MEDICATION ERRORS: TYPES, CAUSES AND MEASURES TAKEN IN FOUR BRAZILIAN HOSPITALS

ERRORES EN LA MEDICACIN: TIPOS, FACTORES CAUSALES Y PROVIDENCIAS TOMADAS

EN CUATRO HOSPITALES BRASILEOS

RELATO DE PESQUISA

Er
ros de medicao
Erros
medicao:: tipos, fatores causais
e providncias tomadas em quatro
hospitais brasileiros

Adriana Inocenti Miasso1, Cris Renata Grou2, Silvia Helena De Bortoli Cassiani3,
Ana Elisa Bauer de Camargo Silva4, Flvio Trevisan Fakih5
1 Enfermeira. Professora
Assistente do Departamento de Enfermagem
Psiquitrica e Cincias
Humanas da Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto - Universidade de
So Paulo (EERP-USP).
amiasso@eerp.usp.br
2 Enfermeira do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto - USP.
3 Enfermeira. Professora
Titular do Departamento
de Enfermagem Geral e
Especializada da EERPUSP.
4 Doutoranda em
Enfermagem da EERPUSP. Professora da
Universidade Federal
de Gois(UFGO)
5 Enfermeiro do Hospital
SoPaulo - Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP.

524

RESUMO
Este estudo analisou, em quatro
hospitais brasileiros, tipos, causas, providncias administrativas
tomadas e sugestes, em relao
aos erros na medicao, na perspectiva dos profissionais envolvidos no sistema de medicao.
Trata-se de um estudo multicntrico, do tipo survey exploratrio. A amostra constou de profissionais de clnica mdica e
farmcia, dos referidos hospitais. Para coleta de dados, utilizou-se a tcnica de entrevista
semi-estruturada. Os resultados
evidenciaram que os tipos de
erros mais citados pelos profissionais foram aqueles relacionados prescrio/transcrio dos
medicamentos. A falta de ateno, falhas individuais e problemas na administrao dos
servios constituram importantes atributos das causas dos
erros. Relatrios foram as principais providncias tomadas ante
os erros e mudanas nas atitudes
individuais as mais citadas como
forma de preven-los.

ABSTRACT
This study analyzed the causes,
types, administrative measures
taken and suggestions concerning
medication errors according to the
perspective of professionals
involved with the medication
systems in four Brazilian
hospitals. It is an exploratory,
survey-type, multicentric study.
The sample consisted of
professionals from the medical
clinic and pharmacy in the abovementioned hospitals. Semistructured interviews were used
for data collection. Results
showed that the most frequently
error types mentioned by the
professionals were related to
medication ordering/transcription. Lack of attention, individual mistakes and problems in
service management were the
major causes of errors. Reports
were the main measures taken in
view of errors, and changes in
individual attitudes were the most
frequently mentioned form to
prevent them.

RESUMEN
E este estudio se analiz, en
cuatro hospitales brasileos,
tipos, causas, providencias
administrativas tomadas y
sugerencias, en relacin a errores
en la medicacin, en la perspectiva de los profesionales
involucrados en el sistema de
medicacin. Se trata de un estudio
multicntrico, del tipo survey
exploratorio. La muestra estuvo
constituida por profesionales de
la clnica mdica y farmacia, de
los referidos hospitales. Para la
recoleccin de datos, se utiliz la
tcnica de la entrevista semiestructurada. Los resultados
evidenciaron que los tipos de
errores ms citados por los
profesionales fueron aquellos
relacionados a la prescripcin/
transcripcin de los medicamentos. La falta de atencin,
fallas individuales y problemas en
la administracin de los servicios
constituyeron importantes atributos de las causas de los errores.
Los informes fueron las principales providencias tomadas
ante los errores y los cambios
en las actitudes individuales
las ms citadas como forma de
prevenirlos.

DESCRITORES
Erros na medicao.
Administrao hospitalar.
Sistemas de medicao.

KEY WORDS
Medication errors.
Hospital administration.
Medication systems.

DESCRIPTORES
Errores de medicacin.
Administracin hospitalaria.
Sistemas de medicacin.

Rev Esc Enferm USP

2006; 40(4):524-32.
www.ee.usp.br/reeusp/

Recebido:
15/10/2004
Erros de medicao: tipos, fatores
causais e providncias
Aprovado: 22/06/2005
tomadas em quatro hospitais brasileiros
Miasso AI, Grou CR, Cassiani SHDB, Silva AEBC,Fakih FT.

