SNDROMES HEMORRGICAS

INTRODUO
As sndromes hemorrgicas hereditrias decorrem de alteraes da hemostasia primria (vasos e plaquetas)prpuras hereditrias, ou de alteraes da cascata de coagulao - coagulopatias hereditrias.
ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM HEMORRAGIA
DIAGNSTICO CLNICO
- Identificar a idade em que as primeiras hemorragias ocorreram.
- Avaliar o tipo de hemorragia: petquia, equimose, hemorragia de mucosas (epistaxe, gengivorragia, digestiva e
ginecolgica, hematria), hemartroses e hematomas. Sangramentos espontneos ou aps traumas.
- Indagar sobre o uso de medicamentos, principalmente aqueles que interferem com a hemostasia.
- Perguntar sobre transfuses de sangue.
- Investigar na histria familiar sobre consanginidade, quadros hemorrgicos nos pais, irmos, primos, sobrinhos, tios,
avs e filhos. Caso haja histria na famlia, procurar saber mais dados sobre este parente, at mesmo submetendo-o a
exames laboratoriais.
EXAMES LABORATORIAIS DE INVESTIGAO (veja tambm apndice I TRIAGEM HEMATOLGICA)
- Hemograma completo
- Bioqumica (hepatograma, ferrocintica, uria, creatinina e glicose)
- Sorologias para hepatite A, B e C; HTLVI/II; HIV e VDRL
- Grupo sangneo e Fator Rh
- De acordo com os resultados dos exames laboratoriais de triagem, posteriormente so solicitados dosagens de fatores,
pesquisa de inibidor, agregao plaquetria e outros.
- vital que o paciente no faa uso de medicaes, que interfiram na hemostasia, nos 15 dias antes dos exames.
MEDICAMENTOS QUE AUXILIAM NO SUPORTE DO PACIENTE COM SNDROME HEMORRGICA
Analgsicos: paracetamol , paracetamol + codena, Morfina e derivados
Antiinflamatrios: ibuprofeno
Corticosterides: prednisona
Antifibrinolticos: O uso no deve ultrapassar 14 dias. No administrar nos pacientes com hematria macroscpica, com
hemorragia do SNC e com hematoma volumoso.
cido epsilon-amino-caprico (EACA)
- 25-50mg/kg de peso VO de 6/6 h (mximo de 12 g/d)
- 1- 2g em 250ml de SF0, 9% ou SG5% 6/6 h IV.
cido tranexmico
- 15-25mg/kg VO 8/8 h
- 500-1000 mg IV 8/8 h.
- Soluo a 5% para bochechar: 10ml (6 vezes por dia).
Desmopressina ou DDAVP: anlogo sinttico da vasopressina (hormnio antidiurtico). Indicado nos pacientes com
hemofilia leve, doena de von Willebrand, prpuras com alterao do pool plaquetrio e na sndrome de Bernard Soulier,
aps teste teraputico. Vide a utilizao, administrao e doses do DDAVP, no tratamento da doena de von Willebrand.
MEDICAMENTOS QUE DEVEM SER EVITADOS NOS PACIENTES COM SNDROMES HEMORRGICAS
- cido acetilsaliclico
- Fenilbutazona, indometacina e outros antiinflamatrios
- Anti-histamnicos
- Penicilinas e derivados
- Expectorantes (a maioria possui derivados do guaiacol que alteram a funo plaquetria)
INDICAES PARA INTERNAES
- Hemartroses volumosas, recidivantes
- Hematomas volumosos em locais de risco (msculo leo-psoas, panturrilhas, antebrao, lngua e pescoo)
- Sinais ou sintomas neurolgicos
- Cirurgias: pr e ps operatrios
- Suspeita de abdome agudo

- Hemorragias importantes
3- HEMOFILIA
ACOMPANHAMENTO CLNICO DO PACIENTE HEMOFLICO
Nos pacientes com hemofilia devero ser solicitados, a cada seis meses, todos os exames mencionados anteriormente,
exceto o estudo de hemostasia que ser substitudo pela pesquisa de inibidor semestral. O paciente que apresentar inibidor
positivo em alguma fase de sua evoluo dever ter tal fato anotado no pronturio para conhecimento de qualquer mdico
que venha a atend-lo. A partir desta data, o controle passa a ser trimestral com pesquisa e dosagem de inibidor.
PARA PACIENTES QUE PROCURAREM A EMERGNCIA E NO POSSUIREM PESQUISA DE INIBIDOR, NOS PRAZOS
PREVISTOS, ESTE TESTE DEVER SER SOLICITADO, NA EMERGNCIA, ANTES DO INCIO DO TRATAMENTO DE
REPOSIO.
O exame radiolgico das articulaes dever ser realizado nos pacientes que fizeram hemartroses no intervalo das consultas
semestrais (a critrio mdico).
ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO PACIENTE HEMOFLICO
O paciente recm -diagnosticado dever, obrigatoriamente, ter uma consulta com o mdico hematologista, fisiatra, enfermeira,
assistente social, psicloga e fisioterapeuta do grupo multidisciplinar para orientaes gerais sobre a enfermidade. A
avaliao odontolgica deve ser semestral.
OBS: Todos os casos diagnosticados como hemoflicos devero ser notificados ao grupo de alteraes da hemostasia.
CLASSIFICAO DA HEMOFILIA
vlida tanto para hemofilia A como para a hemofilia B e considera a quantidade de atividade coagulante de FVIII (hemofilia
A) ou de FIX (hemofilia B).
CLASSIFICAO
GRAVE
MODERADA
LEVE

FATOR
<1%
1-5%
5-25%

TRATAMENTO
Em todas as coagulopatias hereditrias, o tratamento est baseado na reposio do fator deficiente e deve respeitar as
caractersticas biolgicas individuais de cada fator (QUADRO 1).
QUADRO 1: PROPRIEDADES DOS FATORES DE COAGULAO IN VIVO:
Fator
I
II
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII

Concentrao Plasmtica
necessria para a
hemostasia
50 mg/dl
40 UI / dL (40%)
15 UI / dL (15%)
15 UI / dL (15%)
30%
30%
15%
30%
5%

Meia-Vida do Fator
Transfundido
4 - 6 dias
3 dias
12 horas
2 - 6 horas
8 - 12 horas
18 - 24 horas
2 dias
3 dias
6 - 10 dias

Recuperao no
sangue (% total
transfundido)
50%
40 - 80%
80%
70 - 80%
60 - 80%
40 - 50%
50%
90 - 100%
5 - 100%

Estabilidade em
plasma lquido
(estocado a 4 o C)
Estvel
Estvel
Instvel
Estvel
Instvel
Estvel
Estvel
Estvel
Estvel
Estvel

CLCULO DE REPOSIO
A terapia de reposio dependente do peso do paciente, quadro clnico e quantidade de atividade coagulante de fator que o
paciente possui. Obedece as seguintes frmulas:
Hemofilia A: Unidades Internacionais (UI) de fator VIII = peso (Kg) x /2
Hemofilia B: Unidades Internacionais (UI) de fator IX = peso (Kg) x

= % a ser elevada menos % de fator que o paciente possui

Exemplo para o clculo de reposio: Hemoflico A grave (FVIII 0%) com hemartrose de joelho e peso de 50Kg - (Elevar o
FVIII a 30%):
UI de FVIII = 50 X

(30 0)

