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ARTIGOS

ano V, n. 4, dez/ 2 0 02

Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., V, 4, 11-29

O ensino da psicopatologia:
do modelo asilar clnica da interao*

Ademir Pacelli Ferreira

A questo do ensino da psicopatologia aqui abordada a


partir da retomada de elementos da histria da constituio da
clnica mdica e dos clssicos, at a constituio da psiquiatria
clnica. Neste percurso, analisa-se os instrumentos nascidos da
ateno cuidadosa para com o padecimento e, posteriormente, com
a conquista do domnio sobre a doena por meio da nosografia, onde
a marca pessimista do asilo tornou a clnica um exerccio escolstico.
Prope-se, ento, um retorno clnica contra o empiricismo e o
essencialismo clinicista.
Palavras-chave: Clnica clssica, psicopatologia, ensino,
psicopatologia fundamental

* Este texto surgiu de uma primeira verso apresentada no VI Encontro Cientfico da Rede
Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental Petrpolis set/2001.
Agradeo a Margarete Ferreira pela leitura e contribuies ao texto, e a Maria Lcia
Gonalves pela reviso do portugus.

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Introduo

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Vrias so as questes que envolvem o ensino da psicopatologia e da psiquiatria. Pretendo, com este artigo, continuar o debate iniciado no VI Encontro Cientfico da Rede de Psicopatologia
Fundamental, visando manter a interlocuo e o interesse nesta rea.
Apesar do ttulo poder sugerir a idia de uma epopia histrica, no
se trata, na verdade, de uma anlise histrica, mas sim da utilizao
de alguns elementos da histria que permitiram o surgimento da experincia clnica para, ento, revaloriz-la. A clnica constituda no final
do sculo XVIII ofereceu aos mdicos alienistas um mtodo de observao e de organizao da loucura num sistema racional. O clinicismo atravessou longos perodos, desde o olhar puro (Foucault, 1977)
que, junto ao leito transformado em santurio da investigao, aliouse ao dizer e organizou a sua experincia, delimitando a polissemia do
sofrimento no interior do corpo do indivduo. Hoje, o estudo da psicopatologia tende a tornar-se secundrio na formao do psiquiatra,
j que o diagnstico seria derivado da captao da presena estatstica de determinados sinais. Portanto, esta argumentao espera poder
sustentar o retorno clnica, onde a psicopatologia geral e a psicopatologia fundamental so convidadas a interagirem.
A partir de uma longa experincia de ensino e assistncia em
uma unidade universitria de psiquiatria,1 encontrei, na proposio do
VI Encontro Cientfico da Rede, a oportunidade de iniciar o debate
sobre esta temtica. Sua relevncia se coloca logo de incio pela carncia de bibliografia sobre o assunto, alm disso, parece haver um

1. Unidade Docente Assistencial de Psiquiatria do HUPE da Universidade do Estado do Rio de


Janeiro (UDAP).

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certo desencanto em relao ao estudo psicopatolgico. A psiquiatria nasceu da


entrada dos mdicos no asilo e do encontro com a psicologia clssica, que forneceu os subsdios para a organizao da psicopatologia. Mas procurou se manter
respaldada na autoridade moral e jurdico da medicina. Se a bipolaridade
(Kammerer, 1989) mdico-psicolgica se manteve por longos anos, com a hegemonia da referncia biotecnicista (Canguilhem, apud Americano do Brasil, 2001)
das ltimas dcadas, a formao psiquitrica vem perdendo o interesse pelo psquico e pelo pthos (Caon, 2002).
Na formao do psiclogo, a disciplina de psicopatologia consta desde o
incio da criao das faculdades de psicologia que, a partir da dcada de 1970,
expandiram-se em todo o pas. Junto com o ideal clnico, a psicologia importou
tambm o modelo mdico como ideal de formao do psiclogo. A disciplina de
psicopatologia tem sido lecionada quase exclusivamente por psiquiatras, at mesmo
porque, antes, no dispnhamos de psiclogos capacitados para tal. Suponho
ter sido um dos primeiros psiclogos encarregados pela disciplina. Desde o incio de minha experincia, procurei aliar o ensino com a extenso junto clnica
psiquitrica. Trata-se de uma rica experincia interdisciplinar, j que, alm do
curso de graduao, da superviso de estagirios e de residentes de psicologia,
participo do atendimento ao paciente internado, do Hospital-Dia e do ambulatrio. Neste sentido, discutimos todos procedimentos clnicos: diagnstico, programa teraputico, recursos tcnicos e institucionais, internao e alta,
prognstico e continuidade do tratamento externo.
No curso de psicologia, a psicopatologia foi dividida em Geral e Especial.
A primeira, nos moldes de Jaspers um tipo de psicologia geral do patolgico
estuda os distrbios das funes psquicas, da personalidade e do comportamento.
A psicopatologia especial, equivalente da psiquiatria clnica, engloba os mtodos
de classificao, propedutica e nosologia psiquitrica. Sabe-se que a nomenclatura psicopatolgica nasceu de uma experincia prtica contnua nos manicmios, sendo, portanto, essencialmente emprica. Seu ensino, tradicionalmente,
tambm foi desenvolvido pelo contato dirio com casos clnicos, observaes,
exames e intervenes prticas. No entanto, os estudantes de psicologia no dispem desta experincia clnica, o que torna mais difcil a aprendizagem da diferenciao dos termos e conceitos psicopatolgicos.

