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Lombalgias

Autores
Ari Stiel Radu Halpern1
Publicao: Jun-2007
1 - Qual a definio de lombalgia?
Lombalgia pode ser definida como a dor localizada no espao entre a ltima costela e a prega
gltea. Freqentemente a dor lombar se irradia para a regio das ndegas e face posterior das
coxas. Quando a dor segue um trajeto radicular caracterstico, acometendo o membro inferior
at abaixo dos joelhos, chamada de lombociatalgia. Popularmente, chama-se de citica
qualquer dor lombar com irradiao para a perna. prefervel, no entanto, guardar o termo
lombociatalgia para os casos de irradiao da dor que respeita um trajeto caracterstico do
acometimento de uma raiz nervosa lombar.
2 - Qual a importncia das lombalgias na prtica diria do clnico geral?
A lombalgia, como sintoma, extremamente freqente na prtica diria. Apenas o resfriado
comum mais freqente do que a lombalgia. Trata-se de uma das principais causas de procura
aos servios mdicos e, praticamente, qualquer especialidade mdica atende freqentemente
casos de lombalgia.
3 - Qual a freqncia da lombalgia?
Acredita-se que cerca de 80% da populao tero pelo menos uma crise de lombalgia durante
a vida. O pico de incidncia das lombalgias ocorre entre a quarta e sexta dcada de vida,
afetando, portanto, uma populao economicamente ativa. Desta forma, a lombalgia
representa um enorme problema de sade pblica. Dados dos EUA mostram um custo direto
superior aos 20 bilhes de dlares por ano com as lombalgias, particularmente com os casos
crnicos e incapacitantes.
4 - Como a evoluo natural das lombalgias?
Cerca de 90% das lombalgias tm uma evoluo aguda e auto-limitada. O grande problema
est nos casos de evoluo crnica ou recidivante, que podem levar a incapacidade funcional.
Na verdade, a dor lombar a principal causa de incapacidade laboral no mundo industrializado.
Acredita-se que cerca de 1% dos portadores de lombalgia evoluir com incapacidade definitiva
enquanto cerca de 2% tero incapacidade temporria para exercer suas atividades
profissionais. Fala-se hoje numa verdadeira epidemia de incapacidade relacionada a lombalgia
no mundo ocidental.
5 - O que causa as lombalgias?
A grande maioria dos casos de lombalgia tem causa mecnica, relacionada com leses agudas
s estruturas da coluna, incluindo msculos, ligamentos, osso e discos intervertebrais. No
entanto, 10% dos casos tm uma causa inflamatria que no deve passar desapercebida. Na
verdade, como ser exposto a seguir, o diagnstico diferencial das lombalgias bastante
extenso. Lombalgia e lombociatalgia so sintomas decorrentes de inmeras situaes clnicas
distintas. Os pacientes que nos procuram no vm com diagnsticos estabelecidos como
espondilite anquilosante, hrnia de disco ou estenose de canal lombar. Em geral eles chegam
com um conjunto de sintomas e sinais que tm em comum a dor lombar, cabendo ao mdico
estabelecer o diagnstico a partir da anamnese, exame fsico e propedutica armada. Estamos
aqui falando da lombalgia como um sintoma de uma entidade nosolgica conhecida, de origem
degenerativa, infecciosa, neoplsica e outras. Porm, a lombalgia pode tambm ser uma
doena propriamente dita. O termo mais adequado para esta situao o de lombalgia
mecnica comum. Na verdade, a lombalgia mecnica comum a forma mais freqente de
lombalgia.
1
Presidente da Sociedade de Reumatologia;
Doutor em Reumatologia pela Universidade de So Paulo - USP.

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6 - Qual o diagnstico diferencial das lombalgias?


Em primeiro lugar existem diferentes situaes clnicas que podem causar dor na regio lombar
sem que haja qualquer envolvimento direto das estruturas da coluna. a chamada lombalgia
de origem visceral (tabela 1). Outras situaes clnicas, no relacionadas com a coluna podem
simular uma lombociatalgia (tabela 2)

Aneurisma artico
Endometriose
Gravidez tubria
Calculose renal

Tabela 1. Dor lombar de origem visceral


Prostatite
Pancreatite
lcera pptica
Cncer de clon

Tabela 2. Doenas que simulam radiculalgia do membro inferior


Alteraes steo-articulares
Doenas neurolgicas
Quadril: artrose, osteonecrose, artrite,
Neuropatias perifricas
periartrite
Leses tronculares
Sacroilete
Dor talmica
Gonartrose
Dor de origem cordonal posterior
Fraturas de fadiga da bacia
Doenas viscerais
Tumores
Doenas geniturinrias
Ostetes
Hrnia inguinal
Doenas vasculares
Tumores de retroperitnio
Insuficincia arterial perifrica
Tumores plvicos
Flebite
Aneurisma da aorta

Alm disso, vrias situaes clnicas podem levar ao envolvimento das estruturas vertebrais e
paravertebrais causando dor lombar (tabela 3) ou lombociatalgia (tabela 4) quando existir
envolvimento da raiz nervosa.

