (Comisin Econmi-
ca para la Amrica Latina y el Caribe, 2010, p. 49).
Las particularidades culturales hacen que muchos de los indicadores de
salud elaborados para poblaciones no indgenas, no tengan la misma validez
en el interior de cosmovisiones indgenas o no tengan el mismo sentido. As,
las delimitaciones etarias de lo que se entiende por adolescencia, o juventud,
varan pues los ciclos vitales no son equivalentes. Sin embargo, ante la carencia
de suficientes estudios etnogrficos sobre la salud de las poblaciones indgenas,
y a modo de aproximacin, se pueden utilizar ciertos indicadores usados por
organismos para evaluar el estado de la salud de jvenes indgenas. Dado el
73
patrn ms joven entre los indgenas que el resto de la poblacin (Comisin
Econmica para la Amrica Latina y el Caribe y Organizacin Panamericana de
la Salud, 2011, p. 39) este grupo es muy importante.
En Costa Rica, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panam, los jvenes
indgenas residen mayoritariamente en reas rurales (Comisin Econmica
para la Amrica Latina y el Caribe y Organizacin Panamericana de la Salud,
2011, p. 42). En los niveles de analfabetismo, la proporcin vara segn la con-
dicin tnica. En Costa Rica, con un analfabetismo promedio muy bajo 5%
segn Estado de la regin, 2010; o un 2% segn la Comisin Econmica para la
Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) (2011) al desagregar los datos por etnia, se
tiene una poblacin indgena con un 15% de analfabetas (Comisin Econmica
para la Amrica Latina y el Caribe y Organizacin Panamericana de la Salud,
2011, p. 53). Esto ocurre en todos los pases del rea. Dentro de los grupos
indgenas, el porcentaje de analfabetismo de los(as) jvenes es mayor que entre
la poblacin total. Seala el informe de CEPAL:
[] llama la atencin es que las brechas intertnicas en los
jvenes de 15 a 24 aos sean ms amplias que en la poblacin
total. Por ejemplo, en Panam, la diferencia relativa entre las
poblaciones totales indgena y no indgena es de 6,9 mientras
que en el segmento juvenil es de 14,2 []. Esta situacin per-
mite inferir que, si bien se ha avanzado en cuanto a la inclusin
social de los ms jvenes mediante la educacin, no se han
logrado superar las inequidades tnicas. Ms bien pareceran
haberse acrecentado. (Comisin Econmica para la Amrica
Latina y el Caribe y Organizacin Panamericana de la Salud,
2011, p. 52)
Vemos la doble vulnerabilidad: tnica y etaria. La articulacin etnia,
edad, gnero, ubica a las mujeres en situacin inferiorizada. Segn la Comisin
Econmica para la Amrica Latina y el Caribe y la Organizacin Panamericana
de la Salud: mayor analfabetismo entre estas que entre sus pares varones,
sean indgenas o no, y por el otro, las brechas intertnicas son ms amplias
entre ellas que entre los hombres (2011, p. 54).
Colonialidad de la muerte
Las luchas de las comunidades ngbe-bugl del ao 2012 arrojaron cifras
de muertes en el curso de la protesta. Las comunidades luchaban contra la mi-
nera a cielo abierto y contra una represa en sus territorios, amparados por el
artculo 5 de la Constitucin panamea, artculo que fue luego abolido. Durante
74
Nora Garita
las protestas, murieron cinco indgenas. Bajo el procedimiento formal electo-
ral, pareciera encontrarse una valoracin desigual de la vida segn la jerarqua
racista. Vida y muerte jerarquizadas, nos recuerdan a Quijano:
Uno de los ejes fundamentales de ese patrn de poder es la
clasificacin social de la poblacin mundial sobre la idea de
raza, una construccin mental que expresa la experiencia
bsica de la dominacin colonial y que desde entonces per-
mea las dimensiones ms importantes del poder mundial [].
(2011, p. 219)
En el caso de Guatemala, la transicin democrtica se inici en 1982 y
concluy en diciembre de 1997 con la firma de los acuerdos de paz entre el
gobierno y la Unidad Revolucionaria Nacional Guatemalteca (URNG) (Torres-
Rivas y Fuentes, 1999). Uno de los resultados de los acuerdos fue el estable-
cimiento de la Comisin para el Esclarecimiento Histrico (CEH) la cual indi-
ca que hubo 626 masacres en aldeas indgenas. La comisin responsabiliz al
ejrcito por actos de genocidio contra la poblacin maya (Comisin para el
Esclarecimiento Histrico, 1999, p. 315).
Seala la investigadora Victoria Sanford, el vnculo encontrado por ella
entre etnicidad y gnero:
El etnocidio es una atrocidad vinculada al gnero porque est
motivado por la intencin de eliminar a un grupo cultural [].
En este sentido, las mujeres son el blanco principal del geno-
cidio. En 1981, las mujeres [] fueron el 14% de las vctimas
[]. En junio de 1982 [] las mujeres ya constituan el 42% de
las vctimas de las masacres. A mediados de 1982, el nmero
de homicidios de mujeres y nias subi tan marcadamente que
hasta el porcentaje de vctimas masculinas baj. (2008, p. 21)
Esa es la interseccionalidad tnica y de gnero que jerarquiza las posi-
bilidades de vida y de muerte.
En el 2005, por primera vez, la Corte Interamericana de Derechos Hu-
manos conden al gobierno guatemalteco por la matanza de 286 personas
mayas ach en Baja Verapaz (Sanford, 2008, p. 22).
En el 2013, el juicio por genocidio en Guatemala, que conden a ochen-
ta aos a Ros Montt, evidencia el carcter racista de las bases democrticas.
Pese a que el juicio se anul, los testimonios de las mujeres quichs e ixiles
muestran el vnculo muertepatrn de poder en el sistema moderno/colonial
de gnero.
75
Cobertura de servicios en salud
El Informe Estado de la Regin 2010 (Proyecto Estado de la Regin en
Desarrollo Humano Sostenible, 2011) seala tres tipos de sistemas pblicos de
atencin mdica: a) sistema de salud unificado, en Costa Rica: articula tanto el
Ministerio como la Caja del Seguro, con cobertura casi universal. b) atencin
dual: desarticula ambas instituciones, en el caso de Panam. c) sistema seg-
mentado en El Salvador, Honduras, Guatemala y Nicaragua: dbil presencia
estatal, programas particulares a los gremios (ejrcito y magisterio) y servicios
privados para poblaciones de alto ingreso. Por eso, la cobertura es desigual:
88,8% en Costa Rica, 77% en Panam y en el resto de pases, es decir, menos
de la cuarta parte de la poblacin est cubierta (Proyecto Estado de la Regin
en Desarrollo Humano Sostenible, 2011).
Esto tiene que ver con el porcentaje del gasto privado respecto al gasto
total en salud, que significa ms del 50% en Guatemala y El Salvador (Proyecto
Estado de la Regin en Desarrollo Humano Sostenible, 2008, p. 203-205).
Mediacin y sociabilidades en salud: el rol de las mujeres
De qu manera los tipos de atencin mdica pblica tienen que ver con el
papel asignado a las mujeres? El cuidado de los otros, tan importante en el mbito
de la salud, muestra diferentes roles desigualmente distribuidos y retribuidos.
Al permanecer la misma divisin del trabajo entre gneros, la creciente
incorporacin de la mujer al mundo laboral (Comisin Econmica para la
Amrica Latina y el Caribe, 2010) ha generado una doble carga de trabajo.
Datos del Proyecto Estado de la Regin muestran cmo en igualdad de
condiciones o an superiores de calificacin, en puestos similares, los hombres
ganan ms que las mujeres, a pesar de estas ltimas trabajar doble jornada
(Proyecto Estado de la Regin en Desarrollo Humano Sostenible, 2011, p. 153).
Una investigacin de Juliana Martnez (2008) sobre regmenes de
bienestar, justamente referida a esos cuatro pases de dbil presencia estatal
(El Salvador, Honduras, Guatemala, Nicaragua), permite comprender mejor
las dinmicas de la salud en esos pases. En el estudio se hace un anlisis de
conglomerados a partir de las encuestas de hogares en esos cuatro pases.
Usando dos criterios: ocupacin y divisin sexual del trabajo (entre hogares
tradicionales con padre proveedor, madre cuidadora y hogares no tradicionales)
perfila lo que la investigadora llama mundos de bienestar.
As, establece tres grandes agrupamientos de hogares con diferentes po-
sibilidades de manejo del riesgo:
76
Nora Garita
1) Mundo privatizado, muy pequeo, acceso privado a bienes y servicios,
hogares cuya mayora de jefaturas son profesionales, organizacin familiar no
tradicional. En El Salvador, el 14% de los hogares se ubica en este conglome-
rado, mientras que en los otros pases, solo una pequea minora tiene acceso
a servicios privados: Guatemala (2,8%), Honduras (5%) y Nicaragua (2,5%).
2) Mundo familiarizado, ingresos insuficientes, se cuenta siempre con la
familia, mayor disponibilidad de mujeres dedicadas al trabajo no remunera-
do, hogares ms grandes, ms produccin para el autoconsumo. Jefatura con
trabajo vulnerable o jefatura pequeo-propietaria, organizacin familiar tra-
dicional. Mayora de intercambios de toda ndole la realizan entre personas
desprotegidas. En Guatemala (86%), Honduras (85%) y Nicaragua (80%), la
amplia mayora de hogares pertenece al mundo familiarizado, en El Salvador el
53,7 % (Martnez, 2008, p. 121).
3) Mundo pequeo, entre ambos, que combina el manejo de riesgos en
mercado y familia. Combina recursos monetarios y trabajo no remunerado,
hogares con jefatura profesional y organizacin familiar tradicional, o aquellos
hogares con jefatura pequeo propietaria con organizacin familiar No tradi-
cional. Entre dos aguas, mercantil y familiar: en un momento en que la escas-
sima presencia de servicios pblicos que exista con anterioridad a las reformas
de los noventa para estos hogares disminuye an ms, dado que se transforma
en intervencin focalizada (Martnez, 2008, p. 116). Para estos hogares, la m-
nima presencia estatal anterior a las reformas neoliberales de los aos noventa,
disminuy ms, pues esta fue focalizada, seala la autora.
Si se excluye al grupo minoritario que accede a los servicios por tener
recursos econmicos (conglomerado 1, mercantilizado), podemos observar
algunos rasgos relevantes.
En el caso guatemalteco, el 62% de los hogares indgenas est en los
conglomerados 2 y 3. En ambos conglomerados, las dinmicas hacen que la
familia sea el recurso ms importante, lo cual hace evidente el rol de las redes
familiares, el rol de las mujeres en la provisin de servicios. El estudio al que he-
mos hecho referencia incluye acceso a educacin y a salud. Pero nos aproxima
ese estudio a las dinmicas en el campo de la salud: en las poblaciones indgenas
opera otra lgica, no mercantilizada, en las relaciones en el campo de la salud.
En Guatemala, los servicios pblicos del Ministerio de salud se con-
centran en la ciudad capital (80% de mdicos), las parteras indgenas atienden
la mitad de los partos del pas, y en la regin occidental, el 80% de los partos
(Martnez, 2008, p. 135).
77
En El Salvador, solo la quinta parte de la poblacin tiene acceso a la se-
guridad social (Martnez, 2008, p. 135). Los hogares de menores ingresos (con-
glomerado 3) recurren a consulta en farmacias y a la automedicacin (Martnez,
2008, p. 135).
El trabajo no remunerado y cuido son aspectos relevantes del estudio
citado: en Honduras, las mujeres aportan el 33% del trabajo remunerado y el
94% del trabajo domstico no remunerado (Martnez, 2008, p. 139). En los
cuatro pases, las mujeres cumplen un importante rol en el cuido: hay cuatro
o cinco personas de cuidado dependientes por cada ama de casa (Martnez,
2008, p. 142).
El trabajo al cual me he referido en este acpite, nos provoca reflexiones
en la comprensin de las dinmicas de salud.
El hecho de que solo minoras pequeas accedan a la salud de manera
mercantilizada, nos recuerda la propuesta de Paulo Henrique Martins (2012),
en el sentido de buscar una adecuada mediacin conceptual de la realidad para
comprender esas dinmicas en la salud. En ms del 80% de los hogares, las
redes comunales y familiares, el cuido de las mujeres, son elementos claves en
la proteccin de la vida. Propone Paulo Henrique Martins comprender estas
dinmicas sirvindose del concepto de don:
La ddiva es uno de esos mediadores formulados en las en-
crucijadas del micro y del macro, del individuo y de la comu-
nidad, de la moral, de la esttica y de la poltica. Lo que se
ofrece como regalo, lo que se intercambia con sinceridad, los
servicios y gentilezas prestadas espontneamente, los hono-
res rendidos ritualmente envolviendo comunidades e indivi-
duos funcionan como momentos dinmicos de reproduccin
de la vida social. Todos los actos realizados (no con el objetivo
de explotacin humana o de apropiacin mercantil) siempre
son mediados por un lenguaje de mediacin (humana o no
humana) que flucta entre las partes implicadas en la presta-
cin social e interpersonal, promoviendo reconocimientos e
inclusiones. (Martins, 2012, p. 3)
De acuerdo con el estudio de Martnez, el 80% de los cuidados estn
fuera del circuito mercantil, y son sobre todo las mujeres las guardianas de la
vida. De qu manera se les retribuye socialmente a las mujeres esta funcin,
de cuidadoras de la vida?
La existencia de tal proporcin de trabajo no remunerado en las tareas
asumidas por las mujeres, significa que, entonces, la retribucin no es monetaria.
Desde la perspectiva de la ddiva habra una explicacin a este fenmeno. Dice
78
Nora Garita
Martins: un fenmeno primeramente simblico antes mismo de surgir como
algo material, como un servicio prestado gratuitamente o una gentileza (2012,
p. 5). Esa sera la lgica de las subjetividades de las mujeres. Pero tambin, la
no remuneracin del trabajo domstico podra tener otra lectura, cuyo origen
estara en el mismo patrn de poder que es la colonialidad. Es decir, el rol
fundamental en la proteccin a la vida desempeado por las mujeres, no tiene
un correspondiente reconocimiento monetario en sociedades mercantilizadas.
Ese patrn de poder que ha articulado gnero y etnia, racializando la
articulacin, ha definido cules trabajos son valiosos y cules no, qu y quines
son retribuidos por ellos.
Las cuidadoras no cuidadas de la tierra: las mujeres
Quisiera narrar una historia reciente ocurrida en Costa Rica: en das
pasados, desapareci una mujer. Ella haba advertido a su familia que su marido
la amenazaba, la golpeaba. Al desaparecer, su hermana fue a la polica a solicitar
la bsqueda y le dijeron que el marido haba venido a denunciar que ella se
haba ido con otro hombre. No le creyeron a la hermana, solo al marido. Solo l
poda ser escuchado. Varios das despus, apareci muerta: la haba matado su
marido. Un femicidio ms en la lista de mujeres asesinadas por su sola condicin
de ser mujer. Esta historia nos recuerda a Frantz Fanon, cuando, refirindose al
contexto de los procesos descolonizadores, hablaba de un mundo cortado en
dos, lnea divisoria entre dos especies diferentes: mundo de cosas, mundo de
seres (Fanon, 1961, p. 2).
Cabe recordar que no todas las mujeres estn en igualdad de condi-
ciones ante los sistemas de salud, pues es precisamente la articulacin gne-
ro-etnia-clase social la que configura las jerarquas de vida. Segn datos de
la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en Guatemala, el 67% de
muertes maternas corresponde a mujeres sin educacin formal, lo mismo que
en Honduras, en donde las muertes por maternidad entre 2004 y 2005 le ocur-
ri a mujeres sin educacin formal (citado en Proyecto Estado de la Regin en
Desarrollo Humano Sostenible, 2008, p. 189).
En el 2008, el informe del Estado de la regin, daba cuenta de factores
que vulnerabilizan a las mujeres: nivel educativo, nivel de ingresos. La atencin
al parto por personal especializado en salud es ms del 90% en Costa Rica y
Panam, pero en El Salvador es del 44% y en Guatemala, el 31% (Proyecto
Estado de la Regin en Desarrollo Humano Sostenible, 2008, p. 189).
79
Las vctimas en la paz: las mujeres
Pese a que la historia centroamericana es una historia cargada de vio-
lencia, en donde los homicidios han estado presentes siempre, llama la aten-
cin el crecimiento de la violencia despus de los acuerdos de paz. Ms
vctimas en la paz que en la guerra? El ritmo de crecimiento de los homicidios
es inslito y de manera particular, el ascenso de homicidios contra mujeres.
La tendencia es la siguiente: mientras aument la poblacin femenina en un
8% entre 2001 y 2006, el ndice de homicidios contra las mujeres aument
ms del 117% (Carcedo, 2010, p. 24).
Seala el informe No olvidamos ni aceptamos lo siguiente: en menos
de una dcada Guatemala, Honduras y El Salvador, duplican sus tasas de ho-
micidios de mujeres (Carcedo, 2010, p. xiii). En el Cuadro 4, Homicidios de
mujeres en Centroamrica, puede observarse el crecimiento del nmero de
homicidios (al menos en los aos en que hay datos disponibles).
Cuadro 4. Homicidios de mujeres en Centroamrica: 2000-2006.
Ao
Pas
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Guatemala
no
disponible
303 317 383 497 518 603
Honduras
no
disponible
no
disponible
no
disponible
111 138 171 202
El Salvador 207 211 227 232 260 390 437
Nicaragua 71 63 86 69 62 61 71
Costa Rica 38 32 38 46 42 57 45
Panam 29 22 42 29 24 35 40
Rep.
Dominicana
96 106 139 167 187 191 182
Total 1.037 1.210 1.423 1.580
FUENTE: Carcedo, 2010.
La violencia de estos femicidios no puede explicarse por patologas en
la esfera individual, refleja un patrn de poder. Los datos disponibles de femi-
cidios no estn desagregados por etnia, pero las investigaciones de Victoria
Sanford (2008) como ya fue mencionado, permiten hablar de una desigualdad
racializada.
80
Nora Garita
No se trata simplemente de violencia social annima, sino de una violen-
cia que responde a un patrn de poder desigual, asimtrico, en el que el poder
patriarcal vuelca su furia contra las mujeres. Es decir, se la mata por ser mujer.
Su factor de riesgo es ser mujer. De ah, la diferencia conceptual entre ho-
micidio y femicidio. Este ltimo, el femicidio, expresa la lgica de un poder
desigual entre gneros y se realiza por ser mujer.
El informe del cual hemos extrado esos datos seala con nfasis cmo
al explicar la escalada del femicidio no puede hacerse de manera simplista,
diciendo que corresponde a la violencia social. En los aos que van del 2003
al 2006, los homicidios de hombres del total de los siete pases del estu-
dio aumentan un 38,2% y el aumento de femicidios es de 54,4% (Carcedo,
2010, p. 40).
Por ejemplo, en El Salvador, entre el 2000 y el 2006, los homicidios de
hombres aumentaron en un 40% y los de mujeres en un 111% (Carcedo, 2010,
p. 40). El horror del crecimiento de los femicidios en Centroamrica, es parte
de un patrn de poder, que jerarquiza los gneros. La paradoja inscrita en el
poco valor dado a la vida de estas mujeres es la siguiente: son las protectoras de
la vida, pero sus vidas son sacrificadas en el altar del patriarcado (expresin
de Hinkelammert).
Colonialidad de la vida
Por qu en Centroamrica la vida de algunas personas vale ms que
la de otras? Por qu en esta regin del mundo, algunas personas tienen de-
recho a condiciones de salud integrales para lograr una vida placentera en la
que florecen capacidades y otras personas apenas sobreviven para obtener
los mnimos? Estos interrogantes me han acompaado mientras buscaba datos
confiables sobre la salud en Centroamrica.
En Centroamrica, este es un problema cuya magnitud lo transforma
en un tema de poltica pblica. Ese umbral imaginario que separa la vida en
vidas valiosas y vidas no vistas como vidas, que an permanece hoy da, tiene
consecuencias reales. En los ltimos aos, con los planteamientos neoliberales,
han ocurrido fuertes procesos de exclusin que engrosan las mayoras despre-
ciadas. Ni los avances en el crecimiento econmico ni los avances en los sis-
temas democrticos han modificado el patrn de poder que subyace. No deja
de asombrar cmo estos avances no han incluido a aquellas poblaciones que,
desde siglos, fueron racializadas y excluidas.
81
Podramos entonces hablar de colonialidad de la vida/colonialidad de
la muerte como aquel patrn de poder que racializa y jerarquiza el valor de
la vida misma.
Hablar entonces de democracia en Centroamrica, no puede soslayar
la existencia an hoy de condenados y condenadas de la tierra, que eviden-
cian las imperfecciones y lmites de los sistemas polticos auto-denominados
democrticos.
Reflexin final
Promesa democrtica unida a la apuesta neoliberal; sistemas polticos
electorales asentados en sociedades desiguales: paradojas que son el punto
nodal de la fragilidad de estas democracias. El sistema moderno/colonial de
gnero, racializa y legitima esa desigualdad.
Toda democratizacin posible de la sociedad en Amrica
Latina debe ocurrir en la mayora de estos pases, al mismo
tiempo y en el mismo movimiento histrico, como una des-
colonizacin y como una redistribucin del poder. (Quijano,
2011, p. 259)
El menosprecio de ciertas vidas humanas nos hace plantear la coloniali-
dad de la vida como ese patrn de poder que jerarquiza las vidas y legitima la
desigualdad ante la muerte: colonialidad de la muerte. Como deca el poeta
Luis Cardoza y Aragn, en Qu es ser guatemalteco?: En mi pas de indios ma-
tar a un indio no es matar a un hombre.
AGUILERA, Gabriel. Los acuerdos de paz en Centroamrica y la guerra interna.
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Desigualdades y polticas compensatorias
en salud: los desafos para enfrentar
las adversidades del modelo
econmico en Chile
Ximena Snchez
La bsqueda de la equidad
1
El concepto de equidad ha sido analizado desde distintas perspectivas
tericas relacionndolo, en mayor o menor medida, con el criterio de justicia.
Al respecto entre los diferentes planteamientos sobre la justicia, destacamos
Rawls (1979) y Sen (1997, 2003). Rawls plantea que la sociedad debe establecer:
iguales oportunidades de educacin para todos independiente de la renta de
la familia, es decir, no deben existir personas dotadas de las mismas condicio-
nes de talento y que tengan distintas posibilidades de xito (2002, p. 75).
El planteamiento de Sen (1997) pone el acento en la igualdad de las capa-
cidades que representan la libertad de elegir el modo de vida de los individuos,
pues al reconocer la diversidad cultural existente en la sociedad, plantea que
existen diferencias inaceptables tanto a nivel de los pases como de las personas.
Con respecto a los desafos que plantean las polticas de desarrollo, el
autor considera que un punto de partida es reconocer que la libertad es, a la
vez, el objetivo primario y el principal medio del desarrollo (Sen, 2003, p. 5).
Desde esa perspectiva, el concepto de desarrollo no puede limitarse al cre-
cimiento, por ejemplo del PIB, de la tecnologa o de la modernizacin. Por lo
tanto, si bien el incremento de estos aspectos son importantes, Sen seala que:
su valor debe estar relacionado con el efecto que tiene en las vidas y liberta-
des de las personas a quienes ataen (2003, p. 6).
Actualmente, las transformaciones macroeconmicas y polticas han
impactado fuertemente el escenario latinoamericano aumentando la desigual-
1
Antecedentes tericos referidos en Snchez y Muoz, 2005; y Snchez, Muoz y Villarroel,
2005.
86
Ximena Snchez
dad y la inequidad. La falta de equidad se expresa bsicamente en desigualdad
econmica, pobreza material y desigualdad de oportunidades de desarrollo
de las personas (Kliksberg, 1999 y 2003). El aumento de las desigualdades en
el acceso al bienestar, an en pases que muestran crecimiento econmico, ha
generado en la regin nuevos procesos sociales que muestran la necesidad de
enfocar la articulacin entre salud, educacin y equidad desde una perspectiva
ms amplia que las simples relaciones causales unidireccionales.
En este nuevo panorama social hay que mencionar la crisis de cohesin
social y una reciente fragmentacin de la sociedad, que se traducen en una
ruptura de los lazos sociales primarios y nfasis en la perspectiva individualista
antes que el inters colectivo.
En lo poltico, aun cuando existe mayor consolidacin de las democra-
cias, se enfrentan crisis de desgaste de las formas tradicionales de representa-
cin poltica y falta de participacin. En lo cultural, el desarrollo de las nuevas
tecnologas de comunicacin e informacin, a pesar de resultados parciales en
aspectos integradores, han reforzado la emergencia de microculturas que ge-
neran procesos tanto de fragmentacin social como de aislamiento. Desde esta
perspectiva, los sistemas educativos y la educacin en general, deben enfrentar
nuevos desafos con respecto a cul es la mejor manera de educar a nios, en
los actuales contextos de pobreza y violencia (Navarro, 2004).
Los indicadores sociales permiten sealar que las polticas econmicas
implementadas a partir de los aos 1990, a pesar de haber estimulado el crecimiento
econmico en muchos pases, han aumentado tambin la desigualdad. Amrica
Latina es una de las regiones que concentra la mayor desigualdad e inequidad.
En esta regin, la falta de equidad se expresa bsicamente en desigualdad
econmica, pobreza material y desigualdad de oportunidades de desarrollo
de las personas. Adems de la falta de apoyo familiar, las anteriores son las
variables que han mostrado una mayor contribucin para la reproduccin de
la desigualdad.
Segn Arriagada (2006), lograr el crecimiento con equidad no es posi-
ble en los actuales escenarios, se requiere de una competitividad que se fun-
damente en recursos humanos ms calificados que puedan incorporar ms
conocimiento intelectual y as, aumentar el progreso tcnico necesario para
el desarrollo.
87
Desigualdades y polticas compensatorias en salud
Exclusin y vulnerabilidad
El concepto de exclusin social es actualmente central en el marco de las
estrategias para disminuir la pobreza. Cuando se ampla el concepto de pobre-
za y se relaciona, en mayor medida, con un conjunto amplio de factores referi-
dos a dificultades econmicas, desventajas sociales y tambin de tipo legal, se
constituye un marco de referencia entre la pobreza y un conjunto de aspectos
vinculados con los derechos de los individuos, en tanto ciudadanos.
Esta ampliacin conceptual segn Quinti (1999), ha llevado a sustituir
el trmino de pobreza por el de exclusin social. Segn este mismo autor, el
concepto de exclusin social, representa de manera ms adecuada un conjunto
de aspectos de carcter heterogneo, que independiente de lo anterior poseen
un mismo denominador.
An cuando el contexto de referencia, con respecto al concepto de ex-
clusin, se ubica en la Unin Europea a partir de las crisis de los aos 1980 (la
crisis del modelo del Estado de bienestar y la toma de conocimiento que no es
posible lograr el empleo pleno), este concepto se encuentra tambin presente
en Amrica Latina.
El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD, 2009),
con referencia en trabajos realizados en Amrica Central, seala la existencia
de diferentes situaciones de exclusin, a saber: a) en la toma de decisiones,
b) en la informacin y el acceso a servicios relacionados con mejoras en la
calidad de vida de los habitantes de un territorio determinado y c) a partir de
procesos internos de normativas sociales que segregan al interior de grupos
o sociedades.
En la Cumbre de Desarrollo Social, realizada en Copenhague en el mes
de marzo de 1995, se consider el tema de la exclusin y se relacion con la po-
breza, discriminacin de gnero, discriminacin tnica, religiosa, los problemas
del ambiente y el acceso desigual a la educacin, entre otros aspectos.
La exclusin es considerada, segn Quinti: como un fenmeno de se-
gundo grado producido por una pluralidad de procesos o factores que afectan a
los individuos y a los grupos humanos impidindoles acceder a un nivel de cali-
dad de vida adecuado y/o a utilizar plenamente sus capacidades (1999, p. 292).
Los procesos presentes y que se relacionan con la conformacin de este
fenmeno son mltiples y, desde la perspectiva de este concepto, son conside-
rados como factores de riesgo social: dificultad o imposibilidad de acceder a la
estructura del empleo, falta de acceso a la educacin, a la salud, a los servicios
de apoyo social, a la vivienda, la discriminacin poltica, entre otros.
88
Ximena Snchez
La exclusin social presenta, adems, un grave riesgo para la sociedad
pues sta, pierde el control que debera tener de los riesgos presentes o po-
tenciales que el proceso genera, por las mismas caractersticas del fenmeno.
Conceptualmente, tambin se distingue entre la exclusin social directa
e indirecta; la primera se refiere a la presentacin de factores como la pobreza
crtica o extrema, factores que suponen en s mismos una forma de exclusin
social. Sin embargo, la exclusin social indirecta se refiere a acumulacin de los
factores sealados anteriormente sobre un individuo o grupo (Quinti, 1999).
Las diferencias fundamentales de este concepto con los de riesgo social
y vulnerabilidad, se refieren principalmente a que desde la perspectiva de lo
anteriormente expuesto, la exclusin social es un fenmeno de carcter mul-
tidimensional. El riesgo social es un fenmeno menos complejo, que no por
ello deja de ser preocupante (Snchez, Muoz y Villarroel, 2005). Al respecto,
Quinti (1999, p. 302) seala:
[] nos enfrentamos a una situacin de exclusin social cuan-
do un conjunto de factores de riesgo social se acumulan sobre
un mismo individuo, un mismo grupo humano o una misma
rea territorial. Adems enfrentamos un situacin de exclu-
sin social cuando un slo factor de riesgo social es tan grave
y relevante que puede ser el origen de una situacin de exclu-
sin social. (1999, p. 302)
Por lo tanto, es posible asociar el concepto de vulnerabilidad social, de
mayor uso entre los especialistas latinoamericanos, considerndolo como una
forma potencial de exclusin social.
Con relacin a lo anterior, es posible sealar que actualmente a dife-
rencia del concepto de marginalidad de los aos 1970, el de vulnerabilidad se
constituye como un rasgo social distintivo y caracterstico del actual patrn de
desarrollo de las economas de la regin de Amrica Latina y el Caribe.
Segn Pizarro (2001), este concepto asume un carcter explicativo de la
problemtica social de fin de siglo, siendo a su juicio, complementario de los
enfoques de pobreza y distribucin del ingreso que se utilizan actualmente.
Diferente al concepto de pobreza, el de vulnerabilidad tiene a juicio del
mismo autor, dos componentes de carcter explicativo, a saber:
[] por una parte, la inseguridad e indefensin que experi-
mentan las comunidades, familias e individuos en sus condi-
ciones de vida a consecuencia del impacto provocado por al-
gn tipo de evento econmico-social de carcter traumtico.
Por otra parte, el manejo de recursos y las estrategias que
89
utilizan las comunidades, familias y personas para enfrentar
los efectos de ese evento. (Pizarro, 2001, p. 11)
Por lo tanto y en mrito a lo expuesto, a diferencia de los enfoques de la
pobreza y los mtodos de medicin del fenmeno, el concepto de vulnerabilidad
entrega una visin ms completa sobre las caractersticas y condiciones de vida
de las personas. Desde una perspectiva metodolgica, la medicin del fenmeno
se realiza mediante una relacin entre los factores de riesgo social que se ubican
en cada campo temtico, por ejemplo, salud o educacin, segn las caractersti-
cas y contexto de cada pas o grupo y los datos estadsticos que se poseen, esta-
bleciendo diferentes indicadores o factores de riesgo para cada caso.
La crtica subyacente al enfoque de la pobreza desde esta perspectiva, es
su calificacin referentemente descriptiva, de determinadas caractersticas de
los grupos sociales, individuos y familias, sin entrar a establecer las causas que
originan el fenmeno. Desde esta perspectiva, la vulnerabilidad como fenme-
no se refiere al carcter de las estructuras e instituciones sociales y al impacto
en las comunidades y familias.
En este contexto, es importante, en el contexto de las polticas, consi-
derar sus dimensiones que son diferentes y que se expresan en niveles cuanti-
tativos distintos.
El nuevo patrn de desarrollo que impulsa el modelo econmico, ha
afectado los recursos de las personas y sus familias: la vulnerabilidad se ha ex-
presado en la dcada de los noventa en diferentes aspectos o dimensiones de
la vida social de los grupos, los individuos y sus familias, entre ellos, el trabajo,
el capital humano y el capital fsico.
Con respecto al trabajo, Pizarro establece y precisa la presencia de la
vulnerabilidad sealando que:
[] en la prctica el acceso al empleo en las ramas modernas
y en las grandes empresas, vale decir el sector dinmico de la
economa se encuentra restringido a personas con formacin
altamente calificada. Para el resto de la fuerza de trabajo, las
oportunidades se reducen a las ramas de baja productividad y
a las pequeas y microempresas, las que normalmente ofre-
cen bajos salarios y se caracterizan por una mayor precarie-
dad. Es posible constatar, entonces, un estrecho crculo entre
vulnerabilidad social y empleo que no exista con el patrn de
desarrollo propio de la industrializacin. (2001, p. 14)
90
Ximena Snchez
Distribucin del ingreso y desigualdad
El coeficiente de Gini, mide el grado de desigualdad en la distribucin
de los ingresos entre los individuos u hogares de un determinado pas, desde
una distribucin de perfecta igualdad que corresponde a 0. Segn el Informe
de Desarollo Humano del ao 2009 (Programa de las Naciones Unidas para
el Desarrollo, 2009), el coeficiente de Gini para Namibia fue 0,707 (situacin
de mxima desigualdad), mientras que el de Dinamarca fue 0,247 (situacin
de mximo reparto igualitario). De acuerdo a este informe, el coeficiente de
Brasil fue de 0,571; el de Mxico, 0,546; de Argentina, 0,542; de Venezuela,
0,471; de China, 0,447; de Estados Unidos, 0,445; de Rusia, 0,391; de Portugal,
0,385; de Italia, 0,36; de Francia, 0,327; de Espaa, 0,325; de Alemania, 0,283;
de Suecia, 0,25; de Japn, 0,249. Para la evolucin del coeficiente en el caso
chileno, ver Tabla 1.
Tabla 1. Evolucin del coeficiente de Gini en Chile: 1994-2009.
Aos
Ingreso
1994 1996 1998 2000 2003 2006 2009
Monetario 0,57 0,57 0,58 0,58 0,57 0,53 0,53
Autnomo 0,55 0,56 0,57 0,58 0,56 0,54 0,55
FUENTE: Chile, 2009.
Polticas compensatorias
Se considera necesario plantear el tema de las polticas compensatorias
en salud, desde la perspectiva del anlisis de Reimers (2000), analizando sus
xitos y fracasos desde la funcionalidad que presentan para corregir o disminuir
la adversidad (o perversidad) del modelo econmico imperante en el pas.
En ese contexto, es posible sealar que an cuando en los distintos
pases latinoamericanos se ha avanzado, tanto en el desarrollo e implemen-
tacin de polticas compensatorias (siendo el caso ms distintivo el de la
educacin), como en polticas de discriminacin positiva, la implementacin
de lneas y programas de accin para superar las desigualdades de gnero,
entre otras, es posible sealar que este desarrollo ha sido bastante desi-
gual, pues se encuentra relacionado con el contexto poltico y econmico de
cada pas. Desde esa perspectiva, Pedroza y Villalobos (2009) sealan que
independiente de los esfuerzos se observan claras diferencias en la regin y
91
las desigualdades se mantienen. Desde la perspectiva de los autores seala-
dos, y con el inters de minimizar el crculo perverso de las desigualdades,
las polticas compensatorias en salud, educacin y vivienda, entre otras, se
constituyen en una estrategia para disminuir las adversidades del modelo
econmico que afectan a los grupos ms desfavorecidos de la sociedad.
En ese contexto, la Comisin Econmica para Amrica Latina y el
Caribe (2001-2002) seala que debe actuarse con integralidad para superar
(o mejor dicho compensar) las desigualdades existentes. Se fundamenta
lo anterior dado en que en los contextos vulnerables y de alta exclusin,
las desigualdades se superponen y se potencian, afectando el xito de los
programas y el efecto positivo de las polticas, en especial en los sectores
ms carenciados.
Segn los investigadores Pedroza y Villalobos (2009), es posible afirmar
que las denominadas polticas compensatorias son tambin definidas como
polticas o lneas de accin de discriminacin positiva. stas son elaboradas
por el Estado y se orientan a los grupos ms excluidos, con el objetivo central
de disminuir las brechas de desigualdad existentes con el resto de la socie-
dad. Sin embargo no siempre son exitosas, lo que podra explicarse tanto
por la multidimensionalidad del fenmeno de la pobreza, como por la falta
de conocimiento de las condiciones particulares de los grupos pobres, sus
dinmicas, la fragilidad de los lazos con la sociedad y tambin por la falta de
entrenamiento para trabajar en contextos de pobreza dura.
Independiente de sus efectos beneficiosos que pueden ser relativos,
existen no pocos detractores respecto a la intencionalidad que subyace a las
polticas compensatorias, en la medida que sealan que ayudan a mantener el
status quo y a mantener las situaciones de conflicto social en relativo control.
En rigor, es posible sealar que la existencia de polticas compensato-
rias en Chile, en el cual el Estado tiene slo un rol subsidiario, responde en
cierta medida a las crticas, dado que lo que hacen es compensar los efectos
adversos del modelo que se caracteriza por la concentracin de la riqueza y
la falta de distribucin.
Con respecto a la salud y referido al tema de rol subsidiario del Estado
en una economa neoliberal como la chilena, se seala que la salud es una res-
ponsabilidad privada (Uharte, 2007). Desde esa perspectiva, el Estado podra
intervenir slo para regular los problemas que existan en el mercado de la
salud. Esta problemtica y la ausencia de un rol protector y responsable del
Estado, es clara en el caso de Chile. Actualmente, se discute en el pas la Ley de
92
Ximena Snchez
Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), que son privadas. Segn Uharte:
Las propuestas de poltica social neoliberal instauran la hegemona de la lgica
privada frente a lo pblico (2007, p. 71).
El caso de Chile: el contexto de las polticas
Se identifican brevemente algunos programas que son parte del sistema
de proteccin social que existe en el pas. Desde el contexto de este trabajo,
es posible considerarlos como parte de una poltica compensatoria o de tipo
instrumental en salud, dado que han sido diseados para resolver deficiencias
sectoriales identificadas por el sistema.
Red Protege
Es una red de proteccin social que busca dar seguridad y oportunidades
a los habitantes del pas (hombres y mujeres) a lo largo de toda su vida.
Chile Solidario
Es un componente del sistema de proteccin social que opera en Chile,
orientado a atender a familias, personas y territorios que se encuentran en
situacin de vulnerabilidad. Este programa se implant en el ao 2002, siendo
definido como una estrategia gubernamental orientada a la superacin de la
pobreza extrema. En aos posteriores, se proyect y se consolid como una
red institucional de apoyo a la integracin social. Esta red tiene diferentes
mecanismos y dispositivos que, segn lo define el programa, permiten
ampliar las oportunidades para las personas en los diferentes territorios. Lo
anterior, unido a la implementacin de la Ficha de Proteccin Social (FPS),
posibilit que el programa Chile Solidario pudiera ampliar su cobertura hacia
otros grupos en situaciones carenciadas y difciles, generando iniciativas para
atender diferentes situaciones de vulnerabilidad de la poblacin.
Programa Puente
Este programa es la puerta del Sistema Chile Solidario. Est a cargo del
Fondo de Solidaridad Social (FOSIS), en convenio con las municipalidades o
gobiernos locales del pas. Entrega a las familias beneficiarias apoyo psicoso-
cial, que consiste en acompaar con un profesional o tcnico, que recibe el
nombre de apoyo familiar, a las familias que participan del programa y de sus
lneas de accin. Este apoyo se hace operativo en un sistema de visitas peri-
93
dicas en cada domicilio familiar. El objetivo fundamental es que el profesional
o tcnico de apoyo se constituya en un enlace entre la familia y la red pblica y
privada de promocin social, en reas tales como: identificacin, salud, educa-
cin, dinmica familiar, habitabilidad, trabajo e ingresos. Este acompaamiento
dura 24 meses, debiendo constituirse de acuerdo a lo expresado en el progra-
ma como un estmulo para potenciar las fortalezas de la familia.
Chile Crece Contigo
Este es un programa de proteccin integral a la infancia vulnerable ela-
borado en el gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet. Tiene como misin
acompaar, proteger y apoyar integralmente, a todos los nios, nias y sus fa-
milias, a travs de acciones y servicios de carcter universal, as como focalizar
apoyos especiales a aquellos que presentan alguna vulnerabilidad mayor sea-
lando que los beneficios correspondern a cada quien, segn sus necesidades.
2
Forma parte del Sistema Intersectorial de Proteccin Social (ley 20.379)
y est en lnea con los compromisos asumidos por el Estado de Chile al ratificar,
en 1990, la Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio. Su objetivo
principal es acompaar y hacer un seguimiento personalizado a la trayectoria
de desarrollo de los nios y nias, desde el primer control de gestacin hasta
su ingreso al sistema escolar en el primer nivel de transicin o prekinder (4 o
5 aos de edad).
Considerando las caractersticas del desarrollo infantil y reconocien-
do que en l influyen aspectos biolgicos, fsicos, psquicos y sociales de los
nios(as), el programa Chile Crece Contigo,
3
consiste en la articulacin inter-
sectorial de iniciativas, prestaciones y programas orientados a la infancia, de
manera de generar una red de apoyo para el adecuado desarrollo de los nios
y nias hasta los 4 o 5 aos de edad (primera infancia). De esta manera, a un
mismo nio o nia se le estar brindando apoyo simultneo en las distintas re-
as que se conjugan en su desarrollo: salud, educacin preescolar, condiciones
familiares, condiciones de su barrio y comunidad, entre otros. En este sentido,
se habla de integralidad del sistema de proteccin social.
2
Ver: http://www.crececontigo.gob.cl/sobre-chile-crece-contigo/que-es.
3
Mayores antecedentes sobre evaluacin del programa en Arcos et al. (2011).
94
Ximena Snchez
Antecedentes empricos
Para ilustrar los argumentos anteriormente expuestos, se hace referen-
cia a un estudio financiado por la Universidad Andrs Bello de Chile.
4
El obje-
tivo fue evaluar la efectividad del programa Chile Crece Contigo y establecer
el nivel de las transferencias a las usuarias, todas ellas garantizadas por ley. La
investigacin de tipo descriptivo (aos 2010 y 2011) utiliz un enfoque combina-
do de tcnicas: estudio de datos secundarios, encuesta social y entrevistas en
profundidad. El total de casos analizados de las bases secundarias del Ministe-
rio del Planeamiento (MIDEPLAN) fue de 1.646 casos, todos innominados, de
acuerdo a consideraciones ticas.
