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SEÇÃO I

Princípios gerais do desenvolvimento e avaliação psiquiátrica de crianças e adolescentes

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Visão geral do desenvolvimento

Conceitos essenciais

As crianças não são apenas adultos em miniatura.

O

desenvolvimento das crianças inclui uma interação complexa entre

o

potencial genético, as capacidades biológicas e o ambiente de

 

criação.

A

avaliação dos pontos positivos do desenvolvimento (competências),

bem como da psicopatologia (áreas de necessidade), é essencial para uma avaliação psiquiátrica completa da criança, do adolescente e de sua família.

Quem quer que toque a vida de uma criança toca o ponto mais sensível de um conjunto inteiro que tem suas raízes no passado mais distante e que ascende para o futuro infinito.

Maria Montessori

ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO

O que o desenvolvimento não é: consistente e inalterável. A faixa normal de desenvolvimento é ampla, e um estágio não termi- na claramente antes que outro inicie. Contudo, recordar esses está- gios é muito mais útil do que apenas estudar para os exames de suficiência da especialidade, pois faz lembrar a necessidade de pensar em termos de desenvolvimento, de considerar as áreas do desenvolvimento em que a criança está indo bem e as áreas em que necessita de intervenção. Embora ver centenas de crianças (tanto normais como doentes) seja a melhor forma de começar a diferenciar as variações normais em temperamento e fantasia dos sintomas mais preocupantes de um transtorno psiquiátrico, os mo- delos testados e verdadeiros do desenvolvimento, em particular o de Erikson, podem ser úteis para a avaliação em curso da capacida- de da criança de enfrentar e dominar as tarefas do desenvolvimento de cada idade. Cada vez que uma criança ou um adolescente são avaliados, é preciso revisar mentalmente as tarefas do desenvolvi- mento para a idade e como eles se situam em relação a elas. Para

18 Dorothy Stubbe

crianças e adolescentes, o tratamento não é apenas focado em um transtorno diagnosticado específico, mas sim em prover interven- ções voltadas às áreas relacionadas com o desenvolvimento e em auxiliá-los a alcançar as capacidades e o apoio necessários para continuar em uma trajetória mais sadia do desenvolvimento. Uma compreensão básica do desenvolvimento humano é fundamental na avaliação psiquiátrica de modo geral e é ainda mais essencial na avaliação de crianças e adolescentes. Uma apre- ciação da ampla variabilidade entre crianças em termos de desen- volvimento auxilia na identificação e no enfoque de áreas relacio- nadas ao desenvolvimento, ao mesmo tempo em que minimiza o risco de diagnosticar e patologizar demais. Reações normais de um período do desenvolvimento (como ansiedade com estranhos em uma criança de 1 ano de idade), quando ocorrem em outro estágio (como um medo igualmente intenso em uma criança de 5 anos), podem sugerir um transtorno.

em uma criança de 5 anos), podem sugerir um transtorno. PONTO-CHAVE Gostaria de enfatizar desde o

PONTO-CHAVE

Gostaria de enfatizar desde o início do livro o que considero ser um aspecto-chave de toda a psiquiatria de crianças e adolescentes que, com freqüência, recebe pouca atenção. Uma avaliação exaustiva e um plano de tratamento para a criança, o ado- lescente ou a família devem ressaltar áreas de resistência (força) e capacidade de recuperação (resilience), não meramente a patologia. Em psiquiatria de crianças e adolescentes, muitos dos pacientes que vemos sofreram adversidades psicossociais graves, caos familiar, abuso ou negligência, têm comportamento prejudicial e satis- fazem os critérios do DSM-IV para múltiplos transtornos. Nesse contexto, selecionar os fatores de risco e a patologia pode dominar o encontro terapêutico. Contudo, é a avaliação e a apreciação dos pontos fortes que podem construir de forma mais sig- nificativa uma aliança terapêutica, prover os indicadores mais acurados de prog- nóstico e ser o método mais útil de escolher as modalidades mais apropriadas de tratamento. Encontrei em cada criança e adolescente que avaliei ou tratei uma “cen- telha” interna única – aquela parte dele ou dela que é a mais sadia, que dá mais esperança e que é mais suscetível de tratamento. Encontrar essa “centelha” no pa- ciente pode oferecer insights bem melhores do que os percebidos pelo diagnóstico do transtorno. Em geral, os psiquiatras de crianças e adolescentes foram, a princípio, psiquiatras de adultos. Dessa forma, é fácil presumir que as crianças são “adultos em miniatura”. Um erro freqüente é supor que nossas avaliações, nossos diagnósticos e nossos planos de tratamento podem simplesmente ser “adaptados” para a criança e o ado- lescente. Na verdade, o desdobramento cronológico das capacidades e processos progressivos da infância em diante devem ser apreciados para que o paciente seja compreendido e tratado como um todo. Os tratamentos são diferentes para indiví- duos em estágios diferentes do desenvolvimento.

