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Problemas de comportamento na criana e no adolescente



Introduo

A criana manifesta os sentimentos face ao mundo que a rodeia atravs do seu
comportamento: reage negativamente se frustrada mas aprende ao longo do
desenvolvimento a comportar-se de forma socialmente adequada. Neste processo o
papel e encorajamento dos pais, educadores e professores, fundamental.
A maioria das crianas aprende rapidamente mas tambm normal as crianas
portarem-se mal.
Fazer birras, reagir agressivamente, desobedecer, etc., dentro de certos limites e em
certas idades no preocupante.

O que so os problemas de comportamento na criana e adolescente?

Os problemas de comportamento podem surgir em qualquer idade e frequentemente
comeam cedo.
Os comportamentos de oposio e desafio, por exemplo, so frequentes na idade pr-
escolar mas atingem por vezes grandes propores (grandes birras, bater, morder, dar
pontaps, partir objectos).
Ao longo do desenvolvimento os comportamentos desajustados vo-se tambm
modificando, tornando-se progressivamente mais violentos. Passam a incluir
mentiras, furtos, fugas, a recusa das regras estabelecidas e comportamentos de risco
anti-sociais (faltas ou abandono escolar, consumos de txicos, relaes sexuais no
protegidas, crueldade para pessoas ou animais, participao em assaltos, actos de
vandalismo, etc.).

So sinais de alerta para o desenvolvimento destas perturbaes:
- comportamentos muito fora do normal que ultrapassam seriamente as regras
aceites na famlia e na comunidade (diferente de uma criana que se porta
mal ou um adolescente rebelde);
- estes comportamentos mantm-se de forma contnua durante meses ou anos;
- as perturbaes interferem no desenvolvimento da criana e na sua integrao
e funcionamento familiar, escolar e noutras actividades.

Quais as causas destes problemas?
Existem caractersticas da criana que a colocam em risco para o desenvolvimento
destes problemas:
- crianas com temperamento difcil, irrequietas, impulsivas e com dificuldade
de auto-controle;
- crianas com dificuldades de aprendizagem;

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- crianas desvalorizadas, deprimidas e com o sentimento de no serem amadas;
- crianas ameaadas ou vtimas de maus-tratos.

Por outro lado, tambm factores familiares podem propiciar ou agravar estas
situaes:
- formas de educao e disciplina inadequadas tais como: no valorizar os bons
comportamentos e criticar excessivamente os comportamentos desajustados,
no estabelecer claramente regras e limites e ser demasiado flexvel quanto ao
seu (in)cumprimento, no controlar suficientemente a criana, etc.
- pais deprimidos, com outras doenas ou sobrecarregados e exaustos, sem
apoio da famlia alargada;
- ambiente familiar conflituoso, violento ou situaes de ruptura familiar.

Tambm a nvel escolar existem factores de risco que tendem a agravar estes
sintomas:
- ms condies fsicas da escola;
- excessivo nmero de alunos por professor;
- fraca disponibilidade e motivao dos professores;
- fraco incentivo s competncias da criana e adolescente.

Finalmente a existncia de factores scio-comunitrios adversos (pobreza,
desemprego, sobrepopulao do domiclio, viver num bairro inseguro) tambm
contribui para o desenvolvimento destas situaes.

Quais as consequncias destes problemas?

Estes comportamentos constituem um forte motivo de preocupao para as famlias, a
escola e outros meios onde a criana est inserida.
- estas crianas e jovens tm com frequncia dificuldade em fazer amigos e
integrar-se nos grupos da sua idade; muitas vezes ligam-se a grupos de risco o
que contribui para agravar os seus problemas;
- embora tenham normalmente um nvel intelectual normal, o seu rendimento
escolar tende a ser fraco e h grande risco de insucesso e abandono escolar;
- muitas vezes existe tambm um sentimento de mal estar intenso e uma
desvalorizao, dos quais se defendem culpando os outros pelos seus
problemas.
Globalmente a integrao social destes jovens corre um srio risco e, sem ajuda, tm
grande dificuldade em ultrapassar os seus problemas.

Como podem ser prevenidos ou diminudos estes problemas?

importante salientar que estas situaes se vo construindo ao longo do tempo e
que fundamental intervir precocemente para obter melhores resultados.
A preveno de longe a interveno mais eficaz!
Como recomendaes gerais aos pais, sugere-se que:
- sejam pais e no companheiros dos filhos;
- mais do que darem conselhos, dem o exemplo;

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- estabeleam regras claras e consistentes assim como as consequncias
resultantes da quebra desses limites;
- organizem tempo com disponibilidade, afecto e dilogo para com os filhos,
desde os primeiros tempos de vida e ao longo do desenvolvimento; assim
podero conhec-los em profundidade e compreender as suas necessidades,
capacidades e fragilidades;
- proteger e estimular a criana, de forma adequada s suas caractersticas e
idade;
- estimul-la a pensar e falar do que sente em alternativa a descarregar a sua
irritao e o seu mal estar atravs do comportamento;
- valorizar o bom comportamento e os esforos da criana para melhorar;
- controlar e supervisionar a criana: saber onde ela est, com quem e a fazer o
qu;
- chegar a acordo com o companheiro/a quanto forma de educar a criana e
quanto s regras a estabelecer;
- manter-se em contacto com a escola ou jardim de infncia, trabalhando em
conjunto com os professores e educadores para melhorar o desenvolvimento e
a integrao da criana.

Onde e quando procurar ajuda?

Se surgirem os sinais de alerta atrs referidos e estes se mantiverem por mais de 3
meses, consulte o seu mdico de famlia. Ele saber ajud-lo e, se necessrio, orient-
lo- para a consulta de sade mental infantil e juvenil da sua rea de residncia.
Nesta consulta ser avaliada a situao especfica do seu filho/a, os factores que
contribuem para o problema e sero propostas as intervenes necessrias.

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Crianas irrequietas e Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno


Introduo

As crianas pequenas so naturalmente mexidas, excitadas, barulhentas ... irrequietas.
Embora isso seja cansativo, no h geralmente motivo para preocupao.
Por vezes denominamos estas crianas instveis, irrequietas e at hiperactivas; este
ltimo termo pode introduzir a confuso entre uma criana irrequieta normal e uma
criana realmente hiperactiva com Perturbao de Hiperactividade e Dfice de
Ateno.

O que a Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno (PHDA)?

As crianas com PHDA tm uma srie de sinais e comportamentos:
- so agitadas, incapazes de estar paradas;
- falam sem parar, interrompem os outros e tm dificuldade em esperar a sua
vez;
- distraem-se com tudo e tm muita dificuldade em acabar o que comeam;
- so impulsivas e no pensam antes de agir.

No entanto estes comportamentos tm tambm as seguintes caractersticas:
- so muito mais intensos do que os das outras crianas da mesma idade;
- interferem com o dia a dia, e com a adaptao escolar e social da criana;
- geralmente esto presentes desde os primeiros anos de vida da criana.

Esta situao mais frequente nos rapazes e existe uma certa tendncia familiar.
Existem outros problemas psicolgicos com sintomas parecidos PHDA mas que
importa distinguir pois o tratamento e a evoluo so diferentes.

Quais so as causas do problema?

Factores genticos e do sistema nervoso
- So transmitidos como uma tendncia familiar para o problema.
O temperamento da criana
- Cada criana nasce com um temperamento diferente: por vezes calmo,
adaptvel e fcil de lidar, outras vezes agitado, irregular e difcil de satisfazer.
As crianas com este segundo tipo de temperamento so mais exigentes e
precisam de uma maior firmeza e capacidade de conteno por parte do meio
que as rodeia. Se uma criana destas nasce numa famlia mais frgil ou menos

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disponvel, possvel que a situao se complique e que se instale uma
Perturbao de Hiperactividade.

Dificuldades de audio, viso ou aprendizagem
- Estas situaes limitam as capacidades da criana, diferenciam-na dos outros e
geram sofrimento e mal estar. Estes, por sua vez, expressam-se muitas vezes
na criana atravs do comportamento podendo dar origem ou agravar uma
PHDA pr existente.

Factores familiares:
- Se existem problemas scio-familiares que cansam, esgotam ou perturbam os
pais de qualquer forma, estes estaro menos disponveis e menos atentos aos
filhos. Nestes casos, a criana rapidamente se apercebe que a melhor forma de
obter a ateno dos pais fazendo asneiras ou agitando-se, como que a dizer
Estou aqui, olha para mim!.

Quais as consequncias do problema?

As crianas com hiperactividade e dfice de ateno podem ter maiores dificuldades
em:
- integrar-se e aprender na escola ou noutras actividades;
- fazer novos amigos mas sobretudo mant-los.

Estes problemas podem criar ou acentuar na criana sentimentos de tristeza e
desvalorizao, aos quais ela poder reagir agitando-se ainda mais, revoltando-se e
agredindo quem a rodeia. Criam-se assim crculos viciosos que tendem a agravar o
comportamento da criana e a complicar a sua relao com os outos.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

Algumas atitudes dos pais podem contribuir para limitar estas situaes:
- passarem mais tempo com os filhos e mostrarem-lhes o seu afecto;
- fazer com eles algo que d prazer a ambos (pais e filhos);
- lembrar-se que a criana precisa de tempo e espao para fazer barulho, correr,
saltar e gastar a energia que tem;
- aproveitar todas as oportunidades para elogiar e valorizar a criana;
- manifestar de forma clara e simples o seu desagrado perante as situaes em
que a criana ultrapassa os limites previamente estabelecidos;
- defina com ele/ela as consequncias da quebra das regras combinadas e
cumpra-as.

Como pedir ajuda?

Se estiver preocupado com o comportamento do seu filho/a, consulte o seu mdico de
famlia. Este avaliar globalmente a situao e, se necessrio, orient-lo- para uma
consulta especializada.

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As suas informaes so sempre fundamentais para compreender a situao, assim
como a observao da criana e informaes adicionais do jardim infantil, escola ou
outros contextos onde a criana esteja integrada.

Qual o tratamento?

O tratamento poder incluir:
- um apoio psicolgico individual criana;
- uma ajuda aos pais quanto forma de melhor lidar com a criana e com as
suas reaces;
- uma interveno junto da escola ou jardim de infncia e eventual apoio
educativo;
- uma possvel interveno medicamentosa; esta no est indicada em todos os
casos e diminui apenas temporariamente os sintomas da criana; no deve ser
usada isoladamente sem outro tipo de interveno.


Qual a evoluo destas situaes?

A irrequietude normalmente resolvida com o crescimento normal da criana.
No caso de existir uma perturbao de hiperactividade e dfice de ateno, o
tratamento adequado e o desenvolvimento, ajudam a maioria das crianas a
ultrapassar o problema ao longo da adolescncia. Por vezes persistem na idade adulta
alguns problemas de concentrao ou dificuldade do controle dos impulsos.

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A criana com dificuldades em aprender

Introduo

A aprendizagem escolar uma rea importante da vida da criana e os pais
naturalmente preocupam-se quando esta tem dificuldade em aprender na escola.
No entanto estas situaes podem ser muito diversas e devem ser avaliadas e
resolvidas caso a caso.

O que so as dificuldades de aprendizagem?

So um grupo muito variado de situaes em que a criana tem dificuldade em
aprender na escola ou jardim de infncia.
Podem tratar-se de:
- dificuldades apenas numa rea da aprendizagem, por exemplo na leitura, na
escrita ou no clculo (as chamadas dificuldades especficas da aprendizagem),
ou em todas as reas;
- com incio precoce e detectveis logo no princpio da escolaridade ou at
antes, ou com incio mais tardio;
- dificuldades contnuas e de evoluo crnica ou situaes surgidas em certo
momento, em reaco a uma situao perturbadora vivida pela criana;
- associadas ou no a outros problemas psicolgicos, problemas familiares ou
problemas sociais;
- com uma inteligncia normal (como o caso nas dificuldades especficas da
aprendizagem) ou associadas a uma deficincia mental;
- graus de dificuldade muito variados, desde problemas de desenvolvimento
graves e que se detectam precocemente, at dificuldades ligeiras que s se
reconhecem tardiamente e interferem pouco no percurso escolar da criana.

Quais so as causas destes problemas?

