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Rev Inst Cinc Sade

2004 out-dez; 22(4): 273-8

Avaliao do stio cirrgico: condutas de enfermagem


Assessment of surgical site: nursing care

Adriano Menis Ferreira*


Adriana Pelegrini dos Santos Pereira**
Clia Alves de Souza***

Resumo
A cicatrizao do stio cirrgico envolve uma srie de eventos interdependentes que tem
como objetivo reparar o tecido lesado. Trata-se de um trabalho de reviso de literatura acerca
da assistncia de enfermagem do stio cirrgico no ps-operatrio. So descritos os sinais e
sintomas esperados em cada fase da cicatrizao, a necessidade de coberturas aps 24
horas e a maneira de coletar material microbiolgico do stio cirrgico infectado. Considera-se
que a avaliao do stio cirrgico, no ps-operatrio, uma das atividades do enfermeiro que
contribui para melhor recuperao do paciente aos seus cuidados.
Palavras-chave: Cicatrizao de feridas Cuidados de enfermagem Curativos

Abstract
The healing of the surgical site involves a series of events correlated that has as goal
repair the hurt tissue. This work is about literature review concerning the nursing assistance
on surgical site on postoperative. The expected signals and symptoms in each healing
phase, the necessity of coverage after 24 hours, and the method to collect microbiological
samples of the infected surgical site are described. It is considered that the surgical site
evaluation in the postoperative period is one of the nurses activities that contribute for the
patient best recovery under him or her care.
Key words: Wound healing Nursing care Bandages

Introduo
Feridas agudas so aquelas que surgem subitamente e tm curta durao (Dealey8, 2001), sendo
que sua cicatrizao se conclui em determinado tempo de maneira controlada (Bates-Jensen e Wethe3,
1998). Desta forma, o stio cirrgico, outrora denominado ferida operatria, pode ser classificada como
ferida aguda.
A cicatrizao do stio cirrgico pode ocorrer por
trs formas, quais sejam: cicatrizao por primeira
inteno que se d atravs da aproximao das
margens e fechamento da ferida; cicatrizao por
segunda inteno que ocorre quando o stio cirrgico deixado aberto e a ferida cicatrizar por formao de tecido de granulao e epitelizao; j a
cicatrizao por terceira inteno ocorre quando a
ferida deixada aberta por um curto perodo de
tempo e transcorrido este tempo as margens so
aproximadas e suturadas (Bates-Jensen e Wethe3,
1998; Dealey8, 2001).

Existem diversos fatores relacionados ao ambiente


fsico, aos procedimentos ao paciente e aos microrganismos que podem afetar a cicatrizao do stio cirrgico decorrente da infeco (Mangram et al. 14,
1999; Rabhae et al.18, 2000). Contudo, controlar todos
os fatores parece ser impossvel e considerando que
a deteco precoce de alteraes do stio cirrgico
no ps-operatrio torna-se uma tarefa intrnseca do
enfermeiro, por ser o profissional que maior tempo se
dedica ao cuidar do paciente, cabe a ele avaliar rotineiramente o stio cirrgico de forma sistematizada.
Portanto, o foco deste trabalho ser pautado na cicatrizao do stio cirrgico que ocorre por primeira
inteno, bem como a necessidade de coberturas
aps 24 horas e a maneira de coletar material microbiolgico do stio cirrgico infectado.
Avaliao do stio cirrgico

A avaliao do stio cirrgico envolve o exame fsico da ferida e da pele adjacente a ela, relacionan-

* Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Professor da Fundao Educacional de Votuporanga
(FEV). Doutorando pelo Departamento de Enfermagem Fundamental da EERP-USP. E-mail: a.amr@ig.com.br
** Enfermeira. Estomaterapeuta. Docente do Curso de Graduao de Enfermagem da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto/SP (FAMERP).
Mestranda pelo Departamento de Enfermagem Fundamental da EERP-USP.
*** Enfermeira. Especialista em Oncologia pela EERP-USP. Docente do Curso de Graduao de Enfermagem da Faculdade de Medicina de So Jos do
Rio Preto/SP (FAMERP).

