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Bruno Daniel Alves do Amaral

Kaliana Larissa Machado

Benzodiazepnicos: uso crnico e dependncia

Londrina
2012

Bruno Daniel Alves do Amaral


Kaliana Larissa Machado

Benzodiazepnicos: uso crnico e dependncia

Monografia apresentada Especializao


em Farmacologia
Orientadora: Profa. Dra. Lenita Brunetto Bruniera
Co-orientadora: Profa. Esp. Fabiane Yuri Yamacita

Londrina
2012

Bruno Daniel Alves do Amaral


Kaliana Larissa Machado

Benzodiazepnicos: uso crnico e dependncia

Monografia apresentada Especializao


em Farmacologia banca examinadora do
Centro Universitrio Filadlfia Unifil para
obteno do ttulo de Especialista.

Aprovada em:__________/__________/__________

______________________________
Profa. Dra. Lenita Brunetto Bruniera
Centro Universitrio Filadlfia - Unifil

_____________________________________
Prof. Ms.Roslia Hernandes Fernandes Vivan
Centro Universitrio Filadlfia - Unifil

AGRADECIMENTO

A Deus, por ter nos dado foras e iluminado nosso caminho para que
pudssemos concluir mais uma etapa de nossas vidas;
Aos nossos pais, que mesmo distantes, nos apoiaram e mostraram que
somos capazes de chegar onde desejamos, sem dvida foram as pessoas que
deram o maior incentivo para conseguir concluir este trabalho;
nossa orientadora, professora Fabiane Yuri Yamacita, pelo ensinamento e
dedicao dispensados no auxilio concretizao dessa monografia;
Aos professores do curso, que se esforaram para conseguirem passar seus
conhecimentos;
Aos colegas de turma, que nos ajudaram durante os trabalhos fazendo do
curso algo divertido;
Obrigado a todos vocs que participaram desta nossa etapa, pois direta ou
indiretamente, nos fizeram crescer, tanto pessoalmente quanto profissionalmente.

AMARAL, Bruno Daniel A.; MACHADO, Kaliana Larissa; BRUNIERA, Lenita


Brunetto;

YAMACITA,

Fabiane

Yuri.

Benzodiazepnicos:

uso

crnico

dependncia. 30 Folhas. Monografia (Especializao em Farmacologia) Centro


Universitrio Filadlfia Unifil, Londrina, 2012.
RESUMO

Com as mudanas de hbitos de vida da populao possvel observar uma


crescente procura por medicamentos que venham aliviar sintomas como estresse e
ansiedade. Essa procura acentuada, juntamente com prescries inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indevido de
medicamentos

da

classe

dos

benzodiazepnicos

(BZDs)

aumentando

probabilidade de reaes adversas, intoxicao e tambm dependncia a esses


frmacos. A ao dos BZDs ocorre devido interao com receptores cido gamaaminobutrico (GABA) do subtipo GABA-A provocando uma maior frequncia de
abertura de canais de cloretos responsveis pela propagao dos estmulos dos
neurnios ps-sinpticos.

O uso crnico pode levar ao desenvolvimento de

tolerncia e dependncia aos benzodiazepnicos. Este trabalho tem como objetivo


avaliar o uso crnico e a consequente dependncia aos benzodiazepnicos. Para
elaborao do trabalho foi realizado um levantamento de dados cientficos,
baseando-se na anlise de artigos e literatura relacionados ao assunto. Os artigos
cientficos em relao aos benzodiazepnicos foram obtidos por busca direta em
bases de dados indexadas, utilizando as seguintes palavras-chaves e suas
correspondentes em ingls: benzodiazepnicos, dependncia, addico. No houve
delimitao do perodo de publicao, porm tiveram preferncia os artigos mais
recentes. As bases pesquisadas foram Google Acadmico, OvidSP, Scopus, Web of
Knowledge, Scientific Eletronic Library Online (SciELO).

Palavras-chaves: Benzodiazepnicos. Uso crnico. Dependncia.

AMARAL, Bruno Daniel A.; MACHADO, Kaliana Larissa; BRUNIERA, Lenita


Brunetto;

YAMACITA,

Fabiane

Yuri.

Benzodiazepines:

chronic

use

and

dependence. 30 Pages. Monografia (Especializao em Farmacologia) Centro


Universitrio Filadlfia Unifil, Londrina, 2012.

ABSTRACT

With the changing lifestyle of the population is possible to observe an increasing


demand for drugs that may relieve symptoms such as stress and anxiety. This
increased demand, with inappropriate prescriptions unprepared professionals
contribute to the growing misuse of the drug class of benzodiazepines (BZDs)
increasing the likelihood of adverse reactions, poisoning and also addiction to these
drugs. The action of benzodiazepines is due to interaction with receptors gammaaminobutyric acid (GABA) subtype of the GABA-A causing an increased frequency
of opening of chloride channels responsible for the propagation of stimuli of
postsynaptic neurons. Chronic use can lead to the development of tolerance and
dependence to benzodiazepines. This study aims to evaluate the chronic use and
subsequent addiction to benzodiazepines. To develop this study was a survey of
scientific data, based on analysis of articles and literature related to the subject. The
papers in relation to benzodiazepines were obtained by direct search in indexed
databases, using the following keywords and their corresponding Portuguese:
Benzodiazepines, dependence, addiction. There was no definition of the publication
period, but had preferred the most recent articles. The bases were searched with
Google Scholar, OvidSP, Scopus, Web of Knowledge, Scientific Electronic Library
Online (SciELO).

