PROGRAMA NACIONAL

DE CONTROLE DO TABAGISMO
Abordagem e Tratamento do Tabagismo
12. Voc costuma ter crises de depresso e/ou ansiedade?
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO TABAGISMO
Abordagem e Tratamento do Tabagismo
I- Identificao do Paciente
Nome: __________________________________________________________________________
N do pronturio: _________________________________ Sexo: Masculino Feminino
1. Voc tem ou teve freqentemente aftas, leses (feridas), e/ou sangramento na boca?
2. Voc tem diabetes mellitus?
3. Voc tem hipertenso arterial?
4. Voc tem ou teve algum problema cardaco?
5. Voc tem ou teve freqentemente queimao, azia, dor no estmago ou lcera ou gastrite?
6. Voc tem ou teve algum problema pulmonar?
7. Voc tem alergia respiratria?
8. Voc tem alergias cutneas?
Sim No Est em tratamento? Sim No
Sim No Est em tratamento? Sim No
9. Voc tem ou teve alguma leso ou tumor maligno?
Sim No Onde? ____________________
10.Voc tem ou teve crise convulsiva, convulso febril na infncia ou epilepsia?
11.Voc tem anorexia nervosa ou bulimia?
Sim No Est em tratamento? Sim No
II- Histria Patolgica Pregressa
Sim No Est em tratamento? Sim No
Sim No Est em tratamento? Sim No
Sim No Est em tratamento? Sim No
Sim No Se sim, qual? ______________ Est em tratamento? Sim No
Sim No Se sim, qual? ______________ Est em tratamento? Sim No
Sim No Est em tratamento? Sim No
Est em tratamento? Sim No
Sim No Est em tratamento? Sim No
Sim No Est em tratamento? Sim No
Caso tenha respondido sim para as duas questes anteriores (12e 13), fazer as perguntas sobre depresso
b.1 Tristeza Perda de interesse e prazer Energia reduzida ou grande cansao
Depresso leve - Dois sintomas b.1 e dois sintomas b.2. Alm disso, o paciente apresenta dificuldade com o trabalho do dia-a-
dia e atividades sociais, mas no interrompe as funes.
Depresso moderada - Dois sintomas b.1 e trs sintomas b.2. Alm disso, o paciente apresenta dificuldade considervel em
continuar com atividades sociais laborveis ou domsticas.
Depresso grave - Critrio de dependncia moderada, mais angstia ou agitao considervel. Perda de auto-estima,. Sentimen-
to de inutilidade ou culpa e suicdio um perigo marcante.
13. Voc faz ou j fez algum tratamento psicolgico ou psiquitrico?
14. Voc costuma ingerir bebidas alcolicas com que freqncia?
15. Voc tem ou teve algum outro problema de sade srio que no foi citado? Qual?
16. Algum medicamento em uso atual?
R:
Sim No Qual?
17. Tem prtese dentria mvel?
Sim No
18. Est grvida?
Se for do sexo feminino:
Sim No Quantos meses:___________
19. Est amamentando?
Sim No
a. J fez uso de alguma medicao, mesmo que no prescrita por mdico, para dormir ou se acalmar?
Sim No Se sim, qual? ____________________________________
b. No ltimo ms voc sentiu:
c. H histria de transtorno psiquitrico na famlia?
Concentrao e ateno reduzidas
Sentimento de culpa e inutilidade
Idias ou atitudes auto-lesivas ou de suicdio
Apetite diminudo
b.2
Auto-estima e auto-confiana reduzida
Pessimista ou deslocado
Sono alterado
Inquietao
Sim No Quem? ___________________ Que tipo? _______________________
d. O paciente apresentou durante a consulta:
Agitao
Falta de concentrao
Pensamento e fala lentificados ou acelerados
Nenhuma alterao
Para avaliao do grau de depresso, queira considerar as respostas assinaladas nas letras b.1 e b.2 das perguntas acima
Sim No Est em tratamento? Sim No
Nunca Todos os dias Finais de semana Raramente
a. Alguma vez voc sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
Sim No
b. As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber?