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do os achados com o processo de cicatrizao. O
exame da ferida e da pele adjacente inclui a mensurao da inciso, observao do tecido da ferida
com ateno a reepitelizao, a integridade da linha
de sutura, o exsudato e pele adjacente e palpao
da inciso atentando para a deposio de colgeno
(Bates-Jensen e Wethe3, 1998).
Assim, a observao e palpao da linha de sutura
daro subsdios de como est ocorrendo o processo
de cicatrizao nos tecidos subjacentes.
Bates-Jensen e Wethe3 (1998) colocam que no stio
cirrgico nem sempre possvel observar o processo
de cicatrizao pelo fato da ferida estar com as bordas unidas. Assim, a avaliao deste processo deve
ser baseada no tempo.
importante que o enfermeiro rastreie o tempo
transcorrido desde a cirurgia, pois desta forma, poder comparar os achados com o que esperado
para cicatrizao de uma ferida cirrgica. Desta forma, conhecer os eventos esperados para cada fase
do processo de cicatrizao fundamentar o enfermeiro para avaliar o stio cirrgico e detectar precocemente as complicaes.
Avaliao do stio cirrgico durante a fase inflamatria

O processo de restaurao da ferida inicia-se nas primeiras fases do processo de inflamao, resultando em
reparo e substituio de clulas mortas e danificadas
por clulas saudveis, constituindo assim o tecido
conjuntivo denominado cicatriz (Vicentini et al.19, 1996).
O achado mais importante nos primeiros 4 dias
ps-operatrio a identificao de inflamao. A inciso cirrgica pode apresentar-se quente ao toque
e com eritema e edema ao seu redor. Nesta fase
normal observar sinais inflamatrios tais como calor,
eritema ou descolorao, dor e edema no stio cirrgico durante os primeiros 4 dias (Moy15, 1993).
No entanto pacientes com comprometimento do sistema imune devido a idade, a doena de base ou terapias, tais como uso de corticides podem no demonstrar resposta inflamatria efetiva, no sendo distinguveis os sinais inflamatrios esperados nesta fase, o
que caracteriza um sinal no desejado (Cooper6, 1992).
Nesta fase ocorre, tambm, o processo de reepitelizao. Neste tipo de ferida a nova epiderme
produzida rapidamente devido presena de folculos pilosos, glndulas sebceas e sudorparas intactas, alm da curta distncia que as clulas epiteliais tm que percorrer para reepitalizar a ferida.
O stio cirrgico reepitelizado dentro de 72 horas
e a nova epiderme promove uma barreira a microrganismos e em pequeno grau ao trauma externo. A
fora tensil da inciso relativamente pequena no
resistindo tenso (Bates-Jensen e Wethe3, 1998).
O enfermeiro deve observar mudanas na inciso
cirrgica, indicando a presena do novo tecido epitelial. Desta forma a inciso avaliada quanto a aproximao das bordas e cor da linha de sutura que pode

mudar de vermelho claro para rosa demonstrando a


maturao do tecido epitelial. As margens devem
apresentar-se bem alinhadas e nenhuma tenso deve ser observada (Lazarus et al.12, 1994).
Outro ponto a ser avaliado pelo enfermeiro so as
reaes ocasionadas pelo material de sutura que cria
pequenas leses ao lado da inciso cirrgica prolongando a fase inflamatria do stio cirrgico. A presena contnua de sutura promove fora tnsil adicional
ferida, mas pode tambm causar aumento do risco de
infeco. Assim recomenda-se que a remoo da sutura seja feita entre o stimo ao dcimo dia levando
em considerao a situao clnica do paciente e o
local do stio cirrgico (Bates-Jensen e Wethe3, 1998).
Avaliao do stio cirrgico durante a fase proliferativa

Nesta fase, atravs da palpao da inciso cirrgica, percebe-se o processo de deposio de colgeno subjacente a inciso. Este novo tecido pode ser
palpado e percebido como um halo rgido ao longo
da inciso, estendendo-se aproximadamente um
centmetro de cada lado. Este halo cicatricial deve
ser palpado ao longo da inciso cirrgica entre o 5
ao 9 dias ps-operatrio e caso no o seja a ferida
est em risco de desenvolver deiscncia ou infeco
(Moy15, 1993). Outro ponto importante a ser observado quanto ao exsudato, que varia, em caractersticas e quantidades, de acordo com o processo de cicatrizao. O exsudato imediatamente aps a cirurgia sanguinolento. Dentro de 48 horas a drenagem
do stio cirrgico se torna serossanguinolenta e posteriormente serosa. Durante este curso o exsudato
tende a diminuir gradualmente e caso aumente h indicao de retardo da cicatrizao que pode ser
causado por infeco (Moy15, 1993). Caso ocorra extravasamento de exsudato aps a cicatrizao do stio cirrgico o enfermeiro deve suspeitar de deiscncia, infeco ou formao de fstula (Bates-Jensen e
Wethe3, 1998).
O enfermeiro deve observar e palpar o tecido
subjacente a inciso a procura de edema, endurao
e mudanas na cor. Lembrando que a presena de
edema retarda o processo de cicatrizao, uma vez
que o excesso de fluidos nos tecidos age como obstculo a angiogenese e aumentando o risco de isquemia. As mudanas na cor da pele podem indicar
trauma ou formao de hematomas causados durante a cirurgia. A cor da pele poder ser vermelha escura ou roxa, lembrando que a mudana da cor da
pele pode indicar infeco iminente, bem como sinais de eritema, calor, edema e dor (Vicentini et al.19,
1996; (Bates-Jensen e Wethe3, 1998).
Avaliao do stio cirrgico durante a fase de remodelao