Keywords: Benzodiazepine. Chronic use. Dependence

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Comparao entre os Critrios do DSM-IV e CID-10 para Dependncia


de Substancias...................................................................................................... p. 19
Quadro 2: Comparao entre os Critrios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substancias........................................................................................................... p. 22

SUMRIO

1 INTRODUO-------------------------------------------------------------------------------------8
2 METODOLOGIA----------------------------------------------------------------------------------10
3 BENZODIAZEPNICOS-------------------------------------------------------------------------11
3.1 ASPECTOS FARMACOCINTICOS-----------------------------------------------------12
3.2 ASPECTOS FARMACODINMICOS----------------------------------------------------15
3.3 DEPENDNCIA E TOLERNCIA---------------------------------------------------------16
3.4 SUPERDOSAGEM DOS MEDICAMENTOS BENZODIAZEPNICOS-----------21
3.5 USO INDEVIDO E ABUSO------------------------------------------------------------------22
4 ATENO FARMACUTICA-----------------------------------------------------------------26
5 CONSIDERAES FINAIS-------------------------------------------------------------------28
6 REFERNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------29

8
1 INTRODUO

A mudana de hbitos de vida da populao vem gerando uma crescente


procura por medicamentos destinados a aliviar sintomas como estresse e
ansiedade. Essa procura acentuada, juntamente com prescries inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indiscriminado de
medicamentos

da

classe

dos

benzodiazepnicos

(BZDs),

aumentando

probabilidade de reaes adversas, intoxicaes e tambm a dependncia a esses


frmacos.
Os Benzodiazepnicos (BZDs) so frmacos que possuem a capacidade de
deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC), sendo considerado o grupo mais
utilizado no tratamento da ansiedade e insnia. Os principais efeitos dessa classe
so: reduo da ansiedade, sedao, relaxamento muscular, amnsia antergrada e
efeito anticonvulsivante. A histria dos BZDs iniciou-se em 1961 com a descoberta
acidental do Clordiazepxido e rapidamente tornaram-se os frmacos mais
prescritos no mundo (RANG, DALE, 2007). Por serem considerados medicamentos
eficazes, relativamente seguros e com boa tolerncia, conquistaram a classe mdica
e despertaram o interesse da populao (BERNIK, 1999). A ao dos BZDs ocorre
devido interao com receptores cido gama-aminobutrico (GABA) e s produzem
efeito se o sistema GABArgico estiver ntegro e essa ao, dependente do GABA,
faz com que sejam mais seguros do que outras classes, como os barbituratos, por
ter um ndice teraputico maior (SEIBEL ,TOSCANO, 2000).
Por serem uma classe de medicamento segura, muitos mdicos,
principalmente clnicos gerais, prescrevem os BZDs aos seus pacientes e na maioria
das vezes no fornecem as informaes necessrias quanto aos efeitos adversos e
riscos do uso crnico destes frmacos o que vem acentuando e tornando
preocupante o nmero de casos de dependncia devido ao uso abusivo. O conceito
de que essas drogas possuem potencial para ser abusada no vem dos dias atuais,
apenas com vinte anos aps o lanamento, seu uso, tanto na medicina geral como
na psiquiatria teve um aumento significativo, sendo que no final da dcada de 1970
essas drogas j ocupavam a posio de mais prescritas no mundo para o tratamento
das doenas que afetavam o SNC (BERNIK, 1999). Porm recentes estudos
mostram que o abuso desta classe ainda pode estar em ascenso. Em pesquisa
divulgada recentemente realizada pelo IMS Health demonstrou que o Rivotril

9
(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008,
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar. Essa pesquisa s corrobora o
aumento do consumo dos BZDs.
Ultimamente, situaes como dificuldade da humanidade em tolerar
situaes de estresse, prescries inadequadas e grande aceitao devido
acentuada eficcia dos ansiolticos contriburam para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs, tendo como conseqncia disso dependncia
e problemas relacionados (SILVA, 2006; LACERDA et. al., 2003).
O fenmeno de dependncia aos benzodiazepnicos est relacionado com a
farmacocintica, como a alta lipossolubilidade e a meia-vida biolgica. O uso
prolongado, ultrapassando perodos de seis meses, pode levar a manifestao da
sndrome de abstinncia, que ocorre geralmente de um a onze dias aps a retirada
do medicamento, tornando mais difcil para os pacientes a interrupo do
tratamento. Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinncia e desaparecem em quatro semanas (RANG, DALE, 2007; SEIBEL,
TOSCANO, 2000).
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas, este trabalho tem como objetivo geral avaliar, atravs de
uma reviso bibliogrfica, o uso crnico e a conseqente dependncia aos
benzodiazepnicos e como objetivos especficos:
Pesquisar aspectos farmacolgicos da classe dos Benzodiazepnicos
Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepnicos
Descrever a conseqncia do uso crnico dos Benzodiazepnicos
Descrever o potencial de dependncia dos Benzodiazepnicos
Descrever a importncia da ateno farmacutica para promover o uso
racional de medicamentos

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2 METODOLOGIA

Para elaborao do trabalho ser realizado um levantamento de dados


cientficos, baseando-se na anlise de artigos e literatura relacionados ao assunto.
Os artigos cientficos em relao aos benzodiazepnicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas, utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em ingls: benzodiazepnicos, dependncia, addico. No
houve delimitao do perodo de publicao, porm tero preferncia os artigos
mais recentes. As bases pesquisadas foram Google Acadmico, OvidSP, Scopus,
Web of Knowledge, Scientific Eletronic Library Online (SciELO).