Tabela 3. Diagnstico diferencial das lombalgias


Tumores malignos
Infeco
Metstases
Espondilite piognica
Mieloma
Discite piognica
Tumores primitivos
Abscesso epidural
Tumores benignos
Tuberculose
Epidurite neoplsica
Brucelose
Lombalgia inflamatria
Doenas metablicas
Espondiloartropatias
Fratura vertebral osteoportica
Polimialgia reumtica
Osteomalcia
Tumores de retroperitnio
Tumores plvicos
Tabela 4. Diagnstico diferencial das radiculoalgias do membro inferior
Conflito disco-radicular
Leses intra-raquideanas
Hrnia discal
Tumores
Estenose do canal medular
Abscesso epidural
Leses vertebrais
Aracnoidite
Tumores benignos
Hematoma
Tumores malignos
Meningorradiculites: herpes zoster,
radiculite herptica, HIV, doena de
Espondilodiscite
Lyme
Fraturas

Malformaes do saco dural


Espondilolistese

7 - Qual a principal causa de erro diagnstico em pacientes com lombalgia?


A sobrevalorizao dos exames de imagem a principal fonte de erros diagnsticos em
pacientes com lombalgias. Estes exames tm um papel importante no diagnstico de infeces
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e neoplasias, no entanto, vrios aspectos da coluna degenerativa so inespecficos e no


devem ser valorizadas fora de um contexto clnico adequado. Alteraes degenerativas
vertebrais como discopatia, artrose facetria, osteofitose e mesmo protruses e hrnias discais
so achados freqentes em exames de pacientes assintomticos. A exemplo de outras
situaes da prtica clnica, o diagnstico correto das lombalgias depende, portanto de dados
da anamnese e exame fsico, eventualmente associados s informaes obtidas com exames
laboratoriais e de imagem.
Assim, diagnosticar uma lombalgia a partir de achados de imagem isolados a principal causa
de erro diagnstico.
8 - Quais so os aspectos da anamnese importantes na investigao das lombalgias?
A anamnese , sem dvida, o momento mais importante da investigao diagnstica de
sndromes lombares. A falta de uma anamnese bem dirigida pode, em primeiro lugar, levar o
clnico a valorizar excessivamente alteraes inespecficas de exame fsico ou da investigao
radiolgica. Em segundo lugar, na falta de uma boa histria clnica, fatores de ordem
psicolgica, social e trabalhista podem no ser devidamente valorizados. Finalmente, uma
anamnese cuidadosa necessria para avaliar corretamente a participao de fatores de
ergonomia no trabalho, alteraes mecnico-posturais, presena de doenas articulares
perifricas e patologias sistmicas subjacentes.
Neste sentido, toda anamnese de pacientes com sndromes lombares deve conter algumas
informaes bsicas, tais como:
1. Tempo de evoluo da doena
a. Dor aguda: menos de quatro semanas
b. Dor subaguda: 4 a 12 semanas
c. Dor crnica: mais de 12 semanas
d. Dor aguda recidivante
2. Ritmo da dor
a. Ritmo mecnico
b. Ritmo inflamatrio
3. Presena de sinais de alerta (red flags)
a. Febre
b. Perda de peso
c. Dor noturna
d. Rigidez matinal
e. Trauma agudo
f. M resposta teraputica
4. Situao trabalhista
a. Continua trabalhando ou no
b. Acidente de trabalho ou litgio
c. Aposentadoria?
5. Irradiao da dor
a. Localizada ou difusa
b. Irradiada para membros
i.
At os joelhos
ii.
Abaixo dos joelhos
iii.
Com trajeto radicular especfico (citar qual raiz)
iv.
Com trajeto radicular L5
v.
Com trajeto misto
vi.
Sem trajeto radicular
6. Fatores de melhora ou piora
a. Posio: flexo ou extenso
b. Marcha: presena de claudicao
7. Incio da dor
a. Relao com o esforo
b. Relao com trauma
c. Incio sbito ou progressivo
8. Caractersticas da dor
9. Patologias associadas
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10. Medicao em uso


