Neurocisticercose

Benedicto Oscar Colli

Oswaldo Massaiti Takayanagui

1. INTRODUO
A neurocisticercose (NCC) a infestao do
sistema nervoso central (SNC) pelo Cysticercus
cellulosae, forma larvria da Taenia solium. Atualmente a parasitose mais freqente do SNC e,
segundo o CDC (Centers for Disease Control and
Prevention, 1993), o complexo tenase/cisticercose
acomete 50.000.000 de pessoas no mundo, causando anualmente 50.000 bitos. A sua alta incidncia retrata as ms condies de saneamento
bsico e por isso Canelas (1962), a considera "um
tributo pago ao subdesenvolvimento".
A Figura 1 apresenta um esquema do ciclo evolutivo da Taenia solium. O homem o hospedeiro
definitivo da Taenia solium, que vive em seu intestino. As proglotes do parasita so eliminadas com as
fezes humanas e, no meio exterior, elas se rompem
e liberam grande quantidade de ovos. Os ovos
habitualmente so ingeridos pelo porco e, sob a
ao do suco gstrico, tem a sua cpsula dissolvida,
liberando o embrio hexacanto. O embrio penetra
ativamente na mucosa intestinal e, atravs das circulaes linftica ou sangunea, vai alojar-se principalmente no sistema SNC, nos ocular do animal,
onde transforma-se no Cysticercus cellulosae.
Quando o homem ingere a carne de porco infestada,
no seu intestino o cisticerco, transforma-se na Taenia solium, completando o ciclo evolutivo natural.
O homem adquire a cisticercose quando, acidentalmente, torna-se portador do Cysticercus cellulosae. A infestao pode ocorrer com ovos do parasita eliminados do seu prprio intestino (autoinfestao), ou atravs da ingesto de alimentos (vegetais
e gua contaminada com ovos do parasita eliminados por outras pessoas (heteroinfestao), que
ponto de vista epidemiolgico representa a maneira
mais importante de aquisio da doena.

A NCC importante em nosso meio no

somente pela sua frequncia, mas tambm pelas
suas elevadas morbidade e mortalidade, especialmente nas formas que evoluem com hipertenso
intracraniana (HIC) (Colli et al., 1994a; Takayanagui
& Jardim, 1983).

Hospedeiro
Hospedeiro
Intermedirio
Definitivo
(Cisticerco)
(Cisticerco)

Hospedeiro
Intermedirio
(Taenia)
Taenia

Cisticerco
(Msculos)

gua
Alimentos
(Vegetais)

Fezes

Ovo da
Taenia

Hospedeiro
Intermedrio Definitivo
(Taenia)
(Cisticerco)
Figura 1 - Ciclo biolgico da Taenia solium.

2. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
No Brasil, a NCC encontrada com elevada
freqncia nos estados de So Paulo, Minas Gerais,
Paran e Gois. A prevalncia populacional, contudo, no conhecida pela ausncia de notificao
da doena (Fundao Nacional de Sade, 1996). A
NCC endmica na regio de Ribeiro Preto-SP,
sendo responsvel por 7,5% das internaes na
enfermaria de Neurologia do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
(Takayanagui, 1990a; Takayanagui & Jardim,
1983;). At dezembro de 1997, o coeficiente de
prevalncia, baseado na notificao compulsria, foi
de 67 casos/100.000 habitantes (Chimelli et al.,
1998).

3. ANATOMIA PATOLGICA
O embrio hexacanto atinge o SNC, principalmente as leptomeninges, os ventrculos e o parnquima enceflico, atravs da circulao sanginea,
parando nestes locais ao ocluir um capilar.
Aps atravessar ativamente a parede do capilar
no parnquima enceflico, atinge o espao intersticial, onde evolui para a forma cstica, transformando-se no Cysticercus celullosae (Escobar, 1983.
O cisticerco nesta fase apresenta uma membrana
fina e translcida, com espessura uniforme, com
uma pequena rea mais densa correspondente ao
esclex do embrio hexacanto, e contm um lquido
incolor e transparente no seu interior (Figura 2A).
A infestao dos ventrculos atribuida passagem ativa dos embries hexacantos atravs dos
capilares do plexo corideo (Escobar, 1983), que em
seguida transformam-se em cisticercos. A infestao
direta do espao subaracnideo ou dos ventrculos
atravs de vasos menngeos ou subpiais controversa (Escobar, 1983). Dependendo do seu tamanho, o cisticerco pode ser levado pelo fluxo
liqurico desde os ventrculos at o espao subaracnideo (Escobar, 1983).
Aps a instalao no SNC o Cysticercus cellulosae desenvolve-se atingindo geralmente cerca de
4 a 20 milmetros no seu maior dimetro quando
localizados no parnquima enceflico. Os cisticercos
que se desenvolvem nos ventrculos ou no espao
subaracnideo geralmente atingem tamanhos maiores (Escobar, 1983), e muitas vezes assumem a
forma de Cysticercus racemosus (Figura 2B), que
se caracteriza por apresentar uma membrana com
espessura irregular, por no apresentar esclex e
que geralmente so agrupados em mltiplas vesculas, interligadas ou no, que lembram um racemo.
Embora os cistos racemosos sejam freqentemente
observados nos ventrculos e nas
cisternas, eles podem ocorrer tambm no parnquima cerebral (Colli et al., 1994a).
No SNC os cisticercos apresentam um processo evolutivo natural que culmina com a sua degenerao num perodo aproximado de 2 a 5 anos,
processo este descrito em 4 estgios (Escobar,
1983):
1. Estgio Vesicular (cisto vivo ou sua forma ativa): o
cisto caracteriza-se por apresentar uma mebrana
esbranquiada, translucente, muito fina e frivel,
com um esclex de 4 a 5 milmetros de comprimento, apenso a esta membrana e contm um
lquido incolor e transparente no seu interior (Figura
2A).
2. Estgio Coloidal (cisto em degenerao): inicia-se
quando o cisto comea a sofrer alteraes degenerativas devidas ao seu envelhecimento normal ou
por fatores imunolgicos, caracterizadas pelo espessamento da membrana e por substituio do l-

Figura 2 A - Cysticercus cellulosae em fase ativa. Note a membrana semitransparente, o lquido incolor e o esclex aderido
parede do cisto (rea esbranquiada).

do lquido transparente por um gel esbranquiado.

3. Estgio Granular: o cisto comea a involuir, a
parede torna-se progressivamente mais espessa e o
gel sofre depsitos de clcio, adquirindo um aspecto
granulado grosseiro.
4. Estgio Nodular Calcificado: a fase final do
processo de degenerao do cisto e caracteriza-se
pela calcificao completa do cisto que se reduz a
um tero ou a um quarto do seu tamanho original. A
reao do hospedeiro ao cisticerco caracteriza-se
por um processo inflamatrio ao redor do parasita,
constituido por um aglomerado linfocitrio mononuclear entre fibras de colgeno, formando uma cpsula ao redor da membrana do cisto (Escobar,
1983). Alm disso so observados tambm eosinfilos e clulas gigantes multinucleadas, caracterizando uma reao granulomatosa a umcorpo estranho. A reao inflamatria ao cisticerco est relacionada fase de desenvolvimento do cisto e
menos intensa na fase cstica ou ativa, acentua-se
quando o cisto comea a degenerar e declina progressivamente at o cisto tornar-se calcificado
(Escobar, 1983; Spina-Frana, 1983).
A intensidade da reao inflamatria depende
da interao parasita/hospedeiro no sistema nervovoso (Escobar, 1983; Sotelo et al., 1985a; Spina-

Figura 2B - Cysticercus racemosus. Note as multiplas vesculas

sem esclex e com membranas opacas (cisto em degenerao).

