REVISO DA LITERATURA

RESUMO
O intuito deste artigo rever a evoluo e o estado atual dos riscos de cncer na prtica radiolgica. Mtodo:
Levantamento e estudo de toda a literatura disponvel na PubMed (1956 a 2009). Resultados: Segundo a
maioria dos estudos epidemiolgicos, atualmente os riscos de cncer dos radiologistas e tcnicos so at
menores do que os das populaes no expostas. O principal motivo foi a diminuio de cerca de 2 mil vezes
na dose de exposio: de 1.000 mSv/ano at 1930, para apenas 0,5 mSv/ano, atualmente. Outros fatores
atribudos maior longevidade dos radiologistas seriam a menor prevalncia de tabagismo e o alto padro de
vida desses especialistas, mais o fato de, h dcadas, eles evitarem permanecer nas salas de exame. Entretan-
to, no existe ainda nenhum estudo de trabalhadores sob baixas doses, no qual todos tenham sido moni-
torados por dosmetros, e acompanhados por mais de 30 anos. De acordo com outros autores, atualmente
os riscos de exposio aos raios X existem principalmente para os que usam frequentemente a radioscopia,
mas de modo pouco disciplinado. Concluses: Embora seja reconhecido que mesmo entre os principais
estudos epidemiolgicos existam imperfeies quanto sua metodologia (falta de dosimetria individual e
seguimento incompleto), especialistas da rea consideram a prtica da radiologia atual perfeitamente segu-
ra para seus trabalhadores, desde que seguidas as normas de exposio e proteo do Comit Internacional
de Proteo Radiao (ICRP). Persistem, todavia, incertezas quanto aos riscos para os usurios frequentes da
radioscopia, bem como para os trabalhadores expostos a baixas doses, mas por perodos muito prolongados.
Palavras-chave: Cncer, cncer ocupacional, efeitos dos raios X, cncer em radiologistas.
Sobre o risco de cncer
em radiologistas
Prevalence of cancer in radiologists
Luiz Tarcisio Brito Filomeno
1
Instituio de origem: Instituto Oscar Freire, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Av. Dr. Arnaldo, 455 Cerqueira Csar 012469-03
So Paulo, SP.
Recebido: 31/5/2009 Aceito: 5/8/2009
1
Ps-graduado em Medicina do Trabalho pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Endereo para correspondncia: Luiz Tarcisio Brito Filomeno. Alameda Joaquim Eugnio de Lima, 1.360, ap. 88 01403-002 So Paulo, SP. E-mail: ltar@uol.com.br
Filomeno LTB
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ABSTRACT
The aim of this article is to review the history and the actual concepts regarding the risks of cancer in radiolog-
ical practice. Method: Review of all pertinent literature available at PubMed (1956-2009). Results: Accord-
ing to most of the epidemiologic studies reviewed, radiologists and technicians nowadays have a lesser risk
of cancer development than the non-exposed populations. The main reason was the approximately 2.000
times reduction in exposition doses: from 1.000 mSv/yr until 1930 to barely 0,5 mSv/yr today. Other factors
attributable to the superior longevity of actual radiologists are the smaller prevalence of cigarette smoking
and the high lifestyle of these specialists. Also important is the fact that they have avoided staying in the ex-
amination rooms for the last decades. Nonetheless, there is no such a study about low doses where workers
were monitored by individual dosimetry and followed for more than 30 years. For many authors, the risks of
x-ray exposition today are posed mainly upon the various specialists who use Fluoroscopy very often, but in
an improper way. Conclusions: Although it is well recognized that there are methodological imperfections
even among the main epidemiological studies (absence of individual dosimetry, incomplete follow-up) x-ray
specialists consider that working in Radiology today is a totally safe activity, provided the ICRP (International
Committee for Radiation Protection) rules are followed. However, there are still uncertainties regarding the risks
for the frequent Fluoroscopy users, as well as for the workers under low dose irradiation for very long periods.
Keywords: Cancer, occupational cancer, X-ray effects, cancer in radiologists.
INTRODUO
Na segunda metade do sculo XIX, os raios cat-
dicos foram o principal foco de estudos dos mais
eminentes fsicos da Europa (Faraday, Crookes,
Thomson, Hertz, Goodspeed, Lenard, Roentgen).
Estes eram obtidos pela aplicao de uma corrente
eltrica de alta voltagem entre os eletrodos negati-
vo (ctodo) e positivo (nodo), situados em polos
opostos em uma ampola de vidro fechada a vcuo.
