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AVALIAO QUANTITATIVA DAS CITOCINAS IL-4, IL6, IL-8, IL-10 E DO TGF-, PRESENTES NA SALIVA DE
PACIENTES COM PERIODONTITE, ANTES E APS A
SUBMISSO PSICOTERAPIA - ANLISE
COMPARATIVA COM PACIENTES CONTROLES
BAURU - SP
2011
BAURU - SP
2.011
Assinatura do autor:
Data:
Dados Curriculares
29 de setembro de 1958
Nascimento
Mococa SP
1977 - 1980
1986
1986 - 1988
1988
1988 1991
1995
Dedicatria
Agradecimentos
- Ao meu querido amigo Prof. Deoclcio Nahs (in memorian) pelos seus
ensinamentos to preciosos e pela grande amizade que tivemos; certamente
caro Deo, parte desse trabalho tambm seu;
- Ao Daniel Resende (Manaus) e Aline pela verdadeira amizade e
apoio constante; A amizade duplica as alegrias e divide as tristezas
(Francis
Bacon)
- Ao ps-graduando Eduardo Aleixo Figueira, representando todos os psgraduandos que por mim passaram, ao longo de 25 anos de universidade,
pela sua competncia, presteza, amizade, realizando pela Disciplina de
Periodontia da FOB-USP, muito alm daqueles requisitos normais
acadmicos;
- ps-graduanda Carol Morandini, pela gentileza do processamento
laboratorial das amostras dessa pesquisa;
- Ao Prof. Jos Roberto Lauris pela processamento estatstico desse
estudo;
- Ao Prof. Luis Fernando Pegoraro, pelo grande apoio na realizao desse
trabalho;
- todos os setores administrativos da FOB (Direo e demais setores);
- todos os docentes da FOB, pela amizade, em especial aos amigos Prof.
Arsnio e Profa. Silvia, Prof. Carlos, Prof. Flvio, Prof. Norberti, Prof.
Brando, Profa. Ana Lcia Almeida, Profa. Ana Lcia Capelozza, Prof.
Arnaldo, Prof. Antnio Rodrigues (Tom) e Prof. Jesus.
- Aos funcionrios da FOB-USP, por facilitarem muito nosso trabalho;
- Aos alunos de graduao da FOB-USP, que por mim passaram desde
1986, que deram-me a oportunidade tambm de aprender ensinando;
- Aos alunos dos Cursos de Especializao em Periodontia, da FOB,
FUNBEO, PROFIS e APCD-Bauru, desde 1988, que com suas dvidas,
pude tambm me questionar e crescer.
Epgrafe
Fernando Pessoa
Lista de Abreviaturas
Lista de abreviaturas
(principais termos)
- GUNA gengivite ulcero necrosante aguda
- DP- doena periodontal
- ACTH- hormnio adrenocorticotrfico
- STH hormnio estimulotrfico
- TNF- fator de necrose tumoral
- IFN interferon
- IL interleucina
- Ig imunoglobulina
- MMP- matriz metoloproteinase
- TGF fator de crescimento transformador
- RANK receptor ativador nuclear do fator kappa B
- RANKL ligante de receptor ativador nuclear do fator kappa B
- OPG- osteoprotegerina
- Th linfcito T helper
- EJ- epitlio juncional
- mRNA- RNA mensageiro
- GCF- fluido gengival
- LPS- lipopolissacardeo
- PG- prostaglandina
- BMP- protena ssea morfogentica
- NK natural killer
- Aa- Agregatibacter actinomicetemcomitans
- Pg- Porphiromonas gingivalis
- CRP- protena C reativa
- PS- profundidade de sondagem
- IP- ndice de placa
- IG- ndice gengival
- NI nvel clnico de insero
- OCN - osteocalcina
Resumo
Resumo
Resumo
Considerando a condio multi-fatorial da etiologia da doena periodontal, em
particular a influncia do estresse, evidente na literatura, esta pesquisa teve como
propsito avaliar 2 grupos de indivduos com doena periodontal, sendo que um grupo foi
submetido psicoterapia (grupo experimental N=13) por 3 meses, enquanto o outro
grupo serviu como controle(N=13); em ambos os grupos nenhuma interveno
periodontal foi realizada nesse perodo, seja curativa ou preventiva.
Os dados obtidos dos indivduos de ambos os grupos, no baseline e no final do
experimento (aps 3 meses) incluram: nveis das citocinas IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 e TGF (salivares), parmetros periodontais (profundidade de sondagem-PS, nvel de inseroNI, recesso gengival, ndice de placa-IP, ndice gengival-IG) e o nmero de dentes
perdidos (NDP). Tambm o nvel de cortisol (NC) e anlise psicolgica do grau de
estresse dos indivduos que compuseram a amostra, foram importados de GREGHI-2009,
para anlise conjunta com os demais parmetros. Os pacientes foram triados seguindo
vrios critrios de excluso e incluso.
Na anlise dos parmetros periodontais verificou-se que no grupo experimental
houve uma melhora significante do IP e do IG, e no grupo controle ocorreu uma piora
significante do IP. A anlise laboratorial mostrou que o NC diminuiu de forma
significativa no grupo experimental e no grupo controle houve um aumento significativo
do nvel de IL-6. Cabe destacar que, embora as diferenas entre os nveis iniciais e finais
das citocinas analisadas, no tenham sido estatisticamente significantes, no grupo
experimental houve uma tendncia do aumento das citocinas anti-inflamatrias
Sumrio
SUMRIO
I- Introduo
pg. 37
II- Justificativa
pg. 43
pg. 49
pg. 62
pg. 83
IV- Proposio
pg. 113
V- Material e mtodos
V.1- Seleo da amostra
V.2- Exame dos pacientes
V.3- Interveno periodontal no perodo experimental
V.4- Dosagem de citocinas na saliva
V.5- Testes estatsticos
pg. 119
pg. 120
pg. 124
pg. 124
pg. 126
VI- Resultados
VI.1- Anlise estatstica considerando toda a amostra
VI.2- Anlise estatstica considerando de forma separado o
grupo controle e o grupo experimental
VI.3- Anlise estatstica dos 6 pacientes do grupo experimental
que obtiveram melhora sob o ponto de vista psicoterpico
pg. 155
VII- Discusso
VII.1- da metodologia
VII.2- dos resultados
pg. 165
pg. 169
VIII- Concluso
pg. 191
IX- Abstract
pg. 195
X- Referncias bibliogrficas
pg. 199
XI- Anexos
pg. 209
pg. 129
pg. 141
Introduo
Introduo
I - Introduo
Os conceitos sobre a etiopatogenia da doena periodontal sofreram grandes
transformaes ao longo do tempo.
Pode-se afirmar que em uma poca mais distante, emprica ou muito pouco
cientfica, associou-se o clculo como causa da doena periodontal, por uma relao
simples e direta da destruio periodontal em sua presena.
Posteriormente, no final dos anos de 1880 at os anos de 1960 admitiu-se que a
presena das bactrias de forma geral e exclusiva, era a causa da gengivite e da
periodontite, pela ao direta de seus produtos (KORNMAN em 2008).
Entretanto durante os anos de 1970 e incio dos anos de 1980 bactrias Gram
negativas anaerbicas ou microaerfilas foram implicadas como causadoras da
periodontite e o papel da resposta imunoinflamatria protetora e destrutiva foram
descritos na sade e na doena (KORNMAN em 2008).
Ao longo dos anos de 1980 as pesquisas permitiram uma crtica aos conceitos de
patogenia, pois a maioria dos modelos admitia que o processo de iniciao da doena
ocorria por bactria especfica, ativado pela resposta do hospedeiro que era protetora ou
destrutiva (KORNMAN em 2008).
Entre os anos 1985 e 1995 houve aumento do reconhecimento dos conceitos
apresentados descrevendo uma relao entre agresso bacteriana e resposta
imunolgica, mas variaes considerveis eram observadas na resposta do hospedeiro e
na expresso clnica da doena e apesar da forte correlao do acmulo de placa com o
desenvolvimento de gengivite, essa associao era menos clara ao se comparar
diferentes pacientes e entre stios distintos de um mesmo paciente (KORNMAN em
2008). Tambm exposio placa por longos perodos que poderia levar periodontite,
estudos em animais e em humanos no confirmaram, sendo que as mais notveis
publicaes foram de estudos longitudinais em plantadores de ch no Sri Lanka, nos
quais apesar de pobre higiene e gengivite generalizada, 3 grupos de indivduos foram
identificados nessa populao, sendo que em um houve mnima ou nenhuma
periodontite.
Adicionando uma maior complexidade aos conceitos anteriores, admitiu-se um
aumento significativo da importncia das variaes genticas na determinao do
desenvolvimento e severidade da periodontite (PAGE et al em 1997, A.A.P. em 1999,
NUNN em 2003, KORNMAN em 2008).
Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
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Introduo
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Introduo
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Justificativa
Justificativa
II- Justificativa
Baseado nas mltiplas evidncias na literatura, da relao do estresse
psicolgico com patologias, especificamente a doena periodontal, atuando na
potencializao dos fatores de risco e desregulando mediadores pr e anti-inflamatrios
(citocinas), cabe-nos investigar se essas relaes podem ser modificadas beneficamente
com a atuao de psicoterapia, uma vez que no encontramos nenhum trabalho
publicado na literatura avaliando esse tipo de interveno.
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- o equilbrio entre MMP e inibidores regulada localmente pela exposio a IL-1, IL1, IL-10, TGF- e LPS.
- a destruio ssea alveolar um resultado de desarmonia de um processo de
reabsoro e formao ssea;
- PGE2, IL-1 e em menor grau TNF-, parecem mediar a reabsoro ssea na
periodontite. IL-6 pode tambm estar envolvida;
- fatores circulantes, incluindo hormnios esteroidais, hormnio da paratireide,
calcitonina e vitamina D 3 , regulam o processo de remodelao ssea.
Sobre a relao fatores de risco ambientais e adquiridos/ Periodontite, concluiuse:
- a Periodontite parece comportar-se como uma doena multi-fatorial, na qual fatores
mltiplos ambientais e genticos interagem produzindo a doena e modificando sua
expresso clnica. O primeiro exemplo dessas interaes so os nveis de IgG2 em
periodontites precoces, que parecem ser influenciados por fatores genticos e
tabagismo;
- Periodontites esto fortemente associadas com as principais doenas sistmicas,
incluindo doenas cardio-vasculares, diabetes e bebs prematuros e de baixo peso;
- o Diabetes um fator de risco bem documentado;
- muitos diabticos manifestam um fentipo para moncito com baixa funo, que
caracterizado pela expresso de altos nveis de PGE2, IL-1 e TNF- em resposta
carga de LPS;
- o Diabetes conhecido por alterar o metabolismo de colgeno e da membrana basal de
pequenos vasos;
- o tabagismo um fator de risco bem documentado;
- o tabagismo inibe a funo neutroflica, suprime a resposta de anticorpos IgG2, eleva a
liberao de IL-1 por moncitos e pode afetar diretamente a funo de osteoblastos;
- estresse psicossocial pode ser associado com um aumento de severidade da
periodontite;
- infeco por HIV um fator de risco para forma ulcerativa de periodontite.