3
Frana, 1983), que determina a produo de anticorpos locais em resposta macromolculas
prprias do tecido nervoso, que se tornam imunocompetentes ou associam-se a heteroantgenos,
podendo levar auto-leso (Spina-Frana, 1983).
Quando o cisto est em contacto direto com o
lquido cefalorraquidiano (LCR), nos ventrculos ou
no espao subaracnideo, a reao inflamatria
desencadeada por ele pode se extender para
outros locais e provocar extensas reas de processo
inflamatrio nas cisternas e nas meninges, geralmente associadas presena de cistos (Escobar,
1983; Sotelo et al., 1985a). Concomitantemente
observa-se uma agudizao das manifestaes
clnicas e a sinalizao do LCR, caracterizada por
um aumento do nmero de clulas e da taxa de
proteinas e positividade das reaes imunodiagnsticas, evidenciando a atividade continuada da
reao imunolgica ao cisticerco (Sotelo et al.,
1985a; Spina-Frana, 1983).
Diferentes respostas individuais ao cisticerco,
podem determinar infestaes do parnquima por
grande nmero de cistos, sem evidncia de reao
inflamatria importante, com exames do LCR sem
alteraes e sem manifestaes clnicas. Por outro
lado, s vezes infestaes por um pequeno nmero
de cistos, acompanha-se de intensa reao inflamatria, observada como grande edema do
parnquima na tomografia computadorizada (TC). A
reao inflamatria aos cisticercos quando exacerbada caracteriza um quadro pseudo-tumoral
(Stepin & Chorbski, 1949), que observado com
maior frequncia em crianas que em adultos
(Escobar, 1983; Sotelo et al., 1985a; Spina-Frana,
1983; Stpien & Chorbski, 1949).

4. MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas da NCC so causadas por 2 mecanismos bsicos (Sotelo et al.,
1985b): 1. as diferentes localizaes dos cisticercos
no sistema nervoso central que podem causar compresses do tecido nervoso ou obstrues da circulao do LCR (mecanismo direto) e 2. dos
fenmenos imunoalrgicos resultantes da interao
parasita/hospedeiro (mecanismo indireto). Da conjuno destes vrios fatores resulta um quadro
pleomrfico, com uma multiplicidade de sinais e
sintomas neurolgicos (Canelas, 1962; Lima,
1966;Takayanagui & Jardim 1983; Takayanagui,
1990a; Trelles & Lazarte, 1940), inexistindo um
quadro patognomnico Genericamente podem ser
observados sinais e sintomas resultantes do comprometimento do parnquima enceflico (crises convulsivas e outros sinais localizatrios), sinais de
comprometimento menngeo, sinais de HIC e sinais
de comprometimento medular ou das razes espinhais.

A NCC acomete indivduos de ambos os sexos,

de qualquer raa e de todas as faixas etrias, com
predomnio entre 11 e 35 anos (Takayanagui, 1990).
As manifestaes clnicas mais freqentes so:
crises epilpticas (62%), sindrome de hipertenso
intracraniana (38%), meningite cisticerctica (35%),
distrbios psquicos (11%), forma apopitica ou endartertica (2,8%) e sndrome medular (0,5%) (Takayanagui & Jardim 1983; Takaynagui, 1990a).
A gravidade da NCC pode ser ilustrada pelo
elevado coeficiente de letalidade constatado em
diferentes servios, variando de 16,4% a 25,9%
(Canelas, 1962; Takayanagui & Jardim, 1983).
A NCC caracteriza-se por manifestaes clnicas recorrentes resultantes da exacerbao da reao inflamatria no parnquima enceflico e no
LCR, causada pela degenerao de cistos. Estas
exacerbaes so ocasionadas pela reao imunolgica a heteroantgenos que se formam a partir
das degeneraes sucessivas dos cisticercos, que
podem causar leses graves ao sistema nervoso
central devido sua caracterstica repetitiva crnica
Spina-Frana, 1983). Ao final das degeneraes dos
cistos de uma mesma infestao, caso no haja
reinfestao, a doena auto-limitar-se-. Entretanto,
apesar do fim da doena, sequelas gravescomo a
hidrocefalia e sinais neurolgicos focais causados
pelo comprometimento do parnquima enceflico,
podem persistir.

5. DIAGNSTICO
As manifestaes clnicas da NCC, por serem
inespecficas, no permitem por si s o diagntisco
da doena. A suspeita diagnstica deve ser efetuada baseada nos antecedentes epidemiolgicos e
nas reaes imunodiagnsticas no LCR, nos exames neurorradiolgicos, especialmente na TC e na
RNM) e, eventualmente, na observao cirrgica.
O exame do LCR um dos meios mais importantes para o diagnstico da NCC em vida. As alteraes observadas so (Colli et al., 1994a; Takayanagui & Jardim, 1983; Spina-Frana, 1962; Reis
et al., 1979) a pleocitose discreta a moderada (50 a
100% dos casos), eosinofilorraquia maior que 2% do
nmero total de clulas (40 a 87% dos casos),
hiperproteinorraquia (30 a 75% dos casos) e a hipoglicorraquia (17 a 80% dos casos). O achado mais
importante a positividade das reaes de imunodiagnstico (reao de fixao de complemento, hemaglutinao, imunofluorecescncia indireta, imunoeletroforese, ELISA e imunoletrotransferncia
(western blotting), que indicam a presena de anticorpos especficos anticisticercos no LCR (49 a
62%). Entretanto o exame do LCR pode ser normal
em 20 a 25% dos casos e nos pacientes com quadro
de HIC nem sempre pode ser efetuado sem riscos

4
de herniaes do parnquima enceflico.Os exames
neurorradiolgicos considerados mais importantes no diagnstico da NCC so a TC e a
RNM do crnio e da coluna realizada com contraste
positivo intraventricular e a RNM do crnio (OPAS,
1994). Outros exames como a cisterno-TC e a ventrculo-TC tambm podem contribuir muito para o
diagnstico da doena.
A radiografia simples do crnio (Canelas, 1962,
Colli et al., 1986; Colli et al., 1994a; Takayanagui &
Jardim, 1983, Bentson et al., 1977), devido baixa
positividade e especifidade, deixou de ser um exame
importante aps a introduo da TC.
A ventriculografia com contraste positivo ainda
pode ser utilizada quando existe a suspeita de cistos
intraventriculares e o acesso TC mais difcil. As
imagens ventriculogrficas que sugerem o diagnstico de cisticercose cerebral em uma rea
endmica foram agrupadas em 3 tipos (Colli et al.,
1994a): 1. obstruo parcial ou total dos ventrculos
por cisticerco, caracterizada pelo delinamento de
uma leso arredondada, regular, mvel ou no e
que nos casos de obstruo completa tem a forma
de taa invertida; 2. obstruo inflamatria do sistema ventricular, geralmente localizada no quarto
ventrculo ou no aqueduto cerebral, em que o contraste delineia um fundo de saco, e 3. obstruo
inflamatria com a presena de cisticerco no interior
dos ventrculos. Alm destas alteraes podem
eventualmente ser observados outros cistos intraventriculares e irregularidades nas paredes ventriculares, indicativas de ependimite ou de cistos em
degenerao.
As principais alteraes observadas na TC do
crnio de pacientes com NCC esto relacionadas
fase de evoluo dos cisticercos e da doena (Byrd
et al, 1982; Colli et al., 1983; 1986; 1994a; Machado
et al., 1990; Minguetti & Ferreira, 1983; RodriguezCarbajal et al., 1977; Salazar et al.,1983; Stern,
1981). Elas incluem edema do parnquima

