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Artigo Original

Avaliao da Fora Muscular Respiratria e da Funo Pulmonar em


Pacientes com Insuficincia Cardaca
Evaluation of Respiratory Muscle Strength and Pulmonary Function in Heart Failure Patients
Luiz Alberto Forgiarini Junior, Anglica Rubleski, Douglas Garcia, Juliana Tieppo, Rafael Vercelino, Adriane Dal Bosco,
Mariane Borba Monteiro, Alexandre Simes Dias
Centro Universitrio Metodista - IPA, Irmandade Santa Casa de Misecrdia de Porto Alegre, Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de
Porto Alegre - Porto Alegre, RS - Brasil

Resumo

Fundamento: O termo insuficincia cardaca (IC) refere-se falha do corao em bombear sangue para suprir as
necessidades do organismo. A funo pulmonar e os msculos respiratrios podem estar afetados e os sintomas tpicos
apresentados pelos pacientes so desconforto aos mnimos esforos.
Objetivo: Verificar a funo pulmonar e a fora dos msculos respiratrios em pacientes com IC em classes funcionais
II e III, segundo a New York Heart Association (NYHA).
Mtodos: O estudo foi descritivo e observacional, sendo includos 12 indivduos com IC em classes II e III que
estavam em acompanhamento ambulatorial. A funo pulmonar (volume expiratrio forado no primeiro segundo
VEF1 e capacidade vital forada CVF) foi avaliada por meio da microespirometria e a fora muscular respiratria
(presso expiratria mxima PEmx e presso inspiratria mxima PImx), por meio de manovacuometria (marca
Globalmed).
Resultados: Houve diferena entre as classes II e III em relao funo pulmonar (VEF1: II = 91,17 19,87 e III =
68,17 21,78; CVF: II = 68,17 21,78 e III = 73,67 22,94) e fora muscular respiratria (PImx: II = 71,67
40,70 e III = 53,33 29,27; PEmx: II = 98,83 34,56 e III = 58,33 15,06). A classe II apresentou valores maiores
que a III, em todos os parmetros avaliados, com diferena estatisticamente significativa na PEmx.
Concluso: A funo pulmonar e a fora muscular respiratria esto prejudicadas na IC, onde os indivduos da classe III
apresentam valores menores que a II, principalmente na PEmx. (Arq Bras Cardiol 2007; 89(1) : 36-41)
Palavras-chave: Insuficincia cardaca, baixo dbito cardaco, fora muscular, funo pulmonar, insuficincia respiratria.

Summary

Background: Heart failure (HF) is the inability of the heart to pump enough blood to supply the necessities of the body. Pulmonary function and
respiratory muscles can be affected and typical symptoms presented by the patients include discomfort at a minimal exertion.
Objective: To verify pulmonary function and respiratory muscle strength in patients with class II and III HF as defined by the New York Heart
Association (NYHA).
Methods: The study was descriptive and observational, and comprised 12 class II and III HF patients in follow-up at the out-patient. Pulmonary
function assessments [Forced Expiratory Volume in the first second (FEV1) and Forced Vital Capacity (FVC)] were performed using microspirometry
and respiratory muscle strength [Maximal Expiratory Pressure (MEPmax) and Maximal Inspiratory Pressure (MIPmax)] were evaluated using a
pressure transducer (Globalmed).
Results: Differences were found between the functional classes II and III in relation to pulmonary function: FEV1 (II: 91.1719.87; III:
68.1721.78); FVC (II: 68.1721.78; III: 73.6722.94); and respiratory muscle strength: MIPmax (II: 71.6740.70; III: 53.3329.27) and
MEPmax (II: 98.8334.56; III: 58.3315.06). The class II were higher for all study parameters, only MEPmax revealed a statistically significant
difference.
Conclusion: The pulmonary function and respiratory muscle strength are impaired in heart failure patients class III patients, particularly in
relation to MEPmax. (Arq Bras Cardiol 2007; 89(1) : 32-36)
Key words: Heart failure; cardiac output, low; muscle strength, pulmonary function, respiratory insufficiency.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Alexandre Simes Dias
Rua Hiplito da Costa, 583/18 - Morro Santa Teresa - 90840-110 - Porto Alegre, RS - Brasil
E-mail: simoesdias@terra.com.br
Artigo recebido em 31/03/06; revisado recebido em 16/01/07; aceito em 26/02/07.