Uma das muitas propriedades descobertas foi a de
que os raios catdicos eram capazes de ultrapassar
as paredes de vidro da ampola, porm no alcan-
avam distncia maior que 8 cm
1
. Na tarde de 8
de novembro de 1895, enquanto trabalhava em seu
laboratrio na Universidade de Wrsburg, onde era
professor de Fsica e reitor, Roentgen observou uma
inesperada fluorescncia em uma tela coberta por
platinocianeto de brio. Embora estivesse na dire-
o de uma ampola de raios catdicos em funcio-
namento, a tela encontrava-se a uma distncia de
cerca de 2 m dela. Roentgen colocou vrios antepa-
ros entre a ampola e a placa (vidros, madeira, livros,
sua mo...), porm a luminosidade persistia. Ciente
de que tal fenmeno no poderia estar sendo provo-
cado pelos raios catdicos, que no tinham energia
suficiente para cobrir aquela distncia, e tampouco
atravessar aqueles anteparos, concluiu que um ou-
tro tipo de radiao, invisvel e desconhecida, deve-
ria ser a responsvel pelo iluminamento. No saben-
do como definir aqueles raios naquele momento,
denominou-os, provisoriamente, com a letra que
habitualmente se designam as incgnitas fsicas ou
matemticas, ou seja, chamou-os de raios X
2
. Logo
que Roentgen apresentou suas experincias iniciais
em conferncias, uma verdadeira epidemia de usos
e abusos dos raios X se espalharam pelo mundo.
Apenas dois meses aps a descoberta, aparecia j a
primeira radiografia de importncia clnica, a qual
mostrava um corpo estranho na mo de um traba-
lhador
3
. E, j no ano seguinte, mais de mil artigos e
49 livros foram escritos a respeito dos raios X
3
. No
Brasil, as primeiras ampolas de raios X foram trazi-
das pelo mdico baiano Dr. Alfredo de Brito, que
se encontrava em viagem de estudos pela Europa,
em 1986. Coincidentemente, corria quela poca
a Guerra de Canudos, na Bahia, e os raios X foram
utilizados para localizar projteis ou fraturas em 70
soldados da Unio
3
.
Descobertas em 1895 as potencialidades mdicas
dos raios X foram logo apreciadas pela comunida-
de mundial, e j em 1897 surgia a primeira socie-
dade britnica de radiologistas, denominada Royal
Sobre o risco de cncer em radiologistas
28 Rev Bras Med Trab. So Paulo Vol. 7 2009
College of Radiologists
4
. Como seria de se esperar, em
virtude do desconhecimento das propriedades fsi-
cas e biolgicas dessa radiao, mais precariedade e
descontrole dos equipamentos geradores de raios X
quela poca, logo comearam a surtir efeitos co-
laterais graves, tanto em radiologistas quanto em
pacientes: alopecias, dermatites, lceras cutneas,
cncer de pele, leucemias e neoplasias slidas
5
. A
incidncia de malignidades chegou a tal ponto que,
em 1921, a comunidade mundial de radiologistas
se reuniu para estabelecer normas de proteo. Ini-
ciou-se, ento, a produo de aparelhos de raios X
que liberassem cada vez menos radiao, e a utiliza-
o de protees individuais (aventais e biombos de
chumbo). Nessa poca a incidncia de malignidades
em radiologistas era 75% maior que a dos mdicos
no expostos
4
.
O principal objetivo desta reviso, portanto, o
de reavaliar a evoluo dos riscos aos quais os radio-
logistas estiveram expostos, enfatizando os percal-
os da situao atual.
MTODO
O texto atual um condensado da monografia que
o autor apresentou como trabalho de concluso de
curso na disciplina de ps-graduao em Medicina
do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de So Paulo, em fevereiro de 2009
6
. Tanto o
texto original quanto o atual foram fundamentados
em pesquisas bibliogrficas realizadas por meio dos
sites PubMed/Medline e Scielo/Lilacs, sem restri-
o de datas ou perodos, mas apenas de idiomas:
foram avaliados apenas os artigos escritos em por-
tugus (zero presentes), espanhol (dois), francs
(um), italiano (dois) e em ingls (1.017). Dos 1.022
summaries consultados, apenas 43 se encaixavam,
de fato, no assunto pesquisado (cncer em radiolo-
gistas). A esses artigos foram acrescidas informaes
obtidas em cinco livros-texto (de Radiologia, trs, e
de Medicina do Trabalho, dois) e em sete artigos da
Internet, conforme detalhado nas referncias adian-
te mencionadas. Destes ltimos, todavia, foram
extradas apenas informaes de carter histrico.
Para o texto atual foram utilizadas e citadas apenas
as referncias pertinentes sua abrangncia.
RESULTADOS
Embora longe de ser a mais numerosa, a coorte dos
radiologistas britnicos tem as peculiaridades de ter
completado mais de 100 anos de seguimento de seus
integrantes e de divulgar os seus resultados periodica-
mente. A publicao mais recente a de Berrington
et al.
4
, que analisa o acompanhamento dos 2.698 ra-
diologistas que estiveram em prtica desde 1897 at
1979.

Nessa anlise foi tambm includa, pela pri-
meira vez, a mortalidade por outras causas, alm
dos habituais dados de mortalidade por cncer (usa-
do como sinnimo de malignidades em geral, ou seja,
tumores slidos e leucemias). Como controles foram
utilizados os mdicos no expostos, os cidados clas-
se A e a populao geral. As diferenas qualitativas
entre as mortalidades por cncer, de radiologistas e
mdicos no expostos radiao, nos diversos pero-
dos da histria, podem ser apreciadas na tabela 1.