Particularmente sobre o estresse psicossocial, a suspeita de sua participao na
sucetibilidade periodontite e na resposta a terapia, vem de longa data. Os dados
apiam a associao entre estresse e gengivite ulcerativa necrosante aguda (GUNA), e
os pacientes estressados com GUNA manifestam quimiotaxia e fagocitose neutroflica
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(PGE2) -
produzida
reabsoro ssea e secreo de MMP. Est associada a tecidos e fluido gengival com
inflamao periodontal, periodontite progressiva e pacientes de alto risco a periodontite
( periodontite precoce, diabetes, refratria).
Outro aspecto envolvido na etiopatogenia da periodontite est ligado aos fatores
genticos.
Como em qualquer doena infecciosa, a sucetibilidade do hospedeiro tem um
papel determinante para que na presena de um agente infeccioso ocorra a doena ou
que na condio de doena pr-existente, esta progrida. Polimorfismo no gene que
codifica a IL-1, est associado com maior sucetibilidade e severidade periodontite;
outros tipos de riscos genticos so relatados ligados disfuno neutroflica, pobre
atividade funcional de moncitos, ao HLA (complexo de histocompatibilidade),
relacionados a sndromes (Chediaki-Higashi, Papillo-Lefevre, Ehler-Danlos, etc.) dentre
outros.
O tabagismo tem sido demonstrado fator de risco doena periodontal,
aumentando a severidade da doena, sendo dose-dependente. Os mecanismos deletrios
associados a patologia periodontal incluem alteraes da vascularizao dos tecidos
periodontais,
alteraes
da
microbiota,
efeitores
inibidores
nos
nveis
de
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Em 2003, NUNN, M.E. publicou um artigo em que fez um resumo dos fatores
de risco envolvidos na etiologia da periodontite. Assim o autor define a periodontite
como uma doena multi-fatorial tendo a placa dental como fator iniciador, mas sua
manifestao e progresso influenciada por uma ampla variedade de determinantes e
fatores, incluindo caractersticas do indivduo, fatores sociais e comportamentais,
fatores sistmicos, fatores genticos, fatores dentais, composio microbiolgica da
placa e outros fatores fatores de risco que comeam a ser abordados.
Dentre os aspectos envolvidos no risco periodontite as caractersticas
individuais como idade, raa e gnero so considerados. Embora a idade seja mais
correlacionada a uma condio cumulativa da perda periodontal ao longo do tempo,
deficincias intrnsecas podem contribuir para sucetibilidade doena periodontal.
O papel racial como fator de risco periodontite mais complexo: um estudo
em comunidade de idosos de brancos e negros (65 anos ou mais), os negros
apresentaram 3 vezes mais destruio periodontal avanada que os brancos; ainda, P.
intermdia foi considerada fator de risco para os negros, mas no para os brancos.
Entretanto nesse estudo os negros tinham mais indicadores relacionados condio
scio-econmica que os brancos, e quando as diferenas scio-econmicas foram
ajustadas, as diferenas das condies periodontais freqentemente desapareceram; por
outro lado, as diferenas raciais podem contribuir na distribuio de certos fatores de
risco genticos (polimorfismos) e esse fato pode influenciar a prevalncia e a severidade
da doena.
Associao do gnero com a doena periodontal tambm tem sido discutida;
existem estudos que mostram maior perda de insero e ssea em homens, aps um
ajuste para condies socio-econmicas, higiene e idade. Na mulher o estrgeno
apresenta uma funo protetora e estudos mostram que a suplementao com estrgeno
reduz
inflamao
gengival
perda
de
insero
em
mulheres
com
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A proximidade radicular, tambm segundo o autor, tem sido admitida como fator
de risco para a periodontite devido diminuio de tecido conjuntivo e sseo nessas
reas, e a inflamao gengival e destruio periodontal podem ser potencializadas;
entretanto no h evidncias cientficas que a proximidade radicular seja um fator de
risco para a iniciao da periodontite.
Contatos interdentais abertos (ausncia de contatos proximais) tambm tem
sido associados com aumento da profundidade de sondagem e perda de insero clnica.
Anormalidades de formao radicular tal como sulco palato-gengival em
incisivos superiores tambm tem sido associados com perda clnica de insero e ssea,
por ser um reservatrio de microorganismos sub-gengival e impedir a remoo da placa.
As restauraes dentais podem tambm ser um risco ao colapso periodontal
como resultado de discrepncias marginais.
O autor comenta ainda que at mesmo o envolvimento pulpar pode contribuir
para a destruio periodontal, particularmente quando h periodontite concomitante,
podem criar leses endoperiodontais.
Outros aspectos dentais abordados so as fraturas dentais, que dependendo da
posio e/ou estenso pode ter um papel importante no estabelecimento de um risco
periodontal, e as reabsores radiculares externas, quando comunicam com a cavidade
bucal, promovendo um acesso s bactrias que podem destruir a insero ssea alveolar.
Quanto ao fator de risco microbiolgico, o autor destaca que a placa dental tem
sido reconhecida como o fator iniciador da periodontite, e que 3 patgenos tem sido
repetidamente identificados como agentes etiolgicos na periodontite crnica: A.a, B.
forsythus e P. gingivalis.
Ainda, segundo o autor, h evidncias de que novos fatores de risco estejam
emergindo, pois comeam a aparecer especulaes de associao de doenas cardiovasculares com a doena periodontal; a protena C reativa que tem sido implicada nas
doenas cardio-vasculares tambm tem sido encontrada em nveis elevados em
indivduos com periodontite crnica.
Tambm os nves de lipdios no plasma (colesterol, triglicrides, HDL, LDL) e
lipo-protenas tambm tem se mostrado elevados na periodontite e estudos clnicos
sugerem a relao entre hiperlipidemia e periodontite.
Em 2.008, KORNMAN, K.S., publicou um artigo no qual relatou as evolues
nos conceitos da patognese periodontal.
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fortemente para as
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torna-se um importante fator na causa de uma cadeia de reaes somticas que resultam
em mudanas patolgicas. Tais mudanas afetam os sistemas neural, vascular e
endcrino que desempenham um papel muito importante na manuteno da sade dos
tecidos bucais (in DAVIS e JENKINS em 1962).
partir dos anos 1990 muitos trabalhos surgiram correlacionando aspectos
psicossociais com alteraes periodontais.
MONTEIRO da SILVA et al (1996) investigaram possveis associaes entre
um nmero relevante de fatores psicossociais e periodontite do adulto e de progresso
rpida. Eles incluram no estudo 150 indivduos divididos em 3 grupos: 50 com
periodontite crnica do adulto, 50 com periodontite progressiva rpida e 50 indivduos
sem destruio periodontal significante (grupo controle). Uma anlise multivariada
entre os indivduos indicou que variveis psicossociais combinadas estavam
significantemente relacionadas ao diagnstico periodontal, sendo que dois fatores
psicossociais, a depresso e a solido, foram significantes na distino entre os grupos.
O grupo com periodontite progressiva rpida apresentava significantemente mais
depresso e solido em comparao com o grupo com periodontite crnica do adulto e
grupo controle. Os autores sugeriram novas pesquisas para esclarecer essas diferenas
nos aspectos psicossociais entre os tipos de periodontites.
Em 1997 CROUCHER et al avaliaram se os eventos ao longo da vida estariam
associados com periodontite do adulto. Cem pacientes foram includos no estudo, dos
quais se colheu dados como: os eventos da vida, tabagismo, sade bucal e aspectos
scio-demogrficos. Os resultados da anlise de regresso lgica simples mostrou que
periodontite esteve associada com o impacto negativo dos eventos da vida, com o
nmero de eventos negativos, com altos nveis de placa bacteriana, com o uso de tabaco
e com desemprego. Essas associaes permaneceram estatisticamente significantes aps
ajuste para sade bucal e variveis scio-demogrficas. A condio conjugal tornou-se
estatisticamente significante aps ajuste para as outras variveis. Concluiu-se que
fatores psicossociais e um grande nmero de comportamentos de risco sade oral
seriam importantes determinantes de periodontite.
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nveis menores nas mulheres aps ajuste para outras variveis; no houve diferena
quanta quantidade de placa nos dois tipos de doena periodontal. Por outro lado,
pacientes com periodontite agressiva fumavam significantemente mais que os com
periodontite crnica; houve tambm uma correlao entre depresso e tabagismo. Uma
possvel razo para a falta de associao entre fatores psicossociais e quantidade de
placa e ausncia de diferenas na quantidade de placa entre pacientes com periodontite
agressiva e crnica pode ter sido o fato de que os pacientes desse estudo tinham sido
encaminhados para outros profissionais. A diferena nos nveis de placa quanto ao
gnero e a maior incidncia de fumantes nos pacientes com periodontite agressiva pode
ser significante no planejamento de intervenes.
Estudo de SHAPIRA et al (1999) investigou a resposta do hospedeiro (ratos) a
Porphyromonas gingivalis na presena de estresse. Os animais foram divididos em
quatro grupos com cmaras sub-cutneas: um grupo foi submetido ao estresse pelo frio,
outro pelo isolamento, em outro foi injetado corticosteride e um grupo foi controle.
Aps 3 dias de estresse as cmaras foram preenchidas com P. gingivalis inativados por
calor e ento aps 1 e 5 dias mais tarde analisou-se o nmero de leuccitos e os nveis
de TNF- e IFN-. Os resultados sugeriram que os nveis de TNF- induzido pelo P.
gingivalis no local da infeco foram baixos nos animais estressados e o corticosteride
no o nico mediador responsvel. Os baixos nveis de TNF- presentes no estresse
induzido pode ter um impacto na patognese considerando a doena periodontal em
humanos submetidos a estresse emocional.
Nesse mesmo ano, GENCO et al (1999) investigaram a relao da doena
periodontal com estresse, angustia e modo de enfrentamento perante situaes difceis,
em 1.426 indivduos com idade entre 25 e 74 anos. Esses indivduos foram submetidos
a 5 questionrios psicossociais e tambm foram registrados mltiplos parmetros
periodontais. Os autores encontraram que as medidas psicossociais de estresse
associadas com tenso financeira e tristeza, manifestadas como depresso, so
indicadores de risco significantes para doena periodontal mais severa em adultos, em
um modelo ajustado pela idade no qual o gnero (masculino), fumante, diabetes
mellitus, B. forsythus e P. gingivalis so tambm significantes indicadores de risco.
Muito interessante o fato de que uma adequada lida com os problemas pode reduzir o
risco de associao ao estresse. Os autores sugeriram novos estudos para se estabelecer
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maiores para perda ssea e osteoclastos foram observados; tambm houve baixa
expresso gnica para citocinas nos grupos B e D. Os autores concluram que a presena
de estresse por isolamento intensificou a progresso de periodontite em ratos inoculados
com P. gingivalis.
JOHANNSEN et al (2006) investigaram a importncia do estresse no
desenvolvimento de periodontite, comparando-se a condio de sade bucal,
marcadores pr-inflamatrios e cortisol no fluido gengival e salivar em pacientes com
estresse mental/depresso (grupo experimental) e pacientes controles. A amostra incluiu
43 mulheres com estresse/depresso e exausto (mdia de idade de 42 anos) e 29
controles (mdia de idade de 54 anos). Parmetros clnicos periodontais e saliva e fluido
gengival foram coletados (dosagem de IL-1, IL-6, metaloproteinase-9 e cortisol). Os
resultados mostraram, que a quantidade de placa e o ndice gengival foram
significantemente maiores nos sujeitos com estresse comparado aos controles. O nvel
de cortisol no fluido foi muito maior no grupo experimental em relao ao controle,
enquanto na saliva no houve diferena. Os nveis de IL-6 no fluido gengival foram
significantemente maiores no grupo experimental. Os autores sugeriram que a depresso
pode afetar a funo imune, o que poderia prejudicar a sade periodontal.