Psiquiatria da infância e adolescência

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As teorias do desenvolvimento estendem-se por livros inteiros, de modo que apresen- tarei os conceitos que acredito serem essenciais na avaliação de crianças e adolescen- tes encaminhados por dificuldades emocionais e comportamentais. Os teóricos do de- senvolvimento primário discutidos serão Sigmund Freud (estágios psicossexuais), Erik Erikson (estágios psicossociais) e Jean Piaget (estágios cognitivos). Em acréscimo, alguns aspectos relevantes de cada período do desenvolvimento da infância e da ado- lescência serão mencionados, bem como os fatores de risco para cada estágio. A Tabe- la 1.1 compara os três teóricos do desenvolvimento.

DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL

Cada indivíduo tem 23 faixas helicoidais duplas no código genético para todas as características físicas e capacidades dos ór- gãos do corpo. Traços como temperamento e nível de atividade tam- bém têm uma base genética. Embora alguns genes tenham forte penetrância e se expressem em virtualmente qualquer ambiente (como a cor dos olhos), a maior parte do desenvolvimento é produ- to de interações complexas gene-ambiente. A história familiar do desenvolvimento pode dar uma indicação do substrato genético e das vulnerabilidades potenciais do feto. A compreensão do ambiente da maturação auxilia na obtenção de uma apreciação do desdobra- mento do potencial genético em um determinado indivíduo. O desenvolvimento neurológico e do cérebro ocorre com maior rapidez durante o segundo trimestre da gestação. Dessa forma, lesões durante esse período podem levar a déficits funcio- nais óbvios ou mais sutis no bebê. O clínico deve inquirir sobre o período pré-natal. A exposição a substâncias (álcool, drogas de abuso ou medicamentos), traumatismos ou estresse intenso du- rante a gravidez podem ser significativos para o feto em desenvol- vimento e ser fonte de vulnerabilidade quando o bebê nasce.

INFÂNCIA (DO NASCIMENTO AO PRIMEIRO ANO)

Sigmund Freud caracterizou esse período como o estágio oral do desenvolvimento, durante o qual a boca e o comer eram de im- portância dominante. Esse estágio é marcado por dependência ex- trema, urgência das necessidades, baixa tolerância a frustração e ausência de consideração para com os outros. Erik Erikson, em seus estágios do desenvolvimento psicossocial, postulou a crise normativa da infância como a de confiança versus desconfiança básica. A capa- cidade para a confiança básica é conseguida quando o bebê se sen- te seguro e bem cuidado por aqueles que se ocupam dele. Os bebês

de

(1-2 anos)

novo se

dominar

ou categorias

objetos

(10-12

fluência

de para

e do anos)

se os e ocultos

acomodação

fins

adaptar a estímulos novos)

e esquemas

procura

causa e efeito

linguagem (2-6

fazer

(incorporação

2 reflexos;

meios

anos)

objeto;

Fase sensório-motora

pré-operacional

mesmo

do desenvolvimento

saber

simbólico

cognitivos

inferir (unidades

(nascimento dos cruzada

criança

entre

de

do

conhecimento)

a

a pelo

(modificação

existem

desafios

Permanência

Jean Piaget

da

cognições)

Associações

intermodal

Modificação

Assimilação

raciocínio

Esquemas

visão

Motivação

Aquisição

meses);