Tabela 1. Comparao qualitativa entre a mortalidade por cncer
entre os radiologistas (Rdls) e os mdicos no expostos (Mds), nos
diversos perodos da histria, segundo Berrington
4
.
Grupos Perodos Mortalidade
I 1897 a 1920 Rdls 75% > Mds
II 1921 a 1935 Rdls > Mds, mas NS
III 1936 a 1954 Rdls > Mds, mas NS
IV 1955 a 1979 Rdls < Mds, e ES
> = maior que; < = menor que; NS = estatisticamente no signicativo;
ES = estatisticamente signicativo.
Observa-se, portanto, que no incio da radiologia
os radiologistas pioneiros tiveram maior incidncia
de cncer que os mdicos no expostos, condio
essa que se inverteu no grupo mais recente. Esses
achados so particularmente interessantes de serem
analisados em conjunto com as estimativas das do-
ses recebidas pelos radiologistas ao longo do tem-
po
7
, conforme resumidos na tabela 2.
Tabela 2. Doses estimadas s quais os radiologistas estiveram
expostos desde 1987 e 2000.
Perodo Dose de radiao estimada
1897 a 1921 1 Sv/ano (1.000 mSv/ano)
Dcada de 1950 0,1 Sv/ano (100 mSv/ano)
Dcada de 1960 0,005 Sv/ano (5 mSv/ano)
Atualmente 0,0005 Sv/ano (0,5 mSv/ano)
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Verifica-se, portanto, que as doses s quais os ra-
diologistas atuais esto expostos so cerca de 2 mil
vezes menores que as recebidas pelos pioneiros da
radiologia (entre 1897 e 1930).
Ao considerarem a coorte como um todo (1897 a
1979), os autores chamaram a ateno para o fato
de a reduo na mortalidade dos radiologistas por
cncer ter sido altamente significativa (p < 0,001).
bastante evidente que os pioneiros da radiologia
estiveram expostos a doses absurdamente altas de
radiao, motivo pelo qual foram vtimas de alta
incidncia de cncer. Entretanto, medida que as
doses de exposio foram sendo diminudas, e as
protees se tornaram melhores e mais utilizadas,
o risco de cncer ocupacional dos radiologistas foi
praticamente eliminado.
Mais surpreendente, porm, foi a constatao de
a mortalidade dos radiologistas, por todas as outras
causas, ter sido sempre menor que a dos contro-
les, no apenas para o grupo como um todo, mas
tambm em cada perodo analisado, incluindo-se o
primeiro (1897 a 1921)
8
.
Seltzer e Sartwell
9
, dos Estados Unidos, ao ana-
lisarem uma coorte de 16.808 radiologistas norte-
americanos, que trabalharam entre 1945 e 1958,
tambm concluram no ter havido maior mortali-
dade por cncer entre eles, quando comparados a seu
grupo-controle (mdicos no expostos). Todavia, fi-
zeram a ressalva de que o tempo de exposio ainda
era relativamente curto (mximo = 13 anos), e que
uma concluso final somente deveria ser assumida
depois que esses radiologistas tivessem concludo
pelo menos 30 anos de trabalho, j que os efeitos
dos raios X dependem do acmulo de doses.
Wang et al.
10
, da China, publicaram um estudo
multicntrico sobre 27.011 mdicos e tcnicos em
radiologia, os quais, segundo eles, tm funes e ex-
posio semelhantes em seu pas. Como controles,
utilizaram os mdicos dos mesmos hospitais, no
expostos aos raios X. Em virtude das alteraes em
equipamentos, procedimentos e proteo, ocorridas
ao longo do tempo, dividiram sua coorte em dois
grupos, quais sejam: (a) grupo I (iniciados no tra-
balho at 1970) foi exposto a uma dose mdia de
551 mSv/ano. Entretanto, os autores subdividiram
esse grupo em Ia (do incio at 1960), cuja dose
mdia foi de 758 mSv/ano, e em Ib (1961 a 1970),
que recebeu uma dose mdia de 279 mSv/ano. Em
ambos, a incidncia de tumores slidos e leucemias
foi significativamente maior que nos controles;
(b) grupo II (iniciados entre 1971 e 1980) foi
exposto a uma dose mdia de 82 mSv/ano, e a in-
cidncia de cnceres ou leucemias no foi maior
que a do grupo-controle. Sua principal concluso,
portanto, foi a de que existe significativo risco de
cncer quando os radiologistas (mdicos e tcnicos)
so submetidos a doses fracionadas de raios X que
excedem 200 mSv/ano, por longo tempo.
Yoshinaga et al.
11
, dos Estados Unidos, fizeram
uma reviso sistemtica de oito grandes estudos
epidemiolgicos em trabalhadores expostos a radia-
es, reunindo ali um total de 270 mil indivduos-
alvo, oriundos de vrios pases. Entretanto, apenas
dois desses estudos foram feitos exclusivamente
com radiologistas (Estados Unidos e Inglaterra).
