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MINISTRIO
DA DA
SADE
SADE
DENGUE
DENGUE
diagnstico
diagnsticoee
manejo
manejoclnico
clnico
adulto
adultoe ecriana
criana
Secretaria
Secretaria
de Vigilncia
de Vigilncia
em em
Sade:
Sade:
www.saude.gov.br/svs
www.saude.gov.br/svs
Biblioteca
Biblioteca
Virtual
Virtual
em em
Sade
Sade
do Ministrio
do Ministrio
da Sade:
da Sade:
www.saude.gov.br/bvs
www.saude.gov.br/bvs
4a edio
4a edio
Braslia
Braslia
DF DF
2013
2013
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Dengue
diagnstico e
manejo clnico
adulto e criana
4 edio
Braslia DF
2013
Organizao
Carlos Alexandre Brito
Giovanini Evelim Coelho
Joo Bosco Siqueira Junior
Maria do Carmo
Rodrigo Fabiano do Carmo Said
Colaboradores
Alexandre Sampaio Moura
Consuelo Silva de Oliveira
Eric Martinez Torres
Jaqueline Martins
Kleber Giovanni Luz
Lenidas Lopes Braga
Lcia Alves Rocha
Lcia Teresa Cortes da Silveira
Mrcia Ferreira Del Fabrro
Michelle Luiza Cortez Gomin
Paulo Afonso Martins Abati
Roosevelt Ribeiro Teixeira
Thiago Mares Castellan
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto.
Dengue : diagnstico e manejo clnico: adulto e criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.
80 p. : il.
ISBN 978-85-334-2001-4
1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 616-022
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0204
Sumrio
Apresentao | 7
1 Introduo | 9
2 Espectro clnico | 10
2.1 Aspectos clnicos na criana | 13
2.2 Aspectos clnicos na gestante | 13
3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue | 14
3.1 Caso suspeito de dengue | 14
3.2 Anamnese | 14
3.2.1 Histria da doena atual | 14
3.2.2 Epidemiologia | 15
3.2.3 Histria patolgica pregressa | 15
3.3 Exame fsico | 16
3.3.1 Exame fsico geral | 16
3.3.2 Prova do lao | 18
3.3.3 Aparelho cardiopulmonar | 18
3.3.4 Segmento abdominal | 19
3.3.5 Sistema nervoso | 19
4 Diagnstico Diferencial | 20
5 Classificao de risco | 21
6 Estadiamento clnico e conduta | 23
6.1 Grupo A | 23
6.1.1 Caracterizao | 23
6.1.2 Conduta | 23
Apresentao
1 Introduo
A identificao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a
tomada de decises e implantao de medidas de maneira oportuna, visando
principalmente evitar a ocorrncia de bitos. A organizao dos servios de
sade, tanto na rea de vigilncia epidemiolgica quanto na prestao de assistncia mdica, necessria para reduzir a letalidade por dengue no pas, bem
como permite conhecer a situao da doena em cada regio. mandatria a
efetivao de um plano de contingncia que contemple aes necessrias para
o controle da dengue em estados e municpios.
A classificao epidemiolgica dos casos de dengue, que feita habitualmente aps desfecho clnico, na maioria das vezes retrospectiva e depende de
informaes clnicas e laboratoriais disponveis ao final do acompanhamento
mdico. Esses critrios no permitem o reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, para as quais crucial a instituio de tratamento imediato. Esta classificao tem a finalidade de permitir a comparao da situao
epidemiolgica da dengue entre os pases, no sendo til para o manejo clnico.
Pelos motivos expostos, o Brasil adota, desde 2002, o protocolo de condutas que valoriza a abordagem clnico-evolutiva, baseado no reconhecimento
de elementos clnico-laboratoriais e de condies associadas, que podem ser
indicativos de gravidade, com sistematizao da assistncia, que independe da
discusso de classificao final de caso, com o objetivo de orientar a conduta
teraputica adequada a cada situao e evitar o bito.
Apesar da existncia desta ferramenta validada para conduo de casos, a
letalidade pela dengue permanece elevada no Brasil.
Estudo realizado por Figueir AC et al. (2011) do Grupo de Estudos de
Gesto e Avaliao em Sade-IMIP, a pedido do Ministrio da Sade (MS),
analisou o grau de implantao das aes e servios de sade, assim como a
qualidade tcnico-cientfica da assistncia aos pacientes que foram a bito por
dengue na rede pblica em dois municpios do nordeste brasileiro.
Os autores concluram: o que parece influenciar diretamente a ocorrncia
do bito o manejo clnico dos casos. Verificou-se que a assistncia aos pacientes no alcanou o nvel de adequao esperada em nenhum dos servios
avaliados e que as recomendaes do Ministrio da Sade para o manejo dos
casos de dengue no esto sendo seguidas. Neste estudo verificou-se que: os
sinais de alarme e choque para dengue no so pesquisados rotineiramente; os
profissionais no tm utilizado o estadiamento clnico preconizado pelo MS;
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
a hidratao dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual; os exames laboratoriais como hematcrito, necessrio para adequada hidratao
e dosagem de plaquetas no foram solicitados com a frequncia recomendada; o tempo de entrega de resultados pelo laboratrio foi inadequado para
seguimento de pacientes com dengue; o tipo de assistncia (supervisionada) e
o intervalo de reavaliao foram inferiores ao estabelecido.
Portanto, os esforos devem ser direcionados para a disseminao da informao e efetiva implantao das diretrizes contidas no Manual de Diagnstico
e Manejo Clnico preconizado pelo Ministrio da Sade do Brasil.
2 Espectro clnico
A infeco pelo vrus da dengue causa uma doena de amplo espectro clnico, incluindo desde formas oligossintomticas at quadros graves, podendo
evoluir para o bito.