Hospital e hospcio: um campo natural de ensino


No final do sculo XVIII, o hospital foi transformado em locus privilegiado para o ensino mdico. Esperava-se que da surgissem as grandes lies

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atravs das doenas e da morte ao permitir descrever a histria dos males, e


ensinar a arte de observar e tratar as doenas (Foucault, 1977, p. 71). Foi a
partir da observao aguada, e em profundidade, que se criou tanto a experincia clnica quanto o discurso de estrutura cientfica sobre o indivduo. A experincia clnica abriu o indivduo concreto linguagem da racionalidade,
acontecimento capital da relao do homem consigo mesmo e da linguagem com
as coisas (Ibid., p. XIII). Se a doena do corpo foi domesticada no leito pela
racionalidade mdica, no final do sculo XVIII, a loucura, por seu turno, encontrava-se dispersa na urbis e no asilo. Os chamados asilos ou hospcios serviam
como espaos depositrios daquilo que perturbava a plis. Os mdicos alienistas,
ao penetrarem nestes espaos, deveriam a introduzir uma experincia de domnio sobre a coisa da loucura que atiava os sentidos, fornecendo-lhe uma estrutura a partir da racionalidade mdica. Estava fundado, ento, o campo ideal para
a observao e catalogao das manifestaes da loucura, ordenadas, aos poucos, em famlias, gneros e espcies, fundando uma prtica que resultou na criao da psiquiatria como disciplina mdica.
Depois do advento dos psicotrpicos, os psiquiatras vislumbraram a possibilidade de exercer suas prticas em consultrios, como j o faziam as outras
categorias mdicas. Entretanto, se os neurolpticos favoreceram uma internao
mais curta, no conseguiram evitar o aumento das reinternaes, j observadas
na dcada de 1950 e tornadas crticas na dcada de 1970 (Silveira, 1982), o que
favoreceu a expanso dos hospcios e a sua continuidade como lugar-depositrio da loucura na representao social. Desta forma, o esprito da segregao
aciona, automaticamente, a defesa da internao frente a qualquer expresso de
loucura. Talvez se defenda tenazmente a continuidade do hospcio, devido a este
lugar social que ocupou e que indicamos anteriormente. Esta hiptese pode justificar a intensa reao emocional de seguimentos da sociedade e de profissionais e professores da rea psiquitrica, contra o projeto de reforma da assistncia
psiquitrica que visa acabar com a segregao e limitar o perodo de internao.
Alm da defesa de interesses econmicos de corporaes, como se estivesse
em jogo a prpria identidade profissional. Para alguns professores, o possvel
fim dos manicmios era entendido como o fim do ensino da psiquiatria.
Se a invisibilidade da loucura dificultava a clnica do olhar, o asilo tornouse o locus da visibilidade exibindo as vrias espcies nosogrficas. Foi neste campo
de visibilidade que os alienistas que, a partir de Pinel, diferenciaram os alienados
do resto dos asilados e construram um corpo de descries que derivaram na
nosografia que herdamos. Todo este esforo tinha a finalidade de garantir uma
nova especialidade mdica a psiquiatria. Mas esta clnica das descries minuciosas trazia tambm, em seu bojo, a marca pessimista do asilo. Esta prtica
psiquitrica to cara aos alienistas vidos por captar, identificar, descrever e di-

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ferenciar entidades mrbidas, ficou caracterizada como simples exerccio acadmico, pois nela, o diagnstico negava a prpria prxis teraputica. Jung (Correspondncia Freud/Jung, 1986, p. 15), em suas Memrias, descreve o famoso
Burgolzli dirigido por Bleuler, e onde foi chefe de clnica por vrios anos, como
a cultura do provvel, do mediano, do convencional e destitudo de sentido, onde
se renunciava ao estranho e ao significativo, e o extraordinrio era reduzido ao
banal. Por conseguinte, havia apenas (...) estreitos horizontes opressivos e o
deserto infindo da rotina.

O mal-estar no ensino psiquitrico: sem ver, sem auscultar, sem apalpar


Este trip acima citado, tornou-se instrumento sensvel de aproximao e
exame da clnica mdica, apesar de que hoje, muitas vezes o mdico prefira pedir um ecocardiograma antes mesmo da ausculta do corao (Chenieaux Jr.,
2002). Para a psiquiatria, desde o incio, estes instrumentos no eram de grande
utilidade: como ver, como apalpar e como auscultar os sintomas psicopatolgicos? Na minha experincia em um hospital geral, onde atuei junto a uma equipe
de clnica mdica, surpreendia-me a nfase dada prtica de ver casos. A metodologia de discusso dos casos em atendimento com os residentes de medicina foi desqualificada em detrimento da nfase em ver o maior nmero possvel
de casos.
O modelo de formao dos alienistas no sculo XIX seguia a mesma tradio da clnica mdica constituda no final do sculo XVIII. Nesta, o candidato
deveria estar ao lado do grande mestre e seguir os seus passos no dia a dia,
observando e examinando os doentes para aprender a detectar os mnimos sinais, a catalog-los e conceitu-los. Nesta clnica do olhar (Foucault, 1977), o
aspirante deveria desenvolver a percia da observao, a partir do treinamento
dirio junto ao mestre. J no final do sculo XIX, esta clnica do olhar ganhou
instrumentos competentes de produo e demonstrao em cena das alteraes
psquicas. Charcot, por exemplo, se consagrou como o mestre das histricas,
por meio das demonstraes sensacionais dos mecanismos sugestivos de produo dos seus sintomas.2 Mais tarde, Clrambault [1920](1999), dando continuidade prtica de ensino da escola alem, tornou-se perito na apresentao de

2. Freud, citado por Quinet (2001, p. 84) assim caracteriza Charcot: ... ele no negligenciava nada
do que pudesse penetrar em seu esprito pelos olhos, ele no falava jamais de um paciente sem
apresent-lo a seu auditrio, ele no descrevia jamais um sintoma sem faz-lo ao mesmo tempo
constatar de visu.

