BAIXAS VISUAIS CRNICAS

GLAUCOMA PRIMRIO DE NGULO ABERTO

Rafael Dias Marques Nogueira
1

Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2

Hugo Siquera Robert Pinto
2

OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Conhecer fatores de ri sco e fi si opatol ogi a;
I denti fi car paci entes com perfi l de ri sco atravs de hi stri a e exames cl ni cos;
Reconhecer alteraes fundoscpicas, realizando diagnstico diferencial com outras causas de atrofia de nervo pti co;
Entender pri ncpi os do tratamento cl ni co e ci rrgi co.
RELEVNCIA
O gl aucoma a principal causa de cegueira irreversvel no mundo, ocupando o segundo l ugar dentre todas as causas. O
gl aucoma primrio de ngulo aberto o tipo mais comum (90%). Trata-se de uma doena i nsidiosa, podendo-se, contudo, evi tar
sua progresso quando pacientes de ri sco so i dentificados e encaminhados para avaliao e tratamento especial i zados precoce.
INFORMAES GERAIS
Gl aucoma primrio de ngul o aberto (GPAA) uma
neuropatia ptica progressiva, caracterizada por aumento da
escavao do di sco pti co (perda de fi bra s nervosas)
associ ado a dfi ci t vi sual .
FI SI OPATOLOGI A
No se sabe ai nda ao certo o que provoca a
neuropati a encontrada no gl aucoma. Supem-se que a
hi pertenso ocular prejudi ca o fl uxo sanguneo reti ni ano,
causando prejuzo gradual a clulas ganglionares e axnios da
reti na com progressiva perda do campo visual (CV), podendo
ter como resul tado fi nal ceguei ra.
O humor aquoso est em constante produo pel o
corpo ci liar na cmara posteri or. Atravs da pupi l a, escoa
para a cmara anteri or at al canar a rede trabecul ar,
l ocalizada no ngulo i ridocorneano, seguindo para o canal de
Schl emm e para o si stema venoso (vi a convenci onal ). H
ai nda uma vi a acessria atravs de canais na ris e nos corpos
ci l iares, responsvel por 10-20% do processo de drenagem do
humor aquoso (uveoescl eral ). O desequi l bri o entre a
produo do humor aquoso pel os processos ci l i are s e a
drenagem trabecul ar el eva a presso i ntraocul ar.
FATORES DE RISCO
A hi pertenso ocular, i sto , presso i ntraocular (PI O)
mai or que 20-22mmHg, o pri nci pal fator de ri sco para
gl aucoma, sendo to mai or o ri sco quanto mai or a PI O.
Outros fatores de risco incluem hipertenso arterial sistmica
(HAS), di abetes mellitus (DM), uso crni co de corti coi des,
raa negra ou asiti ca, antecedente pessoal ou fami l i a r,
predi sposi o genti ca e mi opi a QUADRO 1.
QUADRO 1. FATORES DE RISCO PARA GLAUCOMA PRIMRIO DE NGULO
ABERTO.
Fator de risco Comentrio
PIO elevada PIO mdia ao diagnstico = 23-24mmHg
Aumenta em at seis vezes a incidncia de glaucoma
HAS Presente em 2/3 dos casos
DM Presente em 1/3 dos casos
Uso de corticoide Tpico ou sistmico
Histria familiar Em parentes de 1 grau
Outros Negros, asiticos e miopia
PIO = Presso intraocular; HAS = Hipertenso arterial sistmica; DM =
Diabetes mellitus.

