Traumatismo Cranioencefalico Reabilitacao

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira
Traumatismo Cranioenceflico:
Reabilitao
Autoria: Associao Brasileira de

Medicina Fsica e Reabilitao
Elaborao Final: 30 de novembro de 2012
Participantes:

Almeida TLT, Falkenburg L, Nascimento RZR,

Reis CA, Sales VC, Pedroso TD, Ceccato RB,
Battistella LR, Bernardo WM, Andrada NC,
Imamura M
O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associao Mdica Brasileira, tem por objetivo conciliar informaes
da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico.
As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico,
responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Projeto Diretrizes
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Esta diretriz revisou artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e demais fontes de pesquisa, sem limite
de tempo. Para tanto, adotou-se a estratgia de busca baseada em perguntas estruturadas na forma (P.I.C.O.) das
iniciais: Paciente; Interveno; Controle e Outcome. Como descritores utilizaram-se:
Pergunta 1 - (Brain injury OR Brain injuries OR Traumatic brain OR Head injury) AND (stretch OR exercises);
Pergunta 2 - (Brain injuries) AND (persistent vegetative state OR coma) AND (sensory stimulation OR multisensory
stimulation OR sensory rehabilitation OR feedback, sensory OR sensation);
Pergunta 3 - (Brain injuries) AND (Kinesitherapy OR Physical modalities OR Rehabilitation OR Early intervention);
Pergunta 4 - (Brain injuries) AND (Exercise OR exercise therapy OR physical fitness OR sports medicine OR physical
endurance OR physical conditioning OR exercise tolerance);
Pergunta 5 - (Brain injury OR Brain injuries OR Traumatic brain OR Head injury) AND (Cognitive therapy OR Cognitive
rehabilitation) AND (Function);
Pergunta 6 - (Brain injuries) AND (Virtual reality OR Virtual environment OR Virtual reabilitation);
Pergunta 7 - (Brain injuries) AND (Exercise therapy) AND (Posture OR Setting position);
Pergunta 8 - (Brain injuries) AND (body weight support OR ambulation training OR partial weight bearing);
Pergunta 9 - (Brain injury OR Brain injuries OR Traumatic brain OR Head injury) AND (Activities daily living OR
Activities daily life);
Pergunta 10 - (Brain injury OR Brain injuries) AND (Physical therapy modalities);
Pergunta 11 - (Brain injuries) AND (Intensive rehabilitation OR Rehabilitation OR Physical therapy modalities);
Pergunta 12 - (Brain injuries OR brain injury OR hemiplegia OR upper extremity OR upper limb) AND (Orthotic
devices OR orthosis OR splint OR splinting);
Pergunta 13 - (Brain injuries OR brain injury OR hemiplegia OR upper extremity OR upper limb) AND (Functional
electrical stimulation);
Pergunta 14 - (Brain injuries OR brain injury OR hemiplegia OR upper extremity) AND (electromyographic biofeed
back OR biofeedback OR Biofeedback, Psychology);
Pergunta 15 - (Brain injuries) AND (Orthotic devices OR Lower extremity OR ankle-foot orthosis OR Neuroprosthesis
OR peroneal functional electrical stimulation).
Com esses descritores efetivaram-se cruzamentos de acordo com o tema proposto em cada tpico das perguntas
(P.I.C.O.). Aps anlise desse material, foram selecionados os artigos relativos s perguntas formuladas e, por meio
do estudo dos mesmos, estabeleceram-se as evidncias que fundamentaram as diretrizes do presente documento.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Oferecer informaes sobre reabilitao de pessoas com sequelas por traumatismo cranioenceflico.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao dessa diretriz esto detalhados na pgina 14.
Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao
Projeto Diretrizes
Introduo
A Brain Injury Association Associao de Leso Cerebral
(BIA) define traumatismo cranioenceflico (TCE) como uma
leso ao crebro, no degenerativa ou congnita, provocada por
fora fsica externa. Tal leso pode produzir um estado alterado
ou diminudo de conscincia, causando deficincias dos desem
penhos cognitivo, comportamental, emocional ou fsico. O TCE
normalmente provocado por uma carga dinmica ou impacto
na cabea, fruto de pancada local ou proveniente de movimentos
repentinos produzidos por pancada em outras regies do corpo.
Essa carga pode resultar em qualquer combinao de compresso,
expanso, acelerao, desacelerao e rotao do crebro dentro
do crnio1(D).
A profundidade e a durao do coma esto sendo consideradas
como ndices de gravidade de TCE, que pode ser caracterizado como:
leve, ou seja, quando o distrbio fisiolgico da funo cerebral, in
duzido pelo trauma, manifestado por ao menos um dos sintomas
de qualquer perodo de perda de conscincia ou memria; pontuao
inicial de 13 a 15 na Escala de Coma de Glasgow; moderado, pon
tuao inicial de 9 a 12 na Escala de Coma de Glasgow; amnsia
ps-traumtica de 1 a 24 horas; e grave perda de conscincia por
mais de seis horas; pontuao inicial igual ou inferior a 8 na Escala
de Coma de Glasgow2(D).
O nvel cognitivo, representado pelo estado de agitao ou
inapropriao e capacidade funcional, pode ser avaliado pela Escala
Rancho Los Amigos, dividida em 10 nveis, que atribuem valores
aos diferentes nveis de funo cerebral, de acordo com a reao
do paciente a estmulos externos3(D).
O TCE pode causar graus variveis de leses e desencadear uma
cascata de eventos que resultam em dano celular. As leses podem ser
decorrentes de trauma aberto ou fechado, podendo ser classificadas
em focais ou difusas. As leses focais so caracterizadas por serem,
geralmente, macroscpicas e limitadas a determinada rea, como
consequncia de um trauma localizado, as alteraes desse trauma
so semelhantes s observadas em pacientes aps acidente vascular
enceflico (AVE). As leses difusas, por outro lado, so quase sempre
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microscpicas e esto associadas disfuno difusa