Resultados de la informacin cuantitativa
Los datos cuantitativos fueron procesados con el paquete estadstico
SPSS. Es importante sealar, que en la evaluacin del programa Chile Crece
Contigo, se encontraron importantes disparidades con respecto a los criterios
para establecer el nivel de vulnerabilidad de las familias, dado que los diferentes
instrumentos de medicin que fueron utilizados por los organismos oficiales
para obtener la informacin y elaborar las bases de datos, para la orientacin y
focalizacin de la poltica y sus diferentes lneas de accin, presentaron proble-
mas de confiabilidad.
5
Se presentan, asimismo, los antecedentes empricos que permiten com-
prender las desigualdades existentes y el alcance real de las compensaciones
de la poltica.
Grfico 1. Situacin de vulnerabilidad detectada durante el control prenatal.
FUENTE: Proyecto DI-21-10R. Direccin General de Investigacin y Postgrado 2010/2011 UNAB.
4
Proyecto DI-21-10R Direccin General de Investigacin y Postgrado UNAB, investigadoras
Estela Arcos y Luz A. Muoz, en el cual tambin la autora de este trabajo participa como co-
investigadora en representacin de la Universidad de Playa Ancha.
5
Mayores antecedentes en Arcos et al. (2011).
95
Los datos permiten sealar que los datos provenientes de la Ficha de
Proteccin Social establecen que el total de los casos estudiados presenta un
91% de vulnerabilidad, sin embargo, durante el control prenatal en el Centro
Familiar de Salud (CESFAN), la percepcin de vulnerabilidad es de 26,6 %.
Con respecto a los tipos de riesgo psicosocial, en el contexto de la mues-
tra estudiada, un 12,1 % presenta conflictos con la maternidad, abuso de sus-
tancias (17,5), insuficiente apoyo familiar (26,2) violencia de gnero (19,5) snto-
mas depresivos (24,5).
Con relacin al acceso a las transferencias del programa Puente, los da-
tos se presentan en el Tabla 2.
Tabla 2. Transferencias del programa Puente
a las familias segn vulnerabilidad.
Nivel de vulnerabilidad
Prestacin
Puente
Pobreza
dura
Percentil 20% Percentil 40%
No
vulnerable
S recibe 12,2 % 10,9 % 6,9 % 2,8 %
No recibe 87,8 % 87,1 % 93,1 % 97,1 %
Total 100 100 100 100
Fuente: Proyecto DI-21-10R. Direccin General de Investigacin y Postgrado
2010/2011 UNAB.

Se observa que slo un 12,2% de las familias con pobreza dura definida
reciben prestaciones Puente. Lo anterior podra explicarse por la fragilidad y
la falta de integralidad del propio programa.
Antecedentes cualitativos
La informacin cualitativa fue analizada con el programa Atlas/ti, cuyos
resultados se sealan brevemente en este trabajo.
En el marco terico de la investigacin realizada, el sentimiento de deses-
peranza aprendida, presenta como principales caractersticas: el conformismo,
la resignacin, la renuncia, la inseguridad y el no vislumbrar una alternativa de
cambio. Se relaciona con el modelo de indefensin, que plantea principalmente
que las personas presentan un dficit cognitivo, emocional y motivacional fren-
te a situaciones incontrolables (Seligman, 1975). Al respecto, se muestra una
96
Ximena Snchez
grfica del procesamiento con el software cualitativo que permite interpretar
las relaciones sealadas.
Para la realizacin de este grfico, se tomaron en consideracin cuatro
categoras que, de acuerdo a los antecedentes tericos, se encuentran asocia-
das con el sentimiento de desesperanza, que son: experiencia madre; resig-
nacin problemas; experiencia embarazo ambivalencia y vulnerabilidad
(Grfico 2).
Grfico 2. Sentimiento de desesperanza.
El anlisis cualitativo de las entrevistas en profundidad, permiti obser-
var un fuerte sentimiento de soledad y desesperanza aprendida por parte de
las mujeres, resignacin y conformismo frente a la situacin a la cual se enfren-
tan. Con un alto porcentaje de casos (considerando la data cuantitativa), de em-
barazos no deseados. La condicin de invisibilidad de la mujer para el equipo de
salud en la mayora de los casos refuerza el sentimiento de desesperanza que
es central en las entrevistas.
Las mujeres se perciben excluidas y hay sentimientos de vulnerabilidad
y resignacin en los discursos analizados. La experiencia del embarazo
presenta sentimientos ambivalentes en el sentido de ser un embarazo y
una situacin no deseada que la madre no puede explicarse y que se supera
a partir del proceso de asumir la maternidad y el desarrollo de la relacin
madre-hijo, en el proceso de socializacin primaria.
La precariedad de la existencia de las usuarias del programa con res-
pecto a la condicin de la vivienda, la bsqueda de un empleo, la condicin de
allegada en casa de los padres o familiares hacen an ms difcil la condicin
de asumir la maternidad. Se observa en los relatos, falta de comprensin a su
97
condicin de vulnerabilidad y pobreza y presencia de relaciones de poder por
parte del personal de salud.
Consideraciones finales
Primero, es importante el reconocimiento de la pobreza como una cons-
truccin cultural y social, para el diseo de polticas y elaboracin de progra-
mas sociales.
Los estudios realizados por Reimers (2000) y Uharte (2007) sealan que
las polticas compensatorias (consideradas tambin como instrumentales) ca-
recen de integralidad, y los distintos actores encargados de elaborar, imple-
mentar y conducir los diferentes programas y lneas de accin de las polticas
tienen desconocimiento de las caractersticas culturales que condicionan los
comportamientos de los usuarios /as de los programas, afectando la relacin
de las personas en situacin de pobreza con la sociedad.
Independiente de la accin beneficiosa de las polticas para los grupos en
situacin de pobreza, stas no logran generar cambios permanentes tanto en
la situacin de salud, como en las relaciones familiares y la crianza de los hijos.
Lo anterior, se fundamenta en que estn elaboradas slo para intentar corregir
parte de las adversidades (o perversidades) del modelo, carecen de integrali-
dad y no generan cambios permanentes, debido a las condiciones estructurales
existentes en el sistema que afectan la vida de las familias pobres.
Con respecto a la informacin presente en los relatos de las madres
entrevistadas, existen antecedentes que alertan dolorosamente sobre los sen-
timientos de soledad, abandono y tambin conformidad con respecto a una
situacin de adversidad de la cual pareciera ser difcil escapar.
Las mujeres estudiadas, sealan ser invisibles para los equipos de salud
en muchos casos. Esta situacin podra ser interpretada considerando la falta
de integralidad de los programas, la carencia de una visin sistmica y las difi-
cultades del personal de salud para trabajar en contextos de pobreza extrema.
Es necesario sealar, adems, que en el caso del programa estudiado:
Chile Crece Contigo, los antecedentes empricos obtenidos permiten sealar
que independientemente de los beneficios del programa estudiado, la mayor
parte de ellos no llegan a los usuarios, en este caso las madres, objeto central de
esta poltica. Ellas no saben de los beneficios que el programa comporta en su
totalidad, tampoco estn informadas con claridad de sus derechos (garantizados
por ley), las desigualdades inciales permanecen, lo cual reafirma la idea central
de este trabajo con respecto a las limitaciones de las polticas compensatorias.
98
Ximena Snchez
Este tipo de polticas, especialmente en salud y educacin, en el mejor
de los casos, generan cambios o modificaciones parciales de las condiciones
de las familias que viven en pobreza. En relacin a lo anterior, es necesario
reconocer la necesidad de cambios estructurales profundos que permitan con-
diciones favorables para el crecimiento equitativo del pas.
Finalmente, se seala que una sociedad es ms justa, cuando puede lo-
grar reducir la relacin desfavorable entre el acceso a los beneficios del creci-
miento y las caractersticas sociales de sus miembros o circunstancias adscrip-
tivas. En este sentido, dadas las condiciones de gran desigualdad existentes en
el pas, es urgente y necesario abordar desde el Estado, los cambios necesarios
para responder a las necesidades de mayor justicia social y bienestar colectivo,
demandas mayoritarias planteadas por la sociedad civil en los ltimos aos.
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Polticas pblicas em sade e os desafios
da democratizao do bem-estar:
repensando a utopia do Sistema
nico de Sade no Brasil
O SUS, as polticas pblicas e o desenvolvimento democrtico
Por motivos vrios, o Sistema nico de Sade (SUS) amado e odiado.
Detestam o SUS os grupos econmicos neoliberais que defendem a privatiza-
o da sade pblica. Admiram o SUS os que entendem que ele representa
uma proposta de poltica pblica de sade avanada e que reflete as lutas his-
tricas do movimento sanitarista, no Brasil, nas ltimas dcadas. Neste texto
vamos desenvolver uma linha de reflexo que se posiciona a favor dos que ad-
miram o SUS e o considera um projeto de poltica pblica arrojada e que pode
ser exemplo para reformas mais amplas do aparelho estatal. Particularmente,
buscamos demonstrar que h aspectos das dificuldades de institucionalizao
do SUS que ainda no foram devidamente explorados e que tm a ver com a
pluralidade de lgicas que organizam o funcionamento da ao estatal em so-
ciedades ps-coloniais como a brasileira. H discusses importantes sobre o
SUS que no foram realizadas e que dizem respeito s suas dificuldades de ins-
titucionalizao e s suas perspectivas futuras como sistema de direito vida.
Para avanar nessa reflexo vamos buscar salientar dois pontos: um, de-
monstrar que a experincia do SUS como poltica pblica ousada no apenas
na sua concepo programtica, mas tambm por se constituir numa novidade
num pas em que as polticas pblicas so marcadas pelo autoritarismo e pelo
mandonismo. Por isso, por constituir uma novidade, o SUS encontra resistncia
importante nos setores mais conservadores no campo da sade e fora dele
(Paim e Almeida Filho, 2000). O outro ponto, que complementa o anterior, diz
respeito ao fato de as possibilidades do SUS de deterem as ameaas privati-
zantes e aparecerem como experincia exemplar de poltica pblica democra-
102
tizante dependem da atualizao do debate sobre a relao entre sade e de-
senvolvimento democrtico no Brasil, de modo a valorizar os direitos sade
como inovaes jurdicas que reforam os direitos republicanos e que podem
ser a base para direitos mais ousados referentes proteo vida.
A reflexo comparativa sobre a relao entre democracia e desenvolvi-
mento a partir do campo da sade tem importncia particular para se entender
as perspectivas de reforma do Estado e os limites das inovaes das polticas
pblicas em face da cultura poltica conservadora, por um lado, e das presses
democratizantes, por outro. O SUS continua sendo um exemplo original e ino-
vador para pensar as polticas pblicas neste contexto de presses conserva-
doras e privatistas.
O SUS e a democratizao na sade
O SUS no Brasil emblemtico porque foi concebido e implantando
num contexto paradoxal, aquele da nova Constituio de 1988. Trata-se de um
projeto ousado, o qual contempla pontos que, em conjunto, inovam na con-
cepo do que seja a poltica de cidadania no Brasil, propondo desafios como
os da universalidade, da integralidade, da equidade, da descentralizao e da
participao popular (Luz, 2007).
O debate constitucional que inspirou a criao do SUS se desenrolou,
por conseguinte, num contexto marcado por presses sociais diversas: aquelas
democratizantes oriundas da luta contra a ditadura militar, por um lado, e
aquelas neoliberais e voltadas para os interesses mercantis, por outro. Por essas
razes, o SUS se expandiu com muitas dificuldades nas duas ltimas dcadas.
Ele recebeu fortes presses dos interesses privatizantes dos planos de sade,
da indstria farmacutica e das empresas privadas atuando no campo da sade
, o que certamente contribuiu para que viesse a ser associado de forma injusta
e pejorativa a um plano de sade para pobres. Essa estigmatizao uma
injustia por duas razes: em primeiro lugar, pelo fato de o SUS se constituir
num programa universal e voltado para o atendimento de toda a populao,
independentemente de sua classe social ou nvel de renda. Assim, por
constituir uma poltica universalista, o SUS tem sido acionado no somente
pelas camadas pobres, mas igualmente pelas ricas. Basta analisar quem so
os usurios dos servios de alta complexidade do sistema SUS, que cuida do
fornecimento de medicamentos e procedimentos dispendiosos. Observando
os clientes desse servio, pode-se concluir rapidamente que as camadas ricas
so tambm usurias zelosas do sistema.
103
Polticas pblicas em sade e os desafios da democratizao do bem-estar
A outra razo, que mais interessante para a perspectiva que buscamos
desenvolver neste texto, diz respeito ao fato o SUS ser a experincia mais
bem-sucedida de implantao de uma poltica pblica inspirada numa lgica
socialdemocrata e voltada para valorizar e implicar o usurio do sistema na
organizao da proteo social e pblica universal, integral e intersetorial, no
Brasil (Siqueira e Bussinguer, 2010).
Vale igualmente lembrar que o SUS inova como modelo de gesto p-
blica, ao articular e responsabilizar diferentes instncias de governos central,
estadual e municipal na administrao financeira dos recursos governamen-
tais destinados ao setor. Nessa perspectiva, o SUS difere das polticas pblicas
usuais do Estado desenvolvimentista, que reduziam o usurio condio de
indivduo tutelado num sistema autoritrio e paternalista. O SUS se distan-
cia tambm da concepo de polticas pblicas liberais que valorizam o aten-
dimento ao assalariado que cotiza os planos privados, reduzindo o usurio a
cliente de bens de consumo e servios mdicos (Martins, 2003).
O entendimento dessa particularidade do SUS seu carter institucio-
nal inovador num contexto conservador nos leva a exteriorizar uma per-
gunta curiosa: como um ideal socialdemocrata de poltica de sade voltado
para valorizar e integrar o cidado na organizao de seus cuidados pode
prosperar num regime poltico autoritrio que se caracteriza justamente por
desvalorizar a participao do cidado para prestigiar o jogo das elites e os
saberes especializados das corporaes profissionais, entre elas as podero-
sas indstrias de medicamentos e corporaes de profissionais biomdicos?
Essa pergunta importante para se entender mais claramente o carter das
lutas democratizantes envolvendo usurios, profissionais de sade, gestores,
polticos e empresrios em torno das polticas de sade no Brasil. H lutas
que ocorrem num plano mais amplo, macroinstitucional, implicando diversos
ministrios em torno de distribuio de recursos oramentrios ou mesmo
dentro do Ministrio da Sade envolvendo grupos com interesses econmi-
cos e polticos diferentes. H, por outro lado, lutas mais restritas no plano
microinstitucional, abrangendo os atores responsveis pelas aes em sade
nos mbitos estadual, municipal e comunitrio, e que, alm de implicarem
temas como distribuio de recursos estatais, envolvem igualmente aspectos
da gesto e da participao na ponta do sistema pblico. A organizao das
racionalidades mdicas (Luz, 2008) e da gesto no plano municipal e local
complexa e concentra, numa dimenso microinstitucional, lgicas polticas,
econmicas e culturais diferentes.
104
Ou seja, para se avanar na problematizao do SUS como poltica p-
blica inovadora h que se ter clareza a respeito do peso que as determinaes
macropolticas na sade tm sobre as prticas micropolticas, como aquelas
dos cuidados, e vice-versa. Assim, muitas vezes os profissionais da ponta do sis-
tema so responsabilizados pela ineficincia das aes em sade, sem que seja
considerado com seriedade, por exemplo, como a cultura autoritria do Estado
brasileiro subverte todas as tentativas de organizao de prticas mais igualit-
rias entre profissionais estatais e cidados no plano local (Martins, 2002). Isso
significa que as melhores boas intenes dos profissionais de sade e tambm
dos cidados com relao organizao de um cuidado integral (Pinheiro e
Mattos, 2008) so frequentemente sabotadas por regras excessivas, pela des-
continuidade das aes, pela ausncia de apoio financeiro e logstico, e pelo ex-
cesso de atribuies administrativas, que exaurem fsica e psicologicamente o
cenrio local em que se desenvolvem as redes de apoio social (Lacerda, 2010).
As expectativas mais otimistas no que diz respeito ao papel das relaes
diretas na democratizao do sistema de sade so frequentemente desfeitas
por uma estrutura de poder burocrtica desumana e que no sensvel ao valor
do cuidado e do acolhimento embora use esses constructos como estratgias
retricas para a legitimao de poder. Assim, embora as prticas micropolticas
sejam fundamentais para as perspectivas da revoluo molecular na sade, elas
sozinhas so insuficientes para dar conta do emaranhado de regras, interesses,
valores utilitrios e crenas conformistas que inibem e sabotam as prticas dire-
tas na ponta do sistema, por um lado, e que eliminam o impacto transformador
das aes dos legisladores e planejadores, por outro. Sabe-se que a hierarquia
administrativa e burocrtica sabota as melhores ideias e desvia recursos estrat-
gicos que deveriam ser usados na organizao da cidadania na sade.
A seguir vamos tentar entender mais de perto as lgicas das polticas
pblicas para melhor visualizarmos o lugar do SUS.
Polticas pblicas: entre autoritarismo e democracia
Para se avanar na defesa terica do SUS importante que aprofunde-
mos a discusso dos sentidos das polticas estatais e pblicas no Brasil. Tradi-
cionalmente as polticas em sade so pensadas a partir de duas lgicas: uma,
que chamamos de positivista autoritria, que est relacionada com o modo
hierrquico de funcionamento do Estado brasileiro no perodo colonial e ps-
colonial; e outra, que denominamos liberal mercantil, e que se expandiu com
a economia de mercado e, sobretudo, com o neoliberalismo nas ltimas
105
dcadas do sculo XX. A histria da proteo sade no Brasil revela essas
duas tendncias: uma, a positivista autoritria, que busca tutelar a populao
desassistida, por consider-la incapaz para exercer a cidadania plena (Demo,
1995); a outra, a liberal mercantil, que privilegia o indivduo que pode cotizar
planos de sade, independentemente de esses planos serem privados ou esta-
tais, e consumir as mercadorias do capitalismo mdico (Martins, 2003).
Em geral, a lgica positivista no se refere nem democracia nem ao mer-
cado, mas, sim, a uma tradio burocrtica e autoritria centralizadora que busca
enquadrar a sade no lema de ordem e progresso, atualizado nos anos 1950,
pelos intelectuais positivistas, por outro lema, o do desenvolvimento com se-
gurana. A lgica burocrtica e positivista muito forte no Brasil, e parte do
princpio de que a interveno estatal necessria para ordenar a sociedade e a
poltica (Schwartzman, 1988). Essa tese se funda na perspectiva de que as popu-
laes pobres so desassistidas e incapazes de ordenar a vida social sem a tutela
do poder estatal. Certamente, essa viso das polticas pblicas evidentemente
elitista, com pouco espao para a participao social e popular, que sempre
considerada um problema. Nessa concepo, a participao popular tradicio-
nalmente entendida como uma estratgia perigosa que pode sabotar a hierarquia
do poder estatal. Nos anos 1940 e 1950, essa perspectiva ganha materialidade
no campo da sade nas metforas blicas e na noo de combate ao inimigo da
sade (combate doena, combate aos vetores com dengue etc.). Na poltica
pblica autoritria h uma relao entre o combate ao inimigo da ordem e a
proteo populao incapaz. Na verdade, essa incapacidade apenas revela
uma cultura de humilhao das populaes pobres que foi gerada no pacto colo-
nial reproduzindo-se ao longo dos sculos pela colonialidade do poder (Martins,
2009). Temos aqui uma lgica que atualiza o poder colonial, inclusive nos dias
atuais. Para muitos, essa lgica estaria desaparecendo, sobretudo com o advento
de uma cultura de massa global e, tambm, com a democratizao e mesmo com
a expanso do utilitarismo mercantil; mas ela continua mais viva que nunca. E ela
continua a sobreviver por meio das polticas assistencialistas, mesmo quando vi-
sam igualmente subsidiar o consumo, como o caso das bolsas famlia no Brasil.
1

1
Segundo consta, o Programa Bolsa Famlia apenas passou a ser prioridade de poltica pblica
quando tcnicos do Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (Ipea) do governo federal pro-
varam ao Ministrio da Fazenda que para cada R$ 1,00 investido nas famlias teria um retorno de
R$ 1,50 em termos financeiros. Ou seja, quando se revelou ser um bom negcio para o governo!
Nada foi dito sobre o interesse desse programa para gerar responsabilidades e solidariedades na
vida comunitria local. Na verdade, parece que essa solidariedade nunca foi algo bem visto pelos
economistas do governo federal, inclusive aqueles do Partido dos Trabalhadores (PT).
106
A outra lgica de organizao da ao em sade expressa pelas polticas
liberais preconiza o papel da economia de mercado como reguladora priorit-
ria das aes sociais. Aqui, no h preocupao com o cidado em geral, mas
com o cidado consumidor, aquele que pode pagar pelos cuidados no merca-
do de doenas e medicamentos. Emerge aqui uma viso de cidadania que
reduzida sua dimenso mercadolgica. Essa noo de cidadania enfatiza os
aspectos econmicos, e negligencia os temas da participao social e popular
na organizao da esfera pblica. No existe aqui nenhuma preocupao em
liberar prticas de reciprocidade ou de favorecer a solidariedade. Cidadania
consumo, inclusive da doena e da morte (Martins, 2003).
Ainda que esse entendimento reducionista e consumista da cidadania fa-
vorea os indicadores econmicos e enaltea o crescimento do Produto Inter-
no Bruto (PIB), ele tem consequncias sociais muito negativas. Nesse sentido,
os indicadores sociolgicos demonstram que as polticas assistencialistas de
insero pelo consumo individual se fizeram acompanhar da perda da solidarie-
dade comunitria, que era assegurada pelas aes gratuitas, e do aumento da
violncia criminal urbana. Os indicadores sociolgicos demonstram que esse
tipo de poltica utilitarista e mercantilista de promoo da cidadania implica
profundas desorganizaes comunitrias, pois contribui para o abandono das
esferas comunitrias de expresso da solidariedade.
No que tange sade, essa perspectiva mercantilista aproxima-se mui-
to do modelo estadunidense em que o cidado paga pelo seu acesso sade,
de modo direto ou na forma de cotizaes (os planos empresariais de sade).
Quem estiver desempregado, todavia, conhece naquele pas dificuldades im-
portantes para acessar a proteo social, visto que a expanso da sade pblica
encontra grandes resistncias por parte do individualismo utilitarista dominante.
No Brasil, o SUS emerge como a utopia de um sistema de proteo so-
cialdemocrata, em um sistema poltico tradicionalmente antidemocrtico e con-
trolado pelas oligarquias e pelo capitalismo financeiro e rentista. O SUS revela
a fragilidade do nosso sistema de proteo social num contexto em que as po-
lticas pblicas so marcadas pelo autoritarismo estatal e pelo utilitarismo mer-
cantilista. Ele revela, contudo, uma originalidade que permite distingui-lo dessas
duas lgicas conservadoras de organizao das polticas em sade no Brasil: a
autoritria positivista e a liberal mercantilista, exaltando um terceiro modelo
inspirado nos Estados de proteo social e nas socialdemocracias europeias.
Idealmente falando, o SUS visa proteger socialmente o cidado, visto como uni-
dade de ao autnoma e consciente de seus direitos de cidadania, e no tutelar
107
as populaes ou privilegiar o mercado como regulador da sade. Esse modelo
socialdemocrata favorece a participao, a incluso e a cogesto das aes pbli-
cas, seja na sade, na educao, na preservao ambiental ou no trabalho, entre
outras. Por isso vemos no SUS um convite democracia participativa dentro
de um esprito caracterstico da socialdemocracia, que implica a promoo da
igualdade entre os sujeitos nacionais no acesso aos bens universais.
Certamente, esse sistema socialdemocrata funciona de modo muito
diverso da perspectiva neoliberal, na medida em que no tem por objetivo
prioritrio tornar as pessoas economicamente responsveis por sua prpria
sade, mas promover a incluso dos indivduos na proteo social garantida
pelo Estado. O sistema de proteo social sueco exemplar desse modelo. Na
Sucia, o acesso aos servios de sade passa primeiramente pelo mdico do
bairro, que realiza todos os exames preliminares antes de indicar a pessoa para
um especialista. O mdico do bairro tambm responsvel por guardar os
exames dos usurios. Assim, caso a pessoa mude de bairro, ela precisa avisar o
mdico, pois ele o responsvel por encaminhar os exames para o mdico do
outro bairro. Ou seja, o sistema de proteo estatal inclui, de modo integral, a
todos. No h um fora do sistema; todos esto compreendidos num dispo-
sitivo de proteo que inclui, mas exige responsabilidade cidad e participao
solidria. Certamente o sucesso do Estado de proteo social em pases como
a Dinamarca, a Sucia e a Noruega exige um amplo sistema de financiamento
coletivo das polticas pblicas, o que assegurado pelas elevadas tributaes
sobre os rendimentos pessoais. Por exemplo, se o individuo ganha 10 mil euros
de salrio como tcnico de uma empresa, ele ter de contribuir com algo em
torno de 5 mil euros para o sistema estatal.
No entanto, essa proteo social priorizada aos sujeitos nacionais pr-
pria dos modelos socialdemocratas europeus apresenta limitaes, sobretudo
quando se observam as fortes restries aos imigrantes. O regime jurdico na-
cionalista limita a amplitude do universalismo desse modelo de proteo social
e representa o prprio limite da perspectiva da socialdemocracia como fonte
de legitimao da democracia participativa, pois ela fica dependente da capa-
cidade estatal de arrecadar recursos necessrios suficientes para assegurar a
plena incluso de todos.
Essa tambm uma limitao do SUS, qual se agregam outras. Assim,
se o SUS inovador como filosofia, por se aproximar de um modelo demo-
crtico de proteo que tem funcionado adequadamente em alguns pases, ele
encontra limitaes claras dadas pelo autoritarismo estatal, pela presso priva-
108
tista e pelo contexto de desigualdades e excluso social no Brasil, que, em con-
junto, impedem sua plena institucionalidade. s presenas desestabilizadoras
das lgicas autoritrias e mercantilistas deve ser incorporada a precariedade
dos financiamentos e a falta de maior exerccio dos direitos de cidadania por
parte das populaes pobres. Esse fato precisa ser assinalado neste momento
em que se buscam sadas para que o SUS no permanea limitado a um plano
de sade dos pobres. Os limites da utopia do SUS e suas possibilidades podem
ser expressos nas trs perguntas que sintetizam nossas reflexes at o mo-
mento, e que sero abordadas na prxima seo.
O SUS e os desafios de sua institucionalidade
Como pensar a universalizao dos servios em um contexto de profundas desigual-
dades de acesso aos servios, de escassez de recursos para garantir medicamentos e
cuidados e de presena de grande nmero de excludos que no podem pagar pelos
servios em sade?
Em grande parte, o sucesso de polticas socialdemocratas nos pases que
as adotaram, como aqueles da Escandinvia, dependeu de alguns fatores pecu-
liares, como a relativa igualdade na distribuio de ingressos, a tica burocrtica
e a cooperao cidad na manuteno dos servios pblicos em geral, incluin-
do os de sade. Tomemos o tema da desigualdade social. Em pases como a
Sucia, as diferenas salariais dentro de uma mesma organizao tendem a se
situar numa escala em que o maior salrio no duas vezes superior ao menor
salrio. A variao salarial restrita, o que facilita a incluso da populao num
sistema de proteo social universal limitado, claro, aos nacionais. Porm,
em pases como o Brasil, temos outro contexto. Aqui, as diferenas entre o
menor e o maior salrio so, em mdia, de mais de cinquenta vezes. Isso re-
percute negativamente sobre a solidariedade no trabalho e na vida social em
geral: como incluir todos em um mesmo sistema de proteo, que deveria
ser universal, quando algum ganha cinquenta vezes mais do que voc? A uni-
versalizao, num caso como esse, resume-se a uma universalizao para os
pobres. Para a maioria pobre, o sistema vale, mas para a minoria rica, o que
existe o sistema privado. E eles somente recorrem ao sistema pblico quando
se trata de despesas onerosas, como vemos com os usos dos servios de alta
complexidade do SUS no Brasil. Por isso, a implantao do SUS gera enormes
contradies, pois o seu ideal universalista contradito na prtica pelos altos
nveis de desigualdade social.
109
Como pensar a descentralizao territorial necessria efetivao da participao
responsvel e solidria nas polticas de ateno em contextos polticos em que o
poder local dominado por oligarquias polticas e econmicas avessas solidarie-
dade comunitria?
De certo modo, temos aqui um desdobramento da questo anterior,
dado que a efetivao de uma participao cidad solidria na sade exige a
descentralizao, a fim de que os indivduos e as comunidades possam melhor
se responsabilizar, acompanhar e controlar as tomadas de deciso no mbito
da sade. Porm, como fazer isto, se os sistemas locais so dominados muitas
vezes por oligarquias e foras conservadoras, como observamos pelos desem-
penhos problemticos de vrios dos conselhos municipais no Brasil (Santos
Junior, Ribeiro e Azevedo, 2004)? Como operar com base em uma lgica de-
mocrtica, se os jogos polticos so oligrquicos, tradicionais e conservadores?
Afinal, como sabemos, a clssica separao entre pblico e privado no funcio-
na muito bem no caso brasileiro, e tambm no no caso especfico da sade
(Menicucci, 2007). O privado aqui tem uma conotao muitas vezes confusa e
somente se afirma pelo financiamento estatal, inclusive na sade.
A perspectiva da concorrncia de empresas privadas que convivem ao
lado dos servios pblicos prpria do liberalismo clssico complicada nesse
contexto. No caso brasileiro, poderamos pensar na metfora de uma rvore
com parasitas, e os parasitas s existem enquanto a rvore estiver viva. Ento,
a ideia no privatizar, mas parasitar por subsdios e concesses. Essa a
lgica oligrquica colonial atualizada pelo discurso neoliberal. Assim, muito
difcil falar de um sistema pblico em uma sociedade que jamais compreendeu
muito bem as separaes entre pblico e privado, e na qual as elites oligrqui-
cas negociam entre si, de modo pouco transparente, a distribuio dos recur-
sos coletivos. Trata-se de uma sociedade dividida em que as elites representam
a pobreza como algo natural e mesmo como um estigma que gera repulsa.
Ento, a democracia representativa termina limitando-se a um jogo poltico
oligrquico com o objetivo de assegurar o controle de poder dentro desse
sistema. O SUS no pode escapar dessa lgica de poder que no favorece a
solidariedade cvica e democrtica. Sob a mira das presses burocrticas, auto-
ritrias e mercantilistas, o SUS tem sofrido, por conseguinte, ao longo dos anos,
descontinuidades que ameaam o seu futuro. As presses privatistas revelam-
se no apenas no nvel econmico, mas principalmente no nvel poltico. H
muitos grupos privados que tentam se apoderar dos recursos do SUS, pois
apenas sobrevivem parasitando o sistema estatal.
110
bvio que no se pode generalizar essa contradio sem reconhecer
que houve alguns avanos das polticas de sade em contextos municipais
particulares, onde foram liberadas foras socialdemocrticas. Algumas capi-
tais brasileiras, sobretudo sob governos do Partido dos Trabalhadores (PT),
conseguiram inovar nos ltimos anos. So experincias que apontam para
as possibilidades de ruptura nos modelos autoritrios de gesto, e impor-
tante que esses casos inovadores sejam mapeados com maior ateno, por
causa de seu interesse para este debate. Alis, h de se ressaltar igualmente
experincias de polticas municipais que avanaram, e depois recuaram, sob
presso dos interesses polticos e privatistas, como o caso do municpio
de Camaragibe, na grande Recife, em Pernambuco. Nesse municpio, com a
vitria de foras conservadoras nas eleies municipais, restabeleceram-se
as mesmas dinmicas oligrquicas e autoritrias anteriores. Alm disso, os
casos de ruptura nos modelos autoritrios de gesto, infelizmente, no so a
regra, mas excees. Por isso, ao lado da valorizao dos mesmos, preciso
avanar na crtica terica ao sistema de proteo social mais amplo.
Como pensar a participao em contextos culturais em que a pobreza estigmati-
zada at pelos pobres e em que se enaltece o consumismo e a ostentao, quando
se valoriza mais o privado que o pblico?
Na sociedade elitista colonial brasileira, valorizavam-se a propriedade
privada e imobiliria e a ostentao de bens, expressando a fora da cultura
oligrquica. Nesta sociedade, valoriza-se, igualmente, o consumismo, como
prova de status social, revelando a presena da cultura utilitarista mercanti-
lista. E se desvaloriza aqueles que so vistos como smbolos da pobreza: os
indivduos de pele negra, os amerndios e os imigrantes de pases mais po-
bres, como os bolivianos e outros. Nesta sociedade, a pobreza vista como
estigma e como vergonha. Na mesma medida em que esta cultura elitista e
consumista valoriza a pele e a cultura do europeu, desvaloriza aqueles con-
siderados inferiores por origem, etnia ou mesmo gnero.
O que temos aqui uma longa histria de apropriao dos bens coletivos,
das terras e das tradies culturais por parte de uma elite colonial que se atualizou
no contato com as novas elites capitalistas e que cooptam as populaes pobres
por mecanismos clientelistas ou mesmo pela represso policial aberta. O caso
bem tpico desse sucesso da modernizao conservadora representado
pelo agronegcio, que contribuiu para a atualizao das oligarquias rurais sem
que os ganhos dessa atividade econmica revertam necessariamente para o
desenvolvimento nacional.
111
Pensando no caso da sade, vemos que o imbrglio entre pblico e pri-
vado, entre representao ampliada da cidadania e representao limitada da
cidadania ao consumo tm impactos sobre a sade. O avano da crtica social
deve ser feito logo em algumas frentes que permitam esclarecer porque o eco-
nmico, a acumulao econmica, a moral do egosmo e a apropriao privada
dos recursos coletivos aparecem como direitos inalienveis e inquestionveis
de alguns indivduos e grupos. Essa reflexo j nos permitiria entender de ime-
diato que a separao clssica do liberalismo entre pblico e privado no
clara no contexto de pases como o Brasil. Aqui, o que se chama de privado ,
em geral, um modo de funcionamento das elites rurais e urbanas que apenas
existe graas ao acesso privado aos recursos estatais. Trata-se de um privado
oligrquico e no do privado mercadolgico tradicional, como podemos dedu-
zir analisando as relaes incestuosas dos planos de sade privados com os
fundos estatais. Assim, quando vo falncia, esses planos privados recorrem
de imediato aos emprstimos estatais, esquecendo os preceitos liberais que
defendem com tanta sinceridade ideolgica nos tempos de bonana.
A teoria social tem tido dificuldades para avanar na crtica aos modelos
de acumulao contemporneos, na medida em que as polticas de organiza-
o da cidadania baseadas na insero pelo consumo aparentam conter um
elemento democrtico, aquele do reconhecimento dos direitos de todos os
indivduos poderem consumir. Ocorre que as polticas de investimento da ci-
dadania de consumidores, por serem reducionistas, terminam menosprezando
outros elementos fundamentais da cidadania democrtica, aqueles da ordem
solidria, da moral coletiva, do respeito, do reconhecimento mtuo e da par-
ticipao com transparncia. E, no fim das contas, a acumulao fundada na
cidadania dos consumidores contribui para concentrar o capital e aumentar as
desigualdades sociais.
Para podermos responder com maior clareza aos desafios das ambi-
guidades do capitalismo privado em face do Estado e desvelar os elementos
morais que se disfaram por trs da aparente lgica econmica, vamos apro-
fundar a crtica acumulao capitalista como um constructo jurdico e cultural
que pode ser desconstrudo pelo confronto entre direito comunitrio e direito
privado ocidental. No nosso entender, esse tipo de crtica pode ajudar a com-
preender melhor os dilemas da sade pblica no Brasil e as perspectivas da
democratizao da sade.
112
O direito comunitrio tradicional e a atualidade da ddiva como
fora organizativa da sociedade e da vida
Tradicionalmente, o direito costumeiro enfatiza as obrigaes coletivas,
as prestaes e contraprestaes de dons que asseguram a vida solidria entre
famlias e tribos, estando presentes em sociedades to diversas como a ger-
mnica, a chinesa ou a cltica (Mauss, 2003). Esse direito costumeiro se faz
sempre de modo ritualizado, permitindo simbolizar coletivamente os elemen-
tos diversos que contribuem para a organizao da vida comunitria, como as
regras coletivas, a relao com o meio ambiente, as celebraes e trabalhos
comunitrios. O sistema comunitrio arcaico funciona pelo registro do dom
e da solidariedade. Desse conjunto de ddivas iniciais, eu diria que a mais im-
portante aquela que podemos chamar de o dom da vida, ou seja, o dom que a
natureza nos faz espontaneamente, assegurando a sobrevivncia dos seres vivos
e dos humanos. Ou seja, h que se ter, em primeiro lugar, livre acesso gua e
aos frutos da terra para se poder partilhar comunitariamente a riqueza coletada.
Assim, o dom da vida vem em primeiro lugar, legitimando o direito ao
acesso livre natureza. Nele, o primeiro direito consiste no acesso aos recur-
sos vitais, materiais e simblicos. A vida a primeira exigncia que se realiza
pelo dom da vida que a natureza faz ao ser humano. A primeira experincia
coletiva e individual a introduo do indivduo num sistema de obrigaes
mtuas que acionado de forma ritual para assegurar a solidariedade comuni-
tria (Mauss, 2003). O dom da vida, na relao natureza e sociedade, explica
por que o direito vida aparece como a primeira regra necessria organiza-
o da prtica social.
Na perspectiva da ddiva da vida, entendemos que a natureza nos d
gratuitamente e generosamente as condies bsicas da vida, cabendo a cada
um de ns receber com honra e agradecer com alegria os dons da natureza.
Por isso, nessas comunidades tradicionais tanto se valoriza o ato de cuidar da
natureza fsica e ambiental. O antroplogo Viveiros de Castro (2004 e 2006)
nos fala que a cosmologia ecolgica tradicional entre os ndios amazonenses
superior cosmologia ocidental na medida em que ela se funda numa relao
dadivosa mais harmoniosa entre homem e natureza. Anna Maria Moreira da
Costa (2008) esclarece que os nambiquaras, que foram estudados por Lvi-
Strauss, at hoje no urinam nas guas dos rios, pois sabem que elas so a fonte
da vida. a lei do dom: a natureza d livremente, o homem recebe e retribui
para manter o vnculo que assegura a vida. Na cosmologia indgena ento se
ritualiza tudo e, sobretudo, as plantas, a gua, a terra, os pssaros, as nuvens, o
113
sol e a lua. O dom do ritual funciona de modo permanente a partir do reconhe-
cimento desse direito fundamental que pode ser chamado de direito vida.
Esse primeiro direito seguido de outro, o direito identidade comu-
nitria, ao pertencimento a um grupo, a uma tribo, a uma famlia. Assim, em
segundo lugar, temos uma exigncia de liberao das crenas comunitrias e
tribais que se efetiva por meio de um dom ritual, fundado na solidariedade:
estar juntos, ter filhos, amar... A vida! O grupo vivendo em conjunto, as festas,
a dana, o fogo so os elementos que organizam o direito ritual ao ser comuni-
trio, a ritualizao do pertencimento tribal.
Um terceiro direito diz respeito proteo dos indivduos e famlias por
parte dos chefes, dos patriarcas, dos caciques, dos lderes religiosos. Na ordem
tradicional, a proteo social e comunitria aparece apenas em terceiro lugar,
nas formas de proteo prestadas pelos chefes de cls e sacerdotes aos mem-
bros da comunidade, envolvendo as esferas da produo e da reproduo do
grupo. Aqui, surgem os direitos costumeiros de reconhecimento das atividades
de cls e tribos, representando a emergncia da poltica, do direito, do poder,
com a gesto comunitria da autoridade pelo cl.
Um quarto direito est relacionado com os processos de gesto com-
partilhados dentro das comunidades. Mesmo havendo hierarquias de poder,
todos os indivduos nas sociedades tradicionais tinham uma funo ou ofcio
que lhes assegurava um lugar de reconhecimento na vida comunitria.
O capitalismo reverteu a hierarquia comunitria tradicional, fundada na
primazia dos direitos vida no conjunto dos direitos coletivos e individuais,
para impor outra hierarquia em que privilegia o direito privado vida, con-
substanciado inicialmente no projeto da burguesia comercial europeia. Nesse
contexto, a apropriao coletiva da terra, da gua, dos metais, dos frutos do
trabalho, entre outros que so fundamentais para se fundar o direito comuni-
trio tradicional, foi subvertida poltica e moralmente, a fim de se permitir a
emergncia dos interesses particulares dos senhores do comrcio. O capita-
lismo gerou um antidom, isto , a relao simtrica e generosa entre homem
e natureza foi substituda por um sistema de explorao e de dominao que
alienou crescentemente o ser humano em relao ao seu corpo fsico, mental e
espiritual, e que embotou todo o seu sistema perceptivo. Em lugar do dar, re-
ceber e retribuir, que sustentava o direito costumeiro arcaico, estabeleceu-se
o direito do tomar-pagar, que funda a apropriao privada das coisas e pessoas,
tendo a lgica do tomar mais sentido que a lgica do doar. isso que vamos
aprofundar a seguir.
114
A repblica moderna como recurso de um direito privado capitalista
que subverte a prioridade arcaica dos direitos comunitrios
A revoluo burguesa e o sistema capitalista subverteram, como explicou
Karl Marx, a hierarquia tradicional de organizao dos direitos costumeiros. O
sistema capitalista passou a impor, como primeira exigncia da acumulao do
capital, a importncia de se assegurar o monoplio do controle privado dos re-
cursos territoriais, administrativos, ecolgicos e sociais, com vistas organiza-
o das relaes entre capital e trabalho. Para isso, o capitalismo imps o direi-
to privado como o primeiro dos direitos humanos, sendo mais importante que
os direitos coletivos e comunitrios. E isso porque a sobrevivncia do sistema
capitalista depende do monoplio do capital sobre o processo de apropriao
privada das riquezas coletivas existentes nos territrios nacionais e coloniais,
bem como das riquezas geradas pela natureza viva e pelo trabalho social.
Porm, o trabalho assalariado e o mercado de trabalho no so parte
de um direito natural que existiu desde sempre, como o sugerem os ma-
nuais clssicos de economia. Na verdade, o que se chama de economia
natural um constructo cultural organizado no ps-renascimento, com
a sistematizao das cincias contbeis e com a efetivao da lgica do
receber e pagar (Mauss, 2003). A organizao do mercado de trabalho,
de bens e servios e dos sistemas financeiros e bancrios faz parte de um
processo recente, ligado com a expanso do imperialismo e dos Estados
nacionais europeus. A articulao do mercado com o Estado foi de fato um
passo importante nesse processo de ocidentalizao do mundo e temos
de salientar aqui, em particular, a importncia dos regimes republicanos na
organizao de sistemas de poder e de dominao mais adequados for-
mao de uma cidadania de assalariados, comprometida com a manuteno
espontnea da ordem pblica burguesa.