Trs eram de tcnicos em radiologia (Estados Uni-
dos, dois; Japo, um), um era de ambos (China),
um era de radioterapeutas (Dinamarca) e um de in-
dstrias nucleares (Canad). Trata-se, portanto, de
uma reviso extensa e complexa, com abundncia de
comentrios isolados a respeito de uma miscelnea
de populaes de etnias diferentes, estilos de vida
diferentes, pocas diferentes, condies e organiza-
es de trabalho diferentes, com tipos, qualidade e
obteno dos dados diferentes, mtodos de anlise
e tempo de seguimento totalmente diferentes e ex-
posies a radiaes diferentes. No h, por conse-
guinte, o menor sentido em se fazer comparaes de
taxas de incidncia ou mortalidade por cncer entre
tais populaes, muito menos uma metanlise entre
esses estudos, conforme estabelecido pelos autores
da reviso. Destarte, a seguir as concluses mais im-
portantes a que chegaram:
1) As populaes estudadas, que iniciaram seu
trabalho sob exposio a altas doses de raios X
(entre 1897 e 1930, na Inglaterra; entre 1930
e 1950 nos Estados Unidos; at 1970 na Chi-
na), tiveram ntido e signifcativo aumento
na incidncia de leucemia e tumores slidos.
2) Com os progressos do conhecimento mdico
e da tecnologia da radiao, houve acentua-
da diminuio na exposio dos trabalhado-
Sobre o risco de cncer em radiologistas
30 Rev Bras Med Trab. So Paulo Vol. 7 2009
res s radiaes e, consequentemente, no
mais se observaram excessos de incidncia
ou mortalidade por cncer entre os radiolo-
gistas ou tcnicos em radiologia nas coortes
mais recentes.
3) Como os trabalhadores dos diversos estudos
analisados no usavam dosmetro, no foi
possvel quantificar os riscos individuais.
4) Na coorte dos trabalhadores da indstria nu-
clear, entretanto, os resultados acusaram a per-
sistncia no excesso de risco para leucemias.
5) O acentuado crescimento na utilizao da
radioscopia nos ltimos 30 anos (ortope-
dia, angiologia, cateterismo cardaco, neu-
rocirurgia, endoscopia) colocou um grande
nmero de outros especialistas sob riscos
que podem ser at muito maiores que o dos
radiologistas. De fato, os mdicos que uti-
lizam frequentemente a radioscopia esto
recebendo doses de radiao muito maiores
que as dos prprios radiologistas.
Cardis et al.
12
levaram a cabo um estudo abran-
gendo 407.391 trabalhadores de indstrias nuclea-
res de 15 pases (produo de energia, armamentos,
combustveis, reatores, istopos). Embora nem to-
dos tivessem sido monitorados por dosmetro, esti-
mou-se que a dose mdia de exposio individual
tenha sido de 19 mSv/ano. Ao final de suas anlises,
os autores concluram que os resultados sugerem ter
havido um excesso de risco para cncer, embora pe-
queno, apesar das baixas doses recebidas.
Jartti et al.
13
, da Finlndia, reportaram seu estudo
com os radiologistas locais, mas incluindo tambm
os radioterapeutas e os que se utilizavam frequen-
temente da radioscopia (cirurgies vasculares, or-
topedistas, hemodinamicistas, e oncologistas inter-
vencionistas), em um total de 1.312 mdicos, os
quais foram comparados a 15.281 mdicos no ex-
postos. A avaliao transcorreu entre 1970 e 2001,
tendo sido este o primeiro e nico estudo at aqui
no qual todos os expostos foram monitorizados por
dosimetria individual. Os resultados mostraram um
acmulo de doses abaixo do esperado em 40,2%
dos trabalhadores, visto que nestes a dose mdia
foi de 12,7 mSv/ano. Todavia, 6% dos participan-
tes receberam dose maior ou igual a 50 mSv/ano,
enquanto outros 16 indivduos acumularam mais
que 200 mSv/ano. Entretanto, fizeram a ressalva
de que, como os dosmetros eram usados por fora
do avental de chumbo, existe nesses resultados uma
superestimao da dose que cada trabalhador rece-
beu. No final da avaliao constatou-se no ter ha-
vido maior incidncia de cncer no grupo exposto,
quando comparado ao grupo-controle. Informaram
tambm que, como apenas um pequeno nmero
de participantes esteve exposto a doses superiores a
10 mSv/ano, no lhes foi possvel avaliar a relao
dose-resposta. E, considerando que a populao lo-
cal encontra-se j exposta a uma dose ambiental de
radiao de cerca de 4,0 mSv, concluram que a ex-
posio ocupacional aos raios X, da maneira como
ocorre atualmente em seu pas, no acrescenta ris-
cos de malignidade aos trabalhadores.
Tian et al.