do crebro2,3(D).
Essas leses ocasionadas no TCE podem levar
a deficit fsicos, como plegia, que pode envolver os
membros, alterao do tnus, ataxia, distrbios
sensoriais e controle postural deficiente. Tambm
causam distrbios da fala; deficit cognitivos que
levam a alteraes de ateno e concentrao,
dificuldades de aprendizagem e de reconheci
mento de objetos, alm de desordem na relao
espacial. Essas leses causam, tambm, deficit
de comportamento, como labilidade emocional,
agressividade, impulsividade, desorientao, agi
tao, irritabilidade, baixo limiar de frustrao e
desinibio sexual4(D).
Considerando-se a alta morbidade fsica
e psicolgica e suas consequncias sociais de
vastadoras, o TCE hoje um problema crtico
enfrentado pelos sistemas de sade. Se levarmos
em conta que a mdia de idade de pessoas vtimas
de TCE est abaixo de 38 anos, v-se que essa
condio apresenta enorme impacto socioeco
nmico sociedade5(D).
A reabilitao engloba quatro categorias de
funo: fsica, mental, afetiva e social. A funo
fsica refere-se s habilidades sensoriomotoras
necessrias ao desempenho das atividades de
vida diria e instrumentais, que so habilidades
avanadas e consideradas vitais para indepen
dncia do indivduo na comunidade. A funo
mental est relacionada capacidade intelectual
e cognitiva do indivduo; j a funo afetiva diz
respeito s habilidades afetivas e estratgias de
lidar com os problemas e dificuldades, por fim, a
funo social se refere capacidade de interagir
com outras pessoas de forma bem sucedida, ao
desempenho dos papis e obrigaes sociais6(D).
Assim, os servios de reabilitao organizados

com equipes multiprofissionais so necessrios
para guiar o planejamento do tratamento e pro
mover a abordagem de todos esses aspectos5(D).
1. A
reabilitao fsica com o uso de
alongamentos ou exerccios traz

independncia funcional s pessoas
com sequelas de
TCE?
O uso de alongamentos em punho, com

protocolo com durao de quatro semanas, foi
realizado em populao adulta com hemiparesia
decorrente de AVE, com grande rea de exten
so, como leso cerebral incapaz de estender ati
vamente o punho afetado passando-o para neu
tro, mantendo o grau de extenso mxima. Aps
o perodo de quatro semanas, o grupo controle,
que s realizou a reabilitao convencional sem
alongamentos em punho e dedos, diminuiu um
pouco essa amplitude, mas no foi significante
(p< 0,09). Aps quatro semanas de interven
o, houve melhora da atividade do membro no
grupo experimental, que permaneceu inalterada
no grupo controle, mas a diferena tambm no
foi significante (p=0,10). Ambos os grupos
mantiveram respostas similares s da primeira
avaliao na quinta semana, sem realizao de
alongamentos e, na nona semana, com retorno
aos alongamentos para os dois grupos. Tambm
no foi observada melhora no quadro lgico em
nenhum dos grupos durante todo o perodo de
interveno (p=0,78)7(A).
Recomendao
O uso de alongamentos em populao com
AVE no apresentou resultados que reforcem
os ganhos funcionais na realizao dessa prtica.
Entretanto, foram encontrados poucos estudos
referentes ao uso de alongamentos na populao
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com hemiplegia e nenhum especfico para a po

pulao com TCE, o que demonstra a necessidade
da ampliao de pesquisas com essa prtica7(A).
2. A
estimulao sensorial em pacientes
com
TCE
em coma eficaz para a me-
lhora do nvel de conscincia?
Pacientes em coma aps sofrerem TCE decor

rente de acidente automobilstico, com Escala de
Coma de Glasgow igual ou inferior a 8, do sexo
masculino, com idade entre 18 e 53 anos, quando
submetidos a um programa de estimulao sen
sorial, ttil, auditivo, olfatrio, gustativo e visual,
com sesses de 20 minutos, trs vezes ao dia, no
apresentam melhora do estado de conscincia
quando avaliados nos seguintes aspectos: nvel
de catecolamina, serotonina, acetilcolinesterase,
3-metoxi; 4-hidrofenilglicol frequncia cardaca e
conduo da pele, quando comparados a pacientes
com os cuidados de rotina sem a estimulao sen
sorial (p >0,05)8(B).
Reviso sistemtica incluiu trs ensaios
clnicos, sendo que apenas um deles era ran
domizado e as mensuraes utilizadas eram
diferentes entre os estudos, portanto, no foi
possvel realizar nenhuma sntese quantitativa
dos dados9(B).
Recomendao
A estimulao sensorial em pacientes com
TCE, adultos, do sexo masculino, no resulta
em melhora do nvel da conscincia, embora no
haja concluso especfica e os resultados sejam
questionveis8,9(B).
3. A
reabilitao precoce favorece a
recuperao das funes motoras?
Em programa de reabilitao, os pacientes