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pacientes. Foi a que Lacan o encontrou e o nomeou seu mestre. Mesmo depois de tornar-se psicanalista, Lacan continuou a praticar este mtodo no ensino
da psiquiatria, inspirando alguns seguidores que, hoje, esto retornando aos hospcios para desenvolverem a prtica da apresentao de pacientes.
Mas este ensino que ganhou legitimidade e eficcia do ponto de vista operatrio (Pereira, 1998), e que levou a psiquiatria a ser considerada como primeira especialidade mdica (Foucault, apud Americano do Brasil, 2001), teve, por
outro lado, dificuldades de provar a consistncia de seu objeto frente medicina
que a respalda. A partir da impotncia de detectar a loucura por meio dos sinais
sensoriais, os mdicos procuraram traar uma outra geografia. Foi necessrio
inventar uma cartografia da alma e de suas faculdades para fundar a disciplina
da psicopatologia. Esta vem suprir a carncia de uma antomo-fisiologia para os
novos peritos. Mas se os conceitos operatrios foram eficazes na conduo da
propedutica psiquitrica, faltou-lhes, por outro lado, uma consistncia epistemolgica, por isso o ensino se caracteriza mais como um treinamento. Como
afirma Americano do Brasil (2001, p. 82), ... a pedagogia e a experincia so
os meios que operacionalizam a ao da formao psiquitrica, mas no se transmite a sustentao epistmica deste campo.
Ao me contrapor reduo da prtica clnica captao dos sintomas atravs do visvel ou do sensorial, no estou refutando a anlise semiolgica e a importncia dos instrumentos propeduticos, mas afirmando que essa reduo
empobrece a viso sobre o sofrimento humano. Por isso, enfatizo a importncia
da vivncia e da experincia com o doente na formao do clnico e do psicopatlogo (cf. Caon, 2002). Na tica positivista, voltada para a percepo da presena-ausncia de sinais previstos nos cdigo classificatrios, torna-se difcil a
discusso dos elementos subjetivos. Se a psicanlise e a fenomenologia puderam manter uma longa interlocuo, a partir do domnio do modelo estatstico
do DSM-IV,3 torna-se impossvel esta contribuio, pois tudo que subjetivo
visto como perturbador ao modelo da quantificao. At mesmo diferenciar idia
delirante de idia deliride; uma alucinao verdadeira de uma pseudo-alucinao, torna-se suprfluo, j que os antipsicticos iro atuar sobre esses sintomas
do mesmo jeito (cf. Cheniaux Jr., 2002)
Se a clnica mdica nasceu da escuta atenciosa das queixas do doente, com
o estabelecimento da nosografia e de um olhar clnico diferenciador, o mdico
3. Surgido em 1952 nos Estados Unidos, o Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos
Mentais (DSM-I) visa, desde o incio, universalidade, ampliando seu domnio dos limites da
Associao Psiquitrica Americana para o mundo. Do processo de elaborao e sistematizao
continuado resultou as novas verses: DSM-II (1968); DSM-III (1979); DSM-III-R (1986) e
DSM-IV (1994) (Ionescu, 1997).

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passou a ter um domnio sobre as doenas e afastou-se mais do doente. Com


o olhar perscrutador, visa, ento, captar os sinais que iro compor uma determinada doena. Sua percia passa a ser medida por esta capacidade de objetividade. Este domnio transformou o mdico em mestre das doenas. Nesta
perspectiva, a fala do paciente s tem sentido se possvel decodific-la em
uma semiologia mdica. O que subjetivo, como as queixas dos neurticos, que
no possuem esta objetividade, sempre criaram um mal-estar, como as histricas do final do sculo XIX, que desafiaram o mdico neste lugar de mestre. Com
suas solicitaes e com seus sintomas funcionais, pareciam provocar e tapear o
mdico.

O paciente em cena: o lugar da ilustrao


Neste domnio de um saber sobre as doenas, introduziu-se o ensino prtico atravs da apresentao de pacientes. Este artifcio de transmisso da psicopatologia ainda desperta controvrsias. Diferencio aqui a prtica de entrevistas
clnicas realizadas pelo professor, juntamente com os residentes ou especializandos
responsveis pelo atendimento dos pacientes entrevistados, daquelas aulas para
turmas de alunos de graduao. Nestas, os alunos no possuem nenhum vnculo com o paciente. Trata-se de um exerccio meramente didtico, onde no h
lugar para a produo de uma fala significativa do sujeito, medida que este
reduzido condio de objeto de estudo. Em sua prxis de longos anos, Nise da
Silveira instituiu uma outra perspectiva tica de ensino e de relao com o doente mental, onde o respeito pelas vivncias e produes subjetivas no permitia
tratar o paciente como objeto. Na minha experincia de mais de duas dcadas
de atividades docentes-assistenciais na instituio psiquitrica, no considero que
haja ganho nestas apresentaes de pacientes, seja para o tratamento, seja para
o ensino-aprendizagem. Tenho encontrado vrios professores e psiquiatras que,
tambm, so crticos deste recurso. Em conversas com alunos de medicina, uma
grande parte ainda afirma no ter se beneficiado por este recurso didtico. Muitos afirmam, ainda, que esta experincia aumenta o preconceito chamada doena mental. Entendo que esta prtica favorece a alienao de todos os envolvidos,
o doente, o aluno e o professor, medida que aborda um objeto de estudo sem
nenhum compromisso tico (teraputico) com o sujeito em sofrimento.
Apesar das justificativas ticas (morais) que sustentam este recurso, medida que visaria o ensino, o esclarecimento do caso e o progresso da cincia e
da tcnica, no que se refere ao ensino da psicopatologia, estas justificativas no
nos convencem. Observo, com freqncia, o surgimento de reaes de descon-

