I"W

AVALIAAO
,
FONOAUDIOLOGICA
LUCIANA BADRA ]ABUR

U~'~sm40E FEDERAL b f'AR

eur~soOE OOO~TOlOGIA

~AAOt"OItFRANCISCO

G.U~

AVALIAO

FONOAUDIOLGICA

283

INTRODUO

no Brasil realizada pelo fonoaudilogo. Os objetivos deste tratamento so no s evitar as recidivas

oclusais aps a retirada do aparelho, como tambm, favorecer o tratamento ortodntico retirando as foras musculares contrrias terapia.
Este captulo pretende fornecer ao ortodontista dados para que possa identificar alteraes
musculares e funcionais.

Desde 1839, com Le Foulon, vrios pesquisadores vm se dedicando ao estudo das relaes existentes entre a presena da m ocluso dental e 'as
anomalias anatomofuncionais da cavidade bucal,
Pode-se afirmar que o desenvolvimento muscular e sseo esto em ntima relao. A ao
modeladora dos msculos sobre os arcos dentais quando bem equilibrada e harmoniosa,
pode favorecer uma ocluso adequada, Concluise que qualquer alterao no mecanismo funcional poder determinar desvios e conseqentes
deformaes sseas.
Os msculos, ao exercerem sua funo, modelam os ossos e. de certo modo dirigem o seu
crescimento.
Segundo Graber, apesar de ser o tecido sseo
um dos mais duros do corpo, um dos mais plsticos e que mais respondem s foras funcionais.
Por isso, necessrio que todos os profissionais
que de alguma maneira se relacionam com esta
rea, os ortodontistas em particular, saibam identificar alteraes musculares e funcionais orofaciais. O tratamento destas alteraes favorece a estabilidade dos casos tratados ortodonticamente. A
ele deu-se o nome de terapia miofuncional e aqui

I - DIAGNSTICO
I-ANAMNESE
A avaliao da musculatura oral deve ser precedida de uma anamnese, com o objetivo maior
de averiguar se o paciente portador de algum
hbito bucal inadequado como suco do dedo
(Figs. 14.1 e 14.2) ou chupeta (Fig. 14.3) - reportar ao Captulo 13 - pois sabe-se que eles
podem interferir no padro regular de crescimento facial sendo por isso a etiologia de muitas
ms ocluses . Alm do mais, a permanncia do
hbito inadequado impedir a automatizao das
posturas bucais corretas e afetar a fisiologia oral.
Portanto, identificar o hbito bucal inadequado fundamental
para assegurar a estabilidade da correo ortodntica.
"

14.1B

lA

Fig. 14.1 A e B - Paciente portador do hbito bucal inadequado de suco do polegar. Notar a m posio dos lbios e mandbula quando o polegar
est dentro da boca,

284

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PL:ANEJAMENTO CLNICO

14.

Fig. , 4.1 C e D - Efeitos do uso inadequado da suco do polegar:

everso do lbio inferior e mordida aberta anterior.

-.

Fig. , 4.2 - Conformao

polegar.

do palato duro decorrente

da suco do

2- INTER-RELAO FORMA E FUNO

H muito se admite a importncia da interrelao forma e funo e pergunta-se: so as
alteraes funcionais que causam a m ocluso
ou o inverso?
Atravs de pesquisas foi observado que:
aqueles que acreditam que a m ocluso causa
alteraes funcionais preconizam que a forma
anatmica determina a funo, bastando, por-

Fig. 14.3 - Hbito de suco da chupeta. Notar o nmero de chupetas

indicando que o seu uso contnuo.

tanto, conigir a m ocluso para que a funo

normalize-se espontaneamente.
-,
Isso pode ocorrer? Sim, mas no se pode
prever se ocorrer.
Como tambm h outros que acreditam
que a funo determina a forma.
Na verdade ainda no se chegou a uma concluso exata do que primrio: Forma ou Funo.
O importante no dicotomizar forma e
funo. Ambos os aspectos devem ser avaliados

AVALIAO FONOAUDIOLGICA

concomitantemente, sem priorizaes, de um

sobre o outro. O avaliador dever realizar um
esforo no sentido de tratar o problema na sua
totalidade, permitindo todas as possibilidades.
fundamental manter-se aberto anlise das
inter-relaes variadas entre a ocluso dental e
as funes, pois forma e funo esto em ntima relao.
Recentemente, Bianchini ressaltou a importncia da anlise cefalomtrica como complemento avaliao fonoaudiolgica. Ocorre que
alguns componentes anatmicos so bastante
difceis de serem obtidos sem a observao de
radiografias. Os dados da anlise cefalomtrica
devem ser fornecidos pelo ortodontista e auxiliam o diagnstico. Para o fonoaudilogo os
ngulos mais importantes so aqueles que fornecem os dados para a classificao do tipo facial do paciente, espao nasofarngeo e a inclinao dos incisivos.
"A visualizao dos espaos orgnicos e
mensurao da quantidade de crescimento sseo, principalmente em relao maxila e
mandbula (plano sagital), pode prever ou estabelecer padres posturais de lngua e lbios especficos para aquele indivduo, assim como
pode prever tambm as dificuldades para o estabelecimento destes padres posturais" (Bianchini).
Para a fonoaudiologia, o trabalho de Bianchini. foi um passo importante em busca de se
estabelecer com maior preciso a relao forma e funo que dever ser a base de toda a
avaliao.
3- POSTURAS NORMAIS DE REPOUSO
Sabe-se que os dentes so mantidos em alinhamento pelo equilbrio de foras musculares
antagnicas que, internamente, esto representadas pela ao dos msculos da lngua e externamente pelos msculos orbicular, mentoniano e bucinador (periorais).
Segundo Winders, a fora da lngua sobre
os dentes maior que a exercida pelos msculos periorais.
A ao modeladora destes msculos exercida tanto em repouso como em ao, ou seja,
durante as funes. Portanto, a ao da musculatura em repouso ativa no equilbrio sseo.
Para mover os dentes so necessrias foras
leves e contnuas. As presses de repouso da
lngua e lbios atuam desta forma e, portanto,
podem influenciar na posio dos dentes. Especialmente considerando que, em freqncia,
o

285

fica-se mais tempo com a musculatura em repouso do que em ao.

