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contribuies da epidemiologia
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EQIDADE SADE
Contribuies da Epidemiologia
Eloi de Souza
Garcia
Minayo
EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora
Minayo
C o n s e l h o Editorial
Coordenador Executivo
EQIDADE SADE
Contribuies da Epidemiologia
Organizadores
Srie EpidemioLgica 1
1 Reimpresso
ISBN: 85-85676-34-5
a
1 Reimpresso: 2000
Ashton
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
B226c
2000
EDITORA FIOCRUZ
Rua Leopoldo Bulhes, 1480, trreo - Manguinhos
21041-210 - Rio de Janeiro - RJ
Tels.: (21) 598-2701 / 598-2702
Telefax: (21)598-2509
Internet: http//www.fiocruz.br/editora
e-mail: editora@fiocruz.br
Autores
Alberto . Torres
Departamento de Sade Internacional/Escola Nacional de Sade - Madri, Espanha
Antonio Alberto Lopes
Departamento de Medicina/Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Asa Cristina Laurell
Universidade Autnoma Metropolitana - Xochimilco, Mxico
Elza Berqu
Ncleo de Estudos da Populao/Universidade de Campinas (UNICAMP) e Centro
Brasileiro de Anlise e Planejamento (CEBRAP)
Estela M. G. de Pinto da Cunha
Ncleo de Estudos da Populao/Universidade de Campinas (UNICAMP)
Jaime Breilh
Centro de Estudos e Assessoria em Sade (CF.AS) - Equador
Joaquim Pereira
Departamento de Sade Internacional/Escola Nacional de Sade - Madri, Espanha
Juan Fernandez
Departamento de Sade Internacional/Escola Nacional de Sade - Madri, Espanha
Marco Akerman
Centro de Estudos de Cultura Comtempornea (Q-DEC) - So Paulo
Marilisa Berti de Azevedo Barros
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias
Mdicas/Universidade de Campinas (UNICAMP)
Mrio Monteiro
Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UlZRJ) e
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)
Moiss Goldbaum
Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da USP e Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo
Neil Pearce
Escola de Medicina de Wellington - Nova Zelndia
Pedro Luis Castellanos
Programa de Anlise da Situao da Sade - Organizao Pan-Americana da
Sade/Organizao Mundial da Sade (OPS/OMS)
Sal Franco Agudelo
Universidade de Antiquia - Colmbia
Richard Wilkinson
University of Sussex, Brighton e University College - Londres, Inglaterra
Organizadores
Rita Barradas Barata
Departamento de Medicina Social/Faculdade de Cincias Mdicas - Santa Casa
de So Paulo
Maurcio Lima Barreto
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia
(UFBA)
(UFBA)
(IMS/UFRJ)
Sumrio
APRESENTAO
INTRODUO
9
11
23
39
63
83
103
121
137
163
177
189
205
219
235
245
APRESENTAO
em Sade.
na busca
da
gls ou espanhol, considerando que desta forma u m espectro maior de profissionais e pesquisadores da rea de Sade Coletiva no Pas poderiam usufruir dessas
contribuies.
H que ressaltar que no compartilhamos, necessariamente, das vises
aqui apresentadas, porm, mantendo o esprito de abertura cientfica q u e tem caracterizado a atuao da C o m i s s o de Epidemiologia da ABRASCO, consideram o s que cabe ao j u l g a m e n t o interpares decidir sobre a adequao ou no de correntes explicativas.
Esperamos q u e este primeiro v o l u m e - assim c o m o os que se seguiro da Srie EpidemioLgica
inaugure uma nova perspectiva no pensar a Epidemiologia e suas lgicas, nos anseios de efetivamente colaborar no redesenho dos
atuais cenrios de sade de nossos povos.
Os
Organizadores
INTRODUO
A Constituio brasileira promulgada em 1988 consagra, na seo reservada Sade, o seguinte princpio geral:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e
de outros agravos e o acesso universal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recuperao. (Constituio, 1988)
De c e r t a m a n e i r a , p o r t a n t o , a t e m t i c a ' E q i d a d e e Sade' e s t a p r e s e n t e n o p r p r i o t e x t o c o n s t i t u c i o n a l , t o r n a n d o n e c e s s r i a s u a c o m p l e t a eluc i d a o a fim d e q u e a i n t e n o p o s s a t o r n a r - s e a t o c o n c r e t o , isto , q u e o s
p r i n c p i o s e s t a b e l e c i d o s na esfera j u r d i c o - p o l t i c a sejam c a p a z e s d e o r i e n tar d e fato as p r t i c a s s o c i a i s .
N a lngua portuguesa, o termo 'igualitrio' utilizado para designar o
"sistema que preconiza a igualdade de condies para todos os m e m b r o s da soc i e d a d e " . ' I g u a l d a d e ' , por sua vez, sinnimo de eqidade, justia e, no c a m p o
da tica, nos remete "relao entre os indivduos, em virtude da qual todos eles
so portadores dos m e s m o s direitos fundamentais que provm da h u m a n i d a d e e
definem a dignidade da pessoa h u m a n a " (Ferreira, 1986).
A i n t e r p r e t a o do p r i n c p i o c o n s t i t u c i o n a l do d i r e i t o s a d e d e v e
ser feita l e v a n d o - s e em c o n t a tais s i g n i f i c a d o s . N o se trata s i m p l e s m e n t e
de o f e r e c e r um " m n i m o de c u i d a d o s a t o d o s os i n d i v d u o s , m a s , a n t e s , de
atender as necessidades humanas segundo o princpio da eqidade, vale dizer, a
"disposio de reconhecer igualmente o direito de cada um", o "sentimento de justia
avesso a um critrio rigoroso e estritamente legal" (Ferreira, 1986).
Qual a contribuio possvel da Epidemiologia no c u m p r i m e n t o desses
princpios?
Desde sua origem c o m o disciplina cientfica, no cerne do pensamento epi
demiolgico tem estado a avaliao do risco de adquirir e desenvolver doenas e
agravos sade e o estabelecimento de ' c o m p a r a e s ' para a identificao dos
determinantes desses riscos. Comparaes essas realizadas entre subconjuntos
de sujeitos identificados por possurem alguma caracterstica capaz de distinguilos e individualiz-los, c o m o grupo, no conjunto maior da populao humana;
portanto, comparaes entre desiguais.ou diferentes (Almeida Filho, 1992).
O fato de a Epidemiologia tomar o processo sade-doena, em sua dimenso
coletiva, como seu objeto de estudo e interveno, confere-lhe particular instrumental idade na etapa de constituio do Estado Moderno, visto que a preservao da
sade da fora de trabalho urbana e rural coloca-se como uma das principais necessidades sociais nessa poca (Mendes-Gonalves, 1994). Entretanto, ao trabalhar
com os diferenciais de sade-doena nos variados grupos sociais, a Epidemiologia
v-se imediatamente confrontada com os aspectos sociais, econmicos e polticos
da prpria organizao social e com o potencial de denncia que os conhecimentos
por ela produzidos trazem para o espao pblico (Barata, 1990).
Nesse processo de constituio da Epidemiologia, enquanto disciplina
cientfica do c a m p o da Sade Coletiva e conjunto de prticas sociais voltadas
para o controle de doenas e agravos sade, as diferenas entre os grupos de
sujeitos - cujas comparaes esto na base da construo do pensamento epide
miolgico - vo ganhando a conotao e o significado de desigualdades. Desigualdades que remetem desproporcionalidade, parcialidade e injustia.
Esses sentidos da desigualdade tero desdobramentos diversos no interior
da disciplina, dando origem a, pelo menos, duas correntes de pensamento: uma
delas, mais 'naturalizada', na qual os diferenciais sero tratados, na medida do
possvel, despidos de qualquer conotao social, cultural e poltica, c o m o simples caractersticas biolgicas e demogrficas de conjuntos de organismos mais ou
menos destacados de seu ambiente; outra, mais 'politizada', na qual os diferenciais
assumem a condio de desigualdades ou injustias produzidas na estrutura social e refletidas no processo de adoecimento e morte dos sujeitos.
N a verdade, mesmo a primeira das correntes acima mencionadas incorpora,
em alguma medida, as questes sociais na explicao do processo sade-doena.
Ela o faz, principalmente, a partir do referencial da Sociologia funcionalista, valendo-se do conceito de estratificao social, enquanto a outra vertente baseia-se no
materialismo histrico em suas diferentes formas de elaborao (Barreto, 1990).
Aparentemente no h como a Epidemiologia eludir a questo da desigualdade, pois ela se encontra instalada no prprio cerne do objeto e do pensamento; entretanto, o que ir distinguir as diferentes correntes de produo ser a forma de en
frentamento que essa questo ter no s no nvel terico e metodolgico, mas tambm em relao praxis.
C a b e perguntar de onde vem o potencial poltico da denncia da desigualdade, isto , o carter ideolgico que tal denncia adquire em nossa sociedade.
Por que a polmica em torno da desigualdade? N o perfeitamente esperado e
natural a observao de que os sujeitos se diferenciam por uma srie de caractersticas? De onde v e m o espanto em face d o desigual? Por que a demonstrao
da desigualdade assume ares de denncia poltica?
N a histria da humanidade, todas as formas de organizao social foram
marcadas, com maior ou menor intensidade, pelas posies desiguais que os sujeitos ocuparam na estrutura social. Sejam castas, classes ou estratos demogrficos, todas as formas de organizao social contaram com grupos distintos em
sua estrutura. T o d a s elas, porm, tinham justificativas no plano jurdico e poltico para as desigualdades existentes, fossem elas baseadas na condio de nascimento, na autoridade da Igreja ou em outro critrio qualquer.
Apenas as sociedades capitalistas ocidentais afirmaram, c o m o princpio no
plano poltico e jurdico, a igualdade de todos os cidados, independentemente das
condies de nascimento ou da posio efetivamente ocupada na estrutura social. O
lema da Revoluo Francesa, adotado como paradigma das revolues burguesas,
afirma os valores 'Liberdade, Igualdade e Fraternidade' c o m o aqueles capazes de
garantir o predomnio da Razo e a libertao da humanidade de todos os preconceitos, crenas e mitos que impediram o desenvolvimento pleno das potencialidades
humanas at o advento do Sculo das Luzes.
D a d o q u e a organizao social capitalista no possibilita a concretizao
dessa igualdade apregoada, surge a brecha para que a questo da desigualdade
aparea revestida de forte potencial de denncia. N o fosse a contradio entre a
realidade concreta dos sujeitos e a ideologia, no haveria m o t i v o s para o 'espan
to'
1992).
A categoria classe social, por sua vez, analtica e histrica, isto , m o s tra-se com capacidade explicativa e c o m o portadora de contedo concreto especfico para cada m o m e n t o histrico. Est baseada em critrios estruturais-fun
cionais relativos posio que os grupos ocupam na organizao social. Tal posio definida a partir do lugar na produo social, das relaes c o m os meios
de produo, papel na organizao social e relaes de dominao/subordinao
(Stavenhagen, 1 9 7 4 ) .
Portanto, a a d o o de m o d e l o fundado na estratificao social ou de outro b a s e a d o na estrutura de classes sociais no indiferente para a m e n s u r a o
e c o m p r e e n s o da desigualdade social em pesquisas epidemiolgicas, visto q u e
a m b o s apresentam diferentes potencialidades de explicao da produo do processo sade-doena no mbito coletivo.
Do ponto de vista metodolgico, a opo pela estratificao social apresenta certas facilidades no plano operacional, m a s traz algumas dificuldades na
reconstruo da realidade anteriormente fragmentada em inmeras variveis, tomadas cada uma delas c o m o indicadores individualizados. c o m u m observarm o s , principalmente em estudos transversais, uma lista extensa de variveis s
cio-econmicas analisadas atravs de modelos multivariados, sem que os autores
realizem esforos, no m o m e n t o da interpretao, para explicar de que maneira
os processos sociais, indicados mais ou menos grosseiramente por aquelas variveis, interferem, contribuem ou colaboram para o processo sade-doena.
N a Europa, em geral, e no Reino Unido, em particular, a ocupao tem
sido utilizada c o m o base das classificaes em estratos scio-econmicos, enquanto nos Estados Unidos mais freqente o uso de indicadores de renda e escolaridade (Alvarez-Dardet et al., 1995).
De modo inverso, a opo pelo modelo de estrutura de classes sociais traz
muitas dificuldades operacionais no sentido da traduo de uma categoria analtica
em indicadores, variveis e valores aplicveis a indivduos, porm representa algumas facilidades no momento da explicao, na medida em que a categoria classe social representa, em si, situaes qualitativamente diversas, com sentido preciso em
cada uma das formaes sociais, o que torna mais simples a interpretao das desigualdades estudadas. Do mesmo modo, porm, h uma srie de processos de mediao entre a estrutura de classes e os processos sade-doena, cujo conhecimento e
compreenso apresentam grande complexidade.
O s modelos de operacionalizao do conceito de classe social tm sido
objeto d e reflexo, elaborao e avaliao em pesquisas epidemiolgicas q u e
procuram t o m a r a questo da desigualdade c o m o problema relevante d e investigao. Barros (1986) adaptou o esquema elaborado por Singer para medir o tam a n h o das classes sociais no Brasil, a partir de dados censitrios, ao estudo dos
perfis de morbidade e c o n s u m o de medicamentos da populao de Ribeiro Preto, suscitando a discusso dos limites e possibilidades dessa abordagem. L o m bard! (1988) adaptou ao estudo do crescimento e desenvolvimento de crianas
de Pelotas, no Rio Grande do Sul, o esquema utilizado no Mxico por Bronfman
& Tuirn (1984) para o estudo da mortalidade infantil. A m b o s os trabalhos introduziram elementos conceituais, metodolgicos e operacionais discusso re
ferente utilizao da categoria classe social c o m o categoria analtica em investigaes epidemiolgicas, nas quais as unidades de informao eram indivduos
pertencentes a amostras populacionais.
Solla (1996a, b), em reviso crtica da utilizao do conceito de classe social em estudos epidemiolgicos, destaca uma srie de problemas e limitaes
que merecem maior ateno dos pesquisadores. Dentre eles, o problema mais referido, principalmente por parte dos profissionais das Cincias Sociais, a perda
do d i n a m i s m o inerente ao conceito quando este aplicado classificao emprica de sujeitos. O s argumentos apresentados apontam o papel central que o conceito de classe social exerce nas teorias do materialismo histrico c o m o propulsor das transformaes sociais, aspecto este freqentemente deixado de lado no
processo de operacionalizao em pesquisas empricas.
Do ponto de vista metodolgico, as maiores dificuldades parecem estar na
necessidade de ajuste dos modelos de operacionalizao propostos s peculiaridades de cada formao social, dificultando assim a comparao entre diferentes
investigaes; no estabelecimento de pontos de corte arbitrrios para, por exemplo, nmero de empregados ou nvel de renda que permitam separar os indivduos nas diferentes classes; na utilizao de grandes amostras populacionais capazes de incluir a diversidade das fraes de classe existentes e na inexistncia
de dados secundrios necessrios construo das classes e correta classificao dos indivduos que se encontram fora do mercado de trabalho no m o m e n t o
da investigao.
Alm dessas dificuldades no mbito metodolgico e das tcnicas de investigao, h uma questo que diz respeito prpria compreenso do significado correto da determinao social do processo sade-doena e, portanto, das desigualdades sociais em sade. A classe social, por ser categoria de anlise complexa, deve ocupar a posio mais distal entre situao social e doena na " c a deia de causalidade", tendo sua ao mediada - vale dizer, especificada - por
um conjunto de outros determinantes com atuao em diferentes dimenses da
realidade. Ou seja, a rigor no se pode falar em determinao causal estrito senso (Laurell, 1983).
Desconhecer a diferena existente entre as diversas maneiras de determinao e tom-las todas pelo princpio da determinao causai tem levado muitos
epidemiologistas a no encontrar relaes significantes entre estratos ou classes
sociais e doenas.
O aprofundamento terico e metodolgico no estudo das desigualdades
sociais tem levado elaborao de propostas de compreenso e explicao do
Os
Organizadores
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALMEIDA
FILHO, .
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co/Apce, 1992.
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PARTE I
A B O R D A G E N S GERAIS D A Q U E S T O E Q I D A D E
EPIDEMIOLOGIA
EM
A EPIDEMIOLOGIA N A
HUMANIZAO
D A VIDA: CONVERGNCIAS
DAS
DESENCONTROS
CORRENTES
Jaime
Breilh
INTRODUO
Ante a d e s o r g a n i z a o mundial da vida h u m a n a e a proliferao de
p r o c e s s o s tanto antigos quanto atuais de destruio da sade, a Epidemiologia
vem-se consolidando c o m o ferramenta importante para a monitorizao dessa
deteriorao massiva e para o planejamento de aes coletivas que visem defesa da sade e humanizao das sociedades.
N e s s e cenrio adverso e pleno de desafios, coexistem vrias correntes d o
pensamento epidemiolgico de vanguarda que compartilham o anseio c o m u m de
proteger a sade e obter diversos avanos tcnicos que poderiam ser c o m p l e
mentares. Entretanto, na prtica, se desenvolvem de m o d o m u t u a m e n t e desvinculado, c o m o c a m p o s paralelos, ou at m e s m o conflitantes, isolados pelo julgamento prvio, por u m a arrogncia defensiva e por u m a incapacidade de encontrar a sua unidade na necessidade social.
Traduo: Eliana
Granja
fitting);
c o n h e c i m e n t o d o s p r o c e s s o s m i c r o s s o c i a i s (a A n t r o p o l o g i a , a s t c n i c a s
qualitativas de Anlise do Discurso); e a corrente mais relacionada ao
emprego de categorias para o estudo dos processos estruturais e superes
truturais amplos (Economia Poltica e Sociologia).
A investigao das caractersticas e potencialidades de cada u m a
destas correntes, bem como a abertura de espaos para um debate plural,
d e v e r e l u c i d a r e m q u e m e d i d a e s s e s c o n f l i t o s s o fruto d e p o s i c i o n a m e n tos francamente contraditrios. Ainda: se, pelo contrrio, as rupturas que
aparecem, ao menos nos espaos mais democrticos, como confrontaes
tericas e tcnicas irreconciliveis, resultam, na verdade, do trabalho deficiente na construo do objeto epidemiolgico, da incapacidade para
d o m i n a r e i n t e g r a r t c n i c a s d e d i f e r e n t e s c a m p o s e, s u b j a z e n d o a o a n t e r i o r , d a d e s a r t i c u l a o d a p r t i c a p o l t i c a , q u e a t o m i z a o t r a b a l h o d a s foras progressivas e bloqueia a discusso de propostas unitrias de ao c o letiva integradas a um projeto humano e popular para a sociedade.
URGNCIA DE UM PROJETO H U M A N O
1
Este foro que nos rene com tanto xito o resultado da confluncia
de muitas vontades progressistas, colocadas a servio do humano e dispostas a converter estas jornadas de trabalho em u m a grande 'oficina pela vid a ' . reconfortante que tenhamos sido convocados com manifesta intencionalidade: a construo de uma 'Epidemiologia na busca da eqidade*.
Esforo cuja pertinncia diretamente proporcional ao enorme grau de dest r u i o d a s a d e d o s n o s s o s p o v o s n a s h o r a s difceis, e m q u e e s t o s e n d o
s u b m e t i d o s c o n s p i r a o p e r v e r s a d e um ' m o d e l o ' s c i o - e c o n m i c o d e s u mano e profundamente no-eqitativo.
D E S A F I O S D A EPIDEMIOLOGIA
h u m a n i z a o d o t r a b a l h o , defesa e p r o m o o da sade d a s p o p u l a e s
trabalhadoras;
defesa de condies estveis e benficas de c o n s u m o , segurana humana integral, a garantia de alimentos e a segurana social - direitos h u m a n o s q u e
no devem ser dependentes da capacidade econmica - e t a m b m a h u m a n i zao e elevao da qualidade dos servios e dos programas de sade;
desenvolvimento e proteo ecolgica, incluindo o aprofundamento de estudos toxicolgicos e de biomarcadores dos efeitos da poluio em relao
com os padres de reproduo social e a suscetibilidade genofenotpica das
populaes urbanas e rurais;
verdade que j u n t o com nossas identidades bsicas coexistem, no entanto, diversas correntes no movimento epidemiolgico de vanguarda. Essa diversidade no causa preocupao; ao contrrio, uma vantagem. O que deve inquietar-nos sua incoerncia. Embora se compartilhe o anseio c o m u m de proteger a
sade e se obtenham avanos tcnicos especficos que poderiam ser c o m p l e m e n
tares, na prtica se desenvolvem de forma mutuamente desvinculada, c o m o campos paralelos, e at m e s m o conflitantes, c o m o assinalamos anteriormente.
O resultado mais perturbador dessas tenses o enfraquecimento global
das novas perspectivas do pensamento, da prtica e da investigao epidemiolgicas, porque construmos obstculos desnecessrios para essa fertilizao entrelaada qual j aludimos.
A R E L A O S U L - N O R T E N A EPIDEMIOLOGIA
Se. por um lado, nossa gente do Sul luta desesperadamente para sobreviver em m u n d o 'ultratnonopolizado' por outro, as populaes do m u n d o chamado desenvolvido tambm ostentam ndices de sofrimento h u m a n o e de iniqidade muito srios em contraste com a opulncia.
margem do nimo solidrio que move grande parte do setor da intelectualidade progressista anglo-saxnica e europia com relao Amrica Latina,
no se pode negar que existe um clima de desprezo da comunidade cientfica do
m u n d o 'desenvolvido' no que se refere a seus congneres do Sul.
O problema se agrava na atualidade em um cenrio onde recrudesceram
as expresses xenofbicas por razes histricas, fenmeno que no cabe analisar
aqui. Essa tendncia afeta o pensamento cientfico e cria condies para um
c o m p o r t a m e n t o segregacionista de determinado setor da academia, o qual incrementa obstculos para a necessria colaborao Norte-Sul.
Sinal claro deste problema o ressurgimento de velhas teses cientficas
racistas a respeito da iniqidade. Teses que j no so apenas patrimnio de seitas ultranacionalistas. Desdobram-se em recentes obras cientficas, c o m o a controvertida The Bell Curve de Herrnstein e Murray, em que a explicao da desigualdade reduz-se, sob modelos matemticos formais, presena de condies
genticas supostamente estveis e pouco modificadas pelos processos do contexto. Esse material gentico explicaria per se a desigualdade entre um segmento da
sociedade branca opulenta, inteligente e empreendedora, e esse outro s e g m e n t o
de grupos de hispnicos e negros, radicados no fundo da sociedade, substancialmente menos inteligentes, drogados e delinqentes (Herrnstein & Murray,
P R O B L E M A S P O S S I B I L I D A D E S DA C O N V E R G N C I A
C o m o assinalado anteriormente, o pensamento epidemiolgico se desenvolve, sob o ponto de vista metodolgico, por trs vias principais: a corrente
mais ligada a o conhecimento dos sistemas dinmicos lineares e no-lineares
( m o d e l o matemtico ou model fitting); a corrente mais assemelhada com o c o nhecimento dos processos microssociais (a Antropologia, as tcnicas qualitativas de Anlise do Discurso); e a corrente mais relacionada ao e m p r e g o de categorias para o estudo dos processos estruturais e superestruturais mais a m p l o s
( E c o n o m i a Poltica e Sociologia).
nossa responsabilidade ponderar as caractersticas e potencialidades das
contribuies e produtos de cada uma destas correntes e garantir espaos para
um debate plural. Debate esse que dever elucidar em que medida esses conflitos so fruto de posicionamentos francamente contraditrios, ou se, ao contrrio,
as rupturas que aparecem c o m o confrontaes tericas e tcnicas irreconcili
veis, ao m e n o s nos espaos mais democrticos, so na verdade conseqncia de
de Investigao
Conceitos
idias principais.
necessrio esclarecer que no se podem levar em considerao, em nossos esforos progressistas, os posicionamentos fechados que insistem nos enquadramentos filosficos de uma teoria conservadora. Refiro-me. em especial,
vertente que poderamos denominar emprico-analtica e neopositivista que per
severa em uma linha de investigao obcecadamente indutiva e centrada no redu
cionismo matemtico formal, em uma causalidade esttica e no hierrquica. Tratase de uma escola que no relaciona o movimento da vida social e dos processos da
sade com as expresses formais analisveis por um modelo matemtico, mas que
convertem esses modelos no nico e predominante recurso do conhecimento, com o
qual se introduz rgido e emprico cartesianismo, que, como questiona o talentoso
epidemilogo baiano Naomar Almeida Filho em recente comunicao eletrnica,
nos condena a uma "viso demasiado restritiva de uma realidade complexa, c o m o
se somente a no-linearidade ou a fragmentao fossem as nicas expresses da
complexidade epidemiolgica" (Almeida Filho, 1994).
O crculo de enganos fecha-se nesta corrente quando estabelece uma viso
heurstica do saber, em que no interessa explicar e compreender, mas sim predizer
para atuar com sentido pragmtico sobre os fenmenos isolados do modelo. O epistemlogo Oquist explica muito bem as conseqncias desse pragmatismo ahistri
co, amorfo c desligado dos processos orgnicos da coletividade (Oquist, 1976).
Tambm no podemos incorporar como fonte promissora os trabalhos enquadrados em um anti-real ismo purificado, cujo eixo o subjetivismo que recai
em um reducionismo 'psico-culturalista', o qual substitui a objetividade dos processos e introduz uma hermenutica singulanzada, a pautar sua compreenso da
realidade em intuies e construes subjetivas, sem procurar transformar o
m u n d o , mas reconstru-lo na mente dos construtores (Breilh, 1995).
H. cm troca, um filo importante de colaborao interdisciplinar que poderia realizar-se entre grupos que operam na linha de trabalho radicada seja na
investigao "quantitativa" de sistemas dinmicos, ou na investigao 'qualitati
em seu tratamento a respeito da complexidade, com quem tenho muitas concordncias neste terreno. Parece-me especialmente interessante a discusso porque
se v o s i t u a n d o m e l h o r o s limites e p o s s i b i l i d a d e s d o model fitting e d e m o n s trando, alm disso, sua limitao ao c a m p o da confirmao de c o m p o r t a m e n t o s
formais e de predio.
C o m o sustentei em trabalhos anteriores, no creio somente nos clssicos
instrumentos estatsticos ligados aos sistemas dinmicos regulares ( c o m o a anlise da contingncia, da varincia, de correlao - c o m o a regresso linear e logstica, c o m o a anlise fatorial), m a s tambm nos recursos matemticos mais
' m o d e r n o s ' , c o m o os modelos de nveis mltiplos ou lineares hierarquizados
(que permitem observar as estruturas de dados aninhadas - nested - ou padres
grupais em lugar de fatores individuais) e a anlise catica (para examinar o
c o m p o r t a m e n t o fragmentado de alguns processos de sade).