So muito variadas e podem associar-se entre si:
- Deficincia mental de grau variado (as deficincias ligeiras so muitas vezes
s detectadas aps o incio da escolaridade).
- Atrasos de linguagem ou problemas de articulao.
- Dificuldades especficas de aprendizagem, limitadas a uma s rea: a leitura
(dislexia), a escrita (disgrafia e disortografia) ou o clculo (discalculia). Estas
situaes esto ligadas a problemas do funcionamento do sistema nervoso e
existe muitas vezes uma tendncia familiar para o seu aparecimento.
- Problemas emocionais e do comportamento, por exemplo um bloqueio
intelectual causado por ansiedade ou depresso ou uma perturbao de
hiperactividade que impede a criana de se concentrar e realizar as tarefas.

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- Problemas familiares que perturbam a criana e interferem na sua
disponibilidade para a aprendizagem.
- Problemas scio-culturais com pertencer a uma cultura diferente, a um grupo
tnico minoritrio, a um meio social adverso.
- Problemas de viso ou audio que, se so ligeiros, podem ter passado
despercebidos at ento.


Quais so as consequncias destes problemas?

As dificuldades de aprendizagem tm consequncias por vezes importantes para a
criana, para a sua integrao escolar e para a sua vida futura, tais como:
- sentimentos de frustrao, desvalorizao e inferioridade da criana, por falhar
e no conseguir acompanhar os colegas;
- comportamentos de revolta, conflitos e dificuldade em relacionar-se com os
colegas, por se sentir diferente e ser gozado por eles; a criana prefere ser o
mau a ser o estpido;
Para os pais tambm difcil reconhecer que o filho/a tem dificuldade em aprender na
escola:
- preocupam-se com o problema e as suas causas e tm dificuldade em
compreend-lo globalmente;
- podem sentir-se revoltados, ter dificuldade em comunicar com a criana e em
lidar com os seus comportamentos e problemas;
- talvez se sintam de alguma forma culpados e desvalorizados face situao.
Estes sentimentos podem complicar a relao pais-filho/a, levar os pais a centrarem-se
excessivamente na aprendizagem descurando outras reas da vida da criana e agravar
ainda mais as dificuldades desta.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

Quanto mais cedo forem detectadas as dificuldades da criana e mais cedo for
iniciada uma interveno adequada ao seu caso, melhor ser a evoluo.
Assim importante:
- a vigilncia da gravidez e do desenvolvimento da criana desde o seu
nascimento pelo pediatra ou pelo mdico de famlia; esta permite avaliar
precocemente eventuais atrasos e orientar de imediato a criana e famlia para
os apoios adequados;
- a integrao da criana numa creche ou jardim de infncia a partir dos 3-4
anos, o que estimula o seu desenvolvimento a vrios nveis (linguagem,
autonomia, socializao, coordenao motora); a educadora poder tambm
detectar possveis dificuldades e alertar os pais para essa situao;
- um contacto prximo entre a famlia e a escola ou jardim de infncia permite
tambm uma troca de impresses contnua e portanto uma compreenso mais
profunda e global da criana;
- os pais podero tambm estar atentos a alguns sinais visveis na criana de
idade escolar e com dificuldades de aprendizagem:
o dificuldade em compreender o que lhe dito ou em lembrar o que lhe
acabaram de dizer;

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o dificuldade em ler, escrever e fazer nmeros e contas quando as outras
crianas da mesma idade j o conseguem fazer;
o dificuldade em distinguir a esquerda da direita, trocar a ordem de
letras, palavras e nmeros ou escrev-los em espelho;
o dificuldade em coordenar os movimentos por exemplo a correr, a
andar, a apertar os botes ou a atar os sapatos; perder com frequncia
material escolar ou outros objectos;
o dificuldade em compreender conceitos de tempo (como ontem, hoje e
amanh).
Finalmente importa que os pais no tentem substituir os professores ou transformar-se
nos explicadores dos filhos. Se necessrio pode procurar-se um apoio educativo ou
outro tipo de recurso mas a criana precisa dos pais como tal para a acompanharem
noutro tipo de actividades.

Onde e como procurar ajuda?

Se est preocupado com a situao escolar do seu filho/a, pode tomar as seguntes
medidas:
- Mantenha-se em contacto com a educadora ou professora dele/a. Ela poder
orient-lo/a em caso de necessidade para o SPO (servio de psicologia e
orientao da escola) ou para um apoio educativo.
- Contacte o seu mdico de famlia e transmita-lhe as suas preocupaes
juntamente com uma informao da escola ou jardim de infncia; o seu
mdico poder orientar a criana para uma consulta de pediatria se suspeitar
de um atraso de desenvolvimento ou de um problema do sistema nervoso.
Caso existam problemas psicolgicos ou familiares associados, poder
orientar a criana para uma consulta de sade mental infantil e juvenil.
- O seu mdico ou os servios sociais da sua rea podero tambm orient-lo
para obter os eventuais abonos ou subsdios a que tenha direito.

Como evoluem estes problemas?

A evoluo varivel conforme a gravidade das dificuldades de aprendizagem e a sua
causa.
Globalmente quanto mais cedo for iniciada a interveno maiores so as
possibilidades de recuperao da criana.
Ao longo de toda a infncia ela ir continuar a progredir e a aprender, embora possa
faz-lo mais lentamente do que as outras crianas.



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A criana que no vai escola
(Recusa escolar e Gazeta s aulas)

Introduo

relativamente frequente que, pontualmente, a criana se recuse a ir escola; talvez
esteja mal disposta ou adoentada, ou tem perspectiva de fazer algo diferente e
interessante.
Mas se esta atitude se mantm e tem reflexos negativos na educao da criana, a
situao preocupante.
Importa no esquecer tambm que os pais so legalmente responsveis por garantir a
educao da criana e, como tal, o seu papel nestas situaes fundamental.

Porque que a criana no vai escola?

Existem duas principais razes para a criana no ir escola:

1 A recusa escolar, tambm chamada fobia escolar.
2 A gazeta s aulas.

1 O que a recusa escolar?

A criana com recusa escolar est ansiosa, assustada, por vezes mesmo em pnico,
perante a possibilidade de ir escola.
Este medo e preocupao causam muitas vezes dificuldades em dormir e pesadelos ou
tambm sintomas fsicos para os quais no encontrada uma causa orgnica, tais
como: vmitos, enjoos, perda do apetite, dores de barriga ou de cabea e por vezes
mesmo febre.
Estes sintomas so tipicamente mais frequentes e intensos nos dias de semana de
manh, hora de ir para a escola, e tendem a diminuir ao longo do dia.
Estas situaes so mais frequentes no incio da escolaridade (5-7 anos) ou na
mudana para o 2 ciclo (10-11 anos).

Quais as causas da recusa escolar?

Embora o problema parea centrar-se na escola, muitas vezes a dificuldade maior da
criana consiste em separar-se dos pais e da segurana do meio familiar.
Frequentemente a criana ansiosa, dependente dos pais, insegura e com falta de
confiana em si prpria.
Muitas vezes o problema inicia-se aps um perodo em que a criana esteve em casa,
de frias, doente ou por outro motivo.
A existncia de um problema ou modificao familiar, pode contribuir tambm para
estas situaes na medida em que aumenta a insegurana e ansiedade da criana (uma

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doena ou morte de um familiar prximo, conflitos familiares ou at o simples
nascimento de um irmo).
Nalguns casos o motivo est tambm ligado escola e relaciona-se por exemplo com
uma mudana de casa ou de escola ou com situaes em que a criana se sente
rejeitada, ameaada ou com dificuldade em acompanhar o grupo na realizao dos
trabalhos escolares.

Quais as consequncias da recusa escolar?

Se a situao de absentismo escolar se prolonga, a criana ter progressivamente
maior dificuldade no regresso s aulas.
Tende a instalar-se uma situao de atraso ou insucesso escolar e, progressivamente, a
criana distancia-se dos colegas e amigos, isolando-se do convvio com eles.
A estes problemas educacionais e sociais graves, associa-se ainda o maior risco que
estas crianas tm de desenvolver na idade adulta uma perturbao de ansiedade
(perturbao de pnico, fobia social, etc.), se no forem tratadas.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

Se o seu filho manifesta estas dificuldades, deve intervir de imediato e no deixar que
a situao se prolongue: quanto mais tempo a criana falta escola, mais difcil o
seu regresso.
- Converse com o seu filho e d-lhe oportunidade para falar dos seus medos e
preocupaes, tanto consigo como com o professor ou director de turma.
- Mostre-lhe que est presente e que o ajuda a enfrentar os seus medos e
preocupaes.
- Envolva o seu filho no planeamento das estratgias a usar para resolver o
problema. Incentive as propostas e sugestes dele e ajude-o depois a
concretiz-las, com uma atitude segura e firme.
- Encoraje o seu filho a regressar s aulas o mais rapidamente possvel e procure
o apoio da escola e dos professores para que ele o consiga. O psiclogo da
escola, um professor de apoio ou um orientador escolar, podem ser aliados
importantes neste processo.
- Se identificar possveis factores que contribuam para o problema (ameaas de
colegas, dificuldades de aprendizagem ou problemas familiares) tente
encontrar uma soluo para os mesmos e /ou ajude o seu filho a lidar com eles.

Quando e como procurar ajuda?

Se, apesar das estratgias anteriores, o problema se mantm, no hesite em contactar o
seu mdico de famlia que poder orient-lo para a consulta de sade mental infantil e
juvenil da sua rea de residncia.

2 O que a gazeta s aulas?

Nestas situaes a criana falta s aulas sem o conhecimento dos pais, saindo da
escola ou por vezes mantendo-se no recinto da escola mas sem ir s aulas.

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Por vezes os pais sabem das faltas escola mas parecem no se preocupar com o facto
ou colaboram mesmo no problema (por exemplo mantendo a criana em casa para os
ajudar nos trabalhos domsticos ou para lhes fazer companhia ou preferindo que ela
fique em casa em vez de deambular pela rua sem saberem do seu paradeiro).

Quais as causa da gazeta s aulas?

Muitas das crianas que fazem gazeta s aulas tm tambm outros problemas de
comportamento tais como: mentiras, furtos, fugas, destrutividade, agressividade e
violncia.
Com frequncia existem tambm problemas no meio familiar ou falta de controle e
superviso dos pais.
O fraco rendimento escolar e as dificuldades de aprendizagem so tambm muito
frequentes, assim como os problemas de comportamento na escola e os conflitos com
colegas e professores.

Quais as consequncias do problema?

Face s dificuldades de integrao e relao na escola que estas crianas muitas vezes
tm, existe o risco de envolvimento em grupos de jovens marginais com condutas
anti-sociais.
Por outro lado, as faltas frequentes propiciam o abandono escolar precoce, o que
limita gravemente a educao da criana e as suas oportunidades futuras.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

O primeiro passo consiste em reconhecer a existncia do problema, tanto por parte
dos pais como por parte dos professores, e que ambos se aliem para o resolver.
Como acima mencionmos, a educao da criana da responsabilidade dos pais e
sua funo garantir que ela frequenta regularmente a escola.
A criana ou jovem deve tambm ser envolvida neste processo e levada a regressar
escola e frequentar regularmente as aulas o mais rapidamente possvel.
Para tal, devem ser analisadas as dificuldades da criana (ao nvel da integrao,
relacionamento ou aprendizagem) e organizado um plano para as resolver que inclua a
escola, a famlia e a prpria criana.
O reconhecimento e valorizao das reas de maior competncia da criana, o
estabelecimento de relaes privilegiadas dentro da escola e o desenvolvimento de um
sentimento de pertena na criana que a ligue escola, so estratgias possveis que
podem contribuir para uma melhoria da situao.
Deve tambm manter-se uma superviso mais prxima da criana e da sua
assiduidade s aulas, valorizando os progressos realizados neste mbito.

Quando e como procurar ajuda?

O psiclogo da escola, professor de apoio ou orientador escolar, devem acompanhar a
situao e intervir directamente na sua resoluo.
O seu mdico de famlia pode tambm participar no processo e, se necessrio (nos
casos com problemas mais graves de comportamento ou problemas familiares),

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poder orientar a criana e famlia para a consulta de sade mental infantil e juvenil
da rea.

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Medos e ansiedade na criana e no adolescente

Introduo

medida que cresce e descobre o mundo sua volta, a criana vai-se apercebendo
como este grande e por vezes assustador.
Os medos e as preocupaes so de facto normais ao longo do crescimento, desde que
se mantenham dentro de certos limites e no perturbem o global funcionamento e
desenvolvimento da criana.
Conforme a idade da criana, tambm o tipo de medos e preocupaes varia:
- entre os 6 meses e os 3 anos, so frequentes e normais o medo dos estranhos,
da separao em relao aos pais, do escuro, dos troves ou outros rudos
fortes;
- entre os 2 anos e os 5 anos, os medos so muito frequentes e variados, como
por exemplo de animais, fantasmas, monstros, palhaos e ainda do escuro das
trovoadas, etc.