Figura 3 - Tomograpia computadorizada do crnio com contraste

mostrando reas hipodensas com cistos em degenerao (reteno de contraste) e cisticercos calcificados.

cerebral; reas nodulares hipodensas no parnquima ou nas cisternas, de 1 a 2 cm, sem captao
de contraste ou com captao anelar de contraste,
massas amrficas hipercaptantes no parnquima e
nas cisternas; calcificaes parenquimatosas, de
vrios aspectos (Figura 3); dilatao ventricular e,
ocasionalmente, cistos com reteno anelar de contraste nos ventrculos. A leso cstica, hipodensa, de
contornos bem delimitados e com esclex no seu
interior corresponde ao cisticerco vivo ou forma
ativa. A presena de leso hipodensa com reforo
em anel ou de leso isodensa com reforo homogneo na fase contrastada indicativa de degenerao do cisticerco. Na seqncia, aps um
perodo de aparente normalidade, inicia-se no local
a deposio progressiva de sais de clcio. 0 intervalo mdio entre a morte do cisticerco e a calcificao radiologicamente perceptvel de 25 me ses
(Machado et al., 1990). Alm destas alteraes,
deformaes dos ventrculos, especialmente o arredondamento do quarto, ou do terceiro ventrculo ou
de pores dos ventrculos laterais, podem sugerir a
presena de cistos no
seu
interior.
Excepcionamente a hipercaptao de contraste ao
longo da parede do quarto ventrculo, sugere a presena de cistos em degenerao aderidos parede
ventricular (Colli et al., 1994a). A TC com contraste
positivo intratecal (cisterno-TC) permite a deteco
de cistos nas cisternas e, quando o sistema ventricular est prveo, permite a identificao de cistos
intraventriculares (Figura 4). A TC reaalizada com
contraste intraventricular (ventrculo-TC) permite
avaliao adequada do sistema ventricular, inclusive
possibilitando mesmo a identificao de cistos no
visibilizados na ventriculografia (Colli et al., 1983;
Stern, 1981).
A ressonncia nuclear magntica (RNM) apresenta maior sensibilidade que a TC na deteco de
cisticercos cisternais e intraventriculares, assim co-

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Figura 4 - Cisternotomografia mostrando o contraste delineando
um cisticerco no interior do quarto ventrculo.

Figura 5 - Ressonncia mgntica do crebro: corte axial (SE

520/20). Cisticercos ativos (leses hipointensas) e cistos em
degenerao (leses com hipersinal em relao aos cistos
ativos). Note o esclex em vrios cistos (rea com hipersinal).

mo melhor visualizao do esclex e de pequenas

vesculas cistcercticas localizadas parnquima
enceflico. As alteraes observadas variam com a
fase evolutiva dos cistos (Colli et al., 1994; Jena et
al., 1988; Mancuso et al., 1987; Teitelbaum et al.,
1989). Os cistos localizados no parnquima enceflico na sua forma ativa aparecem como leses
com intensidade de sinal semelhante do LCR em
T1 e que, quando possuem esclex, este apresentase com hipersinal em T1 (Figura 5). Quando o cisto
comea a degenerar-se a reao inflamatria que
acontece ao seu redor apresenta-se como um halo
hiperintenso em T1. Os cistos ativos localizados nos
ventrculos geralmente so isointensos com o LCR e
so evidenciados por sinais indiretos como o efeito
de massa, o "void" do fluxo do LCR adjacente e a
obstruo do fluxo ventricular. Os cistos ventriculares em degenerao apresentam a membrana
com aumento de sinal em T1 (Figura 6) e a reao
inflamatria ependimria pericstica apresenta-se
RNM como reas de baixa intensidade de sinal em
T1 e T2. Alm destes achados a RNM mostra dilatao dos ventrculos e obstruo ou dificuldade
como um anel hiperintenso em T2 . Os cistos cisternais comportam-se de maneira similar aos intraventriculares. As calcificaes so observadas na RNM
como reas de baixa intensidade de sinal em T1 e
T2. Alm destes achados a RNM mostra dilatao dos ventrculos e obstruo ou dificuldade ao
fluxo do LCR atravs das cavidades ventriculares.
Embora seja de muita utilidade, devido ao seu alto
custo, a RNM ainda um exame pouco acessvel
maioria dos pacientes dos pases em desenvolvimento onde a NCC mais freqente.

Os diferentes aspectos evolutivos da NCC, isto

, cisticercos vivos e mortos, acima descritos, podem ser observados simultaneamente num mesmo
indiv-

Figura 6 - Ressonncia mgntica do crebro: corte sagital (SE

520/20) mostrando um cisticerco no quarto ventrculo. O hipersinal das membranas indica que os cistos esto em degenerao.
O esclex est evidente como uma rea de hipersinal.

duo, indicando mltiplos episdios de infestao ou

uma progresso diferenciada das leses aps uma
nica contaminao.
Os critrios utilizados para o diagnstico de
NCC nos exames radiolgicos so a presena de
duas ou mais calcificaces ou cistos na TC do
crnio, imagens sugestivas de cistos na ventriculografia e obstruo inflamatria do aqueduto ou do
quarto ventrculo na ventriculografia, em pacientes
provenientes de rea endmica (Colli et al., 1994a).
0 aprimoramento dos mtodos imunolgicos no
LCR, o advento da TC e da RNM, a introduo de
tcnicas microneurocirrgicas e o desenvolvimento
de medicamentos parasiticidas representaram importante avano nas pesquisas sobre a NCC, permitindo o diagnstico em vida e melhor planejamento teraputico.

6. TERAPUTICA CLNICA
At h duas dcadas, a teraputica medicamentosa da NCC era restrita ao tratamento sintomtico, com adoo de medidas apenas de cunho
paliativo.
Atualmente, praziquantel (PZQ) e albendazol
(ALB) tm sido considerados eficazes na teraputica
etiolgica da NCC. Deve-se, contudo, evitar a idia
simplista de que estes medicamentos possam ser
benficos a todos os pacientes com NCC (Takayanagui, 1990b).
A teraputica com ALB ou PZQ est indicada
nos indivduos sintomticos, apresentando cistos
(Cysticercus ceilulosae) viveis, mltiplos, em topografia enceflica intraparenquimatosa e com positividade das provas imunolgicas para cisticercose
no LCR. 0 propsito da teraputica parasiticida a