foram divididos em trs grupos: at 6 meses aps
a leso, de 6 a 12 meses aps a leso e mais de 12
meses aps a leso. Todos os grupos apresentaram
melhorias entre a admisso e alta, porm, o grupo
que iniciou precocemente a reabilitao, isso ,
at 6 meses aps a leso, teve melhores resultados
na diminuio da incapacidade, indepedncia,
competncia em casa e produtividade, (p <
0,001), mas continuou a melhorar aps a alta.
A recuperao desses pacientes teve progresso
mesmo aps a alta10(B).
Um grupo de pacientes submetidos a progra
ma de reabilitao precoce individual, iniciado
de 2 a 8 semanas aps o TCE, por uma equipe
de reabilitao qualificada, no apresentou me
lhora, quando comparado a um grupo que no
teve interveno precoce, em relao a qualidade
de sade, de vida e da integrao comunitria
em casa e vida familiar, atividade social, e la
zer. Aps um ano de leso, os sintomas foram
os mesmos de antes da leso, a pontuao do
SF-36 foi a mesma ou maior que o grupo de
referncia11(B).
Uma reviso sistemtica Cochrane, basea
da em Servio de Reabilitao Neurolgica
Especialista no Reino Unido, no ano de 2005,
analisou estudos randomizados controlados com
modelos diferentes de reabilitao. A anlise de
14
estudos randomizados controlados de mode
los diferentes de reabilitao, totalizando 2004
pacientes, observou indcio de que a reabilitao
pode ser mais eficaz tendo incio at um ano
aps a leso cerebral. Nessa mesma reviso,
em cinco estudos com forte evidncia (classe
A), totalizando 3.780 pacientes, a reabilitao
ps-aguda precoce, com atuao de uma equipe
de reabilitao multidisciplinar, levou a melho
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res resultados e menor tempo de permanncia

hospitalar. No total, mais de 6600 pacientes
foram analisados, porm, no houve evidncia
moderada (classe B) do custo-benefcio por meio
da reduo do tempo de permanncia, devido
reabilitao precoce intensiva e coordenada.
Em forte evidncia (classe A), servios especia
lizados e de internao hospitalar especializada
comprovam que a reabilitao pode reduzir as
necessidades de cuidados continuados, com po
tencial economia de custos, que compensaria o
investimento inicial na reabilitao. H tambm
evidncia do custo-benefcio do retorno ao traba
lho remunerado, em que o salrio do trabalhador
assalariado excede o custo da interveno, com
ganho global para o contribuinte. Apesar da
forte evidncia dos ganhos obtidos com a rea
bilitao precoce, os estudos no conseguiram
comprovar o impacto da reabilitao precoce
ou tardia, o efeito de programas especializados,
por exemplo, profissional ou reabilitao neu
rocomportamental, ou custo-efetividade12(B).
Recomendao
Um programa de reabilitao iniciado entre
duas semanas at seis meses aps a leso mais
eficaz na recuperao motora e diminui o nme
ro de dias de internao, assim como melhora
o prognstico de sequelas. Contudo, em um
programa iniciado entre duas e oito semanas
aps a leso, por uma equipe de reabilitao
qualificada, para pacientes com TCE,
no com
provou diferena entre incio precoce e incio
de reabilitao aps um ano de leso, pois os
pacientes analisados nesse estudo no relataram
melhora das sequelas, gerando controvrsias nas
investigaes10-12(B).
4. Em
pacientes com
TCE,
o exerccio f-
sico aerbico melhora a performance
funcional e o condicionamento cardiovascular?
Em pacientes com sequela de TCE, com

idade entre 16 e 65 anos, um treino aerbico,
em cicloergmetro de membros inferiores, de
trs horas e meia por semana, durante 12 sema
nas, com 50 rpm e de 60% a 80% da FCmx,
mais eficaz na melhora do pico de frequncia
de trabalho, quando comparado a sesses de re
laxamento (p=0,02). Entretanto, esse resultado
no se mantm aps doze semanas da finalizao
do programa, com reduo de 4,41 W(+/-+/-.
67) para 4,38 W (+/-+/-. 61). Tambm no
verificada melhora nos aspectos funcionais, na
mobilidade e na funo psicolgica13(A).
Em pacientes capazes de caminhar de
forma independente com velocidade maior
ou igual a 1m/s, que realizam trs sesses
semanais de caminhada ou corrida leve por
20 minutos, associadas a exerccios de for
talecimento muscular, durante 12 semanas,
melhoram a resistncia cardiovascular, com
aumento da velocidade em 0,9m/seg (que
equivale a 1 MET; p=0,01). Cada sesso
deve incluir cinco minutos de aquecimento,
20 minutos de treinamento de fora com
quadrceps, flexores plantares, abdominais,
peitorais, trceps, extensores de tronco e com
duas sries de 15 repeties ou trs de 10 no
total de 180 repeties e, posteriormente, 30
minutos de treinamento cardiorrespiratrio
com intensidade moderada, o paciente deve ser
capaz de respirar e falar sem dificuldades. No
final, mais cinco minutos de desaquecimento.
Para esses exerccios, os resultados so seme
lanhantes quando realiados sob superviso
de um profissional ou quando os pacientes
so orientados para realizao em domiclio
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utilizando figuras e explicaes escritas14(B).