Estes medos to frequentes na criana, so normalmente transitrios e rapidamente
ultrapassados com o encorajamento e apoio dos pais.

O que so as perturbaes de ansiedade na criana e no adolescente?

Nestas situaes a preocupao ou medo da criana muito intenso e mantm-se por
longos perodos, interferindo no seu dia a dia.
Por vezes ao medo associam-se dores variadas (de cabea, de barriga), nuseas ou
vmitos, palpitaes, tremores, tonturas e outros sintomas para os quais no
encontrada nenhuma razo mdica.
De entre as perturbaes mais frequentes nestas idades, destacam-se:
- A recusa escolar que geralmente devida a uma dificuldade da criana em
separar-se dos pais e da segurana sentida em casa. As queixas fsicas de dores
e mal estar quando se aproxima a hora da escola / jardim de infncia, so
frequentes. Muitas vezes a situao desencadeada por modificaes ou
problemas familiares (nascimento de um irmo, doena dos pais, etc.). Por
vezes existem tambm problemas escolares (dificuldades de aprendizagem,
problemas de relacionamento com colegas ou professores, etc.).
- Os medos e fobias esto ligados a situaes ou objectos especficos (por
exemplo ces, aranhas, cobras, agulhas, mdicos, etc.). O medo muito
intenso e surgem uma srie de comportamentos que a criana usa para evitar o
objecto causador do medo condutas de evitamento que podem ser elas
prprias limitativas para a vida da criana (por exemplo no sair rua, etc.).


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Quais so as causas destes problemas?

Para estas situaes contribuem vrios tipos de problemas:
- Problemas familiares:
o Conflitos ou violncia familiar que provocam um sentimento de
insegurana generalizada na criana;
o Divrcio ou separao dos pais, o que coloca a criana numa situao
de diviso de lealdades (para com o pai e para com a me) causando-
lhe ansiedade e mal estar;
o A morte ou a doena de um familiar prximo;
o O modo de relacionamento entre pais e filhos e o estilo educativo dos
pais: uma disciplina demasiado rgida e exigente ou, por outro lado
uma atitude de superproteo exagerada, determinam insegurana e
falta de autoconfiana da criana.
- Problemas escolares:
o Crianas que so vtimas de ameaas ou abusos na escola e tm
dificuldade em defender-se;
o Crianas com dificuldades de aprendizagem que se sentem
desvalorizadas e ansiosas.
- Experincias traumticas anteriores.
- Factores genticos ou modos de funcionamento familiar: por vezes os
sentimentos generalizados de insegurana e ansiedade so partilhados por
outros membros da famlia, constituindo como que um modo de
funcionamento particular e especfico daquela famlia.

Quais as consequncias do problema?

A ansiedade e o medo podem limitar o desenvolvimento e o quotidiano da criana,
impedindo-a por exemplo de frequentar regularmente a escola, aprender, sair rua,
fazer amigos.
A solido e a falta de autoconfiana podem tambm ser problemas duradouros.

Como podem ser prevenidos ou diminudos estes problemas?

Estas situaes podem passar despercebidas ou no ser valorizadas durante algum
tempo porque no chamam a ateno nem so muito perturbadoras para os outros.
Ne entanto devem ser reconhecidas para que a criana seja ajudada a ultrapass-las.

- Para prevenir o seu aparecimento, os pais podem preparar antecipadamente a
criana para situaes novas que podem ser difceis para algumas crianas, tais
como o nascimento de um irmo, a entrada para a escola ou o jardim de
infncia, explicando-lhe o que vai acontecer e porqu.
- Todas as famlias passam fases de grande tenso e preocupao; se nessas
alturas a criana manifestar medos ou ansiedade mais intensa, importante
que os pais a entendam e estejam disponveis para a ajudar.
- Sugere-se ainda que os pais confortem e apoiem a criana mas
simultaneamente mantenham uma atitude firme e segura de modo a transmitir-
lhe confiana.

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- A criana deve ser incentivada a encontrar, ela prpria, solues para enfrentar
a situao difcil; os pais devem dar-lhe apoio nesse processo.
- As situaes que causam ansiedade criana no devem ser excessivamente
evitadas mas ela tambm no deve ser forada a enfrent-las para alm da sua
capacidade de adaptao.

Onde e quando procurar ajuda?

Se a criana manifesta preocupao ou medos intensos e persistentes, que lhe causam
sofrimento e se repercutem no seu funcionamento dirio e no seu desenvolvimento,
consulte o seu mdico de famlia. Este saber avaliar a situao e orientar o caso para
uma consulta de sade mental infantil e juvenil se tal for necessrio.
Como evoluem estas situaes?

Na maioria dos casos a criana acaba por ultrapassar a situao.
No entanto pode manter-se uma tendncia para manifestar ansiedade e depresso ao
longo de desenvolvimento particularmente em situaes de maior tenso, podendo ser
necessrio um apoio nesses perodos.

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Perturbao Aguda de Stress (PAS) e Perturbao Ps Stress Traumtico
(PPST)
na criana e no adolescente

Introduo

Ao longo do crescimento, as crianas e adolescentes vivem experincias
perturbadoras que podem afect-los tanto fsica quanto emocionalmente.
Geralmente as reaces ao stress so breves e a criana ou adolescente ultrapassa-os
espontaneamente.
No entanto, nalguns casos, a reaco no assim to breve e transitria.

O que so a Perturbao Aguda de Stress (PAS) e a Perturbao Ps Stress
Traumtico (PPST)?

As crianas e adolescentes podem desenvolver nalguns casos, tal como o adulto, uma
perturbao mais prolongada e intensa, aps terem testemunhado ou sido envolvidos
num acontecimento traumtico.
reaco da criana que se segue ao episdio traumtico e pode prolongar-se at 4
semanas depois deste, chama-se Perturbao Aguda de Stress e se ocorre mais de um
ms aps o acontecimento ou se prolonga por mais de 4 semanas, denomina-se
Perturbao Ps Stress Traumtico.
Estas reaces dependem:
- Da gravidade do traumatismo e da proximidade deste em relao criana.
- Da eventual repetio do episdio traumtico.
- Do envolvimento directo da criana ou sua relao com a vtima.
- Das caractersticas e sensibilidade individual de cada criana ou adolescente.

Inicialmente a criana pode ficar agitada, confusa, desorganizada ou mesmo
paralisada perante o trauma.
Depois, nos dias seguintes (PAS) ou mais tarde (PPST), podem surgir:
- Dificuldades em dormir, pesadelos ou angstias nocturnas.
- Ansiedade, medo da separao e dependncia em relao aos pais.
- Comportamentos regressivos, tpicos de criana mais nova e que j tinha
abandonado h algum tempo, como molhar a cama, chuchar no dedo, etc.
- Recordar repetidamente o acontecimento ou, na criana mais nova, representar
repetidamente o episdio traumtico em desenhos, jogos e brincadeiras.
- Estado de alerta constante; a criana excita-se e assusta-se facilmente.
- Irritabilidade, desobedincia, oposio e rebeldia.
- Sintomas fsicos como dores de barriga ou de cabea.
- Evitamento das situaes e locais ligados ao acontecimento traumtico.
- Dificuldades de concentrao e diminuio do rendimento escolar.

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- Por vezes surge tambm um certo embotamento emocional: a criana parece
meia alheada e desligada dos sentimentos.

Estas alteraes interferem no dia a dia da criana mas esta pode recuperar com o
apoio de familiares ou de outras pessoas prximas ao fim de alguns dias ou semanas.

Quais as causas da PAS e da PPST?

Estas perturbaes so desencadeadas por um episdio assustador ou perigoso em que
a criana ou adolescente esteve envolvida directamente ou a que assistiu:
- Ser vtima ou testemhna de maus tratos fsicos, abuso sexual, violncia
domstica, assalto, crime, acidente de viao.
- Ser vtima ou testemunha de uma catstrofe como uma inundao, incndio,
terramoto, guerra, etc.
- Ser diagnosticado com uma doena grave de possvel evoluo mortal.

Quais as consequncias da PAS e da PPST?

Causando medo, ansiedade, depresso, isolamento e maior dependncia, estas
situaes, se se prolongam sem tratamento, interferem e podem mesmo bloquear o
desenvolvimento e vida social e escolar da criana ou do adolescente.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

Aps o episdio traumtico, aceite a aflio e angstia do seu filho como normal.
- No deixe a criana sozinha, esperando que ela esquea o ocorrido. Mas
tambm no a obrigue a falar no assunto se ela no quiser.
- Deixe o seu filho falar livremente no sucedido, repetidamente se necessrio, e
oua-o e apoie-o.
- Ajude-o a lembrar e expressar o que sentiu e viveu, atravs de jogos,
desenhos, etc. sem o forar.
- Falar, pensar, lembrar, ajudam a criana a encontrar um sentido no que
aconteceu, a sentir-se menos s e a recuperar uma sensao de segurana e
controle sobre si prprio.
- Se os pais tambm foram envolvidos no episdio traumtico, prefervel que
admitam face criana os seus sentimentos de tristeza ou perturbao, sem no
entanto esperarem que seja a criana a consol-los.
- Por vezes mais fcil criana falar sobre o sucedido com outros adultos;
nesse caso um apoio profissional muito til.

Quando e como pedir ajuda?

Deve pedir ajuda se:
- A perturbao da criana se agravar ou durar mais de um ms.
- Estes sintomas impedem a criana ou a famlia de prosseguir normalmente o
dia a dia.
Nestas situaes contacte o seu mdico de famlia que poder aconselh-lo e apoi-lo
na ajuda a dar criana.

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Se a situao se mantiver apesar de tudo, o seu mdico poder orient-lo para a
consulta de sade mental infantil e juvenil da sua rea.
Por vezes, se ocorreu uma catstrofe de maiores dimenses, existem tambm servios
de apoio especficos a que poder recorrer caso necessite de apoio.

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Perturbao Obsessivo-Compulsiva na criana e no adolescente

Introduo

Muitas crianas tm durante algum tempo comportamentos ritualizados repetitivos
que as ajudam a controlar a ansiedade normal associada a certas fases do
desenvolvimento, como por exemplo:
- Precisam de um copo de gua, uma histria ou algum brinquedo arrumado de
certa forma, antes de adormecerem noite.
- Executam certas tarefas ou actos de determinada forma para que lhes corram
bem os testes na escola.
Estas condutas so transitrias, no perturbam a criana, o seu quotidiano ou o seu
desenvolvimento e tendem a desaparecer espontaneamente.

O que a Perturbao Obsessivo-Compulsiva na criana e no adolescente?

Esta perturbao inicia-se geralmente na adolescncia ou no incio da idade adulta,
mas pode tambm iniciar-se na infncia.
Caracteriza-se pela existncia de:
- Obsesses: ideias, impulsos ou imagens recorrentes, muitas vezes irracionais e
irrealistas, que se impem involuntariamente ao pensamento da criana ou
adolescente e lhe causam grande mal estar e angstia (por exemplo medo que
algo de mau acontea a si prprio ou aos pais morte, assalto, acidente
medo de ser contaminado ou infectado, etc.).
- Compulses: comportamentos e rituais (como lavar as mos, dar um certo
nmero de passos, verificar repetidamente certos actos ou objectos) ou actos
mentais (contar ou repetir palavras mentalmente ou evitar pensamentos) que
tm de ser realizados repetidamente e at contra a vontade do prprio.
- Estas obsesses e compulses causam por vezes grande sofrimento e angstia
criana ou adolescente e reflectem-se negativamente no seu funcionamento
escolar, social e familiar.
Muitas vezes as obsesses e compulses esto ligadas:
- Medo de ser contaminado lavar repetidamente as mos.
- Medo que algo acontea aos pais ou a si prprio verificar as portas e
janelas, dizer mentalmente determinadas palavras ou frases, etc.








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Quais so as causas deste problema?

Embora as causas no sejam ainda totalmente conhecidas, a perturbao obsessivo-
compulsiva parece estar relacionada com um desequilbrio qumico do funcionamento
cerebral, e existe uma tendncia familiar hereditria para o problema.
Raramente esta afeco pode iniciar-se ou agravar-se aps uma infeco por bactrias.


Quais as consequncias desta perturbao?