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Forgiarini Jr. e cols.


Avaliao da fora muscular respiratria e da funo pulmonar em pacientes com IC

Artigo Original
Introduo
O termo insuficincia cardaca (IC) refere-se falha do
corao em bombear sangue para suprir as necessidades de
todo o organismo. Manifesta-se quando h reduo do dbito
cardaco ou acmulo de sangue nas veias que chegam nos
trios direito e esquerdo (veia cava superior, veia cava inferior
e veias pulmonares). Em resposta a essa situao, o sistema
cardiovascular utiliza alguns mecanismos compensatrios,
como elevar a freqncia cardaca, a presso diastlica final,
bem como a massa ventricular. No entanto, se a doena
continuar progredindo haver perda da funo ventricular1.
No Brasil, dados do Ministrio da Sade relatam que a IC
aparece como a principal causa de internaes hospitalares,
com cerca de 450 mil casos novos a cada ano2. O principal
sintoma apresentado pelo paciente o cansao aos esforos,
que determina limitao para a realizao das atividades da
vida diria.
A funo dos msculos respiratrios pode estar afetada na
presena de doenas relacionadas ao corao, situao em
que os pacientes podem apresentar fraqueza e falncia da
musculatura respiratria3.
A IC determina alteraes hemodinmicas, principalmente
pela sobrecarga de presso e de volume, na regio
alveolocapilar, caracterizando a fase aguda, que ainda
reversvel. Assim, ocorre o remodelamento dos capilares
pulmonares e da membrana tecidual, que acarreta aumento
da densidade da matriz celular e prejuzo da permeabilidade
endotelial. A remoo do fluido capilar ativo resulta em
dificuldades nas trocas gasosas4.
Hammond e cols.5 demonstraram presena de fraqueza
muscular respiratria em pacientes cardiopatas, o que reduz
o fluxo sanguneo para os msculos respiratrios, gerando
atrofia muscular generalizada.
Um programa de treinamento muscular especfico
para musculatura respiratria melhora a fora muscular, a
capacidade funcional, e a qualidade de vida de pacientes
com IC e fraqueza muscular inspiratria6.
Este estudo teve como objetivo avaliar a funo pulmonar
e a fora dos msculos respiratrios em pacientes com IC em
classes funcionais II e III segundo a New York Heart Association
(NYHA), bem como relacionar a funo pulmonar com a fora
muscular respiratria.

Mtodos
O presente estudo teve carter descritivo e observacional. A
populao do estudo foi composta por indivduos com IC em
classes II e III da NYHA, que estavam em acompanhamento
no Ambulatrio de Insuficincia Cardaca do Servio de
Cardiologia da Policlnica Santa Clara do Complexo Hospitalar
Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, no Estado do Rio
Grande do Sul. Esses pacientes apresentavam estabilidade
clnica superior a trs meses e estavam em acompanhamento
com a equipe mdica do hospital. Foram considerados critrios
de excluso: doena pulmonar avanada, tumor pulmonar,
classes funcionais I e IV, e presena de alteraes durante a
coleta de dados, tais como dispnia intensa, saturao de
oxignio abaixo de 80% e incompreenso, por parte dos