Estágios

ainda

Pode

Fase

da

os

e feitos.

pais

da

(motora,

etc.)

desmame

agressivos.

evolvem

pelos

de

básica ao derivam

linguagem,

12-18 da meses)

de cuidadores

atividade

anos)

com a falta

Confiança x desconfiança

a 36 meses)

capacidades

sobre de si vergonha

psicossociais

mesmo

meses x vergonha

a provida

limites

em (3-5

esperança

impulsos

e associada

confiança depende

Teoria psicanalítica

cuidadores

dos

culpa

vergonha

prazer

de esfíncteres,

das de

A confiabilidade

auto-controle

confiança

consistentes

(nascimento

provocação

Erik Erikson

Necessidade

sobre

x

Autonomia

Tabela 1.1 Comparação entre teóricos do desenvolvimento

Frustração

Iniciativa

Estágios

Otimismo

Iniciativa,

Aumento

Dúvidas

pelos

Ocorre

(12-18

Culpa

da

meses a e 36 meses)

dos instintos

(3-5 e anos)

meses)

esfíncteres

e

psicossexuais

de genitais

tensão

tensão

de tensão

anal

oral

morder língua)

Teoria psicanalítica

12-18

fálica-edípica

primário a área

gratificação: de área

(12-18

de

primário os

Sigmund Freud

(boca, e lábios,

primário

gratificação:

gratificação:

Estágio oral

Treinamento

(nascimento

Fase anal

Estágios

Sugar

Local

Local

Local

Fase

Idade

1-3

3-5

0-1

20 Dorothy Stubbe

da quantidade

conceitos

hipotético/dedutivo

anos) de

ou espacial)

o ponto de vista

(6-11 lógico,

idéias e efeito de acontecimentos

de

pode

inferida (pré-lógico)

de sua própria

Egocentrismo, visão do mundo

das e regras

processamento

o compreender

fala ver egocêntrica

do pensamento

pensamento é transdutor

pela

metacognitiva:

pensar

volume

temporal

adiante)

Operações concretas

(causalidade mágico

Operações formais

de probabilidades

rígida

abstrato

O exclusivamente perspectiva

dos outros do

Reversibilidade

de

da de

sobre

de

para a social

(11 anos em

informações

proximidade

Interpretação

Conservação

Pensamento

Capacidade

Emergência

Capacidade

Capacidade

Elaboração

Raciocínio

Mudança

pensar

e causa

inferioridade (6-11 anos)

inferioridade

com

Identidade x confusão de papéis

do

persistência

irmãos.

Resolução do complexo de Édipo

(exemplo:

de criando,

identidade

competir

colegas e ao

aparência

papéis;

papéis.

primariamente de

reatividade

identidade

na de criança;

decisiva

realizando

a rivalidade de entre

perante esportivas)

ocupada

habilidades

a de

interno)

A escola é x importante

vocacional

sentimento

de

e da

confusão

os

pela identificação

a incapaz

socialmente

com

(sentimento

grupo (colegas)

sobre

Desenvolvimento

inadequação

e

instável

de está

anos)

próprio

acadêmicas,

A construindo

Preocupação

incerteza

Identidade

e

sente-se

de

criança

Indústria

e relação

sexual

(11-18

status

Comum

Humor

de si

Perigo

Perigo

Idade

ego

a criança deseja

apropriadas

orgasmo

escolar, esportes)

para anteriores

para

do sexo

Ansiedade de castração, medo de

do desenvolvimento

do

dos (6-11 anos)

para

Fase genital da adolescência

de

canalizados

do genitor

em do sexo relacionamentos

genitais

em diante)

psicológica

do ego adicional

livrar o genitor

Band-Aid)

intimidade

fases

socialmente

identidade

superego

libidinosos

da biológica

família

latência

Édipo:

de

das

(isto é, trabalho

sexuais

Desenvolvimento

relativa

se com

lesão

12 anos

em

capacidade

psicossexual

e sexo

Recapitulação

e desenvolver

da

ou de

final

do mesmo

Capacidade

intimidade

atividades

(interesse

Redução de

Separação

impulsos

Complexo

Formação

Formação

funções

mesmo

Impulsos

oposto

Enfoque

Estágio

ou

Estágio

perda

(11

11 +

6-11

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adquirem um sentimento de segurança ao ter suas necessidades físicas atendidas de forma sensível, de acordo com John Bowlby. Esse cuidado e a ligação mútua é a chave do apego seguro. Temperamento é um estilo característico inato e pessoal de comportamento. Durante o início da infância e nos anos pré-esco- lares, sua estabilidade é de moderada a alta. Chess e Thomas de- finiram as dimensões do temperamento. Uma criança com tempe-

ramento difícil tende a exibir ritmo perturbado (irregularidade de ciclos de sono, de alimentação e de estados despertos), retração social, má adaptação a mudanças, reações emocionais intensas e humor negativo. Bom ajuste de adaptação descreve um ajuste en- tre as expectativas dos pais sobre a criança e o temperamento da criança e suas capacidades inatas. É o desajuste que pode predis- por a criança (embora não seja necessariamente a causa) a proble- mas comportamentais ou emocionais. É importante avaliar qual- quer desajuste entre o temperamento e as expectativas dos pais,

já que uma intervenção precoce pode auxiliar a reconciliá-los para

melhorar a evolução do desenvolvimento. Todos os relacionamen- tos envolvem interações, e são as interações recíprocas entre pais

e filhos que determinam a natureza do processo de apego. O período da infância é uma época de perda rápida de neurônios corticais, denominada poda. O bebê nasce com um con- junto completo de neurônios, mas eles não estão bem interconec- tados. O processo de poda possibilita interconexões mais específi- cas a fim de melhorar a eficiência do sistema nervoso – algo análo- go à travessia de uma floresta, que é lenta e ineficiente até que uma rodovia seja construída, cortando-se árvores para produzir uma via bem-organizada até o objetivo. A estimulação ótima (falar com o bebê, olhar para ele; cuidar dele e protegê-lo de extremos de negli- gência ou caos) pode melhorar a eficiência da poda e, dessa forma, auxiliar o processo de desenvolvimento. Sabemos agora que a estimulação ótima durante os primeiros anos de vida é essencial para a eficiência ótima do córtex. O cérebro tem aproximadamente um terço do seu tamanho adulto ao nascimento e cresce com rapi- dez, chegando a 60% em cerca de um ano.

EXEMPLO CLÍNICO Uma mãe trouxe seu bebê à clínica devido à falta de crescimento. O bebê de 4 meses (Thomas) foi deixado no outro lado da sala, preso pelo cinto no assento usado para transporá-lo no automóvel, desperto, mas quieto. A mãe sentou-se defronte ao clínico.

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Entrevistador:

Notei que Thomas está quieto em seu assento.

Mãe:

Sim, dessa forma podemos conversar.

Entrevistador:

Observei que ele está um pouco impaciente. Talvez

Mãe:

você possa segurá-lo no colo por um tempo. Ele ficará quieto logo (foi até a criança e pôs um bico

Entrevistador:

em sua boca). Ter um bebê exige muito da pessoa.

Mãe:

Pode repetir isso de novo? (parecendo completamente esgotada).

