Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP)

A. Objetivos
A hemorragia intraparenquimatosa uma patologia comum e
devastadora. No entanto, ainda existe um limitado nmero de estudos
controlados e randomizados no tratamento da HIP. Os o!etivos deste
cap"tulo s#o$
en%atizar a import&ncia dessa doen'a do ponto de vista
epidemiol(gico
orientar uma aordagem inicial pr)tica que permita um
diagn(stico precoce e previna as les*es secund)rias
auxiliar nas decis*es terap+uticas
B. Epidemiologia
A hemorragia intraparenquimatosa respons)vel por apenas
,-. dos acidentes vasculares ence%)licos /A0123 no entanto,
determina maior mori4mortalidade do que os A01s relacionados a
hemorragia suaracn(ide ou a isquemia cereral. A incid+ncia da HIP
de ,- a 5- casos por ,--.--- indiv"duos por ano. A HIP mais
%req6ente nas popula'*es negras /5x mais do que nos rancos2, nos
!aponeses, nos homens e nos pacientes com idade acima de 77 anos
/dora a cada dcada at os 8- anos2. A alta incid+ncia nos negros
provavelmente est) relacionada 9 preval+ncia da hipertens#o arterial
sist+mica /HA:2 nesta popula'#o e a aixa ades#o ao tratamento. ;os
<=.--- americanos que so%reram uma HIP em ,>>=, estima4se que
<7. a 75. morreram em , m+s /metade nos primeiros dois dias2.
:omente <8. soreviveram ao primeiro ano e apenas 5-.
apresentaram atividade %"sica e intelectual independente ap(s seis
meses.
A HA: a causa mais %req6ente de HIP, sendo respons)vel por
=-. a >-. dos casos. Adequado controle da hipertens#o tem
reduzido a incid+ncia da HIP nos ltimos anos. O uso excessivo de
)lcool um %ator de risco para HIP, por provocar altera'*es na
coagula'#o e por a%etar a integridade do vaso cereral. A angiopatia
amil(ide cereral outra causa de HIP, principalmente nos idosos /?
=- anos2. As principais causas de HIP est#o citadas na taela ,.

Tabela 1. @ausas de HIP
Hipertens#o arterial sist+mica
Aneurisma cereral
Aal%orma'*es vasculares
Bumor cereral
Angiopatia amil(ide
;istrios de coagula'#o
Auso de drogas
Arterites
In%arto hemorr)gico
C. Fisiopatologia da HIP
A HA: sustentada produz uma vasculopatia na parede de
pequenas artrias e arter"olas denominadas de artrias per%urantes
/aneurisma de @hacort4Couchard2. A rotura destes vasos pode ocorrer
por um aumento sito da press#o arterial, %req6entemente associada
9 atividade %"sica ou estresse emocional. A HIP decorrente de HA:
localiza4se principalmente nos g&nglios asais /<7. a D7.2,
sust&ncia ranca sucortical /57.2, t)lamo /5-.2, cereelo /,7.2 e
tronco cereral /predominantemente na ponte2. Na angiopatia
amil(ide, h) o dep(sito de prote"na 4amil(ide na parede de pequenas
e mdias artrias do c(rtex cereral e das leptomeninges, o que
provavelmente determina %raqueza da parede arterial e rotura desta. A
amiloidose localiza4se pre%erencialmente nos loos cererais.
A hemorragia distriui4se atravs dos planos de clivagem da
sust&ncia ranca com m"nima destrui'#o3 logo, o hematoma envolve
uma )rea de tecido nervoso intacto. A presen'a do hematoma
desencadeia edema e dano ao tecido nervoso do par+nquima que
circunda a les#o. O edema persiste por at cinco dias, podendo, em
alguns casos, ser oservado at duas semanas ap(s a hemorragia. A
ocorr+ncia de isquemia por compress#o da regi#o em torno do
hematoma n#o %oi con%irmada. O sangramento intraparenquimatoso
pode expandir para dentro dos ventr"culos e, em raros casos, para o
espa'o suaracn(ide.
1studos com tomogra%ia computadorizada cereral mostraram
que os hematomas expandem nas primeiras horas. Aais de 7-. dos
pacientes apresentam aumento do mesmo nas primeiras E horas ap(s
o sangramento. Nenhum aumento do hematoma %oi detectado ap(s as
5D horas. Hipertens#o severa e ou um distrio local de coagula'#o
podem estar associados 9 expans#o do hematoma.