INTRODUO
Os erros de medicao representam uma triste realidade
no trabalho dos profissionais de sade, com srias conseqncias para pacientes e organizao hospitalar(1).
Estudo desenvolvido nos EUA, em 36 hospitais e instalaes de sade, identificou como erros mais freqentes na
administrao de medicamentos: horrio errado (43%), omisso (30%), dose errada (17%) e aplicao de medicamento
sem autorizao (4%)(2).
Cerca de 30% dos danos durante a hospitalizao esto
associados a erros na medicao, os quais trazem, tambm,
srias conseqncias econmicas s instituies de sade.
O custo anual de morbidade e mortalidade referente a erros
na medicao, nos EUA, tem sido estimado em torno de US$
76,6 bilhes(3-5).
A abordagem comum nas instituies e os esforos tradicionais na reduo dos erros na medicao enfocam os
indivduos, mais freqentemente, os profissionais da enfermagem por realizarem a administrao, propriamente dita, do
medicamento. No so raras as prticas da punio, suspenso e demisso, ou seja, a culpa recai no indivduo que
cometeu ou que no percebeu um erro j iniciado(6-7).
Medicar pacientes depende de aes meramente humanas e os erros fazem parte dessa natureza, porm, um sistema de medicao bem estruturado dever promover condies que auxiliem na minimizao e preveno dos erros,
implementando normas, regras, aes, processos com a finalidade de auxiliar os profissionais envolvidos.
Assim, especialistas e investigadores que h muito vm
se dedicando ao estudo dessa temtica erros na medicao so unnimes, e no h mais dvidas, em rejeitar as
abordagens que enfocam os indivduos puramente como
causa de erros e notificam que mudanas no sistema de
medicao constituem estratgias efetivas para reduzir a
probabilidade de acidentes(8-9).
Sabe-se que so vrias as estratgias a serem implantadas no sistema de medicao desenvolvido pela administrao de um hospital, com o intuito de levar o medicamento
at o paciente de maneira segura. Acreditamos que a identificao dos tipos de erros mais freqentes bem como, dos
fatores causais podem contribuir para que os mesmos sejam
revertidos em educao e melhorias para o sistema.
OBJETIVO
Identificar e analisar, em quatro hospitais de diferentes
regies brasileiras, os tipos, causas, providncias administrativas e sugestes a respeito de erros na medicao, na perspectiva dos profissionais envolvidos no sistema de medicao.
Erros de medicao: tipos, fatores causais e providncias
tomadas em quatro hospitais brasileiros
Miasso AI, Grou CR, Cassiani SHDB, Silva AEBC,Fakih FT.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo multicntrico, do tipo survey exploratrio, que utiliza a abordagem quali-quantitativa. Foi realizado em unidades de clnica mdica e farmcia hospitalar de 04
hospitais universitrios localizados nas cidades de Recife, Ribeiro Preto, Goinia e So Paulo, tendo como foco a problemtica
dos erros no processo de administrao de medicamentos desenvolvido nestes hospitais, descritos no texto como Hospitais
A, B, C e D e no na correspondncia com as cidades citadas.
Estas instituies foram escolhidas por possurem vnculo com universidades pblicas estaduais ou federais, por
fazerem parte da Rede Sentinela da ANVISA e por serem
campo de estgio para as instituies formadoras de profissionais de sade do pas. A unidade de clnica mdica foi
selecionada por possuir, em mdia, leitos reservados a pacientes portadores de doenas crnico-degenerativas que,
usualmente, utilizam-se de grande e variada gama de medicamentos em seu tratamento, por longo perodo.
A populao constou de todos os profissionais que pertenciam ao quadro de pessoal da clnica mdica e da farmcia
hospitalar, envolvidos com o sistema de medicao, nos quatro hospitais em estudo. A amostra foi constituda por 152
profissionais que atuavam na clnica mdica e farmcia hospitalar, nos quatro hospitais em estudo, no perodo da investigao e que consentiram, por escrito, serem entrevistados.
Aps aprovao do estudo no Comit de tica em Pesquisa dos quatro hospitais investigados e consentimento
escrito dos profissionais, deu-se incio a coleta dos dados.
Para obteno dos mesmos foram realizadas entrevistas semiestruturadas, previamente agendadas com os profissionais
envolvidos no sistema de medicao, nos meses de setembro a dezembro de 2002, com intuito de obter uma viso
geral do sistema vigente. Para tanto, foi utilizado um roteiro
contendo dados referentes a: categoria profissional e funo dos entrevistados, tipos de erros ou potencial para erros na medicao mais freqentes, motivo da ocorrncia dos
erros, providncias tomadas mediante a mesma e sugestes
para prevenir erros na medicao. Os dados foram registrados
no roteiro pelas prprias pesquisadoras. A seguir foram
digitados e, aps l-los, os categorizamos por semelhana
de contedo e os analisamos, sendo os mesmos apresentados em tabelas, contendo freqncias absolutas e relativas,
e em forma de depoimentos expressos pelos entrevistados.
RESULTADOS E DISCUSSO
Um total de 152 pessoas foi entrevistado. Dessas, 25
eram do hospital A, 24 do hospital B, 40 do hospital C e 62 do
hospital D. Os resultados obtidos so apresentados a seguir, distribudos por categorias de profissionais, utilizando
para este fim siglas como: mdicos (M), enfermeiros (E) etc,
conforme Quadro 1.
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Quadro 1 - Distribuio dos profissionais entrevistados por hospital e categoria profissional (Goinia, Recife, Ribeiro
Preto, So Paulo) - 2002
HOS P I T A I S
C A T E GOR I A S
P R OF I S S I ON A I S
Mdicos
Enfermeiros
Tcnicos de enfermagem
Auxiliares de enfermagem
Auxiliar administrativo
Escriturrio
Farmacutico
Residente de farmcia
Atendente de farmcia
Auxiliar de farmcia
Tcnico de farmcia