11. Antecedentes pessoais e familiares
Alm de dados de histria clnica, importante poder avaliar a intensidade da dor, a perda de
funo a invalidez e a repercusso geral na qualidade de vida resultante da doena.
9 - Qual a importncia da distino entre lombalgia inflamatria e lombalgia mecnica?
A dor que piora ao repouso e melhora com o movimento sugere patologia inflamatria como as
espondiloartropatias. A dor que piora aos movimentos e melhora, pelo menos parcialmente, ao
repouso, sugere patologia mecnico-degenerativa. A dor fixa, de intensidade crescente, sem
fatores de melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral.
10 - O que significa a presena dos sinais de alerta?
Os sinais de alerta (red flags) sugerem a possibilidade de doenas mais graves,
particularmente infecciosas, tumorais ou inflamatrias. Na ausncia de sinais de alerta, as
lombalgias agudas so tratadas sem a necessidade de qualquer exame laboratorial ou de
imagem. Contrariamente, na presena de sinais de alerta, uma investigao armada
realizada imediatamente.
11 - Por que devemos avaliar cuidadosamente a irradiao da dor?
Por um lado, a dor irradiada at o joelho pode estar relacionada com estruturas prprias da
coluna (articulaes posteriores, msculos e ligamentos). Por outro lado, a dor irradiada abaixo
do joelho geralmente radicular. Neste sentido o trajeto da dor permite supor a raiz nervosa
acometida auxiliando no diagnstico correto. importante lembrar que as alteraes de
imagem so pouco especficas e, portanto, devem ser comparadas com os dados da
anamnese e exame fsico.
12 - Quais caractersticas da dor auxiliam no diagnstico?
Patologias do segmento anterior da coluna (disco e corpo vertebral) pioram com a flexo. Dor
que piora com a extenso lombar sugere estenose do canal ou patologia envolvendo
articulaes facetarias e arco posterior. Da mesma forma, incio sbito e intenso da dor sugere
uma hrnia discal, enquanto que sintomatologia insidiosa sugere patologia degenerativa.
Enquanto a dor radicular lancinante e acompanhada de parestesias, a de origem psicognica
costuma ser descrita em termos de sofrimento ou punio e no segue um trajeto
dermatomrico especfico. Finalmente, a dor da lombalgia mecnica comum costuma ser
descrita como uma dor surda, profunda e mal delimitada.
13 - Quais so os passos relevantes do exame fsico de pacientes com lombalgia?
O exame fsico deve sempre incluir um exame geral procurando alteraes nos diversos rgos
e sistemas como pele, sistema respiratrio, cardiovascular e outros. A seguir, o exame da
coluna deve ser realizado de uma forma organizada para diminuir o tempo e o desconforto. O
paciente deve sempre estar desnudo para que o mdico possa observar a presena de leses
cutneas, deformidades, contraturas musculares etc. O exame inclui inspeo, palpao,
mobilizao e marcha, exame neurolgico e exame steo-articular.
A inspeo permite identificar desvios e assimetrias, exame da pele, presena de sinais
inflamatrios como edema e eritema, o trofismo muscular e obesidade. A mobilizao da
coluna lombar permite detectar a presena de dor e limitaes. O exame da marcha permite
observar atitudes viciosas bem como alteraes das demais estruturas do membro inferior. A
palpao permite verificar a presena de dor localizada ou difusa sobre os planos musculares,
apfises espinhosas e espaos discais.
O exame steo-articular parte essencial da propedutica, permitindo diferenciar problemas
oriundos da coluna lombar daqueles provenientes de outras estruturas articulares. O exame
neurolgico absolutamente mandatrio em pacientes com dor lombar. Deve-se avaliar a
presena de alteraes motoras, da sensibilidade e dos reflexos. Com este exame pode-se
estabelecer uma topografia radicular tpica.
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14 - Quais exames devem ser utilizados no diagnstico das lombalgias?


A maioria dos pacientes portadores de lombalgia no necessita inicialmente de qualquer
investigao radiolgica ou laboratorial. A indicao limitada queles com histria de trauma
importante, pacientes com suspeita de doena sistmica ou com dor persistente ou
progressiva. Neste sentido, exames de imagem so freqentemente utilizados, cada qual com
suas vantagens e desvantagens, conforme exposto na tabela 5. A escolha do melhor exame ou
srie de exames particular para cada caso e deve ser analisada em funo da necessidade
clnica, disponibilidade e custo. Alm dos exames de imagem descritos na tabela 5, a
cintilografia ssea pode ser til particularmente na deteco de neoplasias sseas. Este exame
permite estudar todo o esqueleto ao mesmo tempo, porm carece de especificidade.
Tabela 5. Mtodos de imagem no diagnstico das lombalgias
Vantagens
Desvantagens
Comentrios
Baixo custo
Poucas
Estudo inicial
No invasivo
informaes
Inespecfico
Mielografia
Ampla viso
Invasivo
Indicado na escoliose
Estudo dinmico
No detecta
severa e quando h
doena foraminal
contra-indicao para
Reaes adversas
TC/RM
Tomografia
Detalhes sseos
M definio de
Complementa a RM na
computadorizada
Dimenso do canal compresso de raiz avaliao de detalhes
Configurao do
Pequeno campo de sseos
canal
viso
Patologia foraminal Paciente em
decbito
Paciente
claustrofbico
Inespecfico
Mielo-TC
Visualizao 3D
Invasiva
Desnecessria na
Boa visualizao
maioria dos casos
de compresso de
raiz
Acurcia
Alto custo
Ressonncia
Boa visualizao
Paciente
magntica
de compresso de
claustrofbico
raiz
Pouco detalhe
Doenas intra e
sseo
extra-durais.
Inespecfico
Amplo campo de
viso
Ausncia de
radiao
Detalhes de
tecidos moles
Exame
Radiografia

Estudos eletroneuromiogrficos podem auxiliar na documentao objetiva de pacientes com


exame fsico e histria duvidosa de radiculalgia ou para documentar a presena de miopatias e
neuropatias perifricas.
Finalmente, a investigao de doenas orgnicas subjacentes deve ser realizada em todos os
casos em que houver suspeita. Pacientes acima dos 50 anos de idade devem ser investigados
para a presena de uma sndrome inflamatria por meio de provas de atividade inflamatria e
contagem hematolgica.
15 - Por que no solicitar exames de imagem em pacientes com lombalgia aguda?
Como exposto anteriormente, muitas alteraes de imagem ocorrem tanto nos portadores de
lombalgia quanto nos assintomticos, o que pode levar a um diagnstico equivocado. Alm
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disso, achados radiolgicos inesperados so extremamente raros na populao abaixo dos 60


