S40 Jornal de

Pediatria - Vol. 78, Supl.1, 2002

0021-7557/02/78-Supl.1/S40
Jornal de Pediatria
Copyright 2002 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Conduta frente criana com trauma craniano

Management of head injury in children
Alfredo Lhr Junior*

Resumo

Abstract

Objetivo: informar ao pediatra sobre uma viso atual do manejo

do trauma craniano em crianas menores e maiores de 2 anos;
facilitar a compreenso e permitir uma reflexo dos cuidados necessrios ao atendimento da criana com traumatismo craniano.

Objective: to make pediatricians aware of ideas about how to

handle head injury in children under and over 2 years of age, to
facilitate understanding and to allow a rethinking about the necessary
care when attending children with head injury.

Fontes de dados: reviso bibliogrfica sobre o tema, utilizandose como base de dados o Medline.

Sources: a bibliographic review of the theme based on Medline.

Summary of the findings: the following aspects were analyzed:
the overall epidemiological aspects, the concept and the
physiopathology of the damage caused by brain trauma. The
assessment of the severity of head injury for different age ranges was
discussed, as well as the opinion of various authors and the current
ideas about the criteria regarding hospitalization, request for
supplementary exams and therapeutic approach. The value of
neuroimaging exams in cases of head injury and, finally, the prevention
strategies and conclusions also were discussed.

Sntese dos dados: foram analisados os aspectos gerais epidemiolgicos, o conceito e a fisiopatologia do dano cerebral traumtico. Discute-se a avaliao da gravidade do traumatismo cranioenceflico nas diferentes faixas etrias, com a opinio de diferentes
autores e com o posicionamento atual sobre os critrios de internamento, solicitao de exames complementares e abordagem teraputica. Discute-se, ainda, o valor dos exames de neuroimagem no
trauma craniano, e, por fim, as estratgias de preveno e concluses.

Conclusions: in most cases, head injuries in children are rated

as not being severe. Nevertheless, even though they are seen as slight,
when considering the pediatric population the clinical picture is
often asymptomatic presenting neuroimaging changes, the
management of head injury at this age range is different from the
management in adults.

Concluses: a maioria dos casos de traumas cranianos em

crianas so classificados como de natureza leve. No obstante,
mesmo sendo considerados da forma leve, em se tratando da populao peditrica, a apresentao clnica muitas vezes assintomtica, e com alteraes de neuroimagem, fazendo com que o manejo
nessa faixa etria seja diferenciado do trauma craniano em adultos.
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S40-S47: trauma craniano,
crianas, injria cerebral.

J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S40-S47: head trauma,

children, head injury.

Introduo
Nos ltimos anos, tem crescido o interesse por parte dos
pediatras e neurologistas na compreenso do impacto dos
traumas cranianos em crianas. O traumatismo craniano
(TC) uma das causas mais comuns de trauma em crianas, sendo responsvel por alto ndice de internamento
hospitalar, com significativa taxa de morbidade e mortali-

dade1. Nos EUA, estima-se que cerca de 155 a 180 crianas

por 100.000 habitantes so atendidas anualmente por
traumas cranianos fechados, sendo que 74 a 80% dos casos
dos TC so considerados traumas leves2-4. Na Inglaterra,
5% de todos os internamentos peditricos so por TC, e
cerca de 3.000 crianas por ano permanecem com seqelas
neurolgicas5. Durkin et al.4 constataram uma taxa de
mortalidade de 6 crianas em 100.000 habitantes por ano.
H um ligeiro predomnio para o sexo masculino, na razo
1,5:1,0. Vrios estudos realizados em crianas com TC
leve revelaram a presena de cefalia, alteraes comportamentais e cognitivas aps alguns dias que sucederam o

* Professor Adjunto do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da

Pontifcia Universidade Catlica do Paran. Professor Assistente do
Centro de Cincias Biolgicas e da Sade do Unicenp, Curitiba-PR.
Coordenador da Unidade de Neurologia Infantil do Hospital Pequeno
Prncipe-Curitiba, PR.