A mãe estava muito deprimida e emocionalmente indisponí- vel para o filho. Isso melhorou com seu próprio tratamento e com encontros regulares com profissionais que atendem nas residên- cias, os quais a ajudaram a aprender como cuidar de seu filho e interagir com ele. Piaget caracterizou o período da infância como o estágio sensório-motor, em que os recém-nascidos exibem a capacidade de aprender ao fazer associações entre os meios e os fins. Por volta dos 6 meses, inicia a “permanência do objeto” – a capacida- de do bebê de saber que um objeto não deixa de existir se está fora de vista. Na idade de 1 a 2 anos, a criança pode inferir causa e efeito. Esquemas, ou unidades ou categorias de cognição, orga- nizam as lembranças. Dessa forma, “dachshund” * é codificado no esquema de “cão”. Assimilação (a incorporação de conhecimento novo) ou acomodação (modificação de um esquema para adap- tar-se a estímulos novos) caracterizam a codificação de informa- ção para recuperação mais eficiente. Mudanças drásticas no desenvolvimento, que aparecem 2 a 3 meses após o nascimento, são observadas tanto no comporta- mento do bebê como no comportamento dos adultos que cuidam dele. É com cerca de 2 meses que o bebê começa a sorrir (sorriso social) e a imitar as expressões dos outros. Os pais ficam normal- mente eufóricos com essa nova capacidade e podem descrever seu filho como “tornando-se uma pessoa real”. A quantidade de cho- ro, que teve um pico com cerca de 6 semanas, está começando a diminuir, e os pais muitas vezes relatam que, nessa idade, são capazes de “ler” (diferenciar a causa do) o choro de seu filho. Mesmo as crianças com cólicas (surtos de choro inconsolável totalizando mais do que 3 horas por dia, por mais de 3 dias, em qualquer semana em um bebê que, de outra forma, é saudável e

*N. de T. Dachshund – raça alemã de cães.

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bem-nutrido) começam a se acalmar, e as cólicas em geral desa- parecem espontaneamente aos 4 meses de idade. Os bebês pas- sam a balbuciar aos 3 a 4 meses de idade e a rir aos 4 meses. Com 7 a 9 meses, começam a agir como se compreendessem que seus pensamentos, sentimentos e ações podem ser comunicados e com- preendidos por outra pessoa e têm forte preferência pelos cuidadores com quem estabeleceram relacionamentos. A ansieda- de com estranhos, cujo pico se dá por volta dos 8 a 9 meses, emer- ge à medida que o bebê fica cada vez mais sintonizado com os cuidadores familiares e confortadores, e ele fica desconfortável com pessoas com as quais não esteja familiarizado. Fatores de risco na primeira infância incluem prematuridade ou doenças sérias nesse período, com aumento de risco para difi- culdades do desenvolvimento e perturbação do processo de apego dos pais com os filhos. Contudo, mesmo bebês muito prematuros freqüentemente se dão bem quando são resolvidos problemas médicos. Outros fatores de risco na infância são o autismo (um transtorno primário do relacionamento social), transtornos da ali- mentação (pouca capacidade de sugar e comer) e atraso do de- senvolvimento cognitivo ou geral. Depressão dos pais ou outras falhas na sintonia com as necessidades da criança (abuso de dro- gas, estresse extremo, conflitos entre os pais, etc.) também são fatores de risco no período da infância.

PRÉ-ESCOLAR (2 A 5 ANOS)

Diz-se que o estágio anal de Sigmund Freud se estende de 1 ano e meio a 3 anos, e pensa-se que esteja associado a questões de controle, ordem e limpeza associadas ao treinamento dos esfincteres. O estágio psicossocial de Erikson é de autonomia versus vergonha, em que a criança pode ganhar auto-estima pelo aumen- to de suas capacidades, enquanto a vergonha e as dúvidas sobre si mesmo ocorrem com a falta de autocontrole e humilhações im- postas pelos pais acerca do treinamento dos esfincteres. Durante a fase fálica-edípica de Freud, de 3 a 5 anos, o local primário de tensão e gratificação são os genitais, e medo de lesão, ciúme e rivalidade com o genitor do mesmo sexo são os pontos marcantes. Erikson concebeu esse estágio como sendo de conflitos entre ini- ciativa versus culpa. A iniciativa leva ao prazer da atividade e de feitos, enquanto a culpa decorre de impulsos agressivos excessi- vos que emergem nesse período. Pensa-se que a identificação de papéis com o genitor do mesmo sexo ocorra nessa época. Esse