= 50 X 15 = 750 UI

2
Observaes:
1. Lembrar que a vida mdia do FVIII de 50% a cada 8- 12 horas, em condies normais;
2. A vida mdia do FIX de 50% a cada 12 horas
3. O consumo do FVIII maior quando h infeco ou sangramento ativo;
4. O dependente da gravidade do quadro clnico. Verificar quadro 2.
5. A terapia de reposio para cada situao clnica est descrita nos quadros 2, 3,e 4; no entanto, h diferentes meios de
conduzi-la.
PRODUTOS QUE CONTM FVIII:
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC): Contm todos os fatores de coagulao (aproximadamente 1U/ml). Deve-se evitar
o PFC, sempre que possvel e principalmente em pacientes hemoflicos, pelo fato de estarem disponveis no Brasil produtos
mais seguros, com menor risco de transmisso viral. Pode ser administrado na dose de 10 a 20ml/Kg/ dia, dividido em duas a
trs tomadas, em episdios hemorrgicos de pequena monta, pois atinge nveis plasmticos entre 15 e 20%. O
descongelamento deve ser feito a 37C e a infuso deve ocorrer imediatamente aps.
Obs: PROIBIDA pelo Ministrio da Sade, a utilizao de plasma fresco congelado e crioprecipitado em pacientes
hemoflicos (RDC n 23, de 24 de janeiro de 2002).
CRIOPRECIPITADO: obtido em Servio de Hemoterapia atravs de mtodo de congelamento rpido, descongelamento e
centrifugao do plasma de um doador. Cada bolsa contm FVIII 80UI, FvW, FXIII e fibrinognio 3 a 4,5g/dl. Modo de
aplicao: descongelar em no mximo dez minutos, em banho-maria a 37C. Misturar com a seringa o contedo de at cinco
bolsas em um mesmo recipiente. Transfundir com equipo com filtro.
Obs.: O uso de CRIOPRECIPITADO indicado apenas em quadros de insuficincia heptica grave, sepsis, LMA-M3 e
deficincia de Fator XIII e de fibrinognio.
PROIBIDA pelo Ministrio da Sade, a utilizao de plasma fresco congelado e crioprecipitado em pacientes
hemoflicos (RDC n 23, de 24 de janeiro de 2002).
CONCENTRADOS LIOFILIZADOS: So produtos obtidos por mtodos industriais de fracionamento de pool de plasma de
mais de 2000 doadores ou mais recentemente, por engenharia gentica. Existem vrios tipos de concentrados de FVIII
variando em grau de pureza de acordo com a tcnica de fracionamento e a atividade especfica (AE):
CONCENTRADOS DE FVIII DE PUREZA INTERMEDIRIA: So obtidos por mtodo de precipitao protica em srie. A
atividade especfica destes concentrados est entre 1 e 50 UI/mg. Apresentam alm de FVIII, as seguintes protenas: FvW,
fibrinognio, imunoglobulinas, imunocomplexo e fibrinonectina. So indicados principalmente para os pacientes com doena
de von Willebrand.
CONCENTRADOS DE FVIII DE ALTA PUREZA - So obtidos por mtodo de precipitao protica mais separao por
cromatografia de troca inica. A AE destes concentrados est entre 50 e 200 UI/mg. Contm quantidades insignificantes de
FvW ou outras protenas. So indicados para pacientes com hemofilia.
CONCENTRADOS DE FVIII DE ALTSSIMA PUREZ A - So obtidos atravs de cromatografia por anticorpos monoclonais ou
atravs de engenharia gentica (recombinantes). Possuem AE acima de 2000UI/mg. No caso dos concentrados de FVIII
monoclonais, h necessidade de adio de protenas estabilizadoras como albumina ou fator von Willebrand, j que o FVIII
uma protena instvel. Os recombinantes de 3a gerao esto sendo estabilizados com substncias que no tm origem de
plasma humano. So indicados nos pacientes com hemofilia A grave.
PRODUTOS QUE CONTM FIX:
CONCENTRADOS DE COMPLEXOS PROTROMBNICOS (CCP) - So produtos de pureza intermediria. Alm de FIX (2
UI/ml), apresentam tambm FII, FVII e FX. Na hemofilia B est indicado quando no disponvel o concentrado de fator IX
naqueles que no tenham evidncias de hepatopatia. Nesses casos, a dose a ser administrada dever ser baseada no
clculo para o FIX.

CONCENTRADOS DE COMPLEXOS PROTROMBNICOS ATIVADOS (CCPA) - So semelhantes aos acima citados.

Possuem os mesmos fatores do CCP ativados. So indicados em pacientes hemoflicos A e B com inibidores de alto ttulo.
Pelo risco de trombose, no devem ser usados em hepatopatas.
CONCENTRADOS LIOFILIZADOS DE FIX - Podem ser de alta pureza ou altssima pureza (origem plasmtica ou
recombinante). Indicao: pacientes hemoflicos B, sem inibidor.
TERAPIA DE REPOSIO PARA REALIZAO DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS TERAPUTICOS OU
DIAGNSTICOS: Devero ser precedidos de terapia de reposio, com nveis adequados conforme o QUADRO 2.
QUADRO 2: TERAPIA DE REPOSIO PARA REALIZAO DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS.
TIPO DE
PROCEDIMENTO
VACINAS IM
PUNO ARTERIAL
ELETROMIOGRAFIA
MIELOGRAMA
pele e mucosa
BI PSIA
msculo
BRON
SEM bipsia
COS
COM bipsia
COPIA
CLISTER OPACO
EDA E EDB (endoscopia)

PUNO LOMBAR

F VIII
% UI
30 15
30 15
30 15
50 25
50 25
50 25
30 15
30 15
30 15
50 25
30 15
60 30
30 15
100 50

%
30
30
30
50
50
50
30
30
30
50
30
60
30
100

UI
30
30
30
50
50
50
30
30
30
50
30
60
30
100

EXODONTIA

30

30

30

EDA COM BIPSIA

EDB COM BIPSIA

15

FIX

FREQNCIA (h)
DURAO
FVIII
FIX
DU
DU
DU
DU
DU
DU
DU
DU
Repetir S/N
DU
DU
1a dose 1a dose
1 dia
12/12
12/12
DU
DU
DU
DU
1a dose 1a dose
2 dias
12/12
12/12
1a dose 1a dose
2-3 dias
12/12
12/12
DU
DU
DU

DU

Repetir S/N

MEDIDAS GERAIS
Gelo antes e depois
Gelo Local
Gelo Local
Antifibrinoltico
Antifibrinoltico
Antifibrinoltico
Antifibrinoltico
Antifibrinoltico + dieta
liquido - pastosa fria

DU: dose nica; S/N: se necessrio.