A criana ou adolescente com esta perturbao sente-se muitas vezes angustiado,
envergonhado e embaraado com os seus sintomas. Tem conscincia crtica da
estranheza do seu comportamento e receia estar a enlouquecer.
Nos casos mais graves e sem o tratamento adequado, esta perturbao invade as
vrias reas da vida da criana ou adolescente, limitando e interferindo no seu
funcionamento em casa, na escola e mesmo com os amigos.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

A perturbao obsessivo-compulsiva causa habitualmente um grande mal estar
criana e famlia, pelo que deve ser detectada precocemente para que o tratamento
seja rapidamente iniciado.
Assim, se o seu filho apresentar os sinais acima mencionados, no hesite em pedir
ajuda.

Quando e como procurar ajuda?

Nestes casos contacte o seu mdico de famlia. Este poder aconselh-lo em relao
aos problemas do seu filho ou orient-lo para a consulta de sade mental infantil e
juvenil da sua rea.
O tratamento pode associar uma psicoterapia e um tratamento medicamentoso.
ainda importante uma interveno com a famlia e muitas vezes tambm um
contacto com a escola.

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Tristeza e depresso na criana e no adolescente

Introduo

Os sentimentos de tristeza, desapontamento, desvalorizao e culpa, surgem
pontualmente no nosso dia a dia e a criana, ao longo do seu crescimento, aprende
igualmente a conviver com eles.
So geralmente sentimentos transitrios que ocorrem na sequncia de episdios de
vida difceis, frustrantes ou perturbadores, como por exemplo: o nascimento de um
irmo (Os meus pais agora j no gostam de mim!), a doena ou morte de um
familiar prximo (Ser que foi porque eu me zanguei com ele / ela?) ou um
insucesso na escola ou noutra actividade (No presto para nada!).
Nestas circunstncias, a criana ou o adolescente, tende a ultrapassar
espontaneamente a situao com algum apoio dos pais ou outros adultos prximos.
Mas nem sempre estes sentimentos so benignos, transitrios e facilmente
ultrapassveis.

O que a depresso da criana e do adolescente?

A depresso frequente na criana e muito frequente no adolescente em particular no
sexo feminino.
A criana ou o adolescente deprimido sente-se desvalorizado e /ou culpado, de modo
persistente e tal interfere no seu dia a dia e no seu desenvolvimento. Pode ter:
- um ar triste, insatisfeito, por vezes chora com facilidade;
- um cansao ou aborrecimento constantes,
- alteraes do sono ou do apetite;
- isola-se dos outros, fala pouco;
- parece desinteressado em relao a tudo e no tem prazer em nada;
- o seu rendimento escolar tende a baixar, tem dificuldade em concentrar-se,
falta escola;
- anda irritado, revoltado, agressivo;
- extremamente sensvel rejeio e ao insucesso;
- propenso a acidentes;
- tem pensamentos de suicdio, tenta suicidar-se ou fazer mal a si prprio.

A criana mais nova, tem dificuldade em expressar o que sente por palavras e o seu
mal estar manifesta-se de outras formas:
- um aspecto pouco saudvel (com palidez ou olheiras);
- cansao, dores de cabea ou barriga
- comportamento excessivamente calmo ou, mais frequentemente irritvel,
agressivo ou revoltado;
- diminuio do rendimento escolar.

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No adolescente os sintomas so algo diferentes pois o jovem tem maior capacidade
para expressar por palavras o seu mal estar, os sentimentos de culpa e a
desvalorizao:
- manifesta desinteresse por actividades que apreciava anteriormente;
- tem alteraes do sono ou do apetite;
- anda quase sempre revoltado e agressivo;
- isola-se e nem sequer convive com colegas e amigos;
- por vezes abusa de drogas ou lcool, numa tentativa para aliviar o seu mal
estar;
- pensa ou tenta suicidar-se ou auto-agredir-se.

Quais as causas deste problema?

Os factores que contribuem para a depresso da criana e do adolescente, so
mltiplos:
- caractersticas da prpria criana ou jovem, como o seu temperamento ou a
sua personalidade, que o tornam mais frgil e vulnervel a esta perturbao;
- uma tendncia familiar para a depresso que pode ser herdada;
- factores familiares, tais como:
o dificuldades no relacionamento pais-criana, em particular nos
primeiros anos de vida;
o separaes repetidas dos pais ou mudanas frequentes de dadores de
cuidados nos primeiros anos de vida; estas situaes podem ser
sentidas pela criana como experincias de perda;
o depresso dos pais que os torna pouco disponveis, irritveis,
desistentes e pouco capazes de apoiar e estimular a criana;
o conflitos ou violncia familiar;
o maus tratos ou rejeio da criana.
- acontecimentos vividos como traumticos:
o separao, morte ou doena grave de um familiar prximo;
o outras experincias de perda, como por exemplo, a ruptura de uma
relao romntica na adolescncia.

Quais as consequncias do problema?

A depresso limita o funcionamento global da criana e do jovem e, quanto mais
cedo se inicia e mais tardio o tratamento, maior o impacto que tem no prprio
desenvolvimento.
- As dificuldades de aprendizagem so muito frequentes e podem limitar o
sucesso da escolaridade.
- As dificuldades de socializao perturbam o desenvolvimento e interferem na
integrao escolar, social e mais tarde na adaptao ao mundo do trabalho.
- O consumo de drogas e lcool tambm mais frequente nestes casos, assim
como a gravidez na adolescncia, pois constituem formas do jovem tentar
fugir ao seu sofrimento interior.

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- Finalmente o suicdio um risco real nestas situaes, em particular na
adolescncia e mostra como fundamental o diagnstico e tratamento da
depresso nestas idades.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

A depresso nestas idades desenvolve-se muitas vezes silenciosamente, sem
perturbar ou chamar a ateno das pessoas prximas. No entanto, pode ser uma
situao complicada, com consequncias graves.
portanto fundamental reconhec-la precocemente e iniciar o tratamento
rapidamente. Para tal importante:
- que os pais estejam atentos ao eventual sofrimento da criana ou do jovem,
que pode, como vimos, manifestar-se de muitas formas (diminuio do
rendimento escolar, isolamento, desinteresse, irritabilidade, etc.);
- tentar melhorar o relacionamento mtuo pais / filhos, mostrar disponibilidade
para ouvir as preocupaes da criana ou jovem e tentar entender as razes do
seu mal estar;
- perante situaes de vida mais difceis e eventualmente traumticas, os pais
devem estar alerta para o impacto que estas possam ter no filho/a e para uma
possvel necessidade de ajuda.

Como e quando pedir ajuda?

Se a criana ou jovem manifesta alguns dos sinais acima descritos e estes se mantm
durante alguns meses e interferem significativamente na sua vida, recomenda-se que
recorra sem demora ao seu mdico assistente. Este poder avaliar globalmente a
situao, incluindo a sua gravidade e risco de comportamentos auto-destrutivos, e
orientar o caso para a consulta de sade mental infantil e juvenil da rea, se tal for
necessrio. O contacto com a escola para obter mais informaes, tambm muito
til.
O tratamento varivel conforme o caso, a sua gravidade e a idade da criana /
adolescente. Pode incluir um apoio psicolgico criana, uma interveno familiar
(tanto mais importante quanto mais jovem for a criana) e at uma medicao
(geralmente reservada para os casos mais graves, em particular na adolescncia). Um
trabalho em articulao com a escola ou outras estruturas da comunidade pode
tambm ser importante.

Qual a evoluo destas situaes?

A evoluo varivel mas podemos globalmente considerar que quanto mais cedo a
depresso se instala e quanto mais tardio o tratamento, pior tende a ser a evoluo.
Na adolescncia a depresso mais frequente e o risco de suicdio mais elevado. No
entanto, h tambm nesta fase depresses transitrias e com uma boa evoluo,
enquanto outras se arrastam e tendem a persistir na idade adulta.

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Folhetos para pais 19

Suicdio e tentativa de suicdio em crianas e adolescentes

Introduo

O nmero de suicdios em jovens tem aumentado nas ltimas dcadas. Actualmente, o
suicdio a terceira causa de morte nos jovens entre os 15-24 anos e a sexta causa de
morte entre os 5-14 anos.

O que so as tentativas de suicdio na criana e no adolescente?

So actos realizados por crianas e jovens com a finalidade de se auto-destruirem.
So muito mais frequentes na adolescncia, embora tambm ocorram na infncia e
verificam-se sobretudo no sexo feminino. No entanto os suicdios consumados so
mais frequentes no sexo masculino.
De facto, os adolescentes em particular, vivem um perodo mais vulnervel, de
emoes fortes, sentimentos confusos e contraditrios, grandes dvidas sobre si
prprios, presses para terem sucesso e incerteza em relao ao futuro.
So frequentes os sentimentos pontuais de tristeza, solido, raiva e desespero que
normalmente acabam por ser ultrapassados com a ajuda dos amigos ou da famlia.
No entanto, em adolescentes mais frgeis, se vrios acontecimentos perturbadores
ocorrem num curto espao de tempo ou se surge um problema novo e difcil de
resolver, a situao pode descompensar e o suicdio pode surgir como a nica soluo
possvel.
Por vezes a tentativa de suicdio surge impulsivamente sem que o adolescente pense
nas consequncias do seu acto: quer apenas que o problema desaparea e no sabe
como ou a quem pedir ajuda.
Noutros casos, mais raros mas mais graves, o suicdio pode ser pensado e at
planeado durante bastante tempo.

Quais as causas das tentativas de suicdio nas crianas e adolescentes?

Existem vrios factores que colocam a criana ou o adolescente em situao de maior
risco para estes comportamentos:
- A existncia de uma depresso ou outra perturbao psiquitrica (incluindo
uma perturbao psictica, do comportamento ou o abuso de lcool e drogas).
Este risco poder ser controlado se a perturbao for tratada.
- Se a criana ou adolescente tem uma doena crnica ou foi vtima de maus
tratos.
- Se teve um contacto recente com tentativas ou situaes de suicdio (amigo,
colega, familiar).
- Se j realizou tentativas de suicdio anteriores ou se planeou com algum
cuidado esta tentativa de suicdio.

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- Se vive num meio familiar conflituoso ou violento, se um dos pais tem uma
doena psiquitrica ou se h antecedentes familiares de suicdio.
- Se se encontra numa situao de isolamento social ou emocional.
Alm destas situaes de risco, existem muitas vezes tambm acontecimentos
desencadeantes, como por exemplo morte, separao ou conflitos na relao com
familiares, namorado ou amigos, problemas no meio escolar, com a polcia, etc.

Como pode ser prevenido ou diminudo o risco de suicdio?

Para os pais naturalmente muito difcil lidar com uma tentativa de suicdio de um
filho. So normais os sentimentos de raiva, medo e culpa e por vezes o acto pode ser
banalizado como defesa em relao angstia sentida.
No entanto fundamental que as tentativas de suicdio sejam sempre levadas a srio e
no sejam consideradas uma mera chamada de ateno. Embora na maioria dos
casos o jovem no queira realmente e de modo persistente morrer, o risco de morte
bem real. O adolescente precisa tambm de ser ouvido e ajudado a ultrapassar o
sofrimento que o levou a praticar este acto e deve procurar-se uma ajuda imediata.
Assim tente sempre acompanhar o crescimento e desenvolvimento do seu filho,
mantendo com ele uma comunicao aberta.
- Partilhe com a criana ou adolescente as suas preocupaes e sentimentos que
com ele se relacionam e discuta-as calmamente.
- D tempo ao seu filho para falar de dia a dia, da situao e dos seus
sentimentos.
- Tente no ser demasiado crtico e no lhe d demasiados conselhos.
- No banalize as preocupaes do seu filho. A perspectiva dele diferente da
sua, tente compreend-la.

Existem alguns sinais de alerta frequentemente presentes em crianas ou jovens que
pensam suicidar-se e que incluem:
- Desistncia das actividades que anteriormente apreciava, desinteresse geral,
aborrecimento e diminuio do rendimento escolar.
- Desinteresse ou falta de cuidado consigo prprio e isolamento, mesmo dos
amigos e do grupo.
- Alteraes do comportamento tais como actos violentos, fugas,
comportamento rebelde e uso de lcool e drogas.
- Modificao marcada da personalidade.
- Recusa dos elogios e recompensas.
- Sentimentos de solido, desespero, desesperana, desvalorizao e a
convico de desiludir os pais e os amigos.
- Abordagem do tema do suicdio em textos escritos ou outros trabalhos
criativos.
- Dar os seus objectos pessoais favoritos.
- Utilizao de frases que ilustram ideias de suicdio, tais como: Quem me dera
morrer, Ningum se importa se eu morrer, Morrer di muito?.

Se o seu filho apresenta alguns destes sinais:
- Prepare-se para conversar com ele sobre possveis pensamentos de suicdio ou
de auto-agresso.