. iagn!sti"o da HIP
#. Hist!ria "l$ni"a % in"cio sito de d%icit neurol(gico %ocal,
acompanhado de ce%alia, n)useas, vFmitos, press#o sang6"nea
elevada e redu'#o do n"vel de consci+ncia s#o dados que sugerem
HIP. A deteriora'#o do n"vel de consci+ncia nas primeiras horas deve4
se a expans#o do hematoma e ap(s as 5D horas secund)ria ao
edema. Gma oa hist(ria mdica geral deve ser otida para elucidar
poss"veis causas como HA:, trauma, uso de anticoagulantes ou
tromol"ticos, auso de drogas, uso excessivo de )lcool ou doen'as
hematol(gicas.
&. Investiga'(o radiol!gi"a% os dados cl"nicos n#o nos permitem
um diagn(stico di%erencial de%initivo do acidente vascular ence%)lico
isqu+mico. A tomogra%ia computadorizada /B@2 cereral o mtodo
diagn(stico de escolha na avalia'#o inicial do paciente com suspeita
de HIP. @om esta consegue4se um claro diagn(stico di%erencial entre
hemorragia e isquemia, localiza e avalia o tamanho do hematoma e
pode revelar complica'*es como a presen'a de sangue
intraventricular, hernia'*es ou hidroce%alia. O volume do hematoma
pela B@ pode ser estimado com a seguinte %(rmula$

A ) B ) C
&
A * maior di&metro da hemorragia na B@.
B * o di&metro perpendicular a A.
C * o nmero de %atias da B@ ocupados pelo hematoma multiplicado
pela espessura da %atia.
A arteriogra%ia cereral deve ser considerada para todos os
pacientes sem uma clara causa para a hemorragia. Principalmente os
pacientes !ovens, normotensos e que se!am candidatos 9 cirurgia. O
momento para realizar a arteriogra%ia depende do estado cl"nico do
paciente e do !ulgamento do neurocirurgi#o quanto 9 urg+ncia da
cirurgia.
A angioresson&ncia pode sustituir a arteriogra%ia em casos
selecionados. 1la deve ser considerada quando houver suspeita de
mal%orma'#o arteriovenosa.
E. Fatores progn!sti"os na HIP
4 1score da 1scala de @oma de HlasgoI$ pacientes com
HlasgoI J > tem pior progn(stico.
4 0olume do hematoma$ os hematomas supratentoriais de
moderado ou grande volume /? ,- mK2 e os hematomas cereelares
com volume superior a < mK tem pior progn(stico.
4 Aomento cirrgico$ provavelmente o melhor progn(stico para
os casos em que o intervalo entre o sangramento e a cirurgia in%erior
a 8 horas.
4 Idade$ pacientes idosos /? =7 anos2 tem pior progn(stico.
4 Kocal do hematoma$ hemorragias em g&nglios da ase ou
t)lamo /pro%undos2 s#o de pior progn(stico do que hemorragias
loares do hemis%rio n#o dominante. A presen'a de sangue
ventricular associada a alta mortalidade.
F. +ratamento da HIP
#. Abordagem ini"ial na emerg,n"ia% a aordagem inicial tem
como o!etivo manter a vida e evitar les*es cererais secund)rias.
@uidados )sicos com as vias areas, a ventila'#o, a circula'#o e a
detec'#o de d%icit neurol(gico %ocal s#o prioridade neste momento.
#a. -ias a.reas e ventila'(o% pacientes com r)pida redu'#o do
n"vel de consci+ncia ou sinais de compress#o de tronco cereral s#o
candidatos a intua'#o, independente de um valor espec"%ico de
escore da 1scala de @oma de HlasgoI. 1ssa indicada sempre que
existir insu%ici+ncia respirat(ria /PaO
5
J E- mmHg ou Pa@O
5
? 7-
mmHg2 ou risco evidente de aspira'#o. :eda'#o utilizada durante a
intua'#o orotraqueal para evitar o re%lexo do vFmito, a eleva'#o da
press#o arterial e da press#o intracraniana.
#b. Cir"ula'(o% a hipotens#o deve ser prontamente revertida com
volume /solu'#o cristal(ide2 e, quando necess)rio, vasopressor. A
hipertens#o exige adequada avalia'#o antes de indicarmos uma
terap+utica.
#". Avalia'(o neurol!gi"a% logo que estailizado o paciente, deve4
se realizar um exame neurol(gico o!etivo e a B@. Nas situa'*es de
r)pida deteriora'#o cl"nica ou em que a B@ evidencia uma hrnia
transtentorial ou hidroce%alia, mandat(ria uma avalia'#o
neurocirrgica de emerg+ncia. Neste momento, a hiperventila'#o
/Pa@O
5
de