6
tentativa de reduo da durao dos fenmenos
neuroimunolgicos envolvidos na NCC (Livramento
et al., 1993).
Nos estudos comparativos, ALB tem-se revelado mais eficaz que PZQ (Cruz et al., 1991; Sotelo et
al., 1990; Takayanagui & Jardim, 1992), com menor
freqncia de reaes colaterais (Takayanagui &
Chimelli, 1998). Atualmente, o ALB considerado
medicamento de escolha na teraputica etiolgica
da NCC (Takayanagui, 1998a-c). Com o propsito
de atenuar a reao inflamatria, freqentemente
observada durante o tratamento parasiticida, recomenda-se a associao de dexametasona, na
dose de 6 mg/dia (Takayanagui, 1994; 1995; Takayanagui & Jardim, 1992). A elevao dos nveis
plasmticos ALB sulfxido, metablito, ativo do ALB,
resultante da interao farmacocintica com a dexametasona, constitui uma vantagem adicional da
administrao simultnea (Takayanagui et al., 1997).
H questionamentos sobre a eficcia das drogas parasiticidas na localizao cisternal ou intraventricular e na forma racemosa, recomendando-se,
como melhor opo, a extirpao cirrgica, quando
exeqvel (Colli 1996; Colli et al., 1994; Takayanagui, 1990a; 1994c; 1998b). Alm disso, a utilizao
destes medicamentos no previne a presena de
complicaes que requerem tratamento cirrgico,
como a hidrocefalia. Por isso, um considervel grupo
de pacientes com cisticercose do SNC necessitam
de procedimentos cirrgicos, ge-ralmente paliativos,
mas que ocasionalmente podem ser curativos.
Uma das razes do insucesso da terapia farmacolgica pode estar na interao farmacolgica
de diversas drogas com ALB ou PZQ. A administrao simultnea de costicosterides (Takayanagui et
al., 1997; Vazquez et al., 1987) ou de drogas antiepilpticas, como fenitoina e carbamazepina (Bittencourt et al., 1992), reduz a biodisponibilidade do
PZQ. As possveis interaes farmacocinticas de
outras substncias com PZQ e ALB requerem maior
investigao.
A grande variao interindividual da biodisponibilidade de ALB sulfxido pode ser uma explicao
adicional para o insucesso da terapia farmacolgica
em alguns pacientes. Analisando a concentrao de
ALB sulfxido, constatamos (Valois et al., 1994) que
as razes entre as concentraes plasmticas no
estado de equilbrio ALB sulfxido/ALB sulfona
variam de 6 a 16, com mdia de 10,8. Em outro
estudo, constatamos uma grande variao interindividual da concentrao de ALB sulfxido no LCR e
no plasma (mdia da relao LCR/plasma de 64%).
Um aspecto ainda pouco investigado sobre a
quiralidade do ALB sulfxido que apresenta dois
enantimeros: dextrgiro e levgiro. A concentrao
da conformao dextrgira aproximadamente 10
vezes maior que a da levgira (Marques et al.,
1999). Como este tipo de investigao ainda
indito, no sabemos qual dos enatimeros apre-

senta maior propriedade parasiticida. As futuras

investigaes clnicas sobre a eficcia do ALB vo
requerer a monitorizao da enantiosseletividade do
ALB sulfxido de cada paciente.
Levando-se em considerao as incertezas
quanto ao benefcio, a falibilidade e os riscos da
teraputica farmacolgica, a verdadeira soluo da
NCC est colocada primordialmente nas medidas de
preveno da infestao (OPAS, 1994).

7. FORMAS PASSVEIS DE
TRATAMENTO CIRRGICO
As principais formas clnicas da cisticercose do
SNC que so passveis de tratamento cirrgico so:
1. formas de comprometimento cerebral que evoluem com sinais de compresso local do encfalo e
dos nervos cranianos e da medula ou da cauda eqina e 2. formas que evoluem com HIC. A forma epilptica a mais freqente e eventualmente os pacientes por ela acometidos apresentam crises convulsivas no controlveis com medicamentos. Embora pouco trabalhos tenham sido publicados (Wadia et al., 1987], alguns pacientes podero beneficiar-se do tratamento cirrgico para a epilepsia.
No perodo de 1970 a junho de 1993 foram
atendidos na Disciplina de Neurocirurgia do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto 180 pacientes com cisticercose do SNC que
necessitaram tratamento cirrgico (Colli et al.,
1994a). Este tratamento foi indicado para para controle da HIC, para remoo de cistos que causaram
compresso local e excepcionalmente para diagnstico. Os 180 pacientes foram submetidos a um
total de 292 procedimentos cirrgicos incluindo 61
implantaes de reservatrio ventricular (RES), 144
derivaes ventrculo-atriais (DVA) ou ventrculoperitoneais (DVP), 14 derivaes trans-hipotalmicas com interposio de catter, e derivaes de
Torkildsen, 37 craniotomias da fossa posterior (CFP)
para exrese de cisto do quarto ventrculo ou das
cisternas, 8 craniotomias para exrese de cistos do
terceiro ventrculo e/ou dos ventrculos laterais (7
abordagens transcalosas e uma abordagem do
corno temporal), 5 craniectomias descompressivas
bilaterais, 12 craniotomias supratentoriais para
exrese de cistos gigantes parenquimatosos ou
cisternais, 3 craniotomias pterionais para exrese de
cistos da regio opto-quiasmtica e 8 laminectomias.

7.1. Cisticercose Cerebral

7.1.1. Formas que Provocam Compresso Local
no Encfalo
Neste grupo esto os pacientes que apresentam cisticercos, geralmente racemosos, de tamanho varivel, nas cisticernas basais ou no crtex

7
cerebral, que do sintomatologia de compresso
local, independentes de possveis manifestaes
clnicas de HIC resultante de hidrocefalia.
Os nervos cranianos mais freqentemente acometidos pelos cisticercos ou por aracnoidite so o
ptico e o quiasma, o oculomotor e o facial (Asenjo
& Rocca, 1946). Cistos localizados no ngulo pontocerebelar podem causar uma sndrome do ngulo
pontocerebelar ou apenas trigeminalgia e cistos
localizados na cisterna da lmina quadrigmina podem causar a sndrome de Parinaud (Canelas,
1962). Outras manifestaes clnicas so os sinais
decorrentes de compresso do crtex cerebral como
crises convulsivas e paresias (Canelas, 1962). A
compresso optoquiasmtica a mais frequente e
manifesta-se clinicamente por distrbios progressivos do campo visual (Asenjo & Rocca, 1946).
A remoo cirrgica direta de cisticercos da cisternas basais um procedimento nen sempre eficaz
pois excepcionalmente consegue-se a remoo de
todos os cistos. Geralmente, eles so mltiplos e
com freqncia apresentam-se parcial
mente degenerados e aderidos aos nervos cranianos, aos vasos e ao parnquima enceflico por
aracnoidite e a tentativa de lise completa da aracnoidite nesta regio pode ser desastrosa.
Ocasionalmente a remoo cirrgica de cistos
livres, e mesmo cistos em degenerao que esto
causando compresses localizadas bem definidas,
pode ser benfica para o paciente (Asenjo & Rocca,
1946; Colli et al., 1994a). Exemplos desta situao
so a estabilizao ou a melhora dos distrbios
visuais e da sndrome de Parinaud observada aps
a exrese de cistos respectivamente da cisterna
optoquiasmtica e da cisterna da lmina quadrigmina ou dos sinais de compresso tronco por
cistos no angulo pontocerebelar.

sivas (Canelas, 1962; Stpien & Chorbski, 1949;

Minguetti & Ferreira, 1983), embora em nossos pacientes operados ela seja menos freqente (6,7% Colli et al., 1994a). Geralmente estas leses tem
mais que 4 cm em seu maior dimetro mas, leses
menores com reao inflamatria ao redor, podem
apresentar tambm efeito de massa importante.
O exame do LCR geralmente contribui pouco
para o seu diagnstico pois a reao as reaes
imunolgicas para cisticercose so negativas na
maioria dos casos (Facure et al., 1984). O risco
inerente s punes liquricas em pacientes com
um processo expansivo intracraniano muitas vezes
contra-indica a realizao deste exame. Na TC do
crnio os cisticercos gigantes geralmente apresentam-se como leses com coeficiente de atenuao
semelhante ao do LCR, so uni ou multiloculados,
com pouca ou nenhuma captao de contraste ao
redor (Figura 7). Cistos multilo-culados ou a associao de cistos menores ou calcificaes mltiplas
em outras regies do encfalo, em pacientes
originrios de reas endmicas, do maior especificidade ao diagnstico tomogrfico de cisticercose
(Colli et al., 1994a; Facure et al., 1984; RodriguezCarbajal et al., 1977).
O tratamento com medicao especfica no
indicado nestes pacientes por porque os cisticercos
gigantes (geralmente racemosos), parecem no
sofrer a ao do praziquantel ou do albendazol e
porque com cistos com efeito de massa correm o
risco de ter descompensao da HIC devido reao inflamatria desencadeada pela degenerao
dos cistos provocada pelo tratamento especfico
(Spina-Frana, 1983), o que contraindica formalmente a teraputica.
O tratamento da forma tumoral da cisticercose