N o t e r r e n o d a s c o n t r i b u i e s d a s t c n i c a s i n t e n s i v o - p a r t i c i p a t i v a s h
e n o r m e t e r r e n o a escavar. N o s o m e n t e para q u e s t i o n a r as l i m i t a e s d o s p r o c e d i m e n t o s e x t e n s i v o s ou de e n q u t e a Thiollent, m a s para r e c u p e r a r a r i q u e za d a s c o n t r i b u i e s da A n t r o p o l o g i a e d a s p r o p o s t a s participativas para a
E p i d e m i o l o g i a . N e s s a d i r e o , e m a i s p r x i m o de t r a b a l h o s ' c l s s i c o s ' c o m o
os d e P c h e u x ( 1 9 6 9 ) , B e r t a u x ( 1 9 8 1 ) e Ferrarotti ( 1 9 8 0 ) , est a vasta contrib u i o de u m a p l i a d e d e cientistas sociais l a t i n o - a m e r i c a n o s q u e r e s g a t a r a m
as i n a d e q u a d a m e n t e d e n o m i n a d a s ' t c n i c a s q u a l i t a t i v a s ' . N o c a m p o da S a d e
h t r a b a l h o s d e e n o r m e i m p o r t n c i a t a n t o na o r d e m e x p l i c a t i v a e p e d a g g i c a
geral, c o m o os de C e c l i a M i n a y o ( 1 9 9 2 ) , q u a n t o a p l i c a e s especficas e
m u i t o lcidas d e s t a s t c n i c a s no c o n h e c i m e n t o e p i d e m i o l g i c o especfico,
d e n t r e os q u a i s u m e x e m p l o recente est na o b r a da c o l o m b i a n a G a b r i e l a
A r a n g o s o b r e o p e r r i a s txteis ( 1 9 9 1 ) .
A s contribuies instrumentais tm sido muitas. A necessidade d e restabelecimento mostra-se t a m b m na inovao de instrumentos e p i d e m i o l g i c o s
para pesquisa e interveno. N o factvel transmitir um inventrio delas e sequer m e d i a n a m e n t e a d e q u a d o a este trabalho. Diversos centros efetuaram contribuies de valor, d e m o n s t r a n d o que se c o m p r e e n d e serem os instrumentos
'teoria em a t o ' e t a m b m merecerem ser renovados. So e x e m p l o s : a p r o d u o
de Laurell, Noriega e dos pesquisadores de centros brasileiros c o m o Paulo Sa
brosa, da Escola Nacional de Sade Pblica da FlOCRUZ, da Universidade do
Rio, os estudos de N a o m a r Almeida Filho em Salvador, as contribuies da Universidade Federal de Belo Horizonte nos sistemas R A P participativos e d e geocodificao, em colaborao com o programa de Castilho na O P S , a participao
A CORRENTE LATINO-AMERICANA:
P R O B L E M A DE O B J E T I V I D A D E OU DE EFICCIA S I M B L I C A
J se disse que so os problemas do povo os que outorgam sentido profundamente h u m a n o e verdadeira racionalidade cientfica s categorias e tcnicas que e m p r e g a m o s , bem c o m o aos nossos debates e propostas. So esses problemas que constituem o referencial para medir quanto se a p r o x i m a m as disciplinas cientficas de sua maior perfeio.
Q u a n d o avaliamos nosso trabalho cotidiano e a capacidade conseguida no
servio de humanizao da vida, d e v e m o s reconhecer que ainda falta muito a
percorrer. Entretanto, o maior problema no reside tanto na falta de objetividade
do nosso trabalho, mas na falta daquilo que Debray (1995) denominou "eficcia
(Benedetti,
1985).
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SOBRE
INVESIIGACIN
C R I T I C A Y A N L 1 S I S CIENTFICO.
TUNES, .
Sal Franco
Agudelo
INTRODUO
T u d o parece indicar que a violncia est cumprindo seus objetivos e m
nossas sociedades. Consegue imobilizar pelo terror e emudecer pela fora. Legitima o recurso justia por conta prpria e pelas prprias m o s . Sua ao acaba
por deteriorar Estados j debilitados pela corrupo, devido a falhas histricas e
pela sobrecarga dos recortes e imposies neoliberais. D e m o n s t r a a eficcia q u e
no exibem outras formas de resposta e resoluo sociais. T e m penetrado t o d o s
os m e a n d r o s da vida cotidiana, disciplinando indivduos, famlias, instituies e
pases. N e m o m e r c a d o - o grande ordenador d o velho e do n o v o capitalismo escapa aos seus ditames. Existem m e r c a d o s - o dos narcticos e o das a r m a s ,
por e x e m p l o - q u e atualmente no so conquistados ou perdidos s o m e n t e e m
funo dos saldos em tales de cheques, m a s t a m b m mediante saldos e m sangue, torturas e morte.
A v i o l n c i a n o u m fato m a r g i n a l ou u m a r e s p o s t a o c a s i o n a l n a s r e l a e s i n t e r - h u m a n a s e s o c i a i s n e s t e final d e m i l n i o . C o n s t i t u i - s e m e s m o
n a l i n g u a g e m d o m o m e n t o , na f o r m a d e r e l a o d o m i n a n t e . T e m - s e r e v e s t i d o d e u m p o d e r q u a s e a b s o l u t o , q u e p r e e n c h e d e f o r m a igual o s v c u o s d o
p o d e r e s t a t a l e as i n c o n s i s t n c i a s d o s p a c t o s d a c i d a d a n i a . P o l i m o r f a e u b qua, cresce na impunidade, ao m e s m o t e m p o em que a refora. incomuni
cao e no acordo: no opo para a vtima. Imposio assimtrica, seus
s a l d o s s o m l t i p l o s , feitos d e dor, morte, m e d o , impotncia, ausncias e desesperanas individuais e grupais, que j h t e m p o s d e m a n d a m anlises, interpretaes e aes de maior alcance e significado.
Considerando c o m o j conhecidos os elementos conceituais bsicos, as linhas gerais e o perfil factual e quantitativo da violncia, este texto prope-se a
refletir, em primeiro lugar, sobre algumas das dimenses e particularidades mais
significativas do p r o b l e m a n a atualidade e, ainda, a arriscar algumas consideraes q u e possam estimular a investigao e as aes cabveis.
Se a Sade Pblica consiste em certa situao de bem-estar coletivo e a
c o n s e q e n t e sensao de d e s e n v o l v i m e n t o e usufruto da vida por parte das pessoas e de seus diferentes coletivos, a violncia fora de sinal contrrio.
Esta
D O S F A T O S S M E N S A G E N S DA V I O L N C I A A T U A L
Qualquer das modalidades da violncia significativa e, por assim ser,
pode-se prestar busca da compreenso de algum aspecto da sua estrutura e dinmica. Tanto que ao analisarmos a violncia intrafamiliar - c o m o as torturas, o
maltrato aos idosos, as desaparies ou as violncias sexuais - divisamos os elementos constitutivos da violncia e se podem aventar hipteses e propor planos
de ao. Dado o objeto da presente reflexo e assumindo a 'intransfervel' mar
A S S A S S I N O S DE A L U G U E L OU P R O F I S S I O N A L I Z A O DA M O R T E
O dicionrio da lngua espanhola define sicrio
termo justiceiro,
c o m o assassino pago. O
crio, ainda que etimologicamente justiceiro seja exatamente o oposto: quem observa e faz observar estritamente a justia. O conceito de sicrio destaca duas dim e n s e s especficas no ato de matar: a da profissionalizao e, em conseqncia, a da remunerao. Em razo de matar por dinheiro - e t o somente - estrutura-se a afetividade, molda-se o carter, reorganizam-se os valores, t e m p e r a m se os nervos e exercita-se a pontaria para matar qualquer pessoa q u e o patro d e signe, o alvo d o exerccio de tiro, o diferente. A tarefa, a razo social, a fonte de
renda do assassino pago, a morte. Vive-se para matar.
Para o assassino de aluguel, o justiceiro ou o membro de grupos de extermnio, segundo as diferentes denominaes, mais que para nenhum outro, vale a converso da mxima cartesiana do "penso, logo e x i s t o " para " m a t o , logo existo", formulada por reconhecido estudioso da violncia na Colmbia (Restrepo, 1993).
Mata-se por dinheiro, e, c o m o diz o autor de A Guerra dos Meninos, " q u e m mata
por dinheiro faz tudo por dinheiro" (Dimenstein, 1990). A quantidade de dinheiro
determinada em cada caso em funo da riqueza do patro, da importncia da vtima e da hierarquia do matador valento. Avalia-se a vida. Paga-se por proporcionar
a morte. Por dar morte e por arriscar a prpria vida. O assassino pago sabe que cada
trabalho importa tambm em risco sua prpria vida.
Essa profissionalizao d e m a n d a processo pedaggico, disciplina e escola; e elas existem. Existem escolas de assassinos pagos e justiceiros, c o m instru
tores, guias, nveis, provas, avaliaes. A escola de assassino ensina o q u e ensinam as escolas: transmitem valores, criam e difundem cultura - no caso, a de
matar por dinheiro - forjam e assimilam cdigos, desenvolvem habilidades e
afetos. A o terminar seu ciclo de formao, o assassino deve saber matar, deve
ter assimilado seu ofcio e seus riscos e deve ter transformado seu sentido da
vida. N o ela o essencial para o assassino. Por isso, o 'cl dos assassinos' tem
sua linguagem, suas maneiras, seus rituais, sua cultura, seus instrumentos (Sala
zar, 1990; O a k l e y & Salazar, 1993; Vallejo, 1994).
A maioria dos assassinos de aluguel so adolescentes, de estratos scioe c o n m i c o s mdio-baixo e baixo. At o m o m e n t o , so raras as adolescentes m u lheres assassinas e justiceiras, m a s sua participao nos trabalhos de apoio
cada v e z maior e de supor que no tardaremos a registrar o assassino d e aluguel feminino. O adolescente marginal convertido em assassino no atua auton o m a m e n t e nem seleciona sua vtima. Por trs dele esto os autores, os idelogos, os financiadores e organizadores do cl. Esses no so geralmente marginais, nem adolescentes ou de estratos baixos. A esto os que fazem a ponte c o m
os trficos de drogas ou de armas, os contatos de grupos e c o n m i c o s poderosos
que se sentem a m e a a d o s e, com freqncia inocultvel, os intermedirios das
organizaes de segurana do Estado. Isto , o cl dos assassinos no questo
marginal. So marginais os assassinos de aluguel e boa parte das vtimas. M a s o
cl dirigido e patrocinado valendo-se de diferentes centros do poder, sem que
dentre eles se possa excluir os do poder estatal.
O assassinato e a ao dos grupos de extermnio no so universais, m a s
so formas de violncia altamente expressivas onde j existem, constituindo sria advertncia para os que ainda delas no padecem. Sua reedio e modernizao
evidenciam o cume no processo que poderamos chamar de ' v i o l e n t a o ' da sociedade. Isto , a exaltao da eliminao do contrrio e a elevao da fora categoria de pauta de ao, norma de c o m p o r t a m e n t o e m e c a n i s m o de soluo de
conflitos. Configura o q u e mais adiante enunciarei c o m o ordem violenta.
O cl dos assassinos t a m b m a negao prtica do m o n o p l i o da fora e
da aplicao da justia por parte do Estado. Evidencia que o Estado tem perdido
sua capacidade e sua autoridade para pautar e mediar os conflitos sociais e que,
conseqentemente, no somente o uso da fora, m a s t a m b m a deciso sobre a
vida das pessoas, foram deixadas ao arbtrio de outros poderes e e s q u e m a s valo
rativos. Mais ainda, o cl dos assassinos a negao de toda ordem jurdica e
sua superao por u m a nica pauta: o contrrio, o diferente, o devedor, o rival
tm somente uma alternativa: morrer.
A subvalorizao da vida humana, a definio de valor em dinheiro relativ o sua eliminao, a profissionalizao da eliminao do contrrio e o descon h e c i m e n t o prtico de toda pauta de convivncia e ordenamento jurdico-legal
arbitrado pelo Estado constituem os ncleos explicativos d o cl dos assassinos.
ordem valorativa que expressa em nvel particular u m a das m e n s a g e n s globais
da violncia hoje: u m a defasagem tica, um desajuste nos valores que fundamentam a possibilidade das interaes h u m a n a s e sociais.
A subordinao do valor da vida humana no somente ao valor do trabalho do assassino, m a s - notadamente - aos valores, ordenamentos e interesses
dos autores e financiadores do assassinato um dos indicadores d a ruptura de
qualquer pacto social, de qualquer ordenamento cidado e, se fosse possvel formular a questo de m o d o positivo, um dos alvos para empreender ou reforar os
processos de confrontao da violncia.
Ante o cl dos assassinos no basta, em conseqncia, catequiz-los, defender em abstrato o valor absoluto da vida humana e criar novas fontes de e m prego. O d e s e m p r e g o uma das faixas nas quais o cl dos assassinos encontra
seus atores, mas no a causa. T e m o s que buscar mais fundo na deslegitimao
e impotncia ou corrupo do Estado e seus aparelhos de justia, na confrontao de poderes, na banalizao da vida, na absolutizao do dinheiro e na incapacidade da sociedade e dos Estados para pautar a convivncia e garantir os direitos, isto , para estabelecer u m a ordem cidad.
EXCLUDOS
Excludo categoria do m u n d o do mercado. Identifica aqueles produtos
que podem e devem ser descartados e retirados de circulao porque nunca serviram ou j cumpriram seu papel. Somente recentemente temos c h e g a d o ao limite de aplicar a um segmento de seres humanos a m e s m a categoria: excludos,
" v i d a s sem v a l o r " (Enzensberger, 1993).
Q u e m so? N o so sempre, nem em toda parte, os m e s m o s . N a s cidades
d o Brasil so sobretudo as crianas de rua e os adolescentes pobres, negros, de
sexo masculino, habitantes das ruas ou das favelas (Minayo, 1990. C B I A / C L A
V E S , 1991). N o s Estados Unidos, ser negro, h o m e m e j o v e m implica correr gran
de risco de homicdio (McAllister, 1989). Mas ser, alm disso, pobre, o insere
no grupo de mais alto risco de ser assassinado (Navarro, 1991).
Este p a d r o classista, racial e etrio dos e x c l u d o s c o m u m e q u a s e
c o n s t a n t e e m vrios pases. M a s h outros g r u p o s q u e t a m b m c h e g a m a s-lo
e m d e t e r m i n a d o s c o n t e x t o s polticos, culturais ou de conflito. So os m e n d i g o s , os d r o g a d o s , as prostitutas, os travestis, os h o m o s s e x u a i s , os o p o n e n t e s
polticos, os loucos q u e p e r a m b u l a m pelas ruas. M a i s r e c e n t e m e n t e , em alg u n s pases e u r o p e u s , nos quais a xenofobia vem r e s s u r g i n d o , o e s t r a n g e i r o
est t a m b m e n t r a n d o na categoria de e x c l u d o .
Mais grave que a difuso e aceitao social da categoria e que a extenso
e diversidade dos excludos a deciso de certos grupos sociais em elimin-los.
Pior ainda: deciso nascida da convico de fazer o que correto socialmente,
conveniente e til. Assume-se c o m o misso, c o m o postulado darwinista, c o m o
'limpeza social' ( C a m a c h o , 1994; Gonzalez, 1995). O s encarregados da limpeza
t a m b m variam. Em certas ocasies so grupos de 'limpeza social' e 'milcias
populares', criadas para tal sombra de interesses particulares ou locais e em
conseqncia da inoperncia do Estado; em outras situaes so grupos parami
litares. N o mbito dos oponentes polticos, so os m e s m o s grupos paramilitares
e, inclusive, o prprio Estado por meio de seu aparato militar e de segurana. O s
casos do Chile e da Argentina ilustram bem tal caso (CONADEP, 1985). N e s t e ltimo pas, as recentes declaraes do capito de fragata Adolfo Scilingo evidenciam uma vez mais a implicao do Estado e seu aparato militar, com a colaborao direta de mdicos e igalmente, parece, com a tolerncia cmplice de setores da hierarquia catlica.
Segundo uma lgica darwiniana, a implantao social da categoria excludos conduz na prtica afirmao do direito vida para uns e condenao
desapario e morte para outros. a 'discricionalidade' da vida. diferena do
condenado morte - m e c a n i s m o que tambm rejeito - , a quem se cobra o delito
e com quem se pretende ensinar ao coletivo dentro de procedimento legalizado,
muito e m b o r a sua legitimidade seja objeto de discusso, ao excludo se cobra
sumariamente a diferena, a desfuncionalidade, a suposta inferioridade e potencialidade delituosa.
A d e m a i s , ao aceitar esta lgica, a sociedade reconhece sua impotncia
para recuperar parte de seus m e m b r o s e tecidos enfermos e opta, ativa ou passivamente, por autorizar, tolerar ou coonestar sua eliminao. C o m o agravante, j
enunciado, da diversidade e indefinio com que a categoria interpretada e uti
um trabalhador demitido de uma empresa regressa armado, assassina seis funcionrios e logo aps se suicida.
Duas realidades inter-relacionadas esto na base das distintas modalidades de
fazer justia por conta prpria, individual ou grupai: 'saturao e i m p u n i d a d e ' . A
saturao se refere tanto s formas como s intensidades alcanadas pela violncia
que ultrapassam os nveis mximos de tolerncia. Estamos quase tornando rotineiras formas de violncia que constituem crimes de lesa-humanidade. no existe, na
prtica - como veremos no a seguir - nenhum espao da vida pessoal ou social em
que no se tenha infiltrado a violncia com grande intensidade.
T e n h o c a d a vez m e n o s d v i d a s de que, ao lado da persistncia e intensificao das ' i n i q i d a d e s ' e das ' d e f a s a g e n s t i c a s ' q u e v i v e m o s , a i m p u n i d a d e constitui na atualidade, ao m e s m o t e m p o , um indicador e um d e t e r m i nante essencial da persistncia e i n c r e m e n t o da violncia. A i n d a q u e e t i m o l o
g i c a m e n t e a i m p u n i d a d e se refira falta de castigo, gostaria de aqui ressaltar
t a n t o a falta deste - isto , a no-justia - c o m o , no q u e se refere ao c o n h e c i m e n t o , a n o - v e r d a d e . A m b a s tm efeito letal sobre a c o n s c i n c i a e s e n t i m e n to de s e g u r a n a individual e coletiva e sobre a credibilidade das instituies
s quais a s o c i e d a d e destina o papel de cuidar, vigiar, r e g u l a m e n t a r e castigar
- em especial, o Estado.
A impunidade evidncia da insuficincia ou incapacidade do Estado em
estabelecer a verdade, ter o controle de suas diferentes instituies e aplicar as
pautas sobre as quais fundamenta sua existncia e ao. Implica, ento, em deficincias de fundo na institucionalidade e na estrutura e funcionamento do ordenamento jurdico-legal (Zuleta, 1991). Mas, pior ainda, a impunidade pode expressar a cumplicidade e, m e s m o , o c o m p r o m i s s o e co-responsabilidade do Estado e suas instituies com as diferentes formas de violncia. q u a n d o a socie
dade capta este significado, toca-se o fundo da legitimidade estatal e da confian
a cidad, e q u a n d o se escancaram de par em par as comportas para os cls de
assassinos, os linchamentos, o paramilitarismo e as demais formas de justia por
conta prpria.
O s tericos da guerra sustentam que a primeira baixa das guerras a verdade. Por isso, nos pases que tm vivido intensos perodos e diferentes formas
de guerra - m x i m a expresso da violncia - foram criadas ou procurou-se criar
' C o m i s s e s da V e r d a d e ' c o m o condio essencial para 'processar' socialmente
os horrores, traduzi-los, na medida do possvel, para o terreno da conscincia coletiva e fundamentar as respostas necessrias. O s casos de El Salvador, G u a t e mala, Argentina e Chile so ilustrativos.
ORDEM
VIOLENTA
caut, 1991; Gonzlez, 1995; Perea, 1995); nas relaes familiares, (Gaylin et al.,
1994), interpessoais, interinstitucionais e internacionais; na vida cotidiana ( D e
Roux, 1994; Restrepo, 1995); no imaginrio coletivo, nas representaes culturais ( H e n a o , 1991) e na escala valorativa ( D e Roux, 1991).
A violncia ubqua e absoluta, substituindo a palavra e o argumento, silenciando a razo, criando heris e normas, regulando os tempos, os espaos, os
gestos, as palavras e as idias, destruindo o gozo, os sonhos e a vida. a intolerncia diferena e o imprio do m e d o e da impunidade. Conforma u m a rede
por vezes invisvel, mas sempre presente. um ambiente, um clima, u m a maneira no escolhida de ter que andar pelo m u n d o .
Resguardadas as diferenas nas modalidades e intensidades, tudo leva a
crer que em vrios pases se padece hoje de uma ordem violenta. O cl dos assassinos, a aceitao e a eliminao dos excludos, os linchamentos e o paramili
tarismo fazem parte da identidade e do funcionamento desta ordem. M a s no somente estes integram tal configurao, t a m b m o autoritarismo dos pais e m e s tres, a marginalizao dos velhos, as discriminaes contra as mulheres, o maltrato e abandono das crianas, o seqestro e os desaparecimentos. Instaura-se na
rua e na escola, em casa e nos estdios, nos meios de comunicao e na msica,
na palavra e nos gestos. Realiza-se plenamente quando o internalizamos, isto :
q u a n d o no nos d a m o s conta de que vivemos sob ele ou o aceitamos c o m o o que
deve ser, c o m o o m o d o de ser possvel e regular.
A o r d e m violenta, que s u b v e r s o valorativa, cultural, poltica e s o cial, s o m e n t e supervel m e d i a n t e u m a s u b v e r s o de sinal c o n t r r i o . O sinal
c o n t r r i o p o d e ser o da d i g n i d a d e da vida, da tolerncia diferena e da intolerncia i n i q i d a d e ; e m a i s : a c o m u n i c a o , a d e m o c r a c i a real, o e x e r c c i o
d o s direitos e o c u m p r i m e n t o das r e s p o n s a b i l i d a d e s , q u e s t e s q u e n o se e s g o t a m , m a s q u e em parte se e x p r e s s a m a d e q u a d a m e n t e sob os c o n c e i t o s r e n o vados de cidadania e exerccio cidado.
CIDADANIA S A D E PBLICA
SOBRE A CIDADANIA
Fora do seu contexto de natureza scio-espacial referido tanto ao fato de
ser habitante das cidades nascidas na Europa, a partir do sculo XI, c o m o s for
mas de relao e participao que decorriam do fato de coabitar o espao urbano, a categoria 'cidadania' faz parte da concepo e das prticas liberais. Dentro
da tradio liberal, cidadania faz referncia essencialmente a um sentido de per
tencimento igualitrio a determinada comunidade poltica. , portanto, categoria
de mediao na relao Estado-indivduo.
O cidado liberal o indivduo sujeito de direitos e deveres. mediados
pelo Estado, em uma coletividade e territorialidade determinadas. A igualdade
cidad liberal se estabelece justamente em relao aos direitos e deveres polticos, pois em nenhuma medida pretende alterar as desigualdades preexistentes e
persistentes de gnero, raa, rendas ou cultura. De fato, o peso real de algumas
destas diferenas vem demonstrando recentemente as tenses e limitaes da cidadania liberal. A situao atual das minorias nos pases mais desenvolvidos
bom exemplo. Engendrou-se c o m o que uma estratificao de cidados de primeira, de segunda e de terceira, contrariando uma vez mais o postulado inicial
do igualitarismo cidado.
Segundo os estudiosos do tema, a categoria vem enriquecendo seu contedo na
medida em que se vai ampliando o espectro dc direitos conquistados. Dos direitos civis avanou-se aos direitos polticos e, somente depois da Segunda Guerra Mundial, deu-se nfase aos direitos sociais no chamado Estado do Bem-Estar
(Welfare
State). Claus Offe (1990) destaca que, no Estado moderno, os cidados se relacionam de trs modos bsicos com a autoridade estatal: como criadores de sua soberania; c o m o objetos potenciais da autoridade e da fora do Estado; c o m o clientes
dos programas e servios coletivos que ele presta.
A cidadania refere-se tambm relao com as instituies que vo sendo
criadas para expressar e garantir os diferentes direitos. As mais clssicas, na tradio liberal, so as que dizem respeito ao exerccio do voto, c a m p o no qual se
considera que alcanam sua mxima expresso o carter igualitrio da cidadania
e a outra dimenso essencial da democracia liberal: a representao ( C a m p o s ,
1991). Este m e s m o autor desenvolve a tenso entre 'subjetividade' e 'cidadania'. A o passo que a subjetividade ressalta a autonomia, a liberdade, a diferena
entre o individual e o individualista, a cidadania desenvolve a dependncia estatal, a igualdade, a regulao, o exerccio de direitos e deveres. Em conseqncia,
segundo seu conceito, dentro da teoria poltica liberal mais a m p l o o princpio
de subjetividade que o de cidadania.
Dentro deste enfoque de cidadania, no mbito de u m a democracia participativa, conseqentemente, o cidado deixa de ser o objeto passivo de polticas
sociais verticais, para transformar-se no sujeito-agente de diminuio das desigualdades econmicas e sociais (Fleury, 1992). A s polticas sociais e sua implementao deixam t a m b m de ser algo eternamente postergado ou concesses generosas e humanitrias do governante de cada ocasio, para converter-se em o b j e t i v o s prioritrios da sociedade, d o Estado e da ao cidad.
Especificamente, no c a m p o da Sade Pblica, o paciente da medicina clnica, que algo assim c o m o um cidado invlido ou menor de idade, substitudo pelo cidado, sujeito de direitos e deveres. O objeto da Sade Pblica deixa
de ser a gesto do setor pblico, e se amplia na direo do cuidado e defesa da
vida e do bem-estar coletivo. Substitui-se ento, c o m o protagonista, o sanitarista
burocrata pelo cidado e, quanto ao m e c a n i s m o de ao, a participao instrumental e manipulada pela participao criativa e decisria.
A S a d e Pblica p o d e ser e s p a o de c o n s t r u o de c i d a d a n i a , d e a o ,
d e r e l a e s e de p o s s i b i l i d a d e s c i d a d s c o m o c a m p o de c o n h e c i m e n t o e d e
a o em defesa d o direito vida, d o direito s a d e e a o b e m - e s t a r c o l e t i v o
c o m o e s p a o da a o estatal em s a d e , b e m c o m o frente de a t u a e s coletiv a s e p a r t i c i p a t i v a s pela s a d e .
