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SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA PULMONAR

O termo, interstício pulmonar, refere-se a regiões situadas entre elementos bem definidos do pulmão. Assim, perifericamente, ele corresponde aos espaços existentes entre as células endoteliais e o epitélio alveolar. Ele também inclui os tecidos conectivos perivasculares, peribronquiolares e peribronquiais, desde as paredes dos lóbulos secundários até as regiões mais centrais.

A denominação, doença intersticial, surgiu devido ao fato de os primeiros casos de moléstias desse grupo terem sido reconhecidos apenas em fases avançadas de sua evolução, quando mostravam acentuada deposição de tecido fibroso no interstício periférico. Hoje, sabemos que mesmo tais casos de fibrose pulmonar pura apresentaram, em sua fase inicial, um exuberante processo inflamatório, não apenas no interstício, como também na luz alveolar. Chmamamos de “Doenças Infiltrativas Difusas Pulmonares”, ou ainda “Doenças Pulmonares Parenquimatosas Difusas” as alterações que apresentam sinais da Síndrome intersticial: A presença de líquido ou de células causando espessamento num um desses compartimentos

Classicamente, as DIPs englobavam os processos inflamatórios de caráter infiltrativo, com evolução crônica ou subaguda, os quais, se não tratados, evoluiriam para insuficiência respiratória grave, tendo como substrato anatomopatológico uma lesão terminal, o “pulmão em favo de mel”. Mais modernamente, o conceito de DIP foi ampliado, também sendo incluídas nesse grupo patologias de instalação aguda, tais como toxicidade por drogas ou vasculites. Outro grupo de doenças, agora estudadas nesse capítulo da Pneumologia, são as patologias bronquiolares do adulto (bronquiolites), as quais freqüentemente acometem, por contigüidade, os espaços alveolares adjacentes. Muito embora diversos processos infecciosos ou neoplásicos pulmonares possam se apresentar, radiologicamente, com infiltrados difusos de aspecto “ïntersticial”, tais moléstias não são estudadas dentro do que se convencionou chamar de DIPs.

SISTEMA AXIAL Interstício PERIBRONCOVASCULAR Interstício CENTROLOBULAR Brônquios e artérias de grande calibre
SISTEMA AXIAL
Interstício
PERIBRONCOVASCULAR
Interstício
CENTROLOBULAR
Brônquios e artérias de
grande calibre
Bronquíolos
centrilobulares e
artérias de pequeno
calibre
SISTEMA PERIFÉRICO SISTEMA PERIFÉRICO SEPTO INTERLOBULAR Interstício SUB-PLEURAL “Saco fibroso” Origina septos
SISTEMA PERIFÉRICO
SISTEMA PERIFÉRICO
SEPTO INTERLOBULAR
Interstício SUB-PLEURAL
“Saco fibroso” Origina
septos que penetram no
Parênquima
Interstício INTERLOBULAR
Circunda lobos secundários
Contém ramos da veia pulmonar
e linfáticos
Ligação entre sistema axial e periférico Interstício INTRALOBULAR Interstício Pulmonar Fina malha de tecido
Ligação entre sistema axial e
periférico
Interstício
INTRALOBULAR
Interstício Pulmonar
Fina malha de tecido
conjuntivo
O lóbulo pulmonar secundário
O lóbulo pulmonar
secundário
RADIOLOGIA PULMONAR vasos pulmonares normais
RADIOLOGIA PULMONAR
vasos pulmonares normais

Padrões radiológicos encontrados na síndrome intersticial:

septos

interlobulares, os quais não devem ser vistos nas radiografias do tórax e muito poucos na TC. As linhas B de Kerley caracterizam-se por linhas curtas de 1-2cm perpendiculares e contíguas à pleura [fig.15A]. As linhas A de Kerley são mais longas (2-6cm) e orientam-se para o hilo pulmonar. Se o espessamento septal for o achado dominante, as hipóteses de edema pulmonar e de infiltração neoplásica (linfangite carcinomatosa e linfoma) [fig.15B] são as mais significativas, normalmente apresentando também espessamento do interstício central (peribroncovascular).

PADRÃO

SEPTAL.

Este

padrão

resulta

de

espessamento

de

Figura 15A. Imagem localizada de radiografia frontal do tórax mostra linhas B de Kerley na

Figura 15A. Imagem localizada de radiografia frontal do tórax mostra linhas B de Kerley na periferia da base pulmonar direita em paciente com edema pulmonar cardiogênico. Em corte de TC (fig. 15B) há espessamento de septos interlobulares (setas) relacionados a linfangite carcinomatosa por carcinoma de mama.