7.1.2. Formas que Evoluem com Hipertenso

Intracraniana
As formas de cisticercose em que os pacientes
evoluem com HIC so bastante freqentes , variando a sua incidncia entre 25 a 65,9% (Canelas,
1962; Takayanagui & Jardim, 1983; Santos et al.,
1988). Pela sua morbidade e mortalidade, estas
formas geralmente necessitam tratamento cirrgico.
As formas hipertensivas da cisticercose do SNC
foram classificadas em 3 grupos, de acordo com o
seu mecanismo fisiopatognico (Arseni & Samitca,
1957): I. hipertenso causada por cisticercos que
ocupam espao dentro do crnio (forma tumoral); II.
hipertenso por edema cerebral difuso (forma pseudotumoral) e III. hipertenso decorrente da obstruo da circulao liqurica (hidrocefalia).
7.1.2.1. Forma Tumoral
Corresponde a 22 a 67% das formas hiperten-

Figura 7 - Tomograpia computadorizada do crnio mostrando

uma leso temporal hipodensa, sugestiva de um cisto gigante.
Observar que leso exerce um efeito de massa importante.

8
do SNC portanto fundamentalmente cirrgico e
visa a exrese dos cistos por abordagem direta ou
pelo menos a sua resseco parcial ou o seu esvasiamento por abordagem direta ou estereotxica.
Geralmente a exrese cirrgica simples quando o
cisto est localizado dentro do parnquima ou nas
cisternas e ainda est em sua fase ativa, frouxamente aderido ao parnquima. Os cistos em degenerao podem tornar-se firmemente aderidos ao
tecido nervoso e aos vasos sanguneos pela reao
inflamatria e a resseco daqueles localizados nas
cisternas e prximo s reas eloquentes do encfalo, tem riscos de leses adicionais.
No observamos mortalidade entre os pacientes submetidos exerese de cistos gigantes e
geralmente estes pacientes apresentam boa evoluo, com regresso da HIC e melhora dos sinais
neurolgicos focais. Aqueles que apresentam cistos
cisternais geralmente desenvolvem hidrocefalia e
necessitam de derivaes liquricas (Colli et al.,
1994a).
7.1.2.2. Forma Pseudotumoral ou Edematosa
Ocorrem em 9,4 a 43,5% dos casos de HIC por
cisticercose (Colli et al., 1994a). Caracteriza-se pela
ocorrncia de manifestaes clnicas de HIC em
pacientes que no apresentam um processo expansivo intracraniano ou hidrocefalia. causada por
uma reao inflamatria difusa do parnquima enceflico, geralmente devida a uma infestao macia
por cisticercos (Arseni & Samitca, 1957; Crdenas
Y Crdenas, 1962; Stpien & Chorbski,
1949). A TC do crnio muitas vezes no evidencia
os cisticercos mas mostra o aumento de volume do
parnquima, a reduo do tamanho dos ventrculos
e das cisternas e edema cerebral, ou distrbios circulatrios decorrentes do processo inflamatrio,
evidenciados pela reteno irregular de contraste no
parnquima. A RNM pode mostrar cisticercos difusos no parnquima quando a TC normal. Esta
reao inflamatria difusa, referida como encefalite
cisticerctica Braga & Ferraz, 1981), mais
freqente em crianas (Braga & Ferraz, 1981;
Escobar, 1962; Stpien & Chorbski, 1949).
O seu tratamento clnico e visa a reduo da
HIC utilizando-se diurticos osmticos corticosterides e punes liquricas, com boa evoluo na
grande maioria dos casos (Arseni & Samitca, 1957;
Braga & Ferraz, 1981). A indicao de craniectomias
des-compressivas excepcional hoje em dia e s
deve ser feita em situaes graves como medida
herica para tentativa de controle da HIC refratria a
tratamento clnico. Quando o tratamento cirrgico
necessrio, a evoluo geralmente no satisfatria
mesmo em relao ao controle da HIC. A utilizao
de derivaes lombo-peritoneais, como em quadros
pseudotumorais por outras etiologias, no nos
parece uma boa soluo para o tratamento destes

pacientes, pois devido prpria fisiopatologia do

processo, a HIC causada principalmente por um
aumento de volume do parnquima enceflico e
menos por aumento do volume liqurico.
7.1.2.3. Formas com Hidrocefalia
A sua frequncia varia de 18 a 41% entre os
pacientes com HIC por cisticercose (Canelas, 1962;
Stpien & Chorbski, 1949). Em pacientes submetidos a tratamento cirrgico por HIC a hidrocefalia foi
destacadamente o mecanismo mais frequente de
hipertenso, contribuindo com 90,5% dos casos
(Colli et al., 1994a). A hidrocefalia pode ser causada
por obstruo mecnica dos ventrculos ou das cisternas basais pelos prprios cistos ou por reao
inflamatria (ependimite e/ou aracnoidite), ou pode
ser causada por dificuldades na absoro do LCR
devido aracnoidite parassagital, compromentendo
as vilosidades aracnideas (Lobato et al., 1981;
Loyo et al., 1980; Stpien & Chorbski, 1949; Salazar et al., 1983). A obstruo por cistos geralmente
ocorre nos locais de estreitamento do sistema ventricular (forame de Magendie e aqueduto cerebral). A
obstruo por reao inflamatria mais frequente
nos forames de saida do quarto ventrculo, na fossa
posterior e nas cisternas basais, mas pode ocorrer
em qualquer ponto da circulao liqurica, inclusive
nos locais de absoro do LCR.
Para o tratamento racional da hidrocefalia secundria neurocisticercose, essencial a identificao da sua patognese em cada caso. Baseado
na ventriculografia, na cisterno-TC, na ventriculo-TC
e/ou na RNM temos procurado identificar o local e o
tipo de obstruo (Colli et al., 1983; 1994). Pacientes
com obstruo por cistos livres, podem beneficiar-se
da remoo dos cistos (Apuzzo et al., 1984; Colli et
al., 1986; 1994a; Estaol et al., 1983; Lobato et al.,
1981; Madrazo, et al., 1983; Stern, 1981) e pacientes com obstruo por reao inflamatria, tem
como melhor tratamento a derivao ventrculoperitoneal (DVP) (Colli, 1981; Colli et al., 1986;
1994a; Lobato et al., 1981; Sotelo & Marin, 1987).
Os pacientes com suspeita de hidrocefalia por
cisticercose so submetidos cisterno-TC para
avaliao do espao subaracnideo e se possvel do
sistema ventricular. Caso o sistema ventricular no
esteja prveo, um reservatrio ventricular implantado para a realizao da ventriculo-TC e para a
execuo de punes para alvio da HIC. Com esta
medida, os pacientes com cisticercos ventriculares
podem ter seus cistos removidos sem a implantao
de uma derivao liqurica definitiva. RNM tem
substitudo os exames mais invasivos mas, devido
ao seu alto custo, a maioria dos nossos pacientes
ainda no tem acesso a ela.
A remoo de cistos ventriculares livres relativamente simples quando efetuada atravs da
abordagem adequada e com tcnica microcirrgica,

