Termo de Consentimento Informado

Ipratrpio, Formoterol, Formoterol+Budesonida, Salmeterol+Fluticasona e

Tiotrpio.



Eu,______________________________________(nome do(a) paciente), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas
as indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados
ao uso dos medicamentos Ipratrpio, Formoterol, Formoterol+Budesonida,
Salmeterol+Fluticasona e Tiotrpio para pacientes portadores de doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).

Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por
mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram
esclarecidas pelo mdico_____________________________________(nome do
mdico que prescreve).

Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao
referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais
efeitos indesejveis.

Declaro que fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes
contraindicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos:

Ipratrpio
Podem ocorrer as seguintes reaes adversas: Reaes alrgicas como rash
cutneo, prurido, angioedema de lngua, vmitos, diarreia, constipao, cefaleia e
boca seca. Pacientes predispostos ao glaucoma de ngulo fechado, obstruo do
colo da bexiga ou hiperplasia da prstata devem usar o medicamento com
prudncia. Contraindicada em caso de hipersensibilidade ao frmaco ou aos
componentes da frmula. O medicamento no deve ser utilizado em pacientes
grvidas ou que pretendam engravidar.

Formoterol
Podem ocorrer as seguintes reaes adversas: tremores, palpitaes, alteraes
cardacas, alteraes mnimas da presso arterial e da frequncia cardaca,
cibras musculares, cefaleia, vertigem, ansiedade, fadiga, insnia, tosse e em altas
doses pode causar aumento significativo de glicemia. Contraindicado em caso de
hipersensibilidade ao frmaco ou aos componentes da frmula. O medicamento
no deve ser utilizado em pacientes grvidas ou que pretendam engravidar.


Formoterol + Budesonida
Pode ocorrer: palpitao, candidase na orofaringe, cefaleia, tremores, irritao na
garganta, tosse, rouquido, nuseas, cibras musculares, tontura, agitao,
ansiedade, nervosismo, perturbao do sono. Contraindicada em caso de
hipersensibilidade ao frmaco ou aos componentes da frmula. O medicamento
no deve ser utilizado em pacientes grvidas ou que pretendam engravidar.
Salmeterol+Fluticasona
Pode ocorrer: irritao na garganta, candidase (sapinho) na boca e na garganta e
palpitaes. Contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida a
qualquer componente da frmula.

Tiotrpio
Podem ocorrer as seguintes reaes adversas: Boca seca, vertigem, distrbios
respiratrios, torcicos, disfonia, broncoespasmos, tosse, faringite, estomatite,
insnia, viso embaada. Pacientes predispostos ao glaucoma de ngulo fechado,
obstruo do colo da bexiga ou hiperplasia da prstata devem usar o medicamento
com prudncia. Contraindicado em caso de hipersensibilidade ao frmaco ou aos
componentes da frmula. O medicamento no deve ser utilizado em pacientes
grvidas ou que pretendam engravidar.

Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que
este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e meu
mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias.

Autorizo o Ministrio da Sade, Secretaria de Sade do Estado e dos Municpios a
fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, para fins de pesquisa,
desde que assegurado o anonimato.

Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por
deciso conjunta, minha e de meu mdico.

Local: Data:

Nome do paciente:

Carto Nacional de Sade:
Nome de responsvel legal:

Documento de identificao do responsvel legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal

Mdico responsvel:
CRM: UF:

__________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:___/___/_____


Observao:
1) O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so
imprescindveis para o fornecimento do medicamento.
2) Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia
responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao
paciente.