Dentro do sistema capitalista, os direitos privados so legitimados por
direitos coletivos, que passam a impresso de que so conjuntos de direitos
equivalentes. Os direitos republicanos tanto no contradizem os direitos
privados e a acumulao privada quanto contribuem para legitimar a
modernizao capitalista. Isso no significa que no modelo republicano
exista uma subordinao direta da poltica ao econmico. No bem assim.
As lutas republicanas continuam a ser importantes para a emergncia das
lutas democrticas, e no se pode negar o valor do Estado democrtico e
das Constituies modernas para a liberao de novos projetos civilizatrios
(Audier, 2004).
115
Na base da cidadania republicana est o controle privado dos recursos
territoriais, ecolgicos e sociais com vistas a organizar a acumulao capitalista
de modo politicamente consentido. sobre esse alicerce que se constri um
modelo de proteo da cidadania civil, poltica, econmica e social envolvendo
as esferas da sade, da educao, da segurana, do transporte, entre outras
sob a responsabilidade do Estado e a servio do capitalismo ocidental.
Nos marcos da ordem republicana, a experincia socialdemocrata apa-
rece como aquela mais complexa em termos de articular a dominao capita-
lista dentro de um contexto cultural e poltico protetor da cidadania. Pois, de
fato, a socialdemocracia contribuiu para sutilizar a dominao consentida do
esprito capitalista por meio de uma persuaso mais efetiva e menos onerosa
que a mera represso.
Estamos aqui somente chamando a ateno para o fato de que o modelo
republicano no contradiz a dominao do capital e, sob certa tica, inclusive
ajuda a sua reproduo, na medida em que o Estado republicano ajuda a financiar
o sistema econmico, a organizar o mercado de trabalho e a obter o consenso
poltico e ideolgico. Nessa subverso do modo tradicional de organizao dos
direitos humanos, o direito apropriao privada visando ao crescimento eco-
nmico ilimitado significa simplesmente a apropriao privada e historicamente
arbitrria dos bens coletivos. O direito de manipular e ordenar todos os bens
coletivos (o trabalho, a terra, a gua, os metais, todos os recursos naturais) para
permitir que um grupo se aproprie deles e continue acumulando passou a ser
a regra central do direito moderno, apesar de as retricas constitucionalistas
exaltarem a cidadania democrtica. E esse modelo, que dominante, funciona
na forma de uma gesto privada dos bens pblicos, e da promoo de uma moral
consumista, utilitarista e individualista que subordina as polticas estatais e p-
blicas aos interesses mercadolgicos, mesmo que essa dominao fique camu-
flada nos sistemas constitucionais modernos. Mais recentemente, a acumulao
privada imps os direitos de um cidado-consumidor que termina rebatendo
negativamente sobre a proteo social comunitria tradicional.
Dessa perspectiva, torna-se possvel perceber que o modelo demo-
crtico republicano no contraria a organizao da acumulao capitalista. Ao
contrrio, a democracia republicana contribui para organizar a dominao ca-
pitalista e a colonialidade do poder e do saber por dispositivos de controle que
funcionam mais pelo convencimento e consenso do que pela aplicao da fora
brutal (Martins, 2009). Na perspectiva da hierarquia dos direitos fundamentais,
o sistema republicano funciona com base em uma lgica bipolar envolvendo
116
apropriao privada e apropriao pblica, sendo essa ltima articulada a ser-
vio do direito privado. A hierarquia jurdica do sistema de dominao capita-
lista fundado na articulao privado-pblico no toca, portanto, em uma questo
fundamental: o antidom. E sem romper o antidom, o dom da vida no se libera,
mas permanece prisioneiro das negociaes e manipulaes interessadas.
Essa discusso importante para lembrar que no h possibilidade de se
repensar a sade fora de uma discusso mais ampla sobre os temas do desen-
volvimento e da democracia. Pois uma coisa pensar a sade na tica do direi-
to comunitrio tradicional e de uma relao dialgica entre homem e natureza.
Nessa tica, a comunidade a tribo, a famlia, a nao tem obrigao de pres-
tar proteo social e fsica a todos os integrantes. Alm do mais, a sade no
algo que se constri em reao doena, como vemos no sistema mdico
moderno (Adam e Herlich, 2001), mas por meio da harmonizao do humano
com a natureza simblica e fsica, que inclui seu prprio corpo. Outra coisa
pensar a sade como uma mercadoria que pode ser objeto de manipulao
com fins de acumulao privada ou corporativista. Nesse caso, estabelece-se
uma violncia epistemolgica contra os direitos fundamentais vida, ao viver e
ao morrer que, nas sociedades tradicionais, eram necessariamente objetos de
ritualizao coletiva.
Essas questes mais amplas apontam para os limites epistemolgicos e
jurdicos vivenciados pelo SUS, para a importncia de se reconhecer os seus
avanos como proposta poltica normativa e os seus limites como projeto de li-
berao dos direitos coletivos e pblicos do cidado moderno, no presente mo-
mento. E sem o SUS no podemos pensar claramente as condies de avano
de uma sade pblica e democrtica. Nesse sentido, consideramos importante
trazer para a discusso do novo paradigma coletivista na sade a reflexo sobre
como vem emergindo no contexto boliviano o debate acerca dos direitos vida.
No nosso entender, os bolivianos, a partir do resgate de seu imaginrio
holstico comunitrio, esto reavivando os direitos arcaicos num novo contex-
to de base metropolitana. Isso significa de fato uma grande ruptura com os
fundamentos do modo de acumulao ocidental e colonial, baseado no direi-
to privado e exclusivo da propriedade coletiva e social. A discusso da sade
como direito fundamental vida, como nos oferecida pelo caso boliviano,
abre perspectivas interessantes para a crtica epistemolgica e institucional do
modelo de sade pblica predominante no Brasil, na medida em que contribui
para desconstruir o direito privado, apoiando-se no valor do direito costumei-
ro comunitrio.
117
Repensando a relao entre sade, direito e democracia a partir
da experincia boliviana
H mudanas polticas e culturais no contexto da Amrica Latina que
devem ser apreciadas mais detidamente, pois podem oferecer importantes
contribuies para repensar o SUS. So mudanas que rompem com a lgica
oligrquica e colonial, e que liberam foras sociais democrticas fundamentais
e novas concepes sobre a vida social, sobre a sade e o bem-estar que os
bolivianos expressam pelo lema do bien vivir. Nesse sentido, o caso da Bolvia
emblemtico para a nossa reflexo. A Bolvia um dos pases mais pobres
do continente est conseguindo reverter um quadro histrico de pobreza e
de grandes desigualdades sociais e tnicas mediante uma mobilizao de for-
as notveis at ento adormecidas. Considerando os limites de espao para
explorar esse rico processo, gostaramos de assinalar um aspecto que nos pa-
rece muito sugestivo para o que queremos demonstrar, e que tem a ver com
a emergncia da nova identidade comunitria indgena a partir do sculo XX.
Trata-se de reconhecer a emergncia de uma identidade que se reconstri
entre a tradio e a contemporaneidade, entre os rituais arcaicos e aqueles
cosmopolitas atuais, liberando um entendimento crtico do direito privado mo-
derno a partir de outra hierarquia jurdica e moral.
O caso boliviano muito interessante. At 1950, os indgenas bolivia-
nos eram considerados apenas camponeses pobres e poucos adestrados no
trabalho produtivo (na perspectiva da lgica colonial e capitalista). Essa repre-
sentao tradicional indgena aos poucos foi sendo substituda por outra, que
resgatou politicamente as tradies dos povos originrios. Assim, a partir da
revoluo de 1952, observa-se que o movimento campons passou progres-
sivamente a se articular como um movimento indgena organizado, fato que
favoreceu mobilizaes fundamentais no resgate das tradies e na busca de
novas sadas para as comunidades originrias. A partir de ento, as tradies
aimar e quchua se revitalizaram, liberando foras sociais e polticas impor-
tantes, como o movimento katarista (Hashizume, 2010), que esto por trs das
profundas mudanas que a Bolvia experimenta atualmente.
Para os que esto fora do processo, essa revoluo paradigmtica apa-
rece como enigmtica, gerando um tipo de estranhamento que pode ser resu-
mido da seguinte forma: Como pode acontecer que um pas que dependa do
gs e do petrleo no os coloque em primeiro lugar?. A esse tipo de questo,
os bolivianos respondem: O petrleo muito importante para ns, mas no
se pode discutir o petrleo isolado dos direitos coletivos. Em primeiro lugar
118
esto os direitos coletivos, depois vm os direitos privados (Stefanoni, 2012).
O petrleo, nesse quadro, entendido como um recurso importante para o
fortalecimento dos direitos coletivos, e no o contrrio, quando os direitos de
empresas, como a Petrobras e outras, so equacionados por fora de uma refle-
xo acerca dos direitos coletivos.
No que tange aos desdobramentos dessas transformaes no mbito
dos direitos, houve toda uma discusso em torno da problematizao do que
se pode chamar de hierarquia dos direitos sociais. No caso do movimento
katarista e indgena boliviano, existe um entendimento de que a apropriao
privada dos bens coletivos no pode ser considerada como justificativa geral da
vida social ou como o primeiro de todos os direitos, mais importante mesmo
que o direito vida. Para eles, o ser humano e a natureza vm em primeiro
lugar, e essa deciso poltica est agora registrada na nova Constituio, apro-
vada em 2009. H um filme muito interessante, chamado Conflito de guas,
2

protagonizado pelo ator Gael Garca Bernal, que retrata a importncia da gua
como direito natural de todos e que deve vir em primeiro lugar na escala dos
direitos. A histria transcorre em 2002, quando o governo tentou privatizar o
acesso gua, passando a explorao da mesma para um grupo estrangeiro.
Essa privatizao vista como algo inconcebvel para o imaginrio tradicional
indgena boliviano. Afinal, a gua j existia antes dos prprios seres humanos,
e seu uso sempre foi comunitrio. Porque pagar por algo, a gua, que sempre
existiu de graa, inclusive antes mesmo da presena dos povos originrios?
Com esses exemplos, os bolivianos propem, no nosso entender, uma
ruptura em nvel mundial, planetrio, voltada para a quebra do paradigma de-
senvolvimentista (Martins, 2013). Eles avanaram numa questo profunda so-
bre os direitos vida como mais importantes do que os direitos apropriao
privada. Essa questo impacta diretamente o que definimos como modelo de
desenvolvimento capitalista e de bem-estar social. Esclareamos esse ponto,
pois ele fundamental para a nossa demonstrao.
No caso da Bolvia e tambm do Equador , podemos dizer que h um
desenvolvimento metropolitano e cosmopolita fundado nos direitos coletivos
que no se refere mais aos direitos arcaicos, embora se inspire neles, para
refazer a hierarquia de direitos tradicionais. Por isso, um raciocnio ingnuo
pensar que a experincia dos bolivianos muito particular e que no serviria
para pensar a Amrica Latina. Na verdade, ao analisarmos as mobilizaes na
Bolvia, vemos que ningum est abrindo mo do direito de ter casa prpria, de
2
CONFLITO de guas [Tambin la lluvia]. Direo Iciar Bollain. Espanha, 2010.
119
contar com energia eltrica, ou de usufruir de modernos meios de transporte,
como carro e avio. A questo outra, e pode ser definida na forma de um
direito cosmopolita indito que se refere tradio para realizar a crtica ao ca-
pitalismo, mas que no abre mo da experincia cosmopolita (Tapia, 2012). Isso
exige que o observador se desembarace de uma viso colonizada, oligrquica,
para incorporar uma viso de libertao, de superao, de equidade mais com-
patvel com os novos tempos que emergem neste sculo XXI.
A ideia de uma heterotopia do bien vivir revela a valorizao da experincia
comunitria cosmopolita que se afirma contra o viver bem (que a forma do
utilitarismo e da apropriao privada) (Farah e Gil, 2012). O bien vivir implica a
comunho, a partilha, a gesto coletiva da vida. Assim, retoma-se discusso
em torno do direito vida (acesso gua, terra, comida etc.), sendo que
a economia deixa de aparecer como um subsistema invarivel, para ser
reintroduzida com um sistema varivel que dialoga, em vrios nveis, com os
demais sistemas da sociedade a cultura, a poltica, a moral e o simbolismo
(Huanacuni Mamani, 2013). A economia passa a ser vista como um dos recursos
de organizao do sistema social cosmopolita, o que fundamental para evitar
que ela se reproduza aleatria e caoticamente, como um dispositivo produtor
de desigualdades e injustias sociais. No contexto da sociedade ps-republicana
(que inclui o republicanismo democrtico), socializao e individualizao so
relidos como dispositivos de liberao da energia social, o que tem impacto sobre
o trabalho intelectual. o que constatamos, por exemplo, pela nova onda de
intelectuais aimars (Ascarrunz, 2013; Bautista, 2013; Huanacuni Mamani, 2013),
que esto repensando os fundamentos do estado plurinacional na Bolvia.
Ou seja, o direito a uma cidadania republicana est contemplado nes-
sa nova tradio que emerge em solo boliviano. No se trata, portanto, de
abdicar das conquistas da modernidade, mas de ultrapass-las, e introduzir
o pluralismo e a equidade na reorganizao do Estado nacional. A proteo
governamental deve promover uma cidadania integral articulada em vrias
esferas sade, educao, segurana, transporte, trabalho, entre outras e
implicar a garantia poltica e cultural liberdade de expresso, de circulao
e de livre organizao.
A novidade no Altiplano Andino foi uma reorganizao do imaginrio
do desenvolvimento (Martins, 2013), com a reverso do antidom, o qual
garantia o direito apropriao privada dos bens coletivos que produtora
de desigualdades e de mal-estar. Revertendo o antidom, liberando o dom
solidrio que refunda a economia como economia solidria (Coraggio, 2013;
120
Farah, 2013), o sistema produtivo deixa de ser algo fora da utopia social,
para se transformar em um recurso de construo da heterotopia solidria
da vida coletiva (Martins, 2012). Vale salientar que as recentes Constituies
da Bolvia e do Equador, sancionadas em 2009, asseguraram, para alm do
direito vida, o direito natureza, dado que no se pode assegurar a vida
(primeiro direito fundamental) se a natureza no for preservada. Expande-
se um entendimento ecossocial complexo sobre a importncia do direito da
natureza ao lado do direito humano. Entende-se que, se o direito natureza
no for assegurado, corre-se o risco de ver o retorno dos processos rea-
cionrios coloniais. So aes conservadoras e voltadas para o desmanche
das conquistas democrticas a fim de reintroduzir a lgica da apropriao
privada dos recursos coletivos agora claramente escassos (ao contrrio do
que propunha o liberalismo clssico).
Por fim, temos ainda que lembrar outro sistema de direito importante,
presente nas sociedades tradicionais e que sobrevive de modo ambguo nos
tempos atuais: o direito autogesto. Nos sistemas tradicionais, a autogesto
se funda na ausncia do Estado e no exerccio do dom na regulao da vida
social e da prpria atividade econmica (Mauss, 2003). Nas democracias con-
temporneas, ele oscila entre tendncias centralizadoras, que reforam a re-
presentao oligrquica e profissional, e a participao participativa e solidria,
que abre o sistema poltico para a incluso social e para tenses importantes na
modernizao do modelo republicano.
Nos modelos ps-republicanos cosmopolitas emergentes, a autoges-
to se afirma pela autonomia poltica das comunidades e das cidades e pela
valorizao das autoridades locais. A organizao desse direito autogesto
no simples. Na Bolvia, por exemplo, onde a participao e a autogesto
se do em vrios nveis local, municipal, departamental e comunitrio , a
organizao da governabilidade passar a ser um processo complexo e inst-
vel, dado as presenas de inmeras instncias decisrias. Contudo, muito
importante que seja assim, pois quanto mais sofisticado for esse processo
autogestionrio, mais dificilmente ele poder ser objeto de apropriao por
interesses privados. Nesse sentido, a complexidade do sistema de partici-
pao torna muito difcil qualquer tentativa de reconstruo da economia
de mercado como fundamento central de gesto da vida, que se abre para
vrias modalidades de organizao das prticas econmicas. A economia
continua tendo papel central na organizao da reproduo material das fa-
mlias e comunidades, mas no como sistema autonomizado, isto , fora do
121
controle do sistema poltico e social. Ao contrrio, a economia passa a ser
progressivamente estruturada em vrios nveis da famlia, da vizinhana,
da comunidade, da cidade, do pas , conhecendo regulamentaes estritas
vlidas para todos e que assegurem a sua efetividade e o seu uso social. Com
base na reflexo sobre experincias de vivncia da solidariedade que vemos
em pases vizinhos, como a Bolvia, podemos explorar as perspectivas de
criao de novas identidades individuais e coletivas, que implicam o direito
liberdade do ser humano de viver como coletividade solidria e de viver
integralmente a relao entre a sua corporeidade e a sua espiritualidade.
Nessa heterotopia, os valores da solidariedade afetiva contribuem para re-
organizar os modos de apropriao dos bens materiais e culturais, estabili-
zando as condies de sobrevivncia coletiva dos grupos humanos.
O caminho boliviano nos induz a pensar que no h soluo simples para
o caso brasileiro dentro do modelo republicano e constitucional vigente nesse
momento, sendo necessrio buscar inspirao e insero em um debate mais
amplo, de carter latino-americano. Seria o caso, por exemplo, de se criarem
mais redes sociais para a discusso da sade pblica latino-americana, nos pla-
nos intelectual, cientfico e, tambm, no plano das prticas. Isso nos permitiria
compreender em que pontos e de que maneiras esto ocorrendo rupturas no
sistema tradicional. De todo modo, o SUS emerge como uma experincia im-
portante, por significar um rompimento com a forma tradicional de se organi-
zar polticas de cidadania, podendo ser um laboratrio ideal para experincias
de mudanas institucionais e polticas mais ousadas e a favor da democracia
participativa e integral.
O SUS entre os direitos republicanos e os direitos metropolitanos
ps-republicanos
As reflexes acima sobre os sistemas de direito oferecem contribuio
inestimvel para o entendimento dos limites e possibilidades do SUS. Assim, se
ele representa uma novidade em relao s lgicas positivistas autoritrias ou
liberais mercantis, o SUS ainda constitui, todavia, um programa limitado con-
cepo ambgua do direito republicano, oscilando entre o pblico e o privado e
privilegiando esse ltimo. Assim, dentro da lgica de poder instalada e do regi-
me republicano autoritrio prevalecente, dificilmente o SUS, na sua concepo
atual, pode avanar mais fundo na organizao da participao democrtica na
sade. preciso retomar lutas mais profundas sobre o direito vida, sobre o
livre acesso aos recursos vitais para romper o impasse institucional, liberando
122
novas formas de apropriao coletiva dos bens vitais, e renovando formas de
interao homemnatureza mais ecolgicas.
Retomar a discusso sobre os limites do direito nos regimes
republicanos atuais e rememorar a discusso sobre os direitos tradicionais
referentes nossa existncia (direitos a respirar, amar, viver, comer, dormir...)
seria fundamental para viabilizar novas possibilidades do SUS. Valorizar
politicamente o direito vida, e no reduzir essa questo a uma questo
meramente biolgica, o primeiro passo que os profissionais de sade,
gestores e usurios deveriam adotar para avanar com as lutas democrticas
na sade. A atualizao da perspectiva tradicional de organizao do sistema
de direitos humanos num contexto metropolitano e cosmopolita nos permite
superar o entendimento naturalista do humano como entidade direcionada
por crenas religiosas para se entender, de modo diverso, a emergncia de um
ser social cosmopolita que se abre para novas identidades e novas formas mais
plurais de construo da cidadania democrtica (Martins, 2013). Certamente, a
liberao da energia social para finalidades mais criativas e solidrias contribui
para esvaziar o peso excessivo da cultura consumista dominante.
Para alm dos casos da Bolvia e do Equador, h em curso, de fato, um
processo de mudana sistmica em nvel planetrio que aponta para uma im-
portante reviso da lgica dos direitos republicanos e para a emergncia do ps-
republicanismo. Esse processo acompanha a crise do modelo tradicional do Es-
tado nacional, abrindo-se para processos de metropolizao e cosmopolitizao.
Nas antigas periferias, o processo de metropolizao se realiza com a passagem
das sociedades ps-coloniais, dominadas pelo poder oligrquico central, para ci-
dades globais. Ou seja, as cidades passam a ser o palco privilegiado das novas
mobilizaes globais. Nelas, estimulam-se processos de autogesto dos recur-
sos coletivos necessrios vida, com revalorizao da natureza, das florestas
e da gua, e dos direitos bsicos ao trabalho, moradia, ao transporte e livre
vivncia da prtica poltica. Existem diversas experincias na Escandinvia, na
Itlia, na Frana, no Canad e tambm na Bolvia, no Equador e em outros pa-
ses, nas quais se percebem esforos importantes de transformao dos antigos
espaos urbanos, revalorizando a vida como direito fundamental.
Para encerrar, gostaramos de compartilhar algumas consideraes a
respeito da cosmoviso aimar, pois ela tem importncia para se pensar em
novos paradigmas na sade dentro do contexto de passagem de regimes repu-
blicanos para outros ps-republicanos. Inicialmente, gostaramos de ressaltar a
importncia do dom da percepo para explorar novos entendimentos sobre o
123
corpo, a vida e a morte. Ou seja, o dom da vida pode ser considerado tambm
o dom da percepo (ver, sentir, perceber, expressar e projetar). H, com a
revalorizao desse dom, perspectivas de ruptura epistmica com o modelo
cartesiano, no qual a percepo reduzida ao controle visual e manual, sendo
negligenciado o conjunto do sistema fenomenolgico humano. No cartesianis-
mo, o mundo existe apenas pelos olhos, na forma de um olhar que domina,
subjuga e controla, e que no se envolve emocionalmente com nada.
Diferentemente, no mundo aimar percebem-se os esforos de revalo-
rizao do dom da percepo. Percebe-se uma complexidade fenomenolgica
por trs do imaginrio amerndio sobre o mundo da vida e sobre o sistema po-
ltico. Na cosmoviso dos povos ancestrais, a noo da vida aparece como uma
fora emergente que orienta o conjunto das atividades tericas e prticas. Aqui,
tem muita importncia a noo de comunidade, como unidade de estrutura
da vida (comunidade natural), que envolve no apenas pessoas, mas animais,
plantas, montanhas, rios... Os humanos s existem dentro de uma cosmoviso
muito mais ampla, que apenas se revela por uma percepo ampliada da realida-
de e que se apresenta, em primeiro lugar, pela dialtica homem versus natureza
e pelo dom da vida, gerando o direito primordial ao viver de modo integral. Para
os antroplogos que se dedicam aos estudos dos povos amerndios e para os
espiritualistas, essa uma perspectiva bastante conhecida: no existimos fora da
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Debate da mesa-redonda Democratizao,
mediao e sociabilidades na sade no
Coordenao: Alda Lacerda
Alda Lacerda Gostaria de agradecer
aos colegas pelas importantes contri-
buies e refletir sobre a pergunta
inicial de Paulo Henrique Martins de
como fica o Sistema nico de Sade
(SUS) neste contexto. Essa discusso
importante no momento atual, com
o processo de desmantelamento do
SUS, a privatizao e o setor privado
cada vez mais forte. Esta mesa nos
traz a possibilidade de uma anlise
crtica da sade na Amrica Latina de
diferentes perspectivas e abordando
diferentes aspectos.
Nora Garita nos traz o caso
da Amrica Central, onde a democra-
cia convive com a desigualdade social
crescente, e ressalta questes impor-
tantes para as discusses de gnero,
ao compartilhar conosco os ndices
de femicdio. Gostaria de ouvir um
pouco mais sobre isso, de modo a re-
fletir sobre a possibilidade de repen-
sarmos um alfabeto de gnero que
permitisse ampliar a visibilidade das
questes apresentadas.
Alm disso, Nora tambm fa-
lou de um padro de poder coloniza-
dor, fruto da poltica neoliberal, que
se mantm nos dados de sade e nas
situaes de pobreza e que me pare-
ce remeter luta por reconhecimen-
to social, tema que tambm emerge
na fala de Paulo Henrique Martins.
Axel Honneth (2003) aborda as dife-
rentes formas de reconhecimento so-
cial na sociedade, e quando Nora si-
naliza a questo da desigualdade, algo
que tambm foi trazido por Ximena
Snchez, refleti como essas questes
nos permitem discutir o tema da luta
por reconhecimento social.
Quanto s redes sociais, Nora
Garita tambm nos disse que existem
poucos estudos sobre redes, sendo
que os existentes abordam a dimen-
so privada, e no a pblica. O fato
que temos observado esse mesmo
padro de poder colonizador na
configurao das redes sociais hoje.
Como poderamos romper com essa
lgica?
128
Alda Lacerda: coordenao
As reflexes sobre o dom e a
ddiva que Paulo Henrique Martins
retoma da obra de Marcel Mauss
talvez nos ajudem a pensar algumas
questes. Hoje, muitos pesquisado-
res estudam o dom na sociedade con-
tempornea, entendendo-o como
um sistema de ao social: temos o
sistema de trocas do mercado, ope-
rando com base em uma lgica bin-
ria dar e receber, e outro sistema
de trocas no qual opera o dom, e que
se configura na trade dar, receber
e retribuir. No sistema organizado
em torno do dom, os bens simbli-
cos e materiais circulam como ele-
mentos que propiciam a manuten-
o dos vnculos sociais. A ddiva
perpassa as esferas do pblico e do
mercado, pelo menos nos casos em
que prevalecem as relaes sociais.
Caill (2004) nos fala de uma socia-
bilidade primria, na qual as relaes
so mais importantes do que as fun-
es que as pessoas exercem, e de
uma sociabilidade secundria, na qual
as funes exercidas so mais impor-
tantes que as relaes interpessoais.
Nas relaes institucionais, prevale-
ce a sociabilidade secundria; j nas
relaes de sociabilidade primria,
h maior circulao do dom. Nesse
sentido, como entender a ddiva
nos estudos sobre redes? Como
pensar os estudos de rede neste
panorama, dentro da conjuntura
que Nora Garita nos descreve?
Em relao s questes trazidas
por Ximena Snchez, fiquei com
dvidas em relao ao tema do aborto,
sobre ele ser ou no proibido no Chile.
Em dado momento de sua fala, voc
sinalizou que a sua percepo sobre
as dinmicas de incluso/excluso em
relao pobreza diferente daquela
que Marcelo Arnold Cathalifaud
compartilhou ontem conosco, na
mesa-redonda Estado, democracia e
polticas pblicas de sade na Amrica
Latina.
1
Eu gostaria que voc explicasse
um pouco mais essa diferena.
Quanto s polticas compensa-
trias num contexto de capitalismo sel-
vagem, parece-me que temos um con-
junto de questes muito semelhantes
s que encontramos no Brasil. Ximena
nos mostrou, por meio de estudos de
avaliao, o quanto as polticas com-
pensatrias de fato no produzem
mudanas estruturais, principalmen-
te porque a dimenso da pobreza
importante com suas dimenses es-
truturais e multifatoriais, lembrando
a dimenso relacional de pobreza,
uma ideia que j encontramos em
Simmel (2002).
Victor Valla (1998) costuma-
va dizer que em uma poltica de ca-
pitalismo globalizado, como temos
atualmente, seria preciso pensar na
organizao social a partir de um
duplo caminho (uma referncia ao
1
Cujo debate tambm est reproduzido nes-
te livro.
129
Debate da mesa-redonda Democratizao, Mediao e Sociabilidades na Sade...
duplo caminho peruano): por um
lado, pressionar o Estado para a con-
quista de direitos; por outro, realizar
algumas aes que seriam, ao menos
teoricamente, obrigaes do Estado.
Da o duplo caminho: realizar concre-
tamente e por meio da ao direta,
ao mesmo tempo em que se organi-
za a luta poltica para a conquista de
direitos. Assim, gostaria de perguntar
at que ponto as polticas compensa-
trias no esto operando com base
em uma solidariedade meramente
caritativa, em vez de operarem com
uma solidariedade democrtica, que
emancipe as pessoas de fato? Que es-
tratgias lhe parecem viveis para que
essas polticas beneficiem esses sujei-
tos, no como sua nica opo, mas
como uma forma de enfrentamento
diante das crescentes desigualdades?
Para Paulo Henrique Martins,
gostaria de parafrasear a pergunta
que ele mesmo formulou no incio de
sua apresentao. Assim, pergunto
como podemos pensar as questes
que voc nos trouxe em relao ao
SUS. Houve um momento em que
voc falou algo sobre no haver sada
para o Brasil sem que se faam articu-
laes em nvel latino-americano, e a
expresso das pessoas na plateia dian-
te desse no ver sada foi de espan-
to e preocupao. Lembrou-me uma
vez em que, numa reunio de um gru-
po de pesquisa, Victor Valla falou que
a pobreza nunca ia acabar: a reao
no rosto das pessoas foi semelhan-
te que eu vi aqui hoje. Eu entendo
que Paulo Henrique aponta para al-
gumas rupturas possveis no sistema,
e gostaria que voc falasse um pouco
mais sobre isso, mas na perspectiva
do SUS.
Nora Garita Parece-me que os
dados nos mostram que nesses
pases de que falvamos, nos quais
mais de 80% das pessoas solucio-
nam seus problemas de sade e de
educao recorrendo a redes in-
formais, comunitrias ou familiares
(e a o peso das mulheres muito
forte), funciona a lgica da ddiva.
Creio que essa mediao conceitual
que Paulo Henrique nos recorda, da
ddiva como lgica de funcionamen-
to, perfeita. ela que tem funcio-
nado, tradicionalmente, criando laos
solidrios os quais tm permitido s
comunidades sobreviverem em con-
dies de muita pobreza e excluso.
O que ocorre com o capitalis-
mo selvagem? medida que ele se
desenvolve, que transforma as suas
lgicas de mercantilizao e de com-
petio, o capitalismo vai rompendo
com a solidariedade, em situaes de
mnima proteo estatal. Creio que
reside a a explicao da violncia na
Amrica Central, mesmo depois dos
acordos de paz firmados nos anos
1980. Agora, porm, as causas da vio-
lncia so outras: h uma ruptura dos
130
laos solidrios, expressa no desapa-
recimento da lgica da ddiva e na
emergncia de uma lgica da compe-
tio. E isso tambm tem relao com
a lgica das mortes das mulheres, dos
femicdios.
Eu no sei se vocs conhecem
aqui no Brasil o caso da cidade
de Jurez, no Mxico. Ainda que
essa cidade esteja situada fora da
Amrica Central, creio que um caso
emblemtico. Em Jurez, h mulheres
assassinadas todos os dias. Trata-se
de um caso extremo, mas eu trouxe
dados que nos permitem dizer que
h hoje, na Amrica Central, ndices
alarmantes de femicdio, e eles nos
permitem considerar esse fenmeno
como um problema de sade pblica.
Convm alertar: se a lgica de
competio se desenvolve dentro
de um sistema patriarcal, essa onda
de violncia contra as mulheres
pode se repetir em qualquer lugar.
No caso extremo de Jurez, ou nos
casos preocupantes de que lhes falei,
em El Salvador e na Guatemala,
observa-se uma lgica patriarcal,
capitalista e plena de violncia, entre
homens. So homens entre homens,
que se vingam em um territrio. E
que territrio esse? o corpo da
mulher. Disputas masculinas sobre
o territrio do corpo das mulheres.
Ento temos uma lgica perversa,
em uma estrutura na qual se observa
a ruptura das relaes de ddiva,
concomitante emergncia de lgicas
de competio selvagem, capitalista,
em que o nico bem que permite
dirimir disputas o corpo da mulher.
Parece-me que esse o ponto de
articulao entre as mudanas nas
lgicas de solidariedade e o aumento
brutal de femicdios.
Por fim, Alda Lacerda me per-
gunta como vou fazer para promover
estudos sobre o tema das redes. De
fato, esse tema me parece muito inte-
ressante. Eu sou diretora de um cen-
tro de pesquisas e estudos da mulher
na Universidade da Costa Rica, e vou
levar para l tudo o que aprendi neste
encontro, especialmente aquilo que
Paulo Henrique tem produzido em
termos de estudos sobre redes so-
ciais. Eu creio que preciso estudar
com uma metodologia participativa,
mas no no sentido tradicional, quan-
do se participa do cotidiano de uma
comunidade e depois o pesquisador
desaparece. Falo de uma lgica par-
ticipativa que aponte para uma pers-
pectiva de transformao, de perma-
nncia, na qual as prprias mulheres
podem estudar as suas prprias redes
a fim de se apropriarem de todo o
processo de reconstruo do tecido
social rompido pelo capitalismo selva-
gem. Para construir, enfim, um mode-
lo capaz de restabelecer os vnculos
tradicionais, esfarrapados pela com-
petio e pela mercantilizao das re-
laes entre as pessoas.
131
Ximena Snchez Quero comear
problematizando a questo referente
diferena de viso em relao ao tema
das dinmicas de incluso/excluso
levantado por Marcelo Arnold
Cathalifaud. Penso que se trata de uma
diferena sutil. Para mim, o tema da
incluso no possui grande relevncia,
pois penso que devemos nos
preocupar com a excluso. Falamos
de incluso porque me parece que no
nos atrevemos a meter a mo no
tema da excluso. Isso ocorreu com
relao ao meu trabalho: em dado
momento me perguntaram por que eu
no falava de incluso. O fato que eu
no vejo porque falar do contrrio. So
conceitos que poderiam inclusive ser
tratados como equivalentes. Parece-
me, no entanto, que a questo central
o tema da excluso, que pode ser
traduzida em indicadores concretos,
pela relao entre vulnerabilidade e
pobreza.
A vulnerabilidade um
conceito muito explicativo, mas que
no chega a tratar em profundidade
o que significa perder todas as suas
condies de direito. J a pobreza
creio que isso no ocorre apenas em
meu pas geralmente tratada do
ponto de vista quantitativo, sem uma
viso qualitativa, e sempre a partir
da diviso entre pobreza relativa
(quem pobre no Chile no pobre
em Calcut) e pobreza absoluta
(ausncia de condies mnimas de
sade, educao, acesso a direitos
etc., conforme as Naes Unidas).
Em torno do conceito de pobreza,
portanto, h uma srie de discusses,
com transformaes constantes: antes
se falava de extrema pobreza, agora
se fala de pobreza dura. Eu diria
que so conceituaes, definies,
que nascem em contextos tericos
diferentes. Como eu opero com
base em dados empricos, no me
preocupo tanto com conceitos, e sim
com processos. No entanto, quero
dizer que gosto muito do conceito de
capitalismo selvagem, porque, afinal
de contas, ele realmente selvagem.
Alda Lacerda tambm pergun-
ta sobre os limites e as possibilidades
das polticas compensatrias, o que se
pode fazer por meio delas. No caso do
meu pas, preciso comear dizendo
que o Chile no realizou uma reforma
tributria que leve as pessoas dos nveis
mais altos da pirmide social a pagarem
os impostos que devem pagar. Hoje,
a classe mdia quem paga a maior
parte dos impostos do pas. Sem essa
reforma tributria, no ser possvel
fazer nenhuma mudana estrutural
mais profunda. Posso dar um exem-
plo: no h ensino superior gratuito
nas universidades pblicas do Chile.
preciso pagar para estudar. Ne-
nhum estudante tem acesso gratuito
a nenhum curso superior. Aqueles
que receberam financiamento preci-
sam quit-lo ao final de seus cursos.
132
A nica possibilidade conseguir uma
bolsa de estudos de alguma organiza-
o. Do contrrio, paga-se, e muito. A
mensalidade de um curso de medici-
na em uma universidade estatal custa
cerca de 250 mil pesos chilenos (cer-
ca de 500 dlares americanos). Alm
disso, as universidades no esto au-
torizadas a permitir que estudantes
de graduao ou de ps-graduao
prestem exames ou faam as suas de-
fesas de tese se estiverem com men-
salidades em atraso. Por isso, a funo
de cobrador parece ter se tornado
uma realidade nas universidades es-
tatais. Estamos vivendo uma situao
dramtica. Atualmente, apenas 20%
do oramento universitrio vem de
repasses do governo; os restantes
80% precisam ser levantados pela co-
brana de mensalidades, ou captando
recursos externos, sobretudo por
meio de projetos de pesquisa. Trata-
se de uma situao muito difcil e no
se sabe por quanto tempo mais ser
possvel suportar.
Em um contexto como este,
as polticas compensatrias ajudam a
diminuir a gravidade das situaes. Se
voltarmos tabela em que se apre-
senta o ndice de Gini (tabela 1),
possvel observar as rendas mone-
tria e subsidiada: a primeira corres-
ponde renda familiar proveniente
de salrios; a segunda, aos subsdios
estatais agregados por meio de polti-
cas compensatrias.
Tabela 1. Chile: ndice de Gini
(1994-2009).
Renda
monetria
Renda
subsidiada
1994 0,57 0,55
1996 0,57 0,56
1998 0,58 0,57
2000 0,58 0,58
2003 0,57 0,56
2006 0,53 0,54
2009 0,53 0,55
FONTE: Chile, 2009.
No se pode dizer que esses
investimentos esto diminuindo a de-
sigualdade. Vemos nos dados do ano
de 2009 que o ndice Gini correspon-
dente s rendas monetrias est na
faixa de 0,53, enquanto nas rendas
subsidiadas situa-se na faixa de 0,55.
Como se v, as diferenas em ter-
mos de diminuio da desigualdade
so mnimas. Trata-se de um paliati-
vo, de uma ajuda, mas no se pode
dizer que, com base nisso, ser pos-
svel construir mudanas estruturais.
Reformas estruturais so necessrias,
sobretudo nas formas de tributao.
A respeito disso, o que pro-
pem os pesquisadores que traba-
lham com o tema? Eles afirmam que
preciso investir em polticas pbli-
cas de terceira gerao, construdas
por meio do dilogo, com a partici-
pao direta da populao. O Chile
um pas muito vertical, com forte
133
tradio autoritria, e isso dificulta a
produo de polticas pblicas mais
adequadas cultura e s necessida-
des das pessoas. Neste momento,
estou terminando um projeto com a
minha equipe sobre a elaborao de
um modelo de gesto em sade a fim
de capacitar e preparar os profissio-
nais da rea de sade para que, alm
de simplesmente aplicarem direta-
mente os benefcios, possam tambm
demonstrar, de modo contextual e
integral, de que maneira a aplicao
das polticas de sade e de assistncia
social pode trazer maiores benefcios.
Faz dois anos que estamos envolvidos
com esse projeto, que agora est che-
gando ao fim.
Paulo Henrique Martins Agradeo
a Alda Lacerda por esta chance de
rediscutir algumas das questes
levantadas com base em minha fala.
H vezes em que uma frase mal
colocada pode gerar impresses
diferentes daquilo que gostaramos
de dizer. E esclareo que no se trata
de abandonar o SUS, mas de atualizar
a agenda das lutas coletivas. E essa
atualizao da agenda depende da nossa
capacidade para ampliar a discusso
sobre o processo latino-americano, do
qual fazemos parte. Entender tambm
que alguns processos de ruptura so
mais rpidos e outros mais lentos. O
SUS um processo de ruptura, dentro
da tradio das polticas pblicas no
Brasil, a partir de lutas importantes do
movimento sanitrio. Se pensarmos
no caso da educao, vemos que ela
ainda se divide em um velho modelo,
que separa as polticas pblicas
entre assistencialistas e privatistas.
Ainda h uma viso intervencionista,
assistencialista, que tem como objetivo
salvar os jovens pobres, por meio da
escolarizao. O SUS um passo
frente desse modelo assistencialista
e privatista, no caminho dos direitos
republicanos (participao, acesso
universa, etc.), que so os direitos
da socialdemocracia. Nesse sentido,
o SUS representa o que h de mais
avanado no universo brasileiro das
polticas pblicas, na vanguarda do
nosso processo de democratizao.
O que eu quis mostrar o fato de
que esse processo possui limites
histricos; afinal de contas, o ideal
da socialdemocracia, em um pas
profundamente desigual como o
nosso, tem limites. Como garantir
universalizao quando a diferena de
renda de 1:50?
Ento, temos de atualizar nos-
sa agenda, e isso implica abrir-se
compreenso de outras agendas.
A partir do SUS, fortalecemos uma
agenda republicana, associada so-
cialdemocracia, com suas respectivas
lutas direitos civis, direitos polticos,
direito identidade etc. Mais recen-
temente, a realidade da desigualdade
e da excluso no Brasil tem levado a
134
militncia dos movimentos sociais
compreenso de que a pauta da inclu-
so insuficiente, de que garantir o
reconhecimento de direitos por parte
do Estado muito pouco. No se tra-
ta mais de garantir o acesso universal
proteo social, porque isso no
possvel. As pessoas tm de assumir
responsabilidades nos processos de
gesto da sade nos seus bairros, nos
seus domiclios, porque o sistema no
tem recursos para atender s deman-
das de uma sociedade to desigual,
que no cessa de reproduzir exclu-
ses em nvel local, em um sistema
de recolonizao por meio do consu-
mo e das prticas, pela propaganda. A
luta no pode reduzir-se exigncia
de mais financiamento para a sade,
mais postos de sade, mais remdio
de graa. Isso no resolve, isso no
basta. O problema maior. O siste-
ma de excluso maior. A produo
de excluso e de colonizao maior.
Caberia, ento, avanarmos na
direo de um segundo tipo de direi-
to. como se pudssemos descer de
cima para baixo com relao aos di-
reitos bolivianos: primeiro, o direito
autogesto; segundo, o direito cida-
dania republicana; e terceiro, o direito
ao reconhecimento. Ou seja, garantir
no apenas o direito proteo social,
mas tambm ao mximo de empode-
ramento. As pessoas precisam tomar
responsabilidades, participar, tomar
conscincia de sua posio como su-
jeito social. a dimenso do reco-
nhecimento de que o Axel Honneth
fala, e tambm outras teorias que
apontam nessa mesma direo.
