Desinstitucionalizar ultrapassar fronteiras sanitrias: o desafio da intersetorialidade e

do trabalho em rede

Magda Dimenstein Mariana Liberato

Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN
Nos ltimos anos visvel como a reforma psiquitrica vem avanando no pas, desde
discusses mais afinadas acerca dos fundamentos histricos e conceituais da proposta de
reforma em curso, at a anlise crtica de seus principais dispositivos de interveno, das
conquistas e dos impasses que trabalhadores, gestores, usurios e familiares tm enfrentado
no sentido de fazer avanar processos de desinstitucionalizao requeridos, mas no
garantidos, pelo aparato jurdico/estrutural da legislao vigente.
possvel reconhecer tambm que h uma sensibilidade mais aguada que nos leva a
reconhecer que a reforma psiquitrica est articulada produo de novos modos de
subjetivao, pressupondo prticas de cuidado diversas das predominantes no modelo asilar,
bem como a ruptura da lgica tutelar a ele associada. Esse reconhecimento parte do
pressuposto de que a loucura se encontra confinada em saberes e instituies psiquitricas, e
em funo disso, as inmeras possibilidades da loucura enquanto radicalidade da alteridade
so reduzidas a um nico significado: doena mental.
Sabemos, portanto, que da derivam as prticas de controle, tutela, domnio,
normatizao e medicalizao, to evidentes em nosso cotidiano. A manuteno dessas
prticas, a produo de novas formas de controle cada vez mais sutis e eficazes, assim como a
dificuldade de produzir interferncias nesse mbito, tudo isso vem sendo descortinado dia
aps dia. Queremos mudar, mas esse querer vai sendo enfraquecido, pois tambm est
atravessado por uma lgica, aqui entendida como marcas invisveis que produzem formas de
subjetivao, que se expressa atravs de um desejo em ns de dominar, de subjugar, de
classificar, de hierarquizar, de oprimir e de controlar a vida (Machado e Lavrador, 2001).
Trata-se, pois, de uma cultura manicomial, dos nossos manicmios mentais (Pelbart, 1990).
Isso indica claramente que a reforma psiquitrica no se restringe a uma ordem macropoltica.
Clausuras subjetivas nos habitam e so muito poderosas.
Acreditamos que h tambm lampejos em nossa compreenso atual de que no para
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recuperar socialmente nem para retomar a normalidade perdida que a luta antimanicomial
deveria operar, mas produzir novas formas de sociabilidade, reorientar nossas vidas a partir da
mistura de diferentes cdigos, romper os sentidos de mundo que a poca nos impe, produzir
fissuras na ordem mundial, na hegemonia, na monotonia, constranger as linhas de fora que
operam hegemonicamente e que nos faz cada vez mais silenciosos, obedientes, dceis e
conformistas.
Com base nesses princpios tentamos contribuir com o debate nacional gerando
interlocuo com atores sociais envolvidos na luta antimanicomial que produzem
interferncias decisivas nos rumos do processo de reforma psiquitrica. Esses atores,
independente da condio de gestores, pesquisadores, trabalhadores de sade mental,
usurios, familiares, etc, constituem um coletivo que insiste na sustentao de uma utopia e na
no conformao com as atuais promessas enganosas do hospital psiquitrico humanizado,
reformado, maquiado (Amarante, 2007).
Nesse intuito, queremos botar lenha na utopia, fomentar estratgias de resistncia e
criao no campo da sade mental que venham ampliar nossa capacidade de anlise e
interveno junto aos coletivos de trabalho, assim como contribuir para a produo de novos
modos de operar a poltica de sade mental que sustente e faa avanar a luta antimanicomial.
Consideramos que para fazer um movimento social amplo e complexo acontecer, tal como se
apresenta a reforma psiquitrica, precisamos empreender uma guerra contra essa poltica de
subjetivao que exige consensos, razoabilidade e, em contrapartida, promete segurana,
bem-estar, pacificao, conforto, operando pela via do medo e da esperana.
necessrio para tanto operar crticas em dois mbitos: um questionamento no campo
cientfico, no qual a loucura enquanto doena mental produzida pelo saber psiquitrico,
tendo um arcabouo tcnico para trat-la, e de outro, no mbito da configurao social, onde
as prticas cientficas e os ideais modernos sustentam as formas de enclausuramento e
silenciamento da loucura.