TRATAMENTO DOS EPISDIOS HEMORRGICOS
A terapia de reposio para cada situao clnica est descrita no QUADRO 3; no entanto, h diferentes meios de conduzi-la.
A seguir, descrevemos os procedimentos mais utilizados em:
HEMATOMAS: Os hematomas na fase aguda requerem reposio do fator deficiente, imobilizao, repouso e bolsa de gelo
por 20 minutos no mximo, a cada 2 horas, durante as 48 horas iniciais (a exceo a hemorragia do msculo ilio-psoas:
fazer repouso absoluto durante 4 dias). Aps a fase aguda deve-se iniciar fisioterapia com ondas curtas e ultra-som. No
usar antifibrinolticos e no aspirar hematomas. So considerados de risco os hematomas localizados no msculo da lngua,
do pescoo, do antebrao, da panturrilha e no msculo ilio-psoas. Estes hematomas merecem destaque pela gravidade e
pelo fato de deixarem seqelas incapacitantes se no tratados adequadamente. Os hematomas de difcil resoluo podem se
transformar em pseudotumores, sendo necessrio o acompanhamento com ultra-sonografia ou ressonncia magntica.
Lembrar que o fator da coagulao reposto no ajuda a reabsorver o hematoma. Assim, a parada da reposio no coincide
com a normalizao do exame fsico.
Obs: Todo paciente com hematoma deve permanecer internado, at o final da reposio de fator. Sempre encaminhar para
avaliao da FISIATRIA.
HEMARTROSES: a manifestao clnica mais comum encontrada no aparelho locomotor. As articulaes mais
acometidas, por ordem de freqncia so: os joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros e quadris. A terapia de reposio,
associada ao repouso e gelo local, suficiente para cessar estas hemorragias. Medir o dimetro mximo da articulao e a
amplitude dos movimentos. Iniciar fisioterapia logo que possvel. As hemartroses podem recidivar, evoluindo para artropatia.
Pacientes que apresentam hemartroses de repetio numa freqncia de 3 episdios por ms devem ser encaminhados,
obrigatoriamente, ao Grupo de Alteraes da Hemostasia.
Obs: Todo paciente com hemartrose deve ser encaminhado FISIATRIA, para acompanhamento.

HEMATRIA:
- NO iniciar terapia de reposio, no primeiro momento.
- Cuidados gerais: repouso no leito, hidratao vigorosa (oral). Afastar infeco urinria.
- Se em 72 horas a hematria macroscpica no ceder, elevar FVIII ou FIX conforme Quadro 3, at desaparecer a
hematria macroscpica.
- Aps cessar a hematria, investigar a etiologia (ultra-som de vias urinrias, EAS, urografia excretora).
- Nos casos refratrios - Prednisona 1 a 2mg/kg de peso / dia por 2 dias.
NUNCA administrar antifibrinoltico.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL:
- Reposio do fator deficiente (Quadro 3)
- Antifibrinolticos
- Cuidados gerais clnicos: dieta, anticido, ranitidina ou omeprazol.
- A papa hemosttica poder ser considerada como opo teraputica.
Obs.: Utilizar nos casos de HDA, antes ou aps cauterizao: Papa hemosttica: gelfoan 10 cm + adrenalina 1 ampola +
EACA 1-4g + SF0, 9%%, gua ou leite gelado 250ml. Liquidificar e oferecer 100ml 1/1h VO.
TRAUMA CRANIANO:
- TRAUMA DE PEQUENA MONTA: elevar FVIII ou FIX a 50%, a cada 24 horas, durante 3 dias;
- TRAUMA DE GRANDE MONTA: elevar F VIII ou IX conforme quadro 3.
necessrio que se faa a confirmao diagnstica da hemorragia intracraniana com:
1- Avaliao do neurologista
2- Avaliao de fundo de olho
3- Radiografia de crnio avaliao de fraturas
4- Tomografia de crnio (TC) sempre; caso no haja imagem de sangramento, repetir em 15 dias para controle.
- NECESSIDADE DE PUNO LIQURICA: realizar reposio de FVIII ou IX de acordo com o Quadro 2.
CONDUTA NA HEMORRAGIA INTRACRANIANA CONFIRMADA:
1 SEM SINAIS Elevar FVIII ou FIX a 100% na primeira infuso. Aps, 50% a cada 12 horas (para o fator VIII) e a
NEUROLGICOS: cada 24 h para o fator IX, durante 14 dias.
2 COM SINAIS Elevar FVIII ou FIX a 100% imediatamente e aps, manter 50% a cada 8 horas (para o fator VIII)
NEUROLGICOS: e 12 h (para o fator IX), durante 7 dias. Se houver melhora da imagem da TCC manter reposio
a 50% cada 12 h (para o fator VIII) e 24 horas (para o fator IX), at o 14dia.
- Cuidados gerais: analgsicos e anticonvulsivantes.
- Fazer nvel mnimo do fator de coagulao a cada 3 dias.
- No administrar antifibrinolticos.
CONDUTA NOS PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
Todos os procedimentos cirrgicos devero ser precedidos de pesquisa de inibidor ou curva de recuperao do
fator infundido. Nas cirurgias de mdio e grande porte dever ser realizado no ps-operatrio o nvel mnimo do fator de
coagula o.
Pacientes com hemofilia A leve, responsivo ao DDAVP (ver tratamento da doena de vonWillebrand com DDAVP), podero
usar esta medicao no pr- operatrio de pequenas cirurgias como exodontia.
QUADRO 3: TRATAMENTO DAS HEMOFILIAS
FVIII

FIX

FREQNCIA (h) DURA

O
FVIII
FIX
(dias)

TIPO DE
HEMORRAGIA

UI

UI

Ferimento superficial

40

20

40

40

24/24

24/24

2a3

Ferimento profundo

MEDIDAS GERAIS
Curativo Compressivo
Gelfoan + Gelo Local
Suturar
Antifibrinoltico
Antibitico

30

15

30

30

24/24

24/24

30

15

30

30

24/24

24/24

Hematoma musc
Grande

40-50

20-25

40-50

40-50

24/24

24/24

Hematoma musc
grande / locais de risco
/ comprometimento
neurolgico
Hemartrose (trat
precoce ou pequeno
volume)
Hemartrose (tto tardio
ou volumoso),
hemartrose de quadril,
ombro ou articulao
alvo)

80-100

40-50

80-100

80-100

1adose

1adose

50% da 50% da 50% da 50% da

1a dose 1a dose 1a dose 1a dose

12/12

12/12

24/24

24/24

Epistaxe
Equimose
Hematoma superficial
Hematoma musc
Pequeno

Hematria
Hemoptise casos
graves
Hemorragia digestiva
alta ou baixa
TCE Leve
TCE Grave SEM
alterao neurolgica

40

40

40

3 a 7 Gelo Local
at Imobilizao
recupe Fisioterapia
-rao
1-3
Repouso
Gelo Local

40 - 50

30

20 - 25

15

40 - 50

30

40 - 50

30

12/12

DU

24/24

DU

50
25
50
50
1adose
50% da 50% da 50% da 50% da 24/24
1a dose 1a dose 1a dose 1a dose
80-100 40-50 80-100 80-100 1adose

1adose

50% da 50% da 50% da 50% da

1a dose 1a dose 1a dose 1a dose

12/12

12/12

24/24
1adose

50

25

50

50

24/24

24/24

100

50

100

100

1adose

1adose

3-5

Re
petir
S/N

at 3 Antifibrinoltico
Aps Papa hemosttica
cessar Endoscopia
3-5

12/12

24/24

1adose

1adose

50% da 50% da 50% da 50% da

1a dose 1a dose 1a dose 1a dose

8/8

12/12

1o- 7o

50% da 50% da 50% da 50% da

1a dose 1a dose 1a dose 1a dose

12/12

24/24

8o-14o

50

100

100

Hidratao oral
Investigao etiolgica
NO USAR
ANTIFIBRINOLITICO

3 -5

14
50% da 50% da 50% da 50% da
1a dose 1a dose 1a dose 1a dose
100

TCE Grave COM

alterao neurolgica

20

Presso bilateral nasal

1
repetir Tamponamento c/ dedo
S/N de luva
Antifibrinoltico
Parecer do ORL
Gelo Local
Gelo Local
Gelo Local
2a3
Imobilizao
Gelo Local
3a5
Imobilizao

Avaliao neurolgica
diria + TCC
Avaliao neurolgica
diria
Nvel mnimo 2/2d
Repouso
NO USAR
ANTIFIBRINOLITICO
Avaliao neurolgica
diria
Nvel mnimo 2/2d
Analgsicos
Anticonvulsivantes
NO USAR
ANTIFIBRINOLITICO

U.I. - unidades internacionais, H.D.- hemorragia digestiva, S.N.- se necessrio, T.C.E.- trauma cranioenceflico.