A postura normal de repouso dos lbios
fechados sem esforo (Fig. 14.4). Para isso, o
lbio inferior deve cobrir os incisivos superiores em mais ou menos 2mm.

Fig. 14.4 - Postura normal de repouso dos lbios. Observar "que os

lbios esto ocludos sem esfora.

A posio de repouso dos lbios superior

e inferior pode ser influenciada pela posio
anteroposterior dos incisivos superiores e inferiores." Conseqentemente,
importante
que os i~cisivos estejam alinhados e colocados corretamente neste sentido para possibilitar postura labial adequada. Outros quatro
fatores podem influenciar o comportamento
labial: altura labial com relao ao processo
alveolar, fora, comprimento e espessura dos
lbios.
Encontra-se, na literatura, duas formas de
definir a postura normal de repouso da lngua:
a) Toque de toda a poro anterior da lngua
na regio da papila palatina; ela est sempre
elevada, conforme Altmann (Fig. 14.5A).
b) O dorso da lngua toca o palato de leve enquanto a ponta normalmente est em repouso
na fossa lingual ou sulco dos incisivos inferiores, segundo Moyers (Fig. 14.5B).
Ocorre que a lngua possui uma infinidade
de movimentos. muito verstil adapt/ndo-se
facilmente s irregularidades da cavidade bucal.
Por isso, sua postura geralmente est relacionada com as alteraes presentes no meio bucal. A
posio normal da ponta da lngua tem relao
com a dimenso anteroposterior e vertical da
cavidade oral, conforme Bianchini.

286

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

14.5A

Fig. 14.5. A - Postura de repouso da lngua elevada, com sua poro

anterior tocando a papila palatina, (Segundo Altmann). B - Postura de
repouso da lngua com a-pomo repousando no sulco dos incisivos
inferiores ou na fossa lingual (Segundo Moyers).

11-TPICOS DA AVALIAO
I -OBSERVAO INFORMAL
Antes do exame clnico propriamente dito,
considera-se importante que seja feita uma observao informal, ou seja, uma observao
onde o paciente no saiba que est sendo avaliado. Informaes preciosas so captadas a par-.
tir desta etapa da avaliao.
Constata-se que algumas situaes so muito comuns de ocorrerem:
a) durante o exame clnico o paciente mantm
os lbios fechados, enquanto que em situao
espontnea fica com eles abertos.
b) o paciente pode repetir corretamente
uma palavra que em fala espontnea emite
alterada.
Por isso, sugere-se que sejam feitas observaes em sala de espera ou durante conversa
informal.

2 - EXAME CLNICO

o exame clnico deve ser feito com o

paciente sentado na cadeira, de modo que
ua coluna esteja ereta e sua cabea bem
posicionada.

A - Postura Corporal e Postura de Cabea

A postura de cabea importante de ser
observada, pois interfere no posicionamento
da lngua dentro 'da cavidade bucal.
"Um desvio de cabea ser; s vezes,
suficien te para que a lngua ocupe mais
um lado da cavidade bucal do que o outro"
(Marchesan) .
Se no h equilbrio adequado da cabea
sobre o tronco, pode haver incentivo de crescimento anmalo das bases sseas.
A posio da cabea geralmente est associada com o eixo corporal. Por isso, desvios ao nvel do eixo corporal como cifse,
escoliose e lordose, podem ter como consequncia a mudana na postura da cabea,
justificando assim uma avaliao fisioterpica (Fig. 14.6).
B - Avaliao das posturas
lbios e lngua

de repouso

dos

As presses de repouso dos lbios e lngua

interferem sobre os dentes e ossos, por isso,
torna-se necessrio incluir a sua avaliao como
parte do exame clnico.
Atualmente h concordncia em que no se
pode avaliar da mesma forma indivduos com
caractersticas de ocluso dental e forma esqueltica diferentes.

AVALIAO FONOAUDIOLGICA

287

14.6A

14.6B

4.6C

Fig. 14.6.A, B, C - Postura corporal. Observar inclinao dos ombros

e cabea estirada para (rente.

288

ORTODONTIA

Por isso, sero citadas as alteraes musculares e funcionais mais freqentes em cada tipo
de m ocluso.
Os pacientes portadores de m ocluso de
Classe I geralmente apresentam perfil esqueltico reto, por isso, os lbios e a lngua tm maiores possibilidades 'de manterem suas posturas
normais de repouso.
.' ',' e '.
.' Nos pacientes portadores de m ocluso de
Classe Ildisiso 1\ a postura dos lbios e lngua
fhVli> depender da existncia ou no de discrepn-

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

cia entre as bases sseas. Quando h alterao

ssea, as alteraes labiais so freqentes. Os lbios tm dificuldade de se manterem fechados em
funo da distncia existente entre eles, r~sultante da discrepncia ssea. Por isso, o lbio superior
tende a se tornar hipofuncionante e algumas vezes incompetente. O lbio inferior, por sua vez,
pode se tomar evertido e hipotnico. Como resultante final existem duas possibilidades: o lbio
inferior pode fazer o vedamento bucal com os
incisivos superiores (Fig. 14.7) ou algumas vezes

14.

14.7A

Fig. /4.7. A, B -

Vista de frente e perfil do paciente que apresenta lbio inferior interposto entre incisivos superiores e inferiores.

Fig./4.7.C
- Observar a inclinao para vestibular dos incisivos
superiores dificultando o vedamento labial adequado.

Fig.14. 7.0 - Postura de repouso dos lbios, Notar que o lbio inferior
est atrs dos incisivos superiores.

AVALIAO

FONOAUDIOLGICA

289

Fig. /4.7.E - Notar a adaptao do lbio inferior inclinao dos

incisivos. Observar lbio superior encurtado e lbio inferior atrs dos
incisivos superiores.

pode ocluir com o lbio superior, porm com

tenso do msculo mentoniano. Este fica tenso,
em conseqncia do esforo excessivo que ele
est fazendo para que ocorra o vedamento labial.
No paciente com Classe II diviso Ia esqueltica; a postura de repouso da lngua geralmente
elevada na su~ poro dorsal e rebaixada no seu
pice devido dimenso anteroposterior diminuda que caracterizada por desproporo entre a
maxila e a mandbula. A lngua em repouso tambm pode encontrar-se entre os arcos dentais.
Nos pacientes portadores de m ocluso de
Classe II diviso 2a, comum que haja vedamento labial normal.
Pacientes portadores de Classe III com alteraes sseas presentes, como por exemplo ma-

xila normal e mandbula avanada, podem

apresentar dificuldade de vedamento labial. Os
lbios ficam abertos e a lngua hipotnica, alargada, plana ou elevada, acomodada no soalho
da boca, pois a lngua tende sempre a ocupar o
espao maior que lhe oferecido.
~
Pacientes portadores de mordida aberta dental, geralmente possuem postura lingual alterada. A abertura anterior um convite para a lngua avanar e ocupar o espao vazio, tornandose portanto projetada. Alguns questionam se foi
a lngua, com sua postura anteriorizada, que
provocou a mordida aberta ou se foi a mordida
aberta que provocou sua postura anterior. Tanto a primeira quanto a segunda hiptese so
possveis de serem constatadas (Fig. 14.8).