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- No prometa guardar segredo de uma ameaa de suicdio ou de
comportamentos auto-agressivos.
- Fique com a criana ou jovem se pensa que existe um risco imediato de
suicdio.
- Transmita-lhe uma atitude de esperana e oferea-lhe o seu apoio.
- Discuta com ele solues alternativas ao suicdio e reforce o valor do jovem.
- Compre os medicamentos em carteiras e em quantidades pequenas. Isso
diminuir o risco e a gravidade de uma tentativa de suicdio impulsiva por
intoxicao medicamentosa.
- Guarde os medicamentos fechados e em locais pouco acessveis.
- Procure ajuda para os problemas familiares que o perturbam a si e ao seu filho.

Quando e como procurar ajuda?

Se o seu filho mostra os sinais de alerta mencionados e a situao continua a
preocup-lo apesar das suas tentativas para o ajudar, contacte o seu mdico de famlia
que poder orient-lo para a consulta de sade mental infantil e juvenil da sua rea,
onde a situao e o nvel de risco ser avaliados.
Qualquer criana ou jovem que tenha realizado uma tentativa de suicdio precisa de
ser urgentemente observado por um mdico, mesmo que aparentemente esteja bem.
Mesmo quantidades pequenas de medicamentos aparentemente inofensivos, como a
aspirina ou o paracetamol, podem ser fatais.
Deve ainda ser sempre avaliado por um profissional da rea da sade mental
(pedopsiquiatra ou psiclogo) o mais rapidamente possvel, para tentar compreender
as causas do problema e iniciar o tratamento adequado. A famlia deve ser tambm
envolvida no tratamento.
Muitas vezes o jovem far uma nova tentativa se no se sentir ajudado.
Se existe uma perturbao psiquitrica, o tratamento poder ter de ser longo.

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Problemas de sono na criana e no adolescente


Introduo

Os problemas do sono so muito frequentes na criana, em particular entre os 18
meses e os 6 anos.
Geralmente surgem esporadicamente e desaparecem espontaneamente.
No entanto, por vezes so intensos e persistentes e constituem um peso grande para a
famlia, gerando grande cansao e irritao aos pais, podendo lev-los a reagir de
forma brusca e desadequada. Por outro lado o adormecimento um momento de
separao dos pais e a criana pequena tem ainda dificuldade em lidar com a
ansiedade que esta situao provoca.
A criana pequena tem por vezes dificuldade em ficar sozinha na cama e adormecer
ou acorda de noite a gritar pelos pais. Estes problemas podem ocorrer por a criana
fazer sestas demasiado longas de dia, por ter medos noite ou por fazer chichi na
cama.
Se no existem em casa rotinas e horrios de deitar, a criana tambm pode estar a
certa altura demasiado cansada, tornando-se rabugenta, irritada e cada vez mais difcil
de acalmar.

O que so as perturbaes do sono na criana e no adolescente?

Existem muitos tipos de problemas do sono na criana e no jovem.

A insnia a dificuldade em adormecer e manter o sono.
- Surge por vezes em crianas pequenas, nos primeiros 2 anos de vida, e,
excluindo a existencia de uma doena fsica, pode ser devida a factores do
prprio beb (temperamento mais agitado ou irritvel), da me e / ou da
interaco me-beb (problemas de ansiedade ou depresso da me com um
excesso ou dfice de estimulao da criana) ou ainda a factores do ambiente
familiar (ambiente agitado, instvel, conflituoso ou com outros problemas que
interferem com o sono do beb).
- Entre os 2 e os 5 anos, frequente a criana recusar deitar-se, precisar de um
mesmo ritual todas as noites para adormecer (a histria, o beijinho, o copo de
gua, o ursinho), ter medos (da noite, do escuro, dos sonhos maus) que
dificultam o adormecimento.
- A criana mais velha e o adolescente tm por vezes dificuldade em adormecer
quando se habituam a deitar tarde, se esto preocupados, se bebem demasiadas
bebidas excitantes (caf, ch, coca-cola) ou consomem outras drogas. Nestas
idades, uma insnia grave e persistente pode estar associada a uma
perturbao psiquitrica e deve ser cuidadosamente avaliada.

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A hipersnia uma excessiva sonolncia ocorrida durante o dia.
- Pode ser devida ao facto da criana ou adolescente no dormir o suficiente
noite (sair com amigos at tarde, trabalhar ou estudar noite, andar
preocupado ou tenso).
- Em certos casos est relacionada com doenas fsicas que devem ser
diagnosticadas: apneia do sono (rara na criana), doenas do nariz e garganta
(por exemplo a aumento das amgdalas ou adenoides que dificultam a
respirao) ou doenas neurolgicas, em particular se tem incio sbito e com
febre.
- A ingesto de lcool e drogas tambm pode causar estes sintomas.
- Finalmente, a depresso na criana e no jovem pode tambm manifestar-se por
uma excessiva sonolncia que constitui nestes casos uma fuga ao mal estar e
ao sofrimento psicolgico.

Os pesadelos so sonhos intensos e assustadores que ocorrem ocasionalmente na
grande maioria das crianas, mais frequentemente entre os 3 e os 5 anos.
Normalmente a criana lembra-se do sonho e precisa de ser acalmada e reconfortada
pelos pais para voltar a adormecer.
Os pesadelos podem ser provocados por preocupaes ou episdios traumticos
(acidentes, ameaas, assaltos, abusos ou maus tratos).
Os pais podem ajudar a criana incentivando-a a contar o sonho ou at a desenh-lo.
Desta forma podero perceber o que a est a perturbar e ajud-la ou procurar para ela
a ajuda mais adequada.

Os terrores nocturnos so mais raros e diferentes dos pesadelos. So mais frequentes
entre os 4 e os 7 anos e ocorrem geralmente nas primeiras duas horas aps o
adormecimento. A criana comea a chorar de forma descontrolada e parece estar
acordada (tem os olhos abertos, muitas vezes est plida e suada). No entanto est de
facto a dormir: no reconhece os pais, est confusa, no reage ao que lhe dizem, no
consegue falar como habitualmente e muito difcil acalm-la.
Nestes casos no vale a pena tentar acordar o seu filho/a, at porque muito difcil
faz-lo. prefervel sentar-se calmamente junto dele/a at que a crise passe pois esta
dura apenas alguns minutos.
Pode ser difcil e inquietante para si ver o seu/sua filho/a aparentemente to
perturbado e em pnico. Mas aps o episdio ele/a volta a acalmar-se e continua a
dormir e no dia seguinte no recorda nada do que aconteceu.
Geralmente estas situaes tendem a desaparecer ao longo do crescimento.

O sonambulismo parecido com os terrores nocturnos mas a criana, em vez de estar
em pnico, levanta-se da cama e deambula pela casa e no dia seguinte no recorda o
episdio.
O mais importante tomar precaues para que ela no se magoe, como por exemplo
impedir o acesso s escadas, fechar bem as portas e as janelas, etc.
Tal como os terrores nocturnos, o sonambulismo tende a diminuir ou desaparecer com
a idade.


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O somnilquio consiste em falar alto de noite. Pode associar-se aos problemas
anteriores ou existir isoladamente. Por si s no tem qualquer risco e mantm-se por
vezes na idade adulta.

Como podem ser diminudos ou prevenidos estes problemas?

H algumas atitudes simples que os pais podem tomar para que a criana durma
melhor:
- Incentive o seu filho/a a dormir sozinho/a no quarto dele/a desde pequeno.
Desta forma a sua privacidade ser respeitada e ele/a aprender tambm a
respeitar a intimidade dos pais. Alm disso estar tambm a incentivar a sua
autonomia.
- Organize rotinas de adormecimento: um ambiente tranquilo (evite grandes
excitaes ou estmulos antes de deitar), uma histria antes do beijinho de boa
noite, o boneco preferido, etc. O uso de certos objectos (peluche, cobertor)
pode acalmar a criana. No use o biberon para adormecer a criana.
- Seja carinhoso mas firme quanto hora de deitar: garanta o bem estar da
criana (fralda seca, etc) e d-lhe conforto e segurana mas no o leve para a
sua cama.


Quando e como pedir ajuda?

Se as medidas anteriores no so suficientes, se os problemas de sono do seu/sua
filho/a so persistentes, se interferem no seu comportamento e aprendizagem ou no
funcionamento da famlia ou ainda se se associam a outras alteraes, consulte o seu
mdico de famlia. Este avaliar a situao e, se necessrio, orient-lo- para uma
consulta de sade mental infantil e juvenil.



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Os problemas do controle da urina e fezes na criana

A criana que molha a cama ou as calas (enurese)

Introduo

A maioria das crianas controla a urina e deixa de molhar a cama entre os 3 e os 5
anos. Os acidentes espordicos podem acontecer mesmo depois dos 5 anos se a
criana est doente, muito cansada, se dorme profundamente ou se bebeu muitos
lquidos noite.
Se o seu filho tem mais de 5 anos e ainda faz chichi na cama uma ou mais vezes por
semana (enurese primria), ou se tinha j controlado a urina e volta a molhar a cama
(enurese secundria), fale com o seu mdico de famlia.

O que a enurese e quais as suas causas?

A enurese a perda involuntria de urina sem que haja uma causa fsica para esse
comportamento. Existem duas formas: a nocturna (molhar a cama noite) e a diurna
(molhar as calas durante o dia).
A enurese nocturna a mais frequente, ocorre principalmente nos rapazes e com
frequncia o problema existe ou existiu tambm noutros familiares. Se o treino de
controle da urina demasiado rgido ou demasiado brando, o sintoma mais
frequente.
Geralmente desaparece na puberdade e nem sempre existem problemas psicolgicos
associados. Estes so mais frequentes nas meninas, se a enurese ocorre durante o dia
ou se uma enurese secundria.
Neste ltimo caso existe muitas vezes um acontecimento desencadeante, como por
exemplo: o nascimento de um irmo, o incio ou uma mudana de escola, uma
mudana de casa, a perda ou separao de algum prximo, etc. Pode tambm estar
associado a problemas psicolgicos como a ansiedade ou a depresso.
No caso de a enurese acontecer apenas de dia, possivelmente na escola, tal pode ser
devido ao facto de a criana ter vergonha de pedir professora para ir casa de
banho, por estar demasiado envolvida na brincadeira ou no trabalho ou por no gostar
das casas de banho da escola.
De um modo geral importante excluir a existncia de uma doena fsica (por
exemplo uma infeco urinria) ou anomalias do aparelho urinrio e do seu
funcionamento. Nestas ltimas situaes a enurese ocorre geralmente tambm durante
o dia e a criana nunca controlou a urina antes.

32
Os pais devem ter a noo que muito raro a criana fazer chichi de propsito ou
porque preguiosa. Quase sempre o seu filho/a sente-se mal e tem vergonha; assim
culp-lo/a e castig-lo/a tende a complicar ainda mais a situao.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

Algumas atitudes simples dos pais podem ser teis e suficientes para limitar ou
prevenir o problema:
- Tenha ateno ao modo como treina o seu filho/a para controlar a urina e as
fezes; incentive-o/a , faa uma festa quando ele/a consegue mas no seja
demasiado rgido ou exigente nem transforme esta fase numa luta.
- Diminua a ingesto de lquidos do seu filho/a noite.
- Encoraje-o/a a ir casa de banho antes de se deitar e, se necessrio, leve-o/a
novamente casa de banho antes de voc se ir deitar. As crianas mais velhas
e os adolescentes devem ser incentivados a programar o despertador para
acordarem autonomamente noite e irem casa de banho sozinhos.
- No se esquea de valorizar o seu filho/a nas noites secas.

Onde e quando pedir ajuda?

Se o seu filho/a continua a urinar na cama ou durante o dia apesar das suas tentativas,
consulte o seu mdico de famlia. Este ir avaliar a situao e as consequncias que
esta tem nas relaes familiares e poder propor-lhe outras intervenes. Se
necessrio poder tambm orient-lo para uma consulta de pediatria ou de sade
mental infantil e juvenil, conforme a situao.
Nos casos mais complicados o tratamento poder incluir o uso de um alarme nocturno
ou de medicao.
Se existem problemas emocionais ou do comportamento associados, est
provavelmente indicada a orientao para uma consulta de sade mental infantil e
juvenil.

Como evolui o problema?

A enurese tende a desaparecer ao longo do desenvolvimento e muito rara j na
adolescncia.