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3 BENZODIAZEPNICOS

Estima-se

que

50

milhes

de

pessoas

faam

uso

dirio

de

benzodiazepnicos e so responsveis por metade das prescries de psicotrpicos,


sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY, RIBEIRO e
MARQUES, 2008; CARVALHO, 2006). Esses dois perfis predominantes de usurios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade. Um
trabalho realizado em So Paulo relata que alguns mdicos se referiram a
medicao como algo que leva a falsa impresso de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a prpria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profiltica, a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaes de estresse
(ORLANDI, NOTO, 2005).
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotrpicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras, realizado pelo CEBRID/UNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicoativas) os ansiolticos ocuparam o 3
lugar com 4,1%, com predomnio do consumo do sexo feminino (OGA, 2008).
Os BZD so drogas de ao direta do SNC que desempenham aes como
relaxante

muscular,

hipntico,

sedativo,

anticonvulsivante,

bloqueador

neuromuscular em doses elevadas (COELHO et. al., 2006). Foram lanados


comercialmente no inicio da dcada de 1960 e so considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade. Sintetizados pelo doutor
Leo H. Sternbach, em meados da dcada de 1950, receberam essa denominao
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 1.4-diazepina. Assim como em outras descobertas cientficas, no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criao acidental de um elemento, o
clordiazepxido, cuja estrutura original atribuda molcula mudou inesperadamente
durante o processo de sntese (BERNIK, 1999).
Milhares de compostos vm sendo desenvolvidos, e cerca de 20 esto
disponveis para uso clnico. So muito semelhantes em suas aes farmacolgicas.
De um ponto de vista clnico, as diferenas de comportamento farmacocintico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenas de
perfil de atividade (RANG, DALE 2007).

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Os BZD vieram com o intuito de substituir outros frmacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos, j que os mesmos no
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedao, que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora. Alm disso, os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependncia, assim como riscos de
superdosagem, que ocorriam em doses bem prximas da faixa teraputica. Esses
problemas provocaram grande insatisfao, o que gerou uma crescente busca por
substncias ansiolticas mais seguras e no-sedantes. Essa classe ficou conhecida
por sua eficcia ansioltica e hipntica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK, 1999).
3.1 Aspectos Farmacocinticos

As diferenas de inicio, intensidade e durao de efeitos entre os BZD


podem

ser

explicadas

por

suas

propriedades

farmacocinticas.

Os

benzodiazepnicos so bem absorvidos pelo trato gastrointestinal, atingindo uma


concentrao plasmtica de pico em cerca de uma hora. Eles podem ser
administrados por via oral, transmucosa, intravenosa e intramuscular. A absoro
pode ser influenciada por alimentos, terapia associada e por frmacos que alteram o
pH gstrico (OGA, 2008; FUCHS, WANNMACHER, 2010; GOLAN, 2009). Quando a
administrao ocorre pela via intramuscular a velocidade de absoro influenciada
por outros fatores. O clordiazepxido e o diazepam apresentam absoro lenta e
errtica por esta via de administrao, tendo picos de concentrao plasmtica
inferiores aos obtidos pela via oral. J o lorazepam possui absoro mais confivel,
rpida e completa e o midazolam, por ser hidrossolvel, rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK, 1999).
A lipossolubilidade uma caracterstica importante dos benzodiazepnicos,
os quais possuem uma boa distribuio tecidual e atravessam a barreira
hematoenceflica com facilidade, pois ela quem determina a velocidade de
absoro, a rapidez e a extenso da distribuio do frmaco. Compostos mais
lipoflicos, como o diazepam, possuem um incio de ao mais rpido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
ao mais lentamente, com declnio gradual da concentrao, so mais indicados

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como ansiolticos e anticonvulsivantes (OGA, 2008; FUCHS, WANNMACHER,
2010). Os BZD podem ainda, atravessar a barreira placentria levando a chances de
anomalias congnitas e problemas neonatais. Passam para o leite materno
ocasionando sedao no recm-nascido. (BERNIK, 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente s protenas plasmticas, variando de
70% para o alprazolam a quase 99% para o diazepam. Essa caracterstica faz com
que fatores que levam a um aumento da frao livre, como estados carenciais,
ocasionem uma intensificao do efeito farmacolgico.