PADRÃO RETICULAR. Neste caso há um padrão que se assemelha a uma malha. Tal padrão pode resultar do somatório de imagens lineares lisas ou irregulares, espaços císticos, ou ambos. Embora a caracterização destas anormalidades seja difícil nas radiografias do tórax, torna-se mais fácil pela TC. As causas deste tipo de alteração podem ser agudas (edema pulmonar hidrostático, pneumonia por Mycoplasma) ou crônicas (fibrose pulmonar idiopática, lesões pulmonares associadas às colagenoses, forma crônica da pneumonia por hipersensibilidade, sarcoidose).

crônica da pneumonia por hipersensibilidade, sarcoidose). Figura 16A. Imagem localizada de rariografia frontal do

Figura 16A. Imagem localizada de rariografia frontal do tórax mostra padrão reticular basal em paciente portador de fibrose pulmonar idiopática. No corte

de TC na plano coronal (16B) é possível observar o padrão de cistos de faveolamento na periferia dos pulmões.

Padrão reticular com cistos:

Imagens císticas podem ser definidas como formações contendo ar e circundadas por paredes definidas. Estas alterações podem ser encontradas em doenças sem fibrose (linfangioleiomiomatose, histiocitose de células de Langerhans, pneumonia intersticial linfocítica) ou com fibrose em fase avaçada (faveolamento – p.ex.: FPI, fibrose pulmonar relacionada a colagenose, sarcoidose).

O padrão de faveolamento caracteriza-se por imagens císticas com paredes que contém quantidade variável de tecido fibroso, estando relacionado a estádio avaçado de fibrose pulmonar de qualquer etiologia [fig.16].

PADRÃO NODULAR. O padrão miliar identificado em radiografias do tórax caracteriza-se por pequenos nódulos cujas dimensões variam de 3-5mm de diâmetro, podendo ser bem ou mal definidos [fig.17A]. São exemplos este tipo de lesão a tuberculose, histoplasmose, varicela, sarcoidose e silicose. A tuberculose miliar tende a distribuir-se de modo difuso com predomínio basal [fig.17B]. No caso da silicose e sarcoidose [fig.17C] as lesões são mais evidentes nos lobos superiores.

as lesões são mais evidentes nos lobos superiores. Figura 17. Radiografia frontal do tórax (17A) e

Figura 17. Radiografia frontal do tórax (17A) e corte coronal de TC (17B) mostram múltiplos nódulos pulmonares bem definidos e de pequenas dimensões em pacientes com tuberculose miliar. Na imagem 17C (sarcoidose) há predomínio pelos lobos superiores, ao contrário da tuberculose miliar onde o predomínio é basal.

A tomografia computadorizada permite avaliar melhor a distribuição destas lesões, que podem assumir distribuição aleatória (tuberculose miliar, metástases), perilinfática (sarcoidose) ou centrolobular (pneumonia por hipersensibilidade).

PADRÃO RETICULO NODULAR:

Um aspecto característico do padrão centrolobular é aquele chamado de “árvore em brotamento” [fig.18], que representa acúmulo de secreções no interior da pequena via aérea (bronquíolos), ocorrendo principalmente em processos infecciosos (bronquiolite bacteriana, infecções por micobactérias, inclusive a tuberculose).

infecções por micobactérias, inclusive a tuberculose). Figura 18. Corte axial de TC mostra consolidação

Figura 18. Corte axial de TC mostra consolidação heterogênea em lobo médio (setas) e imagem com padrão de “árvore em brotamento” no lobo inferior direito (retângulo). Paciente com SIDA e portador de tuberculose pulmonar.

PADRÃO EM VIDRO FOSCO:

OPACIDADE (ATENUAÇÃO) EM VIDRO-FOSCO sognnificaa aumento da densidade dos pulmões, devido a maior atenuação dos feixes de raios-X, onde ainda é possível se identificar os contornos dos vasos e estruturas brônquicas no interior da área pulmonar. Essa área é acometida por um processo patológico, que determinou a redução da aeração dos espaços aéreos, seja por comprometimento dos interstícios ou por preenchimento

parcial dos espaços aéreos; ou, alternativamente, por colapso parcial dos espaços aéreos, por inspiração insatisfatória ou por mecanismos diversos.

Deve

identificáveis no interior da área de pulmão comprometida. Embora seja habitualmente indicativa de um processo inflamatório potencialmente reversível, em alguns casos pode estar associada a fibrose pulmonar. Nos casos em que haja o predomínio de opacidades ou de atenuação em vidro- fosco, a identificação de bronquiectasias de tração ou de outros indícios de subversão da arquitetura pulmonar, de permeio, é indicativa inequívoca de fibrose.

são

ser

distinguida

de

consolidação,

na

qual

os

vasos

não

pulmonar, de permeio, é indicativa inequívoca de fibrose. são ser distinguida de consolidação, na qual os

PADRÃO DA FIBROSE:

SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA PULMONAR
SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA
PULMONAR

SÍNDROME INTERSTICIAL: Aspectos da alteração intersticial evolutiva se a doença não responde ao tratamento