Na apresentao clssica, a primeira manifestao a febre, geralmente alta
(39C a 40C), de incio abrupto, associada cefalia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitria. O exantema clssico, presente em 50% dos casos,
predominantemente do tipo mculo-papular, atingindo face, tronco e membros
de forma aditiva, no poupando plantas de ps e mos, podendo apresentar-se
sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento
da febre.
Anorexia, nuseas e vmitos podem estar presentes. Segundo Brito (2007), a
diarria, presente em 48% dos casos, habitualmente no volumosa, cursando
apenas com fezes pastosas numa frequncia de trs a quatro evacuaes por dia,
o que facilita o diagnstico diferencial com gastroenterites de outras causas.
Entre o terceiro e o stimo dia do incio da doena, quando ocorre a defervescncia da febre, podem surgir sinais e sintomas como vmitos importantes
e frequentes, dor abdominal intensa e contnua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratrio, sonolncia ou irritabilidade excessiva, hipotermia, sangramento de mucosas, diminuio da sudorese e derrames cavitrios (pleural,
pericrdico, ascite). Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados,
bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistncia mdica na
ocorrncia deles.
Em geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmtica e a iminncia
de choque. O estudo realizado por Maron et. al. (2011) encontrou associao
10
da dor abdominal presena de ascite (VPP90%) e ao choque (VPP82%). Portanto, se reconhecidos precocemente, valorizados e tratados com reposies
volumtricas adequadas, melhoram o prognstico. O sucesso do tratamento do
paciente com dengue est no reconhecimento precoce dos sinais de alarme. O
perodo de extravasamento plasmtico e choque leva de 24 a 48 horas, devendo o mdico estar atento rpida mudana das alteraes hemodinmicas, de
acordo com a tabela 1.
O sangramento de mucosas e as manifestaes hemorrgicas, como epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hematmese, melena, hematria e outros, bem
como a queda abrupta de plaquetas, podem ser observadas em todas as apresentaes clnicas de dengue, devendo, quando presentes, alertar o mdico para
o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doena, sendo considerados sinais de alarme.
importante ressaltar que pacientes podem evoluir para o choque sem evidncias de sangramento espontneo ou prova do lao positiva, reforando que
o fator determinante das formas graves da dengue so as alteraes do endotlio vascular, com extravasamento plasmtico, que leva ao choque, expressos
por meio da hemoconcentrao, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitrios.
11
Choque
com hipotenso
Circulao estvel
Choque compensado
Nvel de
conscincia
Claro e lcido
Alteraes do estado
mental (agitao,
agressividade)
Enchimento
capilar
Rpido
(<2 segundos)
Prolongado
(>2 segundos)
Muito prolongado,
pele com manchas
Extremidades
Extremidades
quentes e rosadas
Extremidades
perifricas frias
Extremidades frias
e midas
Volume do
pulso perifrico
Pulso forte
Tnue ou ausente
Ritmo cardaco
Normal para
a idade
Taquicardia
Taquicardia intensa,
com bradicardia no
choque tardio
Presso arterial
Normal para a
idade e presso de
pulso normal para
a idade
Presso sistlica
normal, mas presso
diastlica elevada,
com diminuio da
presso de pulso e
hipotenso postural
Reduo de presso do
pulso ( 20 mm Hg),
hipotenso, sem registro
da presso arterial
Ritmo
respiratrio
Normal para
a idade
Taquipneia
Acidose metablica,
hiperpneia ou respirao
de Kussmaul
Fonte: Opas. Dengue Guas de Atencin para Enfermos em la Regin de las Amricas. La Paz, Bolvia, 2010
13
3 Atendimento ao paciente
com suspeita de dengue
3.1 Caso suspeito de dengue
Considera-se caso suspeito de dengue todo paciente que apresente doena febril aguda, com durao mxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois
dos sinais ou sintomas como cefalia, dor retro-orbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema, associados ou no presena de sangramentos ou hemorragias, com histria epidemiolgica positiva, tendo estado nos ltimos 15 dias em
rea com transmisso de dengue ou que tenha a presena do Aedes aegyti.
Tambm pode ser considerado caso suspeito a criana proveniente ou residente em rea endmica que apresente quadro febril, sem sinais de localizao
da doena ou na ausncia de sintomas respiratrios.
Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica, sendo imediata a notificao das formas graves da doena.
3.2 Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem
constar em pronturio.
14
3.2.2 Epidemiologia
a) Presena de casos semelhantes na famlia, no peridomclio, bairro, creche
ou escola;
b) histria de deslocamento, nos ltimos 15 dias, para rea com transmisso
de dengue;
c) histria de infeco pregressa por dengue, confirmada ou no por sorologia.
15
d) imunossupressores;
e) corticosterides.
Histria vacinal
preciso fazer diagnstico diferencial com doenas febris exantemticas e
outras sndromes febris agudas de importncia em cada situao epidemiolgica.
16
FC acordado
Mdia
FC dormindo
0-2 m
85-205
140
80-160
3-23 m
100-190
130
75-160
2-10 a
60-140
80
60-90
>10 a
60-100
75
50-90
0-1 m
3 cm
2-23 m
5 cm
2-4 a
7 cm
5-10 a
12 cm
> 10 a
18 cm
Fonte: Behrman, R.E.; Kliegman, H.B.J. (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 16 ed., W.B. Saunders Co., 2000.
Presso sistlica
(mmHg)
Presso diastlica
Recm-nascido
60-70
20-60
Lactente
87-105
53-66
Pr-escolar
95-105
53-66
Escolar
97-112
57-71
Fonte: Adaptado de Jyh, J.H.; Nbrega, R.F.; Souza, R.L. (coord). Atualizaes em Terapia Intensiva Peditrica.