Sim No
c. Voc se sente culpado ou chateado consigo mesmo pela maneira como costuma beber?
Sim No
d. Voc costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
Sim No
Trs ou quatro respostas positivas no CAGE mostram uma tendncia importante para o alccolismo.
III- Histria Tabagstica
1. Com quantos anos voc comeou a fumar?
R: Anos
2. Em quais das situaes o cigarro est associado a seu dia-a-dia? (pode escolher vrias)
3. Quais das afirmativas abaixo voc considera que sejam razes para voc fumar?
Ao falar no telefone
Com caf
Tristeza
Outros ___________
Aps refeies
No trabalho
Alegria
Com bebidas alcolicas
Ansiedade
Nenhum
-
Fumar um grande prazer
- Fumar muito saboroso
- O cigarro te acalma
- Acha charmoso fumar
- Voc fuma porque acha que fumar emagrece
- Gosta de fumar para ter alguma coisa nas mos
Sim No s vezes
4. Quantas vezes voc tentou parar de fumar?
De 1 a 3 vezes
+ de 3 vezes
Tentou mas no conseguiu parar (seguir para pergunta 7)
Nunca tentou (seguir para pergunta 9)
5. Quantas vezes voc ficou sem fumar por pelo menos 1 dia?
1 vez 2 vezes 3 vezes + de 3 vezes
6. Quais foram os motivos que levaram voc a voltar a fumar?
R:
7. Alguma vez na vida voc utilizou algum recurso para deixar de fumar?
Nenhum
Apoio de profissional de sade
Outros ___________________
Medicamento. Qual? ___________________________
Leitura de orientaes em folhetos, revistas, jornais entre outros
8. Voc j participou de algum grupo de apoio para abordagem e tratamento do tabagismo nessa unidade?
Sim No
9. Por que voc quer deixar de fumar agora? (pode escolher vrias alternativas)
Porque esta afetando a minha sade
Outra pessoas esto me pressionando
Pelo bem-estar da minha famlia
Eu estou preocupado com minha sade no futuro
Porque meus filhos pedem
Porque no gosto de ser dependente
Fumar anti-social
Porque gasto muito dinheiro com cigarro
Fumar um mal exemplo para as crianas
Por conta das restries de fumar em ambientes fechados
10. Voc convive com fumantes na sua casa?
Sim, qual o grau de parentesco? ______________________ No
11. Voc se preocupa em ganhar peso ao deixar de fumar?
Sim No
IV- Teste de Fagerstrm
1. Quanto tempo aps acordar voc fuma seu primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos (3) Entre 6 e 30 minutos (2) Entre 31 e 60 minutos (1) Aps 60 minutos (0)
2. Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos como igrejas, bibliotecas e etc?
Sim (1) No (0)
3. Qual cigarro do dia que traz mais satisfao?
O primeiro da manh (1) Outros (0)
4. Quantos cigarros voc fuma por dia?
Menos de 10 (0) De 11 a 20 (1) De 21 a 30 (2) Mais de 31 (3)
5. Voc fuma mais freqentemente pela manh?
Sim (1) No (0)
6. Voc fuma mesmo doente quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
Sim (1) No (0)
__________
Grau de dependncia
0-2 = muito baixo
3-4 = baixo
5 = mdio
6-7 = elevado
8-10 = muito elevado
V- Avaliao do grau de motivao
VI- Exame fsico
Peso:_______ Altura: _________ PA: __________ ACV: __________ AR:__________ Abd:_________
VII- Monoxido de carbono
CO:_______ HbCO: _________ H quanto tempo fumou o ltimo cigarro __________________________
Hora do exame: ______ : ______
Contemplativo - motivado a parar, porm sem data estipulada nos prximos dias
Ao - j tem data marcada ou est motivado a parar dentro de um ms
Recado - retornou ao consumo habitual de cigarros
VII- Observaes
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Data ____ / ____ / ___________