S i g l a u sa d a
n o e stu d o

HOS P A

HOS P B

HOS P C

HOS P D

M
E
TE
AE
AA
ES
F
RF
ATF
AF
TF

5
5
1
12
1
2
-

4
7
1
7
1
4
-

12
4
14
2
3
5

13
6
26
6
1
3
7
-

Vale ressaltar que, a partir desse momento, estas siglas

(categorias profissionais) sero utilizadas na apresentao
dos resultados do estudo. Antecede a elas o nmero referente ao profissional entrevistado (de acordo com a seqncia das entrevistas) e, segue-se as mesmas, as letras referentes aos hospitais investigados (A,B,C e D).

A Tabela 1 apresenta a distribuio das categorias dos

erros ou potencial para erros relacionados medicao, nos
quatro hospitais investigados, segundo a opinio dos entrevistados.

Tabela 1 - Distribuio das categorias dos erros ou potencial para erros relacionados medicao nos quatros hospitais
investigados, segundo a opinio dos entrevistados (Goinia, Recife, Ribeiro Preto, So Paulo) - 2002
Ho sp i ta l A

Ho sp i ta l B

Ho sp i ta l C

Ho sp i ta l D

Ho sp i ta l E

C A T E GOR I A
n

Erros relacionados ao paciente

Erros relacionados ao horrio
Erros relacionados prescrio/transcrio
Erros relacionados solicitao
Erros relacionados a dispensao do medicamento
Erros relacionados ao preparo e administrao de
medicamentos
Erros relacionados ao registro do medicamento
Erros por falhas de comunicao
Erros desencadeados por desorganizao da unidade
Outros

2
12
14
5
3

3,3
19,7
23
8,2
4,9

1
5
25
2
24

1,3
6,3
31,6
2,5
30,4

7
32
45
8
20

4,5
20,6
29,0
5,2
12,9

6
8
42
4
25

4,7
6,2
32,8
3,1
19,5

16
57
126
19
72

3,8
13,5
29,5
4,5
17,0

6
1
12
6
-

9,8
1,6
19,7
9,84
-

11
0
2
9

13,9
0
2,5
11,4

21
18
3
1

13,5
11,6
1,9
0,6

32
4
2
5

25
3,1
1,6
3,9

70
23
19
6
15

16,5
5,4
4,5
1,42
3,5

T o ta l

61
61

100

79
79

100

155

100

128

100

423

100

As respostas obtidas evidenciam que os tipos de erros

mais citados pelos profissionais foram queles relacionados prescrio/transcrio de medicamentos, em todos
hospitais investigados. A esse respeito, evidencia-se que
os erros devem-se dificuldade de compreenso da letra do
mdico (no caso de prescries manuais) e a erros ou
inadequao da prescrio, conforme pode ser evidenciado
nos relatos a seguir.

(cefazolina e cefalotina), os que voc v mal escrito, voc

confunde mesmo. A hora de ir medicao errada. (1TFC)
Medicamentos que no precisam ser administrados e que
o so (ex: ranitidina para todos os pacientes). (1MB)
Medicamentos para HAS e o paciente encontra-se
hipotenso. (3EB)
Prescrio mdica rasurada. (2EB)

Assim, primeiro eles acham que a gente adivinho, porque as letras so uns garranchos e as medicaes, principalmente antibiticos, tem uns nomes muito idnticos

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Os transtornos acarretados nas atividades da farmcia e da