Em que condies estamos?

Atualmente, estamos vivendo um novo cenrio da Reforma Psiquitrica no Brasil
onde o hospital no mais o centro de gravidade, em torno do qual gira tudo e a oferta de

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cuidados extra-hospitalares predominante (diminuio das internaes e consultas

ambulatoriais convencionais). Observamos uma inverso da pirmide financeira, ou seja,
maior proporo de recursos do SUS destinados s aes extra-hospitalares (hoje em 63,35%)
no territrio, uma reduo considervel nos ltimos 5 anos do nmero de leitos psiquitricos e
uma mudana no perfil dos hospitais com reduo daqueles de grande porte (acima de 400
leitos). O Ministrio da Sade indica que em 1991 as internaes psiquitricas consumiam a
maior parte das verbas de internaes do SUS. Os leitos para portadores de transtornos
mentais ocupavam 20% da capacidade hospitalar instalada no pas, s perdendo para
internaes em clnica mdica. A taxa de re-internao dos pacientes era de 70%, portanto,
altssima. E, dos 90 mil leitos psiquitricos do SUS, cerca de dez mil eram remunerados sem
estarem ocupados, ou seja, serviam para internaes fantasmas. De l para c, foram
desativados mais de 50% dos leitos. O tempo mdio de internao caiu de 100 para 40 dias e
a taxa de mortalidade teve uma reduo significativa. No Rio Grande do Norte 1, no perodo
de Janeiro de 2006 a Junho de 2007, a mdia de permanncia foi de 36,6 dias e a taxa de
bitos de 10 pessoas, nmeros que se comparados aos de dcadas passadas, indicam
mudanas importantes na realidade local. A implementao do PNASH 2 foi um grande
avano nesse sentido, produzindo 09 descredenciamentos e 02 intervenes no pas (MS,
2008).
A expanso da rede de servios substitutivos outro avano inquestionvel como
pode ser observada em relao aos CAPSs (n = 1.291) e residncias teraputicas (n = 502)
(MS, 2008). A estratgia da superviso clnico-institucional tambm vem avanando e atende
atualmente 389 CAPS no pas. O Programa de Volta para Casa caminha no mesmo sentido e
beneficia 3037 usurios. Registramos ainda uma rede ambulatorial em expanso que objetiva
prestar atendimento aos casos menos graves e trabalhar em articulao com a ateno bsica,
especialmente com a estratgia de sade da famlia. Isso certamente provocou o
deslocamento dos recursos humanos do antigo centro hospitalar para a rede de ateno
psicossocial.
1
2

http://tabnet.datasus.gov.br
Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares

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Que obstculos enfrentamos? Que desafios ainda temos pela frente?

Apesar desse quadro promissor, inmeros desafios se apresentam no cenrio da

reforma e afetam sua sustentabilidade. O primeiro deles refere-se ao modelo de
financiamento em vigor que produz srias distores. O custeio por procedimentos nos
CAPS, por exemplo, produz a necessidade de manobras que visam atingir o teto disponvel
para o servio. Produz, inclusive, em CAPS III, leitos ocupados initerruptamente, produzindo
reteno no servio e encaminhamento para hospitais psiquitricos. O custeio das residncias
teraputicas com as AIHs tambm muito limitado, restringindo as possibilidades de
realizao de inmeras atividades com os moradores em funo do baixo oramento.
Em segundo lugar, ainda existem quase 40 mil leitos psiquitricos no pas, muitos dos
quais permanecem em funo da falta de internao domiciliar, da dificuldade abertura de
servios do tipo CAPS III, bem como dos inmeros obstculos implantao de leitos de
ateno integral em hospitais gerais e de urgncia e emergncia. No h nenhum trabalho no
sentido de fazer uma classificao de risco para o paciente psiquitrico que possa orientar a
recepo e ateno nesses espaos. Alis, esse um ponto nevrlgico, pois as dificuldades de
fechamento de hospitais psiquitricos no pas devem-se, em grande parte, falta de servios
que dem suporte crise. Assim, os manicmios continuam ocupando um lugar central em
funo na inexistncia desses dispositivos e tendo sua existncia justificada socialmente.
Outro aspecto absolutamente desafiador diz respeito reintegrao dos pacientes de
longa permanncia, j que 25 a 30% dos usurios so crnicos e h um alto ndice de reinternao nos hospitais. No Hospital Joo Machado, referncia em psiquiatria no estado do
Rio Grande do Norte, por exemplo, em 2007 esse ndice foi de 62,77%, e somente de janeiro
a julho de 2008, de 60,38%. Essa populao de crnicos representa um contingente enorme
de pessoas moradoras (ou candidatas) dessas instituies que podem se beneficiar com a
estratgia do Programa de Volta para Casa e das residncias teraputicas. Porm, possvel
observar que o benefcio desse programa, apesar de crescente, ainda contempla um nmero
restrito de usurios em funo dos problemas jurdicos envolvidos, fato que termina