C o m o forma de relao pautada por direitos e deveres m u t u a m e n t e reconhecidos e mediados pelo Estado, c o m o m e c a n i s m o de c o m u n i c a o e interaes
e de participao do indivduo na construo do pblico, a cidadania pode ser
t a m b m um ambiente social, uma forma de c o m p o r t a m e n t o e um cdigo valora
tivo contrrio violncia. A conquista e a garantia do exerccio cidado, na vida
cotidiana e em todos os espaos da vida coletiva, tarefa de reconstruo social
de sinal contrrio violncia. A d e m a i s , c o m o j se comentou, a cidadania supe
a vigncia do assim d e n o m i n a d o Estado de Direito e, portanto, de uma regulao
do uso da fora no conflito social. Porque, convm diz-lo, confrontar-se com a
violncia no pressupe a postura ahistrica de negao do conflito, mas sim a prio
rizao de sua resoluo sem o extermnio e a negao dos direitos do contrrio.
a s s a l t o s - t e n h a m c o n c e n t r a e s s a n g n e a s d e lcool a c i m a das t o l e r v e i s ,
n o implica q u e o c o n s u m o de lcool seja ' u m a c a u s a ' da v i o l n c i a . Ele p o d e
ser c o n d i o q u e a u m e n t a o risco e m e s m o p o d e p r o v o c a r o r o m p i m e n t o de
inibies e a liberao d e c o n d u t a s s u b j a c e n t e s . O p r p r i o a l c o o l i s m o j e x p r e s s o d e p r o b l e m a s m a i o r e s q u e r e q u e r e m anlises e m a n e j o especfico.
S e m d v i d a , reduzir o c o n s u m o d e lcool p o d e contribuir p a r a a d i m i n u i o ,
n o t e m p o , d e c e r t o s tipos de violncia, o q u e se reflete r a p i d a m e n t e e m estatsticas d e s c r i t i v a s . M a s terapia s i n t o m t i c a para mal estrutural.
C o m o porte d e a r m a s o c o r r e a l g o similar. A s a s s o c i a e s estatsticas
e n t r e a d i s p o n i b i l i d a d e pessoal ou d o m s t i c a d e a r m a s e a freqncia d e h o m i c d i o s e s u i c d i o s s o a l a r m a n t e s . N o s E s t a d o s U n i d o s , pas c o m r e c o n h e c i d a p a r t i c i p a o n o trfico de a r m a s e altas t a x a s de porte destas, c o m m d i a
d e 65 h o m i c d i o s d i r i o s e m a i s d e u m a m u l h e r v i o l a d a por m i n u t o , a b u n d a m
os e s t u d o s a respeito ( K e l l e r m a n et al., 1992; K e l l e r m a n et al., 1993; Sloan et
al., 1988). M e s m o a s s i m , t m sido d e s e n v o l v i d a s c a m p a n h a s
importantes
PREVENO DA VIOLNCIA
Herdeira da sabedoria popular de que " melhor prevenir do que r e m e d i a r " , a Sade Pblica tem c o m o premissa de sua ao no c a m p o no qual atuam o s a de q u e ' possvel prevenir a violncia'. A premissa certa e muitas aes
conseguintes so t a m b m vlidas. M a s a preveno no somente questo de
modificar fatores de risco pontuais e condutas desviadas. A preveno da violncia, em suas razes, significa t a m b m modificaes de fundo na cultura, nas prticas polticas, n o ordenamento e c o n m i c o e na institucionalidade vigente.
Transcender as relaes imediatas e contribuir para o reconhecimento dos quadros reais, as mensagens cifradas da violncia, uma das tarefas urgentes na
agenda da Sade Pblica frente violncia.
O caso da violncia intrafamiliar bom exemplo. O b v i a m e n t e necessitase descrev-la, mape-la, quantific-la e olhar o meio ambiente imediato. E, para
isso, e x i g e m - s e medidas e aes de curto, mdio e longo alcance. M a s , u m a v e z
que so sua prpria estrutura e dinmica bsicas, os altssimos ndices de violncia neste espao socialmente mitificado no estaro indicando aquelas que esto
em crise e que, em conseqncia - alm de reconhecer os antecedentes de cada
grupo familiar ou de promover terapias familiares - , chegou a hora de aceitar e
construir modificaes essenciais estrutura familiar?
Algo similar em outro nvel do problema pode estar acontecendo com o
circuito violncia-narcotrfico-narcoconsumo. At agora os sanitaristas tm procurado manter-se ausentes ou tm sido pusilnimes, para dizer o m n i m o , perante o problema. a sociedade em seu conjunto, conduzida pelos poderes e inte
resses dominantes, mostra-se maniquesta na formulao e no m o d o de lidar
com o tema: tm sido estabelecidos esteretipos de bons e maus, culpados e vtimas em nvel de pessoas, grupos e pases.
N o sero j suficientes os nveis de violncia, as evidncias da relao entre
narcotrfico-narcoconsumo e certas violncias, bem como as insuficincias dos modos de lidar com a questo; no sero todos esses fatores sintomticos para que se
procure atingir os ncleos reais do problema, superando os esteretipos e a dupla
moral, buscando entrever e apoiar os novos ordenamentos econmicos, scio-polticos, ticos e culturais que seguramente esto por nascer?
N o parece ser com outra guerra que a sociedade vai resolver o problema
do m e r c a d o e do c o n s u m o dos narcticos. N e m parece ser com a fumigao dos
cultivos e dos plantadores, convertidos em novo tipo de excludos, que se erradicar o problema. N e m parece eticamente sustentvel que os sanitaristas continuem encerrados em teorias exclusivamente comportamentais e em centros de
recuperao de drogados, ao passo que os efeitos perversos da manipulao
ideolgica do circuito violncia-narcotrfico-narcoconsumo
continuam
sendo
ampliados aceleradamente. Questionamentos similares podem valer, ou ter equivalentes, para outras modalidades de violncia.
C o m o cincia e c o m o prtica social possvel que, tomando-se por base
problemas c o m o a violncia, a Sade Pblica esteja c o m e a n d o a confrontar-se
com questes desta natureza. bvio que entend-los e enfrent-los no sua
tarefa exclusiva. So tarefas sociais, transdisciplinares, interinstitucionais, trans
nacionais, multifocals. N o mbito das quais, porm, cada pessoa, cada instituio, cada c a m p o prtico ou disciplinar pode e deve fazer muito. A Sade Pblica
pode, pode exemplo, trazer contribuies substanciais: r o m p e n d o com sua medi
calizao e seu imediatismo; ampliando o leque da preveno, aproximando-se
mais de outros cenrios, de outros atores e outras linhas de fora da realidade;
sintonizando-se melhor com o cotidiano.
I N S E G U R A N A S O C I A L : EFEITO E X P R E S S O D A S V I O L N C I A S
N o clima atual de insegurana e violncia, a 'segurana social' converteuse em um dos grandes temas e c a m p o s de luta, estudo e legislao. O b v i a m e n t e
as diferentes verses do neoliberalismo tm aproveitado a conjuntura para reduzir as reformas aos aspectos assistenciais, gerenciais, financeiros e de seguros
e c o n m i c o s voltados para riscos especficos, escancarando as portas d o m e r c a d o
da doena ao capital privado transnacional e, ainda, tratando de converter o Estado em rbitro do mercado e cmplice das iniqidades existentes, de seu potencial agravamento e do conseguinte incremento da violncia.
A segurana social mais que isso (Gonzlez Posso, 1994; Fundao
Konrad Adenauer, 1994): deve ser entendida c o m o sentimento e condio coletiva de que a sociedade e o Estado garantam a todos a proteo essencial, o respeito vida e aos direitos cidados, alm de assegurar as condies bsicas para
a realizao das potencialidades vitais e para enfrentar os riscos do adoecer, estar d e s e m p r e g a d o , envelhecer e morrer. Aprisionados em esquemas a c a d m i c o s
ou em gestes administrativas, distantes do pulso social e ainda desestimulados
por qualificativos depreciativos no totalmente gratuitos, os sanitaristas tm
tido, em geral, participao irrelevante nos processos de reforma dos sistemas de
Seguridade Social. Sem nenhuma pretenso monoplica e com clara viso dos
alcances e complexidades do tema, a segurana social deve figurar nas primeiras
linhas da agenda da Sade Pblica no enfrentamento da violncia e em sua luta
pelo direito vida e ao bem-estar.
A R T I C U L A R O T R A B A L H O EM S A D E P B L I C A EM T O R N O D A
C O N S T R U O D E U M A A G E N D A PELA V I D A
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A EPIDEMIOLOGIA EM BUSCA DA
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tares, ao lado da necessidade de assegurar a sade das pessoas. A partir desse conhecimento recomendava-se que mdicos fossem consultados antes de colonizar
um lugar, e submeter o carter do solo a uma investigao minuciosa. Consideravam-se nocivas as plancies encharcadas e as regies pantanosas e supunha-se que
seria melhor erguer as casas em reas elevadas, aquecidas pelo sol, para que entrassem em contacto somente com ventos saudveis.
Estavam a assentadas, em bases da cincia conhecida e prprias ao momento
histrico, os primrdios deste campo de conhecimento em Sade, EPIDEMIOLOGIA,
cuja definio mais corrente contempla a apropriao do processo sade-doena em
populaes humanas como seu objeto de estudo, descrevendo sua distribuio em termos de freqncias, procurando entender suas determinaes e estabelecendo as
orientaes para que se possa intervir de modo coerente no quadro de sade das mesmas, seja na promoo da sade, seja na preveno, recuperao e reabilitao.
N o decorrer da histria, embora se atribua Idade M d i a um perodo de
obscurantismo ('Idade das T r e v a s ' ) , e apesar dos poucos registros sobre essa
poca, impossvel pensar-se todo o perodo, de forma h o m o g n e a , c o m o no
criativo da perspectiva da acumulao de conhecimentos, bem c o m o negar q u e
durante o m e s m o se tenha observado avanos no desenvolvimento tecnolgico
ou na produo de conhecimentos.
O s progressos cientficos no se fazem aleatoriamente e m e s m o as grandes revolues tecnolgicas ou m u d a n a s de paradigmas se concretizam, ao m e nos, sobre o a c m u l o de conhecimentos existentes. N o seio da c o m u n i d a d e 'civilizada' da poca, os diversos movimentos gerados pelo conhecimento a c u m u lado, a convivncia com as invases brbaras, a prpria atuao da Igreja, entre
outros, p r o m o v e r a m rearranjos que obviamente implicaram, luz das condies
especficas e contemporneas daquele m o m e n t o histrico, avanos d o conhecim e n t o em geral e sobre a Sade, em particular, abrangendo m e s m o novos conhecimentos sobre os mecanismos de interveno. O s exemplos so muitos e
no cabe aqui enumer-los, m a s o que se impe destacar so as bases sobre as
quais assentaram estes conhecimentos geradores das condies e que propiciaram os elementos para o reforo das teorias miasmticas das doenas ou, at
m e s m o , da impureza intelectual c o m o explicao para as m e s m a s .
Apesar da fluidez ou da falta de contornos mais precisos - entendida assim nos dias atuais - , a forma de caracterizao desses elementos causadores de
doena naquele t e m p o permite vislumbrar o paradigma que vai permear o raciocnio epidemiolgico e que, de certa forma, mantm-se presente e freqente.
A ordem constituda passa a exigir a manuteno da integridade de grandes massas populacionais - seja para assegurar a expanso dos territrios atravs
da conquista de outras terras, seja para garantir o acmulo de riquezas mediante
as guerras ou atravs da produtividade intensiva - e ' r e t o m a ' c o m o necessidade
posta socialmente aquilo que identifica c o m o a nova onda, o novo espectro que
ronda a humanidade, as epidemias. Estas, previamente identificadas no perodo
hipocrtico, c o m o j vimos, ganham renovada importncia e so descritas c o m o
tal em face da realidade que as impe c o m o problema ou c o m o desafio. A s epidemias refletem as precrias condies de vida a que so submetidas as m e s m a s
grandes massas populacionais e que favorecem a disseminao e expanso das
doenas de natureza infecciosa. Geram e criam as necessidades para o estabelecimento da contabilizao das doenas, bem c o m o dos bitos, e produzem, em
conseqncia, as necessidades para o desenvolvimento de estudos que expliquem os determinantes de sua ocorrncia.
poca desenvolvem-se correntes distintas na busca pela explicao e,
portanto, no estabelecimento de estratgias de interveno sobre a sade coerentes com as necessidades postas socialmente. De um lado, m o v i m e n t o s conduzidos por nomes c o m o Virchow, os quais propugnavam pela explicao social na
determinao das doenas engendradas nas bases da Patologia Social, cujo debate mais intenso corporificou-se em alguns pases europeus, c o m o a A l e m a n h a .
Alguns princpios especficos orientavam estas correntes de pensamento. Um
trecho transcrito do m e s m o texto de Rosen (1994) nos d boa idia dos princpios que as d e m a r c a v a m :
No primeiro (dos princpios) se considerava a sade do povo de interesse
social direto; a sociedade tem a obrigao de proteger e assegurar a sade
de seus membros; no segundo, se afirmava que as condies sociais e econmicas exercem um efeito importante sobre a sade e a doena, e que h necessidade de submeter essas relaes investigao cientfica. Virchow, por
exemplo, concebia o alcance da Sade Pblica o mais amplamente possvel e
indicava como uma de suas principais funes o estudo das condies de vida
dos vrios grupos sociais e a determinao de seus efeitos sobre a sade;
com base nesse conhecimento seria possvel agir. Por fim, o princpio conseqente diz que os passos para promover a sade e combater a doena devem
ser sociais e mdicos.
Constituindo-se nos elementos precursores das concepes da Medicina
Social contempornea, a sua efetiva operacionalizao no correspondeu s amplas concepes de ordem terica que promoveu e da no se ter feito to pre
sente quanto o m o v i m e n t o do Sanitarismo, que se expressou na c o n c e p o e implementao das aes tradicionalmente conhecidas da Sade Pblica. Pelo contrrio, foi por ela 'subjugada' e, de certa forma, inviabilizada de desenvolver-se
plenamente.
A o lado da corrente anterior, o Sanitarismo lana suas bases exclusivamente em torno s grandes conquistas cientficas originrias da Bacteriologia
que, ao desvendar os ' m i s t r i o s ' dos microorganismos, isolando-os e visualizan
do-os - fenmeno antes s imaginado quimericamente, q u a n d o no n e g a d o por
muitos - , proporciona a retomada vigorosa dos paradigmas explicativos, cujas
funes lineares simples aplicam-se s perspectivas oriundas das doenas prevalentes e reconhecidas no perodo. o m o m e n t o em que correntes de p e n s a m e n t o
propugnavam pela natureza exclusivamente biolgica da ocorrncia das doenas. C o m o expressa Barreto (1990):
Com a descoberta do micrbio e definio de que os agentes etiol
gicos especficos eram a causa de doenas especificas, todo o conhecimento epidemiolgico at ali acumulado sobre os fatores relacionados com a
ocorrncia das doenas e a sua determinao social sofre um retrocesso.
necessrio enfatizar que este o momento de afirmao do positivismo, o
qual exerce influncia sobre todos os setores da vida social. No plano cientfico, os trabalhos de Claude Bernard definem as bases da investigao
experimental nas cincias biolgicas, diminuindo a importncia de disciplinas com predomnio observacional como a Epidemiologia. Neste cenrio, consolida-se o conceito de unicausalidade - para cada doena, um
agente especfico. As explicaes multicausais no encontram eco e a determinao social totalmente rejeitada.
Longe de significar, entretanto, qualquer ausncia de articulao com concepes
sociais - como pode algum supor - esses movimentos, sejam quais forem, representam,
ao contrrio, formas pelas quais a determinao social ou a organizao da sociedade,
enfim, como as representaes humanas so entendidas. Da derivam e expressam-se
as formas conducentes de interveno sobre os problemas de sade. Ressalte-se que
no se est emitindo juzos de valor sobre a produo de conhecimentos; trata-se, isto
sim, de constatar como as correntes de pensamento se organizam, como se relacionam, como favorecem ou impedem o crescimento de outras e como se refletem no
conjunto da sociedade. A partir da, entender quais eram e quais so as tendncias de
orientao da atividade humana que, queiramos ou no, explicitamente ou no, encontram sua explicao em bases sociais, haja vista a hegemonia do positivismo
poca trabalhada.
sob certo aspecto no deixa de ser realidade: entre algumas conquistas, erradicamos a varo
la e o poliovrus selvagem; algumas doenas se viram bastante atenuadas, como a peste bubnica; os coeficientes de mortalidade infantil vm decrescendo continuamente, a despeito
do registro de aumentos em alguns espaos sociais.
Entretanto, c o m o prprio de nossas sociedades marcadas por contradies, conflitos e profundas desigualdades, o quadro da Sade, alm da transio
descrita, encontra algumas doenas que persistem ou at recrudescem, retornando c o m toda a sua plenitude. Por e x e m p l o , no obstante os c o n h e c i m e n t o s tcnicos existentes, a malria, que j apresentou situao mais confortvel, experimenta notvel a u m e n t o na Regio A m a z n i c a , produto decorrente das polticas
de colonizao e expanso das fronteiras agrcolas, o que d e m o n s t r a p o u c o terem sido seguidos os ensinamentos hipocrticos, referidos anteriormente e vigentes h sculos.
D a m e s m a forma, outras doenas ressurgem configurando " v e l h o s fantasm a s e n c e n a d o s e m novas c a d e i a s " (Carvalheiro, 1992); assim, a dengue ressurge, disseminando-se pelo Pas, adaptando-se s novas arquiteturas urbanas, sugerindo a 'fragilidade' destas e/ou a renovao da doena e de agente. A clera,
que durante um sculo esteve ausente do territrio, depois de apresentar seu carto de visita nos idos do anos 70, foi aqui recepcionada e, embora, no se tenha
manifestado na perspectiva sombria anunciada, encontrou terreno frtil para a
sua implantao. So velhos fantasmas que, com nova roupagem e em m o d e r n o s
cenrios, apresentam-se c o m o indesejveis e inoportunos atores.
A realidade vivida pelos nossos pases no se aplica imediatamente s noes
da regularidade apresentada pelas teorias de transio. A isso se agregam novas
doenas, novos desafios, c o m o a AIDS, que se implantam em sua plena dinamicida
de em nossa histria, semelhana do que vem ocorrendo em todas as partes do
mundo - a demonstrar, definitivamente, que nos tornamos uma aldeia global.
C o m o teremos ainda oportunidade de analisar n o decorrer desta exposio, essa situao de convivncia d e vrios perfis d e d o e n a n o se distribui,
igualmente, por todas as c a m a d a s populacionais. Recente publicao brasileira
( M i n a y o , 1995) revela nossos ' m u i t o s B r a s i s ' ao estudar e atualizar c o m muita
oportunidade o quadro das principais causas de morte e doenas, alm de d e monstrar a complexidade do processo demogrfico, social e sanitrio q u e extrapola a imagem dualista indicada na d e n o m i n a d a ' B e l n d i a ' . Confirma, ainda, serem os c o m p o n e n t e s particulares da populao - os pobres e/ou excludos - q u e
pagam o maior tributo em termos de sade, acumulando a carga da maior freqncia de distribuio de doenas.
O s modelos explicativos experimentam adaptaes ou adequaes significativas em face da compreenso mais complexa dos problemas trabalhados pela
Epidemiologia. O reconhecimento da situao dada pelos problemas novos
doenas cardiovasculares, cnceres, causas externas - e emergentes - AIDS - remete reviso daqueles, fazendo incorporar a noo de que a ocorrncia das doenas como fundada exclusivamente no microorganismo, embora necessria, no
suficiente. Outras variveis so levantadas, entre as quais as de cunho social, transformadas em atributos pessoais pelas atuais concepes dominantes. Calcadas anteriormente em funes lineares simples, as explicaes agora encontram respaldo
para suas bases em funes lineares complexas (Almeida Filho, 1992) e, embora
ofeream interpretaes mais abrangentes, constituindo modelos de multicausalida
de, no superam em sua essncia as teorias de unicausalidade/unidirecionalidade.
A sade das populaes, como se constata, merece anlises e interpretaes
desde a mais remota histria da humanidade. Desde ento foram objeto privilegiado de estudo as desigualdades na distribuio das doenas, cuja importncia
foi sendo incorporada e ampliada pela Epidemiologia em decorrncia do seu
prprio desenvolvimento tcnico-cientfico, assim c o m o em conseqncia das
novas realidades produzidas pelo desenvolvimento scio-econmico.
Nas ltimas dcadas, a crescente preocupao com as repercusses das desigualdades na distribuio da doenas, expresso das iniqidades sociais, vem mais
acentuadamente orientando e despertando o interesse dos profissionais dos setores
sociais, em especial os da Sade. Assim , se verificarmos a anlise promovida por
um grupo designado pelo governo ingls, a qual revela em detalhe as desigualdades
encontradas na Gr-Bretanha, embora o Secretrio de Estado no a tenha subscrito.
O documento, publicado em 1980 ( D H S S , 1980), mostra que:
As diferenas brutas das taxas de mortalidade entre as diferentes
classes sociais so preocupantes. Para tomar um exemplo extremo, em
1971 a taxa de mortalidade para os homens adultos na classe social V
(trabalhadores sem habilitao) era aproximadamente o dobro daquela
do homem adulto na classe I (trabalhadores de nvel superior), mesmo
quando levado em conta a estrutura etria dos dois grupos. Vistas do ngulo de taxas de mortalidade de doenas especficas, as diferenas se
acentuam. Por exemplo, para a tuberculose a taxa de mortalidade na
classe social V dez vezes maior que na classe social I.
Detectam que a mortalidade neonatal duas vezes maior entre os filhos de
pais da Classe V que na Classe I, enquanto a mortalidade infantil tardia quatro vezes maior entre as crianas do sexo feminino e cinco vezes no sexo masculino.
Mais recentemente, e m 1994, Wilkinson (1994) e M a r m o t (1994) acrescentam informaes frente s prprias realidades nacionais, o primeiro analisando a transio epidemiolgica; o ltimo, as diferenas sociais em/entre populaes. Fazem uma reviso, mostrando que as relaes entre riqueza e sade no
guardam linearidade, principalmente entre os pases mais ricos, e levantam a
possibilidade de os fatores psicossociais explicarem a maior mortalidade entre o
que d e n o m i n a m 'privao relativa'. N a procura de respostas para a maior freqncia entre os pobres de doena cardiovascular e cncer, entre outras doenas,
identificam, alm da dieta e do hbito de fumar, algumas outras variveis c o m o :
conscincia menor no controle do trabalho, menor qualificao no trabalho, participao deprimida nas c o m p l e x a s relaes de produo e m e n o r capacidade de
controle sobre a sade. Em sua anlise, c h a m a m a ateno para as diferenas na
situao de sade e t a m b m para o fato de que essas no se referem somente aos
e x t r e m o s de ricos e pobres, m a s observam sistematicamente um gradiente entre
a posio dos grupos na populao, concluindo que o pleno trabalho, u m a renda
digna e adequada, bem c o m o um ambiente social determinado por boas relaes,
podem ser vitais na reduo das iniqidades em sade, e m b o r a no eliminem as
desigualdades.
N o s ltimos anos tm sido publicados alguns trabalhos desenvolvidos por
organismos internacionais na tentativa de aprofundar essa questo. Em geral, alguns de carter menos inovador tentam, mediante a construo de indicadores
m e n o s ou mais c o m p l e x o s , reconstruir ou redesenhar as formas de m e n s u r a r a
noo de pobreza e, a partir deles, explicar a ocorrncia dos processos sociais.
Outros, norteados pela determinao estrutural, tm procurado encontrar indicadores globais q u e permitam a caracterizao scio-econmica de regies para
ento qualificar as populaes residentes, e disso extrair relaes explicativas
d o s padres de sade.
Em vrios pases da Amrica Latina (Lemus, 1992; Nunez, 1994) podem ser
encontrados trabalhos que procuram recompor a pobreza em termos de um indicador proposto pelo (Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento ( P N U D ) ,
denominado Necessidades Bsicas Insatisfeitas (NBI). Alguns trabalhos baseados
em conceitos trabalhados por Castellanos (1992), demonstraram a relao inversa
entre o percentual do NBI - construdo a partir de cinco indicadores parciais de carncias: densidade intradomiciliar, presena de equipamentos de saneamento, escolaridade e nvel de renda - e a qualidade de sade experimentada pelas respectivas
populaes. Fizeram-no relacionado mortalidade infantil, mortalidade de um a
quatro anos, mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias, reafirmando que
os nveis de carecimento social determinavam, na medida de sua maior presena,
maior freqncia de doenas, implicando, c o m o concluso, a necessidade de redirecionar o aporte de recursos que contemple mais adequadamente essas carncias
e busque minimizar suas conseqncias.
N a m e s m a linha, em trabalho realizado concomitantemente em A c c r a e
So Paulo (Stephens, 1994), construiu-se um indicador baseado em score - determinado por: presena de gua d e boa qualidade, condies de habitao, nvel
de renda, nvel de escolaridade e destino dos dejetos - e procurou-se relacion-lo
freqncia d e doenas, revelando perfeita relao inversa entre qualidade de
vida e valores assumidos pelos scores, c o m o era esperado.
Ainda contemporaneamente registram-se outras propostas de criao de indicadores que expressem as condies gerais de vida ou de sade e que meam circunstncias determinantes do estado de sade das populaes. Dentre essas, podem
ser destacadas trs: a primeira, refere-se s tentativas do PNUD propondo o ndice de
Desenvolvimento Humano (IDH) (Rosenberg, 1994), utilizado para descrever o
grau de desenvolvimento de um pas; servindo para estabelecer critrios de comparao entre pases e, desta forma, orientar a distribuio do volume de cooperao
tcnica. A composio desse indicador obedece mdia aritmtica de trs c o m p o nentes: expectativa de vida, nveis educacionais e indicador de riqueza medido pelo
PIB per capita ajustado pela paridade do poder aquisitivo.
Outro indicador proposto aquele derivado de estudos do B a n c o Mundial,
descrito em seu ltimo informe concernente sade mundial, representado pelo
n o m e "carga global de morbidade" e que expressa a composio da quantidade de anos
perdidos por incapacidade; esse indicador permite discriminar os diferentes pases segundo sua intensidade (BIRD, 1993).