anos de idade.
16 - Como tratar casos de lombalgia mecnica comum aguda?
A lombalgia aguda um evento extremamente freqente que geralmente evolui muito bem
espontaneamente. Aqueles pacientes que permanecem ativos apesar da dor tm menor
chance de evoluir com doena crnica. Alis, o exerccio fsico (fortalecimento muscular e
condicionamento aerbio) ajuda a prevenir cronificao. Desta forma o tratamento das
lombalgias agudas no deve incluir repouso superior a 2-3 dias. O uso de analgsicos e
antiinflamatrios facilita a manuteno da atividade fsica, enquanto que a educao do
paciente auxilia na compreenso do problema e adeso ao tratamento.
17 - Como abordar casos de lombalgia mecnica comum recorrente?
O objetivo da avaliao identificar dados que discriminem casos benignos daqueles que
necessitam estudos diagnsticos. De uma maneira geral, o repouso excessivo deve ser contraindicado, porm o mdico deve permanecer atento para o surgimento de dficit neurolgico.
18 - Por que a lombalgia mecnica comum pode se tornar crnica?
Alguns casos de lombalgia mecnica comum evoluem de forma crnica e incapacitante,
representando um verdadeiro desafio clnico. A fisiopatologia da lombalgia crnica no est
totalmente esclarecida. Em geral, no possvel identificar com preciso a estrutura anatmica
responsvel pela dor nestes pacientes. O papel relativo dos discos, ligamentos, articulaes
facetrias, msculos e razes nervosas na gnese da dor permanece obscuro, no existindo
uma boa correlao entre a presena de sintomas e alteraes degenerativas radiolgicas. Em
todo caso sabe-se que os fatores de risco para lombalgia crnica diferem dos fatores de risco
tradicionais para lombalgia aguda. O papel de aspectos psicolgicos e sociais nos casos de dor
crnica tem sido muito enfatizado nas ltimas duas dcadas em associao aos aspectos
biomecnicos tradicionais.
19 - Como tratar pacientes com lombalgia mecnica comum crnica?
A evoluo crnica e a falta de um diagnstico anatmico costumam gerar muita ansiedade
tanto nos pacientes quanto nos mdicos. Cabe ao clnico aliviar a ansiedade do paciente
transmitindo conceitos sobre a fisiopatologia da dor lombar e estimulando as atividades dirias
como forma de prevenir deficincias. O principal objetivo do tratamento deve ser evitar a
incapacidade definitiva. Casos difceis devem ser avaliados por especialistas em doenas da
coluna. A maioria dos casos tratada de maneira conservadora com uma associao de
tratamento analgsico, cinesioterapia e educao do paciente (tabela 6). Como sempre,
especial ateno deve ser direcionada existncia de sinais de alerta ou envolvimento
neurolgico.

Tabela 6. Objetivos do tratamento da lombalgia crnica


Alvio da intensidade da dor
Reduo do espasmo muscular associado
Reduo da inflamao local
Correo da fraqueza muscular
Restabelecimento da mobilidade e funo
Condicionamento fsico e capacidade de marcha
Volta ao ambiente de trabalho
Atuao do tratamento nos aspectos psicolgicos e sociais
Correes cirrgicas (raramente)

20 - O que so hrnias discais e qual a sua freqncia na populao?


A hrnia discal pode ser definida como um processo contnuo de degenerao discal que leva
migrao do ncleo pulposo alm dos limites fisiolgicos do nulo fibroso. Trata-se de uma
situao relativamente freqente, acometendo cerca de 0,5% a 1,0% da populao,
principalmente entre os 20-60 anos de idade, com discreta predominncia do sexo masculino.
Neste sentido, uma hrnia de disco a causa da dor em cerca de 1% das lombalgias.
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21 - Qual a fisiopatologia da dor radicular nas hrnias discais?


O sofrimento da raiz nervosa no apenas uma conseqncia da compresso pelo material
nuclear. Sabe-se que o edema e a congesto da raiz tambm tem um papel preponderante no
desenvolvimento dos sintomas. Na verdade, a etiopatogenia da dor citica complexa. A
existncia de um conflito disco-radicular um fator necessrio, porm no suficiente para o
desenvolvimento da dor. A hrnia discal pode ser confirmada em exames de ressonncia
magntica ou tomografia computadorizada em at 30% de assintomticos. Da mesma forma,
aps a cura medicamentosa da dor citica, a imagem de hrnia em conflito com a raiz
permanece inalterada por vrias semanas ou meses. Tem ficado cada vez mais claro o papel
da inflamao local como fator algognico.
22 - Qual o quadro clnico da hrnia de disco lombar?
A hrnia discal lombar provoca uma dor aguda, geralmente relacionada com um fator
desencadeante mecnico. A lombalgia piora com a flexo do tronco e com manobra de
valsalva. Muitas vezes existe uma histria pregressa de crises de lombalgia ou mesmo
lombociatalgia recidivante. A dor lombar costuma ser intensa e associada com uma dor no
membro inferior, quase sempre unilateral e com trajeto caracterstico, dependendo da raiz
comprometida (tabela 7).

