QUO BAIXO PODE SER O FLUXO?

Embora a anestesia com a tcnica de baixo e mnimo fluxo

oferea muitos benefcios, a adoo bem sucedida tem sido
dificultada pela falta de mtodos fceis de usar para orientar os
anestesistas na utilizao eficiente dos gases volteis. Isto deve
mudar agora aps um avano no software de monitorao de
gases, que mede o consumo real do agente x absoro.

componente anestsico mais caro fornecido, assim como

contribui significativamente com a poluio ambiental.

Ao analisar os dados relativos aos baixo e mnimo fluxos

de anestesia nos novos registros do Software dos
equipamentos de anestesia Primus da Drger em seu
hospital, o Dr. Laws, um anestesista consultor do Hospital
Royal de Sunderland, pde ajudar os integrantes de seu
departamento a avaliar seus desempenhos individuais,
adaptar suas rotinas e reduzir seu consumo de gases
volteis em at 40%. Esta reduo dever trazer grandes
benefcios: para os pacientes, em termos de melhores
circuitos respiratrios e condicionamento de gases1, para
este hospital, que ter de gastar menos com agentes
anestsicos, e para o meio ambiente, j que volumes
menores de gases de efeito estufa sero liberados.

At agora, era mais fcil dizer isto do que propriamente

fazer. Contudo, a nova funcionalidade dentro dos registros
do Software dos equipamentos de anestesia Primus do seu
hospital, significa que os dados necessrios para determinar
quo eficientemente cada agente voltil estava sendo
utilizada, agora podem ser prontamente acessadas pelo
menu de registros do Primus. A mais recente atualizao
do Software oferece um resumo de cada anestsico voltil
fornecido, indicando a data, horrio, durao e o total de gases
condutores consumidos por caso. Significativamente, ele agora
tambm resume o consumo do agente voltil (lquido em ml) e
a absoro do agente voltil (lquido em ml) para cada caso.

Apesar de seus benefcios considerveis, muitos

anestesistas ainda esto confusos a respeito de como
usar os sistemas respiratrios circulares proativa e
eficientemente para o fornecimento de anestesia voltil
de um modo seguro, eficaz e de baixo custo. O Dr. Laws,
coordenador de auditoria do departamento durante os
ltimos 10 anos, acredita que O complicado modelo
matemtico associado aos artigos de anestesia de baixo
fluxo, que so incompreensveis para a maioria dos
anestesistas, no contribuiu para difundir a utilizao dos
fluxos apropriados de gs fresco.

Baum, J.A. (2007), Anestesia de Baixo Fluxo, pgs. 94-96,

Drgerwerk AG Lbeck, Livreto 9097339

Clculo da razo voltil

O consumo do agente refere-se ao volume de lquido
retirado do vaporizador, onde a absoro do agente se refere
ao volume do lquido do agente absorvido pelo paciente.
Portanto, fcil calcular a razo voltil (consumo do agente:
absoro do agente), um exemplo pode ser mostrado abaixo:

MT-0657-2008

Este sentimento aponta diretamente para a necessidade

de uma medida de eficincia mais significativa e facilmente
compreensvel. A melhor medida, de acordo com o Dr.
Laws, seria captar o grau no qual o agente voltil estava
sendo desperdiado durante a anestesia, j que ele o

D-16140-2009

Quo baixo pode ser o fluxo?

No exemplo acima, a proporo do agente voltil de 28 ml consumido :

21 ml de absoro/metabolizao pelo paciente, ou seja, 1,33 : 1.

QUO BAIXO PODE SER O FLUXO?

D-3400-2011

David Laws recebeu seu treinamento em medicina

e anestesia no nordeste da Inglaterra. Desde
2001, ele trabalha como anestesista consultor nos
Hospitais da Cidade no NHS Foundation Trust
de Sunderland. Ele se interessa por anestesia ao
paciente cirrgico de alto risco e pela garantia da
qualidade nos cuidados perioperatrios.