enfermagem, com as idas e vindas de pessoas, devido caligraErros de medicao: tipos, fatores causais e providncias
tomadas em quatro hospitais brasileiros
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fia ruim do mdico, ocasionam atrasos e acabam gerando gastos desnecessrios s instituies. Esta situao agrava-se
quando, na ausncia do mdico responsvel pela prescrio
para esclarecer dvidas acerca da mesma, o profissional interpreta a prescrio de acordo com sua experincia e dispensa ou
administra o medicamento que acredita estar prescrito.
A prescrio mdica eletrnica constitui uma das estratgias citadas na literatura(10) para prevenir ou reduzir erros na
medicao, uma vez que resolve a dificuldade relativa s letras ilegveis. Entretanto, um sistema caro, mesmo para os
padres internacionais e, assim, nem todas as instituies
podem contar com um sistema implementado(11). Nesse caso,
algumas atividades devem ser padronizadas nas instituies
como evitar abreviaes, no usar decimais, utilizao de letras claras e legveis, no misturar nas prescries nomes
genricos e comerciais de medicamentos, entre outras.
Prescries incorretas, feitas principalmente por alunos
da medicina, so um fato. A enfermagem tem, nesse caso, um
aspecto importante atuando, muitas vezes, como barreira
para erros. Os depoimentos a seguir exemplificam o fato.
Via errada tambm ocorre. Aconteceu de ficarem 3 dias
prescrevendo cabeceira elevada SC. Quer dizer, a pessoa
nem lia o que estava escrevendo. Ento nem presta ateno
no que est fazendo, nem l. uma cpia, e s vezes at
uma cpia errada, porque sei l uma insulina SC, cabeceira
elevada, emenda as duas faz uma s e nem pensa no que
est escrevendo. Ento a gente j pegou muitas vezes. (1EC)
Quando agora, em fevereiro, comea turma nova de residentes. A acontece muito erro. Erro de prescrio do tipo
Fungizon diludo em SF 0,9% quando s pode ser diludo em
Soro Glicosado. Dosagem mais alta do que o recomendado.
Prescrevem dolantina Ah, faz uma ampola de dolantina,
dolantina outro tambm que voc no faz, voc dilui ela
pra 10 e faz 2 ou 3 ml, no mais do que isso. (2AEC)

Com relao ao horrio, a percepo dos entrevistados

denota a preocupao com os atrasos do medicamento para
chegar ao andar, demorando-se para iniciar antibiticos e
anti-hipertensivos, principalmente. Tais atrasos ocorrem tanto devido farmcia quanto ao prprio trabalho da enfermagem, acarretando administrao da medicao em horrio
errado, conforme evidenciam os relatos a seguir.
O maior problema aqui so as bandejas, s chegam depois das quatorze e quinze horas. Ento as medicaes
das 13 e 14hs atrasam todas, principalmente os antibiticos, atrasam todas as medicaes. (7TEC)
Ocorre geralmente de algumas prescries estarem assim: fazer Lasix as 10 e s 16 horas, mas s 10h a medicao ainda no chegou. Vai chegar tarde. Ento as das
10 horas fica sem fazer, e vai para o dia seguinte. (1EC)

A importncia de se seguir rigorosamente os intervalos de

tempo entre as doses administradas est relacionada aos eventos farmacocinticos e farmacodinmica que fundamentam
a necessidade da dosagem seguir uma certa seqncia no
tempo, para que a ao do medicamento seja mantida(13).
Erros devido falta do medicamento ou falhas na comunicao so muito citados pelos entrevistados. O principal deles
a suspenso do medicamento pelo mdico que no avisa a
enfermagem. Os depoimentos a seguir mostram que as queixas
vm tanto da equipe de enfermagem como da equipe mdica.
Quando a freqncia da medicao alterada pelo mdico,
por exemplo, de 6x6 h para 8x8h, e o mesmo no avisa.
(3AAA)
A gente prescreve os antibiticos, por exemplo, porque a
gente acredita que tenha e tem poca que o hospital tem
deficincia desses medicamentos. A auxiliar de enfermagem que est com o paciente, s vezes no olha, ela que
obrigada a olhar, pegar o kit para ver se tem ou no, e ela
no avisa, no avisou quando no tinha, e o paciente ficou
sem a medicao. Isso a foi um erro muito grave. Quando
a medicao de urgncia, por exemplo, antihipertensivo,
que eu acho uma medicao muito importante, s vezes
passa batido. (7MC)

As prescries de medicamentos so o incio de uma cadeia

de aes que levar o medicamento at o paciente, no podendo constituir um fator exacerbado para o erro ou potencial para
erro na medicao. Este constitui um aspecto preocupante
uma vez que os depoimentos, acima mencionados, refletem,
ainda, a carncia de conhecimento do mdico acerca dos medicamentos prescritos. A esse respeito, estudo(12) evidencia que
os mdicos, devido formao acadmica inadequada em farmacologia, geralmente no possuem as noes bsicas necessrias para melhor atuao profissional e que sem tais noes,
no possvel manipular adequadamente a farmacoterapia, aumentando a probabilidade da ocorrncia de iatrogenias.

Estudo de referncia que analisou o sistema de medicao

de uma instituio hospitalar, identificou 16 falhas no mesmo,
sendo a dificuldade na comunicao entre pessoal de diferentes servios uma delas(14). Sabe-se que um processo de comunicao eficaz indispensvel para a garantia da segurana do paciente na administrao de seus medicamentos. Falhas nesse processo podem resultar em piora na condio do
paciente, atraso de sua recuperao e, at mesmo, em bito.

Aliado a esse contexto, tem-se que, infelizmente, nem sempre a enfermagem consegue atuar enquanto barreira para os
erros de medicao e, por atuar na ltima etapa do sistema de
medicao, que consiste na administrao propriamente dita
do medicamento, geralmente assume o nus de muitos erros
cometidos no incio ou no meio do sistema e no detectados.