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período também pode ser conhecido como período “Band-Aid”, já que até uma lesão minúscula necessita da cuidadosa aplicação de Band-Aid. O estágio pré-operacional de Piaget (idade de 2 a 6 anos) é caracterizado por um desenvolvimento explosivo da linguagem, que leva à habilidade de raciocinar de forma simbólica em vez de motora, como no período sensório-motor. A capacidade de desen- volvimento da linguagem é determinada geneticamente, mas é reforçada com clareza pela comunicação dos pais que são sensí- veis às habilidades emergentes da criança. O raciocínio nesse es- tágio é transdutor, isto é, a atribuição de causalidade baseia-se de maneira exclusiva na justaposição temporal ou espacial. Os julga- mentos são dominados pelas percepções imediatas. O pensamen- to é egocêntrico: a criança nova é conceitualmente incapaz de ver os acontecimentos e as experiências de qualquer ponto de vista que não seja o seu próprio. Brinquedos de faz-de-conta e pensa- mento fantasioso são comuns. Esse período é por vezes caracteri- zado por companheiros imaginários e por conversas com os ani- mais de estimação. Os fatores de risco para psicopatologia nessa idade incluem problemas graves de comportamento no período pré-escolar, que podem prognosticar várias dificuldades na adolescência. Contu- do, algum comportamento desafiador e agressivo é normal nessa faixa etária à medida que as crianças se esforçam por se autodefinir como indivíduos únicos (algumas vezes referidos como os “dois terríveis”). Atrasos do desenvolvimento podem se tornar mais óbvios nessa época, incluindo transtornos da linguagem e da motricidade, dificuldades sociais ou a capacidade da criança de lidar com o estresse e a frustração. Também operam fatores prote- tores. Por exemplo, um funcionamento estável da família pode evitar que as dificuldades iniciais do temperamento se transfor- mem mais tarde em transtornos do comportamento.

IDADE ESCOLAR (6 A 12 ANOS)

O período de latência na escola elementar foi denominado assim por Freud em razão da falta relativa de impulsos sexuais, vistos como canalizados para atividades socialmente apropriadas, como trabalho escolar, esportes e jogos. Erikson o descreveu como o estágio de indústria versus inferioridade, em que a criança está ocupada em criar, construir e realizar. Há o risco de um sentimen- to de inferioridade e inadequação se ela se sentir incapaz de com- petir nas habilidades da vida, como esportes, escolaridade e habi-

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lidades sociais. Por isso, é essencial diagnosticar os transtornos da aprendizagem e auxiliar as crianças a conseguir o auxílio que ne- cessitam para lidar com eles. Aquelas cujas dificuldades de desen- volvimento em qualquer área não são detectadas podem sofrer com a redução da auto-estima ao comparar sua falta de realiza- ções com as realizações de seus colegas. Essa é a idade dos melho- res amigos.

O estágio de operações concretas do desenvolvimento cog-

nitivo é postulado por Piaget para as idades de 6 a 11 anos. A criança nesse estágio adquire as capacidades cognitivas necessá- rias para a lógica básica, uma compreensão de causa e efeito, e pode começar a apreciar a perspectiva dos outros – precisamente

as capacidades que são necessárias para se beneficiar do currículo escolar. A aquisição do conceito de conservação de volume e quan- tidade ocorre nesse estágio. É quando a criança pode observar que um bule alto e delgado contém a mesma quantidade de água que um baixo e bojudo quando o líquido é derramado de um para

o

outro.

Os

desafios do desenvolvimento da escola podem ser de par-

ticular dificuldade para a criança medrosa, para a hiperativa ou desatenta ou para a mal socializada. As crianças às quais faltam

habilidades sociais, que têm dificuldades cognitivas, de aprendi- zagem ou de coordenação, ou que não têm a capacidade de sentar

e permanecer atentas e controlar impulsos e emoções, podem fi-

car muito frustradas na escola e sofrer pelo feedback negativo de professoras e colegas. As que são ansiosas podem desenvolver an- siedade de separação ou ansiedade relacionada com a escola, em geral expressas em “dores de barriga” ou outras queixas de doen- ça pela manhã, antes do horário escolar. Além disso, a chacota e a provocação dos colegas podem traumatizar uma criança. Fatores de risco sociofamiliares incluem pobreza, família com um só genitor, abuso, ambiente do lar caótico ou falta de supervisão. Durante os anos escolares, aumenta a prevalência de transtornos psiquiátricos de todos os tipos.