O terceiro deles, de carter global, est sendo proposto pela O P A S e refere-se m e n s u r a o do acesso ao desenvolvimento social, t o m a n d o a d e n o m i n a o "Indicador de Acessibilidade ao Desenvolvimento Social A c u m u l a d o "
(IGADSA) e expressa la accesibilidad a c u m u l a d a historicamente, antes q u e los
c m b i o s de caracter coyuntural. C o m esse d a d o p r o p e - s e c a t e g o r i z a r e/ou
classificar a s i t u a o d e pases ou regies, r e l a c i o n a n d o - o s c o m o u t r o indicador, t a m b m d e s c r i t o no mesmo documento, definido como Brechas Redutibles de
Mortalidad ( B R M ) que permite quantificar o excesso de mortalidade vivenciado
por diferentes pases ( O P S , 1994).
T o d o s esses trabalhos e documentos tm demonstrado os diferenciais de
a d o e c i m e n t o e morte que m a r c a m as diversas realidades. Da m e s m a forma, os
d o c u m e n t o s de organismos internacionais de Sade, e m e s m o aqueles p r o m o v i dos por organismos financeiros internacionais, c o m o o caso d o B a n c o M u n
dial, revelam com muita constncia esses diferenciais. Fazendo-se valer de profissionais da rea de Epidemiologia, evidenciam as diferenas na distribuio
das doenas infecciosas, cardiovasculares, nutricionais e mentais. A situao de
sade do trabalhador tambm tem sido contemplada e igualmente apresenta a
sua distribuio no eqitativa. As razes para esses achados e as conseqentes
propostas de interveno - veja-se, por exemplo, a proposta de Sade para T o dos no ano 2000 - tm variado de acordo com a metodologia utilizada, o que
implica diferentes concepes do objeto analisado.
Esse conjunto de trabalhos vem tornando a questo da desigualdade um
'fato c o m u m e corriqueiro'. Todos so unnimes em demonstr-la. Alguns estudos indicam que essas desigualdades favorecem a constatao de que, na medida
das diferenas entre as pessoas, a igualdade absoluta talvez seja algo inatingvel
- por que no dizer, indesejvel? Trata-se, ento, de recuperar a idia de eqidade, cuja acepo ultrapassa os limites da igualdade e encontra-se com a idia de
justia social. Cabe verificar as tendncias que hoje se observam.
O s avanos cientficos e tecnolgicos na rea da Sade so c o m p r o v a d a
mente de alta eficcia, se bem utilizados. Os meios diagnsticos e teraputicos,
assim c o m o os meios de promoo e proteo, modificaram-se de forma a alterar os procedimentos dos profissionais de Sade na sua atividade cotidiana de
proporcionar melhores condies de sade e de qualidade de vida s pessoas e s
populaes. M e c a n i s m o s anteriormente mobilizados tornaram-se rapidamente
obsoletos, muitos em decorrncia da transformao dos paradigmas produtivos.
Facilitados que foram pelo desenvolvimento da Informtica, os nossos dias esto
baseados no paradigma da informao.
Vive-se n o v a m e n t e um perodo de efervescncia no inundo cientfico e
t e c n o l g i c o - para no dizer dos d e m a i s - e a E p i d e m i o l o g i a no se v apartada dela. C u r i o s a m e n t e , a E p i d e m i o l o g i a se v presa de um rico d e b a t e que,
m e n o s do q u e encerrar q u e s t e s tcnicas p r o p r i a m e n t e ditas, as t o m a m a i s da
p e r s p e c t i v a poltica. A s s i m , r e a c e n d e - s e a d i c o t o m i a entre social e biolgico,
entre individual e coletivo, que no c a m p o da E p i d e m i o l o g i a passa a d o m i n a r
o c e n r i o de confrontos polticos, c o l o c a n d o - a em d i s c u s s e s q u e , por v e z e s ,
a i m p e d e m de buscar seu desiderato m a i o r e a busca da e q i d a d e em S a d e .
Nestas pocas recentes, com a evoluo tecnolgica, a Clnica viu-se envolvida em discusses sobre sua eficcia e, mais do que isto, acerca da sua cien
tificidade. O s movimentos oriundos deste debate levaram busca de tal cientifi
cidade na Epidemiologia e, desta forma, proposio de que a metodologia epidemiolgica passasse a iluminar a produo de conhecimentos em Clnica. Dei
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SOCIEDADE
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N O S
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PERFIS
SOCIAIS
ECONMICAS
EPIDEMIOLGICOS*
Asa Cristina
Laurell
T r a d u o : Cludia
Bastos
FORMULAES NEOLIBERAIS
O s neoliberais afirmam
ta com alto grau de discricionalidade governamental em relao a quais programas instrumentar e a quem beneficiar, a fim de evitar que sejam gerados 'direitos'. Ademais, para obter benefcios dos programas pblicos, deve-se exigir a
c o m p r o v a o da condio de indigncia (George & Wilding, 1994).
C o m o p o d e m o s observar, a formulao neoliberal est dirigida basicamente contra aqueles elementos da poltica social q u e implicam 'desmercantili
z a o ' , solidariedade
(Esping-Andersen,
1990). Desta maneira, condena direitos sociais, universalismo, desvinculao entre benefcios e prestao de trabalho e administrao-produo pblica d e servios. Suas estratgias concretas para diminuir as funes estatais no terreno d o
bem-estar social so a privatizao dos fundos sociais e da produo de servios;
o corte d o gasto social c o m a eliminao de programas e reduo de benefcios;
a focalizao d o gasto, ou seja, seu direcionamento aos grupos indigentes, e a
descentralizao ao nvel local (Taylor-Gooby, 1985).
Por detrs deste projeto neoliberal est o intento de constituir u m renovado padro de acumulao que visa a impulsionar novo ciclo de expanso capitalista (Valenzuela, 1990). A condio poltica do xito deste projeto a debilitao das classes trabalhadoras e de suas organizaes reivindicatrias e partidrias. Para isto, torna-se crucial a destruio das instituies pblicas de bem-estar social, porque estas constituem um espao de ao coletiva e solidria a o diminuir a fora desagregadora da competio entre os indivduos no m e r c a d o de
trabalho (Esping-Andersen, 1990).
A esta necessidade poltica agrega-se o objetivo econmico d e reduo
das instituies pblicas para ampliar os mbitos da inverso privada em todas
as atividades econmicas rentveis. Em tal esquema, o controle privado sobre os
fundos sociais e a produo privada dos servios sociais constituem questes essenciais. Isto, porque os fundos sociais so fundos financeiros de grande porte e
porque a produo dos servios sociais est atualmente entre as atividades econmicas mais importantes em todos os pases (Bodenheimer, 1990). A outra face do argumento de que os bens sociais so dispendiosos demais para estar nas mos do Estado que uma atividade que envolve tanto dinheiro no deve se realizar fora do
mercado, mas se estabelecer enquanto terreno de acumulao (Laurell, 1995).
Mundial, 1993) ou c o m o tendncia secundria de longo prazo da poltica neoliberal (Valenzuela, 1990; Huerta, 1992).
Nesse sentido, os dados mexicanos so ilustrativos, pois permitem avaliar os
efeitos de doze anos de aplicao de um projeto neoliberal, considerado exemplar,
sobre as condies de reproduo social. Durante esse perodo, 9 0 % da p o p u l a o
e m p o b r e c e r a m e entre 20 a 2 5 % da p o p u l a o vivem hoje em c o n d i e s de extrema pobreza e outros 5 5 % , em condies de pobreza ou p o b r e z a m o d e r a d a
( A l a r c n , 1994).
BOLTVINIK, u s a n d o o u t r o m t o d o p a r a c a l c u l a r a p o b r e z a , c h e g o u a o r e s u l t a d o d e 6 6 % (La
17/02/1994).
Jornada,
Nacional
de
Solidaridad
P E R F I S DE M O R B I - M O R T A L I D A D E DE A J U S T E
E m b o r a o impacto negativo das polticas de ajuste sobre os perfis reprodutivos seja bastante ntido, o m e s m o n o ocorre com relao a seu impacto sobre os perfis de morbi-mortalidade. Conquanto tenha sido constatado empirica
mente o impacto negativo d o ajuste c o m o , por exemplo, sobre a mortalidade infantil nos pases pobres d a frica (Loewenson, 1993), nos pases de m d i o d e senvolvimento tem-se observado, com maior freqncia, u m a dissociao paradoxal entre a deteriorao das condies de vida e trabalho e os indicadores de
sade. Este fato tem sido utilizado c o m o prova de que a devastao social secundria ao ajuste tem sido exagerada e que seus efeitos podem ser revertidos c o m
programas sociais compensatrios, rigorosamente focalizados e com alto rendimento custo-benefcio (Banco Mundial, 1993).
U m a explicao alternativa a de que se trata de problema conceituai e metodolgico que guarda relao com a falta de valor demonstrativo dos indicadores.
Desse modo, no diz respeito a uma dissociao entre condies sociais e de sade,
mas separao entre o processo em marcha e os indicadores convencionalmente
utilizados para conhec-lo. Se aceitarmos este ponto de vista e explorarmos esta explicao - que implica uma concepo da sade-doena como processo complexo e
integral, resultado de mltiplas determinaes - teremos que formular e responder
questes de natureza diversa das habitualmente abordadas. Entre as de particular relevncia para nosso tema, incluem-se as seguintes:
Quais so os processos crticos para a sade implicados nas distintas polticas econmicas e sociais? Q u e grupos so por eles afetados? Q u e tipo de patologia p r o v o c a m ? C o m o se distribuem n a sociedade?
E m q u e sentido a relao entre a mortalidade e a morbidade passvel de alterao? O u , mais precisamente, a queda da mortalidade indica incremento
nas condies de sade e decrscimo da morbidade?
A crise e a transformao dos anos 80 explicitaram vrios fatos importantes c o m relao ao primeiro grupo de perguntas que ilustra a complexidade do
problema. U m a primeira observao a d e que o impacto das polticas na sade
no se relaciona somente com mudanas n o c o n s u m o , c o m o sugerem implicita
psicossomticas,
transtornos psquicos, suicdios, adies e incrementos e m indicadores de malestar social, tais c o m o a violncia, dentro e fora d o lar, delinqncia etc. C a b e
sublinhar que alguns destes transtornos no se traduzem diretamente em alteraes na mortalidade.
O s efeitos da expulso da vida produtiva se sobrepem aos da transformao dos processos de trabalho (Echeverra, 1984), questo que permite matizar a
polmica sobre o impacto do ciclo e c o n m i c o na mortalidade (Brenner, 1976,
1987; Eyer, 1977; Kasl, 1979; Starrin, 1990), j q u e estes t a m b m se expressam
enquanto incremento da patologia psquica e psicossomtica, b e m c o m o dos acidentes de trabalho (Echeverra, 1984). Em nossos pases, teramos q u e acrescentar os efeitos da precariedade do trabalho industrial e o acelerado a u m e n t o d o
trabalho infantil e feminino (Laurell, 1990).
C o m relao sensibilidade dos indicadores sociais para refletir m u d a n as rpidas e quali-quantitativas nas condies de vida e trabalho, teramos q u e
examinar diversas questes. O s ndices de desenvolvimento ou marginalidade
no m e d e m de forma satisfatria o impacto imediato dos programas d e ajuste, j
que este se d principalmente sobre o emprego, o salrio e a distribuio de renda. Por e x e m p l o , o ndice de Desenvolvimento H u m a n o - baseado e m indicadores de expectativa de vida, melhoria na educao (percentual de analfabetismo e
(CONAPO,
riorao na educao ou nos servios bsicos. Alm disso, incluem c o m freqncia dados censitrios compilados a cada dez anos e/ou indicadores que apresentam problemas d e registro, c o m o o caso da expectativa de vida. Estas limitaes determinam a necessidade de construir novos ndices, elaborados em funo d o s processos embutidos nas novas polticas ou m e s m o utilizar um conjunto
de dados desagregados referentes a nveis de pobreza, distribuio d e renda, salrio, e m p r e g o , 'informalizao' e intensidade do trabalho.
A s dificuldades implicadas nos indicadores sociais fazem-se todavia mais
c o m p l e x a s com relao aos indicadores de sade. U m primeiro problema concerne s tendncias seculares da mortalidade j que, com exceo de pases c o m
condies de sobrevivncia extremamente frgeis, estas no parecem ter se m o dificado de um m o d o global no perodo de crise e ajuste. Subjacente a este fenmeno existe u m a srie de problemas que requer exame mais detido. Por e x e m p l o ,
cabe perguntar c o m o gravita sobre estas tendncias a a c u m u l a o histrica de
c o n h e c i m e n t o s , servios bsicos e bens. O u t r a pergunta se refere ao t e m p o necessrio para que o impacto das novas polticas se expresse na mortalidade. O u tras ainda dizem respeito a quais grupos de idade sofrem maior impacto sobre a
mortalidade e c o m o se expressa a desigualdade ante a morte entre um e outro
grupo ou entre u m a e outra regio. Finalmente, teramos que especificar quais
so as causas d e mortalidade que refletem mais de perto as polticas caractersticas deste perodo histrico.
Outro grande t e m a relevante para a interpretao dos indicadores de sade
a modificao da relao entre a mortalidade e a morbidade ou, de m o d o mais
geral, das condies de sade. Esta questo se reveste de maior interesse a cada
dia, j que o s avanos da tecnologia mdica e dos procedimentos teraputicos
permitem, sem dvida, retardar a morte, m a s no proporcionam necessariamente
condies satisfatrias de sade. N e s t e contexto de particular relevncia, para
a discusso acerca do impacto das polticas sociais, avaliar a utilizao de medidas simplificadas, seletivas e pontuais que visam a incrementar a sobrevida in
Por exemplo, um decrscimo relativo ao ingresso na escola primria no se reflete seno, anos depois,
no analfabetismo ou no nvel educacional.
C A S O DO M X I C O
Para ilustrar algumas das questes acima desenvolvidas faremos u m a sucinta anlise dos ndices positivos de sade ocorridos no Mxico durante o perodo de aplicao do projeto neoliberal. A primeira vista, os indicadores de
mortalidade tm c o m p o r t a m e n t o favorvel j que, no perodo entre 1991 e 1992,
os dados oficiais referem que a taxa de mortalidade geral cai de forma contnua
de 6,5 para 4,7 por mil; a infantil, de 35,7 para 18,8 por mil nascidos vivos; a
pr-escolar, de 2,8 para 1,3 por mil; e a materna, de 8,7 para 5,0 por mil nascidos
vivos (Poder Ejecutivo Federal, Mexico, 1994).
Ainda que a mortalidade geral demonstre tendncia decrescente no perodo do ajuste neoliberal, existem indicaes de incremento das condies de estresse, situao que poderia estar relacionada aos processos d e expulso produtiva e m u d a n a s nos processos de trabalho. Desta maneira, observa-se tendncia
de a u m e n t o da mortalidade por doenas hipertensivas e isqumicas do corao
entre homens na segunda metade de sua vida produtiva (ver Grfico 4 ) .
Grfico 4 - Mortalidade cardiovascular em homens, idade produtiva.
Mxico-1981-1991
ENFERMIDADE HIPERTENSIVA
Este conjunto de dados talvez instigue mais questes do que formule respostas.
N o obstante, refora a hiptese de que as atuais polticas econmicas e sociais tm
importante impacto negativo sobre a sade da populao, caso se defina a sade em
termos das condies necessrias para desenvolver capacidades e potencialidades
produtivas e sociais. Depreende-se tambm que este impacto negativo se distribui
desigualmente e maior e m relao a alguns grupos, que n o so necessariamente
Meus agradecimentos a Juan Carlos Verdugo por seus comentrios ao trabalho, ajuda na coleta
das informaes e elaborao dos grficos.
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qualquer outro grupo, m a s algo q u e atravessa toda a sociedade. Isso traz implicaes para a natureza das explicaes mais plausveis.
"Outros" inclui estatura, massa corporal, tempo de atividades de lazer, exerccio, tolerncia glicose.
Fonte: Rose et al. (1978).
de forma consistente que diferenas dos padres de vida entre pases desenvolvid o s tm pouca relevncia para a sade e, ainda, q u e as diferenas intrnsecas a
cada pas desenvolvido revelam-se e x t r e m a m e n t e importantes.
Antes de levarmos a anlise adiante, cabe uma breve explicao. A s populaes nos pases m e n o s desenvolvidos obviamente apresentam muito m e n o r expectativa de vida. Esta cresce rapidamente com o incremento do PIB per capita,
at ao ponto em q u e c o m e a a 'achatar-se' e m determinado limiar - situado em
torno de U S $ 5,000.00 em 1990. O s pases desenvolvidos esto todos situados
no segmento ' a c h a t a d o ' da curva. A s diferenas na expectativa de vida entre eles
no podem ser claramente distinguidas pelos nveis d o PIB per capita. C o m o
passar d o t e m p o , em lugar de os pases se m o v e r e m ao longo de u m a d a d a curva
q u e relaciona a expectativa de vida ao PIB per capita, observa-se d e s l o c a m e n t o
da curva, c o m o um todo, para cima. Portanto, somente entre pases desenvolvid o s que deixa de existir a relao concernente a PIB per capita e expectativa de
Este paradoxo talvez possa ser explicado pelo fato de estarmos lidando
c o m efeitos da renda relativa ou posio scio-econmica relativa interna aos
pases, e no com padres materiais absolutos. Essa concluso encontra respaldo
nos dados referentes distribuio da renda no interior dos pases.
Dados internacionalmente comparveis da distribuio de renda nos pases s recentemente se tornaram disponveis. A Figura 4 utiliza os primeiros dados comparativos q u e pudemos encontrar. Em um corte seccional, apresenta a
relao entre o coeficiente Gini referente desigualdade de renda e expectativa
de vida e m alguns pases da Organizao para a C o o p e r a o E c o n m i c a e D e senvolvimento ( O E C D ) . Q u a n d o constatamos pela primeira vez esta clara relao - estatisticamente significativa apesar do pequeno n m e r o de pases - ela
era muito m e n o r do q u e o esperado. Pensamos que existiria, no m x i m o , u m a
fraqussima associao e, assim, d e d u z i m o s que era u m a relao provavelmente
espria, deixando-a de lado por vrios anos. A ela retornamos somente depois de
ler um trabalho no qual se dava a conhecer que o Japo, em 1988, possua a melhor
expectativa de vida e a mais 'apertada' distribuio d e renda d o m u n d o ( M a r m o t
& D a v e y Smith, 1989).
C o m o a Figura 4 evidencia, o Japo e m 1970 estava situado e m posio
intermediria tanto n o q u e diz respeito distribuio de renda quanto expectativa d e vida. A m u d a n a simultnea e paralela em a m b o s o s parmetros pareceunos mais d o q u e coincidncia e passamos ento a procurar dados comparativos
internacionais d e distribuio de renda que nos permitissem analisar m u d a n a s
ao longo d o t e m p o .
FIGURA
Expectativa
de
vida
(M&F)
coeficiente
GINI
de
Pequena desigualdade
Grande desigualdade
* O coeficiente GINI mede o grau de desigualdade de renda - no apenas entre ricos e pobres, mas
no conjunto da populao. Quanto maior o coeficiente, maior a desigualdade. Se todos tivessem
a mesma renda, o coeficiente seria 0%. Se toda renda fosse para um indivduo e os demais no
tivessem nada, o coeficiente seria 100%.
Fonte: Wilkinson (1986).
A Figura 6 revela outro aspecto das m u d a n a s a o longo d o t e m p o mediante a utilizao d e dados d e estudo sobre renda de L u x e m b u r g o . O s dados revelam m u d a n a s na diviso d e renda, a qual se desloca para a metade m e n o s prspera d a populao, e as taxas relativas s alteraes n a expectativa d e vida. O s
perodos assimtricos, e m q u e se podem observar as m u d a n a s aqui registradas,
0.00
Mudana anual na percentagem da renda recebida pelos 50% em situao menos
favorvel (ajustado pelo tamanho do domiclio)
Fonte: Dados do Estudo sobre Renda de Luxemburgo.
Existem hoje trs pequenos estudos regionais reveladores d e que os diferenciais de mortalidade t a m b m se alargaram quando os diferenciais scio-eco
nmicos se ampliaram entre as diferentes reas, no perodo compreendido entre
os censos de 1981 e de 1991, na Gr-Bretanha (Phillimore et al., 1994; M c L o o
ne & Boddy, 1994). N a s reas mais pobres, as taxas de mortalidade realmente
aumentaram e m alguns grupos etrios. C o m p a r a d a ao restante da Esccia, a
mortalidade e m Glasgow, que a parte mais carente desse pas, acresceu; e precisamente d e 1985 em diante (Greater G l a s g o w Health Board, 1993).
A o que tudo indica, o fato de estarmos lidando, antes com o efeito da renda relativa do que com o da renda absoluta, sugere o envolvimento de processos
comparativos e, portanto, cognitivos. O no-pareamento dos dados intrnsecos
aos pases e dos dados entre diferentes pases sugere que no estamos trabalhando com efeitos sobre a sade dos padres de vida exclusivamente biolgicos nos
diversos pases. A o invs de a sade ser influenciada primeiramente pelo que
acontece a cada um e ao seu padro de vida singular, sem levar em conta os outros, o que importa onde cada um se situa em relao ao restante da sociedade.
E m b o r a a nutrio exera efeito direto na sade, e habitaes midas tenham
efeito sobre as doenas respiratrias, estes no so amplos o suficiente para explicar os dados que estamos discutindo.
Pesquisas epidemiolgicas fornecem numerosos exemplos de influncias
dos fatores psicossociais na sade e na mortalidade. Estudos referentes ao des e m p r e g o e sade, em particular aqueles sobre o fechamento de fbricas, m o s tram que a sade se deteriora no s quando o indivduo fica desempregado, mas
tambm quando os postos de trabalho suprfluos so previamente anunciados e as
pessoas passam a preocupar-se com a segurana no emprego (Beale & Nethercott,
1988; C o b b & Kasl, 1977; Iversen & Klausen, 1981). Em larga medida, a
antecipao do desemprego o que importa e implica vnculo psicossocial. O aumento da mo-de-obra marginal em pases desenvolvidos certamente vem afetando a sade. A evidncia da fora dos fatores psicossociais t a m b m provm de
estudos observacionais relativos s taxas de mortalidade entre pessoas e comunidades depois de perdas ou aps reveses importantes.
H t a m b m grande nmero de evidncias experimentais que demonstram
a influncia de fatores psicossociais sobre a sade. Estabelecida a c o m p a r a o
com um grupo-controle, em que foram instiladas gotas nasais de gua pura destilada, o risco para indivduos, que receberam gotas contendo vrus causadores
do resfriado, de desenvolverem os sintomas manifestou-se estreitamente relacionado a seus nveis de estresse, mensurados antecipadamente (Cohen, Tyrrell &
Smith, 1991). Existem inmeros experimentos desse tipo, alm de uma indstria
florescente da psiconeuroimunologia e da psiconeuroendocrinologia voltada
anlise de tais associaes.
Se, de fato, a distribuio de renda tem impacto poderoso nas taxas de
mortalidade atravs de ' c a n a i s ' psicossociais, da m e s m a forma seus efeitos certamente devem ser visveis dentre os demais indicadores sociais. Pondo de lado
a mortalidade, h poucas formas de mensurar o bem-estar ou indicadores psicossociais que possam conduzir a comparaes internacionais. As taxas de crimes
registrados so afetadas pelas diferenas de um pas para outro quanto ao registro da informao, leis, prticas legais e diversas circunstncias. Por e x e m p l o ,
crimes ligados a automveis so, em parte, funo da disponibilidade deste tipo
de veculo. O prprio rastreamento de indicadores de bem-estar psicossocial nos
pases bastante difcil. N o somente as medidas so extremamente imprecisas,
m a s tambm fortemente influenciadas pelas variaes relativas ao registro de informaes. Todavia, esses problemas so m e n o s graves quando se estabelecem
c o m p a r a e s dentro de um m e s m o pas ao longo do t e m p o .
U m a rea o n d e existem medidas razoavelmente vlidas, q u e refletiriam
m u d a n a s no bem-estar psicossocial das crianas, a dos padres de leitura nas
escolas primrias. Dispe-se aqui de algumas medidas padronizadas, utilizadas
em grande n m e r o de crianas. Sugerimos recentemente (Wilkinson, 1994a) que
as m e s m a s presses psicossociais decorrentes da ampliao do leque da distribuio de renda e do incremento da ' p r i v a o ' relativa na Gr-Bretanha, ao longo dos anos 80, afetou o bem-estar das crianas atravs dos conflitos familiares,
estresse financeiro experimentado pelo pais, insegurana no trabalho, ' p r i v a o '
relativa, depresso e outros fatores correlatos.
A o final dos anos 80, surgiu controvrsia importante na G r - B r e t a n h a
acerca do d e c l n i o d o s p a d r e s e s c o l a r e s referentes c a p a c i d a d e de leitura.
T r s p e s q u i s a s foram d e s e n v o l v i d a s de m o d o a verificar a v e r a c i d a d e d e s s a s
t e n d n c i a s ( G o r m a n & F e r n a n d e s , 1992; L a k e , 1 9 9 1 ; L o n d o n B o r o u g h o f
C r o y d o n , 1992). T o d a s sugeriram q u e h o u v e declnio, e identificaram
1985
c o m o o a n o ' d i v i s o r de g u a s ' .
A Figura 9 exibe dados relativos ao C o n d a d o de Buckinghamshire, o n d e
os m e s m o s testes de leitura foram utilizados em todas as crianas em anos subseqentes. Ela mostra declnio estatisticamente significativo nos padres de leitura a partir de 1985. Alm disso, os trs estudos concluram que os mtodos didticos no explicavam tal declnio - apesar das sugestes governamentais no
sentido oposto. O estudo nacional revelou que a deteriorao teve lugar nas
reas centrais e empobrecidas da cidade; os estudos locais evidenciaram que isso
aconteceu em escolas cujas reas de abrangncia eram mais pobres. N o resta
dvida de que o d e s e m p e n h o educacional afetado pelas circunstncias scioeconmicas. Enquanto a mdia nacional de que 1/4 ou 1/3 de todas as crianas
e m qualquer classe escolar so provenientes de lares relativamente pobres, e m
reas mais pobres esta proporo pode subir para 2/3 ou 3/4 do total - nestes casos, supe-se q u e o ensino e o aprendizado se tornam mais difceis.
F I G U R A 10 - P r o b l e m a s c o m p o r t a m e n t a i s na idade d e 10 a n o s : classe
social. G r - B r e t a n h a - 1 9 8 0
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CLASSE SOCIAL
CNCER*
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Pearce
sas sobre as causas de cncer nos Estados Unidos (Doll & Peto, 1981).