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intensificando o problema da evidente sobrecarga familiar junto aos portadores de transtornos

mentais, especificamente no aspecto financeiro.
Em funo disso, uma das aes mais urgentes a sada planejada e assistida do
hospital, no s daqueles que a vivem por muitos anos, bem como daqueles que registram
inmeras e sistemticas entradas e sadas. Sabemos que para sustentar a sada do hospital
preciso criar outros recursos na comunidade que sirvam de suporte social, em parceria com as
secretarias de cultura e ao social. Um desses recursos so os Centros de Convivncia e
Cultura. Porm, existem atualmente apenas 60 concentrados na regio sudeste do pas. Outro
aspecto imprescindvel a articulao com programas estaduais e municipais de habitao,
no sentido de viabilizar a construo de moradias e estruturas intermedirias, e,
principalmente, de evitar a transinstitucionalizao to comum nesse campo.
Entretanto, o que vem se observando, que as propostas de ampliao da rede tm
ficado concentradas no aumento do nmero de CAPS, tornando-se esse o principal indicador
de avano da reforma. Esses servios tm sido implantados sem a devida problematizao
acerca dos seus limites, da impregnao da burocracia, da trama das pequenas relaes do
dia- a-dia que dificultam a transformao/avano das prticas em sade mental. Inmeros
estudos vm apontando para a manuteno da lgica ambulatorial e das filas de espera nos
CAPS, para a falta de profissionais qualificados, apesar das supervises, as quais, por sua
vez, demonstram uma ntida dicotomia entre a clnica e poltica, e especialmente, para o fato
de ser um servio sem nenhuma articulao no territrio, voltado para si prprio. Ou seja, a
proposta de ser o ordenador da rede no se efetiva, indicando a produo de novas ordens de
cronicidade.
Se a constituio de uma rede de servios substitutivos integrada entre si e com outros
equipamentos sociais presentes nas comunidades algo imprescindvel para o avano da
reforma, esse um dos aspectos que apresentam mais fragilidades, pois, de fato, ainda no
dispomos de uma rede gil, flexvel, resolutiva, onde o trnsito dos usurios facilitado e o
mesmo acolhido em suas diferentes demandas. Identificamos muito mais servios isolados,
que no se comunicam, fechados em suas rotinas.
Sabemos que h uma articulao precria entre os CAPS e a rede de ateno bsica,
que no h clareza acerca da proposta de Apoio Matricial e, pior, que h forte resistncia por
parte das equipes de dar esse tipo de retaguarda, compreendida como mais uma tarefa a ser
inserida na rotina do CAPS. Por outro lado, h uma forte demanda cotidiana de sade mental
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no acolhida na ateno bsica, pois os tcnicos no se sentem capacitados para tal e indicam
a necessidade de apoio e instrumentalizao nesse campo. No raro escutarmos as queixas
muito bem fundadas das equipes voltadas exatamente para esses problemas. Isso o que vem
sendo apontado pela Poltica Nacional de Humanizao/PNH, pouco incorporada aos
processos de trabalho na sade mental: precisamos fomentar redes de valorizao do trabalho
e do trabalhador, j que os modos de fazer esto intimamente relacionados com o grau de
implicao desses coletivos. Por fim, as possibilidades de referenciamento e coresponsabilizao so pequenas em funo da precariedade da rede de servios substitutivos e
destes com a rede SUS como um todo.
Outro grupo de problemas/desafios para a poltica de sade mental pode ser
identificado a partir da vontade explcita de alguns usurios de permanecerem hospitalizados
e sob a tutela do estado (Machado et al, 2005). Para eles o hospital representa segurana
frente aos perigos da cidade, considerada local perigoso e hostil loucura; garante condies
bsicas de sobrevivncia (abrigo, alimentao, roupa limpa, etc) e de tratamento de sade
(medicao e assistncia). O hospital-albergue, por assim dizer, os protege tambm do retorno
ao mundo do trabalho, extremamente competitivo e desigual, bem como da falta de
programas e equipamentos sociais que viabilizaria seu acolhimento na vida extra-manicomial.
Sabemos que a grande maioria das pessoas que vivem muitos anos confinados em hospitais
psiquitricos tem comprometimentos importantes em termos de suas habilidades e de seu
trnsito fora do ambiente hospitalar. Eles precisam enfrentar a absoluta falta de uma rede de
equipamentos sociais estatais, comunitrios e familiares que sirva de base de apoio e local
de acolhimento, diverso e encontro para que no fiquem confinados dentro de instituies ou
mesmo na famlia e circulem nas cidades.
Em outras palavras, h problemas que ultrapassam o campo da sade mental e do
prprio SUS e dizem respeito falncia das polticas pblicas de bem-estar social atravs das
quais se disponibilizariam aos cidados acesso a bens e servios considerados direitos de
todos. Lutamos por reinsero, reabilitao e cidadania para portadores de transtornos mentais
quando essa questo se refere ao fato de que a constituio da cidadania em um pas como o
Brasil menos uma questo relacionada condio de louco e, mais uma questo social,