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fiana e de oposio, aps a exposio de pacientes nestas aulas. Queixam-se de


se sentirem como ratos de laboratrio, de estarem ali s para estudo e de no
se sentirem ajudados em seus sofrimentos pelos profissionais.
Logo que me ingressei como professor, fui encarregado de organizar um
programa prtico para esta disciplina de psicopatologia. Sugeri, ento, que os
alunos visitassem a enfermaria, procurando, ali, manter contato e algum nvel
de convivncia com as pessoas internadas. Estimulamos ainda que mantenham
uma conversa informal e a participao em atividades criativas e grupais. Em
nossa avaliao, possvel estabelecer algum contato significativo neste tipo de
experincia, o que pode resultar no desenvolvimento de concepes e de representaes menos estereotipadas sobre o doente mental. Neste tipo de proposta,
o que primeiro chamou a nossa ateno foi o confronto entre as imagens coletivas da loucura, que povoavam o imaginrio dos alunos, com a experincia da
convivncia. Posso afirmar que, para esses alunos, a surpresa maior foi a descoberta de que, em vez de loucos, encontravam-se ali pessoas com vida subjetiva e objetiva, com desejos, valores, conflitos, qualidades e defeitos.
Hoje, lembrando do nico contato que tive com este recurso, vejo que foi
bastante estranho. No incio dos incios (1973), no Centro Psiquitrico Pedro
II, atual Instituto Nise da Silveira, entrei num auditrio para assistir uma palestra e me deparei com uma aula com apresentao de paciente. Com uma platia
em torno de cinqenta pessoas, depois das preliminares suponho que consideraes sobre a parania ou esquizofrenia paranide chegou o momento da cena
anunciada, adentra no recinto uma enfermeira conduzindo um homem at o palco; altivo, esguio, gestos anunciadores e concentrado em seu papel. Ele assumiu, ento, a palavra, convocando os estudantes a escutarem a sua pardia
delirante sobre seu projeto de reforma do mundo. Falou durante uns vinte minutos, num discurso encadeado e pronto para a platia, at que o mestre de cerimnia (o psiquiatra) interrompeu a sua preleo, agradecendo-lhe e orientando
a enfermeira para lev-lo de volta enfermaria.
Satisfeito com a sua faanha, o ocupante do discurso do mestre fez suas
consideraes, indicando os sinais que comprovavam o sistema delirante do paciente. Sa dali com a impresso de que o objetivo visado pelo professor era o
de demonstrar que as idias socialistas e os ideais revolucionrios eram frutos
de delrio.4 O papel da platia estava bem delineado, tratava-se do lugar do olhar,
funo de contemplar a cena ou a encenao do ensino prtico.
4. As reclamaes, denncias e anlises crticas, durante o milagre brasileiro da dcada de 1970,
eram vistas como atitudes querelantes dos pessimistas. Juntamo-nos ao escritor portugus
Saramago, ao defender a importncia dos pessimistas, que no se deixam cair no engodo do
otimismo e se mantm crticos frente ao entusiasmo ilusrio dos que esto levando vantagens
neste sistema to desvantajoso para a maioria.

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Tambm Vertzman (1996) parte da crtica apresentao de pacientes para


refletir sobre a transformao do ensino. Ilustra sua crtica com duas cenas onde
se viu como espectador numa e como professor, noutra. Na primeira cena como
aluno, descreve as fantasias dos alunos frente expectativa da entrada do novo
paciente, onde, diante do acontecimento fetiche do ensino prtico, o que predominava nas representaes da platia, segundo ele, era a curiosidade dos alunos
sobre a prxima bizarrice a que iriam assistir.
Na segunda cena, Vertztman relata sua experincia como professor. Nesta, com um pequeno grupo de estudantes de psicologia, ele reproduz o ensino
prtico, apresentando uma mulher que se encontrava internada. A paciente quase no fala. Com esforo, queixava-se de que j no tem lgrimas para chorar e
que sua vida acabara h muitos anos. O professor, no caso o prprio, insistia
para que os sintomas que compem o quadro de depresso aparecessem e se
presentificassem no aqui e agora, visando ilustrao de sua aula prtica. Para
as vrias perguntas de praxe, a paciente responde de forma arrastada. Ao trmino da sesso-aula, uma aluna se arrisca a falar sobre seu mal-estar frente a esta
prtica, onde no h possibilidade de estabelecimento de uma comunicao autntica com o paciente, j que este teria que falar de sua intimidade para pessoas
desconhecidas, com as quais no tinha nenhuma relao. Agora, ironizando, este
autor expe os argumentos de que se utilizou para tentar convencer os alunos
da justeza daquele artifcio de ensino: o paciente estaria ciente de estar se tratando numa instituio de ensino, onde os estudantes ali se encontram para aprender. A apresentao poderia ser til tambm para a paciente medida que falaria
para mais gente sobre o seu sofrimento. Para alunos, esta seria uma forma de
aprender escutar ao vivo o que os pacientes falam. Por ltimo, apela ainda
para a possibilidade dos alunos estabelecerem um vnculo com os pacientes, o
que poderia servir de instrumento de ensino e tratamento.
Para esse autor, cada orientao terica teria um posicionamento em relao a esta prtica. Na fenomenolgica, pela crena no posicionamento intencional da conscincia para um fenmeno mrbido, espera-se que possa emergir
algo de sua essncia, um fenmeno que se mostraria com poucas modificaes
em qualquer situao, desde que o mtodo fosse aplicado corretamente (p. 118).
J na orientao positivista, haveria a crena na presena de regularidades orgnicas, independentes do contexto. Aqui, a essncia e a natureza dos eventos no
seriam passveis de trato pela cincia. O que deveria, ento, ser ensinado nestas
vises, seriam os traos comuns que os pacientes apresentam, j que os aspectos singulares no caberiam no mtodo cientfico (Ibid.).
A terceira orientao a psicanlise, que contrape a este tipo de prtica,
j que a noo de transferncia tornaria o ensino incompatvel com este modelo.
Mas, como j assinalamos, seguindo a tradio lacaniana, alguns psicanalistas