No hospital B possvel identificar que se segue aos

erros relacionados prescrio/transcrio, os relacionados a dispensao dos medicamentos. A farmcia no envia
o medicamento por falta, havendo, tambm, falhas na identificao do mesmo, quantidade insuficiente, medicamentos
trocados, etc, conforme mostram os depoimentos a seguir.

Erros de medicao: tipos, fatores causais e providncias

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de barras de cada comprimido, individualmente, deve ser passado pelo visor ptico. Ocorre que, em algumas situaes, o
profissional responsvel pela dispensao, neste hospital,
passa o mesmo comprimido dez vezes pelo visor e, ao contar
os comprimidos para dispens-los acaba cometendo erros, o
que justifica o percentual de erros mencionado acima.

Falta muita medicao, falta demais!! s vezes a farmcia

teima que mandou, a gente precisa guardar o Kit lacrado
pra mostrar pra eles que no veio. Mas aconteceu isso
demais, principalmente antibitico. (6TEC)
Comprimidos sem identificao (blsters cortados, sem
nome, sem data, sem dose. (1AFB)

H relatos de erros relacionados ao preparo e administrao de medicamentos como: erros na diluio e dosagem,
troca de vias, de medicamentos entre pacientes, problemas
com a checagem, etc.

Troca: furosemida e ranitidina frascos iguais sendo enviados trocados. (1FB)

A farmacutica no aceita que tem erros. Mas assim,
ranitidina VO e vem EV e tem muito!! Esses dias veio Cipro no
lugar de Maxcef, no tinha nada haver uma coisa com a
outra, mas ela acha que no, a farmcia no tem erro. (2AEC)

Medicamentos em cpsulas que erroneamente so abertos para passar por sonda. EX: Omeprazol.(1MA)

As medicaes devolvidas s vezes vm com identificao feita de esparadrapo colado no rtulo do frasco, o
que leva muitas vezes a danos no rtulo quando o esparadrapo retirado. As medicaes vm misturadas (ampolas) o que dificulta a sua separao. (AFD)

s vezes a pessoa chega pra trabalhar tarde e a medicao do perodo da manh est sem checar. A voc no
sabe se foi feito ou no, fica difcil! (1TEC)
... a dosagem vem da farmcia diferente da prescrio e a
gente tem que adequ-la. s vezes est escrito 25 mg e o
comprimido vem de 200 mg. Tem que ter muita ateno
tanto no preparo quanto na administrao. (5TEC)

Os erros mais comuns na dispensao de medicamentos

envolvem doses ou formas incorretas, que podem ocorrer
devido a distraes ou problemas com o ambiente de trabalho(15), problemas que foram tambm encontrados nos hospitais em estudo.

Os relatos acima denotam carncia de conhecimento e/ou

compromisso em relao tarefa de administrar medicamentos. importante que o profissional que participa da medicao de um paciente conhea seu papel na corrente que se
forma no desempenho das tarefas, para que desenvolva tal
papel com segurana, conscincia, responsabilidade e eficincia. A esse respeito, estudo(1) desenvolvido props trs
estratgias para minimizar erros no preparo e administrao
do medicamento, quais sejam: cumprimento de polticas e procedimentos referentes ao preparo e administrao; educao dos profissionais e melhora na comunicao

Pode-se constatar, ainda, atravs da Tabela 1, que dos

quatro hospitais investigados, o hospital A foi o que apresentou menor percentual (4,9%) de erros relacionados
dispensao de medicamentos. Vale ressaltar que apenas neste
hospital funciona um sistema informatizado de medicao.
Nesse sistema, cada medicamento (dose individualizada) deve
conter um cdigo de barras que ao ser passado por um visor
ptico, na farmcia, caso no coincida com a prescrio feita
no dia para o paciente, ocorre a emisso de um aviso na tela
do computador de que o medicamento no consta na prescrio. Se houver, por exemplo, a prescrio de 10 comprimidos
de um mesmo tipo prescrito para o paciente no dia, o cdigo

Quando questionados sobre as causas dos erros relacionados medicao, os entrevistados emitiram as opinies
que, organizadas, esto apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2 - Distribuio das categorias de causas de erros relacionados a medicaes em quatro hospitais, segundo a
opinio dos entrevistados (Goinia, Recife, Ribeiro Preto, So Paulo) - 2002
Ho sp i ta l A

Ho sp i ta l B

Ho sp i ta l C

Ho sp i ta l D

T o ta l

C A T E GOR I A
n

Prescries mdicas
Falhas individuais
Falta de ateno
Excesso de trabalho
Gesto de pessoal
Falha na comunicao e integrao de
pessoas e setores
Diversidade de medicamentos existentes
e suas identificaes
Falhas na administrao e organizao
dos servios
Outros problemas