Publicao de KLOOSTRA; EBER; INGLEHART (2007) analisou a segurana
de periodontistas na deteco de pacientes com ansiedade, estresse ou depresso, assim
como seus conhecimentos sobre a relao entre esses fatores e a dor, uso de analgsicos
e cicatrizao aps terapia periodontal. Os dados foram coletados de 171 membros da
American
Academy
of
Periodontology.
Os
entrevistados
mostraram
mais
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estresse de longo tempo, podendo contribuir para a piora das condies periodontais
nesses indivduos.
Com o propsito de avaliar se angstia e a forma de reao ao estresse
mediariam a relao entre posio scio-econmica e perda dental, SANDERS et al
(2007) elaboraram uma pesquisa. Dados transversais de 2.915 adultos de meia idade
registraram a quantidade de dentes presentes (referencial - menos de 20 dentes),
comportamento individual, estresse psicolgico (Perceived Stress Scale- PSS) e
caractersticas scio-demogrficas. Indivduos sob alguma privao mostraram mais
altos nveis de estresse psicolgico, comportamento de risco e presena de menos de 20
dentes. Anlise separada de angustia e tipo de reao ao estresse revelou um significante
efeito ao tipo de reao; angstia no foi associada com presena de menos de 20
dentes, enquanto a forma de reao ao estresse esteve inversamente associada com
menos de 20 dentes, ou seja, enquanto a angstia variou com privao e comportamento
de risco e no houve relao com perda dental, a forma de reao ao estresse teve um
efeito protetor contra a perda dental e pode agir via comportamental. As descobertas
apoiaram em parte a hiptese de que estresse psicolgico media a relao entre posio
scio-econmica e perda dental, visto que o tipo de reao ao estresse foi protetor
contra a perda dental.
Reviso sistemtica, foi conduzida por PERUZZO et al (2007), de estudos de
controles de casos, estudos transversais e estudos prospectivos sobre a influncia do
estresse e fatores psicolgicos na doena periodontal. O foco desta reviso foi verificar
se as evidncias cientficas so suficientes para considerar o estresse e os fatores
psicolgicos como fatores de risco doena periodontal. Para a procura dos estudos na
literatura utilizou-se bases de dados do MEDLINE e Cocrane Oral Health Group,
considerando apenas artigos publicados na lngua inglesa, sendo que 2 revisores
independentes extraram as informaes a respeito da qualidade e caractersticas do
estudo. De 58 artigos identificados na procura, 10 foram excludos porque eram
revises e 34 no preenchiam os critrios de seleo e apenas 14 foram analisados.
Destes 14 estudos, em 57,1% encontrou-se uma positiva relao entre estresse/fatores
psicolgicos, em 28,5% observou-se uma associao positiva para algumas
caractersticas e negativa para outras e em 14,2% houve correlao negativa. Os autores
concluram que embora a maioria dos estudos tenham mostrado uma relao positiva
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age como fator quimiottico especfico para clulas T CD8 e suprime a capacidade de
clulas T CD4 migrar em resposta a IL-8. A IL-10 um potente fator de crescimento e
de diferenciao para clulas B ativadas e pode ter papel importante na amplificao da
resposta imune humoral. Embora ambas, clulas Th1 e Th2 produzam e podem ser
inibidas pela IL-10, em geral a IL-10 promove resposta Th2 enquanto suprime reao
de hipersensibilidade tardia e outras reaes mediadas por clulas Th1. Como um
potente reagente anti-inflamatrio, a IL-10 age na diminuio da patologia associada a
muitas doenas, como artrite reumatide, psorase e infeces bacterianas.
O fator de crescimento transformador (TGF-) um agente anti-inflamatrio,
produzido localmente no local da reabsoro ssea e tem sido associado ao incio de
formao de novo osso. Parece ser um inibidor de IL-1 e age reduzindo o nvel de
receptores de IL-1 constitutiva ou induzida.
A IL-8 produzida por ampla variedade de clulas incluindo neutrfilos,
moncitos e macrfagos, fibroblastos e queratincitos em resposta a microorganismos,
mitgenos e mediadores endgenos tais como IL-1 e TNF. A IL-8 tem sido implicada
como principal participante de muitas doenas; uma das maiores funes da IL-8 sua
capacidade em induzir a migrao direcional de clulas incluindo neutrfilos, moncitos
e clulas T, tendo um papel chave no acmulo de leuccitos no local da inflamao.
Um artigo de reviso foi realizado por PEPPER (1997), sobre a ao do TGF-
na vasculognese, angiognese e integridade da parede vascular. Parece que TGF- e
seus receptores so importantes reguladores positivos da diferenciao de clulas
endoteliais, na formao da rede vascular e no estabelecimento e manuteno da
integridade da parede dos vasos. Vasos que formam na ausncia de ligante ou seus
receptores so frgeis e isso parece ser devido incompleta maturao da parede
vascular,
seguido
por
um
aumento
da
presso
hemodinmica
durante
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linfcitos ativados via controle da expresso IL-2 e receptor de IL-2, regular a produo
de imunoglobulinas e afetar a diferenciao de clulas dentro das linhagens mielides.
TGF- contribuem tanto na resposta imune inata quanto na adquirida.
Investigao in vitro, foi realizada por CHAMPAIBOON et al (2000) sobre a
ativao de clulas imune por P. gingivalis em indivduos saudveis. Clulas
mononucleares de sangue perifrico (PBMC) ou um subconjunto de linfcitos
purificados foram estimulados por extratos sonicados de P. gingivalis por 24 h. Clulas
foram colhidas e monitoradas para expresso de CD69, e a produo de citocinas IL-10,
IL-12 e IL-15 nas culturas de PBMC foram quantificadas. Os resultados mostraram que
a cultura de PBMC com P. gingivalis produziram um grande nmero de clulas B
ativadas e natural killer (NK) monitoradas pela expresso de CD69. A produo de
citocinas reguladoras de clulas B em culturas de PBMC estimulada por P. gingivalis
revelou uma grande quantidade de IL-10, mas IL-12 e IL-15 no foram detectadas; os
maiores produtores foram moncitos e no clulas B ou T . Quando IL-10 foi
adicionada s clulas B na presena de bactria, a resposta proliferativa de clulas B
aumentou significantemente. Os autores concluram que P. gingivalis direta e
indiretamente via macrfago (IL-10) pode ter um papel importante na ativao
policlonal de clulas B associada com a doena periodontal.
Nova pesquisa de BREIVIK et al (2000) testou um modelo apresentado por
BREIVIK et al em 1996, no qual a extenso da periodontite, como doena inflamatria,
est em funo da reatividade do eixo hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA), de acordo
com a resposta comportamental aos estressores. A idia que o sistema nervoso e o
sistema imune se intercomunicam est bem estabelecida. De um lado, citocinas, que so
sintetizadas e liberadas por clulas imune durante a inflamao, ativam componentes
especficos da resposta central ao estresse, principalmente o eixo HPA e por outro lado,
corticosterides, produtos finais do eixo HPA, afetam a resposta imune. Nesse contexto,
um caminho o eixo HPA: como um resultado do estresse, incluindo infeces,
inflamaes, assim como estresse emocional, neurnios do hipotlamo liberam o
hormnio corticotrofina (CRF) que estimula a pituitria a secretar o hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH), que por sua vez resulta na liberao de glicocorticides.
Um segundo caminho relativo transio entre eixo HPA e sistema imune.
Corticosterides so capazes de mudar o equilbrio entre diferentes tipos de clulas T
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helper (Th) e assim modular a resposta imune. Dois sub-grupos de clulas Th podem ser
identificados: clulas Th1 que estimulam a imunidade celular produzindo IFN- e IL-2,
e clulas Th2 que promovem a diferenciao de clulas B e imunidade humoral com
liberao de IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. Uma terceira via sugere que uma resposta Th2
dominante aumenta a sucetibilidade s doenas infecciosas. Nessa pesquisa, dois tipos
distintos de ratos quanto gentica, diferindo endocrinologicamente e quanto ao
comportamento em relao ao estresse (animais com altos nveis de corticosteride e
animais com baixos nveis de corticosteride) foram comparados, aps induo de
periodontite por ligadura. Os resultados mostraram que os animais com altos nveis de
corticosteride foram mais sensveis periodontite, com maior perda de insero e
ssea, sugerindo segundo os autores que fatores genticos fundamentam a variao na
reatividade do eixo HPA (e conseqentemente a resposta comportamental em relao ao
estresse) tendo um importante papel no desenvolvimento de doenas inflamatrias.
HERNNDEZ et al (2000) investigaram o papel de glicocorticides e IL-6 na
sntese de metalotionein-I (MT-I) no fgado de camundongos, induzidos pelo estresse
por conteno. Os resultados mostraram que o estresse aumentou os nveis de m-RNA
para MT-I e MT-I+II no fgado e sugeriram que glicocorticides so importantes para a
sntese de MT-I+II, mas no para o acmulo de mRNA para MT-I durante o estresse, e
que outros fatores podem estar envolvidos nesse processo. Animais com deficincia de
IL-6 mostraram significante decrscimo dos nveis de mRNA para MT-I no fgado
induzido pelo estresse, 4-5 h aps seu incio. Os resultados aps extensos perodos de
estresse indicaram que IL-6 participa precoce e transitoriamente no processo. A anlise
da expresso da protena Amiloid A do plasma, na fase aguda, mostra uma resposta
similar causada pela inflamao.
Em 2.001 HIROSE et al avaliaram a expresso de mRNA de citocinas
inflamatrias, de quimiocinas, de citocinas anti-inflamatrias e xido ntrico induzido
(iNOS) em tecidos gengivais inflamados (utilizando RT-PCR) e avaliaram ainda a
relao entre infeco por A.a. e P.g. em placa sub-gengival e os perfis de citocinas.
Espcimes de tecido gengival e placa sub-gengival foram obtidos de 22 pacientes com
periodontite do adulto. Os resultados mostraram que a expresso relativa de IL-6 e
iNOS nas leses periodontais foi significantemente maior que nos indivduos saudveis.
A expresso de mRNA para IL-6 foi tambm significantemente mais alta nos stios com
Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
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Reviso de Literatura
sangramento sondagem positiva que nos stios negativos. A expresso de IL-1 e IL-8
aumentou, mas a expresso de IL-10 diminuiu nos stios onde o A.a. foi detectado. No
houve correlao entre a expresso de citocinas e iNOS e infeco por P.g.. Os autores
concluram que a expresso de IL-6 pode refletir inflamao no tecido gengival, e iNOS
pode estar envolvido com processo inflamatrio na periodontite. A presena de A.a. e
P.g. pode relacionar a diferentes perfis de citocinas de IL-1, IL-8 e IL-10.