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sustentam esta prtica de ensino. Segundo Quinet (2001, p. 9), haveria a uma
convergncia entre psicanlise e psiquiatria, pois ao acolher a fala do sujeito
com o auxlio dos conceitos psicanalticos, contribuiria para orientar o diagnstico e o tratamento. Este autor parte do modelo de apresentao de Charcot,
onde o paciente era tratado como objeto de observao e de exposio, para
contrap-lo ao mtodo lacaniano, onde a prtica de apresentao de pacientes
teria se transformado em encontro com um analista, com funes de ensino,
diagnstico, prognstico e de orientao teraputica a partir de uma clnica do
sujeito inconsciente (p. 86). Afirma ainda que, na apresentao de Lacan, no
se tratava de mostrao e ilustrao de quadros clnicos, mas de entrevista, encontro, onde o analista seria ensinado.
Caon (2002) tambm afirma, a partir de sua prtica de vrios anos, que a
apresentao psicanaltica de pacientes proporciona verdadeiras aulas de psicopatologia, medida que o paciente seja reconhecido do lugar de sua constituio de sujeito desejante. Penso que a apresentao de pacientes no a forma
mais interessante do analista entrar na instituio psiquitrica. Temo que essa
prtica possa retomar o clinicismo. O prprio Quinet (2001) assinala a falta das
apresentaes clssicas de Leme Lopes, exemplo este do clinicismo e do apego
ao hospcio.
Para Vertzman (1996), este tipo de ensino levaria s seguintes conseqncias: primeiro, implicaria dizer aos alunos que podemos fazer os pacientes falarem de seu sofrimento, sem que isto se reverta terapeuticamente a seu favor e
que esta conversa, no traria conseqncias para a sua evoluo. O enunciado
que sustenta esta prtica seria: ... pode-se travar contato com o que chamamos de doena mental a partir de uma posio de puros observadores (p. 119).
Este ponto seria crtico, pois impossvel no se colocar numa posio moral
diante do sofrimento psquico do outro. Seria, portanto, um equvoco terico, j
que esta posio no consideraria a influncia do contexto para a produo dos
contedos, o que favoreceria, e at reforaria, os esteretipos sobre o doente
mental. Vemos, pois, que o rompimento com a prtica clssica de ver pacientes
implica novas proposies para o ensino. Podemos afirmar com Vertzman, que
um bom ensino se faz num bom servio.
Historicamente os asilos serviram para sistematizar a formao mdica, que
era precria at o sculo XVIII. Com a sua sistematizao, houve um grande avano em relao ao conhecimento das doenas e da teraputica. Mas com a recluso do doente e com a interiorizao da doena no corpo do indivduo, houve
uma reduo da compreenso da dimenso do sofrimento, e tambm dos seus
fatores etiolgicos. O modelo clinicista sofreu os efeitos da clausura ao centrarse na doena. Com isso, perdeu-se muito da dimenso da vida e dos fatores que
sustentam a sade. Pode-se observar a resistncia em relao aos projetos de

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sade pblica, como foi no Brasil em relao aos projetos sanitaristas, onde
Oswaldo Cruz teve que organizar um verdadeiro exrcito para higienizar o Rio
de Janeiro. Hoje, quando vrias prticas demonstram outras possibilidades de
abordar o sujeito em sofrimento mental, cabe ao ensino da psicopatologia, encontrar outros mtodos para abordar o sujeito em interao e no mais o indivduo isolado.
Portanto, a transformao da prtica de ensino envolve uma mudana na
postura ideolgica e tica que a sustenta, onde exigido que o outro seja pensado em sua subjetividade e alteridade (Ferreira, 2000). O que engloba os vrios
profissionais que atuam na instituio, aos quais so reservados papis geralmente subalternos e compartimentados. Trata-se, ento, da possibilidade de se
convocar a todos para assumirem seus lugares no elo teraputico, onde o aluno
de graduao deve tambm ser includo. Ao contrrio da posio clssica, dever ser dito ao aluno que tudo o que ele fizer ou disser, mesmo s observando,
ter conseqncia para alguns sujeitos particulares ou para o servio (Vertzman,
1996, p. 120).
Diferentemente do leito hospitalar, a loucura vazava e extravasava no hospcio, inundando os espaos e os sentidos. Para os alienistas, era um desafio
conter esta polissemia na recm-inaugurada racionalidade mdica. A apresentao de pacientes recortava na massa indiferenciada do hospcio, um espao de
separao, para que o professor pudesse apresentar para os alunos as manifestaes tpicas das doenas no indivduo. Respondia, na verdade, a uma demanda
da formao clnica do psiquiatra que, em grande nmero, acorriam aos famosos hospcios europeus.
Se a alteridade do migrante, do louco, do ndio, do negro ou do outro,
somada no negativo, torna-se difcil imaginar que seja possvel alguma troca,
como se o outro no fosse tambm um eu, como foi com a representao
do ndio sem alma. Nesta perspectiva etnocntrica, pode-se fazer qualquer coisa com este outro, j que ele no circunscrito pela tica do dominante. A Europa foi violenta, tanto com os loucos quanto com os milhes de ndios que
foram dizimados no continente americano (Todorov, 1991; Ferreira, 1999). Recusado em sua diferena, o louco foi destitudo da razo e a loucura de sentido. Sendo, portanto, excludo da interlocuo, e sua fala singular deixou de
ser escutada como mensagem do eu e do outro. Tornou-se mero objeto de captao de sinais-sintomas, comprovantes da sua no existncia compartilhada.
Assim, para incorporar o doente mental ao ncleo identitrio (ns, todos aqueles
que pertencem ao mundo dos falantes) (Vertzman, 1996, p. 121) h que se redimensionar os valores de incluso e excluso. Se a modernidade criou as cidades abertas, por outro lado estabeleceu rigidamente a delimitao dos pertencentes