<- a <7 mmHg2, o manitol /,gLMg em olo2 e a coloca'#o de
um cateter ventricular para drenagem de l"q6or podem preservar
estruturas cererais, at que a descompress#o cirrgica se!a
realizada.
&. Abordagem na /nidade de +erapia Intensiva% todo paciente
com HIP deve ser monitorado em uma unidade de terapia intensiva
por pelo menos 5D horas ap(s in"cio do sangramento. O estado
neurol(gico deve ser monitorado com o escore da 1scala de @oma de
HlasgoI de hora em hora.
&a. Abordagem da press(o arterial% a press#o arterial ser)
avaliada por medida autom)tica n#o invasiva. A monitora'#o invasiva
e cont"nua indicada quando se administra medica'#o anti4
hipertensiva por via intravenosa. O (timo n"vel de press#o arterial para
o paciente deve ser aseado em %atores individuais como hipertens#o
crFnica, idade, hipertens#o intracraniana, prov)vel causa da
hemorragia e intervalo de tempo desde o in"cio do sangramento.
Hipertens#o arterial comum na %ase aguda e est) associada a pior
progn(stico. N#o h) evid+ncias su%icientes, no entanto, que a redu'#o
da press#o arterial melhore a evolu'#o. A !usti%icativa te(rica para
reduzir a press#o arterial na %ase aguda de que essa poderia
contriuir para a expans#o do hematoma. Gma redu'#o moderada da
press#o arterial /de at 5-. da PA sist(lica com PA sist(lica ,8-
mmHg2 n#o altera o %luxo sang6"neo cereral e n#o acarreta pre!u"zo
da PP@, diminuindo o risco de isquemia iatrog+nica.
A orienta'#o do American Heart Association para mane!o da
press#o sang6"nea em pacientes com HIP a de manter uma press#o
arterial mdia /PAA2 aaixo de ,<- mmHg e uma PP@ acima de E-
mmHg /taela 52.

Tabela 2. @ontrole da Press#o Arterial na HIP na %ase aguda
N"veis press(ricos Bratamento
PA sist(lica ? 5<- mmHg ou
PA diast(lica ? ,D- mmHg
Nitroprussiato de s(dio N -,7 a ,- ugL MgL min
PA sist(lica de 5<- a ,8- mmHg
ou
PA diast(lica de ,D- a ,-7 mmHg
1smolol N 7-- ugL Mg de ataque e manuten'#o
de 7- a 5-- ugL MgL min, I0
1nalapril 4 ,,57 mg I0 em 7 min e pode
aumentar para 7 mg I0 ELEh /nas contra4
indica'*es de 4 loqueador2
Hipotens#o /in%erior a valores
prvios conhecidos2
0olume /sol. cristal(ide isotFnica2 N 1uvolemia
0asopressores /dopamina, noradrenalina2
&b. Abordagem Cl$ni"a da 0ipertens(o intra"aniana (HIC)% a HI@
o principal %ator contriuinte para o aumento da mortalidade. A HI@
de%inida como press#o intracraniana /PI@2 5- mmHg por mais de ,-
minutos. O o!etivo do tratamento manter uma PI@ J 5- mmmHg e
PP@ ? E- mmHg. As principais indica'*es de monitora'#o da PI@ s#o$