Publicao de UCHIDA et al (2001) investigou a induo de citocinas por
clulas epiteliais gengivais humanas aps a exposio a A. actinomycetemcomitans
(A.a.) em cultura, comparando com fibroblastos gengivais humanos. As anlises
mostraram que houve induo de mRNAs para IL-1 e IL-8, mas no de IL-6 nas
clulas epiteliais. Secreo de IL-8 pelas clulas epiteliais aumentou tambm pela
exposio ao A.a. , enquanto a produo de IL-1 no foi detectada. Os nveis de IL-8 e
seu mRNA aumentaram dependendo da concentrao de A.a.. A cultura contendo
fibroblastos e A.a. resultou em aumento dos nveis de IL-6 e mRNA para IL-8 e no
houve expresso de mRNA para IL-1. Esses dados demonstraram que clulas epiteliais
e fibroblastos gengivais humanos estimulados com A.a. apresentaram diferentes perfis
na expresso de mRNA para citocinas. Alm disso, o A.a. pode ter um papel importante
na amplificao da resposta imune local iniciando a reao inflamatria induzindo
liberao de IL-8 por clulas epiteliais gengivais.
MENGEL; BACHER; FLORES-de-JACOBY em 2.002 quantificaram os nveis
de IL-1, IL-6 e cortisol no sangue perifrico de indivduos com doena periodontal
com objetivo de analisar interaes com estresse psicossocial. O grupo teste
compreendeu 16 pacientes (sem tratamento) e 14 pacientes (com tratamento) com
periodontite agressiva generalizada, 5 pacientes (sem tratamento) com periodontite
agressiva localizada e 5 pacientes com periodontie crnica generalizada, enquanto o
grupo controle apresentou 40 indivduos periodontalmente saudveis. Sangue foi
colhido da veia ceflica de todos os pacientes para a dosagem laboratorial (ELISA).
Exame clnico periodontal registrou os parmetros clssicos e um questionrio foi usado
para analisar os aspectos de vida, estresse induzido pelo trabalho e suas famlias. Os
resultados mostraram que nenhuma diferena significante nos nveis de cortisol ocorreu
entre os grupos. A IL-1 foi detectada somente nos pacientes com periodontite
agressiva generalizada e seus controles, mas sem diferenas significantes. A IL-6 foi
Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
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Reviso de Literatura
e citocinas inflamatrias
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Reviso de Literatura
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como
clulas
anrgicas/supressoras.
Enquanto
atividade
100
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neuroendocrinoimunologia
ou
neuroimunologia
qumica
envolve
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o controle do eixo LHPA pela atividade local imune do SNC, pois todos os tipos de
clulas gliais e neurnios tem capacidade de produzir citocinas; assim o estmulo do
estresse parece ser capaz de induzir efetivamente a produo local de citocinas prinflamatrias no SNC que poderia cooperar com uma elevao na capacidade de
produo de citocinas na periferia pelo estmulo do eixo LHPA.
Em 2.004, JENKINS; JAVADI; BORGHAEI determinaram os efeitos da IL-4
sobre a expresso de MMP-3 induzida por IL-1 em fibroblastos gengivais humanos
isolados de pacientes com periodontite. As anlises revelaram que a co-incubao de
fibroblastos gengivais em IL-1 e IL-4 resultou em um significante decrscimo dos
nveis de mRNA para MMP-3 comparado com IL-1 isoladamente. Essa inibio foi
dose dependente e apareceu 3h aps a estimulao. A produo de PGE2 induzida por
IL-1 no foi afetada em 4 de 6 culturas de diferentes indivduos. Adio exgena de
PGE2 no teve efeito na capacidade supressiva da IL-4. Os autores concluram que IL-4
inibe a induo de MMP-3 por IL-1 de fibroblastos gengivais humanos de pacientes
com periodontite; e ainda esse efeito independente da PGE2 e no devido a inibio
de DNA ligado a atividade de fatores de transcrio conhecidos na promoo de MMP3.
Pesquisa de KAMMA et al (2004) analisou a influncia do cigarro nos nveis de
IL-1, IL-4, IL-6 e IL-8 do fluido sulcular em pacientes com periodontite agressiva ou
precoce e em pacientes controles saudveis, sendo o estresse psicossocial um fator
modificador. Foram includos no estudo 65 pacientes com doena periodontal e 35
indivduos sem doena. Avaliou-se hbitos de tabagismo, estresse, ndice de placa,
ndice de sangramento gengival, profundidade de sondagem e nvel de insero. Todos
os parmetros clnicos foram significativamente mais elevados nos pacientes com
doena; no houve diferenas significantes entre fumantes doentes e saudveis
periodontalmente, quanto placa, nvel clnico de insero e profundidade de
sondagem, enquanto que nvel de insero e profundidade de sondagem em stios
doentes foram maiores nos indivduos fumantes que nos no fumantes. Ainda, fumantes
com doena periodontal pareceram ter significantemente menos sangramento e maior
perda ssea comparado com indivduos com doena, mas no fumantes. Significantes
interaes ocorreram entre pacientes com doena periodontal e tabagismo quanto ao
total de IL-1 e IL-4; a IL-1, IL-6 e IL-8 mostraram significantes em pacientes
fumantes sem doena e no fumantes sem doena respectivamente. Para a IL-8, o
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Th2 em periodontites tem sido relatado em estudos com sangue perifrico, tecido
gengival, fluido gengival.
Publicao de MOSER et al (2004) discutiu aspectos importantes das
quimiocinas no controle da migrao de leuccitos. As quimiocinas so muito variveis,
tanto em termos de protenas individuais quanto sua produo no sangue e clulas nos
tecidos. Inicialmente elas foram agrupadas dentro de sub-famlias denominadas
quimiocinas inflamatrias e quimiocinas homeostticas. As quimiocinas inflamatrias
controlam o recrutamento de leuccitos efetores na infeco, inflamao, tecidos
lesados e tumores. Muitas quimiocinas inflamatrias tem alta seletividade sobre clulas
alvo e agem sobre clulas tanto do sistema imune inato quanto do adaptativo.
Quimiocinas homeostticas, diferentemente, navegam com leuccitos durante a
hematopoiese na medula ssea e timo, durante o incio da resposta adaptativa no bao,
em ndulos linfticos e placas de Peyer para o reconhecimento imune dos tecidos
perifricos saudveis. Recentes descobertas, entretanto, indicam que muitas quimiocinas
podem no ser enquadradas apenas como inflamatrias ou homeostticas, mas
apresentar ambas as funes e serem denominadas quimiocinas de dupla funo. Muitas
quimiocinas de dupla funo so altamente seletivas para linfcitos e tem papel no
desenvolvimento de clulas T no timo, assim como o recrutamento de clulas T em
locais inflamados. A quimiocina CXCL8 (IL-8) caracterizada como uma quimiocina
inflamatria. A CXCL8 (IL-8) pode ser estimulada por diversos fatores, como citocinas
(IL-4, IL-13, IL-15, IL-17), co-estimuladores ( H202, radicais oxignio, eosinfilo MBP,
ligantes PAR, Fas, complexos imunes, fibrina, fibrinognio, complemento), estresse
(HSP humano, UVB) e patgenos (componentes da parede celular, flagelina, fMLP).
Por sua vez, a CXCL8 dependendo do estmulo pode agir em clulas endoteliais, clulas
epiteliais, fibroblastos, moncitos e clulas teciduais, condrcitos, macrfagos,
neutrfilos, eosinfilos, clulas T, ceratincitos, mastcitos e plaquetas.
Discusso de TAYLOR; PRESHAW; DONALDSON (2004) focou aspectos
sobre o polimorfismo gentico para citocinas e a imuno-regulao na doena
periodontal. Muitos estudos demonstram variao inter-pessoal na produo de
citocinas por clulas mononucleares do sangue perifrico. Muitos parmetros
influenciam os nveis de secreo de citocinas, incluindo o tipo celular (in vitro),
natureza do estmulo e condio gentica para a fonte de clulas. Muitos estudos
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formao de osteoclastos, incluindo osteoprotegerina (OPG), IL-4, IL-10, IL-13 e IFN. Clulas T CD4+ so importantes na determinao do efeito das clulas T contra
patgenos. Clulas T efetoras, CD4+ , so classificadas em sub-tipos Th1 e Th2.
Citocinas produzidas por linfcitos Th1, que incluem IFN- e TNF- e , so crticas na
erradicao de patgenos intra-celular e so geralmente pr-reabsoro, seja por seu
efeito direto ou indireto, enquanto citocinas Th2 no so. A resposta imune adaptativa,
em particular clulas T CD4+ e as citocinas pr-inflamatrias que elas secretam so
importantes efetores da perda ssea como um resultado da infeco bacteriana.
Discusso de COCHRAN (2008) abordou aspectos da inflamao e perda ssea
na doena periodontal. A resposta inicial infeco bacteriana uma reao
inflamatria local que ativa o sistema imune inato. A amplificao dessa resposta inicial
localizada resulta na liberao de uma sequncia de citocinas e outros mediadores com
propagao da inflamao pelos tecidos gengivais. A falha em encapsular essa frente
inflamatria dentro do tecido gengival resulta em expanso da resposta adjacente ao
osso alveolar. O processo inflamatrio ento guia a destruio do tecido conjuntivo e
osso alveolar, que o sinal cardinal da doena periodontal. Se a perda ssea ocorrer
em resposta reao inflamatria depende de dois fatores crticos: primeiro, a
concentrao de mediadores inflamatrios presentes no tecido gengival deve ser
suficiente para ativar esse processo, e segundo, os mediadores inflamatrios devem
penetrar o tecido gengival estendendo a uma distncia crtica do osso alveolar. A
concentrao crtica de mediadores inflamatrios que leva reabsoro ssea depende
da expresso de citocinas pr-inflamatrias, tais como IL-1, IL-6, IL-11, IL-17, TNF-,
fator inibidor de leukemia e oncostatin M. As cininas, tais como bradicinina e kalidin, e
trombina e vrias quimiocinas tambm tem efeito estimulador na reabsoro ssea. Em
oposio h a expresso de citocinas anti-inflamatrias e outros mediadores tais como
IL-4, IL-10, IL-12, IL-13, IL-18, IFN-, IFN- que inibem a reabsoro ssea.
Eventualmente a cascata de eventos leva a osteoclastognese e subseqente perda ssea
via receptor ativador de fator nuclear Kappa B (RANK)-RANK ligante (RANKL)- eixo
osteoprotegerina (OPG).