Garantidas essas dimenses
do direito, o prximo passo o
direito vida! Para alm dos direitos
republicanos, da cidadania, da
proteo social, do empoderamento
e do reconhecimento, e da incluso,
preciso reconhecer que a vida
de todos. Viver uma condio
de todos. Isso uma tomada de
conscincia; no se resume a uma lei.
algo que se passa no plano da vida,
quando se toma a conscincia de que
o direito gua, comida, terra e
ao ar so direitos fundamentais de
todo ser vivente. E isso antecede ao
direito de algum se apropriar de
qualquer um desses bens. Isso abre
um questionamento radical sobre a
prpria noo rasa de indicadores
de crescimento econmico e uma
crtica radical colonialidade do
saber e do poder. Ns vivemos
em um modelo colonial, e essa
conscincia em relao ao direito
vida descoloniza o sistema,
destampa o sistema. E a as
prticas vo chegando: as prticas
integrativas, o cuidado do corpo, o
cuidado de si, o cuidado do outro, o
cuidado do sofrimento, o cuidado das
emoes. O sistema se abre para o
direito vida e para as exigncias do
direito vida, que so o acolhimento, o
135
estar junto, os cuidados com o corpo
e com a alma. Com esse movimento,
torna-se possvel ultrapassar o mero
reconhecimento do direito do outro,
o direito de ser includo, considerado,
respeitado, avanando em uma
dimenso que permite o brotar do
amor, da solidariedade, do estar junto,
da alegria da vida na sua plenitude. E
isso, parece-me, o caminho pelo
qual devemos avanar, radicalizando
a luta na direo da biopoltica e do
biopoder: a construo do corpo, da
alma, da sade das pessoas. E essa
radicalizao tambm um processo
de descolonizao.
O SUS, em certa medida,
tambm uma luta pela descolonizao
do sistema oligrquico; ele avanou na
senda dos direitos republicanos, do
direito ao reconhecimento, e entrou
pelo direito vida. Porm, os colegas
bolivianos tm avanado mais rpido.
Eles podem parecer pequenos, mas
tiveram condies de avanar mais
rpido. Noventa por cento da popula-
o de indgenas, mas quando eles
tomaram conscincia dessas questes,
eles foram muito rpido. Ns somos
mais pesados... como a Venezuela,
que tambm tentou romper com es-
sas dinmicas, mas o jogo pesads-
simo, e as foras oligrquicas muito
poderosas. Mesmo assim, uma coisa
gigantesca o que ocorre na Venezue-
la, com mudanas muito importantes
na sade, na educao. Tudo tem de
ser considerado. No se fazem avan-
os de uma vez s. Faz-se aqui e ali. E
ns temos que mapear esses avanos,
para ampliar essas redes. Cada um que
avana na frente abre a rede. E pre-
ciso abrir a rede para incluir os outros
e avanar em conjunto. Avano no se
faz de uma vez s. So vrios nveis de
lutas que vo se sucedendo, at chegar
ao direito vida. Do contrrio, colo-
nizao sobre o sistema.
Plateia 1 Antes de mais nada, eu
gostaria de agradecer aos organiza-
dores do evento. Estou aprendendo
coisas muito importantes, que cer-
tamente vo me ajudar muito. Meu
questionamento dirigido ao Paulo
Henrique Martins, principalmente
por tudo o que ele acabou de dizer
sobre a escola. H uma lgica de tra-
balho que favorece a construo a
que se prope o SUS, com aes vol-
tadas para a produo social da sa-
de, mas eu queria discordar do Paulo
Henrique, dizendo que as dinmicas
de que ele fala no ocorrem apenas
na escola. Elas tambm esto pre-
sentes em nossas unidades de sade.
Ali, ns tambm encontramos uma
cultura avessa construo coleti-
va e tambm pouco afeita defesa
da vida, colocao da vida em pri-
meiro lugar, com respeito ao outro.
No existe essa cultura esse um
processo de construo no qual to-
dos estamos inseridos , ou existe,
136
mas no predominante. E eu acho
importante afirmar isso, pois me pa-
rece que no ajuda muito ficar dizen-
do que os profissionais da educao,
nesse processo articulado de cons-
truo, esto com maior dificuldade
do que os profissionais de sade. O
que estamos vendo na prtica que
no existe muita diferena, e que as
dificuldades esto nos dois campos.
E o que nos ajuda nessa construo
termos metodologias. No me pa-
rece que nos falte desejo, ainda que
seja muito importante falar disso. No
entanto, parece-me que, para alm
disso, preciso construir metodo-
logias de trabalho para a construo
de projetos de trabalho que sejam de
fato participativos, que considerem a
viso de todas as pessoas envolvidas:
trabalhadores da sade e da educa-
o, usurios dos servios de sade,
estudantes, famlias, a comunidade
etc. Todas essas vozes devem ser
efetivamente consideradas e, assim,
construiremos polticas pblicas de
terceira gerao.
Plateia 2 Inicialmente gostaria de
parabenizar e agradecer mesa pela
oportunidade de partilhar com pessoas
cujo pensamento realmente transfor-
ma. uma experincia muito boa po-
der pensar junto com companheiros
da Amrica Latina, com pessoas que
esto vivendo esta mesma realidade.
Ns muitas vezes temos uma apro-
priao da realidade por meio de tex-
tos, mas muito importante quando
pessoas que vivem essas realidades
vm at aqui para dialogar conosco.
Tomando alguns elementos do que
nos foi trazido pelos componentes
da mesa, percebe-se uma contradi-
o entre uma democratizao (ou
algo que ns esperamos que venha
a ser uma democratizao) e os pro-
cessos de estabilizao jurdica. Falo
isso porque Paulo Henrique trouxe o
exemplo da Constituio da Bolvia e
Ximena Snchez nos falou um pouco
sobre o Chile, dizendo que o neoli-
beralismo est constitucionalmente
amarrado em seu pas. Poderamos
talvez trazer o exemplo do Brasil,
quando conseguimos colocar o SUS
na Constituio Federal. Na Bolvia,
porm, ao menos mais recentemen-
te, parece que se conseguiu uma es-
pcie de estabilizao jurdica em tor-
no de alguns anseios sociais.
Eu estou colocando isso como
uma contradio, porque o direito
parece algo distante, feito por tc-
nicos, dissociado da poltica, mas
justamente pela linguagem do direi-
to que se expressam as opes pol-
ticas. Podemos pensar nos prprios
clssicos da sociologia: Weber, ao
analisar o surgimento do capitalismo
na Inglaterra, nos diz que a raciona-
lizao do direito possibilitou o de-
senvolvimento pleno do capitalismo
naquele momento.
137
O direito muito fortemente
marcado por essa ligao com uma
espcie de pensamento do Estado
que no um pensamento, digamos
assim, progressista ou libertador. Ele
muito mais provvel de ter um re-
sultado positivo quando est voltado
para o liberalismo. Por mais que te-
nhamos conseguido inscrever prin-
cpios progressistas na Constituio
Federal, seja ela brasileira ou bolivia-
na, a interpretao desses direitos,
e sua materializao na prtica,
sempre muito mais fcil quando efe-
tuada pela lgica do liberalismo. E eu
acho que isso um dilema, porque
a democratizao exige a constitu-
cionalizao, exige que consigamos
garantir esses direitos. E ao mesmo
tempo, esse direito, na medida em
que ele escrito ou retraduzido,
como diria Bourdieu (2006) , ocor-
re uma espcie de assepsia, que
elimina as questes mais propria-
mente sociais, e o que resta um
direito muito mais voltado dimen-
so liberal.
Nora Garita e Ximena Snchez
falam de seus pases e ficam evidentes
as semelhanas em toda a Amrica
Latina. Parece que houve, para todos
ns, a troca de ditaduras por pro-
messas republicanas, democrticas.
Muitas dessas promessas foram es-
critas constitucionalmente. Cada pas
apresentou um projeto diferenciado.
Eu no sabia, mas pelo que Ximena
relatou, a Constituio do Chile tam-
bm foi refeita. No Brasil, ns tam-
bm passamos por um processo de
reescrita da Constituio. Isso ocor-
reu em diversos pases.
Nora nos diz que foram cin-
quenta anos de violncia na Amrica
Central, e que agora a violncia persiste
de outras formas, no mais relacionada
guerra, mas prpria desigualdade.
Eu acho que isso tambm ocorre no
Brasil, no Chile. As promessas demo-
crticas no se concretizaram. bvio
que a democracia ainda precisa ser
construda, bvio que precisamos
avanar com nossos procedimentos
democrticos, mas a prpria proce-
dimentalizao da democracia acaba
servindo muito mais aos anseios do
capitalismo liberal do que para alguma
espcie de anticapitalismo. No filme
Corporation, h uma entrevista com
um pesquisador do Fraser Institute, na
qual ele diz que ainda existe muito a
ser privatizado. E ele afirma isso como
algo positivo: Ainda existe muito ar,
rio, gua, muitas coisas a serem priva-
tizadas. Eu no sei se podemos rom-
per com isso pela lgica do direito,
posto que justamente o direito que
favorece isso, que garante esse tipo de
pensamento.
Plateia 3 Quero fazer uma pergun-
ta para cada expositor. Para Ximena
Snchez, eu gostaria de replicar a
138
questo formulada por Alda Lacerda
sobre o aborto, e que me parece ter
sido esquecida. Se eu entendi bem,
Ximena nos disse que no ocorrem
abortos no Chile, mas eu tenho a
impresso de que ela quis dizer, na
verdade, que o aborto ilegal. Aqui
no Brasil tambm h essa ilegalida-
de, mas isto no impede que existam
abortos. Imagino que existam abor-
tos clandestinos no Chile, no?
Com Nora Garita, eu gostaria
de voltar ao tema do femicdio, com
base no relato sobre algumas dinmi-
cas de violncia aqui no Brasil. Segun-
do o Instituto Papai, ONG pernam-
bucana que trabalha com questes
de gnero, h um recorte que torna
os homens jovens, negros e pobres
muito mais suscetveis a assassinatos
do que o restante da populao. Dito
de outro modo, se voc for, alm
de homem jovem, tambm negro e
pobre, suas chances de acabar as-
sassinado so muito maiores do que
se voc no reunir essas quatro ca-
ractersticas. Paralelo a isso, pode-se
observar na sociedade brasileira a cir-
culao de discursos que desvalorizam
essas pessoas, e que as posicionam
como perigosas. Em sua fala, no entan-
to, parece-me que ocorre o contrrio
com as mulheres na Amrica Central,
ou seja, h uma grande valorizao
das mulheres. Minha pergunta se
existe alguma dinmica semelhante
em relao s mulheres na Amrica
Central? H um discurso da desvalori-
zao da mulher, ou seria exatamente
o oposto disso?
Ao Paulo Henrique, eu gosta-
ria de dizer que muito inspirador
ouvir sobre o que est acontecendo
na Bolvia. No entanto, eu gostaria
de tomar outra coisa que voc disse,
mais no incio de sua fala, a respeito da
nossa tradio blica na rea da sa-
de, que se expressa no combate ao
mosquito, no enfrentamento ao crack.
Recentemente, uma importante sani-
tarista brasileira disse publicamente,
em conferncia realizada durante o
congresso da Associao Brasileira
de Sade Coletiva (Abrasco), que esta
gesto do Ministrio da Sade pode
entrar para a histria como aquela em
que a noo de sade como direito
foi sepultada, em nome do retorno
de uma noo de sade como vio-
lncia. A dvida que tenho, e sobre a
qual eu gostaria de ouvir o Paulo, se
essa noo de sade como violncia
est mesmo retornando, ou se ela ja-
mais nos abandonou?
Platia 4 Inicialmente eu gostaria
de agradecer Alda Lacerda e a to-
dos os organizadores deste evento,
e aproveito para perguntar ao Paulo
Henrique Martins de que forma ele v
as novas lgicas de desenvolvimento
por meio de arranjos produtivos lo-
cais com essa composio entre Esta-
do e empresas, com o uso da cultura
139
e do ambiente local com base nessa
viso da ddiva. E, outra questo, de
que forma voc v a apropriao pri-
vada dos fatos e acontecimentos, nes-
ta construo da agenda pblica, por
uma imprensa essencialmente privada
nos pases latino-americanos?
Nora Garita Penso que se est intro-
duzindo uma relao muito interessan-
te entre isso que estamos discutindo
e o direito, e eu vou tentar sintetizar
um pouco o que tenho percebido.
Quando falamos de Amrica Latina ou
de regies como a Amrica Central,
h particularidades muito diferentes
entre cada pas. Ento tratamos de
buscar pontos comuns, para estabe-
lecermos algum tipo de comparao,
sem jamais esquecer os limites entre
o que pode ser compartilhado e o que
particular. Nesse sentido, trato de
fazer uma generalizao para rela-
cionar o direito. No caso da Amrica
Central, preciso que se comece di-
zendo que a dinmica da guerra trou-
xe efeitos no apenas aos pases nela
envolvidos, mas para toda a regio. E
no exato momento em que a guerra
chega ao fim, chega a democracia e,
junto com ela, o neoliberalismo. E,
justamente nesse momento, emer-
gem novos atores sociais, inditos. As
maiorias emergentes, como alguns
historiadores da Amrica Central as
chamam. So, porm, as maiorias
que j estavam ali, que sempre esti-
veram: sempre houve ndios, sempre
houve mulheres, sempre houve gays,
sempre houve comunidades... E, com
a democracia, essas maiorias emer-
gem, e comeam a lutar por seus di-
reitos particulares, os quais, por cau-
sa do neoliberalismo, os Estados no
se propem, de nenhuma maneira, a
proteger, pois consideram que isso
tudo no passa de empecilho ativi-
dade econmica. Ento, as lutas no
obtm respostas da parte do Estado.
O que tem ocorrido que o direito
se modifica, criando novos delitos.
E isso no ocorre apenas na Amri-
ca Central. Por exemplo, o modelo
neoextrativista,
2
que corresponde
etapa atual do capitalismo, age com
conscincia de que vai violentar os
direitos das comunidades. H outros
exemplos na Bolvia, mas eu estou
falando do caso da Amrica Central.
No Panam, por exemplo, o artigo 5
da Constituio falava do respeito aos
territrios, s comunidades indgenas,
mas, como o capitalismo quer sempre
mais e mais, h trs anos uma compa-
nhia canadense queria fazer uma mina
a cu aberto em uma comunidade in-
dgena e uma companhia hidroeltrica
queria fazer um projeto tambm em
uma comunidade indgena. E o que o
2
possvel falar de um neoextrativismo,
porque j houve, na histria da Amrica
Latina, um modelo extrativista, que se
manifestou de muitas formas distintas (nas
minas, nas companhias bananeiras etc.).
140
Estado panamenho fez? Sabendo que
para fazer a mina e a hidroeltrica te-
ria de violentar a prpria Constituio
em seu artigo 5, optou pelo caminho
mais simples: reuniram-se todos os
deputados e apagaram o artigo 5! No
caso da Costa Rica, que a demo-
cracia centenria da regio, o que
ocorreu? Quando houve a emergn-
cia de novos atores sociais e de novas
lutas, modificaram-se as leis. Tornou-
se delito, por exemplo, organizar
manifestaes pblicas nos largos co-
nhecidos como rotundas, nas ruas,
porque se diz que elas violam o direi-
to livre circulao dos automveis.
Ou seja, inventa-se um novo delito.
Eu poderia dar vrios exemplos de
como o direito inventa novos delitos.
Fala-se disso em toda a Amrica La-
tina: a criminalizao dos protestos e
dos movimentos sociais. Foi assim no
Peru, com o movimento de luta pela
gua, e assim em todas as comuni-
dades indgenas de toda a Amrica
Latina. A sim parece que temos um
ponto em comum: o direito se alastra
e cria delitos, e os inventa para ajudar
s demandas do capitalismo.
Tambm gostaria de dizer que
me chocou profundamente esse rela-
to sobre as mortes de jovens negros.
Eu no conhecia essa realidade e isso
realmente me comove. No caso da
Costa Rica, o que eu conheo sobre
a morte de jovens do sexo masculino,
com idades entre 15 e 20 anos, so as
mortes sociais. Meu pas tem uma
esperana de vida muito alta em re-
lao Amrica Latina, que poderia
ser ainda mais alta se no existissem
essas mortes de homens jovens, com
15 a 20 anos de idade, que morrem
por causa do abuso de lcool e de
outras drogas, em acidentes de au-
tomveis, em choques de masculini-
dades violentas. Ou seja, so mortes
socialmente construdas. Eu nada sei
do caso brasileiro, e me interessa
muito. E acho que podemos concluir
que parte do estudo da colonialida-
de da vida estudar a lgica dessas
mortes. Poderamos fazer um projeto
para toda a Amrica Latina que pro-
picie uma anlise sociolgica dessas
mortes em jovens.
Ximena Snchez De fato, eu ha-
via esquecido a pergunta feita por
Alda Lacerda. No Chile, o aborto
penalizado e considerado um delito.
Tampouco existe aborto teraputico.
Apenas muito recentemente, depois
de dois ou trs anos de intensas dis-
cusses, que se conseguiu a auto-
rizao para o uso da plula do dia
seguinte, mas esse processo de dis-
cusso tambm gerou muito rudo, e
a deciso terminou suspensa. claro
que existem abortos, mas como
considerado um delito, todas as es-
tatsticas que existem so relativas,
construdas apenas com base nos da-
dos das mulheres que procuram ser-
141
vios de sade por causa de proble-
mas decorrentes de abortos. O Chile
um pas bastante conservador nes-
ses temas, e existe uma srie de orga-
nizaes pr-vida que se dedicam ao
trabalho em torno dele. O que mais
se v no so mulheres se manifes-
tando em defesa da descriminalizao
do aborto, e sim o contrrio. Sempre
que se debate o aborto, ou mesmo o
aborto teraputico, as polmicas so
intensas. Ou seja, estamos falando de
um tema que est muito longe de ser
solucionado.
No que diz respeito questo
levantada sobre o direito, acho que
se trata de um tema absolutamente
conjuntural. Penso que o Chile um
pas bastante especial, para no usar
outra palavra. Ns vivemos um golpe
de Estado, que foi um dos mais terr-
veis da Amrica Latina, em 1973. Em
1980, elabora-se uma Constituio,
aprovada em consulta pblica, ainda
sob os auspcios da ditadura. Essa a
Constituio de 1980, que segue em
vigncia ainda hoje. Somos o nico
pas do mundo que passou de dita-
dura a democracia, sem reformar a
sua Carta. Houve apenas a reforma
de uns poucos artigos, e ainda assim
depois de muitssimas discusses. E
nenhum desses artigos reformados
toca no cerne da questo dos direi-
tos, exceo de um nico caso, o
artigo que dizia que todos os homens
nascem iguais em direitos. Para as or-
ganizaes que trabalham com uma
perspectiva de gnero, era muito im-
portante que o texto fosse modifica-
do, de modo a incluir especificamente
as mulheres. Porm isso era demais
para os honorveis e s depois de
intensa discusso que o texto foi
modificado, e agora est escrito que
todas as pessoas nascem iguais em
direitos.
Existe ainda aquilo que cha-
mamos de leis de amarre, um con-
junto de leis que foram promulgadas
poucos dias antes, e em alguns ca-
sos poucas horas antes, do fim do
regime militar, poucos dias ou pou-
cas horas antes da posse do primeiro
presidente eleito pelo voto direto. E
mais, leis que foram aprovadas com
uma quantidade de votos inferior a
considerada a mnima necessria.
Com a crise pela qual passa o
pas, e com a presso dos movimen-
tos sociais, tem se fortalecido a ideia
de que preciso retomar esse tema,
alm de se realizar uma profunda re-
forma tributria. Candidata nas elei-
es presidenciais que sero realiza-
das no final deste ano, a ex-presidenta
Michelle Bachelet tem defendido a
possibilidade de reformar a Cons-
tituio. Tem se falado, inclusive, e
em diferentes setores, da possibilida-
de de realizao de uma Assembleia
Constituinte. O problema que isso
ser extraordinariamente difcil, pois
quando observamos o governo atual
142
em sua composio, h ministros do
gabinete da Presidncia da Repbli-
ca que aparecem nas fotos dos anos
1980, e que compem o grupo co-
nhecido como os filhos do general.
Enfrenta-se atualmente no Chile um
cenrio difcil, e eu s vezes penso
que talvez esse seja o preo que os
chilenos tm de pagar por transitar da
ditadura para a democracia de uma
maneira no cruenta, mas na forma
de um plebiscito e de uma estrutura
de democratizao.
Paulo Henrique Martins As pergun-
tas colocadas so to amplas que justi-
ficariam uma agenda de discusses s
para elas, o que seria realmente muito
interessante. Mesmo assim, prometo
ser bastante sinttico. Inicialmente,
preciso dizer que o mundo est dividi-
do em foras coloniais e anticoloniais.
Em todos os lugares assim, e no
diferente na Amrica Latina. Mais re-
centemente, no entanto, ns passa-
mos a perceber a emergncia de lutas
coloniais e descoloniais, sendo essas
ltimas as lutas pela desconstruo
articulada dos sistemas de conheci-
mento e de dominao. No basta
ser contra a escravido, mas preci-
so buscar tambm o que est por trs
da escravido, da cultura do consumo,
da estigmatizao da pobreza todas
elas formas de colonialidade. E h mo-
vimentos que lutam contra todas as
formas de colonialidade, todas as suas
expresses. Descolonizar o pensa-
mento: no basta ser contra a pobre-
za; preciso tambm desconstruir o
estigma da pobreza.
No meu entender, o SUS o
espao mais importante numa pers-
pectiva ps-colonial, mas que no
chega ainda a ser descolonial, pois ele
no desconstri os sentidos de colo-
nialidade e convive, inclusive, com
prticas autoritrias, oligrquicas,
com hierarquias cognitivas e morais
que interpelam o funcionamento do
SUS o tempo inteiro. Contudo, ape-
sar da reproduo de mecanismos de
colonialidade, das prticas oligrqui-
cas e assistencialistas, o SUS ainda ,
no Brasil, o espao em que mais se
pensa a democracia e a participao.
Paulo Freire uma figura fundamen-
tal na educao, mas infelizmente,
em Pernambuco, ningum l Paulo
Freire. Ento, quando eu falo de es-
cola, eu no estou falando da escola
em que voc trabalha, mas das esco-
las primrias dos bairros, em que os
professores esto brigando em cada
sala de aula, da autoridade contra as
crianas, demonstrando uma profun-
da dificuldade de sair desse discurso
colonial para entender a produo de
saberes a partir de outras perspecti-
vas que no sejam a mera reproduo
de conhecimento.
Eu quero dizer que existe co-
lonialidade na educao, na sade,
em todos os campos, assim como
143
existem as lutas descoloniais. O que
precisamos fazer uma ruptura epis-
temolgica, avanando na senda da
descolonialidade, rompendo com es-
truturas de dominao e estruturas
de poder. Quando trazemos tona a
questo do direito, ns ainda estamos
dentro da tradio republicana e libe-
ral, com os direitos sociais, a cidada-
nia, mas o pensamento colonial pensa
o direito como poder. Quando se diz
que o Brasil tem de crescer a qualquer
preo, o desenvolvimento colocado
como fetiche, ou seja, o crescimento
econmico mais importante do que
a vida de cada brasileiro. Ento, isso
colocado como um direito, mas no
: no est posto na Constituio. L
est contemplado o direito proprie-
dade privada, mas o que esse direito
est sugerindo que o crescimento
econmico implica a possibilidade de
uma elite econmica se apropriar de
todas as riquezas disponveis. Isso o
que eu chamaria de um direito como
reflexo do sentimento de poder.
E isso que os movimentos
descoloniais mais progressistas, como
o caso boliviano, j entenderam.
Quando tentaram tomar-lhes a gua
e a terra, eles conseguiram enten-
der que estavam tentando tomar de-
les algo vital. E a, deu-se a luta para
estabelecer o dom da vida contra o
antidom. Parece-me que o tema do
direito deve ser pensando por esse
caminho: no em sua forma jurdica,
mas como expresso de um senti-
mento de poder, um sentimento que
se funda em um entendimento teri-
co, em uma compreenso cognitiva,
tica e esttica, acerca do seu lugar
no mundo. Uma questo filosfica,
portanto. Qual o meu lugar no mun-
do? Alis, melhor dizer, qual o nosso
lugar no mundo? Esse entendimento
passa pelos movimentos sociais, pelos
movimentos polticos, e abre a possi-
bilidade de outra compreenso.
A ruptura epistemolgica com
uma forma de realidade fundamen-
tal para o avano dos movimentos co-
letivos, dos movimentos sociais e do
movimento sanitrio. E eu acho que
esse o dilema do SUS: estamos vi-
vendo processos muito fortes de re-
colonizao, especialmente ligados
cultura do consumo, em um processo
apoiado em larga escala pelo movi-
mento sindical.
3
O problema que
esse modelo se esgotou, e a Central
nica dos Trabalhadores (CUT) pode
voltar rua a qualquer momento. E a
preciso sustentar esse modelo, que
a CUT termina ajudando a segurar, o
qual est tirando recursos do posto
de sade e da previdncia social para
sustentar o consumo de automveis e
televisores de 50 polegadas. Ou seja,
3
O sindicalismo possui uma viso bastante
limitada do processo de democratizao: a
viso da fbrica, do contrato salarial. E essa
viso, que muito forte sobretudo no ABC
Paulista, implica reforar a cultura do consu-
mo, pois quanto maior o consumo, maiores
os lucros e maior o salrio.
144
tentando segurar o pacto. E comea a
desorganizar tudo.
Esse mecanismo de colonialida-
de pelo consumo suplanta os antigos
mecanismos de colonialidade pelo
saber e pelo poder. Inclusive ns, a
elite intelectual, fomos muito coloni-
zados por um pensamento eurocn-
trico. Durante muito tempo e ainda
hoje, ns pensamos o Brasil a partir
da utopia da modernidade europeia.
A Europa como o centro do mundo.
E os europeus esto vivendo agora a
desconstruo da Europa. Eu estive
na Frana h um ms participando de
uma discusso sobre indicadores de
riqueza, e nesse momento os france-
ses esto com grandes dificuldades,
dispondo-se inclusive a repensar a
Europa Latina, um projeto j em
curso e que envolve Itlia, Frana,
Espanha e Portugal. A Escandinvia
est fora, porque o sistema de pro-
teo da socialdemocracia funciona
muito bem: metade do salrio de cada
pessoa vai para o governo, e uma bu-
rocracia tica administra tudo para
o bem comum. Ento, esse sistema
est protegido, enquanto a periferia
da Europa est quebrando. Ou seja,
a Europa no mais modelo para nin-
gum. A China avana com seu outro
modelo, e por a vamos.
A Amrica Latina possui uma
tradio de lutas anti-imperialistas e
independentistas muito forte. esse
o referencial que os movimentos so-
ciais e que a esquerda tm hoje, com
base no qual podem reforar-se as
lutas internas na direo de um salto
epistemolgico, avanando na desco-
lonialidade das prticas. No caso bra-
sileiro, talvez o movimento sanitrio
seja um dos principais movimentos,
um dos mais organizados. Parece-me
que temos a uma agenda importan-
tssima, porque os mecanismos de
colonialidade expressam-se em todos
os lugares. E por isso que eu digo:
no possvel romper com isso me-
diante aes e conhecimentos limita-
dos apenas ao Brasil, porque o Estado
brasileiro tem exercido um discurso
de colonizao. E como romper com
esse discurso por dentro de uma l-
gica colonial, por dentro da colnia?
preciso buscar outros saberes, outras
experincias, outras alianas, abrir-se
a outras compreenses, outras prti-
cas, outros direitos (o que no exclui,
claro, os direitos republicanos, uma
nova Constituio, como no caso da
Bolvia). preciso lutar pela liberao
das prticas, pela liberao da consci-
ncia da vida, porque o meu direito
liberdade poltica, greve, a um bom
salrio s surge quando eu me sinto
no mundo como um ser humano, com
o meu potencial de criatividade e de
fora como ser humano. Viver o po-
der que todos ns temos e do qual no
podemos abrir mo, porque a base
de tudo. Da se constroem todos os
direitos de celebrao da vida humana.
145
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Parte III
Construo do Direito e
Sociabilidades em Sade
Ciencias sociales y ciencias de la salud
articuladas por el pathos: pasiones y
padecimientos
*
Gabriel Restrepo
Agradezco en el alma la invitacin para redactar ste artculo que con-
grega en el tema de la salud a la sociologa de Amrica Ladina, como llamo a nues-
tra regin,
1
en vsperas y como un escaln hacia el XXIX Congreso Latinoameri-
cano de Sociologa, que se realizar en Santiago de Chile, del 29 de septiembre al
4 de octubre, con el tema: Crisis y Emergencias Sociales en Amrica Latina.
Y entrecomillo este calificativo, en el alma, porque para m, en tanto
pueda encerrarme en esa palabra tan intangible, el alma, por supuesto un
alma en un cuerpo o quin sabe si muchas almas en muchos cuerpos, la
invitacin a este Banquete (La Jornada Internacional Pr-ALAS Salud), y escojo
la palabra banquete con toda intencin,
2
es una extraordinaria oportunidad
para poner a prueba y enriquecer la teora dramtica de la sociedad que he
venido elaborando desde hace mucho tiempo y de la cual soy, valga la irona, el
nico portavoz, y por una razn fundamental: si ya se reconoce la dificultad de
crear teora cuando la destinacin presupuestaria de nuestros Estados a la cien-
cia y a la tecnologa es algo as como el error estadstico del error estadstico,
la dificultad se eleva a no s qu potencia cuando se elabora en los mrgenes
1
Rescato el concepto polivalente del ladino del siglo XIII de raigambre ibrica con impronta
sefarad y pensado como un ser entre distintas fronteras culturales para tres acepciones: en el
orden sensitivo, el ladino es mimtico; en el orden intelectivo, es astuto, incluso traidor como
se significa en Mxico; en el orden racional, es un traductor mltiple guiado por la sabidura,
pngase por caso la figura de Melquades en Cien Aos de Soledad. Amrica Ladina transita en
forma lenta del primero al tercer nivel.
2
Me adelanto a indicar que la alusin al simposio como Banquete remite al libro con el mismo
nombre de Platn y en particular al discurso de Diotima en torno al amor, ya que en mi visin, la
concepcin de la salud estar anclada en una suerte de eros sophia, es decir: amor al saber me-
diante el saber del amor o, en trminos ms generales, en una teora compleja de las pasiones,
concepcin que remite a la Alquimia, por ejemplo a Paracelso, entre muchsimos otros, y aqu
como transformacin de pasiones negativas en pasiones creativas.
*
Sntesis del ensayo titulado La salud pblica como pathos: conjeturas, paradojas, aporas y
musements desde una teora dramtica de la sociedad escrito para la Jornada Internacional
Pre-ALAS Salud.
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Gabriel Restrepo
de los mrgenes e incluso, en esa condicin fantasmal de aquel que parece a
veces radicarse en esa penumbra de la paradoja de Russell: el conjunto de los
no conjuntos o, para expresarlo con la apora de Edgar Morin: pertenecer a
lo que no se pertenece, y no pertenecer a lo que se pertenece (Morin, 1995),
condicin ancestral del meteco.
Quiero aclarar el concepto metafsico de alma para situarla mejor a
ras de piso y de paso para situar en este horizonte llano y ontolgico el nexo
preciso entre ciencias sociales y ciencias de la salud. Debe traducirse este con-
cepto teolgico y metafsico, el alma, por el palimpsesto de significados que
organizan las significaciones o sentidos de un individuo y al que denominar
sema encarnado en un soma o cuerpo, por supuesto con la posibilidad de que el
sema se refiera incluso no solo al cuerpo real de un individuo, sino por ejemplo
a un cuerpo ficticio o fantasmal superpuesto de modo imaginario al real, pero
tambin a otras alternativas extremas como la de que el sema del individuo se
disuelva de modo psictico en un mundo aleatorio de objetos no aferrados a
un centro de significaciones o esparcidos en los objetos exteriores al individuo.
Se trata, entonces, de una concepcin semntica del individuo, vinculada
de modo estrecho a la inscripcin y constitucin del cuerpo al genoma, pero
ambas afectadas por su experiencia con el mundo. Hablo de palimpsesto porque
este sema, o conjunto de semas, se organiza como aluvin de distintos estratos,
como ocurre en la geologa: arrastra la pre-destinacin del individuo, esto es la
historia mental y real de padres y abuelos, respecto a los cuales es en sema y
soma (lase ADN) siempre un smil dismil de parejas disparejas; se superpone
a ella la destinacin, es decir: el registro de la crianza, el modo como el ser
nudo, desnudo o esttico es convertido en un sujeto moral o tico e introduci-
do en una doble rajadura: certidumbre de divisin sexual y pesadumbre de ser
un ser roto en el tiempo, es decir: destinado a la muerte: si esta concepcin se-
mntica y somtica del individuo irrumpiera en teora y en prctica, las ciencias
de la salud sabran que no slo en el ADN se prefigura el curso de crecimiento
y entropa de un individuo, sino que adems, en la constitucin tica del mismo
se podran vaticinar las fracturas, desarticulaciones, padecimientos del mismo
debidas a intangibles lesiones afectivas y morales: para poner un ejemplo, la
indigencia es inconcebible sin una falla fundamental en la relacin de alimento
por el seno, afecto, estimulacin de la inteligencia y lenguaje. Cada cual, dijo
el poeta Mallarm, encierra un secreto y muchos mueren sin saberlo y ese
secreto, la constitucin psquica, formar el fundamento de un tresillo con la
vida privada o familiar y la vida pblica. El yo es ante todo un Y/O paradjico:
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Ciencias sociales y ciencias de la salud articuladas por el pathos: pasiones y padecimientos
pues por la Y es conjuncin y suma tendiente incluso al infinito, pero por la O
es disyuncin y resta hacia la nada. Un solo solidario alternar desde entonces
la apertura a los otros con la irredimible unicidad.
El siguiente pliego inmenso del palimpsesto es la auto-destinacin en ese
momento de muda fenomenal de la niez a la pubertad y luego de la adoles-
cencia a la primera juventud: en esta etapa tan incomprendida por la tozudez
de la tradicin, los individuos intuyen su propio camino, esbozan un designio al
ensayar en tanteos aquello que los une y los separa de padres y de maestros y
maestras, ejercitan un cuerpo y una mente que cambian tanto en apenas un lus-
tro que en cada da se deja de ser lo que ayer se era y se es muy distinto a aquello
que se ser el da de maana. Incertidumbre, vacilacin, duda, tensin entre el s
mismo y los otros caracterizan a una etapa que por supuesto deja sus cicatrices
en cuerpo y psique, siempre de la mano de esa fuerza que se impone sin que
el individuo sepa de dnde viene y hacia dnde lo lleva: la sexualidad y el amor.
Adviene en tercera escala la madurez: es la larga y seria vida en la lucha
del yo con el mundo librada en los avatares de la tensin entre insistencia (in se
stare, la propulsin o el automatismo del habitus o de la caja negra sellada en la
infancia) y la existencia (ex se stare, el salir de s, que en casos lmites, como en
los artistas, procede muchas veces por ese vacilar en la cuerda floja del abismo
y del lmite por la vida del xtasis, una forma dramtica de rozar lo borderline).
Acompaan los dos grandes maestros, el dolor y el amor. El primero aade,
proporciona energa, fe esperanza. Ambos juegan en la partitura tragicmica
del sujeto en la larga edad madura, pero el ms persistente y puntual es el pa-
thos como dolor porque taja, monda, corta, desilusiona: es como el supremo
negador, Mefistfeles, que a cuentagotas dispone la muerte antes de la muerte
con reiteradas crisis que escenifican el gran dilema de vida y muerte, en tanto
que los padres mueren y los hijos nacen.
La ltima etapa es la recoleccin de todo el palimpsesto de la vida en la
plenitud, cuando el hombre o la mujer declinan y volviendo a su niez con poca
o mucha sabidura, se destinan antes de morir a los otros u otras, familia, ciudad,
comunidad o mundo. Si en la adolescencia el sujeto se procrea a s mismo como
padre y madre de su propio designio intuido, en la plenitud en el estado ms l-
cido el anciano se convierte en una suerte de abuelo de s mismo en su totalidad
y aprende el aprendizaje quizs ms difcil, el de saber morir. Independiente de
los condicionamientos del ADN, la longevidad en muchos casos depender del
modo como el sujeto comprenda y desprenda lo que en l an persiste de los pa-
dres como gift, en la doble acepcin de veneno (en alemn) o de don o remedio
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Gabriel Restrepo
(en ingls): es decir, del modo como haya transformado a lo largo de su vida y en
este pasaje complejo los venenos del pasado en dones de sabidura.
Enfocado a partir de estas premisas, el tema de la salud no podra ser ms
apropiado para la compleja elaboracin conceptual de una teora dramtica de
la sociedad centrada en las pasiones, la cual parte no solo de la proximidad
etimolgica de teora y teatro (theorein) en la condensacin del pathos indivi-
dual y colectivo como un contemplar a fondo, visionar se dira si se admitiera el
neologismo, en todo caso una tendencia a la visin o a la videncia como acto de
razn expandida, mucho ms profundo que el sensitivo ver, o que el intelectivo
mirar: menudo problema, pues para acceder a la videncia de una posible razn
en sabidura y no solo en el agregado de saberes, el propio investigador, en la
etimologa el que indaga los vestigios, debe pasar l mismo por el cedazo de
todos los componentes del Arte Potica de Aristteles, quiere decir: reconocer
al derecho y al revs (reconocer es un palndrome porque se lee igual en los dos
sentidos), es decir: reconocerse en el relegere y en el religere, en la relectura o
inteligencia (intus legere, leer adentro) de su palimpsesto donde se entretejen
como una costura descosida el sema y el soma en la reunin de sus restos
nufragos a la deriva en la derrota de la vida: su ser mineral; su memoria e ins-
cripcin animal encadenada a la cadena trfica; sus mimesis y juegos; sus nudos
dramticos, los cmicos y los trgicos en la composicin no poco involuntaria
e impuesta de sus caracteres en la destinacin de infancia y el modo como ms
all de la auto-destinacin juvenil contienden el yo y el mundo, el Y/O, siempre
partido, conjuncin y disyuncin, como vulgaridad risible si el flanco es cmico
o en la demasa o hybris, en los lapsus, y en esas lecciones encerradas ms en
los fracasos siempre veraces que en los xitos por lo general aduladores, en
suma: el trenzado de demencia y sapiencia, demonio y ngel. Y a partir de all,
sufrir las purgas y catarsis inducidas por los mejores e infaltables maestros: el
puntual dolor y el muchas veces esquivo amor y todo ello para alcanzar lo ms
preciado de la vida: la anagnrisis, la transformacin de sus resentimientos en
reconocimientos y de lo padecido con tanta escoria en destilado de urea sabi-
dura si se alcanza la plenitud.
Ahora bien, si en la indagacin de los vestigios propios el hilo conductor
es el pathos en toda su plenitud como padecimiento, pasin, patologa, pacien-
cia, patetismo y dems, lo mismo ocurre en un plano ms complejo en el exa-
men de la accin social a cualquier nivel: macro, meso, micro, instaurada desde
el nacer social, ms all del ser esttico de la vida nuda receptiva, como ethos
y, por tanto, como pathos desde el neoltico en sus dos primeros milenios, es
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decir, en el intervalo entre 8.500 y 6.500 aos desde ahora. Comprender el
significado no slo mdico, sino social de esta palabra griega, preada, que
abre la semntica de las relaciones entre salud y enfermedad, es casi imposible
sin esa dosis de psicagoga y de parrhesa que el mejor Foucault redescubri
en el mundo griego (Foucault, 2009), olvidada como deca Heidegger del ser
(Heidegger, 1993), a favor del expediente de la pedagoga, en tanto sta ha sido
y ser el oficio de amaestrar ms que a sujetos, a entes abyectos por el hecho
de ser reducidos a punta de imperativo y de disciplina a la condicin de objetos
sin trayecto ni proyecto, uniformes, casi animales o cuando ms esclavos como
la recua familiar del despotes. Empero, esa suerte de adelantado de nuevos
paradigmas, Foucault, jams alcanz el valor de sacarla del museo del logos
para hablar l mismo en clave de parrhesa, cuando a posteriori es patente que
su lcida arqueologa del poder la deriv en primera instancia de su goce con
el sadomasoquismo, comprendiendo el goce como ese vrtigo entre placer y
dolor. Tarea pendiente desde esta Amrica Ladina, como argumentar.
Si apelo al cambio de paradigma de la educacin, de la pedagoga a la psi-
cagoga, en una ponencia en torno a la salud pblica es porque este trnsito es
fundamental, del mismo modo, para modificar el concepto de paciente como
objeto o cuerpo-mquina sin mente e, incluso, en las versiones ms sofistica-
das, la ciberntica de Talcott Parsons y an la de Freud en sus peores versiones
y variaciones (Parsons, 1967), de un cuerpo demente, si se concibe la salud
como desviacin social necesitada del control de en las ciencias de la salud o
de la psiquiatra. Este traslado o traslacin de un sistema social engendrado por
el pathos (acidia, codicia, envidia y dems) inducido de modo sistmico por lo
que Foucault considera como bio-poder, y que por mi parte denomino para-
digma ciberntico imperial, oculta una enfermedad crnica y estructural de las
relaciones sociales: remito al Cuadro conceptual 1 que presenta las polaridades
entre el paradigma ciberntico imperial y el que llamo eco-bio-sfico.
El asunto es que la teora dramtica rompe mediante esta asociacin de
teora y drama, sea tragedia o comedia, el presupuesto de que las acciones
sociales son racionales, uno de los axiomas de Descartes, retomado en los pre-
supuestos del paradigma utilitarista y de sus derivados, sean el positivismo, el
evolucionismo o la economa clsica o neoclsica: remito al Cuadro conceptual
2 que ofrece un marco conceptual de la teora dramtica de la sociedad.
Esta ruptura tan elemental que parecera una operacin muy simple y
que asombra no poco al mismo investigador por lo casi trivial, empero no lo
es, quizs no sera posible en otro lugar que no fuera excntrico al denominado
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Gabriel Restrepo
mundo occidental, por supuesto con no pocas y muy brillantes excepciones
en el pensamiento del hemisferio norte. Pero Amrica Ladina es limo fecundo
para el giro de una apariencia racional del obrar hacia un modelo de pasiones
porque, en primer lugar, en las condiciones dramticas del devenir de los pue-
blos mundos durante cinco siglos el sufrimiento, el pathos aparece con patente
evidencia antes que el entendimiento o la razn.
No es posible la plena ruptura en el hemisferio norte, por lo general,
porque el pensamiento se contrajo en el logos de raigambre y de filiacin car-
tesiana/ newtoniana, utilitarista/ economista de corte clsico o neo-clsico/
positivista/evolucionista/tecnocrtico/ instrumental/ estructural/sistmico/
ciberntico y an en el plano de la filosofa analtica y ha cortado el entronque
de este logos examinado de modo tan intenso por la hermenutica a veces has-
ta ciertas saciedades inanes; el logos se fecunda en cambio en Amrica ladina
con el eidolon (el simulacro, la imagen, el teatro, en el cual cabe por ejemplo la
existencia barroca y por lo dems la hipocresa
3
), el eidos (los arquetipos, los
mitos, los universales, como en Borges), con la phon (la oralidad, tan exube-
rante en la regin), con el anthropos (el homo/femina sapiens/demens configurado
entre nosotros en la matriz de pueblos-mundos), el zo (los animales), el bios
(la naturaleza orgnica, tan megadiversa en Amrica Ladina) y la physis (la na-
turaleza inanimada, tan fragosa en la regin). En cambio el logos del hemisferio
norte ha descuajado el nexo sema/soma, significaciones y cuerpo,
4
adems de
perder la fluidez en la articulacin de las ciencias, las ciencias sociales, las letras
y las artes, la tica, la esttica y la espiritualidad, debido a su excesiva concen-
tracin en la utilidad tecnolgica y en la exterioridad aloptica.