14.8A

14.8B

Fig. /4.8 A - Paciente com mordida aberta anterior. B - Observar postura da lngua em repouso que encontra-se projetada e adaptada m ocluso.

ORTODONTIA

290

Pacientes portadores de mordida aberta esqueltica podem apresentar dificuldade de vedamento labial e posicionamento lingual incorreto em funo do tero inferior da face que
pode estar aumentado.
Em todos os casos citados acima, sem que
haja correo da forma, dificilmente conseguese atingir uma estabilidade postural dos lbios
e lngua. Por isso, muitas vezes o ortodontista
deve interferir antes ou concomitantemente ao
tratamento fonoaudiolgico.
Vale ressaltar, tambm, que os freios labial e
lngual tm interferncia nas posturas de repouso.
O freio lingual, tanto de insero longa
como curta no sentido vertical, limita a movimentao do tero anterior da lngua, interferindo na postura da mesma em repouso e durante as funes.
Por sua vez, o freio labial curto pode limitar
a movimentao labial e, com isso, dificultar o
vedamento.

c - Descrio

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

3- Dolicofacial
ou
face longa

padro de crescimento facial vertical

ngulo gonaco aberto
altura facial inferior aumentada
musculatura
dbil e estirada

A altura facial inferior aumentada pode dificultar a ocluso labial e o posicionamento da

lngua.
A musculatura
mais flcida, associada
face longa, pode levar exacerbao dos padres funcionais
e da forma apresentada
pelo indivduo.
b - Padres faciais sagitais
1- Classe I - perfil esqueltico reto
2- Classe II ou Classe II esqueltica - perfil convexo
3- Classe III ou Classe III esqueltica - perfil
cncavo

da Face
D - Avaliao das funes

Determinar o tipo facial do paciente um

complemento diagnstico de grande importncia, j que, despropores entre ossos e partes
moles, determinam com freqncia problemas
miofuncionais sendo tambm um auxiliar no
prognstico de tratamento.
Pode-se encontrar alteraes faciais decorrentes da combinao dos padres de crescimento sagital e vertical.

Funes

abcd-

Mastigao
Deglutio
Respirao
Fonao

Todas as funes referidas so interdependentes e comandadas por grupos musculares

que atuam de forma combinada e, em vrias
delas, concomitantemente.

a - Padres faciais verticais

a - Mastigao

1 - Mesofacial

2 - Braquifacial
ou
face curta

padro de crescimento facial mdio

teros da face equilibrados
padro de crescimento facial horizontal
ngulo gonaco fechado
altura facial inferior diminuda
musculatura forte e encurtada

O tero inferior diminudo limita o espao

interno vertical, restringindo a movimentao
da lngua.
A musculatura forte da face curta pode diminuir os efeitos causados pela presena de um
hbito bucal inadequado.

A mastigao uma funo aprendida, condicionada e automtica.

Assim como a deglutio, a mastigao faz
parte de um processo maior que a digesto.
Observa-se que o indivduo que apresenta
uma boa ocluso pode mastigar bilateralmente
de forma alternada ou simultnea: mastiga primeiro de um lado e depois passa o bolo alimentar' para o outro ou mastiga dos dois lados
ao mesmo tempo.
De acordo com Hedegard e Wictorine, o
padro da mastigao natural, tpica e instrumentada por dentes naturais, consiste em alternar o mais homogeneamente
possvel o lado
de trabalho, ou seja, regularmente o alimento
vai ora para a direita, ora para esquerda, em
nmero similar de vezes.

AVALIAO

291

FONOAUDIOLGICA

Muitos estudos tm concludo que a mastigao bilateral alternada estimula as estruturas de

suporte e favorece um crescimento harmonioso.
Por isso, indivduos com preferncia mastigatria unilateral de longa durao podem "ter
um crescimento assimtrico da face. Este padro de mastigao ocorre com mais freqncia na presena de alteraes como mordida
aberta posterior, cries, ausncias dentais ou
mordida cruzada posterior.
Segundo alguns autores, a mastigao unilateral pode ser a causa ou a conseqncia de
uma mordida cruzada posterior. Tem-se observado que indivduos que possuem mordida cruzada unilateral tm maior facilidade paxa mastigar no lado do cruzamento em decorrncia da
dimenso vertical diminuda. Ao mesmo tempo
observa-se que pode haver impedimento dos
movimentos de lateralidade da mandbula por
interferncia das cspides.
Sabe-se, conforme Bradley, que no lado do
trabalho (onde est ocorrendo a mastigao)
as foras desenvolvidas durante a mastigao
so maiores e duram mais do que o lado oposto. Isso repercute nas condies dos msculos
envolvidos na mastigao. comum observar
nestes casos o masseter do lado do trabalho,
mais forte e encurtado e, no lado do balanceio,
o masseter mais fraco e estirado justamente
pela falta de uso. Tal quadro pode provocar
assimetrias faciais, dependendo da fase de crescimento do paciente em questo, ou at problemas de ATM. Para se avaliar o msculo masseter pode-se toc-lo levemente durante a mastigao ou pedir para o paciente apertar os
dentes e procurar sentir a contrao, atravs de
palpao.
No caso das mordidas cruzadas unilaterais,
para que se estabelea a mastigao bilateral
necessrio o descruzamento da mordida. Muitos pacientes com mordida cruzada unilateral,
quando orientados para a mastigao bilateral,
no conseguem modificar seu padro mastigatrio o que se atribui a presena do cruzamento. Por isso, nestes casos, prioriza-se o tratamento ortodntico e somente depois, orienta-se o paciente a mastigao bilateral.
Alguns estudos tm sido feitos no sentido
de se estabelecer relao entre m ocluso e
padro mastigatrio.
Na mastigao normal os primeiros movimentos mandibulares so executados no sentido vertical e quando o alimento comea a ser
triturado os movimentos se do de forma rotatria. Recentemente, Junqueira observou que