CIRURGIAS DE PEQUENO PORTE

(1) PR-OPERATRIO: Elevar FVIII ou FIX a 50% imediatamente antes da cirurgia.
(2) PS-OPERATRIO: Se necessrio (hematoma ou sangramento externo) elevar FVIII ou FIX a 30% a cada 24horas, por
mais 2 3 dias.
- Uso de antifibrinoltico quando possvel.
- Nas exodontias elevar o fator a 30% dose nica.
- Ateno aos hematomas volumosos, pois podem desencadear fibrinlise.
CIRURGIAS DE MDIO PORTE
(1) PR-OPERATRIO:
Elevar FVI II ou FIX a 100% 30 a 60 minutos antes da cirurgia.
Exemplo 1: Hemofilia A grave (F VIII = 0%) - Peso 70 Kg
UI = 70 x (100 - 0)
2

= 3.500 UI de F VIII

UFVIII = peso (Kg) X /2

Exemplo 2: Hemofilia B grave (FIX = 0%) - Peso 70 Kg

UI = 70 x (100 - 0) = 7.000 UI de F IX

UFIX = peso (Kg) X

(2) PS-OPERATRIO:
D1 ao D7 - Elevar FVIII ou IX a 50% (cada 12 horas)
D8 ao D14 - Elevar FVIII ou IX a 50% (cada 24horas) at a retirada dos pontos
Obs: Os procedimentos cirrgicos devero ser precedidos de pesquisa de inibidor ou curva de recuperao do fator
infundido.
CIRURGIAS DE GRANDE PORTE
(1) PR-OPERATRIO: - Elevar FVIII ou FIX a 100%%, 30 a 60 minutos antes da cirurgia
(2) PS-OPERATRIO:
CIRURGIAS DE GRANDE PORTE
PR-OPERATRIO
D1 D3
50%
100%
FVIII - 8/8 H
FIX 12/12 H

D4 D7
50%
12/12 h

D8 D14
50%
24/24 h

ATENO:
- Os procedimentos cirrgicos devero ser precedidos de pesquisa de inibidor ou curva de recuperao do fator infundido.
- Dosar FVIII ou FIX a cada 3 dias (nvel mnimo) - aferio da eficcia da dose e identificao de possvel inibidor.
- Sempre reavaliar as doses de terapia de reposio de acordo com a clnica, principalmente em vigncia de hematomas
volumosos e infeco.
- Por orientao do Grupo de Hemostasia, poder ser feita infuso contnua de fator.
INFUSO CONTNUA DE FATOR VIII
INDICAO
- Hemorragia de msculo leo-psoas
- Sndrome compartimental
- Extensa hemorragia muscular ou articular
- Cirurgias
MATERIAL
- Bomba infusora convencional
- Concentrado de FVIII
- Bolsa plstica

- Salina
- Heparina
- Fluxo laminar

PREPARO DE MATERIAL: Os concentrados de FVIII so diludos em bolsa plstica com soluo salina num volume total de
200ml. A manipulao deve ser realizada em condies estreis, com fluxo laminar, luvas e mscaras. Recomenda-se a
adio de heparina 2-5 UI/ml da soluo total na bomba de infuso para evitar-se tromboflebite no local de puno. As bolsas
so trocadas a cada 12 horas.
FARMACOCINTICA DOS FATORES DA COAGULAO: O estudo da farmacocintica do concentrado de fator a ser
utilizado deve ser realizado com intervalo de uma semana a 3 dias antes da cirurgia. A ISTH recomenda que o estudo seja
feito com infuso de dose nica de 30 UI/kg e coletas seriadas de amostras para dosagem do nvel de atividade do fator
infundido. A 1 amostra pr- infuso, seguida de mais 8 amostras colhidas no brao contralateral infuso, para a
determinao do pico mximo do nvel de fator, considerando-se pelo menos 3 amostras ps- infuso. O reaproveitamento
dado pela atividade de fator nestas 3 amostras e expresso em % UI/kg pela frmula: clearence (ml/kg/h) =
ndice de
infuso (UI/kg/h) / nvel plasmtico (Ul/ml).
MTODO: Uma dose em bolus de FVIII infundida no pr-operatrio. Esta dose calculada para atingir nveis plasmticos
entre 60-80%. A infuso contnua inicia-se logo aps o trmino da cirurgia ou mesmo durante. A dose administrada
baseada no clearence obtido pelo estudo farmacocintico de acordo com a frmula: Nvel de FVIII ps pr infuso X peso
(Kg) / Dose de fator dada em UI
OBSERVAES: O PTTa ou a dosagem de FVIII deve ser realizado 4-6 horas aps a cirurgia para confirmar se a dose
suficiente. O clearence calculado todos os dias, baseado na atividade do FVIII do dia para ajustar a infuso e assim atingir
os nveis desejados do FVIII. Para as grandes cirurgias, o nvel mnimo desejado de 50 e 30% durante a 1 semana e 2
semana, respectivamente.
Em caso de cirurgia de emergncia ou sangramentos maiores, a dose em bolus a mesma para cirurgias eletivas e a
infuso contnua deve ser instalada imediata-mente aps a dose em bolus.
No sendo possvel o estudo farmacocintico pode-se administrar na 1 infuso de 2 a 4UI/kg/h dependendo da cirurgia ou
sangramento. No dia seguinte, colhe-se amostra para dosar o nvel plasmtico de fator e estabelecer a continuidade.
Em geral nota-se uma quantidade necessria decrescente de fator para se manter o mesmo nvel plasmtico.
PROGRAMA DE DOSE DOMICILIAR
A interveno no episdio hemorrgico em portadores de hemofilia atinge sua mxima eficincia com o imediato acesso ao
fator coagulante, limitando o sangramento e a extenso do dano tissular resultante. A terapia de reposio precoce reduz a
quantidade necessria de fator coagulante para o controle do quadro hemorrgico. O Programa de Dose Domiciliar visa
oferecer aos hemoflicos elegveis, 3 doses de concentrado de fator da coagulao, que eleve o nvel plasmtico a 40%, para
auto-infuso domiciliar permitindo a terapia medicamentosa precoce. Desta forma, reduz o stress da necessidade de
locomoo ao servio especfico para a medicao e tambm permite que o paciente participe ativamente de seu tratamento.
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE:
Ter diagnstico de hemofilia comprovado laboratorialmente, e no apresentar anticoagulante circulante (inibidor);
Estar de acordo com as regras estabelecidas pelo programa;
Avaliao psicolgica favorvel;
Ser submetido ao adequado treinamento para a auto-infuso;
Possuir conhecimento de sua patologia e tratamento;
Ter condies domiciliares adequadas para o armazenamento, transporte e retorno do material utilizado ao servio
para descarte em lixo hospitalar;
Manter seus controles clnicos e laboratoriais de acordo com a rotina do servio;
No apresentar reao alrgica ao medicamento.
OBSERVAES PARA O SERVIO
- H necessidade de registro da liberao do medicamento;
- necessrio o registro do retorno dos frascos utilizados, permitindo um perfeito controle de utilizao do medicamento e
tambm evitando a formao de estoques particulares ;
- importante que o paciente registre cada aplicao e traga a anotao ao servio, especificando a data, produto, lote, local
da hemorragia e intercorrncias da infuso;
- A participao de cada paciente deve ser reavaliada periodicamente pelo grupo multidisciplinar;
- Especial ateno deve ser prestada aos estoques, no permitindo que haja desabastecimento do atendimento emergencial.
- Tratamento por Demanda - aquele efetuado na vigncia do episdio hemorrgico.
- Profilaxia Primria - tratamento continuado implantado antes da ocorrncia de qualquer hemorragia.