3
3
16
6
1

8,6
8,6
45,7
17,1
2,9

0
6
13
10
-

0
11,5
25,0
19,2
-

5
15
21
11
-

6,6
19,7
27,6
14,5
-

12
29
12
8
9

11,5
27,9
11,5
7,7
8,6

20
53
62
35
10

7,5
19,8
23,2
13,1
3,7

8,6

5,8

6,6

8,6

20

7,5

7,7

3,8

3,0

3
0

8,5
0

15
1

28,9
1,9

10
9

13,2
11,8

17
4

16,3
3,8

45
14

16,8
5,2

T o ta l

35
35

100

52
52

100

76
76

100

104

100

267

100

528

Rev Esc Enferm USP

2006; 40(4):524-32.
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Erros de medicao: tipos, fatores causais e providncias

tomadas em quatro hospitais brasileiros
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Nota-se que a falta de ateno um atributo das causas dos erros, perpetuando a idia de que o indivduo, e
no o sistema, o responsvel. Essa cultura determina,
tambm, punies para os profissionais como relatrios,
advertncias, etc.
No que refere s falhas individuais como falta de conhecimento, pressa, falta de ateno, falta de treinamento, resistncia do profissional mdico em seguir protocolos so enumerados os seguintes depoimentos.
A falta de interesse tremenda, a pessoa tem que ter mais
interesse, ela est trabalhando com pessoas que j esto
doentes e vieram para o hospital tratar e no justo que
ela pegue uma infeco ainda. (1TFC)
O bsico do pessoal da enfermagem que eles vo ficando to prticos que confiam demais no que fazem, e a
onde eu acho que acontecem os erros! (2EC)
Falta de ateno da equipe de enfermagem na hora de
colocar os horrios; o mdico altera a prescrio e a enfermeira no v, portanto continua mantendo os mesmos
horrios anteriores. (3MB)
Solicitao constante de outras pessoas durante o processo de organizao e preparo do medicamento. (4EB)

Muitos estudos tm responsabilizado os mdicos

prescritores pela maioria dos erros na medicao, e dois
deles indicaram que os enganos ou lapsos foram as causas
mais freqentes de erros (57%)(16-17). O que chama a ateno o fato de os profissionais culparem a si mesmos pelos erros, deixando de lado a viso de que o sistema em
que esto envolvidos pode, tambm, colaborar para sua
ocorrncia.
O excesso de trabalho, a falta de pessoal, o volume de
tarefas, a carga horria pesada e o nmero de pacientes com
grande nmero de medicaes devem ser levados em conta.
Tambm as falhas na comunicao e na integrao dos setores entre os profissionais so citadas como determinantes
na ocorrncia dos erros. O depoimento a seguir, explicita
uma situao.
Falta de comunicao entre os departamentos, entre os
chefes das sees. Porque o mdico chega de manh
nervoso, de um planto agitado, pra prescrever, prescreve aquela beleza, trata a enfermeira como se ela fosse um
animal. A enfermeira j liga pra farmcia brigando, porque
a medicao est atrasada, que quer a medicao agora,
urgente, porque o paciente est ruim, ento at voc tem
que arrumar tudo correndo, tudo no hospital urgente,
emergncia, o paciente est morrendo. Ento a farmcia,
os funcionrios, trabalham sobre presso, muita coisa,
ele atende tudo, todas as clnicas, um servio apertado
e corrido. Ento a falta de comunicao que est levando muitos erros para o paciente. (1TFC)

Erros de medicao: tipos, fatores causais e providncias

tomadas em quatro hospitais brasileiros
Miasso AI, Grou CR, Cassiani SHDB, Silva AEBC,Fakih FT.

Problemas de administrao e organizao dos servios, bem como, problemas relativos estrutura fsica, financeira, ao sistema de medicao, desorganizao de pessoas e unidades, problemas na gesto do pessoal e na
administrao e organizao dos servios da unidade, tambm foram identificados.
No sabemos a causa da troca de leitos dos pacientes
pela enfermagem. (5TFC)
Problemas estruturais. A estrutura fsica do hospital tambm propicia erros, no h lugar adequado para prescrever, na maioria dos locais so lugares barulhentos, apertados. (2MB)
Desorganizao e descaso da diretoria e supervises
cooperam para que a farmcia funcione de maneira inadequada. (1AFB)
Falta de pessoal suficiente para cada atividade. (1FD)
M capacitao dos profissionais. (1MRD)

Estudo(16) identificou os seguintes fatores organizacionais como causas dos erros: treinamento inadequado,
baixa percepo da importncia da prescrio, a hierarquia
na equipe mdica e a ausncia de autoconscincia dos
erros.
Ao responder sobre as providncias clnicas ou administrativas tomadas nos hospitais, os dados organizados,
esto apresentados na Tabela 3.
A Tabela 3 mostra o expressivo nmero de citaes da
realizao de relatrios. O relatrio dos erros, entretanto,
no tem sido observado como um documento de anlise de
qualidade para a preveno de futuros erros, mas como documento de punio do membro da equipe envolvido. Geralmente, os relatrios so de erros da equipe de enfermagem,
sendo rara a realizao destes para equipe mdica e de farmcia. Ainda no h, em nenhuma dessas instituies, um
comit formal de avaliao de erros na medicao, o que
limita qualquer documentao.
Quase sempre, os erros so punidos com advertncia ou
so encaminhados a comisses julgadoras que encaminham as ocorrncias. O sistema no muda. (6EB)
E se os erros persistirem, advertncia para o funcionrio,
para que no venha prejudicar o setor. Se no aprender,
tem que chegar at a demisso. (1TFC)