pacientes Classe Ill costumam apresentar movimentos mandibulares com pouca rotao e lateralizao da mandbula.
Por sua vez, Bianchini observou que no paciente Classe II esqueltica, durante amastigao, h tendncia anteriorizao mandibular
com dificuldade de ocluso labial. Na Classe
III esqueltica prevalecem os movimentos
mais verticais da mandbula, mastigao anterior ou a utilizao excessiva do dorso da lngua fazendo o esmagamento do alimento contra o palato.
Constata-se que so poucas as informaes
sobre o padro mastigatrio normal para cada
tipo de m ocluso. No entanto, admite-se a
necessidade do restabelecimento
da ocluso
para que o padro mastigatrio se normalize.
b - Deglutio
A degluto constitui a fase final da mastigao e o incio da digesto dos alimentos.
Compreende um conjunto de movimentos que
de incio so voluntrios e posteriormente involuntrios.
O mecanismo da deglutio funciona de
forma diferente na criana e no adulto. At
aproximadamente os quatro anos de idade a
criana deglute com os maxilares separados e a
lngua entre eles. Depois desta idade, a criana
inicia a passagem para uma deglutio madura
que envolve a ocluso de todos os dentes, o
toque da lngua na parte anterior do palato
(regio da papila palatina) e a mnima contrao dos lbios (Fig. 14.9). O desvio no padro
maduro de deglutio denomina-se deglutio
atpica.
Diversos autores referem-se deglutio atpica como um dos hbitos bucais a interferir
no estabelecimento e manuteno de uma boa

Fig. /4.9- Postura da lngua durante a deglutio madura (Segundo Moyers).

292

."

ORTODONTIA

ocluso dental, por isso enfatizam a necessidade do clnico em saber identific-la e trat-Ia.
Segundo Hanson, o alinhamento dental
ameaado quando na presena de presses atpicas. Presses excessivamente fortes e/ou freqentes da lngua, geralmente acompanhadas
de presses muito leves e/ou pouco freqentes
dos lbios, contribuem para o desenvolvimento,
permanncia ou recidiva da m ocluso dental.
Segundo o referido autor, a deglutio atpica caracteriza-se por apoio ou presso da

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

lngua sobre mais da metade da superfcie lingual dos incisivos ou cspides, tanto superiores como inferiores, ou projeo da lngua
entre os dentes superiores e inferiores, tanto
durante o repouso quanto durante a deglutio de saliva, lquidos ou alimentos
(Fig.
14.10). Segundo Hanson, caso a projeo da
lngua, na deglutio, seja observada somente
com relao a um dos trs elementos, mas,
no em repouso, fica descaracterizada
a deglutio atpica.

Fig. /4./ O - Deglutio atpica. Projeo da lngua entre os dentes

superiores e inferiores durante a deglutio de saliva.

Existem alguns sintomas que tambm so

citados como parte do quadro do deglutidor
atpico:
musculatura perioral hiperativa - (FIg. 14.11)
ausncia de .contrao do masseter
Em sendo o segundo tem o mais controvertido, ser interessante observar que: para
alguns autores, na deglutio normal a contrao dos masseteres se d pela elevao e
conseqente
estabilizao
da mandbula
e
lngua, facilitando assim a deglutio dos slidos. Na deglutio dos lquidos esta estabilizao no to necessria e a contrao
pode ser mnima. Quando h ausncia total
de contrao, geralmente porque a lngua
se colocou entre os maxilares, o que ser ento considerado atpico.
Porm, para Marchesan, a ausncia de contrao de masseter no caracteriza atipia, pois
atravs de estudos eletromiogrficos demonstrou que a contrao de masseter ocorre anteriormente deglutio. Isso explicado pelo
fato do masseter levantar a mandbula e a seguir relaxar-se, para que o ventre anterior do
digstrico tenha sua ao - que posterior a do
masseter - e no conjunta.

Na deglutio atpica ao invs da ponta da

lngua tocar a papila pala tina, como na deglutio normal, ela projeta-se entre os arcos ou
simplesmente exerce uma presso na regio
anterior ou lateral da face lingual' dos dentes
(Fig. 14.12).
Considera-se que a deglutio atpica caracteriza-sepelo desvio do padro maduro de deglutio,
por isso alguns autores a chamam de imatura ou
infantil. A partir dos 4 anos de idade a criana j
tem condies melhores para deglutir com a ponta da lngua pressionada na papila palatina, j que
antes dessa idade ela vem passando por processos
de maturao dos rgos fonoarticulatrios,
como tambm vem sofrendo as alteraes anatmicas estruturais necessrias, tais como: o osso
hiide desce, abaixando e retraindo a lngua; o
esqueleto facial e a cavidade oral crescem proporcionalmente mais que a lngua, fornecendo
espao para ela desempenhar suas funes; os
dentes erupcionam e, em termos funcionais, os
lbios, a lngua e a mandbula adquirem funes
independentes.
At a criana atingir o padro maduro de
deglutio, ela passa por vrios padres intermedirios. Por isso, a partir dos 4 anos, a criana deve ser observada com ateno especial,

AVALIAO

'4.'

293

FONOAUDIOLGICA

Fig.
I.A - Deglutio atpica. Observar a postura de repouso dos
lbios que se encontram fechados com esforo.

'4.'

Fig.
'.B - Na seqncia, musculatura
a deglutio de lquido.

perioral hiperativa durante

14.12B

4.12A

Fig. '4.'2 - Deglutio atpica. A - Projeo anterior da lngua entre os arcos. B - Projeo lateral da lngua entre os arcos.

~~ fOAoE FEDE~J\l fi\) f" (:tm~() OE ODONTOLOGIA

~:Jli;iH;;,~ROFDR FRANCISCO G,L'>~

294

ORTODONTIA

pois caso apresente deglutio atpica no

acompanhada de outro problema (como alteraes na fala e/ou respirao bucal), pode
apenas manter-se sob observao at os 7 ou 8
anos, pois durante a dentio mista h um pe- .
rodo de transio na maturao dos rgos
fonoarticulatrios.
Caso contrrio dever ser
encaminhada para o tratamento.

