SEMIOLOGIA UROLOGICA

Michel Srougi
Mdico Assistente
Francisco Npoli
Acadmico da FMUSP
Gilberto Menezes de Ges
Professor Titular
A introdupo e m clnica da urologia excretora, por volta de 1930, serviu para marcar de form a definitiva a Urologia c o m o especialidade cirrgica (Figura 1). Antes disso, as intervenes sobre o trato urinrio restringiam-se quase exclusivamente a xorrepo de patologias vesicais e uretrais, c o m o auxlio diagnstico de cistoscpios rudimentares. Criou-se e desenvolveu-se u m a escola de especialistas c o m vocabulrio e mtodos propeduticos prprios, e que hoje responsvel pela abordagem e tratamento de afecpes urinrias e de u m contingente grande de afecpes
genitais. Da m e s m a forma que nas demais especialidades mdicas, a identificao e caracterizao
precisa do doente e da doenpa urolgica s possvel atravs da anlise correta dos sintomas e
sinais, que a c o m p a n h a m o paciente, e da utilizapo adequada de mtodos auxiliares. Estes elementos devem ser considerados de maneira sistemtica, c o m u m a ordem prioritria de condutas.
Segundo a planificapo de Marshall a cura do paciente urolgico resulta de dados, de maneira
ordenada, c o m o pedras que iro construir u m a pirmide, cuja base est representada fundamentalmente pela histria, exame fsico e anlise da urina (Figura 2).
HISTRIA
A anmnese do paciente urolgico deve ser orientada essencialmente no sentido de identificarem-se as leses do trato urinrio superior, j que o rim representa o rgo nobre desse sistem a e a preservao da sua funpo deve ser o objetivo final de qualquer conduta urolgica. A existncia de febre, vmitos, toxemia e comprometimento do estado geral e m pacientes c o m infecpo
urinaria sugere comprometimento renal. Os quadros de cistite ou uretrite so essencialmente afebris e sem manifestapes gerais. Nas crianpas, mais propensas a refluxo vesicoureteral que o adulto, predominam os quadros de pielonefrite durante os surtos de infecpo urinaria. Anemia, perda
de peso e hipertenso aparecem e m pacientes c o m insuficincia renal crnica, e refletem destruipo irreversvel do parnquima renal. Os antecedentes pessoais e familiares do paciente p o d e m
fornecer informapes valiosas para a obtenpo do diagnstico. Traumatismos lombares, abdominais, plvicos e escrotais assoaciam-se, s vezes, a leses do trato urogenital. Manifestapes urolgicas atuais p o d e m ser explicadas por antecedentes de tuberculose pulmonar ou elominapes de
clculos. A presenpa de anomalias obstrutivas do trato urinrio deve ser lembrada e m paciente
c o m surtos recidivantes de infecpo urinaria. Pacientes c o m litase, refluxo vesicoureteral, anomalias do desenvolvimento do sexo, rins policsticos e hipertenso arterial freqentemente relatam
manifestapes familiares semelhantes.
Dor - Os quadros dolorosos do aparelho urogenital apresentam caractersticas peculiares ao tipo
de rgo acometido. A s dores de origem renal localizam-se nos ngulos costovertebrais, abaixo
da 123 costela, so contnuas e refletem-se ocasionalmente nos hipocondrios (Figura 3). Resultam
da distenso aguda da cpsula renal (pielonefrite aguda, obstrupo ureteral aguda), ou de processos
inflamatrios perinefrticos, Os quadros expansivos renais c o m o hidronefrose, tumores ou cistos
produzem distenso lenta e gradual da cpsula e costumam ser assintomticos. Dores lombares relacionadas c o m movimentos do tronco so freqentemente interpretadas c o m o dores renais, mas decorrem, e m geral, de afecpes osteoarticulares da coluna ou de vcios posturais. A dor ureteral
classicamente e m elica, e origina-se na regio lombar c o m irradiapo para o flanco e fossa ilaca. Estas dores quase sempre so secundrias a passagen de pequenos clculos ou cogulos sangneos, e so produzidas pelo intenso movimento peristltico que instala-se a montante do local
obstrudo. Freqentemente estes pacientes apresentam aumento do volume renal, que produz dor
continua na regio costovertebral. A localizao topogrfica de clculos ureterais pode ser feita
pelas caractersticas da elica ureteral. O s clculos de tero superior do ureter produzem dores que
se irradiam para o testculo (ou vulva), j que todas estas estruturas so inervadas pela m e s m a raiz
sensitiva ( T u - T ^ ) - A s elicas de flanco, sem irradiapo, resultam de clculos situados no terpo
mdio do ureter, e quando o clculo aproxima-se da bexiga as dores localizam-se na fossa ilaca,
irradiam-se para a regio inguinal, na projepo do cordo espermtico, e acompanham-se de disuria
3
e polaciuria. A s dores vesicais decorrem e m geral da presenpa de corpos estranhos (clculos, sondas) ou inflamao da mucosa vesical (infecces. radioteraoia). e manifestam-se de forma aguda e