4 HlasgoI J > ou r)pida redu'#o de 5 pontos na 1@Hl
4 B@ sugestiva de hipertens#o intracraniana
4 Hematomas extensos
4 Inunda'#o ventricular
O controle da HI@ realizado por uma ou mais das medidas aaixo
citadas$
- 1leva'#o da caeceira /<-O2 e cae'a em posi'#o neutra
- ;renagem de l"q6or
- Aanitol$ -,7 4 5 gL Mg, I0 em olus dose de ataque, e na
repeti'#o -,57 N -,=7 gLMgLdose em olus, con%orme a
necessidade. ;eve4se evitar hipovolemia e manter a
osmolaridade m)xima de <5- mOsm
- :eda'#o e Analgesia$ midazolam, propo%ol, %entanil e mor%ina
podem ser usados. Cloqueadores neuromusculares em
comina'#o com adequada seda'#o podem reduzir HI@ por
prevenir eleva'#o da press#o intrator)cica e da press#o
venosa durante epis(dios de tosse, aspira'#o das vias areas
e es%or'os
- Hiperventila'#o otimizada /Pa@O
5
entre <- e <7 mmHg2$
recomendada apenas na imin+ncia de hernia'#o cereral
- Nos casos de HI@ re%rat)ria, as seguintes medidas devem ser
adotadas$
o B@ cereral
o Avalia'#o neurocirrgica de urg+ncia
4 @ortic(ide$ nenhum estudo cl"nico mostrou ene%"cio
&". Convuls1es% a maioria das convuls*es ocorre nas primeiras 5D
horas. Podem determinar les#o neurol(gica ou instailidade dos
pacientes criticamente doentes. Anticonvulsivante pro%il)tico indicado
por um per"odo de at um m+s ap(s a hemorragia nos hematomas
com comprometimento cortical ou na presen'a de HI@. A droga de
escolha a %enito"na /dose de ataque$ ,7 N 5- mgL Mg e manuten'#o
de 7 a =,7 mgL MgL dia2.
&d. Controle da "oagula'(o% todos os pacientes com HIP precisam
ser avaliados do ponto de vista de coagula'#o. O distrio de
coagula'#o %acilmente suspeitado na vig+ncia do uso de
anticoagulante oral /A@PA2, de tromol"tico /IAA, 1molia Pulmonar,
A01 isqu+mico2 ou de heparina. Porm a HIP pode ser o primeiro sinal
de coagulopatia secund)ria /doen'a hematol(gica, hepatopatia
crFnica2. 1stas altera'*es devem ser prontamente corrigidas. O
o!etivo um INQ J ,,= sendo eventualmente necess)ria a corre'#o
com plasma %resco /,7 mlL MgL dia2 eL ou vitamina M /,- mg IA at <xL
dia2. Nos pacientes com plaquetopenia, deve4se tentar atingir pelo
menos ,--.--- plaquetasL mmR. Nos casos de HIP em vig+ncia de
terapia com heparina o ideal reverter o tempo de tromoplastina
para pr(ximo do limite superior do normal com sul%ato de protamina /,
mg para cada ,-- G de heparina2.
&e. +ratamento "ir2rgi"o% os o!etivos da remo'#o cirrgica do
hematoma s#o o de reduzir o e%eito de massa e prevenir a prolongada
intera'#o entre o hematoma e o tecido normal, que pode levar a
e%eitos deletrios. As principais indica'*es para cirurgia da HIP est#o
na taela <. A craniotomia para HIP est) associada a insigni%icante
aumento de mori4mortalidade, quando comparada ao tratamento
cl"nico em uma metan)lise de tr+s estudos randomizados. ;renagem
por pun'#o estereot)xica associada 9 redu'#o da mortalidade,
porm outros estudos randomizados s#o necess)rios. Algumas
pequenas sries reportaram resultados %avor)veis da comina'#o da
in%us#o de tromol"ticos no co)gulo com a aspira'#o do mesmo
posteriormente. O tratamento cirrgico ideal o que produza a
m)xima remo'#o do co)gulo, o mais r)pido poss"vel, com o menor
trauma do tecido cereral normal e com redu'#o do ressangramento
p(s4operat(rio.