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pacientes, para a realizao do teste ou pacientes que, durante


o perodo do estudo, no participariam do mesmo.
Como instrumentos de coleta foram utilizados o
manovacumetro analgico da marca Globalmed, para
avaliar a fora muscular respiratria, o espirmetro da marca
Sherwood Medical, modelo Respiradyne II Plus, para avaliar
a funo pulmonar, e a ficha de avaliao elaborada pelos
pesquisadores.
Aps a incluso dos pacientes no estudo, todos os
procedimentos que seriam realizados durante o trabalho foram
esclarecidos por meio do termo de consentimento informado.
Posteriormente foi preenchida a ficha de avaliao e foram
realizados testes de fora muscular e de funo pulmonar.
Aps a aprovao pelo Comit de tica e Pesquisa da
Irmandade Santa Casa de Misericrdia, os dados referentes
avaliao dos msculos respiratrios foram mensurados com o
paciente sentado, com os cotovelos fletidos e as mos segurando
firmemente o bocal prximo boca. Para avaliao da presso
inspiratria mxima (PImx), foi solicitado ao indivduo que
realizasse inspirao mxima, at o volume residual (VR), e
aps posicionamento adequado do equipamento na boca do
paciente foi realizada expirao forada. Para avaliar a presso
expiratria mxima (PEmx), foi solicitado ao indivduo
que iniciasse a partir da capacidade pulmonar total (CPT),
seguida pela realizao de expirao forada, observandose se o equipamento estava adequadamente posicionado
na boca do paciente e adicionando-se uma presilha nasal
para evitar escape areo7,8. O teste para avaliar a funo
pulmonar foi realizado por trs vezes, com durao mdia
de seis segundos cada. A coleta de dados foi feita sempre
pelo mesmo avaliador, e os pacientes foram devidamente
orientados sobre os procedimentos a serem realizados. Todos
os testes foram realizados com os pacientes sentados, com as
mos segurando firmemente o equipamento na boca e com
o nariz obstrudo pela presilha apropriada. Posteriormente,
solicitou-se ao paciente que realizasse inspirao at a
CPT seguida de expirao forada mxima, repetindo-se o
processo por trs vezes e selecionando-se a de maior valor.
A diferena no poderia ultrapassar 10% entre as repeties.
Foram considerados normais os valores que ficaram acima de
80% da capacidade vital forada (CVF). O volume expiratrio
forado no primeiro segundo (VEF1) teve como referncia a
altura e a idade de cada indivduo9.
A fora muscular respiratria e a funo pulmonar dos
pacientes com IC foram avaliadas por meio das variveis
mensuradas. Foi realizada comparao entre os indivduos
da mesma classe funcional e entre as classes II e III. Para isso,
foram utilizados o teste t de Student, com nvel de significncia
de 5% (p < 0,05), e a Regresso Linear Simples, para avaliar
a correlao entre as variveis avaliadas.

Resultados
A amostra foi composta por 12 indivduos com IC, sendo
seis em classe funcional II (duas mulheres e quatro homens) e
seis em classe funcional III (duas mulheres e quatro homens),
conforme a classificao da NYHA, a idade variou entre 47
e 67 anos, e o peso corporal variou de 37 kg a 87 kg. As
caractersticas gerais da amostra esto descritas, de forma

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Avaliao da fora muscular respiratria e da funo pulmonar em pacientes com IC

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resumida, na tabela 1. Todos os pacientes eram da raa branca
e as doenas de base encontradas foram: cardiomiopatia
(34%), doena hipertensiva (25%), alcoolismo (17%), doena
valvar (8%), doena isqumica (8%), e doenas isqumica e
valvar associadas (8%).
Houve diferena em relao funo pulmonar e
fora muscular respiratria entre as classes funcionais II e III.
Diferena estatisticamente significativa foi encontrada apenas
na PEmx quando se compararam as classes II e III (tab. 2).
Houve maior prejuzo da funo pulmonar (tab. 3) e da
fora muscular respiratria nos pacientes que estavam em
classe funcional III quando comparados aos pacientes em classe
funcional II, mas com diferena estatisticamente significativa (p
< 0,042) apenas em relao PEmx (fig. 1).