Sociedade de Pediatria de So Paulo, 2007.
17
ATENO!
Diferentemente do que ocorre em outras doenas que levam ao choque, na dengue,
antes de haver uma queda substancial na presso arterial sistlica (menor que 90 mmHg,
em adultos), poder haver um fenmeno de pinamento (estreitamento) da presso arterial,
ou seja, a diferena entre a presso arterial sistlica e a diastlica ser menor ou igual a
20 mmHg, caracterizando a presso arterial convergente, que se caracteriza por ser um sinal
de choque da dengue.
a) pesquisar a presena de dispnia; sinais de derrame cavitrios (pleural e pericrdico); estertores crepitantes;
b) sinais de ICC: taquicardia, dispnia, ortopnia, turgncia jugular, estertorao e hepatomegalia e edema de membros inferiores;
c) derrame pericrdico; sinais de tamponamento cardaco (abafamento de bulhas, turgncia jugular e sndrome de baixo dbito cardaco).
ATENO
Valorizar a frequncia respiratria.
Valores normais da frequncia respiratria:
<2 meses = at 60 rpm
2 meses 1 ano = at 50 rpm
1-5 anos = at 40 rpm
5-8 anos = at 30 rpm
Adultos = 12 a 20 rpm
Fonte: Ministrio da Sade. Manual de ateno integrada s doenas prevalentes da infncia. 2003.
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4 Diagnstico diferencial
A Dengue tem um amplo espectro clnico, podendo manifestar variados sinais
e sintomas, alm de ser uma doena dinmica, podendo expressar, em determinado momento, sinais de gravidade e choque diferenciados. Devido a essas caractersticas, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em sndromes clnicas:
a) sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites virais, malria, febre tifide e outras arboviroses (oropouche);
b) sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doena
de Kawasaki, doena de Henoch-Schonlein etc;
c) sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria grave, riquetsioses e prpuras;
d) sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda etc;
e) sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e choque
cardiognico (miocardites);
f) sndrome menngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
20
5 Classificao de Risco
A classificao de risco do paciente com dengue visa a reduzir o tempo de
espera no servio de sade. Para essa classificao, foram utilizados os critrios
da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade e o estadiamento
da doena. Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para fazer
esse estadiamento e para orientar as medidas teraputicas cabveis.
Classificao de risco de acordo com os sinais e sintomas
Azul: Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada
Verde: Grupo B prioridade no-urgente
Amarelo: Grupo C urgncia, atendimento o mais rpido possvel
Vermelho: Grupo D emergncia, paciente com necessidade de atendimento imediato
Fonte: Ministrio da Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia-DF, 2009.
21
Fonte: SAS/MS
22
ATENO!
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clnico costumam ocorrer na fase de remisso
da febre (entre o 3 e 6 dia da doena).
ATENO!
Apesar de ser uma doena que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando oportuno,
relativamente simples e barato, sendo necessrio acompanhamento atento das manifestaes
clnicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doena.
6.1 Grupo A
6.1.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefaleia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias e
artralgias), e histria epidemiolgica compatvel; lembrar que, nos lactentes,
alguma irritabilidade e choro persistente podem ser a expresso de sintomas
como cefaleia e algias.
b) Ausncia de sinais de alarme.
c) Prova do lao negativo e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas.
d) Sem comorbidades, grupo de risco ou condies clnicas especiais.
6.1.2 Conduta
6.1.2.1 Conduta diagnstica
a) Exames especficos
Isolamento viral/sorologia a solicitao do isolamento viral/sorologia
ser orientada de acordo com a situao epidemiolgica:
em perodos no-epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
23
24
1 dia
3 dia
15 dias
Eritrcitos
5,1 1,0
5,61,0
5,51,0
5,20,8
Hemoglobina
16,83,5
18,83,5
17,53,5
17,03,0
Idade
Hematcrito
5410
5810
5610
528
VCM
1065
1036
1026
986
Idade
3 meses
6 meses
1-2 anos
5 anos
Eritrcitos
4,50,5
4,60,5
4,60,5
4,60,5
Hemoglobina
11,51,5
11,31,5
11,81,2
12,31,2
Hematcrito
374
354
364
374
VCM
826
766
786
806
Idade
10 anos
Adultos**
Adultos**
>70anos**
e
Eritrcitos
4,60,5
5,30,8
4,70,7
4,60,7
Hemoglobina
13,21,5
15,32,5
13,62,0
13,52,5
Hematcrito
404
467
426
416
VCM
877
899
899
899
*VCM: entre um e 15 anos, pode ser estimado pela formula 76 + (0,8x idade).
**Adultos caucasides; 5% abaixo em negros.
Fonte: Fallace, Renato. Hemograma: manual de interpretao. 4 ed. Porto Alegre, 2003.
a) Acompanhamento ambulatorial.
b) Hidratao oral.
25
Adultos
Calcular o volume de lquidos de 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo salina e no
incio com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros
(gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco etc.), utilizando-se os meios
mais adequados idade e aos hbitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido
por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar:
80 ml/kg/dia 6,0L:
perodo da manh: 1L de SRO e 2L de lquidos caseiros.
perodo da tarde: 0,5 L de SRO e 1,5L de lquidos caseiros.
perodo da noite: 0,5L de SRO e 0,5L de lquidos caseiros.
a alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada
de acordo com a aceitao do paciente.
Crianas
Orientar hidratao no domiclio, de forma precoce e abundante, com soro de
reidratao oral (um tero das necessidades basais), oferecido com frequncia
sistemtica, independentemente da vontade da criana; completar a hidratao oral
com lquidos caseiros, tais como gua, sucos de frutas naturais, chs e gua de coco;
evitar uso de refrigerantes e alimentos como beterraba e aa; para crianas <2 anos,
oferecer 50-100 ml ( a copo) de cada vez; para crianas >2 anos, 100-200 ml
( a 1 copo) de cada vez.
c) Sintomticos
Os usos destas drogas sintomticas so recomendados para pacientes com
febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular.
c.1.) Analgsicos
Dipirona sdica
Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) at de 6/6 horas.
Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para
peso e idade, ver quadro do item 3.3.1);
Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas);
Soluo oral: 50 mg/ml;
Supositrio peditrico: 300 mg por unidade;
Soluo injetvel: 500 mg/ml;
Comprimidos: 500 mg por unidade.
26
Paracetamol
Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750 mg) at de 6/6 horas.
Crianas: 10 mg/kg/dose at de seis em seis horas (respeitar dose mxima
para peso e idade):
Gotas: 200 mg/ml (1 ml = 20 gotas);
Comprimidos: 500 e 750 mg por unidade;
Dose mxima: no utilizar doses maiores que a recomendada acima.
Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar,
nos adultos, a associao de paracetamol (500 mg) e fosfato de codena (7,5
mg) at de 6/6 horas.
ATENO!
Os salicilatos, como o AAS, so contraindicados e no devem ser administrados, pois podem
causar ou agravar sangramentos.
Os antiinflamatrios no-hormonais (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e
outros) e as drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados.
c.2.) Antiemticos
Metoclopramida
Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas.
Crianas:
< 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at trs doses dirias;
> 6 anos: 0,5 mg/kg/dose at trs doses dirias (no ultrapassar 15 mg/dia);
Gotas: 4 mg/ml;
Soluo oral: 5 mg/5 ml;
Supositrio: 5 mg e 10 mg por unidade;
Comprimido: 10 mg por unidade;
Injetvel: 10 mg/2 ml.
Bromoprida
Adultos: 1 comprimido de 10 mg at de 8/8 horas.
Crianas: Gotas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em trs doses dirias;
Gotas peditricas: 03 gotas = 0,5 mg;
Soluo oral adulto: 10 ml (10 mg);
Comprimido: 10 mg;
Injetvel: 10 mg/2ml.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
27
c.3) Antipruriginosos
O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 72 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria e o uso de medicamentos pode mascarar
os sinais neurolgicos, portanto recomenda-se banhos frios, pasta dgua etc.
Drogas de uso sistmico
Dexclorfeniramina
Adultos: 2 mg at de 6/6 horas;
Cetirizina
Adultos: 10 mg uma vez ao dia;
Loratadina
Adultos: 10mg uma vez ao dia;
Criana (> de 2 anos): 5 mg uma vez ao dia para paciente com peso 30
kg; ou desloratadina na mesma dose.
Esta droga no est associada sonolncia.
Hidroxizine
Adultos (> 12 anos): 25 a 50 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
d) Repouso
e) Notificar o caso
f) Retorno.
Retorno de imediato na presena de sinais de alarme ou a critrio mdico. O
desaparecimento da febre (entre o terceiro e sexto dia de doena) marca o incio
da fase crtica. Portanto, reavaliar o paciente sempre que possvel nesse perodo.
g) Orientaes aos pacientes e familiares:
para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue, no qual constam: dado de
identificao, unidade de atendimento, data de incio dos sintomas, medio
de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, identificao de situaes clnicas especiais, presena de febre e orientaes sobre sinais de alarme;
o Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue deve ser
entregue ao paciente ou responsvel, depois de lidas e esclarecidas todas as
informaes. Nesse carto deve ser registrado o atendimento clnico e os resultados dos exames. O paciente deve estar de posse do carto em todos os
retornos s unidades de atendimento;
28
6.2 Grupo B
6.2.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
b) Ausncia de sinais de alarme.
c) Com sangramento de pele espontneo (petquias) ou induzido (prova do
lao +).
d) Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes
(menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena renal crnica, doena cido pptica, hepatopatias
e doenas auto-imunes.
6.2.2 Conduta
6.2.2.1 Conduta diagnstica
29
Sintomticos.
e) Reavaliao clnica e de hematcrito em 4 horas (aps a etapa de hidratao). Avaliao clnica sistemtica para deteco precoce dos sinais de
alarme e de hematcrito para pesquisa de hemoconcentrao e resposta a
terapia de reidratao.
30
Hematcrito normal:
tratamento em regime ambulatorial, com reavaliao clnica diria.
Aumento de hematcrito (hemoconcentrao) ou surgimento de sinais
de alarme:
seguir conduta do Grupo C.
f) Repouso.
g) Notificar o caso.
h) Preencher carto de acompanhamento de dengue.
i) Retorno.
Retorno para reclassificao do paciente, com reavaliao clnica e laboratorial, deve ser dirio, at 48 horas aps a queda da febre ou imediata, na
presena de sinais de alarme.
Avaliao da diurese e da densidade urinria
Diurese normal: 1,5 ml a 4 ml/kg/h.
Oligria: diurese <1,5 ml/kg/h ATENO!
Poliria: diurese >4 ml/kg/h.
Densidade urinria normal: 1.004 a 1.008.
ATENO!
Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao adequada, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3, mesmo
sem repercusso clnica, devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a
cada 12 horas.
6.3 Grupo C
6.3.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias,
artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
b) Presena de algum sinal de alarme.
c) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
31
6.3.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de
complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante
eventual transferncia para uma unidade de referncia.
6.3.2.1 Conduta diagnstica
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Crianas
Fase de expanso: soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h em duas horas,
podendo ser repetida at trs vezes.
Reavaliao clnica e de hematcrito em 2 horas (aps a etapa de hidratao).
Repetir fase de expanso at trs vezes, se no houver melhora do hematcrito ou dos
sinais hemodinmicos.
Se resposta inadequada aps as trs fases de expanso = conduzir como Grupo D.
Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, iniciar fase de
manuteno: necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar.
- At 10 kg: 100 ml/kg/dia;
- 10 a 20 kg: 1.000 ml+50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg;
- Acima de 20 kg: 1.500 ml+20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg;
- Sdio: 3 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 3 mEq/kg/dia;
- Potssio: 2 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 5 mEq/kg/dia.
Fase de reposio de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar):
SF 0,9% ou Ringer lactato 50% das necessidades hdricas basais,
em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.
33
6.4 Grupo D
6.4.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias,
artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
b) Presena de sinais de choque, desconforto respiratrio ou disfuno grave de rgos.
c) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
Sinais de choque
a) choque;
b) presso arterial convergente (PA diferencial 20 mmHg);
c) extremidades frias, cianose;
d) pulso rpido e fino;
e) enchimento capilar lento (> 2 segundos)
f) hipotenso arterial.
6.4.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de
complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante
eventual transferncia para uma unidade de referncia.
6.4.2.1 Conduta diagnstica
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35
36
ATENO!
Fazer controle radiolgico e/ou ultrassonogrfico nos derrames cavitrios para identificar o incio
da melhora (reabsoro) do derrame (pleural, pericrdico e/ou peritonial) e, assim, diminuir o
volume oferecido pela hidratao venosa, evitando-se uma das causas de hiperhidratao.
37
A transfuso de plaquetas poder ser indicada para favorecer o tamponamento no local do sangramento e no para o aumento da contagem sangunea
de plaquetas, pois estas sofrem destruio em curto prazo. Portanto, no se
recomenda contagem de plaquetas aps a transfuso. A transfuso de plaquetas em pacientes chocados pode piorar ou induzir Coagulao Intravascular
Disseminada (CIVD).
Estudo realizado por Lye et al. (2009) no recomenda a transfuso profiltica de plaquetas em pacientes adultos com dengue determinada pela contagem
de plaquetas, tendo em vista que a recuperao das plaquetas foi similar nos
pacientes que receberam transfuso e para os pacientes que no receberam.
O uso de concentrado de plaquetas poder ser indicado nos casos de plaquetopenia menor de 50.000/mm3, com suspeita de sangramento do sistema nervoso central, ou de locais de risco como sangramentos do trato gastrointestinal
(hematmese e enterorragia) e em caso de plaquetopenia inferior a 20.000/
mm3, na presena de sangramentos ativos importantes. Recomenda-se a dose
de uma unidade de concentrado de plaquetas para cada 10 kg, de oito em oito
horas ou de 12 em 12 horas, at o controle do quadro hemorrgico.
Nos sangramentos com alteraes de TAP e TTPA (atividade <40% e INR
>1,25), deve-se utilizar plasma fresco (10 ml/kg de oito em oito horas ou de 12
em 12 horas), e vitamina K, at a estabilizao do quadro hemorrgico. O uso
de concentrado de hemcias est indicado em caso de hemorragias importantes, com descompensao hemodinmica, na dose de 10 ml/Kg, podendo ser
repetido a critrio mdico.
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O choque de incio sbito e acontece na fase de defervescncia, em geral depois de dois a cinco dias do incio da febre.
A SCD caracteriza-se por sinais de insuficincia circulatria demonstrada por:
pulso rpido e fraco;
diminuio da presso de pulso (menor ou igual a 20 mmHg) ou hipotenso para a idade;
perfuso capilar prolongada (>2 seg.), pele fria e mida, mosqueada;
ausncia de febre;
taquicardia/bradicardia;
taquipneia;
oliguria;
agitao ou torpor.
No incomum os pacientes, na fase inicial de choque, apresentarem nvel
sensorial preservado. Na fase do choque, as manifestaes hemorrgicas, quando presentes, geralmente se intensificam, como tambm se acentua a trombocitopenia, medida que a sndrome de extravasamento se mantm. O choque da
dengue de curta durao, ainda pode ser recorrente e, na maioria dos casos,
no excede a 24-48 horas.
Este fenmeno resulta na diminuio do volume plasmtico, gerando hipovolemia, aumento do hematcrito, diminuio da albumina, baixo dbito cardaco, diminuio do dbito urinrio, hipoperfuso tecidual, hipotenso arterial
e choque, e, se no tratada adequadamente, com reposio volmica adequada,
pode levar o paciente ao risco de disfuno orgnica ps-choque e ao bito.
Formas refratrias reposio volmica (cristaloide ou coloide):
dever ser investigado sangramento, CIVD e tratados com hemocomponentes especficos;
outra possibilidade seria a disfuno miocrdica, que cursa com o
desempenho ventricular diminudo (FE <50%), que pode ser documentado por ecocardiograma, e necessita, para otimizao do dbito
cardaco, do uso de inotrpicos e drogas vasoativas (Dopamina, Dobutamina, Milrinona, Levosimendan).
O choque da dengue apresenta como principal componente hemodinmico
o aumento da permeabilidade vascular, que pode cursar com o aumento do tnus vascular (aumento da Resistncia Vascular Sistmica RVS), que se comporta clinicamente como choque frio, com deficincia do volume intravascular
(componente hipovolmico) e pode estar associado a uma disfuno miocrdica
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41
Choque sptico
Normo ou hipotermia
Hipertermia
Hipotenso
Presso de pulso ampla
Lactato
Lactato
Sangramento
HT
Plaquetas
Leuccitos
CIVD
CIVD (+ precoce?)
Sangramento mais vultoso (VAS)
HT
Plaquetas
Leuccitos
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7 Confirmao laboratorial
a) Sorologia
Mtodo Elisa IgM baseado em deteco de anticorpo, este mtodo costuma
positivar aps o sexto dia da doena (Figura 1).