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

Muitos autores tm ressaltado a importncia

de se pesquisar as causas da deglutio atpica
para que ela seja efetivamente tratada. Muitas
vezes ela pode ser decorrente de um mau funcionamento de outras funes como a mastigao e a respirao (Fig. 14.13).
Uma mastigao eficiente (caracterizada
pela medida do tamanho das partculas' em que

14.

14.13A

Fig. /4./3 - Causas da deglutio atpica. A - O paciente apresenta respirao bucal que promoveu mudanas na posio de repouso dos lbios,
lngua e mandbula resultando em alteraes na deglutio. B - Amgdalas hipertroVadas. Se as infeces forem recorrentes o paciente tender a
deglutir com a lngua em posio anterior para evitar sensao dolorosa (Segundo Netter).
.

o alimento foi dividido e determinada pela ausncia de partculas grandes) permite uma deglutio adequada, pois o alimento foi preparado de forma correta. Em contrapartida, uma
mastigao ineficiente leva o indivduo a deglutir o alimento em partculas maiores dificultando a deglutio. Por isso, muitas vezes observa-se
o movimento de jogar a cabea para trs feito
como uma tentativa de facilitar a deglutio.
Com relao respirao bucal, sabe-se que
ela pode promover mudanas na posio de
repouso da lngua e mandbula, acarretando
alteraes na deglutio. Por isso, preciso
adequar a mastigao e respirao para que a
deglutio normalize-se.
So tambm citados como fatores responsveis da deglutio atpica: hbitos de suco

inadequados, amgdalas hipertrofiadas, lngua

hipotnica, espaos abertos durante a dentio
mista, tipo facial, ms oc1uses, e caractersticas
genticas estruturais.
Em 1965, Cleall criticou o conceito de deglutio normal, pois pde verificar em seus
estudos que as posies e os movimentos das
estruturas bucais se devem s caractersticas
morfolgicas individuais, ou melhor, o sistema
estomatogntico possui a habilidade de adaptar-se s mudanas do meio bucal. Segundo
esta mesma linha de pensamento, diversos estudos advogam que a interposio lingual
conseqncia
de uma relao morfolgica
anormal e, portanto, de adaptao da lngua
m oc1uso. Da a razo de substituir o termo
deglutio atpica por deglutio adaptada.

AVALIAO

FONOAUDIOLGICA

Para ele, a adaptao pode intensificar ou manter a m ocluso.

Vrios pesquisadores
concordam com a
idia de que existe uma relao importante
entre o grau e o tipo de m ocluso e a presena ou ausncia de deglutio atpica. Para que
a lngua atue adequadamente
e execute padres vegetativos maduros ela necessita de espaos amplos. Qualquer limitao seja vertical,
lateral ou longitudinal faz com que a lngua se

295

movimente em direo a um espao no limitado, ou seja, a abertura da cavidade bucal, (Fig.

14.14). Assim nos indivduos portadores de
mordida aberta anterior haver uma tendncia
da lngua projetar-se para frente. Como disse
Moyers, algumas mordidas abertas resultam da
posio anormal da lngua, enquanto outras
provocam uma adaptao na funo, ou seja, a
lngua se expande em conseqncia do meio
propcio (Fig. 14.15).

14.14B

Fig. /4./4

A, B - Mordida cruzada /imitando a movimentao

da lngua durante a deglutio.

14.15B

Fig. /4./5 A - Mordida aberta anterior. B - Vista lateral. C - Projeo

anterior da lngua no espao da mordida aberta.

296

ORTODONTIA

Autores como Subtelny, asseveram que a

funo uma adaptao forma encontrada.
Para ele a funo no deve ser corrigida antes
da correo da forma. Aps esta, a funo pode
ter sido normalizada automaticamente ou ter
suas alteraes diminudas.
Contrapondo-se a eles, pesquisadores como
Hanson, Straub e Cooper acreditam que a fora da lngua que desequilibra a ocluso.
Com relao a esta polmica tem-se constatado que a normalizao
da forma pode
trazer a normalizao da funo. Entretanto,
em alguns casos, observa-se que mesmo depois da correo da forma alguns padres
adaptativos utilizados anteriormente
podem
permanecer,
prejudicando
o tratamento ortodntico e necessitando, portanto, da terapia miofuncional.

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

Considerando-se que a funo adapta-se

forma, no se pode esperar que indivduos com
formas diferentes executem as funes de maneira igual. O paciente Classe II diviso Ia com
sobressalincia pronunciada comumente apresenta deglutio com interposio do lbio inferior atrs dos incisivos superiores e atividade
intensa dos msculos do mento e bucinador
(Fig. 14.16). Pode haver concomitantemente
deslize mandibular anterior durante a deglutio para aumentar o espao intrabucal. O
arco superior pode apresentar-se com grande
atresia limitando a movimentao da lngua
para cima, havendo ento interposio lingual
entre os arcos. No paciente Classe III esqueltico a deglutio ocorre com grande anteriorizao da lngua e participao atpica da musculatura perioral.

14.~

l-1.16A

Fig. '4.'6 A - Paciente em posio de repouso. A inclinao dos

incisivos superiores favorece a interposio labial. B - Na seqncia o
paciente deglutindo saliva e repetindo a mesma posio.

Ento, atravs dos dados apresentados,

fica claro que a deglutio um tema que
uscita opinies bastante controvertidas.
E
como em todos os outros aspectos o tema
deglutio em especial dever ainda ter seu
estudo continuado.

c - Respirao
A funo respiratria normal se faz por via
nasal. Nas fossas nasais o ar limpo, aquecido e
umidificado para depois ser conduzido aos pulmes onde sero efetuadas as trocas gasosas.