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e dos excludos. Para os designados como doentes mentais, essa diviso foi terrvel.
Na tica organicista, o paciente tratado como um corpo fsico ou anatmico, porque no se cr ser possvel estar em jogo um corpo discursivo no apelo
que este faz ao outro. Naquilo que se escuta da chamada loucura ou do delrio,
muitas vezes o que se solicita o reconhecimento de uma diferena (cf. Mannoni, 1976). O redimensionamento da comunicao com o psictico exige a mudana do estatuto da loucura como alteridade radical e como sem sentido. O
que no faz sentido a excluso de um plo na comunicao, pois s possvel
a comunicao onde o eu e o outro vivem sob o universo simblico humano e,
por tudo que sabemos, o psictico continua bastante humano.

Psiquiatria e psicanlise: intersees e suplementaes

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A psicanlise nasce no campo da medicina e a partir do intrincamento do


campo neuropsiquitrico no diferenciado do final do sculo XIX. Freud teve
sua curta experincia psiquitrica orientada pelo clssico Meynert, no Hospital
Geral de Viena (Pereira, 1998), alm de sua estadia com Charcot e num hospital
infantil. Ao iniciar sua clnica privada, herdara uma nomenclatura ainda pouco
diferenciada das doenas mentais pr-kraepelinianas. Era leitor de Griesinger, clnico que descreveu magnificamente a melancolia (Almeida, 1999) e mais tarde
se inteira da nosografia de Kraepelin. Inicia sua interlocuo com Bleuler-Jung,
com quem troca impresses constantes sobre as psicoses e sobre casos difceis
de diferenciao diagnstica (Freud/Jung, 1986). Freud prestou importante contribuio, ao criar um corpo de conceitos precisos para reconhecer a histeria e
a converso histrica, alm de possibilitar a diferenciao clara da neurose obsessiva e da angstia, que se achavam imbricadas em sndromes pouco diferenciadas. Tambm a concepo de esquizofrenia de Bleuler sofrer os efeitos da
experimentao da psicanlise na clnica psiquitrica (Pereira, 1998), principalmente a partir dos experimentos e interlocues dentre Jung e Freud (Freud/
Jung, 1986).
Durante muito tempo esta interlocuo da psicanlise com a psiquiatria,
iniciada pelos mestres, continuar. Foi somente aps o quarto tempo da psiquiatria (Lantri-Laura, apud Americano do Brasil, 2001, p. 2), que os moldes clssicos da clnica sofreram maiores reveses. Com o advento da psicofarmacologia
no incio da dcada 1950; a hegemonia da DSM-III, a partir da dcada de 1980,
e com o fenmeno da globalizao neoliberal, a psiquiatria foi sendo dominada

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pela orientao operacional. 5 Como afirma Roudinesco, citada por Quinet (2001,
p. 8), a psicanlise serviu de cimento para a elaborao da nosologia psiquitrica durante trinta anos, mas foi rejeitada em prol dos psicotrpicos e dos modelos das novas mitologias cerebrais e do DSM-IV. Ao afirmar-se aterico, este
sistema busca uma purificao ideolgica para livrar-se do legado freudiano
(Pereira, 1998, p. 70). Como afirma Lantri-Laura (1989), este a-terico , na
verdade, uma doxa, onde o empirismo tomado como nova teoria.
Freud sempre enfatizou a importncia da psicanlise para ajudar a psiquiatria a aprofundar a compreenso do psquico e a superao de seu carter meramente descritivo. Assinala (Freud, 1916, p. 302) que mesmo sendo impotente
terapeuticamente, os benefcios da pesquisa poderiam advir, onde cada pequena parcela de conhecimento se transformaria em poder teraputico; afirma ainda que no h nada na natureza da prtica psiquitrica que possa se opor
psicanlise, a no ser os psiquiatras (p. 301). na prtica clnica onde esta
interlocuo exigida. Figueiredo (1999) prope que a relao da psicanlise com
a psiquiatria seja uma relao de suplementaridade acrescentar algo, ir alm.
O trabalho do psicanalista viria suplementar o trabalho do psiquiatra, uma vez
que valoriza a palavra do paciente mesmo que esta no apresente a coerncia
exigida para uma conversa (...), no sentido de ajudar ao sujeito se situar em sua
ao, seu delrio, ou seu sintoma. H um valor de verdade na fala que deve ser
reconhecido (p. 88).
Quinet (2001) procura ressaltar os pontos de convergncia entre a psicanlise e a psiquiatria. Seguindo Freud, ele afirma a necessidade da continuidade
destas prticas, pois ao seguir meramente os manuais de diagnstico e prescrever a substncia estabelecida pelas neurocincias, o psiquiatra estaria pondo em
risco a existncia da clnica psiquitrica (p. 9). Com Lacan, Quinet (p. 10) enfatiza a participao da psicanlise na formao do psiquiatra, para que em sua
clnica ele deixe surgir os fatos subjetivos. Se houver na prtica psiquitrica uma
ateno para as manifestaes do inconsciente, do desejo, da tristeza, da angstia e dos sintomas em geral como manifestaes subjetivas, haveria a uma chance
de convergncia entre as duas.

5. O sistema operacional pretende que os termos derivem da prpria ao. Segundo Ionescu (1997,
p. 22), so critrios descritivos, com definies precisas e de fidelidade interjuizes. Pereira
(1997, p. 109) exemplifica esta forma de proceder com o exemplo paradigmtico da sndrome
do pnico, cujo diagnstico definido a partir da eficcia da imipramina. Esta categoria reunia,
sob critrios empricos, operacionalmente organizados, aqueles pacientes cujos sintomas eram
suscetveis de melhora com tratamento base de imipramina.