N o entanto, a histria da Sade Pblica mostra q u e as m u d a n a s q u e tm
lugar n o nvel populacional so c o m u m e n t e mais fundamentais e efetivas d o
q u e aquelas ocorridas n o nvel individual, m e s m o q u a n d o u m nico fator de risc o responsvel pela maioria dos casos da doena. N e s s e sentido, d e t e r m i n a d o
fator d e risco, tal c o m o fumar, p o d e ser considerado c o m o sintoma secundrio
d e caractersticas mais profundas da estrutura social e e c o n m i c a da sociedade.
A s s i m , d o m e s m o m o d o q u e , no nvel individual, u m a d i v e r s i d a d e d e
efeitos sobre a s a d e e m v r i o s s i s t e m a s o r g n i c o s - por e x e m p l o , v r i o s tip o s d e c n c e r - p o d e m ter u m a c a u s a c o m u m - por e x e m p l o , fumar t a b a c o - ,
no nvel p o p u l a c i o n a l , u m a v a r i e d a d e de e x p o s i e s individuais - por e x e m plo, fumo, d i e t a - p o d e m t e r c a u s a s s c i o - e c o n m i c a s c o m u n s . D a m e s m a
maneira que a mortalidade secundria maioria das doenas infecciosas
declinou devido a melhorias gerais em habitao, renda e nutrio - mais
d o q u e e m f u n o d e t r a t a m e n t o ou p r e v e n o r e l a t i v o s a d e t e r m i n a d o s
v r u s o u b a c t r i a s - , p r o v v e l q u e o s m a i o r e s a v a n o s na p r e v e n o d o
c n c e r v e n h a m a ocorrer em funo de m u d a n a s sociais e e c o n m i c a s .
" C l a s s e s o c i a l " um termo que pode ser e m p r e g a d o convenientemente
para resumir vrios fatores scio-econmicos, tais c o m o educao, renda, bens,
habitao e ocupao. Por outro lado, t a m b m pode denotar divises m a i s profundas na sociedade.
Certamente, a maior parte dos epidemiologistas do cncer reconhece a importncia da classe social e dos fatores scio-econmicos. Em sua primeira semana
de treinamento em Epidemiologia, esses profissionais recebem informaes acerca
do trabalho de Virchow, Chadwick, Engels e outros que expuseram as horrveis
condies sociais vigentes durante a Revoluo Industrial, bem c o m o a respeito do
trabalho de Farr (1860) e outros, que desenvolveram mtodos de classificao de
classe social e revelaram grandes diferenas scio-econmicas nas taxas de mortalidade no sculo XIX. Aprendem igualmente acerca do subseqente declnio d r a m tico das doenas infecciosas ocorrido antes do desenvolvimento da farmacopia
moderna, fato q u e tem sido atribudo a melhorias na nutrio, saneamento e condies gerais de vida ( M c K e o w n , 1979), e m b o r a intervenes especficas na
sade pblica, e m fatores c o m o aglomerao urbana, sem dvida, tenham d e s e m p e n h a d o papel central (Szreter, 1988). Possivelmente, t a m b m se tornam
cientes de que h atualmente diferenas marcantes de classe social na incidncia
e mortalidade d o cncer e outras doenas crnicas, e que as d e s s e m e l h a n a s
quanto mortalidade nas classes sociais esto aumentando, sendo maiores hoje,
em t e r m o s relativos, do que no sculo X I X ( M a r m o t & M c D o w e l l , 1986; Pappas
et al., 1993). Depois desse aprendizado, em geral eles esquecem da presena d o s
fatores scio-econmicos durante o restante de suas carreiras, exceto, talvez,
para ocasionalmente 'ajustar', por classe social, as anlises multivariadas sobre
fatores de risco c o m o o fumo, dieta e outros fatores relativos ao 'estilo de v i d a ' .
Atualmente, os epidemiologistas do cncer desenvolvem tipicamente pesquisas sobre fatores que, por um lado, apresentam riscos relativos pequenos, respons
veis por pequena proporo de casos de cncer, como estudos sobre os novos
carcingenos ocupacionais ou estudos dietticos sobre baixas quantidades de micro
nutrientes, que envolvem, em geral, riscos relativos inferiores a 1,5. Por outro lado,
conforme dito acima, as investigaess tm encontrado repetidamente forte associao entre classe social e cncer na maioria dos pases industrializados (Logan,
1982), com quase o dobro do risco relativo de cncer, q u a n d o se c o m p a r a o grupo m e n o s favorecido com o mais favorecido, embora haja alguns tipos especficos de cncer em que o diferencial opera na direo oposta. C o n t u d o , poucos
epidemiologistas do cncer estudam a classe social como questo de maior importncia em si mesma e, como j mencionamos, esse aspecto no figura - exceto por
breve meno enquanto confounder
bre as causas de cncer nos Estados Unidos (Doll & Peto, 1981).
M a s , por que a classe social aparece c o m tanta freqncia apenas c o m o
'nota de r o d a p ' nos estudos epidemiolgicos sobre o cncer?
EPIDEMIOLOGISTAS
Algumas das razes para esta falta de interesse podem estar associadas situao pessoal e profissional dos epidemiologistas. A maior parte dos estudos epidemiolgicos atuais requer recursos substanciais, sendo que, na maioria dos pases,
as principais fontes desses recursos so governamentais ou de fundaes privadas,
que tm interesse mnimo, ou m e s m o simpatia por estudos sobre fatores scio-eco
nmicos e sade. O s epidemiologistas, por escolha ou necessidade, tendem a ir
'aonde o dinheiro est'. Alm disso, costumam ter mais interesse em fatores de risco aos quais eles mesmos possam estar relacionados ou mesmo expostos. C o m freqncia, esses profissionais esto sob risco com relao a fatores c o m o fumo de tabaco, lcool, dieta, vrus e algumas exposies ocupacionais, mas raramente esto
expostos ao risco de serem pobres. Para eles, os pobres podem ser ocasionalmente
encontrados em pesquisas (surveys) de base amostrai aleatria ou quando se toma a
direo errada na estrada, entretanto, na vida diria so invisveis.
Q u e s t o correlata a de que o estudo dos fatores scio-econmicos co
m u m e n t e visto c o m o ' d e m a s i a d o poltico' e no c o m o matria prpria de investigao cientfica. Esse argumento revela mais sobre seus proponentes do q u e a
respeito da questo. Se a meta da Epidemiologia - e da Sade Pblica em geral
- descobrir as maiores causas de doenas - e, fundamentalmente, agir nesse
A A R T E DO POSSVEL
A r g u m e n t o relacionado aos anteriores o de que os fatores scio-econmicos ' n o so facilmente modificveis'. A Sade Pblica, tal c o m o a poltica,
pode ser vista c o m o a 'arte d o possvel', e os fatores scio-econmicos so com
freqncia atirados na 'cesta dos temas difceis d e m a i s ' . Entretanto, os governos
tm repetidas vezes mostrado que diferenas sociais e econmicas no so 'ddivas de D e u s ' , mas, para melhor ou pior, algo sob ingerncia direta das polticas de governo, usualmente de forma imprevisvel (Black, 1993; Hewlett, 1993).
M e s m o quando os governos tm poder limitado no que diz respeito ao Produto
Interno Bruto (PIB), podem influenciar na forma c o m o ele distribudo, alterando a oferta de dinheiro, os nveis da inflao e de emprego, o salrio m n i m o e a
mdia salarial, a tributao e o nvel e disponibilidade dos servios sociais e benefcios d o seguro social.
H evidncias preliminares de que a distribuio desigual do PIB exerceria
impacto mais significativo sobre as taxas nacionais de mortalidade do que o nvel
efetivo do PIB (Wilkinson, 1992, 1994). Por exemplo, em alguns pases, o aumento
expressivo do PIB tem-se feito acompanhar por benefcios muito pequenos em termos de sade, ao passo que atualmente pases extremamente pobres - como China,
Jamaica e Costa Rica - levam a cabo melhorias expressivas no mbito dos cuidados
sade e expectativa de vida (Sen, 1980).
Assim, a forma c o m o o PIB 'repartido' revela-se to importante quanto
seu nvel absoluto. Medidas de sade pblica que dizem respeito aos problemas
de sade secundrios pobreza podem, elas m e s m a s , entrar em conflito com as
d e m a i s polticas de governo - ou podem m e s m o ter c o m o conseqncia poltica
mais relevante a m u d a n a de governo - , m a s isto no torna o papel dos fatores
scio-econmicos m e n o s importante ou menos digno de estudo.
F A T O R E S DE R I S C O I S O L A D O S
A principal razo da pouca importncia atribuda aos fatores scio-econmicos, na epidemiologia do cncer, talvez seja porque eles no aparentam ser 'causas
reais' ou, ao menos, no so to diretos como o tabaco do cigarro. A moderna Epidemiologia tornou-se largamente reconhecida com a descoberta do tabaco c o m o
causa de cncer pulmonar no incio dos anos 50 (Doll & Hill, 1952), e as dcadas
subseqentes testemunharam descobertas expressivas no que diz respeito a outras causas de cncer, c o m o o papel do asbesto, da radiao ionizante, da hepatite e dos fatores relativos dieta.
N o c a m p o da Epidemiologia, esses sucessos levaram, em alguns casos, a
intervenes preventivas bem sucedidas sem a necessidade de mudanas polticas ou sociais de maior monta. Por exemplo, carcingenos ocupacionais c o m o o
asbesto podem - com alguma dificuldade - ser controlados atravs de medidas
regulatrias, reduzindo-se a exposio a conhecidos carcingenos ocupacionais
em pases industrializados nas ltimas dcadas. Outro e x e m p l o o sucesso da
campanha da O M S para a eliminao da varola (Tesh, 1990). Mais recentemente, alguns pases aprovaram legislaes restringindo a propaganda do cigarro e o
fumo em locais pblicos, alm de adotarem programas de p r o m o o da sade,
visando mudanas no 'estilo de vida'.
Esses sucessos relativos da epidemiologia dos 'fatores de risco' mostramse relevantes e, sem dvida, previnem muitos casos de cncer. Todavia, nos ltim o s anos, os epidemiologistas tm lutado para encontrar outros fatores de risco
importantes na gnese do cncer, sendo crescente o nmero de estudos que focalizam exposies raras ou fatores de risco de menor monta. Em conseqncia, os
epidemiologistas esto recorrendo cada vez mais alta tecnologia - incluindo
novos marcadores moleculares de exposio - , na tentativa de mensurar os riscos associados a esses fatores de risco fraco (Pearce et al., 1995).
Problema mais fundamental que o sucesso da epidemiologia dos 'fatores
de risco' tem sido mais transitrio e limitado do que se esperava ( L o o m i s &
Wing, 1991; Wing, 1994). U m a coisa descobrir que o fumo a maior causa de
cncer pulmonar; outra, inteiramente diversa, transformar essa situao. Por
exemplo, Graham (1989) sugere que fumar pode ser encarado c o m o estratgia
que possibilita s mulheres lidar com o estresse, mas que, ao m e s m o tempo, enfraquece sua sade e a de seus filhos (Power et al., 1991). Por que os trabalhadores braais fumam mais do que os trabalhadores no-braais - e encontram
maior dificuldade para deixar de fumar? Por que m u i t o s m d i c o s , ao s a b e r e m
d a e v i d n c i a e p i d e m i o l g i c a , param de fumar, e n q u a n t o as e n f e r m e i r a s , em
g r a n d e p r o p o r o , c o n t i n u a m a fumar?
A d e m a i s , p o d e - s e a r g u m e n t a r q u e o principal p r o b l e m a d o t a b a c o est
na sua p r o d u o e no no seu c o n s u m o (Reid & P o u w h a r e , 1 9 9 1 ; T e s h ,
1990). E n q u a n t o o t a b a c o for p r o d u z i d o - e o g o v e r n o oferecer s u b s d i o s e
incentivos a o s fazendeiros q u e p r o d u z e m o fumo - , a l g u m em a l g u m lugar
ir fum-lo. E m m e u pas - N o v a Z e l n d i a / A o t e a r o a - , o t a b a c o era d e s c o n h e c i d o a n t e s d a c h e g a d a dos e x p l o r a d o r e s e u r o p e u s n o sculo XVIII (Reid
& P o u w h a r e , 1991). O tabaco foi um dos ' p r e s e n t e s ' dados pelos representantes ingleses antes da assinatura d o Tratado de Waitangi, que antecedeu o
p o v o a m e n t o em larga escala - e a colonizao - da N o v a Zelndia pelos e u r o peus. Hoje em dia, as mulheres Maori situam-se entre as que apresentam u m a
das m a i o r e s taxas de exposio ao fumo e de cncer pulmonar d o m u n d o . D e
m o d o mais abrangente, o xito - limitado - de medidas legislativas em pases industrializados tem levado a indstria do tabaco a realocar suas atividades promocionais nos pases em desenvolvimento, de modo que h mais pessoas hoje expostas ao
tabaco do que antes (Barry, 1991; Tominaga, 1986).
N V E I S DE C A U S A L I D A D E
A s s i m , o elo entre t a b a c o e c n c e r p u l m o n a r m u i t o m a i s u m p r o b l e m a social, e c o n m i c o e poltico d o que u m a q u e s t o de ' e s t i l o de v i d a ' . N o
c o n t e x t o deste t r a b a l h o , o hbito de fumar e os fatores s c i o - e c o n m i c o s no
so e x p l i c a e s alternativas para a d o e n a ; na v e r d a d e , fumar um m e c a n i s m o p o r i n t e r m d i o d o qual fatores s c i o - e c o n m i c o s c a u s a m d o e n a ; fumar
, p o r t a n t o , fator intermedirio na linha causal que vai dos fatores s c i o - e c o nmicos doena.
N e s s e sentido, as e x p l i c a e s a p a r e n t e m e n t e conflitantes a c e r c a da
c a u s a d a d o e n a - por e x e m p l o , ' f u m a r t a b a c o ' ou 'fatores s c i o - e c o n m i c o
s' - p o d e m ser reconciliadas a o r e c o n h e c e r m o s que essas e x p l i c a e s o p e r a m
e m diferentes nveis de causalidade.
A o c o r r n c i a de c n c e r - e de o u t r a s
d o e n a s - no m b i t o de u m a p o p u l a o p o d e ser p e s q u i s a d a e m m u i t o s n v e i s
distintos (Susser, 1973), q u e a b r a n g e m d e s d e formas de o r g a n i z a o social,
i n d i v d u o ' , um s i s t e m a de r g o s em particular e at u m a m o l c u l a e s p e c fica. A s c a u s a s d o c n c e r p o d e m t a m b m ser e s t u d a d a s n e s s e s diferentes n
P o r e x e m p l o , Potter
( 1 9 9 2 ) afirma q u e :
Uma questo relevante para a etiologia do cncer raramente perguntada : o que causa cncer - os genes, as clulas, o organismo ou talvez mesmo a populao? As respostas potenciais no so necessariamente exclusivas, mesmo considerando as tendncias reducionistas e a genuna e justificada excitao em torno das descobertas da biologia molecular do cncer. Alis, esses so, de fato, nveis de explicao que podem ser mais ou
menos coerentes neles mesmos, mas que fornecem ainda mais informaes
quando inseridos numa base provida de todos os modelos explicativos.
C e r t a m e n t e h v a n t a g e n s em c o m p r e e n d e r a c a u s a o da d o e n a em tod o s os diferentes nveis nos quais esta opera. E m b o r a , por um lado, fatores de
risco do c n c e r c o m o o t a b a c o p a r e a m o p e r a r no nvel individual, a e x p o s i o p o d e o c o r r e r d e v i d o a a m p l o leque de fatores polticos, e c o n m i c o s e sociais; por outro lado, o t a b a c o do cigarro t a m b m e x e r c e efeitos no nvel c e lular e m o l e c u l a r , a includa a p r o d u o de m u t a e s no D N A .
Ento, qual o plano mais apropriado para comear a estudar as causas do
cncer? A maioria dos pesquisadores responderia imediatamente que sua prpria
disciplina a mais correta e que todas as outras esto erradas. Em geral, tal fato
considerado to bvio que nenhum argumento a favor se mostra necessrio. O s
bilogos moleculares focalizaro o processo cancergeno no nvel molecular,
acreditando que isso explicar, em ltima instncia, as causas mais relevantes de
cncer. Em anos recentes, grande parte da atividade da Sade Pblica - incluindo a
pesquisa em Epidemiologia e parte da pesquisa em Cincias Sociais - tem focalizado, por um lado, aspectos do 'estilo de vida' individual - talvez espelhando, nos ltimos anos, tendncias econmicas e polticas que privilegiam a responsabilidade
individual - e objetivando 'fatores de risco' especficos. Por outro lado, alguns cientistas sociais e epidemiologistas enfatizam que as mais relevantes melhorias no nvel de sade provm de mudanas sociais e econmicas e sua influncia em fatores
como habitao, renda e nutrio (McKeown, 1979; Szreter, 1988).
Os E N F O Q U E S TOP-DOWN('DE
BOTTOM-UP
('DE
CIMA-PARA-BAIXO')
BAIXO-PARA-CIMA')
dos c o m p o n e n t e s individuais de um processo, no nvel mais baixo possvel, utilizando essa informao c o m o 'blocos de m o n t a g e m ' (building blocks) na obteno de conhecimento sobre nveis mais complexos de organizao.
U m e x e m p l o c o m u m o da epidemiologia molecular, q u e tenta entender
a doena no nvel molecular e, em ltima instncia, aplicar esses conhecimentos
na Sade Pblica - por exemplo, efetuando a triagem da populao quanto
vulnerabilidade a determinados carcingenos. Tal abordagem deriva da tradio
clnica e enfatiza, de m o d o caracterstico, fatores de risco especficos e o e m p r e go d o ensaio clnico duplo-cego c o m o paradigma. Essa estratgia, sem dvida,
fornece informaes teis acerca do nvel investigado - por e x e m p l o , o molecular - , m a s discutvel se tambm efetiva e eficiente, a longo prazo, na obteno de conhecimento ou no sentido de prevenir doenas ao nvel populacional.
C o m o observa Smith (1985), essa abordagem carece de teoria explcita
sobre a ocorrncia da doena no nvel populacional, e seus resultados p o d e m ser
c o m p a r a d o s " a um vasto depsito de dados de uma preciso quase cirrgica, intactos, sob o ponto de vista do pensamento h u m a n o " (Anon, 1994). E m b o r a aparente um ar de pureza cientfica, esse tipo de enfoque raramente utilizado em
outras cincias ou disciplinas correlatas; por exemplo, ningum tentaria predizer
o t e m p o ou o m o v i m e n t o dos planetas a partir da mensurao de molculas isoladas. Tal intento no s impossvel na prtica - em vista da infinita quantidade de informao exigida - c o m o , a partir dos recentes trabalhos no mbito da
teoria do caos, tem-se revelado invivel teoricamente, u m a v e z q u e pequenas
imprecises podem dar origem a efeitos de grandes propores em sistemas nolineares (Firth, 1991).
Por o u t r o lado, a a b o r d a g e m ' d e c i m a - p a r a - b a i x o ' - cujas v a r i a e s inc l u e m as a b o r d a g e n s : estrutural ( T e s h , 1990), dialtica ( L e v i n s & L e w o n t i n ,
1985) e a upstream, ' c o n t r a a c o r r e n t e ' ( M c K i n l a y , 1993) - inicia-se no nvel
p o p u l a c i o n a l , a fim d e verificar os principais fatores q u e influenciam a s a d e
d a p o p u l a o . E s t u d a r d o e n a s neste nvel requer, e m geral, m a i o r nfase e m
estudos observacionais - epidemiolgicos - do que em estudos experimentais
eram, h algum
CONCLUSES
Em muitas instncias h claras evidncias de q u e o cncer est relacionado a fatores scio-econmicos, mas isso no parece ser plenamente explicado
pelos fatores de risco conhecidos. Porm, mais importante do que isso, h poucas evidncias sobre quais fatores scio-econmicos tm maior relevncia ou se
a responsvel pelas diferenas quanto ao risco de cncer a magnitude do ' p a c o t e ' de desigualdade social, o que implica a necessidade urgente de pesquisas epidemiolgicas acerca desses temas. N o obstante, da m e s m a maneira c o m o declinou a mortalidade secundria maioria das doenas infecciosas devido a m e l h o rias gerais em habitao, renda e nutrio - mais do q u e em funo de tratamen
Este trabalho foi parcialmente financiado por bolsa de estudos para pesquisadores senior do
Conselho de Pesquisa em Sade da Nova Zelndia.
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PERFIS D E M O R T A L I D A D E ,
DESENVOLVIMENTO
NVEL
INIQIDADES
REGIO DAS
D E
SOCIAIS
N A
AMRICAS*
Pedro Luis
Castellanos
INTRODUO
Condies
mais extenso, sobre "Iniqidades em Sade nas Amricas". A metodologia utilizada nestes estudos faz parte dos esforos da O P S para pr disposio dos pases
membros - de forma mais til aos processos de deciso sobre polticas de sade e
bem-estar no contexto dos planos de desenvolvimento - procedimentos eficazes e de
baixo custo para anlise e monitorizao da situao da sade.
Este texto enfatiza as associaes entre 'brechas redutveis de mortalidad e ' (BRM), nveis de desenvolvimento e iniqidades sociais. Suas concluses bsicas reforam a tese de que as BRM esto relacionadas no somente com o nvel
de desenvolvimento e c o n m i c o dos pases, mas t a m b m , e ainda em maior me
T r a d u o : Eliana
Granja
P E R F I S DE M O R T A L I D A D E DA R E G I O SEUS C O N D I C I O N A N T E S
Durante mais de trinta anos, at o final da dcada dos anos 70, a maioria
dos pases das Amricas experimentaram um desenvolvimento econmico sustentado e. em geral, uma expanso da cobertura e qualidade de seus servios de
sade. N o transcorrer desse perodo ocorreram mudanas significativas na situao da sade, que se traduziram em redues importantes das taxas de mortalidade especficas nas idades mais j o v e n s - sobretudo nos menores de cinco anos
- e no aumento da expectativa de vida. Em seu conjunto, os indivduos do territrio
das Amricas tm expectativa de vida ao nascer de 70,3 anos para os anos com
o processo de urbanizao;
A i n d a que estes e outros processos estejam interarticulados, nesta oportunidade n o s concentraremos no primeiro deles.
Sob a perspectiva da eqidade, a interpretao das taxas estimadas de
mortalidade deve ser feita no somente luz de seus valores prvios em cada
pas e grupo de populao, m a s em comparao com o que se pde atingir. O u
seja, utilizando-se c o m o taxa de referncia o que foi obtido por outros pases e
grupos sociais e m circunstncias similares. A diferena entre as taxas estimadas
para o pas ou grupo observado e as m e s m a s taxas de referncia so c h a m a d a s
'brechas redutveis de mortalidade'.
A s BRM devem ser interpretadas c o m o a proporo das taxas estimadas
q u e supera as taxas obtidas, por outros pases ou grupos, em circunstncias relativamente similares. Isto significa, em outras palavras, a distncia que separa as
taxas estimadas de determinado pas ou grupo daquelas taxas de referncia utilizadas e m cada caso. Para fins deste trabalho, visando o clculo das BRM c o m relao regio, utilizou-se as taxas especficas mais baixas conseguidas por alg u m pas da regio, referentes ao m e s m o nvel econmico, e as taxas mais baixas obtidas por algum pas d o m e s m o grupo. Em a m b o s os casos, ao m e s m o
grupo de idade e ao m e s m o perodo de t e m p o .
Estas BRM mantm relao c o m o nvel de desenvolvimento e c o n m i c o
dos pases. O u seja, tendem a ser maiores nos pases mais pobres. C o n t u d o , preservam maior associao com o grau de acessibilidade da populao a bens e
servios q u e constituem condies m n i m a s de vida saudveis (IGADSA). Pases
c o m nveis similares de desenvolvimento econmico tm diferenas significativas n o c o m p o r t a m e n t o de suas BRM, dependendo do valor do IGADSA.
O IGADSA foi construdo considerando-se um conjunto de variveis referidas a cinco dimenses: acessibilidade acumulada a servios bsicos d e sade;
acessibilidade relativa a recursos econmicos; acessibilidade a c u m u l a d a a nutrientes; acessibilidade a c u m u l a d a ao sistema educativo; acessibilidade acumulada a s a n e a m e n t o bsico (Cf. N o t a s Tcnicas adiante).
B R E C H A S R E D U T V E I S DE M O R T A L I D A D E E N T R E G R U P O S DE
P A S E S S E G U N D O SEU N V E L E C O N M I C O
A f i m de avaliar as BRM relacionadas com diferentes nveis de recursos
disponveis, os pases da regio - a respeito dos quais se pde obter informao
- foram agrupados em cinco categorias com base no valor do Produto Nacional
Bruto real (ajustado segundo o poder aquisitivo) por volta de 1989-90, de tal forma que - com exceo do ltimo, que incorpora os pases mais pobres - em nenhum grupo o valor maior supera em 6 0 % o menor (v. Quadro 1).
N o s Quadros 2 e 3, e mais claramente nos Grficos 1 a 6, pode-se apreciar
a evoluo das BRM por grupos de idade, entre os diferentes grupos de pases.
Para fins comparativos, utilizamos, c o m o valor do grupo, a mediana das BRM
dos pases que o c o m p e m .
Em termos gerais, as BRM acima dos 45 anos de idade so relativamente
pequenas em todos os grupos; abaixo dos 45 anos existe clara relao entre o nvel das BRM e o nvel econmico do grupo correspondente. A o maior nvel correspondem menores BRM. importante destacar que nos menores de um ano e
de cinco a 14 anos de idade as BRM aumentaram depois de 1980-84, revertendo,
em alguns casos, a tendncia decrescente que havia sido conseguida.
Mais de 8 0 % da TMI dos grupos IV e V, em torno de 7 5 % no grupo III e
de 50% no grupo II so redutvel. Entre um e quatro anos de idade, mais de 9 0 %
da mortalidade seria redutvel nos grupos IV e V; em torno de 5 0 % no grupo III;
e de 30%) no grupo II. A eliminao de tais BRM representaria evitar cerca de 1,5
milhes de mortes por ano para o total da regio.
A associao inversa encontrada entre o nvel das BRM e o incremento dos
recursos disponveis, segundo o grupo de pases, coerente com a existncia de
uma relao sinrgica entre a situao da sade e os nveis de desenvolvimento
econmico. Os melhores nveis de sade (como promdios nacionais e de grupo
de pases) correspondem a maiores nveis de desenvolvimento e de recursos disponveis e vice-versa, os maiores nveis de desenvolvimento correspondem s
melhores situaes promdio de sade.
B R E C H A S DE M O R T A L I D A D E R E D U T V E I S EM C A D A G R U P O DE
PASES
Para o estudo das BRM dentro de cada grupo, por volta de 1990 calculouse o IGADSA para cada pas (v. Quadro 4). Estimou-se as BRM com relao aos
valores mais baixos alcanados por algum pas da regio e incorporou-se em um
m e s m o grfico todos os pases de um m e s m o grupo de nvel econmico.