Hospital Royal de Sunderland

O Hospital Royal de Sunderland um hospital de

cuidados agudos de 970 leitos, que serve uma
comunidade local de 330.000 habitantes em uma das
principais cidades do nordeste da Inglaterra. Ele oferece
um conjunto completo de especialidades clnicas
e de terapias, incluindo Acidentes e Emergncias,
especialidades cirrgicas e mdicas, servios de terapia,
maternidade e cuidados peditricos. Para alcanar sua
viso de Excelncia em Sade, colocando as Pessoas em
Primeiro Lugar, ele visa colocar o paciente firmemente no
centro de todos os seus cuidados e servios.

UTILIZAO DA RAZO VOLTIL

Usando este novo parmetro, o Dr. Laws no s pode

calcular a eficincia da anestesia voltil para cada
caso, mas tambm o custo mdio do agente voltil por
hora. Alm disso, se ele ligasse estes nmeros a cada
anestesista, ele poderia criar a oportunidade de comparar
o desempenho individual deles com os padres e
referncias departamentais pr-estabelecidos. Os nmeros
gerados seriam extremamente poderosos, j que eles
seriam baseados em uma amostra muito ampla dos 21
equipamentos Primus das salas cirrgicas do hospital.
Tendo delineado uma nova forma adequada de demonstrar
a eficincia da anestesia voltil, o Dr. Laws, ento, precisava
provar sua utilidade, tornar os resultados amplamente
disponveis e introduzir o conceito de us-la como uma
medida de desempenho individual e departamental.
Obter a aceitao universal para um novo enfoque, que seus
colegas possivelmente considerassem como uma intruso
sua prtica pessoal de anestesia, sempre pareceu ser
problemtico. Contudo, como explicou o Dr. Laws, Havia
uma necessidade de melhorar nosso uso de sevoflurano
rapidamente, j que estvamos ameaados por uma
significativa restrio em sua disponibilidade, a fim de reduzir
os custos de medicamentos anestsicos do departamento.
Assim, todos puderam ver que este era o momento ideal
para introduzir um novo mtodo que poderia melhorar
potencialmente a eficincia de seu uso.

QUO BAIXO PODE SER O FLUXO?

Fase de anlise 1
Na Etapa 1, o objetivo era se afastar do velho paradigma
do baixo fluxo, que no conseguiu melhorar a prtica
por muitos anos, para um novo paradigma de eficincia
razo voltil.
Isto foi alcanado comparando a mdia calculada do fluxo
de gs fresco (excluindo a eliminao de oxignio de
alto fluxo no final da anestesia) proporo voltil para
cada anestsico atravs dos registros do equipamento de
anestesia Primus da Drger.

Em uma reunio departamental, o Dr. Laws apresentou os

dados que ele obteve e deles tirou as seguintes concluses:
1) O uso do sevoflurano estava associado com a maior
ineficincia;
2) O isoflurano deveria se tornar o agente voltil padro
para todos;
3) Os registros anestsicos individuais deveriam ser
coletados para apontar ineficincias;
4) Padro departamental e individual estabelecido:
75% dos anestsicos com uma durao de menos do
que uma hora tm uma razo voltil de menos do que trs;
5) Padro departamental e individual estabelecido:
75% dos anestsicos com uma durao de mais do que
uma hora tem uma razo voltil de menos do que dois;
6) Todos foram incentivados a explorar os registros para
autoeducao.

D-7617-2011

Volatile Ratio

Como era esperado, a razo voltil teve boa correlao

com os fluxos de gs fresco durante a anestesia
(coeficiente de correlao r = 0,63 Figura 1),
demonstrando que fluxos de gs fresco de manuteno
maiores levaram a maiores propores volteis (isto ,
mais desperdcio do agente voltil utilizado).

RESULTADOS DA FASE 1

FGF Calculado (l/min)

Figura 1: Proporo do agente voltil x fluxo de gs fresco

QUO BAIXO PODE SER O FLUXO?