S40

Conduta frente criana com trauma craniano - Lhr Junior A

trauma. Felizmente a maioria dos casos tem boa recuperao, e sem maiores seqelas6-8. O traumatismo cranioenceflico (TCE) considerado por trauma craniano aberto
ou fechado, com evidncia de envolvimento cerebral,
demonstrado por alterao do nvel de conscincia (sonolncia, letargia, confuso mental ou coma) ou sinais de
dficit neurolgico focal. Traumas relacionados a quedas
de motocicletas, bicicletas e acidentes com pedestres respondem por 50% dos TC. Em crianas abaixo de 3 anos, as
quedas so as causas freqentes de leso cerebral. Outra
etiologia importante de TC, e que representa 24% de leses
cerebrais em crianas, o abuso ou os maus tratos, principalmente abaixo de 2 anos de idade9.
Nem sempre as crianas com TC so atendidas por
mdicos treinados para atender o neurotrauma. importante que os pediatras que realizam atendimento emergencial tenham conhecimento da fisiopatologia e do manejo
para o atendimento de crianas com TCE.

Sntese dos dados

Foi realizada uma reviso bibliogrfica no Medline, na
qual foram avaliados 547 artigos e selecionadas as referncias com importncia para o tema em questo e, de acordo
com a necessidade do formato do estudo, utilizou-se principalmente o peridico Pediatrics. Citaram-se as atuais
condutas e posicionamento quanto ao manejo do atendimento do trauma craniano em crianas de baixa idade.
Dois livros textos foram utilizados como referncia: Cuidados Neurolgicos em Terapia Intensiva Peditrica e
Coma en Pediatria - Diagnstico y Tratamiento.

Mecanismos do dano cerebral traumtico

Basicamente, o mecanismo de injria cerebral pstraumtica ocorre de duas maneiras: primariamente pelo
impacto do trauma; e de forma secundria, causada pelos
efeitos da insuficincia respiratria ou circulatria, ou pelo
aumento da presso intracraniana.
Injria cerebral primria
A magnitude do impacto inicial do trauma sobre o
encfalo determina a severidade da leso. O dano cerebral
pode ocorrer de diversas formas, como contuses, laceraes, leso axonal difusa e ruptura dural, as quais podem
ser resultantes da acelerao e desacelerao da cabea.
Logo aps o impacto craniano, ocorre reduo ou at
interrupo do fluxo sangneo cerebral, e as reservas de
nutrientes e oxignio se esgotam em segundos. Isso leva a
um metabolismo anaerbio do tecido cerebral pela isquemia, com conseqente acmulo de lactato e acidose. Ocorre um desequilbrio pela carncia de oferta energtica,
determinando desestabilizao inica, com alterao das
bombas de eletrlitos, nos potenciais de ao das membranas e influxo de clcio para o interior da clula, determi-

Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1 , 2002 S41

nando leso celular irreversvel. Na fase de refluxo cerebral, h produo de radicais livres de oxignio, e estes
estimulam diretamente as vias lipoxigenase e cicloxigenase. Ocorre na seqncia uma verdadeira cascata inflamatria, levando a alteraes vasculares (vasodilatao e
vasoconstrio), alterao da permeabilidade vascular,
quimiotaxia de granulcitos e agregao plaquetria, ativando a cascata de coagulao, com a formao de microtrombos. Em nvel sistmico, pode haver supresso da
imunidade mediada por clulas, facilitando o desenvolvimento de infeces secundrias. Outro mecanismo fisiopatolgico envolvido na injria cerebral aps TCE a
excitoxicidade. Estudos experimentais10 verificaram que
o trauma neurolgico favorece a liberao de aminocidos
excitotxicos, como o glutamato e o aspartato. Ambos os
aminocidos interagem com os receptores NMDA (receptor N-metil-D-aspartato) e no-NMDA (receptor &-amino-3-OH-metil-4 isoxazole, AMPA) ps-sinpticos, que
desencadeiam o influxo do clcio e sdio, respectivamente,
determinando dano e edema neuronal10. No raro, o
aumento desses aminocidos excitotxicos provocam crises convulsivas. Esses danos so amenizados por antagonistas dos receptores NMDA, como a quetamina e o MK801. As alteraes nas membranas celulares podem aumentar a sensibilidade das clulas, e leses celulares
podem aumentar a sensibilidade das clulas a danos secundrios, como o vasoespasmo, edema, hipxia e/ou hipotenso11.
Injria cerebral secundria
Noventa por cento dos pacientes que sofrem TC apresentam complicaes secundrias, as quais ocorrem em
minutos, horas ou dias aps a leso primria, e podem levar
ao dano parenquimatoso, piorando o dano neurolgico12.
As condies secundrias do dano cerebral ps-trauma
podem ser por desordens sistmicas e desordens intracranianas. Dentre as desordens sistmicas, a hipxia e a
hipotenso so dois fatores significativos na complicao
da leso cerebral. O trauma freqentemente leva perda da
conscincia, podendo abalar estruturas vitais do tronco
enceflico, e, com isso, desencadear apnia prolongada,
hipoventilao, hipercarbia e/ou atelectasias. As alteraes desencadeadas pela perda da conscincia contribuem,
muitas vezes, para o quadro de hipxia, como pneumotrax, hemotrax e edema pulmonar. A hipoxemia arterial
(PaO2<60mmHg) pode estar relacionada com o aumento
de 25 a 50% da mortalidade.
A hipotenso ocorre em 35% dos casos com TCE
severo11. Quando ocorre a hipotenso, h a diminuio do
fluxo sangneo cerebral, pois a presso de perfuso cerebral (PPC) est diretamente relacionada com a presso
arterial mdia (PAM), (PPC= PAM-PIC) levando isquemia e ao infarto cerebral. Essa situao poder ainda ser
agravada no caso de uma anemia. A hipercarbia determina
vasodilatao sobre o sistema venoso cerebral e, conseqentemente, h o aumento da presso intracraniana (PIC).