PASES DO GRUPO I
da regio.
C o m o suas taxas especficas em quase todas as idades so as mais baixas da regio, para avaliar a evoluo de suas BRM utilizou-se c o m o taxas de referncia
as correspondentes Sucia e Japo; pases desenvolvidos que, por volta de
1960-64, tinham taxas especficas comparveis ou superiores queles dois pases
e que hoje esto situadas entre as mais baixas no nvel internacional.
A s BRM d o C a n a d e, m a i s a i n d a , as d o s E U A a u m e n t a r a m n a s
i d a d e s : m e n o r e s d e um a n o , 1 5 - 4 4 e d e 65 e m a i s . R e s s a l t e - s e , p o r u m
l a d o , q u e o a u m e n t o d a s BRM e n t r e 1 5 - 4 4 a n o s , d u r a n t e o s l t i m o s p e r o d o s n o s E U A , tal q u e m a i s d e 7 0 % d a s m o r t e s n e s t a i d a d e s u p e r a m
as t a x a s d e r e f e r n c i a .
Por outro lado, a brecha entre EUA e Canad aumentou em quase todas as
idades, evidenciando relativa deteriorao do primeiro pas. Com relao Sucia e
ao Japo, se por volta de 1990 o Canad tivesse fechado as BRM em menores de 65
anos, teria reduzido 7 % das suas mortes totais; enquanto que se os EUA o tivessem
feito, teriam evitado 4 5 % das suas mortes totais. Isto nos E U A significaria em torno
de 200 mil mortes a menos, 9 3 % das quais entre 15-64 anos de idade.
Tal c o m o foi calculado, o IGADSA no chega a estabelecer diferenas entre os dois pases; no obstante, h numerosas evidncias de que os nveis de iniqidade na sociedade norte-americana so maiores do que na canadense.
PASES DO GRUPO
P A S E S D O G R U P O III
PASES DO GRUPO IV
N e s t e grupo foram includos Cuba, P a n a m , Equador, Peru, Paraguai,
Repblica D o m i n i c a n a e Guatemala. O
e 4,6. De acordo com o valor do
IGADSA
IGADSA,
da sua mortalidade infantil e 9 0 % de um a quatro anos so redutveis c o m relao ao grupo, o m e s m o acontecendo t a m b m entre 60 e 8 0 % de cinco a 14 anos.
O Paraguai tem c o m p o r t a m e n t o especial dentro deste subgrupo. Entre
1960-64 tinha taxas e BRM nas idades menores de 45 anos similares ou inferiores
s de C u b a e Panam. Suas BRM se deterioraram progressivamente nos trinta
anos estudados e a situao atual aproxima-se da Guatemala.
A Guatemala, subgrupo 4 C , apresenta, em geral, as mais altas BRM do
grupo, sobretudo em menores de 15 anos de idade. S o m e n t e 1 9 , 5 % d o total de
suas mortes correspondem a 65 anos e mais de idade. Suas BRM aumentaram nos
trinta anos estudados. Cerca de 7 5 % da mortalidade infantil, mais de 9 0 % de um
a quatro anos e 8 0 % de cinco a 14 anos so redutveis, considerando os valores
d o m e s m o grupo de pases. A c i m a dos 15 anos de idade, tambm tem altas BRM,
q u e se mantiveram mais ou m e n o s estveis nos trinta anos estudados. C o m relao ao seu grupo, se a Guatemala fechasse suas BRM abaixo dos 65 anos, evitaria m a i s de 5 7 % das suas mortes.
PASES DO GRUPO V
CONCLUSES
A situao da sade dos pases da regio das Amricas encontra-se condicionada por mltiplos e complexos processos inter-relacionados. Destacam-se,
entre eles, a evoluo das iniqidades sociais, as mudanas na estrutura de idade
da populao, os processos de urbanizao, as mudanas na estrutura do merca
D e acordo com as informaes disponveis, possvel concluir que praticamente todos os pases da regio obtiveram, nos ltimos 30 anos, redues
significativas nas taxas de mortalidade, sobretudo nos menores de 15 anos.
similar desenvolvimento econmico, m a s menor eqidade social. A consistncia desta relao favorece a forte associao entre iniqidades sociais e
situao de sade.
as B R M , na maioria dos pases, aumentaram ou foram paralisadas nos ltim o s qinqnios, sobretudo em menores de 15 anos e, em alguns casos, de
15 a 44 anos.
Este achado indica com clareza um impacto negativo da crise econmica dos
anos 80 e parece consistente com a deteriorao das polticas sociais, assim
c o m o com os achados de outras instituies sobre o a u m e n t o das populaes
em condies de pobreza.
As iniqidades sociais nos perfis de mortalidade e condies de vida constituem uma das principais barreiras para o avano e melhoria da situao da
sade. As polticas de sade devem considerar no somente os critrios de
eficincia, custo-efeito e custo-benefcio, mas tambm a definio de prioridades em funo do impacto potencial, da eficcia social na reduo das
B R M e nas condies de vida.
Fonte: Programa H D P / H D A , O P S / O M S ,
1993.
Proporo da Brecha Redutvel (com relao aos valores mnimos do respectivo grupo e da regio) que corresponde a cada grupo de idade.
Corresponde ao total da Brecha Redutvel em menores de 65 anos com relao s mortes estimadas para todas as idades.
Fonte: O P S / O M S .
HDA.
N O T A S TCNICAS
CLASSIFICAO DE PASES EM GRUPOS SEGUNDO O NVEL ECONMICO
A classificao foi feita com base no valor do P N B ajustado pelo valor
aquisitivo real por volta de 1980-90, tirado do Informe de Desenvolvimento Hum a n o 1992, produzido pelo PNUD.
O s pases foram classificados de tal forma que - com exceo do G r u p o
V, que inclui os pases mais pobres - em nenhuma das categorias o valor maior
excede em 6 0 % o menor dos valores nelas includos.
CONSTRUO DO IGADSA
O "indicador global de desenvolvimento social a c u m u l a d o ' (IGADSA) foi
construdo com base em cinco dimenses:
acessibilidade acumulada a recursos econmicos (inclui variveis sobre a razo de ingressos entre 2 0 % mais rico e mais pobre, e sobre distribuio da
populao em torno do ingresso promdio);
acessibilidade acumulada a nutrientes (inclui variveis de calorias e protenas per capita disponveis);
Estimou-se as taxas de mortalidade para cada grupo de idade, correspondentes a cada pas e para cada qinqnio, desde 1960-64 at 1985-89.
Para o c l c u l o das BRM c o m relao regio, utilizou-se c o m o t a x a de
referncia a m a i s baixa obtida para o m e s m o g r u p o de idade por a l g u m pas
da regio no r e s p e c t i v o q i n q n i o . Portanto, t o d a s as BRM c o m relao regio, c o r r e s p o n d e n t e s a um m e s m o q i n q n i o , esto c a l c u l a d a s c o m as m e s m a s t a x a s d e referncia e so c o m p a r v e i s entre si.
C o m relao ao m e s m o grupo de pases, para o clculo das BRM usou-se
c o m o taxa de referncia a mais baixa obtida para o m e s m o grupo de idade por
algum pas do m e s m o grupo de nvel econmico. A s BRM no so comparveis
s correspondentes a diferentes grupos de pases.
As BRM representam a proporo das respectivas taxas que excede o valor
da taxa de referncia. Portanto, todas esto reportadas em escala de 0 a 1. Q u a n to mais se aproxima a 1, maior a BRM para aquela idade e aquele qinqnio.
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DA SADE/ORGANIZAO
MUNDIAL
DA SADE
PAN-AMERICANA
DA SADE/ORGANIZAO
MUNDIAL
DA SADE
EPIDEMIOLOGIA SUPERAO
DAS INIQIDADES EM SADE
Burros
Para a superao de iniqidades em sade parece relevante tentar identificar diferentes naturezas de contribuies, que poderiam advir das diversas formas do pensar e fazer em Epidemiologia, tendo em vista a ampla diversidade de
abordagens e contedos temticos que se desenvolvem dentro do campo de trabalho e investigao da Epidemiologia e, mesmo, das discusses que cercam a
delimitao do prprio objeto desta cincia/disciplina (Almeida Filho, 1990;
Ayres, 1995; Barata, 1990; Breilh, 1992; Goldberg, 1990; Miettinem, 1985).
Neste sentido, sero feitas consideraes sobre trs tpicos:
sociais manifestam-se to intensas e marcam tanto a qualidade de vida e de sade dos indivduos, que as relaes entre a sade e a sociedade tornaram-se um
notvel c a m p o de interesse de investigao, bem c o m o do potencial de interveno e mudanas sociais.
Abalada pelas desigualdades sociais mais extremas e suas claras e mpias
repercusses na possibilidade e qualidade de vida dos cidados, a Amrica Latina tem testemunhado o surgimento de correntes de pensamento e propostas te
rico-conceituais, tambm no interior da Epidemiologia, que se propem a dar
conta e resposta s disparidades sociais e problemas presentes na sade (Barreto,
1990; Breilh, 1991; Laurell & Noriega, 1989). Orientados especialmente por um
referencial marxista, esses movimentos levaram ao desenvolvimento da Sade
Coletiva e da Epidemiologia Social ou Crtica. As novas propostas buscaram,
principalmente, trazer para a anlise as relaes entre a dinmica e caractersticas das sociedades capitalistas e as questes da sade.
Destas contribuies resultaram avanos tericos, conceituais, operativos
e de propostas de interveno. A partir do estudo das relaes entre sade e trabalho, por exemplo, passou-se a ter um reconhecimento mais integrado do c o m plexo de dimenses que produzem a sade e a doena daqueles que produzem a
riqueza das naes (Laurell & Noriega, 1989).
Procurando analisar as desigualdades em sade, com base em recortes que
superassem os critrios de estratificao arbitrariamente escolhidos pelos autores, vrios estudos voltaram-se anlise dos diferenciais de sade segundo classes sociais (Barros, 1983; Bronfman & Tuirn, 1984; Lombardi et al., 1988), ento conceituadas sob perspectiva marxista. Os trabalhos realizados nessa abordagem mostravam intensas desigualdades de sade entre os diferentes segmentos
de classe social, modulados por diversos aspectos das condies de vida desses
grupos (Barros, 1983).
C o m o ilustrao dessa produo, a Figura 1 apresenta a distribuio das
mortes por faixa etria, segundo classes sociais, em estudo realizado em C a m p i nas (Nunes & Barros, 1991). Estas pesquisas tornaram mais clara a necessidade
de ampliar os referenciais no sentido de melhor apreender as complexas dimenses ligadas s desigualdades em sade; abordagens que pudessem levar mais
em conta os processos de mediao e modulao das expresses na sade das
distintas formas de insero social. A compreenso de nveis hierarquizados de
determinao conduzem tambm a propostas de novos modelos de anlises
quantitativas (Victora et al., 1990).
ndice de Guedes.
Excludas pessoas fora da tora de trabalho.
Fonte: Nunes. E. D. & Barros. . B. A. Mortalidade e Classe Social: um estudo no municpio de
Campinas. Relatrio final. FINEP. 199l.
DE
SADE
U m a v e r t e n t e q u e v e m s e n d o d e s e n v o l v i d a na A m r i c a L a t i n a a da
a n l i s e d a s c o n d i e s de s a d e d e p o p u l a e s r e f e r e n c i a d a s t e r r i t o r i a l m e n te. E m b o r a t o a n t i g a q u a n t o a E p i d e m i o l o g i a , a a b o r d a g e m d o e s p a o p a s sa a g o r a a ser e m p r e e n d i d a n u m a c o n c e p o n o s da d i m e n s o e c o l g i c a ,
natural ou a d m i n i s t r a t i v a , m a s d o e s p a o social e h i s t o r i c a m e n t e c o n s t i t u d o ( S i l v a , 1985), c o m o e x p r e s s o de t r a n s f o r m a e s s o c i a i s e de f o r m a s s o ciais e s p e c f i c a s d e o c u p a o .
Retomar o espao geogrfico nessa acepo trouxe novas possibilidades
de anlise para o c a m p o da Epidemiologia e da Sade Coletiva. Estudos que
analisam diferenciais intra-urbanos foram realizados j no sculo passado em
pases europeus. Entre ns, na dcada de 70, foram desenvolvidos estudos voltados anlise dos diferenciais de mortalidade entre reas do municpio de So
Paulo (Leser, 1974; Yunes, 1983) que j dispunha de dados desagregados por
distritos. Estudos abordando diferenciais de sade em populaes espacialmente
demarcadas vm sendo desenvolvidos em vrios pases (Barros & Arajo, 1992;
Breilh, 1983; Breilh et al., 1990; Castellanos, 1991; N u n e z , 1994; Paim et al.,
1987) e tm trazido aprofundamentos conceituais e metodolgicos para esta linha de investigao e interveno.
Portanto, com a perspectiva de que a identificao da desigualdade em sade pudesse gerar maior potencial de superao se referida a um espao scio-geo
grfico definido onde as intervenes do Estado e a atuao dos cidados pudessem ter lugar, vrios projetos foram sendo desenvolvidos, b u s c a n d o analisar os
nveis e diferenciais
referenciadas
dade foi subdividido segundo as reas de cobertura das unidades bsicas de sade. A definio dos limites das reas implicou intensa discusso com as equipes
das unidades de sade e esto ajustados atualmente a limites dos setores censit
rios do IBGE.
N a Figura 2 tem-se a apresentao das reas de cobertura das unidades
bsicas e a delimitao espacial de quatro conglomerados, definidos segundo o
nvel dos indicadores de sade das populaes moradoras. A anlise de indicadores segundo os conglomerados tem o objetivo de ilustrar, de forma sinttica,
os nveis de diferenciao intra-urbana passveis de apreenso com a delimitao
de apenas quatro conjuntos de reas de cobertura ' r e l a t i v a m e n t e ' h o m o g n e a s .
C o m o exemplo, a proporo de mes de recm-nascidos com nvel colegial ou superior de escolaridade de 12,2% no conglomerado oeste, que apresenta o pior nvel social e de sade; e de 4 9 , 6 % no c o n g l o m e r a d o centro-norte,
1
que o de melhor nvel. A m p l a s diferenas podem ser observadas entre os conglomerados quanto a ndices de mortalidade proporcional por idade (Figura 3) e
a taxas de mortalidade por causas bsicas (Figura 4). A s diferenas se expressam
no s nas doenas infecto-parasitrias e em violncias, m a s t a m b m nas doenas crnicas. Entre as neoplasias, a mortalidade proporcional por cncer de colo
de tero revela-se maior no conglomerado oeste e menor no centro-norte, com
gradiente oposto ao da proporo de mortes por cncer de m a m a (Figura 5).
N o obstante, o interesse maior do projeto poder analisar os indicadores
por rea de cobertura das Unidades Bsicas dos Servios de Sade ( U B S S ) . Estas apresentam diferenciaes mais extremas que as observadas entre c o n g l o m e rados. N a Figura 6 observa-se que a proporo de bitos ps-neonatais varia entre 12 e mais de 6 0 % nas diversas reas de cobertura, o que aponta para necessidades especficas de aes de sade em diferentes reas.
A s informaes sobre as mortes ocorridas so repassadas m e n s a l m e n t e
para as equipes das unidades de sade, de m o d o que possam ser desenvolvidas
monitorizao e aes de vigilncia de bitos precoces ou evitveis. Boletins trimestrais tm sido publicados em atividade conjunta Universidade/Secretaria de
Sade, bem c o m o divulgados para as unidades de sade, para todos os mdicos
da cidade e para os meios de comunicao (Secretaria Municipal de Sade de
C a m p i n a s / L A P E , 1994), o que tem estimulado a discusso e mobilizao em torno de questes da sade.
D a d o s o b t i d o s d o S I N A S C de 1 9 9 4 , t r a b a l h a d o s p o r r e a d e c o b e r t u r a d a s U B S s p e l a S M S d e C a m p i n a s .
FIGURA
Diviso
do
municpio
de
Campinas
segundo
c o b e r t u r a d o s servios de s a d e e c o n g l o m e r a d o s
CONGLOMERADO l
CONGLOMERADO 3
Jd. Conceio
V. Costa e Silva
V. Perseu
Integrao
Jd. Esmeraldina
Pq. Figueira
V. Boa Vista
S. Vicente
Jd. Eulina
CS I
Baro Geraldo
Sousas
Joaquim Egidio
Sta. Brbara
CONGLOMERADO 2
Vila Rica
V. Orozimbo Maia
Pq. So Quirino
Jd. Aeroporto
Tancredo
Jd. So Jos
Jd. Capivari
DIC III
V. Pe. Anchieta
Itatinga
Fonte: L A P E / D M P S / U N I C A M P .
S M S - B a n c o d e ciados d e b i t o s d e C a m p i n a s .
CONGLOMERADO
Jd. Aurlio
Jd. Sta. Odila
Taquaral
Jd. Campos Elseos
Centro
V. Ip
Jd. Paranapanema
reas
de
FIGURA
segundo
F o n t e : B a n c o d e d a d o s de b i t o s
Fundao
SEADE.
de
Campinas,
* Em relao ao total de bitos femininos por cncer. Inclui cdigos 179 e 180 (CID 9 reviso).
Fonte: Banco de dados de bitos de Campinas.
D a d a a segregao social que orienta a ocupao d o espao urbano, p o dem-se verificar amplas desigualdades sociais e de sade entre as reas de cobertura e identificar problemticas de sade que se configuram c o m certa especificidade em cada rea. Alm de mensurar e monitorizar as desigualdades sociais
na sade, o sistema permite gerar muitas informaes teis para nortear aes do
poder municipal em diferentes setores e, ainda, intervenes especficas pelas
equipes das unidades bsicas de sade. Possibilita t a m b m , pela divulgao para
os moradores da cidade e a discusso dos dados, a ampliao d o conhecimento
das profundas desigualdades existentes e dos graves problemas de sade que
ainda prevalecem.
CONCLUSO
C o n c l u i n d o estas consideraes e, apesar da nfase dedicada apresentao de u m a experincia em particular, penso que o conjunto das atividades e
pesquisas epidemiolgicas tende de forma mais ou m e n o s direta, mais ou m e n o s
dirigida, a contribuir para a deteco e m e n s u r a o das diferenas na ocorrncia
de eventos de sade, na identificao de exposies prejudiciais sade e, cons e q e n t e m e n t e , em sentido amplo, superao das iniqidades sociais expressas
no c a m p o da sade.
N a temtica especfica das desigualdades sociais em sade falta, entretanto, um d e s e n v o l v i m e n t o maior da disciplina que vem estreitando seu c a m p o de
investigao com o enfoque etiolgico preponderante. O espao de trabalho da
Epidemiologia j u n t o aos servios de sade, por sua vez, abre novas possibilidades para a interveno e anlise epidemiolgicas no sentido da a b o r d a g e m e en
frentamento das persistentes iniqidades prevalentes na sade.
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DIFERENCIAIS INTRA-URBANOS E M SO
E S T U D O
D E
PROBLEMAS
CASO
C O M O
PAULO:
D E MACROLOCALIZAO
D E
POLTICAS
URBANAS*
Marco
Akerman
INTRODUO
O presente artigo deriva de um estudo internacional realizado por Stephens et
al. (1994), o qual demonstrou importantes diferenciais scio-ambientais entre grupos humanos que vivem em cidades de pases em desenvolvimento.
Este estudo foi financiado pelo Departamento de M e i o A m b i e n t e e Poltica do Desenvolvimento Administrativo Ultramarino do Reino Unido, com apoio
acadmico do Programa de Sade Urbana na Escola de Higiene e Medicina T r o pical de Londres. O estudo de c a m p o efetuado em Accra, no ano de 1992, teve o
Ministrio da Sade c o m o seu principal colaborador; em So Paulo, a Fundao
SEADE cooperou com a pesquisa, desenvolvida em 1993. O s trabalhos de c a m p o
foram suplementados por pesquisa terica acerca de diferenciais no meio-am
Traduo: Fernando
Ribeiro
Gonalves
Brame
biente urbano e indicadores selecionados da sade infantil, usando anlises secundrias de dados, coletados pela Fase I do Programa de Investigao D e m o grfica e de Sade ( D H S ) , e m populaes urbanas de quatro pases: Brasil,
G a n a , Egito e Tailndia (Stephens et al., 1994).
O objetivo principal dos estudos de c a m p o foi o de d o c u m e n t a r diferenciais na mortalidade urbana - desagregada por idade, gnero e rea geogrfica
para a l g u m a s doenas transmissveis, crnicas e psicossociais - em duas cidades
c o m diferentes estgios de desenvolvimento. O estudo de c a m p o e m So Paulo
relatado neste trabalho. N a tentativa de n o fazer u m a mera descrio dos resultados referentes a So Paulo, este artigo destaca, alm dos m t o d o s relevantes
utilizados, as estratgias de disseminao adotadas e eventos importantes que
ocorreram depois da sua concluso.
Apresentamos, ao final deste texto, um sumrio dos resultados (Cf. Diferenciais Intra-urbanos
em So Paulo).
Entendemos macrolocalizao dos problemas como o processo de identificar caractersticas geogrficas
- condies scio-econmicas e de sade, por exemplo - em uma subdiviso preexistente de cidades,
por regies, distritos ou reas homogneas. Em nosso estudo, em So Paulo, coletamos variveis em 56
distritos e os agrupamos em quatro reas homogneas, com o propsito de descrever diferenciais de
mortalidade por faixa etria e causas especificas.
P R O C E S S O DE P E S Q U I S A : E V E N T O S R E L E V A N T E S M T O D O S ,
E S T R A T G I A S DE D I S S E M I N A O
Dois princpios interdependentes guiaram toda a pesquisa: utilizar bancos
de dados j existentes na cidade e compatibilizar a pesquisa com a agenda proposta para um ano de trabalho. Estes constituram princpios vitais, na medida
em que queramos elaborar um mtodo fcil, rpido e barato a ser reproduzido
por planejadores urbanos em outros pases em desenvolvimento. F o m o s inflexveis quanto a tais princpios; no entanto, em muitas instncias, precisamos limitar-nos espera de ' m e l h o r e s d a d o s ' a serem liberados em ' p o u c a s s e m a n a s ' .
Para que mantivssemos a agenda, foi importante d a r m o s mais credibilidade
equipe de pesquisa no trato com representantes governamentais na cidade. so
mos publicamente gratos ao nosso principal colaborador em So Paulo por c u m prir com os prazos Finais propostos.
Planejadores e tericos urbanos de treze instituies da cidade foram convidados a participar da pesquisa em suas fases iniciais. C o m o poderiam ser re
ceptores em potencial de u m mtodo para localizar, com preciso, ' r e a s de priv a o ' dentro da urbe, solicitamos-lhes q u e selecionassem as variveis scioe c o n m i c a s disponveis, consideradas por eles c o m o adequadas para representar
suas concepes acerca daquelas reas. U m a verso modificada da tcnica de
Delphi foi utilizada e cinco variveis foram selecionadas pelos planejadores de
m o d o a formar um ndice consensual de ' r e a de p r i v a o ' . C h e g a m o s a u m a
concluso, utilizando os dados existentes, e transmitimos aos planejadores q u e
os dados por eles produzidos poderiam ser utilizados de m o d o proveitoso. Esta
estratgia foi elemento fundamental para construirmos alianas.
O ndice 'rea de privao' t a m b m favoreceu o dilogo entre diferentes
secretarias pblicas da cidade ao longo de todo o processo d e pesquisa, j q u e
ajudou os planejadores a exercitar u m a viso multifacetada da cidade e a ver a
necessidade de colaborao intersetorial entre as vrias secretarias municipais.
A interao inicial entre a equipe de pesquisa e nossos colaboradores criou
um dilogo bastante produtivo entre a pesquisa e os usurios em potencial d o s seus
resultados finais. Quatro propostas de pesquisa foram escritas com base nas quatro
reas homogneas definidas em So Paulo por Stephens et al. (1994). Duas foram
produzidas atravs de colaborao acadmica e outras duas, em secretarias municipais, versando sobre os seguintes assuntos: diferenciais de mortalidade por hepatite;
estratgias de vida nas diferentes reas; alocao de recursos para gua e saneamento; e diferenciais de delinqncia juvenil entre as reas.
A equipe de pesquisa ainda est procurando novos vnculos. C o m o a violncia tornou-se o maior problema para os j o v e n s , estabelecemos contatos m a i s
estreitos e visando a trabalhos futuros com o excelente Centro de Estudos sobre
a Violncia da Universidade de So Paulo. Seus integrantes viram nosso estudo
sobre os diferenciais intra-urbanos em So Paulo c o m o boa oportunidade de estender sua ao, j que, at o m o m e n t o , tm-se concentrado e m aes contra a
violncia exclusivamente a partir d o ponto de vista de segurana pblica.
N o s s a estratgia de disseminao foi outro fator que contribuiu para a visibilidade do estudo em So Paulo. Atravs da secretaria de imprensa de nossa
principal colaboradora, a Fundao SEADE, travamos contatos com vrias estaes de rdio e jornais, relatando a pesquisa feita em So Paulo e seus principais
objetivos. Q u a n d o conclumos a anlise, um jornal de circulao nacional publicou longa e expressiva reportagem a respeito dos resultados finais. Esta publicao serviu c o m o gatilho de uma cobertura abrangente efetuada e m torno do estud o por meio de redes nacionais de televiso e de outros jornais.
OBSERVAES FINAIS
A pesquisa intra-urbana em So Paulo no pretendia ser m e r o exerccio
a c a d m i c o . Era necessrio ir alm dos m u r o s dos centros d e pesquisa a fim de
traduzir os achados da investigao para a sociedade. Mentes, coraes e almas
tiveram d e ser atradas. A fim de alcanarmos nossos objetivos, m a n t i v e m o s a
investigao visvel a u m a platia to a m p l a quanto possvel em So Paulo. U m
dilogo contnuo com o s planejadores urbanos e acadmicos, ao longo d o processo de pesquisa, e a importante cobertura da mdia local e nacional foram os
principais fatores que criaram oportunidades para que cruzssemos as fronteiras
tradicionais das pesquisas. Isso culminou em articulaes c o m a C m a r a M u n i cipal e c o m a possibilidade de se promulgar u m a lei que obrigue o prefeito a publicar os d a d o s sobre a qualidade de vida das reas residenciais.