Figura 8 - Exposio cirrgica da fossa posterior. Observa-se um

cisticerco ativo protuindo por entre as amgdalas cerebelares,
atravs do forame de Magendie ("parto do cisticerco).

com morbidade e mortalidade mnimas (Colli et al.,

1986; 1994a). Este procedimento indicado por 2
motivos: 1. os cistos livres podem deslocar-se dentro
do sistema ventricular e causar HIC aguda por obstruo da circulao liqurica ou do sistema de
derivao (Sandoval et al., 1991) e 2. porque os
cistos livres intraventriculares tendem a aumentar de
tamanho e passam a comportar-se como um tumor
intraventricular, especialmente no quarto ventrculo.
A abordagem da fossa posterior com o objetivo
de remover cistos do quarto ventrculo ou das cisternas basais um procedimento clssico no tratamento dos pacientes com cisticercose cerebral. O
acesso ao quarto ventrculo efetuado por uma
craniectomia da fossa posterior e, atravs do forame
de Magendie, o cisto livre protui espontneamente
para a cisterna magna ou pode ser tracionado
(Figura 8). Quando o cisticerco est aderido
parede do ventrculo ou o forame de Magendie est
estenosado ou obstruido, este forame necessita ser
aberto ou alargado com seco da poro inferior
do verme cerebelar. Os cistos livres localizados no
ventrculo lateral e no terceiro ventrculo podem ser
operados por uma abordagem transca losa anterior.
Cistos aderidos s paredes dos ventrculos laterais so operados apenas quando ocasionam
septaes destas cavidades e/ou obstruo da
circulao liqurica.
A exrese de cistos livres dos ventrculos propicia bons resultados quanto ao alvio da HIC e
dos sinais decorrentes do efeito compressivo exercido pelo cisto, geralmente dispensando o uso de
derivaes liquricas definitivas (Colli et al., 1986;
1994a). Quando durante a cirurgia so observados
apenas reao inflamatria (ependimite e/ou aracnoidite), ou reao inflamatria e cistos em degenerao ventrculo verifica-se apenas melhora transitria da HIC por recidiva da reao inflamatria.
Todos estes pacientes necessitam de uma derivao ventrculo peritoneal (DVP), a maioria deles no

primeiro ms ps-operatrio (Colli et al., 1986;

1994a). Desde de 1987, nossos pacientes com estes achados cirrgicos na abordagem dos ventrculos tem sido imediatamente submetidos DVP.
A mortalidade dos pacientes submetidos
craniectomia da fossa posterior varia de 0 a 60%
(Apuzzo et al., 1984; Colli et al., 1986; 1994a; Loyo
et al., 1980; Madrazo et al., 1983; Stpien &
Chorbski, 1949). Os ndices mais baixos de morbidade e mortalidade so observados quando os pacientes tratados apresentam cistos livres ventriculares e o contrrio acontece quando os pacientes
apresentam obstruo por reao inflamatria ou
cistos associados reao inflamatria. Por este
motivo procuramos identificar os pacientes que
apresentam cistos livres ventriculares e s nestes
casos indicamos a resseco por abordagem direta.
Os ndices elevados de mortalidade e morbidade
observados entre os pacientes submetidos
craniectomia da fossa posterior no passado estavam
relacionados com as dificuldades no manuseio cirrgico dos pacientes com aracnoidite e com a meningite assptica causada pela ruptura de cistos durante a cirurgia. Atualmente estes problemas foram
minimizados com a melhor identificao dos pacientes com cistos livres, com o uso de tcnicas
microcirrgicas e com o controle satisfatrio da meningite assptica com corticosterides (Apuzzo et al.,
1984; Colli et al., 1983; Loyo et al., 1980; Lobato et
al., 1981). O uso rotineiro de corticosterides durante a cirurgia e no perodo ps-operatrio, tem
evitado manifestaes clnicas da reao inflamatria por ruptura de cistos (Colli et al, 1994a). A
mortalidade operatria dos nossos pacientes submetidos abordagem da fossa posterior foi 13,5% e
dos pacientes submetidos abordagem do terceiro
ventrculo e dos ventrculos laterais foi de 11,1%.
Todos os que faleceram apresentavam reao inflamatria (aracnoidite e/ou ependimite). Nos ltimos
anos no houve mortalidade na realizao deste
procedimento cirrgico, provavelmente em virtude
de seleo mais adequada dos pacientes operados.
A maioria dos nossos pacientes com obstruo
inflamatria da circulao do LCR tem sido submetida diretamente DVP porque a experincia prvia
(Loyo et al., 1980; Salazar et al., 1983; Sotelo &
Marin, 1987), mostrou que estes pacientes no se
beneficiam da abordagem direta da fossa posterior
para lise da reao inflamatria que se refaz em
poucas semanas. alm da possibilidade de complicaes do procedimento (Colli et al., 1986; 1994a).
As derivaes intracranianas geralmente propiciam
alvio apenas transitrio da HIC nos pacientes
com hidrocefalia por obstruo inflamatria cisticerctica (Colli et al., 1986; 1994a).
A DVP tem sido considerada o melhor tratamento para os pacientes com hidrocefalia devida
obstruo inflamatria por cisticercose, possibilitando o alvio da HIC em 50 a 90% dos casos (Colli

10
et al., 1994a). Em nossa experincia (Colli et al.,
1986; 1994a), a maioria dos pacientes submetidos
DVP apresentava-se sem HIC ao final do terceiro
ms ps-operatrio e todos os pacientes com mais
de 2 anos de evoluo estavam sem hipertenso ao
final deste perodo. Infeces da derivao foram
observadas em 4,8% dos procedimentos efetuados.
Mais da metade dos pacientes necessitaram revises das derivaes e a maioria delas ocorreu no
primeiro ano ps-operatrio. A predominncia neste
perodo provavelmente devida ao fato de que nele
os pacientes com cistos mltiplos tem a maior parte
dos seus cistos degenerados. Outra possibilidade
que, neste espao de tempo, estes pacientes atingem um equilbrio funcional na circulao do LCR
e no mais necessitam da derivao. A mortalidade
operatria em nossos casos foi 3,4% (Colli et al.,
1994a).
O isolamento do quarto ventrculo tem sido relatado em vrias doenas que acometem o SNC,
inclusive na cisticercose (Colli et al., 1993; Costa et
al., 1985; DeFeo et al., 1975), especialmente em
pacientes submetidos DVP. Observamos esta
complicao em 4 dos nossos pacientes e as particularidades desta entidade na cisticercose foram
discutidas em trabalho anterior (Colli et al., 1993),
destacando a fisiopatologia desta entidade, o diagnstico diferencial com intraventracular e o seu
tratamento.
Vrios autores (Estaol et al., 1983; Loyo et al.,
1980; Madrazo et al., 1981), preconizam a DVP
como primeiro tratamento para todos os pacientes
com hidrocefalia por cisticercose, com o objetivo de
aliviar a HIC. Segundo estes autores os cistos ventriculares devem ser removidos em um segundo
tempo. Atualmente preferimos identificar o mecanismo fisiopatolgico da hidrocefalia antes de
qualquer procedimento cirrgico para decidirmos
previamente se o paciente poder ou no beneficiarse da remoo de um cisto livre ou se uma DVP
ser o melhor tratamento. Nos casos em que h
necessidade de controle rpido da HIC implantamos
um reservatrio ventricular para alvio da mesma.
Esta estratgia tem sido adotada para permitir que
alguns pacientes no recebam uma DVP desnecessria.
Outros procedimentos como a derivao cistoperitoneal e abordagens estereotxicas com resseco ou drenagem dos cistos, com ou sem implantao de reservatrio e drenagens ou resseces de cistos por via endoscpica [57-59], tem sido
propostos como alternativa exrese de cistos gigantes parenquimatosos e ventriculares. O esvaziamento do cisto atravs de uma puno pode ser
um procedimento efetivo, pois teoricamente a ruptura do cisto desencadeia o seu processo de degenerao. A recorrncia do cisto aps puno e drenagem (Coudwell et al., 1991; Stern et al., 1981), deve
ser atribuida existncia de vrias vesculas de um