Que sea posible en Amrica Ladina todava requiere de muchsimos
rodeos y explicaciones, adems del mero sufrimiento. La primera, el pensar
de la regin ha sido eclctico, en el sentido originario de la palabra eclctico,
que se compone del prefijo ek, desde, afuera de, y el verbo legein, de donde
viene el logos, pero en este caso un logos visto desde la tangente y no desde el
centro, un logos que es reunir, recoger, clasificar. Por ende, el concepto de lo
eclctico, ek legein, leer desde afuera, en sentido no peyorativo se aplica a un
pensamiento sinttico e incluso casi sincrtico que escoge desde afuera (Ek) lo
3
La hipocresa es una condicin existencial de Amrica Ladina no slo por retricas arquetpi-
cas, como la de los encomenderos ante la expedicin de las Leyes Nuevas a mediados del siglo
XVI: se obedece, pero no se cumple, sino porque el ser y el estar como lo ha demostrado
Rodolfo Kusch (1999) no coinciden y ms bien se plasman en el desgarramiento indicado por un
retrucano: somos donde no estamos y no estamos donde somos.
4
Zalamea y Restrepo, razn expandida o razn sensible (Zalamea, 2010).
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mejor de lo disponible, pero que adems en Amrica Ladina implica una tercera
dimensin: obrar esta sntesis en funcin de la lectura de una realidad indita
y no poco compleja y fantasmal. Es como si se tratara de una prestidigitacin
o malabarismo de un pensamiento flotante, en el cual la imaginacin ha de
recorrer toda la rosa de los vientos.
As que el pensar el centro desde la periferia, desde el exterior, es de-
cir: el pensamiento ex-orbitante ha permitido no perderse en los ncleos du-
ros de lo que hoy se llama meta-relatos y de aquello que Daniel Bell design
como estilo de pensamiento guiado por la simplicidad compleja, esto es por
oposiciones binarias, por ejemplo: positivismo versus idealismo, sino por otro
que corresponde a la complejidad organizada (Bell, 1973). En otros trminos,
la apropiacin del pensamiento polarizado del hemisferio norte, metafsico o
inmanente, fue ms dctil, ms sinuosa, ms receptiva a acoger de modo hos-
pitalario el pensamiento contrario y ello en funcin del esfuerzo adicional que
representa no slo traducir, sino trasladar el pensamiento y recrearlo. Orlando
Fals Borda signific ese encuadre como senti-pensamiento.
La razn de esta fecundidad del pensamiento deriva de las tres caracte-
rsticas ms prominentes de nuestra devenir como pueblos mundos: desplaza-
miento, descentramiento y con-fusin entre lo virtual y lo real, caractersticas,
valga aadir, que fueron motivos de nuestros cinco veces cien aos de soledad,
pero que hoy son constitutivas del mundo contemporneo que por ello co-
menz a elaborar la idea de complejidad, entre nosotros ms antigua que el
siglo que lleva de pensarse en el mundo del norte. De modo que hoy asistimos
a lo que hace poco consideraramos como un milagro: que por primera vez no
slo somos contemporneos y no solo coetneos de la contemporaneidad,
sino sus adelantados y por ello estamos en condiciones de ensear lecciones
magistrales e inaugurales al mundo entero, en lo que condenso en un palndro-
mo: otro orto, otro amanecer, ya no en el oro de la piedra convertida en tesoro
del Rey Midas, sino en la piedra filosofal que subyace al mito de Pigmalin.
Los ejemplos seran abundantes, pero pueden anudarse todos al gran
arquetipo del Inca Garcilaso de la Vega. Bastardo de un teniente espaol y de
una indgena de la nobleza cusquea, el Inca, como en toque fiero se nombr
al correr su edad ms que mediana y en medio del trance entre dos mundos,
sigui primero la senda mimtica del padre espaol, pero luego, en la misma
entraa del padre torn a la nostalgia del mundo de la madre expuesta por el
gran James Joyce con un neologismo admirable Garcilasos indian mouther,
significando con el neologismo el regreso a la boca y a la madre, es decir a la
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Gabriel Restrepo
lengua y a la cultura de la madre (Hernndez 1993, p. 183). El punto de infle-
xin, tal como lo demostr el autor citado, fue la traduccin del toscano al
castellano del libro del neo-platnico de Len Hebreo, Dilogos de Amor. De
modo que el pensar surgi en el Inca como una concepcin y un parto al revs
y, en cualquier caso, como un dilogo a mltiples voces, como es hoy el sello de
lo mejor del pensamiento ladinoamericano. Retengo este retorno a la madre,
madre fsica en tanto naturaleza viviente y fuente de vida tal cual la conciben
la mayora de la comunidades indgenas, pero tambin la madre como centro
afectivo que vincula los mundos de la vida, esto es los nacederos de nacin o de
mundo, por sus implicaciones para repensar la salud en los mundos de la vida
como un potenciar la tica del cuidado que la mujer ha acrecido.
Y en una breve arqueo-iloga o genea-iloga
5
de nuestro zurdo pero no
absurdo logos, lo mismo se podra indicar de otro arquetipo de la fecundidad del
brbaro o bizarro mestizaje arcaico, Guamn Poma, de quien hoy se recu-
pera con actualidad extraordinaria el concepto del buen vivir, que retomar
en este ensayo por sus implicaciones para un nuevo enfoque de la atencin
primaria en salud (Quijano, 2012).
Otro tanto se puede descifrar en el gran Faustino Sarmiento, no slo en
el mismo Facundo: Civilizacin y Barbarie (Sarmiento, 1977), en el cual el autor,
declarado positivista a ultranza, empero se deja seducir por las figuras del ba-
queano, del rastreador o del cantor, lo mismo que, luego, en Conflicto y armo-
nas en las razas de las Amricas de 1883, volver a los dejos del romanticismo
aunque se demuestre perplejo e incapaz de pensar una sntesis etnocultural del
ser argentino, a diferencia de un Borges que en clave literaria ensaya trnsitos y
pasajes con mayor gracia y ductilidad entre el compadrito, el orillero y el tango
locales y los grandes mitos, aporas, paradojas y arquetipos universales.
La segunda razn es si se quiere ms sociolgica que cultural, pero es de
una tremenda significacin: buena parte de la esquizofrenia del mundo contem-
porneo consiste en la contraposicin radical entre el mundo del sistema social
globalizado y los infinitos mundos de la vida, que poseen una lgica antpoda y se
oponen de tal modo que el primero se dirige a la entropa, el otro a la creacin
y recreacin de la vida: exponer esta brecha casi insalvable en el actual para-
5
Estas expresiones, arqueo-iloga y genea-iloga, son dos neologismos posibles y plausibles que
retuercen la bsqueda de los arcanos o de los genes siempre guiados por el logos o por los ge-
nes de modo lineal y apolneo, para poner el nfasis ms bien en la investigacin, es decir, en el
rastreo de los vestigios desde un pensamiento lateral, como se dice hoy, pero zurdo, ni recto ni
correcto, es decir: extraer de nuestra apariencia demente, ilgica, o fuera del logos convencio-
nal, aquel daimon o sustrato de la genialidad propia de la locura encerrada en nuestros caminos
en apariencia caticos.
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digma llevara demasiado tiempo, as que remito al Cuadro 3 que presenta las
pautas opuestas de estas dos esferas.
An hay una razn de razones en este poder aparecer de frente a la
pasin, el pathos, en sus distintas formas, sea incendio de guerra o sea llama de
amor viva, sea veneno o sea don, como hilo conductor del pensamiento. Y es
que gracias a que nuestra fundacin como pueblos mundos fue instituida en el
mito platnico del amor, el cantado por la maestra de maestras, la singular ex-
tranjera Diotima de Mantinea, el paradigma cartesiano y utilitarista con todos
sus derivados, de la mecnica clsica al positivismo y de ste a la ciberntica y
a la teora de sistemas enfocada en el control, nunca pudo doblegar el romance
de los mundos de la vida y an estos han inficionado de alguna manera al mundo
del sistema social globalizado.
A partir de estos presupuestos, en este extenso ensayo me dedicar a
tres temas en tres actos, para seguir con la metfora del teatro o del drama,
sagrado y profano, que demostrarn la importancia de una aproximacin al
problema de la salud desde una teora dramtica de la sociedad centrada en
las pasiones. Adems los denomino actos para significar que el pensamiento
puede ser obra, que el logos entre nosotros puede advenir como performance
colectiva o como creacin colectiva, tal cual ha sido el lema y el principio del
grupo de teatro colombiano La Candelaria.
El primer acto, el primer tema, el que exige aproximaciones ms densas,
es el derivado de las anteriores premisas: que la relativa riqueza y autonoma de
los mundos de la vida en Amrica Ladina, respecto al mundo del sistema social
globalizado de la regin puede servir para perfeccionar una mirada diferente
y novedosa al manido cuello de botella de la atencin primaria en salud en los
mundos de la vida campesinos ms refractarios al alcance de la accin repara-
dora del Estado, si a la vez que se pugna por una mayor democracia, se articula
la salud pblica en los niveles raizales y locales a travs del concepto antiguo y
nuevo del buen vivir y, en particular, si se sabe encontrar la articulacin entre
un nuevo sistema de salud pblica y las potencias de los mundos de la vida:
comunidad, solidaridad, tica de la benevolencia y del cuidado, ayuda mutua,
dones, minga y dems.
El segundo acto, o segundo tema, se resumir en pocas pginas, pero
es muy ilustrativo: se trata de examinar a travs de un caso crtico, la Empresa
Prestadora de Salud (EPS), SaludCoop, el significado del cambio de modelo
de salud pblica en Colombia del contenido en la ley 100 de 1993 al ahora
propuesto en el proyecto de ley 210 de 2013 presentado por el gobierno al
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Gabriel Restrepo
Congreso de la Repblica. El fondo del cambio consiste en que la expresin
cannica de Konrad Adenauer, que retoma la experiencia alemana desde Bis-
mark, tanto Estado como sea necesario, tanto mercado como sea posible,
puede interpretarse de modos muy distintos.
El contexto poltico derivado de la Constitucin de 1991, en parte produci-
da como un pacto de paz con movimientos insurgentes reincorporados a la vida
civil, permiti al gobierno concebir una ley como la 100 de 1993 con muchsimo
ms mercado que Estado, no slo por el contexto global de liberalizacin a ul-
tranza, sino porque la ingenuidad y la proveniencia y vocacin de los movimientos
insurgentes reincorporados reduca sus pretensiones al rasero de las prebendas
del gobierno o del Estado, hipnotizados por el fetichismo de la Constitucin de la
que Fernando Lasalle deca en el siglo XIX que es al fin de cuentas unos pedazos
de papel, sin que empero pueda negarse su voluntad de paz.
En cambio, el proyecto de ley 210 de 2013 cambia no poco la ecuacin
hacia el otro polo en el sentido de ms Estado que mercado frmula que por
lo dems admite distintas gamas de blandura o de dureza, sea el populismo ve-
nezolano, sea el cubano, sea el brasileo adaptado a Per o el chileno de corte
tecnocrtico cambio que se explica en buena medida por el contexto de Amrica
Ladina, pero tambin porque ya no es tan pasable una negociacin de paz como
la que se avizora con unos costos mnimos, en especial porque lo que est en
juego es la Colombia profunda, rural y pobre y aunque los movimientos insur-
gentes que han persistido no son de modo estricto portavoces de ella, de todas
formas su nexo territorial y la estructura de sus milicias presentan no poca rai-
gambre all. Y adems, no es de restar importancia al xito del Barak Obama al
pasar la reforma de salud contra la oposicin de los republicanos.
Pero en este trnsito interesa mostrar un caso dramtico, para emplear la
metfora del teatro: la Empresa Prestadora de Salud que mayor cobertura logr
con la Ley 100, SaludCoop, fue una apuesta del movimiento cooperativo, la
mayor apuesta en su historia, por demostrar a Colombia la bondad de sus prin-
cipios y acciones solidarios. Paradoja monumental: el escenario escogido fue el
de un neoliberalismo afiebrado y por ello se podra apostar desde el principio
a que en algn momento emergieran fisuras entre los mximos principios de li-
bertad de mercado, en el ambiente, y los principios cooperativos, jugados en la
arena del automatismo de la oferta y la demanda. Con todo, el crecimiento de
la Empresa Prestadora de Salud con sello cooperativo fue espectacular gracias
a un gerente de un extraordinario talento, de proveniencia de la clase media,
como es por lo dems el origen del cooperativismo. No obstante, fallas propias
159
permitieron que la envidia socialmente organizada, esa pasin tan primordial
en Amrica Latina, transformara pecados veniales por mediacin de la prensa
o del poder meditico en la fabricacin de un chivo expiatorio para ocultar la
crisis del modelo de salud, pero tambin el uso de ese imaginario envenenado
como una suerte de caballito de Troya para hacer pasable el nuevo modelo
ms estatal cuando el neoliberal mostr su agotamiento. Por ser una empresa
disidente y diferente del modelo capitalista convencional, se prestaba adems
de su ingenuidad para que sirviera de inocente cordero de sacrificio. Es, si se
quiere, un caso que muestra de qu modo en la salud, que tiene que ver con el
pathos colectivo, se juega algo tan antiguo como un Edipo a quien se atribuye
por sus faltas la propagacin de una pandemia,
6
all la peste, aqu la encarnacin
de una enfermedad social en tanto supuesta corrupcin.
Pero la conclusin principal del segundo acto se enfoca en otra direccin:
interroga la frmula cannica que dice: tanto Estado como sea necesario, tanto
mercado como sea posible. Las variaciones de la misma hasta el momento se
han reducido a la polaridad que delega acciones reparadoras al mercado, o de
otras que la encargan al Estado, por ejemplo, las misiones de salud en Venezuela.
Sin embargo, la frmula cojea en cualquier caso porque le faltan a la mesa, y
ello para que sea redonda, dos patas: tanto Estado como sea necesario, tanto
mercado como sea posible, pero ambos, Estado y mercado al servicio de dos
principios de principios: la nacin y la sociedad civil, la primera encarnada en
los municipios que sirven como eje a los mundos de la vida, la segunda como
personera del alma de un Estado a travs del poder tico independiente tanto
del mercado como del Estado, enriquecido con la mayor personera del poder
acadmico. Pero para que sea precisa la frmula es preciso indicar que los
mundos de la vida y la nacin se condensan en una palabra: comunidades loca-
6
Algo para indagar con ms paciencia es la razn por la cual la palabra pandemia, un concepto
que en s es neutro, ya que significa en estricto sentido: todo (pan) el pueblo (demos), es decir lo
que afecta a todo el pueblo, se convirti en negativo, casi lo mismo que ocurre con el concepto
de epidemia, que en su acepcin original es lo que est sobre (epi) el pueblo (demos): en uno y
otro caso es como si lo relativo al pueblo como un todo visto desde la medicina fuera no lo que
lo afecta como salud o remedio, sino lo que lo infecta o envenena: tema divertido y algo ms que
eso para una teora dramtica de la sociedad que podra cotejarse con el famoso dicho periods-
tico: si un perro muerde a un hombre no es noticia, pero si un hombre muerde a un perro, s lo
es. En otros trminos: a las ciencias de la salud no le interesara en el fondo el estado saludable
de la poblacin, por ejemplo las bellas pandemias y epidemias de la paz y de las fiestas o de la
felicidad, sino aquellas afecciones que producen trauma, lesin o dao. El problema de traducir
de modo unilateral y negativo estos conceptos es que se pierden de vidas los correlatos en el
concepto ms amplio de pharmacon como aquello que puede producir veneno o enfermedad
(Gift en alemn) y aquello que ocurre como don (gift en ingls) de sanacin. Para etimologas
griegas, vase el excelente libro de Barajas, 1984.
160
Gabriel Restrepo
les y estas han de ser repensadas en funcin del concepto del buen vivir. Y en
cuanto a la sociedad civil, sta ha de ocupar el papel que usurpa la prensa o el
poder meditico, para asumirse como poder tico y an como encarnacin de
la dimensin sagrada de la espiritualidad del pueblo.
El tercer acto o el tercer tema ser tratado de modo breve, aunque sera
el tpico ms apreciado por m. Es la consideracin de que el paradigma utilita-
rista vigente llega a aquel lmite sealado ms por Freud que por la dialctica de
Marx: el que fracasa al triunfar, puesto que la enorme e innegable expansin de
la riqueza movida por el egosmo calculador, al cabo produce la negacin de sus
propios principios (la mxima felicidad para el mayor nmero la mayor riqueza de
la supuesta common wealth) y an ms: una inatajable entropa, la cual puede leer-
se como pasiones incubadas por el encuadre de la accin, lo mismo que un gran
desgaste de energa individual y colectiva que por ejemplo puede centrarse en
la pandemia ms grave que ya es una realidad silenciosa: la depresin, adems
de afectar con sus presupuestos la misma habitabilidad de las especies en la
tierra. Un mundo que produce los ms sofisticados bienes o productos,
empero no ha sido capaz de producir el ms elemental: el sentido de la vida.
En medio de la riqueza aparece entonces esa enorme pobreza de la desolacin
de la vida, aunada a la miseria de multitudes.
Una propuesta audaz, atrevida, excntrica se formula para hallar una
salida al impase global, un pasaje, passover, que sin destruir del todo el para-
digma vigente, conserve lo mejor de l, pero en clave de aufheben (superar
conservando) lo subordine a un paradigma emergente que pueda surgir y ganar
en celeridad si encuentra una puerta, slo una puerta precisa para el pasaje.
Si se quiere, es hallar como indicaba el mismo Hegel, la rosa de la razn en la
razn de la cruz o encrucijada del presente. Ese paso no pasa por la salud, por
lo menos si se la entiende de modo estrecho, pero s por la educacin, pero
bajo presupuestos inditos del todo: una en clave de sabidura que sirva como
cura casi que homeoptica (segn el concepto antiguo, no el moderno) del
pathos sistmico e individual. Se parte, por supuesto, de que salud y educacin
se fecundan de modo recproco, ms all de las externalidades que todos los
economistas sealan.
La idea, acariciada por m desde hace muchsimo ms de veinte aos,
consiste en consolidar una nueva educacin basada en la creatividad y en el
principio de sabidura como cuarto poder pblico: no soy original, puesto que
fue Simn Bolvar, inspirado en el numen del maestro de maestros, don Simn
Rodrguez, quien la formulara en la ms csmica oracin del libertador, en la
161
instalacin de esa casa en el aire, como en el vallenato adaluz (te voy a hacer
una casa en el aire, solamente para que vivas t) que fueron los Estados he-
chizos, es decir, entonces ficticios porque hasta entonces slo haba nacin:
ello ocurri en la soledad selvtica de la desembocadura del ro Orinoco en
Angostura, el 15 de febrero de 1819, un poco menos de seis meses antes de la
primera batalla decisiva para la liberacin del dominio espaol, la de Boyac:
no haba ms Estado all que el sueo, pura imaginacin. El Estado en nuestra
historia como pueblos mundos es un advenedizo y a veces un bastardo frente
a la nica revolucin permanente y duradera de la Amrica Ladina, la de las
mujeres que crearon nacin en la gesta de la gestacin. El Estado, los Estados,
cualquiera sea su signo, no han sido merecedores de esa sustancia y energa
que en tanto nacederos y nacin lo han configurado.
Repito: aquel discurso fue pronunciado en la lejana de Angostura el 15
de febrero de 1819, poco menos de seis meses antes de la primera batalla exi-
tosa en consolidar el camino libertario, la de Boyac. Pero segn mi hiptesis, la
grandiosa idea, que hubiera correspondido de hacerse a un estribillo de Simn
Rodrguez: o inventamos o erramos, qued congelada en el Pramo de Pisba,
es decir: en el paso de la Cordillera Oriental que llevara a la victoria de Boyac:
pues los automatismos militares y los envanecimientos criollos olvidaron fundar
los Estados en el carril principal de la educacin.
Por qu razn, pregunto, el manejo de la educacin es prerrogativa de
los gobiernos? Son los gobiernos los mejores pedagogos? Son expertos en los
procesos de aprendizaje y de enseanza? No es la educacin, otra educacin,
por supuesto, la que podra colmar el abismo de la falta de sentido en un mun-
do abundante en exterioridades, en extremo rico en la superficie, pero pobre
en interioridad y en sabidura, carente de inteligencia en el sentido etimolgico
de la expresin, intus legere, leer adentro? Y no subsiste la pobreza material
del mismo modo por una incapacidad radical para descifrar a los otros y otras
y para salir del egosmo y de la condicin de sonambulismo reforzada por el
ahogo colectivo y al modo de Narciso en la superficie blanda del plasma?
Un tanto anarquista, la propuesta consiste en quitarle al gobierno el ma-
nejo de la educacin y vista as, sin ms, sera celebrada como esa destruccin
del Estado con la que soaran los marxismos ms radicales. Pero solo se trata
en apariencia de ello, puesto que el asunto consiste en la transferencia del
poder acadmico del gobierno a un poder pblico independiente e interdepen-
diente, en el cual converjan el Estado, todo el Estado y no solo el gobierno, en
un 50% y la sociedad civil, toda la sociedad civil, en otro 50%. Dicho poder
162
Gabriel Restrepo
debera ser auto-constituyente y auto-instituyente, configurado como quera
Simn Bolvar como Aerpago que encarnara el poder tico de un Estado na-
cional. Por encomendar parte importante de la tarea a la sociedad civil, la pro-
puesta es liberal. Pero tambin es conservadora, porque despierta una idea
congelada pero preciosa de nuestra ms entraable tradicin. Y para asom-
bro de quien la ha formulado, yo, en la oquedad de las noches, la propuesta es
neoliberal, porque implica que en un determinado momento la sociedad entera
expida acciones bicentenarias por el cambio y la paz a travs de la educacin
que, manejadas por el sector financiero, capitalicen en forma extraordinaria en
un fondo de capital enorme las sumas que requerir refundar las naciones en la
educacin. Pero el fondo de la propuesta es comunitarista y comunal: pues la
idea consiste en lo fundamental en que ese patrimonio extraordinario se irrigue
en los municipios y en los mundos de la vida para habilitarlos como gora y min-
ga. Despus la sociedad misma hallar las formas de devenir, pero partiendo de
una premisa: la habilitacin de cada sujeto como un ciudadano y conciudadano.
Vislumbro posibilidades de realizar desde arriba dicha propuesta. Si
me engao, el acto concluir, el tercer acto, con una peregrinacin que yo
hara, a mis 71 aos, a pie, con solo bastn y sandalias, de escuela en escuela y
de pueblo en pueblo dentro de cuatro aos para volver el 15 de enero de 2019,
cuando se cumplan los dos siglos del discurso, con la utopa de Bolvar descon-
gelada de su paso por los nevados de la historia y por los fuegos de las guerras.
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164
Gabriel Restrepo
Cuadro conceptual 1. Diferencias tpico ideales entre un paradigma
ciberntico imperial y uno eco-bio-sfico.
PARADIGMA
DIMENSIONES
CIBERNTICO
IMPERIAL
ECO-BIO-SFICO
Duracin
y modos
histricos
8.500 aos, desde la
domesticacin local, con
dos grandes pocas de
larga duracin:
1) Soberana antigua,
hacer morir y basada en
dominacin (amoesclavo,
seorsiervo), explotacin
(patrn capitalista
trabajadores/as).
2) Bio-poder emergente
entre el siglo XIX y
XX: dejar hacer, hacer
vivir, pero controlando
la reproduccin de
cuerpos y mentes
mediante sujetamiento.
Insinuada, pero marginal en
las tradiciones mitolgicas,
religiosas, sapienciales,
mistaggicas, chamnicas,
filosficas, romnticas, literarias
y estticas, pero anunciada
con persistencia desde hace
medio siglo y con vocacin
para encaminarse a una nueva
sntesis epistmica y poltica.
Empieza a urgir cuando se
percibe el paso milenario
de la domesticacin local e
incompleta del neoltico por
la no domesticacin del Amo,
a la domesticacin en la casa
global, cuando el xito mismo
del utilitarismo demuestra su
impotencia para dar vida.
Ecuacin general
Transformacin de
energas en informacin
y control.
Transformacin de energas
en sabidura, que es ms que
el saber o la suma de saberes,
as no sean slo los saberes
cientficos, puesto que los
entrelaza con otra tica, otro
derecho, otra religiosidad,
otra esttica, otra concepcin
semntica y lingstica, otros
imaginarios.
Concepcin de la
organizacin
Red, piramidal,
arborescente, jerrquica.
Urdimbre y trama, rizoma,
trenzado, entretejido
Direccin de la
organizacin
Centro que apropia
expropiando.
Centro excntrico, es decir
un centro que se descentra
de modo permanente para
repartirse en la trama y valorar
as lo distinto y distante.
165
Direccin de la
produccin social
Oro apropiado bajo la
lgica de Midas, como
valor de cambio en tanto
expresin de poder.
Oro de sabidura y distribucin
de energa en forma de
educacin bajo la gua de un
principio opuesto al de Midas, el
mito de Pigmalin.
Tipo de discurso
Abstracto, impersonal,
extradiegtico y
omnisciente.
Dectico o narrativo, coloquial,
personal, afectivo, relacionado
con la sapiencia.
Modalidad de
los intercambios
lingsticos
Imperativo, mando,
comando, telecomando.
Pregunta, pensamiento
contextual, o sea ecocultural.
Centro de accin
El mundo del sistema
social globalizado,
es decir: poderes
econmico, poltico,
meditico, acadmico,
tico y religioso.
Los innumerables mundos de la
vida en incontables cronotopos
nacederos de la vida natural,
orgnica y humana.
Modos de
socializacin
Pedagoga como doma
del rebao humano.
Predominio de la
enseanza y reduccin
frecuente a la
instruccin.
Psicagoga
a
y mistagoga.
b
a
Psicagoga quiere decir psique agein, guiar por medio de la consciencia, y su discurso es el de la
parrhesa, palabra que quiere decir verdad, pero no una o una Verdades, sino verdades que son
de vida o muerte, es decir que se formulan desde la experiencia y por tanto desde el pathos vital.
Es un concepto opuesto al de pedagoga (conducir a los nios), o mejor: complementario, pero
de orden superior, creado en Grecia clsica, pero olvidado luego, as como en filosofa segn
Heidegger se olvid la pregunta por el ser. Fue rescatado por Foucault, como se seala en otra
parte de este libro. A diferencia de la pedagoga, donde los sujetos maestro y alumnos se obturan
como sujetos en funcin de un discurso annimo, en la psicagoga la experiencia de los sujetos,
maestro o estudiante, es de primer orden y en la cual muchas veces importan ms los errores, si
se sabe aprender de ellos, que los aciertos.
b
Mistagoga quiere decir mistis agein, guiar a travs de los misterios o del secreto. Reservada a los
grandes mistagogos y a las sectas de lo oculto, en mi concepcin ontolgica y racional quiere decir
tomar el contexto como texto de aprendizaje y de enseanza y considerarlo como un misterio o
como un secreto, es decir: ir ms all de lo que el saber comn sabe sobre ese lugar comn para
descifrarlo en clave de etnopoesa. La fuente de inspiracin para este concepto est en el relato La
carta robada de Edgar Alan Poe, una de cuyas claves radica en que un lugar comn con frecuencia
es el mejor lugar donde se esconden muchos secretos que la vista cotidiana pasa por alto.
166
Gabriel Restrepo
Cuadro conceptual 2. Teora dramticsociedad: visin panormica.
167
Cuadro conceptual 3. Oposiciones tpico ideales entre el mundo del
sistema social globalizado y los mundos de la vida.
CARACTERISTICAS MUNDO DEL SISTEMA
SOCIAL
MUNDOS DE LA
VIDA
Configuracin Sociedad Comunidad
Interacciones sociales Impersonales y annimas Personales o cara a cara
Interacciones
econmicas
Oikos nomos, economa en el
sentido regulacin del mundo
clsico: distribucin de bienes
en el hogar
Crematstica, cuyo
eje dominante es la
especulacin con el
dinero
Estilos de pensamiento Abstracto Contextual o ecolgico
Valoracin de
actividades
Pensamiento Experiencia
Modo de ordenamiento Estructura Communitas
Tipo de expresin Argumentativa impersonal
abstracta
Narrativa y dectica
Modos de expresin Escritura Oralidad y visualidad
primarias
Naturaleza de los
vnculos
Mecnica, compulsiva,
jerrquica.
Orgnica
Facultades humanas
desplegadas
Inteligencia y razn
instrumental, control del
afecto
Sensibilidad y razn,
sent-pensamiento,
sabidura
Formas lingsticas
dominantes
Imperativo, orden. Pregunta, admiracin,
sorpresa, coloquial,
horizontal
Modos de existencia Ser Estar, vivir, convivir,
existir
Tipos de saberes Cientfico-tecnolgicos-
instrumentales
Saberes condensados
como sapiencia y
sabidura
Motivos predominantes Inters Afecto
Modos de organizacin Piramidal, molar,
arborescente, subordinacin
en redes
Horizontal, molecular,
rizomtico, tramas
Tipos de tica tica y justicia abstractas e
impersonales
tica del cuidado y de la
benevolencia
Edad predominante Centrada en el adulto Centrada en todas las
edades
168
Gabriel Restrepo
Orientacin
astronmica
solar lunar
Gnero dominante Hombre con mujeres
subordinadas.
Mujer como centro y
equilibrio relativo de
gnero
Modalidad del ser-vivir Homo Faber Homo-femina ludens
Tiempos y ritmos Lineal, estandarizados Circular (p.e. fiestas),
sorpresivo
Tonalidad de la vida Seria, trgica Leve, cmica, sapiente
Predominio de
relaciones
Competitivas, individualistas Cooperativas, solidarias
Actuacin del individuo Actor Sujeto
Produccin dominante Poder, riqueza, imagen, saber
tecno-cientfico
Vida
Representacin del
cuerpo
Corporacin abstracta, pero
personificada
Cuerpos tangibles
Libido tpica Libido dominandi (afn de
dominar), libido possidendi
(afn de atesorar), libido
figurandi (obsesin por la
proyeccin pblica de la
imagen y del propio discurso),
libido sciendi (pasin por el
saber)
Libido amandi, pasin
por el amor y por la
sabidura de la vida
Rituales de
congregacin
Elitelore, por ejemplo,
Bayreuth como centro
mtico ritual wagneriano,
Gesamtkustwerkspiele, juego
de puesta en escena de todas
las artes en el teatro
Folclore, fiesta, carnaval,
performance de todas
las artes y letras en la
escena de la calles
Estilos de vida Uniformados, reglamentados,
controlados
Cohabitacin,
comensalidad,
sexualidad, convivencia
Metforas del hilado Urdimbre Trama
Dimensin dramtica Tragedia Comedia, Carnaval
a
Arquetipos Quijote, Ayax, Edipo, Creonte Sancho Panza
Pasin Envidia como juego de
suma cero y tragedia de los
comunes
Envidia localizada
pero controlada por
benevolencia
169
Mito de Mitos Midas convierte lo humano
en cosa
Pigmalin convierte la
naturaleza inanimada
en naturaleza viva y en
humanidad
Resolucin frecuente
de la pasin
Tanatos Eros
Tipo de reaccin que
provoca el poder
resistencia Disidencia
Tipos de intercambio
econmico
Intercambio desigual Don, pagamento,
devolucin
Dimensin del
individuo
Actor, vida pblica Persona y sujeto
Tipo de sexualidad Falo-cntrica Coquetera femenina, el
contorno, tal como se
muestra en la filmografa
de Tinto Brass
Divisin por gnero Androcentrada Centrada en la mujer
Expresin flmica Pornografa Erotismo
Posicin extrema
de las parejas en la
representacin de la
industria del sexo
Mujer arrodillada ante el falo Hombre doblegado ante
la coquetera de la mujer
a
Como la elite padece la tragedia de modo excepcional, por ello su gnero dramtico preferido
es la tragedia; como el pueblo vive en tragedia casi durante todo tiempo, por ello mismo prefiere
la comedia.
A (con)formao de trabalhadores tcnicos
em sade nos pases do Mercosul:
construo de novas sociabilidades?
*
Marcela Pronko
Ao longo das ltimas quatro dcadas, Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai,
os quatro pases que deram origem ao Mercado Comum do Sul (Mercosul),
passaram por processos chamados de democratizao, aps longos e cruentos
regimes ditatoriais que desarticularam e sufocaram organizaes e movimentos
populares, os quais incluam, nas suas pautas reivindicatrias, concepes de
educao e de sade universalizantes e, em alguns casos, emancipatrias. A
primavera democrtica que sucedeu a esses regimes, em tempos diferentes e
com diferentes graus de intensidade, recolocou essas concepes e reivindicaes
em novos contextos e sob novas determinaes, definindo novos desafios para
o campo popular.
O processo de neoliberalizao (Harvey, 2005), que se institucionalizou,
no incio da dcada de 1990, como uma proposta de integrao regional for-
temente marcada pelos processos de desregulamentao econmica e libera-
lizao comercial em curso, afetou de maneira particular cada um dos pases
do bloco. As particularidades histricas de cada pas, ao lado das capacidades
especficas de organizao e contestao popular das polticas derivadas do
processo de neoliberalizao, determinaram a reconfigurao do espao pbli-
co de forma mais estreita ou mais ampliada, somando novas particularidades
s assimetrias existentes entre esses pases. Entretanto, o processo de neo-
liberalizao, entendido alm das suas implicaes econmicas, impulsionou
processos de homogeneizao no s das reformas da aparelhagem estatal,
sobretudo no relacionado com as polticas sociais, mas tambm da construo
de novas sociabilidades, traduzidas em formas especficas de ser e estar no
mundo (Martins, 2009).
As polticas de educao e de sade foram particularmente reconfigura-
das nesse contexto, tensionando, de forma contraditria, heranas histricas
*
Agradeo as observaes de Anakeila Stauffer, que colaborou com as reflexes aqui contidas.
172
Marcela Pronko
com receitas homogeneizantes para fazer frente aos desafios da globaliza-
o. Se, nesse quadro, as formas de organizar a educao e a sade nacionais
foram redefinidas, a anlise da formao de uma parcela especfica da fora
de trabalho em sade, a dos trabalhadores tcnicos, pode revelar tenses
e contradies importantes para refletirmos sobre as implicaes concretas
desses processos.
A problemtica da formao dos trabalhadores tcnicos em sade, con-
siderada no mbito dos processos de integrao regional, condensa elementos-
chave no que diz respeito regulao das relaes de trabalho e s polticas de
educao, relacionando-se, diretamente, com os princpios e as caractersticas
das polticas nacionais e regionais de sade. Nesse contexto, as polticas p-
blicas dos pases-membros do Mercosul para a formao de trabalhadores da
sade confrontam-se com as demandas e os entraves, no apenas de cada con-
texto nacional especfico, como tambm do prprio processo de integrao
supranacional. Os diferentes ritmos de avano e as distintas nfases das nego-
ciaes rumo definio de diretrizes polticas comuns em cada uma dessas
reas trabalho, educao e sade colocam exigncias e desafios novos para
se pensarem estratgias regionais sobre o tema.
Como ponto de partida para a discusso e o conhecimento sobre os
trabalhadores tcnicos em sade na regio, constata-se que no h uma defi-
nio unvoca na regio do significado das expresses trabalhadores tcnicos
em sade e profissionais tcnicos em sade. Essa indefinio relaciona-se
no apenas com alguma especificidade que essas denominaes apresentam,
mas se deve, primordialmente, ao fato de que o carter de tcnico e de
profissional est ligado tanto ao desenvolvimento histrico dos sistemas edu-
cacionais nacionais quanto ao aspecto particular que assume, em cada caso, o
trabalho em sade. Mesmo representando a frao mais significativa do pes-
soal envolvido nos servios de sade, verifica-se, entre os pases-membros do
Mercosul, enorme diversidade no que diz respeito a formao, certificao,
regulao e regulamentao do exerccio profissional desses trabalhadores. Da
mesma forma, percebe-se um desconhecimento sobre quem so, o que fazem
e onde esto alocados esses trabalhadores, configurando certa invisibilidade da
categoria (Documento de Manguinhos sobre a Formao de Trabalhadores
Tcnicos em Sade no Mercosul, 2009). Embora sejam trabalhadores que se
encontram em maior nmero nos sistemas de sade e que esto na linha de
frente no atendimento mais direto populao, a falta de reconhecimento pro-
fissional, e seu prprio processo formativo, os torna invisveis.
173
A (con)formao de trabalhadores tcnicos em sade nos pases do Mercosul
Almejando contribuir para a discusso acima delineada, entre maro de
2007 e maio de 2009, a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/
Fiocruz) coordenou a pesquisa A educao profissional em sade no Brasil
e nos pases do Mercosul: perspectivas e limites para a formao integral de
trabalhadores face aos desafios das polticas de sade,
1
com o objetivo de
conhecer e analisar a oferta quantitativa e qualitativa de educao profissional
em sade no Brasil, aproximando-a das caractersticas dessa mesma formao
nos demais pases do Mercosul, em face dos desafios nacionais e internacionais
da gesto do trabalho e da educao em sade, visando subsidiar polticas de
organizao e fortalecimento de sistemas de sade e de cooperao interna-
cional entre os pases do referido bloco sub-regional. As informaes colhidas
e as anlises realizadas permitiram a realizao, na Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio (EPSJV), do Primeiro Seminrio Internacional Formao de
Trabalhadores Tcnicos em Sade no Brasil e no Mercosul, em 2008, durante
o qual foi elaborado e aprovado o Documento de Manguinhos sobre a For-
mao de Trabalhadores Tcnicos em Sade no Mercosul, que constitui um
relevante registro das principais questes abordadas e dos encaminhamentos
necessrios para o tratamento do tema em mbito regional.
2
Dando prosseguimento aos encaminhamentos desse documento,
3
a EPSJV
desenvolveu, entre 2011 e 2013, o projeto de pesquisa intitulado A formao
dos trabalhadores tcnicos em sade no Mercosul: entre os dilemas da livre
circulao de trabalhadores e os desafios da cooperao internacional,
4
com o
objetivo de identificar e analisar a oferta quantitativa e qualitativa de formao
de trabalhadores tcnicos em sade na Argentina, Paraguai e Uruguai, de forma
convergente com os dados e as anlises j produzidas para o Brasil, a fim de
subsidiar polticas de organizao e fortalecimento de sistemas de sade, de
educao e de cooperao internacional entre os pases do referido bloco sub-
regional, garantindo a comparabilidade dos estudos nacionais e respeitando
1
Pesquisa financiada com recursos do CNPq/MS, da prpria EPSJV e do TC-41 (Opas/OMS e
Ministrio da Sade).
2
As contribuies do seminrio internacional, incluindo o Documento de Manguinhos, esto
publicadas em Pronko e Corbo, 2009.
3
Fomentar e desenvolver estudos de abrangncia regional, de carter comparado e preferen-
cialmente interinstitucional que permitam aprofundar o conhecimento sobre as caractersticas
quantitativas e qualitativas da formao dos trabalhadores tcnicos em sade, sua certificao,
a regulao e regulamentao do seu exerccio profissional, sua insero no processo de traba-
lho e no mercado de trabalho, assim como as condies e caractersticas da sua circulao em
mbito nacional e regional. (Pronko e Corbo, 2009, p. 256)
4
Pesquisa financiada com recursos da Opas/MS no mbito do Observatrio dos Trabalhadores
Tcnicos em Sade da EPSJV/Fiocruz, e do TC-41 (Opas/OMS e Ministrio da Sade).
174
Marcela Pronko
as especificidades de cada pas. Tratou-se de uma pesquisa multicntrica, de
carter interinstitucional, desenvolvida por equipes locais, coordenadas por
instituies estratgicas de pesquisa na Argentina (Instituto de Investigacin en
Salud Pblica/Universidad de Buenos Aires), no Paraguai (Instituto Nacional de
Salud/Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social) e no Uruguai (Escuela
Universitaria de Tecnologas Mdicas/Universidad de La Repblica), que
realizaram o levantamento e a anlise das informaes de base nacional sobre
a formao de trabalhadores tcnicos em sade nos respectivos pases, sob
a coordenao geral da equipe da EPSJV, com a finalidade de construir um
diagnstico regional acerca da formao oferecida. No mbito desse projeto,
foi realizado, em novembro de 2012, o II Seminrio Internacional sobre a
Formao dos Trabalhadores Tcnicos em Sade no Mercosul,
5
que aprovou,
por sua vez, o Segundo Documento de Manguinhos sobre a Formao de
Trabalhadores Tcnicos em Sade no Mercosul, atualizando os desafios
regionais especficos, a partir de um balano dos quatro anos decorridos desde
o primeiro documento.
Os resultados preliminares dessas pesquisas constituem o embasamento
emprico para as reflexes apresentadas neste artigo, que assumem, portanto,
tambm, um carter preliminar.
Instituies formadoras: concentrao geogrfica e gesto privada
Ao elaborar um mapa das instituies formadoras de trabalhadores tcni-
cos em sade nos pases que compem o Mercosul, duas tendncias se verificam
de forma clara, embora com diversos graus de aprofundamento: a concentrao
geogrfica da oferta nos grandes centros metropolitanos e a preeminncia da
oferta privada de formao.
Nos quatro pases que fizeram parte da configurao originria do Mercosul,
verifica-se enorme concentrao de instituies formadoras nos grandes centros
metropolitanos nacionais, com particular destaque para as capitais, nos casos
do Uruguai, Paraguai e Argentina, com exceo do Brasil, que concentra suas
instituies na regio Sudeste, rea de maior dinamismo econmico nacional.
Segundo dados coletados pelas duas pesquisas acima mencionadas, no Brasil, em
2007, 75% das instituies de formao de trabalhadores tcnicos em sade se
concentravam nas regies Sul e Sudeste, sendo que s a regio Sudeste concentrava
56% das mesmas. Na Argentina, a regio central do pas concentrava, em 2011,
5
As contribuies do II Seminrio sero divulgadas em Corbo e Stauffer, prelo.
175
64% das instituies formadoras, situando-se 43% do total delas na provncia de
Buenos Aires e na Cidade Autnoma de Buenos Aires. No Uruguai, no mesmo
ano, a quase totalidade da formao era oferecida em Montevidu, sede principal
da Universidade da Repblica, responsvel pela quase totalidade da oferta de
formao para esses trabalhadores. No caso do Paraguai, dados preliminares
de 2010 confirmam a mesma tendncia, verificando-se grande concentrao de
instituies em Assuno e nos estados (departamentos) circundantes.
