Cinthya A. O.

Batista 01/2012 7 perodo

Sangramento Genital durante a gestao Renilton
Primeira metade da gestao:
o Implantao da gravidez, abortamento, gravidez ectpica, neoplasia trofoblstica
gestacional
O sangramento vaginal um evento comum em todas as fases da gravidez
O objetivo da avaliao inicial excluir a presena de doena grave
A extenso da hemorragia deve ser determinada
Alteraes na presso arterial ou pulso so indicativos de perda grave de sangue
O primeiro passo na avaliao determinar se a paciente tem uma gravidez intra-uterina
o O abdome da paciente deve ser examinado antes do exame dos rgos genitais
o Determinar se o tamanho do tero apropriado para a IG estimada
o Se apropriado, verificar o BCF (se j tiver mais de 14 semanas ..)
A confirmao da atividade cardaca fetal indica que o sangramento no est
relacionado morte fetal e dificilmente relacionado a uma gravidez ectpica
o Aps o exame abdominal, os genitais externos e internos so examinados para avaliar o
volume e a origem da hemorragia
Se produtos da concepo estiverem presentes, eles devem ser removidos, examinados e
enviados para exame anatomopatolgico para confirmar a presena de produtos da concepo e
para excluir doena trofoblstica gestacional
Toda vez que a gente tiver sangramento, perguntar se a paciente teve relao sexual, pq o
ectrpio pode sangrar, j que o tecido muito frivel
o Condies comuns de sangrar na gravidez: ectrpio
Causas de sangramento no relacionadas gravidez:
o Ectrpio
o Plipo cervical
o Verrugas cervicais e vaginais
o Lacerao vaginal
o Neoplasias vaginal e cervical (cncer de vagina raro em idade reprodutiva, o do colo
mais comum)
A US til para determinar se a gravidez intrauterina ou extrauterina e, se intrauterina, se a
gravidez vivel ou invivel
A US pode revelar causas mais raras de sangramento como a doena trofoblstica gestacional ou
perda de um feto de uma gestao mltipla
Mulheres Rh (D) negativo com sangramento uterino significativo devem receber imunoglobulina
anti-D para se proteger contra isoimunizao
O sangramento de implantao um diagnstico de excluso
o caracterizado por uma pequena quantidade de sangramento aproximadamente 10-14
dias aps a fecundao, e presume-se relacionada com a implantao do vulo fertilizado
na decdua
o Nenhuma interveno indicada
Abortamento
o Conceitua-se como abortamento a interrupo da gravidez ocorrida antes da 20-22
semana de gestao
o O produto da concepo eliminado no processo de abortamento chamado aborto
o Classificao
Ameaa de abortamento
Caracterstica
o Sangramento uterino
o Colo do tero fechado


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Data: 23/04/2012
o Visualizao US de uma gravidez intrauterina com atividade
cardaca fetal
Faz diagnstico diferencial com feto morto retido
Sangramento devido ruptura de vasos deciduais na interface materno-
fetal
s vezes aparecem como um hematoma subcorinico
90-96% das gestaes entre 7-11 semanas de gestao no evoluem para
abortamento (evolui normalmente)
A conduta expectante
No h evidencias de beneficio do uso da progesterona
Abortamento inevitvel
Caracterstica
o O sangramento uterino est aumentado, h clicas e o colo do
tero est dilatado, mas ainda no ocorreu eliminao de
contedo uterino
o O tecido gestacional muitas vezes pode ser sentido ou visto
atravs do orifcio cervical
A conduta pode ser expectante, ou pode ser adotada uma interveno
mdica ou cirrgica para completar o aborto
Abortamento completo
Caracterstica
o Todo o contedo do tero foi expulso
o O tero bem contrado com um colo aberto ou fechado,
sangramento vaginal escasso e as clicas esto ausentes ou so
leves
o A paciente relata diminuio do sangramento e da dor
O US revelar o tero vazio e nenhuma gravidez extrauterina
Nenhuma interveno necessria
No entanto, se no h material disponvel para exame patolgico, os
nveis sricos de hCG devem ser seguidos at um nvel indetectvel
Abortamento incompleto
Caracterstica
o Apenas parte do contedo uterino foi eliminado
o O orifcio cervical est aberto e restos de tecido gestacional
podem ser observados no colo
o A quantidade de sangramento varia, mas pode ser grave o
suficiente para causar choque hipovolmico
o Clicas dolorosas esto frequentemente presentes
O US revela reteno de tecido placentrio
Interveno clnica ou cirrgica geralmente necessria
Abortamento retido
Caracterstica
o Morte do embrio/feto e o mesmo permanece na cavidade
uterina, sem ser eliminado
o As mulheres podem observar que os sintomas associados
gravidez tm diminudo
o Sangramento vaginal pode ocorrer
o O colo do tero normalmente permanece fechado
o O US revela um saco gestacional intrauterino, com ou sem um
polo fetal, mas nenhuma atividade cardaca fetal