Pesquisa de CULLINAN et al (2008) investigou a possvel associao entre
polimorfismo gentico para IL-10 e progresso da doena periodontal. DNA foram
obtidos de 252 indivduos adultos que participavam de um estudo longitudinal de
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Reviso de Literatura
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Reviso de Literatura
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Proposio
Proposio
IV- Proposio
Baseado nas justificativas para a realizao dessa pesquisa, propusemo-nos:
- analisar os parmetros periodontais Profundidade de Sondagem(PS), Nvel de Insero
(NI), Recesses Gengivais, ndice de Placa (IP), ndice Gengival (IG), Nmero de
Dentes Perdidos (NDP), registrados no incio e no final do estudo, comparando um
grupo de pacientes submetidos psicoterapia (grupo experimental) com um grupo de
pacientes no submetidos psicoterapia (grupo controle);
- analisar os nveis de citocinas (IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 e TGF-) e cortisol na saliva, no
incio e final do estudo, comparando-se intra e inter-grupos;
- analisar possveis correlaes das citocinas com os parmetros clnicos periodontais;
- analisar possveis correlaes das citocinas com os nveis de estresse e de cortisol;
- analisar possveis correlaes das citocinas com tipo, distribuio e severidade da
doena periodontal;
117
Material e Mtodos
Material e Mtodos
V- Material e mtodos
V.1- Seleo da amostra
Para esse estudo foram triados 30 pacientes na Faculdade de Odontologia de
121
Material e Mtodos
V.1.1 Caracterizao dos grupos
Os pacientes selecionados foram divididos aleatoriamente em dois
grupos. Embora tenham sido examinados muitos pacientes para a seleo, dentro
dos critrios necessrios ao estudo, o nmero final de pacientes selecionados foi
de 30, mas 4 deles foram excludos ao longo dos exames iniciais pela falta de
assiduidade, chegando-se ao nmero final de 26 pacientes, assim distribudos:
-Grupo controle (13 indivduos) - no qual nenhuma interveno periodontal ou
psicoterpica foi realizada;
Grupo experimental (13 indivduos) no qual embora nenhuma interveno
periodontal tenha sido realizada, os pacientes foram submetidos a psicoterapia
em grupo no perodo experimental (12 sesses no perodo de 3 meses, ou seja 1
sesso/semana)
122
Material e Mtodos
123
Material e Mtodos
escore 2 uma fina e contnua faixa de placa (1 mm) na margem cervical;
escore 3 uma faixa de placa mais larga que 1 mm, mas cobrindo menos de 1/3 da
coroa;
escore 4 placa cobrindo mais que 1/3 e menos que 2/3 da coroa;
escore 5 placa cobrindo 2/3 ou mais da coroa
A soluo evidenciadora de placa (verde malaquita) foi aplicada com auxlio de
um cotonete, seguido de um enxague bucal. Embora a utilizao desse ndice de placa
seja preconizado para anlise das faces vestibular e lingual, ns o adaptamos para a
anlise das 4 faces dos dentes, sendo que nas faces proximais nos baseamos nas ameias
dentais prximas ao ponto de contato, por vestibular e por lingual.
- ndice de sangramento gengival
Para a verificao da qualidade de sade gengival, foi adotado o ndice de
MUHLEMANN & SON-1971.
Tal ndice consiste na avaliao do grau de inflamao gengival de forma
clnica, medida pelo sangramento em um perodo de tempo de at 30 segundos da
verificao da profundidade de sondagem, e tambm pela aparncia do tecido gengival,
nos mesmos stios, adotando-se os seguintes escores:
- Grau 0 representa aparncia saudvel da gengiva marginal e papilar, sem
sangramento aps a sondagem;
- Grau 1 quando ocorre sangramento aps a sondagem, mas a gengiva
marginal e papilar aparentemente saudvel, sem alterao de cor ou edema;
- Grau 2 quando ocorre sangramento aps a sondagem, com alterao de cor
devido inflamao, mas sem edema aparente;
- Grau 3 quando ocorre sangramento aps a sondagem, com alterao da cor e
discreto edema gengival;
- Grau 4 quando ocorre sangramento aps a sondagem, com alterao de cor e
edema ntidos;
- Grau 5 quando h a presena de sangramento espontneo ou aps a
sondagem, com alterao de cor e edema intensos, com ou sem ulcerao.
124
Material e Mtodos
- Quantidade de dentes perdidos
Registrou-se o nmero de dentes que no mais estavam presentes na boca de
cada paciente (NDP). Se o dente estivesse na boca do paciente, independente de sua
condio periodontal (condenado ou no), a condio de registro era dente presente.
Observaes importantes:
no se considerou os 3os molares, em nenhum dos exames realizados nesse estudo,
pelo fato de que esses dentes poderiam ou no estar presentes, e quando presentes
muitos poderiam apresentar irrompimento inadequado, por falta de espao, e certamente
esse aspecto alteraria os parmetros periodontais;
- todos os registros dos parmetros clnicos adotados nesse estudo foram realizados pelo
mesmo examinador (o autor da pesquisa), com larga experincia no registro dos
parmetros adotados.
- para se evitar um registro tendencioso nos registros periodontais, nos exames inicial e
final, o examinador no sabia em qual dos grupos os pacientes estavam distribudos
(controle ou experimental).
V.2.2.2- Exame periodontal final
Todos os parmetros clnicos registrados no incio do estudo foram novamente
avaliados no final do estudo (aps 3 meses) seguindo-se exatamente os mesmos
critrios adotados anteriormente.
V.2.2.3- Exame radiogrfico
Todos os pacientes de ambos os grupos, no baseline, foram submetidos a exame
radiogrfico, com uma tomada de radiografia panormica. Essa radiografia permitiu o
auxlio ao diagnstico quanto ao tipo de doena periodontal (casos crnicos ou
agressivos), quanto distribuio da doena (casos localizados ou generalizados) e
quanto severidade da doena (casos brandos, moderados ou avanados).
V.2.2.4- Coleta de saliva
As coletas de saliva para a dosagem de citocinas ocorreram da seguinte forma:
- no baseline - coletas de saliva em 3 dias consecutivos em tubos eppendorf;
125
Material e Mtodos
- no final do perodo experimental coletas de saliva em 3 dias consecutivos em tubos
eppendorf.
Todas as coletas de saliva ocorreram por volta das 17:00 h; os pacientes ao
chegarem eram mantidos sob repouso por aproximadamente 1h e ento faziam um
enxague oral com gua e ento eram orientados a executarem a coleta em um tubo
eppendorf.
Aps as coletas todos os tubos eppendorf foram mantidos sob congelamento em
freezer.
As coletas ocorreram desta forma pelo fato da saliva tambm ter sido utilizada
em outro estudo para a anlise dos nveis de cortisol.
126
Material e Mtodos
Observao Cabe ressaltar que os pacientes dessa pesquisa foram os mesmos de um
estudo na rea de psicologia/ periodontia, em que foi analisado a relao estressedoena periodontal, com avaliao psicolgica, periodontal e laboratorial (Elisadosagem de cortisol salivar) que culminou na Tese de Doutorado da Psicloga Mnica
Perri Kohl Greghi, Efeito da Psicoterapia Junguiana na Doena Periodontal,
defendida em outubro de 2009 na PUC-SP, conforme referncia bibliogrfica (GREGHI
- 2009). Tal projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP em 03 de dezembro de 2008, processo no 116/2008. Nessa
pesquisa toda a conduo dos atendimentos e anlises psicoterpicas ficou sob a
responsabilidade
da
Psicloga
Mnica
P.
K.
Greghi
toda
parte
127
Material e Mtodos
- coletas finais de saliva (aps 3 meses) para dosagem final de cortisol (dados
importados) e dosagem final das citocinas);
- avaliao psicolgica final quanto ao nvel de estresse (aps 3 meses)(dados
importados);
- exame clnico periodontal final (aps 3 meses).
-Grupo Experimental
- avaliao psicolgica inicial quanto ao nvel de estresse (dados importados);
- coletas iniciais de saliva para dosagem inicial de cortisol (dados importados) e
dosagem inicial das citocinas;
- anamnese e exame clnico periodontal inicial;
- tomada de radiografia panormica
- psicoterapia por 3 meses ( 12 sesses);
- coletas finais de saliva, aps psicoterapia, para dosagem final de cortisol
(dados importados) e dosagem final das citocinas);
- avaliao psicolgica final quanto ao nvel de estresse, aps psicoterapia
(dados importados);
- exame clnico periodontal final, aps psicoterapia.
128
Resultados
VIResultados
131
Resultados
132
Resultados
133
Resultados
134
Resultados
135
Resultados
136
Resultados
137
Resultados
138
Resultados
139
Resultados
140
Resultados
141
Resultados
142
Resultados
143
Resultados
144
Resultados
145
Resultados
146
Resultados
147
Resultados
148
Resultados
149
Resultados
150
Resultados
151
Resultados
152
Resultados
153
Resultados
154
Resultados
155
Resultados
156
Resultados
157
Resultados
158
Resultados
159
Resultados
160
Resultados
161
Resultados
162
Resultados
163
Resultados
Pac.
TGF-
IL-4
IL-6
IL-8
IL-10
NC
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
E-2
0,00
0,00
5,57
8,27
0,96
1,99
526,11
552,45
0,00
0,34
0,66
0,24
E-4
0,00
0,00
9,37
6,24
4,49
6,14
489,31
542,82
5,26
9,69
0,74
0,37
E-8
0,00
18,16
2,75
9,04
8,99
3,73
389,9
424,51
6,35
9,6
0,69
0,27
E-9
0,00
0,00
2,94
5,54
3,18
2,2
271,22
65,77
7,07
2,28
0,45
0,40
E10
54,45
0,00
0,00
8,67
20,66
4,34
562,39
442,5
5,62
2,91
0,68
0,62
E13
0,00
0,00
10,06
20
18,52
2,97
471,4
602,95
1,51
2,73
0,71
0,55
Pac.
MPS
MNI
MIP
MIG
NDP
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
E-2
3,43
2,77
3,60
2,94
2,40
1,92
1,28
0,81
E-4
2,69
2,59
3,38
3,17
2,38
1,54
1,40
0,92
E-8
3,00
3,47
3,62
4,09
3,26
2,41
2,01
1,49
E-9
3,19
3,00
3,22
3,03
2,13
1,30
2,18
1,46
E10
1,66
2,03
2,14
2,51
2,44
1,87
0,79
0,27
E13
1,90
1,97
1,98
2,05
2,40
1,87
0,73
0,62
164
DISCUSSO
Discusso
VII- Discusso
VII.1- da metodologia
VII.1.1- Amostra
Para a realizao desse estudo foram avaliados 26 pacientes com doena
periodontal. Embora muitos pacientes tenham sido examinados, mas considerando todos
os critrios de excluso/incluso e que aceitassem participar desse tipo de pesquisa,
conseguimos um total de 30 indivduos; ainda, desse total, 4 indivduos foram excludos
por no serem assduos s convocaes necessrias. Assim, 26 sujeitos compuseram o
nmero final da amostra do estudo.
Embora essa amostragem (N=26) em valores absolutos no seja grande,
podemos consider-la significativa, sobretudo se considerarmos as dificuldades em
estudos desta natureza, pois a maior dificuldade a adeso do indivduo, sabendo que
sua queixa apenas odontolgica.
A amostra dessa pesquisa deveria incluir apenas indivduos com doena
periodontal, que no tivessem se submetido a tratamento prvio nos ltimos 6 meses;
como os pacientes que procuram atendimento a esse tipo de patologia, via de regra
querem urgncia por apresentarem sintomatologia que os incomoda (dor, mobilidade
dentria, sangramento gengival, etc.), haja visto que o que se observa freqentemente
que os pacientes raramente recorrem a controles preventivos peridicos regulares, a
maioria deles no se interessa em participar de um estudo que no o contemple de
imediato em relao a sua queixa.
Assim a adeso de 26 pacientes pode ser considerada expressiva; os indivduos
se comprometeram a participar do estudo comparecendo a todas as convocaes e
sobretudo a adiarem o tratamento periodontal por no mnimo 3 meses, sem que qualquer
interveno periodontal fosse realizada durante o perodo experimental e nem mesmo
qualquer informao periodontal fosse passada a eles (nem mesmo orientao da
higiene bucal) , para que no se corresse o risco de interferir nos resultados. Entretanto
esses pacientes estavam cientes da pesquisa, aceitaram de livre e espontnea vontade
participar do estudo (conforme documentao enviada e aprovada pelo Comit de tica
em Pesquisa da FOB-USP).