14
, da China, emitiram opinio seme-
lhante aps analisarem os nveis de radiao a que
estavam expostos cerca de 120 mil tcnicos e radio-
logistas de inmeras provncias de seu pas. Consta-
tando que a dose mdia de radiao a que estavam
sujeitos era, atualmente, da ordem de 1,3 mSv/ano,
concluram que a exposio ocupacional no acres-
centaria maiores riscos sade daqueles trabalha-
dores, os quais convivem j em ambientes onde a
radiao natural da ordem de 2,26 mSv. Doody
et al.
15
, dos Estados Unidos, estudaram uma coor-
te de 56.436 tcnicas de raios X norte-americanas,
registradas entre 1925 e 1980, para analisar, espe-
cificamente, a incidncia de cncer de mama nessa
populao. Aps computarem todos os dados, os
autores chegaram s seguintes concluses:
1) Houve aumento significativo do risco para
cncer de mama, proporcional aos anos de
trabalho, entre aquelas que se iniciaram no
trabalho antes de 1940 (p < 0,002).
2) O aumento do risco foi ainda maior nas que
se iniciaram antes dos 17 anos de idade.
3) No houve aumento de risco de cncer de
mama entre as tcnicas que se iniciaram
aps 1940, provavelmente pela diminuio
das doses de radiao recebidas, e graas
melhor proteo utilizada.
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que a de seus controles, mas menor em um valor
estatisticamente significativo. Em sua opinio, isso
teria ocorrido porque a radiao em baixas doses
estimularia as defesas imunolgicas dos expostos.
Welsh
18
, dos Estados Unidos, trouxe novos dados a
essa polmica. De acordo com ele, as clulas do cor-
po humano respondem radiao produzindo en-
zimas protetoras (superxido dismutases) que agem
nos mecanismos de reparo do DNA. Acrescentou
que como esse mecanismo existe em praticamente
todos os seres vivos, isso provavelmente se deve aos
fatores que levaram evoluo das espcies, pois,
bem no incio da origem da vida, o nvel de radia-
o era muito alto em toda a terra. Considerando
que os mecanismos de reparo do DNA devam ser
altamente eficientes, pois permitiram a sobrevivn-
cia das espcies atuais ao longo do tempo, o autor
da opinio que o ser humano teria, sim, capaci-
dade de suportar radiaes crnicas em baixas do-
ses. Dessa forma, alm de posicionar-se de acordo
com Daunt
16
e Cameron
17
sobre os provveis efei-
tos benficos das radiaes em baixas doses, chegou
tambm a sugerir a hiptese de que possvel at
que existam doenas por falta de radiao. Outras
destacadas autoridades da radiologia internacional,
entretanto, discordam dessa inferncia, que julgam
ser apenas uma improvvel elucubrao.
Hall e Brenner
19
argumentaram que existem ou-
tros estudos epidemiolgicos com resultados con-
trrios, isto , em que a mortalidade dos radiolo-
gistas foi maior ou igual a dos controles, e citaram
trs exemplos. Swanson
20
salientou que no recente
Estudo dos 15 Pases, de Cardis et al.
12
(400 mil
trabalhadores de indstrias nucleares), no qual a
dose mdia de exposio foi de 19 mSv/ano, os re-
sultados sugeriram ter havido um excesso de risco
para cncer, embora pequeno, entre os trabalhado-
res nucleares expostos a pequenas doses, por longos
perodos.
Doll (2005)
5
, em uma autocrtica da ltima publi-
cao da coorte britnica, da qual foi um dos auto-
res, disse que, de fato, aps 1955 a mortalidade dos
radiologistas foi menor que a dos mdicos genera-
listas e tambm menor que a da populao classe A.
Entretanto, ao fazer uma nova comparao, ago-
ra entre os radiologistas e os mdicos especialistas
DISCUSSO
Pelo que foi revisto at aqui, parece claro e com-
provado que, com as doses de exposio atualmente
utilizadas em radiologia diagnstica, os radiologis-
tas no s deixaram de apresentar maior incidncia
de cncer como tambm tm demonstrado menor
mortalidade por todas as outras causas, quando
comparados aos mdicos no expostos ou popu-
lao geral. Essas constataes acabaram levantando
uma nova e acirrada polmica sobre a interao das
radiaes ionizantes com o ser humano. Daunt
16

discordou das concluses do estudo da coorte in-
glesa
4
, dizendo que os autores no deveriam ter-se
limitado a concluir que no houve evidncia de
aumento na mortalidade por cncer nos radiolo-
gistas registrados aps 1954, mas que deveriam
ter anunciado que houve significativa reduo na
mortalidade dos radiologistas, tanto em relao
populao geral quanto aos mdicos generalistas.
Argumentando mais nesse sentido, Daunt referiu
que estudos atuais de radiobiologia confirmaram
haver efeitos benficos da radiao em baixas do-
ses, tanto na funo quanto nos reparos do DNA.