Raiz
nervosa
Raiz L4

Raiz L5

Raiz S1

Tabela 7. Topografia das radiculalgias do membro inferior


Sintomas e sinais
Trajeto da dor: ndega face antero-externa da coxa borda anterior da
perna
Dficit motor: dorsiflexo do p
Reflexo comprometido: patelar
Trajeto da dor: face pstero-externa da coxa face externa da perna
tornozelo (em bracelete) regio dorsal do p hlux
Dficit motor: extenso do hlux
Reflexo comprometido: nenhum
Trajeto da dor: ndega face posterior da coxa e perna calcanhar e
borda externa do p quinto artelho
Dficit motor: flexo plantar do p
Reflexo comprometido: aquileu

Alm da dor, freqentemente os pacientes se queixam de diferentes graus de parestesias na


regio acometida. Em alguns casos alteraes especficas de motricidade, sensibilidade e/ou
reflexos podem estar presentes, porm um dficit motor maior raro. Mesmo assim alguns
casos podem evoluir com p cado ou mesmo com uma sndrome da cauda eqina, que
representaria uma urgncia cirrgica. Neste sentido alm de um exame neurolgico habitual
preciso sempre verificar se existe uma alterao da sensibilidade perineal e no funcionamento
dos esfncteres.
23 - Como o exame fsico de pacientes com hrnia de disco lombar?
O exame fsico deve sempre incluir um exame geral para diagnstico de patologias associadas
ou mesmo de causas sistmicas de dor referida na regio lombar que possam estar sendo
diagnosticadas como hrnia. Mais freqente ainda a presena de doenas articulares ou
periarticulares perifricas mimetizando um quadro de radiculalgia. Um exemplo tpico a
patologia de quadril imitando uma lombo-ciatalgia.
O paciente deve estar despido para permitir a visualizao de toda a coluna bem como um
exame dermatolgico. Inicialmente a coluna examinada globalmente e s depois cada
segmento da coluna visto em separado. Tipicamente, observa-se uma importante contratura
muscular paravertebral lombar com o paciente assumindo uma posio antlgica. A dor pode
limitar a marcha e a mobilidade da coluna lombar, principalmente aos movimentos de flexo. A
palpao da regio paravertebral dolorosa, bem como a palpao da linha mediana sobre o
plano dos espaos discais acometidos.
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O exame neurolgico obrigatrio, incluindo sensibilidade, motricidade e alteraes de reflexos


visando estabelecer um nvel radicular especfico. No caso de hrnias lombares, o teste de
Lasgue um indicador sensvel de uma compresso radicular.
24 - Como feito o diagnstico de hrnia de disco lombar?
O diagnstico de radiculalgia lombar essencialmente clnico. Uma anamnese bem orientada
associada a um bom exame fsico tudo que o mdico precisa para fazer um diagnstico
correto na maioria das vezes. A propedutica radiolgica se torna um instrumento auxiliar
importante para confirmar a origem discal da radiculopatia, mas pode tambm ser um elemento
de confuso, levando a diagnsticos incorretos na ausncia de correlao com a clnica.
A radiografia simples, como exame inicial, permite apenas avaliar a presena de alteraes
degenerativas como discopatia, artrose facetria, espondilolistese, etc. Eventualmente leses
sseas mais proeminentes podem ser diagnosticadas. A visualizao da hrnia e do conflito
disco-radicular melhor apreciada pela tomografia computadorizada e pela ressonncia
magntica. No entanto, muito embora sejam exames sensveis para a deteco de hrnias
discais, eles so tambm inespecficos. Acredita-se que at 30% de indivduos assintomticos
podem apresentar sinais de protruses e hrnias discais sem qualquer significado clnico.
25 - Como feito o tratamento da hrnia de disco lombar?
Uma vez estabelecido o diagnstico de hrnia discal o tratamento deve ser precoce. A imensa
maioria das hrnias discais evolui para cura em 8 a 12 semanas sem qualquer relao com
melhora radiolgica. O tratamento inicial conservador exceto nas raras situaes de sndrome
da cauda eqina ou na presena de um dficit motor maior, consideradas emergncias
cirrgicas.
26 - Qual o tratamento conservador da hrnia de disco lombar?
No incio o repouso est indicado, porm no deve ser encorajado ao extremo (mximo de 7 a
10 dias). A seguir o paciente deve ser encorajado a voltar a suas atividades, exceto no
contexto profissional e esportivo em que atividades fisicamente mais intensas, particularmente
aquelas que envolvam levantamento de peso e flexo da coluna, devem ser evitadas por um
perodo mais prolongado (30 a 45 dias).
O tratamento medicamentoso inclui analgsicos, antiinflamatrios e miorrelaxantes.
importante que se consiga uma analgesia eficiente logo no incio e um tratamento
antiinflamatrio com dose plena, podendo incluir corticosterides em doses regressivas por
curto perodo ou corticosterides por via intradural.
Na fase inicial da doena, deve se evitar qualquer tipo de manipulao, exceto medidas
analgsicas e de relaxamento muscular. Com a melhora dos sintomas, a reabilitao deve ser
progressivamente indicada com o objetivo de evitar novas crises por meio de orientaes
ergonmicas, exerccios de alongamento e fortalecimento muscular.
27 - Qual o papel do tratamento cirrgico da hrnia de disco lombar?
A cirurgia indicada em menos de 5% dos casos de hrnia discal. As indicaes absolutas so
a presena de sndrome de cauda eqina e a progresso de uma leso neurolgica. A m
resposta ao tratamento adequado aps cerca de oito a doze semanas tambm um fator de
indicao cirrgica. Finalmente, alguns casos evoluem de forma hiperlgica persistente e
podem ter indicao cirrgica mais precoce.
28 - O que a estenose do canal lombar?
A estenose do canal lombar pode ser definida como qualquer tipo de estreitamento do canal
medular que resulta em compresso das razes nervosas lombo-sacrais ou cauda eqina.
Trata-se de uma situao clnica muito comum. Com o avanar da idade mdia da populao e
a introduo das modernas tcnicas radiolgicas de diagnstico, sua incidncia cresceu
progressivamente, a ponto de se tornar a principal causa de cirurgia lombar de pacientes com
mais de 65 anos de idade.
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Tambm chamada de sndrome do canal estreito, pode ser classificada em congnita ou