AVALIAO

297

FONOAUDIOLGICA

Quando h impedimento da respirao nasal,

estabelece-se a respirao bucal. O termo respirao bucal refere-se queles que respiram predominantemente pela boca, pois alguns deles podem apresentar algum grau de respirao nasal:
Aceita-se com freqncia que a respirao bucal possa ser a etiologia de muitas
ms ocluses (Linder-Aronson).
Portanto, o
tratamento ortodntico sem o cuidado adequado com a respirao bucal corre o risco
de recidivar.
A funo respiratria est diretamente ligada ao desenvolvimento
dentofacial. Todo
paciente com obstruo nasal crnica pode
tornar-se um respirador bucal, o que normalmente leva a alteraes na face, principalmente
durante
a fase de crescimento
(Mocellin). Freqentemente
as alteraes
conseqentes de uma respirao bucal vo
depender da idade em que o indivduo ad-

quiriu a obstruo nasal, da severidade e

durao da obstruo, como em todas as
outras funes.
Estas alteraes da respirao tem tambm
significativa interferncia da carga gentica. O
indivduo apresentando determinadas caractersticas hereditrias como espao nasofarngeo
reduzido, fossas nasais estreitas e outras, tender a apresentar a respirao bucal que nesses casos, posteriormente atuar como agente
exacerbador das alteraes. Estas consideraes encontram
apoio no pensamento
de
Emslie e Mayoral em que se discute se a respiraco bucal a causa ou conseqncia das deformidades vrias.
Quando a obstruo nasal ocorre em dimenses suficientes para impedir a respirao
nasal ter como resultante adaptaes posturais
das estruturas da cabea e regio do pescoo
(Figs. 14.17 e 14.18).
,

17A

14.17B

Fig. 14.17 - Paciente respirador bucal. A - Observar postura inadequada de repouso da lngua e lbios. B - Observar lbios oe/udos com esforo.

18A

14.18B

Fig. 14.18 A - Face de um respirador bucal. Notar incompetncia mandibular, labial e lingual. Observar olheiras e aspecto cansado. B Observar
vedomento labial forado.

Para o diagnstico da presena ou no de

respirao bucal, deve-se estar atento a sintomas que so caractersticos do quadro, e que
sero descritos a seguir.

A necessidade de estabelecer um adequado fluxo

areo por via bucal promover trocas posturais da
lngua e da mandbula, cujos possveisefeitos indesejveisno crescimento facial tm sido discutidos.

298

ORTODONTIA'

Em geral, o respirador bucal no apresenta

competncia labial que pode ser definida como
capacidade de manter os lbios em contato. Eles
necessitam ficar abertos para facilitar a entrada
de ar pela boca. Conseqentemente pode haver

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

alterao do tnus com hipofuno dos lbios e

bochechas. O lbio superior pode apresentar-se
retrado ou curto e o inferior evertido e, algumas vezes, com aspecto alterado, pois os lbios
podem estar secos e rachados (Fig. 14.19).

Fig. 14.19 - Lbios abertos evertidos, com aspecto volumoso e

ressecado _.caracterstico do respirador bucal.

Alguns respiradores bucais apresentam hipotonia e hipofuno dos msculos elevadores

da mandbula (masseter, temporais, pterigoideos mediais), resultando na mudana da posio
de repouso da mesma. Ocorre um rebaixamento mandibular para facilitar o fluxo areo via
bucal e a este fato d-se o nome de incompetncia mandibular.
A lngua, em geral, apresenta-se baixa, em
posio inferior para facilitar a entrada de ar
pela boca. Algumas vezes pode-se observ-Ia
com o dorso elevado com a finalidade de regular o fluxo de ar.
Alteraes no dimetro transversal e profundidade palatal foram observados por diversos autores. No respirador bucal o palato
pode apresentar-se alto ou atrsico. Alguns
atribuem este fato posio de repouso da
lngua no soalho bucal, pois nesta conjuntura ela no exerce fora contra o palato, perdendo assim sua funo de modeladora natural.
Em estudos comparativos entre respiradores
nasais e bucais encontrou-se um conjunto de
alteraes musculares que se denominou Sndrome da Face Longa ou Faces Adenoideanas
(Fig.14.20).
Ela caracterza-se por:
face longa e estreita
ngulo gonaco aumentado
cia de crescimento vertical

pela tendn-

base posterior do crnio mais curta

palato alto e/ou atrsico
incompetncia mandibular, labial e lingual
narinas estreitas
cabea m posicionada em relao ao pescoo (inclinada para trs)
Entretanto,
vale ressaltar que nem todo
respirador bucal apresenta tal quadro.
A respirao bucal pode ter uma causa orgnica ou ser apenas um hbito vicioso.
A respirao bucal viciosa, aquela em que
no h nenhuma obstruo das vias areas superiores, e sim m posio dos lbios, lngua e
mandbula. Ou seja, o indivduo respira pela
boca, embora tenha capacidade anatomofisiolgica de respirar pelo nariz.
A respirao bucal orgnica aquela em
que h problemas orgnicos obstruindo
a
passagem de ar pelo nariz. As causas da obstruo nasal so muitas, mas as mais freqentes
so: hipertrofia
da vegetao adenoideana
(Fig. 14.21, 14.22), rinite alrgica, desvio de
septo, sinusite, bronquite, hipertrofia dos cornetos nasais e infeces crnicas das amgdalas
palatinas.
Quando a respirao bucal de origem obstrutiva, torna-se necessrio encaminhar ao otorrinolaringologista para que ele possa fazer tratamento medicamentoso ou mesmo cirrgico
para, s ento, iniciar a fonoterapia, visando
instalao da respirao nasal e fortalecimento
da musculatura bucal.

299

AVALIAO FONOAUDIOLGICA

90A

14.20B

~
~ .,..,.. ...
~ ~
;:1
S; 'JJ
~
'\:)
-:::)
=
o
..,., d
o
;:;o

.....
?]
=
("")

u;

it,
(I
r~)

(")

-;

o
r:

"
o o
00
~'5>
x:
~.

4.20C

14.20D

Fig. /4.20 - Sndrome da face longa. A, B - Face longa ou faces adenoideanas.

confirmada pelos dados da anlise cefalomtrica.

c, O -

Observar inclinao do plano mandibular, que dever ser

&:
t:"i

300

Fig. '4.2' - Radiografta lateral mostrando

ORTODONTIA

hipertrofta da vegetao

adenoideana.