E ainda que, na vigncia de baixas doses, o DNA
sofre at menos alteraes espontneas que as ob-
servadas quando no existe nenhuma exposio
radiao. Cameron
17
, dos Estados Unidos, tambm
contestou as concluses apresentadas pelos autores
britnicos
4
. Ressaltou que a partir de 1921 o British
X-Ray Safety Committee determinou uma drstica
e progressiva reduo nas doses de exposio dos
radiologistas, disso resultando uma sensvel dimi-
nuio na incidncia de cncer, observada a partir
de 1936. A melhora mais expressiva, entretanto, foi
constatada depois de 1955, quando a mortalidade
dos radiologistas (por todas as causas) chegou a ser
32% menor que a dos mdicos no expostos. Para
esse autor, isso no s demonstra como comprova
um efeito benfico, altamente significativo, das ra-
diaes em doses baixas ou moderadas. Reforou
sua argumentao ao observar que em nenhum mo-
mento dos 100 anos da coorte britnica a mortali-
dade dos radiologistas, por causas no neoplsicas,
foi maior que a dos mdicos no expostos, ou que a
da populao classe A. E que, aps 1955, a morta-
lidade geral dos radiologistas no foi apenas menor
Sobre o risco de cncer em radiologistas
32 Rev Bras Med Trab. So Paulo Vol. 7 2009
como um todo, no encontrou diferenas. Segundo
ele, tanto o grupo de mdicos generalistas quanto
o dos cidados classe A foram controles inadequa-
dos para os radiologistas, pois fato conhecido que
naquele pas ambos tm incidncia de cncer e mor-
talidade por causas no neoplsicas maiores que a
dos mdicos especialistas. Discordou, portanto, do
alegado efeito benfico da radiao em baixas do-
ses, j que na comparao com outros especialistas a
coorte de radiologistas apresentou as mesmas taxas
de mortalidade por cncer ou outras causas. Enfa-
tizou ainda que, alm da diminuio nas doses de
exposio aos raios X, outros fatores como a menor
prevalncia de tabagismo e o superior nvel de vida
dos especialistas do Reino Unido tambm devem
ser levados em considerao ao se analisar sua maior
longevidade.
Curiosamente, em nenhum dos estudos aqui ana-
lisados foi encontrada meno a uma alterao na
organizao do trabalho dos radiologistas que tam-
bm foi fator decisivo na diminuio de sua expo-
sio aos raios X. Refere-se ao simples fato de que,
nas ltimas trs ou quatro dcadas, a maioria deles
raramente esteve presente nas salas de exames, ex-
ceo de uns poucos procedimentos. Encontravam-
se, geralmente, nas salas de laudos, analisando as
radiografias obtidas por tcnicos e, portanto, dis-
tantes de qualquer exposio.
Apesar da seriedade, extenso e profundidade dos
estudos epidemiolgicos aqui revistos e resumidos,
sua leitura permitiu constatar que em todos eles
ocorreram erros de metodologia, fato este bastan-
te comentado na anlise que os editores do Ameri-
can Journal of Epidemiology solicitaram a Gilbert
21
.
A primeira grande lacuna decorre da inexistncia de
dosimetria individual nos integrantes dos diferentes
estudos, exceo da coorte finlandesa
13
. Na dis-
cusso e autocrtica de sua publicao, Berrington
et al.
4
reconheceram que qualquer estudo sobre os
efeitos dos raios X, no qual no tenha havido dosi-
metria individual, acaba ficando limitado em suas
concluses. Consoante esses autores, isso impede
no s o estabelecimento das reais correlaes dose-
resposta individuais, como tambm uma compara-
o sustentvel entre as sensibilidades dos radiolo-
gistas de um mesmo pas, de diferentes regies ou
servios, ou entre naes e etnias diversas. Essas cr-
ticas, todavia, no invalidam as concluses advindas
da comparao entre um grupo exposto e outro no
exposto, obviamente. O segundo ponto passvel de
crtica refere-se ao tempo de trabalho sob exposio
aos raios X, que foi relativamente curto em alguns
dos estudos publicados: de 13 anos, na coorte de
Seltzer e Sartwell
9
; de 10 e 11 anos, respectivamen-
te aos subgrupos Ib e II de Wang et al.
10
; de 11
anos, na coorte de Jartti et al.
13
. Sabendo-se que os
efeitos estocsticos dos raios X dependem da dose
acumulada
9,22
, e considerando-se as baixas doses
de exposio utilizadas desde 1954, alguns autores
opinaram que seria necessrio um acompanhamen-
to de pelo menos 30 anos para se obter resultados
mais acurados
21-24
.
No obstante, em sua reviso da literatura, Yoshi-
naga et al.