O treinamento de exerccio aerbico asso
ciado a exerccios de fortalecimento em piscina
teraputica, com durao de 8 semanas, trs
sesses por semana, proporciona melhora no
teste submximo em cicloergmetro de mem
bros inferiores (p<0,05)15(B).
Recomendao
A atividade fsica aerbica, por exemplo,
bicicleta ergomtrica, em pacientes com TCE,
durante trs horas e meia por semana, no per
odo de 12 semanas, com 50 rpm e com 60% a
80% da frequncia cardaca mxima, melhora
o condicionamento cardiovascular, mas no
resulta na recuperao da funcionalidade e mo
bilidade. A atividade fsica aerbica, caminhada
ou corrida leve, associada a fortalecimento
muscular em trs horas por semana, durante
12 semanas, melhora o condicionamento car
diovascular, quando realizado de forma super
visionada ou quando orientado em domiclio.
O exerccio aerbico com fortalecimento mus
cular realizado em piscina teraputica tambm
proporciona o mesmo benefcio13(A)14,15(B).
5. A reabilitao cognitiva traz independncia funcional s pessoas com deficit
nho funcional. Se comparados reabilitao

funcional experiencial associada a um pro
grama de terapia ocupacional e fisioterapia,
ambos os programas no mesmo perodo de
interveno, foram observados maiores ga
nhos do paciente que recebeu a reabilitao
didtica cognitiva. Aps a interveno, houve
melhora no retorno ao trabalho ou escola
(p<0,05), na independncia para reabilitao
das atividades da vida diria (p<0,05), MIF
cognitiva (p<0,05), na memria aps um ano
de acompanhamento (p<0,05)16(B).
Recomendao
A reabilitao didtica cognitiva em um
programa especfico deuma hora e meia a duas
horas e meia, dirias, durante 20 a 60 dias,
associado a um programa de duas horas aduas
horas e meia, dirias, no mesmo perodo,dete
rapia ocupacional e fisioterapia, para adultos
com sequelas de TCE e alteraes cognitivas,
promove benefcios em relao ao desempenho
funcional16(B).
6. O uso de realidade virtual com pessoas com sequela de TCE proporciona
resultados benficos com melhora de
funo motora e/ou da funo cognitiva?
das funes cognitivas ocasionadas

por
TCE?
A reabilitao didtica cognitiva em um

programa especfico de uma hora e meia a
duas horas e meia, dirias,durante 20 a 60
dias, associado a um programa de duas horas
aduas horas e meia, dirias, no mesmo pe
rodo, de terapia ocupacional e fisioterapia,
para adultos com sequelas de TCE e alteraes
cognitivas, resulta em melhora do desempe
Pacientes com TCE que realizaram por

pelo menos quatro semanas, trs vezes por
semana, em um nvel de exausto de 10 a
12 na escala de Borg e, em mdia, mais de
25 minutos, cicloergmetro de membros
inferiores associado a diferentes ambientes
e tarefas em realidade virtual, melhoraram o
aprendizado visual e auditivo (1a a 5a sesso: p
<0,05), a tarefa de smbolo digital (p <0,01)
e reteno imediata da tarefa de memria vi
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sual (p <0,05), o que demonstra associaes

entre formas e figuras. Aumentaram o ndice
de exerccio (p <0,01) e distncia percorrida
(p <0,001). Houve aumento nos escores
dos testes de ateno e processamento, e
aprendizado verbal e visual quando compara
do ao grupo controle (p<0,05). No houve
mudanas para figura complexa e memria
lgica, demonstrando que o aprendizado est
relacionado mais memria de trabalho17(B).
Em uma reviso que incluiu estudos rando
mizados, quase randomizados, pr e ps-teste, e
estudos de caso, foram encontrados 22 artigos,
sendo 21 com AVE e um em TCE. Demonstrou
que a reabilitao com realidade virtual de MS
em leso enceflica adquirida exploratria e que
os estudos so realizados, exclusivamente, em
AVE, demonstrando a necessidade de incluir a
populao de TCE. A maioria dos artigos ficou
bem prxima nota de corte para a classificao
em pobre, enfatizando a necessidade de cuidado
ao implantar a realidade virtual priorizando uma
evidncia mais substancial18(B).
Recomendao
O uso da realidade virtual associado ao ci
cloergmetro dos membros inferiores, trs vezes
por semana, em mdia, por mais de 25 minutos,
alcanando nvel de exausto de 10 a 12 na Escala
de Borg, por pelo menos quatro semanas, promove
melhora da performance do exerccio e de alguns
aspectos cognitivos. O uso da realidade virtual na
reabilitao de membros superiores em pacientes
com TCE no fundamentado e sua aplicao
deve ser cuidadosa17,18(B).
Um programa de reabilitao convencional

em um perodo de quatro semanas, associado a
um treino de 100 repeties da troca postural
de sentar para em p em cadeira de altura de
110% da altura da perna de cada paciente,
passando para 90% da altura da perna ao
final da quarta semana, e 60 repeties de
subir degraus de 10 cm de altura, durante
cinco dias por semana, para pacientes acome
tidos por TCE grave de at um ano de leso,
que no tenham condies ortopdicas que
impeam o treino, escore menor que dois na
escala Motor Assessment Scale para o treino
de sentar e levantar, e capacidade de entender
ordens simples, e sentar na cadeira com apoio
plantgrado, favorece a melhora do desempenho
funcional, com o resultado 1.735 repeties de
sentar para em p, com mdia de 87 repeties
dia, e a 831 repeties de subir degraus, com
mdia de 42 repeties dia (p=0,03), com o
tempo de execuo de 10 a 60 minutos, e ao
aumento do pico de VO2 (p<0,05) quando
comparado apenas a um programa de reabili
tao convencional19(B).
Recomendao
O treino orientado de troca postural,
sentar e levantar, e subir degraus, associado a
um programa convencional de reabilitao em
pacientes acometidos por TCE grave, durante
quatro semanas, por cinco dias na semana, com
nmero de 100 repeties/dia e 60 repeties/
dia, respectivamente, resulta em melhor desem
penho funcional da tarefa19(B).
8. O
treino de marcha com suspenso
do peso corporal em pacientes com
7. O treino de trocas posturais melhora