Mtodo Elisa IgG baseado em deteco de anticorpo, este mtodo costuma
positivar a partir do nono dia de doena, na infeco primria, e j estar detectvel desde o primeiro dia de doena na infeco secundria (Figura 1).
Mtodo Elisa IgM e IgG teste rpido, baseado na deteco qualitativa e diferencial de anticorpos IgM e IgG, permite diagnstico ou descarte, em curto
espao de tempo.
Porm, devido s diferenas nos valores de sensibilidade e de especificidade
encontrados, recomenda-se a realizao de exame laboratorial, utilizando os
laboratrios de referncia.
O perodo adequado para realizao da sorologia d-se a partir do sexto
dia de doena.
b) Deteco de vrus ou antgenos virais isolamento viral; RT-PCR;
imuno-histoqumica; NS1
Mtodos disponveis geralmente nos laboratrios de referncia estaduais e
nacionais, seu uso deve, sempre, ser discutido com os integrantes das equipes
de Vigilncia Epidemiolgica; recomenda-se a realizao nos primeiros trs
dias da doena, podendo ser realizado at o quinto dia.
NS1 nova ferramenta diagnstica e se trata de um teste qualitativo, usado
na deteco da antigenemia NS1 da dengue pela tcnica Elisa de captura;
auxilia no diagnstico sorolgico da doena em amostras colhidas principalmente at o terceiro dia do incio dos sintomas; o ideal que a amostra
seja colhida no primeiro dia dos sintomas, o que, muitas vezes, permitir a
liberao do resultado antes do momento da defervescncia da febre; seu desempenho equivalente ao do RT-PCR, porm, no permite a identificao
do sorotipo; atualmente, o Ministrio da Sade disponibiliza kits para o uso
em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do vrus da dengue.
O uso da protena NS1 tem uma alta especificidade (82 a 100%), mas tem
moderada sensibilidade (mediana 64%, intervalo de 34-72%), de acordo com Guzman (2010). De acordo com o estudo de Chatterji (2011), a
sensibilidade mais baixa nas infeces secundrias, quando comparada
44
Viremia
-2
-1
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Dia de evoluo
Fonte: Opas. Adaptado da publicao: Dengue Guas de Atencin para Enfermos em la Regin de las Amricas. La Paz,
Bolvia, 2010.
45
8.2 Metodologia
Dever ser realizada uma investigao de cada caso suspeito de dengue que
evoluiu para bito. A investigao deve ser conduzida imediatamente aps a
notificao do caso, utilizando questionrio padronizado e aes corretivas implantadas dentro de sete dias, evitando-se repetio das no conformidades na
mesma epidemia.
As orientaes completas do protocolo de investigao de bito e questionrio esto disponveis no endereo: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/questionario_de_investigacao_de_obitos_prontuario.pdf>.
46
9 Classificao de caso
A padronizao da classificao de casos permite a comparao da situao
epidemiolgica entre diferentes regies. A classificao retrospectiva e, para
sua realizao, devem ser reunidas todas as informaes clnicas, laboratoriais
e epidemiolgicas do paciente, conforme descrito a seguir.
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em uma anlise multivariada que o nico fator capaz de predizer FHD era a
PL positiva.
Dois outros estudos de campo nesta reviso consideraram o uso da
PL limitada, porm o desfecho analisado foi a presena de sangramento
espontneo, concluindo os autores que a PL no serve como marcador capaz
de predizer o surgimento de sangramento espontneo em casos de dengue
(DAZ-QUIJANO, 2008; DAZ-QUIJANO, 2010).
Concluso: A PL deve ser utilizada na prtica clnica como um dos elementos
de triagem na suspeita de dengue. A PL positiva uma manifestao frequente
nos casos de dengue, principalmente nas formas graves (FHD), e apesar de no
ser especfica, serve como alerta para o risco de evoluo para as formas graves,
necessitando o paciente de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito.
11.2 Comorbidades
A presena de comorbidade tem sido considerada por alguns autores como
um fator de risco. O Ministrio da Sade, em seu ltimo manual, baseado na
experincia de especialistas, alerta para um grupo de pacientes com maior risco,
associado evoluo desfavorvel, necessitando de acompanhamento clnico diferenciado, que incluem os portadores de hipertenso arterial sistmica, diabetes
mellitus, asma brnquica, doenas hematolgicas ou renais crnicas, doena grave do sistema cardiovascular, hepatopatias, doena cido-pptica ou auto-imune.
Apesar de existir um consenso que pacientes com comorbidades e idosos
esto sob risco maior de desenvolver as formas graves e suas complicaes, a
exemplo do que ocorre com outras situaes infecciosas e na presena de comorbidades, h de se considerar que no basta ser portador de comorbidade,
sendo necessrio avaliar a intensidade da doena de base.
No vivel realizar uma abordagem diferenciada para qualquer paciente
com doena associada, pois pacientes com doena controlada tendem a evoluir
de forma semelhante aos demais pacientes. No h evidncia de que a internao para todos os pacientes nessas situaes reduza a letalidade, sendo necessrio identificar as comorbidades de maior risco ou estratificar subgrupos de
pacientes de acordo com a intensidade.
Objetivando a elaborao de um parecer sobre o tema, foi realizada uma
busca no Pubmed sobre o tema. Na anlise dos artigos, observam-se diferenas
de metodologia dos estudos que dificultam comparao. Entre as diferenas
encontradas esto:
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mento da interveno, os imunocomplexos j se depositaram sobre as plaquetas, e ocorreu ativao da cascata de complemento e, portanto, tornando este
bloqueio sem efeito.
A rpida elevao de plaquetas, que ocorre independente de qualquer terapia, representa um rpido clareamento de imunocomplexos formados. Indicar
imunoglobulina em fases precoces para doena de curta durao, sem ter a
certeza de qual paciente evoluir para casos de FHD, no se justificaria.