Fase de anlise 2
Na prxima fase, o Dr. se ps a alimentar os dados sobre
o desempenho individual contra os padres departamentais
e se tornar apto a demonstrar aos administradores do hospital
o uso crescente do isoflurano versus sevoflurano dentro do
departamento.
RESULTADOS DA FASE 2

Fase 1

Fase 2

Sevo (% casos)
Iso (% casos)
Des (% casos)
Custo do agente voltil por hora
Violaes padro
Casos
Durao total (horas)

63,7%
34,3%
1,9%
6,20
42,5%
364
422

43,5%
51,6%
4,9%
4,20
33,3%
285
324

D-7616-2011

Novamente, o ponto primordial era interrogar os dados

armazenados no registro do equipamento de anestesia
Primus da Drger. Isto mostrou que uma reduo
acentuada no uso do sevoflurano foi conseguida com
uma reduo associada ao custo mdio por hora da
anestesia voltil:

Figura 2: Os melhores e os piores desempenhos por mdia da razo voltil (IQR)

Contudo, tambm tornou-se aparente que havia uma

grande variao na eficincia, como medida pela razo voltil,
entre os anestesistas do departamento (Figura 2), apesar de
que um pouco disto pudesse ser parcialmente atribudo a uma
mescla de casos diferentes.

QUO BAIXO PODE SER O FLUXO?

Outra evoluo positiva foi uma melhoria geral nas razes

volteis entre a fase 1 e a fase 2, j que algumas pessoas
ajustaram seu enfoque eficincia ao se conscientizarem
da importncia da questo (Figura 3).
Crucialmente, na prtica esta mudana levou a uma reduo
de 33% no custo mensal de medicamentos volteis!
Para ajudar os colegas que estavam lutando contra o uso
dos sistemas circulares, o que ficava aparente a partir de
seus prprios dados de desempenho individualizados, o
Dr. Laws providenciou instrues simples relacionadas por
agente voltil. Isto incluiu um guia sobre o ajuste desejado
de FiO2, a seleo do gs condutor desejado e o ajuste do
fluxo de gs fresco (FGF) para se igualar ao volume minuto
do paciente (veja abaixo).

Figura 3: Razo voltil por ms para o departamento (faixa (IQR)

Isoflurano:
Ajuste o vaporizador a 2,5 3 vezes a concentrao do
agente final desejado (normalmente 2,5%). Posto que
o volume minuto seja adequado, quando o valor final
desejado for alcanado, reduza o FGF a 2 l/min e, ento,
ao nvel de manuteno (p.ex., 0,8 l/min) alguns minutos
depois sem ajustar a configurao inicial do vaporizador.

Sevoflurano:
Ajuste o vaporizador a 2,5 vezes a concentrao do
agente final desejado (normalmente 5%). Posto que
o volume minuto seja adequado, quando o valor final
for alcanado, reduza o FGF ao nvel de manuteno
(p.ex., 0,8 l/min) alguns minutos depois sem ajustar a
configurao inicial do vaporizador

Desflurano:
Ajuste o vaporizador a duas vezes a concentrao do
agente final desejado. Posto que o volume minuto seja
adequado, o valor final alcanado muito rapidamente.
Usar um fluxo de gs fresco inicial de 2 l/min pode ser
prefervel, dada a rapidez com que se alcanam as metas
finais. Reduza o FGF ao nvel de manuteno (p.ex.,
0,8 l/min) ao alcanar a concentrao pretendida e,
subsequentemente, diminua o ajuste do vaporizador para
manter a concentrao desejada.

QUO BAIXO PODE SER O FLUXO?

Fase de anlise 3
Os prximos elementos do processo de anlise foram
elaborados para confirmar que qualquer alterao no uso
dos agentes volteis havia sido contnua, e para fornecer
dados individuais para uso no mbito das avaliaes anuais.
RESULTADOS DA FASE 3

O questionamento do equipamento de anestesia Primus

da Drger mostrou que a reduo departamental no uso
proporcional do sevoflurano tinha, de fato, sido mantida,
gerando uma reduo sustentada associada no custo
mdio por hora de anestesia voltil. (Figura 4).
Curiosamente, houve uma reduo no valor da razo
voltil do quartil inferior, j que uma minoria das pessoas
dentro do departamento tinham optado por prticas mais
eficientes. Tambm digno de nota o uso crescente do
desflurano, refletindo a expanso da cirurgia baritrica
durante o perodo da anlise.

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Razo voltil do quartil superior

Razo voltil mdia
Razo voltil do quartil inferior
Sevo (% casos)
Iso (% casos)
Des (% casos)
Custo do agente voltil por hora
Violaes padro
Casos
Durao total (horas)

3,3
2,1
2,1
63,7%
34,3%
1,9%
6,20
42,5%
364
422

2,8
2.1
2
43,5%
51,6%
4,9%
4,20
33,3%
285
324

2,8
2
1,5
44,4%
48,3%
7,3%
4,30
31,8%
358
431

Figura 4

Munido com os dados dos registros do software, o Dr.