o desempenho funcional?
sequelas de
TCE
melhor quando
comparado ao treino sem suspenso?
Projeto Diretrizes
O treino de marcha em esteira com suspen

so inicial de 30% do peso corporal, durante 15
minutos, em um total de 30 minutos a sesso,
duas vezes por semana, por perodo de 14 se
manas, associado fisioterapia convencional,
em pacientes atxicos crnicos ps-TCE, no
promove melhora nos testes Functional Ambulation Category (FAC), Time Up and Go e
Functional Reach Test e da velocidade da marcha,
porm, melhora a largura do passo (p=0,036).
No entanto, o treino de marcha no solo apre
senta maior diminuio da assimetria do passo
(p=0,011) do que o treino em esteira20(B).
O treino de marcha com suspenso do peso
corporal em esteira associado fisioterapia
convencional, por perodo de 8 semanas, com
pacientes adultos que apresentaram sequelas
de TCE, resulta em melhora da marcha fun
cional segundo os testes Standing Balance
Scale-SBC (p<0,01); FAC (p<0,01); Gross
Motor Subscale (p<0,01); Rivermead Mobility
Index-RMI (p<0,01) e Functional Independence
Measure-FIM/FAM (p<0,01). Porm, quando
comparado ao tratamento de fisioterapia con
vencional sem a suspenso do peso corporal,
no apresenta diferena expressiva nas mdias
dos testes SBC (p<0,687); FAC (p<0,922);
GMS (p<0,927); RMI (p<0,855) e FIM/
FAM (<0,9753)21(B).
Recomendao
O treino de marcha com suspenso do peso
corporal associado fisioterapia convencional,
em pacientes com sequela de TCE, mostrase igual ou menos efetivo para a melhora do
balance e aspectos relacionados marcha que o
treino de marcha no solo associado fisioterapia
convencional20,21(B).
9. O
treino funcional de atividades da
vida diria com as pessoas com sequela de
TCE
tem impacto no desempenho
ocupacional dos sujeitos?
O treino de habilidade do membro superior,

treino funcional, em um programa especfico,
uma vez por semana, durante trs semanas con
secutivas, associado reabilitao convencional,
de fisioterapia e terapia ocupacional, para adultos
com sequelas de TCE e hemiparesia, resulta em
melhora do desempenho funcional. Aps a inter
veno, houve melhora no tempo na realizao
de tarefas propostas no programa (p<0,05) e
nas atividades unilaterais e bilaterais (p<0,05),
houve manuteno dos ganhos, verificado aps
acompanhamento de um ano (p<0,05); e
comparado mesma interveno com feedback
aos pacientes sobre o desempenho dos mesmos,
no houve diferena expressiva. Se comparado
interveno de reabilitao convencional, de
fisioterapia e terapia ocupacional, no mesmo
perodo, foram observados maiores ganhos do
paciente que recebeu o treinamento22(B).
Recomendao
O treino de habilidade do membro superior,
treino funcional, em um programa especfico,
uma vez por semana, durante trs semanas con
secutivas, associado reabilitao convencional,
de fisioterapia e terapia ocupacional, para adul
tos com sequelas de TCE, promove benefcios
em relao ao desempenho funcional22(B).
10. A terapia de conteno induzida traz
benefcios para pessoas com hemiplegia
por
TCE?
A terapia de conteno induzida com pro

tocolo com durao de trs semanas, realizada
Projeto Diretrizes
com populao com hemiparesia por AVE

com capacidade de estend-la ativamente, pelo
menos, 10 na metacarpofalngica e articula
es interfalangeanas e 20 no punho, alm de
espasticidade inferior a trs na Escala Modificada
de Ashworth, apresenta melhora da pontuao
nas escalas de avaliao Fugl-Meyer Assessment
(FMA) (p < 0,001), na Motor Activity Log
(MAL) amount of use (AOU) (p < 0,012) e
quality of movement (QOM) (p < 0,005) do
pr para o ps-tratamento, e tambm apresenta
resultados superiores quando comparada in
terveno teraputica ocupacional convencional
e ao treino de performance motora bilateral de
membros superiores no ps-tratamento com o
mesmo tipo de populao23(A).
A terapia de conteno induzida com
protocolo modificado, com durao de 10
semanas, com populao com hemiparesia
decorrente de AVE com as seguintes caracte
rsticas: fase de Brunnstrom acima de III para
proximal e partes distais dos membros supe
riores, espasticidade no excessiva no membro
superior afetado com pontuao mxima de
dois graus na Escala Modificada de Ashworth,
apresenta melhora da pontuao nas escalas
de avaliao Fugl-Meyer Assessment (FMA)
(p=0,002), na Action Research Arm (ARA)
(p=0,001) e na Motor Activity Log (MAL)
amount of use (AOU) e quality of movement
(QOM) da pr para a ps-interveno, e tam
bm apresenta resultados superiores quando
comparada interveno teraputica con
vencional: fisioterapia e terapia ocupacional,
facilitao neuromuscular proprioceptiva,
tcnicas com nfase em tarefas funcionais,
alongamento do membro afetado e tcnicas
compensatrias usando o lado menos afetado,
e a no interveno, grupo controle, realizadas
com o mesmo tipo de populao24(B).
10
Recomendao
A terapia de conteno induzida traz benef
cios populao com hemiparesia decorrente de
AVE isqumico ou hemorrgico h pelo menos
6 meses e que apresente a movimentao mni
ma e o grau de espasticidade recomendados de
acordo com os protocolos utilizados. No foram
encontrados estudos que evidenciassem o uso da
terapia de conteno induzida na populao com
sequela por TCE, porm ambas as populaes
apresentam quadro motor semelhante de acordo
com a rea da leso e, portanto, essa populao
com sequelas por TCE poderia beneficiar-se do
uso desse tipo de terapia23(A)24(B).
11. A
fisioterapia intensiva favorece a
recuperao das funes motoras?
Um programa de fisioterapia e terapia ocu