EXEMPLO CLÍNICO Sally é uma menina de 7 anos que se recusa a ir à escola. A professora a descreve como algo ansiosa, mas também como muito opositora. Ela re- cusa-se a fazer as tarefas, não participa da leitura ou discussão em gru- pos e vai à enfermaria com freqüência com dores e queixas vagas, afir- mando que está doente e deve ir para casa. Sally também começou a dizer coisas desagradáveis à sua melhor amiga. Sob uma avaliação mais

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próxima, verifica-se que ela é incapaz de ler. Requisitam-se testes – e o resultado sugere que é brilhante, com um transtorno grave de leitura (o que é particularmente difícil para ela, porque sua melhor amiga é uma leitora ávida). Uma vez que isso é identificado e tratado, os comporta- mentos de oposição e evitação começam a se resolver.

ADOLESCÊNCIA

A adolescência é a fase do desenvolvimento que compreende

a transição da confiança relativamente completa nos pais para a

autoconfiança quase completa no manejo da própria vida. Esse período começa na puberdade, com as mudanças físicas que ini- ciam o amadurecimento sexual. Nas meninas, a puberdade em geral começa entre os 8 e os 13 anos; em meninos, entre os 10 e os 14 anos. A maturidade sexual tanto para meninos como para meninas tem sido classificada por Tanner de estágio 1 (pré-ado- lescente) a estágio 5 (maturação sexual completa). Freud denominou a adolescência de fase genital, em que há uma recapitulação das fases precedentes. Desenvolvem-se a for- mação da identidade, a separação da família, a capacidade bioló- gica para o orgasmo e a capacidade psicológica para a intimidade verdadeira. A identidade versus confusão de papéis de Erikson captu- ra a tarefa do desenvolvimento desse estágio. A identificação com

o grupo de colegas começa a suplantar a que existe com a família. Ao mesmo tempo em que os adolescentes podem ficar preocupa-

dos com a aparência e exibir instabilidade de humor e reatividade emocional, também é a época em que estão adquirindo um senso de identidade, valores e objetivos pessoais mais permanentes. Para Piaget, o crescimento cognitivo da adolescência leva ao estágio de operações formais. O adolescente adquire capacidade metacognitiva – a capacidade de pensar sobre o pensar. Emergem

a capacidade de utilizar raciocínio abstrato hipotético e dedutivo

e a elaboração do processamento de informações. Muitos adoles- centes começam a pensar com mais profundidade sobre religião, filosofia e propósitos. Embora a adolescência possa ser um período turbulento para muitos, níveis elevados de tensão não são a norma. Estudos epidemiológicos apóiam a premissa de que ansiedade e depressão aumentam verticalmente na adolescência, de modo particular entre as moças. As quatro causas mais comuns de morte de adolescen- tes nos Estados Unidos são acidentes, suicídio, homicídio e cân- cer. Comportamentos de risco, que são relativamente comuns na

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adolescência, bem como a experimentação de bebidas e drogas ilícitas, aumentam a probabilidade de acidentes sérios. As taxas de suicídio são mais altas para rapazes brancos do que para não- brancos ou moças, embora gestos e tentativas de suicídio sejam mais altos entre estas. Homicídios e mortes relacionados com ar- mas costumam ser comuns em adolescentes não-brancos. A adolescência é um período de risco aumentado para o início de vários transtornos psiquiátricos. As taxas de incidência de uma variedade de doenças psiquiátricas chegam a um pico ou exibem um aumento significativo durante esse período. Elas incluem de- pressão, transtornos bipolares, transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, anorexia e bulimia nervosa, abuso de dro- gas, comportamento anti-social e esquizofrenia. A doença na ado- lescência pode evolver a partir de uma combinação de vulnerabi- lidade biológica, adversidade na família e ambiente da comunida- de. A afiliação de adolescentes com a “turma ruim” pode ser uma variável isolada influente que se associa com problemas sociais e de delinqüência mais tarde. Fatores protetores (capacidade de recuperação) são “multi- determinados” pela predisposição da personalidade do adolescente, por uma família apoiadora e por um sistema externo de apoio. Boa saúde física, QI normal ou elevado e boa situação econômica também têm um papel protetor.