Nesta fase a cicatrizao da ferida melhor avaliada pela cor da inciso, uma vez que, o tecido ci-

Ferreira AM, Pereira AP dos S, Souza CA de. Avaliao do stio cirrgico: condutas de enfermagem. Rev Inst Cinc Sade 2004 outdez; 22(4):273-8.

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cido original. O foco de ateno nesta fase limitar foras no stio cirrgico que pode ser alcanado atravs
de ensinamento do paciente quanto evitar elevar peso,
curvar-se ou tracionar o stio cirrgico (Moy15, 1993).
A Figura 1 demonstra resumidamente os sinais e
sintomas esperados e inesperados durante a cicatrizao do stio cirrgico.

catricial remodelado e organizado estruturalmente, a cor da cicatriz muda. Esta fase pode levar de 1
a 2 anos. A cor da inciso muda, gradualmente, ao
longo do primeiro ano de vermelho claro ou rosa para uma cor acinzentada ou branca (Moy15, 1993).
A fora tnsil do tecido aumenta gradualmente no primeiro ano, mas somente alcana 80% da fora do teMensurao
do Resultado

Dias 1-4:
Fase inflamatria

Dias 5-9:
Cicatrizao

Dias 10-14:
Fase proliferativa

Dias 15 anos 1-2:


Fase remodeladora

Cor da inciso

Vermelhas, bordas
aproximadas

Vermelhas, progredindo
para rosa claro
(tonicidade da pele)

Rosa claro
(tonicidade da pele)

Rosa-plido, progredindo para branco


ou prata em pacientes com pele clara;
rosa-plido, progredindo para mais escuro
do que a cor normal da pele ou de plido
para branco em pacientes com
pele escura

Inflamao do tecido adjacente

Tumefao, vermelhido, ou
despigmentao da pele; calor, dor

Ausente

Ausente

Ausente

Tipo de drenagem

Sanguinolenta, progredindo
para amarelo/claro

Ausente

Ausente

Ausente

Quantidade de drenagem

De moderada a mnima

Ausente

Ausente

Ausente

Material de sutura

Presente, podem ser suturas


ou grampos

Comea a remoo das suturas/


grampos externos

Remoo das suturas/grampos ou fitas

Ausente

Novo tecido

Presente por volta do 4 dia ao longo


de toda a inciso

Presente ao longo de toda a inciso

Presente

Presente

Cicatrizao das bordas

Ausente

Presente por volta do 9 dia ao longo


de toda a inciso

Presente ao longo de toda a inciso

Presente

Resultados indesejados para cicatrizao do stio cirrgico

Mensurao
do Resultado

Dias 1-4:
Fase inflamatria

Dias 5-9:
Cicatrizao

Dias 10-14:
Fase proliferativa

Dias 15 anos 1-2:


Fase remodeladora

Inciso

Vermelhas, bordas aproximadas,


mas tenso evidente na linha de inciso

As bordas vermelhas podem no estar


bem aproximadas; tenso evidente
na linha de inciso

Pode permanecer vermelha,


progredindo para rosa claro

Formao de novo tecido, quelide ou


formao de cicatriz hipertrfica

Inflamao do tecido adjacente

Nenhum sinal de inflamao presente:


nenhuma tumefao, vermelhido ou
descolorao da pele, nenhum
calor e pouca dor no stio cirrgico;
formao de hematoma

Tumefao, vermelhido ou despigmentao


da pele; calor, dor no local da inciso;
hematoma

Resposta inflamatria prolongada


com tumefao, vermelhido ou pele

Processo de cicatrizao pode estar


estagnado sem evidncia de cicatrizao
e sinais contnuos de vermelhido,
pus, calor ou dor

Tipo de drenagem

Ausente ao longo de toda a inciso

Tingida de vermelho/ amarelo ou pus

Qualquer tipo de drenagem (pus) presente

Qualquer tipo de drenagem (pus) presente)