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S42 Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1, 2002

A PIC, por outro lado, tambm pode estar aumentada pelo
efeito massa determinado, por exemplo, pelos hematomas
intra ou extra-axiais, edema cerebral e/ou a hiperemia
cerebral. A hipertenso intracraniana pode, por sua vez,
determinar isquemia ou compresso direta das estruturas
enceflicas, levando a uma herniao transtentorial.
Anormalidades eletrolticas constituem outro conjunto
de fatores envolvidos no mecanismo de injria cerebral,
devendo-se considerar principalmente os distrbios da
homeostase do sdio. A hiponatremia pode causar secreo inapropriada do hormnio antidiurtico, levando ao
edema cerebral. O diabete inspido outra complicao
vista nos TC severos. A hipoglicemia, mais freqentemente observada em recm-natos ou prematuros, tambm leva
a uma acidose lctica e liberao de radicais livres,
agravando a injria cerebral.
A hipertermia outro fator agravante de injria cerebral, pois para cada elevao de 1 C de temperatura
corporal h um incremento de 5% no metabolismo cerebral. Deve-se observar a hipertermia, pois ela aumenta a
perda insensvel da gua, podendo agravar a hipotenso 13.

Avaliao da gravidade do trauma craniano

em crianas
Para uma avaliao apropriada, o pediatra deve analisar
todo o contexto do atendimento ao paciente peditrico.
Alguns questionamentos so necessrios para o sucesso da
evoluo da criana com TC:
quanto s condies do local que presta o atendimento, o que observar nestes aspectos de infra-estrutura do
hospital: o setor de imagem (radiologista peditrico), a
presena de pediatra, neurocirurgio peditrico e pessoal
especializado e/ou com treinamento para atendimento
criana com TC;
quais as condies relacionadas criana que se deve
avaliar: a idade do paciente, o nvel de conscincia (sonolncia, letargia, coma); a presena de sinais neurolgicos