GPAA com PIO normal
Cerca de 10-30% dos glaucomas so diagnosticados com PIO normal (15-
16mmHg). Metade dos casos associa-se com HAS e 20% com DM. Para
firmar o diagnstico, primeiramente deve-se excluir glaucoma primrio de
ngulo aberto com episdio de PIO normal (variao circadiana) e episdio
prvio de elevao da PIO (pode ocorrer neuropatia mesmo com a PIO
normal). O tratamento consiste na reduo da PIO, que est inadequada
para o olho, e na reverso da causa base: antagonistas dos canais de
clcio (vasoespasmos) e regulagem de anti-hipertensivas. Se o tratamento
conservador no reduzir em 25% a PIO, est indicado cirurgia.
1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR
2. ACADMICODE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

GLAUCOMA PRIMRIO DE NGULO ABERTO | 37
ABORDAGEM AO PACIENTE
MANI FESTAES CL NI CAS
O gl aucoma pode permanecer s ubclni co por tempo
prol ongado mesmo na presena de neuropati a. Quando h
queixas, geral mente j ocorreu l eso pti ca i rreversvel ,
tornando importante o screening em pacientes com fatores
de ri sco QUADRO 1.
A perda vi sual bi l ateral , assi mtri ca e i ndol or,
i ni cialmente com apareci mento de escotomas, evol ui ndo
para perda do CV perifrico e vi so em tnel (tunel i zao).
EXAME CLNICO
Palpao. A pal pao di gi tal si mul tnea dos ol ho
pode revel ar consi stnci a ptrea, sugeri ndo PI O mui to
el evada.
Campimetria de confrontao. A mani festao clnica
mai s precocemente detectada o apareci mento de dfi ci t
vi sual persistente no CV em paci ente previ amente hgi do.
Fundoscopia. Com a progresso da doena, h
aumento da escavao do di sco pti co (aci ma de 50% do
di metro papilar), por perda de fibras nervosas. Geralmente,
a escavao assimtrica comparada ao olho contral ateral .
Essa al terao mai s precoce que a perda de CV.

DI AGNSTI CO
O di agnstico de glaucoma sugerido pel a hi stri a
cl ni ca, correlacionando-a morfologia da papila e perda de
CV. A parti r dos 40 anos, todos os i ndi vduos deveri am
realizar screening para glaucoma com medi o da PI O pel a
tonometria e anlise do disco ptico pelo exame de fundo de
ol ho (bastante i mportante, uma vez que pode haver
gl aucoma com presso normal). Desse modo, i mportante o
encami nhamento precoce desses i ndi vduos ao
oftal mologista, especialmente aqueles com fatores de ri sco.





CONDUTA
O tratamento padro o control e ri goroso da PI O,
fator de risco mais relevante para a progresso da doena.
Mesmo alcanando a PI O alvo (< 21mmHg), deve-se fazer o
segui mento com tonometri a, poi s a PI O pode vari ar a
qualquer momento, e campimetria, para avaliar a progresso
da doena. O control e da PI O fei to geral mente com
frmacos QUADRO 2. Quando refratri a, pode-se tentar
terapi a ci rrgi ca atravs de trabecul opl asti a ou
trabecul ectomi a.
QUADRO 2. FRMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS.
Frmaco Comentrio
Inibidores
adrenrgicos
(Ex.: timolol)
Agem no msculo ciliar, reduzindo a produo do
humor aquoso. Indivduos com ris mais escuras
necessitam de doses mais elevadas. Efeitos adversos
sistmicos so mais frequentes que locais e podem
ser evitados pela compresso da carncula logo
aps pingar o colrio.
Agonistas
adrenrgicos
(Ex.: brimonidina)
So estimulantes alfa e beta que agem em duas
fases. Inicialmente, ocorre vasoconstrio por ao
alfa agonista, reduzindo a produo de humor
aquoso. Em um segundo momento, quando os
efeitos vasoconstritores e midriticos passam,
ocorre aumento da drenagem do humor aquoso
pela via veoescleral, por ao beta agonista. Efeito
semelhante aos no seletivos. Pode causar boca
seca, hiperemia e desconforto ocular.
Agonistas
colinrgicos