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Para Pereira (1998), a psicanlise vai confrontar as principais correntes


psicopatolgicas, ao instaurar a dimenso da subjetividade no centro da psicopatologia. Primeiro o empirismo, j que a psicanlise rejeita a idia de iseno
do observador, ao afirmar que no h fato a observar, pois o que est em questo no so os eventuais sintomas do sofrimento anmico, mas um discurso pronunciado em torno de uma queixa de falta de gozo (p. 72). Quanto
fenomenologia vai contestar a possibilidade de qualquer compreenso da dor
do outro, pois, naquilo que tem de essencial, ela totalmente irredutvel s minhas prprias imagens do sofrer (...) (p. 72).
A partir de todas estas consideraes, depreendemos que a psicanlise a
interlocutora privilegiada da psicopatologia fundamental.

Psicopatologia Fundamental:
a pesquisa inclinada para o sujeito do pthos

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A criao de Laboratrio de Psicopatologia Fundamental surgiu na Universidade Paris VII, com Pierre Fdida, h mais de trinta anos e inspirou a experincia brasileira liderada pelo professor Manoel Berlinck. Em 1995, Berlinck
criou o primeiro Laboratrio no Programa de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Clnica da PUC de So Paulo. Em 1997, ele teve a generosa iniciativa de
lanar uma chamada aos professores universitrios interessados pela rea e, fundou, assim, a Rede Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental (Berlinck, 2000).6 Consideramos este projeto bastante promissor e seus frutos podem
ser avaliados pelos encontros cientficos, congressos e publicaes j realizados.
O primeiro ponto que assinalamos o ganho de autonomia do campo de
ensino da psicopatologia, no sentido de liberar-se do espao de recluso. Como
assinalamos acima, este ensino tem a longa tradio dos hospcios. O segundo
ponto a destacar relaciona-se com a criao de laboratrios de pesquisa nos espaos universitrios. O compromisso com a pesquisa poder trazer importantes
contribuies, posto que, nas ltimas dcadas, houve um estacionamento da pesquisa psicopatolgica. J se pode ter acesso a uma produo relevante neste sentido, seja atravs da Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental,
que j est no terceiro ano, seja pelos livros que vm sendo lanados.
Para conceituar a psicopatologia fundamental, Berlinck (2000) faz um retorno Grcia antiga, visando resgatar a potncia do conceito de pthos. De
pthos deriva sofrimento, paixo e passividade, desta forma, a psicopatologia
6. Transformada, em 2002, em Associao.

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fundamental est interessada num sujeito trgico que constitudo e coincide


com o pthos, o sofrimento, a paixo, a passividade (p. 18). A condio de
paciente surge justamente por este submetimento. H um sujeito tocado por algo
que desloca o lugar de domnio, colocando o sujeito em movimento, de uma indeterminao a uma nova posio que depende da interveno de um agente. O
pthos sempre provocado pela presena ou imagem de algo que me leva a reagir. Ele o sinal de que eu vivo na dependncia permanente do Outro (p. 20).
A referncia para definir a psicopatologia seria o sofrimento ou a paixo,
no sentido de uma passividade que porta em si mesmo a possibilidade de um
ensinamento interno que no ocorre a no ser pela presena de um mdico ou
terapeuta (p. 21). Berlinck afirma a positividade do pthos por envolver um
estado que produz demanda. Ele destaca a importncia do estudo dos efeitos
do discurso sobre os homens, para que seja possvel fazer com que o pthos
perca o seu sentido mais amplo de fenmeno passivo para vir a designar as percepes da alma (p. 22).
Depreendemos da, acompanhando este autor, que psicopatologia fundamental uma posio em que o terapeuta se inclina diante de algum que porta
uma voz nica a respeito de seu pthos, sempre objeto da transferncia: de um
discurso que narra o sofrimento, as paixes, a passividade que vem de longe e
de fora e que possui um corpo onde brota um interlocutor que, por suposio,
seja capaz de transformar, com o sujeito, essa narrativa numa experincia (p. 23).
Neste sentido, diferenciar-se-ia da psicopatologia geral, pois nesta, teramos um discurso a respeito das doenas, das formas corporais-discursivas que
assumem o pthos, enquanto a psicopatologia fundamental estaria interessada em
suscitar uma experincia que seja compartilhada pelo sujeito (Ibid.). A potencialidade do sofrimento e do submetimento do pthos e da paixo perde seu valor
ao ser reduzida ao significado de enfermidade e de defeito (Caon, 2002).
Retomando Berlinck e Fdida, Pereira (1998, p. 74) enfatiza a relao da
psicopatologia com a paixo ou pthos grego, onde o sofrimento comporta a
possibilidade de transformarse em sabedoria na medida em que possa ser escutado por um outro que sustente a palavra do sofredor at que ela atinja seus
extremos de auto-engendramento de um sujeito. Portanto, a psicopatologia fundamental visa trabalhar uma clnica que resgate da paixo e do sofrimento sua
capacidade geradora de sabedoria (p. 75).
Entendemos que o caminho apontado pela psicopatologia fundamental, ao
propor este campo de pesquisa, que se inclina sobre o sujeito do pthos e procura resgatar a dimenso de implicao subjetiva na constituio do sofrimento,
contrape-se ao domnio hegemnico dos DSM, que reduzem o psicopatolgico
aos quadros sindrmicos descritos em forma de tabelas. Do ponto de vista do
ensino, acreditamos que, por meio dos ncleos de pesquisa (Laboratrios), seja

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possvel criar novas condies de transmisso, sustentadas em metodologias com


bases epistemolgicas bem fundamentadas. O ensino clnico deve ser feito a partir da experincia clnica, onde os servios de psiquiatria no somente a clnica da internao, mas tambm a clnica aberta, sem hospcio e sem recluso
podem funcionar como importantes campos de prtica e transformao da prtica, atravs do compromisso dos alunos com a teraputica. Ao mesmo tempo,
fundamental refletir sobre a histria da psiquiatria e das representaes sociais
que reforam a excluso do louco e da loucura. Recolocar em circulao esta
alteridade excluda, resgatar uma importante dimenso obliterada de nossas prticas sociais, o que, certamente, empobreceu nossa humanidade.