Constata-se que as providncias administrativas frente

ao erro na medicao voltaram-se para o profissional que
errou e no para o desenvolvimento de estratgias que transformem o erro em aprendizado para o sistema.
Estudo(18) aponta que, na ocorrncia de um erro na medicao, no dada nfase educao e sim, punio e que
isso, ao invs de ajudar a prevenir faz com que cada vez
menos os erros sejam notificados, prejudicando o conheciRev Esc Enferm USP
2006; 40(4):524-32.
www.ee.usp.br/reeusp/

529

mento de seus fatores de risco e permitindo sua repetio.

H algumas citaes em que, ao contrrio, nenhuma providncia tomada.

Nunca observou nada a ser feito. Uma vez houve um

residente que se irritou com a falta de remdios e foi conversar com a diretoria, mas nada adiantou. (1EB)
No verifiquei a tomada de nenhuma providnciaefetiva
na ocorrncia desses erros. (7EB)

Tabela 3 - Distribuio das categorias de providncias clnicas e/ou administrativas que so tomadas nos quatro
hospitais, segundo a opinio dos entrevistados (Goinia, Recife, Ribeiro Preto, So Paulo) - 2002
Ho sp i ta l A

Ho sp i ta l B

Ho sp i ta l C

Ho sp i ta l D

T o ta l

C A T E GOR I A
n

P rov idn cia s C ln ica s

Em relao ao paciente
Em relao aos profissionais

4
10

12,9
32,3

5
-

8,9
-

5
1

7,0
1,4

14
11

7,6
6,0

P r o v i d n c i a s A d mi n i str a ti v a s
Relatrio
Orientao
Relatrio e Orientao
Orientao e Advertncia
Relatrio, Orientao e Advertncia
Relatrio, Orientao e Suspenso
Relatrio e Suspenso
Suspenso/Demisso
Advertncia Verbal ou Escrita
Reunies
Comunicados(Memorandos, notificaes)
Comunicados em geral
Contatos e decises pessoais
Nenhuma providncia
Outros

7
5
6
3
1
1
2
-

28
20
24
12
4,0
4,0
8
-

3
3
3
8
-

9,7
9,7
9,7
25,8
-

4
14
4
4
1
9
10
1
2
1
1

7,1
25
7,1
7,1
1,8
16,1
17,9
1,8
3,6
1,8
1,8

1
6
17
34
7
-

1,4
8,4
23,9
47,9
9,9
-

11
19
10
7
1
1
1
9
15
5
9
17
36
16
1

6,0
10,4
5,5
3,8
0,5
0,5
0,5
4,9
8,2
2,7
4,9
9,3
19,7
8,7
0,5

25
25

100

31
31

100

56
56

100

71
71

100

183

100

T o ta l

Esse fato uma tnica nos hospitais brasileiros no havendo estatsticas relatadas em publicaes sobre a ocorrncia dos erros na medicao devido subnotificao destes erros pela equipe de sade.

As informaes, obtidas dos entrevistados, sobre as

sugestes para prevenir erros ou potencial para errar, so
apresentadas na Tabela a seguir:

Tabela 4 - Distribuio das categorias de sugestes para evitar erros ou potenciais para errar em quatro hospitais
investigados, segundo a opinio dos entrevistados (Goinia, Recife, Ribeiro Preto, So Paulo) - 2002
Ho sp i ta l A

Ho sp i ta l B

Ho sp i ta l C

Ho sp i ta l D

T o ta l

C A T E GOR I A

Educao Continuada
Reestruturao no quadro de pessoal
Melhores condies de trabalho e remunerao
I nformatizao do Sistema
Atitudes individuais
Melhorar comunicao e interao entre
setores e pessoas
Aumentar superviso, vigilncia e punies
Realizao de reunies
Reestruturao do sistema e
reorganizao da clnica
Outros
T o ta l

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Rev Esc Enferm USP

2006; 40(4):524-32.
www.ee.usp.br/reeusp/

6
5
8

17,1
14,3
22,9

4
6
4
11
1

4
10,2
6,8
18,6
1,7

14
4
4
7
26

15,2
4,3
4,3
7,6
28,3

19
15
3
11
15

19,8
15,62
3,1
11,5
15,6

43
30
11
29
50

15,2
10,6
3,9
10,3
17,7

4
1
-

11,4
2,9
-

7
1
-

11,9
1,7
-

5
10
3

5,4
10,9
3,3

7
6
4

7,3
6,2
4,2

23
18
7

8,2
6,4
2,5

5
1

14,28
2,86

0
14

0
23,73

2
10

2,17
10,87

0
8

0
8,33

7
33

2,48
11,70

35
35

100

59
59

100

92
92

100

96
96

282

100

100

Erros de medicao: tipos, fatores causais e providncias

tomadas em quatro hospitais brasileiros
Miasso AI, Grou CR, Cassiani SHDB, Silva AEBC,Fakih FT.