intensa, " e m espasmo" na regio hipogstrica, acompanhadas de desejo imperioso de urinar. As

dores testiculares so contnuas, localizadas e resultam da disteno aguda das tnicas de revestimento quando existe aumento rpido de volume do rgo (infeco, trauma). Os quadros de
evoluo lenta, c o m o os tumores, normalmente so indolores. A dor prosttica manifesta-se
na regio retropubica ou perineal, as vezes de forma intensa e contnua (processos inflamatrios
crnicos).
Polaciuria e Urgncia - Refletem essencialmente u m a diminuio do limiar de excitabilidade vesical. A presena de inflamapo da mucosa ou diminuipo de tamanho da bexiga tornam o rgo
extremamente sensvel a pequenos acmulos de urina, de m o d o que o paciente apresenta desejos
freqentes para urinar e elimina pequenos volumes e m cada mico (polaciura). E m decorrncia
da grande irritabilidade vesical, pequenos acrscimos de urina criam u m a necessidade imperiosa
de urinar (urgncia). A policiuria u m fenmeno diuturno, de forma que os pacientes que no
apresentam micturia, mas somente polaciuria durante o dia, devem ser portadores de distrbios
de carter psicolgico. Dentre as causas mais importantes de polaciuria destacam-se os quadros
de inflamao da mucosa vesical (infecpo, irradiapo, clculos), doenpas que produzem contrao
fibrosa da bexiga (tuberculose, cistite intersticial), processos obstrutivos infravesicais c o m formao de urina residual (tumores de prstada, estreitamentos de uretra) e quadros de compresso
extrnsica da bexiga (tumores do tero e ovrio, tero gravdico).
Disuria - Caracteriza a sensao de dor e desconforto para urinar e, e m geral, acompanham-se de
ardor uretral. A disuria resulta da inflamao da mucosa vesical e da uretra posterior e aparece sempre nos casos de cistite e prostatite aguda e de uretrite crnica na mulher.
Hematuria - Dependendo de seu p H , a urina contendo sangue pode se apresentar vermelha (pH
urinrio alcalino) ou quase negra (pH urinrio cido). As hematurias p o d e m ser divididas e m iniciais, finais e totais e isto freqentemente serve de indcio para a identificao do local do sangramento. A hematuria inicial, que surge apenas nos m o m e n t o s iniciais da mico, aparece nas
leses uretrais. A hematuria terminal ocorre e m pacientes c o m leses situadas no trgono ou
colo vesical e resulta da compresso dessas leses ao final da contrao da bexiga). A hematuria
total, caracterizada pela eliminao de urina contendo sangue do incio ao fim da mico, surge
e m patologias renais e ureterais ou as vezes vesicais, quando a urina fica muito tempo acumulada
na bexiga. As principais causas de hematuria nos pacientes urolgicos so: os tumores (renais,
vesicais e benignos de prstata), a tuberculose urogenital e os clculos urinrios. Hematuria
t a m b m encontrada e m pacientes c o m hidronefose, rins policsticos, cistites e n u m contingente
grande de pacientes nefrolgicos (glomerulonefrites, anemia falciforme). A hematuria deve ser
diferenciada de situaes e m que a urina torna-se avermelhada pela presena de pigmentos. Isto
ocorre e m pacientes c o m hemoglobinuria ou aps a ingesto de beterraba, medicamentos (fenolftaleina, piridium)* refrigerantes ou sucos artificiais.
Poliuria - Situapo cuja caracterstica principal u m a diurese diria total bastante elevada, c o m
volumes de urina usualmente maiores que 3.500 ml por dia. Surge e m pacientes c o m diabetes
mellitus descompensado, e m fases iniciais de insuficincia renal da reabsorpo tubular de sdio),
hipopotassemia (incapacidade tubular para concentrar urina) e diabetes insipidus. Ocorre, t a m b m ,
e m pacientes que recebem sobrecarga hdrica ou de solutos osmoticamente ativos.
Incontinncia urinaria - Traduz a incapacidade de reter-se a urina na bexiga, e manifesta-se de 3
formas: incontinncia total, de esforo e paradoxal. A incontinncia total representada por perdas urinrias continuas e mices ausentes e decorre de doenas adquiridas (fstula vesicovaginal,
leso do esfincter externo da bexiga) ou congnitas (ectopia ureteral, epispadias, extrofia vesical).
Incontinncia de esforo designa as perdas de urina ocasionais, durante a realizao de esforos
fsicos e continncia urinaria nos perodos de repouso. Surge e m pacientes c o m cistocele e ocasionalmente e m mulheres c o m estenose de uretra. A incontinncia paradoxal inicia-se aps a repleo total da bexiga, atravs de gotejamento urinrio contnuo, por "transbordamento". Este tipo
de incontinncia caracterstico dos quadros de bexiga neurognica atnica e reteno urinaria
crnica.
Enurese - Significa incontinncia urinaria noturna, durante o sono, aps o 49 ano de vida. Difere
da nicturia por ser u m fenmeno inconciente e involuntrio. Representa u m fenmeno de fundo
psicolgico, embora muitas vezes esteja associado a processos obstrutivos infravesicais (vlvula
de uretra posterior, estenose de meato uretral), principalmente quando existem outros sintomas
urolgicos concomitantes.
Pneumaturia - A eliminao de gs misturado a urina indica, at prova e m contrrio, a presena
de fstula enterovesical. Embora certas bactrias gram negativas possam promover liberao de
gs, a pneumaturia e m casos de infeco urinaria u m fenmeno bastante raro. A s f stulas enterovesicais surgem principalmente e m pacientes c o m doena diverticular dos colons e e m menor escala nos casos de carcinoma de sigmide, doena de Chron e irradiao plvica.
Oligria e Anuria - Servem para designar os estados de dbito urinrio reduzido ou ausente, e m
u m dado intervalo de tempo, e indicam comprometimento da funo renal. Considera-se oligria
os estados c o m fluxo urinrio inferior a 20 ml por hora e anuria quando o fluxo urinrio nulo
ou inferior a 5 ml por hora.
Reteno urinaria - a incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga, e instala-se e m
pacientes c o m processos obstrutivos infravesicais (tumores de prstata, estreitamento uretral,
corpos estranhos), bexiga neurognica, afeces ginecolgicas (mioma de reto, tumores do soalho
plvico) e ingesto de drogas parasimpatolticas. A o contrrio dos casos de anuria pacientes c o m
reteno apresentam a bexiga distendida, dolorosa e palpvel no a b d o m e m
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CURA