adquirida (degenerativa). A forma degenerativa afeta pacientes acima dos 50 anos e sua
incidncia aumenta progressivamente com o avanar da idade, graas ao processo
degenerativo que acomete os elementos sseos e, principalmente, tecidos moles da coluna
lombar. Do ponto de vista anatmico pode ainda ser classificada como estenose central, do
recesso lateral ou do foramen intervertebral.
29 - Qual o quadro clnico da estenose do canal lombar?
A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos ao diagnstico. Os principais sintomas so dor
lombar, radiculalgia e claudicao neurognica.
A claudicao neurognica o aspecto clnico mais caracterstico da estenose do canal
lombar, muito embora nem sempre presente. Pode ser definida como dor ou desconforto nos
membros inferiores que exacerbada pela extenso da coluna lombar durante ortostase
prolongada ou marcha e que melhora com a flexo da coluna. Tipicamente a distncia que o
paciente consegue andar at o surgimento dos sintomas reproduzvel. Outras vezes os
pacientes andam em flexo para aliviar os sintomas.
A dor nos membros mais freqente que a claudicao. Pode ser uni ou bilateral, mal
localizada ou com padro radicular tpico. Muitas vezes o trajeto varivel, uma vez que o
processo degenerativo pode afetar diferentes elementos nervosos da coluna.
Estes sintomas so geralmente precedidos por uma longa histria de lombalgia crnica, muito
embora, s vezes, a estenose do canal lombar possa ser totalmente assintomtica.
30 - Quais so os achados de exame fsico da estenose do canal lombar?
O exame fsico em ortostase e aps a marcha revela o padro tpico de dor extenso da
coluna lombar associado a graus variados de rigidez. Mais raramente observam-se alteraes
neurolgicas das razes envolvidas, porm o teste de Lasgue , muitas vezes, negativo. A
claudicao neurognica deve ser diferenciada da claudicao vascular (muito embora ambas
possam coexistir). Ao contrrio das hrnias discais, a sndrome do canal estreito afeta uma
populao mais idosa e apresenta quadro clnico mais crnico e insidioso.
Outras patologias que devem ser consideradas no diagnstico diferencial so neuropatias
perifricas, compresses medulares de causa neoplsica, doenas desmielinizantes e
alteraes degenerativas do quadril ou joelho.
31 - Qual o papel da investigao radiolgica no diagnstico da estenose do canal
lombar?
A relao entre os achados radiolgicos e clnicos no est ainda bem estabelecida. Cerca de
60% de uma populao idosa assintomtica tem um exame de imagem alterado. Da mesma
forma, tambm foram descritos casos com quadro de compresso e sem evidncia radiolgica
de estenose. Na verdade, o diagnstico deve se basear na associao de dados da histria
clnica, do exame fsico e dos exames radiolgicos.
32 - Quais so as alteraes radiolgicas tpicas da estenose do canal lombar?
A radiografia simples no proporciona evidncia direta da estenose do canal, porm fornece
informaes iniciais que auxiliam a excluir outras doenas e podem demonstrar processos
degenerativos e instabilidade quando realizadas radiografias em flexo e extenso.
A mielografia permite estudo dinmico de toda a coluna demonstrando a estenose em posies
de mxima compresso ou quando associada instabilidade da coluna. Nas estenoses
centrais, a mielografia revela uma deformidade em relgio de areia enquanto que nas
estenoses laterais, falhas de enchimento podem ser observadas. Por outro lado ela no
permite a visualizao do foramen distal, alm de ser um exame extremamente agressivo, o
que tem limitado seu uso para casos selecionados.

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A tomografia computadorizada permite a medida das dimenses do canal. Porm, na estenose