focais; a ocorrncia de crise convulsiva; alteraes no

comportamento da criana, como irritabilidade, agitao
ou acentuada apatia ou indiferena no ps-trauma; cefalia
intensa. A anamnese deve ser sucinta, porm clara e
objetiva, buscando sempre elucidar as exatas condies de
como sucedeu o trauma. Em situaes de dvidas do
informante, levantar a suspeita de negligncia ou maus
tratos. Deve-se observar as alteraes verificadas na calota
craniana ou no escalpe da criana, suspeita de fraturas,
presena tambm de leses em outras partes do corpo.
Paira ainda certa dvida ou controvrsia com relao
melhor conduta no manejo do atendimento da criana com
TC leve, abaixo dos 2 anos de idade. Quando hospitalizar?
Quando liberar o paciente? Quando solicitar exames complementares de neuroimagem, como a radiografia de crnio (RC), a tomografia axial computadorizada cranial
(TAC) ou a ressonncia magntica nuclear cerebral (RMN)?
Convm lembrar que as crianas menores de 2 anos, e
principalmente as abaixo dos 12 meses, podem apresentar
um exame clnico-neurolgico totalmente normal e, mesmo assim, apresentarem alteraes cerebrais detectadas
pela neuroimagem14. A Academia Americana de Pediatria
elaborou um protocolo no manejo do TC leve em crianas
abaixo de 2 anos de idade, publicado na revista Pediatrics15, matria sobre a qual ser discutida adiante.
Graduao da severidade da injria traumtica cerebral
Determinar o grau de comprometimento neurolgico
de uma criana com TC uma condio importante, pois
permite ao mdico intensivista, ou ao pediatria em atendimento emergencial, uma noo das condies neurolgicas iniciais do paciente e a sua evoluo, possibilitando ao
mdico traar um plano de ao e conduta na busca de um
melhor conjunto de medidas necessrias e eficazes na
conduo dos pacientes com neurotrauma. A Tabela 1,
citada por Sanchez et al.16, descreve a graduao da
severidade da injria cerebral traumtica, sendo utilizada
para crianas maiores e adultos. Tendo em vista que as

Tabela 1 - Severidade da injria cerebral traumtica

Dados

Leve

Moderada

Severa

Muito severa

GCS

13-15

9-12

3-8

3-4

Durao do coma

Ausente

Ausente

>6h

CID -9

<1h

1-24 h

> 24 h

Durao da amnsia
ps-traumtica

<1h

1-24 h

1-7 dias

> 7 dias

Evoluo

Boa

Alto risco para

problemas cognitivos,
comportamentais

Altssimo
risco

Dficit fsico
e cognitivocomportamental

GCS- Glasgow Coma Score, CID- Cdigo Internacional de Doenas 9 edio.

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Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1 , 2002 S43

crianas menores de dois anos possuem maior chance de

apresentarem fratura craniana ps-TC, e freqentemente
apresentarem um curso diferente de evoluo, acrescida da
dificuldade de avaliao, o manejo desse grupo de pacientes diferenciado. Quayle et al.17,18 encontraram 6%, e
Dietrich et al.19, 5% das crianas com TC leve, leso
intracraniana observada pela TAC cranial.
Sanches et al.16 consideram um TC leve quando a
criana ou o adulto apresenta, ao exame inicial ps-TC, um
escore da escala de Glasgow entre 13 e 15 pontos, e sem que
tenha ocorrido perda da conscincia e sem anormalidades
neurolgicas. Os mesmos autores recomendam a realizao de uma TAC-cranial em todo paciente que tenha
perdido a conscincia acima de 5 minutos, mesmo com um
escore considerado TC-leve. Casado Flores & Serrano 20
tambm adotam essa conduta, a qual tambm defendemos,
visto que recentes estudos tm mostrado, cada vez mais, a
indicao da TAC-cranial, mesmo nos traumas leves, pois
assim o paciente poder ser liberado para casa com maior
segurana21.
Pacientes considerados como TC moderado j apresentam um alto risco para seqelas neurolgicas, como transtornos cognitivo-comportamentais. Os casos severos e
muito severos podem apresentar como seqela a incapacidade motora ou fsica, fazendo com que tanto os casos de
TC moderado, severo e muito severo sejam sempre hospitalizados.

2. crianas com algum potencial indicador de risco para

IIC, no qual a TAC-cranial e a observao so indicadas;
3. crianas com ausncia de sinais ou sintomas de leso
cerebral, porm com algum risco para fraturas de
crnio e IIC, nas quais ainda a TAC-cranial e a radiografia de crnio e a observao esto indicadas;
4. crianas com baixo risco para IIC, para as quais os
exames de neuroimagem no so necessrios.