Discusso
Santoro e cols.10 referem que a IC uma doena cardaca
de grande incidncia em nosso meio, sendo normalmente
definida como estado fisiopatolgico em que h anormalidade
da funo cardaca (falha do corao em bombear sangue

Classe II

Classe III

58,2 8,8

65,2 11,3

0,59

Peso (kg)

63,1 12,9

64,1 18,4

0,45

Altura (cm)

167,7 12,8

164,2 10,3

0,64

4 M/2 F

4 M/2 F

Sexo

Na fase avanada da IC, sinais e sintomas como dispnia,


taquipnia, ortopnia, extremidades frias, plidas e cianticas,
ganho de peso, hepatomegalia, ausculta pulmonar com
rudos adventcios (crepitantes) e decrscimo da tolerncia
aos exerccios ou s atividades da vida diria apresentam-se
de forma mais exuberante, estando presentes tambm na
manifestao clnica da doena12.
A apnia do sono um achado muito comum, atingindo
cerca de 40% dos pacientes graves. Seus principais sintomas
so sonolncia e fadiga diurna. Quando no diagnosticada
e tratada a tempo, a apnia do sono pode causar bito
precoce13.
Neste estudo, a anlise dos resultados constatou decrscimo
da funo pulmonar e da fora muscular respiratria nos
pacientes em classe funcional III em relao aos pacientes
em classe funcional II (tab. 2), com significncia estatstica na
comparao da PEmx entre as classes II e III (fig. 1).
Os pacientes com comprometimento respiratrio
apresentaram disfuno muscular, o que contribui para
intolerncia aos exerccios, dispnia e hipercapnia. Os
msculos respiratrios podem melhorar sua funo em
resposta ao treinamento fsico adequado. Os sintomas podem
ser prevenidos ou reduzidos com um esquema de treinamento
muscular respiratrio efetivo. Aps o conhecimento do
funcionamento dos msculos respiratrios e dos membros
superiores e inferiores, os fisioterapeutas podem desenvolver
o programa de treinamento mais adequado e efetivo para os
pacientes14. Esse treinamento muscular pode ser realizado

Tabela 1 - Caractersticas gerais da amostra

Idade (anos)

suficiente para o metabolismo tecidual). A frao de


ejeo cardaca diminui na IC, contribuindo com a taxa de
mortalidade de 30% por ano, podendo chegar a 50% no
mesmo perodo11.

M - masculino; F - feminino.

Tabela 2 - Funo pulmonar e fora muscular respiratria das classes funcionais II e III

CVF (%)

VEF1 (%)

PImx (cmH2O)

PEmx (cmH2O)

II

91,17 19,87

87,00 11,70

71,67 40,70

98,83 34,56*

III

68,17 21,78

73,67 22,94

53,33 29,27

58,33 15,06

* p = 0,042 (classe II vs classe III). CVF - capacidade vital forada; VEF1 - volume expiratrio forado no primeiro segundo; PImx - presso inspiratria
mxima; PEmx - presso expiratria mxima.

Tabela 3 - Dados sobre a funo pulmonar da pulao estudada

Classe II
Paciente

VEF1 (%)

Classe III
CVF (%)

VEF1 (%)

CVF (%)

75,1

48

40,2

75,1

69,5

51,4

70,9

69,5

95,1

55,6

68,8

95,1

86,9

68,2

73,7

86,9

96,7

101,2

87,3

96,7

98,6

89

102,6

98,6

87,00 11,70

91,17 19,87

73,67 22,94

68,17 21,78

Mdia DP

VEF1 - volume expiratrio forado no primeiro segundo; CVF - capacidade vital forada; DP - desvio padro.