Segundo Marchesan e Krakauer, o tratamento fonoterpico de crianas respiradoras

bucais entre 4 a 5 anos, sem caractersticas genticas desfavorveis, tem como finalidade dar
condio de postura correta dos lbios e da ln!TUa,e com a manuteno destas condies facilitar o desenvolvimento mais harmnico das
esrruturas.
Segundo as mesmas autoras, os respiradores
bucais adultos podem ser divididos em dois tipos:
Os que se tornam respiradores bucais na
fase adulta
Os que j eram respiradores bucais desde
a infncia e s procuraram tratamento na fase
adulta.
O primeiro grupo geralmente apresenta
problemas musculares e no sseos, uma vez
que o crescimento facial j havia terminado
quando se tornaram respiradores bucais. Assim, o suce so do tratamento fonoterpico nes- - casos maior.
[Q ao segundo
tipo, a fonoterapia
e ' no levar s condies ideais, uma
-:: e o cre cimento craniofacial j finaliciente pode muitas vezes, apresen-- aces de po icionamento de bases s__
~- ente acomodao dos mscu-

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

Fig. 14.22 - Radiografta lateral de um paciente com espao nasofarngeo

normal.

Ias nestas bases sseas alteradas no permitir o pleno sucesso da terapia fonoaudiolgica, ja que esta atua apenas sobre a parte muscular.
d - Fonao

Atravs de observaes e pesquisas, Cauhep chegou concluso de que os mesmos pontos onde lngua toca na deglutio sero os pontos de articulao da fala.
Por exemplo, os fonemas produzidos com
a ponta da lngua tero o seu ponto de articulao no mesmo lugar onde esta pressiona
no ato da deglutio. Assim a projeo anterior da lngua durante a deglutio pode estar
correlacionada a sua projeo anterior durante
a emisso dos fonemas fricativos /S/, /Z/ (ceceio anterior ou sigmatismo) e linguoalveolares /T/, /D/, /N/ e /L/. Entretanto, vale ressaltar que nem todo deglutidor atpico apresenta necessariamente tais alteraes.
Da mesma forma como nas outras funes, possvel fazer uma associao entre a
articulao dos fonemas m ocluso e tipo
facial.
Nos indivduos portadores de Classe II esqueltica, comum observar distores na
fala, principalmente na emisso dos fonemas

AVALIAO

301

FONOAUDIOLGICA

Fig. /4.23 - Projeo anterior da lngua na emisso do fonema S

caraerizando ceceio anterior.

bilabiais, que so aqueles produzidos pelo

contato rpido entre lbios superior e inferior. So os fonemas /P /, /B/ e/M/.
Devido
sobressalincia acentuada causada pela discrepncia entre as bases sseas, o contato bilabial torna-se difcil, por isso o lbio inferior
oclui com os incisivos superiores para a emisso do som. Isto ocorre principalmente quando os lbios esto hipotnicos e com pouca
mobilidade.
comum, tambm, haver deslize mandibular e projeo da lngua entre os arcos na emisso das fricativas /S/ e /Z/ (Bianchini).
Nos pacientes portadores de Classe 111esqueltica, as distores mais observadas associa~-se aos fonemas bilabiais (lP /, /B /, /M/)
e aos fonemas labiodentais (lF / e IV/) que
podem ser emitidos, freqentemente,
com o
lbio superior em contato com o bordo incisal
dos incisivos inferiores .
.Os movimentos da ponta da lngua, por
sua vez, podem ser substitudos pelo meio ou
dorso na emisso dos fonemas /T/, /D, /N/e

tismo (projeo anterior da lngua na emisso dos fonemas /S/ e /Z/)

(Fig. 14.23).
Alguns explicam a projeo lingual durante a emisso destes sons, como conseqncia do espao aberto oferecido pela mordida. Porm, vale ressaltar que a mordida
aberta anterior
pode ou no vir acompanhada de um ceceio anterior e vice-versa.
O ceceio lateral, que se caracteriza por uma
distoro dos fonemas /S/ e /Z/ difere do ceceio anterior por apresentar escape de ar lateral e posicionamento posterior da lngua. Este
tipo de ceceio ocorre comumente em pacientes portadores de m ocluso de Classe 11 esqueltica, mordida aberta lateral e sobremordida.
Especificamente
no paciente braquifacial
com mordida profunda, o espao interno vertical bastante diminudo,
dificultando
a
mobilidade lingual e acarretando
o ceceio
lateral. A falta de espao pode ser compensada por um deslize mandibular
anterior, e
conseqentemente
um escape posterior da
lngua bilateralmente,
tendo como produto
final o ceceio lateral.
o paciente face curta, o espao diminudo
faz com que a lngua no tenha espao suficiente para elevar suas bordas e produzir os
fonemas /S/ e /Z/ com preciso.
Os pacientes com face longa podem apresentar enfraquecimento
na emisso das bilabiais e uma fala com anteriorizao de lngua.
Desta maneira, pretendeu-se ressaltar que
algumas distores da fala, que comumente esto associadas a uma disfuno muscular, podem estar relacionadas m ocluso e tipo facial. Assim sendo, freqentemente, o tratamento da m ocluso deve preceder ou ser concomitante ao tratamento da fala.

/L/.
Nas mordidas
abertas anteriores
comum se observar a projeo
anterior
da
lngua na emisso dos fonemas
/T /, /D /,
/N/ e /L/
(que normalmente
sero produzidos com o tero anterior da lngua tocando o palato) e ceceio anterior ou sigma-

111 - FICHA DE AVALIAO

FUNCIONAL
Na clnica de Ps-Graduao de Ortodontia
da Universidade Cidade de So Paulo, utiliza-se
a seguinte ficha de avaliao funcional:

ORTODONTIA

302

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

AVALIAO FUNCIONAL
N
Nome:
Idade:

Sexo:
Data:

RESPIRAO
I. Caracterstica miofacial
2. Competncia labial
3. Competncia lingual
4. Competncia mandibular
5. Reflexo alar
6. Forma do palato
7. Tonsilas
8. Adenide
9. Patologias associadas

Avaliao da Respirao
Obs.:

OBSERVAO
normal
sim
sim
sim
sim
normal
normais

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

alterada
no
no
no
no
alterada
alteradas
ausentes
alterada
ausentes
sinusites
rinite
bronquite
asma
outras

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

normal

no

NASAL

BUCAt

sim
normal
sim
normal
normal
normal
normal
normal

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

no
alterado
no
alterada
alterada
alterado
alterada
alterado

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

normal
normal

(
(

)
)

alterada
alterada

(
(

)
)

normal

alterada

NORMAL

ATPICA

DEGLUTIO

I. Vedamento labial
2. Lbios com pressionamento
3. Mmica peribucal
4. Lngua (anatomia)
(funo)
(repouso)
5. Funo do masseter
6. Freio lingual
7. Emisso de fonemas
a. Bilabiais (p/b/m)
b. Lingualveolares
(t/d/n/I)
c. Fricativos (s/zJch/g)
Avaliao da Deglutio
Obs.:

AVALIAO

303

FONOAUDIOLGICA

N
SUCO
I. Hbitos de suco

ausente

)
chupeta
dedo
mamadeira
lbio
outros

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

inadequado
unilateral
assimtrica

(
(
(

)
)
)

onicofagia
bruxismo
outros

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)

Obs.:
MASTIGAO
I.
2.
3.
4.