E a quem a meia-vida

determina a durao e intensidade de possveis sintomas de abstinncia (OGA,


2008; SEIBEL, TOSCANO, 2001; CHARNEY, MIHIC, HARRIS, 2003).
Os BZD de uso clnico apresentam grande variao quanto durao da
ao e podem ser divididos em compostos de ao ultracurta, curta, mdia e longa e
esta classificao est diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos frmacos
como mostra a Tabela 1. Apesar dessa diviso, atualmente j se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambm pode interferir na durao da ao (RANG, DALE,
2007; VANTOUR, ARZUAGA, 2010; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA,
2008).

TABELA 1- Caractersticas dos benzodiazepnicos no homem

Fonte: Rang e Dale, 2007

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A biotransformao dos BZD ocorre principalmente no fgado, pela ao das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450, em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19. Essas isoenzimas tambm esto envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos, o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas, pois pode ocorrer diminuio da taxa de metabolizao levando a
maiores efeitos de ambas, aumentando assim o risco de acidentes (OGA, 2008;
SEIBEL, TOSCANO, 2001; CHARNEY, MIHIC, HARRIS, 2003; BERNIK, 1999).
De acordo com a biotransformao, os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL, TOSCANO, 2001):
Os compostos pr-nordiazepam, que so geralmente formados por Ndealquilaao e so metabolizados por hidroxilao, como por exemplo, o
bromazepam e o diazepam;
Os compostos de grupo do oxazepam, que so metabolizados por
conjugao a um cido glicurnico, como por exemplo, o oxazepam e o lorazepam;
Os derivados NO2-benzodiazepnicos, como por exemplo, o clonazepam e
o flunitrazepam;
Os triazolo-benzodiazepnicos, que possuem vias de metabolizaao
especfica, como por exemplo, o alprazolam.

Muitos so convertidos a metablitos ativos, como o N-desmetildiazepam


(nordazepam), cuja meia-vida de eliminao superior a 50 horas, e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG,
DALE, 2007).
Durante a seleo do BZD devem ser levadas em considerao as queixas
dos pacientes. Pacientes com dificuldade de iniciar o sono, mas que no possuem
dificuldade para mant-lo devem ser tratados com benzodiazepnicos com o incio
rpido e meia-vida curta como o triazolam. J um de efeito mais prolongado como o
flurazepam, pode ser empregado ao paciente que apresenta insnia matinal ou
necessita tambm de efeito ansioltico durante o dia. Outros benzodiazepnicos,
como o diazepam e o alprazolam, so utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crnica, bem como a ansiedade associada a algumas formas de depresso e
esquizofrenia. J a preparao do paciente para procedimentos invasivos, o
midazolam frequentemente utilizado com sedativo e amnsico de incio rpido e

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ao curta. Os benzodiazepnicos facilitam o incio do sono e tambm aumentam a
durao global do sono (FUCHS, WANNMACHER, 2010; GOLAN, 2009).
Os metablitos dos benzodiazepnicos so excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicurondios ou metablitos oxidados, e em menor
concentrao nas fezes. Uma pequena porcentagem eliminada de forma
inalterada na urina (OGA, 2008; GOLAN, 2009).
3.2 Aspectos Farmacodinmicos

Os BZDs atuam como moduladores alostricos positivos interagindo com os


receptores cido gama-aminobutrico (GABA) do subtipo GABA-A que esto
localizados no crtex, cerebelo e estruturas lmbicas e que so formados por cinco
unidades diferentes de protena (duas unidades alfa, duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de ons cloro provocando hiperpolarizao da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA, 2008; GOLAN,). Os BZD se
ligam especificamente na poro alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto, aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior freqncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizao da membrana, inibindo a excitao celular. A
estrutura do receptor GABA est representado pela Figura 1 (RANG,DALE 2007,
OGA, 2008). Eles atuam como agonistas alostricos fracos. Os BZD s produzem
efeito se o sistema GABArgico estiver ntegro e essa ao, dependente do GABA,
faz com que sejam mais seguros do que outras classes, como os barbituratos, que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depresso respiratria, alm de
apresentarem um maior ndice teraputico (SEIBEL, TOSCANO 2000; OGA, 2008;
GOLAN, 2009).
Os benzodiazepnicos exercem um efeito ansioltico atravs da inibio das
sinapses no sistema lmbico, uma regio do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN, 2009).
O uso crnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de tolerncia, quanto
maior tempo de uso e a dose, maior o risco de desenvolver tolerncia. Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraes como modificaes de
receptores BZD, na ligao de GABA ao seu receptor e em mudanas na

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neurotransmisso de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL, TOSCANO 2000).