Figura 1 - Litotonra no sculo XVII

(Retirado de Murphy, 1972).

TRATAMENTO

<X
y^\

TESTES ESPECIAIS

\ ISTQP
CAUBRAGEM

UROCRAFIA
EXCRETORA
SEOIMENTO

\|

)1

URINA
EXAME

TESTES
FUNO RENAL
, CULTURA URINA
FSICO

HISTORIA

Figura 2 - Planificao sistemtica de

abordagem do paciente urolgico (Retirado de Marshall, 1964).

Figura 3 Localizao e irradiao das

dores do trato urinrio.

Figura 4 -

Mtodo de palpao das

lojas renais.

"Prostatismo" - Caracteriza u m conjunto de sintomas que surgem nos pacientes c o m obstruo

infravesical principalmente infravesical, principalmente, tumores de prstata. A s manifestaes
iniciais so de polaciuria, nicturia e urgncia, decorrentes da hipertrofia d o detrusor estimulada
pelo processo obstrutivo incipiente. Posteriormente desenvolve-se dificuldade para iniciar a mico
(hesitnica), diminuio da fora e calibre do jato urinrio e gotejamento terminal, que refletem
a piora da obstruo e diminuio da fora do detrusor. C o m a reduo do tonus e da contratilidade da musculatura vesical passa a haver aumento progressivo de urina residual na bexiga, que
culmina c o m a reteno urinaria, grau m x i m o de descompensao vesical.