Tabela 3. Bratamento @irrgico da HIP
a. Pa"ientes "om 0emorragia "erebelar 3 4 ml de di5metro que estejam
neurologi"amente deteriorando (6lasgo7 8 #9) ou que ten0am "ompress(o
do tron"o "erebral e 0idro"e:alia por obstru'(o ventri"ular devem ser
submetidos a "irurgia de remo'(o da 0emorragia imediatamente.
b. Hematomas supratentoriais moderados (de #; ml a 4; ml)< "om piora
neurol!gi"a (6lasgo7 8 #=) podem se bene:i"iar do pro"edimento "ir2rgi"o.
". Hematomas "om mar"ado e:eito de massa< edema< desvio de lin0a m.dia<
0ipertens(o intra"raniana e 0ernia'1es (6lasgo7 3 9) > a "irurgia redu? a
mortalidade< mas eleva a morbidade.
6. Hemorragia intraparenquimatosa em adultos jovens
As causas mais %req6entes de hemorragia intraparenquimatosa
em pacientes com idade entre ,7 e D7 anos s#o ruptura de
mal%orma'#o arteriovenosa /5>,,.2, hipertens#o arterial /,7,<.2,
ruptura de aneurisma />,=.2 e auso de drogas /E,>.2. A mortalidade
destes pacientes !ovens durante a interna'#o hospitalar gira ao redor
de ,5,7.. As hemorragias loares em !ovens normotensos s#o
altamente sugestivas de mal%orma'#o arteriovenosa /AA02.
#. @al:orma'(o arteriovenosa (@A-)
#a. Epidemiologia
A AA0 tem express#o cl"nica %req6entemente antes dos D- anos
e a%eta amos os sexos em iguais propor'*es. Os dados de
preval+ncia sugerem que -,,. /<--.--- pessoas2 da popula'#o dos
1GA pode ter uma AA0, mas menos de ,5. destas ser#o
sintom)ticas durante a vida. A mortalidade da hemorragia por AA0
de ,-. a ,7. e a moridade de menos de 7-..
#b. Fisiopatologia
A mal%orma'#o arteriovenosa um aglomerado anormal de
vasos sang6"neos, nos quais o %luxo arterial drena diretamente dentro
das veias, sem a normal interposi'#o da rede capilar. A les#o
cong+nita e tende a aumentar de tamanho com a evolu'#o dos anos.
Nos recm nascidos geralmente uma les#o de aixo %luxo e na idade
adulta !) se encontra com mdio ou alto %luxo. Pacientes com
mal%orma'*es arteriovenosas podem ter outras anomalias vasculares
associadas. Aproximadamente ,-. a 78. dos pacientes apresentam
aneurismas associados.
#". Cara"ter$sti"as Cl$ni"as
A hemorragia intracraniana a apresenta'#o cl"nica mais
comum da AA0. A %req6+ncia anual estimada de hemorragia de 5 a
D.. Alguns traalhos sugerem um aumento para ,8. do risco de
hemorragia no primeiro ano ap(s o sangramento. Porm, esta
incid+ncia diminui nos anos seguintes para valores semelhantes aos
de antes do primeiro epis(dio de hemorragia. A maioria das
hemorragias s#o intraparenquimatosas. As hemorragias puramente
ventriculares ou suaracn(ides s#o de melhor progn(stico. A pequena
/J < cm2 AA0 tem maior press#o no leito arterial. Kogo, sangram mais
do que as de tamanho mdio /< NE cm2 e grande /? E cm2.
@onvuls*es, ce%alia ou d%icit neurol(gico %ocal podem ser os
sintomas iniciais da AA0 na aus+ncia de uma hemorragia. :omente
poucos pacientes /D. a 8.2 t+m documentado d%icit neurol(gico
progressivo. 1ste provavelmente , ou decorrente do chamado
%enFmeno de SrouoT, no qual o tecido cereral ad!acente 9 les#o
encontra4se isqu+mico, ou devido ao e%eito de massa da mal%orma'#o
/hipertens#o venosa2.
#d. iagn!sti"o
O exame de escolha para o diagn(stico de mal%orma'*es
arteriovenosas a resson&ncia magntica ou a angioresson&ncia.
Nem todas as AA0s podem ser detectadas pela arteriogra%ia /AA0
oculta2.
#e. +ratamento
As op'*es de tratamento para as AA0s s#o cirurgia,
emoliza'#o ou radiocirurgia. 1xistem poucos estudos comparando
estas terapias ou o uso associado delas. O tratamento de escolha
ainda a cirurgia. O mais popular sistema desenvolvido para estimar o
risco cirrgico a escala de cinco pontos de :petzler4Aartin. A escala
incorpora tr+s vari)veis$ tamanho da les#o, tipo de drenagem venosa e
localiza'#o. A emoliza'#o como tratamento isolado da AA0 pode ser
inadequada devido ao risco de recanalizar tardiamente. 1st) indicada
principalmente nos casos de di%"cil acesso cirrgico e em grandes AA0
antes da cirurgia. Nos pacientes que apresentaram hemorragia e que
este!am em oas condi'*es neurol(gicas com aixo escore pela
escala de :petzler4Aartin, est) indicada a cirurgia. Nos assintom)ticos
e sem hist(ria de sangramento, o tratamento controverso.
As complica'*es ap(s o procedimento cirrgico ou da
emoliza'#o podem ocorrer pelo sito aumento de press#o de
per%us#o da regi#o com perda da autoregula'#o /isquemia crFnica2, ou
pela oclus#o das veias de drenagem com o surgimento de mltiplas
hemorragias e edema cereral. 1ste risco pode ser reduzido com o
uso de propranolol /5- mg ELEh 0O2 por tr+s dias antes da cirurgia e
de 4loqueadores intravenosos no per"odo p(s4operat(rio, para
manter uma press#o arterial mdia de =- a 8- mmHg.