- Profilaxia Secundria - tratamento continuado realizado por 3 a 6 meses, implantado aps a ocorrncia de mais de um
episdio de hemorragia em uma ou mais articulaes.
- DD - Dose Domiciliar - dose fornecida ao paciente para tratamento domiciliar precoce, no momento do surgimento do
episdio de sangramento.
TRATAMENTO DO HEMOFLICO COM INIBIDOR
Cerca de 5-15% dos pacientes com Hemofilia A desenvolvem inibidores, isto , anticorpos da classe IgG dirigidos ao FVIII.
Entre os Hemoflicos B, a incidncia de inibidores de FIX de 3%. Os pacientes mais afetados so, geralmente, aqueles com
hemofilia grave, mas no h correlao estreita entre o nmero de infuses de FVIII ou IX e o surgimento de inibidores.
Clinicamente, a presena de inibidores manifesta-se pela m resposta ao tratamento habitual ou pelo aumento da freqncia
dos episdios hemorrgicos em pacientes com hemofilia. Nas situaes onde haja suspeita de inibidor, solicitar a pesquisa
laboratorial.
A presena do inibidor titulada atravs do mtodo Bethesda e por definio uma unidade Bethesda (UBe) corresponde
quantidade de anticorpos circulantes capaz de inativar 50% do FVIII e IX existente em 01 ml de plasma normal.
CLASSIFICAO DOS INIBIDORES
Os inibidores podem ser classificados segundo a resposta antignica e ttulo de anticorpo circulante.
A) Quanto resposta antignica:
- Pacientes com alta resposta: apresentam elevados ttulos de anticorpos (maior ou igual a 5 UB/ml) e grandes ascenses
destes ttulos aps estimulao antignica.
- Pacientes com baixa resposta: apresentam baixos ttulos de anticorpos (menores de 5 UB/ml) e pequenas ascenses aps
estimulao antignica.
Esta classificao importante por alterar as condutas no tratamento de hemorragias, com as seguintes ressalvas:
a) A determinao isolada do ttulo pode ser enganosa: ttulos baixos podem ser encontrados em pacientes com alta
resposta no expostos recentemente ao antgeno. A histria do paciente importante para classific-lo como de alta
ou baixa resposta.
b) Pacientes com baixa resposta, aps estmulo prolongado, podem se tornar pacientes com alta resposta. Desta
forma, havendo necessidade do uso de FVIII nestes pacientes, deve-se monitorizar o ttulo de inibidor.
B) Quanto ao ttulo podem ser classificados como:
- Baixo ttulo: nveis inferiores a 5 UBe
- Alto ttulo: maior ou igual a 5 UBe
TRATAMENTO DOS INIBIDORES DE FVIII
Nos pacientes em que j foram detec tados inibidores, a administrao do fator originalmente deficiente, pode gerar uma
resposta anamnstica, com rpida elevao do ttulo do mesmo. Assim, a primeira recomendao evitar os componentes e
derivados de sangue, buscando medidas conservadoras sempre que possvel (curativos, antifibrinolticos, gelo local).
No hemoflico com histria de inibidor que chega emergncia, a primeira medida solicitar a pesquisa e dosagem de
inibidor, antes da administrao de qualquer medicao. De acordo com o ttulo do inibidor, a resposta antignica e a
gravidade do quadro clnico, um dos tratamentos descritos administrado:
A) Altas doses de FVIII: Elevar ao percentual desejado + 20U FVIII/Kg/UB em dose inicial, seguida de infuso da mesma
dose a cada doze horas, em uma tentativa de neutralizar o anticorpo existente. Deve ser tentado como primeira opo nos
hemoflicos com inibidores de baixo ttulo com baixa resposta anamnstica. Dosagens de nvel mnimo devem ser efetuadas
diariamente, para verificarmos se a resposta ideal est sendo obtida.
Nos casos de pacientes com alta resposta anamnstica, mas com baixos ttulos de inibidor que apresentem hemorragias com
risco de vida (SNC), podemos indicar a dose de 100 a 150 UI/Kg em adultos, seguida por 100 U/Kg/h em infuso contnua.
Dosagem de nvel mnimo necessria.
Se nveis hemostticos no so obtidos, recomenda-se plasmaferese para depletar parcialmente o paciente de anticorpos
circulantes.
B) Concentrados de complexo protrombnico no ativado: A dosagem a ser usada arbitrria, mas reconhece-se que
doses de 50 a 75U/Kg a cada 12 ou 24 horas devem ser tentadas nos inibidores de alto ttulo.
C) Concentrados de complexo protrombnico ativado (CPPA): Para pacientes com inibidor de alto ttulo que no
responderam ao complexo protrombnico no ativado ou que esto em situao de risco de vida (ex. hemorragia
intracraniana). Recomenda-se a dose de 50 a 100U/Kg de peso. No ultrapassar 200U/Kg nas 24h.