pacional, com durao de 6,4 horas/semanais
de treino para pacientes acometidos por TCE,
AVE e esclerose mltipla, mais eficaz na re
cuperao das funes motoras, o que reduz em
14 dias (p <0,001) o perodo de permanncia
dos pacientes em uma unidade de reabilitao
do que 4,9 horas/semanais25(B).
Interveno intensiva de um programa
de fisioterapia, com durao de 9,66 horas/
semanais (580 minutos), em pacientes aps
seis meses de um TCE antecipa os ganhos
funcionais, controle esfincteriano (p = 0,003)
e transferncias (p = 0,05), diminui os dias de
internao, em mdia de 62 dias (p= 0,03) do
que 6,7 horas/semanais (402 minutos)26(A).
O treino de reabilitao com durao de 4
horas/dia, durante cinco dias da semana, para pa
cientes acometidos por TCE de moderado a grave
intensidade na fase subaguda, resulta em maior
Projeto Diretrizes
recuperao das funes motoras no terceiro ms

de reabilitao (p =0,016) do que um treino de 2
horas/dia, durante cinco dias da semana27(B).
Recomendao
Treino intensivo de reabilitao, variando
de 6,4 horas/semanais a 20 horas/semanais,
favorece o resultado funcional em pacientes com
TCE, principalmente, nos primeiros meses do
processo de recuperao motora 26(A)25,27(B).
12. O
uso de rtese esttica para posicio-
namento de punho e dedos em membro
superior espstico de pessoas com hemiplegia por
TCE promove a manuteno
das amplitudes de movimento ativa e

passiva, melhora a espasticidade
traturas?
/ con-
O uso de rtese posicionando punho em

extenso com mais de 45 e metacarpofalange
nas e interfalangeanas em extenso comparado
ao uso de rtese posicionando punho entre 0
a 10, ambos por 12 horas ao dia, durante
quatro semanas de interveno, associado
reabilitao convencional e com exerccios para
alongamento de musculatura flexora de punho
e dedos, isoladamente, no mximo 10 minutos
por dia, apresentaram, e
m mdia, perda mo
derada de amplitude de movimento (mdia de
16,7; 15,1) ao longo de seis semanas, na fase
subaguda.
No entanto, no foram observadas di
ferenas entre os grupos, ou quando comparados
a pacientes que receberam apenas reabilitao
convencional com exerccios de alongamento de
musculaturas flexoras28(A).
O t
reinamento motor para membros supe
riores com alongamentos, individualmente, por
aproximadamente 30 minutos por dia, cinco
vezez por semana, associado ao uso de rtese

imobilizando mo, punho e dedos em posio
funcional (10 a 30 de extenso do punho) no
perodo de 12 horas, no mximo, a cada noite,
durante quatro semanas de interveno, no
apresentou ganhos quanto s amplitudes de
movimento quando comparado interveno
em pacientes que receberam apenas o programa
de alongamentos de musculatura de punho e
dedos29(A).
Estudos apontaram que, independentemen
te do tipo de rtese para membros superiores,
durao e posicionamento, o benefcio quanto a
preveno de deformidades, ganho ou perda nas
amplitudes de movimento, melhora nas contra
turas e na espasticidade no pode ser afirmado.
Em 21 artigos selecionados, cinco randomiza
dos, de uma busca com 108, que analisaram o
efeito do uso de rtese em membros superiores
em pacientes com hemiplegia, verifica-se hete
rogeneidade nos resultados quanto aos efeitos
esperados para melhora das amplitudes de movi
mento, melhora da dor, melhora das contraturas
e da espasticidade. No entanto, tal anlise foi
prejudicada, em grande parte, por causa da
escassez de estudos randomizados com ensaios
controlados, no apontando ou refutando a
eficcia de rteses para membros superiores em
pacientes com hemiplegia30(B).
Recomendao
O uso de rtese para membros superiores em
pacientes com hemiplegia por TCE, posicionan
do punho e dedos na posio funcional (10 a
30 de extenso de punho) ou punho em exten
so (>45) por 12 horas ao dia, durante quatro
semanas, parece no promover a manuteno
das amplitudes de movimento quando associado
a programa de reabilitao com alongamentos
11
Projeto Diretrizes
de musculaturas flexoras de punho e dedos em