A criana que no controla as fezes e suja as calas (encoprese)

Introduo

A maior parte das crianas controla as fezes at aos 4 anos de idade. Quando h
dificuldades neste controle devem ser excludos alguns problemas fsicos como um
atraso do desenvolvimento, uma obstipao crnica ou outras doenas mais raras do
intestino.
Mesmo na ausncia de uma doena fsica, o mal estar causado por estas situaes
prpria criana e famlia intenso e as consequncias sobre a integrao escolar e

33
social da criana so igualmente importantes (ser gozado por colegas e rejeitado ou
evitado por adultos, levando ao sofrimento desvalorizao da criana).

O que a encoprese e quais as suas causas?

A encoprese a incapacidade da criana em utilizar adequadamente a casa de banho
para defecar, na ausncia de uma doena fsica que o justifique. Pode sujar as calas
ou fazer coc em locais inapropriados como no cho, a um canto, etc. uma situao
mais frequente nos rapazes.
Quando tal acontece aps os 4 anos, natural que os pais se preocupem e procurem
ajuda.
Esta situao pode ser devida a:
- Problemas ocorridos durante a aquisio do controle das fezes e urina (por
exemplo um treino demasiado precoce, exigente ou inconsistente).
- Problemas emocionais e familiares.
- Dificuldades da criana em lidar com os conflitos e com as zangas (por vezes
a encoprese faz parte de um conjunto de comportamentos de oposio e
desafio ao adulto).
- Com frequncia a encoprese associa-se a uma priso de ventre; a criana
receia evacuar as fezes duras e a obstipao agrava-se. As fezes moles
infiltram-se entre as fezes duras e sujam a roupa.
- Por vezes existe um acontecimento perturbador desencadeante como por
exemplo uma mudana importante na vida da criana (nascimento de um
irmo, mudana de casa ou de escola, separao dos pais, etc.).

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

- Evite tirar as fraldas ao seu filho/a demasiado cedo ou ser demasiado rgido ou
exigente neste processo.
- Encoraje o seu filho/a a organizar uma rotina diria de ida casa de banho
para defecar. Valorize-o/a pelos esforos e eventuais sucessos que ele/a
obtenha.
- Se a criana obstipada, incentive-a a comer legumes, frutas e outros
alimentos ricos em fibras.
- Tente compreender se h algo que perturba o seu filho/a e ajude-o/a a resolver
a situao.

Onde e quando procurar ajuda?

Se o seu filho tem mais de 4 anos, continua a no controlar regularmente as fezes e se
as medidas anteriores no foram eficazes, consulte o seu mdico de famlia. Ele
poder realizar alguns exames e/ou orientar o seu filho/a para o pediatra.
Particularmente nos casos sem obstipao e em que existam outros problemas
emocionais ou do comportamento associados (por exemplo manipular as fezes,
espalh-las ou ter outros comportamentos desajustados), provvel que o seu mdico
oriente a criana para a consulta de sade mental infantil e juvenil da rea.



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Como evolui a situao?

A encoprese desaparece sempre na adolescncia mas podem surgir ou manter-se
outros sintomas.
Geralmente a resoluo mais rpida se o tratamento for iniciado precocemente.
Muitas vezes os progressos so lentos e o tratamento prolongado.

35

Folhetos para pais 7

Problemas alimentares nas crianas e adolescentes

Os problemas alimentares do beb e da criana pequena

Introduo

Os problemas alimentares da criana pequena so frequentes e muitas vezes
preocupam os pais.

Quais so os problema alimentares do beb e da criana pequena?

A recusa do peito ou do biberon, a dificuldade em aceitar novos alimentos, o
desinteresse pela comida e os caprichos alimentares (a criana faz fitas e
desdenha da maioria dos alimentos), so alguns exemplos destes problemas que
frequentemente preocupam os pais mas so geralmente transitrios e no tm
consequncias graves. Por vezes correspondem apenas a expectativas exageradas dos
pais quanto s necessidades de alimento da criana.
Nestas situaes as refeies transformam-se por vezes em autnticas batalhas, com
choros e birras, ou num circo com palhaadas ou teatros dos pais para tentarem
distrair o filho/a e lev-lo/a a comer. Estas cenas acabam por esgotar os pais que
receiam a hora de cada refeio, o que contrasta muitas vezes com o bom estado
alimentar da criana e a facilidade com que esta come noutros contextos (infantrio,
casa de vizinhos, etc.).
Existem tambm no entanto, alguns problemas alimentares graves da criana pequena
(1 ano de vida) como a anorexia, os vmitos ou a recusa alimentar precoce e
grave, com consequncias negativas importantes no estado geral e desenvolvimento
da criana e na relao pais-criana. Estes casos no tm como base uma doena
orgnica detectvel que no entanto deve ser sempre investigada.

Quais as causas destes problemas?

As primeiras situaes, transitrias e sem gravidade, podem fazer parte do
desenvolvimento normal da criana (por exemplo a diminuio das necessidades
alimentares da criana no 2 ano de vida ou a necessidade de se opor e contrariar os
pais.
Uma vez iniciadas mantm-se em parte devido s grandes cenas que se criam volta
das refeies e aos eventuais benefcios secundrios que a criana obtm: ateno
prolongada dos pais, distraco, canes, etc.
Os problemas alimentares mais graves da criana, so geralmente devidos a factores
da prpria criana e tambm da me, que muitas vezes se complicam mutuamente:
- Crianas com temperamento difcil.

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- Problemas fsicos que devem ser sempre pesquisados (atraso de crescimento
ou de desenvolvimento, problemas intestinais, etc.).
- Dificuldades na relao me-criana. Estas dificuldades podem ser causa mas
tambm consequncia dos problemas alimentares.
- Problemas psicolgicos da me como, por exemplo, a depresso.





Quais as consequncias do problema?

Os casos mais no tm geralmente consequncias para o crescimento e
desenvolvimento da criana mas podem causar dificuldades e grandes conflitos na
relao pais criana, com potenciais consequncias a mdio ou longo prazo.
As situaes mais graves podem repercutir-se, por vezes muito, no crescimento e
desenvolvimento da criana e estar associadas a grandes perturbaes da relao pais-
criana, que necessitam de uma interveno especializada.

Como podem ser prevenidos ou diminudos os problemas?

- Tente diminuir a sua ansiedade associada s refeies do seu filho/ Se o
crescimento decorre normalmente no h razo para se preocupar.
- Regularize o horrio das refeies e no permita que estas se prolonguem
excessivamente..
- No insista de mais com a criana para que ela coma. Respeite o seu ritmo,
variaes do apetite e caractersticas.
- Tente no criar grandes cenas hora das refeies e mantenha-se mais distante
ou neutro face ao problema. As brigas e as palhaadas so cansativas e
no resolvem a situao.
- Lembre-se que a introduo de alimentos variados entre os 4 e os 6 meses
pode diminuir o aparecimento de problemas alimentares mais tardios.

Quando e onde procurar ajuda?

Se as atitudes anteriores no resultam e os problemas do seu filho so frequentes,
graves e se prolongam por mais de 3 meses, no deixe de consultar o seu mdico de
famlia. Este avaliar a situao do seu filho/a e o seu relacionamento com ele/a e, se
necessrio, orient-lo- para uma consulta de pediatria ou de sade mental infantil e
juvenil, conforme as circunstncias.

Como evolui a situao?

Na maioria dos casos estes problemas so transitrios e no so graves.
Nos casos mais complicados os problemas podem prolongar-se e associar-se a outras
perturbaes, necessitando de um tratamento especfico que muitas envolve tanto a
me como a criana.


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Problemas do comportamento alimentar na criana mais velha e no adolescente

Introduo

Os adolescentes em geral e as raparigas em particular, tm com frequncia hbitos
alimentares pouco saudveis: por vezes comem de mais e at descontroladamente,
outras vezes fazem dietas exageradas e at jejuns, tm uma predileco por comida
de plstico, etc.
As preocupaes com a comida, o peso e as formas corporais so muito frequentes,
tornando-se por vezes obsessivas e totalmente irrealistas.
Nestes casos pode surgir uma perturbao alimentar grave: a anorexia nervosa ou a
bulimia nervosa.

O que so a anorexia e a bulimia nervosa?

So perturbaes alimentares graves que surgem predominantemente nas adolescentes
e mulheres jovens, podendo no entanto existir tambm nos rapazes.
Estes problemas tm vindo a aumentar e parece existir uma tendncia familiar para o
seu aparecimento.
So doenas potencialmente fatais, que podem passar despercebidas durante muito
tempo porque o adolescente tende a escond-las dos outros, em particular da famlia.
No entanto, para uma boa evoluo, importante a deteco e o tratamento precoces.
Na Anorexia Nervosa, o adolescente:
- diminui progressivamente a quantidade de alimentos que come, at no comer
quase nada com medo de engordar;
- perde por vezes muito peso e, apesar de j estar muito magro, continua a
achar-se gordo;
- se for uma rapariga, os perodos menstruais desaparecem;
- com frequncia so perfeccionistas, com muito bons resultados escolares e
fazem muito exerccio fsico (ginstica, desporto, etc.);
- a perda de peso pode ser extremamente acentuada com consequncias graves
para a sade e mesmo risco de morte.
A Bulimia Nervosa uma perturbao em que o adolescente:
- tem crises em que come grandes quantidades de alimentos, compulsivamente e
descontroladamente;

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- depois destas crises h geralmente comportamentos de compensao para
evitar o aumento de peso, tais como: vmitos, uso de laxantes ou diurticos,
perodos de jejum, etc.
- estes comportamentos alternados levam por vezes a grandes oscilaes do
peso;
- frequente o adolescente ir sistematicamente casa de banho vomitar aps as
refeies, disfarando o rudo abrindo a torneira ou puxando o autoclismo;
- os vmitos e o uso de medicamentos para compensar as crises de bulimia,
podem ter consequncias graves para a sade, provocando desidratao e
outras alteraes do funcionamento do organismo.

Quais so as causas destes problemas?

Existem geralmente vrios factores que contribuem para estas situaes:
- Grande inquietao com o peso por realizar ou querer realizar uma actividade
em que a magreza importante (bailarina, modelo, etc.).
- Grande preocupao com a prpria aparncia/imagem.
- Funcionamento perfeccionista e de grande exigncia em relao a si prprio, a
necessidade de controlar tudo, aliados a uma auto-estima frgil.
- Ansiedades ou depresso que levam o jovem a comer para se confortar a si
prprio. Isso leva-o seguidamente a fazer dietas e saltar refeies, com o risco
de perder o controle e voltar a comer de mais.
- Podem existir acontecimentos perturbadores mais ou menos graves que
desencadeiam a situao, tais como: separao da famlia, ameaas abusos ou
maus tratos em casa ou na escola ou at acontecimentos banais como por
exemplo um comentrio acerca do peso.
- Existem ou existiram muitas vezes problemas semelhantes em familiares
prximos.
- Com frequncia as famlias destes jovens tm um funcionamento rgido com
dificuldade em adaptar-se s mudanas e em lidar com os conflitos.


Quais so as consequncias destes problemas?

Tanto a anorexia como a bulimia podem ter consequncias graves para a sade:
- cansao e dificuldade em realizar as actividades normais do dia a dia;
- paragem do crescimento, leses dos ossos e de outros rgos;
- paragem da menstruao e risco de infertilidade;
- aparecimento de outros problemas psicolgicos como: ansiedade, depresso,
comportamentos obsessivos e dificuldades de concentrao;
- perda da auto-confiana e isolamento em relao aos colegas e amigos;
- problemas na relao com os pais, mantendo-se dependente mas
simultaneamente revoltado e agressivo;
- o risco de morte existe sobretudo nos casos no tratados.

O que pode ser feito para prevenir e diminuir o problema?


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Eis algumas sugestes teis para os jovens manterem o peso adequado e evitarem as
perturbaes alimentares:
- Comer refeies regulares, pelo menos 3 a 4 vezes por dia.
- Fazer uma dieta equilibrada, com todos os tipos de alimentos de que o corpo
precisa (incluindo po, arroz, massa batatas, etc.).
- No saltar refeies. Os intervalos grandes sem comer aumentam a fome e
levam a comer mais na refeio seguinte.
- Evitar os doces e os alimentos com muita gordura (batatas fritas, etc.) e comer
uma pea de fruta em vez disso.
- Fazer exerccio regularmente.
- Evitar a influncia de outros que saltam refeies e se preocupam
excessivamente com o peso e a comida.

Quando e como pedir ajuda?