Consideraes finais

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No fcil estabelecer cdigos lingsticos que possam transmitir conceitos intercomunicveis em psicopatologia. A comunidade cientfica encontra muitas
dificuldades para estabelecer parmetros comuns. Para se fazer diagnstico em
medicina, foi necessrio que as doenas estivessem definidas. Esta condio parece ter sido preenchida pela psiquiatria, por meio das descries minuciosas dos
quadros nosogrficos dos clssicos e que foram sistematizados por kraepelinianos
no final do sculo XIX. Mas este o primeiro dos trs estgios que acompanham a epistemologia mdica (Kammerer/Wartel, 1989). O segundo estgio, de
localizao do substrato anatmico, se foi reconhecido em alguns quadros sndromes focais muitas destas deixaram de ser matria psiquitrica e passaram
para o campo da neurologia. Quanto ao terceiro, precisar o agente etiolgico,
sempre foi problemtico. Com a PGP, a medicina cumpriu suas etapas, mas o
tratamento etiolgico no psiquitrico e a demncia paraltica no modelo
para a esquizofrenia.
Diante das dificuldades com o modelo da etiologia, o pragmatismo americano assumiu a dianteira neste sentido, ao formular amplo intercmbio entre os
psiquiatras para criar parmetros universais e consensuais. A definio emprico-pragmtica das entidades psicopatolgicas, que resultou no Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana, atual DSM-IV ,
tornou-se hegemnica (Pereira, 1998; 2000). Para atingir sua meta de estabelecer um acordo sobre as categorias diagnsticas, esta corrente abriu mo da idia
de entidade mrbida e do critrio etiolgico. Os diagnsticos passam a ser meras convenes de carter pragmtico. No se trata mais de tentar exprimir ou
descrever a essncia do sofrimento humano, nem mesmo especular sobre suas
possveis determinaes (Pereira, 1998, p. 62).

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A psiquiatria sempre buscou a autoridade da medicina para sua sustentao sociojurdica, a tolerncia da aproximao com a psicanlise ocorreu pela
autoridade que esta ganhou no sculo XX. Houve tambm a necessidade de incorporar suas contribuies, tanto as tericas quanto as teraputicas, sobre as
neuroses, pois a psiquiatria do final do sculo no as reconhecia e no tinha o
que fazer com elas. A partir dos psicotrpicos, as neuroses tambm vo entrando no campo dos tratamentos sintomticos e os mdicos comeam a querer
explic-las pelo modelo fisicista. Mas se o psiquiatra seguir meramente este modelo e os manuais de diagnstico, prescrevendo simplesmente as drogas estabelecidas pelas neurocincias, ele estaria colocando em risco a prpria existncia
da clnica psiquitrica (Quinet, 2001, p. 9), at mesmo porque qualquer mdico receita psicotrpico. Sem uma reflexo mais aprofundada, os psicotrpicos
continuaro como meros tapadores do mal-estar. Como afirmou o criador dos
psicotrpicos, Laborit, citado por Americano do Brasil (p. 56), A humanidade,
ao longo de sua evoluo, foi obrigada a passar pelas drogas. Sem os psicotrpicos, talvez tivesse havido uma revoluo na conscincia humana...

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Resumos
La cuestin de la enseanza de la psicopatologa es aqu abordada a partir de
retomar los elementos de la historia de la constitucin de la clnica mdica y de los
clsicos, hasta la constitucin de la psiquiatra clnica. En ese recorrido, se analizan

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los instrumentos nacidos de la atencin cuidadosa de los padecimientos y,


posteriormente, con la conquista del dominio sobre la enfermedad a travs de la
nosografa, donde la marca pesimista del asilo torn la clnica un ejercicio escolstico.
Se propone, en consecuencia, un retorno a la clnica contra el empiricismo y el
esencialismo clinicista.
Palabras claves: Clnica clsica, psicopatologa, enseanza
La question de lenseignement de la psychopatologie est aborde ici, partir de
la reprise des lements de lhistoire de la constitution de la mdecine clinique et des
auteurs classiques, jusqu la constitution de la psychiatrie clinique. On y analyse les
instruments ns dabord, dune attention particulire porte la souffrance et,
postrieurement, de la conqute de la maitrise de la maladie grce la nosographie
partir de ce moment, la connotation pessimiste de lasile a transform la clinique
en un exercice scolastique. On propose alors de revenir la clinique, abandonnant
lempirisme et lessencialisme clinique.
Mots cls: Clinicisme, nosographie, enseignement, psychopatologie fondamentale
The question of the teaching of psychology is taken up here based on factors
related to the constitution of medical clinic, of the classics, and of the constitution of
the psychiatric clinic. Also analyzed are instruments born of careful attention to
suffering and, later, to the domination over illness through nosography, where the
pessimistic mark of the asylums turned the clinic into academic exercise. A return to the
clinic against empiricism and clinicist essentialism is therefore proposed.
Key words: Clinicism, nosography, teaching, fundamental psychophatology

Verso inicial recebida em fevereiro de 2002


Aprovado para publicao em novembro de 2002

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