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A conduta pode ser expectante ou uma interveno mdica ou cirrgica
pode ser tomada para completar o aborto
Gravidez ectpica
o Corresponde a nidao do ovo fora da cavidade uterina
O tipo mais frequente a tubria
o So fatores de risco para gravidez ectpica
Cirurgia tubria previa
Infeces tubrias anteriores
Contracepo com progesterona ou DIU
Tabagismo
o A dor e o sangramento vaginal so os sintomas mais comuns
o Ao exame o tero menor do que o esperado para a IG, h amolecimento do colo uterino
e dor plvica, s vezes mais localizada em uma regio anexial onde se pode palpar uma
massa dolorosa (dor bem localizada)
o Nos casos onde ocorreu rotura, podem estar presentes sinais e sintomas de
hemoperitnio e choque, com dor de forte intensidade, associada a abdome distendido e
silencioso, dor no ombro e abaulamento de fundo de saco vaginal
o A US indispensvel na investigao dos casos suspeitos de gravidez ectpica
o Nveis srico de HCG 1500-2000 mUI/ml (5,5-6 semanas) sem visualizao de saco
gestacional intratero fornecem alta probabilidade diagnstica de gravidez ectpica
o Em idades gestacionais mais precoces, no entanto, uma gravidez intrauterina pode estar
presente, mas ainda no foi identificada, por US
Nestes casos, os achados US devem ser correlacionados com a gonadotrofina
corinica humana (hCG) ( HCG seriado 48/48h)
o Um aumento dos nveis de hCG superior a 53% em 48h so consistentes com uma gravidez
vivel intrauterino
Alguns casos de gravidez ectpica tambm exibem esse padro
Nveis de hCG estveis ou com elevao discreta gravidez ectpica
A queda na concentrao de hCG so consistentes com a inviabilidade da
gestao intrauterina ou involuo de uma gravidez ectpica
Isso significa que o caso, de alguma forma, j est se resolvendo
o No h indicao para o monitoramento da hCG em paciente com gravidez intrauterina
estabelecida
o Mesmo que uma gravidez intrauterina for diagnosticada, a possibilidade de uma gravidez
heterotpica deve ser mantida
o Isto particularmente importante em mulheres submetidas fertilizao in vitro
o Tumorao anexial com presena de liquido livre aumenta substancialmente a suspeita
diagnstica, devendo ser correlacionado com HCG
o A visualizao do saco gestacional e embrio com BCF fora do tero cofirma gravidez
ectpica (os outros so de suspeio, esse de certeza!)
o A conduta expectante:
Pouca dor ou sangramento
Confiabilidade no seguimento
Nenhuma evidencia de rotura tubria
Nvel de HCG < 1000 mUI/ml e em queda
Massa ectpica ou anexial < 3 cm ou no detectvel
Ausncia de BCF
Estabilidade hemodinmica
o Tratamento clnico com metotrexato (MTX)
Sinais vitais estveis e pouca sintomatologia
Ausncia de contraindicao mdica para a terapia (enzimas hepticas normais,
hemograma e plaquetas normais)


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Gravidez ectpica ntegra
Ausncia de atividade cardaca embrionria
Massa ectpica medindo 4,0 cm ou menos
Nveis sricos de HCG < 5000 mUI/ml
o O tratamento cirrgico pode ser divido em conservador e radical. No conservador a
trompa preservada por intermdio de uma salpingectomia linear, e no radical
realizada salpingectomia (ambos podem ser realizados por laparostomia ou laparotomia).
Critrios para tratamento cirrgico:
Gestantes com sinais vitais instveis ou sinais de hemoperitnio
Diagnstico inconclusivo
Gravidez ectpica avanada ( HCG > 5000 mUI/ml, massa anexial > 4,0
cm, atividade cardaca embrionria)
Seguimento difcil
CI ao tratamento clnico
Neoplasia trofoblstica gestacional
o Rara
o Pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade progressiva, s vezes associado a
eliminao de vesculas com aspecto de cachos de uva
o A exacerbao dos sintomas de gravidez, s vezes com presena de nuseas e vmitos de
difcil controle (hiperemese gravdica, pr-eclmpsia, tireotoxicose), tambm pode
sinalizar a suspeita de mola hidatiforme
o Exame fsico:
Tamanho uterino maior do que esperado para a IG
Colo e tero amolecidos e
Aumento do volume ovariano devido presena de cistos tecalutenicos
o A US til no diagnstico
Imagens anecicas, no interior do tero, em flocos de neve
Em cerca de 40% das vezes so visualizados cistos tecalutenicos
o O esvaziamento uterino o mtodo mais apropriado para o tratamento inicial (ento a
gente tem que fazer curetagem)
o Todas as gestantes com mola hidatiforme devem ter acompanhamento clnico e
laboratorial visando deteco precoce de recorrncia, assim como a evoluo para
formas malignas da neoplasia trofoblstica gestacional
o O acompanhamento realizado com HCG, que deve ser dosado semanalmente aps o
esvaziamento uterino ate que seus valores se mostrem declinantes e os resultados sejam
negativos por trs dosagens consecutivas, depois disso voc comea a fazer mensal
o O Rx do trax deve ser realizado com a finalidade de detectar metstases assintomticas
( comum metstase para pulmo e vagina)
o Deve-se evitar nova gravidez por pelo menos um ano aps o esvaziamento uterino
Sangramento da Segunda Metade
o Uma das principais causas de internao de gestantes no perodo anteparto
o Importante aumento da morbimortalidade materna e perinatal, assim como de partos
operatrios
o Complica 4-5% das gestaes
o Principais causas:
Descolamento prematuro de placenta(30%)
Placenta prvia(20%)
Ruptura uterina
Vasa previa
Nos restantes casos, a etiologia exata da hemorragia anteparto no pode ser
determinado e frequentemente atribudo separao marginal da placenta