OBS: Os complexos protrombnicos ativados ou no, no devem ser usados por mais de 5 doses pelo risco de acidentes
tromboemblicos. No devem ser utilizados em pacientes com hepatopatias ou fatores predisponentes a coagulopatia de
consumo. O uso dessas substncias tem resultados variveis, podendo ou no melhorar a hemorragia. Acompanhar com
contagem de plaquetas, TAP, PTT e dosagem de fibrinognio.
D) Concentrados de FVII ativado recombinante (rFVIIa): O rFVIIa produzido atravs de tecnologia recombinante de
DNA. Est indicado em hemoflicos com inibidores, com hemorragias graves que no respondem a CCP, ou que sero
submetidos cirurgia.
Doses: 90g/kg/dose (90 a 120g/kg), nas primeiras 24h de 2/2h, no segundo dia, nas primeiras 12h de 3/3h e
depois de 4/4h.
Injeo IV em bolus com tempo de administrao de 3-5 min.
O acompanhamento do paciente feito atravs da melhora clnica.
Deve-se evitar o uso simultneo de rFVIIa e CCP.
E) Imunossupresso: mais eficaz nos inibidores adquiridos em pacientes no hemoflicos.
- Prednisona 0,5 a 1,5mg/Kg/dia por 5 dias.
- Ciclofosfamida 2 a 3mg/Kg/dia (pode ser usada isoladamente ou em conjunto com a Prednisona).
- Azatioprina 0,2mg/Kg/dia por 5 dias
- 6 - Mercaptopurina 25mg - 100mg/m 2 /dia
- Imunoglobulinas 400mg/Kg/dia por 5 dias IV ou regime de imunotolerncia
F) Plasmaferese: Pode auxiliar a reduzir rapidamente o ttulo de anticorpos, enquanto se espera uma resposta
imunossupressora nos inibidores de alto ttulo. A administrao do FVIII deve ser feita logo aps a plasmaferese (quando o
nvel de inibidor est mais baixo).
CIRURGIAS EM HEMOFLICOS COM INIBIDORES
- O hemoflico com inibidor no deve ser submetido a cirurgias eletivas. O paciente deve ser informado do grande risco
envolvido, e assinar termo de consentimento informado especfico.
- Cirurgias de pequeno porte, tais como cirurgias odontolgicas, podem ser efetuadas apenas com medidas locais e
antifibrinolticos.
- Cirurgias odontolgicas mais extensas ou outras cirurgias de mdio porte devem ser efetuadas com reservas de Complexo
Protrombnico.
- Cirurgias mais extensas requerem doses de Complexo Protrombnico mais elevadas, tais como 75 a 100mg/Kg ou rFVIIa.
- Todos os casos excepcionais devero ser analisados pelo Grupo de Hemostasia e avalizados pela Chefia de Servio.
QUADRO 4: TRATAMENTO DOS EPISDIOS HEMORRGICOS NA PRESENA DE INIBIDOR
Ac
SANGRAMENTO
FVIII
CCP
CPPA
Baixa
Leve
altas doses de 12/12h
Resposta
Moderado
altas doses de 12/12h
Baixo ttulo
Grave
altas doses de12/12h 50 a 75 U/kg/ dose 12/12h
Baixa
Leve
50 a 75 U/kg/ dose 12/12h
Resposta
Moderado
50 a 75 U/kg/ dose 12/12h
Alto ttulo
Grave
75-100 U/kg / dose 12/12h
Alta
Leve
75-100 U/kg/dose 12/12hs
resposta
Moderado
75-100 U/kg/dose 12/12hs
Alto ttulo
Grave
75-100 U/kg/dose 12/12hs
Alta
Leve
50 a 75 U/kg/dose 12/12hs
Resposta
Moderado
50 a 75 U/kg/dose 12/12hs
50 -75 U/kg/dose 12/12hs
Baixo ttulo
Grave
50 a 75 U/kg/dose 12/12hs 75-100 U/kg/dose 12/12hs
Obs.: O intervalo das doses dependente da gravidade do sangramento e da resposta individual. Nos casos de CCP e
CPPA no deve ser ultrapassado o total de 5 doses e no se deve associar o uso de antifibrinoltico devido ao risco de
trombose.
4- DOENA DE VON WILLEBRAND (Ministrio da Sade agosto de 2006)
TIPOS (Classificao de Evan Sadler):

TIPO
1

DEFICINCIA
60-80% dos casos da DVW
Reduo de todos os multmeros, com funo preservada
trao autossmico dominante, com penetrncia varivel
10-30% dos casos da DVW
Reduo da atividade funcional de multmeros (tipos 2A, 2B, 2M e 2N)
trao autossmico dominante ou recessivo
Subtipos: 2A, 2B, 2M e 2N
1-5% dos casos
Nveis muito reduzidos ou indetectveis
Transmisso autossmica recessiva
10-15% dos pacientes desenvolvem anticorpos contra o FVW, aps mltiplas infuses

DIAGNSTICO: O diagnstico da DVW baseia-se na presena de trs condies:

a) histria pessoal de sangramentos cutneos e mucosos,
b) histria familiar de manifestaes hemorrgicas
c) exames laboratoriais que demonstrem um defeito quantitativo e / ou qualitativo do FvW.
ALGORITMO DIAGNSTICO:

DIAGNSTICO CLNICO:
De acordo com a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) os eventos hemorrgicos que podem sugerir a
presena da DvW so:
- epistaxe prolongada sem histria de trauma prvio, que no cessa aps 20 minutos com compresso local ou que leva
anemia ou que requer transfuso sangnea. Deve-se considerar, ainda, as epistaxes que necessitam de interveno
mdica ou cauterizao.
-

sangramentos cutneos ou equimoses que surgem aps traumatismo mnimo ou mesmo sem trauma aparente ou que
necessitam de tratamento mdico;

sangramento prolongado em ferimentos cortantes, com durao igual ou superior a 15 minutos, que necessitam de
interveno mdica para cessar ou sangramento oral, como gengivorragia, ou aps erupo dentria ou ferimentos
cortantes em lbios ou lngua, que necessitam de tratamento mdico ou que recorre nos 7 dias subseqentes;

hemorragia gastrointestinal, que requer avaliao mdica ou que causa anemia, aguda ou crnica, no explicada por
leso local;

sangramento prolongado ou recorrente aps exodontia ou cirurgia, como amigdalectomia e adenoidectomia,

necessitando de avaliao mdica;

menorragia no associada a problemas uterinos; este sintoma mais significativo quando a menorragia teve incio desde
a menarca, ou produz anemia, ou necessita de tratamento mdico;

sangramento prolongado de outras superfcies cutneas ou mucosas, que requeira tratamento mdico.

DIAGNSTICO LABORATORIAL:

TRATAMENTO
MEDIDAS LOCAIS:
Na DVW, assim como em qualquer doena hemorrgica, a compresso local prolongada (5-10 minutos) de leses menores
pode ser til e ter poder hemosttico. Cauterizao no recomendada. O selante de fibrina pode ser utilizado em
procedimentos cirrgicos, principalmente na cavidade oral. Bochechos com agentes antifibrinolticos podem ser tambm
utilizados em procedimentos odontolgicos (vide Manual de Atendimento odontolgico em pacientes com coagulopatias
hereditrias, Ministrio da Sade, 2005).
DDAVP: A desmopressina (1-deamino-8-D-arginina vasopressina ou DDAVP) um anlogo sinttico da vasopressina
(hormnio antidiurtico), que produz aumento das concentraes plasmticas do FVIII e FVW autlogos, geralmente sem
provocar importantes efeitos colaterais quando empregada em indivduos normais ou pacientes com hemofilia A leve ou
DVW. No provoca vasoconstrio, hipertenso arterial, contraes uterinas ou clicas abdominais. Contudo, tem efeito
antidiurtico. Admite-se que a desmopressina eleve os nveis do FVW plasmtico atravs da induo da secreo do
contedo dos grnulos de estoque da clula endotelial. Embora o mecanismo de incremento do FVIII seja menos claro,
aceito que esteja relacionado com a funo de transporte realizada pelo FVW secretado.
INDICAES DO DDAVP
A desmopressina mais efetiva nos pacientes com DVW tipo 1. Nos outros subtipos, a resposta varivel. No subtipo 2A h
incremento do FVIII, sem, contudo, haver alterao do TS. No subtipo 2B e na DVW tipo plaquetrio ou pseudo-doena de
von Willebrand, a desmopressina contra-indicado devido ao risco de ocorrncia de plaquetopenia transitria. No subtipo
2M, o padro de resposta varivel e a deciso do emprego da desmopressina depender do tipo de resposta infuso
teste. A desmopressina no subtipo 2N resulta em altas concentraes do FVIII, embora o mesmo tenha meia-vida curta. Os
pacientes com tipo 3, em geral, no respondem a desmopressina.
o tratamento de escolha para sangramentos como: epistaxe, hematria, menorragia, pequenos traumas e pequenas
cirurgias (extrao dentria) em hemoflicos leves e portadores da Doena de von Willebrand tipo 1 e 2A, que respondem ao
DDAVP.
ADMINISTRAO
A desmopressina pode ser administrada por vias subcutnea, intravenosa ou intranasal. O SUS disponibiliza o DDAVP, na
apresentao IV. A dose recomendada para uso intravenoso, em infuso lenta de 30 minutos, de 0,3 g/kg, diluda em 50100 ml de soluo salina. Dose mxima de 20 g. O pico da concentrao de FVIII ocorre aps 30 a 60 minutos do trmino
da infuso. Poder ser repetida em 12 a 24 h. Doses subseqentes apresentam resposta menos efetivas devido ao
fenmeno da taquifilaxia, pois seriam esgotados os estoques preexistentes. No entanto, h estudos que mostram que a