167
Discusso
168
Discusso
169
Discusso
Por outro lado, como esses ndices trabalham com variaes mais sutis
quantitativamente, h um maior risco de se confundir na interpretao.
Para se
170
Discusso
171
Discusso
172
Discusso
foram processados na pesquisa da Psicloga Mnica, mas foram importados para essa
pesquisa para que pudessemos avaliar possveis correlaes estatsticas com outros
parmetros.
A forma de coleta salivar seguiu um protocolo mais ligado ao cortisol, pois
dependendo de como ela fosse realizada poderia de certa forma comprometer a
concentrao desse hormnio.
Assim os indivduos foram convocados sempre no mesmo horrio (em funo do
ciclo circadiano), no final da tarde, perodo em que h uma diminuio natural dos
nveis do cortisol, eliminando assim uma grande concentrao fisiolgica que ocorre
naturalmente pela manh. Alm disso, os pacientes ficavam em repouso pelo perodo de
1 h e ento colhia-se a saliva em tubos eppendorf.
Optou-se por colher as amostras salivares em trs dias consecutivos para se
minimizar os riscos de se colher a amostra em apenas um nico dia, em que talvez o
paciente pudesse estar mais estressado por circunstncias daquele momento especfico.
Para a anlise especfica das citocinas, alguns aspectos desse protocolo de coleta salivar
adotado at poderia ser dispensado, mas como tratava-se das mesmas amostras ento
procedeu-se a essa padronizao.
Todas as amostras iniciais (trs) e finais (trs) foram mantidas em freezer at o
momento das anlises em laboratrio. Os nveis de cortisol tanto das coletas iniciais
como finais foram representados pela mdia da concentrao nas coletas.
As concentraes iniciais do cortisol e das citocinas esto na tabela 11/ figura
11. Cabe ressaltar que sobretudo a IL-8 apresentou concentrao mdia muito alta
(373,10 pg/ml), mas com desvio padro tambm muito alto, mostrando uma grande
variao entre os pacientes da amostra.
Essa concentrao de IL-8, que nos chama a ateno nesses pacientes com
periodontite, de certa forma encontra apoio em trabalhos na literatura. Artigo publicado
pela Associao Americana de Periodontia (A.A.P.) em 1999 apontou que a IL-8
apresenta-se em altas concentraes na periodontite. Tambm, GIANNOPOULOU,
KAMMA e MOMBELLI em 2003 mostraram em seu estudo, que a IL-8 mostra
aumento significativo na doena periodontal, quando analisada no fluido gengival;
ainda mostraram que a IL-8 refletia atividade destrutiva.
Ao se realizar o teste de correlao de Spearman, entre todas as variveis
apresentadas (parmetros periodontais, nveis de estresse, nvel de cortisol e nveis das
citocinas) algumas correlaes foram estatisticamente significantes (tabela 12).
Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
173
Discusso
174
Discusso
175
Discusso
176
Discusso
experimental 3 dentes foram perdidos; cabe ressaltar que esses dentes j eram dentes
condenados, assim como muitos outros dentes de pacientes de ambos os grupos; esses 3
dentes extrados durante o perodo experimental eram relativos a dois pacientes do
grupo experimental que procuraram espontaneamente atendimento pelo incmodo local
que esses dentes promoviam.
Embora na proposta metodolgica desse trabalho constasse que nenhuma
interveno seria realizada no perodo experimental, eticamente no poderamos opr a
qualquer procura de atendimento por motivos como desconforto, dor, etc.; caso
ocorresse alguma interveno que pudesse comprometer os propsitos dessa pesquisa, o
paciente seria excludo da amostra. Todos os pacientes foram informados dessas
condies e eles estavam cientes de que a qualquer momento por livre e espontnea
vontade tambm poderiam se desligar da pesquisa, de forma unilateral.
Quanto ao IP, esse parmetro mostrou alteraes importantes entre o incio e o
final do estudo. Para o grupo controle houve uma piora estatisticamente significante,
indo de um escore mdio inicial de 2,19 para 2,42 no final (p=0,0266), ou seja, a
condio quantitativa de placa bacteriana nesse grupo foi exacerbada. J no grupo
experimental houve uma melhora muito significativa no IP, pois o escore mdio 2,68
inicial baixou para 1,90 no final do estudo (p< 0,001).
A tabela 22 / figura 22 ilustram a distribuio dos stios quanto ao ndice de
placa em ambos os grupos, considerando os vrios escores.
No grupo controle onde houve uma piora entre a mdia inicial e final, verificouse que houve um pequeno aumento (pouco expressivo) no escore 0 (passou de 14,86%
dos stios inicialmente para 16,69% no final do estudo), houve diminuio percentual
dos escores 1 e 2 (os mais brandos) e ainda houve aumento percentual nos escores mais
graves, 3 e 4, sendo que o escore 5 aumentou mais que o dobro no exame final (passou
de 5,01% para 11,78%). J no grupo experimental, que exibiu melhora significativa na
mdia geral do ndice entre o incio e o fim do estudo, a distribuio dos stios pelos
escores, deixa mais clara a situao: cabe mostrar que o escore 0 passou de 8,78 para
21,55% de stios, o escore 4 diminuiu de 21,93 para 8,16% de stios e o escore 5
diminuiu de 10,35 para 2,06% de stios.
Portanto quanto ao ndice de placa, enquanto o grupo experimental melhorou
diminuindo escores mais crticos e aumentando o percentual de stios sem placa, no
grupo controle foi o inverso. Sabendo-se que nenhuma informao da condio
periodontal ou preventivamente foram fornecidas aos pacientes, supe-se que essa
Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
177
Discusso
178
Discusso
179
Discusso
180
Discusso
181
Discusso
aspecto
importante
ser
destacado
que
no
trabalho
de
182
Discusso
de IL-10. Por outro lado, MAES et al em 1998 mostrou que indivduos com alta
ansiedade produziram mais baixos nveis de IL-10.
Tambm a correlao entre o NC (nvel de cortisol) e a IL-6, em nosso estudo,
foi negativa e no conseguimos encontrar respaldo na literatura para esse achado.
Partindo do fato que o nvel de cortisol elevado esteja ligado a condies de
estresse, todos os trabalhos que encontramos estabeleceram uma condio de correlao
positiva entre estresse e a IL-6 (JOHANNSEN et al em 2006 e 2007, PERUZZO et al
em 2008, DUGU et al em 1996, MAES et al em 1998, HERNANDEZ et al em 2000,
MENGEL, BACHER e FLORES-de-JACOBY em 2002, GIANNOPOULOU,
KAMMA e MOMBELLI em 2003, SUTHERLAND, ALEXANDER e HUTCHISON
em 2003, GILL, VYTHILINGAN e PAGE em 2008 e ENTRINGER et al em 2008)
Considerando os dados obtidos desse grupo controle, s do final do estudo,
houve correlao entre PS e NI, entre PS e IP e NI e IP; certamente PS e NI mostraramse proporcionais, pois no houve mudanas significativas nesses aspectos no perodo
experimental que foi curto (sem variaes nas reas com recesses ou hiperplasias). O
IP esteve positivamente associado a ambos (PS e NI).
Esses dados do final do estudo no grupo controle mostraram ainda que houve
correlao negativa do nmero de dentes perdidos (NDP) com o nvel de cortisol (NC).
Se o nvel de cortisol reflete estresse, e a literatura mostra que o estresse est associado
com piores condies peridontais, seria mais lgico esperar uma correlao positiva
entre NC e NDP.
O estudo de SANDERS et al em 2007 analisou se a angstia e a tipo de reao
ao estresse mediria a relao com a perda dental; os resultados mostraram que a
angstia no teve relao com a perda dental, mas a forma de reao ao estresse pelos
pacientes pode ser protetora contra a perda dental.
Da mesma forma que no incio do estudo, nesse grupo controle, houve no final
do perodo experimental uma preservao da correlao negativa do grau de estresse
com IL-10, s que agora de forma muito pouco expressiva (fracamente significante p=
0,00426).
Para correlao entre TGF- e IL-8 e a correlao entre IL-4 e IL-6 dos dados do
final da pesquisa no h justificativas simples, e nenhuma publicao da literatura as
explicitam; considerando a complexidade do sistema imune, com estmulos diversos,
ativando clulas que promoveriam a liberao de citocinas, que por sua vez ativariam
novas clulas e estas podendo expressar novas citocinas, certamente mecanismos de
Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
183
Discusso
184
Discusso
185
Discusso
186
Discusso
187
Discusso
188
Discusso
psicologia ao problema odontolgico e para tanto foi feita uma anlise minuciosa de
cada um desses indivduos, descrevendo os eventos de cada sesso psicoterpica e
analisando os aspectos individuais de cada um.
Baseado nessa pesquisa (GREGHI-2009) pudemos buscar alguns dados gerais
de cada um dos pacientes que apresentavam quadros generalizados e/ou agressivos.
Assim:
- Indivduo C1- periodontite agressiva, generalizada, avanada, gnero masculino, 40
anos o paciente apresentava grau de estresse na fase de resistncia no exame inicial
e essa condio permaneceu inalterada no exame final;
- Indivduo C5- periodontite agressiva, generalizada, avanada, gnero masculino, 41
anos o paciente apresentou-se sem estresse, tanto no exame inicial como no final;
- Indivduo C12- periodontite agressiva, generalizada, moderada, gnero feminino, 43
anos a paciente apresentou-se sem estresse, tanto no exame inicial quanto no exame
final;
- Indivduo E5 periodontite crnica, generalizada, moderada, gnero masculino, 50
anos - o paciente no apresentava nenhum grau de estresse no exame inicial e essa
condio permaneceu inalterada aps a psicoterapia;
- Indivduo E6 periodontite crnica, generalizada, moderada, gnero masculino, 30
anos - o paciente no apresentava nenhum grau de estresse no exame inicial e essa
condio permaneceu inalterada aps a psicoterapia;
- Indivduo E11- periodontite crnica, generalizada, branda, gnero feminino, 39 anos a paciente apresentava grau de estresse de quase exaustoe essa condio permaneceu
inalterada aps a psicoterapia;
- Indivduo E12 periodontite agressiva, generalizada, avanada, gnero masculino, 30
anos o paciente apresentava grau de estresse na Fase de resistncia; essa condio
permaneceu inalterada aps a psicoterapia.
Mesmo com esses elementos no se pode especular sobre o assunto. J que essa
integrao inter-disciplinar parece ser muito importante, talvez novas investigaes,
mais direcionadas possam trazer alguma luz ao problema.
Certamente esse 2 estudos (inditos) com a mesma amostra (um com vertente
psicolgica e outro periodontal) trouxeram informaes importantes, mas com
limitaes como qualquer pesquisa, deixando ainda muitos questionamentos.
Considerando a severidade da doena periodontal (tabela 31/figura 31), desse 6
pacientes, 1 apresentava a forma branda (17%), outro a forma avanada (17%) e 4
Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
189
Discusso
exibiam a forma moderada (66%). Tanto na anlise geral da amostra (N=26), no grupo
experimental (N=13) como nos 6 indivduos do grupo experimental em particular, que
melhoraram psicologicamente perante o estresse, houve um predomnio da condio
doena periodontal moderada, quanto severidade.