Quantidade de drenagem

Ausente

De moderada a mnima

Qualquer quantidade presente

Qualquer quantidade presente

Materiais de fechamento

Nenhuma remoo de quaisquer tipos


de suturas ou fitas externas

Suturas, fitas ainda presentes

Para cicatrizao por segunda inteno,


a ferida no se contrai ou as bordas
no se aproximam

Pele nova

Ausente ao longo de toda a inciso

Ausente ao longo de toda a inciso,


abertura da linha de inciso

Ausente ou pele de aparncia anormal, tais


como quelide ou cicatriz hipertrfica

Cicatrizao das bordas

Ausente ao longo de toda a inciso

Ausente ao longo de toda a inciso,


abertura da linha de inciso

Formao de abscesso com ferida


aberta para cicatrizar por
segunda inteno

Adaptado de Brown et al.5 (2001)


Figura 1. Sinais de cicatrizao do stio cirrgico

O curativo do stio cirrgico

Nas primeiras 24 horas, os neutrfilos aparecem


nas margens da inciso cirrgica, em direo ao
cogulo de fibrina formado. Os bordos da epiderme
espessam-se e, em 24 a 48 horas, as clulas epite-

liais das bordas tanto migram quanto crescem ao longo das margens da derme e abaixo da crosta superficial, fundindo-se na linha mdia (Vicentini et al.19,
1996). Assim, tem-se indcios fisiolgicos que a inciso cirrgica est selada.
Questiona-se a necessidade de curativos cirrgi-

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cos aps 12 a 24 horas e alguns estudiosos tais como Arajo et al.1 (1987), Leo et al.13 (2001), Pagnossin et al.17 (1992), Chirtz et al.7 (1989), Palumbo et al.16
(1960), Heiftz et al.11 (1953) tm demonstrado que
no h aumento de infeco no stio cirrgico quando o curativo removido aps 12 a 24 horas e a
ferida deixada exposta.
Aps 6 a 24 horas a inciso com sutura primria
torna-se coberta por fibrina, ficando impermevel s
bactrias do meio externo, cicatrizando de maneira
semelhante, independente ou no do curativo (Mangram et al.14, 1999).
Alm disto, alguns benefcios so alcanados com
a remoo precoce do curativo, como facilidade para
examinar a ferida operatria, proporcionando um
diagnstico precoce das complicaes; facilidade de
asseio corporal dos pacientes, pois, aps 24 horas
da sntese, no existem evidncias para no molhar a
inciso cirrgica; reduo do custo em virtude da
diminuio de material e da utilizao de mo de
obra da equipe de enfermagem, sendo este ltimo de
extrema importncia para o enfermeiro haja vista a
escassez de profissionais de enfermagem nas instituies de sade.
Com relao ao stio cirrgico que apresenta sada
de secreo serosa ou sanguinolenta, a Associao
Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar
(APECIH)2 (2001), recomenda que a limpeza deve
ser feita com soro fisiolgico, respeitando-se quantas
vezes for necessrio, at interrupo da drenagem e
que a cobertura da inciso desejvel atravs de gaze estril seca e o mnimo de fita adesiva para evitar
que a secreo suje roupa de cama e do paciente.
No entanto acreditamos que se a ferida demonstra
extravasamento de exsudato, isto significa que a selagem fisiolgica no foi suficiente e a ferida est propcia a invaso de patgenos externos, o que justifica
a realizao de um curativo com cobertura oclusiva.
Cabe lembrar que no h evidncias que apiem a
pintura da inciso cirrgica com anti-spticos como
polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) na tentativa de prevenir infeco (APECIH2, 2001).
Em 1999, o Center for Disease Control and Prevention (CDC) publicou nova verso das aes para
preveno de infeco do stio cirrgico de acordo
com as evidncias cientficas em: comprovada (IA)
cuja eficcia foi comprovada cientificamente; recomendada (IB) recomendaes baseadas em consensos pelos consultores que elaboraram o documento,
mas ainda no comprovada definitivamente; sugeridas (II) atividades realizadas na grande maioria dos
hospitais, tambm sem confirmao cientfica; sem
recomendao (no resolvido) medidas de eficcia
questionvel, embora sejam realizadas em algumas
instituies. Diante disto descreveremos as recomendaes, de acordo com este rgo, para preveno
de infeco do stio cirrgico no ps-operatrio (Mangram et al.14, 1999).
proteger a inciso fechada primariamente com
curativo estril por 24 a 48 horas; comprovada (IA)

lavar as mo antes e depois da troca do curativo ou


qualquer contato com o stio cirrgico; comprovado
(IA)
quando a cobertura do stio cirrgico for trocada
utilize tcnica estril; recomendada (IB)
sem recomendao quanto a opo entre a tcnica
estril ou limpa, para a troca de curativo de incises
deixadas para cicatrizarem por segunda inteno
educar pacientes e familiares nos cuidados com a
inciso, na identificao e notificao de sinais e
sintomas relacionados infeco; sugerido (II)
Coleta de material microbiolgico do stio cirrgico

