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DADOS DE IDENTIFICAO
NOME: ______________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___
DATA DAS APLICAES:
APLICAO INICIAL
SEGUNDA APLICAO
TERCEIRA APLICAO
QUARTA APLICAO
NOME DO(S) APLICADOR (ES):
APLICAO INICIAL
SEGUNDA APLICAO
TERCEIRA APLICAO
QUARTA APLICAO
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
II AUTO CONTROLE
1 2
3
4
1 Consegue lidar com frustraes?
2 Sabe demonstrar adequadamente quando deseja
algo?
3 Quando no quer continuar uma atividade sabe
manifestar-se adequadamente?
4 Apresenta comportamento de birra?
5 Apresenta auto-agresso?
6 Apresenta hetero-agresso?
7 Apresenta choro sem motivo aparente?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
III MANIFESTAO DE AFETO
1
2
3
1 Aceita carinho dos familiares?
2 Aceita carinho de outras pessoas?
3 Manifesta carinho?
4 Quando manifesta carinho, este adequado?
Observaes:____________________________________________________
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IV RESPOSTAS EMOCIONAIS
1 2
3
4
1 Demonstra reaes emocionais de acordo com a
situao?
2 Apresenta comportamento adaptativo em relao a
mudanas?
3 Demonstra noo de perigo em situaes de perigo
real?
4 Apresenta reaes de medo irracional?
5 Apresenta estereotipias?
Observaes:____________________________________________________
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C COMPORTAMENTO SOCIAL
1
1 Sustenta o pescoo?
2 Senta sem apoio?
3 Se arrasta?
4 Engatinha?
5 Anda sem apoio?
6 Sobe escadas com apoio?
7 - Sobe escadas sem apoio?
8 Sobe escadas alternando os ps?
9 Apresenta rigidez muscular?
10 Apresenta hipotonia?
Observaes:____________________________________________________
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II ASPECTOS PSICOMOTORES
1 2
3
4
1 Coordena os movimentos dos braos?
2 Faz movimento de preenso?
3 Faz movimento de pina?
1 Identifica cores?
2 Nomeia cores?
3 Identifica figuras geomtricas?
4 Nomeia figuras geomtricas?
5 Possui noes de tamanho?
6 Identifica nmeros?
6
7 Conta de 0 a 10?
8 Sabe contar com seqncia decimal?
9 Representa os nmeros de acordo com a quantidade?
10 Possui noes de espao?
11 Possui noes de tempo?
12 Identifica seu nome?
13 Escreve seu nome espontaneamente?
14 Realiza leitura incidental?
15 Realiza leitura de palavras simples?
16 Realiza leitura com compreenso?
17 Escreve palavras simples espontaneamente?
18 Realiza operaes simples de adio?
19 Realiza operaes simples de subtrao?
20 Monta quebra-cabeas de 5 peas sozinho?
21 Monta quebra-cabeas de 25 peas sozinho?
Observaes:____________________________________________________
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G HABILIDADES E INTERESSES
1
1 Gosta de msica?
2 Apresenta ritmo?
3 Canta espontaneamente?
4 Gosta de atividades manuais?
5 Gosta de atividades fsicas?
6 Participa de jogos com regras?
Observaes:____________________________________________________
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Segunda
aplicao
Terceira
aplicao
Quarta
aplicao
Controle Esfincteriano.
Banho.
Alimentao.
Escovao de Dentes.
Soma Total dos Pontos
B - AFETIVIDADE
Primeira Segunda Terceira Quarta
aplicao aplicao aplicao aplicao
I.
II.
III.
IV.
Motivao.
Auto Controle.
Manifestao de Afeto.
Respostas Emocionais
Soma Total dos Pontos
C COMPORTAMENTO SOCIAL
I.
Primeira
aplicao
Segunda Terceira
Quarta
aplicao aplicao aplicao
Primeira
aplicao
Segunda Terceira
Quarta
aplicao aplicao aplicao
Primeira
aplicao
Segunda Terceira
Quarta
aplicao aplicao aplicao
Primeira
aplicao
Segunda Terceira
Quarta
aplicao aplicao aplicao
Primeira
aplicao
Segunda Terceira
Quarta
aplicao aplicao aplicao
Comportamento Social
D COMUNICAO
I.
Comunicao
E MOTOR E PSICOMOTOR
I.
II.
Desenvolvimento Motor.
Aspectos Psicomotores.
Soma Total dos Pontos
F COGNIO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Ateno e Concentrao.
Percepes.
Memria.
Imitao.
Associaes,
Planejamentos
Julgamento.
Uso do Objeto.
Conceitos Bsicos e Acadmicos.
Soma Total dos Pontos
G HABILIDADES E INTERESSES
I.
Habilidades e Interesses.