cisto racemoso no local puncionado. Por serem

mtodos menos invasivos eles podem vir a ser os
procedimentos de escolha para este tratamento,
especialmente a via endoscpica, que permite a
manipulao sob viso direta e a identificao de
vesculas mltiplas. Nos pacientes com cistos gigantes parenquimatosos preferimos a abordagem cirrgica direta pois ela relativamente segura quando
a ttica cirrgica utilizada adequada. Ela permite
uma perfeita avaliao da aderncia dos cistos em
relao s estruturas vizinhas bem como a
resseco ou o esvazimento das vrias vesculas de
um cisticerco racemoso, alm do fato de que os
resultados deste tratamento tm sido bons em nossos casos. Optamos tambm pela abordagem direta
dos cistos livres ventriculares porque durante o ato
cirrgico podemos identificar a presena de
ependimite ou aracnoidite associadas e quando
estas reaes so intensas indicamos a DVP em
seguida remoo dos cistos.
Na nossa opinio no h a vantagem na
resseco do granuloma que se forma ao redor do
cisto, conforme proposto por Couldwell e cols.
(1991), a no ser que o paciente se enquadre em
um programa de tratamento cirrgico de epilepsia.
Tambm no indicamos procedimentos que visam
drenar o cisto para o espao subaracnoideo porque
o lquido do cisto desencadeia uma reao imunoalrgica intensa, apesar do uso de corticosterides.

7.2. Cisticercose Raqudea

A forma raqudea da cisticercose do SNC
pouco frequente em relao enceflica variando
de 1,6 a 20% (Takayanagui & Jardim, 1983; Canelas
et al., 1963; Trelles et al., 1970; Hernandez-Absalon,
1965, Siqueira et al., 1987). Entre os 180 pacientes
portadores de cisticercose do SNC que foram tratados cirurgicamente, 2 apresentaram a forma raqudea isolada e 8 apresentaram-na associada
forma enceflica (1,8% dos casos) [Colli et al.,
1994b].
O cisticerco pode chegar ao canal raquideo
atravs da circulao sanginea arterial ou atravs
do LCR, proveniente do espao subaracnoideo (Canelas et al., 1963; Trelles et al., 1970; HernandezAbsalon, 1965, Siqueira et al., 1987; Colli et al.,
1994b; Queiroz et al., 1975). A passagem dos ventrculos para o canal ependimrio [via ventrculoependimria (Canelas et al., 1963; Trelles et al.,
1970; Hernandez-Absalon, 1965, Siqueira et al.,
1987; Queiroz et al., 1975), e atravs do fluxo
sangineo retrgrado pelo plexo venoso vertebral
interno e pelas veias intervertebrais, so outras vias
postuladas. A via sanginea a mais frequente na
infestao intramedular (Canelas et al., 1963; Trelles et al., 1970; Hernandez-Absalon, 1965, Siqueira
et al., 1987; Colli et al., 1994b; Queiroz et al., 1975),

11
e a subaracnoidea a responsvel pela maioria das
infestaes extramedulares.
As leses nervosas no canal raqudeo podem
acontecer por compresso direta pelo prprio cisticerco, por reao inflamatria local ou distncia
(aracnoidite por degenerao do cisticercos) e por
degenerao da medula devido paquimeningite ou
insuficincia circulatria (Queiroz et al., 1975).
As alteraes clnicas mais comuns so sinais
de compresso medular, radicular e da cauda
equina como paresias flcida ou espstica, dficits
sensitivos, distrbios esfincterianos, dor irradiada e
sinais de liberao piramidal. Alm disso, com
freqncia observam-se sinais de comprometimento
enceflico (Canelas, 1962; Colli et al., 1994b).
O diagnstico laboratorial da cisticercose
raqudea pode ser feito atravs do exame do LCR,
como na cisticercose enceflica. O exame do LCR
pode tambm indicar bloqueio inespecfico da circulao liqurica no canal raqudeo.
A TC da coluna pouco til no diagnstico da
cisticercose raqudea mas a mielo-tomografia (mieloTC) fornece informaes importantes (Colli et al.,
1994b). A aracnoidite cisticerctica seme-lhante
de outros processos inflamatrios e mielo-TC so
observadas irregularidades ao longo do canal e s
vezes bloqueio completo do mesmo. Os cistos intramedulares so evidenciados por sinais que indicam a presena de um processo expansivo intramedular inespecfico. Os cistos livres no espao
subaracnideo so evidenciados mielo-TC atravs
de imagens de subtrao arredondadas ou alongadas, com contornos ntidos e regulares (Figura 9).
Imagens de cistos e de bloqueio do canal podem ser
observadas simultneamente. A RNM permite a
identificao de cistos no canal raqudeo, intra ou
extramedulares.
O diagnstico presuntivo da cisticercose raqudea s
pode ser feito com base na presena de cisticercose
enceflica, atravs da positividade de reaes de i-

Figura 9 - Mielotomografia mostrando falhas de enchimento hipodensas e regulares no canal raqudeo, sugerindo cisticercos
(suspeita confirmada durante a cirurgia).

munodiagnstico especficas no LCR ou atravs da

mielo-tomografia ou da RNM quando so encontradas imagens sugestivas de cisticercos em pacientes de reas endmicas.
A eficcia do tratamento da cisticercose raqudea com praziquantel e albendazol ainda no est
estabelecida. semelhana dos cistos enceflicos,
os cistos localizados no espao subaracnideo do
canal raqudeo (geralmente racemosos), no devem
responder bem medicao.
O tratamento de pacientes com compresso
medular ou radicular por cistos livres no canal
raqudeo cirrgico e consiste na exrese dos cistos atravs de laminectomia. Os cistos livres geralmente no se acompanham de reao inflamatria
adjacente importante e so de fcil remoo. A lavagem e aspirao do canal com soro fisiolgico
pode remover outros cistos localizados acima ou
abaixo do local da laminectomia. A evoluo clnica
dos pacientes logo aps a exrese de cistos livres
do canal raqudeo boa, com melhora dos sinais
sensitivos subjetivos e da motricidade. Entretanto, a
longo prazo, estes pacientes tendem a desenvolver
aracnoidite com recidiva ou com o aparecimento de
novas manifestaes clnicas (66,7% dos casos,
Colli et al., 1994b). Os cistos em degenerao, geralmente esto aderidos medula e s razes e a sua
resseco completa pode ser difcil mesmo e resultar em dficits neurolgicos importantes. Nestes
casos, geralmente a conduta mais prudente a
remoo parcial dos cistos para o alvio de efeitos
compressivos.
Nos pacientes com cistos intramedulares o
tratamento cirrgico deve ser indicado para a
descompresso da medula ou para estabelecer o
diagnstico. Em geral a resseco simples pois os
cistos esto frouxamente aderidos ao parnquima
(Siqueira et al., 1987). Porm, cistos em degenerao podem apresentar aderncias ao tecido nervoso
e a vasos, o que pode dificultar a resseco.
Nos pacientes com compresso por aracnoidite o tratamento clnico com corticosterides no
efetivo (Colli et al., 1994b). A lise microcirrgica da
reao inflamatria geralmente muito difcil,
traumtica, e, geralmente no propicia melhora
clnica satisfatria. A possibilidade de piora neurolgica aps o procedimento cirrgico realizado
sobre uma medula que geralmente apresenta deficincia circulatria associada, deve sempre ser considerada nestes casos. Por isso o tratamento cirrgico nos pacientes com compresses medulares por
aracnoidite deve ser indicado apenas quando a
leso restringe-se a uma pequena rea ou quando
h dvida quanto ao diagnstico. A evoluo clnica
dos pacientes operados no pareceu estar relacionada presena de bloqueio mielogrfico e sim
presena de aracnoidite intensa observada durante
a cirurgia e demonstrada atravs de falhas de enchimento irregulares na mielografia (Colli et al., 1994b).