de canal degenerativa, os tecidos moles e no os elementos sseos so freqentemente
responsveis pela compresso radicular. A associao da mielografia com a TC a
modalidade radiogrfica mais sensvel e precisa no diagnstico da estenose do canal. Porm,
assim como a mielografia, a TC desnecessria para a maioria dos pacientes.
A ressonncia magntica tem se tornado o exame de escolha para o diagnstico da estenose
do canal lombar. No entanto (assim como a tomografia) ela mais sensvel do que especfica.
33 - Qual o tratamento da estenose do canal lombar?
O papel relativo do tratamento cirrgico e conservador na estenose do canal lombar ainda
controverso. Estudos de longo prazo do tratamento cirrgico no tm sido encorajadores,
apesar de bons resultados imediatos. Alm disso, deve-se ressaltar que muito embora a
cirurgia consiga aliviar eficientemente os sintomas de compresso nervosa, ela no altera as
alteraes degenerativas e biomecnicas subjacentes. Recentemente foi estabelecido que
casos no operados evoluem com bom prognstico sem deteriorao importante no decorrer
dos anos. Por esse motivo, o tratamento conservador tem se tornado uma alternativa
importante ao tratamento cirrgico, particularmente nos casos sem envolvimento neurolgico
severo.
O principal objetivo do tratamento o alvio da dor e a manuteno das atividades fsicas.
Exerccios com reduo da lordose lombar devem ser institudos, inclusive exerccios aerbicos
e de fortalecimento da musculatura abdominal. O tratamento medicamentoso consiste de
analgsicos comuns, antiinflamatrios no hormonais e corticosterides por via epidural. O
tratamento cirrgico est indicado sempre que houver complicaes neurolgicas importantes,
dor intolervel resistente ao tratamento conservador ou progresso da limitao marcha ou
dficit neurolgico.
34 - O que so as espondiloartropatias?
As espondiloartropatias constituem uma famlia de doenas reumticas crnicas de etiologia
auto-imune que acometem tanto as articulaes axiais (coluna vertebral e articulao sacroilaca) quanto as articulaes perifricas. Neste grupo de doenas esto a espondilite
anquilosante, a artrite psoritica, a artrite reativa, as artrites enteropticas e as formas
indiferenciadas.
Estas doenas levam freqentemente ao acometimento precoce das articulaes sacro-ilacas
e lombalgia. Na verdade, a dor lombar pode ser o nico sintoma precedendo em anos o
surgimento de outras manifestaes clnicas.
35 - Como suspeitar das espondiloartropatias?
O clnico deve sempre suspeitar das espondiloartropatias em pacientes com quadro de
lombalgia de carter inflamatrio, crnica, particularmente nos pacientes com menos de 40
anos de idade. Caracteristicamente a dor lombar acompanhada de rigidez matinal importante
e melhora com a atividade fsica. Alm do quadro de lombalgia, estes pacientes podem
apresentar artrite perifrica bem como envolvimento ocular, dermatolgico e sistmico.
Laboratorialmente, as provas de atividade inflamatria esto geralmente alteradas. Exames de
imagem mostram alteraes nas articulaes sacro-ilacas e na coluna vertebral, porm muitas
vezes apenas tardiamente.
36 - Como o exame fsico auxilia no diagnstico das espondiloartropatias?
O teste de Schober um teste utilizado para avaliar a mobilidade da coluna lombar que
freqentemente est alterado em portadores de espondiloartropatias. O teste realizado com o
paciente em ortostase. Dois pontos so marcados na linha mediana da coluna lombar,
separadas por 10 cm. A distncia entre os pontos medida novamente com o paciente em
flexo lombar mxima (mantendo os joelhos estendidos). Na populao normal a distncia
deve aumentar em pelo menos 5 cm.
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37 - Como so tratadas as espondiloartropatias?


O tratamento das espondiloartropatias envolve medidas farmacolgicas e no farmacolgicas,
devendo ser realizado por profissionais especializados. O tratamento deve ser o mais precoce
possvel para evitar o desenvolvimento de seqelas irreversveis.
Do ponto de vista farmacolgico, alm das drogas antiinflamatrias tradicionais, alguns
medicamentos imunossupressores tm sido utilizados para o controle da doena. Mais
recentemente novos agentes biolgicos tm sido utilizados com resultados promissores.
38 - Quando suspeitar de infeces da coluna?
O diagnstico de infeco na coluna costuma ser feito tardiamente. Isto porque o sintoma
caracterstico de febre pode no estar presente ou passar desapercebido pelo paciente. Assim
sendo, o clnico deve estar atento para a suspeita de infeco tanto em pacientes com
lombalgia recente quanto naqueles com piora de um quadro antigo, na presena de febre e dor
noturna. Grande parte dos casos ocorre secundariamente a um foco infeccioso a distncia;
desta forma o diagnstico deve ser particularmente lembrado em pacientes com infeces
sistmicas, naqueles submetidos a procedimentos infectados (cirurgias, traumas etc) e nos
pacientes imunodeprimidos.
39 - Quais tipos de infeco acometem a coluna?
As infeces da coluna podem ser classificadas em agudas ou crnicas. As infeces agudas
costumam ser bacterianas, principalmente Staphylococcus aureus e germes Gram-negativos. A
principal forma de infeco crnica a infeco tuberculosa, mas outros agentes bacterianos e
fngicos, bem como a Brucelose, tambm podem levar ao quadro crnico.
Quanto ao local acometido, as infeces na coluna podem ser classificadas em osteomielite
vertebral, discite e sacroilete sptica. Freqentemente a infeco do espao discal se estende
para as vrtebras adjacentes (espondilodiscite).
40 - Como feito o diagnstico e o tratamento das infeces da coluna?
A radiografia pode revelar a presena de osteopenia localizada, porm as leses radiolgicas
aparecem tardiamente. O diagnstico precoce pode ser feito pelo mapeamento sseo ou pela
ressonncia magntica. A velocidade de hemossedimentao est consistentemente alterada.
Todo esforo deve ser feito para isolar o agente responsvel pela infeco e orientar
corretamente a antibioticoterapia. Raramente isto possvel por meio de hemoculturas.
Geralmente h necessidade de punes e de bipsias do material infectado.
O tratamento sempre conservador no incio. Consiste em repouso no leito e antibioticoterapia
prolongada. A resposta teraputica monitorada pela melhora da dor, do espasmo muscular e
pela diminuio da velocidade de hemossedimentao. A cirurgia est indicada apenas nos
casos com comprometimento de estruturas nervosas ou nos resistentes ao tratamento
antibitico.
41 - Quais so os tumores mais freqentes na coluna?
O tumor benigno mais comum na coluna lombar o hemangioma. Trata-se de uma leso
geralmente assintomtica encontrada em cerca de 10% da populao. O osteoma osteide
uma forma de tumor benigno comum em jovens. Seu tratamento cirrgico com retirada do
nidus e da rea esclertica ao redor. Outros tumores benignos que podem afetar a coluna so
o osteoblastoma, o osteocondroma, o tumor de clulas gigantes, o cisto sseo aneurismtico e
o granuloma eosinoflico. As metstases so 25 vezes mais freqentes que os tumores
primrios na coluna. Neoplasias de mama, pulmo, prstata, rim, tireide, bexiga e clon so
os principais responsveis.
O mieloma mltiplo e sua forma localizada - o plasmocitoma - so os tumores malignos mais
freqentes na coluna. Ocorre preferencialmente nos pacientes com mais de 50 anos de idade.
A lombalgia o sintoma inicial em 35% dos casos, porm sintomas sistmicos diversos so
freqentes. Alm do mieloma mltiplo, condrossarcoma, cordoma e linfoma so outros tumores
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malignos que podem, raramente, envolver a coluna. Finalmente existem ainda os tumores
intradurais que podem levar a quadros neurolgicos variados como o neurofibroma, o
meningioma, o ependimoma e o astrocitoma.