Figura 1: Estrutura do receptor GABA

Fonte: UUSI-OUKARI e KORPI, 2010

Ultimamente, situaes como dificuldade da humanidade em tolerar


situaes de estresse, hbitos de prescries inadequadas, a introduo massiva de
novas drogas, a presso propagandstica da indstria farmacutica e a grande
aceitao devido a acentuada eficcia dos ansiolticos contriburam para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD, tendo como conseqncia disso
dependncia e outros problemas relacionados (SILVA, 2006; LACERDA et. al,
2003).
3.3 Dependncia e Tolerncia

O fenmeno de dependncia aos benzodiazepnicos est relacionado com a


farmacocintica, como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral, a meia-vida biolgica e os seus efeitos cumulativos. Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida, maior ser o potencial de dependncia da
droga. A intensidade da sndrome de abstinncia tambm possui relao com as
propriedades farmacocinticas dos benzodiazepnicos. Um frmaco de ao lenta,
distribuio lenta, com alta taxa ligao s protenas plasmticas e de demorada

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biotransformao geralmente originam sintomas de abstinncia menos intensos.
Provavelmente por causa da adaptao fisiolgica do organismo (OGA, 2008).
O uso prolongado, ultrapassando perodos de seis meses, pode levar a
manifestao da sndrome de abstinncia, que ocorre geralmente de um a onze dias
aps a retirada do medicamento, tornando mais difcil para os pacientes a
interrupo do tratamento. Os sintomas mais freqentes incluem: tremores,
taquicardia, sudorese, disforia, cefalia, ansiedade intensa, agitao, insnia e
alteraes do padro do sono, vertigens, distrbios gastrointestinais, anorexia, entre
outros. Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinncia
e desaparecem em quatro semanas. Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote, que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores s que de maneira
exacerbada (RANG, DALE, 2007; SEIBEL, TOSCANO, 2000; ASSOCIAO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2008).
Deve ser enfatizado que a tolerncia que a primeira manifestao do uso
crnico e a sndrome de abstinncia so fenmenos resultantes de adaptaes
fisiolgicas reversveis, que ocorrem como uma consequncia natural da exposio
a um frmaco e que no implicam em dependncia. J o termo dependncia,
atualmente tem sido definido como uma sndrome comportamental, caracterizada
pela perda de controle (compulso) sobre o consumo do frmaco (fissura) mesmo
com intensos prejuzos individuais e sociais. considerada uma doena crnica,
incurvel e sujeita a recada, at mesmo anos aps a abstinncia (OGA, 2008;
STAHL, 2010).
A dependncia pode ser fsica ou psicolgica, sendo que na maioria das
vezes so observadas as duas. O grau de dependncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade, problemas pessoais e/ou
familiares, trabalho, predisposio gentica entre outros (MOREIRA FILHO,
ALBERTINO, 2000).
A dependncia um conjunto de fenmenos fisiolgicos onde o individuo
levado a um estado de uso compulsivo do frmaco ou droga, de maneira
incontrolvel (fissura). Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses, o maior risco de desenvolvimento de
dependncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as teraputicas.
O dependente se isola do contato com a famlia, amigos, tem dificuldade no trabalho
e na escola, podendo se envolver com o crime e o sistema de justia criminal. Para

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o dependente, a prioridade na vida passa a ser a obteno da droga, mesmo tendo
que correr vrios riscos para alcanar esse objetivo. A dependncia possui um
componente gentico significativo, estimado que 40-60% da vulnerabilidade
dependncia pode ser atribuda a fatores genticos (STAHL, 2010).
A capacidade do frmaco em estimular o usurio em sua obteno e uso
chamada de potencial de reforo. O poder reforador de algumas drogas psicoativas
um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso. Muitos
comportamentos so reforados positivamente e negativamente, dependendo do
usurio uma mesma substancia pode ser considerada um reforador negativo ou
positivo. Trs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforadoras
das drogas: o dopaminrgico, o opiide e o gabargico (SEIBEL, TOSCANO, 2001).
A dependncia uma complexa doena cerebral. A preveno
dependncia e seu tratamento requer efetivamente a compreenso de fatores
biolgicos, genticos, sociais, psicolgicos e ambientais que levam o indivduo a
dependncia (OGA, 2008). O Quadro 1 compara os critrios do DSM-IV e CID-10
para Dependncia de Substncias.
O

primeiro

fenmeno

que

se

observa

com o

uso

crnico

dos

benzodiazepnicos o desenvolvimento da tolerncia, cuja velocidade de instalao


varia para diferentes efeitos. A tolerncia ocorre quando a administrao repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita, de modo
que seja necessria uma maior dose (concentrao) da droga para produzir o
mesmo efeito. Os efeitos da sedao so os primeiros a serem atenuados; efeitos
anticonvulsivantes so reduzidos mais lentamente e efeitos ansiolticos demoram
mais para desaparecer. O risco maior de tolerncia ocorre com uso de doses
maiores do que as teraputicas e por longos perodos de tempo (GOLAN, 2009).

19
Quadro 1 Comparao entre os Critrios do DSM-IV e CID-10 para Dependncia
de Substancias.
Critrios do DSM-IV para Dependncia de Substncia
Um padro de uso disfuncional de uma substncia,
levando a um comprometimento ou desconforto
clinicamente significativo, manifestado por trs (ou mais)
dos seguintes sintomas, ocorrendo durante qualquer
tempo, num perodo de 12 meses:
1. Tolerncia, definida por um dos seguintes critrios
a. necessidade de quantidades nitidamente aumentadas
de substncias para atingir intoxicao ou o efeito
desejado
b. efeito nitidamente diminudo com o uso contnuo da
mesma quantidade da substncia
2. Abstinncia, manifestada por um dos seguintes
critrios
a. sndrome de abstinncia caracterstica da substncia
b. a mesma substncia (ou outra bastante parecida)
usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia
3. A substncia frequentemente usada em grandes
quantidades, ou por perodo maior do que o intencionado
4. Um desejo persistente ou esforo sem sucesso de
diminuir ou controlar a ingesto da substncia
5. Grandes perodos de tempo utilizados em atividades
necessrias para obter a substncia, us-la ou recuperarse de seus efeitos