pacientes com hemiplegia por TCE. Entretanto,
no h evidncia suficiente que justifique, refute
ou reforce tal procedimento28,29(A)30(B).
13. O
uso de
FES
em membro superior
espstico de pessoas com hemiplegia

por
TCE
ticidade?
melhora o quadro de espas-
Estratgias de reabilitao que combinam

injees de toxina botulnica A e terapia prtica
de tarefas com uso de FES so viveis e eficazes
na melhora dos membros superiores quanto
funo motora e reduo da espasticidade em
pacientes com hemiparesia espstica crnica,
por TCE ou AVE. Todos os participantes ti
nham um mnimo de seis meses de hemiparesia
espstica unilateral e receberam pelo menos
duas aplicaes de toxina botulnica A para
o tratamento da espasticidade. Os sujeitos
tiveram pontuaes pr-interveno de dois ou
maior na Escala de Ashworth Modificada, em
pelo menos um dos seguintes grupos muscu
lares: flexores do punho ou flexores dos dedos.
Cada ciclo de estimulao eltrica funcional
consistiu em um perodo de cinco segundos
de estimulao dos extensores, seguido por um
perodo de cinco segundos de estimulao dos
flexores e um perodo de descanso de dois se
gundos, sendo que os participantes do grupo de
FES foram instrudos a coordenar suas aes
com os padres de estimulao do dispositivo
utilizado, de modo a sincronizar a inteno do
usurio com assistncia da FES. A interveno
para ambos os grupos incluiu um programa
de exerccios domiciliares, orientado por um
terapeuta ocupacional, que exigia um total
de 60 minutos de prtica de tarefas dirias,
durante 12 semanas, usando um protocolo
12
padronizado, sem restringir o membro superior

preservado31(B).
Os resultados para a funo motora e espas
ticidade foram avaliados no incio, duas semanas
antes, e seis e doze semanas aps intervenes.
A pontuao dos itens melhoraram desde o
incio at a semana seis (p =0,005), mas no
permaneceram significativas aps doze semanas
no grupo que recebeu interveno com FES.
No entanto, no houve diferena significativa
entre os grupos FES e no-FES por qualquer
resultado varivel ao longo do tempo31(B).
Recomendao
Estratgias de reabilitao que combinam
injees de toxina botulnica A e terapia prtica
de tarefas associadas ao uso de estimulao eltrica
funcional so viveis e eficazes na melhora da fun
o motora dos membros superiores e na reduo
da espasticidade em pacientes com hemiparesia
espstica crnica, por TCE ou AVE. No entanto,
o protocolo de FES utilizado no estudo no poten
cializou os ganhos obtidos com a combinao de
toxina botulnica A associada prtica de tarefas
em ambiente domiciliar ao longo do tempo31(B).
14. O
uso de biofeedback no membro
superior acometido de pessoas com

hemiplegia por
TCE eficaz na melhora
do controle motor?
O uso de biofeedback em msculo extensor ra

dial do carpo e em extensor comum dos dedos em
pacientes com membro superior hemipartico,
com durao de 20 minutos por dia, cinco vezes
na semana, associado a programa de reabilitao
neurolgica baseada em Brunnstrom, com dura
o de 45 minutos, ao longo de 20 dias, eficaz
na melhora funcional manual quando comparado
Projeto Diretrizes
a pacientes que receberam programa placebo

de biofeedback. Porm, nos dois grupos, houve
melhora na movimentao ativa para extenso
de punho aps a interveno: (grupo biofeedback
p < 0,001; grupo placebo p < 0,05). O biofeedback demonstrou ganhos potenciais (P < 0,001)
quando comparado ao placebo e a diferena entre
os grupos aponta em favor do tratamento com
uso de biofeedback (p < 0,001)32(B).
O treinamento no controle motor para
ajuste de simetria postural, com execuo de
tarefa de empurrar e puxar uma carga, por meio
dos movimentos de resistncia dos membros
superiores, realizado em p no sistema de
biofeedback modificado para controle postural,
que consiste em uma mesa de trabalho com
altura ajustvel, espelho de correo postural,
sistema de apoio em antebrao, suspenso e sis
tema de fixao do quadril em posio neutra,
realizado por 60 minutos cada sesso, cinco
dias por semana, durante quatro semanas,
reduz o percentual na assimetria postural em
pacientes com hemiplegia de 17,2 10,8%
para 3,5 2,2%, quando comparado a pacien
tes com hemiplegia que realizaram o mesmo
treinamento de controle postural em sistema
de biofeedback convencional (de 17,0 10.0%
para 10,1 6.4%) sendo (p = 0,003), sendo
que ambos demonstraram resultados positivos
quando associados a protocolos de programas
teraputicos convencionais33(B).
Estratgia de facilitao do msculo tr
ceps, em treinamento com uso de biofeedback,
avaliou a contrao isotnica do msculo
trceps e bceps durante desempenho de trs
tarefas funcionais, na seguinte ordem de
grau de dificuldade: extenso de cotovelo
com eliminao da gravidade; extenso resis
tida de cotovelo com a gravidade eliminada