Embora essa tendncia acompanhe o processo de urbanizao e con-
centrao urbana das populaes nacionais, intensificada sobretudo na segunda
metade do sculo XX, ela reflete tambm profundas desigualdades regionais
no interior de cada pas, marcada, entre outras coisas, pela desigualdade de
distribuio de estabelecimentos de ensino e de cobertura dos sistemas de sa-
de. No Brasil, por exemplo, a correlao entre a proporo de instituies
formadoras e o desenvolvimento do mercado de trabalho em sade bastante
estreita: em 2005, a regio Sudeste detinha 47,2% dos empregos em sade do
pas (Pronko et al., 2011). Se considerarmos esses elementos luz da expanso
do setor privado, tanto na educao quanto na sade, vivenciada de forma dife-
renciada por cada um desses setores dentro de cada pas, novas configuraes
so definidas.
Com exceo do Uruguai, os outros trs pases que conformam o bloco
apresentam clara preeminncia do setor privado na caracterizao da ofer-
ta de formao de trabalhadores tcnicos em sade. Na Argentina, 66% das
instituies formadoras so privadas; no Brasil, esse nmero corresponde a
87%; e, no Paraguai, dados preliminares indicam que em torno de 95% das
instituies de formao tambm so privadas. Os dados levantados mostram
ainda que, nesses trs pases, boa parte das instituies formadoras foi criada
recentemente, com particular destaque para as dcadas de 1990 e 2000. A
proliferao de novas instituies de gesto privada faz parte do movimento de
reforma do Estado impulsionado pelos receiturios governamentais neolibera-
lizantes e do fomento constituio de mercados de formao, que afetaram
particularmente o ensino tcnico, com base em processos de desvinculao
desse ramo do ensino dos sistemas educativos regulares e do ensino superior
na regio, que incidiu de forma varivel sobre cada um dos pases em tela, de
acordo com as tradies nacionais de formao e a capacidade de mobilizao
e resistncia que as populaes desses pases foram capazes de opor a esse
processo. Embora a pesquisa tenha se restringido a observar os processos de
formao dos trabalhadores tcnicos em sade, pode-se afirmar que a cons-
176
Marcela Pronko
tituio de mercados de formao foi correlata extenso de mercados
de sade que se desenvolveram de forma desigual em cada um dos espaos
nacionais, inclusive naqueles onde a definio de sistemas pblicos universais
de sade pautou a atuao dos setores empresariais. Mesmo no Uruguai, onde
a educao pblica constitui uma tradio e uma conquista muito cara ao con-
junto da populao, verifica-se, nos ltimos anos, uma tendncia crescente de
criao de novas instituies formadoras no setor privado, inclusive no nvel
superior de educao.
O fato de a maior parte da formao se desenvolver em instituies pri-
vadas incide de forma direta sobre o tipo de trabalhador a ser formado. Formar
os trabalhadores para o mercado de trabalho tem gerado um retorno a uma
formao mais instrumental, tecnicista, na qual o processo educativo se reduz
aquisio de um conhecimento prtico, adaptando o trabalhador s condies
de sociabilidade capitalista existentes. Nesse sentido, o processo educativo,
orientado pela pedagogia das competncias, deve desenvolver valores como
eficincia e eficcia, organizando as atividades de forma padronizada. A boa
formao compreendida como aquela capaz de formar um trabalhador
polivalente, multiqualificado, apto a lidar com situaes inesperadas, que
saiba trabalhar em equipe (Pronko et al., 2011, p. 143). Apesar do discurso
dito mais socializante visto que o novo trabalhador deve saber trabalhar
com seus pares , a dimenso coletiva esvaziada, pois as relaes de trabalho
se do de forma isolada entre ele e a empresa, sem a mediao e a fora da
organizao coletiva.
O novo trabalhador, do ponto de vista da concepo neoliberal domi-
nante nestes pases, aponta para um sujeito alienado da responsabilidade coletiva,
da compreenso de seu papel social, mas que deve saber desempenhar bem sua
funo de forma individualizada e flexvel. O encurtamento do horizonte dessa
formao aos estritos limites fixados pelo mercado de trabalho constitui, assim,
uma tendncia convergente verificada pelo trabalho de pesquisa.
A definio da oferta de formao: a onipresena do mercado de
trabalho
Nos trs pases que participaram de todas as fases da pesquisa (Brasil,
Argentina e Uruguai), foi indagado aos dirigentes institucionais pertencentes
s instituies tanto pblicas quanto privadas sobre o que define a oferta
de formao, e verificou-se em todos os casos que a oferta se encontra
fortemente estruturada pela demanda e pela lgica do mercado de trabalho.
177
Essa determinao incide tanto na definio dos cursos a serem oferecidos
quanto nas caractersticas do trabalhador a ser formado. No que diz respeito
aos cursos oferecidos, a opo se concentra naquelas habilitaes mais
demandadas pelo mercado de trabalho (particularmente enfermagem) tanto no
setor pblico quanto no privado. Embora a formao de trabalhadores tcnicos
de enfermagem, por exemplo, possa ser explicada pela composio tpica das
equipes de sade, tambm se pode levantar a hiptese de que a preeminncia
dessa formao est associada baixa complexidade tecnolgica do processo
formativo o que implica, para as instituies de formao privadas, menor
custo da formao (ou, em outros termos, maiores possibilidades de lucro).
A lgica do mercado, duplamente representada pelo mercado de forma-
o e pelo mercado de trabalho na definio da oferta de cursos, configura
o descompasso verificado em todos os pases entre a oferta de formao assim
definida e as necessidades dos servios de sade. Entretanto, esse descom-
passo vai muito alm da correlao numrica entre trabalhadores formados
e disponveis. Os dados das pesquisas mostram uma distncia importante das
instituies de formao em relao s polticas de educao e de sade que
balizam o seu funcionamento, restringindo-se ao cumprimento das normas,
sem participao efetiva na definio dos seus contedos. Nessa perspectiva,
em muitos casos, a formao se afasta ou ignora as diretrizes que orientam os
sistemas pblicos de sade, reduzindo o trabalho tcnico ao seu carter mera-
mente instrumental (Segundo Documento de Manguinhos sobre a Formao
de Trabalhadores Tcnicos em Sade no Mercosul, 2012).
As entrevistas realizadas com docentes e dirigentes das instituies
formadoras dos diversos pases revelam alguns exemplos. A insero do fu-
turo trabalhador no sistema de sade e no processo de trabalho encon-
tra-se ausente na maior parte dos documentos pedaggicos e no discurso
dos docentes dessas instituies. Na Argentina e no Brasil, por exemplo, a
existncia de um projeto poltico pedaggico da instituio (ou de um pro-
jeto educativo institucional, de acordo com as denominaes locais) parece
tornar-se relevante somente como requisito formal para o funcionamento
das instituies formadoras. Os prprios docentes e dirigentes dessas ins-
tituies reconhecem a distncia existente entre o que se diz e o que se
faz, indicando aspectos presentes nos documentos, mas ausentes nas pr-
ticas cotidianas de ensino-aprendizagem. Ao mesmo tempo, verifica-se, de
maneira geral em todos os pases, que no h polticas claras de formao
de docentes para a formao de tcnicos. A demanda existente se volta mais
178
Marcela Pronko
para as necessidades tcnicas especficas do que para as dimenses pedag-
gicas do processo de formao.
Tudo isso se traduz, de forma concreta, nas caractersticas do trabalha-
dor a ser formado. Desse ponto de vista, embora parea existir nas instituies
formadoras uma tenso entre formao instrumental e formao integral, re-
lacionada tenso entre teoria e prtica no processo formativo, os mtodos
de ensino-aprendizagem declarados, assim como o perfil do trabalhador em
formao parecem indicar ainda uma concepo de trabalho tcnico em sade,
predominante na regio, muito ligada tcnica e ao fazer, sem apropriao
dos fundamentos cientficos e sociais.
Perfil do trabalhador: a construo de novas sociabilidades?
Historicamente, a formao de trabalhadores tcnicos em sade surge
como necessidade da crescente estruturao dos servios em sade, inician-
do-se como uma formao estreitamente vinculada ao servio e geralmente
realizada nele, sustentada em um alto grau de instrumentalidade (formao
orientada pela demanda, enfatizando o carter tcnico-instrumental, com pou-
ca reflexo pedaggica). A complexidade progressiva do trabalho em sade,
configurado como trabalho heterogneo e hierarquicamente fragmentado,
passa a colocar uma tambm crescente exigncia de escolarizao prvia ou
concomitante ao processo formativo especfico, favorecendo uma integrao
cada vez maior desse tipo de formao com o sistema educativo formal, o
que derivou numa dupla regulao para esses trabalhadores: a regulao da
formao (geralmente assumida pelos ministrios de educao ou instncias
jurisdicionais equivalentes) e a regulao do trabalho (exercida de forma vari-
vel em cada pas pelos ministrios de sade ou instncias jurisdicionais equi-
valentes, pelas corporaes profissionais, segundo hierarquizaes prprias
derivadas da conformao dos processos de trabalho, ou por formas mistas de
regulao). Entretanto, esses mbitos de regulao com lgicas prprias, no
necessariamente convergentes, configuram importantes descompassos entre
formao e processo de trabalho.
Nas ltimas dcadas, cada um desses espaos de regulao que corres-
pondem s polticas pblicas de educao, trabalho e sade foi afetado, de for-
ma particular em cada caso, por amplos processos de desregulamentao que
flexibilizaram a formao, a insero laboral e a prpria natureza da ateno
em sade. s formas historicamente instrumentais de formao de trabalha-
dores tcnicos em sade sobreps-se, contemporaneamente, em um plano
179
mais geral, um encurtamento do horizonte de formao de modo a torn-lo
cada vez mais restrito s necessidades do mercado de trabalho. Assim, uma
nova sociabilidade se cala sobre a anterior, reforando aqueles aspectos que
reduzem a formao do trabalhador tcnico em sade a um saber fazer, po-
rm um saber fazer sem fundamentos cientficos e polticos, que encurtam sua
capacidade de agir e (con)formam esses trabalhadores nos moldes da empre-
gabilidade, do empreendedorismo e da colaborao, como novos valores
ordenadores da sociedade contempornea (Neves, 2005).
Em sntese, que trabalhadores formamos para qual sistema de sade? A
anlise das formas especficas que assume a formao de trabalhadores tc-
nicos em sade nos leva a verificar a existncia de um mercado de formao
adaptado ao setor sade no qual se observa a predominncia de um modelo
baseado na pedagogia das competncias (Ramos, 2006) e voltado para o mer-
cado de trabalho, e que se distancia, assim, de uma perspectiva de formao
integral desses trabalhadores. Nesse lineamento, h o comprometimento de
uma apropriao integral no s das tcnicas necessrias ao trabalho em sade,
apresentadas de forma descolada de seus fundamentos cientficos e sociais,
como tambm o desenvolvimento de um olhar crtico e reflexivo sobre o seu
fazer social, sua insero nos sistemas pblicos de sade, e as determinaes
sociais da sua atuao profissional.
Adicionalmente, verificamos que, de uma maneira geral, esse modelo de
formao se distancia tambm das polticas pblicas de sade na perspectiva
de uma ateno integral, na medida em que uma formao de base instrumen-
tal e pautada no modelo biomdico serve principalmente aos interesses do
modelo hospitalar de ateno, no respondendo s necessidades de sade da
populao em seu conjunto. Alm disso, a anlise indica que a lgica que impe-
ra nas instituies formadoras tanto pblicas quanto privadas predominante-
mente mercadolgica na definio da oferta e do modelo de formao. No s
na formao dos trabalhadores tcnicos em sade, mas tambm nos prprios
servios de sade predomina uma lgica privatizante, que tende a fragmentar,
ao mesmo tempo, a formao do trabalhador e a ateno do usurio.
6
Nesse
sentido, e considerando o panorama atual, podemos afirmar que os desafios
nacionais e internacionais da formao de trabalhadores tcnicos em sade na
perspectiva da educao integral esto longe de ser superados.
Frente a esse panorama, cabe-nos reafirmar, como fizramos no II Semi-
nrio Internacional sobre a Formao dos Trabalhadores Tcnicos em Sade no
6
Compreendido, em muitos casos, como o cliente.
180
Marcela Pronko
Mercosul, a defesa do carter integrado e integral de qualquer projeto pblico
que tenda a articular organicamente a formao de trabalhadores tcnicos em
sade em nvel regional, desde o nvel mdio ao superior de educao, que
incorpore tanto os fundamentos cientfico-sociais da sua atividade quanto os
pressupostos e problemticas que orientam a organizao dos sistemas pbli-
cos de sade da regio (Segundo Documento de Manguinhos sobre a Forma-
o de Trabalhadores Tcnicos em Sade no Mercosul, 2012).
CORBO, Ana Maria; STAUFFER, Anakeila (org.). Os desafios da integrao regional para
os trabalhadores tcnicos em sade. Rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim
Venncio. (No prelo).
DOCUMENTO de Manguinhos sobre a Formao de Trabalhadores Tcnicos em
Sade no Mercosul. In: PRONKO, Marcela; CORBO, Ana Maria (org.) A silhueta do
invisvel: a formao de trabalhadores tcnicos em sade no Mercosul. Rio de Janeiro:
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2009. p. 254-257.
HARVEY, David. O neoliberalismo: histria e implicaes. So Paulo: Loyola, 2008.
MARTINS, Andr Silva. Sociabilidade neoliberal. In: PEREIRA, Isabel Brasil; LIMA, Jlio
Csar Frana (org.). Dicionrio da educao profissional em sade. 2. ed. Rio de Janeiro:
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2009. p. 364-369.
NEVES, Lcia Maria Wanderley (org.). A nova pedagogia da hegemonia: estratgias do
capital para educar o consenso. So Paulo: Xam, 2005.
PRONKO, Marcela (coord.). A formao dos trabalhadores tcnicos em sade no Mercosul:
entre os dilemas da livre circulao de trabalhadores e os desafios da cooperao
internacional. Relatrio de pesquisa. Rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio, 2013. (Mimeo.).
; CORBO, Ana Maria. A silhueta do invisvel: a formao de trabalhadores
tcnicos em sade no Mercosul. Rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim
Venncio, 2009.
et al. A formao de trabalhadores tcnicos em sade no Brasil e no Mercosul.
Rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2011.
RAMOS, Marise. A pedagogia das competncias: autonomia ou adaptao? So Paulo:
Cortez, 2006.
SEGUNDO documento de Manguinhos sobre a formao de trabalhadores tcnicos
em sade no Mercosul. Rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio,
2012. Disponvel em: http://www.epsjv.fiocruz.br/upload/doc/doc_manguinhos_port.
pdf. Acesso em: 23 jul. 2013.
Notas crticas sobre democracia,
socialismo e emancipao
Felipe Machado
O socialismo deve ser visto como parte
de um movimento democrtico que surgiu
muito antes dele, mas que s atravs dele
pode alcanar seu significado pleno.
Ralph Miliband
H mais de duas dcadas tornou-se comum a alegao nos corredores
acadmicos, e em noticirios do mundo todo, de que a humanidade finalmente
chegara ao fim da histria, uma hiprbole, como bem apontou Perry
Anderson (1992, p. 118), para o que seria o fim do socialismo. Com a queda
do muro de Berlim e, logo em seguida, a runa completa da Unio Sovitica,
ficou ento evidente para pessoas de todos os credos polticos, gostassem ou
no, o retumbante fracasso do socialismo e o triunfo irrefragvel do capitalismo
como modelo nico de sociedade a ser seguido, para o bem ou para o mal. Os
mais inconformados acudiriam logo em esclarecer que o fracasso era apenas do
chamado socialismo real e no do verdadeiro socialismo, embora com isso
acabassem realando ainda mais a derrota de seu projeto poltico, que assim,
dito confessadamente, parecia que jamais estivera perto de se consumar, ao
passo que o projeto adversrio, a despeito de suas infindveis crises, s fizera
progredir desde a sua origem.
Obviamente nunca demais chamar a ateno para isto , uma
constatao como essa jamais poderia fazer-se passar por uma crtica sria
ao socialismo sem pagar elevado tributo leviandade, pois, interpretada
assim em sentido normativo, ela sofre de uma grave carncia de perspectiva
histrica; afinal, embora tudo o que existe hoje seja fruto inquestionvel
182
Jos Victor Regadas Luiz Felipe Machado
do passado, nem tudo o que foi possvel no passado existe hoje. As batatas
sempre ficam com os vencedores.
1
Da a necessidade, segundo Walter
Benjamin (1994), de se escovar a histria a contrapelo, a fim de arrancar a
tradio ao conformismo que dela quer se apossar. Se quisermos despertar
no passado a centelha da esperana, devemos comear, pois, por reconhecer
que tambm os mortos no estaro em segurana se o inimigo vencer e
esse inimigo, mais do que nunca, no tem cessado de vencer, a ponto de
qualquer perspectiva de realizao de um projeto revolucionrio parecer
estar infinitamente distante do atual horizonte histrico, da mesma forma
como todo pensamento que tinha por objetivo a sua realizao se encontra
relegado ao mais abissal ostracismo.
Democracia ou revoluo?
O prprio conceito de revoluo, tal como nos habituamos a pensar des-
de a Revoluo Francesa, isto , como uma ao poltica radicalmente transfor-
madora fundada na vontade do povo, aparentemente perdeu muito de seu sen-
tido prtico. Ao menos o que vem sendo alardeado reiteradamente nesses
ltimos tempos, direita e esquerda, e tambm por aqueles que dizem que
pensar em esquerda e direita j no faz o menor sentido (e que nas ltimas d-
cadas formaram uma legio de seguidores). Apenas para nos concentrarmos
em um dos inmeros exemplos disponveis, significativamente proveniente
da tradio do pensamento crtico de esquerda, Jrgen Habermas (1997), ao
discorrer sobre a atualidade da Revoluo Francesa num evento comemora-
tivo de seu bicentenrio, afirma que, dentre as principais dimenses de mu-
dana de mentalidade por ela provocada a saber: 1) de uma nova consci-
ncia do tempo, que se erigira contra a tradio; 2) de um novo conceito de
prtica poltica, fundada no princpio de soberania como autodeterminao
do povo; e 3) de uma nova ideia de legitimidade, baseada no discurso legal
e racional , somente essa ltima, incorporada no Estado democrtico de
direito, teria resistido aps os duzentos anos transcorridos entre a Queda
da Bastilha e a do muro de Berlim. Se a descrio de Habermas, contu-
do, parece ser precisa a possibilidade de transformar o mundo mediante
uma revoluo social parece ser hoje remota , discordamos da perspectiva
1
Meno frase ao vencedor s batatas com que resume toda a sua filosofia, o humanitismo
espcie de pardia do darwinismo social , o personagem Quincas Borbas, dos romances
Memrias pstumas de Brs Cubas e Quincas Borbas, do escritor brasileiro Machado de Assis
(1839-1908).
183
evolutiva quanto ao processo que levou obsolescncia das duas primeiras
dimenses e ao fortalecimento da terceira.
Embora Habermas nitidamente estivesse se referindo ao colapso dos
regimes socialistas ento em pleno curso, ele no aborda essa questo em
termos de um confronto entre socialismo e capitalismo o que talvez o le-
vasse a admitir que, enquanto aquelas duas primeiras dimenses formavam
a principal plataforma de luta pelo socialismo (o que no significa, claro,
que a burguesia no tenha se valido delas com igual ou maior sucesso), essa
ltima constituiu o principal recurso de legitimao poltica do regime capi-
talista (embora, incontestavelmente, todas as grandes conquistas alcanadas
nesse mbito, como o sufrgio universal, sejam resultado da luta, no raro
encarniada, de movimentos operrios e partidos de esquerda). Em vez dis-
so, ele prefere tratar a questo em termos de uma oposio entre um proje-
to de democracia radical (tal como atribui a Marx, a seu ver, de um modo
demasiadamente substancial) e um projeto de democracia procedimental
(como defende na forma de uma ampliao da esfera pblica discursiva),
em que esse ltimo teria superado terminantemente o primeiro. Assim,
onde Marx percebeu o princpio inacabado da emancipao humana (a revo-
luo poltica burguesa), Habermas percebe o primeiro passo de uma longa
revoluo legal e permanente que (no obstante a lastimvel colonizao
dos interesses econmicos sobre o mundo da vida, como ele no se can-
sa de denunciar) no tem cessado de progredir rumo ao aperfeioamento da
democracia. O herdeiro da tradio revolucionria inaugurada em 1789 no
seria mais a revoluo do futuro que deveria originar a sociedade socialis-
ta, mas sim uma verso pasteurizada da prpria revoluo do passado, que
abriu caminho para o desenvolvimento da sociedade capitalista.
O Estado democrtico de direito apresentado, desse modo, como o
nico candidato ainda capaz de reivindicar a herana da grande Revoluo
Francesa no atual momento de desenvolvimento da sociedade capitalista. As
demais dimenses (de ruptura com a tradio e de soberania como autodeter-
minao do povo), por sua vez, estariam significativamente alteradas ou clara-
mente enfraquecidas.
2
Dois sculos aps a deflagrao da Revoluo Francesa,
2
Por um lado, diz Habermas, a prpria noo de ruptura se banalizou ao se perenizar (hoje
ela s encontraria eco no campo da esttica); por outro, a noo de povo e classe como algo
unitrio e homogneo tornou-se obsoleta. O prprio avano do Estado democrtico de direito
teria, de acordo com ele, provocado uma salutar mudana na prpria perspectiva de sobe-
rania popular, vista agora no mais como a produo sublime da interveno teoricamen-
te informada de revolucionrios profissionais, mas como um projeto revolucionrio que
ultrapassa a prpria revoluo (1997, p. 258). Essa ideia seria expressa da seguinte maneira
184
Habermas indica que a sociedade capitalista tornou-se to impermevel a qual-
quer tentativa radical de transformao, que parece preferir, assim, na ausncia
de alternativas concretas de revoluo social, chamar de revolucionrio o pr-
prio desenvolvimento dessa sociedade (ou o que supe que poderia s-lo ide-
almente cidados politicamente ativos e conscientes vivendo num estado de
plena liberdade de expresso em condies sociais isentas de srios problemas
de desigualdade ideal esse que, contraditoriamente, s poderia ser alcanado
fora do paradigma procedimental, que pressupe uma ordem constituda, pela
via de uma ao poltica radical, portadora de um novo poder constituinte). A
soluo formalista-racional encontrada na esfera pblica discursiva em opo-
sio ao concretismo de todo projeto democrtico radical expressaria, nesse
sentido, uma grave relutncia em admitir abertamente o verdadeiro contedo
oculto sob a face progressista do Estado democrtico de direito atual: o fato
de que o capitalismo triunfa quase inabalvel, as good as it gets, de um modo
tal que hoje no restaria muito aos filsofos seno a inglria tarefa de somente
interpretar o mundo, quando h algum tempo atrs talvez lhes fosse ainda per-
mitido tentar transform-lo.
3
Evidentemente, no o caso de se discutir aqui a compreenso de
Habermas acerca do que ele supe (ou prope) que seja um Estado democrtico
de direito baseado no paradigma procedimental, mas sim constatar, a partir de
um dos muitos exemplos possveis, como o debate em torno da democracia,
mesmo num autor to engajado e comprometido com a tradio poltica de
esquerda, no apenas se esquiva de lidar abertamente com a questo do
socialismo, como a descarta de antemo como um projeto poltico superado,
filho renegado da modernidade que somente reconhece como o seu nico
herdeiro o Estado representativo de direto burgus (em sua verso, digamos,
um pouco mais participativa). Acreditamos que o pensamento de Habermas
seja um dos muitos exemplos de como o debate recente acerca da democracia
tem se restringido aos limites do Estado representativo constitucional existente
diga-se, liberal , ainda que a perspectiva seja sempre a de aperfeioamento
por Habermas: O Estado democrtico de direito transforma-se num projeto, resultado e, ao
mesmo tempo, mola de uma racionalizao do mundo da vida, a qual ultrapassa as fronteiras
do poltico. O nico contedo do projeto a institucionalizao progressivamente melhorada
dos processos de formao racional e coletiva da vontade, os quais no podem prejulgar os
objetivos concretos dos participantes (1997, p. 276).
3
Restrio que o prprio Habermas (1989) no v como um problema, como veremos adiante,
mas antes como um bom sinal dos tempos, quando a filosofia no mais se apresenta como uma
indicadora de lugar, tal como na tradio da filosofia da conscincia, mas como uma guardi
de lugar e como intrprete.
185
contnuo da democracia e de expanso dos direitos. Essa perspectiva se apoia
na crena no potencial emancipador de um certo liberalismo tico que,
apostando na liberdade individual, garantida pela via jurdica da igualdade
formal, princpio do Estado de direito moderno, seria capaz de subordinar ou
regular o liberalismo econmico, que pressupe e estimula a desigualdade
entre os indivduos por meio dos mecanismos impessoais do mercado.
O prprio Habermas recomendaria ao socialismo, no mundo contem-
porneo, que se conformasse com o abandono de sua antiga pretenso de se
realizar, para se assumir de vez como um discurso crtico em exlio, isto , um
discurso de carter eminentemente tico, tendo em vista apenas a correo
da atual sociedade. nesse sentido que ele no apenas constata, mas chega
mesmo a celebrar o desgaste do maior patrimnio que a Revoluo Francesa
legou tradio poltica de esquerda: a ideia de democracia radical. Segundo
ele, uma vez que a prpria noo de vontade popular tal como, a seu ver,
definida de forma demasiadamente substantiva pelas vanguardas de esquerda,
como uma figura historicamente privilegiada, dotada de eticidade concreta, e
no como um conjunto de condies necessrias para formas de vida emanci-
padas (Habermas, 1997, p. 265) no estaria mais apta a dar conta da imensa
heterogeneidade das vontades particulares individuais, tambm a ao poltica
dessas vanguardas se veria comprometida, pois no faria mais sentido pensar
em emancipao como uma produo sublime, fruto da interveno teo-
ricamente informada de alguns poucos sujeitos revolucionrios (Habermas,
1997, p. 258). E aqui no parece ser apenas a ao de uma vanguarda poltica
composta por revolucionrios moda dos reis-filsofos de Plato que estaria
em risco. a prpria ideia de revoluo que se v ameaada. O declnio da
filosofia da conscincia (Habermas salva a teoria do conhecimento de Kant,
adequando-a a uma esfera pblica discursiva) corresponderia, assim, pulve-
rizao de toda ao poltica que pressupe uma determinada ideia de verdade
(seja ela expresso da vontade popular, ou do interesse de classe) capaz de
fornecer os meios necessrios subverso da ordem social em sua totalidade.
Resulta da que a noo de uma emancipao geral, sem a qual toda emancipa-
o particular seria parcial ou ilusria, tem sido progressivamente abandonada
junto com a ideia de totalidade, sobretudo a de certa noo de totalidade, cara
tradio marxista que vincula democracia revoluo social.
A separao dessas duas ideias tem sido uma mxima recorrente do
pensamento poltico recente. Franois Furet (2001, p. 122), historiador libe-
ral mais prximo da direita conservadora, comentaria, tambm por ocasio
186
do bicentenrio de 1789, e de modo muito semelhante a Habermas, que o
crepsculo da ideia revolucionria est ligado ao triunfo da ideia democrtica
(2001, p. 122). Parece mais justo e correto, porm, atribuir esse crepsculo da
ideia revolucionria, no exatamente ao triunfo da ideia democrtica, mas
ao triunfo do capitalismo, que, sob a capa democrtica, tem se apresentado
como um sistema imune a revolues. Essa ressalva, no entanto, esvazia-se na
medida em que, para esses autores, o desenvolvimento do capitalismo parece
coincidir em linhas gerais com o prprio avano das instituies democrticas.
Conforme Furet, que mais enftico nesse sentido,
[...] o fim do comunismo, ou o fim de seu poder sobre os es-
pritos, uma outra maneira de dizermos que o capitalismo e
a democracia, as duas figuras-chave da modernidade, foram
e continuam sendo os produtos de uma mesma dinmica.
Aquela que ainda estamos, at mais do que nunca, e em rela-
o qual o sonho de recomear uma nova tabula rasa, para
enfim realizar a histria, aparece doravante como uma iluso
mortal para a liberdade. (2001, p. 140)
Curiosamente, o fim desse sonho de recomear uma nova tabula rasa,
isto , a extino de toda e qualquer hiptese de revoluo, tido como a re-
alizao da maior de todas elas. Se, por um lado, Habermas sugere a perda da
atualidade da Revoluo Francesa no que diz respeito ruptura com a tradio
e ao poltica fundada na autodeterminao do povo, por outro, ele salienta,
como vimos, o vigor da legitimidade racional que faz do Estado democrtico de
direito o nico candidato capaz de suscitar o avano de uma revoluo per-
manente como institucionalizao progressivamente melhorada dos proces-
sos de formao racional e coletiva da vontade, os quais no podem prejulgar
os objetivos concretos dos participantes (1997, p. 276). De acordo com Furet,
por seu turno, o comunismo, uma vez exposto impiedosa sano da reali-
dade, foi forado a reconhecer o carter insupervel da Revoluo Francesa.
Para ele, a verdadeira ruptura, a nica, fundadora do mundo moderno em que
ainda vivemos 1789 e no 1917 (2001, p. 120). Assim, a revoluo est mais
viva que nunca por sua mensagem democrtica, e morta, ao contrrio, como
uma modalidade privilegiada de mudana (2001, p. 117), uma vez que nenhu-
ma das ideias leninistas sobreviveu ao teste da experincia, e a rejeio macia
de que so objeto por parte dos povos no parece seno um retorno puro e
simples aos princpios de 1789 (2001, p. 125).
Em ambas as vises, est descartada a concepo marxista de que a
Revoluo Francesa teria sido apenas o preldio (poltico) de uma revoluo
187
necessria (social). Marx imaginava que a revoluo socialista, embora repleta
de recuos, como se voltasse sempre ao que parecia j resolvido para comear
de novo, chegaria a um ponto tal em que no mais seria possvel qualquer re-
trocesso.
4
O que Habermas e Furet afirmam que essa concepo se tornou
completamente insustentvel. Segundo eles, a derrota do socialismo no final
do sculo passado no deve mais ser percebida como um simples recuo; ela
teria passado por um retrocesso definitivo e, em grande medida, determina-
do desde o incio, no s devido s circunstncias histricas que foraram um
desvio condenvel, porm evitvel, na rota do processo revolucionrio, mas
principalmente por conta das prprias inconsistncias inerentes ao ideal re-
volucionrio socialista. Nisso, alis, os dois no estariam muito distantes de
autores como Isaiah Berlin,
5
Hannah Arendt
6
e Karl Popper,
7
entre outros, para
4
Outros marxistas, como Rosa Luxemburg ou Walter Benjamin, menos otimistas quanto ir-
resistvel e inevitvel marcha do socialismo, mas considerando-o uma sada necessria e funda-
mental para qualquer pretenso emancipatria humana, colocaram a alternativa mais sombria:
socialismo ou barbrie.
5
Isaiah Berlin (2006) atribuiria aos democratas radicais, como Rousseau e seus seguidores, a
frmula paradoxal do despotismo esclarecido, segundo a qual a coero pela razo no seria
coero. Este, diz ele, um dos mais poderosos e perigosos argumentos em toda a histria do
pensamento humano, que, evidente, a grande justificao do despotismo de Estado advoga-
do por Hegel e todos os seus seguidores, de Marx em diante. De Robespierre e Babeuf a Marx e
Sorel, Lenin, Mussolini, Hitler e seus sucessores, este grotesco e arrepiante paradoxo, segundo o
qual se diz ao homem que ser privado de sua liberdade ter uma mais elevada e nobre liberdade,
tem desempenhado um enorme papel nas grandes revolues de nosso tempo. Por sua forma
moderna, o autor de Contrato social certamente pode arrogar-se todo o crdito (2006, p. 143).
6
Hannah Arendt (1968), por sua vez, faz coro a Berlin, quando percebe na dialtica hegelia-
no-marxista entre liberdade poltica e necessidade material provavelmente o mais terrvel
e, humanamente falando [sic!], o mais insuportvel paradoxo em todo corpo do pensamento
moderno (1968, p. 48). Segundo a filsofa, a poltica teria que guardar uma dignidade prpria,
independentemente das questes sociais. Da seu elogio Revoluo Americana em detrimen-
to da Revoluo Francesa. Naquela, o problema enfrentado no seria de carter social, mas,
sobretudo, poltico; no diria respeito estrutura da sociedade, mas forma de governo; seu
precursor no seria Rousseau, mas sim Montesquieu. Essa ltima, por sua vez, teria sido con-
denada ao terror, justamente porque irrompeu sob as circunstncias de pobreza do povo, um
equvoco fatal, quase impossvel de se evitar, dado que todas as tentativas para resolver a
questo social com meios polticos levaram ao terror (1968, p. 89). Para ela, o poder poltico
teria que ser percebido como um fim em si mesmo. Qualquer tentativa de se questionar qual
a sua finalidade no faz muito sentido. A resposta ser ou questionvel capacitar os homens
a viverem juntos ou perigosamente utpica promover a felicidade, ou tornar realidade a
sociedade sem classes ou algum outro ideal no poltico, que se for seriamente tentado s pode
acabar em alguma forma de tirania (2004, p. 128-129).
7
Em seu livro A misria do historicismo, Karl Popper atribui a Marx uma interpretao da histria
mecanicista e determinista, como se ela fosse regida por leis de bronze, mediante as quais,
uma vez desvendadas, seria possvel predizer o futuro o que, para ele, uma contradio em
termos em matria de cincia, uma vez que a razo , em princpio, falvel, e o conhecimento
cientfico, por conseguinte, falsificvel. O dogmatismo que ele atribui a Marx (e no a uma ou
outra corrente no interior do marxismo) levaria os seus seguidores a buscar a verdade frequen-
temente por meios violentos, no por meio do embate de ideias. Assim, o suposto historicismo
de Marx redundaria, uma vez praticado, numa sociedade com fortes caractersticas tribais, uma
188
quem o empreendimento marxista estaria inexoravelmente condenado de-
generao, por conta de sua prpria dinmica. Dessa perspectiva, o movimen-
to revolucionrio socialista teria sido forado a recuar ante a magnitude infinita
de seus prprios objetivos (Marx, 1978, p. 332), no porque seu adversrio
agigantou-se de forma a parecer imbatvel,
8
mas porque ele prprio, ao invs
de cumprir o seu destino de coveiro do capitalismo, como anunciaram Marx e
Engels no Manifesto Comunista, acabou por preparar a prpria sepultura. Da
Furet afirmar que qualquer reforma real do sistema comunista implica em
sua abolio (2001, p. 124), ao contrrio do que ocorreria ao capitalismo, cuja
dinmica essencial estaria inscrita no potencial perene de seu aperfeioamento
progressivo, graas inveno democrtica de que teria sido uma vez proge-
nitor e, da em diante, sequioso fiador.
Dessa forma, ganha fora a percepo de que a democracia, a fim de ser
plena e ilimitada, expandindo a conquista de novos direitos para alm das pre-
sentes formas constitudas, deve no somente prescindir de caminhos revolu-
cionrios, mas evit-los a todo custo, sob o risco de ela mesma se vilipendiar. O
vnculo histrico seminal entre democracia e revoluo tem sido cada vez mais
relegado a um passado remoto utpico e ao mesmo tempo perigoso e, como
consequncia, lanado ao esquecimento e apagado de estatutos, programas,
documentos, discursos e bandeiras de luta daqueles comprometidos com os
ideais de emancipao social. A compreenso de uma democracia sem limi-
tes desatrelada da ideia de revoluo social ajusta-se perfeitamente crena
sociedade fechada, em que imperaria o desprezo pelas liberdades individuais. Essa a tese
por ele defendida em sua obra refundadora do liberalismo no sculo XX, A sociedade aberta e
seus inimigos. Da ele, ao buscar definir a democracia nesse livro, substituir a questo quem
deve governar?, cara s correntes revolucionrias, pela questo como podemos organizar as
instituies polticas de modo a impedir que os governantes maus ou incompetentes causem
um dano excessivo?, o que equivale a se perguntar como tornar as instituies polticas de cer-
to modo independentes das vontades dos grupos polticos em disputa, ou, ainda, como prote-
ger as instituies polticas da luta de classes. Fica evidente aqui a rejeio de Popper ideia de
revoluo, de forma que ele assim define a democracia como o tipo de ordenamento poltico
que pode ser substitudo sem o uso da violncia, no qual o governo pode ser eliminado, sem
derramamento de sangue (apud Losurdo, 2004, p. 270-271).
8
Esta a opinio, por exemplo, de Terry Eagleton, para quem as mudanas que pareciam
destin-lo [o marxismo] ao esquecimento eram as mesmas que ele estava tratando de explicar.
O marxismo no era suprfluo porque o sistema havia alterado suas posies; havia perdido
prestgio porque o sistema era, mais intensamente ainda, o que havia sido antes. Havia mergu-
lhado numa crise; e, acima de todos os outros, havia sido o marxismo que dera uma explicao
de como essas crises vinham e iam. Assim, do ponto de vista do prprio marxismo, o que o fez
parecer redundante foi exatamente o que confirmava sua relevncia. A razo para lhe ter sido
mostrada a porta no era que o sistema reformara a si mesmo, tornando suprflua a crtica
socialista. Havia sido descartado por uma razo exatamente oposta a essa. O que levou a que
muitos desistissem de uma mudana radical foi o fato de parecer difcil demais derrotar o siste-
ma, e no que esse houvesse mudado suas posies (2005, p. 70).
189
de que a democracia, em vez de estar intrinsecamente limitada pelas atuais
condies histricas e nos referimos aqui, sobretudo, manuteno e re-
produo da sociedade capitalista de classes , ao contrrio, e graas a essas
mesmas condies, progressiva e infinitamente ilimitada.
A perfectabilidade infinita da democracia capitalista
A percepo da democracia dissociada da noo de revoluo no mais
do que um reflexo daquilo que Walter Benjamin fatalmente denunciaria como
outra verso histrica dos vencedores. A ideia de um progresso ininterrupto
no sentido da ampliao da democracia no interior da ordem mundana hoje
existente, isto , ainda nos limites da formao social capitalista, ou mesmo a
ideia de que a ampliao da democracia vigente, isto , em seus moldes liberais,
possa levar, por si s, a uma alterao real e profunda de nossa sociedade, re-
alizao do prprio ideal socialista, sem, contudo, ter de passar pela incmoda
tarefa de uma revoluo social, como que por um movimento de transforma-
o e aperfeioamento inercial do capitalismo e da prpria democracia liberal,
essa ideia mesma, diria Benjamin, de um processo sem limites, de uma per-
fectabilidade infinita do gnero humano e de um progresso da humanidade
na histria inseparvel da ideia de sua marcha no interior de um tempo vazio
e homogneo (Benjamin, 1994, p. 229), cuja armao terica no superaria
a ingnua noo de um procedimento aditivo (Benjamin, 1994, p. 231), ex-
presso do horror atribudo, igualmente, tanto socialdemocracia quanto aos
liberais burgueses, a toda transformao radical e a toda utopia realizvel. Ora,
afirmaria Terry Eagleton com muita perspiccia, o utpico seriamente bizarro
o pragmtico cabea-dura que imagina o futuro como mais ou menos igual ao
presente, somente um pouco mais variado (2006, p. 464).
Em termos tericos e prticos de poltica democrtica, sobretudo aps
o fim da Segunda Guerra Mundial, pode-se dizer que essa ideia tem preceden-
tes na prpria noo de democracia agregativa, inspirada na obra de Joseph
A. Schumpeter (1961), que rejeita uma poltica normativa baseada em conceitos
como bem comum e vontade geral, em nome de uma poltica emprica, ba-
seada no autointeresse individual, em que vigora o pluralismo de interesses
contrrio mobilizao popular em torno daqueles antigos ideais democrti-
cos, como os de soberania e autodeterminao do povo, pois eles no mais
seriam condizentes com nossa sociedade industrial de massa.
Um dos exemplos mais acabados dessa poltica radical em sua modali-
dade ps-moderna parece estar na proposta de Chantal Mouffe (2000 e 2005)
190
de uma democracia radical, ou democracia agonstica. Apesar de sua crtica
aos pressupostos liberal-pluralistas subjacentes democracia agregativa evo-
car os aspectos antagnicos da vida poltica, ela alarga a dimenso do antago-
nismo a tal ponto que ele se dilui numa disputa infinita entre adversrios, sem
jamais pretender chegar a um termo.
O antagonismo de classe, nesse sentido, ao menos do ponto de vista
marxista, isto , da superao das contradies, completamente rechaa-
do, sob o risco mesmo de causar a runa da democracia. O modelo terico
defendido por ela avesso, no s abordagem kantiana de Habermas, que
ela subscreve proposta por uma democracia deliberativa (tambm oposta
democracia agregativa) cuja deficincia estaria no postulado de uma es-
fera pblica onde o consenso racional poderia ser produzido, o que seria fru-
to da incapacidade de reconhecer a dimenso do antagonismo e seu carter
inerradicvel que decorre do pluralismo de valores (Mouffe, 2005, p. 19; ver
tambm Mouffe, 2000) como tambm, e sobretudo, abordagem dialtica
de Marx, pois
[...] a natureza constitutiva do poder implica abandonar o ideal
de uma sociedade democrtica como a realizao de perfeita
harmonia ou transparncia [isto , uma sociedade sem clas-
ses]. O carter democrtico de uma sociedade s pode ser
dado na hiptese em que nenhum ator social limitado [uma
classe social especfica] possa atribuir-se a representao da
totalidade [possa se considerar universal] ou pretenda ter
controle absoluto sobre a sua fundao [pretenda tomar o po-
der]. (Mouffe, 2005, p. 19)
Nada mais prximo da perspectiva ps-moderna defendida por Mouffe
do que essa negao da totalidade sem a qual impensvel o lugar central que
o antagonismo de classes possui na constituio das sociedades capitalistas.
Como observou Eagleton acerca desse ponto: o descrdito terico da ideia
de totalidade no surpreende numa poca de derrota poltica para a esquerda,
afinal, essa mesma ideia implica um sujeito para quem ela faa alguma diferen-
a prtica; mas esse mesmo sujeito foi rechaado, incorporado, dispersado ou
metamorfoseado em algo sem existncia, por isso o conceito de totalidade tem
grande chance de cair junto com ele (Eagleton, 1998, p. 19).