Critrios da CID-10 para Dependncia de Substncias

O diagnstico de dependncia deve ser feito se trs ou


mais dos seguintes so experienciados ou manifestados
durante o ano anterior

1. Um desejo forte ou senso de compulso para consumir


a substncia
2. Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substncia em termos de incio, trmino ou
nveis de consumo

3. Estado de abstinncia fisiolgica, quando o uso da


substncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado
por: sndrome de abstinncia caracterstica para a
substncia, ou o uso da mesma substncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a inteno de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinncia

4. Evidncia de tolerncia, de tal forma que doses

6. Reduzir ou abandonar atividades sociais, recreacionais


ou ocupacionais por causa do uso da substncia

crescentes da substncia psicoativa so requeridas para

7. Uso continuado da substncia, apesar do


conhecimento de ter um problema fsico ou psicolgico
ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado
pela substncia.

baixas

alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais

5. Abandono progressivo de prazeres alternativos em


favor do uso da substncia psicoativa: aumento da
quantidade de tempo necessrio para obter ou tomar a
substncia ou recuperar-se de seus efeitos

6. Persistncia no uso da substncia, a despeito de


evidncia clara de consequncias manifestamente
nocivas, tais como dano ao fgado por consumo
excessivo de bebidas alcolicas, estados de humor
depressivos consequentes a perodos de consumo
excessivo.
Fonte: http://www.psiquiatriageral.com.br/farmacoterapia/diagnostico_dep_quimica.htm

20
Na tolerncia com benzodiazepnicos, ocorre uma tolerncia do tipo
funcional, cujos mecanismos envolvem alteraes de nmero ou sensibilidade dos
receptores, modificaes no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanas
na neurotransmisso noradrenrgica ou serotonrgica em sistemas em que o GABA
interage (OGA, 2008; MARIZ e SILVA, 2006).
Mudanas neurofisiolgicas so as primeiras respostas ocupao crnica
dos receptores de benzodiazepnicos, pois os receptores tm a capacidade de se
adaptar, especialmente quando h exposio crnica ou excessiva a eles. O
mecanismo efetor que acopla o stio de ligao dos receptores de benzodiazepnicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto alterado, reduzindo a eficcia do
agonista e aumentando a eficcia do agonista inverso. O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABA/canal
de cloreto, provavelmente por mudana alostrica (OGA, 2008; STAHL, 2010;
MARIZ, SILVA, 2006).
A dessensiblizao ainda outro estado do canal inico controlado por
ligantes mostrado. A dessensibilizao do complexo receptor GABA-A/canal de
cloreto pode ser provocado pela exposio prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulao excessiva, resultando em
diminuio da potencializao gabargica pelo diazepam e similares. O agonista, ao
agir num canal inico controlado por ligantes, induz primeiro uma alterao na
conformao do receptor que abre o canal; porm com a presena contnua do
agonista, leva, com o tempo, a outra alterao da conformao em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista, mesmo que este ainda esteja presente.
Considera-se ento que esse receptor esteja dessensibilizado. O estado de
dessensibilizao pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente rpida
pela remoo do agonista. Entretanto, se o agonista permanecer muito mais tempo,
por uma questo de horas o receptor convertido do estado de dessensibilizao
simples para o de inativo (STAHL, 2010; MARIZ, SILVA, 2006).
O mdico no deve esperar o paciente preencher todos os critrios de
dependncia para comear a retirada da medicao, porque os pacientes em uso de
benzodiazepnicos no se encaixam nos critrios clssicos de dependncia. Essa
dependncia pode ocorrer mesmo em doses teraputicas. A melhor maneira de lidar
com a dependncia retirar gradualmente a medicao ou substituir por um frmaco
de meia-vida maior, como por exemplo, o diazepam que absorvido rapidamente e

21
possui um metablito de longa durao. O melhor local para tratamento de usurio
crnico de BZD o ambulatorial, onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacolgicas e tambm no farmacolgicas como um acompanhamento
psicolgico. Esse apoio psicolgico tem que ser mantido aps a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recada (ASSOCIAO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008).
3.4 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepnicos

A superdosagem de BZD no causa graves conseqncias devido ao seu


alto ndice teraputico, quando ocorre ingesto de doses superiores as usuais os
principais sintomas so ataxia e sono, sem depresso respiratria. A maioria dos
pacientes com intoxicao aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observao e medidas de suporte at que a depresso do SNC desaparea
(SEIBEL, TOSCANO 2000).
A mese no indicada na intoxicao por BZD. A lavagem gstrica
indicada em at uma hora at a ingesto, e o carvo ativado pode ser utilizado se o
uso da substncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000).
O quadro clnico se agrava quando h associao com outros sedativos
como lcool e barbituratos, essa associao pode ser fatal devido depresso
respiratria grave (RANG, DALE 2007).
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depresso respiratria o flumazenil (Lanexat) que imidazobenzodiazepnico e
se comporta como um antagonista especfico dos benzodiazepnicos com ao
direta nos receptores gabargicos em SNC que compete pela ocupao dos stios
de alta afinidade dos benzodiazepnicos nos receptores GABA-A. Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD, mas no altera o efeito
provocado por outros agentes depressores, ele foi descoberto em 1981. O uso de
flumazenil no indicado se houver ingesto concomitante com antidepressivos
tricclicos, cocana (que pode induzir convulses) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepnicos como terapia anticonvulsiva (RANG, DALE 2007; SEIBEL,
TOSCANO 2000; CHARNEY, MIHIC, HARRIS, 2003; GOLAN, 2009).