Avaliao e manejo do TC leve em crianas abaixo de

2 anos
Um especial interesse por parte dos pediatras vem
sendo dedicado ao grupo de crianas abaixo de 2 anos de
idade, tendo em vista que 76% dos casos de TC so
classificados como TC leve2,3. Embora o trauma craniano
seja considerado leve, algumas crianas abaixo de 2 anos
apresentam complicaes, motivo pelo qual esse grupo
peditrico vem sendo estudado parte14. De acordo com a
recente reviso da Academia Americana de Pediatria15,
definiu-se atravs de um consenso, como TC leve em
crianas, aquelas com histria de trauma de escalpe, crnio
ou crebro, com estado mental em alerta ou em viglia,
observado ao primeiro exame, ausncia de achados neurolgicos focais, e ausncia fsica de evidncia de fratura de
crnio. No esto includos neste grupo, os recm-nascidos, os traumas mltiplos, leses penetrantes, ditese
hemorrgica, pr-existncia de envolvimento neurolgico
e/ou de neurocirurgia prvia e ausncia na histria e ao
exame inicial de abuso ou negligncia. Define-se ainda
como injria intracranial (IIC) a presena de hematoma,
contuso cerebral e/ou edema cerebral.
De acordo com a anlise da Academia Americana de
Pediatria15, as crianas com TC leve foram classificadas
em 4 grupos de risco para IIC:
1. crianas com alto risco para IIC, nas quais a TACcranial indicada;

Grupos 2 e 3: risco intermedirio

a) Crianas com indicadores clnicos de possvel IIC:
crianas com 3-4 episdios de vmitos;
perda transitria da conscincia > 1 minuto;
histria de letargia ou irritabilidade (melhorada at o
exame);
alteraes no comportamento;
fratura craniana observada aps um perodo de 24
horas.

Grupo Risco 1: so considerados de alto risco para IIC,

as crianas que apresentam:
alterao do nvel de conscincia (paciente com alta
dificuldade para manter-se acordado);
presena de anormalidades neurolgicas focais, sinal
de depresso da calota craniana, presena de sinais
clnicos de fratura craniana ou na RC, presena de
irritabilidade ao manuseio, fontanela abaulada. Ocorrncia de convulses e/ou vmitos persistentes, embora
a presena de vmitos seja um fato relativamente
comum em crianas. Na prtica, a recorrncia de mais
de 5 episdios de vmitos em 6 horas deve ser considerada;
salienta-se, ainda, o fator de risco inversamente proporcional idade da criana, ou em outras palavras,
maiores cuidados devem ser dispensados aos lactentes
abaixo dos 3 meses de idade.

Deve-se solicitar uma TAC-cranial, caso ocorra mais

de um dos fatores acima, se a perda da conscincia foi
superior a 15-30 segundos e se a mudana no padro
comportamental foi superior a 30 minutos, ou se o paciente
for muito jovem. Caso a TAC-cranial no possa ser realizada, o paciente deve permanecer em observao contnua
por 4 a 6 horas ps-trauma; na ocorrncia dos indicadores
clnicos j citados, a TAC deve ser realizada. Na ausncia
durante o perodo de observao dos indicadores clnicos,
a criana poder ser liberada.
b) Crianas das quais se desconhece o mecanismo do
trauma, ou os achados de exame fsico sugerem a possibilidade de fratura de crnio:
situaes de forte impacto, como, por exemplo,
colises ou queda em movimento de motocicletas, com
ejeo da criana, com queda de 1 metro (3-4 ps)22 de
altura;

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queda sobre superfcies duras (concreto, soalho de
madeira);
hematomas de escalpo, principalmente em regio temporo-parietal21. Hematomas frontais tm menor risco
de complicao23;
histria vaga ou no esclarecida da forma da ocorrncia
do trauma, neste caso, sempre pensar na possibilidade
de maus tratos ou negligncia.
Dependendo dos fatores acima citados, uma TACcranial poder ser realizada. Um dos empecilhos que,
para se obter uma TAC nesta faixa etria, quase sempre
uma sedao e/ou anestesia geral necessria, condio
essa nem sempre disponvel nos centros de atendimentos
peditricos. Caso no seja possvel realizar uma TACcranial, recomenda-se uma observao da criana por 6
horas, e no havendo surgimento dos sintomas acima, o
paciente poder ser liberado aps esse perodo de observao.
c) Crianas com baixo risco para IIC
Nesse grupo de crianas, o risco de complicaes
neurolgicas praticamente desprezvel. Esta categoria
inclui crianas com trauma ocorrido de mecanismo de
baixo impacto (baixa energia), quedas abaixo de 1 metro,
nas quais no h manifestaes clnicas ps-trauma de pelo
menos 2 horas.
Todas as crianas, aps uma apropriada avaliao/
observao e/ou realizao de exames de neuroimagem,
podem ser liberadas para casa, se:
a criana no apresenta nenhuma condio de possibilidade de IIC;
a criana permanece sempre alerta com exame neurolgico normal;
no h suspeita de abuso ou de negligncia;
a criana residir prximo a um posto de atendimento de
sade, ou prximo do hospital onde foi atendida, caso
necessite retornar.