11
concluram que, embora as populaes
que iniciaram seu trabalho sob exposio a altas do-
ses de raios X (entre 1897 e 1930, na Inglaterra;
entre 1930 e 1950 nos Estados Unidos; at 1970 na
China) tenham sofrido um significativo aumento
na incidncia de leucemia e tumores slidos, com
os progressos do conhecimento mdico e da tecno-
logia da radiao houve uma acentuada diminuio
na exposio dos radiologistas e, consequentemen-
te, no mais se observou excesso na incidncia ou
mortalidade por cncer na maioria das coortes mais
recentes, seja de radiologistas ou de tcnicos em ra-
diologia. Em funo desses resultados otimistas e
reprodutveis, autores de diversos pases chegaram
a afirmar que a prtica radiolgica atual no ofere-
ce riscos sade de seus trabalhadores
13,14,25
. Existe,
porm, um outro grupo de mdicos, de diferentes
especialidades, que se utiliza frequentemente dos
raios X, e que acabou por ocupar o lugar dos radio-
logistas quanto preocupao sobre os riscos dessa
exposio. Esse grupo inclui cirurgies vasculares,
hemodinamicistas, urologistas, ortopedistas, endos-
copistas, oncologistas e outros que fazem procedi-
mentos guiados pela radioscopia. Wenzl e McDo-
nald
26
, dos Estados Unidos, escreveram sobre os
riscos da atual utilizao abusiva da radioscopia, so-
bretudo entre cardiologistas, cujos crebros no so
protegidos durante as coronariografias. De acordo
com esses autores, a dose recebida pelos hemodina-
Filomeno LTB
Rev Bras Med Trab. So Paulo Vol. 7 2009 33
micistas pode chegar a 20 mSv/ano, um valor dez
vezes maior que a dose mdia atualmente recebida
pelos tcnicos de raios X. A causalidade entre cn-
cer cerebral e raios X, todavia, ainda no est ple-
namente esclarecida. Sabe-se que crianas que rece-
beram radioterapia craniana no perodo entre 1940
e 1950 tiveram aumento significativo na incidncia
de tumores cerebrais. Segundo a reviso desses au-
tores, at mesmo um excesso de exposio em radio-
grafias dentrias tem levantado suspeitas quanto a
uma possvel relao causal entre raios X e tumores
cerebrais. Comentaram tambm que no estudo co-
nhecido como BEIR V (Biological Effects of Ionizing
Radiation) os autores concluram que embora a re-
lao entre dose de radiao e incidncia de cncer
seja incerta, os dados indicam que o crebro parece
ser um rgo particularmente sensvel aos efeitos
dos raios X. Finalmente, chamaram a ateno para
o fato de que poucos usurios da radioscopia tm
utilizado seu dosmetro em colar, prejudicando, as-
sim, as avaliaes de seus prprios riscos.
Mastrangelo et al.
27
, da Itlia, depois de constata-
rem que em um perodo de sete anos consecutivos
havia ocorrido cinco casos de cncer em trabalhado-
res expostos aos raios X em seu hospital, decidiram
estudar os riscos da radiao ali existente. Logo ob-
servaram que, at 1999, o uso do avental de chum-
bo era descontnuo, mesmo durante as radioscopias
intraoperatrias. E tambm que as radiografias de
ps-operatrio imediato eram realizadas nos corre-
dores do centro cirrgico, nas prprias macas dos
pacientes, dessa forma irradiando todos em derre-
dor. Fizeram, ento, uma reviso dos pronturios
dos 158 trabalhadores (ortopedistas e tcnicos em
raios X) que estiveram expostos no perodo entre
1976 e 2000, e que supostamente eram monito-
rados por dosmetro, e compararam sua evoluo
diante de outros 158 funcionrios no expostos,
do mesmo hospital. Ao final, constataram que ape-
nas 50 dos expostos (31%) usavam a monitorao
constantemente. A incidncia de cncer nos qua-
tro grupos foi a seguinte: ortopedistas, 9/31 (29%;
p < 0,002); mdicos no expostos, 2/18 (11%;
p = 0,349); tcnicos de raios X, 6/107 (6%;
p < 0,91); trabalhadores no expostos, 7/158 (4%).
Em dois ortopedistas acometidos por linfoma no-
Hodgkin as doses acumuladas foram de 685 e 360
mSv, respectivamente. A concluso dos autores foi a
de que o uso frequente da radioscopia acarreta risco
de cncer, e que os hospitais deveriam no somente
fornecer a proteo adequada, mas tambm incen-
tivar e monitorar o seu uso pelos trabalhadores su-
jeitos radiao.
Persliden
28
, da Sucia, tambm preocupado com
o uso crescente da radioscopia, decidiu levantar as
doses de raios X que pacientes e mdicos estariam
recebendo nesses procedimentos. Reportou inicial-
mente os achados de sua reviso da literatura, en-
fatizando que em outros centros as doses recebidas
pelos mdicos e pacientes tm excedido o limiar
determinstico, ocasionando alopecia e catarata nos
operadores, e leses cutneas, que vo desde eritema
necrose de pele, nos examinados. Por meio de um
detalhado questionrio, colheu dados sobre a utili-
zao da radioscopia em seis hospitais universitrios
de seu pas, entre 2001 e 2002. Chamou a ateno
para o fato de que em todos os servios participantes
a proteo do mdico intervencionista era provida
no s pelo avental e colar de chumbo, mas tambm
por meio de dois screens (abrigo, biombo, tela), um
ligado mesa radiolgica, e o outro mvel, preso ao
teto da sala. Aps analisar os dados de 380 procedi-
mentos, o autor constatou que em um grande n-
mero de pacientes as doses recebidas superaram os
limiares determinsticos (varivel com o tempo da
interveno e a aparelhagem utilizada) e que, por-
tanto, esses procedimentos precisavam ser revistos e
melhorados. As doses recebidas pela equipe mdica,
contudo, foram bastante baixas. Consoante ele, o
uso do screen diminui a irradiao da equipe mdica
em cerca de dez vezes.