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Data: 23/04/2012
o O exame digital do colo do tero deve ser evitado em mulheres com sangramento na
segunda metade da gravidez ate que o diagnstico de placenta prvia tenha sido excluda
o Placenta prvia
Placenta que se implante total ou parcialmente no segmento inferior do tero
Ocorre em 1 a cada 200 gestaes
Classificao
Baixa: localizada prxima ao colo do tero, sem atingi-lo
Marginal: atinge o orifcio interno do colo do tero, sem recobri-lo
Completa: recobre totalmente o colo do tero

Fator de risco:
Cicatriz uterina anterior (cesariana anterior, miomectomia e curetagem)
Multiparidade, idade materna avanada, tabagismo, gemelar
A morbidade materna da placenta prvia decorrente, principalmente, da
hemorragia que ela provoca
Tambm est relacionada s complicaes operatrias do parto, complicaes
anestsicas, necessidade de transfuso e infeces
Classicamente, a ausncia de dor abdominal e das contraes uterinas foi
considerada a caracterstica clnica principal da placenta prvia
No entanto, algumas mulheres tm contraes uterinas
O diagnstico deve ser determinada pelo US
O nmero de falso positivos no exame realizado pela via transvaginal menor do
que quando realizado pela via abdominal
Em gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro, deve ser adotada
conduta expectante
No h evidncias que sugiram que essa gestante deva permanecer hospitalizada
at o parto, salvo em condies especficas, como difcil acesso ao hospital
Em gestante deve ser orientada a no ter relaes sexuais
O uso de corticoterapia deve ser considerado para acelerao da maturidade
pulmonar
o Descolamento prematuro de placenta
Separao prematura da placenta normalmente implantada antes do parto
Fatores de risco mais comuns incluem descolamento prematuro da placenta
anteriormente, trauma, tabagismo, uso de cocana, hipertenso e ruptura
prematura das membranas
Clinicamente apresenta-se com sangramento vaginal (80%), sensibilidade uterina
(70%) e contraes uterinas (35%)
A quantidade de sangramento vaginal no um indicador confivel da gravidade
da hemorragia, pois o sangramento pode ser oculto (retido na cavidade uterina)
O US pode mostrar a separao da placenta, mas isso raro (20%)


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Data: 23/04/2012
O principal objetivo da US excluir placenta prvia
Classificao de Sher
Grau 1: sangramento discreto, no tem hipertonia uterina significativa;
vitalidade fetal preservada; Sem repercusses hemodinmicas e
coagulopatia; geralmente diagnosticado no ps-parto com a identificao
do cogulo retroplacentrio
Grau 2: sangramento genital moderado e contraes tetnicas; presena
de taquicardia materna e alteraes posturais da presso arterial;
alteraes iniciais da coagulao com queda dos nveis de fibrinognio;
batimentos cardacos fetais presentes, porm com sinais de
comprometimento de vitalidade
o Parto vaginal possvel se iminente, desde que a vitalidade fetal
esteja preservada e no haja comprometimento hemodinmico
materno; a amniotomia deve ser realizada assim que possvel
o Se a evoluo do trabalho de parto no for rpida e favorvel, se
houver instabilidade materna ou sofrimento fetal, a cesrea deve
ser realizada imediatamente
Grau 3: sangramento genital importante com hipertonia uterino;
hipotenso arterial materna e, classicamente, bito fetal
o 3A: sem coagulopatia instalada
o 3B: com coagulopatia instalada
o Em caso do feto morto, o parto vaginal aconselhvel
Deve-se adotar cuidados de monitorao materna do
ponto de vista hemodinmico e do estado de coagulao