Conduta frente criana com trauma craniano - Lhr Junior A

A todo paciente liberado, deve ser dada a orientao aos

familiares ou aos responsveis com relao a eventuais
alteraes que possam ainda ocorrer, como excessiva
sonolncia, mudana no padro comportamental e/ou vmitos persistentes, especialmente em lactentes de baixa
idade. Recomenda-se o retorno imediato ao centro de
atendimento, caso tais anormalidades venha a surgir aps
a alta.

O emprego da neuroimagem em TC
A radiografia de crnio (RC) tem baixo valor preditivo
de complicaes neurolgicas, e sua realizao controversa. A RC tem boa indicao em caso de suspeita de
fratura craniana, principalmente nas fraturas lineares, e
em crianas de baixa idade.
A tomografia axial computadorizada (TAC-cranial)
o exame de escolha no TC e na avaliao de IIC24. O nico
obstculo que na maioria das vezes h necessidade de
sedao e/ou anestesia geral da criana, o que pode determinar sintomas, como sonolncia e vmitos ps-anestesia.
Tais sintomas podem ser confundidos com os sintomas
prprios do TC, e com isso ampliar o perodo de observao
e permanncia hospitalar. A TAC detecta anormalidades
que podem determinar a conduta teraputica nas primeiras
horas, e orientar para deteriorao neurolgica rpida
(pequenos hematomas extradurais, contuso frontal bilateral ou massa temporal unilateral), alm de servir como
auxiliar no prognstico. A Tabela 2 descreve a classificao dos achados tomogrficos segundo Marshall et al.25,
mais freqentemente encontradas em crianas.
A ressonncia magntica nuclear cerebral (RMNC)
deve ser realizada, quando necessria, aps a TAC. Ela
possui melhor capacidade de resoluo de imagem, superior TAC-cranial, em que pequenas hemorragias, transtornos isqumicos, microtrombos, hemorragias tardias e
leses de fossa posterior so melhores observadas 26,27.

Tabela 2 - Classificao tomogrfica da leso cerebral difusa

Categoria

Definio

Ausncia de leso intracraniana visvel na tomografia

II

Cisternas presentes
Desvio de linha mdia de 0 a 5 mm ou leso densa ou ambos
Ausncia de leso de densidade alta ou mista >25 ml
Inclui fragmentos sseos e corpos estranhos

III

Cisternas comprimidas ou ausentes

Desvio da linha mdia de 0 a 5 mm
Ausncia de leso de densidade alta ou mista >25 ml

IV

Desvio da linha mdia >5 mm

Ausncia de leso de densidade alta ou mista >25 ml

Conduta frente criana com trauma craniano - Lhr Junior A

Porm a realizao demanda centros mais especializados,

e, por outro lado, requer tambm uma sedao mais
duradoura. Assim, esse procedimento fica restrito a avaliaes mais especficas e mais tardias, dependendo da
evoluo clnica do paciente, ou se o neurocirurgio peditrico assim achar pertinente.
O manejo clnico
As crianas com TC necessitam de monitorizao
contnua do seu nvel de conscincia, do seu padro
respiratrio, o controle hemodinmico, e meios com recursos tecnolgicos adequados e em ambiente tranqilo. Na
maioria das vezes, no h necessidade de interveno
cirrgica, uma vez que o TC leve predominante na
populao peditrica. Basicamente, o manejo dessas crianas visa a controlar os componentes intracranianos (crebro, liquor e sangue). Isto significa manter estvel o fluxo
sangineo cerebral, garantir uma boa oxigenao para
proporcionar uma recuperao do tecido cerebral, evitando a herniao cerebral. A cabeceira deve estar levemente
elevada, de 30 a 45 graus.
O suporte de oxignio est indicado nos pacientes com
TC, sobretudo naqueles pacientes com sintomas de disfuno cerebral com depresso do nvel de conscincia, com o
escore da escala de Glasgow abaixo de 8 pontos. Nos casos
mais graves, a intubao endotraqueal e a ventilao so
necessrias, embora a hiperventilao profiltica seja contra-indicada, pois ela pode produzir uma vasoconstrio
cerebral28,29.
O uso de corticide no TC controverso. Os esterides
tm uma boa indicao no edema cerebral vasognico, ao
redor de massas tumorais ou abcessos cerebrais, bem como
no trauma medular. Estudos recentes no mostraram mudanas significantes na mortalidade e morbidade em pacientes tratados com corticide logo aps o trauma craniano.
Portanto, a sua utilizao no tem benefcio comprovado,
e a sua indicao no tem sido estimulada30,31.
O uso de anticonvulsivantes, como a difenilhidantona
e o fenobarbital, tem seu emprego indicado nos traumas
severos, nos quais as crises convulsivas podem potencialmente ocorrer32. Os barbitricos foram utilizados amplamente no passado, atualmente sua indicao restrita a
procedimentos invasivos que causam a elevao aguda da
presso intracraniana, como o estado de mal epilptico, e
na hipertenso intracraniana refratria. O uso profiltico
no est indicado33.
O uso dos diurticos no manejo do TCE tem como
princpio reduzir o volume intravascular e na potencializao dos efeitos benficos da restrio hdrica, e, conseqentemente, na diminuio da PIC. O diurtico usualmente empregado o furosemide, e tem sido utilizado na
preveno da formao do edema cerebral hipermico e no
tratamento de pacientes com edema cerebral de evoluo
subaguda ou crnica. A dose de 0,5 a 1 mg/kg, podendo
ser utilizado a cada 4 ou 6 horas, com um efeito de 30-60

Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1 , 2002 S45

minutos, devendo-se monitorizar os eletrlitos. O manitol

tem seu lugar conquistado no controle da hipertenso
intracraniana. Ele reduz a hipertenso intracraniana e
melhora a perfuso cerebral34. A dose utilizada de 0,25
a 1 g/kg, em bolus endovenoso, podendo-se repetir a cada
2 ou 6 horas. O seu efeito de 4 horas. O seu uso limitado
pela hiperosmolaridade e pelos distrbios eletrolticos, e
na depleo do volume intravascular. O uso incontrolado
do manitol pode determinar algumas complicaes, como
hemorragia e isquemia nos casos de hiperosmolaridade,
sobrecarga hemodinmica com falncia cardaca, desidratao, falncia renal e agravo do edema cerebral, se a
osmolaridade srica for superior a 310 mOsm/L. Outros
autores contestam o uso do manitol.
Outro diurtico utilizado a acetoazolamida, sendo
inibidor da anidrase carbnica. Est indicado no edema
cerebral, porm com limitao nos casos agudos com
hipertenso intracraniana. O uso prolongado da acetazolamida pode determinar acidose sistmica e efeitos deletrios sobre o SNC.
O manejo de fluidos e eletrlitos fundamental, o
descontrole da oferta hdrica pode agravar a hiperemia e o
edema cerebral severo. A hipovolemia, nos pacientes
politraumatizados com quadros hemorrgicos, pode contribuir com a isquemia cerebral. Portanto, monitorizar o
dbito cardaco fundamental.
Atualmente, alm das habituais intervenes teraputicas, h alguns estudos em relao ao efeito farmacolgico
benfico de algumas drogas sobre o dano cerebral traumtico, causado pela isquemia e a reperfuso. Algumas dessas
drogas incluem os antagonistas do clcio, inibidores da
calmodulina, queladores do ferro e de radicais livres,
antioxidantes lipcos, fatores hormonais de crescimento e
antagonistas dos amonicidos excitatrios e dos peptdeos
opiides endgenos35. Apesar das inmeras possibilidades teraputicas, so necessrias ainda investigaes mais
aprofundadas para determinar quais os agentes mais eficazes e menos txicos.

O manejo cirrgico
O tratamento cirrgico no TC pode ser til no tratamento da descompresso, no sentido de reduzir a PIC, ou
no tratamento dos hematomas epidurais, subdurais e intraparenquimatosos. Os hematomas epidurais ocorrem em
6% das leses cerebrais traumticas na infncia, e geralmente se manifestam 24 a 72 horas ps-trauma. Na drenagem cirrgica dos hematomas epidurais significantes,
como um volume maior que 30 ml e espessura maior de 15
mm, e desvio da linha mdia maior que 5 mm, a evacuao
sempre necessria. Contudo, nos pequenos hematomas
assintomticos, a abordagem cirrgica controversa 36.
Os hematomas subdurais esto associados a traumas
severos, podem ser decorrentes de concusso cerebral ou
leso venosa, raramente esto associados a fraturas. So

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geralmente bilaterais, e mais freqentes em crianas acima
de 1 ano. Crianas com rebaixamento do nvel de conscincia, fontanela abaulada e tensa, afastamento das suturas
devem ser submetidas drenagem subdural bilateral com
agulhas subdurais. O tratamento dos hematomas subdurais
inter-hemisfricos em pacientes assintomticos conservador.