N o entanto, o q u e deve ser enfatizado, m e s m o q u e lei desta natureza v e nha a ser p r o m u l g a d a , a importncia d e a u m e n t a r o dilogo entre as instituies g o v e r n a m e n t a i s d o m u n i c p i o . A p e n a s por m e i o da a o c o n c e r t a d a e n tre s e c r e t a r i a s m u n i c i p a i s c o m papel r e l e v a n t e n e s s a t e m t i c a ser p o s s v e l
enfrentar a c o m p l e x a q u e s t o das d e s i g u a l d a d e s u r b a n a s . A m a c r o l o c a l i z a o
d o s p r o b l e m a s p o d e c o n t r i b u i r para este tipo d e a o , u m a v e z q u e f a v o r e c e o
e n v o l v i m e n t o d a m a i o r i a d a s secretarias m u n i c i p a i s .
D I F E R E N C I A I S I N T R A - U R B A N O S EM S O P A U L O
(SUMRIO DOS RESULTADOS)
N a cidade de So Paulo, em 1992, apenas 4 % de todos os registros de
mortes foram devidos a doenas infecciosas e parasitrias, enquanto 3 3 % foram
secundrias a doenas do sistema circulatrio, 1 2 % a problemas respiratrios e
14% a causas externas. Outros grupos de causas responsabilizaram-se por 3 7 %
de todos os registros de mortes ( F u n d a o SEADE, 1992 - arquivos internos).
O limite geogrfico do estudo a periferia das fronteiras do municpio d e
So Paulo, c o m o definido e m 1992. A d o t a m o s a menor desagregao da cidade
de So Paulo: dados referentes ao meio-ambiente, populao e mortalidade
foram compilados por 56 distritos e subdistritos, q u e constituem as bases tradicionais do censo geogrfico e do registro vital. Quatro reas scio-ambientais
foram definidas, utilizando m t o d o desenvolvido pelas N a e s U n i d a s (1992),
o n d e o ndice d e Desenvolvimento H u m a n o ( H D I ) calculado com base na m 3
Estes valores situam-se entre zero e um, em que 'zero' indica maior privao e 'um', menor privao.
As variveis utilizadas para compor nosso ndice foram: mdia per capita da renda; percentagem de
analfabetismo; percentagem das casas ligadas rede de esgoto central; mdia per capita do consumo
de gua; e nmero de pessoas por habitao.
capita de gua, as m a i s altas densidades populacionais e os piores nveis d e educao. O s dados de sade puderam demonstrar que as pessoas q u e vivem nestas
reas apresentam padro d e mortalidade mais desfavorvel do q u e os q u e vivem
em reas c o m melhores condies scio-econmicas.
O s resultados reforam as conhecidas diferenas e desigualdades entre as
reas dos bairros centrais, intermedirias e perifricas da cidade d e So Paulo.
Indicam igualmente o nvel de precariedade dos setores scio-econmicos m a i s
desfavorecidos da populao que vive na periferia. O s impactos por eles experim e n t a d o s esto vinculados principalmente s condies de acesso/no-acesso a
servios pblicos e aos riscos ambientais adicionais para aqueles q u e habitam
reas precariamente urbanizadas.
Sugerem, tambm, esses resultados que o desenvolvimento econmico de
So Paulo no tem sido capaz de prover benefcios para considervel proporo de
seus cidados: 5 9 % dos habitantes de So Paulo (5 milhes e 600 mil pessoas) viv e m e m habitaes precrias (Jacobi, 1990) e, ainda hoje, aproximadamente 1 6 %
destes habitantes (1 milho e 536 mil pessoas) no dispem d e n e n h u m acesso
rede de saneamento (SABESP, 1993. Arquivos internos). E m u m a cidade q u e supostamente precisa de fora de trabalho braal habilitada m a n u t e n o de prod u o industrial d e boa qualidade e eficiente exrcito d e funcionrios administrativos, existem, ainda hoje, 3 3 % (3 milhes e 168 mil) de analfabetos e pessoas c o m escolaridade primria incompleta (SEMPLA, 1992). E m b o r a a maioria
das casas tenha acesso a gua, h grande variao no consumo per capita entre as
reas, sendo este mais elevado em reas com melhores condies scio-econmicas.
O l h a n d o para os diferenciais de sade d e So Paulo, nas diferentes faixas
etrias, v-se q u e h muito a ser feito c o m relao faixa entre zero e quatro
anos, prevenindo mortes causadas por diarria e pneumonia. E m especial, as
d o e n a s respiratrias e infecciosas constituem importante grupo de causas de
m o r t e para os menores de quatro anos. O s diferenciais entre as reas so impres
sionantes. O s ndices d e mortalidade secundrios a problemas respiratrios e infecciosos na z o n a 1 so, respectivamente, 3,8 e 4,4 vezes maiores d o q u e na
z o n a 4. A diarria representa 4 8 % das mortes por doenas infecciosas e a pneum o n i a representa o grosso das mortes por causas respiratrias, correspondendo a
8,7% de todas as mortes. N o entanto, estas causas representam apenas 2 , 6 % de
todas as mortes em So Paulo em 1992. Estes dados so suficientes para provar
q u e a ' c i d a d e b e m - s u c e d i d a ' n o t e m sido capaz de subjugar mortes previsveis
nesses segmentos populacionais vulnerveis.
O s h o m i c d i o s a p r e s e n t a m e x c e s s o de m o r t a l i d a d e relevante entre, as
diferentes reas, para indivduos entre 15 e 44 anos de idade, o que contrasta
c o m e x c e s s o s de p e q u e n a m o n t a q u a n t o aos acidentes de trnsito. D e p a r a m o
nos c o m sinais de q u e h u m a ' e p i d e m i a de v i o l n c i a ' , que afeta m a i s g r a v e m e n t e os p o b r e s em So Paulo. Em 1992, h o u v e 3.759 m o r t e s d e v i d o a h o m i cdios. Estes d a d o s representam u m a taxa de quatro para d e z mil. Se c o n s i d e r a r m o s a p e n a s os h o m e n s , entre 15 e 24 anos de idade, esta taxa sobe para
19,5 para d e z mil, p o u c o abaixo das t a x a s relativas aos Estados U n i d o s , q u e ,
c o m 2 1 , 9 , p o s s u e m a m a i o r taxa m a s c u l i n a nesta faixa etria das n a e s industrializadas ( C o h e n & Swift, 1993). Tais resultados r e p r e s e n t a m , do nosso
p o n t o de vista, um p r o b l e m a de difcil soluo a p e n a s a partir d o s r e c u r s o s
tradicionais d i s p o n v e i s no setor de sade. A c r e d i t a m o s q u e s o m e n t e a a o
c o o r d e n a d a entre as vrias instituies m u n i c i p a i s , estaduais e n a c i o n a i s p o d e
tentar e q u a c i o n a r a q u e s t o .
O grupo das pessoas entre 45 e 64 anos de idade representa evidncia interessante. Mortes prematuras devido a acidentes de trnsito, doenas cerebrovasculares e hipertenso apresentam excessos importantes entre as diferentes
reas, nessa faixa etria. C o m u m e n t e se diz que altas taxas de doena do sistema
circulatrio indicam transio de doenas da pobreza para doenas da riqueza.
O s dados de So Paulo revelam padro distinto, onde as zonas 1 e 2, que possuem as piores condies scio-ambientais, tm taxas superiores diante das
reas 3 e 4. N o somos capazes de fazer nenhuma inferncia relativa aos indivduos, mas acreditamos que este achado deve ser considerado em pesquisas futuras. Curiosamente, a faixa etria dos maiores de 65 anos de idade no apresenta
potencial significativo em face de eventuais mudanas nas diferentes reas. Isto
sugere que os mais idosos morrem segundo taxas semelhantes, sem distino
quanto s reas em que vivem.
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PARTE Iv
TRANSIO
DEMOGRFICA
EPIDEMIOLGICA
Mrio F. Giani
Monteiro
O processo de transio demogrfica no Brasil inicia-se com a queda da mortalidade na dcada de 1940, quando algumas causas de bito mais facilmente evit
veis - em particular, as do grupo de doenas infecciosas e parasitrias - comeam a
diminuir de modo acentuado. V-se, no Grfico 1, que este grupo de causas de bito
era responsvel, em 1940, por 4 3 , 5 % da mortalidade nas capitais brasileiras, sendo
que este percentual tinha cado, em 1980, para 11,4%.
Observa-se t a m b m o excepcional a u m e n t o relativo de bitos por doenas
do aparelho circulatrio e, alm disso, a participao crescente dos bitos por
neoplasias e das causas violentas de mortalidade.
Afora a diminuio das doenas infecciosas e parasitrias que contribui,
em conseqncia, para aumentar a participao das outras causas na mortalidade, o acrscimo da proporo de bitos por doenas crnicas e degenerativas
pode ser atribudo tambm ao envelhecimento da populao.
Grfico 1 -
F o n t e : D a d o s c o l e t a d o s p e l o Dr. M r i o M a g a l h e s , p u b l i c a d o s e m RADIS/DADOS. n 7, a g o . 1 9 8 4 .
* estimativa
Fonte: I B G E . Anurios Estatsticos do Brasil - 1992-1993.
N a s regies N o r t e e Centro-Oeste, que durante as ltimas dcadas receber a m significativo contingente de adultos j o v e n s - o crescimento da populao
idosa n o ocorreu c o m r i t m o t o intenso, apresentando proporo m e n o r d e idosos e m 1 9 9 1 .
Fonte: Ministrio da
Sade-DATASUS.
A s neoplasias e as doenas circulatrias so as causas de a p r o x i m a d a m e n te a metade d o s bitos nas regies Sul e Sudeste.
A s causas externas - violncias - correspondem a cerca de 2 0 % da mortalidade nas regies Norte e Centro-Oeste, reas de imigrao relativamente recente, e com srios conflitos sobre a posse de terras. A proporo de bitos por
causas violentas maior nestas duas regies que na Sudeste, onde a violncia urbana tem aumentado mais recentemente.
D I F E R E N A S REGIONAIS N A Q U E D A DA F E C U N D I D A D E T O T A L
O Grfico 11 mostra q u e a fecundidade reduziu-se e m ritmos diferentes e
e m m o m e n t o s distintos nas cinco regies d o Brasil, c o m p o n d o trs padres.
Grfico
capita
tal. Pode-se ver no Grfico 15 que, enquanto nas reas urbanas das regies Sul e
Sudeste a proporo de mulheres grvidas sem ateno pr-natal era m e n o r q u e
2 0 % , nas reas rurais destas regies havia mais de 4 0 % de grvidas nesta situao, sendo q u e no N o r d e s t e rural esta proporo estava perto de 8 0 % .
CONCLUSES
Atravs da construo e anlise de indicadores demogrficos e d e sade,
p r o c u r a m o s mostrar a associao entre as transies epidemiolgica e d e m o g r fica q u e acontecem no Brasil, descrevendo as transformaes na estrutura de
mortalidade e fecundidade q u e ocorrem desde a dcada d e 1940.
Estas transies so, na realidade, muito mais complexas, e n v o l v e n d o fen m e n o s scio-econmicos que no foram abordados aqui. Certamente, no tn h a m o s a inteno de explic-las exaustivamente. Ao contrrio, p r o c u r a m o s utilizar apenas alguns indicadores, mostrar as associaes q u e nos parecem m a i s
bvias e reproduzir parte de alguns trabalhos j realizados por ns, mas de m a neira que apresentassem alguma lgica do ponto de vista associativo e a l g u m a
linearidade para facilitar sua apresentao.
D e v e m o s considerar este estudo c o m o um resumo que pretende destacar
pontos relevantes e bsicos da associao entre transio demogrfica e epidemiolgica.
A l m d o s fatores s c i o - e c o n m i c o s , q u e p r a t i c a m e n t e n o foram abord a d o s , a t r a n s i o e p i d e m i o l g i c a e n v o l v e u m a anlise do perfil de m o r b i d a
de, q u e no foi tratado nesta pesquisa. P o d e r a m o s a p e n a s c o n s i d e r a r q u e a
estrutura de m o r t a l i d a d e , s e g u n d o a causa bsica do bito, serve c o m o u m a
proxy
da de m o r b i d a d e .
Mais fcil parece ter sido a tarefa de mostrar as diferenas entre grandes
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M .
Family
latino-
Report
Alberto
& Juan
Fernndez
INTRODUO
O objetivo deste trabalho descrever brevemente as mudanas na mortalidade que tm ocorrido na Espanha desde o incio deste sculo. N o se trata tanto de
oferecer respostas, mas sim de apresentar esta evoluo visando a u m a discusso
geral dentro do marco da transio epidemiolgica em pases latino-americanos.
O simples intento de abordar u m a anlise destas caractersticas apresenta
problemas metodolgicos importantes, bem conhecidos de todos e a respeito d o s
quais n o n o s estenderemos. Basta reconhecer q u e p r o c u r a m o s analisar u m p e rodo d e q u a s e c e m anos, n o mbito do qual c o m p a r a m o s a e v o l u o d e grupos
d e causas de m o r t e , atestados e classificados, e m contextos conceituais m u i t o
distantes uns dos outros.
F O N T E S DE I N F O R M A O
A sistematizao da informao sobre mortalidade foi levada a cabo de
forma rigorosa e metdica a partir da criao do Instituto Geogrfico e Estatstico, s e n d o que desde 1900 publica-se anualmente o Movimiento
Poblacin.
Natural
de la
pultamento havia sido estabelecida antes, em 1837. Porm, em seu incio e antes
da criao d o Instituto, a sistematizao da informao sanitria recebia escassa
prioridade, c o m exceo dos perodos epidmicos.
Feitas estas restries, vamos analisar, em primeiro lugar, a evoluo de alguns parmetros da populao espanhola e, posteriormente, a evoluo da mortalidade geral e dos grandes grupos de causas de morte. A fonte original dos dados o
Instituto Nacional de Estatstica.
Entre os anos de 1901 e 1975, a mortalidade geral diminuiu de forma relevante, passando da taxa de 2.782 por cem mil habitantes de 840, em 1975. A
primeira coisa que c h a m a a ateno, ao observarmos a forma dessa curva, a
existncia de decrscimo progressivo, interrompido por duas fases de elevao significativa na mortalidade geral. N o primeiro perodo h acrscimo na taxa de mortalidade geral entre os anos de 1918 e 1921. Neste momento possvel observar que a
mortalidade geral cresce ligeiramente entre os anos de 1918 e 1919, assim como se
pode notar que o aumento surpreendente no ano seguinte. Em novembro de 1918,
ocorre em toda Europa uma forte epidemia de gripe, qual se atribui de forma direta este aumento na mortalidade.
A mortalidade continua elevada at o ano de 1922, e este acrscimo mais
tardio se deve mortalidade secundria citada epidemia. Se o b s e r v a r m o s a
mortalidade por causas durante este intervalo de t e m p o , v e r e m o s claramente que
a mortalidade infecciosa se eleva de forma paralela mortalidade geral e que, no
mbito da mortalidade por causas infecciosas, j a provocada por enfermidades
respiratrias a que cresce de forma mais evidente.
O segundo ciclo de a u m e n t o na mortalidade geral ocorre ao final da dcada de 30, mantendo-se at o incio dos anos 40, correspondendo ao perodo da
Guerra Civil Espanhola. Vrias observaes so de interesse aqui. Desde o ano
de 1930 registra-se ligeiro a u m e n t o da taxa de mortalidade, sendo que no ano de
1936 eclode o conflito blico. A mortalidade geral diminui no ano de 1939, ao
final da Guerra Civil, mas volta a aumentar no ano seguinte de forma bastante
relevante. O excesso de mortalidade e as taxas irregulares se mantm at, pelo
m e n o s , o ano de 1945. Esse acrscimo reflete-se no incremento das mortes por
causas violentas e causas mal definidas.
A t o a n o d e 1952, a m o r t a l i d a d e geral n o v o l t a a o s n v e i s h a b i t u a i s
e, no c a s o de i n c l u i r m o s o a u m e n t o d o s a n o s 1955 a 1957, s o m e n t e r e t o r n a
no a n o d e 1 9 5 8 . Este i n c r e m e n t o e n t r e os a n o s de 1955 a 1957 o c o r r e em
c o n s e q n c i a s m o r t e s por c a u s a s mal definidas, m o m e n t o e m q u e a m o r t a l i d a d e infecciosa, a includa a t u b e r c u l o s e , d i m i n u i de forma r e l e v a n t e . O s
n i c o s p e r o d o s d e d e c r s c i m o regular da m o r t a l i d a d e geral tm lugar e n t r e
os a n o s de 1924 e 1930; a seguir, b r e v e m e n t e , entre 1952 e 1954; e, igualm e n t e , a partir d o a n o d e 1975.
C o m isto, acreditamos ser possvel reconstruir trs ciclos diferenciados na
evoluo da mortalidade geral. O primeiro vai at o ano de 1922, durante o qual
o c o r r e m e p i d e m i a s q u e e x e r c e m g r a n d e i m p a c t o s o b r e a m o r t a l i d a d e geral,
e m b o r a c o m p r e e n d a a n o s d e a c e l e r a d o d e c r s c i m o da m o r t a l i d a d e . A q u e d a
r e l a t i v a m e n t e r p i d a da t a x a d e m o r t a l i d a d e at o a n o d e 1918 d e s a c e l e r a - s e
d e v i d o e p i d e m i a d e g r i p e . D e v e - s e ressaltar q u e as t a x a s d e m o r t a l i d a d e g e ral a p s a e p i d e m i a t e n d e m a r e c u p e r a r a inclinao d o p e r o d o a n t e r i o r .
A partir do ano d e 1922, inicia-se u m a poca de queda bastante regular e
constante da taxa de mortalidade geral, q u e se m a n t m at o a n o de 1930, sendo
interrompida pela Guerra Civil. Durante este intervalo de tempo, a taxa anual de
queda da mortalidade foi da ordem de 2 % . Se prolongarmos a linha de inclinao da
curva relativa ao perodo, observaremos paralelismo entre a queda registrada no
ps-guerra e o ocorrido nos anos 20, embora seja possvel argumentar que houve
desacelerao na queda da mortalidade bruta geral a partir do ps-guerra.
Entre o s anos de 1931 e 1954, possvel estabelecer u m a linha hipottica
de referncia que mostraria nova desacelerao no decrscimo d a mortalidade
geral e excesso d e mortalidade atribuvel Guerra Civil. D e s d e 1958, a mortalid a d e praticamente se estabiliza em torno de oito a nove por mil. Esta estabilizao, c o m o v e r e m o s adiante ao analisar suas causas, corresponde aos padres de
mortalidade de u m a populao madura, o n d e as principais causas d e m o r t e so
enfermidades crnicas e degenerativas.
E V O L U O D A S C A U S A S ESPECFICAS D E M O R T A L I D A D E
Agrupamos as causas de morte nas seguintes categorias: infecciosas e parasitrias, cncer e enfermidades cardiovasculares, acidentes, outras e mal definidas.
De forma geral, as taxas por enfermidades infecciosas d i m i n u e m de forma
relevante, os acidentes a u m e n t a m , diminuem e voltam a aumentar, e o cncer e
as enfermidades cardiovasculares crescem ligeiramente.
ENFERMIDADES INFECCIOSAS
A reduo global das taxas de mortalidade durante estes 75 anos de cerca de 9 5 , 2 % . Este declnio to importante se faz acompanhar, por um lado, de
q u e d a paralela na mortalidade geral; por outro, de reduo significativa na contribuio proporcional da patologia infecciosa mortalidade geral, passando d o s
5 1 % , em 1901, a 8%, e m 1975.
U m aspecto interessante a relativa acelerao progressiva dos decrscim o s nas taxas de mortalidade por patologias infecciosas, ainda que haja comport a m e n t o s diferentes com relao a distintos grupos de causas.
A reviso da evoluo nas taxas de mortalidade por patologias infecciosas
especficas d e m o n s t r a o papel destacado da mortalidade relativa a enfermidades
diarricas no incio do sculo. Somente no a n o de 1920 observa-se tendncia
m a r c a d a m e n t e decrescente. A partir de ento, a diminuio das enfermidades
diarricas se mantm, excetuando-se o t e m p o em que houve a Guerra Civil. A
p o c a em q u e se nota inclinao decrescente m a i s pronunciada da curva situa-se
a partir da dcada de 50. Ainda que os maiores valores absolutos dessa q u e d a
ocorram no incio do perodo, a velocidade desse decrscimo maior durante os
anos d e 1955-65.
Outro aspecto interessante que, uma vez que a velocidade de decrscimo
das taxas por patologias diarricas foi bastante mais rpida do que a da taxa geral de
diminuio das patologias infecciosas em seu conjunto, percentualmente estas passam a representar em torno de 3 , 3 % da mortalidade por causas infecciosas em 1975,
em face dos 3 0 , 3 % que representam em 1901. N o mbito do grupo de enfermidades
diarricas, o de maior importncia constitudo pelas enfermidades diarricas inespecficas. Outras causas especficas possuem menor relevncia quantitativa. A febre
tifide fator etiolgico que representa cerca de 12% da mortalidade por causas
diarricas em 1901, e o clera, muito presente durante o sculo anterior, tem aparies apenas espordicas, desaparecendo em 1921.
A p e n a s no perodo de pr-guerra, as infeces respiratrias - incluindo
principalmente enfermidades respiratrias agudas e pneumonias - substituem as
diarricas c o m o primeira causa de morte. O declnio daquelas m a i s tardio e,
proporcionalmente, elas a u m e n t a m , passando a representar proporo importante da mortalidade em 1975. N e s t e grupo de causas, as p n e u m o n i a s constituem o
grupo de maior relevo, cuja importncia proporcional dentro da mortalidade infecciosa cresce de 14%, e m 1901, para 4 7 % , em 1975. Esta elevao na participao proporcional ocorre apesar d o decrscimo observado nas taxas absolutas
de 19,71 para 3,22 por cem mil habitantes.
Tradicionalmente, a tuberculose foi expressiva causa de mortalidade: e m
1901, representa 14,5 % de toda a mortalidade por causa infecciosa. A s taxas de
mortalidade reduzem-se trinta vezes com relao aos valores de 1901, declinan
depois de constituir m e c a n i s m o de transmisso freqente das epidemias na primeira dcada do sculo e, ocasionalmente, em epidemias posteriores.
ENFERMIDADES CRNICAS
1975,
CAUSAS DAS M U D A N A S NA
MORTALIDADE
CONTEXTO HISTRICO
INTERVENES DA S A D E PBLICA
A partir do final de sculo passado, inicia-se aquilo q u e poderamos d e n o minar aes sanitrias modernas orientadas para os trabalhos d e s a n e a m e n t o a m biental, controle de enfermidades infecciosas e desenvolvimento de servios sanitrios aos nveis central, provincial e de municpio. Em 1904, aprovada a lei
de Instructin
General
de Sanidad,
D I S C U S S O SOBRE C O N S E Q N C I A S PERSPECTIVAS F U T U R A S
D E E V O L U O D A T R A N S I O EPIDEMIOLGICA N A E S P A N H A
A q u e d a substancial da mortalidade geral e m conseqncia da reduo das
enfermidades infecciosas tem feito c o m que, proporcionalmente, as enfermidades crnicas tenham a u m e n t a d o sua contribuio relativa mortalidade geral.
A s causas ltimas das m u d a n a s p o d e m ser atribudas ao processo de
' m o d e r n i z a o ' experimentado pela sociedade espanhola e definido pelas m e lhorias n o saneamento, alimentao e moradia, m a s t a m b m aos conhecimentos
e habilidade da populao para enfrentar e compreender a enfermidade s e g u n d o
conceitos m o d e r n o s . A modernizao no tem acarretado epidemia d e enfermidades crnicas na populao, m a s to somente a m u d a n a significativa na sua
distribuio proporcional.
H, no obstante, alguns indicadores preocupantes, c o m o a relevncia da violncia e dos acidentes c o m o causa de anos de vida perdidos. A urbanizao, a evoluo do processo de 'modernizao' e as facilidades de comunicao tm feito com
que apaream, sob carter epidmico, novos problemas de Sade Pblica.
A i n d a q u e o b a l a n o seja n i t i d a m e n t e positivo d o p o n t o d e vista d a
m o r t a l i d a d e geral, i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e as ltimas fases d a t r a n s i o epid e m i o l g i c a t m o c o r r i d o e m um a m b i e n t e sanitrio e d e s e g u r i d a d e social
e m e x p a n s o na E s p a n h a , o q u e p o d e ter m i n i m i z a d o as t e n s e s sociais a s s o c i a d a s a t o d o p r o c e s s o d e m u d a n a social. A inexistncia d e s t a s r e d e s d e p r o t e o social, u n i d a e s c a s s a g e n e r a l i z a o d o s benefcios d a ' m o d e r n i z a o '
a t o d a a p o p u l a o , p o d e r i a distinguir o s p a d r e s d e e v o l u o d e p a s e s latino-americanos e o espanhol.
A s p e r s p e c t i v a s atuais a s s i n a l a m c r e s c i m e n t o m u i t o m o d e r a d o d a p o p u l a o e s p a n h o l a , o qual p o d e , inclusive, t o r n a r - s e n e g a t i v o . O ndice sintt i c o d e f e c u n d i d a d e d e 1,2 situa a E s p a n h a entre o s p a s e s c o m a m e n o r n a t a lidade d o m u n d o . P o r sua v e z , o e n v e l h e c i m e n t o d a p o p u l a o far c o m q u e ,
a o final d o s c u l o , c e r c a d e 1 5 % d a p o p u l a o t e n h a m a i s d e 65 a n o s , o q u e
c o n d u z i r a m a i o r r e o r i e n t a o d o s i s t e m a sanitrio n o s e n t i d o da a t e n o s
p e s s o a s idosas e d e seus p r o b l e m a s d e m o r b i - m o r t a l i d a d e especficos.
P o r u m lado, se observarmos a contribuio proporcional das distintas
causas de mortalidade para a mortalidade geral, destaca-se o papel das enfermidades cardiovasculares c o m o causa de morte. Por outro lado, se expressarmos a
mortalidade c o m o percentagem no da mortalidade geral, m a s sim d o s anos de
vida perdidos, o padro q u e surge contrasta c o m o anterior, na m e d i d a e m q u e
Agradecemos ao Dr. Martinez Navarro pela inestimvel colaborao, j que muitas das informaes que utilizamos aqui foram recolhidas e elaboradas por ele a partir de dados do Instituto Nacional de Estatstica.
PARTE V
H E T E R O G E N E I D A D E
E M
D E
RAA
EPIDEMIOLOGIA
G N E R O
RAA: A S P E C T O E S Q U E C I D O
S A D E N O
D A INIQIDADE
E M
BRASIL?
Estela M. G. de Pinto da
Cunha
INTRODUO
Se, por definio, e n t e n d e m o s que eqidade significa: disposio de reconhecer igualmente o direito de cada um; ou, igualdade, retido,
equanimidade,
pode-se afirmar q u e o padro de desenvolvimento dos pases c h a m a d o s d o terceiro m u n d o ou e m desenvolvimento no pode ser caracterizado c o m o m o d e l o
q u e se adapte a u m a das definies aqui mencionadas.