resposta segunda dose aproximadamente 30% menor do que a obtida na primeira dose e que no h redues
subseqentes nas prximas doses. O nmero de doses aplicadas no deve ultrapassar a trs.
A dose recomendada para uso subcutneo a mesma (0,3 g/kg), porm empregando-se a apresentao da desmopressina
de alta concentrao (15-20 mcg/ampola). Para aplicao intranasal a dose recomendada de 300g para adultos e de 150
g para crianas. A utilizao das vias subcutnea e intranasal so convenientes para o tratamento de hemorragias de
gravidade leve a moderada a nvel domiciliar, embora no sejam, ainda, disponibilizadas pelo Ministrio da Sade. Aps 30 a
60 minutos da administrao da desmopressina (intravenosa, subcutnea ou intranasal) as concentraes plasmticas do
FVIII e do FVW aumentam de 3 a 5 vezes em relao aos valores basais. Em geral, o padro de resposta ao teste da
desmopressina semelhante numa mesma famlia, o que pode servir de orientao quanto ao tipo de resposta que
apresentaro outros familiares, sem a necessidade de submet-los ao teste teraputico.
EFEITOS COLATERAIS
Em geral so de pouca relevncia e esto relacionados aos efeitos vasomotores da medicao tais como: rubor facial,
cefalia de leve a moderada intensidade, hipotenso/hipertenso e taquicardia. Reteno hdrica e hiponatremia tambm
podem surgir, devido aos efeitos antidiurticos do DDAVP.
OBS.: Especial ateno deve ser dada:
1. Aos pacientes idosos, pois so relatados casos de insuficincia cardaca congestiva;
2. s crianas com idade inferior a 3 anos, principalmente se estiverem recebendo solues hipotnicas endovenosas, pela
possibilidade de desenvolverem hiponatremia e convulses;
3. Aos pacientes que apresentem angina instvel, pois h relatos de fenmenos tromboemblicos;
4. Aos portadores de DvW subtipo IIB, pois podero apresentar plaquetopenia;
5. s gestantes, pela possibilidade de hipervolemia.
CONTRA - INDICAO
1. Pacientes com histria pregressa de quadro convulsivo;
2. Pacientes portadores de hipertenso arterial e cardiopatia;
3. Pacientes que desenvolveram plaquetopenia aps dose de teste;
4. Pacientes com polidipsia.
TESTE DO DDAVP
Deve ser administrada dose de teste para todos os candidatos ao uso da medicao, j que as respostas so individuais. A
tcnica de dose teste implica em:
1. Coletar amostra de sangue para realizao de TTPa, dosagem de FVIII: C, dosagem de FvW (no obrigatrio), contagem
de plaquetas, dosagem de sdio e cloro plasmtico;
2. Realizar teste de sangramento pelo mtodo de Ivy;
3. Aferir PA, pulso radial;
4. Infundir DDAVP nas doses preconizadas;
5. Aferir PA e pulso radial durante administrao a cada 15 minutos e aps trmino da infuso a cada 30 minutos at
completar 2 horas;
6. Aps 60 minutos do incio da infuso, coletar nova amostra de sangue para determinao de TTPa, FVIII: C, FvW,
contagem de plaquetas, sdio e cloro, alm de realizar novo TS Ivy;
7. considerado como resposta: correo dos testes da hemostasia ou o aumento de FVIII: C trs vezes em relao ao nvel
basal, em hemoflicos leves ou melhora do TS Ivy para valores dentro da normalidade (nas outras patologias).
OBS.: Ateno especial deve ser dada no risco de reteno de gua. A ingesto de lquido deve ser restrita a menor
quantidade possvel e o peso corpreo deve ser monitorizado. Substncias conhecidas por liberar hormnio antidiurtico
(antidepressivos tricclicos, clorpromazina, carbamezapina, etc.) podem causar um efeito antidiurtico adicional e, portanto,
aumentar o risco de reteno hdrica.
HEMODERIVADOS
A terapia de reposio est indicada nos pacientes que NO respondem desmopressina ou quando as concentraes
alcanadas aps o uso dessa droga so inadequadas para a situao em questo.
No Brasil, o uso de plasma fresco congelado e crioprecipitado para terapia de reposio em pacientes com hemofilia e DVW
foram proibidos pela RDC n 23, de 24 de Janeiro de 2002. Desta forma, estes produtos NO devem ser utilizados para o
tratamento da DvW, exceto em situao de ausncia ou inexistncia de concentrados de fator.

INDICAES NA DvW
- DvW tipo 2A, 2B e 3 e nos pacientes que tm contra-indicao para o uso de DDAVP.
- DvW tipo 1 raramente tem indicao para o uso de concentrado contendo FvW.
OBJETIVOS
- Corrigir os nveis de FVW e conseqentemente, corrigir o TS e a deficincia de FVIII.
PRODUTOS CONTENDO FVW
- Crioprecipitado (proibido o uso pelo Ministrio da Sade)
- Concentrados liofilizados de FVIII de pureza intermediria: Hemate P (Aventis), Profilate (Alpha), FVIII-VHP-VWF (CRTS
Lille), Khoate, 8Y (BPL).
OBSERVAES: - Nos casos cirrgic os os exames pr-operatrios incluem: dosagem de FVIIIc, pesquisa de inibidor para
FvW (nos casos DvW tipo 3) e contagem das plaquetas.
- Recomenda-se monitorar o FVIII: C a cada 12 h no dia da cirurgia e diariamente a partir do 1 dia de ps operatrio, visando
mant-lo em valores inferiores a 100 UI/dl (100%), uma vez que o aumento dos nveis plasmticos do FVIII:C pode se
associar ocorrncia de eventos tromboemblicos.
- Durante a cirurgia, fazer antes da reposio com FVIIIc e 15 minutos aps, a dosagem de FVIIIc.
- Aps a cirurgia dosar os nveis de FVIIIc diariamente antes e depois da reposio. Dosar o FvW nas 1 trs reposies.
Doses recomendadas de concentrados de FVIII/FVW em pacientes no responsivos a desmopressina e/ou em caso
de procedimento s cirrgico:

OPES TERAPUTICAS NOS TIPOS DE DvW:

TRATAMENTO DAS SITUAES HEMORRGICAS

SITUAES
SANGRAMENTO
EM MUCOSA
NASAL OU ORAL

CONDUTA
FVIII
- Locais (trombina tpica,
cauterizao, soluo para
bochecho)
- antifibrinolticos
- DDAVP
EXTRAO
- DDAVP dose nica +
20 UI/Kg
DENTRIA
antifibrinoltico (quando indicado) Quando indicado
MENO
- Anticoncepcional
20 UI/Kg
METRORRAGIA
- Antifibrinolticos
- Nor etisterona
10mg 2x/dia durante 10d, depois
-10mg/dia por 10d
- DDAVP
GRAVIDEZ
- DDAVP
DVW TIPO 1
- antifibrinoltico no est
(4-5d, aps o parto,
indicado
pode haver
- Parto normal
sangramento)
GRAVIDEZ
30 - 50 UI/kg
DVW TIPO 2
Parto normal
Nos casos de
(pode ocorrer
Trombocitopenia
trombocitopenia)
Grave
GRAVIDEZ
Parto normal ou cesariana
40 - 60 UI/Kg
DVW TIPO 3
CIRURGIAS DE
PEQUENO PORTE