Preveno do TCE
A melhor forma de tratamento , sem dvida, a preveno. As crianas, como se encontram em fase de crescimento e desenvolvimento, esto sujeitas s diferentes formas de
trauma craniano. Traumas que vo desde traumas ocorridos do tocotraumatismo aos acidentes automobilsticos e,
particularmente nas crianas menores, muitas vezes, estas
so vtimas dos maus tratos e negligncia causados at
pelos prprios familiares. Algumas estratgias de preveno citadas por Fonseca11 so descritas a seguir .
Nos esportes e brincadeiras
Uso de capacetes para o ciclismo, skate, patins, hipismo.
Superfcies lisas e brinquedos com peso reduzido nos
locais de recreao.

Quedas
Colocao de redes ou barras nas janelas.
No utilizar andadores.
Evitar lajes ou vos livres altos.
Evitar portes prximos s escadas.
Veculos automotores
Uso de capacetes para motociclista e acompanhantes.
Uso de cinto de segurana nos automveis, e prprio
para crianas, no banco traseiro.
Airbags como equipamento obrigatrio nos veculos.
Preveno e combate ao uso de drogas ilcitas na
infncia e na adolescncia.

Concluses
O Comit de Neuropediatria da Sociedade Paranaense
de Pediatria elaborou um manual prtico de neuropediatria37, o qual apresenta recomendaes teis para o atendimento da criana com traumatismo cranioenceflico. A
seguir, como concluses, estaremos listando, com pequenas alteraes, tais sugestes.
1. Nunca subestime a anamnese e o exame fsico. Nenhum exame complementar poder trazer tantas informaes quanto o atendimento.

Conduta frente criana com trauma craniano - Lhr Junior A

2. Procure ordenar os dados em seqncia temporal, de

modo a poder avaliar se est havendo piora do estado de
conscincia.
3. Procure acalmar a criana e os pais, e estabelecer um
clima de dilogo e segurana propcio.
4. Traumatismos cranianos leves so considerados quando no h perda da conscincia, e o Glasgow adaptado
para crianas igual a 15. E, tambm nas crianas
maiores, um perodo de amnsia que no ultrapasse 5
minutos, e com exame neurolgico normal.
5. Um escore da escala de Glasgow abaixo de 12 pontos
em crianas, ou um perodo de perda de conscincia
maior do que 5 minutos em crianas maiores, e mais de
1 minuto em crianas menores de 2 anos, requer
vigilncia e at hospitalizao.
6. A tomografia axial computadorizada cranial o exame
de eleio para o traumatismo craniano, na determinao de injria cerebral. A radiografia de crnio til
nas crianas menores com suspeita de fratura de crnio,
porm no significativa para detectar uma injria
cerebral.
7. Na utilize sedativos ou antiemticos em excesso em
crianas com TC. O repouso e a hidratao por via oral
fracionada a maneira mais adequada de resguardar
crianas com recorrncia de vmitos. Em situaes de
vmitos persistentes e com manifestaes de desidratao, uma hidratao por via endovenosa pode ser
realizada, tendose o cuidado de no hiperhidrat-la. A
movimentao e o transporte produzem vmitos, e os
pais devem ser alertados para esse fato.
8. Procure orientar os pais quanto necessidade de um
jejum ou fracionamento da dieta, frente a crianas com
vmitos ps-traumticos incoercveis.
9. Pense sempre em sndrome da criana espancada frente
a lactentes com leses incompatveis com a histria do
trauma.
10. Em recm-nascidos e lactentes, grandes hemorragias
intracranianas ou cefalohematomas extensos podem
ser causa de choque, j menos freqente nas crianas
maiores ou adultos.

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Endereo para correspondncia:

Dr. Alfredo Lhr Junior
Av. Cndido Hartmann, 570 conj. 211
CEP 80730-440 Curitiba, PR
E-mail: fredd@rla01.pucpr.br