e carga de 0,68 kg de resistncia; extenso
resistida de cotovelo com carga de 0,68 kg
de resistncia e estabilizao de ombro a 22,9
cm acima da superfcie da mesa. Sesses de
25 minutos, com sries de trs repeties
de cada tarefa, num total de dez sesses,
nas leituras eletromiogrficas dos msculos
trceps e bceps durante tarefas funcionais
para alcance de extenso de cotovelo con
siderados, separadamente, nas variveis de
amplitude de movimento passivo e amplitude
de movimento ativo; atividade muscular e
velocidade do movimento apontaram resul
tados positivos com diminuio na mdia da
atividade eletromiogrfica do msculo bceps;
aumento na atividade eletromiogrfica mdia
do msculo trceps e aumento na velocidade
mdia durante a tarefa, alm de ganhos nas
amplitudes de movimento. Entretanto, no
foram evidenciadas diferenas significativas
quando comparados pacientes com hemiplegia
que realizaram treinamento com biofeedck e
pacientes que realizaram o treinamento das
mesmas tarefas sem o uso de biofeeback34(B).
Recomendao
O uso de biofeedback, com durao de 20
minutos por dia, cinco vezes na semana, em
conjunto com reabilitao neurolgica, de
monstra potencial para maximizar a funo
manual e controle motor na movimentao
ativa de punho em pacientes com hemipa
resia. Tambm demonstra potencial para
elevar a atividade de musculatura do trceps
em antagonismo hipertonia do bceps em
sesses de 25 minutos; bem como auxilia no
controle postural para correo de assimetrias
durante realizao de tarefas em sesses de 60
minutos32-34(B).
13
Projeto Diretrizes
15. Qual
a melhor rtese de membro
inferior para auxiliar no posiciona-
mento do p e na melhora da marcha

de pacientes com
TCE?
Pacientes com AVE e TCE com mais de seis

meses de leso, que apresentam footdrop, ADM
de dorsiflexo de pelo menos 0 grau, capazes de
andar 10m sem assistncia ou com uma bengala
e habilidade de dar passos em vrias direesfo
ram avaliados a respeito da marcha quando
utilizando uma neuroprtese e uma rtese de
posicionamento (Ankle Foot Orthosis AFO).
Antes da avaliao, passaram por perodo de
quatro semanas de adaptao com a neuropr
tese, em que, na primeira semana, deveriam
us-la por uma hora, por quatro horas no final
da segunda semana e mais de seis horas ao final
da quarta semana e continuar usando AFO por
pelo menos duas horas por dia nessa fase. Aps a
primeira avaliao, os pacientes foram encoraja
dos a usar somente a neuroprtese e foram ento
reavaliados aps mais quatro semanas. Depois
desse perodo de quatro semanas de adaptao,
no houve diferena da marcha quando com a
14
neuroprtese e com a AFO (p>0,05). Aps oito

semanas, o efeito da neuroprtese foi melhor do
que a AFO, com diminuio do tempo de pas
sada (p<0,02), menor variabilidade do tempo
de balano na perna no-partica (p<0,01) e
melhora na assimetria do balano (p<0,05),
no entanto, no houve mudana em relao
velocidade da marcha segundo o teste de seis
minutos (p=0,142)35(B).
Recomendao
O uso de neuroprtese por pacientes com
TCE e AVE, aps adaptao de quatro sema
nas e uso contnuo por mais quatro semanas,
promove melhora da assimetria da marcha no
balano, diminuio do tempo de passada e des
carga de peso mais simtrica quando comparado
ao uso da AFO35(B).
Conflito
de interesse
Imamura M: recebeu honorrios para apre

sentao em palestra patrocinada pela empresa
Eli Lilly.
Projeto Diretrizes
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Traumatismo Cranioencefalico Reabilitacao

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Associao Mdica Brasileira

Autoria: Associao Brasileira de

Almeida TLT, Falkenburg L, Nascimento RZR,

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao

Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao

microscpicas e esto associadas disfuno difusa

Assim, os servios de reabilitao organizados

reabilitao fsica com o uso de

alongamentos ou exerccios traz

O uso de alongamentos em punho, com

Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao

com hemiplegia e nenhum especfico para a po

estimulao sensorial em pacientes

em coma eficaz para a me-

lhora do nvel de conscincia?

Pacientes em coma aps sofrerem TCE decor

reabilitao precoce favorece a

recuperao das funes motoras?

Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao

Em programa de reabilitao, os pacientes

res resultados e menor tempo de permanncia

sico aerbico melhora a performance

funcional e o condicionamento cardiovascular?

Em pacientes com sequela de TCE, com

Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao

utilizando figuras e explicaes escritas14(B).

nho funcional. Se comparados reabilitao

funo motora e/ou da funo cognitiva?

das funes cognitivas ocasionadas

A reabilitao didtica cognitiva em um

Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao

Pacientes com TCE que realizaram por

sual (p <0,05), o que demonstra associaes

Um programa de reabilitao convencional

treino de marcha com suspenso

do peso corporal em pacientes com

7. O treino de trocas posturais melhora

comparado ao treino sem suspenso?

Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao

O treino de marcha em esteira com suspen

Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao

treino funcional de atividades da

vida diria com as pessoas com sequela de

tem impacto no desempenho

ocupacional dos sujeitos?

O treino de habilidade do membro superior,

A terapia de conteno induzida com pro

com populao com hemiparesia por AVE

fisioterapia intensiva favorece a

recuperao das funes motoras?

Um programa de fisioterapia e terapia ocu

Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao

recuperao das funes motoras no terceiro ms

uso de rtese esttica para posicio-

namento de punho e dedos em membro

superior espstico de pessoas com hemiplegia por

TCE promove a manuteno

das amplitudes de movimento ativa e

O uso de rtese posicionando punho em

Traumatismo Cranioenceflico: Reabilitao

vezez por semana, associado ao uso de rtese