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tendo em vista a grande parcela da populao brasileira que no desfruta das condies de
vida identificadas com a cidadania. As infindveis filas de espera, a longa permanncia de
usurios em hospitais, nos CAPS II e ambulatrios que se v hoje em dia conseqncia da
falta de uma rede de suporte social. A possibilidade de alta esbarra em demandas que no so
previstas para tais servios. Tais circunstncias acabam delegando rede de ateno em sade
mental demandas que seriam de outra ordem e que no poderiam ser resolvidas por seus
equipamentos, mas pelas instncias pblicas responsveis por moradia, trabalho, gerao de
renda. A alta no ocorre e a dependncia do servio criada, pois os usurios acabam no
encontrando alternativa melhor de apoio fora da rede sanitria.
Nesse sentido, estamos operando uma reforma que tem ficado restrita aos servios de
sade e propondo uma desinstitucionalizao que no ultrapassa as fronteiras sanitrias.
medida que investimos prioritariamente na ampliao da rede de servios assistenciais,
estamos trabalhando com uma concepo muito limitada de rede, estreitando o circuito por
onde a loucura pode transitar, estamos tomando-a como objeto especfico da sade, criando
poucas possibilidades de reinsero social e de co-responsabilizao pelas diversas polticas
pblicas. Nesse sentido, a experincia espanhola tem muito a nos oferecer, pois, segundo
Desviat (2007)
Sea cual sean las administraciones comprometidas y el tipo de
dependencias, si queremos una actuacin eficaz y sostenida en el
tiempo que llegue a mantener el paciente en la comunidad, hay que
construir una red donde la rehabilitacin y el soporte social sean dos
programas ms que puedan atravesar todos los dispositivos y
servicios (p.126)
Em outras palavras, a desmontagem do manicmio como organizao e,
principalmente, como instituio efetiva-se, pois, atravs de uma luta poltica, terica e
prtica que visa a articular uma rede comunitria de cuidados, englobando diferentes servios
substitutivos ao manicmio, que se conecte tambm a outros espaos da cidade. Tal rede
torna possvel no apenas uma modificao nas formas de cuidado e acolhimento, a partir das
mudanas administrativas e da criao de novos equipamentos, mas principalmente,
possibilita a inveno de novas relaes e sociabilidades dentro da comunidade e do espao
urbano.
Percebemos que, ao longo do tempo, a reforma no avanou de modo semelhante em
todas essas reas, mas principalmente, no nvel tcnico-assistencial, apesar de podermos