EXAME FSICO
O exame do trato urogenital realizado e m seguida ao exame fsico geral e dos outros sistemas, ambos imprescindveis para a avaliao completa d o paciente urolgico.
Exame dos rins - A inspeo da regio lombar e flancos revelar a presena de: abaulamentos
(abcesso perinefrtico, tumores), fstulas urinrias ou purulentas (tuberculose) e cicatrizes (traumas, cirurgias). A palpao dso rins s factvel e m crianas pequenas e mulheres magras multiparas, ou quando existe aumento de tamanho do rgo. A palpao feita c o m o paciente e m
decbito dorsal, e coxas semif letidas. U m a das mos do examinador colocada na regio lombar,
abaixo da ltima costela, exercendo u m a presso local c o m objetivo de elevar o rim. A outra m o
desliza profundamente na parede anterior do a b d o m e m , junto ao hipocndrio, e o rim palpado
no fim da inspirao, quando atinge seu deslocamento caudal m x i m o (Figura 4). O aumento de
tamanho de u m dos rins sugere presena de hidronefrose, pionefrose, cisto ou tumor e o aumento
bilateral dos rins ocorre nos pacientes c o m rins policsticos ou hidronefrose bilateral. A palpao
dos rins normalmente indolor, e a presena de dor traduz a existncia de processos inflamatrios agudos renais ou perirenais. Nestes casos constata-se, c o m grande freqncia, contrao
reflexa da musculatura paravertebral e abdominal. A percusso da regio lombar e flancos tem pequeno valor semiolgico, embora, algumas vezes, auxilio na diferenciao de tumores csticos ou
slidos de rim ou retroperitonio. A manobra de Giordano (percusso manual das regies paravertebrais) quando acompanhada de dor intensa caracteriza situaes de disteno aguda da cpsula
renal (pielonefrite aguda, hidronefrose aguda). Certas afeces agudas msculo-esquelticas da regio lombar podem produzir dor a percusso local, o que, as vezes, dificulta a interpretao do sinal de Giordano. A ausculta da regio lombar fundamental nos casos de hipertenso arterial,
j que sopro sistlico encontrado e m cerca da metade dos pacientes c o m estenose da artria
renal.
Exame do ureter O ureter, por suas caractersticas anatmicas e topogrficas, de difcil abordagem semiolgica. Sua palpao s possvel e m algumas crianas c o m megaureter avanado,
ou e m mulheres c o m afeces do ureter justavesical (clculo, tumor), atravs de toque vaginal.
Exame da bexiga A inspeo, percusso e palpao da regio suprapbica so particularmente
importantes nos pacientes c p m obstruo infravesical. A bexiga vazia no palpvel ou percutvel, m a s nos casos de reteno urinaria aguda ou crnica ocorre distenso desse rgo, c o m abaulamento do hipogstrio, submacicez local e palpao do contorno vesical, que pode atingir o nvel
da cicatriz umbelical. A bexiga costuma t a m b m ser palpada e m casos de bexiga neurognica,
por leso do neurnio motor inferior. A palpao combinada (suprapbica associada a toque vaginal ou retal) bastante utilizada nos tumores vesicais para caracterizao do grau de infiltrao
neoplsica. O tumor identificado sob forma de massa endurecida, sem qualquer mobilidade,
quando existe infiltrao completa da parede vesical e tecidos perivesicais.
Exame do pnis A inspeo do pnis pode revelar a presena de fimose de leses venreas,
neoplsicas ou infecciosas locais e anomalias de meato uretral (estenose, hipospdia, epispdia).
Pela palpao do pnis podem ser notadas placas irregulares de consistncia cartilaginosa envolvendo os corpos cavernosos (doena de Peyronie), ndulos fibrosos junto ao corpo esponjoso (estreitamentos uretrais), ou corpos estranhos e clculos localizados na uretra peniana ou glndular. C o m
freqncia as leses penianas acompanham-se de adenopatia inguinal.
Exame do escroto e seu contedo O exame direto da regio escrotal permite a identificao
de fstulas purulentas (tuberculose genital), hematomas (ruptura de uretra, hematocele), sinais
inflamatrios (orquiepididimites), ou aumentos de volume (hidrocele, orquiepididimite, tumor,
hrnia). Os testculos tem consistncia elstica e so indolores palpao. N o s pacientes c o m tumor de testculo existe u m aumento de tamanho e consistncia do rgo. Isto t a m b m ocorre
nas orquiepididimites agudas, mas c o m dor intensa a palpao local. A diferenciao dos tumores
escrotais facilitada pelo emprego da transiluminao, realizada e m quarto escuro c o m u m a lanterna colocada na face posterior do escroto. Massas slidas sugerem a presena de neoplasia ou
hrnia inquinoescrotal, e massas translcidas caracterizam as hidroceles. N o s casos de criptorquidia, testtulo ectpico ou retrtil e agenesia testicular a bolsa escrotal apresenta-se vazia e o testculo pode ser ou no palpado no conduto inguinal ou regio pubiana. O epididimo palpado postero superiormente ao testculo e constitue sede freqente de processos inflamatrios agudos (doloroso, aumentado de tamanho) ou crnicos (ndulos fibrosos pouco dolorosos). O deferente
identificado junto ao cordo espermtico, c o m o u m cordo fibroso, liso e mvel. N o s casos de
tuberculose torna-se noduloso, c o m aspecto de "contas de rosrio" A s u a presena deve ser explorada e m todos os casos de azoospermia, j que a agenesia de deferente u m achado ocasional
nesses pacientes.
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Exame
genital feminino - Este exame permite a explorao do trato urinrio mdio e inferior da
mulher, e a pesquisa de leses ginecolgicas freqentemente associadas a problemas urinrios O
meato uretral pode se apresentar anormalmente fechado ou c o m pregas irregulares e frangeadas