As sugestes dos profissionais para a preveno dos

erros na medicao estiveram voltadas para as alteraes
nas atitudes individuais como estratgias mais eficazes para
prevenir erros. Ao analisar os demais resultados, percebemos que mais uma vez o indivduo foi responsabilizado pelo
sucesso ou insucesso da terapia medicamentosa. Os entrevistados indicam que as atitudes individuais como se atentar mais, melhorar a comunicao entre setores e pessoas e
manter a letra legvel favorecer o trabalho de outras equipes como o da enfermagem e farmcia. No podia ser diferente j que atribuem os erros falta de ateno.
Na prescrio, voc tem que pensar fazer a letra mais
legvel possvel, tentar no deixar nada confuso ou em
dvida pra quem vai ler. (3MC)

A Educao Continuada desponta como uma das sugestes citadas.

Eu acho que a melhor forma de estar evitando erros seria
estar sempre dando curso sobre administrao, mais estudo, palestras. (2TEC)
Eu acho que deveria fazer um trabalho especial com essas pessoas, no aquelas palestras cansativas que as
pessoas quase no vo, no prestam ateno. Deveria
sim trazer pessoas pra passarem pelos procedimentos,
de preparar a medicao, a pessoa acompanhar realmente funcionrio na administrao. s vezes chega o funcionrio com anos e anos de experincia, mas s vezes ele
est to acostumado to cheio de vcio de fazer errado
que s vezes ele faz e nem percebe. (6TEC)

Obviamente, a contnua educao de todos os profissionais da equipe mdica, de farmcia e enfermagem pode auxiliar nas atividades de segurana do paciente, mas ela deve
estar envolvida com outras atividades relativas ao sistema.
Nessa perspectiva, mudanas na estrutura hospitalar, nas
condies de trabalho, na comunicao e interao entre
setores e pessoas, a informatizao do sistema, com adequao do sistema de prescrio eletrnica, implantao de
dose unitria, so estratgias que realmente favoreceram a
segurana dos pacientes e foram sugeridas nos relatos de
alguns profissionais:
Serem prescritos medicamentos apenas eletronicamente.
(3AAA)
Aumentar o quadro de funcionrios para melhor atender o
cliente. (6AEB)

Implantao da dose unitria por horrio e implantao da

leitura por cdigo de barras. (3FC)
Centralizando o mdico pode ter um centro para buscar
informao, poder haver superao de vcios de prescrio e os mdicos especificaro melhor a concentrao
e volume. (1FC)
Mudana no sistema de liberao de psicotrpicos. (1MB)
Melhora no espao fsico. (1AFB)
Reunies multidisciplinares entre enfermagem, mdicos e
farmcia. (9MC)

CONCLUSES
Este estudo identificou e analisou os tipos, causas, providncias administrativas e sugestes a respeito de erros na
medicao, na perspectiva dos profissionais envolvidos no
sistema de medicao, em quatro hospitais de diferentes
regies brasileiras.
Constatou-se que os erros relacionados prescrio/
transcrio dos medicamentos foram os mais citados pelos
profissionais. A falta de ateno, falhas individuais e problemas na administrao dos servios constituram importantes atributos das causas dos erros.
Na presena dos erros, so tomadas providncias clnicas e administrativas (relatrios e orientao ao membro da
equipe envolvido). Entretanto, esses relatrios no so utilizados para uma avaliao de qualidade ou para melhorias
no sistema, na maior parte das vezes vo acabar no pronturio do funcionrio. Os quase-erros ou erros em potencial,
aqueles erros interceptados antes do paciente ser atingido,
no so nem considerados erros, quanto mais notificados.
Perpetuam-se, assim, as condies falhas do sistema.
Dentro da cultura organizacional que identifica erros
como causas individuais, a sugesto dos entrevistados
que mudanas nas atitudes individuais e educao continuada poderiam solucionar o problema.
Enfim, este estudo evidenciou a gama de pontos vulnerveis do processo de administrao de medicamentos nos
hospitais investigados. Sugere-se, assim, uma reflexo urgente
sobre os aspectos abordados para que medidas proativas
sejam implementadas. A melhoria da qualidade imperativa
nesse sentido visando a segurana dos pacientes.

REFERNCIAS
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Erros de medicao:
Correspondncia:
tipos, fatores Adriana
causais Inocenti
e providncias
Miasso
tomadas emAv.
quatro
Bandeirantes,
hospitais3900
brasileiros
Miasso AI, Grou
CR,
Cassiani SHDB,
Silva
AEBC,Fakih
FT.
CEP
14049-902
- Ribeiro
Preto
- SP