Se os problemas alimentares provocam uma crise a cada refeio ou se se aperceber
de existncia dos problemas acima descritos, procure o seu mdico de famlia e pea
ajuda. Provavelmente ele orient-lo- para uma consulta de sade mental infantil e
juvenil.
Para o tratamento, necessria a participao activa da famlia e que os adultos
adoptem uma atitude firme em relao manuteno de um peso adequado.

Qual a evoluo da situao?

A evoluo tanto melhor quanto mais cedo for iniciado o tratamento.
Cerca de um tero dos casos recuperam totalmente.
Um outro tero mantm um peso razovel, com oscilaes ou no, mas continua com
preocupaes com o peso e dificuldades em relacionar-se com os outros.
Finalmente o ltimo tero nunca atinge um peso satisfatrio e mantm grandes
problemas psicolgicos.
O risco de morte baixo mas existe.

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Sintomas fsicos sem causa orgnica na criana e no adolescente
(Perturbaes somatoformes)

Introduo

As queixas fsicas, sem que seja possvel detectar uma causa mdica, so muito
frequentes na criana que assim expressa o seu mal estar psicolgico.
Os sintomas mais frequentes so as dores de barriga, dores de cabea, enjoos e
vmitos, dores musculares (nos membros ou nas costas) e cansao.
Muitas vezes estas queixas agravam-se devido a medos, preocupaes ou outros
factores emocionais relacionados coma escola, os amigos ou a vida familiar.

O que so as perturbaes somatoformes?

So queixas fsicas (dores, mal estar, desconforto), sem uma causa orgnica
detectvel, mas que so realmente sentidas e reais para a criana.
Estes sintomas so muitas vezes determinados por situaes de stress ou tenso
emocional que afectam tanto o corpo como a mente e contribuem para para a origem e
evoluo de algumas doenas e sintomas.
O stress intervm tambm na forma como a criana sente e reage s manifestaes da
doena e at na prpria evoluo da doena.

Quais so as causas destes sintomas?

Por vezes existe inicialmente uma doena fsica ou um traumatismo que desencadeia
o incio das queixas mas, quando no se encontra uma explicao mdica para os
sintomas, deve tambm pensar-se na possibilidade que factores psicolgicos e
emocionais possam estar a contribuir para o problema.
Estas queixas so mais frequentes em crianas e adolescentes que:
- Esto nervosos e angustiados, por qualquer motivo.
- So muito sensveis e preocupam-se com os sintomas fsicos e a dor.
- So hiper-sensveis, ansiosos, preocupados e perfeccionistas.
- Tm tendncia para problemas emocionais como a ansiedade e a depresso.
Os sintomas fsicos sem causa orgnica podem fazer parte dos sintomas das
perturbaes de ansiedade ou perturbaes depressivas. (Ver folhetos n3 e
n4)

Quais as consequncias do problema?

Estes sintomas interferem com a vida quotidiana tornando-a difcil, desconfortvel e
preocupante para a criana e para a famlia.

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Geralmente a criana acaba por ultrapassar a situao e resolver o stress e a
preocupao que lhe deram origem.
No entanto, nalguns casos, os sintomas podem causar:
- Faltas frequentes escola, levando a situaes de insucesso escolar.
- Diminuio da participao em actividades de lazer e no convvio com
amigos.
- Manuteno de situaes de dependncia em relao famlia e atrasos na
aquisio da autonomia e maturidade.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema

Algumas estratgias podem ser desenvolvidas na famlia e na escola para ajudar a
criana a ultrapassar estes sintomas:
- Tentar no dar tanta ateno ou importncia aos sintomas.
- Aumentar gradualmente mas continuamente a participao da criana nas
actividades dirias e nos contactos sociais.
- Encorajar a criana a ser mais autnoma e a readquirir autoconfiana,
valorizando os seus esforos e tentativas nesse sentido.
- Pedir a colaborao dos professores e educadores para ajudarem a criana a
ultrapassar os problemas escolares.
Tanto os pais como os professores / educadores, tm muitas vezes dificuldade em
lidar com estas situaes.
Sentem-se inquietos e preocupados com o problema e a vida familiar pode ser
totalmente dominada pelas queixas da criana.
importante que os pais sejam prximos e compreensivos com a criana mas tambm
firmes e positivos mesmo em situaes de maior tenso e incerteza.
Em certos momentos provavelmente difcil para os pais saberem qual a atitude mais
correcta e sensata:
- Quando encorajar ou quando confortar.
- Quando insistir ou quando aliviar a presso.
O aconselhamento e apoio dos profissionais nestas circunstncias importante.

Quando e como pedir ajuda?

O seu mdico de famlia est preparado para avaliar o seu filho e ajud-lo a decidir se
so ou no necessrias investigaes ou tratamentos especiais.
As investigaes e exames complementares devem ser realizados quando necessrio
mas, se se prolongam indefinidamente, correm o risco de preocupar a criana e a
famlia ainda mais, contribuindo at para manter ou aumentar as queixas.
Se necessrio, o seu filho poder tambm ser orientado para uma consulta de pediatria
ou de sade mental infantil e juvenil.
Os pedopsiquiatras e psiclogos podero identificar os factores psicolgicos que
contribuem para os sintomas e eventuais perturbaes de ansiedade ou depressivas
associadas.
Pode ser necessrio um apoio psicoteraputico criana ou uma interveno familiar.
Por vezes, os exerccios de relaxamento podem tambm ajudar a resolver a situao.
A articulao entre os vrios intervenientes no apoio criana e famlia tambm
importante para optimizar os esforos e recursos.

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A criana com Autismo e Sndrome de Asperger

Introduo

A maioria das crianas, desde os primeiros tempos de vida, socivel e procura
activamente o contacto com os outros, em particular os pais, para crescer e se
desenvolver: sorriem, riem, aninham-se ao colo, gostam de mimos, de jogos de
cucu...
No entanto, em certos casos, a criana no interage com os outros desta forma. o
que acontece na criana autista e, em menor grau, com sndrome de Asperger, em que
existem problemas em trs grandes reas do funcionamento: a socializao, a
comunicao e o comportamento.

O que so o autismo e o sndrome de Asperger?

So perturbaes do desenvolvimento devidas a uma anomalia na forma como o
crebro se desenvolve e funciona.
No autismo a perturbao mais acentuada e geralmente pode ser detectada antes dos
2,5 3 anos. Muitas vezes est associado a um atraso mental.
No sndrome de Asperger a perturbao menos grave e menos aparente, sendo
muitas vezes s detectada no incio da escolaridade.
Ambas as perturbaes so raras e mais frequentes no sexo masculino.

Estas crianas:
- Parecem viver no seu prprio mundo, desligadas, alheadas, desinteressadas e
insensveis aos outros.
- Tm grande dificuldade em interagir com as outras crianas: partilhar,
cooperar ou jogar vez, so para elas conceitos complexos e muito difceis de
integrar.
- Tendem a entregar-se a jogos e rotinas repetitivas, de forma isolada, como por
exemplo fazer girar objectos. Tm com frequncia, em particular em situaes
de angstia ou excitao, movimentos repetitivos das mos, dedos, etc. (por
exemplo abanar as mos como que a imitar um passarinho).
- O seu comportamento e reaces so estranhos, reagindo por exemplo com
grandes crises de auto e heteroagressividade face s mudanas das rotinas ou
do meio que as rodeia ou se so contrariadas.
- Tm perturbaes da linguagem (tanto da compreenso como de expresso),
por vezes mesmo uma ausncia de linguagem que faz pensar em surdez. Se
existe linguagem frequente no usarem o eu e repetirem de modo estranho,
como que em eco, o que acabaram de ouvir (ecollia). No sndrome de
Asperger a linguagem aparentemente normal mas o discurso
excessivamente formal e parece o de um adulto.

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- Tm tambm problemas ao nvel de outras formas de comunicao como o
olhar (o seu olhar fugidio e evitam o contacto visual olhos nos olhos), os
gestos (raramente apontam) ou pela expresso facial (a mmica muitas vezes
pobre e inexpressiva).
- Por vezes so extremamente sensveis a cheiros, sabores ou sensaes tcteis.
- Em certos casos existem talentos especiais, por exemplo para o clculo, a
msica ou o desenho.
- Noutros casos tm um interesse especfico e peculiar por um tema como
mapas, pontes, electrodomsticos, etc.

Quais as causas destas perturbaes?

A causa destas doenas ainda pouco conhecida.
Pensa-se que sejam doenas genticas que determinam uma perturbao do
funcionamento do sistema nervoso.
Sabe-se no entanto com segurana que no so causadas pelos pais , como em tempos
foi sugerido.

Quais as consequncias destas doenas?

Devido ao grande compromisso que a criana tem na socializao, os pais tm
normalmente grande dificuldade em compreend-la e interagir com ela, o que lhes
provoca tenso e angstia, com possveis problemas no relacionamento intrafamiliar.
As caractersticas da doena levam tambm a que estas crianas tenham grandes
dificuldades de integrao escolar ou noutras actividades.
Os casos mais graves, associados a um atraso mental, determinam limitaes, por
vezes grandes, no desenvolvimento e autonomia da criana.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

Quanto mais cedo for detectado e diagnosticado o problema e posto em marcha o
tratamento adequado, maiores so as possibilidades de recuperao e adaptao social
da criana.

Onde e como procurar ajuda?

Se o seu filho/a tem algumas destas dificuldades de socializao ou comunicao,
consulte o seu mdico de famlia que poder aconselh-lo e orient-lo para a consulta
de sade mental infantil e juvenil ou para a consulta de pediatria de desenvolvimento
da sua rea de residncia.
A criana com autismo ou com sndrome de Asperger precisa de uma avaliao
cuidada e especializada.
A interveno pode envolver vrios tipos de terapia (psicolgica, de linguagem,
ocupacional) e estratgias educativas adequadas s competncias, dificuldades e
necessidades de cada criana.
Dependendo dos recursos necessrios, a criana poder ser integrada numa escola
normal com apoios, ou necessitar de um colgio de ensino especial.

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A interveno psicolgica e pedopsiquitrica pode incluir uma medicao que ajude a
controlar alguns sintomas, um apoio psicoteraputico individual e uma interveno
familiar.
Os servios sociais podem tambm dar algum suporte famlia e orientao ao nvel
de subsdios, colocao da criana, etc.
As associaes locais ligadas ao autismo e deficincia podem tambm constituir um
apoio importante.


Qual a evoluo destas situaes?

A evoluo tende a ser melhor nos casos em que a criana adquire a linguagem at
aos 5 anos e tem um nvel intelectual normal ou elevado.
O tratamento precoce e adequado, pode levar a uma melhoria acentuada da situao.
Algumas crianas com autismo podem tornar-se independentes na vida adulta mas
nem sempre isso acontece.
Nos casos de sndrome de Asperger, a maioria evolui de forma positiva e torna-se
autnoma embora se mantenham algumas peculiaridades de funcionamento e algumas
dificuldades de socializao.





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As psicoses na criana e no adolescente

Introduo

As psicoses so doenas mentais raras que, geralmente, se iniciam no fim da
adolescncia ou idade adulta. O seu incio na criana antes da puberdade muito raro
e nem sempre fcil de reconhecer.
So situaes que alteram a noo da realidade e a capacidade de se relacionar e
comunicar com os outros.
Existem essencialmente dois tipos de psicoses nestas faixas etrias:
- A esquizofrenia
- A Perturbao bipolar

1 - Esquizofrenia na criana e no adolescente

O que a esquizofrenia na criana e no adolescente?

uma doena psiquitrica grave em que existem pensamentos e emoes estranhas e
o comportamento se encontra tambm perturbado.
O incio antes da puberdade raro mas pode ocorrer.
Nas fases iniciais as alteraes dos pensamentos, emoes e comportamento podem
ser ligeiras e difceis de detectar:
- pensamentos confusos;
- desinteresse por actividades apreciadas anteriormente;
- diminuio do rendimento escolar.

Progressivamente ou de forma mais rpida surge ento o quadro completo dos
sintomas:
- comportamento, pensamento ou discurso confusos, sem sentido, estranhos;
- confuso entre fantasias, sonhos, filmes e a realidade;
- ver coisas ou, mais frequentemente, ouvir vozes que no existem
(alucinaes);
- sensao de ser alvo de conversas, crticas ou perseguies (atitude de
desconfiana e vigilncia constante);
- grande angstia e medos excessivos;
- isolamento, dificuldade em relacionar-se com os colegas e em manter as
amizades;
- diminuio da higiene pessoal;
- grande agitao.




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Quais so as causas da esquizofrenia?