22
Aps a administrao do antdoto o paciente retorna conscincia em 15 a
30 segundos aps a administrao do flumazenil e o seu potencial txico mnimo,
mesmo em altas doses (SEIBEL, TOSCANO, 2000).
3.5 Uso Indevido e Abuso

O fato dos BZD possurem uma elevada eficcia teraputica alm da


segurana propiciou uma rpida aderncia pela classe mdica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI, NOTO, 2005; BERNIK, 1999). Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
alvio do stress e tenses dirias fez com que os clnicos gerais comeassem a fazer
prescries indiscriminadas, rotineiras e por longo prazo, tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK, 1999). O quadro 2 mostra a
comparao entre os critrios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substncias.
Quadro 2 Comparao entre os Critrios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substncias.
Critrios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substncias
A. Padro de uso disfuncional de uma substncia, levando a um compromisso ou desconforto clinicamente
significativo, manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas:
1. Uso constante da substncia, resultando no fracasso em cumprir obrigaes no trabalho, na escola ou em casa
2. Uso constante da substncia em situaes fisicamente comprometedoras
3. Problemas legais constantes relacionados com o uso da substncia
4. Uso contnuo da substncia, apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante, ou que seria
exacerbado pelos efeitos da substncia
B. Nunca preencher os critrios para dependncia desta substncia.

Fonte: http://www.psiquiatriageral.com.br/farmacoterapia/diagnostico_dep_quimica.htm

Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto


por psiquiatras como por mdicos de outras especialidades, muitos influenciados
pelo marketing agressivo da indstria farmacutica (NASTASY, RIBEIRO e
MARQUES, 2008; MENDONA, 2005). Estudos internacionais indicam que uma em

23
cada 10 pessoas faa uso regular dessa classe de medicamentos, sendo que a
maioria possui prescries de clnicos gerais e no de mdicos da rea da sade
mental (SEIBEL, TOSCANO, 2000; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA,
2008).
As evidncias de possveis riscos a sade fizeram com que a postura da
sociedade em relao aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restrio do uso a partir da dcada seguinte (NOTO, ORLANDI,
2005).
No Brasil, mais de trs dezenas desses frmacos constam na Lista B1 e
esto sujeitos notificao de receiturio B, conforme Portaria SVS/MS 344, de 12
de maio de 1998 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) do Ministrio
da Sade. Mesmo com a criao de norma para regular a venda de medicamentos
psicotrpicos, ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas, falsificadas, rasuradas e vencidas (BRASIL, 1998;
OGA, 2008; MENDONA, 2005).
Outra preocupao sria o uso indevido de benzodiazepnicos por
profissionais de sade. H pelo menos dois motivos para o maior risco de adico
em profissionais de sade que usam medicamentos indevidamente. Em primeiro
lugar, o acesso ao medicamento mais fcil. Depois, eles podem acreditar
erroneamente que, como conhecem os efeitos da droga, podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN, 2009).
Um estudo epidemiolgico observou que ao longo dos anos houve uma
mudana no padro das prescries, tendo um aumento da proporo de
prescries destinadas a usurios crnicos, o que sugere uma tendncia ao
consumo crnico e diminuio de novas prescries (BERNIK, 1999). Esse fato
pode ser explicado pelas prescries indevidas, fornecidas, na maioria das vezes,
por profissionais pouco preparados. Os usurios procuram o mdico j no intuito de
obter o medicamento especfico e no para ser avaliado, muitas vezes por indicao
de vizinhos e colegas. Esses usurios utilizam vrias estratgias e artifcios para
obteno do medicamento, como por exemplo, diversas queixas somticas e vagas,
supervalorizao dos sintomas, insistncia que nenhum outro medicamento ir
funcionar e at mesmo ameaas veladas ou ainda procuram mdicos conhecidos,
normalmente familiares ou colegas de trabalho, pois sabem que nesta situao