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constatar tambm desenvolvimentos bem significativos no campo terico-conceitual e

jurdico-poltico. A dimenso scio-cultural em comparao s outras, no que tange ao
direcionamento da poltica nacional, foi aquela que deteve menos ateno e investimento,
apesar de apresentar uma relevncia fundamental na proposta de desinstitucionalizao e
reinsero da loucura.
Perguntamo-nos, ento, por que as polticas pblicas tomaram esse rumo. A que
necessidades e demandas respondiam? Que efeitos foram provocados pela escolha deste foco?
E que novos caminhos so necessrios para fomentar tal eixo e apontar outras sadas para a
Reforma no Brasil? Como diversificar a rede de servios substitutivos e conect-la a outras
redes de interveno cultural pode ampliar e efetivar mudanas nas relaes estabelecidas
com a loucura (transformaes no imaginrio social, nas representaes e conceitos a ela
vinculados, nas prticas e nos territrios urbanos)?
A cronificao provocada pela falta de articulao de diferentes servios e apoios
sociais, culturais e assistenciais produz efeitos danosos, tais como a sobrecarga dos
operadores de sade, a burocratizao das prticas e o fomento de uma rede que, ao invs de
ser acentrada, com mltiplas conexes, como em um modelo rizomtico (Deleuze & Guattari,
1995), apresenta-se muito mais como um circuito que se retroalimenta (Rotelli, Leonardis &
Mauri, 2001), causando a estagnao dos fluxos de experimentao e a reproduo de modos
de relao homogneos. Assim, ao contrrio dos princpios de desmanicomializao, vo
construindo-se outras segmentaes que apartam, ou pelo menos, dificultam, os encontros
com a diferena.
Vemos, portanto, delinear-se claramente que para o processo de desinstitucionalizao
continuar a se efetivar preciso mais do que uma mudana de ordem tcnica. Como
observamos, tais transformaes so fundamentais e imprescindveis, mas realizadas de forma
descolada da modificao de outros processos, elas encontram seu limite na impossibilidade
de criao de um fora, que diz respeito tanto ao que est espacialmente fora dos servios,
como a uma ciso com a prpria lgica manicomial (Barros, 2003).
neste sentido que entendemos ser urgente pensar, inventar e propor outras
formas de lidar com o espao urbano, com as relaes que se constituem cotidianamente na
cidade e, de modo mais abrangente, com os discursos e prticas que modelam e modulam os

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processos de subjetivao e as sociabilidades contemporneas. Assim, outra vez, percebemos

que a questo da desinstitucionalizao no nos reporta a um campo fechado e estrito do que
se convencionou a chamar sade a partir de uma perspectiva de medicalizao da vida
(Foucault, 2003). Com isso queremos dizer que desinstitucionalizar ultrapassar fronteiras
sanitrias; enfrentar o desafio da intersetorialidade e do trabalho em rede, o que implica na
adoo de modelos de ateno integral de base territorial.
Precisamos daqui pra frente nos ocupar no s de expandir servios substitutivos tal
como conhecemos, mas investir em uma rede diversificada de dispositivos que dem
retaguarda ao usurio e s famlias no prprio territrio, que os ajudem a atravessar suas
crises. Precisamos fortalecer a ateno bsica como a via de acesso por excelncia, como
filtro. As experincias exitosas no campo da sade mental tm em comum o fato de terem
direcionado seus esforos para mecanismos eficazes de interveno na crise e na criao de
uma rede de recursos com amplo leque de estratgias interdependentes, no s sanitrias, mas
de suporte social, de moradia, de gerao de renda, de potencializao das associaes, dos
recursos comunitrios, etc. A loucura no s uma questo para o campo da sade. Como
dizia Basaglia (1979), a loucura tambm uma questo de desigualdade, de opresso, de
intolerncia, de marginalizao, de excluso, pois tudo o que no produtivo doente. Sem
investir nisso, os velhos manicmios vo continuar cheios e as novas estruturas, a despeito de
toda boa vontade e tcnica, no sero capazes de interferir nesse modo de funcionar que nos
faz operadores daquilo que queremos combater.
Saiamos de ns mesmos: podemos
respirar um vento fresco, sem dvida, mas
em nada hostil. Ren Lourau.
Les Cahiers de limplication no. 1, hiver 1997/98, p. 13

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