A causa desta doena no ainda conhecida. Sabemos que o funcionamento cerebral
se encontra alterado e parece existir uma certa tendncia familiar para o problema que
pode ser herdada.
Alguns factores do ambiente circundante podem tambm contribuir para desencadear
a doena em crianas ou jovens mais vulnerveis, tais como o consumo de drogas ou
experincias traumticas.


Quais so as consequncias do problema?

A esquizofrenia uma doena grave que, sem tratamento, perturba seriamente o
funcionamento global e o quotidiano da criana ou adolescente, a sua integrao e
aprendizagem escolar e a relao com a famlia e amigos.
Por esse motivo essencial a sua deteco e tratamento precoces.

Como pode ser prevenido ou diminudo o problema?

Quanto mais cedo for reconhecida a doena e iniciado o tratamento, mais rpida ser
a recuperao e a diminuio dos sintomas e menores sero as consequncias a longo
prazo.

Quando e como pedir ajuda?

Se o seu filho/a apresenta uma associao de alguns dos sintomas acima descritos,
deve procurar rapidamente a ajuda do seu mdico de famlia, mesmo que o seufilho/a
se recuse a ir consigo.
Provavelmente o seu mdico ir orient-lo para a consulta de sade mental infantil e
juvenil da sua rea de residncia onde um pedopsiquiatra avaliar o caso e iniciar o
tratamento adequado.

Qual o tratamento?

O tratamento depende do caso do seu filho/a.
Em certas situaes mais graves, em que a criana ou adolescente pode constituir um
risco para si prprio ou para os outros, pode ser necessrio o internamento temporrio
numa unidade especializada nestas situaes.
A medicao uma parte importante do tratamento da esquizofrenia que permite a
diminuio dos sintomas e o reatar da vida normal da criana ou do adolescente.
Podem ser usados vrios medicamentos e nem sempre fcil encontrar a dose mais
adequada a cada caso. O tratamento geralmente prolongado e podem surgir efeitos
secundrios que o seu pedopsiquiatra vigiar e em relao aos quais ir seguramente
aconselh-lo.
Alm dos medicamentos utilizam-se geralmente tambm outros tipos de tratamentos e
apoios:
- informao para uma melhor compreenso da doena;

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- apoio psicoteraputico individual criana ou adolescente;
- apoio ao regresso escola ou ingresso no trabalho;
- interveno familiar para ajudar a famlia a lidar com a situao e gerir as
dificuldades.

Qual a evoluo da doena?

A esquizofrenia uma doena de evoluo crnica que pode actualmente ser
controlada mas no curada.
Surgem fases de recuperao e recadas e necessrio o tratamento a longo prazo. As
recadas devem ser rapidamente reconhecidas para que o tratamento seja prontamente
reiniciado.
Quando tratados correctamente, muitos jovens evoluem positivamente e de forma
socialmente adaptada.


2 Perturbao bipolar na criana e no adolescente

O que a perturbao bipolar na criana e no adolescente?

uma doena psiquitrica pouco frequente e severa que geralmente se inicia no fim
da adolescncia ou na idade adulta.
A ocorrncia na criana antes da puberdade muito rara e, nestas idades mais
precoces as manifestaes so geralmente diferentes das do adulto.

A criana ou adolescente com perturbao bipolar tem grandes variaes de
funcionamento:
- Grandes oscilaes do humor, variando entre uma grande excitao, agitao e
aparente alegria e uma extrema irritabilidade, agressividade, tristeza e
depresso.
- Por vezes alguns destes sintomas manifestam-se simultaneamente e as
variaes do humor so muito mais intensas e rpidas do que o habitual em
crianas da mesma idade.
- Um discurso muito rpido, com mudanas constantes de assunto ou, por outro
lado, uma recusa em falar, aliada a apatia e isolamento.
- Grandes oscilaes do apetite e do peso e desinteresse pela higiene pessoal.
- Irregularidade do sono e do nvel de energia com fases de grande energia, sem
necessidade de dormir e com insnia e outras fases grande cansao, perda de
energia, sono constante e isolamento.
- Extrema sociabilidade ou alheamento e afastamento da famlia e amigos.
- Sentimentos de grandeza e grande poder (sentir-se um super-heroi) ou, por
outro lado, sentimentos de culpa, desespero e perda da auto-estima.
- Comportamentos de risco como o abuso de lcool ou drogas, conduo
perigosa ou relaes sexuais promscuas.
- Preocupaes com a morte e tentativas de suicdio.
- Ideias, crenas ou experincias estranhas.


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Entre estas oscilaes e perturbaes do humor e do comportamento podem existir ou
no perodos em que a criana ou adolescente funciona normalmente.
No entanto quanto mais nova a criana mais rpidas e frequentes tendem a ser as
variaes emocionais e do comportamento e a associao de manifestaes de
excitao/alegria com irritao/agressividade/tristeza.

Quais so as causas desta perturbao?

As causas no so ainda bem conhecidas mas, embora a doena possa afectar
qualquer pessoa, existe uma tendncia familiar e, se os pais ou familiares prximos
sofrerem deste problema, maior o risco de que a criana o venha a ter tambm.
Doenas fsicas ou acontecimentos perturbadores podem desencadear a doena ou
novas descompensaes em crianas ou adolescentes vulnerveis.


Quais as consequncias desta doena?

As grandes oscilaes do funcionamento causadas por esta perturbao afectam vrias
reas da vida da criana:
- dificultam a sua relao com a famlia, os colegas e os outros de um modo
geral;
- diminuem a capacidade de concentrao e aprendizagem escolar;
- provocam comportamentos que colocam a sua sade e vida em risco;
- perturbam o sentimento de controle sobre si prprio e sobre a sua vida.

Como pode ser prevenido ou diminudo este problema?

Quanto mais tempo a doena evoluir sem tratamento maiores sero as repercusses
negativas na vida e no desenvolvimento da criana ou adolescente.
Assim, perante o aparecimento dos sintomas acima descritos, contacte de imediato o
seu mdico de famlia.

Onde e como procurar ajuda?

Atravs do seu mdico de famlia o seu filho/a ser orientado para a consulta de sade
mental infantil e juvenil da sua rea de residncia e observado/a por um
pedopsiquiatra. Este avaliar cuidadosamente a situao e iniciar o tratamento
adequado.

Qual o tratamento desta perturbao?

O tratamento destina-se a controlar as oscilaes do humor e funcionamento, prevenir
novas crises e descompensaes da doena e ajudar a criana a reatar um
desenvolvimento e vida normais.
O tratamento inclui:
- Informao da criana/adolescente e famlia sobre a doena, a melhor forma
de lidar com as dificuldades e detectar novos episdios de descompensao.
- Apoio psicolgico individual criana ou adolescente.

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- Suporte (re)integrao escolar e laboral.
- Apoio s relaes familiares.
- Tratamento medicamentoso que pode incluir vrios tipos de medicamentos e
deve ser cumprido com regularidade. Nem sempre fcil conseguir a adeso
do adolescente ao cumprimento regular da medicao. Estes medicamentos
podem ter efeitos secundrios que devem ser vigiados pelo pedopsiquiatra
assistente.

Qual a evoluo da doena?

Esta perturbao tem uma evoluo crnica, geralmente com perodos de melhoria e
outros de agravamento.
Se o tratamento for iniciado precocemente e mantido com regularidade, as
consequncias negativas da doena podem ser controladas e diminudo o risco de
novos episdios de descompensao.

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Doena crnica e suas consequncias para a sade mental da criana

Introduo

A criana com doena crnica tem mais probabilidades de desenvolver problemas
emocionais e do comportamento por vrios motivos:
- A doena crnica da criana causa angstia, preocupao e um acrscimo de
trabalho para todos os membros da famlia, em particular os pais, e interfere
no modo como estes cuidam e se relacionam com a criana.
- A criana nestas situaes submetida a muitas mais experincias
perturbadoras do que uma criana saudvel, muitas vezes desde os primeiros
tempos de vida.
- Estas experincias tendem a causar sofrimento e mal estar criana ao longo
do seu crescimento, podendo repercutir-se no desenvolvimento e at na
evoluo da prpria doena.

Quais as consequncias da doena crnica para a sade mental da criana?

O diagnstico de uma doena crnica ou grave do seu filho, desencadeia nele e
tambm em si um processo mais ou menos difcil de adaptao.

A doena tem um impacto grande sobre a criana, atingindo-a a vrios nveis:
- Provoca muitas vezes uma irregularidade na frequncia escolar, devido a
consultas, tratamentos, internamentos, podendo interferir na aprendizagem.
- Pode impedir a realizao e participao em certas actividades, levando o seu
filho a sentir-se diferente dos outros, diminudo, frustrado, revoltado e com
mais dificuldade em integrar-se no grupo das outras crianas da mesma idade.
- A doena ou os tratamentos alteram por vezes o aspecto fsico provocando-lhe
tristeza, desvalorizao, revolta e dificuldade na relao com os outros.
- Tambm certos sintomas ou tratamentos so por vezes dolorosos, inquietantes
e assustadores, causando medo, ansiedade ou at pnico criana.

Como pai / me, normal que se sinta tambm profundamente afectado pela doena
do seu filho:
- natural que se sinta angustiado, revoltado, cansado e por vezes at culpado
com a doena do seu filho.
- Possivelmente ter tendncia a superproteg-lo, ter dificuldade em dizer-lhe
no ou em exigir-lhe o que, sem dificuldade, exigiu aos seus outros filhos na
mesma idade.
- Ter de lidar com vrios mdicos, enfermeiros, consultas e internamentos,
tambm difcil e perturbador, causando-lhe um grande desgaste fsico e
emocional mas tambm econmico e at profissional.

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- Por outro lado os seus outros filhos provavelmente tambm reagem situao,
exigem mais a sua ateno e constituem mais uma responsabilidade e
sobrecarga com que tem de lidar.


Como podem ser prevenidos ou diminudos estes problemas?

Lembre-se que, embora uma doena crnica da criana seja uma situao difcil, a
maioria das crianas e famlias consegue adaptar-se bem e s numa minoria de casos
surgem problemas graves.
No entanto sugerimos-lhe algumas atitudes que podem ajudar a criana nestas
circunstncias a desenvolver-se e adaptar-se favoravelmente:
- Tente levar uma vida to normal quanto possvel, tendo em conta a idade da
criana e as caractersticas da doena.
- Fale abertamente com o seu filho sobre a doena e as dificuldades que esta lhe
causa, de forma adequada sua idade e capacidade de compreenso.
- Evite restringir e limitar o seu filho mais do que o estritamente necessrio, mas
no deixe de introduzir regras e de o educar como necessrio a todas as
crianas.
- Encoraje-o a ser o mais independente possvel e a sair e conviver com amigos.
- Mantenha-se em contacto com a escola / professor / director de turma do seu
filho de modo a que este possa usufruir dos apoios necessrios e a escola
compreenda e responda s suas necessidades.
- Contacte com outras famlias que tenham experincias semelhantes, por exemplo
atravs de associaes de pais ou de doentes - contactos disponveis em:
- www.pcd.pt/directorio/cat.php?id=1
- http://www.pfizer.pt/medicina/links.php?tema=N-associacoes_de_doentes
http://www.snripd.pt/interior.aspx?idCat=40&IdLang=1
http://www.medicosdeportugal.iol.pt/action/6/category/16/menu/2/
- Pea ajuda se sentir que no consegue lidar com a situao sozinho.

Mantenha-se atento ao impacto emocional que a doena pode ter no seu filho e na sua
famlia em geral. Assim poder reconhecer precocemente eventuais problemas e
investir na sua resoluo.

Quando e como procurar ajuda?

Se sentir que no consegue dar conta da situao, no hesite em pedir ajuda a
familiares ou amigos.
Se tal no for suficiente, pode ainda contactar:

- Associaes de pais ou doentes - contactos disponveis em:
- http://www.pfizer.pt/medicina/links.php?tema=N-associacoes_de_doentes
http://www.snripd.pt/interior.aspx?idCat=40&IdLang=1
http://www.medicosdeportugal.iol.pt/action/6/category/16/menu/2/
- O mdico assistente da criana que poder orient-lo para um apoio
psicolgico existente no prprio servio de pediatria.

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- O seu Centro de Sade / mdico de famlia que poder aconselh-lo ou
orient-lo para o servio de sade mental infantil e juvenil da rea.
- Os servios sociais do hospital onde a criana tratada ou da sua rea de
residncia que podero orient-lo ao nvel de apoios e subsdios a que tenha
direito.
- A escola e servios de apoios educativos para resolver assuntos ligados
escolaridade.

A articulao e comunicao entre todos estes servios e tcnicos que apoiam a
criana e a famlia, fundamental.