Algoritmo de Abordagem da Hemorragia Intraparenquimatosa
Qedu'#o do n"vel de consci+ncia sita e progressiva U
ce%alia U vFmitos U d%icit motor U press#o arterial elevada
suspeitar HIP
Abordagem na Emerg,n"ia%
HlasgoI J>, redu'#o dos re%lexos de prote'#o via area,
ou dis%un'#o do tronco
Aeda'(o< Intuba'(o< -entila'(o @e"5ni"a
@orre'#o Hipotens#o$ -olumeB -asopressor
+C







Hidroce%alia
Hernia'#o transtentorial, @ompress#o de
tronco ou severo 1%eito de massa
Hematoma
Cerebelar 3 4 ml C
6lasgo7 8 #9
Aupratentorial 3 #;
ml "om 6lasgo7 8
#=
@ar"ado e:eito de
massa< desvio lin0a
m.dia< HIC (D)
@ateter ventricular
Hiperventila'#o U Aanitol
@irurgia
/nidade de +erapia Intensiva
@ontrole PA
PA ,8- L ,-7
Antihipertensivo
PP@ ? E; mmHg
Anticonvulsivante pro%il)tico
HI@
Kes#o cortical
Fenito$na
@orre'#o da coagula'#o
@ontrole HI@
@aeceira a <-O
;renagem l"q6or
Aanitol
:eda'#o, Analgesia
HI@ re%rat)ria
B@
Aval. Neurocirrgica

Pontos Prin"ipais
Hemorragia intracereral
Hipertens#o arterial sist+mica
Aal%orma'#o arteriovenosa
Berapia anti4hipertensiva
Hipertens#o intracraniana
1moliza'#o
Augest1es de Feitura
,. Neurological and Neurointensive @are N Allan Qopper at al /Bradu'#o da Da
1di'#o2 ;iKivros 1ditora
5. Intensive @are in NeurosurgerV N Crian B. AndreIs da AAN: /Bradu'#o da
,a 1di'#o2 ;iKivros 1ditora
<. Berapia Intensiva em Neurologia N 1.Mnoel at al 1ditora Atheneu
D. Aedicina Intensiva Adulto N @id A. ;avid at al, 1ditora Qevinter, 5--<.
7. Berapia Intensiva em Neurologia e Neurocirurgia N @harles Andr 4 1ditora
Qevinter
E. Wureshi A I, Buhrim :, CrodericX Y P. et al. :pontaneous Intracereral
Hemorrhage. N 1ngl Y Aed 5--,3 <DD /,>2$,D7-4E-.
=. CrodericX Y P, Adans H P, Carsan Z. et al. Huidelines %or the Aanagement
o% :pontaneous Intracereral Hemorrhage. :troXe ,>>>3 <-$ >-74,7.
8. Arteriovenous Aal%ormation :tudV Hroup. Arteriovenous Aal%ormations o%
the Crain in Adults. N 1ngl Y Aed ,>>>3<D- /5<2$ ,8,54,8.
>. Hreenerg A : /ed2. HandooX o% NeurosurgerV. Hreenerg Hraphics.
Plorida, 1GA, ,>>=.