Manter FVIII> 50U/dL at a

cicatrizao

30 UI/Kg

CIRURGIAS DE
GRANDE PORTE

Manter FVII > 50U/dl

50 UI/Kg

FREQNCIA
-

DURAO
-

Dose nica

Dose nica

24/24h

At corrigir a
Trombocitopenia e at
cicatrizao

24/24h

Durante 7 dias

1 vez ao dia ou
em dias
alternados
1 vez ao dia
Em dias
alternados

At a cicatrizao
1 ao 4 dia
5 at cicatrizao

DROGAS AUXILIARES
Acido psilon Amino Caprico (EACA, 50 mg/kg/dose, 4 vezes ao dia, V.O.) e o cido tranexmico (15-20 mg/kg/dose, 3
vezes ao dia, V.O.) so os antifibrinolticos mais freqentemente empregados. Os antifibrinolticos so bastante eficazes para
controlar sangramento na mucosa oral, epistaxes, menorragias e aps extrao dentria. Podem ser utilizados como
tratamento nico, em sangramentos de menor gravidade nestes locais, ou associados desmopressina ou ao concentrado
de fator, para sangramentos mais graves em pr e ps-operatrio. Embora sejam utilizados mais freqentemente por via oral,
os antifibrinolticos podem tambm ser administrados pelas vias intravenosa e tpica. So contra-indicados nos casos de
hematria e apresentam o risco de precipitar eventos vaso-oclusivos nos pacientes em estado pr-trombtico.
Associaes estrgeno-progesterona elevam os nveis plasmticos de FVW, mas com padro de resposta varivel e no
previsvel, no sendo empregados com finalidade teraputica. Porm, so teis ao reduzir a intensidade das menorragias em
mulheres com DVW. At mesmo em baixas doses, as plulas combinadas de estrgeno-progesterona diminuem a
proliferao endometrial e podem ser suficientes para controlar hemorragias leves. Combinaes com doses mais altas
podem ser utilizadas quando no h controle com as doses mais baixas. As plulas podem ser administradas continuamente
durante vrios meses para reduzir a freqncia das menstruaes. O uso de estrgeno intravenoso, tal como Premarin 25
mg a cada 4 horas por at 6 doses, pode ser administrado para suspender uma menorragia grave. Anis vaginais ou DIU
com liberao de estrgeno + progesterona ou progesterona somente so bem tolerados em mulheres mais maduras.
Histerectomia pode ser indicada para mulheres com menorragia persistente e que completaram seu planejamento familiar.
OBSERVAES:
A - Gestao e Parto: A partir da 10 semana de gravidez, os nveis de FVIII e FVW aumentam espontaneamente na DVW
tipos 1 e 2, podendo atingir nveis normais. Pacientes grvidas com DVW tipos 1 e 2 devem, ento, ser monitoradas atravs
da dosagem de FVIII: C nos dias que antecedem o parto e at duas semanas aps, devido rpida queda dos nveis de

FVIII e FVW neste perodo com risco de hemorragias. O risco de sangramento pequeno se os nveis de FVIII: C so
superiores a 40 UI/dl. Quando os nveis so inferiores a 20 UI/dl e a paciente responsiva a desmopressina, esta medicao
pode ser administrada no momento do parto e at 2 dias aps, principalmente se o parto for via cesariana. A desmopressina
pode ser utilizada com segurana em mulheres grvidas com DVW e portadoras de hemofilia, em qualquer perodo da
gestao e como preparo para procedimentos invasivos. Uma boa hemostasia cirrgica fundamental. Em pacientes com
DVW tipo 3 recomenda-se a infuso de concentrado de fator durante e aps o parto na dose de 40 UI/kg, com a finalidade de
se manter o FVIII: C acima de 50% por 3-4 dias. Durante a gravidez, em pacientes com DVW subtipo 2B, a plaquetopenia
pode se agravar.
B - Pseudo-doena de von Willebrand
Tambm conhecida como DVW tipo plaquetrio, a pseudo-doena de von Willebrand NO um tipo de DVW, uma vez que
no h defeito na molcula do FVW. Esta condio uma doena plaquetria, decorrente de mutao com ganho-defuno na GPIB, que aumenta sua afinidade pelos multmeros de alto peso molecular do FVW. A herana, de carter
autossmico dominante, tem alta penetrncia e bastante similar ao subtipo 2B da DVW. Os pacientes apresentam
prolongamento do TS, nveis limtrofes de FVIII: C e FVW: Ag, baixos nveis de FVW: RCo, ausncia de multmeros de alto
peso molecular, RIPA hiperagregante com baixas doses de ristocetina e plaquetopenia. As hemorragias devem ser tratadas
com transfuso de plaquetas, sendo contra-indicado o uso de DDAVP ou os concentrados de FVIII: C/FVW.
5- TRATAMENTO DAS DEMAIS COAGULOPATIAS
A terapia de reposio nas coagulopatias hereditrias menos freqentes encontra-se no Quadro 6.
QUADRO 6 - TERAPIA DE REPOSIO NAS COAGULOPATIAS HEREDITRIAS MENOS FREQENTES
Deficincia

Produto

Dose inicial

Dose de manuteno

Fibrinognio

Crioprecipitado

1,5 U Crio/10 kg

Segundo nveis do plasma

Protrombina

Plasma
Comp. Protrombnico

15 ml/kg
20 UI/Kg

10 ml/kg (diariamente)
10 UI/kg (diariamente)

Fator V

P.F.C

20 ml/kg

10 ml/kg a cada 12 h

Fator VII

Plasma
Comp. Protrombnico

10 ml/kg
10 UI./kg

5 ml/kg (diariamente)
10 UI/kg (diariamente)

Fator X

Plasma
Comp. Protrombnico

15 ml/kg
15 UI/kg

10 ml/kg (diariamente)
10 UI/kg (diariamente)

Fator XI

Plasma

10 ml/kg

5 ml/kg (diariamente)

Crioprecipitado
1U Crio/ 10kg
cada 2 ou 3 semana
CFXIII (no disponvel pelo MS) 20 UI/Kg
Cada 28 dias
6- TRATAMENTO DAS PRPURAS DEVIDO A DISFUNES PLAQUETRIAS
- Trombastenia de Glanzman
- Sndrome de Bernard Soulier
- Prpuras por Deficincia de Grnulos
- Prpuras com alterao no mecanismo de Liberao Plaquetria - SPD
Fator XIII

MEDIDAS GERAIS
- Gelo local
- Curativos compressivos
- Antifibrinolticos
CONCENTRADOS DE PLAQUETAS
Fazer 1U para cada 10 kg de peso 1-2 vezes por dia. Fazer a imunofeontipagem HLA das plaquetas do paciente no momento
do diagnstico.
DDAVP
Pacientes com doena de Glanzmann no respondem ao DDAVP. Os demais pacientes com trombopatia devem passar pelo
teste teraputico.