Laws agora podia fornecer aos integrantes permanentes do
departamento um resumo de seu prprio desempenho, que
poderia ser usado como parte de sua avaliao anual.

Fase de anlise 4
Na fase mais recente da anlise, o Dr. Laws queria
determinar se o processo de avaliao agora expandido,
havia melhorado o desempenho departamental e individual
por um ano. (Figura 5).

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

Razo voltil do quartil superior

Razo voltil mdia
Razo voltil do quartil inferior
Sevo (% casos)
Iso (% casos)
Des (% casos)
Custo do agente voltil por hora
Violaes padro
Casos
Durao total (horas)

3,3
2,1
2,1
63,7%
34,3%
1,9%
6,20
42,5%
364
422

2,8
2,1
2
43,5%
51,6%
4,9%
4,20
33,3%
285
324

2,8
2
1,5
44,4%
48,3%
7,3%
4,30
31,8%
358
431

2
1,7
1,5
48,0%
39,9%
12,0%
4,36
14,2%
358
448

Figura 5

QUO BAIXO PODE SER O FLUXO?

RESULTADOS DA ANLISE 4

Como a Figura 5 indica, a oportunidade de refletir formalmente

sobre nossa prtica de prescrio como parte do processo de
avaliao, junto com a crescente familiaridade e aceitao da
metodologia utilizada, melhorou drasticamente os nmeros do
desempenho departamental. Este foi um passo real para frente,
j que a reflexo informal tinha feito muito pouco para melhorar
a eficincia.

Embora houvessem 51 violaes do total dos padres

definidos (14,2% dos casos registrados), a ampla maioria dos
integrantes do departamento alcanou 100% de conformidade.
Curiosamente, cinco pessoas (de um departamento de 40),
representaram 34 das 51 violaes.

D-7615-2011

O nmero total de violaes caiu dentro do padro da anlise

pela primeira vez.
Abril 2009

Julho 2009

Janeiro 2010

Setembro 2010

Figura 6: Razes volteis por ms para o departamento (mdias (IQR)

O custo por hora foi igualmente mantido no nvel mais

baixo (Figura 6), resultando em uma reduo confirmada e
significativa no oramento dos medicamentos volteis ao
longo dos 12 meses antecedentes (na ordem de dezenas
de milhares de libras).

DISCUSSO

De acordo com o Dr. Laws, Se os anestesistas

empregavam fluxos apropriados durante a anestesia,
anteriormente isto era considerado como um assunto
pessoal e que, alm disso, era melhor deixar inexplorado.
Contudo, ao medir a eficincia do uso do sistema
respiratrio circular monitorando o consumo dos
agentes volteis, as propores de absoro provaram
ser um excelente mtodo para analisar os aspectos de
desempenho do departamento de anestesia e das pessoas
dentro desse departamento.
Ns alcanamos uma reduo significativa nos custos dos
medicamentos volteis com um aumento na qualidade dos
cuidados ao paciente auxiliados pelos dados objetivos que
podem ser deduzidos dos registros do equipamento de
anestesia Primus, da Drger.

Tambm houve uma mudana importante na atitude. A maioria

dos anestesistas dentro do departamento agora pensam
proativamente sobre o preparo e a manuteno de sistemas
circulares e usam os registros do Primus para refletir a respeito
de sua eficincia em casos individuais.
As apresentaes da auditoria tambm ajudaram ao ensinar
anestesistas trainees a respeito de como usar sistemas
circulares apropriada e inteligentemente, de acordo com o
agente voltil selecionado.
Como resultado deste processo, nosso departamento tem
sido capaz de manter um conjunto completo de disponibilidade
de agentes anestsicos volteis, enquanto ao mesmo tempo
alcana economias significativas no custo, diz o Dr. Laws.
Alm do mais. No h motivo pelo qual nosso enfoque no
possa ser adotado em qualquer outro local no Reino Unido e
no exterior com benefcios significativos para os pacientes, os
hospitais e ao meio ambiente.

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