12
sas (cisternais, ventriculares e raqudeas), geralmente apresentam pior evoluo, apesar do tratamento clnico ou cirrgico, exceto nos casos de cistos livres intraventriculares. As figuras 11 e 10 apresentam os fluxogramas do atendimento dos pacientes com cisticercose do SNC.

7.3. Concluso
De uma maneira geral, as formas intraparenquimatosas da cisticercose do SNC apresentam
melhor evoluo (cistos de tamanho habitual com
medicao parasiticida e cistos gigantes com o
tratamento cirrgico). As formas extraparenquimato-

Cistos Cisternais

Cistos Ativos no
Parnquima

Assintomticos Pequenos Com

Sinais Focais

Gigantes

Cistos Raqudeos

Habituais

Intramedulares Subaracnideos

Livre
Seguimento
Tomogrfico

Tratamento
Especfico

Degenerados/
Aracnoidite

Corticoterapia
Aumento
de Volume

Exrese

Figura 10 - Fluxograma para atendimento de pacientes com cisticercose cisternal, parenquimatosa e medular.

Hidrocefalia
(TC / Ventriculografia-TC / Cisterno-TC / RNM

Obstruo Inflamatria
Obstruo Ventricular
dos Ventrculos
por Cisto Livre
ou
Hidrocefalia Comunicante

Obstruo Inflamatria
do Quarto Ventrculo +
Cisto Intraventricular

Exrese do Cisto

Recidiva
da HIC
DVP

Cura da
HIC
Exrese do Cisto
+ DVP

Figura 11 - Fluxograma para atendimento de pacientes com hidrocefalia por cisticercose cerebral.
Abreviaturas: DVP - derivao ventrculo-peritoneal, HIC - hipertenso intracraniana,
RNM - ressonncia nuclear magntica, TC - tomografia computadorizada

8. ESTRATGIAS DE PREVENO DO
COMPLEXO TENASE/CISTICERCOSE
A OPAS e a OMS propuseram duas estratgias
para o controle do complexo tenase/ cisticercose
(OPAS, 1994): 1. Programas de interveno a longo

Prazo - esta estratgia engloba um conjunto de

medidas consideradas ideais na preveno da
tenase/csticercose, incluindo adequada legislao,
aprimoramento das condies de saneamento ambiental, educao sanitria da populao, modernizao da suinocultura e eficcia na inspeo da

13
carne e 2. Interveno a curto prazo - tratamento de
tenase em massa da populao.
0 programa de preveno adotado em Ribeiro
Preto corresponde ao de interveno a longo prazo;
entre as vrias medidas (Takayanagui, 1996; Takayanagui et al., 1996), podemos destacar:
1. Notificao compulsria - o municpio de
Ribeiro Preto implantou, em carter pioneiro no
Brasil, a notificao compulsria da cisticercose, em
21 de outubro de 1992.
0 coeficiente de prevalncia da cisticercose,
baseado na notificao compulsria, foi de 67
casos/100.000 habitantes no perodo de 1992 a
1997 (Chimelli et al., 1998). A doena no est sob
controle pois 21% dos casos notificados apresentam
a forma ativa. 0 mapeamento da residncia dos
pacientes evidenciou o predomnio (77,1%) das
zonas norte e oeste do municpio (Takayanagui et
al., 1996).
2. Busca ativa de portadores de tenase - a notificao compulsria tem contribudo para a busca
ativa de portadores de tenase. 0 Servio de Vigilncia Epidemiolgica vem realizando visitas domiciliares dos casos notificados para execuo de
exame coproparasitolgico dos familiares e tratamento gratuito de tenase e de outras enteroparasitoses.
3. Fiscalizao de verduras - implantamos, em
conjunto com o Servio de Vigiinca Sanitria da
Secretaria Municipal da Sade e o Instituto Adolfo
Lutz de Ribeiro Preto, a fiscalizao de todas as
hortas produtoras de alface no municpio de Ribeiro
Preto com a introduo do Certificado de Vistoria
Sanitria de Verduras. Embora sem o carter obrigatrio como o da carne, este certificado foi elaborado com o intuito de estimular o aprimoramento das
condies higinico-sanitrias das hortas. Esta iniciativa, pioneira no Brasil, demonstrou ser um instrumento valioso para melhor aceitao da fiscalizao por parte dos produtores de verduras.
Em julho de 1997, implantamos tambm a fiscalizao de verduras nos pontos de venda ao consumidor (supermercados, feiras-livres, CEASA, quitandas e ambulantes).
4. Fiscalizao dos manipuladores de alimentos
- os manipuladores de alimentos, como cozinheiros
e garons, representam importante meio de transmisso de vrias doenas infecciosas e parasitrias.
A legislao (Cdigo Sanitrio Estadual - Decreto n
12.342178, artigo 419) exige que estes trabalhadores apresentem a caderneta de sade fornecida
pela repartio sanitria, mas faculta ao mdico
expedidor a solicitao do exame coproparasitolgico.
Em Ribeiro Preto, a Secretaria Municipal da
Sade tornou obrigatria, desde maro de 1998, a
negatividade do exame parasitolgico na emisso e

na renovao anual da carteira de sade dos manipuladores de alimentos.

5- Fiscalizao da carne de porco - segundo o
Servio de Inspeo Sanitria do Ministrio da Agricultura, apenas 40% das 247 toneladas de carne
consumidas diariamente em Ribeiro Preto, passam
por algum tipo de controle sanitrio. 0 Servio de
Vigilncia Sanitria da Secretaria Municipal da
Sade vem realizando uma rigorosa fiscalizao de
abatedouros, aougues e restaurantes, com um
volume crescente de apreenses de carne no inspecionada.
Os programas de preveno da tenase/ cisticercose so ainda incipientes na Amrica Latina e a
proposio de medidas, quando existente, tem sido
pautada pela pusilanimidade (Takayanagui, 1998c).
tarefa da comunidade cientfica a participao
ativa junto s autoridades governamentais, rgos
pblicos e comunitrios na implantao de medidas
mais corajosas e resolutas para a tentativa de erradicao da tenase/ cisticercose. No Brasil, na
ausncia de um programa nacional, os projetos de
preveno tm emergido a partir de poucas iniciativas regionais, tendo como lema o slogan da Organizao Mundial da Sade: "Think globally, act locally".

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