Evidencia-se o no reconhecimento dos direitos bsicos d o s cidados, fato
q u e se expressa e m desigualdade extrema entre pases, regies e, m a r c a d a m e n t e ,
entre grupos sociais, no q u e se refere qualidade de vida. Para demonstrar tal
quadro, basta analisar alguns dos indicadores utilizados usualmente, o que nos permitiria configurar um panorama geral das desigualdades nos padres de renda, no
acesso e qualidade dos sistemas educativo formal, servios bsicos - c o m o gua potvel e esgoto - , habitao, sade etc.
CARACTERSTICAS DA
SEGUNDO A COR
POPULAO
DECLARADA
considerada
populao
A91.
n e g r a , para e l e i t o s d e s t e trabalho, a q u e l a a u t o d e c l a r a d a
preta
m a i s a parda.
As estatsticas sobre educao, provenientes da mesma fonte de dados, indicam que, do total de pessoas com dez anos ou mais, 3 8 % sem instruo se autode
claram brancos, percentagem que sobe para 6 2 % no caso dos negros. Quando se
analisa a categoria de oito anos ou mais de estudo, as diferenas acentuam-se: 7 5 %
so brancos e s 2 5 % da populao negra alcanam esse nvel de instruo.
MORTALIDADE RAA
M O R T A L I D A D E INFANTIL
Visando tornar possvel a anlise da mortalidade infantil referente a determinadas caractersticas da populao em estudo - todas disponveis na m e s m a
fonte de dados, os censos demogrficos - , a estimativa desta varivel demogrfica efetuou-se atravs da tcnica indireta proposta por Brass (1975), variante
Trussell. Para todas as anlises foram utilizadas tabulaes especiais, j que as
publicaes no ofereciam o nvel de desagregao necessrio.
preciso esclarecer que, ao considerar os dados do Censo de 1960, por estes
no cobrirem a totalidade dos estados como conseqncia de problemas na apurao dos mesmos, trabalhou-se com a soma dos registros disponveis na FIBGE, ficando excludos das anlises os estados da regio Norte, Maranho, Esprito Santo,
Piau, Guanabara e Santa Catarina, fato que representa a perda de 20,4% do total de
mulheres de 15 anos e mais. Para tornar comparveis as estimativas derivadas do
Censo de 1960, foram feitas duas apuraes para 1980. A primeira, retirando as unidades no disponveis em 1960 e a segunda, com a totalidade dos registros do Pas,
quando se apresentam somente dados referentes a 1980.
Com relao ao problema da validade dos dados censitrios sobre a composio racial, pode-se dizer, mesmo reconhecendo a simplificao da classificao de
pessoas em quatro categorias, que o mtodo de escolha fechada suficientemente confivel para ser utilizado na coleta de dados (Oliveira, Porcaro & Costa, 1981).
Tabela 3 - Mortalidade infantil (por mil), segundo a cor da me. Brasil -1960-1980
T a b e l a 4 P e r c e n t a g e m d e m u l h e r e s d e 15 a 4 9 a n o s , s e g u n d o a c o r
e nvel de instruo. Brasil - 1980
Utilizando a varivel nvel de instruo das mulheres em idade frtil, ficou evidente a desigualdade dos grupos pardo e preto q u a n d o c o m p a r a d o s ao
grupo branco, com relao s possibilidades de incorporao no sistema educativo formal. Enquanto as mulheres brancas aumentam sua participao relativa
medida que se eleva o nvel de instruo, as pretas e pardas apresentam maior
proporo (mais de 5 8 % ) nas categorias que no tm instruo ou que no c o m pletaram o ciclo primrio. Este panorama educacional reflete-se na mortalidade
dos filhos menores de um ano destas mulheres.
C o m base na observao dos dados contidos na Tabela 5, destaca-se o d e crscimo do nvel da mortalidade infantil medida que a me atinge patamares
superiores de instruo, mostrando mais uma vez que esta varivel um dos
condicionantes da mortalidade de seus filhos.
necessrio ressaltar o comportamento da mortalidade dos filhos m e n o res de um ano das mulheres pardas, quando c o m p a r a d o c o m o da mortalidade
dos filhos de mulheres brancas. Os primeiros alcanam nveis similares aos segundos, com defasagem sistemtica de uma categoria superior de instruo. Por
exemplo: os pardos com 'primrio incompleto' apresentam nveis prximos aos
brancos ' s e m instruo'; os pardos com 'primrio c o m p l e t o ' com valores parecidos aos dos brancos com 'primrio incompleto' e assim sucessivamente.
O c o m p o r t a m e n t o dos filhos de mulheres pretas apresentam nveis prximos, m a s sempre superiores aos dos pardos, alcanando sua maior reduo na
passagem 'sem instruo' para 'primrio c o m p l e t o ' .
C o m relao distribuio das trs subpopulaes nas diferentes posies
scio-econmicas, vrios estudos sobre o tema informam que, c o m o conseqncia do processo histrico nacional desde a escravatura at o presente, a questo
da mo-de-obra negra vincula-se problemtica do trabalho marginal, precrio e
temporrio. T a m b m se sabe das dificuldades que os negros encontram nas tentativas de superar o nvel de pobreza por m e i o do trabalho, e m b o r a entrem no
m e r c a d o muito m a i s precocemente q u e os brancos. So eles os que o c u p a m as
posies m e n o s qualificadas e apresentam a pior posio relativa c o m relao ao
d e s e m p r e g o aberto e encoberto.
Por no poder operacionalizar o conceito de 'classe social' devido natureza d o instrumento d e coleta de dados - censos demogrficos - , que somente
quantitativo e no aborda aspectos qualitativos, far-se- referncia a partir de
agora posio scio-econmica, o que permitir distribuir a populao com
base na sua insero n o m e r c a d o de trabalho.
Foi operacionalizado em primeiro lugar o ndice 'categoria scio-ocupa
cional' considerando-se um nvel de agregao maior q u e o proposto por Jorge
A n g e l a et al. (1984) e q u e utiliza trs indicadores: ' p o s i o na o c u p a o ' , O c u pao principal' e 'setor de atividade'.
A s categorias so: empregador; trabalhadores e m ocupaes no m a n u a i s ;
trabalhadores e m ocupaes manuais urbanas; trabalhadores em ocupaes m a nuais rurais; n o e c o n o m i c a m e n t e ativos.
Considerou-se a famlia c o m o unidade, c o m o sede onde se efetua a distribuio da renda c o m a finalidade de consumir bens e servios, seja pelos m e m bros da famlia ativos, seja pelos inativos, e m geral sobre a autoridade da pessoa
reconhecida c o m o chefe, independentemente do sexo.
Tabela
7 -
Percentagem
de
mulheres
de
15 a
49
anos,
segundo
M a i s de 8 0 % dos chefes economicamente ativos declararam receber m e n salmente at cinco salrios mnimos, percentagem que se eleva a mais de 9 0 %
para os pretos e pardos. Outro fato a destacar que, do total de mulheres em idade frtil, pretas e pardas, quase 5 0 % pertencem a famlias com chefes que ou no
r e c e b e m r e n d a o u recebem at u m salrio m n i m o , fato q u e as faria viver e m e s t a d o d e 'absoluta p o b r e z a ' . Esta percentagem diminui p a r a a m e t a d e q u a n d o se
trata d e m u l h e r e s brancas.
O c a s o oposto reafirma esta desigualdade: 2 3 % d a s m u l h e r e s b r a n c a s pert e n c e m a famlias c o m chefes que r e c e b e m m a i s d e cinco salrios m n i m o s , o
q u e representa p o r sua v e z o m e l h o r padro, sendo q u e esta percentagem d e
a p e n a s 4 % entre os pretos.
A situao precria d e vida d a populao que se insere n a atividade e c o n m i c a , p e r c e b e n d o os m e n o r e s nveis d e salrios implicaria, s e g u n d o a Tabela
8, u m a sobremortalidade dos m e n o r e s de u m a n o integrantes dessas famlias.
MORTALIDADE A D U L T A FEMININA
Para cumprir c o m o objetivo de m a p e a r o s nveis d a mortalidade adulta
feminina, o universo considerado foi o Brasil e as grandes regies. A s tabulaes
especiais foram elaboradas a partir d a leitura d a fita d e 2 5 % d o C e n s o D e m o g r fico d e 1980, q u e continha as informaes d e u m total d e pessoas d e 15 a 54
anos c o m e s e m declarao d e orfandade m a t e r n a p o r grupo qinqenal de idad e ; total de nascimentos ocorridos n o ano anterior ao c e n s o por idade d a m e ,
Tabela 9 -
Probabilidade
de
as
mulheres
que
atingem
25
anos
A o se trabalhar n o nvel regional, poder-se-ia supor q u e as diferentes e s truturas por raa e condies d e vida da populao, e m c a d a u m a das cinco regies, deveriam implicar diferentes patamares de mortalidade adulta feminina,
m a n t e n d o - s e , no entanto, o q u a d r o desvantajoso para as m u l h e r e s classificadas
c o m o negras.
Para verificar a existncia de diferenas que refletissem m e c a n i s m o s de
discriminao sobre a qualidade de vida e, por conseguinte, acerca das condies
gerais de sade, foram examinados os dados da Tabela 10, q u e expressam as
probabilidades condicionais de sobrevivncia.
C o m o foi c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e , p a r a o Brasil e s t e i n d i c a d o r reflete
um q u a d r o d i s c r i m i n a t r i o em relao s a d e feminina, j q u e as d e c l a r a d a s
c o m o b r a n c a s registram m a i o r p r o b a b i l i d a d e d e s o b r e v i v n c i a , 7 5 % c o n t r a
6 8 % das n e g r a s . N o nvel regional, seria d e se esperar q u e e s s e s v a l o r e s d i m i n u s s e m n a s reas de residncia q u e a p r e s e n t a s s e m m e n o r grau d e d e s e n v o l v i m e n t o . N o N o r t e e C e n t r o - O e s t e esta h i p t e s e p e r f e i t a m e n t e c o m p r o v a d a ;
c o n t u d o , c h a m a a a t e n o o fato d e q u e , n o N o r d e s t e , e s s a s p r o b a b i l i d a d e s alc a n c e m v a l o r e s m u i t o p r x i m o s aos das regies S u d e s t e e Sul, o q u e n o corr e s p o n d e s e x p e c t a t i v a s .
Antes de tentar entender esta aparente incoerncia, dever-se-ia frisar que,
c o m o se sabe, a maior parte dos diferenciais regionais de mortalidade seriam explicados pelo c o m p o r t a m e n t o desta varivel nas idades extremas - velhos e,
principalmente, crianas - e no nas idades centrais, ou seja, que de fato a m o r talidade adulta no deveria apresentar grandes variaes.
Deve-se considerar que o indicador utilizado, sendo uma probabilidade condicional de sobrevivncia das mulheres a partir de 25 anos. desconsidera a mortalidade das mulheres nas idades mais jovens, nas quais os riscos de mortalidade
materna podem incrementar-se. Alm disso, no se pode esquecer que na faixa de 20 a 24 anos onde, em geral, registra-se a mais alta taxa de fecundidade, o
que equivale a dizer que neste grupo etrio em que se concentra boa parte dos
nascimentos durante o perodo frtil da mulher e, portanto, onde os casos de
mortalidade materna poderiam ocorrer com mais freqncia.
quadro discriminatrio com relao s mulheres negras, m a s com a l g u m a s variaes significativas em cada uma delas. Assim, na regio N o r d e s t e , a diferena entre as mulheres negras e brancas alcana 8%, representando o q u a d r o de
maior discriminao. Entretanto, na regio Sul, essa m e s m a diferena entre as
probabilidades atinge 3 % , caracterizando a regio c o m o a de menor desigualdade das condies gerais de sade entre as brancas e as afro-brasileiras.
N o t e - s e que aqui no se est referindo a intensidade de mortes maternas, que tende a ser maior nas m u lheres bem m a i s j o v e n s e m u i t o m a i s velhas, e m idade frtil. C o n t u d o , a o no considerar este grupo
etrio ( 2 0 a 2 4 anos), no qual a f e c u n d i d a d e se concentra c o m maior intensidade, p o d e - s e deixar de
captar os diferenciais de mortalidade materna (e. portanto, adulta) entre r e g i e s , s i m p l e s m e n t e porque
grande parte das m u l h e r e s que estariam tendo filhos - l o g o . correndo riscos - foram ignoradas.
COMENTRIOS FINAIS
A evoluo histrica dos nveis da mortalidade geral, infantil e adulta feminina, apresenta marcados progressos medida que o Brasil alcana nveis
mais altos de industrializao, urbanizao, saneamento bsico e t c , c o m declnio acentuado desde 1960 at nossos dias.
Entretanto, este declnio no se percebe de forma h o m o g n e a nos grupos
sociais, no t e m p o e no espao, podendo identificar-se desigualdades significativas em distintos perodos e reas geogrficas. Vrios trabalhos d o conta do
c o m p o r t a m e n t o diferencial na tendncia de decrscimo, identificando perodos
de altos e baixos nas distintas regies do pas.
Este trabalho traz o aporte das tcnicas demogrficas para acrescentar a
discriminao racial neste contexto geral com relao aos diferenciais de mortalidade infantil e das mulheres segundo a declarao de cor. Apesar das dificuldades encontradas, na utilizao dos procedimentos indiretos referentes aos supostos e qualidade dos dados bsicos, as tcnicas de sobrevivncia de filhos e de
orfandade materna fornecem indicao satisfatria dos nveis de mortalidade infantil e adulta feminina.
Esta c o n s t a t a o , s o m a d a ao fato d e q u e o s a t e s t a d o s d e b i t o s n o Brasil n o registram a varivel cor, justifica por si a utilizao t a n t o da t c n i c a
c o m o da fonte de d a d o s c o m o nica alternativa vlida para os e s t u d o s da
m o r t a l i d a d e e da d i s c r i m i n a o racial. Assim, obtiveram-se estimativas que
constatam a sobremortalidade de filhos menores de um ano de mes negras, e de
mulheres adultas negras com relao s brancas.
Observou-se, para o Brasil em seu conjunto, a posio de desvantagem relativa da populao declarada c o m o preta com relao parda e branca quanto
incorporao no sistema educativo formal e na estrutura produtiva, dada a grande concentrao desse grupo nos nveis sem instruo, em ocupaes consideradas c o m o de menor classificao da mo-de-obra - trabalhadores manuais - e,
conseqentemente, com m e n o r e s rendimentos.
Para o Pas, observou-se reduo de 2 7 % nos nveis de mortalidade dos
m e n o r e s de um a n o desde 1960 at 1980, mostrando diferenas importantes entre as subpopulaes classificadas em conform idade com a cor declarada. Essas
diferenas apresentam-se mais acentuadas em 1960, q u a n d o os filhos de m e s
brancas estavam sujeitos a u ma mortalidade 4 1 % menor com relao aos filhos
de m e s negras.
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FUNDAO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA ESTATSTICA - (IBGE). Anurio
scio-
da Desigualdade
ESTERILIZAO
RAA E M
SO
PAULO
Elza
Berqu
'Negra' corresponde reunio de parda e preta, segundo o critrio de auto-identificao usado no censo
demogrfico e P N A D ' S .
Tabela
Prevalncia
de
uso
de
mtodos
anticoncepcionais
por
A SITUAO A T U A L DA ANTICONCEPO,
POR C O R , E M S O P A U L O
A Pesquisa Sade Reprodutiva da Mulher Negra, promovida pelo CEBRAP,
permite atualizar a situao da anticoncepo por cor. Realizada em 1992, no
municpio de So Paulo, mediante amostra por cotas, incluiu 1.026 mulheres entre 15 e 50 anos, metade negras e metade brancas. Vale notar que, no sentido de
garantir bom resultado nas entrevistas domiciliares, entrevistada e entrevistadora
eram autodeclaradas da m e s m a raa.
A prevalncia de uso de mtodos anticoncepcionais encontrada foi de
7 3 % e 81%o para negras e brancas, respectivamente. O uso de algum m e i o para
evitar gravidez na poca da entrevista continua superior para as mulheres brancas, m a s , quanto aos m t o d o s usados, observa-se regularidade entre os dois grupos no que se refere queles altamente eficazes (Tabela 3). C o m efeito, 4 8 , 7 %
das brancas e 4 3 , 5 % das negras estavam usando no m o m e n t o a plula, ou se submeteram esterilizao ou seus maridos estavam vasectomizados.
T a b e l a 3 - M u l h e r e s d e 15 a c i n q e n t a anos u s a n d o a l g u m m t o d o n o
m o m e n t o d a pesquisa, p o r cor. S o P a u l o - 1 9 9 2
Isto explica por que, a despeito de recorrerem mais ao uso de anticoncepcionais do que as negras, as brancas acabam por ter praticamente o mesmo nmero
mdio de gestaes (Tabela 4), isto , 3,0 e 3,2, para aquelas alguma vez unidas, ou
2,4 e 2,4 para o conjunto de todas as mulheres, independente do estado conjugal.
A Tabela 4 c h a m a a ateno tambm para a regularidade, por cor, entre as
mdias de filhos nascidos vivos por mulher, mostrando que, tanto para brancas
quanto para negras, a estimativa de perdas fetais da ordem de 0,6 por mulher
alguma v e z unida e de 0,4 para unidas e no-unidas.
Tabela
4 -
vez
u n i d a s e p a r a t o d a s as m u l h e r e s , s e g u n d o a i d a d e e c o r .
So Paulo - 1 9 9 2
observado,
Tabela
6 -
Proporo
de
mulheres
esterilizadas
por
nvel
de
cas como de negras declararam saber disto - , 5 0 % destas mulheres foram esterilizadas antes dos trinta anos de idade.
A l g u n s e l e m e n t o s c o l h i d o s nesta p e s q u i s a levam a p e n s a r em um p r o c e s s o de difuso da esterilizao entre as m u l h e r e s , de m e para filha, de
irm para irm, de a m i g a para a m i g a , isto , u m a v e r d a d e i r a ' c u l t u r a ' d e reg u l a o da c a p a c i d a d e reprodutiva, atravs de prtica definitiva.
Em primeiro lugar, constatou-se que 5 2 % das esterilizadas eram filhas ou
irms de esterilizadas, refletindo u ma propagao inter e intrageracional. Em segundo, os 8 9 % das esterilizadas que se declararam satisfeitas com a segurana
do mtodo, por no terem mais de se preocupar com o uso de outros meios e por
j terem alcanado o nmero desejado de filhos, representam u m a espcie de
efeito-demonstrao para outras mulheres. Em terceiro, a declarao de quase
dois teros de mulheres de que aconselhariam outras mulheres a serem esterilizadas denota um processo de difuso desta prtica.
Por fim, em termos de futuro, o fato de 3 9 % das mulheres em unio conj u g a l manifestarem a inteno de recorrer proximamente esterilizao - desejo
este que atingiu seu m x i m o no grupo das mais j o v e n s , entre 15 e 24 anos - fala
no sentido de resposta propagao desse processo de difuso.
Como pode ser observado no quadro abaixo, h regularidade marcante entre
negras e brancas quanto a estes pontos, ou seja, esta chamada 'cultura' da esterilizao
(Berqu, 1993) est igualmente presente nestes dois segmentos populacionais:
CONCLUINDO
C o m o vimos, h uma rede familiar e social envolvida no processo de difuso da esterilizao, permeando geraes, raas e setores sociais. Em que pese o
fato de que a prevalncia de m e e filha ou de irms laqueadas seja mais freqente medida que cresce o nvel de escolaridade das mulheres, esta situao
j est posta t a m b m para mulheres sem instruo.
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SIGNIFICADO D E
RAA E M
PESQUISAS MDICAS
EPIDEMIOLGICAS
Antonio Alberto
Lopes
CLASSIFICAO RACIAL
interessante observar que a classificao racial e m pesquisas m d i c a s e
epidemiolgicas p o d e sofrer influncia marcante do local onde o trabalho realizado. N o s Estados Unidos, por e x e m p l o , c o m u m q u e o prprio indivduo defina seu grupo racial. Dressier (1991) destaca a freqncia com que indivduos
" f e n o t i p i c a m e n t e " m a i s condizentes com u m a raa identificam-se c o m o pertencentes a outra. interessante notar que, nos Estados U n i d o s , m e s m o u m a aparente p e q u e n a influncia de ancestralidade africana pode ser suficiente para q u e
algum seja classificado c o m o negro.
Por outro lado, aqui no Brasil, o prprio investigador costuma definir a raa
do indivduo baseando-se em caractersticas fenotpicas (Azevedo, 1980). T a m b m
em contraste com o que ocorre nos Estados Unidos, aqui no Pas reconhece-se o
mulato c o m o tipo racial distinto dos seus ancestrais europeus e africanos.
R E L A E S ENTRE R A A , C L A S S E S O C I A L D O E N A
O s negros americanos, q u a n d o c o m p a r a d o s c o m o s brancos, apresentam
m a i o r risco para diversas doenas crnicas (Tabela 1), incluindo hipertenso arterial, diabetes mellitus
( T a b e l a 1).
Tabela 1 -
E s t i m a t i v a s da p r e v a l n c i a d e h i p e r t e n s o arterial e d e
d i a b e t e s mellitus
R A A , L U T A POR A S C E N S O S O C I A L H I P E R T E N S O A R T E R I A L
Dressier (1991) estudou, em amostras de negros e brancos do Brasil e d o s
Estados Unidos, a relao entre adoo de estilo de vida mais sofisticado e presso sangnea. interessante observar que, tanto na amostra brasileira q u a n t o na
americana, negros com estilo de vida mais sofisticado foram os que apresentaram nveis expressivamente (p<0,05) mais elevados de presses sistlica e dias
tlica e maior prevalncia de hipertenso arterial - definida c o m o presso sistlica maior do que 140 m m Hg ou presso diastlica maior do que 90 mm Hg. A
concluso de Dressier de que o maior risco para hipertenso arterial, observado
entre os negros com estilo de vida mais sofisticado, poderia ser causado pelo estresse psicolgico resultante da luta para alcanar reconhecimento na sociedade, ,
ou mais especificamente, para desfrutar os privilgios da classe mdia.
James et al. (1987) criaram uma varivel denominada John
Henryism,
com o objetivo de avaliar: comprometimento do indivduo com o trabalho, determinao na busca dos objetivos e crena de que capaz de controlar o estresse
psicolgico atravs do trabalho contnuo. interessante observar que, em uma
amostra de residentes da Carolina do Norte, James et al. no encontraram associao entre essa varivel (John Henryism)
S E R I A M AS D I F E R E N A S RACIAIS, O B S E R V A D A S H O J E EM
RELAO A CERTAS DOENAS, O RESULTADO DE UM PROCESSO
H I S T R I C O D E I N T E R A O G E N E VERSUS
AMBIENTE?
falciparum
Wilson & Grim (1991) levantaram a possibilidade de que o risco a u m e n tado d e hipertenso arterial nos negros atualmente vivendo e m terras americanas
seja o resultado de um processo de seleo gentica, q u e teria ocorrido q u a n d o
do trfico de escravos da frica para o N o v o M u n d o . S e g u n d o eles, durante a
viagem da frica para as Amricas, os negros poderiam ter sido vtimas d e
doenas causadoras de desidratao. Em situaes dessa natureza, os indivduos
c o m maior capacidade de conservao de sdio seriam os m e n o s propensos a falecer. Em contrapartida, estariam entre os sobreviventes os indivduos c o m risco
maior de hipertenso arterial d o tipo sensvel ao sdio. Jackson (1991) considera
improvvel que um nico evento possa explicar totalmente a m a i o r susceptibili
d a d e d o negro americano para hipertenso arterial. Curtin (1992) t a m b m criticou a hiptese d e Wilson & Grim pela falta de evidncia histrica.
Outras hipteses tm sido apresentadas para explicar o maior risco do negro
de hipertenso arterial sensvel ao sdio. U m a delas refere-se possibilidade de que
a exposio crnica ao estresse psicolgico possa contribuir para elevao dos nveis pressricos atravs de aumento da reabsoro renal de sdio (Light et al., 1983;
Dibona, 1991; Henry et al., 1993; Fauvel et al., 1991; Lopes, 1994).
Estudos epidemiolgicos mostram que adultos, c o m histria de peso baix o ao nascer, apresentam risco maior de hipertenso arterial (Barker, 1992; L a w et
al., 1993). T e m sido proposto que a susceptibilidade para hipertenso arterial
nesses indivduos pode estar relacionada c o m transtornos da h e m o d i n m i c a intra-renal (Lopes & Port, 1995b; Brenner & Chertow, 1994, Mackenzie, 1995)
causados por alteraes do desenvolvimento durante a vida intra-uterina (Hinchliffe et al., 1992; Merlet-Benichou, 1994). Lopes & Port (1995b) propuseram
q u e o peso baixo a o nascer, o qual muito mais freqente entre os negros d o q u e
entre os brancos americanos (Kleinman & Kessel, 1987), possa contribuir para o
risco maior de hipertenso arterial no negro. Evidncias cientficas (Van A s s c h e
et al., 1977; D e Prins & Van Assche, 1982; Hales et al., 1991; Barker et al.,
1993) t a m b m do suporte hiptese (Lopes & Port, 1995b) de q u e o peso baix o ao nascer possa contribuir para diferenas raciais (Figura 1) em diabetes mellitus tipo II e doena renal terminal.
No existem dvidas de que os itens delimitados por molduras (peso baixo ao nascer, diabetes
mellitus tipo II, hipertenso arterial sensvel ao sdio e doena renal terminal) so muito mais freqentes entre negros em relao a brancos.
Fonte: Lopes & Port (1995).
CONCLUSES
O significado de raa, q u a n d o o t e r m o usado em pesquisas mdicas e
epidemiolgicas, ainda no claro. A interpretao de que o risco maior dos negros, q u a n d o c o m p a r a d o s ao brancos, para diversas doenas - c o m o hipertenso
arterial, diabetes mellitus
temente a fatores biolgicos, carece de suporte cientfico. Resultados de pesquisas no c a m p o d a hipertenso arterial so compatveis com a idia de que fatores
psicossociais d e s e m p e n h a m papel importante na maior susceptibilidade dos negros, c o m p a r a d o com os brancos, para diversas doenas. E m b o r a interaes entre fatores genticos e ambientais possam exercer algum papel nas diferenas raciais relativas a doenas, parece claro que mais ateno deva ser dirigida identificao e modificao de fatores ambientais, se o objetivo a preveno de
d o e n a s e a busca da eqidade em sade.
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