Considerando os parmetros periodontais desses 6 indivduos (tabela 32/figura
32), registrados no incio e no final do perodo experimental, apenas o IP mostrou
mudana estatisticamente significante para melhor, sendo que a mdia do escore inicial
era de 2,50, e no final do estudo foi de 1,82. Comparando-se a mdia inicial do IP
desses 6 indivduos com a mdia do IP inicial de toda a amostra (N=26) e do grupo
experimental (N=13) verifica-se que os escores so muito prximos (2,50; 2,44 e 2,68
respectivamente)
Considerando para esses 6 indivduos, a PS e NI praticamente no houve
variao; o IG diminuiu durante o perodo experimental, mas no de forma significativa
estatisticamente, e nenhum desses indivduos perdeu dentes nesse perodo.
Ao se confrontar esses dados com a amostra toda (N=26) e com o grupo
experimental (N=13) observou-se que a mdia inicial de PS era um pouco menor nesses
6 indivduos (2,65 mm), contra 2,90 mm na amostra toda e 3,01 mm no grupo
experimental.
Tambm o IG inicial desses 6 indivduos era um pouco menor (1,40) contra 1,50
na amostra toda e 1,60 no grupo experimental.
Em relao ao NDP, nesses 6 pacientes a mdia era de 2,83 dentes, sendo que na
amostra toda era 3,89 e no grupo experimental era 4,08. Essas mdias de dentes
perdidos mostraramm que esses 6 pacientes com resposta positiva psicoterpica exibiam
consideravelmente menos perdas dentrias no exame inicial (baseline).
Analisando as dosagens do cortisol e citocinas salivares desses 6 indivduos
(tabela 33/figura 33), nas amostras tomadas no incio e no final do estudo, no se
verificou mudanas estatisticamente significantes para nenhuma das citocinas avaliadas;
entretanto o nvel de cortisol diminuiu de forma muito significante estatisticamente.
Esse dado laboratorial (NC) implica em correlao com a melhora da condio
psicolgica desses indivduos (nvel de estresse).
Em relao s citocinas, embora o teste estatstico no tenha indicado
significncia, cabe destacar que a IL-4, considerada de forma geral, como antiinflamatria, mostrou uma tendncia ao aumento (de 5,11 para 9,63 g/ml) e a IL-6,
considerada pr-inflamatria, teve uma tendncia diminuio (de 9,46 para 3,56
Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
190
Discusso
g/ml). A IL-8, considerada pr-inflamatria diminuiu e a IL-10, considerada antiinflamatria aumentou, mas ambas de forma pouco expressivas. Como eram poucos os
pacientes (N=6), o desvio padro foi alto, denotando uma grande variao entre os
indivduos e porisso essa anlise estatstica teve apenas o propsito de se especular
possveis tendncias.
Essa tendncia em associar melhora dos nveis de cortisol, e portanto melhora
nos nveis de estresse, com aumento de citocinas anti-inflamatrias e diminuio de
citocinas pr-inflamatrias e vice-versa, tem subsdio na literatura (DUGU et al em
1996, MAES et al em 1998, HERNANDEZ et al em 2000, MENGEL, BACHER e
FLORES-de-JACOBY em 2002, JOHANNSEN et al em 2006 e 2007, PERUZZO et al
em 2008, dentre outros)
As tabelas 34 e 35 ilustram os parmetros periodontais, os nveis de citocinas, os
nveis de cortisol e nmero de dentes perdidos, no incio e no final do experimento,
individualmente nesses 6 indivduos do grupo experimental que obtiveram melhora
psicoterpica.
Por essa anlise individual v-se de forma bastante clara os efeitos da
psicoterapia, mostrando variaes positivas entre o incio e o final do estudo para a
imensa maioria das variveis. Como explicitado anteriormente, o objetivo dessa anlise
foi explanar as variaes nesses indivduos e no propriamente uma anlise estatstica,
devido s limitaes.
191
CONCLUSO
Concluso
VIII- Concluso
Considerando as limitaes metodolgicas, presentes em todas as pesquisas,
pudemos concluir:
1 - que houve melhora significativa no IP e no IG no grupo experimental, comparandose dados iniciais e finais, e que quando comparado com o grupo controle essa mudana
foi mais expressiva, haja visto que no grupo controle houve uma piora significativa no
IP; portanto a psicoterapia interferiu direta e positivamente em parmeros clnicos
periodontais importantes;
2 que essa melhora no IP e no IG pode ser um reflexo da melhora significativa dos
nveis de estresse e de cortisol que ocorreu tambm s no grupo experimental;
3 que embora os nveis de citocinas no tenham sido alterados de forma significante,
no grupo experimental houve maior tendncia de diminuio das citocinas prinflamatrias e de aumento das citocinas anti-inflamatrias aps a psicoterapia; nos
indivduos com melhor aproveitamento psicoterpico (N=6), as evidncias foram mais
marcantes;
4 - que a psicoterapia, minimizando nveis de estresse e o nvel de cortisol, pode ter
repercutido diretamente na melhora dos nveis citocinas, ainda que no significante
estatisticamente (tendncia), e indiretamente pela melhora no IP; e todos esses
possivelmente repercutindo no IG;
6 - que o nvel de cortisol elevado nos indivduos estressados pode aumentar o risco de
comprometimento ou agravamento periodontal, j que se correlacionou positivamente
com citocinas pr-inflamatrias, tanto na anlise de toda a amostra (IL-8), como na subamostra do grupo controle (IL-6);
7 - que os pacientes do grupo controle, no submetidos psicoterapia, no apresentaram
nenhuma melhora espontnea; estatisticamente o IP piorou, assim com o nvel de IL-6;
8 - que o estresse pode repercutir direta e negativamente no controle da placa
bacteriana, pois os indivdiuos tratados com psicoterapia apresentaram melhora da
condio estressante e da condio de higiene;
Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
195
Concluso
196
ABSTRACT
Abstract
IX- Abstract
Considering the multi-factorial etiology of periodontal disease, particularly the
evidence based influence of stress, this research aimed at evaluating two groups of
individuals with periodontal disease. One of them was subjected to psychotherapy
(experimental group N=13) during 3 months while the other served as control group
(N=13); none f the groups received any curative or preventive periodontal intervention
in the period.
The achieved data from both groups of individuals at baseline and at the end of
the experiment (3 months) included: cytokines levels IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 and TGF (salivary), periodontal parameters (probing depth - PS, attachment level - NI, gingival
recession, plaque index - IP, gingival index -IG) and number of lost teeth (NDP). The
cortisol level (NC) and the psychological analysis of the stress level in the individuals
who constituted the sample were imported from GREGHI-2009 for concurrent analysis
with the other parameters. The patients were selected by respecting several inclusion
and exclusion criteria.
The periodontal parameters analysis showed that there was a significant
improvement of IP and IG in the experimental group and there was a significant
worsening of IP in the control group. The laboratorial analysis showed that the NC
diminished significantly in the experimental group and there was a significant
magnification in the level of IL-6 in the control group. It is worthwhile to emphasize
that even though the differences between the initial and final levels of the analyzed
cytokines were not statistically significant, there was a tendency of augmentation in the
anti-inflammatory cytokines levels and decrease in the pro-inflammatory cytokines
levels in the experimental group.
As a final conclusion, it was accepted that the stress can negatively influence the
plaque control, the elevated NC can increase the risk for periodontal breakdown, the
psychotherapy can positively interfere in some clinical and laboratorial parameters
leading to clinical improvement and the stress may not be neglected as a risk factor for
periodontal disease.
Keywords: stress, cytokines, etiology of periodontal disease, risk factors of periodontal
disease, inflammation.
199
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81- ROBERTS, A. et al Stress and the periodontal diseases: effects of
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82- ROSANIA, A.E. et al Stress, depression, cortisol, and periodontal disease. J.
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between periodontitis and depressive mood. J. Clin. Periodontol., v.32, p.
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cytokines that mediate and regulate the adaptive immune response in patients
with aggressive periodontitis. J. Periodontol., v. 75, n.9, p. 1209-15, Sep.,
2.004.
209
Referncias Bibliogrficas
210
ANEXOS
Anexos
XI Anexos
Dados Gerais
Codigo
Sexo
Idade
Grupo
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
M
F
M
F
M
F
F
F
F
M
F
F
F
M
F
F
F
M
M
F
M
F
F
F
M
F
40
47
38
38
41
53
35
51
43
56
37
43
50
47
40
45
42
50
30
47
37
36
35
39
30
45
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
Tipo de Doena
Periodontal
agressiva
crnica
crnica
crnica
agressiva
crnica
crnica
cronica
crnica
crnica
crnica
agressiva
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