Mas recentemente, alguns trabalhos mostraram diferente mecanismo de
interao de auto-anticorpos com as plaquetas. Estudos demonstraram que a
ligao no primariamente mediada por receptor Fc das plaquetas e que os
auto-anticorpos plaquetrios so do tipo IgM e no IgG. Na presena destes
auto-anticorpos ocorre lise plaquetria via ativao de complemento. Estes mecanismos se contrapem ao da imunoglobulina, reduzindo sua efetividade,
independente da fase administrada.
Um estudo brasileiro, publicado por Nascimento EJ et al. (2009), demonstrou que a ativao de complemento, um dos mecanismos envolvidos na fisiopatognese da doena e da lise plaquetria, ocorria pela via alternativa, independente da formao de imunocomplexos.
A experincia obtida para PTI no pode ser extrapolada para FHD, os mecanismos so diferentes. PTI uma desordem autoimune onde auto-anticorpos
IgG so formados e dirigidos contra as plaquetas. Embora o anticorpo antiplaqueta possa se ligar ao complemento, plaquetas no so destrudas por direta
lise. Destruio ocorre no bao, onde macrfagos com receptor Fc ligam-se s
plaquetas cobertas com o anticorpo, levando sua destruio.
O uso de corticide a terapia de escolha inicial na PTI. Age diminuindo a
ligao do anticorpo superfcie plaquetria, diminui a afinidade do macrfago
esplnico s plaquetas cobertas com os anticorpos e, em longo prazo, diminuindo a produo de anticorpos, com resposta em 80% dos casos. A doena tem
evoluo mais prolongada que FHD, com durao de 4-6 semanas e nas formas
crnicas, de meses, com produo mais prolongada de auto-anticorpos IgG.
O corticide no tem efeito na dengue pelos mesmos motivos referidos anteriormente: quando administrada a substncia no momento de piora clnica, a cascata inflamatria imunomediada j foi desencadeada, no sendo mais
possvel o bloqueio da reao antgeno-anticorpo inicial. Isto apenas um reforo que os mecanismos envolvidos de PTI diferem da FHD e por isso que
corticide e imunoglobulina so efetivos na PTI e sem efeitos na FHD. Estudos
duplo-cego, prospectivo-controlados, no mostraram reduo de morbi-mor58
11.5 Homeopatia
Utilizao no tratamento do paciente com suspeita de dengue
O principal estudo publicado em revista indexada acerca da utilizao da
homeopatia no tratamento da dengue foi conduzido por Jacobs et al. (2007).
Este estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, incluiu 60 pacientes com suspeita de dengue atendidos em Honduras e no encontrou diferena entre o tratamento homeoptico com seis substncias (Aconite, Belladonna, Bryonia, Eupatorium perfoliatum, Gelsemium e Rhus Toxicodendron)
e placebo. A interpretao dos achados deste estudo limitada, pelo fato de
apenas trs pacientes terem apresentado confirmao laboratorial do diagnstico de dengue. Um estudo brasileiro, conduzido em So Jos do Rio Preto-SP,
em 2007 (MARINO, 2008), mostrou que 92% dos pacientes com suspeita de
dengue que receberam complexo homeoptico como terapia apresentaram resoluo dos sintomas em at 2 semanas, comparado a 81% daqueles que receberam homeopatia apenas como profiltico. A ausncia de uma anlise estatstica
dos dados apresentados, a falta de uma avaliao de desfechos clnicos potencialmente relevantes (ex: sinais de alerta, intensidade dos sintomas, mortalidade) e a ausncia de um grupo placebo-controlado dificultam a avaliao da real
eficcia do tratamento homeoptico. No estudo de Nunes (2008), conduzido
em Maca-RJ, o complexo homeoptico foi administrado a 129 pacientes com
sintomas de dengue. A autora relata que houve uma reduo do perodo entre o
incio da doena e a remisso dos sintomas de 8,6 dias para 5 dias, comparando
aqueles que receberam o complexo homeoptico e os que no receberam, mas
no h descrio da metodologia da forma de avaliao clnica dos pacientes,
do nmero de pacientes no grupo controle e no h uma anlise estatstica dos
resultados. Tambm no foi feita uma anlise comparativa em relao a outros
desfechos clnicos relevantes. Dessa forma, o Ministrio da Sade no recomenda que o tratamento homeoptico seja indicado como substitutivo ao
tratamento recomendado neste protocolo clnico.
De acordo com a Nota Tcnica 140/2011, da Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue, o uso da homeopatia em sade coletiva
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
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Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
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1 Antiagregantes plaquetrios
A administrao de antiagregantes plaquetrios em pacientes com dengue,
mormente cido acetilsaliclico (AAS) e clopidogrel, permanece controverso.
Deve-se esse fato ao receio de complicaes hemorrgicas nos indivduos com
reduo do nmero total de plaquetas no sangue. No entanto, h situaes em
que o risco de complicaes trombticas sobrepuja o risco de sangramento,
mesmo nos pacientes com dengue e trombocitopenia. Por conseguinte, h de
se determinar aqueles em que a manuteno dessas drogas se faz necessria.
a. Pacientes em uso de AAS e clopidogrel
Pacientes submetidos a recente angioplastia coronariana com implante de
stent (um ms para stent convencional e seis meses para stent farmacolgico), em uso de AAS e clopidogrel, devem, se possvel, manter os antiagregantes
durante infeco pelo vrus da dengue. No caso de a plaquetometria situar-se
acima do patamar de 50x109/L, no haver necessidade de admisso e a contagem de plaquetas ser avaliada diariamente, conforme protocolo da dengue
para o grupo B. Pacientes que tenham o nmero de plaquetas situado entre
30x109/L e 50x109/L devero ser admitidos em leitos de observao, com controle dirio da contagem de plaquetas. Por fim, indivduos com contagem plaquetria abaixo de 30x109/L tero suspenso o clopidogrel e sero admitidos em
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Figura 2
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Figura 1
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Definiremos reduo da perfuso perifrica como presena de pulso rpido e fino, frialdade das extremidades, sudorese fria, reduo do enchimento
capilar em mais de dois segundos e, em casos mais graves, alterao do nvel
de conscincia.