O distrbio local mais freqente no processo de cicatrizao normal de uma ferida cirrgica a infeco.
Esta depende do nvel de invaso bacteriana e sua patogenicidade e da resposta imune do hospedeiro.
Quando o nvel de bactrias superior a 105 microrganismo/grama de tecido, a seqncia inflamao, fibroplastia e maturao no ocorre, e a migrao epitelial
pode no ocorrer tambm (Vicentini et al.19, 1996).
Uma das principais complicaes ps-operatrias
a deiscncia que se caracteriza pela ruptura parcial ou
total de quaisquer camadas do stio cirrgico. Tal complicao tem como origem, em torno de 50% dos casos, a infeco e quando isto ocorre justifica-se a coleta de material microbiolgico (Ferreira et al.9, 1999).
A identificao do microrganismo causador da infeco do stio cirrgico necessria, pois orientar
no sentido da prescrio de antibioticoterapia dirigida e fornecer dados para anlise da flora prevalente
numa dada instituio (APECIH2, 2001).
Recomenda-se (APECIH2, 2001) coleta de material
para cultura do stio cirrgico quando:
a ferida cirrgica ou dreno apresenta drenagem de
secreo purulenta;
a ferida cirrgica ou dreno apresenta drenagem de
secreo no purulenta (serosa, hemtica), aps
terceiro dia de cirurgia e se h sinais inflamatrios
ou febre;
abertura da inciso para drenagem de secreo ou
hematoma;
re-operao por suspeita de infeco do stio cirrgico profundo ou especfico (colees, prteses infectadas)
Uma das tcnicas para coleta de material microbiolgico do stio cirrgico o swab, que se coletado
adequadamente apresenta boa correlao com a
bipsia (Bill et al.4, 2001). Nesta tcnica deve-se limpar
previamente a ferida, em todas as suas cavidades,
com soluo salina estril, umedecer a extremidade
do swab com a mesma soluo e introduzir a haste do
swab na inciso cirrgica evitando tocar as bordas e
pressionando a extremidade do swab para capturar os
microrganismo. Cabe lembrar que a utilizao dos
princpios asspticos de fundamental importncia na
fidedignidade dos resultados (Ferreira10, 2003).
Ferreira10 (2003) comprovou que limpando a ferida
com soluo salina e depositando 1 ml da mesma

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soluo com posterior aspirao utilizando uma seringa sem agulha pressionando o tecido, os resultados foram to confiveis quanto o swab.
Aps a coleta e identificao do material, o mesmo
dever ser encaminhado o mais rpido possvel ao
laboratrio a fim de garantir a viabilidade dos microrganismos.
Aps observao de todos estes passos o enfermeiro deve sistematicamente documentar aquilo que
avaliou ou realizou. Desta forma pode seguir os seguintes passos:
tempo decorrido desde a cirurgia;
localizao da inciso;
tamanho em centmetros;
presena de materiais de sutura;
cor da inciso;
tipo e quantidade de exsudato;
presena ou ausncia de tecido epitelial;

presena ou ausncia de deposio de colgeno


ou halo cicatricial;
presena ou ausncia de cobertura

Concluso

De acordo com o exposto, o enfermeiro pode utilizar algumas estratgias para otimizar a cicatrizao
do sitio cirrgico, seja pela deteco precoce das
anormalidades, seja pelos cuidados aps sua instalao. Assim, as intervenes do enfermeiro devem basear-se nas fases da cicatrizao e o que se espera
de cada etapa.
Cabe ao enfermeiro documentar adequadamente a
cicatrizao do stio cirrgico, pois atravs desta
ao sistematizada ter subsdios para tomada de
deciso e implementao de condutas que melhor
atenda as necessidades do paciente.

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Recebido em 11/6/2004
Aceito em 16/8/2004

Ferreira AM, Pereira AP dos S, Souza CA de. Avaliao do stio cirrgico: condutas de enfermagem. Rev Inst Cinc Sade 2004 outdez; 22(4):273-8.