agressiva
crnica
Extenso da
doena
generalizada
localizada
localizada
localizada
generalizada
localizada
localizada
localizada
localizada
localizada
localizada
generalizada
localizada
localizada
localizada
localizada
localizada
generalizada
generalizada
localizada
localizada
localizada
localizada
generalizada
generalizada
localizada
Severidade
avanada
moderada
branda
branda
avanada
branda
branda
moderada
moderada
moderada
branda
moderada
branda
avanada
moderada
branda
avanada
moderada
moderada
moderada
moderada
moderada
moderada
branda
avanada
branda
MPSi MPSf MNIi MNIf MIPi MIPf MIGi MIGf NDPi NDPf
4,86
5,35
5,51
6
2,95
3,25
3,15
3,22
1
1
2,41
2,31
2,64
2,53
2,02
2,02
0,73
0,78
1
1
2,76
2,57
3,29
3,1
2,51
2,29
1,9
1,37
7
7
2,74
2,71
2,74
2,71
1,85
2,54
0,45
0,6
0
0
3,56
4,35
4,36
5,15
2,84
3,22
1,99
2,49
5
5
2,39
2,25
3,11
2,97
2,04
1,83
1,44
1,18
8
8
1,74
1,8
1,94
2
1,93
2,3
0,72
0,86
7
7
2,96
3,17
3,45
3,67
2,17
2,89
1,88
1,61
6
6
2,85
2,91
3,06
3,13
2,44
2,38
1,69
1,23
7
7
2,31
2,14
2,87
2,7
2,2
2,49
0,87
0,83
0
0
2,13
2,11
2,17
2,16
1,38
1,95
1,13
1,28
4
4
2,92
3,43
4,58
5,09
2,8
2,93
1,19
1,24
0
0
2,7
2,65
3,81
3,77
1,38
1,34
0,94
0,76
2
2
2,4
2,08
3,01
2,08
2,4
1,9
0,93
0,31
8
11
3,43
2,77
3,6
2,94
2,4
1,92
1,28
0,81
4
4
2,56
2,2
2,63
2,28
2,7
1,47
0,46
0,51
2
2
2,69
2,59
3,38
3,17
2,38
1,54
1,4
0,92
4
4
4,17
4,49
4,55
4,88
3,72
2,34
2,23
2,85
6
6
3,68
3,51
3,74
3,57
2,16
1,6
2,68
1,56
4
4
3,56
3,88
3,68
4
2,23
1,8
1,64
1,51
4
4
3
3,47
3,62
4,09
3,26
2,41
2,01
1,49
2
2
3,19
3
3,22
3,03
2,13
1,3
2,18
1,46
5
5
1,66
2,03
2,14
2,51
2,44
1,87
0,79
0,27
2
2
3,07
2,97
3,31
3,21
3,28
2,29
2,11
1,59
0
0
3,86
3,86
4,41
4,24
3,33
2,4
2,41
1,49
12
13
1,9
1,97
1,98
2,05
2,4
1,87
0,73
0,62
0
0
Dados Periodontais - Profundidade de Sondagem (%) Dados Periodontais - Profundidade de Sondagem (%)
Codigo
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
PSi1-3
35,19
82,72
81,75
77,98
52,17
85,83
99,21
69,7
76,19
84,52
87,5
67,26
70,51
90
63,19
82,05
74,31
46,21
52,08
59,72
76,92
71,01
96,15
67,86
48,96
98,21
PSi4-5
27,78
12,35
12,7
16,67
30,43
13,33
0,79
24,24
13,49
13,69
11,11
25
28,85
5,83
23,61
12,18
13,89
20,45
35,42
18,06
14,74
12,32
3,21
29,76
25
1,79
PSi6-7
PSi>7
22,84
4,32
4,76
5,36
14,49
0,83
0
5,3
9,52
1,79
1,39
6,55
0,64
3,33
9,03
5,13
10,42
21,97
11,11
13,89
6,41
10,87
0,64
2,38
21,88
0
14,2
0,62
0,79
0
2,9
0
0
0,76
0,79
0
0
1,19
0
0,83
4,17
0,64
1,39
11,36
1,39
8,33
1,92
5,8
0
0
4,17
0
PSf1-3
31,48
82,1
87,3
86,31
39,13
88,33
99,21
63,64
75,4
88,1
86,81
55,36
79,49
98,04
78,47
88,46
76,39
46,97
55,56
54,86
65,38
71,01
96,79
71,43
48,89
95,83
PSf4-5
24,07
12,96
8,73
11,31
25,36
11,67
0,79
31,06
11,11
11,9
11,11
32,74
18,59
1,96
11,81
11,54
11,81
20,45
30,56
20,14
22,44
11,59
2,56
26,79
30
4,17
PSf6-7
22,84
4,32
3,97
2,38
27,54
0
0
5,3
11,9
0
2,08
11,9
1,92
0
6,25
0
9,72
18,94
13,89
16,67
5,77
12,32
0,64
1,79
17,78
0
PSf>7
21,6
0,62
0
0
7,97
0
0
0
1,59
0
0
0
0
0
3,47
0
2,08
13,64
0
8,33
6,41
5,07
0
0
3,33
0
213
Anexos
Dados Periodontais - Indice de Placa (%)
Codigo
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
IPi-0
5,55
13,88
15,47
15,17
3,26
16,25
21,42
13,63
13,09
11,6
23,95
5,35
34,61
17,5
8,33
3,84
15,62
0
12,5
11,45
0,96
26,08
0
9,82
0
8,03
IPi-1
12,03
25
9,52
13,39
7,6
8,75
19,04
17,04
17,85
15,17
22,91
8,03
20,19
11,25
14,58
16,34
12,5
4,54
16,66
17,7
14,42
16,3
20,19
8,92
6,25
18,75
IPi-2
21,29
23,14
16,66
45,53
27,17
47,5
22,61
28,41
21,42
30,35
46,87
25,89
26,92
16,25
26,04
23,07
26,04
17,04
32,29
28,12
7,69
13,04
34,61
12,5
17,18
19,64
IPi-3
23,14
23,14
29,76
23,21
34,78
15
23,8
21,59
16,66
29,46
4,16
28,57
11,53
31,25
32,29
25
16,66
19,31
25
21,87
25,96
15,21
27,88
17,85
21,87
33,92
IPi-4
18,51
12,96
23,8
2,67
18,47
7,5
8,33
18,18
21,42
11,6
2,08
25,89
4,8
16,25
17,7
25,96
22,91
20,45
8,33
20,83
36,53
21,73
15,38
14,28
46,87
17,85
IPf-0
11,11
30,55
14,28
13,39
6,52
26,25
13,09
4,54
15,47
11,6
23,95
11,6
34,61
22,05
19,79
24,03
30,2
12,5
25
21,87
13,46
40,21
18,27
17,85
11,66
23,21
IPf-1
8,33
5,55
17,85
6,25
3,26
12,5
15,47
13,63
5,95
9,82
12,5
8,03
22,11
10,29
11,45
26,92
14,58
5,68
14,58
13,54
4,8
17,39
13,46
4,46
8,33
9,82
IPf-2
11,11
26,85
19,04
25,89
16,3
26,25
34,52
21,59
27,38
25,89
36,45
19,64
22,11
33,82
37,5
30,76
35,41
37,5
41,66
31,25
25
19,56
43,26
31,25
33,33
37,5
IPf-3
18,51
13,88
30,95
30,35
30,43
25
11,9
25
33,33
30,35
7,29
18,75
19,23
25
21,87
14,42
12,5
28,4
15,62
29,16
41,34
18,47
15,38
27,67
25
18,75
IPf-4
15,74
14,81
9,52
16,07
22,82
7,5
15,47
19,31
11,9
15,17
11,45
20,53
0
7,35
7,29
3,84
5,2
11,36
0
4,16
14,42
3,26
7,69
15,17
18,33
8,03
IPf-5
35,18
8,33
8,33
8,03
20,65
2,5
9,52
15,9
5,95
7,14
8,33
21,42
1,92
1,47
2,08
0
2,08
4,54
3,12
0
0,96
1,08
1,92
3,57
3,33
2,67
214
Anexos
Dados Periodontais - Indice de Gengival (%)
Codigo
IGi-0
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
IGi-1
14,81
50
19,84
76,19
27,54
35
46,83
21,97
32,54
49,4
46,53
34,52
46,79
42,5
31,25
65,38
44,44
23,48
13,89
36,11
27,56
28,99
34,62
15,48
20,83
45,83
IGi-2/3
6,17
29,63
13,49
11,31
13,77
16,67
35,71
23,48
17,46
26,79
21,53
30,36
23,72
31,67
31,94
23,72
18,75
18,94
9,03
21,53
17,31
14,49
54,49
14,88
12,5
39,88
IGi-4/5
26,54
20,37
57,94
9,52
39,13
40,83
17,46
35,61
34,92
22,02
24,31
33,33
27,56
25,83
34,72
10,9
19,44
26,52
43,06
22,92
32,05
23,91
10,26
54,17
33,33
14,29
52,47
0
8,73
2,98
19,57
7,5
0
18,94
15,08
1,79
7,64
1,79
1,92
0
2,08
0
17,36
31,06
34,03
19,44
23,08
32,61
0,64
15,48
33,33
0
IGf-1
14,81
51,85
34,92
65,48
18,84
51,67
46,83
31,06
36,51
60,71
40,67
34,52
53,21
77,45
51,39
64,74
51,39
13,64
32,64
38,89
33,33
43,48
75,64
20,83
25,56
55,95
IGf-2/3
4,32
24,07
12,7
14,29
13,04
12,5
29,37
11,36
33,33
9,52
20,83
19,05
27,56
15,69
22,22
23,72
20,83
15,15
15,28
15,97
21,15
11,59
21,79
23,81
25,56
29,76
IGf-4/5
29,01
24,07
50,79
20,24
39,86
27,5
23,81
51,52
22,22
27,38
30,56
46,43
17,95
6,86
26,39
11,54
26,39
29,55
41,67
31,94
34,62
33,33
2,56
49,4
43,33
14,29
51,85
0
1,59
0
28,26
8,33
0
6,06
7,94
2,38
7,64
0
1,28
0
0
0
1,39
41,67
10,42
13,19
10,9
11,59
0
5,95
5,56
0
Dados Psicolgicos
Codigo
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
Dados Cortisol
Codigo
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
Inicial
0,06
0,16
0,43
0,27
0,84
0,16
0,32
0,34
0,24
0,36
0,34
0,45
0,24
0,51
0,66
0,73
0,74
0,77
1,46
0,71
0,69
0,45
0,68
0,65
1,16
0,71
Final
0,59
0,22
0,37
0,21
0,29
0,1
0,18
0,15
0,16
0,24
0,2
0,42
0,18
0,25
0,24
0,63
0,37
0,67
0,77
0,43
0,27
0,4
0,62
0,78
0,99
0,55
TGF-
Inicial
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54,45
0
0
0
Inicial
fase resistncia
sem estresse
sem estresse
fase quase exausto
sem estresse
fase resistncia
fase quase exausto
sem estresse
fase resistncia
sem estresse
fase resistncia
sem estresse
sem estresse
fase quase exausto
fase resistncia
sem estresse
fase quase exausto
sem estresse
sem estresse
sem estresse
fase resistncia
fase quase exausto
fase resistncia
fase quase exausto
fase resistncia
fase resistncia
TGF-
Final
2,88
2,88
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
93,6
0
18,16
0
0
268,39
0
0
IL-4
Inicial
60,45
12,05
38,88
0
12
0
1,32
0
0
34,33
2,14
31,76
25,79
9,86
5,57
4,63
9,37
10,6
5,01
6,89
2,75
2,94
0
31,96
3,15
10,06
Final
fase resistncia
sem estresse
sem estresse
fase quase exausto
sem estresse
fase resistncia
fase exausto
sem estresse
fase resistncia
fase resistncia
fase alerta
sem estresse
sem estresse
fase quase exausto
sem estresse
sem estresse
fase resistncia
sem estresse
sem estresse
sem estresse
sem estresse
sem estresse
sem estresse
fase quase exausto
fase resistncia
sem estresse
IL-4
Final
22,71
0
36,61
8,64
27,62
26,96
13,97
0
0
50,41
30,24
25,87
27,06
9,52
8,27
16,97
6,24
24,88
14,2
6,05
9,04
5,54
8,67
11,1
6,09
20
IL-6
Inicial
5,93
3,43
2,2
4,31
1,22
9,51
2,48
4,86
5,65
3,94
2,9
3,39
4,68
2,2
0,96
2,12
4,49
3,21
0,97
0,83
8,99
3,18
20,66
2,42
92,4
18,52
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
PIORA
INALTERADO
INALTERADO
PIORA
MELHORA
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
MELHORA
INALTERADO
MELHORA
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
MELHORA
MELHORA
MELHORA
INALTERADO
INALTERADO
MELHORA
IL-6
Final
18,28
3,18
22,04
5,75
10,48
3,76
3,06
3,54
3,61
6,88
9,08
8,83
25,52
5,84
1,99
4,19
6,14
5,32
1,74
0,83
3,73
2,2
4,34
2,02
3,45
2,97
IL-8
IL-8
Inicial
Final
332,77
396,9
261,13
158,93
326,38
181,14
211,46
250,75
350,16
382,29
165,86
331,42
231,11
479,08
526,11
421,65
489,31
479,08
479,08
436,25
389,9
271,29
562,39
543,27
570,74
471,4
364,68
356,1
168,12
171,43
216,73
130,94
278,74
161,34
217,78
268,06
287,47
143,35
194,91
406,75
552,45
3,46
542,82
479,08
614,99
420,3
424,51
65,77
442,5
165,48
492,77
602,95
IL-10
Inicial
4,18
3,54
4,56
0
61,06
6,08
0,49
11,12
0,61
21,63
0,06
4,38
16,39
1,49
0
0
5,26
4,18
0,79
0
6,35
7,07
5,62
0,94
0,52
1,51
IL-10
Final
2,39
7,34
39,99
1,65
21,45
3
1,74
1,74
0,7
4,36
0
2,96
10,24
7,71
0,34
1,28
9,69
6,26
2,37
0,77
9,6
2,28
2,91
8,25
0,58
2,73
215
Anexos
216