(carncula, prolapso de mucosa) que predispe a cistites. Nos casos de uretrite aguda c o m u m a
presena de secreo purulenta emergindo pelo meato uretral ou colees purulentas nas glndulas
periuretrais e de Bartholin. Atravs da inspeo da vagina so identificados corrimentos, que favorecem o aparecimento de infeces urinrias, fztulas vesicovaginais e tumores ginecolgicos
responsveis eventualmente por quadros de hematuria ou obstruo uretral. O toque vaginal bidigital pode revelar a existncia de divertculos uretrais (formao saculares na parede anterior da
vagina, junto ao trajeto uretral), massas slidas intravesicais (tumores, clculos), orifcios de
fstulas vesicovaginais, clculos de ureter teminal e afeces de colo e corpo uterino. Nas pacientes com incontinncia urinaria de esforo so observados graus variveis de cistouretrocele e perda de urina involuntria quando a paciente tosse ou realiza a manobra de Valssalva. Estas perdas
no ocorrem quando se suspende bidigitalmente a uretra e a bexiga e m direo ao pbis (manobra
de Bonney), ou seja, quando se restabelecem as relaes normais entre bexiga, uretra e soalho
plvico.
Exame reta/ particularmente importante nos pacientes com bexiga neurognica e naqueles
com queixas de acometimento do trato urinrio inferior. A ausncia de tonus do esfincter anal,
de sensibilidade na regio perineal e do reflexo bulbocavernoso (contrao dos msculos bulbocavernoso e esfincter anal externo, notados atravs de toque retal, quando a glande ou o clitoris
so comprimidos) traduzem leso de nervos sacrais e presena de provvel quadro de bexiga neurognica. O toque retal permite, de forma satisfatria, o exame de prstata e as vezes da vescula
seminal. A prstata, situada na face anterior da parede retal, tem o tamanho de uma noz, como
limites ntidos, superccie lisa, sulco mediano longitudinal bem individualizado e pequena mobilidade. Sua consistncia elstica, comparvel a da regio tenar quando a m o est aberta. Nas infeces agudas a glndula torna-se extremamente dolorosa e maolecida, e nos processos infecciosos
crnicos (inespecficos ou tuberculose) torna-se rgida, com superfcie irregular. A presena de
ndulos endurecidos, embora freqente nos casos tuberculose ou clculos prostticos, pode representar fases iniciais de carcinoma prosttico. Aumentos do rgo com preservao de suas caractersticas bsicas, ou seja, consistncia, superfcie, limites e mobilidade peculiar dos adenomas prostticos. E m pacientes com carcinoma de prstata avanado existe tambm aumento de tamanho
da glndula, que torna-se contudo endurecida, dolorosa, de consistncia ptrea e com limites irregulares e imprecisos, quando existe infiltrao neoplsica dos tecidos periprostticos. As vesculas
seminais, normalmente no palpadas, podem ser identificadas e m casos de processos inflamatrios
especficos ou inespecficos e e m situaes muito raras de tumores locais. Elas aparecem ao toque
sob forma de estruturas alongadas, piriformes, dolorosas e endurecidas, logo acima da base da
prstata.
Mico assistida Este exame, de pouco valor, na mulher dadas as dificuldades para observao
adequada, bastante importante nos pacientes do sexo masculino, particularmente naqueles com
patologias de trato urinrio mdio e inferior. A constatao de hesitncia, diminuio de calibre
e fora do jato urinrio e gotejamento terminal sugere a presena de obstruo infravesical. A interrupo brusca do jato urinrio antes do fim da mico peculiar dos clculos vesicais. A colheita
da urina e m frasco calibrado permite a anlise macroscpica da urina (hematuria, piuria) e se a mico foi cronometrada podemos determinar o fluxo urinrio e grosseiramente avaliar a fora de
contrao vesical.

SUMRIO
Os autores apresentam os principais sintomas e sinais referidos pelos pacientes urolgicos
e descrevem de maneira sistemtica o exame fsico desses pacientes, no que se refere ao aparelho
urogenital. De u m a maneira geral, tentou-se correlacionar os sintomas e sinais com as principais
patologias que acometem o sistema urinrio e o trato genital masculino.
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