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Avaliao da fora muscular respiratria e da funo pulmonar em pacientes com IC

PEmx (cm H2O)

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Fig. 1 - * - p = 0,042 Classe III versus Classe II.

por meio de exerccios respiratrios, por meio de exerccios


aerbicos ou com o uso de incentivadores especficos15.
Os sistemas cardiovascular e pulmonar so essenciais
para a funo respiratria normal, sendo responsveis pela
distribuio de oxignio oriundo da atmosfera at os msculos
esquelticos. Como a falncia do sistema cardiopulmonar
causa diminuio da funo pulmonar e, principalmente,
da fora muscular respiratria, no presente estudo a PEmx
mostrou-se menor nos pacientes mais graves16.
A fora muscular respiratria alterada em pacientes com
IC demonstra que existe diminuio da funo pulmonar, em
conseqncia da reduo da fora muscular respiratria. Isso
foi demonstrado por Hughes e cols.17 aps a avaliao dos
msculos respiratrios, em que houve diminuio de 28% da
PImx e de 20% da PEmx.
Em estudo realizado com pacientes portadores de IC
em todas as classes funcionais (I, II, III e IV) da NYHA, foi
observada diminuio significativa dos volumes pulmonares,
especialmente na CVF e no VEF118. Na presente srie, tambm
foi observada diminuio da CVF e do VEF1, porm sem
diferena estatisticamente significativa.
Borst e cols.19 analisaram a disfuno da musculatura
respiratria em pacientes com IC, e os pacientes em classe III
apresentaram prejuzo da fora muscular respiratria (PImx
e PEmx) quando comparados aos pacientes em classe II. No
estudo de Borst e cols.19 foi observada maior diferena da
PImx quando comparada PEmx19. No presente trabalho, foi
observada maior diferena na PEmx (tab. 2; fig. 1). Segundo
Meyer e cols.20, a diminuio da fora muscular respiratria e da
funo pulmonar pode ser conseqncia da reduo da massa
muscular. Esse fato pode acarretar tambm a densidade dos
capilares e a atividade das enzimas oxidativas20,que poderia ser
o principal fator responsvel pela atrofia do diafragma.
Evans e cols.21 encontraram diminuio da PImx e da PEmx
de pacientes com IC, sendo mais acentuada na PImx. O estudo

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demonstra a correlao entre a PImx e os ndices cardacos,


sugerindo que a perfuso muscular est envolvida na etiologia
das doenas relacionadas aos msculos respiratrios21.
A inabilidade ao exerccio aos mnimos esforos e o processo
fisiopatolgico associados IC afetam consideravelmente
os msculos esquelticos. A musculatura esqueltica dos
pacientes com IC apresenta decrscimo do dimetro das fibras
dos tipos I e II. Embora nas fibras do tipo II ocorra atrofia e nas
do tipo I ocorram miopatias idiopticas e hipotrofia, a etiologia
dessas mudanas primrias (miopatias musculares cardacas
ou esquelticas) ou secundrias (relacionadas IC) ainda
no est clara. As mudanas sugerem que a fadiga muscular
desses pacientes pode estar ligada depleo da fosfocreatina
a acidose intracelular, que determina o decrscimo da fora
muscular em at 50%5.
Corr e cols.22 realizaram estudo com pacientes portadores
de IC para avaliar a funo pulmonar e outras variveis,
cuja amostra compreendeu 323 pacientes em classes II e
III da NYHA. Os autores buscaram entender qual a relao
dos padres ventilatrios com a IC. O teste consistiu de
avaliao em bicicleta ergomtrica, em que os pacientes
foram submetidos a esforo mximo. Nesse estudo foram
levados em considerao o pico de consumo de oxignio e
o padro ventilatrio. Esses autores observaram que muitos
dos pacientes que apresentavam dispnia tiveram o teste
interrompido, o que evidencia diminuio da resistncia
fsica nesses pacientes. O trabalho teve durao de 11 meses.
Dos 323 indivduos includos no estudo, 53 morreram por
apresentar pico de consumo de oxignio menor (42% do
predito) e padro ventilatrio anormal22. Pode-se, portanto,
concluir que a IC afeta tambm outras variveis do sistema
pulmonar, bem como o ritmo respiratrio.
Johnson e cols.23, tambm pensando na alterao da
funo pulmonar durante o esforo fsico, realizaram
trabalho com 11 pacientes (IC classes II e III) submetidos a

Forgiarini Jr. e cols.