24
provavelmente seu pedido no ser negado (ORLANDI, NOTO, 2005; BERNIK,
1999).
Entre as principais explicaes dos clnicos para os motivos da prescrio,
relatadas em vrios estudos internacionais, est a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaes nos casos de insnia e ansiedade, a subestimao da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais. Um estudo colocou como maior motivo de prescrio
o fato dos BZD diminurem o limiar de tolerncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual. Em outro estudo foi mostrado que os clnicos gerais iniciavam a
prescrio para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas. Por fim, a prescrio poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente, tendo em vista de que muitos mdicos tinham
medo das conseqncias devido negao da prescrio (NORDON, HUBNER,
2009).
Estudos mostram que algumas situaes auxiliam no incio e manuteno do
uso crnico desses medicamentos. Fatores como baixo custo e at mesmo a
distribuio gratuita dessa medicao por programas governamentais (a alta
prevalncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistncia Farmacutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente), sem medidas de controle, somadas as falhas no
processo de dispensao, permitem uma facilidade ao acesso. Porm no h
dvidas que o principal problema a prescrio indevida.
A falha durante a prescrio e a falta de informao aos usurios pode trazer
conseqncias como diminuio da atividade psicomotora, prejuzo na memria,
tolerncia e dependncia e potencializao do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC. O uso prolongado, mesmo
em doses baixas, pode induzir a prejuzos persistentes nas funes cognitivas e
psicomotoras (LACERDA, 2004).
Nos idosos as conseqncias ficam ainda mais acentuadas, podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fmur, risco de eventos coronarianos e
doenas cerebrovasculares e at mesmo induzir a um maior risco respiratrio, sendo
bem estabelecida a relao do aumento de bitos de pacientes com sndrome de
apnia do sono e uso de BZD (COELHO et. al, 2006).

25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caractersticas desse subgrupo de risco pela classe mdica para ento poder dirigir
suas prescries de maneira eficaz. A OMS, em um relatrio, considerou que o uso
de substncias psicoativas potencialmente danoso sade e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o incio e continuao do uso
incompleto (HUF, LOPES, ROZENFELD, 2000).

26
4 ATENO FARMACUTICA

Considerando o cdigo de tica Farmacutica Brasileiro, o papel do


profissional Farmacutico atuar com respeito vida humana buscando sempre o
benefcio do paciente (CFF, 2004). A Ateno Farmacutica consiste no principal
mtodo dos dias atuais para atingir tal finalidade.
A Ateno Farmacutica definida como um modelo de prtica farmacutica
e compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos
e corresponsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da
sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico
com o usurio, visando uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados
definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta
interao tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais, sob a tica da integralidade das aes de
sade (BRASIL, 2004). Esse servio tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente, trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida, o que o torna um compromisso de extrema importncia, j que os
eventos adversos so considerados uma patologia emergente sendo responsveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA, 2007).
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessrio uma maior atuao profissional dos farmacuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados. O farmacutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relao farmacoterapia indicada pelo mdico, analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento. Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos.
A prtica da Ateno Farmacutica envolve fatores como educao em
sade,

orientao

farmacutica,

dispensao,

atendimento

farmacutico,

seguimento farmacoteraputico, alm dos registros das atividades, mensurao e


avaliao dos resultados (IVAMA, 2002).
O uso racional dos BZD sem dvida um fator necessrio para que
sejam evitados problemas futuros. Como profissional de sade, o farmacutico pode
colaborar com o usurio trabalhando em conjunto com a classe mdica. O usurio
ter maior resoluo de seus problemas se a receita obtida no consultrio atender a

27
racionalidade teraputica, para isso o farmacutico deve avaliar no s a receita,
mas o histrico do usurio. O dilogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita, geralmente por falha do efeito desejado, caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolncia, ataxia e hipotenso. A mudana do horrio da medicao tambm pode
trazer riscos, j que no so recomendadas atividades que exijam esforo mental e
completa ateno, tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenao
motora, provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados. A informao
quanto ao uso correto tanto quanto os possveis efeitos adversos e interaes
medicamentosas so cruciais durante o ato de dispensao dos BZD.
Alm disso, o farmacutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicao e seu uso desnecessrio,
fazendo-os perceber que o que bom pra algum nem sempre ser o melhor pra
ele, e a melhor sada para o bem estar avaliao mdica e no as indicaes de
amigos e familiares.
De um modo geral a interveno do farmacutico na terapia com BZD pode
reduzir internaes, custos, melhorar as prescries e conseqentemente melhorar
a qualidade de vida dos usurios que necessitam fazer uso dessas drogas.

28
5 CONSIDERAES FINAIS

Est claro que o uso de benzodiazepnicos nos dias atuais atingiu um


nmero preocupante. A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crnico trazendo como
principal conseqncia a dependncia. Essa dependncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usurio, principalmente os relacionados
busca, aquisio e consumo da droga assim como mudanas fisiolgicas, referentes
alterao do funcionamento do organismo, em especial do sistema nervoso
central, que acarreta no surgimento de sintomas de abstinncia. Nesse sentido, um
melhor conhecimento sobre a ao dessas drogas como causadoras de
dependncia qumica, assim como uma melhor participao do profissional
farmacutico, juntamente com a classe mdica, podem contribuir significativamente
prevendo

efeitos

danosos

possibilidades

de

interaes

farmacolgicas,

desenvolvendo novos recursos teraputicos e diagnsticos e programando aes


preventivas e eficazes, fundamentadas no fornecimento de informaes sobre o
modo correto de utilizar esses frmacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sade.

29
6 REFERNCIAS
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atualidades. Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia. v.7, n.1, p.257, abr. 2000.
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