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42 - Como diagnosticar os tumores mais freqentes na coluna?


A maioria dos pacientes com tumores da coluna tem dor lombar como sintoma inicial. Porm,
como os tumores da coluna so relativamente raros, o diagnstico requer sempre um alto grau
de suspeita. A presena de dor persistente e progressiva na intensidade ou dor noturna deve
alertar o clnico para esta possibilidade. Exames de imagem, como a ressonncia magntica,
so altamente sensveis para o diagnstico de doena tumoral. A cintilografia ssea detecta
precocemente vrias formas de tumores benignos e malignos, porm, ao contrrio da maioria
das leses de origem tumoral, a cintilografia negativa nos casos de mieloma mltiplo.
43 - Qual o papel da osteoporose nos casos de lombalgia?
A osteoporose uma doena silenciosa. Afeta particularmente mulheres aps a menopausa
levando a fragilidade ssea e fraturas. Muito embora a osteoporose no provoque sintomas,
suas complicaes podem levar a dor importante. Desta forma, lombalgia pode ser um reflexo
de uma fratura vertebral aguda ou conseqente a um desarranjo biomecnico crnico aps
mltiplas fraturas vertebrais.
44 - Quais so os fatores de risco para osteoporose?
So eles:
sexo feminino
raa branca
histria familiar de fratura de quadril
deficincia estrognica ou de testosterona
uso prvio de corticosterides em excesso
baixa massa corporal
dieta pobre em clcio
sedentarismo
abuso de lcool e cigarro
45 - Como abordar casos de fratura vertebral osteoportica aguda?
Em idosos com lombalgia, a radiografia simples bastante til no diagnstico de fratura
vertebral osteoportica. Nestes casos o tratamento deve ter como objetivo maior impedir
grandes perodos de inatividade. Desta forma, suportes lombares ou traco-lombares podem
ser teis inicialmente, associados a analgesia potente e exerccios leves sem carga (contraindicar flexo e toro da coluna).
Alm desses cuidados inicias necessrio instituir um tratamento adequado e prolongado da
osteoporose. Alguns casos podem se beneficiar de procedimentos invasivos como a
vertebroplastia.
46 - O que fibromialgia e qual sua relao com a lombalgia?
A fibromialgia um quadro polilgico, articular e muscular acompanhada de sono no
reparador, cefalia e fadiga persistentes. A lombalgia uma queixa muito comum entre os
pacientes fibromilgicos, mas o importante notar que o paciente apresenta dor difusa pelo
corpo e no apenas na regio lombar.
O diagnstico clnico, apoiado nos dados da histria e a presena de dor em uma srie de
pontos de gatilho pr-estabelecidos. A investigao laboratorial normal e o tratamento inclui
antidepressivos tricclicos e exerccios.
47 - Quais seriam as mensagens-chaves a respeito das lombalgias?
90% dos casos tem causa mecnica e resolvem espontaneamente.
Investigao diagnstica deve ser aprofundada nos casos que apresentarem sinais de
alerta.
Inmeras patologias podem causar lombalgia como sintoma e devem ser
diagnosticadas precocemente.
Alteraes degenerativas nos exames de imagem ocorrem freqentemente em
pessoas assintomticas.
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A imensa maioria dos casos de lombalgia tratada conservadoramente.

48 - Leitura recomendada
Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain.
Current opinion in rheumatology 1998;10:104-115.
Radu AS. Abordagem teraputica das algias vertebrais comuns. Em: Appel F. Coluna
Vertebral. Conhecimentos Bsicos. AGE editora 2002. pg.133-142.
Radu AS. Sndromes lombares. Em Lopes A.C. Lopes. Tratado de Clnica Mdica. pp. 17321741.
Radu AS; Menks CJ. Update on lumbar spinal stenosis. Retrospective study of 62 patients and
review of the literature. Rev Rhum [eng ed] 1998;65:337-345.
Radu AS. Hrnia discal. Em Natour J. Coluna vertebral. etCetera Editora, 2004, pp. 155-164.

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