Assim, prossegue Mouffe, este o verdadeiro sentido da tolerncia
liberal-democrtica, que no requer condescendncia para com ideias que
opomos, ou indiferena diante de pontos de vista com os quais discordamos,
mas sim que tratemos aqueles que os defendem como opositores legtimos
191
(Mouffe, 2005, p. 20; ver tambm Mouffe, 1996, p. 175-176). Para sustentar seu
argumento, ela recorre a Thomas Khun, afirmando que essa tolerncia para
com os adversrios no dissolveria propriamente as diferenas, mas sim abriria
um espao para que elas brotassem de modo a provocar, ao longo do proces-
so democrtico, uma espcie de converso, segundo a qual as ideias polti-
cas ora dominantes aos poucos cederiam lugar a outras, semelhana do que
ocorreria com os paradigmas cientficos. Chantal Mouffe no precisava chegar
a uma analogia to esotrica; bastava ter se reportado a J. Stuart Mill a fim de
poder enaltecer o pluralismo de valores e a tolerncia liberal-democrtica
para com o opositor poltico enfim, a essa enfadonha controvrsia con-
cordo por um lado, discordo por outro a que parece reduzir-se a civilizada
poltica liberal. Esse sim seria, portanto, o verdadeiro sentido da democracia
agonstica, na qual pactos certamente so tambm possveis [...]; mas deve-
riam ser vistos como interrupes temporrias de uma confrontao contnua
(Mouffe, 2005, p. 20). Ora, justamente essa promessa de confrontao con-
tnua sem que jamais se ouse interromp-la, seno temporariamente, aquilo
que constitui o maior de todos os pactos, que a promessa de uma reconcilia-
o perptua. iek est certo: a verdade dessa obliterao da diferena um
tedioso, repetitivo e perverso mais do mesmo que serve de container para toda
essa multitude; da sufocar-se a ideia de um nexo antagnico radical que afeta
todo o corpo social (2001, p. 238).
Nesse tempo vazio e homogneo de eterno mais do mesmo, toda di-
vergncia poltica converge para uma escolha em que, basicamente, no h es-
colha alguma, mas a repetio daquela velha ladainha por um lado, por outro
lado, com que Marx (1951b, p. 365) caracterizava o dilema moral por exceln-
cia da pequena burguesia. O principal sintoma desta poca de irrestrita auto-
poiesis do capitalismo, na expresso de iek (2001, p. 229), que, aparente-
mente, no h escolha contrria a este sistema. Toda crtica parece, de algum
modo, converter-se, cedo ou tarde, num elogio, numa apologia do existente,
conforme sentenciariam Adorno e Horkheimer (1985),
9
na medida em que
paulatinamente assimilada (inclusive voluntariamente) sem que, todavia, afete
ordem social, ou, no pior dos casos, acabe por refor-la, constituindo-se,
assim, no dizer de Marcuse, uma forma reificada de protesto, isto , um ve-
culo de adaptao, destitudo de qualquer sinal de transcendncia crtica, um
9
A expresso apologia do existente frequentemente usada por esses pensadores para ro-
tular formas de resistncia ordem instituda que, no obstante, por permanecerem presas a
seus limites, no apenas fracassam na tentativa de neg-la, como acabam por contribuir ainda
mais para afirm-la. Ver exemplo do seu emprego em Adorno e Horkheimer, 1985, p. 22.
192
mero instrumento de traduo, pretensamente aperfeioado, do status quo,
ante o qual o resto intraduzvel considerado como especulao antiquada
(Marcuse, 1998, p. 160-162).
10
Diante desse estado de coisas, preciso resgatar, parafraseando Benjamin,
o que a tradio dos oprimidos nos ensina, ou seja, que a regra geral na qual
vivemos, este reino da democracia liberal, , na verdade, o estado de exceo, a
ditadura da burguesia. Marx (1951a, p.145), ao considerar a derrota do proletariado
parisiense nas jornadas de junho de 1848, disse que essa experincia servira para
convenc-lo desta verdade: que at o mnimo de melhoria de sua situao ,
dentro da repblica burguesa, uma utopia; e uma utopia que se converte em
crime to logo queira se transformar em realidade.
Benjamin j notara com muita lucidez, diante da constatao de que a
regra geral de fato o prprio estado de exceo, que era preciso construir
um conceito de histria que corresponda a essa verdade (1994, p. 226). S
assim seria possvel enfrentar a ideia que socialdemocratas e liberais partilham
quanto a esse suposto processo sem limites de emancipao dentro da or-
dem mundana at agora existente (1994, p. 226) ideia que constantemente
os induz a sentir assombro com o fato de que os episdios que vivemos no
sculo XX ainda sejam possveis (1994, p. 226).
indispensvel portanto, como dizia Benjamin em suas teses sobre a his-
tria, arrancar essa tradio ao conformismo, que tanto quer apoderar-se dela
quanto daqueles que a recebem; para ambos advertia ele o perigo o mes-
mo: entregar-se s classes dominantes, como seu instrumento (1994, p. 226). E
o que tm feito os tradicionais partidos da esquerda de todo o mundo seno
isso mesmo: administrar a produo capitalista e abafar as suas crises, apa-
rando as suas arestas e esvaziando os movimentos sociais com promessas de
desenvolvimento econmico, com distribuio de renda e justia social?
10
Seguindo as ideias aqui sumarizadas, Marcuse argumentava que o mundo tinha se raciona-
lizado a tal ponto, e esta racionalidade se tornou tal poder social, que o indivduo no poderia
fazer nada melhor do que se adaptar sem reservas (1999, p. 78). A noo de adaptao para
ele estava no cerne da compreenso dos efeitos de uma ideologia em cujo ncleo residia o prin-
cpio da eficincia. Ser bem-sucedido o mesmo que adaptar-se ao aparato. No h lugar
para a autonomia. A racionalidade individualista viu-se transformada em eficiente submisso
sequncia predeterminada de meios e fins (1999, p. 80), de modo que o homem no sente
esta perda de liberdade como o trabalho de alguma fora hostil e externa; ele renuncia a sua
liberdade sob os ditames da prpria razo. A questo que atualmente o aparato ao qual o
indivduo deve ajustar-se e adaptar-se to racional que o protesto e a liberao individual pa-
recem, alm de inteis, absolutamente irracionais. [...] A razo, definida nesses termos [isto ,
como razo instrumental, e no como razo crtica], torna-se equivalente a uma atividade
que perpetua o mundo. O comportamento racional se torna idntico factualidade que prega a
submisso e assim garante um convvio pacfico com a ordem dominante (1999, p. 83).
193
Assim, diante da desenfreada autopoiesis do capitalismo, devemos en-
frentar um dos principais enigmas polticos de nossa poca: ainda hoje pos-
svel a emancipao, ou, dito mais explicitamente, o socialismo ainda uma
emancipao possvel, ou possvel alguma emancipao sem o socialismo?
No nos parece que seja possvel abordar qualquer questo relativa emanci-
pao atualmente sem antes enfrentar esse impasse, sobretudo se tivermos em
mente que at no muito tempo atrs predominava na esquerda, sobretudo de
filiao marxista, a perspectiva de que a emancipao total constitua a conditio
sine qua non para toda e qualquer emancipao parcial.
11
Essa viso, todavia,
retraiu-se consideravelmente no espectro do pensamento poltico da esquer-
da, de forma que, ao dilema formulado inicialmente se o socialismo ainda
uma emancipao possvel, ou se possvel alguma emancipao sem o socia-
lismo , a escolha mais frequente tem pendido em favor da segunda opo,
quando no apontada ainda uma terceira, segundo a qual a emancipao s
possvel sem o socialismo, ou sem qualquer vestgio dele, bem de acordo com
o postulado por Friedrich Hayek (1976), para quem o socialismo significa es-
cravido, mesmo onde ele se encontra de forma abrandada ou imiscudo tra-
dio liberal, como ocorre, segundo ele, na Declarao Universal dos Direitos
do Homem, adotada pela Organizao das Naes Unidas (ONU), em 1948.
12

De maneira geral, a teoria social recente sobre emancipao tem revelado
uma carncia atvica de perspectivas de mudana radical em relao ao sistema
capitalista, isso quando no adere to irresolutamente ideia de que a atual so-
ciedade no pode ser concebida como um sistema, mas, inversamente, como
uma sociedade aberta, contra a qual todo tipo de utopia converte-se em ger-
me da sociedade totalitarista (Dahrendorf, 1991, p. 81). No raro, tais teorias
se esquivam da tarefa de elaborar uma perspectiva de transformao social, ou
simplesmente a confinam aos limites da poltica constitucional vigente, para
usar uma preciosa expresso de Ralf Dahrendorf, tratando de pensar como
indivduos e grupos podem buscar, atravs da poltica normal, os meios de
11
Esta formulao pertence a Marx, 2004, p. 155.
12
Segundo ele, esse documento admitidamente uma tentativa de fundir os direitos da tra-
dio liberal ocidental com a concepo totalmente diversa da revoluo marxista russa. Ela
adiciona lista dos direitos civis clssicos, enumerados em seus primeiros vinte e um artigos,
outras sete garantias, que pretendem expressar os novos direitos econmicos e sociais [...].
evidente que todos esses direitos so baseados numa interpretao da sociedade como uma
organizao deliberadamente fabricada, na qual todos so empregados. Eles no podem se
tornar universais sem um sistema de regras de condutas justas baseado numa concepo de
responsabilidade individual, e, portanto, exigem que toda a sociedade seja convertida numa
nica organizao, isto , que se torne totalitria no sentido mais completo da palavra (Hayek,
1976, p. 103-104)
194
se emancipar, deixando, porm, intactos os fundamentos da estrutura social.
Com o chamado fim da histria, ou aps o drstico refluxo do movi-
mento socialista, parte considervel das teorias sociais que ainda se preocupa
com a questo emancipatria padece de uma obstinada averso a qualquer
contraprojeto estrutura social vigente. Apesar das crticas e denncias lan-
adas contra as infindveis mazelas sociais existentes, e das vrias mltiplas
solues suscitadas, tais teorias, ao recusarem estabelecer a verdade deste
mundo (Marx, 2004, p. 146),
13
conforme declarao eloquente, e hoje em dia
to repreensvel, do jovem Marx, acabam contribuindo de certa forma para
fixar e propagar a impresso de que este mundo, de fato, reflexo da verdade
estabelecida, embora ainda no plenamente realizada.
Emancipao deslocada e irreconhecvel
Um exemplo do atrofiamento dos horizontes de emancipao presen-
tes na teoria social contempornea pode ser encontrado no recente debate
entre Axel Honneth e Nancy Fraser. A teoria do reconhecimento esboada
pelo filsofo alemo parte da premissa hegeliana de que a formao da identi-
dade dos sujeitos est fundamentalmente ligada a formas determinadas de re-
conhecimento por parte de outros sujeitos. Segundo expressa Charles Taylor,
igualmente partidrio dessa perspectiva, a tese a de que nossa identidade
parcialmente moldada pelo reconhecimento ou por sua ausncia, frequente-
mente pela falta de reconhecimento dos outros, e, portanto, uma pessoa, ou
um grupo de pessoas, pode sofrer um dano real, uma verdadeira distoro,
se as pessoas ou a sociedade a sua volta refletirem sobre ela uma imagem
restritiva, depreciativa, ou desprezvel a seu respeito (1992, p. 25). Disto re-
sulta, observa Honneth, que a constituio da integridade humana depende
da experincia do reconhecimento intersubjetivo (1992, p. 188). Assim, dando
um passo alm dessa perspectiva negativa inicial, que apreende a dignidade hu-
mana exclusivamente por sua falta, Honneth prope elaborar uma perspectiva
positiva da dignidade humana, construindo uma espcie de tipologia das formas
de desrespeito, para, em seguida, fundar uma teoria que trate o reconheci-
mento como a gramtica moral dos conflitos sociais.
Seriam basicamente trs as formas de desrespeito enumeradas por ele.
13
Trata-se de uma formulao inicial para o que, um pouco mais tarde, Marx diria se tratar da
realizao da filosofia na prtica, isto , a revoluo, na qual coincide a transformao das cir-
cunstncias histricas e da atividade humana consciente, tal como Marx define em suas Teses
sobre Feuerbach.
195
A primeira delas refere-se ao desrespeito integridade fsica dos indivduos, s
agresses e aos maus-tratos que privam os indivduos de disporem livremente
de seu prprio corpo, e que, portanto, afetam diretamente sua autonomia,
provocando, alm da alienao corporal, sentimentos de humilhao,
decorrentes da perda da autoconfiana e dos danos sua autoimagem. A
segunda forma de desrespeito adviria da excluso estrutural de certos grupos
de indivduos de um conjunto de direitos estabelecidos em determinada
sociedade, de modo que parte dos membros que a constituem se veriam, alm
de privados de participar como iguais em sua ordem institucional, compelidos
a se sentirem rebaixados moralmente, depreciados em sua autoestima e em
sua capacidade de se relacionar com os demais membros da sociedade. A
terceira e ltima forma de desrespeito mencionada refere-se depreciao
dos modos e estilos de vida de indivduos e grupos, cujos meios escolhidos de
autorrealizao so menosprezados ou avaliados negativamente pelo conjunto
da sociedade (Honneth, 1992, p. 190-192).
Com base nessa tipologia das formas de desrespeito, Honneth formula
uma tipologia correspondente das formas de reconhecimento mtuo, nas
quais todos consigam adquirir e preservar a sua integridade como seres hu-
manos. A primeira delas, correspondente degradao fsica, se refere a um
tipo de reconhecimento de cunho afetivo entre pessoas que se relacionam de
maneira mais prxima e ntima, e que constitui, portanto, uma condio para a
autoconfiana. A segunda forma de reconhecimento, correspondente exclu-
so dos indivduos de um regime jurdico de direitos e deveres iguais, se refere
a um tipo de reconhecimento em que os sujeitos se percebem como membros
de igual direito participao na vida pblica de uma determinada sociedade,
o que implica que cada um perceba nos demais membros tambm um porta-
dor dos mesmos direitos, isto , um vnculo estabelecido em relaes jurdi-
cas universais de reconhecimento, base para o autorrespeito. A terceira forma
de reconhecimento, correspondente depreciao do valor social atribudo a
certas formas de autorrealizao, refere-se a um tipo de reconhecimento em
que os sujeitos aceitem estilos de vida diferentes dos seus, de maneira que tais
subjetividades particulares sejam encorajadas entre indivduos e grupos, o que
seria fundamental para a promoo da autoestima.
A partir da realizao desses trs padres de reconhecimento, Honneth
assegura que a integridade e a dignidade humana podem ser finalmente
alcanadas, ao menos hipoteticamente. Isso porque tais padres constituiriam
apenas pr-condies formais para a efetiva conquista do reconhecimento:
196
Eles no vo alm de um delineamento da estrutura institucional na qual estas
formas podem ser realizadas (Honneth, 1992, p. 196). Fica patente, nesse
sentido, o carter procedimentalista da abordagem do discpulo e sucessor de
Habermas, em que a integridade concebida como um fundamento a partir
do qual a sociedade capaz de garantir aos indivduos apenas a possibilidade de
realizao de modos positivos de autoconfiana, autorrespeito e autoestima.
Da a sua confiana num progresso moral dos indivduos e da sociedade,
que seria obtido com o acmulo de conquistas derivadas de uma incessante
luta por reconhecimento (trao essencial, segundo ele, de todos os conflitos
sociais modernos), somente possvel graas s relaes de reconhecimento
das sociedades liberais capitalistas, que, embora no plenamente realizadas,
como ele mesmo no se cansa de denunciar, seriam, ainda assim, responsveis
pela direo moral do desenvolvimento social (2003, p. 184), e no, como se
poderia supor, ao menos de uma perspectiva marxista, seu principal limite. No
por acaso, Honneth, em certo momento, chega mesmo a definir a sociedade
capitalista como uma ordem institucionalizada de reconhecimento (2003, p.
137).
Desse modo, qualquer progresso moral da sociedade percebido
como algo que se conquista graas quelas relaes, e jamais apesar delas, na
medida em que somente a partir da suposio de que essa nova ordem envol-
ve uma forma moralmente superior de integrao social podem os seus princpios
internos ser considerados um ponto de partida justo e legtimo para o delinea-
mento de uma poltica tica (2003, p. 184; grifos nossos). significativo que essa
declarao de f nos princpios morais que sustentam as relaes de reconhe-
cimento das sociedades liberais capitalistas seja revelada somente ao cabo de
um longo texto, quando o prprio Honneth admite que tal suposio sempre
esteve implcita em sua noo de progresso moral da sociedade. Afinal,
argumenta Honneth, com o desenvolvimento das trs distintas esferas [de
reconhecimento], as oportunidades de alcanar um alto grau de individualidade
crescem para todos os membros desse novo tipo de sociedade, desde que se-
jam capazes de experimentar mais aspectos de sua prpria personalidade nos
diferentes modelos de reconhecimento (2003, p. 184). O que ele quer dizer
aqui que essa nova ordem institucionalizada de reconhecimento, que so as
sociedades liberais capitalistas, possibilitou que todos os seus membros ex-
perimentassem, no propriamente esse reconhecimento (a maioria ainda no
o tem), mas as chances de lutar por ele (e, portanto, de conquist-lo progres-
sivamente). Honneth (2003) guarda para si a firme convico de que so essas
197
lutas e suas conquistas que lhe permitem conceber um progresso moral da
sociedade ou um progresso nas relaes de reconhecimento. Porm, ainda
de acordo com ele, essas lutas s foram possveis graas quela ordem, mes-
mo quando se insurgem contra ela, como que para coloc-la novamente nos
devidos trilhos, reconduzi-la sua verdade original. Nesse sentido, possvel
imaginar que, se tais lutas por reconhecimento constituem para ele a gram-
tica moral dos conflitos sociais, as sociedades capitalistas liberais, dada a sua
primazia, constituem, por assim dizer, seu alfabeto, isto , o ponto de partida
para o progresso moral da sociedade, e tambm o seu limite intransponvel,
que deve sempre ser respeitado, sob o risco talvez de se interromper o pro-
gresso. Esse, afinal, o real sentido de suas convices de fundo, agora torna-
das retrospectivamente explcitas.
O que motivaria, pois, indivduos e grupos a questionar a ordem social
predominante (a desigualdade social) seriam os prprios valores morais domi-
nantes (a igualdade jurdico-poltica). O que os levaria a resistir na prtica a
uma ordem social liberal e capitalista seria, portanto, a convico moral nos
prprios princpios liberais e capitalistas. O que Honneth se nega a perceber
a profunda relao entre esse ideal de igualdade, reduzido em sua gramtica
ao ideal de igualdade poltica e jurdica, e essa ordem social desigual. Como o
capitalismo tido como uma ordem institucionalizada de reconhecimento, as
lutas, por mais contestatrias que sejam, no podem, no fundo, atentar contra
ela, mas sim corrigi-la e aperfeio-la ou seja, toda luta poltica s pode alar-
gar as relaes de reconhecimento j existentes. Se as injustias e desigualda-
des sociais persistem porque tais princpios morais ainda so, para nossa tris-
teza, incorreta ou insatisfatoriamente aplicados na prtica (ver 2003, p. 157).
Esse descompasso entre princpios morais legtimos e justos e realidade social
injusta ou ilegtima para Honneth o principal fator explicativo dos modernos
conflitos sociais. Os princpios morais so, assim, considerados irretocveis,
embora a prpria ordem que os condiciona (e sem a qual seriam impensveis)
seja incessantemente contestada pelas incontveis vtimas das mais diversas
formas de humilhao e desrespeito que ela abriga.
Ao reduzir toda luta por transformao social a uma luta por reconheci-
mento, Honneth torna o que a princpio seria uma luta para fundar uma nova
ordem social, inclusive com outros valores, numa luta para reformar a ordem
social vigente, por meio da realizao dos ideais da atual sociedade. Em vez da
superao das contradies, temos, assim, reconciliao entre atores sociais em
conflito afinal, todos compartilhariam dos mesmos valores morais, de modo
198
que nenhuma luta poderia romper com a ordem social existente, mas apenas
harmoniz-la. Ele no percebe, portanto, qualquer contradio cabal entre a
prtica social capitalista e seus ideais, e no percebe tambm, o que ainda mais
grave, at que ponto tais ideais so eles mesmos expresso daquelas prticas.
Ele no concebe a luta emancipatria como distinta da luta por reconhecimento,
porque pensa nela como uma luta pela realizao de uma comunidade tica, ou
ainda melhor, como a realizao tica dessa comunidade. Ao tentar estabelecer
uma gramtica moral para os conflitos sociais, Honneth deixou de lado a que
talvez seja a principal tarefa de uma teoria da emancipao: a crtica aos princ-
pios dessa gramtica. E no poderia ser diferente; assim como toda gramtica
enuncia seus fundamentos como algo estabelecido, a crtica moral de Honneth
deve se abster de criticar os fundamentos dessa moralidade. Eles sempre esto
corretos, so sempre justos e legtimos. Sua aplicao prtica que compreen-
de desvios e transgresses que devem ser corrigidos.
Para se ter uma ideia dos limites a que est conformado o debate terico
acerca da transformao social emancipatria nos dias atuais, basta notarmos
at que ponto uma das principais crticas ao pensamento de Honneth, tecida por
Nancy Fraser, encontra-se presa s suas mesmas premissas bsicas, fazendo que
o prprio Honneth, corretamente, seja capaz de dirimir a diferena entre am-
bos, expressando suas discordncias quanto sua abordagem metodolgica,
sobretudo, mas no em relao s suas concluses gerais (Honneth, 2003,
p. 112). Em seu embate com Honneth, Fraser (2000) parte da constatao de
que houve um deslocamento das lutas sociais, no qual o interesse por proble-
mas de ordem cultural ou de identidade parece ter superado o interesse
por problemas de ordem material ou econmica. Conforme observa, ainda
nas dcadas de 1970 e 1980, era possvel ver uma confluncia entre essas duas
dimenses das lutas sociais. A luta pelo reconhecimento da diferena (tnica,
racial, sexual, etc.) ainda estava em grande medida associada luta pela distri-
buio igualitria de riquezas e do poder. Hoje em dia, porm, sobretudo aps
o colapso dos regimes socialistas e a acelerada globalizao dos mercados de
capitais e de mo de obra, as lutas por redistribuio, certa vez a gramti-
ca hegemnica da contestao poltica, j no mais parecem desempenhar o
mesmo papel (Fraser, 2000, p. 107). Diante da emergncia dessa nova cons-
telao de reivindicaes sociais, as antigas reivindicaes tm sido relegadas
cada vez mais a um lugar secundrio, quando no completamente insignifican-
te, na conformao dos novos movimentos sociais. Fraser, alm de perceber
um grave problema de deslocamento nessa substituio das demandas por redis-
199
tribuio pelas demandas por reconhecimento, a despeito do crescimento das
desigualdades sociais provocadas por um capitalismo agressivamente em ex-
panso (ou talvez graas a isso), tambm nota um srio problema de reificao
das identidades de indivduos e grupos, em detrimento da interao respeitosa
dentro de contextos multiculturais, no mbito dos novos movimentos sociais.
No primeiro caso, as demandas por reconhecimento no complementariam as
demandas por redistribuio, mas, ao contrrio, as marginalizariam ou mesmo
eliminariam. No segundo caso, as polticas de reconhecimento tenderiam a
simplificar e reificar drasticamente as identidades dos grupos, o que ajudaria
a encorajar o separatismo, a intolerncia, o chauvinismo, o patriarcalismo e o
autoritarismo (2000, p. 108).
Buscando repensar as polticas de reconhecimento, de modo a tentar
resolver, ou ao menos mitigar, o problema do deslocamento e da reificao,
Fraser prope uma nova perspectiva de integrao das lutas por reconheci-
mento e distribuio, que consiste naquilo que ela chama de modelo de sta-
tus. De acordo com esse modelo, tanto o no reconhecimento quanto a m
redistribuio podem ser compreendidos como exemplos de subordinao
de status, em que indivduos e grupos se veriam privados de serem parceiros
completos na interao social, isto , ver-se-iam impedidos de participar como
iguais na vida social. Dessa forma, a poltica de reconhecimento, no modelo
de status, no mais seria reduzida a uma questo de identidade: ela seria
em vez disso uma poltica voltada para superar a subordinao, estabele-
cendo a parte no reconhecida como um membro completo da sociedade,
capaz de participar de igual para igual com os demais (2000, p. 113). Fraser en-
fatiza que a falta de reconhecimento no se origina somente de uma dimenso
discursiva, como se depreenderia da teoria de Honneth, mas est incrustada
em padres institucionalizados de subordinao que impedem a paridade de
participao, constituindo, assim, uma sistemtica violao de justia. A forma
encontrada para se combaterem os danos provocados pelo no reconhecimen-
to seria a substituio do padro cultural institucionalizado, que impede a pari-
dade participativa, por outro que a permita e fomente.
O mesmo tambm valeria para se combater a m distribuio. De acor-
do com o modelo de status, no so apenas os valores culturais institucio-
nalizados que impedem a paridade de participao, mas tambm a escassez
de recursos. Fraser insiste, portanto, numa dupla dimenso analtica para se
lidar com o tema da justia social: uma dimenso cultural, que abarcaria a
questo do reconhecimento da identidade, e outra dimenso, material, que
200
abarcaria a questo da redistribuio de recursos econmicos. Cada dimenso
estaria associada a um aspecto distinto da ordem social. A esfera cultural e a
esfera econmica so percebidas assim como mutuamente imbricadas ou
seja, a despeito de suas peculiaridades e significativas diferenas, sua autono-
mia apenas relativa, havendo uma correlao ntima entre ambas. Do mesmo
modo que nas sociedades capitalistas os padres culturais no determinam a
distribuio econmica, tambm a distribuio econmica no pode determi-
nar os padres culturais, o que no impede que haja inegvel correspondncia
entre as hierarquias de status e as desigualdades econmicas.
Assim, Fraser aponta, simultaneamente, tanto para a irredutibilidade en-
tre as duas dimenses, cultural e material, quanto para sua estreita relao
(Fraser, 2000, p. 117-118; 2003, p. 50). Dessa perspectiva, as duas dimenses
quase sempre esto associadas nos movimentos sociais, que, corresponde-
riam, assim, a grupos bidimensionalmente subordinados, que sofrem tanto
de m distribuio quanto da falta de reconhecimento, de forma tal que nenhu-
ma dessas injustias efeito, mesmo indireto, um do outro; ambas so prim-
rias e cooriginrias (Fraser, 2003, p. 19). nesse sentido que Fraser se refere
a grupos pertencentes a categorias hbridas, como os de gnero e raa, para
os quais s faz realmente sentido falar em justia se ambas as dimenses es-
tiverem contempladas em sua luta, rompendo, assim, com as falsas antteses.
precisamente com base neste perspectivismo dualista que Fraser
critica o monismo normativo ou moral presente em Honneth, pensador que,
segundo ela, assume uma perspectiva culturalista reducionista da distribui-
o (2003, p. 34). Para ela, ao contrrio, uma teoria da justia deve ir alm
dos padres de valor cultural a fim de examinar a estrutura do capitalismo. Ela
deve se questionar se os mecanismos econmicos so relativamente destaca-
dos das estruturas de prestgio e se eles, com relativa autonomia, impedem a
paridade de participao na vida social (2003, p. 35). Nesse sentido, ela indi-
ca dois caminhos pelos quais a paridade participativa deve ser examinada: em
primeiro lugar, na sua condio objetiva, isto , se ela evita formas e nveis de
dependncia econmica e desigualdade; em segundo lugar, na sua condio in-
tersubjetiva, se ela evita padres culturais institucionalizados que desrespeitem
indivduos e grupos e depreciem qualidades e caractersticas a elas associadas
(2003, p. 36). Segundo Fraser, Honneth no apenas se esquiva de realizar a pri-
meira tarefa, como na verdade sequer chega a tratar corretamente o tema da
justia social, entendida aqui luz da noo de paridade participativa. Alm de
no compartilhar de um adequado perspectivismo dualista e reduzir todos os
201
conflitos sociais a uma questo de luta por reconhecimento, ele tambm reduz
o prprio conceito de reconhecimento categoria de identidade. Assim, de
acordo com Fraser, Honneth perde de vista que o reconhecimento no deve
ser entendido s como uma questo de autorrealizao, mas sim, e sobretudo,
como uma questo de justia. essa diferena, a seu ver, o que garante a su-
perioridade do seu modelo de status em relao ao modelo de identidade
de Honneth.
Honneth, em defesa prpria, afirma que aquilo que Fraser chama de in-
justia, em linguagem terica, experimentado pelos afetados como injria so-
cial bem apoiada em demandas por reconhecimento (2003, p. 114). Segundo
ele, mesmo as injustias distributivas devem ser entendidas como expresso
institucional do desrespeito social, ou, melhor dizendo, relaes injustificadas
de reconhecimento (2003, p. 114). Desse ponto de vista, a dicotomia propos-
ta por Fraser entre uma dimenso material e outra cultural, entre formas de
redistribuio e de reconhecimento ainda que imbricadas, bastante questio-
nvel (2003, p. 114).
14

Honneth argumenta, nesse sentido, que sua teoria do reconhecimento
no pode ser restringida aos novos movimentos que lutam sob a bandeira da
identidade como Fraser, preocupada com o problema do deslocamento, a
havia descrito. Para Honneth, a estrutura conceitual do reconhecimento
de central importncia hoje no porque expressa os objetivos de um novo
tipo de movimento social, mas porque ela se mostrou um instrumento ade-
quado para revelar categorialmente as experincias de injustia como um
todo (2003, p. 133). Honneth acrescenta ainda que Fraser ignora a segunda
forma de relao de reconhecimento elaborada por ele; do contrrio, teria
percebido que sua noo de paridade participativa em muito se assemelha ao
reconhecimento jurdico ali previsto. Em vez disso, ela se detm quase que
exclusivamente nas outras duas formas de reconhecimento, as que dizem
respeito constituio das identidades e tolerncia e apreciao dos esti-
los de vida, talvez porque essas se ajustassem melhor sua crtica. De modo
geral, Honneth est mesmo correto. A teoria de Fraser no se contrape
14
Segundo Honneth: Contra a sua proposta de que os objetivos normativos da teoria crtica
social devem agora ser pensados como produto de uma sntese das consideraes material e
cultural da justia, eu estou convencido de que os termos do reconhecimento devem repre-
sentar uma estrutura unificada para tal projeto. Minha tese de que uma tentativa para renovar
as demandas compreensivas da teoria crtica sob as condies atuais se orienta melhor por uma
estrutura categorial de uma teoria do reconhecimento suficientemente diferenciada, dado que
isso estabelece um vnculo entre as causas sociais dos sentimentos de injustia e os objetivos
normativos dos movimentos emancipatrios (2003, p. 113).
202
dele de fato, sendo perfeitamente assimilvel por essa. A justia social defen-
dida por Fraser pode muito bem ser apreendida sem qualquer prejuzo como
expresso de uma luta por reconhecimento.
O problema, portanto, estaria na incompatibilidade entre o perspecti-
vismo dualista de Fraser e o monismo moral de Honneth. E, nesse sentido, a
intuio de Honneth (2003, p. 114) novamente est correta quando nota certo
estilo marxista nas interpretaes de Fraser. Fraser, contudo, no passa do
estilo. O principal que ela teria a incorporar da teoria marxista, que a pers-
pectiva histrica da luta de classes, ela deixa de lado, embora, em pequenas no-
tas de rodap, ela a considere uma perspectiva vlida. O seu conceito de clas-
se, por exemplo, deriva inteiramente da tipologia compreensiva de Weber, e,
portanto, ela nada tem a dizer sobre o modo de produo da sociedade capita-
lista, referindo-se apenas esfera da distribuio dos bens econmicos. Como
Fraser conceituaria, classe uma ordem de subordinao objetiva derivada
de arranjos econmicos que negam a alguns atores os meios e os recursos que
eles precisam para a paridade de participao (2003, p. 49), ao que ela comple-
mentaria da seguinte maneira numa nota de rodap: para deixar claro, esses
arranjos econmicos podem ser teorizados em termos marxistas; mas a minha
nfase menos nos mecanismos de explorao do que em suas consequn-
cias normativas, as quais considero em termos de distribuio dos produtos na
participao social (Fraser, 2003, p. 102). No admira que Fraser, ao adotar tal
ponto de vista, descartando deliberadamente o aspecto da produo, central
para a compreenso dos mecanismos de explorao da sociedade capitalista,
acabe por estabelecer uma separao entre duas esferas, uma cultural e outra
econmica, ainda que mutuamente imbricadas. Esquematicamente, tanto a es-
fera econmica quanto a esfera cultural, na teoria de Fraser, pertencem, por
assim dizer, ordem superestrutural da sociedade capitalista, e podem muito
bem ser examinadas, nesse sentido, luz da teoria moral de Honneth. Assim,
o problema da teoria da emancipao em Honneth basicamente o mesmo
da teoria da emancipao em Fraser. Ambos pensam a emancipao dentro dos
limites dados pela sociedade capitalista, um ao tratar das relaes de reconhe-
cimento e a outra por evocar contra o deslocamento do eixo das lutas sociais
o aspecto da redistribuio econmica. surpreendente, alis, que Fraser, ao
pensar um modo de ao que contribua para se alcanar a justia social, sugi-
ra uma estratgia transformativa, uma vez que todo o seu referencial terico
est fundamentado na perspectiva compreensiva de Weber. Na verdade, o
que ela prope uma estratgia transformativa dentro de um quadro de ao
203
meramente reformista. No toa ela busca logo descaracterizar sua proposta
como se fosse uma reedio do dilema revoluo versus reforma. De fato, sua
proposta est inteiramente no campo da reforma. Consequentemente, pode-
se dizer que Fraser est no mesmo barco que Honneth, e que ele, por sua vez,
por parecer mais ciente disso que ela, est proa do barco.
No obstante, ambos se dizem crticos do capitalismo em sua totalida-
de, ao coordenar e conectar diversos nveis de discusso numa teoria crtica
da sociedade capitalista, quais sejam: a filosofia moral, sendo um partidrio de
um monismo moral e a outra de uma perspectiva dualista; a teoria social,
em que um trata das relaes de reconhecimento e a outra de relaes
entre as esferas materiais e culturais; e a anlise poltica, em que ambos tra-
tam, cada um a seu modo, das relaes entre poltica universalista e poltica de
identidade. A abordagem crtica da economia poltica, vital para a compreenso
dos mecanismos de explorao da sociedade capitalista, e, portanto, de sua
totalidade, fica, assim, completamente deslocada. A tirar por esse ponto, as
teorias de Honneth e Fraser esto bem longe de criticar o capitalismo em sua
totalidade. Arranham apenas a sua superfcie.
Democracia e socialismo
Iniciamos este ensaio com uma breve epgrafe de autoria de Ralph
Miliband (2000), um dos principais responsveis por recolocar o problema
central do Estado na teoria marxista no sculo passado. Nessa passagem,
escrita j quase ao fim da vida, tendo presenciado o desabamento da Unio
Sovitica, Miliband no teve receios de nadar firmemente contra a mar que,
como vimos, tanto esquerda quanto direita, desaguava na celebrao de
uma nova ordem democrtica que teria posto um fim definitivo temerria
utopia social comunista. A vitria da ideia democrtica sobre os escombros
da ideia socialista parecia a muitos ter aberto finalmente um verdadeiro
caminho possvel de emancipao dentro da ordem capitalista vigente, sem
os transtornos, as incertezas e o perigo inerente a todo atalho revolucionrio.
Intransigente, Miliband no apenas reconhecia que o socialismo deve ser
visto como parte de um movimento democrtico que surgiu muito antes
dele (2000, p. 87), e no como a sua anttese, como desejavam os aclitos
liberais da procisso capitalista, mas que s atravs dele pode alcanar seu
significado pleno (2000, p. 87). Assim, nesse momento, ele conservava a
convico de Rosa Luxemburg na unio vital entre democracia e socialismo,
no que os destinos do movimento socialista esto ligados aos da democracia
204
burguesa [como sustentavam os idelogos revisionistas de sua poca], mas
que, inversamente, os destinos do desenvolvimento democrtico esto ligados
ao movimento socialista (Luxemburg, 2011, p. 66). Dessa forma, embora
Miliband reconhea que sem o advento do capitalismo a humanidade no
teria chegado sequer a vislumbrar a possibilidade de uma vida materialmente
segura e moralmente decente para todos os habitantes do planeta, ele enfatiza
que esse mesmo capitalismo incapaz por sua prpria natureza e por sua
finalidade de transformar essa maravilhosa promessa em realidade (Miliband,
2000, p. 30).
A crena na perfectabilidade infinita do capitalismo democrtico que
em outros tempos foi responsvel por profecias como a de eliminao quase
completa da pobreza nas sociedades afluentes (Galbraith, 1972) ou de uma
via de desenvolvimento social e econmico capaz de tirar os pases capitalistas
perifricos de sua longa situao de atraso (Rostow, 1964) deve ser perma-
nentemente combatida, sobretudo nas cincias sociais.
A ampliao dos direitos polticos, civis e sociais no interior da ordem capi-
talista, ao garantir melhoras, por vezes substanciais, das condies de vida de boa
parte da populao, significa, de fato, tremendos avanos no caminho da eman-
cipao. Todavia, alm de serem conquistados a duras provas sempre apesar
da ordem social vigente, e jamais graas a ela (ainda que porventura se tornem
funcionais conservao da ordem) esses mesmos avanos esto longe de
rumar progressivamente em direo emancipao geral da sociedade antes,
a sua trajetria, quando ascendente, sempre no sentido da confrontao com
os limites impostos por essa mesma ordem, onde eles acabam por se chocar
inevitavelmente com a possibilidade de seu prprio retrocesso. A menos, cla-
ro, que os limites, enfim, sejam transpostos. Afinal, como nos lembra Miliband,
possvel reduzir os abusos mais grosseiros do sistema, mas no possvel
erradicar sua essencial desumanidade (2000, p. 27).
nesse sentido elementar que reafirmamos neste ensaio a atualida-
de da noo de revoluo, como uma forma de ruptura qualitativa com a
ordem social em vigor, sem a qual toda reforma tende a se perder numa
quimrica perspectiva gradualista de infinitas e cumulativas melhoras, bem
como a urgente necessidade da luta pelo socialismo, como nica forma
de dar substncia ao ideal democrtico e, assim, salvaguard-lo do desti-
no que lhe reserva o capitalismo. necessrio que se reconhea, como fez
Ellen M. Wood, que o capitalismo estruturalmente antittico em relao
democracia incompatibilidade essa que se deve condio irredutvel de
205
que a existncia do capitalismo depende da sujeio aos ditames da acumula-
o capitalistas e s leis do mercado das condies de vida mais bsicas e dos
requisitos de reproduo social mais elementares; assim, a democratizao
deve ir na mo da desmercantilizao. Mas desmercantilizao, por defini-
o, significa o final do capitalismo (2007, p. 382). No outra razo por
que Carlos Nelson Coutinho manteria at o fim de sua vida a sua convico de
que no h socialismo sem democracia, assim como no h democracia sem
socialismo. Eu no hesitaria em dizer: o valor universal da democracia s se
realizar plenamente no socialismo (2000, p. 133). Se desejamos mesmo uma
sociedade democrtica, preciso mais do que nunca que o socialismo se retire
de seu exlio para voltar a rondar o mundo.
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La salud pblica y la construccin del
derecho a la salud en el caso basileo
Felipe Machado
Francini Guizardi
Alda Lacerda
Introduccin
La salud pblica brasilea se ha desarrollado desde la Constitucin
Federal de 1988 a partir de diferentes abordajes y propuestas. La perspectiva
de la salud como derecho de todos y deber del Estado se ha materializado
de diferentes formas en los diversos contextos locales de salud en Brasil. De
esta forma, es objetivo de este texto discutir algunos aspectos de los procesos
de garanta de derecho en el caso brasileo, con nfasis en su materializacin a
nivel de la prctica de los servicios de salud.
En primer lugar, es importante resaltar una comprensin especfica
sobre la construccin de los derechos. Tal proceso implica una especie de
homogenizacin de la sociedad, a partir de la seleccin de demandas consi-
deradas ms relevantes que otras. Esto implica decir que el derecho formal
se constituye a partir de una observacin indiferenciada de la sociedad; una
observacin que elimina las diferencias y especificidades individuales. Esto
porque, como seala Abreu (2008) por obra de un artificio racional, los in-
dividuos son imaginados fuera del lugar donde viven, trabajan y se divierten.
As, la formalizacin de derechos en la letra de la ley implica disociar a los
individuos de la diversidad de carencias sociales y de la forma de enfrentarlas,
restando, por lo tanto, la ilusin de que todos son dueos de s mismos y
de sus propias acciones. De esta manera, se torn posible construir ide-
olgicamente, como valor positivo y, posteriormente, como norma jurdica
y visin hegemnica, la imagen de que todos los individuos son igualmente
libres para usar, gozar y disponer de sus capacidades, como atributo natural.
Como efecto de este proceso de homogenizacin, el momento de la formu-
lacin de los derechos analiza slo lo que es pertinente para el campo del
210
Felipe Machado Francini Guizardi Alda Lacerda
derecho, seleccionando los aspectos sociales considerados ms importantes
y pasibles de intervencin.
Aunque existan formalmente derechos en el rea de la salud, slo a nivel
de la prctica es posible constituirlos. Ms que eso, entendemos que la respon-
sabilidad por los procesos de ampliacin o restriccin de los derechos ocurre a
partir de los diversos procesos hermenuticos realizados por los profesionales
y por los gestores de salud. En ese sentido, es posible afirmar que el anlisis del
derecho no debe restringirse slo al contenido, sino que debe comprender las
diversas formas de su materializacin. As, se puede cuestionar el porqu un
derecho es ms fcil de garantizarse con respecto a otros, y por qu algunos
derechos estn inscritos en la letra de la ley mientras que otros no lo estn.
A partir de esta consideracin es posible realizar una primera distincin
importante entre la forma jurdica del derecho, es decir, la inscripcin nor-
mativa del derecho en la ley, y otro tipo de derecho til en el anlisis de las
prcticas de salud. El primer tipo de derecho sera la conformacin jurdica de
relaciones sociales ya establecidas, es decir, un derecho formal ya normado. El
segundo, al contrario, debe ser entendido como anhelo, es decir, aquello que
se desea, se aspira. Este derecho busca cuestionar la eternizacin de las formas
jurdicas. Se trata de la constitucin de derecho que mira hacia el futuro, estric-
tamente unido a la poltica. A diferencia de aquel derecho que se dirige hacia
el pasado para conservar las relaciones sociales ya existentes, supuestamente
asptico en trminos polticos.
Esta asepsia se presenta tambin en las actuaciones profesionales que
se visten de una supuesta imparcialidad y objetividad (vocabulario tpico de la
burocracia y del derecho). En Brasil, esta lgica de actuacin ha funcionado mu-
cho ms como una forma de opresin de los sujetos que necesitan de atencin
de la salud, que como una garanta efectiva de los derechos.
De esta manera, no debemos perder de vista que el derecho slo existe
mediante la actuacin del Estado, y si los trabajadores de la salud son el Estado
en el momento de la asistencia a la poblacin, son los propios trabajadores los
que, buscando una actuacin normada, transforman el derecho en ficcin, al
mismo tiempo en que discursivamente buscan su materializacin. Se trata de
una mediacin inhibidora de la construccin y garanta de los derechos sociales.