Congesto pulmonar pode ser avaliada como presena de dispneia (dificuldade de respirar caracterizada por respirao rpida e curta), ortopneia
(dificuldade de respirao quando o paciente se encontra deitado) e uso de
musculatura respiratria acessria, juntamente com estertores pulmonares crepitantes ao exame fsico. Infiltrado pulmonar (intersticial ou alveolar) e linhas
de Kerley so visualizados na telerradiografia de trax.
A presso arterial deve, se possvel, ser avaliada a cada uma a quatro horas, conforme a gravidade do paciente. Para fins prticos, consideramos hipotenso arterial como presso arterial sistlica menor que 100 mmHg, medida
no esfingmomanmetro.
O dbito urinrio pode ser mensurado a cada quatro a seis horas e o valor
total indexado por hora e pelo peso ideal. Pacientes considerados crticos, quer
pela dengue (hematcrito em queda, choque), quer pelo grave comprometimento da doena de base (insuficincia respiratria, edema agudo de pulmo),
devem ter catter vesical de demora e aferio horria da diurese.
O protocolo de hidratao e ressuscitao volmica so resumidos na
Figura 2. Entenda-se inicialmente que h diferenas entre ressuscitao volmica e hidratao, sendo o primeiro definido como administrao rpida de
volume (cristaloide ou coloide), em perodo de tempo que varia de 30 a 60
minutos, e o segundo como administrao de volume predeterminado, em perodo de 12 a 24 horas, aqui definindo como manuteno.
Figura 2
Hipotenso
Normotenso
Oligria
Ressucitao volmica
Ressuscitao volmica
Manuteno
Hipoperfuso perifrica
Ressuscitao volmica
Ressuscitao volmica
Manuteno
Congesto pulmonar
Amina vasoativa
Diurtico
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Figura 4
Amina
Dose
Efeito
Dopamina
5 a 10 mcg/kg/min
Dopamina
10 a 20 mcg/kg/min
Vasoconstrico generalizada
Dobutamina
2,5 a 20 mcg/kg/min
Adrenalina
Noradrenalina
De nota, h de se considerar que, no caso especfico da adrenalina e noradrenalina, faz-se necessria obteno de acesso venoso profundo, dado que estas
no podem ser administradas em quaisquer acessos perifricos.
Pacientes hipotensos, congestos com prvia disfuno cardaca ventricular
esquerda, em que se queira utilizar dobutamina, no geral, tambm se beneficiaro de dopamina, ou noradrenalina.
As doses das aminas da Figura 4 so individualizadas e devem objetivar normalizao da diurese e presso arterial sistlica superior a 100 mmHg.
Os pacientes com perfuso perifrica reduzida e hipotenso arterial devem
receber ressuscitao volmica juntamente com dopamina ou noradrenalina,
com intuito de evitar congesto e hiper-hidratao.
A hidratao de manuteno consiste na restaurao progressiva da volemia
e iniciada aps a melhora do dbito urinrio e presso arterial. A dose se situa
entre 15 a 25 ml/kg de soluo fisiolgica a 0,9% ou ringer simples, a cada doze
horas, atentando-se para sinais de congesto pulmonar.
76
Exemplos
Betabloqueadores
Drogas de ao central
Clonidina, Alfametildopa
Vasodilatadores
Hidralazina
Diurticos
Bloqueadores de receptor
de angiotensina
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Inicialmente deve-se ter em mente que pacientes hipertensos podem desenvolver sinais de choque com nveis pressricos mais elevados. Faz-se necessrio, em tal caso, atentar-se para outros sinais de gravidade, a exemplo da
reduo da perfuso perifrica e oligria. Ainda, reduo de 40% em relao
aos nveis pressricos pregressos pode significar hipotenso arterial. Nessas
situaes, as medicaes hipotensoras devem prontamente ser suspensas
pacientes classificados como dengue grave com importante extravazamento
plasmtico pelo manual do Ministrio da Sade.
Os pacientes com dengue sem sinais de alerta e cifras pressricas normais
devem manter as medicaes habituais, com ateno especial aos betabloqueadores e clonidina, cuja retirada pode associar-se crise hipertensiva de rebote.
Na condio de desidratao e hipovolemia, necessitando de ressuscitao venosa, mormente indivduos com sinais de alerta, deve-se suspender a
princpio os diurticos e vasodilatadores durante o perodo em que o paciente
estiver internado em observao. Mais uma vez h de se ponderar acerca do
risco de suspenso das medicaes betabloqueadoras e a clonidina, pelo risco
de hipertenso rebote.
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na barriga
Vmitos frequentes
Dificuldade de respirar
Hemorragias importantes
Suor frio
Acompanhamento
PA
mmHg
(em p)
PA
mmHg
(deitado)
Temp.
axilar
C
Sinal de
alarme
Classif.
de risco
79
MINISTRIO
MINISTRIO
DA DA
SADE
SADE
DENGUE
DENGUE
diagnstico
diagnsticoee
manejo
manejoclnico
clnico
adulto
adultoe ecriana
criana
Secretaria
Secretaria
de Vigilncia
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Sade:
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www.saude.gov.br/svs
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Biblioteca
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Virtual
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Sade
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do Ministrio
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da Sade:
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www.saude.gov.br/bvs
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4a edio
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Braslia
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2013
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