Deve-se assinalar ainda que os grandes debates
que se observam atualmente na literatura em apre-
o devem-se no mais aos riscos das altas doses de
raios X, mas a uma nova dvida, qual seja, se as
baixas doses de raios X ora utilizadas no pode-
riam tambm causar aumento no risco de cncer
aps exposies muito prolongadas (30 a 40 anos).
A esse respeito Doll
29
ponderou que com toda a
proteo existente, alm dos baixos nveis de radia-
o ora emitidos, ser muito difcil detectar os ris-
cos reais da exposio aos raios X, principalmente
Sobre o risco de cncer em radiologistas
34 Rev Bras Med Trab. So Paulo Vol. 7 2009
agora, quando fatores ligados aos estilos de vida
individuais (tabagismo, alcoolismo, alimentao,
estresse, uso de proteo) so to preponderantes e,
muitas vezes, inescrutveis. Exceto, talvez, por meio
de um longo estudo prospectivo, no qual a dose de
raios X recebida individualmente seja bem conhe-
cida e confivel. Ainda assim, considerando-se as
mnimas doses atualmente em uso, talvez o nmero
de participantes deva ser to grande que torne esse
estudo invivel. Em vista dessa impossibilidade,
o autor sugere que no momento tem-se mesmo
que se confiar nas estimativas de risco extrapo-
ladas dos efeitos da radiao em altas doses. No
nico estudo sobre baixas doses at aqui realizado,
no qual havia uma casustica expressiva (> 400.000
trabalhadores), Cardis et al.
12
concluram que ... os
resultados sugerem ter havido um excesso de risco
para cncer, embora pequeno.... Essas concluses,
contudo, no se aplicam radiologia, j que tra-
balhadores de indstrias nucleares esto sujeitos a
uma grande variedade de outras radiaes, especial-
mente os raios gama, que possuem energia muito
maior e, portanto, maior potencial carcinognico
22
.
Em relao aos estudos sobre baixas doses, Brenner
e Hall
30
fizeram o seguinte comentrio: Atualmen-
te, quando as doses de exposio chegam a ser mais
de mil vezes menores, os efeitos da radiao podem
estar abaixo do limiar de deteco para estudos re-
trospectivos, ou para qualquer outro mtodo epi-
demiolgico. Portanto, de se esperar que alguns
estudos revelem resultados nulos, outros levemente
positivos, e outros levemente negativos. Entretan-
to, o fato de um estudo sobre exposio a baixas
doses de raios X acusar resultados indistinguveis
entre as populaes exposta e no exposta, no sig-
nifica que haja evidncia nem a favor nem contra.
Noutras palavras, no se poderia dizer que houve
malefcios nem benefcios, mas to somente que tais
resultados certamente descartam grandes riscos ou
grandes benefcios sade. Em uma publicao ul-
terior, Hall e Brenner
31
esclareceram que quando a
relao sinal/rudo muito pequena, o estudo ter
baixo poder de discernimento e os resultados sero
incongruentes ou inconclusivos, fato esse que os
autores referiram ter observado em estudos epide-
miolgicos recentes.
Finalizando, ressalta-se aqui uma oportuna obser-
vao de Magnavita
32
. Segundo este autor, exceo
da Itlia e dos Estados Unidos, em nenhum outro
pas se mantm o acompanhamento de trabalhado-
res de ambientes radiativos quando estes, eventu-
almente, mudam para outras profisses onde no
haja exposio a radiaes. O autor ressalta que esse
fato, alm de significar omisso sade daqueles
trabalhadores, tambm enfraquece os resultados dos
estudos epidemiolgicos.
CONCLUSES
De acordo com a reviso da literatura aqui apresen-
tada, sobretudo os extensos estudos epidemiolgicos
mais recentes, chegou-se s seguintes concluses:
1) Os radiologistas atuais apresentam menor
mortalidade por cncer e tambm por todas
as outras causas, quando comparados aos
seus controles histricos (mdicos generalis-
tas e populao geral).
2) A principal causa da inverso na relao de
mortalidade entre radiologistas e controles
foi a diminuio progressiva nas doses de
radiao a que os radiologistas estiveram ex-
postos, as quais so hoje cerca de 2 mil vezes
menores que as emitidas at 1930.
3) Atualmente, os mdicos que se utilizam fre-
quentemente da radioscopia so os profissio-
nais mais expostos aos raios X, e, portanto,
considerados como o grupo sob maior risco
de adquirir neoplasias radiognicas.
4) Os riscos de cncer dos trabalhadores ex-
postos a baixas doses de radiao por tempo
muito prolongado no foi ainda suficiente-
mente esclarecido.
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