Hbito alimentar
Preferncia mastigatria
Musculatura do masseter
Hbitos de mastigao

adequado
bilateral
simtrica
ausentes

(
(
(
(

)
)
)
)

Obs.:

AVALIAO COMPLEMENTAR
Fonoaudiologia
Otorrinolaringologia
outros
Obs. finais.:

(Segundo Carvalho, Sato- Tsuji, Cotrim-Ferreira,

Esta ficha de avaliao

volvida por fonoaudilogos
dividida de acordo com as
rao, deglutio, fonao,

Santos Jr., Scanavini, Julien e Pereira Jr).

funcional, desene ortodontistas,

funes de respisuco e mastiga-

o. Com o intuito de facilitar sua aplicao

clnica e visualizao, cada caracterstica
anotada na coluna da esquerda (aspectos
normais) ou da direita (aspectos alterados).

304

ORTODONTIA'

IV - CONSIDERAES FINAIS

~-

...'.

..

A proposta deste captulo foi fornecer alguns conhecimentos bsicos e essenciais a respeito das funes e das eventuais alteraes
miofuncionais.
O conhecimento
das alteraes miofuncionais por parte do ortodontista
fundamental,j que com ele pode atuar de modo a
evitar recidivas das ms oc1uses e tornar
seus encaminhamentos
mais precisos, acertivos e eficientes.
O avaliador deve ser flexvel o suficiente
para encarar cada caso como nico. Deve evitar
fazer padronizaes, pois a capacidade adaptativa de cada indivduo- muito varivel. Para
alguns, alteraes de ocluso, nem que sejam
mnimas, podem ser suficientes como fator desencadeante de uma alterao da funo enquanto, para outros, isto poder no ocorrer.
Deve-se ter claro, no entanto, que as previses
sobre possveis alteraes so dificeis, j que
possumos dados insuficientes e discutveis sobre as relaes de causalidade envolvidas.
A terapia miofuncional visa adequar a propriocepo, o tnus, as posturas de repouso de
lbio e lngua e as funes.
O sucesso do tratamento vai depender de
alguns fatores tais como:
1) Diagnstico preciso
realmente aquela alterao funcional a
causa da no estabilidade do tratamento ortodntico?
Deve-se saber que alteraes miofuncionais
podem ser a causa de uma determinada recidiva ou no.
2) O meio bucal deve estar favorvel para correo da funo.

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

3) Utilizar a teraputica adequada para cada caso.

4) Motivao do paciente.
5) Maturidade orgnica e emocional do paciente.
6) Ter uma famlia que favorea o tratamento.
necessrio compreender as limitaes da
forma para aceitar as limitaes do trabalho
miofuncional. De maneira geral, pode-se esperar melhor prognstico para pacientes mesofaciais com alteraes basicamente dentais.
O paciente dolicofacial tende a apresentar
pior resposta ao trabalho funcional, mesmo
aps a correo da forma, em razo de sua
musculatura mais fraca. Por outro lado, no dizer de Bianchini, pode-se esperar bons resultados do .paciente face curta moderada, em funo de sua musculatura forte.
Com relao poca do incio do tratamento miofuncional, no existe uma regra, podendo ser feito antes, durante ou aps o tratamento ortodntico. Uma definio do momento
dever estar vinculada anlise conjunta de
todos aspectos acima expostos e variar em funo das caractersticas individuais do paciente.
Na documentao fotogrfica (Fig. 14.25)
que se segue, pode-se observar uma paciente
que apresenta a postura de repouso e as funes alteradas.
Notam-se dois aspectos:
1 - Todas as alteraes da postura de repouso e
das funes so influenciadas pelo tipo de m
ocluso.
2 - As funes so interdependentes
de tal
modo que uma alterao em qualquer uma
delas leva a um desequilbrio nas outras. Neste
caso, em particular, a mastigao ineficiente
precedeu a deglutio atpica.

AVALIAO

FONOAUDIOLGICA

305

25A

14.25B

"'C

14.25D

25E

Fig. /4.25 A, B - Foto de frente e perfil. Observar postura do lbio

inferior. Notar que ele se posiciona atrs dos incisivos superiores,

enquanto que o lbio superior mostra-se encurtodo. C - Viso
intrabucal da mesma paciente. O - Notar posicionamento dos
incisivos inferiores com relao ao palato e aos incisivos superiores
favorecendo a postura labial alterada. E - Notar vestibularizao dos
incisivos superiores.

306

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

14.25F

14.25G

14.25H

14.

..

Fig. 14.25 F, G - Utilizou-se um copo com gua para avaliar a deglutio. H, I - Observar que a deglutio ocorreu em duas etapas: primeiro os
lbios se fecharam e em seguida o lbio inferior acomodou-se atrs dos incisivos superiores.

AVALIAO

FONOAUDIOLGICA

307

14.25J

14.25L

5M

14.25N

Fig. /4.25 J - Utilizou-se uma bolacha para avaliara mastigao. L - Observar que a incfinao dos incisivos dificulta a mastigao com lbios fechados.
M, N - Observar que para deglutir a bolacha a paciente repete os mesmos movimentos que para deglutio da gua. Os fragmentos de bolacha
que restaram sobre o lbio inferior denotam uma mastigao ineflciente.

308

ORTODONTIA'

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

14.250

14.25Q

Fig. 14.25.0 - Lbios em repouso. P - Emisso do (onema F com o

ponto de articulao alterado. Q - Emisso do [onemo B com o ponto
de articulao alterado. Tais alteraes decorrem da vestibularizao
dos incisivos superiores.

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AVALIAO

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