Parasimpaticomimticos melhoram o escoamento
do aquoso por contratura do msculo ciliar e (GPAA)
e pelo efeito mitico no ngulo fechado. Pode
causar miopia induzida, miose, dor frontal e ceratite.
Inibidores da
anidrase carbnica
(Ex.: acetazolamida)

So drogas de uso sistmico que reduo a
produo aquosa. Muitos efeitos adversos impedem
seu uso a longo prazo. Localmente podem causar
miose. Os efeitos adversos sistmicos so comuns e
levam suspenso da droga. Aumento da
freqncia urinria e parestesias em mos, ps e
boca so sentidas por quase todos os pacientes,
entretanto geralmente so transitrios.
Agentes
hiperosmoticos
(Ex.: manitol)

Usados para reduzir a PIO a curto prazo, por isso so
largamente utilizados na emergncia (glaucoma
agudo). O mecanismo a reduo do volume vtreo.

Derivados das
prostaglandinas
(Ex.: latatonoprost)

Reduz a PIO por aumento do escoamento uveo-
escleral. Apresenta efeito semelhante ou melhor
que os betabloqueadores. Pode causar hiperemia,
crescimento dos clios e alterao da cor da ris.
PIO = Presso intraocular.
COMPLI CAES
Sem tratamento ou com tratamento i nefi caz, a
doena progri de, com perda de mai s fi bras nervosas ,
resultando em maior dficit de campo vi sual, atrofia do nervo
pti co e ceguei ra.

Gonioscopia
o exame padro-ouro para analisar o ngulo iridocorneano e confirmar
ngulo aberto. realizado observando-se a cmara anterior atravs da
lente de goldman com auxlio da lmpada de fenda.
Tonometria
Permite aferir a PIO, o mais importante fator de risco relacionado ao
glaucoma. A PIO tem uma variao diurna fisiolgica, deve-se atentar
para medies isoladas, pois podem no corresponder ao pico da PIO.
Alm disso, at 30% dos pacientes podem apresentar PIO normal na
presena de GPAA. O mtodo mais utilizado a tonometria de aplanao
atravs do tonmetro de Goldmann.
Campimetria computadorizada
o mtodo de escolha para avaliar o campo visual. Apesar a perda de CV
no ser a alterao mais precoce, ocorrendo em geral com leso de 40%
das fibras), imprescindvel para diagnstico e seguimento.
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR
GLAUCOMA PRIMRIO DE NGULO ABERTO | 38
REFERNCIAS
1. KANSKI, J. J. Oftalmologia clnica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
2. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
3. VILELA M. Condutas em oftalmologia: ambulatoriais e emergenciais. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1998.
4. DALLCOLL, M. Olho vermelho. In: CAVALCANTI, E. F. A.; MARTINS, H. S. Clnica Mdica: dos sinais e sintomas ao diagnstico e tratamento. Barueri:
Manole, 2007.
5. HITCHINGS, R. A. Normal-Tension Glaucoma. In: MYRON, Y.; DUKER, J. S. Ophthalmology. Saint Louis: Elsevier, 2009.
6. TAN, J. C.; KAUFMAN, P. L. Primary Open-Angle Glaucoma. In: MYRON, Y.; DUKER, J. S. Ophthalmology. Saint Louis: Elsevier, 2009.
7. OLIVEIRA, A.; PARANHOS JUNIOR, A.; PRATA JUNIOR, J. A. Caractersticas dos pacientes atendidos pela primeira vez no Setor de Glaucoma da
Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, So Paulo, v. 66, n. 6, Dez. 2003 . Disponvel em
<http://www.scielo.br/sci elo.php?script =sci_artt ext &pid=S0004-27492003000700010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08 Nov. 2012.
8. SAKATA, K. et al . Projeto glaucoma: resultados parciais 2000 na regio de Piraquara - PR. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, So Paulo, v. 65, n.
3, Jun. 2002. Disponvel em <http://www.scielo.br/sci elo.php?script =sci_artt ext&pid=S0004-27492002000300010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08
Nov. 2012.