Avaliao da fora muscular respiratria e da funo pulmonar em pacientes com IC

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prova em esteira ergomtrica. Aps o trmino do teste foi
realizada espirometria, tendo sido observada diminuio
da CVF e do VEF1 dos pacientes quando comparados ao
grupo controle. Esses mesmos pacientes atingiram mdia de
76% do predito para CVF e de 78% do predito para VEF1,
enquanto o grupo controle apresentou valores de 99% e
103%, respectivamente23.
Nanas e cols.8 conseguiram explicar, em parte, qual a
relao do desempenho muscular respiratrio com a fadiga
em pacientes portadores de IC. Esses autores estudaram 55
pacientes em classes funcionais I a III da NYHA, submetendo
os mesmos a prova em esteira por 15 minutos. Foram
avaliados a fora muscular respiratria, por meio da PImx
e da PEmx, a funo pulmonar, por meio da espirometria,
e o pico de consumo de oxignio (VO2), com os pacientes
primeiramente em repouso e aps o teste (dois, cinco e 10
minutos). Nenhum paciente apresentou alterao da funo
pulmonar, pois todos apresentaram CVF e VEF1 acima de
80% do predito. interessante observar que 11 pacientes
apresentaram PImx diminuda em repouso aps o teste.
Assim como no presente estudo, esses autores tambm
observaram diminuio da PImx e da PEmx em repouso
nos paciente que apresentaram fraqueza muscular antes do
teste. A mdia de PImx ficou em 73% do predito, enquanto
a da PEmx ficou em 53% do predito. Observando os dados
expostos nesse estudo, pode-se dizer que a musculatura
expiratria estava prejudicada no final do teste, j que seus
valores mdios caram para 49% do predito, enquanto os
valores da PImx caram para 72% do predito.
Coirault e cols. , a partir do conhecimento de que a IC
provoca queda do rendimento da musculatura respiratria,
principalmente de sua fora, iniciaram tratamento com um
medicamento da classe dos inibidores de converso, com o
objetivo de aumentar a fora muscular respiratria. Para esse
estudo foram selecionados 18 pacientes em classes funcionais
I, II e III da NYHA, os quais receberam inibidor da enzima
de converso da angiotensina durante seis meses. Antes do
tratamento, a PImx e a PEmx apresentavam-se diminudas

em 57% e em 62% do predito, respectivamente24. Esses


valores so prximos aos encontrados neste estudo no que
se refere PEmx.
No presente estudo, foi observada reduo de todos
os parmetros avaliados nos pacientes em classe III
comparativamente aos pacientes em classe II, mas com
significncia estatstica somente na PEmx. Um dos fatores
limitantes foi o pequeno nmero de pacientes includos no
estudo. Assim, sugere-se a realizao de investigaes futuras
com maior nmero de pacientes e a utilizao de variveis
que possam especificar as reais condies clnicas, como
hipertenso, diabete melito, cirurgias cardacas, insuficincia
renal e dados laboratoriais.

Concluso
A partir dos resultados deste estudo, pode-se concluir
que a funo pulmonar e a fora muscular respiratria
esto prejudicadas em pacientes com IC, e que aqueles
em classe funcional III apresentam diminuio significativa
da PEmx.
Os achados da pesquisa nos remetem importncia do
acompanhamento fisioteraputico de indivduos com IC, nos
quais o treinamento especfico para os msculos respiratrios
poderia melhorar seus sintomas e seu prognstico.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflitos de interesses pertinentes.

24

Fontes de Financiamento
Esse estudo foi financiado com recursos prprios do
investigador.
Vinculao Acadmica Ps-Graduao
No h vinculao desse estudo a programas de psgraduao.

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