El burocratismo muchas veces presentado por los servicios slo es quebrado
por la actuacin ms subjetiva de los profesionales, que buscan caminos al-
ternativos que pueden basarse en criterios igualmente subjetivos. As, algunos
usuarios (ms queridos) son rpidamente atendidos mientras que otros con-
211
La salud pblica y la construccin del derecho a la salud en el caso brasileo
tinan encontrando en el Sistema nico de Salud (SUS) diversas barreras en
la atencin. Este tipo de actuacin dirigida hacia algunos individuos debe ser
rechazada de toda asistencia de servicio en Brasil. El aspecto que se coloca aqu
es de privilegio y no de derecho.
En ese sentido, es posible apropiarnos del pensamiento de Nonet y
Selznick (2010) cuando defienden una actuacin consecuencialista, distinta de
aquella en que los profesionales se esconden atrs de las reglas y se alejan de
sus responsabilidades. Esta postura estimula una visin restrictiva de la obli-
gacin oficial (Nonet y Selznick, 2010, p. 133). Esta visin induce a los profe-
sionales a apartarse de aspectos polticos especficos, esconderse atrs de un
velo de neutralidad, y desviarse de la iniciativa en aspectos polticos (Nonet y
Selznick, 2010, p. 133). Esta postura tiende a presentar las decisiones en la for-
ma de la atencin y de direccionamiento como decisiones tcnicas. Al contrario
de esto, se debe evidenciar el carcter poltico de las decisiones, tal como la
bsqueda por alcanzar metas e indicadores.
Es preciso reforzar el papel de los trabajadores en la conduccin de las
polticas de salud. Cada trabajador es responsable por sus actitudes y decisio-
nes, sin embargo, no todo trabajador se reconoce as. La crtica que Arendt
(2005, p. 91) hace de la teora del diente del engranaje trata de desarmar esta
idea de que los individuos nada ms son piezas sustituibles que mantienen la
administracin en funcionamiento, de forma que no existen responsabilidades
individuales en la medida en que cualquier otra persona en dicho lugar desem-
peara la funcin de la misma forma. La utilizacin de esta referencia tiene aqu
un carcter puramente metafrico, ya que el anlisis de esta autora se dirige
hacia la discusin de regmenes polticos totalitarios. Nuestra apropiacin re-
fuerza slo el carcter de la responsabilidad individual y no del sistema en la
conduccin de las decisiones polticas. Pensar en los trabajadores como dientes
del engranaje refuerza el ideal de una burocracia sin sujetos, en la que todos los
funcionarios tienen sus tareas definidas y slo una nica forma de ejecutarlas.
Al contrario de esto, es importante reconocer que al mismo tiempo que las
decisiones polticas tomadas por los lderes tienen consecuencias directas en la
poblacin, tambin las decisiones tomadas por los trabajadores en el momento
del contacto con la poblacin (o del no contacto) tambin tienen consecuen-
cias directas. As, es fundamental analizar los efectos de las decisiones sobre la
materializacin de los derechos o, al contrario, sobre la imposicin de barreras
en la afirmacin de tales derechos. Nuestra apropiacin del pensamiento de
Arendt busca evidenciar las responsabilidades individuales en funcin del apego
212
estricto a las normas o de la toma de decisiones que proporcionan la garanta y
ampliacin de los derechos sociales.
Contextualizacin de la construccin del derecho a la salud en el caso
brasileo
El Sistema nico de Salud se conform en Brasil en los ltimos 25 aos
como un campo de luchas por los derechos sociales, movilizando amplios sec-
tores de la sociedad brasilea en torno a un proyecto de reforma sanitaria.
Este movimiento poltico logr consolidar una estructura jurdico-institucional
coherente, con las demandas y luchas por la salud, que se intensificaron con
la reapertura democrtica en los aos 1980, garantizando que el derecho a la
salud fuera asegurado como derecho a la ciudadana, en oposicin a toda la
historia anterior de las polticas del sector.
Sin embargo, cuando analizamos el proceso de institucionalizacin del
SUS a partir de valores de justicia social y equidad que lo legitimaron y que an
lo legitiman, debemos preguntarnos si a lo largo de esa trayectoria los servicios
y sistemas de salud han respondido al desafo de la democratizacin del Estado
brasileo. Sin mantener en primer plano este aspecto, la lucha por la atencin
a la salud o, en otras palabras, la lucha por la materializacin de los derechos
que dan el sentido de la transformacin social al proyecto del SUS, asume el
carcter restricto de acceso y consumo de servicios.
Una breve retrospectiva de su proceso de consolidacin nos mostrara el
gran avance representado por la ampliacin del aparato institucional proveedor
de servicios, en especial, a travs de los instrumentos normativos de organi-
zacin de la atencin a la salud. Se resalta, a este respecto, el impacto de sus
normas operacionales, la reorganizacin de la atencin primaria con la Estra-
tegia Salud de la Familia y la perspectiva de ampliacin del pacto entre Unin,
estados y municipios en torno a las polticas pblicas de salud, inicialmente con
el Pacto de Gestin y posteriormente con la reglamentacin de la ley 8.080/90
por medio del decreto 7.508, de 2011. Estos son ejemplos de artificios institu-
cionales que respondieron por la estructuracin del SUS en el mbito nacional,
por su significativa capilaridad en contexto tan amplio y en un perodo histrico
relativamente corto.
Los resultados obtenidos con tales estrategias indican determinadas
potencialidades que dicha configuracin institucional porta, particularmente,
cuando se rescata el perodo inicial de su articulacin en que, adems de preci-
sar enfrentar las caractersticas autoritarias y elitistas de la sociedad y del Esta-
213
do brasileo, la viabilidad del SUS coincidi con el fortalecimiento de polticas
neoliberales en la Amrica Latina, en la dcada de los 1990 del siglo pasado.
Sin embargo, si por un lado no restan dudas con respecto a los avances
alcanzados en la consolidacin de una estructura institucional capaz de ase-
gurar la continuidad del proyecto poltico del SUS en un contexto histrico
adverso; por otro lado, podemos tambin constatar que la presencia relevante
de artificios normativos apunta hacia lo que ha sido la tendencia hegemnica de
orientar la produccin de las polticas de la salud. Por ese motivo, y no siendo
negligentes con respecto a los avances alcanzados en su implantacin, algunos
indicios nos llevan a cuestionar si los diseos institucionales que configuraron
el SUS responden plenamente a los desafos de democratizacin promovidos
por el movimiento de la reforma sanitaria en la lucha por la conquista y garanta
del derecho a la salud. Corroborando stos aspectos, Jairnilson Paim (2008),
militante de ste movimiento, hizo un rescate histrico procurando evidenciar
como slo la fachada institucional de la reforma sanitaria logr avances, a pesar
del fuerte deseo de democratizacin y transformacin social expresado en la
lucha por el derecho a la salud.
Un ejemplo emblemtico es el hecho de que el SUS tiene como uno
de sus principios la participacin popular (Brasil, 1988), asegurada formalmente
por la existencia de consejos y conferencias de salud paritarios (50% usuarios y
50% dems segmentos) en las tres esferas del gobierno (Brasil, 1991), adems
de existir consejos relacionados con los distritos y regiones sanitarias y unida-
des de salud.
Los consejos fueron incorporados en la Constitucin, supo-
niendo que se tornaran canales efectivos de participacin de
la sociedad civil y formas innovadoras de gestin pblica para
permitir el ejercicio de una ciudadana activa, incorporando
las fuerzas vivas de una comunidad a la gestin de sus pro-
blemas y a la implantacin de polticas pblicas destinadas a
solucionarlos. (Gerschman, 2004, p. 1.672)
La inscripcin de esos espacios de participacin en la estructura legal del
SUS fue resultado de gran movilizacin junto al poder legislativo, superando
inclusive los vetos realizados por el presidente Fernando Collor (Paim, 2008).
Sin embargo, aunque la participacin popular y la planificacin ascendente sean
tomados como elementos fundamentales de la reforma sanitaria, observamos
que los modos de gestin puestos en accin en la trayectoria del SUS redun-
daron en la permanencia de prcticas institucionales reflejadas en la centra-
lizacin normativa de la gestin de las polticas pblicas y en el control del
214
proceso de trabajo en las instituciones de salud. Considerando ste aspecto,
concordamos con el anlisis hecho por Campos (2000), segn el cual, a pesar
de los compromisos democrticos, la efectividad del SUS sigui los cnones de
racionalidad gerencial hegemnica, marcada por el ejercicio del control y de la
disciplina en la gestin del trabajo.
Partimos as, de la comprensin de que el SUS no rompi con la tra-
dicin de gestin de las polticas pblicas en el rea de salud, histricamente
marcada por un sesgo autoritario, tecnicista y centralizador. Aunque exista un
reconocido compromiso tico por parte de muchas personas que ocuparon
espacios institucionales de gestin y un histrico de amplia participacin en
su constitucin, evaluamos que el SUS se ha desarrollado hegemnicamente
como otro espacio estatal de reproduccin de las relaciones de dominio vi-
gentes en nuestra sociedad. Esta comprensin puede ser ejemplificada por el
grave problema de racismo y de violencia institucional en la asistencia a la salud,
as como por las dinmicas corporativistas en el cotidiano de la gestin y de las
relaciones de trabajo en los servicios pblicos del sector. La permanencia de
esto patrones en el contexto de consolidacin del SUS se encuentra amarrada
a determinadas caractersticas del Estado brasileo, que marcaron su trayecto-
ria institucional y su configuracin actual. Tales caractersticas han contribuido
en la conformacin de una especfica de creacin y garanta de los derechos
en el campo de la salud muchas veces distanciados de la realidad social de los
brasileos. Romper con esto constituye la principal tarea para avanzar en la
garanta de los derechos en Brasil.
Cultura poltica y formacin del Estado brasileo
En nuestro pas la consolidacin de las instituciones democrticas es bas-
tante reciente (a partir de la dcada de los 1980), habiendo ocurrido en otros
perodos de forma frgil y dispersa a lo largo de nuestra historia republicana.
As como frgil e inslita fue la construccin del estado de derecho que la debe-
ra justificar, siempre marcado por una serie de procesos socio culturales que
lo generalizan en sus en sus prerrogativas esenciales. En ese sentido, aunque
exista la formalizacin igualitaria asegurada por el reconocimiento comn de
los derechos civiles y polticos (sin mencionar los derechos sociales) se eviden-
ci inconsistencia, ya que es permanente sometida a un patrn de dominancia
social caracterizada por absurdos hiatos y desigualdades entre las clases popu-
lares y los sectores medios y altos de la poblacin. Como afirma Reis:
215
Si los derechos civiles y polticos se encuentran formalmen-
te asegurados [], el hiato en cuestin redunda en un disen-
franchisement social bsico que se ubica muy por debajo de la
carencia de los derechos sociales de Marshall y priva, a rigor,
los propios derechos civiles de parcelas sustanciales de la po-
blacin brasilea, dotadas slo de una ciudadana de segunda
clase (vale mencionar, como ejemplo, el cotidiano de las rela-
ciones entre el aparato policial y represivo del estado y las
camadas ms carentes de la poblacin). (1988, p. 21)
De hecho, hasta la mencionada transicin democrtica, Brasil se
configuraba caractersticamente como una repblica oligrquica, donde
marcado por formas patrimonialistas, personalistas, mandonistas y elitistas
de ejercicio de poder, inviabiliz en gran parte de la poblacin brasilea la
materializacin de los derechos mnimos de ciudadana (inclusive utilizndose
exclusivamente los parmetros liberales de ciudadana). Este aspecto est
directamente enraizado a la fuerte resistencia de nuestras lites en reconocer
la legitimidad de las diferencias inherentes al campo social y en aceptar otros
sujetos colectivos como portadores de intereses vlidos. Como nos menciona
Tavares (1999), nuestras reformas burguesas siempre tuvieron como lmites
dos miedos seculares de nuestras lites ilustradas: el miedo al Imperio y el
miedo al Pueblo (1999, p. 453).
La conjuncin de estos y de otros determinantes result en la prevalen-
cia histrica de relaciones poltico-sociales arcaicas, marcadas por el signo de
la sumisin y del favor. Relaciones en que el plano del derecho no llega a ser
siquiera enunciado, permaneciendo la experiencia poltica como una concesin
fundada en referencias privatistas y personalistas del poder, en lo que Sales
(1994) conceptualiza como ciudadana concedida.
Segn la autora, esta habra sido la primera forma de organizacin de
los derechos civiles, que se constituiran despus como ddiva concedida por
los seores de tierra a los hombres libres y pobres subordinados a l. Tales
derechos bsicos, esenciales para la libertad individual (como el derecho de
ir y venir, derecho al trabajo y a la propiedad; e inclusive derecho a la justi-
cia), no se presentaron como derechos civiles propiamente, sino como favores
otorgados. Se estableca con esto toda una red cultural, social y econmica
centrada en la categora del favor, en funcin de la cual tales relaciones sociales
se engendraron como relaciones de mando y servilismo. Ms que dominancia,
ese arreglo construy lugares sociales demarcados, de un lado, por el signo
de la obediencia y por la necesidad impuesta de pedir; implicando, por otro
216
lado, el lugar de proveedor fuerte que debe ser respetado y frente al cual poco
sobrara a no ser humillarse.
Esta construccin de orden y jerarqua social tuvo gran fundamento en
el dominio territorial, reflejndose en la organizacin oriunda de los latifundios,
an hoy centrales en nuestra estructuracin social. La centralidad que para
Oliveira Vianna (apud Sales, 1994, p. 28) resulta menos de sus caractersticas
econmicas, que de las marcas de prestigio y poder del seor rural. Podra
resumirse el sentido de esta expresin en la frase: en nuestro pas o se manda,
o se pide (Sales, 1994, p. 28).
No pretendemos, sin embargo, extrapolar las colocaciones relativas a
la ciudadana concedida ms all de su pertinencia histrica. Como resalta la
mencionada autora, estos lazos comenzaron a ser quebrados con el proceso
de expulsin del trabajador rural fuera del gran dominio territorial en la mitad
de los aos 1960 (Sales, 1994, p. 28), movimiento bastante intensificado en las
dcadas siguientes. Las transformaciones observadas desde ese momento no
nos permiten extrapolar los trminos de sta relacin hacia otros contextos
socio-histricos; hoy ya bastante modificados y singularizados, principalmente
cuando se resalta la intensa urbanizacin de la sociedad brasilea.
La referencia de ste concepto resulta del cuestionamiento de los efec-
tos de esta experiencia histrica, en las repercusiones y las posibles implica-
ciones que tal cultura poltica puede tener en los modos actuales de gestin
pblica en salud, ya que suponemos que sus caractersticas se vinculen mucho
al proceso de normalizacin del sujeto y de la prctica poltica brasilea. La
construccin de estas interrogantes con respecto a las prcticas de gestin
en salud busca poner en relevo, por lo tanto, no tanto la nocin de gobiernos
autoritarios, sino las relaciones sociales autoritarias, de patrones que se revelan
ntimamente imbricados en la inviabilidad de los principios del republicanismo
y del liberalismo, formalizados en la modernidad a travs de la estructura del
estado de derecho. Como destaca Marilena Chau, la sociedad brasilea es
[...] una sociedad en la cual las diferencias y asimetras so-
ciales y personales son inmediatamente transformadas en
desigualdades, y estas, en relaciones de jerarqua, mando y
obediencia (situacin que va de la familia al Estado, atraviesa
las instituciones pblicas y privadas, trasciende la cultura y
las relaciones interpersonales). [] Todas las relaciones tor-
nan la forma de dependencia, de la tutela, de la concesin,
de la autoridad y del favor, haciendo de la violencia simblica
la regla de la vida social y cultural. Violencia aumentada e
invisible bajo el paternalismo y el clientelismo, considerados
217
naturales y a veces, exaltados como cualidades positivas del
carcter nacional. (Chau, 1993, p. 54)
Este cuadro nos permite suponer que histricamente se deline una di-
ferenciacin entre las condiciones y formas de ejercicio de la ciudadana, erigida
sobre la inmensa distancia entre aquellos que ejercen y deciden los trminos de
la accin poltica, y aquellos que son incorporados a ella por extensin y con-
cesin. Aunque se tome como referencia el concepto liberal y procedimental
de la democracia (Dahl, 2001), se constatara que la prctica poltica en Brasil
presenta a lo largo de su historia claros indicios de que hubo una inmensa con-
centracin de su ejercicio, aunque la comparacin sea referida a parmetros de
representatividad formal.
De esta forma, esta perspectiva de anlisis nos ayuda a colocar como
cuestin, en el contexto de la consolidacin del SUS, la demarcacin simblica
de una jerarqua social fundada en una extrema polarizacin, que se elabora en
la permanencia de patrones sociales autoritarios, pertinentes no slo al mbito
poltico (en sentido estricto y controversial), sino tambin al conjunto de las
relaciones sociales: familiares, de convivencia, de trabajo.
Los patrones institucionales y la materializacin del derecho a la salud
Como mencionamos anteriormente, el proceso de organizacin y con-
solidacin del SUS ha evidenciado diferentes aspectos problemticos en la ges-
tin de la poltica de la salud, que son directamente pertinentes a la estructura
institucional que conforma el SUS y su insercin en un conjunto de relaciones de
poder caracterstico del Estado brasileo. Paim y Teixeira (2007), destacaron
que, adems de los problemas de financiamiento pblico y de la consecuente
presin por la minimizacin de sus costos (Trevisan, 2007), el sistema de salud
enfrenta un conjunto de problemas de gestin, como la falta de profesiona-
lizacin de gestores, la discontinuidad administrativa, el clientelismo poltico y
la interferencia poltico-partidista en el funcionamiento de los servicios (Paim
y Teixeira, 2007, p. 1.820), que inciden de forma negativa en la sustentabilidad
poltica y social de sus proyectos e iniciativas. Consideramos que los proble-
mas que han marcado este escenario son potencializados por la significativa
dificultad que las relaciones institucionales que configuran el SUS han revelado
al romper con dos caractersticas histricamente hegemnicas de la poltica de
salud: la fragmentacin y la centralizacin normativa.
Como herencia de larga data, la fragmentacin fue uno de los principales
problemas que la reforma del sector instituida con la Constitucin de 1988
218
buscaba superar, notoriamente la divisin entre la asistencia y prevencin, ma-
terializada en la separacin institucional de la poltica de la salud, antes vigente,
entre el Ministerio de la Previdencia y Asistencia Social y el Ministerio de la
Salud. La nocin de atencin integral fue por tanto evocada como referencia y
horizonte de esta superacin, ganando posteriormente muchos otros signos,
incorporados en el trmino integralidad.
La fragmentacin, que se presentaba claramente en la estructura del
poder ejecutivo en su divisin en los dos ministerios mencionados posea mu-
chas otras facetas, con las cuales el SUS precis y an precisa lidiar. Desde las
complejidades de las relaciones inter-federativas, pasando por el financiamien-
to, por la diversidad de formas de contratacin de sus profesionales, por los
mecanismos de registro y produccin de la informacin de la salud, y llegando
al proceso de trabajo con los equipos en la atencin y en la gestin del sistema,
la fragmentacin puede ser observada como una obstinada sombra, que acom-
paa la implantacin de las polticas y programas de salud.
La centralizacin normativa (Guizardi, 2008), por su lado, es expresin
de la tendencia de concentracin en la gestin federal de la capacidad de defi-
nicin y conduccin normativa de la poltica pblica, aspecto caracterstico del
Estado brasileo, que desde la dcada de 1930 implant una serie de medidas
y reformas administrativas orientadas por el objetivo de fortalecimiento del
gobierno central. Esta tendencia encontr su perodo culminante en los largos
aos de la dictadura militar, entre 1964 y 1985, cuando su dimensin autori-
taria se revel de forma clara y contundente. As, la restricta experiencia de
descentralizacin iniciada por los gobiernos populistas de la dcada de 1950 y
comienzos de 1960 fue rpidamente reconducida en los gobiernos militares,
que fortalecieron ms an las estructuras centrales, creando una autonoma
sin precedentes, en la historia de la burocracia del continente a nivel federal de
la administracin pblica (Marsiglia, 1993, p. 94).
Retomando la historia del poder ejecutivo en Brasil, podemos obser-
var el extenso recurso en la decisin tecnocrtica y autoritaria, que posibilit
la concentracin en su esfera de actuacin de gran parte de las decisiones pol-
ticas relevantes. Estas caractersticas le gener el apodo de Ejecutivo imperial,
ya que, en virtud de su inmensa fuerza poltica, poco cambi en el contexto de
transicin entre perodos autoritarios y democrticos en la historia de Brasil:
Por un lado, durante los perodos democrticos hubo un redu-
cidsimo control de la opinin pblica sobre las decisiones del
Ejecutivo. Por otro, la existencia de una enorme tradicin de
219
concentracin de poder en las manos del Ejecutivo, as como la
utilizacin del clientelismo como mecanismo de sustitucin del
debate pblico, permiti la forma semilegal del autoritarismo
que vino a prevalecer en Brasil, una forma en la que un congre-
so con prerrogativas limitadas convivi con un ejecutivo cuyo
control nunca fue cuestionado. (Avritzer, 1994, p. 292)
La implantacin del SUS no escap de esta tendencia de centralizacin
normativa, que tiene como mayor indicador la concentracin del financiamien-
to en la esfera federal y la tradicin de induccin financiera para promover
la adhesin de otros entes federados a las polticas pblicas propuestas. En
muchas ocasiones y contextos, frente a la cultura y a las prcticas polticas oli-
grquicas y patrimonialistas que prevalecieron en la relacin de nuestras lites
con el aparato del Estado, la opcin por la centralizacin normativa fue com-
prendida y justificada como tentativa para garantizar la efectividad del SUS en
un escenario inhspito, marcado por polticas neoliberales y por una asistencia
pblica a la salud fuertemente mercantilizada.
La normalizacin y la racionalizacin de las prcticas fue, en
esta trayectoria, fuertemente identificada con el proyecto de
reforma sanitaria, como camino improrrogable para la cons-
truccin de otro modelo asistencial, determinando en con-
secuencia las formas de gestin de las polticas de salud y la
especificidad de las responsabilidades que configuran la inser-
cin institucional del gestor. (Guizardi, 2008, p. 209)
Con esto, el SUS pasa a ser un sistema de salud de corresponsabilidad
de las tres esferas de gobierno, donde el pacto de las responsabilidades, par-
ticularmente en lo que respecta al financiamiento, ha sido objeto de muchas
controversias. Hegemnicamente, hay una fuerte centralizacin en la esfera
federal de los procesos de formulacin de las polticas, as como del recibimien-
to de los recursos financieros que posibilitan su materializacin. A los estados y
municipios corresponde ejecutar las polticas detalladamente delineadas por el
Ministerio de la Salud,
1
siendo la transferencia de recursos condicionada a esta
ejecucin. Con base en la suposicin de incapacidad tcnica de las dems esfe-
ras de gobierno, el Ministerio de la Salud ha operado la direccin de las polticas
de salud sin fortalecer el desarrollo de la autonoma local y, principalmente, la
1
Estas polticas son generalmente aprobadas en pactos con las representaciones de
las secretaras estatales y municipales de salud. No ser necesario decir que, adems
de la representacin de 27 estados y ms de 5.500 municipios no lograr representarlos
efectivamente, las relaciones de poder entre el Ministerio de la Salud y los representan-
tes de las dems esferas son extremadamente desiguales.
220
ampliacin de la participacin poltica en los procesos de formulacin y gestin
de estas polticas, restando, en el lmite, la alternativa de control social, como
prerrogativa de fiscalizacin de la distribucin y aplicacin de los recursos. Esta
es la forma como, en general, las polticas de salud fueron desarrolladas en los
ltimos 25 aos, con base en una separacin entre los procesos considerados
tcnicos y polticos en su estructuracin.
Se resalta adems, conforme anlisis de Arretche (2004), el formato con-
currente de la mayor parte de las polticas sociales brasileas, en la medida en
que, en la Asamblea Nacional Constituyente, todas las propuestas que combi-
naban la descentralizacin de las atribuciones con la descentralizacin de los
recursos fueron derrotadas.
As, cualquier ente federativo estaba constitucionalmente auto-
rizado para implantar programas en las reas de la salud, educa-
cin, asistencia social, habitacin y saneamiento. Simtricamen-
te, ningn ente federativo estaba constitucionalmente obligado
a implantar programas en estas reas. (Arretche, 2004, p. 22)
Para la autora, esta especificidad inscrita en la Constitucin genera su-
perposicin de acciones; desigualdades territoriales en la provisin de servi-
cios (Arretche, 2004, p. 22). De este modo, en el caso de la salud, el gobierno
federal, a partir de la legislacin y ordenanzas, tiene el poder de formular, coor-
dinar y, principalmente, financiar las polticas de salud que sern desarrolladas a
nivel local, rompiendo con la idea de aproximacin de la gestin con la realidad
local de los ciudadanos, uno de los ideales de la reforma sanitaria.
La mediacin en la construccin del derecho a la salud
A pesar de los problemas expuestos con relacin a la trayectoria de la
consolidacin del SUS, existen numerosas experiencias desarrolladas a nivel
de la prctica de los servicios que expresan la ampliacin de la nocin de los
derechos. En nuestras ltimas investigaciones hemos encontrado evidencias
que nos permiten comprender el derecho como elemento de mediacin de
transformaciones sociales, a partir de la idea del profesional de salud como un
mediador facilitador. As, es fundamental comprender los procesos de conver-
sin del derecho en prctica operados por los profesionales de la salud.
Es importante dejar claro que no estamos depositando en los profe-
sionales toda la responsabilidad de la garanta del derecho a la salud en Brasil.
Ciertamente, como presentamos anteriormente, otros elementos como re-
cursos financieros suficientes para infra-estructura y salarios son igualmente
221
fundamentales. Sin embargo, se debe reconocer que an en una situacin de
plenos recursos, el trabajo profesional es fundamental para el funcionamiento
de los servicios. En muchos casos en el cotidiano de los servicios de salud, el
trabajador tiene el poder de definir si un derecho ser garantizado o no, si ser
un nuevo derecho, o si ser un negacin a la atencin de demandas sociales.
Marilena Chau, al tratar de la sociedad brasilea, evidenci que diversos
trazos autoritarios en la forma de relacionamiento entre el Estado y la sociedad
permanecen actuales. Para ella, Brasil:
Es una sociedad autoritaria en la que las diferencias y asime-
tras sociales y personales son inmediatamente transformadas
en desigualdades, y estas, en relaciones de jerarqua, mando
y obediencia (situacin que va de la familia al Estado, atravie-
sa las instituciones pblicas y privadas, confronta la cultura y
las relaciones interpersonales). Los individuos se distribuyen
inmediatamente en superiores e inferiores, aunque alguien
superior en una relacin se puede tornar inferior en otra,
dependiendo de los cdigos de jerarquizacin que rigen las
relaciones sociales y personales. Todas las relaciones toman
la forma de dependencia, de la tutela, de la concesin, de la
autoridad y del favor. Haciendo de la violencia simblica la
regla de la vida social y cultural. Violencia incrementada al ser
invisible bajo el paternalismo y el clientelismo, considerados
naturales y, a veces, exaltados como cualidades positivas del
carcter nacional. (Chau, 1993, p. 54)
As, lo que media las relaciones sociales, inclusive en el mbito del Esta-
do, son las diversas violencias simblicas, pautadas en prejuicios, jerarquizacio-
nes, autoritarismos y clientelismos. Al contario de esto, las prcticas de la salud
al adoptar la referencia del derecho como mediacin construyen la posibilidad
de transformacin de las situaciones de inequidad social. El derecho pasa, as,
de un riguroso agente subyugador a una referencia de actuacin poltica. Al
final, la actuacin en el mbito de las prcticas en salud tambin es una accin
poltica, que puede tanto contribuir con la creacin de prcticas excluyentes,
como crear una esfera pblica inclusiva que se encuentre pautada por el res-
peto al otro.
En ese sentido, la comprensin del derecho debe ir ms all del enten-
dimiento de su legalidad. El derecho tal como es concebido hoy, como tc-
nico, neutro y apoltico desempea un importante papel de mediar todo
un complejo sistema de exploracin y dominacin. En esta comprensin no
importa el contenido del derecho, en la medida en que su produccin es fruto
222
de una tcnica neutra, es decir, el derecho postulado sera el mejor resultado
de la aplicacin correcta de un conjunto de procedimientos legales. Al contra-
rio de esto, defendemos que no es slo la legalidad del derecho lo que debe
buscarse, es decir, no basta la justificacin normativa de su creacin, importa,
principalmente, la legitimidad del derecho en lo cotidiano de los ciudadanos.
Las prcticas de salud evidencian aspectos de esta legitimidad del dere-
cho que nos llevan a reconocer el valor del humano como referencia de actu-
acin poltica. Al contrario de neutro, esta forma de comprensin del derecho
debe ser interesada en la transformacin de las inequidades y de las injusticias,
reconociendo el papel poltico de los actores sociales. Conforme afirmamos,
el derecho debe ser comprendido como anhelo, y no como algo ya ocurrido.
Derecho y justicia en los procesos de democratizacin en salud
Es importante en este momento hacer una distincin entre derecho y
justicia. Comprender la justicia como mera aplicacin del derecho se consti-
tuye como una lectura fundamentalista. Por el contrario, la prctica de salud
mediada por el derecho debe buscar promover la justicia. La justicia efectiva es
inventada a partir de la accin de los profesionales de salud. Una determinada
poltica puede buscar la justicia, pero solo es materializada en la prctica. Asi-
mismo, como resalta Sen preguntar como las cosas estn yendo y si ellas pue-
den ser mejoradas es un elemento constante e imprescindible de la bsqueda
de la justicia (2011, p. 117). Esta postura es fundamental en la garanta de los
derechos en la actual conformacin social, ya que parte del reconocimiento de
las diferencias y especificidades de las personas.
Sen llama la atencin para la importancia de la posicionalidad de la
observacin y del conocimiento (2011, p. 188). Este autor ilustra su pensa-
miento a partir de la siguiente declaracin el Sol y la Luna parecen semejantes
en tamao (2011, p. 188), lo que significa decir que, con la distancia, creemos
que cosas completamente diferentes son iguales. En el caso de la poltica esto
es muy evidente, la distancia que se habitu tener entre los formuladores de
las polticas que buscan garantizar derechos y sus destinatarios es tan grande,
que muchas veces parece que el destinatario era otro. En las sociedades como
la nuestra, en un pas de extensin continental con gran diversidad de proble-
mas sociales, las polticas tienden a homogeneizar a la poblacin. Esto nos hace
recordar la famosa mxima de Mark Twain: quien slo tiene un martillo piensa
que todo es clavo. Buscar la justicia efectiva requiere ocupar otros lugares,
mirar y construir junto con la poblacin polticas cercanas a sus necesidades.
223
Sin eximir de crticas a los formuladores de polticas, defendemos que los pro-
fesionales de salud tienen gran responsabilidad en este cambio de perspectiva
de mirar, su cercana a los ciudadanos tiene que ser utilizada como garanta de
realizacin de una buena poltica.
En el artculo titulado Democratizao e sociabilidade na sade: uma
proposta de investigao cientfica (Machado, Lacerda y Guizardi, 2012) de-
fendimos la necesidad de analizar de qu forma y en qu grado los derechos
son garantizados y como los procesos de interpretacin de los derechos, me-
diados por los trabajadores, gestores y ciudadanos, ayudan o dificultan la ma-
terializacin de estos derechos (Machado, Lacerda y Guizardi, 2012, p. 96).
As, uno de los locales posibles para visualizar la garanta de tales derechos es
a nivel de lo cotidiano de las prcticas de los servicios de salud (Machado,
Lacerda y Guizardi, 2012, p. 96).
Consideraciones finales
Reconocemos que la actual fase de desarrollo de las polticas pblicas
en Brasil implica en la no garanta del conjunto de los derechos sociales para
toda la poblacin. Esta premisa ha pautado la definicin de prioridades de los
gobiernos. Sin embargo, gran parte de estas prioridades no es compartida por
el conjunto de sujetos que seran destinatarios de las polticas. Este es un tema
que recibe bastante atencin por los analistas sociales. Amartya Sen, a pesar
de ser un autor reformista, con la extensin de su pensamiento restringido a la
actual forma del liberalismo democrtico, reconoce la importancia de invertir
en la lgica de aplicacin de los recursos financieros del Estado hacia reas tra-
dicionalmente desconsideradas, enfatizando resaltando que el xito de algunos
pases, como Japn, por ejemplo, se debe al hecho de haber buscado compa-
rativamente con tiempo, la expansin en masa de la educacin y, luego, tambi-
n de los servicios de salud, y lo hicieron en muchos casos, antes de romper las
ataduras de la pobreza generalizada (2011, p. 62). Al contrario de esto, destaca
el autor, pases como Brasil presentaron gran crecimiento econmico, pero
no lograron resolver problemas estructurales de salud y educacin. Estamos
frente a un aspecto claro de definicin de prioridades! Brasil opt por crecer
econmicamente a costa de los derechos sociales. No se debe olvidar que los
ltimos gobiernos han producido sistemticamente un supervit primario, basa-
do en las contribuciones sociales, para pago de la deuda pblica. Apuntar este
aspecto estructural es fundamental para comprender los lmites de la garanta
de los derechos en Brasil. Si existen experiencias positivas, se deben a un cam-
224
bio de lgica (y de perspectiva en la observacin del problema) que prioriza la
bsqueda por la justicia.
Se tiene, por lo tanto, una situacin que exige la creacin de nuevas
formas de garanta de derechos: tanto en el sentido del ciudadano que busca
arrancar del Estado sus derechos, como en el sentido inverso, del Estado que
busca crear condiciones para alcanzar sujetos que hace mucho tiempo se en-
cuentran en el margen de los derechos. Estamos frente a dos itinerarios con
sentidos opuestos, pero que pueden encontrarse de forma positiva, creadora.
Conforme venimos defendiendo, la garanta de los derechos en la prctica de
los servicios ocurre a partir de procesos de interpretacin de tales derechos.
Todos interpretan y todos tienen expectativas: ciudadanos, profesionales y ges-
tores. Se tiene, de esta manera, diversos escenarios posibles, el mejor de ellos,
es la sintona entre las interpretaciones sobre el derecho entre los ciudadanos,
los profesionales y los gestores.
La referencia a la idea de itinerario gana materialidad al comprenderlo
como un proceso de cambio, como la creacin de caminos y trayectos que lle-
van de un lugar a otro. As, los itinerarios se refieren a los diversos caminos que
son necesarios recorrer para alcanzar el derecho a la salud; y a los mecanismos
polticos desarrollados por el Estado para la propuesta de una poltica pblica
de salud que efectivamente busque garantizar el derecho de los ciudadanos.
Algunos autores han demostrado (Amartya Sen, por ejemplo) que la in-
versin en las reas de los derechos sociales como la educacin y la salud,
puede generar una libertad sustantiva para el individuo vivir mejor. Estas reas
son importantes no slo para la conduccin de la vida privada, sino tambin
para una participacin ms efectiva en actividades econmicas y polticas. No-
net y Selznick (2010) tambin afirman la necesidad de una posicin mnima de
igualdad y desarrollo social, tales como salud, y educacin universal de calidad,
para que el derecho pase a dar respuestas efectivas a los aspectos sociales.
Gran parte de la sociedad brasilea an carece de condiciones para exigir la
legalidad de los fundamentos constitucionales presentes en la Carta de 1988.
El Estado brasileo tiene una inmensa deuda social para pagar con los sectores
ms desfavorecidos de la sociedad.
Se debe recurrir al texto constitucional para enfatizar los principios de
la llamada Constitucin Ciudadana. La Constitucin recibi este apodo porque
buscaba garantizar el pleno ejercicio de la ciudadana y tambin una serie de
derechos tales como educacin, salud, previdencias, disfrute y vivienda que
permitiran a los individuos ejercer plenamente tal ciudadana. Sin embargo,
225
el Estado brasileo no viene garantizando esta gama de derechos a los ciuda-
danos. Ciertamente hubo muchos avances, sera ingenuo y ciego negar eso.
No obstante, al mismo tiempo, aun es posible vislumbrar un largo camino por
delante, que puede o no ser recorrido. Asimismo, debemos observar hacia
adelante siempre con los dos ojos en el retrovisor, sin abandonar u olvidar las
luchas y conquistas del pasado. No slo del pasado reciente de Brasil, sino de
la propia historia de la construccin de los derechos sociales. Si algunos bene-
ficios existen hoy, es porque los ciudadanos se organizaron polticamente y los
arrancaron del Estado. No fueron el derecho o el Estado los responsables por
estas conquistas, sino los propios sujetos actuando colectivamente. Hacer hoy
una apologa del derecho a la salud sin considerar todo su proceso de construc-
cin es una postura conservadora.
As, colocar la norma como objeto central de estudio no es productivo. La
norma gira en torno a las relaciones sociales y no al contrario. El sujeto de dere-
cho es un sujeto construido histricamente en la base de la lucha, de la moviliza-
cin y de la accin colectiva de los trabajadores. Este sujeto de derecho es la co-
ronacin del hombre capitalista abstracto, poseedor natural de la propiedad
privada, libertades e igualdades formales. Mientras tanto, la mayora aplastante
de los hombres reales, concretos e histricos no vive la igualdad y mucho menos
la libertad. Debemos reconocer, amparados en el pensamiento de Abreu (2008)
que la ciudadana no es una entidad dada naturalmente. Ella existe a partir de
las correlaciones de fuerza existentes en el seno de la sociedad. Ms que eso,
la ciudadana aprendida a partir de sus condiciones de existencia no puede
ser reducida a una forma sper-estructural de reconocimiento jurdico, moral,
simblico y poltico de la participacin del individuo en la sociedad por medio de
prcticas reguladas por derechos y deberes instituidos (Abreu, 2008, p. 13). As
como el derecho, la ciudadana existe a partir de su efectivo ejercicio, premisa
que debera ser el norte de las polticas pblicas que buscan la garanta efectiva
del derecho en nuestra fase actual de desarrollo social.
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Autores
Alda Lacerda
Mdica; doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz); professora-pesquisadora
da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz
(EPSJV/Fiocruz) e pesquisadora do Ncleo de Estudos em Democratizao e
Sociabilidades em Sade (Nedss/Fiocruz) e do Laboratrio de Pesquisas sobre
Prticas de Integralidade em Sade do Instituto de Medicina Social da Universi-
dade do Estado do Rio de Janeiro (Lappis/IMS/Uerj).
Daniela Thumala
Psicloga clnica; doutora em Psicologia e mestre em Antropologia e Desenvol-
vimento pela Universidade do Chile; membro da equipe de pesquisadores do
Programa de Estudos Sistmicos em Envelhecimento e Velhice da Universida-
de do Chile; integra a coordenao do Programa de Ateno Psicolgica para
Adultos Idosos da Universidade Catlica Silva Henrquez e da Universidade
Catlica Alberto Hurtado.
Felipe Machado
Doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universida-
de do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj); professor-pesquisador da Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/
Fiocruz) e pesquisador do Ncleo de Estudos em Democratizao e Sociabili-
dades na Sade (Nedss/Fiocruz).
Francini Guizardi
Psicloga; doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Uni-
versidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj); pesquisadora da Escola de
Governo em Sade da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz/Braslia), do Ncleo de
Estudos em Democratizao e Sociabilidades em Sade (Nedss/Fiocruz) e do La-
boratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade do Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Lappis/IMS/Uerj).
230
Gabriel Restrepo
Socilogo; escritor; professor da Universidade Nacional da Colmbia; coorde-
nador do GT Novos Saberes Cientficos Relacionados com as Artes e as Letras
(2011) da Associao Latino-Americana de Sociologia (ALAS).
Doutorando em Cincia Poltica pelo Instituto de Estudos Sociais e Polticos da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Iesp/Uerj); professor-pesquisador
da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz
(EPSJV/Fiocruz); pesquisador do Ncleo de Estudos em Democratizao e So-
ciabilidades na Sade (Nedss/Fiocruz).
Lenaura Lobato
Doutora em CinciasSade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz); professora asso-
ciada do Programa de Estudos Ps-graduados em Poltica Social da Escola de
Servio Social da Universidade Federal Fluminense (UFF); coordenadora do
Ncleo de Avaliao e Anlise de Polticas Sociais da Universidade Federal Flu-
minense (NAP/UFF).
Marcela Pronko
Doutora em Histria Social pela Universidade Federal Fluminense (UFF);
pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao
Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), onde atualmente vice-diretora de Pesquisa
e Desenvolvimento Tecnolgico; coordenou as pesquisas A educao profis-
sional em sade no Brasil e nos pases do Mercosul: perspectivas e limites para
a formao integral de trabalhadores face aos desafios das polticas de sade
(2007-2009) e A formao dos trabalhadores tcnicos em sade no Mercosul:
entre os dilemas da livre circulao de trabalhadores e os desafios da coope-
rao internacional (2011 e 2013), cujos resultados serviram de base para a
elaborao das reflexes contidas no artigo publicado neste livro.
231
Autores
Doutor em Cincias Sociais pela Universidade de Bielefeld, Alemanha; profes-
sor titular e decano da Faculdade de Cincias Sociais da Universidade do Chile;
atualmente vice-presidente da Associao Latino-Americana de Sociologia
(ALAS). Suas reas de pesquisa so teoria dos sistemas sociais (sociopoiesis),
epistemologia construtivista, estudos organizacionais, complexidades emer-
gentes e sociedade contempornea, e incluso e excluso social.
Nora Garita
Doutora em Sociologia pela Universidade de Pars X, Nanterre; diretora do
Centro de Investigao e Estudos sobre a Mulher (CIEM) da Universidade da
Costa Rica; catedrtica da Universidade da Costa Rica.
Doutor em Sociologia pela Universidade de Paris I, Pantheon-Sorbonne; pro-
fessor titular do Departamento de Cincias Sociais da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE); presidente da Associao Latino-Americana de Socio-
logia (ALAS); coordenador do Ncleo de Cidadania e Processos de Mudana
(Nucem) da UFPE.
Ximena Snchez
Sociloga; mestre em Cincias Sociais com nfase em Modernizao Nacional
e Comunitria; professora titular de sociologia na Universidade de Playa Ancha
(Chile); secretria da Associao Latino-Americana de Sociologia (ALAS); inte-
grante da Comisso Interdisciplinar de Estudos de Gnero, da Universidade de
Playa Ancha.
Este livro foi impresso pela Editora Universitria - UFPE, para a Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz, em setembro de 2013. Utilizaram-se as fontes
Humanst521 BT e Kabel DM na composio, papel offset 75g/m
2
no miolo e carto
supremo 250g/m
2
na capa.

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